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Emergenze medico chirurgiche

Programma di Chirurgia dUrgenza


Colecistite acuta
Colangiti

Complicanze ernie parete


addominale

Appendicite acuta

Peritoniti circoscritte

Complicanze diverticolo

Peritoniti diffuse

di Meckel

Sindrome compartimentale

Occlusioni intestinali

Pancreatite acuta, itteri

Infarto intestinale

Il politraumatizzato

Complicanze diverticolosi

Traumi addominali ed
emoperitoneo

Itteri meccanici

Traumi toracici ed emotorace

Colecisti
8-10 cm lunghezza, 30-50 cc capacit
Adesa al letto della colecisti
Delimita il confine funzionale tra lobo dx e
sin, tra IV e V segmento
E coperta da peritoneo tranne quando a
contatto con il fegato
Fondo, corpo, infundibulo,
collo

COLECISTI
Serbatoio annesso alle vie biliari allocato alla faccia anteriore
del fegato destro.
Dallinfundibolo emerge il dotto cistico.
Subito medialmente allinfundibolo della colecisti, inserito nel
triangolo di Calot, pu talora identificarsi il linfonodo di
Mascagni
Triangolo di Calot: lateralmente al dotto epatico comune,
delimitato cranialmente dalla faccia ventrale del lobo epatico
destro, inferiormente dal decorso dellarteria cistica e
medialmente dal dotto epatico comune.
Questo triangolo pu essere solcato dallarteria epatica destra

Anomalie della colecisti

Errori dello sviluppo embriologico


Agenesia con atresia delle v.b.
Doppio cistico
Bilobata, settata a T, ad Y
A clessidra
Diverticoli
Intraepatica
Sinostroposta situs v. insersus

Fisiopatologia della colestasi


Rallentamento o blocco del flusso biliare: dilatazione
totale o segmentaria dellalbero biliare e linsorgenza
dellittero
Colestasi cronica incompleta solo alterazione degli
enzimi epatici
Ostruzione: completa, intermittente e cronica
Completa: I fase aumento di LDH, GGT, Fosfatasi
alcalina, GOT, GPT, bilirubina; II fase dilatazione v.b.; III
fase ittero (bilirubina 2,5-3 mg%) proporzionale al tipo
di ostruzione, non al grado di dilatazione delle v.b.

Litiasi biliare
Presenza di calcoli nella colecisti
(colelitiasi) e/o nelle v.b.intra o extra
epatiche
Colesterinica e pigmentaria
10% della popolazione mondiale, in
aumento, pi colpite le donne
Segue distribuzione geografica

Colelitiasi
Quadri clinici

Asintomatica
Paucisintomatica, dispepsia biliare
Colica biliare
Colecistite acuta
Complicanze

Colelitiasi
Complicanze

Litiasi v.b.p.
Colecistite acuta
Idrope, empiema, gangrena
Perforazione
Fistole biliodigestive
Pancreatite acuta, cronica
Ileo biliare
Cancro della colecisti ??

Colelitiasi asintomatica

22% dei casi


Tale per sempre
Sintomatica
Complicanza
Previsione difficile
In piccola % complicanza 1^ manifestazione

Colelitiasi paucisintomatica

Dispepsia
Dolenzia
Dolorabilit localizzata
Aerofagia
Meteorismo
Intolleranze alimentari

Colelitiasi
quadro clinico
Colica biliare modalit pi frequente
Dolore intenso improvviso e continuo in
pieno benessere
Poi irradiazione in epigastrio, al fianco,
spalla omolaterale, angolo inf. scapola
Sudorazione, nausea, vomito
Il dolore raggiunge lacme in 30-60 e si protrae per
circa 3 ore
Dopo 12-24 ore subittero sclerale,
iperpigmentazione urinaria, ipocolia fecale
transitoria

Colica biliare
Dolore persistente per alcuni giorni o remissione
Se calcolo incuneato allinfundibulo: idrope
o empiema
Aumento di volume della colecisti, palpabile
anche fino allombelicale trasversa
Raro marcato rialzo febbrile
Se rialzo elevato 39-40 si associa colecistite
acuta con brividi
Palpazione: diffusa resistenza allepigastrio ed
allipocondrio dx con vivo dolore al punto
cistico

