Sei sulla pagina 1di 73

COLECISTI E VIE BILIARI

ANATOMIA
• Capillari biliari
• Duttuli biliari
• Dotti biliari interlobari (spazi portali)
• Dotti segmentari
• Dotti epatici destro e sinistro decorrono anteriormente
rispetto ai rispettivi rami portali (dm 1-2 mm)
• Epatico comune (dm 2-4 mm)
• Coledoco (decorre dietro la prima porzione del duodeno,
poi nella parte posteriore della testa del pancreas; sbocca
attraverso la papilla del Vater nel secondo tratto del
duodeno)
• Cistico
• Colecisti
Anatomia Ecografica
• Vie biliari intraepatiche

• Dotti segmentari

• Dotti epatici destro e sinistro

• Via biliare principale

• Colecisti
• Vie biliari intraepatiche: non visibile
agli US
• Dotti segmentari: talora visibili in
regione parailare come finissime linee
anecogene in posizione antistante i
rispettivi rami portali
• Dotti epatici destro e sinistro visibili
come sottili strutture tubulari
anecogene in posizione anteriore e
parallela alla biforcazione portale
• Via biliare principale (dotto epatico comune
e coledoco); impossibilità a documentare
ecograficamente il punto di congiunzione del
dotto cistico con l’epatocoledoco.

dm <4 mm (nei colecistectomizzati e


gastrectomizzati sino a 13 mm)
Colecisti

• Forma ovoidale (variazioni morfotipo),


contenuto liquido (possibili artefatti: effetto
pioggia, effetto del gas), pareti sottili
iperecogene (2-3 mm).
• dm lgt 8 cm, dm ant-post 4 cm.
• Studio dopo digiuno di 6-8 h.
Anomalie congenite

• Vie biliari intraepatiche

• Vie biliari extraepatiche

• Colecisti
Vie biliari intraepatiche

• Atresia (non ha un quadro ecografico


caratteristico)

• M. di Caroli
M. Caroli

• Dilatazione cistica più o meno estesa


dell’albero biliare intraepatico con formazione
di un sistema di cavità comunicanti con la via
biliare principale

• I segmenti dilatati sono spesso sede di litiasi e


di colangiti ricorrenti
M. Caroli

US
• Dilatazione moniliforme delle vie biliari
intraepatiche all’interno delle quali sono
spesso visibili formazioni iperecogene con
cono d’ombra posteriore, riferibili a piccoli
calcoli
T2 MR
MRCP
M. Caroli

ERCP

CECT
T2 MR

Colangiogramma
transepatico
percutaneo
M. Caroli (diagnosi differenziale)
Hamartoma Biliare
M.Policistica
-Cisti
Epatica
-Noduli <cm

Colangite
sclerosante
Colangite ricorrente
piogenica
Vie Biliari extraepatiche

• Anomalie d’inserzione del dotto cistico

• Dilatazione cistica del coledoco

• Atresia
Anomalie d’inserzione del dotto cistico
Dilatazione cistica del coledoco

• Completa

• Tipo diverticolo

• Coledococele (ectasia cistica del tratto


intraduodenale)
I

IV

• Tipo diverticolo

• Coledococele (ectasia cistica del tratto


intraduodenale)
IV-a

ERCP
CECT
I

MRCP
IV-a
Atresia

• Mancata visualizzazione della colecisti a


digiuno

• Ectasia delle vie biliari intraepatiche


Colecisti

• Numero
• Sede
• Forma
Numero

• Agenesia (rarissima)

• Colecisti doppia (difficile diagnosi US)


Sede

• Intraepatica
• Anteriore rispetto al lobo di destra
• Posteriore rispetto al lobo di sinistra
• Nella retrocavità degli epiploon
• In regione retrocavale
Forma

• Dismorfia

• Diverticoli (possibilità di stasi biliare e


litiasi)
Calcolosi Biliare

• La più frequente malattia gastroenterologica


del mondo occidentale
• In Italia:
- circa 10% della popolazione (studio
GREPCO, progetto Sirmione)
- 13.7% (studio MICOL; 18 centri)
Due tipi di calcoli:

