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Lezione 13/11/18

Prof Traverso

INTRODUZIONE all'UROLOGIA:
richiami di anatomia

(nota:per l'esame bisogna sapere rapporti,vascolarizzazione e linfonodi,possono essere fatte


domande di anatomia!)

L'urologia è la disciplina che si occupa delle patologie che colpiscono l'apparato urinario maschile
e femminile e quello riproduttivo maschile.

Studia la patologia che interessa:

surrene
rene
vie urinarie superiori
vescica
uretra e ghiandole periuretrali
prostata
vescicole seminali
deferente
epididimo
testicolo
pene

Rene:

I reni sono organi retroperitoneali situati ai lati della colonna vertebrale nello spazio compreso tra
T12 e L3,avvolti dalla capsula adiposa,all'esterno della quale si trova la fascia connettivale di
Gerota.Questo garantisce fissità ,protezione e l'accesso chirurgico al rene senza interessamento
degli organi peritoneali.

Il rene sinistro ha rapporto con l'aorta (ha un'arteria più corta,viceversa il destro;questo è importante
per la chirurgia dei trapianti).

Essi sono formati da una porzione corticale e una midollare dalla quale originano propaggini
coniche radiali con apice dirette verso l'ilo (piramidi renali di Malpighi).che si radunano nella pelvi
o bacinetto la quale termina nel giunto pielo-uretrale (primo restringimento delle vie urinarie che
può ostacolare la discesa dei calcoli).
Il calice inferiore è quello che è più interessato dalla presenza di litiasi;in questo caso è difficile che
raggiunga le vie urinarie inferiori per via della gravità.
La patologia del parenchima è competenza dei nefrologi (gli urologi talvolta si occupano
tangenzialmente di pielonefriti,ma di solito di vie urinarie).

NB: nefrocalcinosi= formazioni calcifiche nel parenchima


calcolosi=formazioni calcifiche nelle vie urinarie

Ureteri:
Gli ureteri sono due condotti muscolo-membranosi sottili e retroperitoneali di 17-21 cm di
lunghezza a seconda dell'altezza del soggetto,avvolti da un trifascio di muscolatura liscia che
permette la progressione dell'urina.Hanno una motilità quasi autonoma (si parla di “pacemaker” che
fa partire l'impulso di attivazione ureterale).Ciò è importante nelle coliche.

Sono suddivisibili in tre tratti (lombare,iliaco e pelvico, ove nella donna incrocia l'arteria uterina e
pertanto può essere danneggiato in corso di interventi ginecologici) e presentano tre restringimenti:
superiore,medio (virtuale nello scavallamento dei vasi iliaci) e inferiore.
Quest'ultimo è un vero e proprio restringimento anatomico cheinserisce nei fasci muscolari della
vescica con un tratto intramurale piuttosto obliquo di circa 2 cm in modo che quando la vescica si
contrae essa schiaccia la parte terminale dell'uretere e non si ha reflusso (che potrebbe
sottendere,nel lungo periodo,un'IRC).
E' presente poi un progressivo restringimento fino al meato uretrale.Tale dato anatomico è
importante nel caso della litiasi :i calcoli (a biglia o a chicco di riso) di 1-2 mm transitano mentre
quelli di 3-7mm no a livello

Si possono avere,ad esempio,patologie neoplastiche che creano un'aderenza dell'uretere ai vasi,o i


pazienti che hanno endoprotesi ai vasi iliaci con esiti cicatriziali che fanno aderire le pareti ureterali
a quelle vasali.L'anamnesi perciò è molto importante.

NB:la stasi urinaria elemento negativo (peggiora o complica il quadro clinico).


Le vie urinarie devono lavorare a bassa pressione per far sì che le urine scorrano senza provocare
un residuo, un ristagno.

Vescica:

La vescica è un organo sottoperitoneale,serbatoio di proprietà viscoelastiche e contrattili.dotata di


una capacità di gestione del riempimento di 250 cc (500 cc stimolo non più gestibile).Ha una
connessione inscindibile con la prostata nell'uomo.Inoltre,è presente un'uretra più lunga rispetto alla
donna con la funzione di veicolazione del liquido seminale (porzione intraprostatica dell'uretra).
La parete vescicale è di 3-8 mm di spessore a seconda dello sforzo ed è formata da un mantello
uroteliale,una tunica muscolare e una avventizia circondata da tessuto adiposo.
Da ricordare:

l'urotelio è più frequente sede di carcinomi (uroteliomi).

La maggior parte della patologia prostatica crea sofferenza della vescica e quindi
il muscolo detrusore ne risente,prima si ipertrofizza e poi perde la sua capacità contrattile
(complicanza patologia prostatica).

Possiamo suddividere:

-Rene e uretere:alto apparato urinario,con funzione di trasporto e produzione di urina


-Vescica e uretra:basso apparato urinario,per accumulo ed espulsione di urina

Fascia endopelvica:
NB
Struttura anatomica che riveste i muscoli elevatori dell'ano,le pareti del piccolo bacino e gli
organi,compresa la prostata.
Negli anni '80 Walsh ha descritto tutta l'anatomia al di sotto della fascia andopelvica cambiando gli
interventi di prostatectomia e cistectomia radicali,ottenendo migliori risultati e mantenendo la
continenza.

L'incontinenza urinaria nella donna è un problema anche dal punto di vista psicosociale (nell'uomo
c'è la prostata,nella donna lo fintere uretrale il pavimento pelvico rappresenta l'unico meccanismo di
chiusura gestione della via urinaria).
L'uretra nella donna è per 2 cm circa nella pelvi;se questa scende viene meno la lunghezza
funzionale dell'uretra,venendo meno la compartecipazione della pressione endoaddominale per la
chiusura della stessa.La vescica in questo caso viene trascinata in basso,a contatto con il pavimento
pelvivo la vescica e non si riesce a chiudere nessun tratto di uretra. Cause possono essere minzione
infrequente,gravidanza.Ci sono tecniche ricostruttive per ridare lunghezza funzionale.

L'uretra femminale ha una mucosa interna sostenuta dagli estrogeni con funzione di lieve
continenza;in menopausa si atrofizza e si aggiunge così un ulteriore meccanicmo di incontinenza.

Gli sfinteri hanno un manicotto esterno di mucolo liscio che avvolge l'uretra e fibre longitudinali
che si sfioccano nel trigono vescicale.
Abbiamo un meccanismo a fionda e quello dei fusi NM intrinseci alle pareti uretrali stesse.

La chiusura della piccola pelvi è completamente muscolare,con la gestione degli iati uretrale,rettale
e vaginale nella donna.
Prof Traverso
15/11/18
Sbobinatore: Stefano Luongo
Correttore: Francesco Ravera

Sindromi urologiche
Il dolore in urologia è dovuto a distensione di strutture cave ed è collegato ad altri sintomi come
l’agitazione psicomotoria: questo lo differenzia da un altro tipo di dolore addominale da irritazione
peritoneale che crea una reazione di difesa. Il dolore può essere locale o riflesso. Nel dolore da
colica renale il paziente è agitato e lo vediamo camminare avanti e indietro per la stanza nel
tentativo di farsi passare il dolore diversamente da quello che succede in caso in appendicite.

La colica renale
In genere nella colica renale il dolore è lateralizzato, raramente bilaterale (si possono trovare casi di
pazienti con doppia colica renale). Il dolore nella colica non è causato dal parenchima renale, ma
dalla contrazione spastica della muscolatura liscia dell’uretere che si contrae nel tentativo di far
progredire qualcosa che si è incuneato al suo interno come un calcolo o un coagulo.
La colica renale insieme alla pancreatite e alla nevralgia del trigemino rappresenta una delle tre
cause di dolore più forte, quasi insopportabile che si possano provare. Il dolore è gravato dal fatto
che è ingravescente proprio perché se l’urina non riesce a passare andrà ad aumentare ulteriormente
la distensione dell’uretere peggiorando il dolore. Al PS le coliche renali sono frequentissime, la
prima cosa da fare dal punto di vista terapeutico è risolvere il dolore con antispastici e antidolorifici
in modo da superare la fase acuta. Solo successivamente si interverrà per eliminare il calcolo.
Tra i sintomi che si possono associare alla colica c’è la febbre: la febbre urinaria di solito è molto
alta (39°C) ed è accompagnata da brivido scuotente. La presenza della febbre deve sempre mettermi
in allarme perché la stasi urinaria che si viene a verificare determina un aumento della pressione
retrograda nel sistema urinario che porta ad una retrofiltrazione dell’urina insieme a tossine e batteri
nel sangue. Il rene non è dotato di sistemi anti-reflusso e di conseguenza si può verificare una sepsi
fino ad arrivare ad uno shock settico.
Altri sintomi che possono essere presenti sono l’ematuria (importante chiedere se il sangue è stato
visto prima o dopo la comparsa del dolore), nausea, vomito, sudorazione e ipotensione.

Dolore vescicale
Si tratta di un dolore violento e costante dovuto a sovradistensione della vescica da ritenzione acuta
di urina, è un segnale di emergenza di evacuazione. Spesso c’è irradiazione alla parte distale
dell’uretra con associata sintomatologia irritativa da processo flogistico.

Dolore prostatico
Si tratta di un fastidio o tensione in regione perineale o rettale spesso irradiato alla base o alla punta
del pene. In genere è presente un corteo sintomatologico legato alla cistite. La prostata di per sé non
dà dolore anche quando è molto ingrossata, il dolore è trasmesso attraverso l’irritazione delle
strutture circostanti come vescica e uretra. In caso di prostatite il dolore viene esacerbato con la
defecazione e con l’esplorazione rettale. Il dolore prostatico è associato a sintomi irritativi
(nicturia, pollachiuria, urgenza, urge-incontinence quando lo stimolo è ingestibile) e sintomi
ostruttivi (gocciolio terminale dovuto all’impossibilità della vescica di dare una spinta efficace,
mitto rallentato e opsiuria). Con la sigla LUTS si indicano tutti questi termini dal punto di vista
anamnestico.

Dolore penieno
In erezione ci può essere:
 Priapismo: mantenimento di un’erezione per un tempo prolungato (più di 30-60 minuti).
Questo può essere dovuto a fistole artero-venose (in cui l’arteria rifornisce di sangue il pene
continuamente) oppure ad uso di sostanze come la cocaina.
 Induratio penis plastica: indurimento dei corpi cavernosi
In detumescenza ci può essere:
 Infiammazione uretrale come nella uretrite da gonorrea (si notano anche delle macchie
verdastre nella biancheria)
 Parafimosi: situazione in cui a seguito dell’estrusione del glande dovuta all’erezione, il
prepuzio non è in grado di ritornare in status equo ante (cioè il glande non si riesce a
ricoprire). Se non trattata adeguatamente può portare alla gangrena. Se si interviene
velocemente la situazione può essere risolta anche manualmente, se no sarà necessaria la
chirurgia.
 Fimosi: è un diffuso restringimento dell’orifizio prepuziale in cui non è possibile retrarre il
prepuzio.

Torsione del funicolo


Patologia abbastanza frequente negli adolescenti. Si tratta di una emergenza. Anche se non mette in
pericolo la vita del paziente comunque può dare danni gravissimi fino alla perdita del testicolo. Per
intervenire si hanno circa 6 ore dall’inizio del dolore oltre ai quali il danno sarà ormai irreversibile
(bisogna anche tenere presente che spesso i ragazzi giovani si vergognano a dire di avere male ai
testicoli e possono ulteriormente ritardare la diagnosi). Nelle condizioni in cui il paziente riferisce
di avere male al basso ventre o anche ai lombi, in cui il testicolo e più alto del solito (perché il
funicolo torcendosi si è accorciato) e con un asse deviato rispetto al normale (la torsione può essere
di 180°, 360°, doppio giro) allora dovrò prescrivere un eco Color Doppler per vedere se c’è flusso
sanguigno all’interno del testicolo. Il paziente con torsione funicolare avrà talmente male da
risultare invisitabile.
Dal punto di vista legale è buona norma segnare sul verbale l’ora in cui il paziente riferisce l’inizio
del dolore e fare una fotografia al testicolo prima di operare. In particolare questo si rende
necessario quando l’operazione viene eseguita su un testicolo necrotico. Il testicolo necrotico viene
comunque operato perché c’è possibilità di ripresa anche solo parziale del tessuto. Avendo fatto una
foto prima dell’operazione evitiamo grane legali dimostrando che il testicolo era già danneggiato
prima dell’operazione.
Diagnosi differenziale con l’epididimite:
 L’epididimite è tipica dell’adulto mentre la torsione è tipica del giovane
 Nell’epididimite il dolore dura da un po’ di tempo mentre la torsione ha la caratteristica di
apparire improvvisamente con intenso dolore
 Nell’epididimite la posizione dell’epididimo è lungo l’asse normale e speculare all’altro,
mentre nella torsione si ha una situazione asimmetrica
 Alla palpazione nell’epididimite con delicatezza si può sentire funicolo e epididimo mentre
nella torsione c’è una situazione sferoidale congesta che non riesco a visitare
 L’epididimite può essere dovuta a prostatite quindi è importante nell’adulto eseguire una
esplorazione rettale. Si può presentare anche la febbre
In fase precocissima di torsione (2 ore) prima si chiude il flusso venoso e successivamente quello
arterioso, per questo motivo al Eco Color Doppler si può avere ancora un po’ di flusso sanguigno al
testicolo. In questi casi per avere la conferma bisogna ripetere l’esame dopo 1 ora. Quindi la
presenza del segnale al Color Doppler non esclude a priori la torsione.
In fase precoce (4 ore) abbiamo stasi delle vene del funicolo, congestione ed edema del funicolo. A
questo punto si presenta compressione arteriosa e ischemia testicolare con flussi sanguigni
testicolari non più dimostrabili al Color Doppler.
In fase intermedia (5-24ore) c’è incremento della congestione ed edema di didimo ed epidimo
In fase tardiva (dopo le 24 ore) abbiamo iperemia dei tessuti peritesticolari e ischemia testicolare

Anuria
Definizione: assenza di urina nella vescica
Eziologia:
 Pre-renale: generalmente di origine funzionale da diminuzione o assenza della filtrazione
glomerulare. Ci può essere ostruzione dei vasi renali (trombosi delle vene renali, embolia
delle arterie renali) o alterazione della circolazione generale con diminuita circolazione
renale
 Renale: ci sono cause nefrologiche (nefropatie mediche su base infettiva, metabolica etc) e
cause generali come ipotensione grave con ischemia parenchimale, avvelenamenti,
intossicazioni, ustioni estese, trasfusioni di sangue incompatibile ed emolisi massiva. L’IRA
era un quadro molto comune negli aborti clandestini (decotto di prezzemolo molto
nefrotossico). Vi sono complicanze renali anche in caso di abuso di farmaci come Ketorolac
e Fenacetica
 Post-renale: dipende da un ostacolo bilaterale al deflusso dei reni dovuto a calcolosi dei due
ureteri, compressione bilaterale dei due ureteri per tumore o metastasi oppure ostruzione
monolaterale in paziente monorene congenito, funzionale o chirurgico

Concetto di congelamento pelvico: con l’esplorazione rettale o vaginale sento tutto il tessuto duro.
Gli ureteri passano da qui, la massa tumorale li costringe e ad un certo punto non passa più urina.
Oliguria: diuresi nelle 24 ore inferiore ai 500 cc
Ritenzione urinaria: la produzione urinaria c’è ma non riesce ad essere espulsa nel modo corretto.
La vescica si può adattare a tenere più urina del normale in patologie croniche come il diabete e
diventerà una vescica atonica (non trasmette più a livello centrale e non dà dolore). È opportuno
visitare il paziente che non urina da un po’ di tempo perché potrebbe avere un globo vescicale ben
evidenziabile con magari 2000 cc di urina all’interno. In caso in cui il globo vescicale non si veda si
può ricorrere ad una ecografia per stimare il volume vescicale. Il catetere utilizzato esclusivamente
per stimare il volume vescicale non è assolutamente consigliato.
Prof. Traverso - 16 novembre 2018
Sbobinatore: Davide La Grotteria
Correttore: Sofia Gazzelli
1. Anuria
Assenza di urina in vescica.

Eziologia
- Pre-renale: dalle patologie effettivamente del parenchima a quelle sistemiche come shock ed ipovolemia, il
capitolo è molto ampio;
- Renale: cause neurologiche (in generale sono note), avvelenamenti, ipotensione grave con ischemia
parenchimale, ustioni estese, trasfusioni di sangue incompatibile, emolisi massiva, IRA, che era uno dei quadri di
complicanza degli aborti (il decotto di prezzemolo, molto nefrotossico, veniva usato per aborti clandestini), abuso
di analgesici (Ketorolac, Toradol, Fenacetina).
- Post-renale: dipende da un ostacolo in genere bilaterale all’efflusso dei reni, può anche essere già presente alla
nascita. Pelvi e calici sono dilatati, il nero, all’ecografia, identifica la dilatazione che in genere non si vede perché la
pelvi è collabita. Altre cause possono essere compressione bilaterale dei due ureteri per tumore o metastasi,
ostruzione mono-laterale dell’uretere per qualsiasi causa (stenosi tumorale, calcolosi in paziente mono-rene
congenito, funzionale o chirurgico).
• Laboratorio: rialzo della creatinina, EGA alterato (da fare senza laccio perché il laccio aumenta l’acidosi,
bisogna lasciar fluire il sangue nel circolo, il dato è più attendibile).
• Clinica: spossatezza, apatia
• Strumentale: pielografia retrograda (contrasto risale attraverso l’uretere, il contrasto però potrebbe anche
peggiorare la funzionalità renale) ma soprattutto TC ed ecografia.

Trattamento
- Disostruzione delle vie urinarie attraverso drenaggio, derivazione ed eventualmente posizionamento di
nefrostomia percutanea mediante puntura del rene a livello lombare, in genere le nefrostomie in urgenza
vengono messe perché non si riesce a passare da sotto e allora si utilizza la guida ecografica. Quando invece si
vogliono rompere grandi calcoli nella pelvi con accesso esterno al rene è necessario prima evidenziare le vie
escretrici con il contrasto per poi fare la puntura in sicurezza, successivamente si
possono mettere palloncino e catetere che fa da tappo così i frammentini non
possono scendere e riescono ad essere rimossi con il nefroscopio). Si tratta di una
procedura effettuabile in anestesia locale, il paziente è prono, il rene è proiettato a
T10-L3, in parte coperto dalle ultime 2 coste, la parte inferiore è invece accessibile.
L’accesso percutaneo al rene si fa sempre cercando uno dei calici inferiori, si deve
passare dal parenchima, centrando direttamente la pelvi si rischia di ledere una
struttura non avvolta e creare così una fistola, il parenchima invece protegge poi la
cicatrizzazione (accesso trans-caliciale). Il ricciolino è uno solitamente, esistono
cateteri in sicurezza utilizzati in radiologia interventistica che hanno due riccioli, uno
che esce esternamente ed uno interno, in questo modo si evita che il paziente per
distrazione si tiri via il catetere. Quando si leva c’è un rubinetto da svitare, il filo si
molla ed il ricciolo ritorna rettilineo quando esce dal parenchima.

- Stenting ureterale: si tratta del posizionamento di un tubicino in silicone che ripercorre la via naturale, viene
posizionato dalla vescica, si incanala il meato ureterale fino alla pelvi, il paziente e l’urologo preferiscono questa
procedura, che è molto comune. Gli urologi posizionano molti stent (300-400 all'anno) perché sono necessari per
la risoluzione delle urgenze. Lo stent risulta radio-opaco e si porta nella pelvi
renale, presenta dei dispositivi in silicone che impediscono discesa e dislocamento.
L’uretere ha delle contrazioni che favoriscono la progressione dell’urina, se c’è un
ostacolo che stringe il lume l’urina si fermerà all’ostacolo, con lo stent la
contrazione troverà comunque una strada preparata e l’urina progredisce anche
intorno allo stent, questo è vero finché l’uretere possiede capacità contrattile, se
l’uretere è rigido-atonico o si ha una lunga stenosi è possibile che lo stent non sia
sufficiente. Il tubicino si può anche rimuovere con una pinzetta attraverso
un’operazione in ambulatorio, cistoscopia in anestesia locale. Lo stent si può
tenere massimo 2,5-3 mesi, esiste il quadro dello stent dimenticato, il paziente
potrebbe iniziare a provare fastidio, facendo una radiografia si vede un quadro
anomalo (stent tutto incrostato di calcificazioni). Se le calcificazioni sono sul ricciolo
in fondo si rimuovono facilmente, più complicato è il caso di calcificazioni sul
ricciolo superiore o all’interno dell’uretere, con il laser bisogna andare a distruggere tutte le calcificazioni con il
rischio di bucare l’uretere.

Se il problema è renale o pre-renale allora il trattamento si avvale dell’emodialisi o di terapia medica specifica.

2. Oliguria: diuresi nelle 24 ore < 500 cc.

3. Ritenzione urinaria

Impossibilità a svuotare completamente o parzialmente la vescica (la produzione renale in questo caso è presente).
- Acuta
- Cronica
- Completa [con distensione, iscuria paradossa (cronica-completa), il paziente arriva al pronto soccorso con
alterazione del sensorio, creatinina alta e apparentemente incontinente, la vescica è talmente distesa che
esercita una pressione sullo sfintere per cui l’urina continua a gocciolare; la soluzione è un catetere ed in poco
tempo anche la creatinina migliora];
- Incompleta (senza distensione).