Calcolosi v.b.p. I
Quasi sempre evoluzione di una colelitiasi da
migrazione di uno o pi calcoli
Dolore, febbre, ittero
Dolore (60% dei casi) con coliche biliari tipiche,
recidivanti; in genere modesto, continuo o subcontinuo
Febbre: per lo pi settica e con brivido, con bruschi
rialzi della T. e rapide discese
Ittero (60% dei casi) dopo 8-12 h dalla colica, con segni
di ostruzione extraepatica, ad evoluzione acuta e
transitoria o cronica e ingravescente
Ipercromia urinaria e ipocolia fecale legate al grado
di ritenzione della bilirubina

Calcolosi v.b.p. II
Colecisti in genere palpabile, fegato pi o
meno aumentato di volume
Segni biochimici dellittero ostruttivo: aumento
di bilirubina (diretta), fosfatasi alcalina,
colesterolo, GOT, GPT, LDH, riduzione tasso di
protrombina
Solo nel 50% presente la triade completa
Talvolta asintomatica e diagnosi solo occasionale

Complicanze colelitiasi
Nel 20% dei casi su colelitiasi asintomatica
Patogenesi: meccanica (migrazione),
infettiva (evento flogistico), mista
La litiasi della VBP secondaria a migrazione di
calcoli dalla colecisti con ostacolato deflusso
bilioduodenale evento pi frequente. Se
sovrapposizione di flogosi crisi colangitiche
anche gravi. Episodi colangitici e colangiolitici e
la stasi biliare possono portare a cirrosi biliari
secondarie

Colecistite acuta
La pi frequente complicanza
Prima manifestazione o riacutizzazione di
colecistite cronica
Catarrale, purulenta, emorragica,
gangrenosa, flemmonosa

Colecistite acuta
quadro clinico
Dolore, febbre elevata, dolore
Leucocitosi neutrofila
Dolore e flogosi possono interessare il
peritoneo viscerale con dolore somatico,
localizzato ed intenso che aumenta con le
escursioni diaframmatiche
Lo stato generale in rapporto con la gravit
della colecistite
Urine scarse e pigmentate, sclere subitteriche
Ipomobilit delladdome allinspirazione, dolore
e contrattura di difesa in ipocondrio dx

Colecistite acuta
quadro clinico II
Murphy positivo, dolore nelle aree di proiezione
della colecisti
Talvolta piastrone infiammatorio sottoepatico
Peristalsi ridotta
Se calcolo incuneato allinfundibulo o nel cistico con
brusco ostacolo allo svuotamento colecistico e/o con
fenomeni ischemici da compromissione vascolare
idrope: aumento di volume della colecisti che
diviene palpabile e dolente
Se fenomeni infettivi o ischemici empiema o
gangrena con marcato deterioramento del pz
Se il fenomeno persiste perforazione acuta o
filtrazione biliare (colecistite filtrante)

Colecistite acuta
quadro clinico III
Pu regredire dopo terapia medica
Altre volte segue colecistite cronica con
dispepsia, coliche saltuarie e frequenti
riacutizzazioni infiammatorie
Altre volte tali episodi portano a escludere la
colecisti per ostruzione del cistico con
scomparsa della sintomatologia
Raramente pu seguire perforazione libera
in peritoneo e successivo coleperitoneo

Colecistite acuta alitiasica


Tipica dei pazienti anziani ed in tutti i pazienti
che presentano condizioni cliniche scadute e
con patologie debilitanti associate.
In questi casi la colecistite viene evocata da
fattori precipitanti quali ipovolemia marcata,
digiuno prolungato e nutrizione parenterale
continuata, trasfusioni multiple.

Empiema
-LUno o pi calcoli ostruiscono il dotto cistico. Dopo una
iniziale fase di riassorbimento biliare la colecisti si
riempie di muco-pus.
- Compaiono segni dinfezione (febbre e leucocitosi)
- Compare dolore intenso all ipocondrio destro.

Lempiema pu regredire in idrope o trasformarsi in


flemmone

Flemmone colecistico
- Raramente insorge in assenza di ostruzione

-LLa parete della colecisti diffusamente infiltrata da un essudato


purulento
- La flogosi si estende attorno al viscere che contrae aderenze con
lepiploon, lo stomaco, il duodeno, il colon
- La colecisti si pu perforare in territorio libero o in territorio
circoscritto da aderenze.

-PPossono residuare fistole bilio-digestive

Fistole biliodigestive

Tra colecisti e duodeno


Tra colecisti e tenue
Tra colecisti e colon
Tra colecisti e coledoco
Talvolta reperto occasionale in corso di
intervento

Fistole colecisto-coledociche
Da calcoli che comprimono il coledoco e
decubitando determinano necrosi ischemica
delle pareti (sindrome di Mirizzi)
Attraverso la fistola per migrazione di
calcoli pu seguire calcolosi della V.B.

