Tecniche di trapianto di fegato negli

adulti 1st Edition H. Jeddou & S.

Tzedakis & F. Robin & A. Merdrignac &
P. Houssel & M. Rayar & V.
Desfourneaux & D. Bergeat & M.
Lakehal & L. Sulpice & K. Boudjema
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  I – 40-165-B

Tecniche di trapianto di fegato negli adulti

H. Jeddou, S. Tzedakis, F. Robin, A. Merdrignac, P. Houssel, M. Rayar, V. Desfourneaux,
D. Bergeat, M. Lakehal, L. Sulpice, K. Boudjema

Riassunto: Il 1◦ marzo 1963, Thomas Starzl tenta il primo trapianto di fegato a Denver, in Colorado.
Operazione “dell’impossibile”, che si conclude “in tragedia” con un’emorragia incontrollabile. I fallimenti
si susseguono e in realtà sono dovuti all’assenza di terapia immunosoppressiva. Questi fallimenti non
scoraggeranno il chirurgo che, facendo affidamento su un programma pluriennale di sperimentazione
animale, finisce per imporre il “suo” trapianto come l’unica cura efficace delle gravi malattie del fegato.
È la ciclosporina che salva il trapianto di fegato e il suo promotore. I primi successi dell’innesto ortotopico
cosiddetto “classico”, con circolazione extracorporea, daranno l’avvio a perfezionamenti tecnici e alla
variazione della tecnica principale: innesto senza bypass, trapianto a partire da fegati ridotti, innesto
per due a partire da un innesto condiviso in situ o ex vivo, innesto con emitrasposizione cavoportale,
innesto ausiliario eterotopico e poi ortotopico e infine innesto a partire da un emifegato prelevato da un
donatore vivente. Non ce n’è più uno solo, ma esistono numerosi trapianti di fegato.
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Parole chiave: Epatopatia; Insufficienza epatica; Innesto ortotopico; Innesto ausiliario; Donatore vivente;
Innesto; Fegato nativo

Struttura dell’articolo legata in primo luogo al progresso dell’immunosoppressione, alla

qualità della conservazione dell’innesto nonché all’esecuzione
■ Introduzione 1 dell’anestesia e della rianimazione perioperatoria, è anche il risul-
tato di un costante miglioramento della tecnica chirurgica di
■ Organizzazione generale del trapianto di fegato in Francia 1 impianto dell’innesto.
■ Impostazioni generali 2 Nel suo lavoro Experience in hepatic transplantation [1] pubbli-
Fase I dedicata all’exeresi del fegato nativo 2 cato nel 1969, Thomas Starzl, padre della metodica, descrisse
Fase II caratterizzata dall’assenza anatomica e funzionale del i principi fondamentali che, ancora oggi, garantiscono il suc-
fegato 2 cesso dell’operazione. Il miglioramento e la semplificazione dei
Fase III dedicata alla ricostruzione arteriosa e biliare 2 mezzi di derivazione del sangue della vena cava inferiore durante
■ Trapianto ortotopico del fegato intero 3 l’impianto dell’innesto, la razionalizzazione dei processi di rico-
Preparazione ex vivo dell’innesto 3 struzione vascolare e biliare, lo sviluppo di tecniche di riduzione [2]
Trapianto standard: exeresi del fegato nativo con conservazione o di bipartizione del trapianto di fegato per trapiantare i bam-
della vena cava inferiore, anastomosi portocavale temporanea bini [3] o gli adulti [4] e, più recentemente, l’utilizzo di innesti
e impianto dell’innesto a “piggyback” 4 prelevati da donatori viventi [5, 6] sono venuti ad arricchire la tec-
Trapianto senza conservazione della vena cava inferiore nica di trapianto e ad ampliare il campo della sua applicazione.
retroepatica 12 Sono successivamente affrontate qui le tecniche di trapianto
Trapianto combinato e simultaneo del fegato e di un altro viscere 15 epatico ortotopico (TEO) di un fegato intero e di un emifegato e
■
di trapianto ausiliario. In quanto processo del tutto eccezionale in
Trapianto ortotopico di un emifegato 16
Francia, il trapianto di fegato da un donatore vivente è qui citato
Trapianto di emi-innesti prelevati da donatore cadavere 16
in un capitolo che tratta l’impianto dell’innesto e anche la sua
■ Trapianto ausiliario 19 rimozione, vera e propria sfida tecnica.
Principi generali 19
Principi dell’impianto 20
Impianti ortotopici 20
■ Conclusioni 21  Organizzazione generale
del trapianto di fegato in Francia
Esistono attualmente 16 centri di trapianto di fegato per gli
 Introduzione adulti in Francia. Quando si considera un’indicazione per il tra-
pianto di fegato [7] , i candidati al trapianto vengono inseriti in una
Applicato all’inizio come terapia di ultima istanza, il trapianto lista d’attesa. La lista d’attesa per il trapianto di fegato è unica e
di fegato è diventato il trattamento più efficace per l’epatopatia nazionale. Qualsiasi paziente in attesa di un trapianto in Francia
cronica allo stadio terminale, per alcuni tumori primari e per le deve essere iscritto lì, e questo in un unico centro. Il livello di cia-
forme più gravi di insufficienza epatica acuta. Questa prestazione, scun paziente nella lista dipende dalla gravità della sua malattia.

EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale 1

Volume 28 > n◦ 1 > marzo 2022
http://dx.doi.org/10.1016/S1283-0798(21)46082-1
I – 40-165-B  Tecniche di trapianto di fegato negli adulti
Per poter classificare i pazienti, tale gravità viene quantificata da
un punteggio chiamato “punteggio fegato”. Il punteggio fegato
viene stabilito al momento dell’iscrizione e fissa il livello di attesa,
poi viene riaggiustato almeno ogni 3 mesi.
Il punteggio fegato è calcolato a partire dal livello di gravità
dell’insufficienza epatica, valutato attraverso il model for end stage
liver disease (MELD) oppure, per i tumori o le malattie gravi senza
insufficienza epatica, attraverso l’assegnazione regolamentata di
punti. Più alto è il punteggio del fegato di un paziente, più breve
è il tempo che lo separa dal trapianto. È possibile stimare con
grande precisione il momento in cui il paziente verrà trapiantato.
È l’Agence de la biomédecine (ABM) che organizza e regola
l’attività del trapianto di fegato. Gestisce la lista d’attesa nazionale,
definisce con esperti del settore le modalità di calcolo del “punteg-
gio fegato” e riceve tutte le proposte di trapianto che distribuisce
tra i pazienti e il centro da cui dipendono in base al loro livello
nella lista. La compatibilità immunologica tra donatore e rice-
vente è limitata all’identità del gruppo sanguigno.
 Impostazioni generali
Possono essere impiantati diversi tipi di innesti:
• innesti interi, perché non hanno subito alcuna riduzione di
volume, prelevati da donatore cerebroleso o deceduto per arre-
sto circolatorio [8] . I peduncoli vascolari sono intatti, lunghi e
di buon calibro, quindi facili da impiantare;
• emi-innesti destri o sinistri, derivanti dalla bipartizione ex situ
o in situ [9] di un innesto intero o prelevato da un dona-
tore vivente. La loro funzione immediata proporzionale al loro
volume, il piccolo calibro dei vasi spesso multipli e delle vie
biliari e la presenza di una fetta di sezione sono tutti elementi
che aumentano la morbilità postoperatoria.
Qualunque sia la natura dell’innesto utilizzato, un trapianto di
fegato avviene in tre fasi successive, distinte per la loro difficoltà
tecnica e per le loro conseguenze fisiologiche.
Fase I dedicata all’exeresi del fegato nativo
L’exeresi del fegato nativo può essere rapida e semplice. Que-
sto è il caso quando l’indicazione al trapianto è rappresentata da
un’epatite fulminante o un’epatopatia metabolica senza altera-
zione macroscopica della struttura del fegato e del suo peduncolo.
In realtà è spesso complicata da ipertensione portale e da disturbi
emostatici che accompagnano la cirrosi, indicazione più comune
al trapianto. Una storia di chirurgia dell’ipocondrio destro
aggiunge, in questo contesto, un’ulteriore difficoltà legata alla
presenza di aderenze, responsabili di varici legate all’ipertensione
portale. Queste aumentano le difficoltà di dissecazione e possono
rendere questa fase una tappa talmente emorragica da coinvolgere
la prognosi vitale dell’operato, precipitandolo nelle complicanze
della trasfusione massiva.
Fase II caratterizzata dall’assenza anatomica
e funzionale del fegato
Questa è la fase “anepatica”. Inizia nel momento in cui il
fegato nativo è stato rimosso e termina con la rivascolarizzazione
dell’innesto. Di durata variabile a seconda delle condizioni ope-
ratorie, questa fase è dedicata al perfezionamento dell’emostasi
del letto di epatectomia e poi alla preparazione delle anastomosi
venose che precedono la rivascolarizzazione dell’innesto.
La fase anepatica è caratterizzata dall’insorgenza di ano-
malie emodinamiche e metaboliche legate rispettivamente
all’interruzione del ritorno venoso dai territori splancnico e dalla
vena cava inferiore e all’assenza di funzionalità epatica.
Il deficit di funzionalità epatica può essere compensato
dall’assunzione parenterale di fattori della coagulazione e dalla
correzione dell’ipocalcemia o dell’acidosi metabolica che si
instaurano rapidamente. L’interruzione del flusso portale e della
vena cava inferiore, in assenza di vie di derivazione, può avere
gravi conseguenze:
2 EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale
1
2
Figura 1. La rimozione del fegato nativo viene eseguita preservando
la continuità della vena cava inferiore. Viene praticata temporaneamente
un’anastomosi portocavale terminolaterale per preservare, durante la fase
anepatica, il drenaggio venoso del territorio splancnico. 1. Vena cava
inferiore; 2. anastomosi portocavale.
• calo della gittata cardiaca a causa della grave amputazione del
precarico;
• anuria dovuta all’associazione di un’ipoperfusione arteriosa e
di un ostacolo all’effluente venoso dei reni;
• stasi venosa nel territorio splancnico, le cui conseguenze
sono una proliferazione microbica con rilascio di endotos-
sine al momento della riperfusione nonché un aumento
dell’ipertensione portale che rende difficile, se non impossibile,
l’asciugatura, per quanto indispensabile, del letto di epatecto-
mia.
La conservazione della continuità della vena cava inferiore
durante la rimozione del fegato malato e la creazione di
un’anastomosi portocavale temporanea (durante la fase ane-
patica) sono i modi più semplici ed efficaci di evitare queste
complicanze [10] (Fig. 1). È divenuto inoltre eccezionale il ricorso
all’impianto di uno shunt extracorporeo venovenoso tra la vena
porta e la vena cava inferiore (VCI) (attraverso la vena iliaca
esterna) da un lato e la vena cava superiore (tramite la vena ascel-
lare) dall’altro (Fig. 2). Una volta installato, lo shunt utilizzato
dalla maggior parte delle equipe è uno shunt “attivo”, con il
sangue propulso tramite una pompa. L’uso proposto da Shaw et
al. [11] della pompa non occlusiva, operante per effetto Venturi
(Biomedicus® ) e associata a un circuito “rivestito” di eparina, evita
l’anticoagulazione del ricevente per via sistemica.
Una volta effettuate le anastomosi cavoportali, si rimuovono le
clamp e si rivascolarizza l’innesto.
Questo istante può essere segnato dall’insorgere di una sin-
drome da rivascolarizzazione, dall’espressione emodinamica del
rilascio da parte del fegato riossigenato di sostanze tossiche accu-
mulate durante il suo stoccaggio e dalla produzione di radicali
liberi al momento della sua riperfusione.
Fase III dedicata alla ricostruzione arteriosa
e biliare
In questa fase, il trapianto, rivascolarizzato attraverso la vena
porta e drenato dalla VCI, non è più in stato di ischemia e il
ricevente non è più in situazione di anepatia. Questa fase segna
quindi la fine dell’atmosfera stressante che a volte caratterizza le
due fasi precedenti. Tutta l’attenzione degli operatori è dedicata
alla ricostruzione accurata dell’arteria e del dotto biliare. Queste