Eziologia
- Ostacolo a valle della vescica
- Deficit di contrattilità della vescica (diabete o altre patologie neurologiche come la sclerosi multipla della quale
rappresenta uno dei primi segni).

Clinica
• Globo vescicale (se non è apprezzabile il globo è possibile stimare il volume vescicale con un’ecografia, non è
necessario mettere il catetere per stimare il volume),
• Dolore,
• Agitazione,
• Vomito,
• Tenesmo.
Cateterismo vescicale
Non è sempre vincente come manovra, l’ostacolo presente può non essere superabile. Lo svantaggio è il passaggio
attraverso la prostata, se il catetere trova l’ostacolo può essere che crei una falsa strada, può entrare quindi nella
prostata e a quel punto tutti i tentativi successivi sono difficili per sanguinamento, congestione ed edema che
chiudono ancora di più la strada. Si dovrebbe mettere il luan (lidocaina) all’interno dell’uretra e non sul catetere (non
sull’asse ma all’interno della sede). Bisogna lubrificare bene l’uretra, dopodiché si preme tutto il tubetto nell’uretra
tenendo un po’ chiusa l’uretra e si distribuisce il più possibile all’interno di quest’ultima, il catetere deve galleggiare
nell’uretra. Il cateterismo è fatto alla cieca, se non si riesce a fare si fa con il cistoscopio (14-16 French), andando a
vedere il percorso dell’uretra attraverso dei fili guida. Si incannula la strada e sul filo guida si fa passare il catetere
(cistoscopio flessibile). Epicistostomia: la puntura della vescica sovra-pubica è un’altra opzione, se dopo qualche
giorno si verifica un rialzo dei globuli bianchi, l’epicistostimia può aver provocato una perforazione di ansa
intestinale (complicanze di epicistostomia).

Scale di misura (French o Charrière - urologo francese)


• 1 french = 1/3 mm
• 30 french = 10 mm

Diagnosi differenziale anuria - ritenzione urinaria


In quest’ultima l’urina viene prodotta ma rimane in vescica, cronicamente si può avere una vescica atonica che non
riceve più stimoli nervosi, un paziente con 7 di creatinina per esempio può avere 2000 cc in vescica, in ritenzione
completa e insufficienza renale post-renale; si può rilevare il globo vescicale anche soloamente visitando il paziente.

4. Ematuria

Presenza di sangue nelle urine, è un sintomo e non una malattia, il suo inquadramento non è solo di pertinenza
urologica.
• Microematuria: presenza di sangue rilevabile solo ad un esame microscopico del sedimento urinario (> 4 globuli
rossi per campo).
• Macroematuria: le urine sono colorate dalla presenza del sangue (questo dato è soggettivo, il paziente
potrebbe anche vedere le urine più concentrate del normale o aver mangiato rape…).
Non dev’essere mai sottovalutato come sintomo, bisogna sempre fare una diagnosi differenziale rispetto ad altre
patologie. Ematuria mono-sintomatica: ematuria in assenza di febbre o dolore, no storia di coliche renali recenti…

Tempistica (bisogna distinguere se il paziente ha visto prima le urine rosse e poi ha provato dolore o il contrario)
- Se il paziente ha avuto prima un dolore importante e poi ha visto le urine ematiche è probabile che vi sia un
calcolo che poi ha strisciato contro le pareti (dolore da contrazione della parete dell’uretere).
- Se il paziente ha visto prima le urine rosse e poi ha provato dolore l’aspetto è diverso, il paziente potrebbe aver
formato un coagulo che ha tappato l’uretere, si può ipotizzare che la causa sia alta (uretere o rene) come un
tumore.
Esiste anche la presenza di emoglobinuria da marcia, tipica del corridore, la pseudo-ematuria tipicamente da
presenza di pigmenti rossi negli alimenti. L’ematuria è una perdita di sangue collegata alla minzione, ben diversa
dall’uretrorragia che è una perdita di sangue non collegata alla minzione, può anche essere dovuta a traumi.
- Renale (litiasi, tubercolosi che viene lasciata da parte, tumore)
- Uretrale:
- Ureterale
- Prostatica

Diagnosi
- Ecografia a vescica piena;
- Cistoscopia (rigido in basso, flessibile in alto) a livello ambulatoriale.
Prof: Paolo Traverso
Data: 19/11/18
Sbobinatore: Rizzalli Gabriele
Correttore: Marta Macciò

LITIASI URINARIA:
È la patologia benigna più frequente, può avere risvolti senza risoluzione chirurgica, comunque sia
rappresenta uno dei capitoli urologici trattabili attraverso procedure mini-invasive. (endourologiche
o extracorporee).
Si definisce litiasi urinaria (attenzione si tratta di urolitiasi e non di nefrocalcinosi) la presenza di
depositi di cristalli più o meno grandi a livello delle vie urinarie (dai calici fino all’uretra).
Essendo i cristalli degli aggregati minerali possono avere una diversa composizione a seconda degli
ioni che sono andati a depositarsi nelle vie urinarie. Succede per diversi fattori: il più importante è
legato al bilancio delle soluzioni.
L’urina è una soluzione diversamente concentrata; la concentrazione dell’urina è correlata con
l’escrezione di acqua libera che dipende, a sua volta, dall’assunzione di acqua o altri liquidi. Quanta
più acqua c’è meno precipitano i cristalli (esempio tazza di the, se continuo ad aggiungere zucchero
la soluzione diventa sovrassatura e infine precipita.). Quindi la miglior prevenzione per la calcolosi
è bere, non c’è ad oggi nessun altra indicazione particolare per la prevenzione se non quella di
aumentare la quota di acqua libera escreta, e quindi aumentare l’assunzione di acqua. Ci sono anche
altri fattori che possono essere importanti concause, ma su questi si può lavorare relativamente.
Come sono composti (percentuale e tipo) i calcoli urinari? (Possibile domanda di esame)

 Calcio: ha una incidenza del 70,9 %, viene distinto sotto forma di ossalato (26,3%),
fosfato (7,4%) e ossalato + fosfato(37,2%).
 Struvite (triplofosfatoammoniomagnesio): ha una
incidenza del 22% sono calcoli di ammonio legati a un
processo infiammatorio-infettivo e sono legati a
infezioni delle vie urinarie
 Uratica: ha una incidenza del 4,5%. Sono calcoli
costituiti da acido urico, cisteina e xantina; rientriamo
nell’ambito delle patologie congenite
(NB: possibile domanda di esame: un paziente che ha
cistinuria in che fascia di età lo immaginiamo?
Risposta: un bimbino piccolo 3-6 anni)
 Cistinuria: presenta una incidenza del 2,2%. Rientra
tra le malattie congenite e quindi è comune nelle
patologie pediatriche. I pazienti con cistinuria avranno
sempre una storia di calcolosi. Questi pazienti andranno
sempre trattati o comunque devono seguire dei
protocolli di prevenzione.
 Xantinica: incidenza del 0,3%.

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Fattori coinvolti nella formazione di calcoli:
-sostanze inibitori e promotrici della cristallizzazione delle urine (può accadere che alcuni bevano 1
litro di acqua al giorno e non abbiano calcoli e gente che ne beve 2 litri ce li ha)
-Fattori genetici: possono favorire il deposito e l’aggregazione di cristalli e fattori inibitori che
possono invece essere assenti che avrebbero reso più solubili i cristalli.
-Stasi: facilita il deposito di cristalli
-Proteine: fanno da collante (questo avviene nelle patologie del glomerulo in cui, le maglie si
allargano facendo filtrare più proteine che si possono depositare in una soluzione più concentrata e
funzionano da catalizzatore della precipitazione di cristalli)
-pH urinario: i nostri organi lavorano a pressione e temperatura costanti, il ph può variare e alcuni
calcoli rispondono differentemente alle diverse concentrazione di idrogeno
Es: struvite che risente
positivamente di un ambiente basico
e l’acido urico (vedi immagine sotto)
che, essendo un acido, sta bene in
ambiente acido (domanda di esame).
Quindi volessi provare a scioglierli
alcalinizzerei il ph delle urine,
iniziando così uno spiraglio di
terapia.
Es: con bicarbonato, può essere
quello semplice che si compra anche
al supermercato o tutto un ventaglio
di prodotti farmaceutici associati ad
esempio ad altre sostanze che ne
aumentano il prezzo enormemente
facendo funzionare il prodotto un
pochino meglio.
Ci sono anche delle patologie associate alla calcolosi:
-Ipercalciuria (tra le varie cause ci
può essere un’alterazione
dell’assorbimento intestinale o
alterazione della secrezione di
paratormone con diminuzione o
aumento della secrezione di questo
ormone).
L’ipercalcemia (come si può vedere
dalla slide a lato) ha molte
eziologie, quella per cui noi ci
allarmiamo e cerchiamo sempre di
tenere in considerazione è
l’iperparatiroidismo.

2
In genere l’anamnesi vi guida: livelli elevati (10, 12) di calcemia in pz che continuano a fare calcoli
di fosfato di calcio o ossalato di calcio. In questi pazienti il dosaggio di PTH è necessario (altra
domanda d’esame che si fa sovente), se il PTH è elevato è possibile che ci sia iperparatiroidismo e
nel caso il paziente passa all’endocrinologo.
-Iperossaluria
-Ipocitraturia: (i citrati sono degli inibitori
della precipitazione di cristalli) è presente nel
30% di formatori di calcoli, però il loro
dosaggio non è obbligatorio nelle linee guida,
a meno che il paziente abbia una calcolosi
importante. In caso di ipocitraturia
ipopotassiemia ph urinario alto bisogna
calcolare l’acidosi tubulare distale.
-Iperuricosuria, in pz che hanno un’elevata
uricemia legata o alla dieta o patologie con un
elevata conta cellulare (?) leucemie, linfomi
(sono cose un po’ estreme la dieta è più
frequente), la gotta patologie nefrologiche es: necrosi tubulare e alcune patologie gastrointestinali
-stasi urinaria: è causata essenzialmente da tre fattori:
1) Malformazioni: è importante considerare tutto l’albero urinario: tra le patologie che interessano
le alte vie urinarie si ricorda la malattia del giunto pieloureterale ( restringimento del giunto
pieloureterale che può dare stasi a livello della pelvi).
Scendendo possiamo avere dei fenomeni di stenosi dell’uretere che possono essere intrinseca o
estrinseca. La forma intrinseca è iatrogena in genere per trattamenti endoscopici ripetuti che
evolvono in cicatrizzazione stenotica. La forma estrinseca è causata da una compressione, che puo
essere causata da molteplici fattori: patologie tumorali (tumori urologici, linfomi, tumori
ginecologici…) la radioterapia soprattutto addominale, la fibrosi retroperitoneale idiopatica (o
malattia di Ormond).
A livello vescicale può esserci stasi a causa di una ostruzione inferiore; la stasi vescicale risente di
una compressione a valle, la quale può essere causata da una patologia prostatica o da una stenosi
dell’uretra (nell’uomo meno frequente ma possibile in entrambi i sessi) che avviene soprattutto a
livello del meato uretrale esterno, su causa iatrogena (es: cistoscopie ripetute che causano
cicatrizzazione) a causa di uretriti gonococciche o non gonococciche (questo soprattutto in passato
oggi un po’ meno). NB: i calcoli stessi e le neoplasie sono importanti fattori di stasi urinaria a ogni
livello delle vie urinarie.
2) IVU croniche: calcolosi è spesso sinonimo di infezioni; perché esistono dei batteri produttori di
ureasi che facilitano l’alcalinizzazione delle urine e quindi la precipitazione del triplofosfato di
ammoniomagnesio, che altro non è se non la Struvite. (sono dei calcoli alti)
3) Alterata dinamica urinaria

3
SINTOMATOLOGIA:

-possono essere asintomatici


-possono dare una colica (contrazione spastica dell’uretere che cerca di allontanare un ostacolo)

-quando i calcoli sono bassi (cioè sono abbastanza piccoli da non essere ostruenti e superare il
tunnel dell’uretere fino ad arrivare alla vescica) cominciano a dare irritazione vescicale da corpo
estraneo con sintomi simil-cistitici: bruciore e minzione frequente (in dd con la cistite si va a fare
un’ecografia dove si cerca il calcolino che si è piantato in fondo.)
-ematuria
-anuria (in casi particolari)
NB: potrebbe essere presente febbre per sovrapposizione batterica (aumenta il grado di urgenza)
Il segno di Giordano è positivo (per non far soffrire inutilmente il paziente lo eseguo quando il pz
ha un dolore mal localizzato, dd con appendicopatia a dx e diverticolite a sx)

4
Quali sono i punti in cui l’uretere si
restringe?
-A livello del giunto pieloureterale,
-A livello del superamento dei vasi iliaci,
l’inginocchiamento dell’uretere, uretere iliaco
(divide l’uretere lombare da quello pelvico)
-Nel tratto intramurale (quei 3-4mm in cui
l’uretere attraversa LA VESCICA è il punto
più stretto)
(vedi immagine a lato)

I calcoli a seconda del livello al quale li


troviamo possono essere espulsi
autonomamente e non sempre è necessaria la
procedura chirurgica. Qual è il fattore da
considerare per capire se il calcolo verrà o no
espulso? (NB: possibile domanda di esame) La dimensione!
-I calcoli maggiori di 7mm non passano quasi mai
-I calcoli tra 7mm e 3mm hanno una possibilità di passare nel 50-60% dei casi
-I calcoli minore di 3 passano quasi sempre
Poi ovviamente se il calcolo passa o no dipende dal quadro generale. Le dimensioni sono importanti
ma da sole non definiscono quali pazienti saranno da operare e quali da tenere sotto osservazione
dicendogli di bere tanto.

DIAGNOSI:
La litiasi urinaria va in diagnosi differenziale
con tutta una serie di patologie (differenti tra
destra e sinistra):appendicite, diverticolite, i
calcoli renali, torsione ovarica (è importante
tenerla in considerazione nelle ragazze),
gravidanza ectopica (tenere presente in
giovani donne sessualmente attive, è
importante non trascurare questa ipotesi
perché può dare un’emergenza importante) e
cisti ovarica.
Anamnesi
Esame Obiettivo

5
Ecografia: abbiamo la possibilità di vedere se a livello renale c’è dilatazione della pelvi renale e di
vedere il calcolo; il calcolo pur essendo rotondo riceve gli ultrasuoni, il concetto degli ultrasuoni è
che tornano indietro, più o meno, il calcolo li riflette tutti, non si fa attraversare, crea sotto di sé un
cono d’ombra, questa cosa è tanto importante che per misurare un calcolo spesso si misura il cono
d’ombra.
I limiti dell’eco sono che fino al giunto pieloureterale l’eco vede bene poi non vede più nulla perché
sparisce la finestra acquosa; vede di nuovo nel tratto intramurale (solo se il paziente non ha la
vescica vuota.). Inoltre un altro limite è che non vede i calcoli radiotrasparenti, che sono quelli di
acido urico; questo tipo di calcoli è presente nel 4-6% delle litiasi urinarie.
TC: si vedono anche i calcoli radiotraparenti e quelli localizzati tra giunto pieloureterale e tratto
intramurale. Per questo la Tc è l’esame più efficace in caso di litiasi urinaria.

6
Una volta si faceva l’urografia al posto della tac: consiste nella somministrazione di Mdc seguita
da radiografie dell’addome seriate nel tempo (si faceva la fase renale, la fase di escrezione e la fase
tardiva; in tutto ci voleva anche 1h e 20 di tempo). Poi fortunatamente sono usciti tutta una serie di
studi che hanno dimostrato che una Tc senza MdC è l’esame più efficace per fare diagnosi di litiasi
urinaria. Questo perché la radiografia dell’addome non vede calcoli radiotrasparenti, si vedono sono
quelli radiopachi, cioè quelli di calcio (altra possibile domanda di esame), la Tc invece li vede tutti
e l’esecuzione dell’esame dura 30 secondi senza richiedere nessuna preparazione al paziente, si può
fare anche ai pz allergici al MdC. Infine la Tc ci dà tantissime altre informazioni anche per
eventuali diagnosi differenziali.
Tc con MdC dà informazioni su come funzionano i reni. Normalmente nella fase tardiva di
escrezione il mezzo di contrasto viene escreto nella pelvi renale, se uno dei due reni rene ha più
contrasto del controlaterale significa che probabilmente sta lavorando a pressione più alta per un
occlusione, il contrasto
non riesce ad arrivare
nello stesso tempo in
cui scende dall’altra
parte velocemente. Le
altre scansioni poi vi
diranno se c’è un
calcolo o no. Se non
c’è un calcolo si
cercano le altre cause
intrinseche o
estrinseche di
ostruzione.

7
Prof: Terrone
Sbobinatore: Andrea Bertulessi Data: 20/11/18
Correttore: Noemi Traversone

Tumori del rene


L'urologia è una parte della medicina caratterizzata da diverse branche di interesse (sia chirurgico
che medico).
L'urooncologia è una delle principali; i tumori renali sono sicuramente ai primi posti per incidenza
soprattutto nella popolazione di sesso maschile.
Altre branche sono l'urologia pediatrica (figure specifiche nella patologia urologica del bambino),
l'urologia funzionale o neurologica (mielolesioni che determinano ad esempio vesciche neurogene)
e ultima l'andrologia che si interessa di disturbi sessuali.

Urooncologia
Tratta tutti i tumori di rene, vie urinarie e dell'apparato genitale sia maschile che femminile.
Le neoplasie del rene sono le più frequenti, vi sono annoverati sia tumori propri del rene
(parenchima renale in senso stretto) sia delle alte vie urinarie (bacinetto, calice, pelvi e alto uretere).

Epidemiologia:
I tumori del parenchima renale rappresentano il 90% dei tumori urologici.
In Italia le nuove diagnosi si attestano intorno ai 12.000 casi/anno con prevalenza 1:2 nel sesso
maschile.
Nel corso degli anni si è riscontrato un discreto aumento dell'incidenza, verosimilmente dovuto, non
tanto a fattori di rischio (come ad es il fumo di sigaretta), quanto ad un sempre maggior impiego
della diagnostica per immagini (in una parte non trascurabile di eco addome vengono riscontrate
incidentalmente delle piccole lesioni renali dette small renal masses) mentre la mortalità rimane
sostanzialmente invariata.

Caratterizzazione anatomopatologica/ istotipica dei tumori del rene:


Prima della nuova classificazione veniva considerato il Tumore a cellule chiare (90% dei casi)
accompagnato dal tumore papillare e dal cromofobo.
Ad oggi continua ad essere predominante il tumore a cellule chiare ma dal 2016 vengono
riconosciuti diversi e molteplici istotipi. Ne cita alcuni:

 Tumore a cellule chiare


 tumore papillare diviso in tipo 1 e tipo 2
 tumore cromofobo
di gran lunga i più frequenti ma anche:
 tumore dei dotti collettori: (estremamente
maligno ma molto raro)
 tumore della midollare
 tumore papillare a cellule chiare (prognosi
favorevole)
 oncocitoma
 nefroblastoma (tipico del bambino)
 leiomiosarcoma e angiomiosarcoma (tumori mesenchimali)
 Nefroblastoma (tumore di Wilms) in età pediatrica
1
N.B. Una miglior categorizzazione ha importanti ripercussioni prognostiche e terapeutiche.

Esistono inoltre forme ereditarie in realtà poco rappresentate ma da tenere in considerazione


(talvolta associati a ritardi diagnostici proprio per scarsa conoscenza di queste patologie).
Le principali sono:
 Malattia di Von Hippel-Lindau (interessamento sistemico)
 tumore papillare ereditario
 Sindrome di Birt-Hogg-Dubè
 leiomiomatosi
questi sono maligni mentre:
 angiomiolipoma (si può trovare in forma singola sporadica o in forma familiare associato a
NF) ha prognosi migliore

Malattia di Von Hippel-Lindau

Malattia autosomica dominante correlata a mutazione del gene VHL sul cr 3 che determina
accumulo del “fattore inducibile dall' ipossia” con neoangiogenesi e favorisce l'insorgenza dei
tumori.
Si associa a:
-cisti renali multiple e bilaterali
-emangioblastomi cerebellari e spinali
-feocromocitoma
-angiomi retinici
-cisti pancreatiche (insulinomi)
Sono tutti necessariamente tumori a cellule chiare quindi il sospetto di malattia di Von Hippel-
Lindau deve sorgere per tumori multipli e bilaterali a cellule chiare, giovane età, possibile
familiarità positiva.
Paziente sviluppa decine di tumori a livello renale, la diagnosi precisa di malattia è fondamentale
per una corretta terapia che non deve essere chirurgica in questo caso (paziente andrebbe incontro a
centinaio di interventi chirurgici nella sua vita) ma crio/termoterapia per via percutanea.

Tumore papillare ereditario

Trasmissione autosomica dominante che correla con mutazione gene MET sul cr 7 (codifica per una
tirosin-chinasi che promuove la proliferazione cellulare).
È un tumore papillare di tipo 1 di cui sono state descritte solamente 14 famiglie portatrici in
letteratura (fortunatamente).
2
Determina l'insorgenza precoce di multipli e piccoli carcinomi renali; risultano poco vascolarizzati
in TC quindi attenzione a non confonderli con cisti dense.

