Universit degli studi G.

DAnnunzio Chieti-Pescara
Scuola di Specializzazione in Chirurgia Generale
Direttore: Prof. Paolo Innocenti

Manovra di Belghiti
(Hanging Maneuver)

Indicazioni alle epatectomie con accesso anteriore

Rotazione del lobo destro difficoltosa per infiltrazione
delle strutture anatomiche adiacenti al tumore
Compressione della vena cava
Compressione del peduncolo o del lobo sinistro in
seguito alla rotazione del lobo destro
Rischio di rottura del tumore
Lai EC et al. Anterior approach for difficult major right hepatectomy.
World J Surg 1996; 20: 314317
Liu CL et al. Anterior approach for major right hepatic resection for large
hepatocellular carcinoma. Ann Surg 2000;232:2531.

Liu CL et al. Anterior approach for major right hepatic resection for large hepatocellular carcinoma.
Ann Surg 2000;232:2531.

Liu CL et al. Anterior approach for major right hepatic resection for large
hepatocellular carcinoma. Ann Surg 2000;232:2531.

despite its advantages over conventional approach, the

anterior approach is potentially dangerous.
Torrential bleeding can occur at the deeper plane of
parenchymal transectionand can be difficult to control.

Without prior mobilization of the right lobe of the liver, the

hepatic lobe cannot be lifted up and compressed manually
for hemostasis

Jacques Belghiti
Nato il 14 Gennaio 1948 a Casablanca (Marocco)
1979: Laurea in medicina allUniversit Paris XII
1983: Specialista in Chirurgia generale
(Universit Paris VII)
1989: Direttore Unit Trapianti di Fegato (Hpital
Beaujon, Parigi)
1994: Direttore Dipartimento di Chirurgia
Digestiva (Hpital Beaujon, Parigi)
1994: First Class Professor
426 pubblicazioni di cui oltre 270 inerenti la
chirurgia epatica e lepatologia (mag 06)

Campi di interesse: chirurgia epato-biliopancreatica, trapianto di fegato

Impegno politico e umanitario

Manovra di Belghiti
(Liver Hanging Maneuver)
Quando e perch

Lai and coworkers reported an anterior approach

because it may be difficult to control bleeding in the deeper
parenchymal plane we propose a new technique of hanging
the liver after lifting it with a tape passed between the
anterior surface of the IVC and the liver parenchyma

Belghiti J, Guevara OA, Noun R, Saldinger PF, Kianmanesh R. Liver hanging maneuver: a safe approach to right
hepatectomy without liver mobilization. J Am Coll Surg. 2001 Jul;193(1):109-11.

Tecnica operatoria (1)

Apertura delladdome ed esposizione del fegato
Controllo con eco-intraoperatoria dellassenza di
interessamento tumorale della VCI retroepatica
Esposizione della faccia superiore del fegato sino alla
superficie anteriore della VCI sovraepatica

Tecnica operatoria (2)

Liberazione dello spazio compreso tra RHV e MHV
Si circonda con una fettuccia lilo epatico , che viene
tirata in alto e a sinistra , esponendo la superficie
anteriore della VCI sottoepatica

Tecnica operatoria (3)

Utilizzando un lungo clamp vascolare si procede alla
dissezione del piano anteriore avascolare della VCI
retroepatica : un tragitto cieco lungo 5-6 cm e largo 1
cm permette allo strumento di fuoriuscire nello spazio
compreso fra RHV e MHV
Tramite il clamp si fa passare una fettuccia che
permetter di sollevare il fegato dalla VCI
-Frena A, Ogata S, Varma D, Belghiti J. Liver hanging maneuver in corso di epatectomia destra: vantaggi e limiti.
Chir Ital 2005.v 57 ,3 : 351-323.
-Belghiti J, Guevara OA, Noun R, Saldinger PF, Kianmanesh R. Liver hanging maneuver: a safe approach to right
hepatectomy without liver mobilization. J Am Coll Surg. 2001 Jul;193(1):109-11.

Liver hanging maneuver

Liver hanging maneuver

Liver hanging maneuver

Basi anatomiche
un espace celluleux lache dcollable ,qui est
situ entre, en arrire, la face antrieure de la
veine cave infrieure, en avant, la face
postrieure du foie, et qui dailleurs se poursuit
sur toute la hauteur du lit de la veine cave
infrieure. Cet espace est largi facilement
Couinaud c. Le foie. Etudes anatomiques et chirurgicales.
Masson 1957.

Le lobe de Spiegel est spar de la face

antrieure de la VCI retro-hpatique sur
environ cm. L, nait une veine hpatique
acessoire.A sa gauche se situe lentre dun
chenal avasculaire, lspace de Coinaud, qui
dbouche en haut entre les veines hpatiques
droite et moyenne

Boudjema K, Veilhan LA, Dubont-Pierre E, Lakehal M. Deux lacs

pour controler la scissure porte principale.
Ann Chir,2002 ;127 :149-53.