Ileo biliare
Da migrazione di grosso calcolo dalla
colecisti fino al lume intestinale con arresto
allangolo duodeno-digiunale (angolo di
Treitz) o a livello cecale (valvola di Bauhin)
Successivo ileo meccanico
Prognosi severa

Papilliti croniche
A livello dello sfintere di Oddi per
fenomeni flogistici e/o traumatismi possono
seguire papilliti croniche fibrose pi o meno
estese
Sintomatologia dispeptica dolorosa con
quadro bio-umorale legato al grado di
ostacolo al deflusso bilio-duodenale

Pancreatite
In seguito a lesione funzionale o organica dello
sfintere di Oddi
Quadri clinici e anatomo-patologici di varia entit
Frequente ittero e distensione addominale
Prognosi grave se necrosi emorragica
estesa (pancreatite acuta grave)
A volte la pancreatopatia si instaura nel tempo,
con riacutizzazioni ed insufficienza esocrina
ad evoluzione sclerotica (pancreatite cronica)

Cancro della colecisti

Nesso tra colelitiasi e cancro non dimostrato


Nell80% dei casi delle neoplasie presenza
di colelitiasi di vecchia data

Colelitiasi
diagnosi
Su dati anamnestici, di laboratorio,
radiologici e strumentali
Anamnesi: sospetto di malattia alla luce
della sintomatologia e di diagnosi gi
accertata di colelitiasi. Modalit di
insorgenza della malattia. Ittero o sub-ittero

Colelitiasi
diagnosi II
Indagini di laboratorio non significative in
assenza di complicanze
Significative in caso di complicanze:
aumento degli indici di colestasi, aumento
dei neutrofili

Colelitiasi
diagnosi radiologica
Ecografia: attendibilit del 100%: I step
Di facile esecuzione e ripetibilit
Valuta: morfologia, riempimento, spessore,
parete, litiasi, parenchima epatico,
morfologia delle v.b. intra- extra-epatiche
Esplorazione completa addome
Visione limitata se sovradistensione
intestinale

Colelitiasi
diagnosi radiologica II
Rx diretta addome: significato limitato in
condizioni normali. Utile in caso di quadro
acuto (colecisti calcifica a porcellana, aerobilia)
Colecistografia x os: quasi abbondonata,
qualche informazione sulla funzionalit biliare,
non in urgenza
Scintigrafia epato-biliare: buone indicazioni
in caso di ostruzione (colecisti esclusa)

Colelitiasi
diagnosi radiologica III
Tc addome, Tc spirale, Colangio-RMN: utili nella
diagnosi differenziale tra litiasi biliare ed altre
cause di ittero ostruttivo
Colangiografia percutanea transepatica (PTC):
metodica invasiva su guida ecografica: puntura
percutanea di un dotto e introduzione di m.d.c.
Visualizzazione dellalbero biliare con
informazioni sullalbero biliare e possibilit di
introduzione di drenaggio esterno per
detendere lalbero biliare

Colelitiasi
diagnosi radiologica III
Colangiopancreatografia retrograda
endoscopica ERCP: invasiva attraverso
gastroscopio a visione laterale,
incannulando la papilla di Vater.
Visualizzazione dellalbero biliare. Anche
terapeutica

Colelitiasi
diagnosi intraoperatoria
Colangiografia: svela litiasi dellepato
coledoco, con informazioni sul numero,
sede, dimensione dei calcoli, e/o altre
patologie concomitanti
Coledoscopia: esplorazione endoscopica
con osservazione diretta endoluminale
Ecografia

Terapia

Medica o chirurgica
Colecistectomia laparoscopica / laparotomica:
previa incisione del legamento epatoduodenale sezione del dotto e dellarteria
cistica ed asportazione della colecisti per via
sottosierosa
Timing in colecistite acuta: intervento precoce
entro max 3 gg dallinsorgenza, altrimenti
terapia medica e intervento differito

La
colecistectomia
laparoscopica
attualmente il
trattamento di
scelta

Controindicazioni alla
colecistectomia laparoscopica
Relative
Obesit
Colecistite acuta
Pregressi
interventi di
chirurgia
addominale

Assolut
e

Ipertensione portale
Gravidanza
Severe alterazioni
emocoagulative

Litiasi della
Colecisti

15-26% casi
Colecistite Acuta

Colecistite acuta

Colecistectomia immediata

Intervento in due tempi

Colecistite acuta
Il 30% dei pazienti
non risponde al
trattamento medico
e presenta episodi
ricorrenti di
colecistite acuta.