Figura 2. Il fegato nativo viene talvolta rimosso insieme al segmento
retroepatico della vena cava inferiore. Il mantenimento del flusso cavale
inferiore e del flusso splancnico è assicurato dal posizionamento di uno
shunt venovenoso extracorporeo attivo. La puntura venosa dei territori
della vena cava inferiore e dell’area splancnica viene eseguita rispettiva-
mente attraverso la vena safena interna destra e il tronco portale o la
vena mesenterica inferiore. Il ritorno avviene nel territorio della vena cava
superiore attraverso la vena ascellare.
due anastomosi rimangono la sede della maggior parte delle com-
plicanze chirurgiche del trapianto di fegato [12, 13] .
 Trapianto ortotopico del fegato
intero
Preparazione ex vivo dell’innesto
Questa fase, eseguita contestualmente all’inizio dell’intervento
nel ricevente, su un tavolo dedicato, consiste nella preparazione
dei siti di anastomosi vascolare e biliare dell’innesto. L’operatore
(idealmente colui che ha rimosso l’organo) e il suo assistente sono
seduti l’uno di fronte all’altro ai lati di un tavolo di dissecazione.
L’innesto, estratto dal suo contenitore di trasporto con le maggiori
precauzioni asettiche, viene immerso in una vasca contenente
liquido di conservazione, la cui temperatura è mantenuta tra i
4 e gli 8 ◦ C con del ghiaccio sterile.
Preparazione della vena cava inferiore
L’innesto è esposto attraverso la sua superficie posteriore. La VCI
è tesa tra quattro fili di riferimento, posti a ore 3 e a ore 9 rispetto
ai margini delle sue estremità. Il suo segmento sovraepatico viene
liberato dal collarino diaframmatico che è stato asportato con il
fegato. Durante questa manovra, le vene diaframmatiche vengono
accuratamente legate o suturate. Il loro ostio, visibile nel lume
della vena cava, ne facilita l’individuazione. A destra, il rilascio
del frammento di diaframma portato via con il fegato prosegue
nel piano del legamento triangolare destro, rimanendo a contatto
con la capsula epatica.
I segmenti retro- e sottoepatici della VCI vengono poi ripuliti
dal tessuto cellulare lasso che li ricopre. Il legamento epatocavale
viene reciso per fornire tessuto alla VCI retroepatica perché è lì
che si porterà l’anastomosi. La vena surrenale destra viene legata al
suo sbocco nella VCI, con questa legatura assicurata da un punto a
“x”. La perfetta tenuta dell’asse cavale viene infine verificata obli-
terando il suo orifizio superiore e iniettando, attraverso l’orifizio
inferiore, del liquido di conservazione freddo, a bassa pressione.
Le estremità prossimale e distale della vena cava retroepatica ven-
gono lasciate aperte o chiuse con una fila di graffette a seconda
della modalità di impianto scelta.
EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale
Tecniche di trapianto di fegato negli adulti  I – 40-165-B
Preparazione degli elementi del peduncolo
epatico
Questa fase dipende dal metodo di prelievo realizzato in mono-
blocco o con dissecazione in situ. Il prelievo in monoblocco è più
accurato ed evita incidenti come ferite arteriose, portali o biliari.
Il prelievo in monoblocco ha generalmente asportato in con-
tinuità il peduncolo epatico, la testa del pancreas e il tronco
arterioso celiomesenterico.
Ogni elemento del peduncolo deve essere isolato. I vasi vanno
manipolati con la massima delicatezza, senza trazioni, evitando la
dissecazione per discissione che traumatizza l’avventizia e favori-
sce la trombosi.
In pratica, la vena porta viene liberata dai tessuti circostanti pur
rimanendo a filo con la sua avventizia. Ciò evita il sezionamento
accidentale dei rami a destinazione coledocica dell’arteria epatica
e del suo ramo destro che attraversano davanti o talvolta dietro
la vena. La dissecazione prosegue posteriormente fino all’altezza
della placca ilare, dove si biforca. Questo rilascio, spinto in alto
sotto la placca ilare, permette di aggiustare al meglio l’asse della
vena al momento del suo impianto e di evitare il twisting. La
vena porta viene infine incannulata mediante un drenaggio che
spurga il fegato, prima che sia rivascolarizzato, dai prodotti del
metabolismo anaerobico e dai detriti cellulari accumulati durante
la fase di conservazione.
L’arteria epatica viene preparata secondo la sua distribuzione
anatomica. Il rischio è quello di recidere inavvertitamente uno
dei suoi rami anormalmente distribuiti: arteria epatica nata da un
tronco gastroepatico e che attraversa il piccolo epiploon o arteria
epatica destra nata dall’arteria mesenterica superiore (AMS) e che
scorre dietro alla vena porta e alla sua destra. Oggi, tutti i donatori
sono stati esplorati mediante TC total body con fase arteriosa e
le varianti anatomiche dell’arteria epatica vengono riconosciute
prima del prelievo ed è eccezionale non conoscerle al momento
della preparazione dell’innesto.
L’arteria epatica è fragile e una trazione mal dosata può pro-
vocare fratture dell’intima in corrispondenza degli speroni delle
biforcazioni. La conseguenza di queste fratture è drammatica.
Il vaso, infatti, si intasa immediatamente o nelle ore succes-
sive al trapianto. La riparazione è illusoria. Bisogna rifare il
trapianto.
Spesso unica, l’arteria è stata prelevata in continuità con il
tronco celiaco e un segmento dell’aorta. L’ostio celiaco viene indi-
viduato e intorno ad esso viene intagliato un patch aortico. Un filo
guida, fatto passare attraverso questo patch, mantiene l’asse arte-
rioso teso dal peso di una piccola pinza inguainata, mentre viene
rilasciato in maniera anterograda dalla sua guaina linfatica. Così
vengono successivamente identificati uno o due rami diafram-
matici nati dall’origine del tronco celiaco, il moncone dell’arteria
gastrica sinistra, l’origine dell’arteria splenica (che potrebbe essere
stata prelevata con l’innesto pancreatico) e il moncone dell’arteria
gastroduodenale. Quest’ultimo segna il limite oltre il quale è peri-
coloso andare a dissecare. Tutti i rami dell’arteria epatica sono
lasciati aperti e possono essere utilizzati come patch di ingrandi-
mento al momento dell’impianto.
In quasi il 40% dei casi, è presente un’arteria epatica destra
o sinistra di distribuzione non modale [3] . Dal momento che
la distribuzione arteriosa del fegato è di tipo terminale, queste
arterie devono essere conservate indipendentemente dal loro cali-
bro. L’arteria epatica sinistra atipica di solito nasce da un tronco
gastroepatico sorto dal tronco celiaco (Figg. 3A, B) e prelevato
contemporaneamente ad esso. Il trattamento di questo vaso acces-
sorio comporta la legatura del ramo a destinazione gastrica del
tronco gastroepatico. Quando un’arteria epatica sinistra nasce
direttamente dall’aorta, il suo ostio viene identificato e trasportato
insieme al tronco celiaco sul patch aortico.
L’arteria epatica destra di solito nasce dall’AMS. Il peduncolo
epatico comprende quindi due arterie separate che conviene
unire. Questo lavoro è meglio farlo ex situ. Sono stati riportati
molti metodi di ricostruzione: la tecnica originale, descritta da
Gordon et al. [14] (Figg. 3C, D), consiste nell’anastomizzare in con-
tinuità il tronco celiaco e l’AMS e poi nell’impiantare l’estremità
distale del segmento dell’AMS asportato. Questa tecnica è fonte di
piegamenti. Si preferisce anche il reimpianto diretto dell’arteria
3
I – 40-165-B  Tecniche di trapianto di fegato negli adulti
epatica destra nel moncone dell’arteria gastroduodenale o, in
mancanza, quello dell’arteria splenica (Figg. 3E, F).
Identificati gli elementi arteriosi e venosi del peduncolo epa-
tico, il tessuto linfatico da cui sono stati separati viene accorciato
e legato con piccoli punti restando lontano dal dotto biliare prin-
cipale, per non devascolarizzarlo.
L’innesto preparato viene pesato (il rapporto tra peso
dell’innesto e peso del trapiantato è un parametro importante per
l’analisi della sua funzione iniziale). In attesa del suo impianto,
viene tenuto immerso nella sua soluzione di conservazione a 4 ◦ C
oppure messo in una macchina di perfusione [15] . I vasi iliaci
prelevati dal donatore contemporaneamente al fegato vengono
spogliati del loro tessuto cellulare, sigillati tramite l’obliterazione
degli osti collaterali e conservati anche a 4 ◦ C, pronti all’uso se
necessario al momento del reimpianto.
Trapianto standard: exeresi del fegato nativo
con conservazione della vena cava inferiore,
anastomosi portocavale temporanea
e impianto dell’innesto a ‘‘piggyback’’
Piggyback è il termine anglosassone che caratterizza il modo in
cui si porta qualcuno “a cavallo sulle spalle”. Questa metafora
illustra perfettamente la tecnica del trapianto epatico che consiste
nel preservare la continuità della vena cava dal lato ricevente, per
impiantare lì, addossandola, la vena cava dell’innesto che riceve
gli osti delle vene epatiche [16] . Il vantaggio di questa tecnica è
quello di aggirare la difficoltà di realizzare le due anastomosi cavali
inferiori (sovra- e sottoepatica) nella tecnica originaria descritta da
Starzl (Fig. 4).
Installazione
Il ricevente entra in sala operatoria 1-2 ore prima del momento
previsto per l’incisione. Si tratta del tempo necessario per l’equipe
di anestesia per impostare le vie d’accesso vascolare necessarie per
il riempimento e il controllo dell’emodinamica (grandi vie venose
e catetere arterioso radiale e talvolta catetere di Swan-Ganz).
Il paziente viene posto in posizione supina, con il braccio destro
lungo il corpo per lasciare spazio all’operatore e al suo secondo
aiutante. Il braccio sinistro in abduzione rimane accessibile agli
anestesisti. I punti di appoggio sensibili (punti delle scapole,
gomiti, testa del perone, sacro, talloni), esposti nei cirrotici mal-
nutriti, sono accuratamente protetti per prevenire l’insorgere di
piaghe da decubito o di paralisi periferiche.
La pelle viene lavata, asciugata e poi disinfettata. Il campo stan-
dard va dalla linea mammaria al pube. Lateralmente, l’incisione
deve poter arrivare fino ai fianchi. Quando si prevede di utilizzare
uno shunt venovenoso durante la fase anepatica, i teli ven-
a b
Figura 3.
A. Principali anomalie delle modalità di distribuzione delle arterie dell’innesto. a. Arteria epatica sinistra che ha origine da un tronco gastroepatico. L’arteria
epatica sinistra (1) scorre nel piccolo epiploon all’incrocio tra pars flaccida e condensa. Nasce da un tronco gastroepatico (2) che irrora anche l’arteria gastrica
sinistra (3). b. Arteria epatica destra (1) che ha origine dall’arteria mesenterica superiore (2).
4 EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale
gono applicati in modo da esporre contemporaneamente l’accesso
addominale e i siti di cannulazione (cavo ascellare sinistro e radice
della coscia destra). Nell’esperienza degli autori, lo shunt non è
stato utilizzato per 20 anni in più di 2 000 trapianti.
L’operatore si colloca alla destra del paziente. Il primo e il
secondo aiutante sono posti rispettivamente di fronte a lui e alla
sua sinistra. Vengono installati due aspiratori, uno dei quali può
essere collegato a un sistema di autotrasfusione (Cell-Saver® ).
Fondamentale è la presenza di uno strumentista e di un toelet-
tatore circolante. Lo strumentista siede ai piedi e alla sinistra del
paziente (Fig. 5).
Vie d’accesso
È ormai accettato che la via d’accesso sia esclusivamente addo-
minale (Fig. 6). Un’incisione sottocostale che inizia all’apice del
processo xifoideo, che, a destra, scende in basso nel fianco, espone
perfettamente l’intero piano sovra-meso-colico e fornisce accesso
al piano sotto-meso-colico. Se necessario, questa incisione sotto-
costale destra può essere estesa a sinistra.
Il tessuto adiposo preperitoneale sottoxifoideo viene aspor-
tato insieme alle grosse varici che lo percorrono per evitare
che vengano accidentalmente infilzate durante la chiusura
dell’aponeurosi.
Tutte le venule parietali di derivazione portocavale vengono
accuratamente collegate prima di essere recise. Il legamento
rotondo, a volte carico di una grossa vena ombelicale permea-
bilizzata, viene reciso tra due legature supportate. Dal lato del
fegato, il filo posto in attesa su una pinza robusta serve a solle-
vare il fegato e a esporre la regione sottoepatica. L’impugnatura è
solida e non rischia di lacerare il parenchima. I primi centimetri
del legamento falciforme vengono recisi, liberando la faccia ante-
riore del fegato dal suo attacco parietale. Viene esplorata la cavità
addominale così aperta: l’ascite viene prelevata per l’esame bat-
teriologico, poi svuotata. Viene controllata la corretta posizione
del sondino gastrico. In questa fase dell’esplorazione è necessario
ricercare l’eventuale lesione che potrebbe essere sfuggita alle inda-
gini preoperatorie e che metterebbe in discussione la prosecuzione
dell’intervento chirurgico.
La parete è protetta e viene posto un retrattore rigido e potente,
in grado sia di sollevare che di allargare l’arcata costale. Possono
essere utilizzati due semplici valvole sottocostali attaccate a pic-
chetti di testa articolati o meno oppure un retrattore più sofisticato
come il retrattore Bookwalter® (Codman® ) o di Ulrich® (Ulrich
medical). La qualità dell’esposizione fornita da questi retrattori
facilita notevolmente le fasi successive.
Fase I: exeresi del fegato nativo
Non esiste una tattica operatoria individuale per eseguire
l’escissione del fegato nativo. Tutte le tecniche sono buone pur-
ché soddisfino la regola d’oro di questa fase: ridurre al minimo le
A
2

