Parete addominale

Antero-laterale
n
n

Arcata costale e apofisi ensiforme

Creste iliache, ligamenti inguinali,
sinfisi pubica
Linea verticale dalla cresta iliaca con il
margine dellarcata costale

Postero-laterale
n
n
n
n

Ultime due coste

Cresta iliaca
Rachide lombare
Linea verticale dalla spina iliaca
anteriore superiore al margine costale

Zone di debolezza della

parete postero-laterale

Ernie della parete

addominale

Ernie
n

n
n
n
n

Fuoriuscita di un viscere o di una sua parte,

rivestito dai suoi tegumenti, dalla cavit in cui
contenuto attraverso unarea di debolezza della
parete, un orifizio o un canale naturale
Ernia deriva da = bocciolo, germoglio
Ne affetto il 5% della popolazione
Si manifestano in tutte le et con incidenza
massima nel neonato e nellanziano
Ernie congenite: derivano dallarresto dello
sviluppo di una parte di parete addominale ma si
possono manifestare ad ogni et
Ernie acquisite: si sviluppano da aree di
debolezza circoscritte in conseguenza di un
aumento della pressione endoaddominale
Zone erniarie ed incidenza delle ernie
n
n
n
n
n
n
n
n

Regione inguinale (75%)

Regione crurale (15%)
Regione ombelicale e linea alba (8%)
Linea semilunare di Spigelio
Regione lombare
(2%)
Regione otturatoria
Regione ischiatica
Regione perineale

Patogenesi
n

Cause predisponenti
n

Malformazioni congenite (perviet del

dotto peritoneo-vaginale)

n
n
n

Gravidanza (ernie ombelicali)

Fattori ereditari (debolezza della parete)
Sesso (maschile 90% ernie inguinali; donna
85% ernie crurali)

Et (neonato = malformazione; adulto =

sforzo; anziano = debolezza)

Dimagramento rapido

Cause determinanti
n

Sforzi che aumentano la pressione

endoaddominale (pianto, tosse,
defecazione, sollevamento di pesi)

n
n
n

Ascite voluminosa
Insufficienza respiratoria cronica
Traumi della parete

n
n

Porta: orifizio da cui fuoriesce il viscere, anello

muscoloaponeurotico i cui margini sono detti pilastri.
Tragitto: se il viscere si impegna in un canale si
distingue la punta dernia se si impegna solo lanello
interno, lernia interstiziale se si arresta nel canale,
lernia completa se oltrepassato lanello esterno
Sacco: rivestimento del viscere, estroflessione del
peritoneo parietale con aderenti gli involucri
accessori (tessuto muscolare, aponeurotico,
connettivale, adiposo) spinti dal sacco. Si possono
avere sacchi unici o pluriloculari. Se il sacco riveste
parzialmente il viscere erniato perch una parte di
esso extraperitoneale, lernia da scivolamento
Contenuto: quasi tutti i visceri addominali possono
erniarsi eccetto quelli fissi nel retroperitoneo. Lernia
: Riducibile se il contenuto si pu riposizionare in
addome (taxis); Irriducibile per enorme volume
(ernia permagna, perdita di diritto di domicilio), per
incarceramento dovuto a formazione di aderenze tra i
visceri, il sacco e i tegumenti, per strozzamento;
Incontenibile se i visceri ridotti fuoriescono di nuovo
in ortostotismo o con minimo sforzo

(ispessimenti flogistici
del colletto)

Complicanze

Incarceramento: irriducibilit in seguito alla

formazione di aderenze tra contenuto, sacco e
porta erniaria. Sensazione di peso localizzato
Infiammazione:
n acuta (rara) determinata da trauma violento
n cronica (pi frequente) determinata da piccoli
traumi (cinto erniario) o da infezione
batterica. Dolori localizzati a livello del sacco
(epiploite, appendicite, diverticolite)
Intasamento: accumulo del contenuto
intestinale nelle anse erniate che non pu
progredire nel lume occlusione meccanica. Se
non si riduce con taxis indicato lintervento
chirurgico in urgenza
Strozzamento: pu verificarsi dopo sforzo o
senza causa apparente. Si manifesta pi
facilmente nelle ernie con porta erniaria rigida
(crurali, ombelicali, epigastriche). determinato
dalla costrizione del peduncolo vascolare del
viscere erniato nella porta: ostacolo alla
circolazione sanguigna e linfatica gangrena del
contenuto, flemmone piostercoraceo, peritonite.
Ernia irriducibile, dolore vivo e spontaneo, ileo
meccanico e con linizio della peritonite ileo
paralitico riflesso
Rottura: rara complicanza determinata da un
grave trauma in grado di causare lo scoppio di
unansa. Dolore acuto conseguente al trauma

