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Appendicite acuta
Peritoniti circoscritte
Complicanze diverticolo
Peritoniti diffuse
di Meckel
Sindrome compartimentale
Occlusioni intestinali
Infarto intestinale
Il politraumatizzato
Complicanze diverticolosi
Traumi addominali ed
emoperitoneo
Itteri meccanici
Colecisti
8-10 cm lunghezza, 30-50 cc capacit
Adesa al letto della colecisti
Delimita il confine funzionale tra lobo dx e
sin, tra IV e V segmento
E coperta da peritoneo tranne quando a
contatto con il fegato
Fondo, corpo, infundibulo,
collo
COLECISTI
Serbatoio annesso alle vie biliari allocato alla faccia anteriore
del fegato destro.
Dallinfundibolo emerge il dotto cistico.
Subito medialmente allinfundibolo della colecisti, inserito nel
triangolo di Calot, pu talora identificarsi il linfonodo di
Mascagni
Triangolo di Calot: lateralmente al dotto epatico comune,
delimitato cranialmente dalla faccia ventrale del lobo epatico
destro, inferiormente dal decorso dellarteria cistica e
medialmente dal dotto epatico comune.
Questo triangolo pu essere solcato dallarteria epatica destra
Litiasi biliare
Presenza di calcoli nella colecisti
(colelitiasi) e/o nelle v.b.intra o extra
epatiche
Colesterinica e pigmentaria
10% della popolazione mondiale, in
aumento, pi colpite le donne
Segue distribuzione geografica
Colelitiasi
Quadri clinici
Asintomatica
Paucisintomatica, dispepsia biliare
Colica biliare
Colecistite acuta
Complicanze
Colelitiasi
Complicanze
Litiasi v.b.p.
Colecistite acuta
Idrope, empiema, gangrena
Perforazione
Fistole biliodigestive
Pancreatite acuta, cronica
Ileo biliare
Cancro della colecisti ??
Colelitiasi asintomatica
Colelitiasi paucisintomatica
Dispepsia
Dolenzia
Dolorabilit localizzata
Aerofagia
Meteorismo
Intolleranze alimentari
Colelitiasi
quadro clinico
Colica biliare modalit pi frequente
Dolore intenso improvviso e continuo in
pieno benessere
Poi irradiazione in epigastrio, al fianco,
spalla omolaterale, angolo inf. scapola
Sudorazione, nausea, vomito
Il dolore raggiunge lacme in 30-60 e si protrae per
circa 3 ore
Dopo 12-24 ore subittero sclerale,
iperpigmentazione urinaria, ipocolia fecale
transitoria
Colica biliare
Dolore persistente per alcuni giorni o remissione
Se calcolo incuneato allinfundibulo: idrope
o empiema
Aumento di volume della colecisti, palpabile
anche fino allombelicale trasversa
Raro marcato rialzo febbrile
Se rialzo elevato 39-40 si associa colecistite
acuta con brividi
Palpazione: diffusa resistenza allepigastrio ed
allipocondrio dx con vivo dolore al punto
cistico
Calcolosi v.b.p. I
Quasi sempre evoluzione di una colelitiasi da
migrazione di uno o pi calcoli
Dolore, febbre, ittero
Dolore (60% dei casi) con coliche biliari tipiche,
recidivanti; in genere modesto, continuo o subcontinuo
Febbre: per lo pi settica e con brivido, con bruschi
rialzi della T. e rapide discese
Ittero (60% dei casi) dopo 8-12 h dalla colica, con segni
di ostruzione extraepatica, ad evoluzione acuta e
transitoria o cronica e ingravescente
Ipercromia urinaria e ipocolia fecale legate al grado
di ritenzione della bilirubina
Calcolosi v.b.p. II
Colecisti in genere palpabile, fegato pi o
meno aumentato di volume
Segni biochimici dellittero ostruttivo: aumento
di bilirubina (diretta), fosfatasi alcalina,
colesterolo, GOT, GPT, LDH, riduzione tasso di
protrombina
Solo nel 50% presente la triade completa
Talvolta asintomatica e diagnosi solo occasionale
Complicanze colelitiasi
Nel 20% dei casi su colelitiasi asintomatica
Patogenesi: meccanica (migrazione),
infettiva (evento flogistico), mista
La litiasi della VBP secondaria a migrazione di
calcoli dalla colecisti con ostacolato deflusso
bilioduodenale evento pi frequente. Se
sovrapposizione di flogosi crisi colangitiche
anche gravi. Episodi colangitici e colangiolitici e
la stasi biliare possono portare a cirrosi biliari
secondarie
Colecistite acuta
La pi frequente complicanza
Prima manifestazione o riacutizzazione di
colecistite cronica
Catarrale, purulenta, emorragica,
gangrenosa, flemmonosa
Colecistite acuta
quadro clinico
Dolore, febbre elevata, dolore
Leucocitosi neutrofila