a b
Figura 3. (seguito)
B. Arteria epatica destra che ha origine dall’arteria mesenterica superiore. Plastica secondo Gordon [14] . a. Vengono tagliati dei patch d’aorta a “8” intorno agli
osti dei due tronchi arteriosi. b. Una cerniera, trattenuta tra i due arrotondamenti, permette di accostare gli osti l’uno all’altro. È l’estremità distale dell’arteria
mesenterica superiore che ormai funge da unico asse di impianto.
C. Altre metodiche di ricostruzione ex situ di un’arteria epatica destra che ha origine dall’arteria mesenterica superiore. a. Impianto nell’ostio dell’arteria
gastroduodenale. b. Impianto terminoterminale all’estremità distale di un segmento di arteria splenica.
perdite ematiche. La difficoltà dell’obiettivo deriva dall’esistenza
di cirrosi con ipertensione portale dove tutti i legamenti del fegato
sono sede di un denso e fragile circolo venoso collaterale. La
sezione tra le legature deve essere preferita alla coagulazione elet-
trica. Questa prima fase può essere complicata dall’esistenza di
aderenze periepatiche, più dense se il paziente è già stato operato
nel quadrante superiore destro (colecistectomia o intervento di
riparazione biliare).
Epatectomie semplici
Prima fase: isolamento degli elementi del peduncolo epa-
tico. Gli elementi del peduncolo devono essere mantenuti
sufficientemente a lungo in modo da non correre il rischio di
rimanere senza tessuto durante l’impianto dell’innesto. Vengono
avvicinati un po’al di sopra del bordo superiore del primo duo-
deno, perché a questo livello sono il più delle volte unici e di
grosso calibro. Una colecistectomia preliminare non è raccoman-
data. Questa fa sanguinare. La dissecazione viene eseguita passo
dopo passo, legando tutti i tessuti prima di sezionarli. Questo
atteggiamento limita la perdita ematica intraoperatoria e previene
la linforragia che può complicare il periodo postoperatorio.
Il secondo aiutante, munito di una valvola protetta, spinge
verso l’alto il margine libero del fegato mentre il primo aiutante
abbassa il blocco duodenopancreatico per presentare un pedun-
colo epatico teso (Fig. 7).
EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale
Tecniche di trapianto di fegato negli adulti  I – 40-165-B
a b
B C
Figura 4. Metodi di impianto della vena cava inferiore
dell’intero innesto in situazione ortotopica.
A. Metodo classico. Il segmento di vena cava retroepatica
dell’innesto è interposto sul percorso della vena cava inferiore
nativa portata via con il fegato nativo. Ci sono due anastomosi
cavali: sovra- e sottoepatica.
B. Impianto a piggyback. Il segmento di vena cava retroepatica
dell’innesto è “appoggiato” contro la vena cava nativa conser-
vata.
La dissecazione del peduncolo epatico prevede tre fasi succes-
sive.
La prima consiste nel portarsi sul lato destro del peduncolo per
avvicinarsi al coledoco. Quest’ultimo è esposto dal basso verso
l’alto fino all’origine del dotto cistico che viene reciso tra delle
legature. A questo livello, il coledoco viene bypassato “alla larga”
per non rischiare di ledere le grosse vene fragili che lo circondano.
Questa manovra viene eseguita utilizzando un dissettore a punta
smussata. Il coledoco viene sezionato tra due legature supportate
e la sua estremità distale viene reclinata verso il basso. Non è raro
scoprire, posteriormente, un’arteria epatica destra che viene legata
e recisa. La sezione del coledoco espone il fianco destro del tronco
portale e il ramo destro dell’arteria epatica.
La seconda ricerca l’arteria epatica sulla faccia anteriore del
peduncolo. L’apertura del foglietto anteriore del piccolo epiploon
e il graduale assottigliamento del peduncolo espongono prima
l’arteria epatica propria. Questa viene recuperata tramite un lac-
cetto e il suo rilascio a valle si arresta ai suoi rami di divisione
che sono legati e messi su dei fili trattori. L’asse arterioso viene
delicatamente tirato in avanti per essere separato dall’alto in
basso dal tessuto linfatico denso che lo riveste. L’asse arterioso
viene così liberato fino all’impianto dell’arteria gastroduodenale.
Meglio non lasciare una clamp alla sua origine. L’ischemia della
parete arteriosa a valle può essere un fattore che favorisce la trom-
bosi postoperatoria e la stenosi anastomotica.
5
I – 40-165-B  Tecniche di trapianto di fegato negli adulti
2
5 (2).
Figura 5. Posizione dell’equipe intorno al paziente. 1. Anestesista; 2.
secondo aiutante; 3. primo aiutante; 4. operatore; 5. strumentista.
Nel peduncolo rimane solo la vena porta. Questa viene espo-
sta facilmente, a filo con il duodeno, rimuovendola dal tessuto
linfatico che la circonda. Il tronco della vena porta viene succes-
sivamente liberato dal basso verso l’alto, viene clampato e i suoi
rami destro e sinistro vengono tagliati tra legature solide o più
semplicemente sezionati mediante una suturatrice tagliente tipo
endo-GIA® vascolare.
Seconda fase: anastomosi portocavale temporanea. Questa
anastomosi portocavale assicura il drenaggio del territorio splanc-
nico durante tutta la fase anepatica appena iniziata. Il suo interesse
rimane dibattuto. Molti lavori retrospettivi non hanno mostrato
il suo interesse. Tuttavia, uno studio prospettico randomizzato
ha mostrato i benefici che fornisce in termini di consumo di
emoderivati [17] e, in uno studio comparativo di popolazioni aggiu-
state, gli autori hanno mostrato il suo interesse nel migliorare
la sopravvivenza degli innesti marginali [18] . Comunque sia, gli
autori difendono l’idea che non vi sia alcun rischio nel realiz-
zarla mentre il beneficio può essere notevole se per caso la fase
anepatica deve essere prolungata in maniera anomala o per dare
sicurezza ai chirurghi in formazione.
Il segmento interepatorenale della VCI è quindi ben esposto.
Viene liberato dal foglietto peritoneale precavale che lo rico-
pre e la faccia anteriore della VCI viene clampata lateralmente.
L’anastomosi portocavale terminolaterale è facilmente realizzabile
grazie all’ottima esposizione fornita dalla sezione del peduncolo
epatico. Quando il lobo di Spiegel è ipertrofico, l’esposizione del
segmento sottoepatico della VCI può essere difficile, al punto da
abbandonare l’idea di un bypass temporaneo (Fig. 8).
Terza fase: resezione del fegato nativo mantenendo la conti-
nuità della vena cava inferiore. Il fegato è ora completamente
devascolarizzato. È collassato. Questa riduzione di volume ne
facilita la mobilizzazione. Con la mano sinistra, possibilmente
indossando un guanto di stoffa per migliorare la presa, l’operatore
abbassa il fegato posizionando l’indice e il medio su entrambi i lati
del legamento falciforme. Questo è sezionato all’origine dei lembi
anteriori dei legamenti triangolari destro e sinistro. La trazione
6 EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale
1 2
Figura 6. Incisione a J (1) ingrandita a sinistra a “stella di Mercedes”
Figura 7. Exeresi del fegato nativo. Esposizione del peduncolo epa-
tico. Il primo aiutante abbassa il blocco duodenopancreatico. Il secondo
aiutante solleva il bordo libero del fegato ed espone la sua faccia inferiore.
esercitata sul fegato tende la vena cava sovraepatica, rivelando il
suo bordo destro, corrispondente al bordo destro della vena epa-
tica destra. Questo punto di repere localizza il livello della faccia
anteriore della VCI nel tessuto cellulare lasso che lo ricopre e con-
sente di esporre in tutta sicurezza il tronco comune delle vene
epatiche media e sinistra, più anteriore. È rimanendo a contatto
con esso che si trova il piano di distacco del legamento triangolare
destro, il cui collasso inizia nell’arco di pochi centimetri.
La mobilizzazione del fegato continua a sinistra. Il legamento
triangolare sinistro viene sganciato passo dopo passo. Il lobo sini-
stro viene inclinato a destra dal secondo assistente. La sezione
del piccolo epiploon, fino all’inserzione diaframmatica della pars
condensa, consente l’accesso al fianco sinistro della VCI ancora
ricoperta dal segmento I.
Il passo successivo è il distacco del fegato dai suoi attacchi
posteriori. Molte equipe liberano il fegato passando da destra.
L’assistente per primo, con la mano destra (coperta da un guanto
in tessuto che aggancia senza sforzo la capsula epatica), reclina
il fegato a sinistra e senza trazione in avanti, mentre l’operatore
scolla il legamento triangolare destro. Questo basculamento epa-
tico viene portato sul fianco destro della VCI. La ghiandola
surrenale destra doveva essere prima scollata, la sua vena di dre-
naggio doveva essere eventualmente legata e, più in alto, doveva