Strozzamento erniario
n

Evento acuto che innalza sensibilmente

lincidenza della morbilit e della mortalit pre
e postoperatoria, tanto pi grave quanto pi
prolungato nel tempo

A. Strozzamento di unansa libera

B. Strozzamento della parete

antimesenterica del viscere o ernia di

Richter
C. Strozzamento retrogrado o a W che
coinvolge pi anse anche non erniate
ma dipendenti dallo stesso peduncolo
vascolare
D. Strozzamento di ernia da scivolamento

Regione Inguinale e Crurale

Regione Inguinale

Regione inguinale
n

Limiti: ligamento inguinale, margine laterale del

muscolo retto, linea orizzontale tra spina iliaca
anteriore superiore e margine laterale del muscolo
retto
Linea di Malgaigne: congiunge la spina iliaca
anteriore superiore con il tubercolo pubico,
corrisponde al ligamento inguinale di Poupart
e delimita la regione inguinale dalla crurale
Canale inguinale: attraversa a tutto spessore la
parete addominale con decorso obliquo diretto in
senso postero-anteriore verso il basso e
medialmente. Nelladulto di ~ 5 cm; appiattito
con pareti
n
n
n
n

Anteriore: fascia del m. obliquo esterno

Posteriore: fascia trasversalis
Superiore: m. obliquo interno e trasverso (tendine
congiunto)
Inferiore: legamento inguinale

Anello inguinale interno: protetto in alto e

lateralmente dallaponeurosi del muscolo
trasverso e dal muscolo obliquo interno
Anello inguinale esterno: fibre dellaponeurosi del
muscolo obliquo esterno si aprono e ne formano i
pilastri

In trasparenza, tolta laponeurosi dellobliquo

esterno, si visualizza lorifizio inguinale interno (A)
attraverso cui il cordone spermatico da una sede
profonda, sottomuscolare e properitoneale si
immette nel canale inguinale e fuoriesce
attraverso lanello esterno (B)

Nelluomo nel canale inguinale decorre il funicolo

spermatico (avvolto dalla fascia spermatica esterna e dal cremastere;

costituito da: dotto deferente, arteria deferenziale, arterie spermatica

interna e spermatica esterna, plesso venoso pampiniforme, vasi linfatici,
nervi genito-femorale e ileo-inguinale), che passa da una posizione

endoaddominale ad una sottocutanea nella borsa scrotale.

Nella sua migrazione il testicolo accompagnato da una
estroflessione del peritoneo che forma il dotto peritoneo
vaginale, la cui incompleta obliterazione allorigine delle
ernie inguinali congenite e dellidrocele
Nella donna decorre il legamento rotondo ed una
estroflessione del peritoneo (canale di Nuck), la cui
incompleta obliterazione allorigine delle ernie congenite
oblique esterne e delle cisti del canale di Nuck
Dallinterno delladdome la regione inguinale presenta tre
pliche (residuo delluraco, residuo dellarteria ombelicale,
vasi epigastrici inferiori) convergenti dalla pelvi verso
lombelico che delimitano tre fossette:
a.
b.
c.

Inguinale esterna: corrisponde allanello inguinale interno,

ernie inguinali oblique esterne
Inguinale media: ernie inguinali dirette
Inguinale interna: ernie inguinali oblique interne

In base allestensione dellernia inguinale si distingue la

punta dernia, lernia interstiziale, il bubbonocele se il
sacco sporge nel tessuto sottocutaneo, loschiocele o ernia
inguino-scrotale se discende nello scroto

Ernia inguinale obliqua esterna

la variet che si osserva pi di

frequente; pu essere bilaterale;
pu essere congenita o acquisita
dovuta allo sfiancamento
dellanello inguinale interno per
abnorme rilasciamento delle
strutture connettivali della fascia
trasversalis e dellarco del muscolo
trasverso
Il sacco entra attraverso lanello
inguinale interno, il viscere erniato
protrude occupando in parte o
tutto il canale inguinale e pu
giungere nello scroto
Nellernia acquisita il sacco
aderisce lassamente agli elementi
del funicolo da cui facilmente
separabile