• Colesterina

• Bilirubinato di Calcio
Calcoli di colesterina (+ nei paesi occidentali)

• > con l’età


• + sesso femminile
• Gravidanza
• Ipertrigliceridemia
• Obesità
2/3 dei casi SILENTE

(riscontro occasionale Rx o Ecografia)


Unico segno patognomonico

COLICA BILIARE
US

Tipo I: formazione iperecogena, mobile


con le variazioni del decubito, con cono
d’ombra posteriore
Tipo II: colecisti non visualizzata (nella sua
sede formazione iperecogena con cono
d’ombra posteriore); colecisti calcolotica
scleroatrofica

NB: se visibile lume della colecisti occorre fare


la diagnosi differenziale con la “colecisti a
porcellana”
Tipo III: formazione iperecogena, mobile
con le variazioni del decubito, senza
cono d’ombra posteriore
Bile densa:

Fini echi mobili, appogiati sulla parete


distale o sospesi
Sabbia biliare:

Piccoli blocchi di echi declivi, mobili;


talora occupano completamente il lume
colecistico (spesso associati a veri e
propri calcoli)
Idrope della colecisti: Ostruzione da parte di
calcoli del tratto infundibolare del cistico

• Visualizzazione del calcolo


• Distensione della colecisti da parte del liquido
siero-mucoso che essa secerne (dm >4 cm)
Calcolosi del coledoco:

• Immagine iperecogena con cono d’ombra


posteriore (non costante)
• Ectasia a monte delle vie biliari (non
costante)
• DD con aerobilia (pz colecistectomizzati
con papillostomia; riverberi)
CECT

ERCP

MRCP
US
Calcolosi biliare intraepatica: rara

Si evidenzia se concomita dilatazione dei


dotti biliari

DD con aerobilia intraepatica


Sindrome di Mirizzi

Parziale o completa ostruzione del dotto


epatico comune da calcolosi del dotto
cistico o dell’infundibolo della colecisti

ERCP
Colecistiti

• Acute
• Croniche
Acute

• Litiasiche
• Alitiasiche (età pediatrica, politrumatizzati,
ustionati, sepsi)
Clinica

• Febbre
• Dolore
• Resistenza quadrante superiore destro
• Nausea e vomito
US
A) Ispessimento della parete colecistica (>3 mm)
• Spesso uno o più strati ipoecogeni (edema, infiltrati
flogistici, stravasi emorragici)
• Talora piccole aree anecogene rotondegginati od ovalari
isolate o multiple: micrascessi intraparietali
B) Contenuto: calcoli, bile “sporca” (detriti cellulari, tralci
di fibrina, lembi di mucosa desquamata, sabbia biliare)
Segno di Murphy ecografico
Forme più gravi:

Pericolecistite: alone ipoecogeno pericolecistico a


contorni sfumati (talora estensione della flogosi
nel parenchima epatico); possibile evoluzione
colliquativa verso un vero e proprio ascesso
epatico
Complicanze:

• Pericolecistite

• Perforazione

• Peritonite diffusa o saccata


Colecistite acuta enfisematosa: germi
gas produttori

• Gangrena e perforazione

• US: il gas contenuto nella colecisti determina la


presenza di echi ad elevata intensità dietro cui si
formano coni d’ombra posteriore associati a
riverberi “a coda di cometa”
Empiema della colecisti

• US: colecisti ripiena di bile corpuscolata e


(spesso) materiale litiasico
Colecistiti croniche
(associate pressochè invariabilmente a
litiasi)

US
• < volume della colecisti
• Immagine iperecogena con cono d’ombra
posteriore
Colecistosi

• Patologia degenerativa
• Rilievo occasionale
• In genere asintomatiche (talora dispepsia,
dolori addominali)
• Tesaurismosiche

• Iperplasiche
Tesaurismosiche

• Accumulo di sostanze organiche (colesterolosi):


