Osteomielita odontogena

a maxilarelor la copii.
Elaborat:Gutan Irina
Gr.S1107

Cuprins:
Etiopatogenia
Metode de diagnostic
Tabloul clinic
Metode de tratament
Complicatii
Prognostic

Procesele infectioase ale maxilarelor

precum osteita si osteomielita sunt leziuni
extensive de natura infectioasa, provocate
de patrunderea germenilor patogeni la
nivelul tesutului osos, cu caracter necrotic
si distructiv, interesind portiuni limitate sau
mai intinse din os ( portiunea medulara,
sistemul haversian, corticala si periostul
maxilarelor), cu dezvoltarea zonelor de
osteonecroza . Cuvintul de Osteomielita,
provine din limba greaca : osteon- os,
myelo- maduva si itis inflamatie.

In dependenta de mecanismul de
patrundere a infectiei in os, se
deosebesc 3 forme de osteomielite a
maxilarelor :
- odontogena
- hematogena
- traumatica

Clasificarea osteomielitei odontogene

dupa Lukianenko V. I.(1968) si
Timofeev A. A. (1997) :
Dupa fazele inflamatiei:
Acuta
Cronica
Cronica in acutizare

Dupa localizare:
Maxila
Mandibula
Dupa gradul de raspandire a
procesului:
Limitata (Circumscrisa);
Focala;
Difuza (invadanta ).

Dupa severitatea evolutiei clinice:

Usoara;
Moderata;
Severa.

Etiopatogenie
Conform statisticilor din numarul total al
osteomielitelor maxilarelor la copii, predomina
calea odontogena de patrundere a infectiei
(80%), urmind cea traumatica (11%), si apoi
cea hematogena (9%) .
Agentul cauzal al acestor trei forme este
infectia bacteriana piogena (stafilocoul alb si
auriu, streptococul, microorganismele gram
pozitive si gram negative).
Un grup aparte il constituie osteomielita
provocata de infectiile specifice: TBC, LUES,
actinomicete.

Osteomielita tuberculoasa si sifilitica

se intilnesc foarte rar la copii, iar
osteomielita actinomicetica este
considerata drept o forma a procesului
odontogen, deoarece infectia patrunde
in os prin tesuturile distruse de
procesul carios sau prin pungile
gingivale patologice.

Un criteriu aparte de manifestare a

anumitor forme de osteomielita la copii
este virsta: astfel incit pina la 3 ani
predomina osteomielitele hematogene,
de la 3 la 12 ani in 84%- cele
odontogene .

Procesele infectioase sunt mai frecvent

localizate la nivelul mandibulei, decit la
maxilar. Potrivit A.I. Evdokimov,
incidenta osteomielitei maxilarului
superior este de 17%, iar a celui inferior
- 83%,
A.M. Medvedeva a stabilit
incidenta osteomielitei maxilarului
superior in 20% de cazuri, iar a
maxilarului inferior in 80% cazuri.
Aceasta se datoreste diferentelor
anatomice dintre cele doua oase.

Maxilarul dispune de o
corticala mai subtire si
o irigatie sangvina mai
bogata, ceea ce
favorizeaza drenarea
mai rapida, cit si o
rezistenta mai inalta
fata de infectii.

Mandibula dispune de o
corticala mult mai groasa
decit maxilarul, fiind greu
traversata de catre
procesul septic din
interiorul osului. Stagnarea
lui mai mult timp la acest
nivel face ca infectia sa se
raspindeasca prin osul
spongios, iar vascularizatia
fiind mai saraca, in mare
parte de tip terminal, ii
confera osului o rezistenta
mai scazuta la infectii.

Alti factori la fel de importanti sunt

prezenta canalului mandibular, a carui
traiect contribuie la difuzarea supuratiei
osoase, prezenta mugurilor dentari in
eruptie, zone recunoscute ca avind un
potential receptiv crescut pentru infectii,
al caror sac folicular se infecteaza, se
supureaza si se necrotizeaza fie in
primele etape ale dezvoltarii dintilor, sau
cind sunt deja bine formati, ca urmare a
localizarii sale anatomo- topografice, in
vecinatatea zonei de inflamatie.

Osteomielita maxilarelor se poate dezvolta la

diferite perioade de viata, incepind de la
momentul nasterii copilului, cu predominarea
formei hematogene. Odata cu eruptia dintilor
se schimba factorul etiologic, cel mai frecvent
fiind calea odontogena de patrundere a
infectiei. Spre deosebire de maturi, la copii,
dintii sunt distrusi de procesul carios mai
rapid din cauza canaliculelor dentinare mai
largi, astfel microbii si toxinele lor difuzeaza
prin stratul de dentina alterata in camera
pulpara inchisa, producind necroza pulpara,
iar virulenta microbilor creste rapid in acest
spatiu inchis.