Ernia inguinale diretta

n

n
n
n

Ernia inguinale acquisita legata alla

debolezza della parete posteriore
del canale inguinale nel triangolo
di Hesselbach dove lunico
supporto la fascia trasversalis
La porta erniaria la fossetta
inguinale media
Aumenta lentamente di volume e
non raggiunge gradi dimensioni
Talora bilaterale. Si pu
associare con unernia obliqua
esterna omolaterale formando
lernia a pantalone
Poich la porta erniaria ampia
raro lo strozzamento; tuttavia
bisogna porre particolare
attenzione nella sezione dellanello
strozzante per la presenza dei vasi
epigastrici

Ernia inguinale obliqua interna

n
n

Ernia poco frequente

Impegna la fossetta inguinale
mediale e si dirige allorifizio
inguinale esterno
Porta dingresso ampia, lernia si
strozza raramente. I visceri sono
spesso il tessuto adiposo
prevescicale, la vescica o un suo
diverticolo

Ernie congenite

n
n

Si formano in seguito alla mancata

obliterazione del dotto peritoneo vaginale
Non sempre presenti alla nascita: si
possono manifestare dopo mesi o anni
perch si associa alla perviet del dotto
peritoneo vaginale la stazione eretta
Nella donna sono molto rare e sono
dovute alla perviet del dotto di Nuck che
pu contenere un ovaio o una tuba.
Diagnosi differenziale con la cisti del
canale di Nuck

Sintomatologia
n

n
n

Tumefazione che protrude

attraverso la parete addominale
rivestita dai tegumenti
Non dolente n spontaneamente
n alla palpazione
Senso di peso o di stiramento e
fastidio nella sede della
tumefazione
Talora asintomatica e ridotta in
cavit da cui fuoriesce solo in
seguito a sforzi

Diagnosi
n

Diagnosi su anamnesi ed esame obiettivo in posizione

ortostatica e poi decubito supino. Ecografia per
diagnosi differenziale
Invitare il paziente ad eseguire la manovra del torchio
addominale o a tossire per facilitare la fuoriuscita
dellernia dal colletto al fondo (varicocele e idrocele
comunicante riempimento retrogrado)

n
n

n
n

Transilluminazione: nelladulto ernia opaca a

differenza dellidrocele
Alla palpazione, se non vi sono complicanze, lernia
molle ed elastica se contiene intestino,
parenchimatosa se contiene epiploon. Si apprezza
anche la continuit della tumefazione ernioaria con la
parete intestinale. Quando lernia ridotta palpare la
porta erniaria e cercare limpulso del viscere erniato
anche per differenziare i tre tipi di ernia: nellobliqua
esterna limpulso apprezzato dalla punta del dito,
nella diretta apprezzato dalla prima e seconda
falange del dito; nellobliqua interna limpulso
mediale
Percussione: timpanismo se intestino disteso da gas,
altrimenti ottusit
Lernia lasciata a s aumenta progressivamente di
volume e pu andare incontro a gravi complicanze

Terapia
n

Cinto erniario: sconsigliato determina un trauma

cronico da compressione che determina
flogosi dellernia e strozzamento.
Terapia palliativa da consigliare
solo a pazienti in condizioni generali
gravemente compromesse

Terapia chirurgica che prevede:

n
n
n

Apertura del canale inguinale

Isolamento del funicolo
Isolamento del sacco erniario, sua apertura,
verifica e riduzione in addome del contenuto,
legatura del sacco al colletto e exeresi del
sacco. Se lernia di piccole dimensioni e non
complicata riduzione dellernia in toto senza
apertura del sacco. Se lernia strozzata o
intasata incisione e sbrigliamento del cercine
strozzante: chelotomia
Chiusura della porta erniaria: ricostruzione
della parete posteriore del canale inguinale e
confezione di un anello inguinale interno
continente

Lintervento deve essere fatto in urgenza

se vi intasamento, strozzamento o
rottura dellernia. Se i visceri presentano
lesioni irreversibili si deve procedere alla
loro resezione