TGL, Esteri di CHO (all’interno dei macrofagi
della lamina propria)

• Accumulo di sostanze inorganiche (calcinosi);


calcificazioni “a guscio d’uovo; Rx
Colesterolosi

• Forme diffuse (colecisti a fragola: multipli


riverberi “a coda di cometa”

• Forme localizzate: formazioni vegetanti


sessili o peduncolate
Iperplastiche (Adenomiomatosi)

• Interessamento soprattutto dello strato epiteliale


e dello strato muscolare (specie del fondo)
• L’iperplasia determina la formazione di
pseudosetti e di diverticoli che prendono il nome
di seni di Rokitansky-Ashoff (possono favorire il
ristagno di bile e la formazione di calcoli).
• Forme diffuse
• Forme segmentarie
• Forme localizzate (spesso interessano il
fondo)
US

• Ispessimento parietale nel cui interno si


osservano diverticoli intramurali, che
possono contenere “fango biliare” e piccoli
calcoli
Polipi della colecisti

• Pseudotumori (infiammatori, iperplastici,


colesterolosici, adenomiomatosici)

• Neoplastici: adenomi, papillomi, K (base


d’impianto ampia, disomogeneità della
struttura con irregolarità dei contorni)
US

• Masserelle di piccole dimensioni,


iperecogene, adese alle pareti, aggettanti
nel lume.
• Assenza di cono d’ombra posteriore
• Fissità
COLANGITE ASCENDENTE

Infiammazione delle pareti dei dotti biliari


intra-/extraepatici, usualmente dovuti a
ostruzione duttale e infezione

• Calcoli
• Restringimenti e stenosi papillari
• La forma più comune di colangite in Occidente
US

• Dilatazione vie biliari


• Ispessimento delle pareti biliari
• Colecisti (pareti ispessite con o senza calcoli)
COLANGITE PIOGENICA RICORRENTE

Calcoli di pigmenti biliari intra ed extraepatici che si


presentano in soggetti immigrati da paesi del SE asiatico
AIDS-COLANGITE

Lesioni infiammatorie delle vie biliari causate da


infezioni opportunistiche AIDS-correlate

US
•Diffuso ispessimento delle pareti della colecisti
•Aree ipoecogene ed iperecogene periduttali
•Diffuso ispessimento delle pareti del dotto biliare
comune
AIDS-COLANGITE

CRIPtOSPORIDIUM

CMV

CMV
Tumori maligni

• 5° posto tra i tumori dell’apparato


digerente (4-5% di tutte le neoplasie)
• + sesso femminile
• Litiasi biliare (65-85%)
• Colecistite cronica
• AdenoK papillare (anche squamocellulare,
scirrososo, anaplasico)

• Talora sarcomi, K-sarcomi, forme secondarie


(melanomi, K polmonare, K renale)
• + forma infiltrante (ma anche vegetante)

• Nell’80% dei casi estensione precoce nel


parenchima epatico

• Nel 50% interessamento della porta


hepatis
US

• Ispessimento parietale:
- contorno endoluminale irregolare policiclico
- contorno esterno sfumato, difficilmente
delimitabile

• Formazione vegetante irregolare

• Talora la neoformazione occupa tutta la colecisti


(con formazione litiasica nel suo lume); il
parenchima epatico appare generalmente infiltrato
CECT invas
fegato e
infiltrante
CECT invas
vena porta
fegato
• LN ilo epatico e stazioni celiache

• Metastasi epatiche

• Metastasi peritoneali

• Coinvolgimento dei dotti biliari (a livello


ilare)
Ostruzione delle vie biliare
US
• Presenza ostruzione
• Livello ostruzione (accuratezza US 85-95%)
- A livello extraepatico (VBP < 5mm)
- A livello intraepatico
• Causa ostruzione
- Litiasi
- Parassiti (ascaridi, fasciole epatiche)
- Stenosi benigne o maligne (K primitivi delle vie biliari,
K papilla di Vater, K fegato, K colecisti, LN, K testa
pancreas)