A B
Figura 9. Campo operatorio durante la fase anepatica. Il flusso della
vena cava e il flusso splancnico sono rispettivamente preservati dalla
conservazione della vena cava inferiore retroepatica e dalla creazione di
un’anastomosi portocavale temporanea.
essere sezionato, tra legature supportate o usando l’endo-GIA®
vascolare, il legamento epatocavale.
Resta da liberare la VCI dal settore dorsale che la racchiude e
a cui è attaccata attraverso le sue vene epatiche. Le vene epati-
che accessorie provenienti dal fegato destro sono collegate passo
dopo passo dal basso verso l’alto man mano che si presentano. Il
tronco della vena epatica destra finisce così per essere esposto. La
sua sezione a monte di una legatura supportata permette l’accesso
alla fila dei vasi epatici nati dalla parte sinistra del settore dor-
sale. Il tronco comune delle vene epatiche media e sinistra viene
sezionato per primo per esporre in gran parte le piccole vene spie-
geliane di sinistra. Questa fase è lunga e deve essere guidata con
cautela, con ogni legatura che merita di essere sostenuta. Ogni
ferita vascolare è fonte di sanguinamento abbondante.
Sembra però che passare da sinistra offra il vantaggio di indurre
meno ipotensione in relazione al ripiegamento della VCI e di
essere più facilitati quando, come spesso accade in un fegato cir-
rotico, il fegato destro è ipotrofico e il sinistro è ipertrofico [19] .
Il fegato viene espiantato e inviato nella sua interezza per
l’esame anatomopatologico. L’ipocondrio destro è vuoto. La VCI
lo attraversa longitudinalmente nella sua parte sinistra (Fig. 9). Si
increspa sotto le onde pressorie dall’atrio destro. La vena porta vi
sbocca a pieno canale. Il ritorno al cuore destro è così preservato,
il territorio splancnico è drenato ed è limitata la perdita di sangue.
Epatectomie difficili
Questo è il caso quando l’ipertensione portale è grave e c’è una
storia di chirurgia dell’ipocondrio destro. L’esistenza di aderenze
spesse, retrattili, estremamente emorragiche e la scomparsa dei
piani di dissecazione impediscono l’accesso ai vari siti di clam-
paggio e di anastomosi. Nella pratica, si incontrano tre tipi di
difficoltà.
Mancanza di passaggio tra il diaframma e il fegato. Può
essere il caso dopo una precedente epatectomia su un fegato con
cirrosi. La fetta di sezione si è fusa con il muscolo diaframmatico e
EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale
Tecniche di trapianto di fegato negli adulti  I – 40-165-B
Figura 8. Creazione di un’anastomosi portoca-
vale temporanea terminolaterale sulla superficie
anteriore della vena cava inferiore sottoepatica
(A, B). Previene la stasi venosa splancnica e la
congestione del tubo digerente e assicura il man-
tenimento di una buona emodinamica per il
tempo necessario all’epatectomia totale.
qualsiasi tentativo di attraversarlo provoca un’emorragia difficile
da controllare oppure una breccia pleurica o addirittura entrambe.
La deafferentazione vascolare primaria del fegato descritta nel
capitolo precedente permette di fatto di passare in zona sottocap-
sulare o nel parenchima senza il rischio di emorragie significative
poiché il fegato non è più vascolarizzato.
Vena cava sovraepatica inaccessibile. Questa è una situa-
zione frequente quando l’origine della cirrosi è la sindrome di
Budd-Chiari o quando si tratta di un’echinococcosi alveolare che
si sviluppa nella parte superiore del fegato. La malattia infiamma-
toria o il “tumore” parassitario avvolgono la VCI con un tessuto
cicatriziale impossibile da sezionare. Meglio non avvicinarsi alla
vena cava nello spazio inter-epato-diaframmatico. Si controlla
molto facilmente attraverso una breve frenotomia orizzontale nel
suo segmento intrapericardico.
Peduncolo epatico indissecabile. Il peduncolo viene clam-
pato in massa alla sua base e sezionato il più distalmente possibile.
Ciascuno degli elementi che lo compongono può essere ricono-
sciuto e sezionato a partire dalla fetta di sezione.
Non è raro, in questa situazione, scoprire una trombosi della
vena porta. La realizzazione di un’anastomosi portocavale tem-
poranea non è necessaria poiché nel tempo sono state create
numerose ed efficaci vie di derivazione. Nel capitolo dedicato al
reimpianto, si vede come aggirare la difficoltà di impianto creata
da questa situazione.
Fase II: anepatia
Questa fase è dedicata al perfezionamento dell’emostasi del
letto di epatectomia e poi all’esecuzione delle due anastomosi
venose (cava e porta) dovute all’impianto dell’innesto epatico
prima della sua rivascolarizzazione.
Emostasi del letto di epatectomia
Sul lato destro della vena cava, la ghiandola surrenale destra,
deperitoneizzata e talvolta privata del suo sistema di dre-
naggio, trasuda ancora. Gli aghi fatti passare non faranno
altro che peggiorare l’emorragia. L’emostasi viene eseguita con
un’elettrocauterizzazione. L’utilizzo di un coagulatore a getto di
argon, quando disponibile, rende l’operazione molto semplice.
L’area cruenta di inserzione del legamento triangolare destro
viene chiusa mediante alcuni punti a forma di X o con un bisturi
elettrico. Gli autori sconsigliano le suture andata e ritorno, che
finiscono per avvicinare le sue radici anteriore e posteriore e
restringere il compartimento subfrenico destro al punto da osta-
colare l’impianto dell’innesto.
Il perfezionamento dell’emostasi è un imperativo che può
richiedere molto tempo. Questo è il vantaggio di aver realizzato
un’anastomosi portocavale.
Preparazione delle anastomosi venose
L’innesto viene estratto dal suo contenitore sterile o scollegato
dalla macchina di perfusione. Durante l’intero processo di realiz-
zazione delle anastomosi, viene ricoperto con un campo umido e
freddo regolarmente spruzzato con acqua ghiacciata.
La tecnica per eseguire le anastomosi venose varia da scuola a
scuola. Variano soprattutto l’ordine delle anastomosi, il calibro e
la natura dei fili utilizzati, la necessità o meno di spurgare il fegato
7
I – 40-165-B  Tecniche di trapianto di fegato negli adulti
1
2 4
Figura 11. Prima anastomosi vascolare: impianto della vena cava
dell’innesto sulla vena cava del ricevente, laterolaterale. L’anastomosi deve
portarsi sul fianco destro della vena cava inferiore del ricevente per evitare
qualsiasi “twist” quando l’innesto viene inclinato nell’ipocondrio destro.
prima che venga rimesso in carica nonché la natura del liquido di
lavaggio (sangue, albumina diluita, soluzione fisiologica, ecc.).
Impianto cavale. A seconda della natura dell’anastomosi ese-
guita tra la vena cava del donatore e del ricevente, sono state
descritte tre tecniche (Fig. 10).
Nella prima (Figg. 10A, B), la più antica, l’estremità distale
della vena cava retroepatica dell’innesto è impiantata in modalità
terminolaterale, alla faccia anteriore della vena cava del rice-
vente, a livello dello sbocco delle vene epatiche. I ponti di parete
venosa che separano gli osti dalle vene epatiche vengono caricati
8 EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale
3
B
Figura 10. Le tre modalità di attuazione piggy-
back dell’innesto.
A. Terminolaterale sugli osti uniti delle vene epa-
tiche media e sinistra con clampaggio della vena
cava.
B. Terminolaterale sugli osti uniti delle vene epa-
tiche destra, media e sinistra senza clampaggio
della vena cava. 1. Vena cava inferiore sovrae-
patica; 2. vena epatica destra; 3. vena epatica
sinistra; 4. vena epatica media.
C. Faccia a faccia. La vena cava dell’innesto viene
divisa longitudinalmente e fissata sulla vena cava
inferiore del ricevente.
D. Laterolaterale.
su un dissettore e poi sezionati. Questa plastica di ingrandi-
mento crea un’ampia bocca anastomotica e facilita l’esecuzione
dell’anastomosi cavo-sovra-epatica. L’esecuzione di questa ana-
stomosi di solito richiede un doppio clampaggio della VCI. Una
variante senza clampaggio della VCI (Figg. 10A, B) è stata descritta
da Tayar et al. [20] . L’estremità prossimale della VCI sul lato
dell’innesto viene legata o graffata dopo aver pulito l’innesto.
Nella seconda (Fig. 10C), la vena cava dell’innesto viene tagliata
in un ampio patch che circonda gli osti di tutte le vene epatiche,
principali e accessorie. Questo patch di vena cava viene impian-
tato “faccia a faccia” sulla superficie anteriore della vena cava del
ricevente lungo un’incisione verticale [3] . È nuovamente necessa-
rio un doppio clampaggio della cava.
La terza è quella preferita dagli autori (Figg. 10D, 11). La vena
cava dell’innesto è conservata, ma impiantata laterolateralmente
alla VCI del ricevente. Per fare ciò, le due estremità della vena
cava dell’innesto vengono chiuse per prime (usando una fila di
graffette vascolari o una sutura a punti continui) e poi viene
chiusa la sua faccia posteriore anastomizzata sulla VCI nativa,
lungo un’incisione lateralizzata a destra, nell’asse del moncone
della vena sovraepatica destra.
È sufficiente un semplice clampaggio laterale della VCI del
ricevente. Con la realizzazione di un’anastomosi portocavale
temporanea, il flusso portocavale viene dunque mantenuto.
Dopo aver superato i punti d’angolo superiore e inferiore
dell’anastomosi, l’innesto viene posizionato nella loggia epatica.
I punti dell’angolo superiore e inferiore vengono legati. Con la
mano sinistra, il secondo assistente solleva il lobo sinistro. Il bordo
destro della sutura viene reso transanastomotico da sinistra a par-
tire dall’angolo superiore. I punti caricano uno spessore di vena

Figura 12. Seconda anastomosi vascolare: anastomosi portale termi-
noterminale.
Figura 13. Anastomosi portale terminoterminale. Confezionamento di
un growth factor o fattore di espansione della sutura sotto pressione venosa
splancnica.
pari al passo. Quando sono interessati i tre quarti dell’anastomosi,
si utilizza l’altro capo per completare l’anastomosi. Il risciacquo
dell’innesto viene drenato attraverso le maglie allentate della
sutura. Questo risciacquo libera il fegato del potassio che si è accu-
mulato lì durante lo stoccaggio statico e svuota la VCI dell’aria che
contiene.
Anastomosi portale (Fig. 12). Di solito, è un’anastomosi
facile da realizzare. La vena porta nativa viene staccata dal suo
impianto cavale. Una legatura supportata o una fila di graffette,
0,5 cm sopra l’anastomosi portocavale è sufficiente. La vena porta
del ricevente è collegata a quella del trapianto in posizione termi-
noterminale. Le lunghezze devono essere valutate attentamente
per non rischiare piegamenti durante l’allentamento dei retrat-
tori. La distanza corretta è a 15 mm dal bordo superiore del
pancreas sul lato ricevente e a livello del moncone della vena
pancreaticoduodenale sul lato destro della porta dell’innesto.
L’anastomosi viene eseguita utilizzando una sutura continua di
Prolene® 5/0. Il nodo della sutura viene realizzato dopo declam-
paggio a distanza dall’anastomosi, lasciandogli una possibilità di
espansione (Fig. 13). È il growth factor descritto da Starzl et al. [21] .
L’anastomosi portoportale può essere difficile nei pazienti con
trombosi parziale o completa della vena porta, complicanza fre-
quente nel corso di una cirrosi. Il coagulo che, di regola, non
supera la confluenza splenomesaraica è nella maggior parte dei
casi estirpabile. Il piano di scissione si situa oltre l’endotelio,
lasciando in posizione un manicotto di avventizia abbastanza
solido da supportare una sutura. Si epitelizza nel tempo.
Raramente, il trombo non è estirpabile. Non è stato quindi pos-
sibile effettuare un’anastomosi portocavale provvisoria. Tuttavia,
l’ipertensione portale è raramente fastidiosa perché l’obliterazione
portale cronica ha favorito lo sviluppo di una collateralità signi-
ficativa ed efficace. L’allungamento della vena porta dell’innesto
con l’aiuto di un segmento di vena iliaca dello stesso donatore,
prelevato sempre contemporaneamente al fegato [22] , permette
di andare a cercare un flusso splancnico a livello sotto-meso-
EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale
Tecniche di trapianto di fegato negli adulti  I – 40-165-B
Figura 14. Jump graft tra la vena porta dell’innesto e la superficie ante-
riore della vena mesenterica superiore per trattare l’obliterazione completa
della vena porta del ricevente. L’innesto è una vena iliaca prelevata dal
donatore.
colico, all’estremità della vena mesenterica superiore. L’innesto
venoso passa successivamente davanti al blocco duodenopancrea-
tico, poi attraverso la radice del mesocolon trasverso ai piedi della
quale viene impiantato in posizione terminolaterale sulla fac-
cia anteriore della vena mesenterica superiore (Fig. 14). La vena
mesenterica superiore è controllata nella radice del mesentere, ai
piedi del mesocolon trasverso davanti al terzo segmento duode-
nale. Viene liberata per 2-3 cm, il che avviene attraverso la sezione
tra legature di uno o due affluenti digiunali. Questa dissecazione
presenta un grave rischio emorragico per la presenza di vene digiu-
nali fini, tese e numerose. In questo contesto, può essere utile
posizionare uno shunt venovenoso tra il territorio splancnico e il
territorio della vena cava inferiore.
In alcuni casi eccezionali, l’intero sistema venoso splancnico
è otturato. Questa situazione non costituisce una controindica-
zione al trapianto. L’impianto della vena porta dell’innesto può
riguardare l’estremità distale della vena renale sinistra, anasto-
mosi terminale (i fattori trofici derivanti dal territorio splancnico
passano attraverso le molteplici derivazioni splenorenali che si
sono sviluppate con il tempo nel paziente cirrotico), o la VCI,
che realizza quella che è stata chiamata emitrasposizione cavo-
portale (Fig. 15). È di tipo terminoterminale [23] dopo la legatura
della VCI a valle dell’anastomosi. Che sia renoportale o cavo-
portale, l’emitrasposizione non corregge l’ipertensione portale,
ma la normalizzazione della funzionalità epatica riduce il rischio
di sanguinamento e contribuisce alla risoluzione dell’ascite.
L’anastomosi renoportale ha il vantaggio di non interrompere il
flusso cavale.
Declampaggio
La comunicazione con gli anestesisti è particolarmente impor-
tante al momento del declampaggio, consentendo di anticipare e
prevenire la sindrome da riperfusione e l’iperkaliemia associate al
ripristino della vascolarizzazione epatica.
La clamp cavale viene rilasciata per prima. La tenuta della
sutura viene verificata prima di ricollegare la vena porta; segue
il declampaggio della vena porta. Massaggiare l’anastomosi aiuta
la sutura portocavale a distendersi per allargare la linea di sutura.
La ricolorazione dell’innesto è lenta; il parenchima epatico viene
massaggiato delicatamente per “lisciare” i sinusoidi. Il fegato
viene riscaldato cospargendolo di soluzione tiepida.
Bisogna assicurarsi nell’immediato che non vi siano perdite
dalle anastomosi o dall’innesto. Il lobo destro del fegato viene
impalmato dal primo aiutante e totalmente inclinato a sinistra.
Questa manovra espone perfettamente il lato destro della vena
cava e il segmento retroepatico della VCI. Poi il lobo sinistro viene
9
I – 40-165-B  Tecniche di trapianto di fegato negli adulti

A B C
Figura 15. Trombosi del sistema venoso splancnico: non è più una controindicazione al trapianto. La vena porta dell’innesto può essere impiantata in tre
siti.
A. Sulla vena renale sinistra in posizione terminoterminale.
B. Sulla vena cava inferiore e quest’ultima collegata o aggraffata a valle per impedire il furto del flusso portale.
C. Sulla vena cava inferiore sezionata e sganciata per darle lunghezza. Un taglio smussato permette di adattare il suo calibro a quello della vena porta.