Tecniche chirurgiche
n
n
n
n
n

Bassini: sutura del triplice strato a punti staccati

al canale inguinale
Mac Vay
Marcy: chiusura del solo anello inguinale interno
Postempski: dislocazione del funicolo nei piani
superficiali
Shouldice: duplice sutura comprendente la fascia
trasversalis dal tubercolo pubico allanello inguinale
interno, duplice sutura del margine inferiore dei
muscoli obliquo interno e trasverso con il
ligamento inguinale
Ernioalloplastica: riparazione della porta erniaria
con protesi (rete di polipropilene, marlex, ecc.) che
rafforza sia la parete posteriore del canale
inguinale che lanello inguinale interno.
n

n
n

Via inguinale: la rete fissata in basso al tubercolo

pubico posta sotto il triplice strato (Trabucco,
Lichtenstein, Gilbert, Rutkow)
Via preperitoneale: per via laparotomica (Stoppa) o
per via laparoscopica

Recidive da 1 a 15%
Plastica erniaria videolaparoscopica sia per
linguinale che per la crurale
n
n
n

Transaddominale preperitoneale (TEP)

Totalmente extraperitoneale (TAPP)
Intraperitoneale con protesi superficiale (IPPS)

Ernia inguinale

120.000
interventi / anno

La terapia dellernia inguinale in

day hospital con tecnica di
Lichtenstein

n
n
n
n
n
n
n

Riduce le recidive
Viene eseguita in regime ambulatoriale
Elimina i rischi dellanestesia generale
Elimina le complicanze legate alla
degenza a letto
Pu essere attuata in pazienti con
patologie concomitanti
Reinserisce rapidamente il paziente nel
suo ambiente sociale e lavorativo
Riduce notevolmente i costi

Ernioplastica
videolaparoscopica

indicata nell'ernia bilaterale e

recidiva
necessaria l'anestesia generale
ed un giorno di ricovero (one daysurgery)
vantaggi: ridotta sintomatologia
dolorosa post-operatoria, pi
rapida ripresa del lavoro

Ernia crurale

Canale crurale tramite di 1-2 cm costituto da uno

spazio virtuale diretto dallalto in basso medialmente
ed anteriormente, delimitato:
n
n

n
n

n
n

Superiormente dal legamento inguinale

Inferiormente dal muscolo pettineo e dal ligamento di
Cooper
Medialmente dal ligamento lacunare di Gimbernat
Lateralmente dalla vena femorale

sempre unernia acquisita che occupa la regione

supero interna del triangolo di Scarpa, dovuta a
debolezza della porzione della fascia trasversalis che
occlude il canale crurale
Pi frequente nella donna per la maggiore larghezza
del bacino e una pi ampia lacuna dei vasi femorali
Si manifesta nellet adulta con dolori insorgenti
durante la stazione eretta o dopo sforzi, che si
attenuano in decubito supino e flettendo la coscia
Tumefazione rotondeggiante di 2-4 cm al di sotto
della linea di Malgaigne pi evidente facendo
aumentare la pressione endoaddominale
Il sacco erniario sospinge il grasso preperitoneale ed
emerge nella fossa ovale sotto il ligamento inguinale
e lateralmente al tubercolo pubico. Lateralmente si
trova sempre il linfonodo di Cloquet
Il contenuto costituito da omento, vescica, intestino
o anche solo da una porzione di parete intestinale
costituendo unernia laterale che se strozzata prende
il nome di ernia di Littr
Spesso irriducibile. La inestensibilit delle strutture
del canale crurale favorisce lincarceramento e lo
strozzamento dellernia crurale intervento in
urgenza

Ernia crurale

Variet rare di ernie crurali

n
n
n

Ernie femorali vascolari

Ernie della lacuna muscolare
Ernia di Laugier (attraverso il ligamento di
Gimbernat)
Ernia pettinea (attraverso il muscolo pettineo)

Diagnosi differenziale con ernia inguinale,

linfonodo crurale, varice vena safena,
aneurisma arteria femorale
Trattamento chirurgico
n

Via crurale: incisione sulla tumefazione; apertura del

sacco, riduzione dei visceri, legatura ed escissione
del sacco; chiusura della porta erniaria avvicinando il
ligamento inguinale al ligamento di Cooper
Via inguinale: incisione inguinale, si apre il canale
inguinale, incisione della fascia trasversalis;
riduzione dellernia chiusura della porta erniaria
suturando il ligamento inguinale al ligamento di
Cooper