Dolore e flogosi possono interessare il
peritoneo viscerale con dolore somatico,
localizzato ed intenso che aumenta con le
escursioni diaframmatiche
Lo stato generale in rapporto con la gravit
della colecistite
Urine scarse e pigmentate, sclere subitteriche
Ipomobilit delladdome allinspirazione, dolore
e contrattura di difesa in ipocondrio dx
Colecistite acuta
quadro clinico II
Murphy positivo, dolore nelle aree di proiezione
della colecisti
Talvolta piastrone infiammatorio sottoepatico
Peristalsi ridotta
Se calcolo incuneato allinfundibulo o nel cistico con
brusco ostacolo allo svuotamento colecistico e/o con
fenomeni ischemici da compromissione vascolare
idrope: aumento di volume della colecisti che
diviene palpabile e dolente
Se fenomeni infettivi o ischemici empiema o
gangrena con marcato deterioramento del pz
Se il fenomeno persiste perforazione acuta o
filtrazione biliare (colecistite filtrante)
Colecistite acuta
quadro clinico III
Pu regredire dopo terapia medica
Altre volte segue colecistite cronica con
dispepsia, coliche saltuarie e frequenti
riacutizzazioni infiammatorie
Altre volte tali episodi portano a escludere la
colecisti per ostruzione del cistico con
scomparsa della sintomatologia
Raramente pu seguire perforazione libera
in peritoneo e successivo coleperitoneo
Empiema
-LUno o pi calcoli ostruiscono il dotto cistico. Dopo una
iniziale fase di riassorbimento biliare la colecisti si
riempie di muco-pus.
- Compaiono segni dinfezione (febbre e leucocitosi)
- Compare dolore intenso all ipocondrio destro.
Flemmone colecistico
- Raramente insorge in assenza di ostruzione
Fistole biliodigestive
Fistole colecisto-coledociche
Da calcoli che comprimono il coledoco e
decubitando determinano necrosi ischemica
delle pareti (sindrome di Mirizzi)
Attraverso la fistola per migrazione di
calcoli pu seguire calcolosi della V.B.
Ileo biliare
Da migrazione di grosso calcolo dalla
colecisti fino al lume intestinale con arresto
allangolo duodeno-digiunale (angolo di
Treitz) o a livello cecale (valvola di Bauhin)
Successivo ileo meccanico
Prognosi severa
Papilliti croniche
A livello dello sfintere di Oddi per
fenomeni flogistici e/o traumatismi possono
seguire papilliti croniche fibrose pi o meno
estese
Sintomatologia dispeptica dolorosa con
quadro bio-umorale legato al grado di
ostacolo al deflusso bilio-duodenale
Pancreatite
In seguito a lesione funzionale o organica dello
sfintere di Oddi
Quadri clinici e anatomo-patologici di varia entit
Frequente ittero e distensione addominale
Prognosi grave se necrosi emorragica
estesa (pancreatite acuta grave)
A volte la pancreatopatia si instaura nel tempo,
con riacutizzazioni ed insufficienza esocrina
ad evoluzione sclerotica (pancreatite cronica)
Colelitiasi
diagnosi
Su dati anamnestici, di laboratorio,
radiologici e strumentali
Anamnesi: sospetto di malattia alla luce
della sintomatologia e di diagnosi gi
accertata di colelitiasi. Modalit di
insorgenza della malattia. Ittero o sub-ittero
Colelitiasi
diagnosi II
Indagini di laboratorio non significative in
assenza di complicanze
Significative in caso di complicanze:
aumento degli indici di colestasi, aumento
dei neutrofili
Colelitiasi
diagnosi radiologica
Ecografia: attendibilit del 100%: I step
Di facile esecuzione e ripetibilit
Valuta: morfologia, riempimento, spessore,
parete, litiasi, parenchima epatico,
morfologia delle v.b. intra- extra-epatiche
Esplorazione completa addome
Visione limitata se sovradistensione
intestinale
Colelitiasi
diagnosi radiologica II
Rx diretta addome: significato limitato in
condizioni normali. Utile in caso di quadro
acuto (colecisti calcifica a porcellana, aerobilia)
Colecistografia x os: quasi abbondonata,
qualche informazione sulla funzionalit biliare,
non in urgenza
Scintigrafia epato-biliare: buone indicazioni
in caso di ostruzione (colecisti esclusa)
Colelitiasi
diagnosi radiologica III
Tc addome, Tc spirale, Colangio-RMN: utili nella
diagnosi differenziale tra litiasi biliare ed altre
cause di ittero ostruttivo
Colangiografia percutanea transepatica (PTC):
metodica invasiva su guida ecografica: puntura
percutanea di un dotto e introduzione di m.d.c.