Colecistite

Idrope

Empiema

Flemmone

Colecistite acuta: indicazioni alla


colecistectomia precoce
Evitare di mantenere in situ un focolaio
settico
Prevenire le complicanze pi gravi:
perforazione e fistolizzazione
Mortalit e morbilit sovrapponibili sia in
urgenza che in urgenza differita
Intervento tecnicamente pi semplice

Colecistite Acuta
Razionale per la colecistectomia
precoce

Evitare la naturale evoluzione della flogosi in

reazione fibrotica durante la fase di risoluzione


dellepisodio acuto
Prevenire le recidive di colecistite acuta
Terapia definitiva con un solo ricovero

Trattamento della Colecistite Acuta


Colecistite Acuta
Inquadramento Diagnostico e Terapia Medica

Mancato
miglioramento

Pz ad
alto
rischio

colecistostomia

Miglioramento

Pz a
basso
rischio

Colecistectomia

Comorbilit
Colecistectomia
precoce 48-72 h

Colecistectomia
Tardiva

precoce < 48 h

4.6 settimane

Ileo
biliare

Terapia II
Colecistostomia: in urgenza assoluta in caso
di controindicazioni allintervento standard.
Anche in anestesia locale. Attraverso
piccola incisione si aspira il contenuto e si
posiziona nel lume un drenaggio portato
allesterno

Terapia II
Sfinterotomia endoscopica/chirurgica per via
transduodenale dello sfintere di Oddi: in caso
di stenosi papillare o di litiasi della V.B.
Coledocotomia + sfinteroplastica: per
estrazione di calcoli non aggredibili per via
endoscopica
Posizionamento di tubo a T di Kehr
Derivazioni bilio-digestive:
a) colodecoduodenostomia
b) epaticodigiunostomia

Peritonite biliare
Causato da spandimento biliare in
peritoneo (coleperitoneo) con
inizialmente reazione flogistica di
tipo chimico e successiva
sovrainfezione batterica
L1 4% delle affezioni biliari di
interesse chirurgico causa di
peritonite biliare

Peritonite biliare
Etiopatogenesi
Processi patologici delle V.B.
Traumi
Lesioni iatrogene
Complicanze post-operatorie

Peritonite biliare
Fisiopatologia
Con perforazione (50% dei casi):
Peritonite circoscritta o
generalizzata Fistolizzazione
Senza perforazione (38% dei casi)
Coleperitoneo spontaneo
Traumatiche (12% dei casi)
Con perforazione
Colecisti (90%)
Coledoco (4%)
Cistico (3%)
Epatici (3 %)

Peritonite biliare
Con perforazione da:
Colecistiti
acute Neoplasie
V.B.
Cause
vascolari
Malformazioni
Senza perforazione da:
Filtarzione parietale per alterazione della
permeabilit delle pareti delle VB
Colecistiti acute
Stasi biliare
Reflusso

pancreatico
Malformazioni

Peritonite biliare

Il
coleperitoneo
rappresenta
complicanza frequente dopo chirurgia
del fegato e delle VB in particolare
dopo interventi che richiedono una
anastomosi bilio-digestiva
La percentaule varia tra il 4 ed il 7%

Peritonite biliare

LESIONI TRAUMATICHE DELLE


VIE BILIARI EXTRAEPATICHE

CONSEGUENTI A TRAUMI APERTI O


CHIUSI DELLADDOME
JATROGENE: SECONDARIE AD
INTERVENTI CHIRURGICI SUL DISTRETTO
EPATICO

LESIONI POST-TRAUMATICHE
PROPRIAMENTE DETTE
PRIMA DESCRIZIONE 1886
PRIMO INTERVENTO 1887
AD OGGI LESIONE RARA, SOPRATTUTTO
SE UNICA LESIONE
QUASI SEMPRE COINVOLTI ANCHE
FEGATO, PANCREAS, STOMACO,
DUODENO, COLON, TENUE
LA COLECISTI E PIU SPESSO LESA NEI
TRAUMI APERTI 2-10%

LESIONI POST-TRAUMATICHE
PROPRIAMENTE DETTE
IL TRAUMA E LOCALIZZATO IN IPOCONDRIO
DX
SPESSO IPOTONIA DELLA PARETE (BAMBINI,
ALCOOLIZZATI)
PREDISPONENTI: COLELITIASI, FLOGOSI
DELLE V.B., ODDITI, ECC.
DIAGNOSI PER LO PIU INTRA-OPERATORIA
SE PRESENZA DI BILE, IN ASSENZA DI LESIONI
EVIDENTI UTILE COLANGIOGRAFIA I.O.