Ernie ombelicali

n
n

Si possono presentare in et neonatale o adulta

Ernia embrionale o onfalocele: dovuta ad aplasia
della parete addominale per arresto di sviluppo. Lernia
presente alla nascita, fuoriescono i visceri rivestiti
dallamnios, assente il peritoneo parietale (non ha
sacco); una malformazione molto grave se laplasia
della parete estesa e non possibile ridurre i visceri
in addome
Ernia fetale: presente alla nascita compare come un
difetto imbutiforme della parte centrale della parete;
origina da incompleta chiusura della parete pertanto i
visceri sono rivestiti dal solo peritoneo. Ricostruzione in
due tempi: prima ricopertura con la cute, dopo alcuni
mesi plastica della parete
Ernia ombelicale neonatale: ricoperta da cute e si
manifesta entro poche settimane dalla caduta del
cordone ombelicale, dovuta a difettosa adesione tra i
residui cicatriziali del cordone e dellanello ombelicale.
Di dimensioni modeste compare al margine superiore
dellombelico, facilmente riducibile, non si strozza,
asintomatica, tende a guarire spontaneamente
applicando un tampone compressivo (truss)

Ernia ombelicale delladulto: si estrinseca pi spesso

nella porzione superiore dellanello ombelicale; di
dimensioni piccole e asintomatica, ma tende
progressivamente ad aumentare di volume, la cute
sovrastante sottile, lucente, pu ulcerarsi e infettarsi.
Generalmente unernia diretta cio che si impegna
direttamente nellanello ombelicale; esistono ernie
ombelicali indirette che percorrono un breve canale (di
Richet). Spesso irriducibile parzialmente o totalmente,
lernia ombelicale ha tendenza ad incarcerarsi e a
strozzarsi anche se piccola; complicanze pi rare: la
peritonite erniaria, la rottura spontanea degli involucri, il
flemmone dei tessuti di rivestimento. La terapia
chirurgica in elezione e, se complicata, in urgenza

Ernia ombelicale nel cirrotico: la vera causa

lascite che, a lungo andare, determina la fuoriuscita
del peritoneo a livello dellanello ombelicale. La cute
dellernia nel cirrotico tende a distendersi fino ad
ulcerarsi e infettarsi nelle zone di maggiore tensione;
la complicanza pi temibile infatti non lo
strozzamento dellernia ma la perforazione di unansa
intestinale.
Se la terapia medica non in grado di ridurre lascite,
lintervento chirurgico deve essere preceduto da una
paracentesi di necessit.
Lispezione del sacco erniario deve essere accurata
cos come lemostasi nei casi di resezione omentale. La
plastica della parete (sutura trasversale) avviene senza
luso di protesi

Diagnosi differenziale delle pi

frequenti ernie della parete
addominale

Ernie epigastriche
n
n

n
n

Prediligono let adulta e il sesso maschile

Si manifestano lungo la linea alba tra
lapofisi ensiforme e lombelico, iniziano
come una protrusione di tessuto adiposo tra
smagliature della linea alba nellorifizio di
passaggio di un vaso sfiancato per let e
laumento della pressione endoaddominale;
oltre al grasso pu fuoriuscire unernia
contenete omento e talora anse intestinali;
presentano un sacco peritoneale completo.
Sono spesso asintomatiche e quindi
misconosciute
Possono facilmente andare incontro a
incarceramento e a strozzamento
Tumefazione di piccole dimensioni molto
dolente e spesso non riducibile; lo
strozzamento si accompagna ad addome
acuto e occlusione intestinale
Trattamento chirurgico: incisione
longitudinale, isolamento del sacco, sua
apertura, riduzione del contenuto, legatura
ed escissione del sacco, sutura dei muscoli
retti lungo la linea mediana; raramente
necessario posizionare una protesi

Ernia di Spigelio
n

Ernia poco frequente, sempre

acquisita, si fa strada nel punto in cui si
incontrano i vasi epigastrici e la linea
semilunare di Spigelio; lernia protrude
nellarea in cui i muscoli larghi
delladdome si congiungono, a livello del
margine laterale del retto, tra terzo
medio e terzo inferiore di esso, allaltezza
dellangolo esterno dellarcata del
Douglas
Il sacco rimane di solito sotto
laponeurosi del muscolo obliquo
esterno; il contenuto analogo a quello
delle ernie inguinali; lernia di piccole
proporzioni, e confinata nello spessore
della parete addominale ma facilmente si
complica strozzandosi
Terapia chirurgica: riduzione del
contenuto, resezione del sacco, sutura
della fascia del muscolo retto con quella
dei muscoli larghi