Sindrome di Birt-Hogg-Dubè

Anch' essa autosomica dominante dovuta a mutazione a livello del cr 17.


Si correla con
-polipi del colon
-carcinoma tiroideo
-carcinomi cromofobi del rene
-lesioni cutanee soprattutto al volto (spesso è proprio il dermatologo a sospettare la malattia)

Leiomiomatosi

Autosomica dominante dovuta a mutazione gene FH a livello del cr 1 che codifica per la fumarato
idratasi (ciclo di Krebs).
Si associa a tumori papillari tipo 2 aggressivi.

Angiomiolipoma
Si associa alla sclerosi tuberosa con alterazioni cutanee, cerebrali e tumori multipli e bilaterali ai
reni.

Piccola parentesi sulle small renal masses (per convenzione dimensioni <4 cm):
Risultano il 50-70 % delle diagnosi di tumore al rene, sono il 50% degli interventi chirurgici per
tumore al rene; asintomatici quindi quasi sempre di riscontro accidentale.
Quando asportati nel 30 % dei casi risultano benigni.

IMPO: una delle caratteristiche peculiari dei tumori del rene è che quando di piccole dimensioni
(quindi inizialmente) si circondano di una pseudocapsula. Più sono piccoli più c'è probabilità di
incapsulamento. La crescita quindi almeno all'inizio non è di tipo infiltrante ma per maggiori
dimensioni il confinamento può perforarsi favorendo l' invasione del parenchima circostante.

Un' altra curiosità importante sui tumori renali è il forte venotropismo: dovuto al fatto che la vena
cava inferiore ha una pressione bassa, alcuni gettoni neoplastici possono staccarsi dal tumore
primario e liberarsi nella circolazione venosa da questo livello fino all' atrio dx (la localizzazione
del trombo, che peraltro può occludere anche completamente la vena cava, correla fortemente con la
prognosi essendo peggiore più ci si avvicina all'atrio). Solitamente si tratta di un trombo fluttuante
ma per stadi avanzati può aderire alle pareti vascolari rendendone difficoltosa l'asportazione
chirurgica.
3
Sintomi in generale:
Nella stragrande maggioranza dei casi non danno segni (se non per dimensioni particolarmente
ingenti). Il riscontro della classica triade del tumore al rene:
 ematuria
 dolore al fianco
 massa palpabile in regione lombare
si riscontra esclusivamente nel 10% dei casi. Altri sintomi possono essere malessere generale,
febbre, ipertensione, anemia e poliglobulia (questi ultimi per alterazione della funzionalità
endocrina del rene stesso).
Altro segno raro ma possibile nell' uomo è la presenza di varicocele dx (plesso pampiniforme dx
scarica in cava e, per il discorso del venotropismo, se un trombo neoplastico occlude la vena ci
saranno delle ripercussioni a monte). Paziente che arriva con varicocele dx deve far sospettare
subito questa situazione (in più del 90% dei casi il varicocele è sx)

Diagnosi dei tumori del rene:


Sempre più spesso fortuita (in contesto di differenti problemi addominali si arriva all' indagine
casuale del rene con riscontro di piccole nodulazioni) ma talvolta per lesioni più importanti la
sintomatologia si caratterizza per lombalgia, ematuria (macro e micro), deformazione del fianco
(casi limite) o ancora sintomi da metastasi o paraneoplastiche (febbre, aumento emoglobina per
produzione di EPO e ipercalcemia).
La diagnostica per immagini è fondamentale nella diagnosi dei tumori renali; l’ecografia può dare
certezza diagnostica solo per quanto riguarda l'angiomiolipoma (presenza di palline bianche
intraparenchimali). Indagine TC è importante per la definizione e tipizzazione delle neoplasie del
rene. Per gli altri la diagnosi è per lo più anatomopatologica.
ECO è estremamente utile per distinguere masse liquide da masse solide.
Le masse liquide sono cisti semplici (presenti nel 15-20% della popolazione generale) per le quali
non c'è da fare altro.
Tutt' altra storia per quanto riguarda le cisti complesse (pareti spesse, sepimenti ecc...) oppure le
masse solide per le quali sarà utile l' indagine TC.

Classificazione di Bosniack (per le cisti):


tipo 1 = cisti semplice
tipo 2 = cisti dense, presenza di setti ma non prendono contrasto in TC
tipo 3 = 50 % di probabilità di malignità (generalmente vanno alla chirurgia)
tipo 4 = francamente maligne

Anche la TC tuttavia presenta dei limiti sulle masse solide del rene, oggi si cerca con la RM (T2,
DWI) di caratterizzare i tumori del rene ma siamo ancora distanti da una diagnosi radiologica certa.

4
Da qui la necessità di eseguire una biopsia per avere una conferma istologica, nonostante manchino
skills di esecuzione di corrette punture bioptiche che non sono così semplici.
L’esecuzione di biopsie per tumori renali è un argomento relativamente nuovo perché fino a pochi
decenni fa erano addirittura SCONSIGLIATE; si pensava infatti che l' esecuzione di biopsie potesse
favorire la disseminazione delle cellule neoplastiche. Ad oggi si utilizzano aghi appositi coperti da
mandrini proprio per evitare questo rischio.
Biopsia viene effettuata sotto guida ECO o TC. Sens:80-90% Spec: 80-100%

Per quanto riguarda la metastatizzazione dei tumori renali (ematica e linfatica) le sedi più frequenti
risultano :
 fegato
 osso
 polmone
 cervello
ma anche:
 surreni
 cute
 tiroide

Stadiazione: Classificazione TNM valuta ovviamente dimensioni, linfonodi e metastasi.


Per quanto riguarda le dimensioni:
T1 < 7 cm confinato al rene
T2 > 7 cm confinato al rene
T3 esteso oltre al rene (non supera la fascia del Gerota)
T4 fuori dalle fasce avvolgenti il rene

N (linfonodi): i più spesso interessati risultano i retroperitoneali (paraortici e paracavali)

La sopravvivenza è molto variabile andando da un 70-80% a 5 aa per quanto riguarda un T2 mentre


un T4 non supera il 15% in 2 aa!
La situazione si complica ulteriormente per tumori N+ e M+.

5
Terapia: dipende fortemente dallo stadio.
T1a, b intervento chirurgico conservativo con risparmio della funzionalità renale
T2 nefrectomia radicale
T3 nefrectomia radicale
T4 nefrectomia radicale, metastasectomia ma anche terapia medica.
I concorrenti della chirurgia per gli stadi iniziali sono l' osservazione o le terapie ablative
(crioterapia o radio frequenze). Sono trattamenti efficaci, eseguiti per via percutanea ma che ad oggi
vengono consigliati solo se presenti controindicazioni a terapia chirurgica o per lesioni multiple (in
questi casi i pazienti vengono indirizzati in centri specialistici per la crioterapia).

NEFRECTOMIA: intervento di resezione parziale o totale del rene.


Può essere eseguita per via transperitoneale (incisione a livello della linea xifopubica) oppure
extraperitoneale (passando dal margine inferiore dell' arcata costale).
Tenere sempre presente la necessità di domare i vasi (prima dell' intervento vero e proprio devono
essere clampate prima l' arteria renale e dopo la vena per evitare il dissanguamento del paziente; il
rene riceve circa 1 L di sangue al minuto). Per ultimo il chirurgo deve legare l' uretere (una
complicanza temibile è la fistola urinosa post- operatoria che andrebbe immediatamente drenata).

In linea di massima:
 chirurgia parziale (conservativa) per lesioni di piccole dimensioni
 chirurgia radicale (demolitiva) per lesioni di grandi dimensioni
 osservazione o crioterapia per pazienti con controindicazioni alla chirurgia.

6
Prof: Traverso Data: 21/11/18
Sbobinatore: Noemi Traversone
Correttore: Laura Puzone

UROLITIASI (continua)
Il calcolo pielico può avere una forma:
- tondeggiante
- a stampo (termine tecnico) che riproduce la forma
delle cavità caliciali e la pelvi. Di solito sono
calcoli di struvite o legati all’infezione.
Si distinguono ulteriormente in:
- Radiopachi: maggiore quota di calcio
- Radiotrasparenti
Quelli di struvite sono una via di mezzo tra radiopachi e radiotrasparenti.

All’ RX a vuoto si possono vedere anche


i calcoli che impegnano l’uretere. Si
vede anche l’ombra dello psoas. Anche
calcoli vescicali possono essere
radiotrasparenti o radiopachi, anche se a
questo livello prevalgono i radiopachi. È
importante anche la loro posizione
anatomica: nell’uomo si trovano più in
alto mentre nella donna sono più in basso
(in rapporto all’arco pubico).

La cistina (legata alla cistinuria) è


mediamente radiopaca.

Urografia: la via escretrice (vie urinaria


da superiori fino a vescica) è opacizzata
in fase tardiva in cui il MdC è stato
filtrato e viene mescolato con urina.
Ritardo di opacizzazione: il rene sano è
opacizzato, mentre l’altro (ostruito) è in fase venosa e si opacizza quindi più tardi, questo ci indica
che c’è un blocco da qualche parte che ritarda l’arrivo del MdC.
Si vede il decorso dell’uretere con lo “scavallamento” dei vasi iliaci, ha andamento a S perché
quando scavalca i vasi si porta medialmente e poi segue la curva degli elevatori della piccola pelvi
per poi andare in vescica. Uretere dilatato.

Immagine: Calcolo radiopaco senza contrasto e poi la stessa immagine


con il contrasto che lo “vernicia”. Se il calcolo è radio trasparente c’è una
zona di minus (zona scura dove dovrebbe esserci MdC, ma non c’è
perché il calcolo fa da ostacolo).

Calcolosi bilaterale dell’uretere: atteggiamento a trifoglio dei calici


dilatati, può esserci una calcolosi di vecchia data di cui il pz non si è
accorto, poi quando l’altro calcolo è sceso è diventato sindacotomatico. È
comunque una condizione molto rara anche se possibile.

1
NB: La urografia NON si fa più!

Ecografia ha degli svantaggi: impossibilità a vedere i calcoli ureterali che invece vengono visti
bene dalla TC.

Terapia
Quando il paziente arriva in PS per coliche renali:
- Ridurre apporto di liquidi
- Terapia analgesica : FANS (indometacina, ketoprofene)
- Terapia antispastica: Miorilassanti (alfa-bloccanti, Ca antagonisti)
- Ospedalizzazione se:
o Dolore incoercibile
o Febbre di grado elevato: complica il quadro, perché aumentano le probabilità che il
pz sia di difficile gestione se non si interviene e perché è plausibile una
sovrainfezione.
o Ostruzione in monorene: per sapere se il pz ha un solo rene non basta l’anamnesi
(perché il pz potrebbe non saperlo) ma ci vuole imaging TC. Nel dubbio se ci sono
sintomi sfumati e creatinina alta vuol dire che non c’è compenso dall’altro rene (nel
pz normale la creatinina sale, ma non di tanto grazie alla funzione vicariante
dell’altro rene).
o Anuria: potrebbe fare sospettare un’ostruzione in monorene
o Insufficienza renale

Al contrario di come si pensa, se è presente la colica NON bisogna caricare di liquidi il pz perché
aumenterebbero il dolore. Quindi si danno miorilassanti e antidolorifici per ridurre la contrazione
ureterale. Solo successivamente alla stabilizzazione si procede alla terapia risolutiva.

Trattamenti chirurgici
Premessa: prima degli anni 80 nel reparto di urologia il 70% dei ricoverati e operati erano per
urolitiasi. I pz oncologici erano la minoranza perché non c’erano le possibilità terapeutiche di oggi.
I calcoli dovevano essere rimossi chirurgicamente non c’era altra soluzione.

ESWL (extracorporeal shock wave lithotripsy)


È stata un’innovazione, perché dà la possibilità di rompere i calcoli per via extracutanea. La tecnica
extracorporea usa le onde d’urto come energia. Questa tecnologia è nata dall’osservazione di alcuni
aerei che si rompevano (specie nei cupulini) perché le onde d’urto formate durante il volo,
coincidendo in un punto, avevano un forte effetto dirompente creando dei danni.
Da questa osservazione è nato il litotritore. Il 1° era molto ingombrante, consisteva in una vasca che
veniva riempita d’acqua. Il pz veniva adagiato nella vasca e si faceva un puntamento delle onde
d’urto tramite fluoroscopi. Il dormier HN3 è stato il primo ed ancora oggi si usa, perché quelli
nuovi sono ottimizzati in dimensioni, quindi si usa un cuscino d’acqua e si fa in sala radiologica, ma
non sono potenti come il 1°. Il litotritore riesce a rompere in particolare i calcoli renali.

Nefrolitotomia (o nefrolitionapassi) percutanea (PCNL) anterograda


Si accede per via percutanea nel rene a livello lombare. L’accesso è trascaliciale come per la
nefrostomia, si entra nel parenchima renale dilatando coassialmente il percorso (si mette ago picco e
poi guida con diametro sempre maggiore per fare strada senza ledere), si arriva alla pelvi e si
inserisce il nefroscopio. Si lavora con un circuito d’acqua, l’acqua dilata la pelvi e poi con laser o
ultrasuoni si possono rompere i calcoli e rimuovere i frammenti. Di solito si usa per calcoli grossi

2
perché per quelli piccoli si preferisce accedere dal basso per non usare tecnica invasiva, infatti la
PCNL ha un alto rischio di sanguinamento.

Ureteroscopio flessibile
Si usa per rimuovere calcoli piccoli tramite le vie urinarie naturali.
L’ureteroscopio è uno strumento lungo, sottile, flessibile. È costituito da diversi canali:
- canale per portare luce
- per acqua
- due di acciaio,
- canale operativo.
Lo spessore dell’ureteroscopio è ridotto: 8-10 French. Per questo è delicatissimo e si rompe
facilmente perché durante l’intervento viene curvato spesso. Permette di arrivare fino ai calcoli
caliciali medi, ma bisogna curvare lo strumento per arrivarci.
Esiste anche ureteroscopio rigido che serve per i calcoli ureterali.
Strumento di 50-60 cm che risale dall’uretra, supera tutte le curve uretrali e
arriva in vescica, poi entra nel meato e prosegue. È rigido, sottile e
relativamente appuntito (con apice smusso) riesce a superare i vasi iliaci e a
portarsi fino alla pelvi renale. Questa manovra è difficile e deve essere fatta
in sicurezza, quindi si usano dei fili guida che aprono il percorso.

Sonda blu con puntini rossi: è la fibra laser che frantuma il calcolo, tramite i
canali passano anche cestelli in materiale morbido (nylon) che possono
prendere i frammenti e tirarli giù.

Tutte queste tecniche fanno parte della chirurgia miniinvasiva, ma sono pratiche di urgenza
(calcolosi, colica, sepsi..) NON scevre da complicanze, quindi il pz deve essere informato sui rischi
che corre. Le complicanze sono:
- forare l’uretere con incanulamento di arteria limitrofa: il pz in 3min va in shock
- avulsione ureterale con nefrectomia: se l’ureteroscopio sale e vede un calcolo della pelvi, la
manovra richiede di togliere e mettere lo strumento; in questa fase l’uretere può fare
resistenza e quindi si usa sempre fare un controllo RX con MdC per controllare. L’uretere
può invaginarsi come una calza nello strumento causando più resistenza e, se si tira con
troppa decisione, viene via anche l’uretere ( si rigira come una calza al contrario ed esce con
lo strumento dall’uretra quando lo sfilo ), in questo caso va fatta una nefrectomia
d’emergenza.
Al termine dell’intervento è necessario posizionare uno stent, perché nel post operatorio frammenti
di calcolo o edema della parete possono creare flogosi e situazione di simil colica. Lo stent viene
mantenuto per 1 settimana per evitare queste complicanze.

Stent strass: impilamento di piccoli frammenti residui che, una volta tolto lo stent, scendono tutti
insieme e si bloccano in un punto stretto creando una ostruzione acuta ed una colica. Questo
succede spesso dopo ESWL che non polverizza il calcolo, ma lo frantuma aumentando la
probabilità di residui e di solito succede in calcoli oltre i 2cm. Quindi si mette preventivamente uno
stent che permette ai frammenti di scendere.

Chirurgia a cielo aperto (laparoscopica)


oggi si fa in caso di:
- Fallimento delle tecniche mininvasive
- Rene atrofico post litiasico

3
- Grosse calcolosi a stampo: se con la percutanea servono 2 o 3 trattamenti e si producono
tanti frammenti è meglio pensare a intervento a cielo aperto
- Concomitanti difetti vie escretrice
Oggi in realtà non è davvero una chirurgia open perché si può fare in laparoscopia, si incide la pelvi
e si cerca di rimuovere il calcolo.

Trattamento conservativo:
è possibile per:
- Calcoli radiotrasparenti di acido urico: si possono sciogliere aumentando il pH per cercare di
disgregare i calcoli
- Calcoli asintomatici: di 3-4mm caliciali. Vanno monitorati, il pz non deve avere infezione
delle vie urinarie, i batteri aderiscono alla matrice superficiale del calcolo che contiene
proteine e così si può mantenere l’infezione. Se il pz riferisce sempre dolore DD con dolori
muscolo-articolari.
- Patologie dismetaboliche: ruolo dell’endocrinologo o internista (l’urologo può dare degli
integratori di citrati per ridurre l’aggregazione).

OSTRUZIONI DELLE VIE URINARIE INFERIORI


Iperplasia o iperplasia prostatica benigna
La prostata è sotto la vescica, è tenacemente fusa con la parete vescicale, al centro passa l’uretra.
La prostata poggia sulla parte più declive del piano perineale interno e il tratto dell’uretra che
attraversa il perineo è breve e comprende l’ultimo sfintere che non va mai leso. Gli interventi per la
prostata benigni non devono ledere la continenza, abbiamo questo marker se siamo sopra sappiamo
che la continenza è mantenuta.
La terapia chirurgica della prostata non deve intaccare la continenza se succede è malpractise.
La prostata nella zona centrale sviluppa la iperplasia prostatica benigna; a volte invece l’adenoma
tipicamente periferico schiaccia tanto la ghiandola che si riduce a uno strato sottile superficiale
(come la buccia di un arancio). La prostata non soffre anche se viene schiacciata, continua a
funzionare e non ci sono alterazioni della funzionalità del parenchima. Il problema è riversato sono
nelle vie urinarie: la vescica si trova un aumento di pressione che deve superare per poter urinare.
I dotti deferenti sono mediali mentre le vescichette seminali sono laterali.

Uretra:
- Prostatica
- Membranosa
- Bulbare
- Peniena
Importante suddivisione per sapere dove sono localizzate stenosi o lesioni.
L’iperplasia prostatica inizia a 30 anni nella zona centrale della ghiandola; in realtà la zona di
transizione è la zona di origine dei primi nuclei di iperplasia. Non c’è una connessione tra iperplasia
prostatica e tumore sono 2 linee cellulari diverse.
Adenocarcinoma è a carico delle cellule epiteliali della ghiandola prostatica, sono le cellule
periferiche che si affacciano sugli acini, ed è diverso dai noduli parenchimatosi iperplastici al centro
della prostata.
Nell’ipertrofia prostatica quindi l’organo che subisce di più è la vescica.

La vescica dà questi sintomi:


- Pollachiuria
- Nicturia
4
- Urgenza
- Difficoltà minzionale
- Getto debole
Si dividono in irritativi e ostruttivi (vecchia suddivisione).
La vescica ha delle connessioni con il SNC; i recettori sono delicati e segnalano sia il volume della
vescica sia se c’è irritazione. Questo sistema serve per segnalare presto una infezione e per
allontanare un possibile danno o pericolo. Sono però segnali aspecifici, non è possibile capire se
derivano da dentro la vescica o da fuori. Non c’è correlazione tra gravità dei sintomi e grado di
ostruzione.

La prostata cresce sui 3 assi e preme sulla vescica stimolando il trigono (dove sono presenti la
maggior parte de i recettori sensoriali), il trigono segnala continuamente un disagio sintomi
irritativi necessità continua di urinare.
Urinare spesso è dovuto a un problema di conteggio e bilancio: se la vescica normale dà un segnale
di riempimento dopo 2-3 ore e poi si svuota, ci vorrà un tempo analogo per riempirsi. Se la prostata
iperplastica invece occupa lo spazio e riduce la capacità vescicale, questa si sente “piena” prima.

5
Prof: Capri (Urologia) Data: 22/11/18
Sbobinatore: Mirko Capanna
Correttore:Giacomo Molinari

Tumori dell’ alta via urinaria (teoricamente)


INTRO
La prostata è diventata più rilevante negli anni ‘90 quando il carcinoma prostatico è iniziato ad
essere una patologia meglio conosciuta, trattabile e gestibile dal punto di vista chirurgico
Oggi parleremo di:
1) IPB
2) Patologia prostatica
Il tumore della prostata è la prima causa di morte nell’uomo.
Resta netta la separazione istologica, evolutiva tra IPB e tumore; sono 2 patologie differenti che non
comunicano tra loro.