In 80-87% din cazuri, cauza principala a

infectiilor odontogene o constituie
molarii de lapte si primii molari
permanenti . In dentitia temporara,
molarii secundari sunt afectati de carie
in 45%, iar primii molari in 28,9%,
preponderent molarii arcadei inferioare
apoi a celei superioare.

In dentitia permanenta un rol foarte

important ii apartine primului molar in
declansarea osteomielitei, deoarece
sunt primii dinti permanenti care erup in
arcada dentara si sunt expusi procesului
carios pentru o perioada mai
indelungata de timp, iar parintii nu se
adreseaza la timp pentru tratament,
considerindu-i drept dinti temporari.

Tabloul Clinic
La copii, tabloului clinic al osteomielitei
acute odontogene depinde de virsta,
reactivitatea organismului, virulenta
microorganismelor si durata
imbolnavirii. Cu cit mai mic este copilul,
cu atit mai grav evolueaza maladia.

Afectiunea apare brusc cu alterarea starii

generale (febra 3839 0, frisoane,
insomnie, anorexie, slabiciune generala,
indispozitie, adinamie, puls accelerat,
neliniste, excitare). La copiii de virsta mica
si pubertara odata cu cresterea
temperaturii corpului poat aparea
frisoane, voma, tulburari a tractului
gastro-intestinal ca urmare a intoxicarii
generale a organismului si iritarii SNC.

Diferenta dintre nivelul temperaturii corpului

dimineata si seara cu 1 grad C si mai mult
este caracteristica formelor grave de
osteomielita. La acesti copii apare pericolul
dezvoltarii septicemiei acute odontogene.
Semnele generale sunt severe si frecvent
apar inaintea semnelor clinice locale si doar
o anamneza colectata detaliat cit si o
examinare completa ne permite stabilirea
diagnozei corecte din prima zi. In cazul
osteomielitelor acute cu evolutie rapida, de
la momentul aparitiei primelor semne clinice
de pulpita acuta pina la instalarea
osteomielitei este de 1-2 zile.

Pe plan local se observa o tumefiere difuza, cu

tegumentele acoperitoare congestionate,
lucioase, destinse. Initial tumefactia este
localizata, ulterior cuprinde zone mai intinse
ale fetei, astfel incit la maxilar edemul se
raspindeste in regiunea suborbitala, cu
inchiderea fantei palpebrale, spre plica
nazolabiala si tesuturile moi ale buzei
superioare, iar la mandibula se afecteaza
partile moi submandibulare sau
submentoniere, raspindindu-se spre regiunile
cervicale si prezenta trismului de diferit grad.
Sunt prezente si procese septice ganglionare
(adenite acute si periadenite), avind caracter
trenant.

Examenul endobucal evidentiaza

mucoasa bucala congestionata si
edematiata in jurul dintelui infectat, si se
extinde pe toata semiarcada afectata,
bilateral de procesul alveolar. Dintele
cauza cit si dintii vecini intacti au
mobilitate patologica in urma lizarii osului
de exudatul purulent, eliminari purulente
din parodontiu.

In evaluarea acestui criteriu trebuie de

tinut cont de posibilitatea resorbtiei
fiziologice a radacinilor dintilor
temporari. Verificarea sensibilitatii
dintilor prin percutie, hipoestezia buzei
inferioare de partea afectata (semnul
Vincent dAlger) sau hipoestezia la
nivelul inervatiei nervului infraorbital la
copiii mici nu dau rezultatele asteptate
deoarece copiii sunt nervosi si dau
raspunsuri gresite.

La examenul radiografic, in prima faza a

inflamatiei nu se observa nici o
modificare a desenului osos, dar se poate
depista procesul cauzal. Spre sfirsitul
primei saptamini se observa rarefierea
difuza a tesutului osos. Osul devine mai
transparent, dispare desenul trabecular,
corticala se subtiaza si uneori se
intrerupe stratul periostal.

Diagnosticul Diferential
Diagnosticul osteomielitei acute odontogene la
copii se bazeaza pe compararea si suprapunerea
manifestarilor clinice locale, generale si a datelor
de laborator. Din semnele clinice locale, pe baza
carora se stabileste diagnosticul sunt:
1)prezenta dintelui cauzal, ca focar de infectare a
osului,
2) mobilitatea patologica a dintelui cauzal si a
dintilor adiacenti intacti,
3) periostita purulenta difuza cu localizare
subperiostala bilaterala fata de procesul alveolar,
4) eliminari purulente din parodontiu dintilor din
zona afectata.