LESIONI POST-TRAUMATICHE
PROPRIAMENTE DETTE
COLECISTI: FLOGOSI ACUTA,
CONTUSIONE, LACERAZIONE PARIETALE,
AVULSIONE DAL LETTO EPATICO (NEL
90% ASSOCIATA A LESIONE DEL
PARENCHIMA EPATICO V SEGMENTO)
LA PORZIONE RETROPANCREATICA DEL
COLEDOCO E QUELLA PIU COLPITA:
SEMPLICE CONTUSIONE, LESIONE CON
SPANDIMENTO BILIARE, TRANSEZIONE
CON COLEPERITONEO MASSIVO

LESIONI POST-TRAUMATICHE
PROPRIAMENTE DETTE
SINTOMATOLOGIA VARIABILE
DOLORE IN IPOCONDRIO DX IRRADIATO
AL DORSO, SPONTANEO O PROVOCATO
DOPO 24-48 ORE IPERPIRESSIA, ILEO
PARALITICO, SUBITTERO, ASCESSI SUBFRENICI
LEUCOCITOSI, COLESTASI
ECOGRAFIA, TC, PARACENTESI

LESIONI POST-TRAUM. PROPRIAMENTE DETTE


(TERAPIA)
SE LESIONE DELLA COLECISTI:
COLECISTECTOMIA
SE TRANSEZIONE DELLEPATOCOLEDOCO:
ANASTOMOSI CAPO A CAPO SU TUBO A T DI
KEHR
SE LACERAZIONE DELLA V.B. CON PERDITA DI
SOSTANZA: DERIVAZIONE BILIO-DIGESTIVA:
COLECISTO-DIGIUNOSTOMIA
EPATICODIGIUNOSTOMIA SU ANSA ALLA ROUX
COLEDOCO-DUODENOSTOMIA
DUODENOCEFALOPANCREASECTOMIA

LESIONI JATROGENE DELLA


VIA BILIARE
NELLO 0,5 1% DEGLI INTERVENTI SULLE
VIE BILIARI E NECESSARIO
REINTERVENRIRE: EMORRAGIE,
COMPLICANZE SETTICHE, LESIONI
JATROGENE
SECONDARIE AD INTERVENTI SU
COLECISTI O VIE BILIARI, ERCP
INCIDONO DALLE 0,2 ALLO 0,9% POST
COLECISTECTOMIA

LESIONI JATROGENE DELLA


VIA BILIARE (POST-COLECISTECTOMIA)
LESIONI ACCIDENTALI
ANATOMIA DELLE V.B. NON SEMPRE COSTANTE
SEZIONE COMPLETA DEL COLEDOCO E/O
DELLEPATICO COMUNE
SEZIONE PARZIALE DEL COLEDOCO E/O
DELLEPATICO COMUNE
FOLGORAZIONE TANGENZIALE DEL COLEDOCO
E/O DELLEPATICO COMUNE
MALPOSIZIONAMENTO DELLE CLIPS /
LEGATURA
FISTOLA BILIARE DA LESIONE DOTTO
ACCESSORIO

LESIONI JATROGENE DELLA


VIA BILIARE (POST-COLECISTECTOMIA)

AUMENTO DEGLI INDICI DI COLESTASI,


LEUCOCITOSI
SE FISTOLA BILIARE: COLEPERITONEO
ILEO PARALITICO, DOLORE PRIMA
LOCALIZZATO POI DIFFUSO, IPERPIRESSIA,
SUB-ITTERO/ITTERO, VERSAMENTO SOTTOEPATICO DOCCE PARIETO-COLICHE DOUGLAS
SE SEZIONE COMPLETA: AUMENTO COLESTASI,
DOLORE, ITTERO INGRAVESCENTE

LESIONI JATROGENE DELLA


VIA BILIARE (POST-COLECISTECTOMIA)
ECOGRAFIA, TC, PARACENTESI
ASSICURARE ADEGUATO
DRENAGGIO
ERCP CON EVENTUALE
POSIZIONAMENTO DI ENDOPROTESI
PTC (BILIRUBINA > 20): DRENAGGIO
DELLA V.B.
INTERVENTO CHIRURGICO