VOLUME PROSTATICO: L’importante è avere un’idea di quale è il volume fisiologico della


prostata alla partenza dell’età adulta, ed a quale volume potrebbe arrivare in una situazione a
maggior impatto dimensionale
1: Prugna >25g
2: Limone >50 g
3: Arangio >75 g
4: Pompelmo > 100 g

ESPLORAZIONE RETTALE
E’ l’esame cardine per esplorare e valutare la prostata, nella sua parte posteriore, in quanto
ovviamente non posso sentire il suo versante anteriore.
Fortunatamente la maggiorparte delle patologie si sviluppano nel settore postero-laterale.
Cosa dobbiamo rilevare e successivamente descrivere?
-Consistenza
-Simmetria
-Presenza di noduli
-Presenza di crepiti (In presenza di flogosi da anaerobi)
-Massaggio prostatico

Ovviamente questo esame è importante per rilevare e quindi prevenire sia il tumore della prostata
che del retto
Chi non è urologo si sente affrancato da questa necessita e dal proporlo al pz.
Ma in paesi come la Svizzera i medici generalisti sono obbligati a riportare nel loro esame obiettivo
l’esplorazione rettale almeno 1 volta all’anno.

ALTRI ESAMI NECESSARI PER INQUADRARE UN PZ DAL


PUNTO DI VISTA PROSTATICO
-Esame urine + Urinocultura
-Emocromo, creatinina, PSA
Emocromo= Soprattutto per studiare la serie bianca
Creatinina= Perchè la prostata influisce sulla produzione vescicale e sulle strutture a monte, e
la creatinina è l’indicatore della funzionalità renale.
PSA= Ne abbiamo parlato meglio dopo
-Esame urodinamico (Studio pressione/flusso)= Ne parleremo il giorno seguente. [VEDI DOPO]
-Ecografia= Fondamentale, non solo prostatica o vescicale ma anche renale [VEDI
DOPO]
-TRUS (Volume prostatico):
Trans-Rectal-Ultra-Sound (=Ecografia Prostatica TransRettale).
Importante soprattutto per avere un’indicazione dei diametri della prostata.
Prostata valutata nel suo volume sovrapubico perde un pochino di significato perché non
si riescono a valutare tutti gli assi.
Prostata valutata con TRUS:Riusciamo invece a valutare esattamente il volume che ci interessa
per sapere, non tanto della sintomatologia quanto se c’è o meno l’indicazione all’intervento
-Cistoscopia flessibile (Lunghezza uretra prostatica, presenza di vescica da sforzo)
E’ un esame di secondo livello, che possiamo fare o non fare a seconda della situazione.
La si fa quando dobbiamo determinare alcune eventuali complicanze associate all’IPB.
E’ un esame ambulatoriale con anestesia locale (Gel di Lindocaina), con uno strumento
flessibile che segue le curve dell’uretra e che ha una durata di 3-4 minuti.
-Urografia Perfusionale: Non è più uno strumento diagnostico

FLUSSIMETRIA: FOTO
E’ un esame dinamico, non invasivo, che misura quanta urina si fa nell’unità di tempo,
quantificando e rendendo oggettivo il dato legato al flusso minzionale ed alle pressioni che si
sviluppano all’interno della vescica.
Si costruisce un diagramma “Pressione/flusso”, e quindi avremo valori più oggettivi per
quantificare il flusso urinario e lìeventuale l’ostruzione rispetto alla domanda “Ma lei come urina?
Ed il getto come è”.
Serve anche a livello pre-operatorio come dato oggettivo di effettiva ostruzione che supporta
l’indicazione all’intervento.
[Discorso di 3 minuti su “Lavorando nell’ambiente ospedaliero troverete che le indicazioni vengono spesso alzate per
fare più interventi. Ma è cosa pericolosa. Invece dovremmo lavorare avendo sempre tutti gli elementi che giustifichino
la nostra indicazione, qualsiasi sia la procedura che dobbiamo consigliare al pz”]
Se si ha una curva piatta è importante vedere quanto ha urinato il pz, perché se è sotto ai 150 ml
l’esame non è ovviamente accurato.
Non distingue ostruzione uretra vs ipocontrattilità vescicale
Necessita minzione spontanea in un ambiente tranquillo

ECOGRAFIA SOPRAPUBICA per vedere la prostata


Dall’alto verso il basso della nostra immagine vedremo:
-Sonda
-Parete addominale
-Vescica
-Prostata
Con l’ecografia sovrapubica sono misurabili solo 2 assi
E’ importante sapere il significato del termine “3° lobo”, che è l’accrescimento della prostata, a
scapito della vescica.
Il 3° lobo, anche in una prostata piccina, può funzionare con meccanismo a valvola: questo perché
ogni volta che il pz urina, aumenta la pressione in vescica affinché si svuoti, e quindi il 3° lobo
chiude
Vale infatti la regola: La sintomatologia urinaria non è correlata con il volume prostatico

ECOGRAFIA PROSTATICA TRANSRETTALE


Consiste nell’utilizzo di una sonda di dimensioni sempre più ridotte, grazie all’evoluzione dei
devices, che permette a questa ecografia di essere sia diagnostica sia operativa. Questo perché
possiamo avere sia una valutazione transversale che longitudinale.
Dove ritroviamo il tumore? (Probabilmente domanda d’esame) Nel 70% dei casi nella zona
periferica, nel 30% dei casi nella zona centrale. Quindi con l’esplorazione rettale potrei perdermi 3
noduli su 10, perché quelli centrali non li posso sentire.
Ma allora perché puntiamo tanto sull’esplorazione rettale quando abbiamo l’ecografia? Perchè nella
prostata l’ecografia non può discriminare un tumore da “altro”.
Nello studio ecografico della prostata non si può dare indicazione della natura della eventuale
ipoecogenicità che si vede, diversamente dal rene in cui il buon ecografista può addirittura
distinguere se si tratta di una cisti, di una cisti emorragica, di un angiomiolipoma o di un tumore
parenchimale renale.
Nell’ecografia prostatica invece si perde di specificità di diagnosi in quanto si può solo dire “Vedo
un’area ipoecogena e potrebbe essere un tumore”. Si parla di “Sospetto”

Oggi la RM multiparametrica ha spiazzato completamente la diagnosi di patologia neoplastica


prostatica

COMPLICANZE DI UNA PROSTATA BENIGNAMENTE


IPERTROFICA:
E’ un argomento importante e spesso è domanda d’esame
E’ vero che una patologia prostatica benigna è gestibile dal punto di vista sintomatologico (Se sono
un contadino e vivo in campagna non è un problema se devo urinare 10 volte al giorno), ma ci
possono esistono delle complicanze importanti.
E se c’è una di queste complicanze si parla di IPB complicata e quindi siamo arrivati tardi per
l’intervento.
1) Idronefrosi con conseguente insuff. Renale Cronica, perché gli ureteri arrivano nella zona di
confine tra prostata e vescica, e quindi una prostata che aumenta in modo importante il suo volume
può comprimere lo sbocco degli ureteri.
2) Insuff. Renale Cronica [Motivo visto sopra]
3) Pielonefrite: Uno stato settico, perchè abbiamo stasi delle urine.
4) Diverticolo vesicale:
Il diverticolo è una estroflessione della parete interna di un organo cavo attraverso lo strato
muscolare.
Perchè il soggetto ha un’aumento della resistenza pressoria da vincere ad ogni minzione, quindi
i fasci muscolari che, con una struttura tridimensionale, avvolgono la vescica, con l’aumento dello
sforzo, si ipertrofizzano. Questo fa sì che diventando più grandi, perdano la chiusura delle loro
maglie e quindi diventa più facile che la mucosa passi attraverso di queste.
I diverticoli possono essere “pseudo-” cioè piccolini o diverticoli importanti di dimensioni.
Nel caso di questi ultimi se il pz urina svuota la vescica, ma nel contempo riempie il diverticolo
creando un circolo che si automantiene. Il diverticolo rimane sempre pieno e quindi si avrà una stasi
urinaria che mantiene aperta la possibilità di un’infezione urinaria o di una litiasi vescicale data
dalla precipitazione dei cristalli che sono “stagnati” all’interno del diverticolo.
Dal punto di vista funzionale è molto peggio un diverticolo grande che tanti piccini, perché il primo
rappresenta un serbatoio di riserva che non viene mai svuotato
5) Calcolosi/Litiasi vescicale:
6) Atonia vescicale: E’ una complicanza estrema in cui il detrusore perde la sua funzionalità e
capacità di contrarsi.
Il pz che ha una atonia vescicale sarà un soggetto ritenzionista cronico
Probabilmente arriverà in pronto soccorso con iscuria paradossa e insuff. Renale.
Questo soggetto non potrà più essere operato. Perchè se lo si opera si toglie l’ostruzione ma la
vescica non funziona.
Quindi non conviene più operarlo, in quanto si ha un rischio operaorio elevato (Dato principalmente
dall’età elevata di questi pz) senza alcun beneficio, in quanto il soggetto non riuscirebbe comunque
a svuotare la vescica.
La soluzione unica è quella di posizionare un catetere vescicale.

PSA
E’ una glicoproteina di 237 AA, di PM di 33’000, appartenente alla famiglia delle callicreine
(hK3), con azione enzimatica
Scoperto nel 71 come componente del liquido seminale e nel 79 viene dimostrata la specificità
anche se non assoluta come componente del tessuto prostatico
Si dosa nel sangue.
Non fa parte di uno screening, ma praticamente tutti i maschi dopo i 50-55 anni lo fanno.
Funzione: E’ un anticoagulante che serve per mantenere fluido il liquido seminale, una volta che
quest’ultimo è nell’ambiente vaginale o uterino.
Perchè la si dosa? Perchè da diverse analisi multivariate hanno visto che il PSA elevato correla
indipendentemente con il tumore della prostata.
Ma non è un marker tumore-specifico ma prostata-specifico, diversamente da CA125, CEA,
Alfa-Feto-Proteina, Beta-HCG che invece sono marker tumori specifici; se questi ultimi si alzano
vuol dire che ci sono delle cellule neoplastiche che ne producono di più.
Invece il PSA può alzarsi per diverse condizioni fisiologiche e para-fisiologiche.

COME MAI FINISCE NEL SANGUE?


Il PSA viene secreto nel lume delle ghiandole prostatiche. Affinchè finisca nel sangue ci deve
essere un’alterazione strutturale delle cellule epiteliali che normalmente, disposte in struttura
solida ed impermeabile, non lo lasciano passare.
E quindi il PSA arriva alla lamina sottomucosa e poi alla zona muscolare con i capillari dove
incomincia a filtrare nel torrente circolatorio.
Ricordiamo che comunque al livello del lume viene prodotto in una quantità enorme, ma poi lo
dosiamo nel sangue in microgrammi/ml.
[Il prof ci ha fatto l’esempio di un bagno piastrellato. Se abbiamo un infiltrazione sarà perché l’umido avrà passato
l’intonaco, i mattoni e magari è arrivato anche al muro del vicino. Questo succede solo se le piastrelle (=Le cellule
Epiteliali) si sono scostate]
IN BREVE: Se si alza il PSA nel sangue di un pz, non è per un clone cellulare che produce più
PSA, ma per un’alterazione dell’architettura che fa sì che il PSA passi di più.
Ovviamente anche l’aumento di dimensioni della prostata dato da ipertrofia, portando ad un
aumento di produzione di PSA, può anche portare ad un aumento del PSA sanguigno.

VARIAZIONI del PSA


⏺VARIAZIONI del PSA FISIOLOGICHE:
(/) Variabilità biologica
(↑) Età
(↑) Eiaculazione
(↑) Attività fisica intensa
(↑) Bicicletta
(↑) Cause iatrogene: Cateterismo, esplorazione rettale
⏺VARIAZIONI del PSA in PATOLOGIE BENIGNE
(↑) Prostatite (O Flogosi): in quanto aumenta di dimensione, si stiracchia e quindi
è possibile che un po’ di PSA passi
(↑) Adenomatosi prostatica
(↑) Ischemia prostatica
(↑) Ritenzione urinaria
⏺VARIAZIONE del PSA in PATOLOGIA MALIGNA: Tumore: quando c’è una
sdifferenziazione cellulare, le cellule perdono la loro geometria ed archittettura,
ed i vasi sanguigni incominciano a gettarsi verso l’epitelio, e quindi il PSA passa

COME FACCIO A VERIFICARE SE L’AUMENTO DEL PSA E’ DOVUTO AD UNA


NEOPLASIA?
1) Curva del PSA nel tempo: Cioè faccio ripetere il PSA e cerco l’appoggio di più valori per
ricostruirmi una eventuale curva di crescita.
Se decresce: è stato un momento di infiammazione o una variazione fisiologica.
2) Dosaggio libero e totale: Questo perché il “rapporto libero/totale” mi può indicare la possibilità
che l’aumento del PSA sanguigno sia dato da una patologia neoplastica.
E’ una guida per discriminare, ma non è un valore tumore-specifico
-Rapporto libero/totale < 13% → Forte sospetto di patologia neoplastica
-Rapporto libero/totale 13-22% → Terra di mezzo
-Rapporto libero/totale > 25% → Il pz non dovrebbe avre una patologia neoplastica
[NOTA: Il prof si è dimenticato il 23-24%. Probabilmente è nella terra di mezzo della terra
di mezzo :P]

QUANDO SI FA?
In genere dai 55 anni.
Quando si fa prima? Quando c’è familiarità, in quanto il rischio può aumentare di 11 volte. Allora si
può incominciare a fare il controllo anche dai 45 anni

TERAPIA MEDICA: Si basa su 2 farmaci


1) Alfa-litici: Utilizzati inizialmente come anti-ipertensivo ma si è visto che i pz, oltre ad avere
una diminuzione di pressione, urinavano meglio, andando meno spesso ad urinare e con un flusso
maggiore.
Questo perché a livello del trigono ci sono tanti alfa-recettori e quindi l’alfa litico agisce sulle
miocellule che hanno questi recettori, distindendo un po’ il trigono e facilitando lo svuotamento
vescicale e riducendo gli stimoli irritativi al SNC.
Sono la 1° scelta
COMPLICANZA: Ipotensione: Allora prima di utilizzarli bisogna rassicurarsi che il pz non è
ipoteso. Altrimenti se è anche estate magari, il pz, probabilmente anziano, cade perterra e si frattura
il femore.
2) Inibitori 5-alfa-reduttasi: “Entrano in gioco con il sistema legato alla trasformazione del
testostorone, detendendo la tensione del parenchima prostatico, insomma gli studi randomizzati
hanno evidenziato che funzionano” [Riporto le parole esatte del prof, che poi ci ha rassicurato che
non ci chiederanno mai all’esame il meccanismo d’azione :P]
COMPLICANZA: Diminuisce la libido. Quindi è importante segnalare questo effetto indesiderato
al pz.
In dosaggio molto minore, questo farmaco si da anche localmente per fare crescere i capelli.

TERAPIA CHIRURGICA:
INDICAZIONI IMPERATIVE PER CHIRURGIA: “Sono praticamente le complicanze
viste precedentemente + la macro-ematuria”
-Ritenzione urinaria ricorrente.
-Macroematuria ricorrente da ingrossamento prostatico benigno.
-Insuff. Renale a causa del BPO.
-Calcoli vescicali a causa del BPO.
-UTI ricorrente a causa del BPO.
-Diverticolo della vescica.

TIPI DI INTERVENTO
1) Chirurgia endoscopica (TURP [TransUrethral Resection of the Prostate]
Cioè si utilizza un endoscopio con un’ansa, attraverso la quale passa la corrente, capace di “tagliare
fettine di prostata”.
Oggi si usa il laser perché capace di scollare, se si individua, il margine netto tra prostata ed
adenoma, per poi gettare quest’ultimo in vescica.

2) Chirurgia a cielo aperto


Adenectomia: Sempre più abbandonata perché fino all’avvento dei laser la resezione delle prostate
potevano essere fatte solo sotto ad un certo volume, (80-90grammi massimo) per diverse
problematiche che esulano da questo corso.
Se si supera invece questo cutoff si fa un intervento a cielo aperto.
L’intervento a cielo aperto è un intervento transvescicale: cioè taglio cute (Tra pube ed
ombelico), taglio vescica, passo attraverso la vescica per andare poi a deconettere l’adenoma.

L’intervento di terapia chirurgica della prostata è propenso a sanguinamento, in quanto:


1) La prostata è ricca di vascolarizzazione ortogonale (rispetto al taglio chirurgico).
2) La prostata operata viene poi trattata con un circuito di lavaggio, e quindi la guarigione
della ferita chirurgica è molto più lenta in queste condizioni.
E’ possibile che la crosticcina formata si stacchi prima di avere un letto di cicatrizzazione
efficace, soprattutto se il vaso è piuttosto grosso

VANTAGGI DEL LASER NEL TERAPIA DELLA PROSTATA


(+) Posso operare prostate più grandi
(+) Posso avere una coagulazione maggiore delle ferite chirurgiche e quindi un minor
sanguinamento
(+) Diminuzione delle giornate di degenza
Prof.: Pizzorno Data: 23/11/18
Sbobinatore: Michele Martinelli
Correttore: Ludovica Napoli

Inquadramento diagnostico dei vari tipi di incontinenza nella donna.


N.B.: L’incontinenza urinaria non è un problema sempre semplice perché può dar luogo, soprattutto
nel pz fragile, a macerazione cutanea ed infezioni.
L’incontinenza urinaria è il disturbo determinato da ogni involontaria perdita di urina.
In passato era definita:” l’involontaria perdita di urina da vie naturali” ma oggi è stato cambiato in
quanto questa definizione è più precisa. Es.: pz con fistola vescico-vaginale per pregressa chirurgia
perderà urina dalla vagina ma questa non è la via fisiologica. È comunque da considerarsi una
incontinenza.
Può essere distinta in:
1. Incontinenza da sforzo: Involontaria perdita di urina sotto sforzo, torchio addominale,
starnuto, tosse, riso, ecc.
2. Incontinenza da urgenza: Involontaria perdita di urina accompagnata od immediatamente
preceduta da intenso desiderio di mingere (es. cistite)
3. Incontinenza mista: Involontaria perdita di urina accompagnata od immediatamente
preceduta da intenso desiderio di mingere ed anche sotto sforzo, torchio addominale,
starnuto, tosse, riso, ecc.
N.B. Esiste una forma di incontinenza da sforzo definita pseudo-urge che mima l’incontinenza da
ugenza ed una da urgenza che mima quella da sforzo (solo citate)
Anche nell’uomo è presente l’incontinenza ma è un problema meno frequente perché in genere è
secondario ad un trauma, ad un atto chirurgico o ad una patologia quale il K prostata che infiltra gli
sfinteri.
Gli sfinteri uretrali sono 2 nell’uomo ed 1 e ½ nella donna e ciò lega alla diversa attività sessuale:
ovvero l’uomo eiacula, e nel momento dell’eiaculazione lo sfintere “vescicale” si deve chiudere per
indirizzare l’eiaculato verso l’esterno, la donna no per cui lo sfintere prossimale non serve.
Lo sfintere vescicale prossimale si dice sia liscio mentre il distale sia striato ma questo non è del
tutto vero. Semplificando possiamo dire che il prossimale è liscio mentre il distale è in parte liscio
ed in parte striato. In quest’ultimo abbiamo fibre che si contraggono in maniera fasica ed altre che si
contraggono in maniera tonica (comportandosi come il muscolo liscio).
Abbiamo poi altre forme di incontinenza:
1. Enuresi notturna: soggetto che in fase evolutiva fa una certa quantità di urina nel letto.
Può essere avvertita dalla persona che sogna di mingere (e la fa), oppure indipendentemente
dal sogno. È una situazione un po’ più complicata, che può essere conseguente ad una
sottostante condizione psicologica (es gelosia tra fratelli, problemi familiari).
Ha preso piede la tp con ADH, da somministrare la sera, sennò, più semplicemente, si fa
mettere il pannolone, nel tentativo di responsabilizzarlo e motivarlo a trattenerla (nel caso in
cui sia un problema psicologico sottostante).
2. Incontinenza urinaria continua: di solito gli sfinteri sono danneggiati in seguito a danno
traumatico o chirurgico (es nel maschio prostatectomia radicale ed in alcuni casi anche
l’endoscopica)
1
3. Incontinenza che si manifesta in corso di rapporti sessuali (variante di quella da sforzo)
4. Incontinenza da gocciolamento: situazione particolare, a volte può mascherare una
ritenzione (es nell’ischiuria paradossa: gocciolamento conseguente a ritenzione urinaria. La
vescica è particolarmente piena ma il pz non urina per un problema sottostante come l’IPB).
Nel momento in cui ci troviamo di fronte ad un quadro di incontinenza urinaria bisogna:
 Individuare la causa
 Quantificare il problema
Per quel che riguarda la causa abbiamo due possibilità:
 Sfinteri che non tengono (in quella da sforzo più spesso)
 Vescica iperattiva: il prof. ha fatto questo esempio: soggetto per strada mi dice che sono
antipatico, la vescica iperattiva è il soggetto che gli risponde con un pugno mentre soggetti
normali tirano dritto o rispondono “gentilmente”. L’ICS (International Continence Society)
ha fatto una definizione symptom-based dicendo che è una patologia caratterizzata da:
urgenza minzionale (che c’è nella definizione ma spesso i pazienti adottano un
comportamento tale per cui l’urgenza non si manifesta) ed aumento della frequenza
minzionale diurna/notturna. Alla base vi è un’anomala attività del muscolo detrusore non
per cause neurologiche, attività visibile alla cistomanometria. Con la cistomanometria si
valuta la presenza di queste contrazioni involontarie e se ne valuta l’ampiezza (che deve
essere pari o maggiore ai 15cmH2O). In questa patologia il muscolo detrusore quindi non
viene controllato correttamente.
N.B. La vescica normale contiene dai 350 ai 600cc. La diuresi normale è circa 1,2L.
Per quel che riguarda l’entità (= come quantificare l’incontinenza) si sfruttano:
 Questionari: per dare una misura del problema ma sono molto soggettivi, per cui indicano
più che altro quanto il problema incida sulla vita del pz.
Es.: donna di 40 anni con vita attiva che perde qualche goccia di urina, questa cosa la
destabilizza sul piano sociale ed al questionario risponde in maniera esagerata, “sfalsandolo”
e generando un punteggio maggiore rispetto a quella che è la reale entità clinica.
I questionari più usati sono il IQoL ed il Kinq’s Health Questionnaire. In generale risultano
più attendibili sui grandi studi, vengono utilizzati insieme al pad-test per l’inquadramento dg
e da soli per il follow-up.
 Pad-test: si prendono dei pannolini, si pesano precisamente prima di essere consegnati al pz,
il quale li indossa, e, sulla base del tipo di test, li tiene per tot tempo. Vengono poi
riconsegnati (possibilmente in un sacchetto di plastica per prevenire eventuale evaporazione)
e ripesati. È importante tenere conto dei secreti vaginali e della sudorazione che potrebbero
sfalsare il risultato (soprattutto in estate).
Sono di diversi tipi:
1. One hour:
Il soggetto non dovrebbe mingere prima dell’inizio e durante l’esecuzione del test.
Si posiziona il pannolino.
Il soggetto beve 500ml di acqua priva di sodio.
Nei primi 30 min della prova il soggetto cammina liberamente e sale e scende un
piano di scale.
Durante i restanti 30 min il soggetto deve eseguire queste prove:
(a) Alzarsi in piedi 10 volte
(b) Tossire vigorosamente 10 volte
2
(c) Correre sul posto per 1 minuto (vecchi no)
(d) Raccogliere dal pavimento un oggetto per 5 volte
(e) Lavare le mani in acqua fredda per 1 min
Al termine delle prove il pannolino viene pesato e, se il risultato è ritenuto valido, il
soggetto viene invitato a urinare con registrazione del volume minuto. In caso
contrario non lo si fa urinare (possibilmente) e si ripete l’esame.
Risultati: 0-2g = continente; 3-10g = incontinente lieve; 11-50g = i. moderata;
>50g severa
Vantaggi: tempi accettabili
Svantaggi: presunta alta % di falsi negativi (non so quanta urina era già presente nel
pz) e scarsa ripetibilità; disomogeneità di esecuzione della prima parte di prova (non
è ben codificata); considerata l’età media dei pz liguri non li si fanno correre;
necessità di ripetizione della prova qualora la vescica risultasse insufficientemente
piena.