Visualizzazione dellalbero biliare con
informazioni sullalbero biliare e possibilit di
introduzione di drenaggio esterno per
detendere lalbero biliare
Colelitiasi
diagnosi radiologica III
Colangiopancreatografia retrograda
endoscopica ERCP: invasiva attraverso
gastroscopio a visione laterale,
incannulando la papilla di Vater.
Visualizzazione dellalbero biliare. Anche
terapeutica
Colelitiasi
diagnosi intraoperatoria
Colangiografia: svela litiasi dellepato
coledoco, con informazioni sul numero,
sede, dimensione dei calcoli, e/o altre
patologie concomitanti
Coledoscopia: esplorazione endoscopica
con osservazione diretta endoluminale
Ecografia
Terapia
Medica o chirurgica
Colecistectomia laparoscopica / laparotomica:
previa incisione del legamento epatoduodenale sezione del dotto e dellarteria
cistica ed asportazione della colecisti per via
sottosierosa
Timing in colecistite acuta: intervento precoce
entro max 3 gg dallinsorgenza, altrimenti
terapia medica e intervento differito
La
colecistectomia
laparoscopica
attualmente il
trattamento di
scelta
Controindicazioni alla
colecistectomia laparoscopica
Relative
Obesit
Colecistite acuta
Pregressi
interventi di
chirurgia
addominale
Assolut
e
Ipertensione portale
Gravidanza
Severe alterazioni
emocoagulative
Litiasi della
Colecisti
15-26% casi
Colecistite Acuta
Colecistite acuta
Colecistectomia immediata
Colecistite acuta
Il 30% dei pazienti
non risponde al
trattamento medico
e presenta episodi
ricorrenti di
colecistite acuta.
Colecistite
Idrope
Empiema
Flemmone
Colecistite Acuta
Razionale per la colecistectomia
precoce
Mancato
miglioramento
Pz ad
alto
rischio
colecistostomia
Miglioramento
Pz a
basso
rischio
Colecistectomia
Comorbilit
Colecistectomia
precoce 48-72 h
Colecistectomia
Tardiva
precoce < 48 h
4.6 settimane
Ileo
biliare
Terapia II
Colecistostomia: in urgenza assoluta in caso
di controindicazioni allintervento standard.
Anche in anestesia locale. Attraverso
piccola incisione si aspira il contenuto e si
posiziona nel lume un drenaggio portato
allesterno
Terapia II
Sfinterotomia endoscopica/chirurgica per via
transduodenale dello sfintere di Oddi: in caso
di stenosi papillare o di litiasi della V.B.
Coledocotomia + sfinteroplastica: per
estrazione di calcoli non aggredibili per via
endoscopica
Posizionamento di tubo a T di Kehr
Derivazioni bilio-digestive:
a) colodecoduodenostomia
b) epaticodigiunostomia
Peritonite biliare
Causato da spandimento biliare in
peritoneo (coleperitoneo) con
inizialmente reazione flogistica di
tipo chimico e successiva
sovrainfezione batterica
L1 4% delle affezioni biliari di
interesse chirurgico causa di
peritonite biliare
Peritonite biliare
Etiopatogenesi
Processi patologici delle V.B.
Traumi
Lesioni iatrogene
Complicanze post-operatorie
Peritonite biliare
Fisiopatologia
Con perforazione (50% dei casi):
Peritonite circoscritta o
generalizzata Fistolizzazione
Senza perforazione (38% dei casi)
Coleperitoneo spontaneo
Traumatiche (12% dei casi)
Con perforazione
Colecisti (90%)
Coledoco (4%)
Cistico (3%)
Epatici (3 %)
Peritonite biliare
Con perforazione da:
Colecistiti
acute Neoplasie
V.B.