LESIONI JATROGENE DELLA


VIA BILIARE (POST-COLECISTECTOMIA)
TERAPIA CHIRURGICA

QUANTO PIU PRECOCE: RIPARARE


LA LESIONE, DRENAGGIO E
TOILETTE ADDOMINALE ADEGUATA
RIPRISTINO ADEGUATO E
DURATURO DEL DEFLUSSO BILIARE
SEMPLICE SUTURA, ANASTOMOSI
TERMINO-TERMINALE

LESIONI JATROGENE DELLA


VIA BILIARE (POST-COLECISTECTOMIA)
TERAPIA CHIRURGICA

SE LESIONE TANGENZIALE:
SEMPLICE RIPARAZIONE CON
APPOSIZIONE DI TUBO A T DI KEHR,
POSSIBILE CON PERDITA DI
SOSTANZA FINO A 2-3 CM, SE
PERDITA DI SOSTANZA PIU AMPIA
ANASTOMOSI BILIO-DIGESTIVA

MALATTIE APPENDICE
SITUATA IN FOSSA ILIACA DX, FORMA
CILINDRICA, LUNGHEZZA VARIABILE (8-10 CM)
RISPETTO AL CIECO: ALTA (dinanzi al rene o sotto il
fegato), BASSA (nello scavo pelvico), ECTOPICA (fossa
iliaca sin. Situs viscerum inversus)
PUNTO DI MC BURNEY (unione tra 1/3 esterno e 1/3
medio della linea spino-ombelico-pubica
ASCENDENTE O RETROCECALE, DISCENDENTE,
LATERALE O PARACOLICA (tra cieco e doccia parietocolica dx, MEDIALE (tra le anse del tenue)
MOBILE, SUL VERSANTE MEDIALE:
MESENTERIOLO MESO-APPENDICE
PASSAGGIO DI VASI E NERVI APPENDICOLARI:
A. APPENDICOLARE (ramo dellileo-colica),
V. APPENDICOLARE (mesenterica superiore)

APPENDICITE ACUTA
CAUSA PIU FREQUENTE DI DOLORE ADDOMINALE
ACUTO
COLPITO LO O,2% DELLA POPOLAZIONE PER ANNO
RARA NEI PRIMI 2 ANNI DI VITA ED IN ETA
GERIATRICA; MAX INCIDENZA NEL II E III
DECENNIO
PIU COLPITO IL SESSO MASCHILE
LA FLORA BATTERICA RESPONSABILE E MISTA:
AEROBI E ANAEROBI: BACETROIDIS FRAGILIS,
ESCHERICHIA COLI, PSEUDOMONAS, PROTEUS
I GERMI COLONIZZANO PER VIA ENTEROGENA, DI
RADO PER VIA EMATOGENA

APPENDICITE ACUTA
(FISIOPATOLOGIA)
OSTRUZIONE DEL LUME E SUCCESSIVA
VIRULENTAZIONE DEI GERMI CONTENUTI
NEL GIOVANE OSTRUZIONE DA AUMENTO DI
VOLUME DEI FOLLICOLI LINFATICI PRESENTI IN
MUCOSA, A VOLTE SECONDARIO A MALATTIE
INFETTIVE QUALI INFLUENZA, INFEZIONI ACUTE
DELLE VIE RESPIRATORIE, MORBILLO,
MONONUCLEOSI
NELLADULTO: COPROLITA O CORPO ESTRANEO
ENDOLUMINALE

APPENDICITE ACUTA
(ANATOMIA PATOLOGICA)
CATARRALE: FASE DI ESORDIO, AUMENTO DI
VOLUME, IPEREMIA, ESSUDATO SIEROSO EDEMA E
CONGESTIONE (anche al mesenteriolo), ASSENTE
REAZIONE PERITONEALE
FLEMMONOSA: TURGIDA CON SIEROSA ARROSSATA,
CON FILAMENTI DI FIBRINA, ESSUDATO
PERIAPPENDICOLARE, INGROSSAMENTO DEI
LINFONODI ILEOCECALI
NECROTICO-GANGRENOSA: EVOLUZIONE DELLO
STADIO PRECEDENTE. AUMENTO DI VOLUME,
COLORITO ROSSO-VINOSO, AREE COLLIQUATIVE E
NECROTICHE, CON POSSIBILE EVOLUZIONE IN
PERFORAZIONE. LA NECROSI PUO COLPIRE TUTTO
LORGANO. TROMBOSI MESENTERIALE. REAZIONE
PERITONEALE MARCATA.

