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Anatomia del supporto pelvico Il pavimento pelvico costituito da lamine muscolo-fasciali che sostengono i visceri pelvici e le loro strutture

e di ancoraggio ed caratterizzato da uno hiatus attraverso il quale uretra, vagina e retto si pongono in comunicazione con lesterno, consentendo le funzioi evacuative ed il parto. Le strutture fibroconnettivali (fasce e legamenti esercitano unazione passiva, mentre la muscolatura pelvica, essenzialmente costituita dal diaframma pelvico (muscolo levator ani e dal diaframma urogenitale, contraendosi in risposta agli improvvisi incrementi della pressione endoaddominale (tosse, starnuto ecc gioca un ruolo attivo nel meccanismo di supporto degli organi pelvici. Il diaframma pelvico rappresentato dal muscolo elevatore dellano, costituito da diverse componenti. Il muscolo ileo coccigeo, pi! esile, origina dalla parete pelvica bilateralmente a livello dellarco tendineo degli elevatori, che si estende tra losso pubico e la spina ischiatica e prende inserzione sul rafe mediano posteriormente al retto. Il margine posteriore di questo muscolo si fonde con le fibre del muscolo coccigeo a livello del legamento sacro-spinoso. Il muscolo pubococcigeo (o puborettale , di consistenza pi! spessa ed a forma di fionda, si origina dallosso pubico e si aggancia posteriormente al retto formando una specie di fionda che lo trae verso losso pubico. Le dimension permettono di identificare diverse porzioni, che prendono il nome in base alla sede di inserzione (m. pubovaginale, puborettale, pubococcigeo " per questo motivo, alcuni autori (La#son, $acharin preferiscono rinominarlo muscolo puboviscerale. Lazione che il muscolo puboviscerale esercita quella, contraendosi, di comprimere contro il pube la vagina, uretra e retto garantendone la continenza. Alcune fibre muscolari prendono connessione con la fascia endopelvica che circonda la vagina e luretra. %razie a questo rapporto tra viscere, fascia e muscolo, ed allo stato di continua contrazione tonica dellelevatore dellano, viene garantito supporto costante alluretra ed una sua chiusura efficace in caso di improvviso aumento della pressione endoaddominale. Il muscolo elevatore dellano, infatti, caratterizzato da un tono basale, indipendente dalla capacit& contrattile volontaria, che svolge un ruolo primario nel supporto e

nella stabilizzazione degli organi che si adagiano sulla superficie del pavimento pelvico. La muscolatura striata del diaframma pelvico, in presenza di variazioni repentine della pressione endoaddominale, esercita una trazione degli organi verso losso pubico, chiudendo lo hiatus genitale, attraverso il quale passano uretra, vescica e retto, e fornendo gli organi di una piattaforma quasi orizzontale su cui adagiarsi. Il diaframma urogenitale, o membrana perineale, un ventaglio di muscoli orientato trasversalmente, che ricopre la superficie anteriore sia delluretra sia del terzo distale della vagina, circondando il triangolo anteriore dello hiatus urogenitale. 'i inserisce lateralmente alla branca ischio-pubica a circa ( cm dal suo margine caudale. La membrana perineale si fonde, medialmente, con le pareti laterali della vagina e, inferiormente, con il centro fibroso del perineo che, in questo modo, sono sospesi alla parete pelvica laterale. Il diaframma urogenitale, secondo gli studi di )elrich del *+,-, costituito da una porzione profonda, che circonda completamente la vagina e prende il nome di sfintere uretrovaginale" questultimo sembra confluire nel muscoli superficiali del diaframma urogenitale, il muscolo bulbo cavernoso ed il muscolo trasverso superficiale del perineo. Il muscolo costrittore delluretra, con fibre che in parte circondano la vagina ed i due terzi delluretra, rappresenta la porzione intermedia. Infine lo sfintere uretrale costituisce la porzione pi! superficiale, ed caratterizzato da fibre che avvolgono completamente il terzo prossimale ed intermedio delluretra. La funzione del diaframma urogenitale, o membrana perineale, quella di impedire, quando il muscolo elevatore dellano rilassato o in caso di incremento della pressione endoaddominale, un descensus del centro fibroso del perineo e delle pareti vaginali laterali. .uesta funzione comunque legata alla resistenza del tessuto connettivale, di cui la membrana perineale composta. La funzione relativa alla continenza urinaria legata alla porzione anteriore del diaframma urogenitale rimane controversa. Il centro fibroso del perineo una massa di tessuto elastico e fibromuscolare sito sulla linea mediana tra vagina e retto e tuberosit& ischiatiche. Anteriormente si fonde con la parete vaginale mentre lateralmente riceve fibre dai muscoli del perineo, dallo sfintere esterno dellano e dalla membrana perineale che lo connette con la branca ischio-pubica. Lattacco posteriore del