2
2 3

B C
Figura 16. Realizzazione dell’anastomosi arteriosa. Tre siti sono privilegiati per le possibilità che offrono di eseguire una plastica di ingrandimento.
A. Biforcazione tra arterie epatiche destra e sinistra.
B. Biforcazione tra arteria epatica propria (1) e arteria gastroduodenale sezionata (2).
C. Confluenza tra arteria epatica comune (3) e arteria gastroduodenale (2).

inclinato a destra per controllare il lato sinistro. Si verifica che la
sutura della vena porta sia tesa e che vi sia una buona emostasi
nei tessuti che circondano gli elementi del peduncolo. Una clamp
bulldog non traumatica viene posizionata sopra l’arteria e la via
biliare per evitare che il reflusso di sangue venoso inondi il campo.
L’emostasi deve essere perfetta prima di passare alla fase succes-
siva.
Fase III: ricostruzione arteriosa e biliare
La creazione di una buona anastomosi arteriosa è necessaria
per la vascolarizzazione della via biliare dell’innesto. Tuttavia,
non è sufficiente garantire la qualità dell’anastomosi biliare, che
deve essere tecnicamente perfetta. La distribuzione anatomica
non modale è associata a un aumentato rischio di trombosi posto-
peratoria [24, 25] .
Fondamentale è il rilascio di un eventuale legamento arcuato.
Anastomosi arteriosa
Devono essere preferite le anastomosi arteriose a punti separati,
meglio se eseguite con gli occhialini.
È stato descritto un gran numero di tecniche di arterializzazione
dell’innesto epatico, diverse per sito di anastomosi utilizzato, lato
dell’innesto o lato ricevente. Si presentano due situazioni radi-
calmente differenti a seconda che l’arteria epatica del ricevente si
presti o meno a realizzare un’anastomosi di buona qualità in virtù
della sua consistenza.
Arterie epatiche del ricevente utilizzabili. L’arteria è di
buone dimensioni, con una parete sana.
L’impianto viene eseguito meglio a cavallo dell’arteria epatica
comune e propria, di fronte all’ostio dell’arteria gastroduodenale.
Quest’ultima è infatti un’importante via di sostituzione in caso di
stenosi dell’origine del tronco celiaco da parte di un legamento
arcuato e il suo ostio allarga la zona dell’anastomosi.
Dal lato dell’innesto, non è necessario conservare l’intero asse
arterioso. La sua lunghezza viene regolata tra tensione eccessiva
e plicatura. Sono preferibili due siti di impianto: la conver-
genza arteria gastroduodenale/arteria epatica comune oppure la
convergenza tronco celiaco/arteria splenica (Fig. 16). Un’arteria
adeguatamente rivascolarizzata batte forte e freme sotto le dita.
In ogni caso, il controllo del flusso per effetto Doppler è siste-
matico alla fine dell’operazione. La riparazione dell’anastomosi
arteriosa in caso di dubbio sulla sua qualità è una misura efficace
per ridurre l’incidenza delle trombosi arteriose postoperatorie.
Quando un’arteria epatica destra è stata collegata al tronco
celiaco con la tecnica di Gordon, l’anastomosi viene eseguita
sull’estremità distale dell’AMS, possibilmente spatolata con una
linea di divisione (Fig. 17).
Arterie epatiche del ricevente non utilizzabili. Ciò avviene
quando sono trombizzate o quando le loro pareti sono state dis-
secate da un ematoma sottoavventiziale.
L’arteria splenica è il sito recettore più vicino. È accessibile nel
suo quarto prossimale al bordo superiore del pancreas, dove gene-
ralmente descrive una bella ansa. L’asse arterioso dell’innesto è
sufficientemente lungo da potervi essere impiantato senza ricor-
rere all’interposizione di un innesto vascolare. L’anastomosi è di
tipo terminolaterale, utilizzando per esempio il patch aortico, o di
tipo terminoterminale, tra il tronco celiaco dell’innesto e l’arteria
splenica prossimale mobilizzata e sezionata per essere ribaltata
(Fig. 18). Gli autori utilizzano quest’ultimo metodo di reimpianto
quando la lunghezza dell’arteria dal lato dell’innesto non è suf-
ficiente per ottenere un’anastomosi senza tensione o quando è

10 EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale


3 epatica o l’arteria splenica del ricevente sono impraticabili, l’arteria
Figura 17. Sito di anastomosi arteriosa sul lato dell’innesto dopo pla-
stica di Gordon (cfr. Fig. 7). Plastica di taglio sull’arteria mesenterica
superiore impiantata nel sito arterioso del ricevente. 1. Arteria epatica
sinistra; 2. tronco celiaco; 3. arteria mesenterica superiore.
A B
Figura 18. Arterializzazione dell’innesto epatico. Quando l’arteria epa-
tica del ricevente non può essere utilizzata, bisogna che sia impiantata
sull’arteria splenica in posizione terminolaterale (A) o sull’arteria splenica
in posizione terminoterminale (B). La milza rimane arterializzata attraverso
dei vasi corti.
indicata la legatura dell’arteria splenica (deafferentazione di un
aneurisma situato a valle).
Quando non è possibile utilizzare né l’arteria epatica né l’arteria
splenica prossimale del ricevente, l’arteria dell’innesto viene
impiantata direttamente nell’aorta. L’aorta celiaca è accessibile
all’impianto diretto, ma è difficile da esporre perché è profon-
damente incastonata tra i pilastri del diaframma, a meno che
l’impianto non sia stato preparato durante la fase anepatica
mediante un primo innesto di un segmento di arteria iliaca pre-
levato dal donatore.
La faccia anteriore dell’aorta addominale sottorenale è
un sito molto più conveniente, facilmente esposto per via
sotto-meso-colica, mobilizzando la prima ansa digiunale. L’aorta
viene liberata dalle strutture linfatiche che la ricoprono per
alcuni centimetri, per consentire un clampaggio laterale sicuro.
L’allungamento dell’asse arterioso dell’innesto è stavolta essen-
ziale. Per fare ciò, gli autori utilizzano il treppiede iliaco prelevato
contemporaneamente al fegato fino a quel momento tenuto
freddo. La biforcazione iliaca esternoipogastrica permette di appli-
care idealmente questo innesto alla faccia anteriore dell’aorta
(Fig. 19). Ci sono due possibili vie per portare l’innesto iliaco sul
sito di anastomosi aortica. La via retroperitoneale (che passa suc-
cessivamente davanti alla vena renale sinistra, a destra dell’origine
dell’AMS, dietro il corpo del pancreas, e che infine emerge nell’ilo
del fegato, al margine sinistro della VCI sottoepatica) viene uti-
lizzata eccezionalmente perché non è possibile alcun controllo
dell’innesto arterioso nel suo tragitto retropancreatico. La seconda
via è meno diretta ma intraperitoneale, e l’innesto arterioso è facil-
EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale
Tecniche di trapianto di fegato negli adulti  I – 40-165-B
Figura 19. Arterializzazione dell’innesto epatico. Quando l’arteria
dell’innesto viene impiantata nell’aorta mediante l’interposizione di un
innesto iliaco (prelevato dal donatore). Sono possibili due siti aortici:
l’aorta celiaca, esposta e preparata durante la fase anepatica, o l’aorta
sottorenale, immediatamente al margine inferiore della vena renale sini-
stra.
mente controllabile su tutta la sua lunghezza. Questa via passa
successivamente attraverso la radice del mesocolon trasverso e
poi nella cavità posteriore degli epiploon, prima di emergere nella
parte sinistra dell’ilo del fegato. L’anastomosi sull’aorta viene ese-
guita utilizzando una sutura monofilamento riassorbibile 4 × 0.
L’anastomosi arteriosa distale non presenta difficoltà.
Quando l’apporto arterioso dell’innesto è completo, l’emostasi
viene nuovamente controllata prima di iniziare la fase di ricostru-
zione del dotto biliare. Il fegato viene sganciato da destra, poi da
sinistra, alla ricerca di eventuali sanguinamenti sulle anastomosi
cavali o sul letto di epatectomia. In questa fase, ci si concentra
in particolare sull’emostasi del tessuto connettivo pericoledocico,
ricco di arteriole che iniziano a sanguinare non appena l’arteria
viene ricostruita, segno di una buona vascolarizzazione.
Ricostruzione biliare
Dopo essere stato oggetto di tecniche esoteriche (anastomosi
colecistodigiunale su ansa a “Y”, doppio dotto di Calne, ecc.), il
principio base che guida questa fase operatoria è semplice e fisiolo-
gico nel rispetto dei principi della chirurgia biliare convenzionale.
La scelta della tecnica di ricostruzione biliare dipende dalle
condizioni anatomiche. Quando le estremità coledociche sono
sane, larghe, ben vascolarizzate e sufficientemente lunghe da con-
sentire un’anastomosi senza tensione, tutto si presta a eseguire
un’anastomosi coledoco-coledocica terminoterminale [26] . Altri-
menti, viene utilizzata un’anastomosi biliodigestiva.
Qualunque sia la tecnica scelta, il primo passo è rimuovere
la vescicola dall’innesto. L’emostasi del letto della colecisti deve
essere perfetta e le legature dell’arteria e del dotto cistico devono
essere ben fissate.
Anastomosi coledoco-coledocica terminoterminale. Que-
sta anastomosi coinvolge dotti fini.
Viene realizzata con l’aiuto di punti separati di sutura rias-
sorbibile monofilamento (PDS® ). È meglio proteggerla con un
drenaggio a “T”, anche se uno studio randomizzato ha mostrato
il beneficio a breve termine di non drenare [27] . La presenza di un
drenaggio nella via biliare permette di controllare l’esistenza di un
flusso biliare nei primi giorni postoperatori e offre la possibilità di
opacizzare le vie biliari in caso di complicanza o di dubbio sullo
stato dell’anastomosi.
Dopo aver unito le due estremità coledociche utilizzando due
punti d’angolo destro e sinistro, il piano posteriore viene costruito
per primo. Sono sufficienti pochi punti regolarmente distribuiti,
che afferranno ampiamente i margini coledocici. I fili vengono
annodati all’interno del lume biliare.
Viene poi posizionato un drenaggio di Kehr (Fig. 20). Il ramo
verticale della “T” si esteriorizza attraverso l’anastomosi oppure
attraverso la parete del coledoco del lato ricevente, a distanza (da
11
I – 40-165-B  Tecniche di trapianto di fegato negli adulti

Figura 21. Anastomosi coledoco-coledocica terminoterminale.