APPENDICITE ACUTA
(QUADRO CLINICO)

ESORDIO CON DOLORE VISCERALE


ACUTO E IMPROVVISO DA DISTENSIONE
APPENDICOLARE IN FOSSA ILIACA DX,
EPIGASTRIO, REG. PERIOMBELICALE
ANORRESSIA DI VARIO GRADO, NAUSEA
POI VOMITO, ILEO DINAMICO CON
CHIUSURA DELLALVO, TALVOLTA ALVO
DIARROICO
FEBBRE DI RADO > 38

APPENDICITE ACUTA
(QUADRO CLINICO II)

DOLORE VARIABILE IN FUNZIONE DELLA SEDE:


SE RETROCECALE AL FIANCO DX. PER
CONTIGUITA CON URETERE E PSOAS
IRRADIAZIONE REG. INGUINALE (DIAG. DIFF.:
COLICA RENALE) E FLESSIONE ANTALGICA
COSCIA DX;
SE PELVICA: DOLORE IPOGASTRICO CON
TURBE DELLA MINZIONE, TENESMO;
SE ALTOSITUATA DOLORE IPOCONDRIO DX
IRRADIATO AL FIANCO (DIAG. DIFF.:
COLECISTITE)

APPENDICITE ACUTA
(QUADRO CLINICO III)

SE ESTENSIONE INFIAMMATORIA ALLA


SIEROSA PARIETALE RISENTIMENTO
PERITONEALE, CON POSSIBILE EVOLUZIONE IN
PERITONITE ACUTA DIFFUSA: PERFORAZIONE
PIASTRONE: TUMEFAZIONE, NON MOBILE,
DOLENTE, TESO-ELASTICO AL Q.I., VOMITO,
ILEO RIFLESSO, FEBBRE PERSISTENTE,
LEUCOCITOSI NEUTROFILA,
ASCESSUALIZZAZIONE OPPURE LENTA
RISOLUZIONE

APPENDICITE ACUTA
(QUADRO CLINICO IV) CONDIZIONI PARTICOLARI

ETA PEDIATRICA: A VOLTE CORTEO


SINTOMATOLOGICO ATIPICO ED ASPECIFICO,
DOLENZIA DIFFUSA SENZA DOLORABILITA
ELETTIVA
NELLANZIANO: GANGRENA E PERFORAZIONE
5 VOLTE > DELLADULTO, SPESSO FEBBRE E
LEUCOCITOSI MODESTA
IN GRAVIDANZA: FREQUENTE NEL I TRIM.
PUO EVOCARE GRAVIDANZA ECTOPICA,
SINTOMI VARIABILI PER AUMENTO UTERO,
TENSIONE ADDOMINALE FISIOLOGICA

APPENDICITE ACUTA
(ESAME CLINICO)

DELICATO NEL BAMBINO PER SCARSA


COLLAB., ESAME NON SEMPRE CORRISP.
ALLA GRAVITA
PUNTO DI MAC BURNEY
MANOVRA DI ROSVING
MANOVRA DI BLUMBERG

APPENDICITE ACUTA
(DIAGNOSTICA)

In genere semplice: dolore acuto repentino in


FID, febbre,vomito, ileo dinamico, leucocitosi
Esplorazione rettale: spiccata dolorabilit
nel Douglas (segno di Rotter)
Rx diretta addome: livelli idroaerei al cieco e
allileo terminale, coprolita radiopaco in
FID, mancata definizione dello psoas di dx
Clisma opaco: mancata opacizzazione,
irritabilit cieco-colica
Ecografia: aumento di volume, raccolte
ascessuali, versamento, diagn. diff. patologie
ovariche

APPENDICITE ACUTA
(COMPLICANZE)

Peritonite: diffusa o circoscritta. Peritonite: se il


processo flemmonoso si estende e supera la
sierosa con perforazione. La raccolta varia in
rapporto alla posizione: pelvica, sottoepatica,
retrocecale,subfrenica. Gli ascessi possono
riassorbirsi, incapsularsi, diffondersi, fistolizzarsi
allesterno o in organi cavi
Parametrite o salpingite: per propagazione
del processo infiammatorio agli annessi di dx

APPENDICITE ACUTA
(terapia)

Approccio chirurgico
Per la variabilit clinica possibile
trattamento prudenziale di attesa: terapia
medica, digiuno
Valutazione sulla conta leucocitaria e sul
quadro clinico

APPENDICITE ACUTA
VIE DI ACCESSO

INCISIONE DI MAC BURNEY


Difficilmente ampliabile (4-8 cm). Perpendicolare alla linea che unisce la
spina iliaca anterior superiore di dx con lombelico: apertura dellaponeurosi
dellobliquo esterno, divaricazione del m. piccolo obliquo e m. trasverso

INCISIONE PARA-RETTALE DX
Diagnosi dubbia (6-15 cm). Lungo il margine esterno del m. retto di dx,

incisione della guaina ant. del retto, il m. retto viene caricato sul bordo
laterale, apertura della guaina posteriore del m.retto (attenzione v. epigastrici
inf.)