Ernie lombari

n
n

Pi colpito il sesso maschile e il lato destro

Ernie molto rare, di volume variabile, che si sviluppano
in corrispondenza del
n

n
n

Triangolo di Petit (ernia lombare inferiore) delimitato

dal m. gran dorsale, m. obliquo esterno e dalla cresta
iliaca
Quadrilatero di Grynfelt (ernia costo-lombare o
superiore) delimitato dal margine laterale dei m.
spinali e del m. quadrato dei lombi, dal margine
posteriore del m. obliquo esterno, dalla XII costa, dal
margine inferiore del m. dentato postero-inferiore

Possono essere congenite o acquisite. Lernia si fa

strada in una area di debolezza nel punto di passaggio
di vasi o nervi. Il contenuto rappresentato da
omento o intestino preceduto dal lipoma
Sintomatologia: tumefazione e dolore lombare
Diagnosi differenziale con i lipomi, lernia muscolare,
lascesso freddo

Ernia otturatoria

Il canale otturatorio (condotto osteofibroso posto al di sotto

della branca ileopubica) ha una lunghezza di 2 cm e
diamentro di 1 cm, delimitato
n
n

Superiormente dallosso pubico

Inferiormente dalla membrana otturatoria e dai m. otturatori

Ernia rara che si osserva nelle donne anziane (ampiezza del

bacino e del canale otturatorio; gravidanze; riduzione dello
strato adiposo pelvico, ipotonia della muscolatura del
bacino); nel sacco peritoneale contenuto un viscere
pelvico (vescica, tuba, ovaio, intestino, grande omento);
lernia protrude nella regione supero-mediale della coscia

Ernia interstiziale (sacco compreso nel solco otturatorio); Ernia

retropettinea (sacco giunge allanello femorale); Ernia prepettinea
(sacco raggiunge lo spazio tra il muscolo pettineo e ladduttore
lungo)

In genere di piccole dimensioni. La sintomatologia

spesso improvvisa con occlusione intestinale accompagnato
da dolore alla faccia mediale della radice della coscia, che
viene mantenuta flessa in atteggiamento antalgico. La
diagnosi difficile nelle forme non complicate per la
mancanza di sintomatologia locale patognomonica; se si
strozza compare il quadro clinico dellocclusione con dolore
spontaneo e alla palpazione nel triangolo di Scarpa
Terapia chirurgica con via daccesso crurale che consente
lisolamento del sacco erniario nel canale otturatorio, la
riduzione del viscere e la chiusura della porta

Ernie rare
n

Ernia ischiatica: la pi rara delle ernie

pelviche. Il sacco fuoriesce dalla cavit pelvica
attraverso il forame ischiatico e si proietta
nella regione glutea rimanendo coperto dal
muscolo grande gluteo
n
n

Il contenuto costituito da grande omento ed

intestino e pu andare incontro a strozzamento
Via di accesso glutea

Ernia perineale: fuoriuscita di un viscere

addominale attraverso il pavimento pelvico. Si
fa strada attraverso punti di debolezza
congeniti (posteriore, fra muscolo ischiococcigeo e parte ischiatica dellelevatore
dellano; anteriore al davanti del muscolo
trasverso perineale profondo)
n
n
n

Tipica della donna in relazione alla lassit del

pavimento pelvico per la gravidanza e il parto
Pu essere primitiva o post-operatoria (dopo
interventi sullapparato uro-genitale o sul retto)
Poco frequente lo strozzamento per la lassit delle
strutture che circondano la porta erniaria

Ernie interne
n

Dislocazione anomala di uno o pi visceri in

recessi naturali neoformati del cavo peritoneale.
Patologia rara.
Congenite (si fanno strada attraverso orifizi
anomali dei ligamenti o dei mesi addominali e
sono sprovviste di sacco)
n
n
n
n
n
n

della borsa omentale o del forame di Winslow

del recesso duodenodigiunale
del recesso retrocecale
dei recessi intersigmoidei
diverticolare, tra ombelico e diverticolo di Meckel
attraverso un orifizio malformativo dellomento

Acquisite (complicanza precoce o tardiva di

interventi laparotomici)
n

Ernia
Ernia
Ernia
Ernia
Ernia
Ernia

Dopo chiusura incompleta di brecce aperte nel meso

In seguito a formazione di aderenze viscerali dopo
interventi chirurgici o peritoniti