centro fibroso del perineo dato dal rafe ano coccigeo che unisce lo sfintere esterno dellano al coccige. Il supporto dellegresso pelvico legato alla continuit& della membrana perineale con la branca ischio-pubica ed il centro fibroso del perineo. Le lacerazioni da parto non riparate conducono ad un indebolimento del supporto fornito dalla membrana perineale. La componente connettivale, costituita prevalentemente da fibre collagene, elastina e da una certa quantit& di muscolatura liscia, si distribuisce nella pelvi in diverse forme, costituendo legamenti e fasce che avvolgono ed agganciano gli organi alle pareti della pelvi. Le strutture connettivali, che prendono il nome di legamenti, sono formazioni generalmente solide, ben definite, strutture neuro vascolari circondate da tessuto connettivale fibro-areolare, con una precisa funzione di ancoraggio degli organi alla parete pelvica" comprendono i legamenti cardinali ed i legamenti utero sacrali. Il connettivo pelvico si organizza poi in sottili lamine, la cosiddetta /A'0IA 123)41L5I0A, che ricopre strutture muscolari e viscerali, con una funzione di sostegno, rinforzo e fissazione degli organi. La fascia endopelvica ed i legamenti agiscono stabilizzando gli organi pelvici ma esercitano un ruolo prioritario nel meccanismo di supporto qualora lazione della componente muscolare sia deficitaria. La porzione pi! craniale di questo complesso apparato di sospensione rappresentato dai legamenti cardinali ed utero sacrali, che si continuano causalmente con la fascia pubo-cervicale (anteriormente e retto-vaginale (posteriormente . Il legamento cardinale si origina dal grande forame ischiatico (grande incisura ischiatica ed prevalentemente composto da tessuto connettivo periva scolare che avvolge larteria e la vena uterina nel loro decorso. Il legamento utero-sacrale si origina '(-'6 ed costituito da tessuto muscolare liscio e tessuto fibroso. 1ntrambi i legamenti, che pur avendo differenti terminazioni non possono essere considerati come strutture separate, si inseriscono sulla cervice uterina formando lanello pericervicale, ed in parte vanno a rivestire il terzo superiore della vagina, creando in tale modo un valido sostegno per entrambe le strutture allinterno del pavimento pelvico. La fascia pubo-cervicale e la fascia retto-vaginale, che altro non sono se non il prolungamento caudale del complesso utero-

sacrale7cardinale, si fondono con la tonaca avventizia di vagina, vescica e retto, contribuendo al supporto di questi organi. La fascia pubo-cervicale si estende lateralmente (fascia paravaginale e si inserisce allarco tendineo della fascia pelvica o linea bianca, un ispessimento fibroso che si estende da un punto localizzato circa un centimetro dalla linea mediana ed un centimetro al di sotto dellarcata pubica, fino alla spina ischiatica. La fascia retto-vaginale, di tessuto fibromuscolare, si unisce superiormente con il complesso utero sacrale7cardinale che esercita unazione di supporto nei suoi confronti, mentre inferiormente si fonde con il centro fibroso del perineo. Il supporto pelvico garantito dallinterazione tra muscolatura pelvica e connessioni connettivali.

3a8 3iagnostica per immagini dellapparato urogenitale- )livetti, %razioli 29:A$I)21 31L 'A0;)
I legamenti pubici tra laltro si rilassano prima del parto e sono relativamente distesi per facilitare e favorire il parto. Il bacino si muove in avanti (nutazione e indietro (contro nutazione . 2el movimento di nutazione, il sacro, ruota attorno ad un asse trasversale in modo tale che il promontorio si sposta in basso ed in avanti, mentre lapice del sacro e lestremit& del coccige si spostano indietro. Il movimento di nutazione accompagnato da un movimento di chiusura iliaca8 le ali iliache si avvicinano, mentre le tuberosit& ischiatiche si allontanano. /acendo un confronto tra le ossa del bacino femminili e quelle maschili, i due sessi hanno una costituzione del bacino diversa a seconda del loro scopo e funzione. Il corpo delluomo predisposto per resistere a sforzi di lavoro muscolare, quello della donna strutturato invece per portare a termine la gravidanza. Il bacino della donna pi! largo ed anche con un diametro interno molto pi! grande, mentre il sacro pi! curvo e la punta del coccige spostata pi! indietro per favorire la nascita del bambino.