2. 24 hours: è il migliore ma richiede che la persona sia motivata e collaborante.


Eseguito a domicilio, consiste nel portare per 24h pannolini prepesati che devono
essere conservati in buste sigillate e riportati il giorno dopo in ambulatorio per la
pesatura. Si considera come negativo sino ad 8g di incremento di peso.
Vantaggi: più attendibile e si presume migliore repetibilità
Svantaggi: Necessita di almeno 2 accessi in struttura sanitaria; Non trascurabili
sudore e secreti; Bassa compliance dei pz.

3. Ultra short: faccio mingere il pz, controllo col catetere che la vescica sia vuota,
riempio la vescica a 300ml, gli faccio fare gli esercizi di prima e poi controllo
pannolino.
Non è sempre eseguibile perché è più macchinoso.
Vantaggi: rapidissima esecuzione, si può eseguire al termine della cistomanometria, i
risultati sono statisticamente paragonabili alla versione da un’ora.
Svantaggi: eseguibile solo in corso di esame urodinamico, gli esercizi riportati in
letteratura sembrano improponibili per l’età media dei pz liguri.

4. Ultra short al termine della cistomanometria:


Si parte da condizioni ottimali perché è l’urologo che riempie la vescica con un
volume noto (300-350ml)
Nella versione che fanno qui usano gli stessi esercizi dei secondi 30 min del One
hour test.
N.B. Nella vescica iperattiva cambiano i termini della questione, in quanto non posso prevedere
l’anomala contrazione del detrusore. Questo mi sfalsa i risultati.

3
Esame urodinamico
L’urodinamica può obiettivare i meccanismi associati allo storage del basso tratto urinario ed alla
funzione della minzione. Infatti il basso tratto urinario ha due funzioni:
 Mantenere la continenza tra una minzione e l’altra
 Controllo volontario della vescica
N.B. Residuo post-minzionale: quantità di urina che permane in vescica dopo la minzione. Verosi-
milmente nel soggetto sano è di 0ml. Si considera patologico oltre i 100ml oppure pari ad 1/3 del
volume minto. I pz con residuo post-minzionale sono più soggetti a piuria.
Quando dobbiamo studiare le funzioni del basso tratto urinario e degli sfinteri gli esami sono:
1. Uroflussometria: Il pz minge in uno strumento da cui si genera un grafico che
riporta il volume di fluido espulso dall’uretra nell’unità di tempo per tutta la durata
dello svuotamento. Si esprime in ml/sec.
2. Cistomanometria: è il metodo con il quale il rapporto P-V della vescica viene
misurato durante il riempimento di suddetto organo. Si mette un catetere in vescica,
la isi riempie, e valutiamo come la vescica reagisce al riempimento (la compliance,
ovvero cacità della vescica di aumentare fino ad un certo volume soglia con minimi
incrementi pressori). Si usa per valutare la compliance, la sensibilità vescicale e la
capacità.
È importante che la vescica abbia una bassa compliance. In caso contrario si crea un
gradiente sfavorevole per il quale l’urina risale negli ureteri, comportanto possibile
idronefrosi o infezioni. Le infezioni possono anche essere asintomatiche (spesso) e, o
rimanere confinate alla vescica oppure risalire e dare pielonefriti, le quali, oltre
all’importante quadro in acuto, esitano in cicatrici (soprattutto se eventi ricorrenti).

N.B. C’è una casistica che dice che una buona percentuale di pz paralitici/SLA è morta per infezioni
a partenza dalla vescica. La vescica neurologica è una vescica secondaria a patologia neurologica ed
è quasi sempre iperattiva quando c’è un danno al I motoneurone (encefalo o midollo) ed è quasi
sempre ipoattiva, iposensibile e/o areflessica quando c’è un danno al II motoneurone (n. periferico).
Caso a parte è il diabete, dove nella prima fase di malattia è iperattiva, nella seconda fase è
ipoattiva ed areflessica (quando si ha interessamento della vescica, non tutti i diabetici lo hanno).
Quando il pz ha la vescica ipoattiva ed areflessica si cateterizza oppure si insegna al pz ad
autocateterizzarsi: nell’uomo è più semplice perché si vede il meato uretrale esterno, nella donna
non si vede per cui si fanno dei corsi. Ci sono dei cateteri monouso, se ne fanno di solito 4/die ma
nei lavoratori ne danno 6.

3. Profilo pressorio ureterale statico: misurazione resa sottoforma di grafico per tutta
la lunghezza dell’uretra, della pressione minima di fluido necessaria per aprire
l’uretra chiusa. In realtà non si misura più con un fluido (acqua) ma si misura usando
un palloncino pneumatico.

4. Profilo pressorio dinamico: misurazione per tutta la lunghezza dell’uretra del


coefficiente di trasmissione pressoria: permette inoltre di valutare la P uretrale sotto
stress (in genere colpi di tosse) come percentuale dell’aumento di P intravescicale
contemporaneamente misurato. Si fa perché, nell’incontinenza urinaria da sforzo,
l’uretra è situata a livello extraddominale in seguito al suo prolasso, e si crea un
4
gradiente tra vescica e uretra. Nel pz non prolassato l’aumento di P addominale si
trasmette sia alla vescica che all’uretra, e quindi non si genera un gradiente; nel pz
con prolasso, dove l’uretra è extraddominale, la P addominale si trasmette solo alla
vescica e non all’uretra, per cui si genera un gradiente tra vescica ed uretra che
genera incontinenza (N.B. l’urologo sta misurando contemporaneamente la P in
vescica ed in uretra). Le cause di prolasso sono: la discesa della vescica,
conseguente all’anatomia della donna che favorisce il fenomeno; il progesterone, in
circolo nella seconda fase del ciclo, il quale ha effetto atonizzante sui tessuti
connettivi; eventuali incrementi di peso; traumatismi da gravidanza e da parto;
l’invecchiamento (è un fattore d’usura).

5. Studio pressione-flusso: mette in relazione le P misurate all’interno della vescica


con i parametri flussometrici rilevati durante lo svuotamento vescicale. Serve a
stabilire se la vescica è ostruita o meno. Come funziona il meccanismo della
minzione? La vescica è un muscolo liscio, non controllabile volontariamente. La
prima fase consiste nell’aumento della P addominale. Questo comporta una spinta
dell’urina verso il basso, la quale apre il collo ed attiva uno dei riflessi di Barrington
che porta alla contrazione del detrusore. Il meccanismo è quindi basato su dei
riflessi. Con questo studio misuriamo la P dentro la vescica e misuriamo il flusso
ottenuto. Se un pz non è ostruito misureremo un flusso elevato con una P bassa,
viceversa se è ostruito.

6. Abdominal leak point pressure: P intravescicale minima alla quale si verifica una
perdita di urine involontaria dovuta ad aumento della P addominale in assenza di
contrazione detrusoriale.

Quindi l’urodinamica fornisce informazioni su:


 Compliance
 Sensibilità della vescica: la prima sensazione di riempimento si ha intorno ai 100ml,
il primo stimolo intorno ai 150ml, lo stimolo intenso intorno ai 250ml
 Capacità cistomanometrica: intorno ai 350ml
 Attività detrusoriale in fase di riempimento e svuotamento
 Eventuale ostruzione infravescicale
 Parametri uretrali (lunghezza funzionale, P di chiusura, trasmissibilità all’uretra delle
variazioni di P uretrale, ecc).

5
Tracciati:
Nel grafico sottostante abbiamo una curva a campana, tipica di un tracciato normale. La fase
discendente è più lunga della fase ascendente, dovrebbe essere più lunga di massimo 1/3 della fase
ascendente. La pz ha svuotato abbastanza bene la vescica.

In quest’altro grafico si vede una vescica iperattiva. La prima linea consiste nel riempimento a cui è
stata sottoposta. La seconda linea è la quantità di urina che haemesso. La terza linea è la P
intravescicale. La quarta linea è la P rettale. La quinta è la pressione detrusoriale che è la
differenziale tra la 3° e 4° linea (il computer fa il confronto tra le due curve e costruisce la 5° linea).
La P intravescicale è data dalla contrazione del detrusore ed il torchio addominale. Quest’ultimo si
valuta con la sonda rettale e si fa poi la differenziale.

6
Il grafico sottostante mostra una vescica piccola e areflessica. La prima è la linea del riempimento.
La seconda è la quantità svuotata, si vede che il pz non ha minto. La terza linea è quella della P
vescicale e si vedono i colpi di tosse (ogni 50cc di riempimento si fa tossire il pz con lo scopo di
slatentizzare una attività detrusoriale latente). Questo si ha nella “seconda fase” della patologia
diabetica e nella lesione del II motoneurone.

In quest’ultimo grafico abbiamo una vescica iperattiva e si vede, nell’ultima linea, l’EMG del piano
perineale. Il dato più rilevante è che il piano perineale, durante l’atto minzionale, non si rilassa, è
dissinergico: quando contrae il detrusore per mingere, contrae anche il piano perineale. È una
situazione piuttosto frequente nei pz neurologici con quadro grave.

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Data: 26/11/18
Prof: De Rosa
Sbobinatore: Giovanni Bruno
Correttore: Daniele Tramonti

DISFUNZIONE ERETTILE

La disfunzione erettile è una persistente o ricorrente incapacità di ottenere o mantenere una erezione
peniena adeguata per il completamento della attività sessuale.
In Italia la prevalenza è del 12.8 %, quindi è un problema sociale (superando il 7 %) e sono affetti 3
milioni di italiani. È un sintomo di espressione di molte patologie, quindi il medico che la tratta
deve avere conoscenze neurologiche, vascolari ed endocrine; non va trattata scherzosamente come
spesso accade, ma il modo serio e professionale. Interessa tutte le età, ovviamente nei più giovani è
minore l’incidenza, mentre con l’avanzare dell’età cresce l’insorgenza di patologie e quindi anche
l’insorgenza della DE.
Una persona affetta da DE si rivolge al medico tardivamente, solitamente dopo 1-2 anni, per la
difficoltà di riferire a un'altra persona di avere un disturbo così intimo.

MECCANISMO D’AZIONE
Meccanismo di azione dell’erezione DELL’EREZIONE
Stimolazione
L-Arginina Cellula endoteliale
Sessuale Deve esserci l’integrità
O2
Nervo dell’apparato neurologico,
cavernoso endocrino e vascolare. Quando c’è
Cellula muscolare liscia desiderio sessuale, con la
stimolazione parasimpatica, dal
Ossido
nitrico Proteinchinasi nervo cavernoso si libera Ossido
cGMP-specifica Riduzione
Ca2+
nitrico, che trasforma ATP in
Guanilato
ciclasi
AMP con rilasciamento della
cGMP cellula muscolare liscia e
GTP
PDE5 K+ Rilassamento fuoriuscita del Calcio e aumento
5'GMP muscolatura
liscia
del flusso sanguigno. La tunica
& erezione albuginea che riveste i corpi
Ca2+
Lue T.F. – Erectile Dysfunction. The New England Journal of Medicine 2000, 1802-1813
cavernosi si distende, ostacolando
il deflusso venoso a livello del
pene e si ha la rigidità.
Qualsiasi patologia che vada ad alterare il sistema della tunica albuginea o del sistema vascolare
arterioso determina un deficit erettivo; se la tunica albuginea è alterata, quindi non si ha più la
compressione delle vene.
Disfunzione Erettile
Classificazione
• La DE può essere secondaria a:
§ fattori vascolari (DE arteriogenica o venogenica)
§ fattori neurologici
§ fattori ormonali (lh, fsh, prolattina, testosterone,
Malattia metabolica)
§ fattori psicologici
§ Terapie farmacologiche … specialmente antipsicotiche

Le cause ormonali di DE sono basse, perché il testosterone ha un effetto permissivo sull’erezione; è


responsabile della libido, se manca non si ha quest’ultima, ma non è solo lui il responsabile.

FATTORI DI RISCHIO:
 ETA’
 FUMO
Causa aterosclerosi dell’arteria pudenda interna, con un rischio relativo del 95% per i
fumatori di 32.8 stecche all’anno (17.9 sigarette al giorno)
 ALCOLISMO
L’assunzione cronica di etanolo (30-40 gr/die) provoca una riduzione dei livelli plasmatici
di Te con una ridotta capacità della performance sessuale.
 OBESITA’
 PATOLOGIE
Diabete ed ipertensione
 FARMACI
I farmaci antidepressivi soprattutto
 ATTIVITA’ FISICA
 STRESS
 BICICLETTA
Colpisce soprattutto i ciclisti amatoriali, nel punto in cui l’arteria pudenda esce dal canale di
Alcock si trova a contatto tra l’osso e il sellino. A distanza di anni si ha una proliferazione
dell’intima all’interno dell’arteria pudenda, con mancato passaggio di sangue all’interno dei
corpi cavernosi. Interessa anche la donna, essendo la porzione crurale dei corpi cavernosi
presenti anche nelle donne.

Il disturbo sessuale può anticipare di 5-10 anni un IMA, essendo i vasi penieni piccoli ed alterati
prima dei vasi a livello cardiaco o cerebrale.

Bisogna fare Diagnosi Differenziale: DE psicogena o organica. Se il deficit è graduale la DE è


organica, mentre se è improvviso sarà psicogena. È necessario anche chiedere se di notte o al
mattino il pz ha erezioni, non dovute alla ripienezza del retto o della vescica che stimola i nervi, ma
per la fase rem/onirica. Se il pz non ce l’ha probabilmente DE sarà di tipo organico.
Una strumentazione utilizzata è la rigidometria notturna, in cui si registra la frequenza dell’erezione
e l’intensità, spesso richiesta in medicina legale quando il giudice chiede se il pz può o non può
avere un’erezione.

DIAGNOSTICA VASCOLARE
È la diagnostica più importante. La diagnostica della vascolarizzazione del pene si fa solo dopo
iniezione di PGE intracavernose (5 microgr), con maggiore afflusso di sangue e si valuta la
componente arteriosa e venosa

DIAGNOSTICA NEUROLOGICA
L’innervazione Simpatica ostacola l’erezione, infatti in uno stato ansioso il pz avrà in circolo molti
ormoni rilasciati dal simpatico, con vasocostrizione e perdita dell’erezione (adrenalina, fenilefrina)
e detumescenza.
L’innervazione Parasimpatica invece grazie ai nervi erigendi (soggetti a rottura in incidenti stradali
con rottura del bacino) permette la Tumescenza.
L’innervazione somatica ha un ruolo importante grazie al nervo pudendo e poi al dorsale del pene,
la cui alterazione provocherà un’altra alterazione complessa che è l’eiaculazione precoce.

INNERVAZIONE DEL PENE INNERVAZIONE DEL PENE


Simpatica PARASI M PATI CA

Radici da T11-L2 Divisioni anteriori radici spinali S2-S4

Plesso mesenterico inferiore


Nervi erigendi (pelvi)

Plesso ipog.co super. - Nervi ipog.trici Plesso pelvico

Plesso pelvico - Nervi cavernosi Nervi cavernosi

Detumescenza Tumescenza

INNERVAZIONE DEL PENE

Somatica
Rami anteriori radici da S2-
S4

Nervo pudendo
(sensitivo/motorio perineale)

Nervo dorsale del pene

Le modifiche dello stile di vita sono importanti: abolizione del fumo, riduzione peso corporeo,
riduzione dell’assunzione di alcool, controllo della pressione arteriosa, attività fisica regolare,
astensione dall’uso di stupefacenti.
TERAPIA ORALE

Quando si ha l’integrità a livello


Meccanismo di azione neurologico, i farmaci come il Cialis o
Stimolazione
L-Arginina Cellula endoteliale
Viagra, che sono inibitori delle FD5,
Sessuale
O2 inibiscono la trasformazione di cGMP in
Nervo
cavernoso 5’GMP, garantendo la presenza di
Cellula muscolare liscia cGMP, con facilità nell’ottenimento
dell’erezione. Per avere l’erezione però è
Ossido
nitrico Proteinchinasi necessaria la presenza dell’ossido
Riduzione
cGMP-specifica
Ca2+
nitrico, che dipenderà dal grado di
Guanilato
ciclasi
eccitazione. Gli unici vantaggi sono di
cGMP avere l’erezione in tempo minore e
GTP
PDE5 K+ Rilassamento ridurre il tempo di refrattarietà; non si
5'GMP muscolatura
liscia influenza l’intensità o il tempo di
& erezione
Sildenafil,Tadalafil,Vardenafil Ca 2+ eiaculazione; se il soggetto soffre di
eiaculazione precoce, continuerà
Lue T.F. – Erectile Dysfunction. The New England Journal of Medicine 2000, 1802-1813

comunque a soffrirne. Il Viagra ha un’emivita di 4-5 h, mentre il Cialis di 24-36h.


Nella terapia iniettiva di PGE invece non c’è la necessità dell’ossido Nitrico ed è destinata ai pz che
non rispondono alla tp orale, che non possono usare la terapia orale e con esiti di chirurgia radicale
della pelvi.

TERAPIA PROTESICA
Le protesi utilizzate più frequentemente sono quelle tricomponenti, con un serbatoio posizionato in
addome e una pompetta, raccordata con un attivatore; quando si vuole avere un’erezione si
schiaccia due o tre volte, quando si finisce il rapporto c’è un
sensore che disattiva il meccanismo.
Il costo è molto elevato: 12.000 euro. Si può avere un rapporto
dopo 40 giorni dall’intervento. Come tutti i corpi estranei
inseriti nel nostro corpo possiedono guaine, anche questa
protesi le possiede, ed anche molto resistente, preservando la
possibile foratura dei corpi cavernosi.

INDURATIO PENIS PLASTICA


Patologia in cui durante l’erezione si ha un incurvamento del pene. Durante l’operazione è
necessario isolare bene il fascio vasculonervoso, per preservare la sensibilità e per non far sì che il
glande vada in necrosi. Come patch per sostituire la parte sclerotica si può utilizzare: vena, derma,
prepuzio, dura madre; più frequentemente si prende il derma dalla spina iliaca superiore.
EIACULAZIONE PRECOCE

L’EP può essere


 primaria: se pz ne ha sempre sofferto e andiamo ad indagare gli aspetti psicologici
 secondaria: se pz ne soffre da poco, indaghiamo se la causa è la prostatite (infezione più
frequente del giovane maschio). Abbiamo 4 tipi di prostatite: acuta, cronica, cronica
abatterica, cronica asintomatica.