Figura 20. Anastomosi coledoco-coledocica terminoterminale. Un dre- Quando le condizioni anatomiche lo consentono, non è necessario
naggio di Kehr è stato posizionato in zona transanastomosi. drenare (A). In caso contrario, è meglio proteggere l’anastomosi con un
drenaggio a “T”, il cui ramo verticale esce attraverso l’anastomosi (B) o il
0,5 a 1 cm) dalla linea di sutura (Fig. 21). Prima di essere posi- segmento distale del coledoco (C).
zionati nel lume coledocico, i rami orizzontali della “T” vengono
tagliati per evitare che attraversino lo sfintere di Oddi sottostante
o che cateterizzino selettivamente uno dei due dotti epatici in
alto. Il piano anteriore viene infine chiuso, utilizzando punti di
presa spessi.
La tenuta dell’anastomosi viene verificata iniettando acqua
attraverso il drenaggio.
Anastomosi coledoco-coledocica laterolaterale. Questa
anastomosi proteggerebbe dalle stenosi anastomotiche [28] . Viene
criticata perché richiede una buona lunghezza del coledoco dal
lato dell’innesto e, perciò, di posizionare l’anastomosi su un’area
poco vascolarizzata.
Anastomosi biliodigestiva. L’anastomosi viene eseguita su
un’ansa digiunale montata a “Y” secondo la tecnica di Roux.
La lunghezza dell’ansa esclusa è di 75 cm. L’anastomosi ai piedi
dell’ansa, terminolaterale, viene eseguita manualmente anziché
con una pinza automatica per garantire l’emostasi delle fette di
sezione digestiva. Il coledoco viene impiantato in modalità ter-
minolaterale, utilizzando punti separati di fili riassorbibili fini, sul
bordo antimesenterico dell’ansa, a 1 cm dalla sua estremità pros-
simale. È preferibile drenare la via biliare secondo la tecnica di
Voelker, utilizzando un drenaggio (tipo transcistico CH 5) esterio-
rizzato ai piedi dell’ansa dove è “tunnellizzato” secondo Witzell
per 2-3 cm (Fig. 22).
Dopo aver eseguito un ultimo “giro di emostasi” e aver lavato
il sito chirurgico con soluzione calda, il compartimento epatico
viene drenato mediante due drenaggi fini posti dietro il fegato
e messi in aspirazione. Il ramo verticale del drenaggio di Kehr è Figura 22. Anastomosi biliodigestiva su ansa montata a “Y” e drenata
esteriorizzato alla cute, sotto la porzione costale destra, al di sopra alla Voelker.
della linea di incisione. Il suo tragitto intraperitoneale è quindi
il più breve possibile e passa attraverso il letto vescicolare, zona La migrazione dello stent nella VCI sovraepatica è meno fre-
favorevole alla creazione di aderenze. Questo drenaggio rimarrà quente. In questo caso, la protesi può essere lasciata in posizione
al suo posto 4 mesi ed è importante che tenga bene. Per questo, e la sutura si porterà su di essa [31] . Gli autori hanno recente-
viene utilizzata una tecnica qui descritta. mente riportato un caso di trapianto di fegato eseguito in una
La parete viene richiusa piano per piano con l’aiuto di fili rias- giovane donna la cui estremità superiore del TIPS raggiungeva la
sorbibili forti. valvola tricuspide e che ha potuto essere rimossa sotto circolazione
extracorporea (CEC) [32] .
Trapianto con shunt intraepatico transgiugulare
Lo shunt portosistemico intraepatico transgiugulare (TIPS) è un
trattamento efficace per l’ascite refrattaria, per l’emorragia dige- Trapianto senza conservazione della vena
stiva alta o per la sindrome epatorenale nei candidati al trapianto
di fegato [29] . cava inferiore retroepatica
L’impianto di un TIPS prima del trapianto migliora gli esiti È la tecnica originale descritta da Starzl [1] . La sua applicazione è
dell’intervento e la sopravvivenza del paziente [30] . Tuttavia, diventata eccezionale, riservata alle situazioni in cui la VCI retroe-
nel 30% dei pazienti possono verificarsi complicanze come la patica merita di essere resecata (tumore al contatto, vena cava
migrazione dello stent nella vena porta o nella VCI o persino inferiore, TIPS intracavale). Si differenzia dalla tecnica standard
nell’atrio destro e complicare l’impianto del trapianto di fegato. per la necessità di controllare la vena cava retroepatica prima di
Dal momento che l’imaging preoperatorio ha identificato uno asportarla con il fegato nativo, di allestire uno shunt venovenoso
stent posizionato male o spostato, è necessario prevedere la extracorporeo durante la fase anepatica se si vogliono derivare le
gestione chirurgica dello stent migrato durante il trapianto di aree della vena cava inferiore e splancniche e di includere due
fegato. anastomosi cavali al momento del reimpianto.
La migrazione dello stent nella vena porta e nella vena mesente-
rica superiore è il caso più frequente. Lo stent si è incastrato nella
parete e insistere nel tentativo di rimuoverlo può provocare una Installazione dello “shunt” venovenoso
lesione venosa irrecuperabile. La vena e la protesi devono essere Oggi, l’installazione dello shunt venovenoso è eccezionale. Essa
recise e l’anastomosi deve essere portata al di sopra, come se fosse anticipa e presume di aver lasciato accessibili i siti di cannulazione
assente (Fig. 23). durante l’installazione dei teli.

12 EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale


VCI
AE
A B
Figura 24. Installazione dello shunt venovenoso extracorporeo. Il
momento delicato di questa manovra è l’introduzione della cannula di
prelievo del sangue venoso splancnico nella vena porta.
L’accesso delle vene femorale e ascellare può essere realizzato
mediante puntura percutanea sotto controllo ecografico o per via
diretta. L’arco della vena safena interna destra viene avvicinato
nella cavità inguinale destra, mediante un’incisione verticale di
5 cm, tracciata un dito traverso all’interno dell’arteria femorale.
EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale
Tecniche di trapianto di fegato negli adulti  I – 40-165-B
Figura 23. L’endoprotesi (shunt intraepatico transgiugulare
[TIPS]) si è incastrata nella parete e persistere nel tentativo di
rimuoverla può portare a una lesione venosa irrecuperabile. La
vena e la protesi devono essere recise e l’anastomosi deve essere
portata al di sopra, come se fosse assente (A, B). VCI: vena cava
inferiore; AE: arteria epatica; freccia: TIPS.
Viene messo in attesa su due fili di Nylon® forte che permettono
di fissare la cannula dello shunt.
Gli ultimi centimetri della vena basilica e l’origine della vena
ascellare vengono esposti attraverso un’incisione orizzontale pra-
ticata sul lato interno della radice del braccio sinistro. La vena è
sottoaponeutica. Viene accuratamente liberata dagli elementi del
plesso brachiale che la circondano sempre a questo livello. Viene
liberata dai suoi affluenti per 3-4 cm e poi messa in attesa su due
laccetti, montati su tornelli.
Due cannule vengono introdotte rispettivamente nella vena
safena destra e nella vena ascellare sinistra alla sua origine.
Spinte per 10 cm circa, la loro corretta posizione è confermata
dall’esistenza di un reflusso. Entrambe vengono accuratamente
fissate, sciacquate con soluzione fisiologica tiepida e poi clampate
in attesa di essere collegate al circuito extracorporeo.
La cannula portale può essere inserita nella vena mesenterica
inferiore (VMI) e spinta nella vena porta. La posizione della sua
estremità prossimale viene controllata per consentire il clam-
paggio della vena porta sopra. Può anche essere posizionata
direttamente nella vena porta. La manovra di introduzione della
cannula portale è caratterizzata dal rischio di lasciarsi scappare la
vena. Per evitare questo incidente, si procede in tre fasi (Fig. 24):
• il tronco portale viene serrato all’origine e poi sezionato a livello
della sua biforcazione, con i rami destro e sinistro legati con filo
di Nylon® lasciato in attesa;
• in esso viene introdotta una cannula serrata alla sua estremità
distale fino a battere contro la clamp; un tornello assicura la
cannula;
• la clamp portale viene aperta, con il tornello, tenuto stretto, che
non impedisce di spingere la cannula di soli 5 cm, in modo che
la sua estremità sia a livello della confluenza splenomesaraica.
La vena viene poi fissata saldamente alla cannula utilizzando
un filo di Nylon® forte. Quest’ultimo viene liberato dall’aria.
Le estremità distali delle cannule safena e porta vengono unite
mediante un connettore a “Y”. Questo connettore e la cannula
ascellare sono collegati a entrambe le estremità del circuito extra-
corporeo che passa dietro il secondo assistente, in cui la testa della
pompa è collegata al suo motore.
Tutte le clamp vengono aperte e la pompa viene attivata.
Controllo della vena cava sopra e sotto il fegato
Il legamento falciforme viene reciso all’origine dei foglietti
anteriori dei legamenti triangolari destro e sinistro. La trazione
esercitata sul fegato sollecita la vena cava sovraepatica. A questo
punto si vede il bordo esterno della vena epatica destra. È rima-
nendo a contatto con esso che si trova il piano di dissecazione
13
I – 40-165-B  Tecniche di trapianto di fegato negli adulti
della faccia posteriore della VCI, staccato di tre quarti da questo
lato, con l’aiuto di un dissettore a punta mozza. L’aggiramento
della vena cava sovraepatica si completa passando per il suo lato
sinistro. La sezione del piccolo epiploon consente l’accesso alla
superficie posteriore della VCI e di ricongiungersi al piano della
dissecazione iniziata a destra. La VCI sovraepatica viene messa in
attesa con un laccio.
La VCI sottoepatica, esposta reclinando la cannula portale a
sinistra, si presenta attraverso la sua superficie anteriore. Dopo
aver liberato il peritoneo che la ricopre, viene aggirata a que-
sto livello, utilizzando il dissettore a punta mozza, rimanendo in
buon contatto con la sua parete in modo da non perdere il piano
di dissecazione. Al suo bordo sinistro, si passa sopra l’impianto
della vena renale sinistra. Questa viene messa su laccio.
Resezione epatica nativa
Il fegato deve prima essere liberato dai suoi attacchi posteriori
destri. Questa fase è facile quando il parenchima epatico è deva-
scolarizzato (Fig. 25).
I foglietti anteriore e posteriore del legamento triangolare destro
vengono sezionati mediante elettrocauterizzazione, rimanendo a
filo con la capsula epatica. Il lobo destro, rilasciato gradualmente,
viene inclinato a sinistra. Questa manovra dà accesso alla VCI
retroepatica di cui vengono liberati il fianco destro e poi la faccia
posteriore. In basso, questa manovra è possibile solo dopo aver
sezionato la vena surrenale destra tra due legature.
La vena cava sovraepatica viene clampata utilizzando una
clamp vascolare lunga e solida (tipo De Bakey, Codman® ) che
afferra il diaframma. La presenza del pilastro destro del diaframma
conferisce all’asse di clampaggio una direzione obliqua. La vena
cava sottoepatica viene clampata perpendicolarmente al suo asse
e su un piano frontale mediante una clamp più sottile, sufficien-
temente corta da entrare nella cavità addominale (tipo De Bakey,
Codman® ). I due anelli di ciascuna clamp sono fissati da un robu-
sto filo metallico, per impedirne l’apertura accidentale durante
l’impianto dell’innesto.
La vena cava sovraepatica è sezionata 1 cm a monte
dell’impianto delle vene epatiche per mantenere un moncone suf-
ficiente, facile da anastomizzare. Non bisogna esitare a incidere il
parenchima epatico per soddisfare questo requisito.
Inserendo il dito medio della mano sinistra nella vena cava
retroepatica, l’operatore solleva il fegato e lo inclina verso destra.
La vena cava retroepatica viene separata dal lobo di Spiegel per
2 cm prima di essere sezionata.
L’emostasi del letto di scollamento della VCI retroepatica si
ottiene utilizzando una sutura a punti continui oppure tre o quat-
tro punti a cornice.
Impianto cavale dell’innesto
Il moncone cavale sottodiaframmatico viene liberato dal tes-
suto epatico circostante. L’ultimo centimetro delle vene epatiche
14
Figura 25. Exeresi del fegato nativo con il suo
segmento di vena cava.
A. Emostasi del letto di resezione della vena cava
inferiore.
B. Emostasi della superficie d’inserzione del lega-
mento triangolare destro.
Figura 26. Plastica d’ingrandimento del moncone distale della vena
cava inferiore utilizzando gli osti delle vene epatiche.
destra, media e sinistra si collega al suo fianco destro e alla sua
faccia anteriore. Il ponte di parete venosa che le separa dalla
vena cava viene caricato su un dissettore e poi sezionato al cen-
tro. Questa plastica di ingrandimento facilita la realizzazione
dell’anastomosi cavale sovraepatica (Fig. 26). La vena cava sot-
toepatica viene preparata obliterando gli orifizi di impianto delle
vene del settore dorsale del fegato che sono state recise durante
l’exeresi del fegato nativo.
La realizzazione dell’anastomosi cavale sovraepatica richiede
una perfetta esposizione. Dopo aver superato i punti d’angolo
destro e sinistro della linea di sutura, l’innesto viene introdotto
nell’ipocondrio destro. Con la mano sinistra, il primo assistente lo
spinge in fondo alla sua loggia mentre lo abbassa per esporre l’area
dell’anastomosi. Con la mano destra, tiene la sutura. Per questa
anastomosi, viene utilizzata una sutura monofilamento 4/0 non
riassorbibile. Il piano posteriore viene realizzato per primo per
via anteriore, partendo dall’angolo sinistro. I punti comprendono
un ampio spessore di vena e sono evertenti, applicando ciascun
margine dell’intima l’uno contro l’altro (Fig. 27) e, quando viene
raggiunto il centro della faccia anteriore, si utilizza l’altro capo per
finire l’anastomosi.
L’anastomosi della vena cava sottoepatica viene eseguita con
una sutura 4/0 non riassorbibile utilizzando la stessa tecnica della
precedente: la vena cava dal lato ricevente è talvolta troppo lunga
e in questo caso deve essere recisa. I punti d’angolo sono messi
a posto e sotto tensione per garantire l’assenza di twist dal lato
dell’innesto. Durante la realizzazione della sutura, il fegato viene
EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