Asintomatiche o con vaghi dolori addominali,

dispepsia, irregolarit dellalvo.
Complicanza pi frequente lo strozzamento con
comparsa improvvisa di occlusione meccanica
intestinale (1% di tutte le occlusioni intestinali)
Il trattamento dellernia sintomatica chirurgico:
liberazione dalle aderenze, riposizionamento in
sede del viscere erniato, riparazione della breccia.
Se vi strozzamento e il tratto interessato non
vitale, si deve effettuare la resezione intestinale

Laparocele (ernia incisionale)

n

Fuoriuscita di visceri addominali attraverso una breccia

muscolo-aponeurotica della parete, in corrispondenza di
una precedente incisione chirurgica
Complicanza postoperatoria che si manifesta nel 2% delle
laparotomie
n

n
n
n

Frequente dopo infezione della ferita chirurgica (50%) che

provoca il cedimento di parte della sutura muscoloaponeurotica, dopo guarigione a livello cutaneo e
sottocutaneo il contenuto addominale rivestito dal peritoneo
si fa strada attraverso la breccia, cos il sacco peritoneale
protrude nel sottocutaneo
Difetto di tecnica chirurgica
La broncopatia cronica ostruttiva con tosse violenta
Malattie dismetaboliche

Levoluzione lenta e progressiva ma pu raggiungere

dimensioni notevoli; il sacco pu essere pluriconcamerato
e tende ad espandersi in corrispondenza di zone di minor
resistenza del sottocutaneo
Localizzazione pi frequente nelle incisioni longitudinali,
meno frequenti nelle incisioni sottocostali e delle incisioni
postero-laterali. Frequente in sede di colostomia o
ileostomia
La parete addominale ha funzione di contenimento che si
esplica mediante linee di forza orizzontali e oblique
determinate dai muscoli larghi ancorati posteriormente alla
fascia dorsale e anteriormente ai muscoli retti e alla linea
alba. La perdita di solidit della linea di ancoraggio porta
alterazione della dinamica respiratoria. Nei laparoceli
mediani i muscoli retti ruotano sul loro asse accentuando
progressivamente la diastasi mediana e compromettendo
anche i movimenti del diaframma determinando quindi
anche turbe respiratorie

Conseguenze dei voluminosi laparoceli sono:

n
n
n
n

n
n

Insufficienza respiratoria cronica

Insufficienza vascolare venosa
Distensione dei visceri cavi e alterazione della peristalsi
Ipotrofia della muscolatura addominale

Si costituiscono aderenze connettivali viscero-viscerali e visceroperitoneali nel sacco e nel colletto che possono portare a
incarceramento del laparocele con sua irriducibilit o a strozzamento
Laparoceli mobili o riducibili: i visceri fuoriescono nel sacco in
conseguenza dei movimenti respiratori e degli aumenti di pressione
addominale senza aderire al sacco
Laparoceli fissi o incarcerati: i visceri sono aderenti al sacco e non pi
riducibili in addome
Disturbi di canalizzazione per linsorgenza di aderenze stenosanti i
visceri e dolore di tipo gravativo legato alla fuoriuscita di essi dalla
porta erniaria
La diagnosi si basa sullanamnesi di un precedente intervento
chirurgico e sullesame obiettivo che mette in evidenza una
tumefazione a livello della cicatrice laparotomica talora dolente, che
protrude con laumento della pressione endoaddominale, che pu
essere ridotta con manovre di taxis potendosi cos palpare la
superficie profonda della porta per stabilire se sono presenti aderenze
fra visceri addominali e peritoneo parietale. Valutazione preoperatoria
della funzionalit respiratoria mediante spirometria ed emogasanalisi
Terapia chirurgica: riduzione del contenuto, escissione del sacco,
plastica della parete e talvolta escissione della cicatrice cutanea e della
cute esuberante. La chiusura della parete avviene per affrontamento
corretto dei lembi muscolo-aponeurotici (plastica a panciotto) ed
eventualmente con apposizione di materiale protesico (rete di
polipropilene e reti di Goretex)
Sventramento spontaneo: diastasi dei m. retti da causa malformativa o conseguente a
lassit della linea alba e aumento della pressione endoaddominale (tipica la diastasi dei retti
nelle multipare)

Le protesi sintetiche nella

chirurgia dei Laparoceli

n
n
n

Resistenza alle
infezioni
Biocompatibilit
Precoce reazione
fibroblastica