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SCHEDA LABORATORIO M. FRADEANI G. BARDUCCI

Paziente Età Data / / Maschio Femmina

INFORMAZIONI ESTETICHE

FOTO DEL PAZIENTE FOTO DEL PAZIENTE FOTO DEL PAZIENTE

FOTOGRAFIE Vecchie Nuove LINEA DEL SORRISO Media Bassa Alta

ALLINEAMENTO Sì No ASPETTO Giovane Adulto Maturo

TIPOLOGIA Ovoidale Triangolare Squadrata

TESSITURA Macro No Leggera Marcata Micro Giovane Adulto Maturo

PIANO OCCLUSALE VS LINEA COMMISSURALE - ORIZZONTE

Parallelo Inclinato Dx Inclinato Sx
Mantenere Mantenere
Modificare Modificare

INDICARE MODIFICA CON SIMBOLO + (ALLUNGARE) -- (ACCORCIARE)

mm 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 mm
mm 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 mm

Note

COLORE
Scala
Vita 3D Master
Ivoclar Altro

Spettrofotometro
Sì No
Valore
Alto Basso

Note

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FORMA modifiche POSIZIONE

13 allung./accorc. mm allung./restring. mm vestib./ling. mm

12 allung./accorc. mm allung./restring. mm vestib./ling. mm
11 allung./accorc. mm allung./restring. mm vestib./ling. mm
21 allung./accorc. mm allung./restring. mm vestib./ling. mm
22 allung./accorc. mm allung./restring. mm vestib./ling. mm
23 allung./accorc. mm allung./restring. mm vestib./ling. mm

Note

FORMA modifiche POSIZIONE

43 allung./accorc. mm allung./restring. mm vestib./ling. mm

42 allung./accorc. mm allung./restring. mm vestib./ling. mm
41 allung./accorc. mm allung./restring. mm vestib./ling. mm
31 allung./accorc. mm allung./restring. mm vestib./ling. mm
32 allung./accorc. mm allung./restring. mm vestib./ling. mm
33 allung./accorc. mm allung./restring. mm vestib./ling. mm
Note

OVERJET modifiche OVERBITE

Confermato Confermato
Dim. mm Dim. mm
Aum. mm Aum. mm

Note

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INFORMAZIONI FUNZIONALI

MODELLI

Vecchi modelli del pz Sup. Inf. Modelli di studio Sup. Inf. Modelli dei provvisori Sup. Inf.

REGISTRAZIONI OCCLUSALI

M.I. R.C. Protrusiva Lateralità

DIMENSIONE VERTICALE
Sup. mm Sup. mm
Invariata Aumentare mm Diminuire mm
Inf. mm Inf. mm

ARCO FACCIALE Linee di riferimento

Arbitrario Cinematico Orizzonte Bipupillare Commissurale Altro

REGOLAZIONE DELL’ARTICOLATORE

Articolatore semi-individuale Articolatore individuale

Inclinazione condilare Gradi mm / Registrazione protrusiva Pantografo meccanico
Bennett progressivo Gradi mm / Registrazione lateralità Pantografo elettronico
Bennett immediato mm

SCHEMA DISCLUSIVO

Guida incisiva Guida canina Funzione di gruppo Occlusione bilanciata

IMPRONTE
Rilevate il_____/_____/_____ ore _____:_____ Disinfettate con

Materiali d’impronta

ALGINATO POLIETERE SILICONI PER ADDIZIONE

Sup. Inf. Sup. Inf. Sup. Inf.

POLISOLFURO SILICONI PER CONDENSAZIONE ALTRO

Sup. Inf. Sup. Inf. Sup. Inf.

D O C U M E N TA Z I O N E
ANAMNESI DEL PAZIENTE Note

Malatti infettive Handicap psicomotori

Allergie accertate Bruxista
Altri dispositivi presenti Altro

ALLEGATI Diapositive/Fotografie Scheda estetica Altro

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PRESCRIZIONE DISPOSITIVO MEDICO SU MISURA
DOTT. LABORATORIO
Via Via
Città Tel. Città Tel.
Partita IVA/C.F. Partita IVA/C.F.
Iscr. Albo Reg. Min. Sanità: R.I.

Data_____/_____/_____ N. Prescrizione_______________________________________
Paziente/Codice______________________________________ Età______________________ Maschio Femmina

TIPO DI LAVORO

Ceratura diagnostica Mock-up indiretto Protesi provvisoria Protesi fissa Protesi rimovibile

Descrizione:

SCHEMA DEL LAVORO: 0 = Moncone naturale = Impianto X = Elemento mancante

1 2
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
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MC: Metallo-ceramica PS1: Pre-saldatura PS2: Post-saldatura MM: Margine metallico

MMC: Margine metallo-ceramica SC: Spalla in ceramica PM: Perno moncone ABU: Abutment
CI: Ceramica integrale MB: Maryland bridge V: Veneer IN: Inlay ON: Onlay
Tipo di lega:
Tipo di ceramica:

COLORE
Scala
Vitapan
3D Master
Ivoclar
Altro
Valore
Alto Basso

PROVE
Prova Per il____/____/____ Note: Allegato n
Prova Per il____/____/____ Note: Allegato n
Prova Per il____/____/____ Note: Allegato n
Consegna Per il____/____/____ Note: Allegato n
Firma dell’odontoiatra prescrivente
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 DOTT. LABORATORIO

Paziente/Codice

PROVE
ALLEGATO N. Prova del____/____/____
Note

ALLEGATO N. Prova del____/____/____

Note

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 PROVE
ALLEGATO N. Prova del____/____/____
Note

ALLEGATO N. Prova del____/____/____

Note

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