Cause
vascolari
Malformazioni
Senza perforazione da:
Filtarzione parietale per alterazione della
permeabilit delle pareti delle VB
Colecistiti acute
Stasi biliare
Reflusso
pancreatico
Malformazioni
Peritonite biliare
Il
coleperitoneo
rappresenta
complicanza frequente dopo chirurgia
del fegato e delle VB in particolare
dopo interventi che richiedono una
anastomosi bilio-digestiva
La percentaule varia tra il 4 ed il 7%
Peritonite biliare
LESIONI POST-TRAUMATICHE
PROPRIAMENTE DETTE
PRIMA DESCRIZIONE 1886
PRIMO INTERVENTO 1887
AD OGGI LESIONE RARA, SOPRATTUTTO
SE UNICA LESIONE
QUASI SEMPRE COINVOLTI ANCHE
FEGATO, PANCREAS, STOMACO,
DUODENO, COLON, TENUE
LA COLECISTI E PIU SPESSO LESA NEI
TRAUMI APERTI 2-10%
LESIONI POST-TRAUMATICHE
PROPRIAMENTE DETTE
IL TRAUMA E LOCALIZZATO IN IPOCONDRIO
DX
SPESSO IPOTONIA DELLA PARETE (BAMBINI,
ALCOOLIZZATI)
PREDISPONENTI: COLELITIASI, FLOGOSI
DELLE V.B., ODDITI, ECC.
DIAGNOSI PER LO PIU INTRA-OPERATORIA
SE PRESENZA DI BILE, IN ASSENZA DI LESIONI
EVIDENTI UTILE COLANGIOGRAFIA I.O.
LESIONI POST-TRAUMATICHE
PROPRIAMENTE DETTE
COLECISTI: FLOGOSI ACUTA,
CONTUSIONE, LACERAZIONE PARIETALE,
AVULSIONE DAL LETTO EPATICO (NEL
90% ASSOCIATA A LESIONE DEL
PARENCHIMA EPATICO V SEGMENTO)
LA PORZIONE RETROPANCREATICA DEL
COLEDOCO E QUELLA PIU COLPITA:
SEMPLICE CONTUSIONE, LESIONE CON
SPANDIMENTO BILIARE, TRANSEZIONE
CON COLEPERITONEO MASSIVO
LESIONI POST-TRAUMATICHE
PROPRIAMENTE DETTE
SINTOMATOLOGIA VARIABILE
DOLORE IN IPOCONDRIO DX IRRADIATO
AL DORSO, SPONTANEO O PROVOCATO
DOPO 24-48 ORE IPERPIRESSIA, ILEO
PARALITICO, SUBITTERO, ASCESSI SUBFRENICI
LEUCOCITOSI, COLESTASI
ECOGRAFIA, TC, PARACENTESI
SE LESIONE TANGENZIALE:
SEMPLICE RIPARAZIONE CON
APPOSIZIONE DI TUBO A T DI KEHR,
POSSIBILE CON PERDITA DI
SOSTANZA FINO A 2-3 CM, SE
PERDITA DI SOSTANZA PIU AMPIA
ANASTOMOSI BILIO-DIGESTIVA
MALATTIE APPENDICE
SITUATA IN FOSSA ILIACA DX, FORMA
CILINDRICA, LUNGHEZZA VARIABILE (8-10 CM)
RISPETTO AL CIECO: ALTA (dinanzi al rene o sotto il
fegato), BASSA (nello scavo pelvico), ECTOPICA (fossa
iliaca sin. Situs viscerum inversus)
PUNTO DI MC BURNEY (unione tra 1/3 esterno e 1/3
medio della linea spino-ombelico-pubica
ASCENDENTE O RETROCECALE, DISCENDENTE,
LATERALE O PARACOLICA (tra cieco e doccia parietocolica dx, MEDIALE (tra le anse del tenue)
MOBILE, SUL VERSANTE MEDIALE:
MESENTERIOLO MESO-APPENDICE
PASSAGGIO DI VASI E NERVI APPENDICOLARI:
A. APPENDICOLARE (ramo dellileo-colica),
V. APPENDICOLARE (mesenterica superiore)
APPENDICITE ACUTA
CAUSA PIU FREQUENTE DI DOLORE ADDOMINALE
ACUTO
COLPITO LO O,2% DELLA POPOLAZIONE PER ANNO
RARA NEI PRIMI 2 ANNI DI VITA ED IN ETA
GERIATRICA; MAX INCIDENZA NEL II E III
DECENNIO
PIU COLPITO IL SESSO MASCHILE
LA FLORA BATTERICA RESPONSABILE E MISTA:
AEROBI E ANAEROBI: BACETROIDIS FRAGILIS,
ESCHERICHIA COLI, PSEUDOMONAS, PROTEUS
I GERMI COLONIZZANO PER VIA ENTEROGENA, DI
RADO PER VIA EMATOGENA
APPENDICITE ACUTA
(FISIOPATOLOGIA)