TERAPIA
I farmaci più utilizzati sono:
 Dapoxetina: agisce sul reuptake della serotonina e non è classificata come antidepressivo
perché agisce velocemente con ritardo della eiaculazione.
 Fortacin spray: anestetico locale utilizzato a livello del glande in dosaggio unico. Attenzione
a scoprire bene il glande e non spruzzarlo sulla pelle.

VARICOCELE

È la patologia che causa più frequentemente infertilità del maschio. Non determina azzeramento
degli spermatozoi, ma un’alterazione morfologica degli spermatozoi, incidendo negativamente
quindi sulla motilità dello spermatozoo, che può essere: rettilinea progressiva, lenta o vibratoria.
Può essere causa di aborti nel primo trimestre di gravidanza; se non ci sono riscontri da parte del
ginecologo di cause femminili, si deve pensare anche al varicocele.
È importante fare l’operazione di correzione del varicocele presto, all’età per esempio d 18, 20, 25
anni, perché più si va avanti con l’età e più la morfologia degli spermatozoi sarà compromessa e la
percentuale di miglioramento bassa.
L’intervento deve essere fatto in anestesia locale, essendo il funicolo spermatico superficiale.
Dopo un intervento di varicocele il miglioramento della spermatogenesi è del 70 %, con una
possibilità di gravidanza del 35-40 %.

TERAPIA CHIRURGICA

Il più frequente è il trattamento subinguinale con mezzi di ingrandimento, perché è necessario


distinguere le vene dai vasi linfatici per non legare questi ultimi e provocare idrocele.
L’obiettivo è di abolire il reflusso venoso. Quasi sempre si verifica a sinistra perché si ha lo sbocco
della vena spermatica in quella renale ed è ad angolo retto, invece a destra il gradiente pressorio è
diverso, perché la vena spermatica va in vena cava e il gradiente pressorio è più basso, con
l’inserzione ad angolo acuto, quindi non c’è mai un ostacolo vero al reflusso. A causa del ristagno
venoso si ha l’aumento della temperatura con alterazione dei parametri di una corretta
spermatogenesi.

TRATTAMENTO URORADIOLOGICO

Sclerotizzazione: si entra dalla vena femorale dx e si va a vedere nella spermatica a sx, poi richiusa
con sostanze chimiche. Oggi non tutti i centri la fanno ancora (il prof. non la fa più) a causa:
 radiazioni che colpiscono sia il pz che l’operatore
 riapertura delle vene dopo alcuni anni.
Si utilizza solo nei casi di varicocele recidivo, con sclerotizzazione della vena, in tutti gli altri casi si
utilizza dell’intervento subinguinale con mezzi di ingrandimento.
Prof: Traverso
Data: 27/11/2018
Sbobinatore: Arianna Prister
Correttore: Giulia Francia

TRAUMI DEL RENE E DELL’URETERE


[Lezione precedente su infertilità: all’esame sapere connessione con il varicocele e quadro di
presentazione dello spermiogramma annesso. Tenere presente che non bisogna mai escludere del
tutto la possibilità di concepimento anche con spermiogramma suggestivo.]

I traumi rientrano nel capitolo delle emergenze (codice rosso) e urgenze (codice bianco, verde e
giallo).
L’emergenza richiede ovviamente un intervento rapido (es. torsione testicolare).
I traumi urologici, in particolare del rene, sono principalmente conseguenti ad incidenti stradali
(moto), quelli dovuti a cadute dall’alto sono più rari.
Richiami anatomici:
- arterie sono in genere dietro alle vene (durante lo sviluppo embrionale si hanno progressive
obliterazioni dei vasi fino ad ottenere questa disposizione, embriologia e anomalie dei grossi
vasi retroperitoneali sono da sapere per l’esame)
- capsula renale e fasce isolano il rene dal retroperitoneo e lo chiudono come una caramella
in alto e in basso (oncologicamente ci sono in realtà vie di comunicazione, ma non sono
importanti per quanto riguarda i traumi)

N.B. Il rene policistico è più fragile rispetto al rene normale.

L’arteria renale porta 1L di sangue al minuto: se non ci fosse la fascia renale a limitare e
comprimere l’emorragia il paziente andrebbe in shock nel giro di pochi minuti. La milza e il fegato,
in caso di rottura, danno emoperitoneo perché non sono circondati da strutture in grado di limitare
lo spandimento di sangue. La milza inoltre, avendo una sottile capsula, può rompersi in due tempi:
emorragia intracapsulare dopo un trauma contusivo (neanche troppo violento, il paziente ha dolore e
lipotimia, ma si riprende) e poi rottura nel peritoneo dopo qualche ora (la capsula non regge
stiratura eccessiva da parte del sangue e si lacera).

Dal punto di vista chirurgico l’accesso al rene è transperitoneale con incisione longitudinale o
laterale.
Il radiologo può refertare un sanguinamento attivo qualora in scansione arteriosa ci sia fuoriuscita
del mdc (l’emocromo nel frattempo scende).
Anche se il sanguinamento è contenuto nella capsula, se è attivo va dominato, possibilmente con
metodiche conservative: l’esplorazione retroperitoneale, infatti, che implica incisione della fascia di
Gerota (che era l’unica struttura in grado di comprimere e rallentare l’emorragia), può comportare
una nefrectomia, perché nel momento in cui l’emorragia non è più gestibile si clampa l’arteria
renale per evitare shock ipovolemico.
La terapia esplorativa dei traumi renali è riservata a casi estremi e si preferisce ricorrere alla
radiologia interventistica, visto che consente di trombizzare selettivamente le arterie che alimentano
l’emorragia mantenendo un atteggiamento poco invasivo sul paziente.
In un trauma fortemente sospetto del rene (addominalgia, emocromo che scende) talvolta si procede
direttamente con un’arteriografia che, rispetto alla TC, fa risparmiare tempo: diagnosi+ terapia.
I traumi chiusi rappresentano circa il 94% dei traumi dell'alto apparato urinario (reni, calici, pelvi
renale, ureteri, peduncolo vascolare del rene), mentre i traumi aperti (accoltellamento o altre
situazioni estreme) il restante 6%.

Per quanto riguarda i traumi chiusi:

FREQUENZA

● Sono in costante aumento negli ultimi anni


● Punte stagionali in primavera ed in estate (circolazione motociclistica)
● Rappresentano la causa di circa 1/3000 ricoveri ospedalieri.

SESSO- ETÀ

● L'uomo è più soggetto a questo tipo di traumi (75%-80%), ma più si parifica l’attività lavorativa,
più i sessi sono ugualmente colpiti.
● L'età più colpita è quella giovanile e della prima maturità (sotto i 20 anni e tra i 20 e i 40)

CAUSE DI INFORTUNIO

● Traffico 50%
● Caduta, infortunio sul lavoro 15%
● Sport violenti o rischiosi 10%

La frequenza del lato colpito, destro o sinistro, è uguale (non c’è un rene più protetto) e le lesioni
bilaterali sono rare.

I meccanismi di lesione renale sono:

Shock diretto: trauma breve e violento oppure lento ma potente a tipo schiacciamento.
Il rene urta sui tessuti paravertebrali oppure sulla parete lombare. Il parenchima può talvolta essere
lacerato da un frammento osseo costale o vertebrale (da un processo trasverso)

Shock indiretto: molto raro, quasi eccezionale; è però all'origine della quasi totalità delle lesioni
vascolari del peduncolo che conseguono ad una brusca accelerazione o decelerazione (esempio
caduta verticale sul bacino).
Il cambiamento brusco di velocità causa uno stiramento del peduncolo vascolare: l’intima
dell’arteria si strappa e si forma un trombo che impedisce al mdc di raggiungere il rene, situazione
ingannevole dal punto di vista diagnostico ma che implica intervento rapido per rivascolarizzare
l’organo.

Cosa può succedere ai vasi renali durante trauma importante? Domanda d’esame.
Lesione diretta dell’arteria > emorragia
Stiramento dell’intima > trombo

I traumi dell’uretere sono rarissimi e si verificano il più delle volte per brusca dislocazione del rene
verso il diaframma con conseguente trazione sull'uretere, ma sono più facilmente iatrogeni
(ureteroscopia, interventi chirurgici).
Tornando ai traumi renali, due elementi devono essere considerati, perchè dalla loro integrità o
rottura dipende in gran parte la gravità della contusione renale.

● la capsula propria del rene


● la loggia renale che contiene del tessuto adiposo limitato da un tessuto fibroso (capsula adiposa e
fascia di Gerota, oltre cui non vi sono ostacoli allo spandimento retroperitoneale dell'ematoma)
Se la capsula propria del rene resiste, le linee di fissurazione sono contenute, anche se possono
giungere sino alla corticale.
L'integrità della capsula è garante di una lesione benigna (ematoma sottocapsulare).
La lacerazione della capsula aumenta la gravità con un duplice meccanismo:
- allontanamento dei frammenti
- lesione dei vasi intraparenchimali
Il sanguinamento può arrestarsi per tamponamento dentro la loggia renale, ma, se la capsula cede,
l'emorragia può spandersi nello spazio retroperitoneale (o addirittura nel peritoneo se esiste una
breccia).

Gradi di lesione:

Contusione semplice: con aspetto ecchimotico o ematoma organizzato, radiologicamente si vede


profilo renale alterato;

Fissurazioni parenchimali: si producono lungo gli assi vascolari, più resistenti del parenchima
circostante che tagliano.

Fratture con dislocazione dei frammenti: parte del parenchima è dislocato, molto raro (se le arterie
hanno resistito i frammenti possono rimanere vascolarizzati).

Scoppio del rene: da traumi molto importanti, raro.

Lesione della via escretrice intrarenale: si lacera anch'essa lungo gli assi vascolari e il punto più
debole è rappresentato dalla giunzione papillo-caliciale, che può lacerarsi anche per traumi di
modesta entità.

Nella richiesta di esame radiologico va specificato “uroTC”: all’urologo interessa la fase tardiva di
escrezione del mdc per studiare la via escretrice e cercare eventuali traumi evidenziati dallo
spandimento del mdc nella fase tardiva.
La gestione di questo trauma prevede il drenaggio delle vie escretrici (stent) e il quadro è più
complicato: essendo l’urina infetta il paziente può andare incontro a sepsi.

Nel trauma renale il dolore è presente nel 95% casi, di intensità variabile, di solito proporzionale
all’entità del danno. In caso di contusione si attenua spontaneamente in 2-3 giorni.
La persistenza, la ripresa o l'aumento del dolore oltre questo periodo devono far sospettare un
ematoma perirenale in espansione.
Hb seriata ogni 4-6 h aiuta nel controllo del quadro clinico così come i parametri della
coagulazione: se riparte il sanguinamento, l’Hb scende e i fattori della coagulazione, già bassi se
primo sanguinamento è stato importante, vengono ulteriormente consumati.
In questo caso si fa Eco di controllo.

La presenza di ematuria è logica in un trauma renale.


Va ricercata nei politraumatizzati per identificare la lesione renale.
È importante anche se microscopica (oltre il 10% dei traumi renali con lacerazione del parenchima
non presentano ematuria macroscopica) poiché non è proporzionale alla gravità del trauma.
Se in anamnesi viene riferito un colpo alla schiena, bisogna sempre chiedere come sono le urine e se
non sono francamente rosse si deve fare urostick.
Traumi contusivi alla schiena con Eco muta ma associati ad ematuria possono aprire la porta ad una
valutazione con uroTC, perché se il quadro passa inosservato e il paziente viene rimandato a casa, si
forma un coagulo nella pelvi renale e il paziente si complica (coagulo>colica).

L’ematoma perirenale occupa lo spazio delimitato dalle fasce (può essere clinicamente
apprezzabile una tumefazione in sede lombare), davanti alle quali il peritoneo, qualora irritato dalla
pressione retrostante (se l’ematoma è particolarmente importante), può reagire causando contrattura
difensiva dell’addome.
Lo shock è proporzionale alla perdita ematica, ma in genere rimane gestibile se l’ematoma rimane
confinato alle fasce. Se invece il sanguinamento si diffonde al peritoneo (emoperitoneo) si deve per
forza andare in sala operatoria in tempi rapidi.
In caso di lesione renale isolata e di modesta entità, o lo shock non si verifica, oppure una volta
rimediatovi non si ripresenta.
Uno shock persistente o ingravescente deve far temere un sanguinamento grave, dal rene o da altri
visceri.
Uno shock grave e non rimediabile è segno di lesioni poliviscerali nel 70%-80% dei casi, in ordine
di frequenza: milza, fegato, intestino.
Queste lesioni impongono una laparotomia d'urgenza; in tal caso l'urologo è obbligato a prendere
una decisione: esplorazione del retroperitoneo o no; conservazione o ablazione del rene a pancia
aperta, non è mai facile.

L’ecografia è uno strumento di primo livello indispensabile, viene saltata solo in emergenza a
favore della TC, ma riesce a vedere contusioni parenchimali, coaguli con dilatazione della pelvi e
anche raccolta perirenale sospetta per essere urina (con l’eco si riesce a distinguere anche la densità
della raccolta).
N.B. Monitoraggio del paziente stabile dopo trauma: emocromo, coagulazione, creatinina, Eco.

Forma benigna (tipo 1) - Contusioni renali, sottocapsulari


Rappresentano l'80% dei traumi renali.
La capsula è integra e non vi è né ematoma, né urinoma perirenale.
Se vi è fissurazione della via escretrice si tratta quasi sempre di una modesta fissurazione caliciale
con modesta ematuria.
Dal punto di vista clinico:
•Dolore minimo
•Tumefazione lombare assente
•Assente o debole la difesa locale
•Shock assente
Imaging:
•Possibili piccoli stravasi di urina (eco ed eventualmente TC per escludere trauma splenico)

Forma intermedia (tipo 2) - sanguinamento contenuto nelle fasce renali


Lacerazione della capsula, 15% dei traumi.
Diffusione di sangue e talvolta di urina nello spazio retroperitoneale all'interno della fascia renale.
Distanziamento dei frammenti non eccessivo dato che sono contenuti nella fascia renale.
Dal punto di vista clinico:
•Dolore moderato
•Tumefazione lombare percettibile (se paziente è magro)
•Presenza di contrattura locale
•Shock transitorio e controllabile, viene riferito uno svenimento
Imaging:
•All'ecografia si possono apprezzare le linee di frattura
•Alla T.C. si apprezzano le linee di frattura; di solito non vi è devascolarizzazione dei frammenti.
Si procede eventualmente all’arteriografia con embolizzazione se c’è sanguinamento attivo.

Forma grave (tipo 3)


5% dei traumi.
Dal punto di vista anatomico sono costanti la lesione della capsula e della fascia, con dislocazione
importante dei frammenti sino al "rene esploso". Possono esservi frammenti devascolarizzati.
Clinicamente:
•Dolore importante
•Tumefazione lombare importante
•Reazione locale marcata
•shock importante.
Imaging: si apprezzano tutti i segni delle lesioni tipo 2 con in più frammenti devascolarizzati alla
TC. Può esservi ematoma retroperitoneale importante, anche oltre la linea mediana e anche
emoperitoneo.
Questo è un codice rosso: il paziente è da stabilizzare emodinamicamente e si fa direttamente TC.

Lesioni del peduncolo (tipo 4)


2-3% dei traumi.
Devascolarizzazione di un intero rene.
Clinicamente due forme:
•a) dolore (ischemico) in assenza di shock (di solito sono trombosi da rottura dell'intima dell'arteria
renale): Hb rimane stabile, quadro è subdolo. Comunque va diagnosticato rapidamente.
•b) shock irreversibile e rapidamente fatale (rottura dell'arteria renale).

Casi particolari da ricercare accuratamente:


•trauma in rene unico: importante capirlo prima dell’intervento per farsi un’idea sulle prospettive
post-intervento, sempre da tenere in considerazione
•trauma bilaterale (anuria in politraumatizzato)
•trauma in rene malformato o neoplastico (reni ipervascolarizzati sono più esposti ai traumi)

Trattamento
Tipo 1: astensione e sorveglianza.
Tipo 2: si cerca di non operare perché potrebbe esitare in nefrectomia.
Tipo 3: sempre sala operatoria.
Traumi di tipo 1 e 2 possono evolvere in situazioni più gravi.

Trauma della vescica: dovuto a incidente stradale a vescica piena (frattura bacino, la quale
comporta anche trauma uretrale: frattura della sinfisi causa “pinzatura” dell’uretere in
corrispondenza della prostata).
Ogni volta che si presenta paziente con trauma del bacino valutare sempre se c’è uretrorragia e
prima di mettere catetere assicurarsi che non ci sia trauma a livello uretrale (TC: vedere se mdc
spande in fase uretrale). Se il paziente ha ritenzione ed è necessario mettere il catetere, bisogna
procedere sotto guida cistoscopia.
Professore: Traverso data 28-11-2018
Sbobinatore: Dorena Caruso
Correttore: Giulia Roversi

La chirurgia tecnologica in urologia e trattamento chirurgico delle


patologie urologiche

Il trattamento delle patologie urologiche è cambiato nel tempo e attualmente il concetto di


trasformazione e innovazione si sta sviluppando verso la mini invasività, in particolare, grazie ad
una rivisitazione tecnologica degli strumenti. Un’ applicazione di tali tecnologie è rappresentata dai
trattamenti endoscopici “intraluminali”, mentre un’altra applicazione è rappresentata dall’
endoscopia “extraluminale” o “laparoscopica”.
Ad oggi la maggior parte dei pazienti urologici possono giovare della chirurgia mini invasiva ma
questo non significa che comporti meno rischi, anzi talvolta i margini di sicurezza per il movimento
diminuiscono, non è sempre facile eseguire interventi in mini-invasività e vi possono inoltre essere
maggior rischi di complicanze.

Endoscopia (prima immagine)

Nella laparoscopia invece cambia la visuale, invece la robotica (terza immagine) utilizza strumenti
molto più performanti, rappresenta un vero e proprio attuatore di movimenti di precisione e
costituisce quindi l’evoluzione della laparoscopia.

I CAMPI DI APLLICAZIONE DELL’ENDOSCOPIA:


• Trattamento della calcolosi reno-ureterale
• Trattamento dell’adenoma prostatico: l’adenoma prostatico è una struttura di accrescimento al
centro della prostata che tende progressivamente ad aumentare e può essere trattato sia
endoscopicamente (turp) che a cielo aperto; in genere si privilegia il trattamento endoscopico.
Negli ultimi anni, per rimuovere l’adenoma prostatico, sta prendendo piede anche il
trattamento laser, in particolare il GREEN LIGHT LASER. Nel corso della procedura, il
sistema emette impulsi di luce laser attraverso una fibra ottica inserita nel cistoscopio
tradizionale. Gli impulsi della luce laser sono diretti verso i tessuti della prostata,
vaporalizzandoli. I vantaggi della procedura risiedono nella possibilità di essere effettuata in
regime di day hospital, il che si traduce in minor tempo di degenza e minor permanenza del
catetere, ed in pazienti scoagulati, presenta inoltre maggior precisione.
Esiste inoltre, un’altra tecnica a laser chiamata “Holmium Laser Enucleation” (HoLEP):
utilizza la fibra laser come un bisturi e permette l’asportazione endoscopica in blocco
dell’adenoma prostatico.
• Trattamento dei tumori dell’urotelio (comprendente quindi vescica e vie urinarie)

STRUMENTI E PROCEDURE:

Ureterorenoscopio: strumento lungo e rigido che risale dall’ uretra, passa in vescica, incanala il
meato ureterale e risale lungo l’uretere, bisogna fare sempre attenzione a non bucare strutture nobili
quali i vasi.
• Laser: frantuma il calcolo
• Percutanea: è una procedura che permette un approccio combinato a varie patologie complesse
del basso ed alto apparato urinario, mediante accesso retrogrado e anterogrado.
• Micro-percutanea: con questa tecnica si tenta di ridurre l’invasività della procedura con
possibilità di accesso a 3-4 French, rispetto alla percutanea che ne richiede 27-30.
• Trattamento combinato endoscopico - laparoscopico: può essere utilizzato nel trattamento di
calcolosi a stampo completo bilaterale in rene a ferro di cavallo e anche nella diagnosi avanzata di
tumori renali cistici (cistoscopia), negli ultimi anni però la laparoscopia sta togliendo un po’ di
spazio alla tecnica percutanea.

DIAGNOSI E TRATTAMENTO DEI TUMORI


UROTELIALI CON LUCE A FLUORESCENZA
Uno dei problemi principali delle neoplasie
uroteliali è una presentazione planofitica
(carcinoma in situ, già considerato aggressivo e
che necessita quindi di essere visto).
Esistono oggi dei coloranti e luci che mettono in
evidenza tessuti sospetti particolarmente
vascolarizzati. Si evidenzia quindi con luci
particolari il tessuto più sospetto attraverso una
tecnica di endoscopia a fluorescenza.