Figura 27. Preparazione dell’anastomosi cava sovraepatica. La sutura
del piano posteriore, effettuata attraverso il piano anteriore, fa un effetto
“materasso”.
lavato per via portale, utilizzando una soluzione (1 litro) di albu-
mina umana diluita al 4%, fredda oppure no. Il risciacquo viene
interrotto contemporaneamente alla chiusura dell’anastomosi.
Trapianto combinato e simultaneo del fegato
e di un altro viscere
È una situazione sempre più frequente dopo la spettacolare
osservazione di un trapianto di cuore-fegato, eseguito nel febbraio
1984 dall’equipe Starzl sulla persona di Stormy Jones [33] . Da allora,
si sono moltiplicati gli esempi di trapianti di fegato associati a
quello di altri visceri, siano essi trapianti doppi (fegato-rene) [34] ,
tripli (fegato-cuore-polmoni) [35] o trapianti in monoblocco, del
fegato e di un segmento più o meno grande del tubo digerente.
Questi ultimi, chiamati a “grappolo” (cluster operation), poiché
tutti gli organi che costituiscono l’innesto sono contigui allo
stesso tronco vascolare, hanno indicazioni limitate [33, 36] .
Trapianti doppi o tripli
Il trapianto di fegato viene eseguito secondo la tecnica descritta
sopra, immediatamente prima dell’innesto ad esso associato o
dopo. La scelta dell’ordine di impianto dell’innesto è determinata
dalla resistenza all’ischemia fredda e dalla tolleranza ai disturbi
emodinamici nella fase anepatica.
In tal modo:
• in caso di doppio trapianto fegato-rene, è meglio trapiantare
prima il fegato, che ha una tolleranza all’ischemia fredda più
breve rispetto al rene. Inoltre, l’interruzione del flusso della
vena cava durante la fase anepatica potrebbe essere causa di
una compromissione della funzionalità del trapianto renale, se
fosse impiantato prima del fegato. Il rene viene impiantato per
via convenzionale, iliaca retroperitoneale, dopo aver richiuso
l’incisione epatica;
• durante un trapianto fegato-cuore o fegato-cuore-polmone, è
necessario iniziare con l’impianto degli organi toracici la cui
tolleranza all’ischemia fredda è molto più breve di quella del
fegato (da 4 a 6 ore rispetto a 12 ore).
Trapianti a “grappolo” o “cluster operation”
Bisogna considerare due situazioni radicalmente diverse.
Trapianto di fegato e del blocco duodenopancreatico
L’indicazione viene generalmente posta per il trattamento di un
tumore maligno epatico o pancreatico a sviluppo regionale, la cui
asportazione radicale comporta lo svuotamento del piano sovra-
meso-colico comprendente fegato, pancreas, stomaco, milza e
talvolta colon trasverso.
EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale
Tecniche di trapianto di fegato negli adulti  I – 40-165-B
Figura 28. Trapianto del blocco fegato-pancreas o cluster operation.
L’anastomosi cavale è di tipo laterolaterale o classica (doppia). A livello del
peduncolo, l’anastomosi venosa si porta tra le vene mesenteriche superiori
del ricevente e dell’innesto. Viene impiantato un patch di aorta che com-
prende tronco celiaco e arteria mesenterica superiore sulla faccia anteriore
dell’aorta del ricevente. La continuità esofagodigiunale viene ristabilita
utilizzando un’ansa montata a “Y”.
L’innesto comprende il fegato e il blocco duodenopancreatico.
Il suo peduncolo afferente è doppio, costituito dal tronco arterioso
celiacomesenterico prelevato da un ampio patch d’aorta e di vena
mesenterica superiore, reciso al margine inferiore dell’istmo pan-
creatico. Il ritorno venoso avviene nella vena cava adiacente al
fegato, attraverso le vene epatiche.
L’impianto dell’innesto inizia con l’impianto cavale. Dato
l’ingombro causato dall’innesto, la seconda anastomosi è
l’anastomosi arteriosa tra il patch aortico che contiene il tronco
celiacomesenterico dal lato dell’innesto e la faccia anteriore
dell’aorta celiaca oppure la biforcazione arteria splenica-arteria
epatica comune del ricevente.
È solo quando l’anastomosi arteriosa è completata che la VMS
del ricevente viene impiantata su quella dell’innesto, in modalità
terminoterminale.
Il ripristino della continuità digestiva si ottiene utilizzando la
prima ansa digiunale che drena successivamente il secondo duo-
deno dal lato dell’innesto e poi lo stomaco (Fig. 28).
Trapianto di fegato, pancreas e intero apparato digerente
È stato Starzl a riportare per primo questo tipo di trapianto [37] .
Il trapianto comprende i due terzi dello stomaco, il fegato, il
blocco duodenopancreatico, tutto l’intestino tenue e talvolta il
colon. Questo innesto “multiviscerale” viene perfuso unicamente
attraverso il tronco arterioso celiacomesenterico prelevato da un
ampio patch aortico e drena nel segmento di vena cava prelevato
con il fegato. Il peduncolo epatico è intatto.
La prima fase dell’operazione consiste nell’eviscerazione intra-
peritoneale, cercando di mantenere la continuità della vena cava.
I limiti superiore e inferiore dell’exeresi digestiva sono determi-
nati dalle possibilità di drenaggio venoso dei restanti segmenti.
In basso, la sezione del colon passa a filo del riflesso e, in alto,
la sezione gastrica si appoggia sul cardias, lasciando un collarino
gastrico intorno all’esofago (Fig. 29A).
15
I – 40-165-B  Tecniche di trapianto di fegato negli adulti
L’impianto dell’innesto comprende successivamente:
• l’impianto del tronco celiacomesenterico sulla faccia anteriore
dell’aorta e poi quello della vena cava sovraepatica sulla faccia
anteriore della VCI mediante la tecnica del piggyback;
• il ripristino della continuità digestiva, impiantando l’esofago
del ricevente sulla faccia anteriore della cavità gastrica
dell’innesto. La continenza gastroesofagea viene ripristinata
mediante una plastica anteriore secondo Nissen. Una piloropla-
stica assicura il corretto svuotamento dell’innesto denervato;
• l’apertura cutanea dell’estremità inferiore del segmento dige-
stivo per fornire un facile accesso alle biopsie iterative, essenziali
per il monitoraggio dell’innesto (Fig. 29B).
 Trapianto ortotopico
di un emifegato
Il trapianto di un emifegato adulto generato dalla bipartizione
di un intero fegato o dal prelievo da un donatore vivente, ini-
zialmente concepito per trovare una soluzione alla drammatica
carenza di trapianti di fegato pediatrici [2] , è oggi un mezzo per
gestire la carenza di trapianti nella popolazione adulta.
Il ricorso a un donatore vivente è eccezionale in Francia.
Trapianto di emi-innesti prelevati
da donatore cadavere
La dissecazione del fegato di un donatore in morte cerebrale
può essere eseguita in situ a cuore pulsante o ex situ. Ogni
fegato genera potenzialmente due innesti. Può essere un emi-
fegato destro e sinistro o un lobo destro e un lobo sinistro. La
scelta dell’innesto dipende dalle anomalie di distribuzione vasco-
lare riscontrate, la maggior parte delle quali è stata smembrata
da Couinaud e Houssin [3] . Dipende anche dal peso del destinata-
rio. La regola d’oro per il ricevente è rispettare un rapporto peso
innesto/peso ricevente maggiore o uguale allo 0,8% [5] .
La sezione in situ, “a cuore pulsante”, del parenchima epatico
ha il notevole vantaggio di generare innesti in cui l’emostasi delle
fette viene acquisita prima del reimpianto. Lo svantaggio è che
questa epatotomia può essere difficile in un donatore con scarsa
emostasi, la cui emodinamica è labile.
Bipartizione fegato destro-lobo sinistro (Fig. 30)
La linea di sezione parenchimale passa a destra della scissura
ombelicale, segue il fianco destro del peduncolo glissoniano sini-
16
Figura 29. Trapianto multiviscerale.
A. Exenterazione addominale in preparazione
dell’impianto di un blocco viscerale.
B. Innesto viscerale in sede. L’innesto ha com-
portato due anastomosi vascolari: vena cava
inferiore e poi asse arterioso celiomesenterico.
L’esofago viene inserito nella tasca gastrica
dell’innesto. Ileostomia terminale che dà accesso
alle biopsie necessarie per la diagnosi precoce del
rigetto.
stro e raggiunge il solco di Arantius. Vengono dunque separati due
emifegati.
L’innesto sinistro è un lobo sinistro (segmenti II e III) drenato
dalla vena epatica sinistra recisa a filo con il tronco comune che
condivide con la vena epatica media.
L’intera lunghezza dell’arteria epatica e della vena porta viene
assegnata ad esso, se richiesto dall’equipe di trapianto del lobo
sinistro. La via biliare è limitata al dotto epatico sinistro perché
la via biliare principale è vascolarizzata da rami provenienti dal
ramo destro dell’arteria epatica (che va all’innesto destro).
Questo lobo sinistro è destinato a un bambino piccolo. È
“agganciato” alla faccia anteriore della vena cava del ricevente
mediante un’anastomosi epaticocavale terminolaterale. L’ostio
del tronco comune delle vene epatiche media e sinistra sul
lato ricevente è un sito perfetto per il reimpianto sovraepa-
tico. Può essere clampato selettivamente, il che consente di
eseguire l’anastomosi a flusso cavale conservato. L’impianto delle
arterie e delle vene portali non pone particolari problemi a
parte il loro piccolo calibro quando la distribuzione vascolare
è modale. La via biliare del ricevente è troppo corta e troppo
piccola per consentire un’anastomosi diretta. Meglio derivare il
dotto epatico sinistro dell’innesto su un’ansa digiunale montata
a “Y”.
Molte equipe liberano l’innesto destro dalla parte sinistra del
segmento I (settore dorsale). Rimane quindi un innesto destro
costituito dai segmenti IV, V, VI, VII e VIII (e della parte destra
del settore dorsale). Questo innesto è destinato a un adulto. Il suo
drenaggio venoso è fornito dalle vene epatiche destre (per il set-
tore posterolaterale) e media (per il settore paramediano). Queste
due vene sono in continuità con la VCI retroepatica rimasta con
questo innesto. L’ostio della vena sovraepatica sinistra, reciso a
filo con il suo impianto nel tronco comune delle vene media e
sinistra, viene chiuso lungo un asse perpendicolare alla VCI. Il
segmento IV (le cui afferenze arteriose e portali sono rimaste sul
lato sinistro dell’innesto) si atrofizza nel giro di poche settimane.
È inutile volerlo asportare (Fig. 31).
Il peduncolo vascolare afferente comprende i rami destri della
vena porta e dell’arteria epatica. Il dotto epatico destro viene
spesso lasciato in continuità con il dotto biliare principale, la
cui vascolarizzazione dipende principalmente dal ramo destro
dell’arteria epatica.
L’impianto di questo innesto non comporta grosse difficoltà. Le
vene cave sono idealmente addossate a piggyback [38] . La vena porta
e l’arteria epatica del ricevente devono essere mantenute il più a
lungo possibile; le anastomosi riguardano i rami di destra della
vena e dell’arteria. Il ripristino della continuità biliare avviene
EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