Din motivul asemanarii simptomelor clinice

locale si generale a osteomielitei odontogene
acute cu unele maladii si forme aparte de
procese inflamatorii, trebuie de diferentiat
osteomielita de urmatoarele afectiuni:
1)Periodontita acuta sau cronica in acutizare
2) Periostita acuta purulenta
3) Procese inflamatorii neodontogene a
tesuturilor moi a regiunii maxilo- faciale (abcese
si flegmone)
4) Chist odontogen purulent
5) Afectiuni inflamatorii specifice (actinomicoza,
tuberculoza, sifilis)
6) Tumori maligne

Periodontita acuta (sau cronica in

acutizare) se diferentiaza de
osteomielita acuta prin urmatoarele
semne clinice: tablou clinic general
linistit, localizarea fenomenelor
inflamatorii doar in regiunea dintelui
afectat, periostul si tesuturile moi
perimaxilare intacte.

In periostita acuta purulent si

osteomielita acuta a maxilarelor se
observa dereglari a starii generale,
temperatura corporala marita, schimbari
din partea singelui cu marirea cantitatii
de leucocite, marirea VSH, aparitia in
serul sangvin a proteinei C- reactive.
Procesul debuteaza cu aparitia
periodontitei acute (sau cronice in
acutizare) purulente in regiunea dintelui
cauzal de patrundere a infectiei.

Cu toate acestea, in cazul osteomielitei acute

odontogene, spre deosebire de periostita acuta,
fenomenul de intoxicatie este mai pronuntat, iar
la examenul endobucal se determina prezenta
fenomenelor inflamatorii bilateral de apofiza
alveolara, in cazul periostitei e unilateral. In plus,
dupa extractia dintelui cauzal in cazul periostitei,
cuparea procesului inflamator si stoparea
eliminarilor purulente au loc peste 1-2 nictemere,
pe cind in osteomielita acuta peste 1-2 nictemere
, dupa deschiderea focarului purulent si
inlaturarea dintelui cauzal, starea generala a
pacientului nu se amelioreaza, eliminarea
puroiului continua, culoarea continutului purulent
se schimba de la galben-dens la sur-murdar.

In cazul sinusitei apar dificultati a respiratiei

nazale, eliminari purulente din nas si
caracteristica imaginei radiografice. In chisturile
odontogene purulente, de o mare importanta
este istoricul bolii, deformarea oaselor maxilare
si imaginea radiografica corespunzatoare. Potrivit
TG Robustova (1983), pentru diagnosticul de
actinomicoza in regiunea maxilo-faciala este
nevoie de utilizat material nativ si de aplicat
metode de immunodiagnostic. Actinomicoza,
este o boala infectioasa cronica primara ce se
dezvolta lent, fara durere, cu infiltrat dens,
mucoase dobandeste o culoare albicioasa,
devine uscata si tulbure.

Diagnosticul final este stabilit prin serodiagnoza.

Acelasi lucru este valabil si pentru diagnosticul
diferential al tuberculozei si sifilisului, de regula,
testele serologice cu tuberculina dau un raspuns
clar cu privire la natura bolii.
In diagnosticul diferential al osteomielitei
odontogene acute si tumorile maligne ale
maxilarelor trebuie stiut ca inflamatia purulenta
se alatura tumorii secundar. Pe imaginea
radiografica este vizibil distructia tesutului osos,
lipsa proceselor reactive si reparatorii din partea
osului si periostului, iar dupa inlaturarea dintilor
mobili durerile nu dispar.

Tratamentul
Tratamentul trebuie sa fie complex, chirurgical
si medicamentos, orientat spre inlaturarea
focarului de infectie si simptomelor de baza a
bolii.
Copiii diagnosticati cu ostomielita acuta
odontogena a maxilarului trebuie spitalizati in
mod urgent, pentru efectuarea tratamentul
chirurgical care urmareste drenarea procesului
septic prin deschiderii focarelor purulente
subperiostale si la indicatii, a focarelor din
tesuturile moi care inconjoara maxilarele,
urmate de spalaturi locale cu antiseptice, pina
la stoparea deplina a eliminarilor purulente.

Dintii cauzali vor fi extrasi cit mai precoce, in

cazul extractiei dintilor temporari, se va
manifesta grija pentru a evita lezarea
mugurilor dintilor permanenti. Ceilalti dinti
mobili din vecinatate pot fi conservati,
deoarece mobilitatea dispare dupa remiterea
procesului inflamator . In unele cazuri cind
este posibilitatea efectuarii drenajului
transodontal eficient inlaturarea dintelui
cauza se poate de evitat. Interventia
chirurgicala in procesele inflamatorii acute se
efectueaza sub protectie de anestezia
generala sau locala.