OMBELICO-PUBICO MEDIANO
Esplorazione del piccolo bacino. Dallombelico a circa 3 dita trasverse

sopra la sinfisi pubica. Incisione della linea alba sottombelicale, divaricazione


delle fibre dei retti, liberazione del grasso pre-peritoneale.

LAPAROSCOPICA

APPENDICITE ACUTA
(tempi operatori)

Apertura del peritoneo, ricerca del cieco


e dellappendice
Esplorazione di eventuali raccolte
Ricerca diverticolo di Meckel
Legatura e sezione del mesenteriolo
appendicolare (a. e v. appendicolare)
Sezione alla base appendicolare previa borsa
di tabacco ed affondamento del moncone
Eventuale drenaggio nel Douglas
Varianti: appendicectomia sottosierosa,
appendicite erniaria

COMPLICANZE DIVERTICOLO DI MECKEL


Descritto per la prima volta da Meckel nel 1809.
Il diverticolo di Meckel una anomalia congenita dellintestino
che si verifica in circa il 2% della popolazione.
Residuo del dotto onfalo-mesenterico.
Nellembrione mette in comunicazione l'intestino primitivo con il
sacco vitellino.
Nell'adulto congiunge spesso l'ileo terminale alla faccia interna
dellombelico.
Un residuo di questo dotto si ritrova in 1/70 casi, specie nei
maschi.
Abitualmente ben tollerato, pu infiammarsi, ulcerarsi, causare
un'occlusione intestinale, o impegnarsi in un'ernia, o ancora
causare gravi enterorragie.

Diverticolo di Meckel
Residuo del canale onfalomesenterico.
Il diverticolo localizzato a 30-40 cm prossimalmente
allo sfintere ileo-cecale; pertanto non visualizzabile da un
clisma opaco.
La mucosa gastrica, che presente nel lume di circa il
30% dei diverticoli di Meckel, pu essere scoperta con
una scintigrafia.
La maggior parte dei diverticoli di Meckel sintomatici
contengono mucosa gastrica, e una scintigrafia del
diverticolo pu essere utile quando il clisma opaco
negativo.

Complicanze diverticolo di Meckel

Sintomatologia
Asintomatico
Dolore addominale peri ombelicale
Sanguinamento rettale acuto con rischio
di shock emorragico;
Occlusione intestinale
Diverticolite (10-20%)
Indistinguibile da appendicite acuta
Fistole ombelicali

Complicanze diverticolo di Meckel


Emorragie
Il sanguinamento pu essere asintomatico, l'emorragia
vera e propria rappresenta la complicazione pi
frequente ed dovuta ad ulcerazioni della mucosa
derivanti dall'attivit acida delle isole di mucosa
gastrica.
L'emorragia non si accompagna a dolore e pu essere
intermittente, di modesta entit oppure massiva.
Le feci sono color catrame oppure si ha emissione anche
di sangue rosso vivo.

Complicanze diverticolo di Meckel

Occlusione intestinale
I meccanismi possono essere diversi:
il diverticolo pu introflettersi e
invaginarsi in se stesso,
l'intestino pu erniarsi nel
diverticolo,
pu crearsi un volvolo del
diverticolo su se stesso.

Complicanze diverticolo di Meckel


Diverticolite
Il diverticolo di Meckel pu essere sede di processi
infiammatori sia cronici che acuti;
La sintomatologia asssolutamente sovrapponibile
a quella di una appendicite acuta con cui viene
invariabilmente confuso.
La diagnosi non sempre agevole poich fattori
anatomici e funzionali ne impediscono spesso la
visualizzazione radiologica.

Complicanze diverticolo di Meckel


Diagnosi
Radioscintigrafia con tecnezio 99m, che ha la
propriet di fissarsi alla mucosa gastrica e quindi
alle isole eterotopiche presenti nel diverticolo.
Si tratta di una metodica non invasiva che espone
ad una bassa dose di radiazioni ionizzanti
Rx con bario

Complicanze diverticolo di Meckel

Terapia
Asportazione chirurgica.
Se capita di dovere intervenire sull'addome
per altre cause, indicato cercare
l'eventuale presenza del diverticolo di
Meckel e, se c', toglierlo.