LHM: Vantaggi tecnici

Trazione del fegato verso lalto
- Efficace controllo dellemostasi dei piani profondi
- Miglioramento dellesposizione dei margini di resezione
- Piano di resezione preciso e lineare

LHM: Vantaggi fisiologici ed oncologici

Mancata rotazione del fegato = ridotta manipolazione

del tumore e del fegato residuo
- NO disseminazione tumorale
- NO compressione quindi anossia del parenchima
residuo (da evitare in pz cirrotici e in LDLT)

LHM: Limiti
Dissezione cavale rischiosa , specie in caso di
coinvolgimento neoplastico delle Vv sovraepatiche o
della VCI retroepatica (formazione di false strade o
lesioni parietali)
Obliterazione del canale avascolare di Couinaud per la
presenza di aderenze (pregressa chirurgia rene o
surrene dx , fenomeni infiammatori locali)

LHM: Rischi
Among 32 patients.there were 2 (6%) cases of
bleeding in our initial experience during the blind disection.
In the two cases the maneuver was interrupted and the
bleeding stopped spontaneously after gentle compression
of the parenchyma.
The resection was successfully performed using an
anterior approach, and a small tear of an accesory hepatic
vein from the caudate lobe was discovered.
Belghiti J, Guevara OA, Noun R, Saldinger PF, Kianmanesh R. Liver hanging maneuver: a safe approach to right
hepatectomy without liver mobilization.
J Am Coll Surg. 2001 Jul;193(1):109-11.

LHM: studi anatomici

Trotovsek B, Belghiti J et al. Anatomical basis of the liver hanging maneuver.

Hepatogastroenterology. 2005 May-Jun;52(63):728-30
Hirai I et al. How Should We Treat Short Hepatic Veins and Paracaval Branches in Anterior Hepatectomy
Using the Hanging Maneuver Without Mobilization of the Liver? An Anatomical and Experimental Study.
Clinical Anatomy 16:224232 (2003)
Meng WCS et al. Anatomical justification of Belghitis liver hanging manoeuvre in right hepatectomy with
anterior approach. ANZ J. Surg.2003;73: 407409
Sato TJ et al. An anatomical study of short hepatic veins, with special reference to delineation of the
caudate lobe for hanging maneuver of the liver without the usual mobilization.
J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2002;9(1):55-60
Kokudo N et al. Ultrasonically assisted retrohepatic dissection for a liver hanging maneuver.
Ann Surg. 2005 Nov; 242(5):651-4.

In 1 patient only (4%) was (minor) bleeding observed at

the last step of maneuver.The procedure was not
interrupted and the bleeding stopped spontaneously
GM Ettore, G Vennarecci, A Boschetto, R Douard, E Santoro. Faesability of
hanging maneuvers in orthotopic liver transplantation with inferior vena cava
preservation and in liver surgery. J Hepatobiliary Surg (2004). 11:155-158.

, Despite its benefit this manoeuvre is in fact potentially

dangerous . The tunnel was shown to be only relatively
avascular.the was a two out 13 chance of encountering
a vein in this region.To overcome this problem of blind
dissection the laparoscope may be used.Video-assisted
dissection of this region may help in the visualisation and,
hence, the control of the retrohepatic accessory veins with
metal clips
Meng WCS et al. Anatomical justification of Belghitis liver hanging manoeuvre in right hepatectomy with anterior approach.
ANZ J. Surg.2003;73: 407409

IOUS could visualize most of the

typical and non typical PrCVs,
the most dangerous points in
retrohepatic dissection. The
location of these PrCVs varied
significantly.With the aid of
IOUS, the entire course of the
blind dissection between the
anterior surface of IVC and the
liver cn be actually visualized in
real time.

Kokudo N et al. Ultrasonically assisted retrohepatic

dissection for a liver hanging maneuver.
Ann Surg. 2005 Nov; 242(5):651-4.

Applicazioni
Tipo di resezione

Epatectomia destra
(Belghiti et al J Am Coll Surg. 2001 Jul;193(1):109-11)

Epatectomia sinistra
(Kokudo N et al. Transplantation 2003 Sep 15;76(5):803-7)

Indicazioni

Tumori epatici
(Belghiti et al J Am Coll Surg. 2001 Jul;193(1):109-11)

Donor operation (LDLT)

(Kokudo N et al. Transplantation 2003 Sep 15;76(5):803-7)

Trapianto con conservazione della VCI

(Ettore GM et al. Feasibility of hanging maneuvers in orthotopic liver
transplantation with inferior vena cava preservation an in liver surgery.
J Hepatobilary Pancret Surg 2004; 11 : 155-8)

Conclusioni
A soli 10 anni dalla sua prima descrizione, la manovra di
Belghiti si propone come una metodica sicura e
standardizzata che permette, con la dovuta esperienza,
un approccio rigorosamente anatomico , semplificato e
fisiologico alle epatectomie maggiori.
Ha inoltre , con le dovute modifiche, esteso i suoi campi
di applicazione ed ispirato a sua volta altre tecniche
chirurgiche.