OSTRUZIONE DEL LUME E SUCCESSIVA
VIRULENTAZIONE DEI GERMI CONTENUTI
NEL GIOVANE OSTRUZIONE DA AUMENTO DI
VOLUME DEI FOLLICOLI LINFATICI PRESENTI IN
MUCOSA, A VOLTE SECONDARIO A MALATTIE
INFETTIVE QUALI INFLUENZA, INFEZIONI ACUTE
DELLE VIE RESPIRATORIE, MORBILLO,
MONONUCLEOSI
NELLADULTO: COPROLITA O CORPO ESTRANEO
ENDOLUMINALE
APPENDICITE ACUTA
(ANATOMIA PATOLOGICA)
CATARRALE: FASE DI ESORDIO, AUMENTO DI
VOLUME, IPEREMIA, ESSUDATO SIEROSO EDEMA E
CONGESTIONE (anche al mesenteriolo), ASSENTE
REAZIONE PERITONEALE
FLEMMONOSA: TURGIDA CON SIEROSA ARROSSATA,
CON FILAMENTI DI FIBRINA, ESSUDATO
PERIAPPENDICOLARE, INGROSSAMENTO DEI
LINFONODI ILEOCECALI
NECROTICO-GANGRENOSA: EVOLUZIONE DELLO
STADIO PRECEDENTE. AUMENTO DI VOLUME,
COLORITO ROSSO-VINOSO, AREE COLLIQUATIVE E
NECROTICHE, CON POSSIBILE EVOLUZIONE IN
PERFORAZIONE. LA NECROSI PUO COLPIRE TUTTO
LORGANO. TROMBOSI MESENTERIALE. REAZIONE
PERITONEALE MARCATA.
APPENDICITE ACUTA
(QUADRO CLINICO)
APPENDICITE ACUTA
(QUADRO CLINICO II)
APPENDICITE ACUTA
(QUADRO CLINICO III)
APPENDICITE ACUTA
(QUADRO CLINICO IV) CONDIZIONI PARTICOLARI
APPENDICITE ACUTA
(ESAME CLINICO)
APPENDICITE ACUTA
(DIAGNOSTICA)
APPENDICITE ACUTA
(COMPLICANZE)
APPENDICITE ACUTA
(terapia)
Approccio chirurgico
Per la variabilit clinica possibile
trattamento prudenziale di attesa: terapia
medica, digiuno
Valutazione sulla conta leucocitaria e sul
quadro clinico
APPENDICITE ACUTA
VIE DI ACCESSO
INCISIONE PARA-RETTALE DX
Diagnosi dubbia (6-15 cm). Lungo il margine esterno del m. retto di dx,
incisione della guaina ant. del retto, il m. retto viene caricato sul bordo
laterale, apertura della guaina posteriore del m.retto (attenzione v. epigastrici
inf.)
OMBELICO-PUBICO MEDIANO
Esplorazione del piccolo bacino. Dallombelico a circa 3 dita trasverse
LAPAROSCOPICA
APPENDICITE ACUTA
(tempi operatori)
Diverticolo di Meckel
Residuo del canale onfalomesenterico.
Il diverticolo localizzato a 30-40 cm prossimalmente
allo sfintere ileo-cecale; pertanto non visualizzabile da un
clisma opaco.
La mucosa gastrica, che presente nel lume di circa il
30% dei diverticoli di Meckel, pu essere scoperta con
una scintigrafia.
La maggior parte dei diverticoli di Meckel sintomatici
contengono mucosa gastrica, e una scintigrafia del
diverticolo pu essere utile quando il clisma opaco
negativo.
Sintomatologia
Asintomatico
Dolore addominale peri ombelicale
Sanguinamento rettale acuto con rischio
di shock emorragico;
Occlusione intestinale
Diverticolite (10-20%)
Indistinguibile da appendicite acuta
Fistole ombelicali
Occlusione intestinale
I meccanismi possono essere diversi:
il diverticolo pu introflettersi e
invaginarsi in se stesso,
l'intestino pu erniarsi nel
diverticolo,
pu crearsi un volvolo del
diverticolo su se stesso.
Terapia
Asportazione chirurgica.
Se capita di dovere intervenire sull'addome
per altre cause, indicato cercare
l'eventuale presenza del diverticolo di
Meckel e, se c', toglierlo.