LAPAROSCOPIA: i vantaggi della laparoscopia non sono solo estetici (cicatrici di minor
dimensione), ma anche il fatto che per fare passare lo strumento si tende a dilatare lo spazio senza
andare a tagliare i piani muscolari derivandone quindi un insulto minimo, un dolore inferiore e una
ripresa più veloce del post-operatorio.
Oltre alla laparoscopia tradizionale, ad oggi, si ricorre anche ad interventi di mini-laparoscopia.
Quest’ultima è una procedura che ricalca la laparoscopia tradizionale ma gli interventi vengono
eseguiti attraverso mini porte di 3-5 mm e mediante strumenti di 3,5 mm. Bisogna sempre tenere
presente che uno degli strumenti più importanti per la riuscita dell’intervento in laparoscopia è la
telecamera (posizione, risoluzione). Al giorno d’oggi le telecamere non hanno fibre all’ interno che
trasmettono la visione ma di solito presentano un Cip in punta e dei fili elettrici che danno vantaggi
dal punto di vista qualitativo ed anche il campo risulta essere più grosso e luminoso.
Altro aspetto della chirurgia laparoscopica è quello di cercare di vedere il meglio possibile il campo
operatorio, per questo motivo sono stati eseguiti degli studi per cui da una visione bidimensionale si
passa ad una tridimensionale con occhialini attivi o passivi che danno un aiuto sulla profondità di
campo (attenzione perché gli occhialini attivi, se portati a lungo, possono dare disturbi).
Ancora, una delle evoluzioni tecnologiche della laparoscopia è il Single Port, uno strumento che
presenta in un unico dispositivo tutti gli strumenti necessari per un intervento chirurgico. Questa
ultima non ha ancora preso piede nel campo dell’urologia ma viene maggiormente utilizzata dai
chirurghi generali nei trattamenti addominali (il dispositivo si apre e si muove come un ragno
all’interno dell’addome del paziente)

ROBOTICA
Il robot rappresenta un dispositivo in grado di riprodurre e attuare in maniera estremamente fine i
movimenti che vengono effettuati dal chirurgo tramite un joystick.
La chirurgia robotica è uscita di fabbrica negli anni ’99-2000 ed è stata presentata ai primi congressi
con il primo modello chiamato “da vinci”, casa produttrice che detiene il monopolio mondiale.
La crescita degli interventi che vengono attuati mediante il robot è notevole ed in particolare
l’urologia per la sua peculiarità chirurgica copre circa il di 70-80% della robotica.
Vantaggi della chirurgia robotica:
- permette visione tridimensionale e di alta qualità,
- permette di muovere la punta dello strumento (differenza con la laparoscopia: la pinza e le
forbici della laparoscopia sono strumenti che lavorano e vengono mossi attraverso i movimenti
del cingolo scapolare (spalle) e attraverso i movimenti dei gomiti. Per il resto, i movimenti sono
limitati e grossolani e, talvolta, dopo alcune ore la posizione può diventare scomoda, si possono
cominciare a sentire dolori muscolari e la procedura può divenire abbastanza faticosa. La
console robotica presenta invece una punta terminale che ha 7 capacità di movimento e che il
chirurgo può gestire attraverso il joystick. I movimenti del puntello che ne risultano sono
estremamente fini e precisi, potendo raggiungere spazi corporei molto piccoli che con altri tipi di
chirurgia non sarebbe possibile).
- Learning curve estremamente più rapida rispetto alla laparoscopia, come si è suddetto
quest’ultima è una chirurgia che può diventare faticosa dopo alcune ore e richiede una
concentrazione notevole, tanto che il chirurgo ne risulta stressato. Mentre con il robot il chirurgo
è seduto, può essere anche non lavato, è quindi più rilassato e nel momento in cui si vuole
riposare basta che scosti la testa dalla postazione e il movimento dei bracci del robot vengono
come congelati.
Un altro vantaggio per il paziente è la minor perdita di sangue; in particolare nel 2016 e nel 2018
sono stati condotti due grandi studi retrospettivi per valutare la chirurgia open, la laparoscopia e la
robotica ed è stato riportato che non vi è differenza oncologica dei risultati. La differenza sta invece
nella perdita di sangue, nel dolore post-operatorio e nella degenza, situazioni che si verificano nella
chirurgia open e possono verificarsi nella laparoscopia, ma non nella chirurgia robotica.
In particolare, nella chirurgia laparoscopica avviene comunque un insulto al tessuto per via dello
stiramento che i ferri apportano e il dolore post-operatorio viene smaltito in diversi giorni. Il robot
ha invece il vantaggio di poter tenere fermi i ferri e di fare affidamento soltanto al movimento di un
perno che rispetto alla parete rimane vincolato non apportando ai tessuti sottostanti stiramento e
trazione. Il dolore post operatorio quindi si riduce quasi a zero e anche la degenza si riduce circa a 4
giorni rispetto agli 8 precedenti.

Come lavora il chirurgo con il robot?


il chirurgo lavora con le mani e con una pedaliera come se fosse un batterista, ai piedi controlla la
telecamera e la coagulazione, mentre con le mani muove la telecamera e muove gli strumenti.
L’accesso è come quello della laparoscopia e si utilizzano i trocar.
Il paziente, ad esempio per il trattamento della prostata, è posizionato a 27 gradi a testa in giù, senza
avere ripercussioni dal punto di vista emodinamico e respiratorio. (poco candidati a questo tipo di
chirurgia sono i pazienti con BPCO); mentre per il trattamento del rene questo posizionamento non
occorre.

IMPIEGHI
- nefrectomia parziale
- prostatectomie radicale
- pieloplastica (pieloplastica: ricostruzione del giunto pieloureterale. Il robot possiede una finezza
nella ricostruzione che la laparoscopia non ha).

Oltre agli urologi viene utilizzato anche dai chirurghi generali e dai ginecologi e negli ultimi anni
questa chirurgia è incrementata notevolmente. inoltre, però non si ha la sensazione del ritorno tattile
che può dare realmente un organo nella chirurgia open.
Prof. Terrone Data: 03/12/18
Sbobinatore: Alessia Carpani
Correttore: Francesco Toso

CARCINOMA DELLA PROSTATA

Classificazione anatomo-patologica

La maggioranza dei tumori della prostata sono adenocarcinomi e si sviluppano nella porzione
periferica della ghiandola.
Differente è l’iperplasia prostatica benigna che è una trasformazione fisiologica
dell’invecchiamento della persona che interessa la parte centrale della ghiandola.
Il tumore della prostata interessa la porzione periferica della ghiandola, più raramente può nascere
nel contesto di adenoma della prostata.
L’OMS ha distinto diversi tipi istologici di carcinoma della prostata, ma nella maggior parte dei
casi sono adenocarcinomi.
Ci sono tumori più rari: endocrini, rabdomiosarcoma, linfomi, ecc.
La prostata può essere interessata anche da un tumore uroteliale perché il carcinoma della vescica
può infiltrarla.

Il tumore si sviluppa:
- Nella periferia della ghiandola
- nel contesto dell’adenoma
- nella porzione anteriore della ghiandola (più difficili da diagnosticare perché le biopsie
molto spesso sono effettuate nella porzione posteriore).
C’è un precursore nel carcinoma della prostata ed è la neoplasia intraepiteliale di alto grado
(pin3): la membrana basale degli acini prostatici è ancora mantenuta, non c’è interruzione della
membrana prostatica. È una ghiandola con delle atipie. Può essere un campanello d’allarme: se in
una biopsia prostatica ci sono più prelievi con diagnosi di pin3 il paziente può venir informato che
dovrà ripetere la biopsia dopo qualche mese.
Ci sono anche neoplasie intraepiteliali di grado basso ed intermedio (pin1 e pin 2) che hanno perso
importanza.
Epidemiologia
È il primo tumore nel maschio adulto (> 50 anni). Nel 2016 ci sono stati 34.400 nuovi casi di
tumore della prostata.
L’incidenza dei tumori cambia a seconda delle classi d’età:
- Nel giovane: tumore del testicolo
- Adulti > 50 anni: tumore della prostata
Per fortuna non è il primo per causa di morte perché ci sono tumori molto più cattivi e maligni (big
killers).
A 5 anni dalla diagnosi, la sopravvivenza nel carcinoma della prostata è dell’83% in Europa e
dell’88%

Se la curva iniziasse prima degli anni ‘90 andrebbe ancora più in giù, perché fino a 30 anni fa aveva
una discreta incidenza ma non era il primo tumore. L’impennata d’incidenza negli anni ‘90 è stata
data dall’impiego nella pratica clinica del PSA.
Un tempo il tumore della prostata veniva diagnosticato o perché il paziente all’esplorazione rettale
presentava una prostata dura come il marmo o perché aveva metastasi e quindi arrivava dal medico
per dolori ossei o si utilizzava la fosfatasi acida prostatica (PAP) che è stata abbandonata con
l’avvento del PSA.
La mortalità nonostante l’impennata dell’incidenza non si è molto modificata. C’è una riduzione del
2 - 2,5% della mortalità ma a fronte di un aumento importante dell’incidenza, questo non è un dato
soddisfacente.

Fattori di rischio
- Età: finché si è giovani è praticamente impossibile giungere a una diagnosi di tumore della
prostata, man mano che aumenta l’età (> 50 anni) la percentuale aumenta sempre di più.
- Razza: i soggetti di razza nera hanno un rischio più alto rispetto ai caucasici e soprattutto
agli asiatici che è la popolazione con rischio più basso in assoluto.
- Area geografica (stile di vita): alimentazione ipercalorica ed iperproteica
- Fattori genetici
- Androgeni: è una “conditio sine qua non”, se uno non producesse androgeni non si
svilupperebbe il tumore ma nemmeno la prostata. La prostata è un organo androgeno
dipendente e le sue malattie sono androgeni dipendenti.
- Attività della 5 alfa reduttasi
- Dieta occidentale (ricca di grassi)
- Scarsa esposizione alla luce solare: bassi livelli di vitamina D. In Europa le popolazioni ad
alta incidenza sono al Nord.
- Fattori ambientali

Variazioni geografiche
• Il rischio più elevato nel Nord America e nei paesi dell’Europa settentrionale
• Negli USA il rischio maggiore è nei neri rispetto ai bianchi
• I neri sembrano sviluppare più precocemente la malattia
• L’Italia si posiziona ad un rischio intermedio
• La più bassa incidenza di carcinoma prostatico: Cina e Giappone. In parte è dovuto in parte
a motivi genetici e in parte alla dieta (uso di soia)
• Negli studi di migrazioni, gli uomini che migrano da una zona a basso a una zona ad alto
rischio assumono il rischio della popolazione locale nel giro di 2 generazioni

Famigliarità
È molto importante la famigliarità, anche se in realtà non sono tantissimi i tumori che abbiano un
atteggiamento famigliare (10-15 %), ma ci sono geni che possono predisporre al tumore della
prostata che sono simili a quelli del tumore della mammella ed è mandatorio richiedere se ci sono
stati casi in famiglia.
Tanto più è elevato il numero dei soggetti imparentati che sono risultati positivi tanto più il rischio è
elevato.

Parenti affetti Rischio relativo

Uno di 2° grado 1.7


Uno di 1° grado 2.0
Due di 1° grado 4.9
Uno di 1° e uno di 2° grado 8.8

Ormoni
Testosterone e DHT sono di importanza fondamentale per una normale crescita della prostata.
Soggetti castrati o con deficit della 5 alfa reduttasi non sviluppano il tumore prostatico.
Il preciso ruolo degli androgeni e degli estrogeni rimane ancora da stabilire.

Alimenti
C’è correlazione tra il tumore della prostata e:
- Alto consumo di grassi saturi o di carne rossa
- Obesità
- Dieta iperproteica
Bisogna consigliare una dieta più mirata al consumo di alimenti di tipo vegetale e minori diete
iperproteiche

Selenio e zinco
Sono stati fatti degli studi ma non si è dimostrato che abbiano un effetto protettivo, anche se ci sono
molti integratori consigliati per la prevenzione.

Fattori ambientali ed occupazionali


Hanno una bassa importanza

Alcuni fattori di rischio non sono modificabili: età, sesso, presenza di androgeni
Sono stati fatti tentativi di prevenzione primaria per ridurre il rischio di sviluppare il tumore:
- stili di vita
- integratori con selenio e zinco: no risultati importanti
- farmaci come finasteride e dutasteride (inibitori della 5 alfa reduttasi): ci sono stati 2
grossi studi che hanno dimostrato che c’era una reale riduzione dello sviluppo del carcinoma
della prostata, ma nei pazienti che assumevano il farmaco e hanno sviluppato il tumore, esso
aveva caratteristiche peggiori rispetto ai pazienti con tumore che non avevano assunto il
farmaco. Mai approvati questi farmaci. Hanno anche altri effetti collaterali: ginecomastia,
riduzione della libido.
cox-2 inibitori: studio che inizialmente aveva dimostrato una riduzione dell’incidenza
perché si è visto una correlazione fra flogosi prostatica e cancro. Ma anche in questo caso il
farmaco è stato ritirato per gli effetti collaterali.
Ad oggi non esiste una prevenzione primaria, ma ci sono delle possibilità che sono state dimostrate
scientificamente, ma che non vengono adottate nella pratica clinica.

La prevenzione secondaria è estremamente importante ed è basata sullo screening con cui si vuole
intercettare il tumore della prostata in quelle fasi in cui il tumore è curabile/guaribile, cioè in fase
precoce.
In Italia sono approvati 3 screening:
- tumore del colon
- mammella
- cervice-uterina
Per la prostata lo screening sarebbe potenzialmente attuabile ma non è approvato in Italia e in altri
stati.
Perché sarebbe attuabile?
- È un tumore estremamente frequente
- È una malattia con una certa mortalità, paziente potrebbe non morire per la malattia ma
sviluppare metastasi, avere effetti collaterali
- Esistono delle terapie efficaci
- Esistono dei marcatori che lo diagnosticano precocemente: PSA

PSA
Il PSA è l’antigene prostatico specifico, è una proteina che serve a liquefare il liquido seminale; ha
una funzione fisiologica specifica, viene prodotto e secreto dalla ghiandola prostatica per evita la
coagulazione dello sperma, quindi ha una funzione anche per la fertilità. È stato usato anche in
medicina forense per stabilire casi di stupro se veniva riscontrato del PSA a livello vaginale.
Si può dire che nella pratica il PSA è specifico della prostata ma non è completamente vero perché
le ghiandole che ci sono nell’uretra producono il PSA e se si esegue un’indagine
immunoistochimica queste si marcano, ma la quantità che viene prodotta è praticamente irrisoria. Il
PSA che viene dosato nel sangue è praticamente tutto di origine prostatica.
Non è specifico per una patologia prostatica.

In linea indicativa, il PSA:


- prostata normale: viene prodotto dalle ghiandole prostatiche e la maggior parte passa nel
liquido seminale
- IPB: una certa quota passa nel sangue
- cancro: per una distruzione delle barriere, una quota maggiore passa nel sangue
Non c’è un cut off che distingua queste condizioni. In linea indicativa c’è un aumento continuo, ma
in realtà ci sono parecchie sovrapposizioni.
Tutte le condizioni traumatiche a livello della prostata causano un aumento del PSA:
- adenocarcinoma prostatico
- IPB
- prostatite
- infarto prostatico
- manovre strumentali: biopsia prostatica transrettale, cistoscopia, resezione transuretrale,
cateterizzazione
- rapporto sessuale, uso prolungato della bicicletta (l’elevazione si esaurisce dopo poco
tempo)

Risk of PCa in relation to low PSA values

PSA level (ng/mL) Risk of PCa


0-0.5 6.6%
0.6-1 10.1%
1.1-2 17.0%
2.1-3 23.9%
3.1-4 26.9%

Il rischio del k della prostata aumenta all’aumentare del PSA. Non è impossibile che un paziente
con PSA basso abbia un cancro della prostata.
Non esiterebbe un cut off del PSA, generalmente molti mettono 4 ng/ml e altri 2,5 ng/ml. Più è alto
il cut off più aumenta la specificità del marcatore, più è basso il cut off più aumenta la sensibilità
del marcatore.
Ci si basa su dei ragionamenti:
- paziente ha collezionato dei valori di PSA nel corso della vita è importanti capire come i è
modificato nel tempo (variazione del PSA)
- correlare il PSA con il volume della prostata (uomo di 75 anni con 4 ng/ml con prostata di
100g  non mi stupisco; uomo di 50 anni con 6 ng/ml con una prostata piccola  mi
insospettisco per carcinoma)
- correlazione con l’età, perché alcuni danno cut off età dipendente.
- Rapporto PSA libero/totale:
 PSA totale: PSA legato alle proteine di trasporto + PSA libero
 PSA libero
studi hanno dimostrato che facendo il rapporto quota libera/quota totale questa è
generalmente bassa  k e alta  patologie benigne. Sospetto se < 10%
Ma non c’è una netta discriminazione tra i due
- Densità di PSA: tanto è più voluminosa la prostata tanto più mi aspetto un PSA elevato
normale < 0,05; intermedio = 0,051-0,099; patologico > 1
- velocità del PSA: cut-off = 0,75 ng/ml/anno. Ma non c’è una certezza assoluta.
- Isoforme del PSA: il PSA viene prodotto come precursore e poi perde di alcuni pezzi ed
arriva ad essere PSA. (2proPSA/fPSA) x √ tPSA = PHI (indice di salute prostatica)
- PCA3: Prodotto che è presente nell’urina espresso maggiormente nei tumori. Implica che
l’urologo gli massaggi la prostata e faccia la pipi il paziente. Viene mandato il campione al
laboratorio e viene dosato. Discreta è parte di falsi positivi e falsi negativi. Non ha dato
risvolto.

Se si dovesse fare oggi uno screening:


- PSA
- esplorazione rettale
È stato fatto un grosso studio in Europa e in America sulla mortalità per cancro della prostata.
Nello studio europeo si è dimostrato una riduzione della mortalità nel braccio che faceva lo
screening.
Lo studio americano non ha determinato nessun vantaggio nel fare o non fare lo screening. In realtà
in America il PSA è adottato da cosi tanto tempo come screening da tutta la popolazione e
pochissimi pazienti non l’avevano mai fatto. I due bracci era un miscuglio in cui non si capiva
nulla.

Il PSA:
- aumenta la diagnosi
- aumenta il n dei pazienti diagnosticati in fase precoce
- riduce il n dei pazienti diagnosticati in fase avanzata (metastatici)

Il tumore della prostata può evolvere talmente lentamente che il paziente può morire per tutt’altra
causa. Un tempo il paziente però essendo diagnosticato in fase precoce poteva andare incontro ad
intervento chirurgico o radioterapia che sono trattamenti non privi di complicanze. Ad esempio,
l’intervento chirurgico può causare incontinenza, quindi abbiamo migliorato la quantità di vita del
paziente ma abbiamo peggiorato la sua qualità di vita.
È il principale motivo per cui lo screening non è stato approvato. Perché ci sono tanti tumori della
prostata ma sono altrettanto tanti quelli poco aggressivi.
Era già noto negli studi autoptici che il tumore della prostata era molto diffuso e molti pazienti
morivano per altri motivi perché negli uomini tra i 30 e 40 anni la frequenza arriva sino al 27% nei
riscontri autoptici, mentre negli uomini di 80 anni la frequenza diventa superiore al 50%.
Negli anni 80 il numero dei pazienti con metastasi alla diagnosi era del 60% adesso siamo al di
sotto del 20%
Problemi:
- diagnosticano cancri poco aggressivi
- la stessa biopsia non è completamente innocua
- molti tumori poco aggressivi vanno incontro a terapie aggressive (prostectomia,
radioterapia)
la biopsia prostatica può dare complicanze:
- sanguinamenti rettali
- prostatiti
- infezioni: presenza di ceppi resistenti, eseguire tamponi rettali per vedere i ceppi
- ematuria
- sepsi
- ritenzione urinaria

Cosa sta cambiando?


Uso della RM multiparametrica che è un esame con accuratezza diagnostica superiore all’eco
transrettale. Grazie alle proprie sequenze (t1, t2, flair) è in grado di riconoscere la presenza di
noduli sospetti. Vede i più aggressivi, quelli indolenti non è in grado di vederli.
Deve essere fatto da personale esperto e deve avere una potenza appropriata (1,5 tesla).
Il problema è che non tutti i centri sono in grado di effettuarli e la richiesta sarebbe più elevata
rispetto alle apparecchiature.
Può aiutare anche nella biopsia

Come orientarsi?
Le linee guida propongono che il paziente deve essere informato:
- dei pro e dei contro di fare un PSA
- che non c’è dimostrazione assoluta che il PSA sia in grado di ridurre la mortalità
- che potrebbe essere che il PSA crei dei problemi, perché spinge a fare una biopsia anche
senza che ci sia un tumore (falsi positivi), si possono riscontrare tumori scarsamente
significativi
Quindi non fare il PSA se non in pazienti informati. Si può fare uno screening adattato più o meno
al rischio. Per le persone che hanno una famigliarità è consigliato.

Sintomi e segni:
- il tumore può essere diagnosticato in assenza di disturbi con il PSA
- disturbi minzionali irritativi/ostruttivi (non dissimili dall’IPB): è indistinguibile un paziente
che urina male per un tumore rispetto ad un adenoma. È più frequente il disturbo minzionale
nell’adenoma perché si trova nella zona centrale attorno all’uretra.
- emospermia
- ritenzione d’urina: si parla di un tumore parecchio voluminoso che ha ostruito il collo della
vescica (uretra prostatica)
- anuria: il tumore ha compresso i due meati ureterali
- dolori secondari a metastasi (soprattutto ossee)
Lo scenario più diffuso è il tumore diagnosticato sulla base del PSA in assenza di disturbi.

Diagnosi:
- esplorazione rettale: per sentire la presenza di noduli generalmente duri, o nodulo piccolo o
tutto un lobo prostatico duro o tutta la prostata è dura. Margini indistinti, la mucosa del retto
non più scorrevole (tumore in fase avanzata)
- PSA
- ecografia prostatica transrettale/RM multiparametrica
- biopsia
Il tutto deve portare alla biopsia.
nella maggior parte dei casi non si può dire di avere un tumore della prostata se non si sono fati
prelievi bioptici.

2 strade:
- via transrettale: sonda ecografica nel retto, si fa scorrere su di essa un ago tranciante che
sorpassa la mucosa del retto entra nella prostata e si fa scorrere questa ghigliottina che taglia
un cilindro di prostata.
- via transperineale: tra l’ano e i testicoli; è una manovra più dolorosa anche se si fa un po’ di
anestesia locale; sta tornando in auge per il problema delle infezioni; può biopsiare meglio i
tumori anteriori che un tempo erano poco diagnosticati perché si eseguivano maggiormente
prelievi bioptici per via transrettale.

Indicazioni alla biopsia:


- riscontro di una lesione sospetta all’esame digito-retale
- riscontro di una lesione sospetta alla TRUS
- Valori elevati di PSA
- Un primo valore di PSA alterato va ricontrollato dopo circa un mese

Quanti prelievi? Adesso si fanno 6 prelievi per lobo quindi 12 prelievi. In base alla grandezza della
prostata si possono aumentare i prelievi. Queste sono le biopsie random.
Da quando si usa la RM si fanno delle biopsie mirate, chiamate biopsia a fusione d’immagine,
sovrapponendo l’immagine della RM con quella dell’eco.

Grading
Il Gleason è una scala architetturale da 2 a 10, sommando lo score dei due quadri istologici più
rappresentati. Ultima revisione 2014-2016. Sono sempre 5 gradi.
Il Gleason finale è la somma dei 2 gradi più rappresentati. Si parte dal Gleason score 3 + 3, gli altri
sono stati eliminati.
Grade group 1: Gleason score <6
Grade group 2: Gleason score 3 + 4 = 7
Grade group 3: Gleason score 4 + 3 =7
Grade group 4: Gleason score 4 + 4 =8, 3 + 5 =8, 5 + 3=8
Grade group 5: Gleason score 9 - 10

Staging
- esplorazione rettale
- PSA
- Gleason score
- trus: scarso valore nella stadiazione
- scintigrafia ossea total body: ipercaptazione nelle sedi con attività patologica. Le metastasi
sono osteoaddensanti, l’osso è alterato nella sua composizione e quindi sono ossa comunque
fragili. Lo scheletro è uno dei siti più frequentemente metastatizzato in particolare dal
carcinoma prostatico.
- RMN con bobina endorettale

La stadiazione linfonodale con RM e TC non è molto utile, perché l’unico criterio che ci fa capire
che un linfonodo può essere sospetto è un criterio dimensional  linfonodo > 8 mm. Ma nulla vieta
che un linfonodo con dimensioni normali possa avere metastasi all’interno. Ci sono degli algoritmi
particolari.

Quando chiedere la scintigrafia?


Ci sono degli algoritmi:
- PSA < 15-20 ng/ml
- Gleason score dal 4+3 in su

PET-colina: esame effettuato dal medico nucleare. Si usa la colina marcata, si richiede
successivamente a trattamenti iniziali.
PET con PSMA (proteina di membrana delle cellule prostatiche) marcato con gallio: ancora più
sensibile della colina.

Metastasi polmonari sono rare, più frequenti metastasi scheletriche, linfonodali.

TNM
T1c: tumori scoperti grazie al PSA. Esplorazione rettale negativa
T2: confinato alla prostata che si sente con il dito
T3: tumore palpabile, è uscito nel grasso periprostatico, nelle vescichette seminali
T4: tumore che ha invaso organi circostanti (vescica, retto)

Sono diversi i trattamenti:


Parametri:
- Aspettativa di vita del paziente (età, comorbilità): ci sono delle tabelle
- Stadio clinico, Gleason score (algoritmi)
- Volontà del paziente
Cataloga il paziente nelle classi di rischio
Rischio T1c, Gleason score ≤ 6, PSA  10 ng/mL, < 3 frustoli
bassissimo positivi, ≤ 50% di k in ogni frustolo, PSA < 0,15

Rischio basso T1 - T2a e


Gleason score ≤ 6
e PSA  10 ng/mL
Clinicamente
localizzato Rischio T2b -T2c o
intermedio Gleason score 7 o
PSA 10–20 ng/mL
Rischio alto T3a o
Gleason score 8–10
o PSA > 20 ng/mL
Rischio
Localm.avanzato T3b-T4
molto alto
Metastatico Ogni T, N1
Ogni T, Ogni N, M1

Ogni classe di rischio può avere un trattamento diverso.


Rischio bassissimo: paziente con aspettativa di vita >10 anni  sorveglianza attiva (paziente ogni 3
mesi esegue il PSA, la visita ed entro un anno esegue nuovamente la biopsia)
Rischio basso: sorveglianza attiva e di pari merito intervento chirurgico e radioterapia
Rischio intermedio: intervento e radioterapia
Rischio alto: radioterapia (prima scelta) e intervento (seconda scelta)
Rischio altissimo: intervento e radioterapia in pazienti selezionati
Metastatico: terapia medica

Studio che è stato fatto in Inghilterra: paragonava sorveglianza, radioterapia e intervento chirurgico
in pazienti prevalentemente a basso rischio. Sono stati presi 1600 pazienti e randomizzati.
L’obbiettivo primario era cosa succedeva a 10 anni. Il problema di questo studio è che la
sorveglianza attiva non è come la intendiamo noi oggi perché il paziente usciva dalla sorveglianza
quando c’era un aumento del PSA del 50% e non prevedeva una biopsia per la riclassificazione.
Nonostante questo, la mortalità cancro-correlata a 10 anni non è morto quasi nessuno.
Quelli che hanno fatto sorveglianza attiva hanno % superiore di progressione, ma non era una
sorveglianza attiva come si fa adesso. Questi pazienti sono arrivati al trattamento terapeutico in uno
stadio già avanzato. Nei pazienti in sorveglianza attiva c’erano pazienti con Gleason= 7.
Se avessimo fatto:
- Sorveglianza attiva comprendente biopsia
- Eliminati i gleason0=7 e PSA > 10 ng/ml
I risultati sarebbero stati ancora più belli per quanto riguarda la progressione.

L’intervento chirurgico
Prostatectomia radicale: togliere tutta la prostata, legare i deferenti (infertile), fare un’anastomosi
della vescica all’uretra. A strettissimo contatto con la prostata passano i nervi erettori. Tanto più il
chirurgo sta distante dalla ghiandola prostatica, tanto più è probabile che ci sia un danno dei nervi
erettori con impotenza che non risponde ai farmaci per bocca ma risponde solo all’iniezione
intracavernosa di prostaglandine. Si tiene catetere per una settimana circa. Molto spesso è associata
ad una linfonodectomia. I linfonodi che si tolgono sono quelli vicino all’arteria e vena iliaca
esterna, quelli attorno al nervo otturatore e vicino all’arteria ipogastrica.

Si può fare:
- in laparoscopia tradizionale
- agevolata dal robot: è mininvasiva (piccoli buchi)
- a cielo aperto.
Quello che fa la differenza è chi fa l’intervento.

Se si vuole conservare i nervi si possono scollare. Si deve essere ragionevolmente sicuri che:
- il tumore non sia extracapsulare
- il paziente sia potente prima dell’intervento
- possono essere danneggiati anche solo toccandoli

In uno studio randomizzato svolto in Australia, 2 chirurghi:


- uno operava solo a cielo aperto
- uno solo con il robot
Si è visto che i risultati a 24 non c’è nessuna differenza tra chirurgia robotica e chirurgia. Cielo
aperto.
Nei tumori organo confinati le sopravvivenze libere da malattia sono estremamente alte, man mano
che la malattia è più avanzata l’intervento può curare solo la metà dei pazienti, perché il PSA dopo
l’intervento torna a salire.
Dopo l’intervento il paziente viene seguito con il PSA:
- paziente guarito: 0
- ripresa di malattia: aumento del PSA

Radioterapia
Alternativo all’intervento è la radioterapia. Può essere fatta in modi diversi e a dosaggi diversi.
Nei pazienti che hanno rischio più elevato viene associata all’ormonoterapia (farmaci anti-
androgeni). Per le classi di rischio intermedi per 4 – 6 mesi. Per le classi di rischio alti per 2 – 3
anni.
Seguire un paziente dopo radioterapia è un po' più difficile perché il paziente ha ancora la prostata e
un po' di PSA lo produce, quindi il PSA non va quasi mai a zero. Quindi è difficile stabilire le
risposte a radioterapia, ci sono delle formule.

Brachiterapia
Vengono messi dei semi radioattivi che sono permanenti. Viene fatta nei tumori a basso rischio e al
massimo nei tumori a rischio intermedio

Nei tumori che si presentano già con metastasi: bisogna trattare la malattia in maniera globale.
Essendo una malattia androgeno dipendente, i pazienti sottoposti all’ormone terapia (LHRH-
analoghi) hanno un ottimo giovamento. Sono iniezioni intramuscolo sottocute. Presentano però un
effetto paradosso: nel primo mese di terapia l’LH si alza con un picco del testosterone; poi c’è un
effetto di esaurimento da martellamento del farmaco per cui l’LH si riduce  testosterone a livello
di castrazione. Bisogna stare attenti a questo effetto perché se il paziente ha delle metastasi ossee
nel primo mese di terapia potrebbe andare incontro a delle fratture ossee. Per ovviare a questo
problema viene somministrata, nei primi 15-20 giorni, una compressa che va a bloccare il recettore
del testosterone.
Altri effetti collaterali:
- Vampate di calore
- Cambia la fisionomia del paziente: aumento della massa grassa rispetto a quella magra
- Osteoporosi
- Anemia
- Effetti cardiovascolari

Ci sono anche LHRH-antagonisti che fin dalla prima puntura abbattono il testosterone, meno effetti
cardiovascolari, hanno effetto antistamino-simile, quindi la puntura sottocute da arrossamenti.
Negli ultimi 10 anni c’è stata un’esplosione di terapie mediche della prostata:
- 2004 docetax: chemioterapia allunga la sopravvivenza usato nei tumori metastatici, terapia
immunologica non approvata in Europa
- 2010: Cabazitaxel
- 2 farmaci: Abiraterone e Enzalutamide
- Radio-223 per le metastasi ossee
Prof.: P. Traverso Data:05/12/2018
Sbobinatore: Enrico Arnaboldi
Correttore: Francesco Gradella

TUMORI DELLA VESCICA

In presenza di una lesione renale, la terapia prevede la sua rimozione fino a una certa dimensione
cercando di rispettare il parenchima. Con tecnologia laparoscopica e soprattutto robotica per
preservare i vasi e gestire meglio l’enucleoresezione del parenchima renale.
Si prende quindi come opzione terapeutica l’enucleoresezione del parenchima renale.
Va isolata l’arteria renale per poi clamparla, perchè la rimozione della massa avvenga in maniera
possibile senza provocare eccessivi sanguinamenti.
Rene 1L/min quindi incisione per rimozione di massa es. 5cm è pari a quasi metà della sua
circonferenza (12x6x3cm) significa incidere metà rene. Chiudendo l’arteria si può isolare la massa
più facilmente.
Quando si mobilizza il rene, la sezione dell’uretere può cambiare la strategia dell’intervento fino
alla nefrectomia se la lesione non è gestibile.
Il rene ruota molto sul suo asse ( 270 gradi) permettendo l’aggressione delle masse in ogni punto.
Un ramo di primo ordine dell’arteria principale viene isolata. L’aspetto vascolare è molto
importante. Si fa spesso ecografia intraoperatoria per localizzare la massa.
Si intravede il rene normale con il fegato dietro e una sorta di pallotta. Si usa un “bulldog”,
mollettina lasciata in sede, per chiudere l’arteria e piano piano si incide.
Nel rene è possibile rimuovere anche parzialmente la lesione lasciando il rene da una sicurezza
oncologica di aver rimosso tutta la neoplasia. Nel rene un pò di sangue si vede perchè refluo.
Altrimenti se l’arteria non fosse chiusa la perdita di sangue potrebbe essere molto importante.
I movimenti nella robotica sono molto più fini, delicati e precisi.
Si sta abbondanti, ca. 1-2mm, nel parenchima renale che a volte si toglie in parte. Se si apre la
neoplasia a cielo aperto non succede niente; se invece si lavora in una camera di pneumoperitoneo
con CO2 si ha una disseminazione neoplastica in tutta la cavità. Si chiude le due pareti del rene e
approntarle con sutura e con clip “hemolock” in nylon.
Negli USA non si fa più a cielo aperto: o robotico o laparoscopico.

TUMORI DELLA VESCICA

Per indicare quelli a livello della vescica.


È più corretto parlare di tumore dell’urotelio, dei calici, della pelvi, dell’uretere, della vescica, del
meato uretrale esterno.
5-7% cause di morte per neoplasia con incidenza tra 50 e 70 anni e maggiore nei maschi.
Sotto il 10% in stadio avanzato.
Fattori eziologici accertati:
-Es. operai della Stoppani avevano elevata incidenza tumori della vescica per l’inalazione dei vapori
delle vernici prodotte;
-Fumo di sigaretta e coloranti;
-Schistosomiasi: non da urotelioma ma da un altro tipo di neoplasia (squamoso).
-Dolcificanti;
-Fenacetina;
-Caffè;
-Forse l’ereditarietà aumenta di circa 11 volte il rischio nel fratello di un paziente affetto.

Istologicamente si possono distinguere tumori primitivi epiteliali (l’urotelioma) e non epiteliali.


1
Esistono anche quelli secondari, che si sviluppano per contiguità.
Non epiteliali: connettivali (fibroma, sarcoma, schwannomi, sarcomi, angiosarcomi); muscolari ;
nervosi; vascolari.
Epiteliali: papilloma (è una struttura istologica con nome papilloma ma non è un urotelioma, che
può avere forma di papilloma, quindi una definizione puramente morfologica e non istologica);
Carcinoma a cellule di transizione o urotelioma: 92% tumore delle cellule di transizione;
K a cellule squamose: legato alla schistosomiasi. Da pavimentoso stratificato passa a squamoso e
poi lesione pre- e poi neoplastica;
L’adenok è importante perchè si localizza nel punto di attacco dell’uraco presente durante la vita
fetale. Nell’uraco ci sono delle ghiandole che possono residuare nella cupola vescicale con prognosi
un po’ infausta in caso di trasformazione in adenocarcinoma.
L’urotelio è impermeabile e resistente all’urina.
Questo giace su una membrana basale di lamina propria dove si trova la muscolaris mucosae.
Sono i livelli di resistenza di passaggio dell’urotelio con diffusione metastatica o meno. Importante
per distinzione tra infiltranti e non infiltranti.

PAPILLOMA VERO

Raro, di piccola dimensione e con epitelio di transizione normale.


Si caratterizza per una alterazione strutturale del connettivo sottostante all’epitelio, che ha unna
forma arboriforme. Con biopsia si esclude l’urotelioma.

TUMORI A CELLULE TRANSIZIONALI

È caratterizzato da più strati epiteliali. Disomogeneità delle cellule, con presenza di cellule giganti.
Sovvertimento dell’architettura dell’epitelio.
Aumenta il rapporto tra nucleo e citoplasma. Originano dalla base della vescica, dal trigono e dalle
pareti laterali perchè punto di maggior contatto con l’urina. Le componenti del fumo di sigaretta
vengono eliminate a livello urinario (importante considerare anche il fumo passivo di terz’ordine
dovuto all’assorbimento transdermico).

I tumori papillari, con struttura arboriforme, possono avere un aspetto macroscopico sessile (base di
impianto estesa, non troppo flessibile o movibile) o peduncolato (asse più sottile).
Le lesioni non papillari, piastroni solidi.
Intervento è la rimozione della vescica.
Nell’uomo si prevede anche la resezione della prostata.
La vescica è un tumore che porta a rimozione anche della prostata.
I tumori della vescica sono soggetti a gradazione definita G1 ben differenziato, G2 moderatamente
differenziato, G3 scarsamente differenziato e G4 che non si usa quasi mai.

Stadiazione T
Si riferisce alla profondità. Spessore limitato, ca. 3-4mm
Viene effettuata andando a prendere in considerazione i rapporti della neoplasia in relazione alla
lamina propria, al muscolo (superficialmente e profondamente).

-pT1 non supera la lamina propria;


-pT2 infiltra il muscolo superficialmente;
-pT3 infiltra il muscolo profondamente;
-pT4 infiltrazione degli organi circostanti.

2
Differenza tra T1 e T2: nella muscolare ci sono molti capillari fenestrate attraverso i quali le cellule
uroteliali si possono disperdere. Il passaggio tra T1 e T2 è quindi fondamentale per la scelta del
trattamento che risulta essere la rimozione della vescica.
Il tumore in situ (Tis) nel caso della vescica è equivalente ad un T2, che pur restando localizzato
all’epitelio, può già dare metastasi. Si propone un intervento radicale cioè una rimozione
dell’organo che comprenda le radici vascolari, nervose e linfatiche.

CARCINOMA IN SITU (CIS)

Pur rispettando la parte muscolare si collega ad una prognosi infausta. Epitelio completamente
sovvertito, con cellule con nuclei enormi. Sulla lamina propria è come se ci fosse un muro e non si
approfonda.
Nella pratica clinica si manifesta in due forme principali: tumore superficiale di basso grado
oppure tumori di alto grado.
In genere quelli di alto grado sono infiltranti. Si chiamano di alto o basso grado, infiltranti
secondariamente o meno la tonaca muscolare.

I linfonodi che vengono presi in considerazione sono quelli pelvici, iliaci interni ed esterni, e
otturatori in quanto responsabili del drenaggio della vescica.
Il tumore della vescica è un po’ più lento a dare metastasi.
Per valutare la presenza di eventuali metastasi si vanno a controllare il fegato, l’osso, il cervello ed i
polmoni; andando a definire:

-M0: assenza di metastasi;


-Mx: impossibilità a verificarne la presenza;
-M1: presenza di metastasi.

La scintigrafia ossea viene eseguita in seguito al rilievo di valori di PSA elevati, prima di effettuare
la terapia chirurgica.
La diffusione può avvenire per via linfatica, ematogena o per continuità (a retto, vagina e prostata).
La patologia da fastidio alla funzione urinaria con idronefrosi, insufficienza renale, dilatazione
renale, e rene escluso.
La sopravvivenza a 5 anni non è cambiata.
Su 100, circa 90 non sopravvivono a 5 anni.
Si presenta con ematuria come sintomo principale. Si possono manifestare con sintomatologia
riguardante la prostata o disturbi delle vie urinarie, nelle donne es. cistiti.
Importanti esami che possono essere eseguiti sono l’ecografia ( che però non vede Tis) e la
cistoscopia (potrebbe intravedere, intuire un Tis o una lesione papillare).
Astenia e perdita di peso si possono presentare come sintomi tardivi.
Importante indagare l’ematuria microscopica se presente, riscontrata con l’esame delle urine.

EMATURIA

Può essere associata a dolore tipo colico e disturbi minzionari.

Un esame importante per le analisi di primo livello è la citologia urinaria, indagata tramite la
raccolta di campioni su 3 giorni, e l’analisi al citofluorimetro, che aiuta per presenza di tumore di
alto grado.
Può essere eseguito l’esame obiettivo tramite la palpazione bimanuale.
Ecografia: evidenzia bene se ci sono delle formazioni nel contesto del parenchima renale. Se la
lesione fosse più piccola si potrebbe notare qualcosa di iperecogeno.
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Cistoscopia: presenta aspetti di alterazione cromatica della mucosa vescicale ed evidenzia un
eventuale lesione papillare.
Urografia: non si usa più.
Tc: è più esplicita e precisa anche da un punto di vista stadiante, oltre che diagnostico, e ci da un
idea dell’N andando a valutare le linfoadenomegalie.
Rmn: sta diventando una metodica di prima linea per identificare la presenza di neoplasie.
Prima di effettuare un intervento alla prostata si fa una scintigrafia ossea.

Per la vescica si fa sempre un passaggio endoscopico che può essere non solo stadiante ma anche
terapeutico con TURB.
La terapia delle forme avanzate si attua tramite cistectomia radicale.
La cistectomia può cambiare completamente l’assetto e l’immagine corporea del paziente, specie se
il paziente non può usufruire di una ricostruzione vescicale.
I tumori vescicali hanno la caratteristica di presentarsi spesso e frequentemente. Molto spesso tende
a recidivare oppure recidiva e poi progredisce oppure tende a progredire direttamente.
È possibile tenere sotto controllo un’eventuale comparsa di recidiva tramite cistoscopia ed esame
citologico urinario. Importante anche per ridurre la quota di recidive che possono sfuggire.
La chemioterapia ha pochissimo utilizzo.
L’evoluzione di un tumore della vescica in un paziente non trattato è quello di portare a un
sanguinamento piuttosto importante che potrebbe portare alla morte del paziente.
La chirurgia viene comunque ritenuta un baluardo della terapia del tumore vescicale.

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