Figura 30. Bipartizione fegato destro-lobo sinistro.
A. La linea di sezione parenchimale passa a destra della scissura ombelicale.
B. L’innesto del “lobo sinistro” è costituito dai segmenti II e III. Il segmento I viene resecato. Il suo peduncolo è costituito da un dotto epatico sinistro breve,
da un’arteria lunga poiché continua con l’asse celiaco e da una vena lunga poiché è in continuità con il tronco portale. La vena epatica sinistra viene recisa
alla sua terminazione sul tronco comune delle vene sinistra e media.
C. L’innesto destro è costituito dai segmenti IV, V, VI, VII e VIII e della parte destra del settore dorsale. Comporta un lungo dotto biliare costituito dal dotto
epatico destro e dal coledoco. Il ramo destro della vena porta e l’arteria epatica destra sono corti. La vena cava retroepatica che riceve le vene epatiche destra
e media rimane adiacente all’innesto. 1. Vena epatica destra; 2. vena epatica sinistra; 3. vena epatica media.
Figura 31. Innesto costituito da un lobo epatico destro dopo bipar-
tizione lobo destro-lobo sinistro. Si noti l’assenza di vascolarizzazione
arterioportale del segmento IV.
attraverso il dotto biliare primario del ricevente o attraverso
un’ansa montata a “Y”.
Le anomalie della distribuzione arteriosa e portale destra pos-
sono ostacolare notevolmente questo reimpianto. Infatti:
• a livello della vena, solo un’eccezionale assenza di duplicazione
portale rende impossibile la bipartizione. L’assenza di una vena
porta destra porterebbe nel migliore dei casi a mantenere il
tronco portale dalla parte dell’innesto destro, se non ad addos-
sare i rami settoriali anteriore e posteriore a canna di fucile
prima dell’impianto;
• a livello dell’arteria, la presenza di un’arteria destra esclusiva
derivante dall’AMS semplifica la procedura poiché l’arteria è
lunga e il tronco dell’AMS può fungere da patch per la rea-
lizzazione di un’anastomosi di buon calibro. La duplicazione
arteriosa (un ramo per ogni settore) complica il reimpianto
in quanto riduce il calibro dei vasi e aumenta il numero di
reimpianti. In questa situazione, quando l’arteria per l’innesto
sinistro è singola, si preferisce la continuità arteriosa sul lato
destro.
Bipartizione fegato destro-fegato sinistro
(Fig. 32)
La sezione parenchimale passa nel piano della scissura portale
principale. La questione è quindi sapere quale lato conserva la
vena epatica mediana e/o la vena cava.
EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale
Tecniche di trapianto di fegato negli adulti  I – 40-165-B
IV
C
Lasciare a destra la vena epatica mediana, questo per facilitare
il drenaggio dei segmenti VIII e V. Lasciarla a sinistra è favorire
il drenaggio del IV segmento, ma è mettersi in una situazione
di congestione del settore paramediano destro e di grave emor-
ragia sulla fetta di sezione durante il riposizionamento di questo
innesto. Sono presenti delle provvidenziali anomalie anatomiche
come l’esistenza a destra di una grossa vena epatica inferiore (e
talvolta anche media) che drena il settore paramediano o la pre-
senza di una vena del IV segmento a sinistra che si getta nella vena
epatica sinistra. È anche possibile lasciare la vena media a sinistra
e ricostruirla sul lato destro impiantando le vene dei segmenti V
e VIII in un innesto venoso iliaco.
Piuttosto che lasciare la VCI a uno dei due innesti, molte equipe
la separano longitudinalmente in due grandi patch in cui si get-
tano tutte le vene provenienti dall’innesto interessato. Questa
bipartizione cavale ha il vantaggio di potere, a sinistra, mante-
nere il segmento I e le vene accessorie che lo drenano. Tuttavia, è
ovviamente necessario che i suoi peduncoli afferenti, vascolari e
biliari siano stati preservati.
La distribuzione delle arterie e dei rami portali obbedisce alle
stesse regole menzionate sopra nella bipartizione fegato destro-
lobo sinistro. Infatti, notevoli difficoltà possono derivare dalle
anomalie di distribuzione vascolare, sovraepatica e ancor più arte-
riosa e biliare, soprattutto quando coesistono a destra e a sinistra.
Ciò dimostra l’interesse nell’eseguire una TC con contrasto nel
donatore e una colangiografia su tavolo prima di programmare la
ripartizione di un fegato.
Caso eccezionale del trapianto con innesto prelevato
da un donatore vivente
Questa pratica, molto rara in Francia, è regolamentata molto
rigorosamente dalla legge. Il donatore è necessariamente un
parente di primo o di secondo grado o un parente stretto legato
al ricevente da un legame affettivo forte e duraturo. È in nome di
questo legame che può essere accettata la donazione tra coniugi.
Esistono quattro tipi di innesti che possono essere prelevati a
seconda delle condizioni anatomiche locali, di quanto fegato è
necessario lasciare nel donatore e di quanto fegato è necessario
per garantire una funzionalità epatica vitale nel ricevente.
Prelievo e impianto del fegato destro (segmenti V, VI, VII e
VIII). Il fegato destro (segmenti V, VI, VII e VIII) è l’innesto più
voluminoso possibile. Si tratta della porzione che di solito viene
prelevata nella combinazione donatore adulto-ricevente adulto.
La tecnica di questo prelievo e del suo impianto è perfettamente
regolata [39] .
Nel donatore. L’incisione deve essere la minima possibile.
Incisione a J o semplice sottocostale destra. Alcune equipe
17
I – 40-165-B  Tecniche di trapianto di fegato negli adulti
propongono un prelievo laparoscopico assistito, che ha il van-
taggio di ridurre l’apertura della parete al minimo necessario per
l’estrazione dell’innesto. Si succedono poi le seguenti fasi:
• colecistectomia, intubazione del dotto cistico e colangiografia
per riconoscere l’anatomia biliare del fegato destro e confermare
i dati della risonanza magnetica (RM) biliare preoperatoria;
• mobilizzazione completa del fegato destro e controllo delle
vene epatiche più grandi (più di 5 mm di diametro). Un lac-
cetto di gomma viene poi fatto passare intorno alla vena epatica
destra e dietro eventuali vene epatiche accessorie media e infe-
riore. Questo laccetto permette di guidare e fissare il taglio del
parenchima epatico “sollevando” il piano della scissura portale
principale. Questa manovra di sospensione nota come mano-
vra hanging ha davvero rivoluzionato la separazione dei fegati
destro e sinistro [40] ;
• apertura del peduncolo epatico nella metà superiore del suo
fianco destro a livello del moncone dell’arteria cistica. L’arteria
epatica destra viene rapidamente riconosciuta dietro il dotto
epatico comune, accuratamente separata dal suo tessuto e
avvolta da un laccio per sollevarla con cautela. La dissecazione
si ferma in alto all’origine dei rami anteriore e posteriore e in
basso all’inizio del primo dei rami destinati al fegato sinistro.
Può essere quello del IV o l’arteria epatica sinistra. Il fianco
destro della vena porta si presenta poi facilmente. Il suo ramo
destro viene mobilizzato e circondato. Questa manovra è faci-
litata dalla sezione tra le legature di un piccolo ramo posteriore
destinato alla parte destra del settore dorsale del fegato. Il dotto
biliare destro, contenuto nello spessore della capsula di Glisson,
non viene circondato fino all’apertura del parenchima epatico.
L’arteria e la vena porta destinate al fegato destro vengono clam-
pate per alcuni minuti per rivelare la linea di demarcazione dei
due fegati, cioè quella che guiderà la sezione del parenchima. Va
dal letto vescicolare alla fossa sovraepatica, dove emerge il capo
superiore dei lacci della manovra hanging. Altrimenti, si dovreb-
bero sospettare una distribuzione anomala del peduncolo o un
controllo incompleto dei rami portali destinati al fegato destro.
Tutto è pronto per passare alla fase di taglio del parenchima.
La sezione del fegato è realizzata nel piano della scissura portale
principale. La vena epatica media viene solitamente lasciata al
donatore per non compromettere il drenaggio del segmento IV.
Il parenchima inizia a livello del lobo di Spiegel dietro il pedun-
colo epatico. Lì, il processo caudato, depressione più o meno
marcata, mostra il punto della sezione che viene eseguita fino al
contatto con la capsula di Glisson. Il capo inferiore dei laccetti
sospensori può essere impegnato in corrispondenza del suo punto
di emergenza inferiore nella trincea così scavata.
La sezione parenchimale ricomincia quindi a livello della fossa
sovraepatica nel punto di emergenza del capo superiore dei lac-
cetti sospensori, contro il fianco destro della vena epatica media,
poi viene condotta dal basso verso l’alto e da davanti a dietro. Il
tetto della convergenza viene rapidamente scoperto, consentendo
di recuperare il capo inferiore dei laccetti sospensori da dietro. I
due capi sollevati ormai danno la profondità e la direzione del
piano che occorre aprire. Questa fase espone le vene originate dai
18
Figura 32. Bipartizione fegato destro-fegato
sinistro.
A. La linea di sezione parenchimale passa nel
piano della scissura portale principale.
B. La vena epatica media viene lasciata a destra,
assicurando il drenaggio del settore parame-
diano destro.
segmenti V e VIII che devono essere sezionate tra legature soste-
nute e marcate. Completata la sezione parenchimale, i due fegati
vengono separati. L’innesto rimane attaccato attraverso il pedun-
colo afferente e le vene epatiche destre. Prima di procedere alla fase
successiva, occorre accertarsi che l’epatectomia eseguita contem-
poraneamente sul ricevente si svolga senza incidenti che possano
mettere in discussione la prosecuzione del trapianto.
La sezione dei dotti biliari destri viene eseguita nello spes-
sore della placca ilare con grande cautela. L’area della sezione
è stretta. Troppo a sinistra, danneggerebbe la via biliare del
donatore. Troppo a destra, accorcerebbe la via destra e moltipli-
cherebbe i dotti dell’innesto. Un nuovo controllo colangiografico
e l’identificazione della linea di taglio biliare mediante una clamp
sono utili per rendere sicuro questo momento delicato.
La deafferentazione dell’innesto viene eseguita solo quando il
ricevente è pronto a riceverlo. Poi si susseguono rapidamente per
ridurre la durata dell’ischemia calda:
• la sezione dell’arteria a valle di una clamp vascolare. Legatura
sostenuta del moncone a monte;
• la sezione della vena porta destra a valle di una clamp vascolare,
la cui regolazione deve aver cura di risparmiare la lunghezza dal
lato dell’innesto senza limitare il calibro del ramo sinistro;
• la sezione delle vene epatiche destre a monte di una clamp
vascolare o, meglio perché molto sicura, a monte di una fila
di graffette vascolari.
L’innesto viene portato su un tavolo di dissecazione, perfuso
e lavato dalla vena porta con una soluzione di conservazione
refrigerata. L’arteria non deve essere sciacquata per evitare di trau-
matizzarla. I dotti biliari settoriali vengono sciacquati. Le vene
drenanti dei segmenti V e VIII vengono eventualmente reim-
piantate in una protesi vascolare (o in un segmento di vena
ombelicale prelevato dal ricevente) per garantire un buon drenag-
gio del settore anteriore. L’innesto viene pesato e poi confezionato
in ambiente sterile, immerso nella sua soluzione di conservazione
prima di essere trasferito nella stanza del ricevente:
• la chiusura della vena porta con una sutura “andata e ritorno”;
• la chiusura degli orifizi biliari. La tenuta stagna di questa ripa-
razione viene controllata iniettando del blu di metilene o del
siero trasparente. Il drenaggio cistico viene rimosso;
• il fissaggio del fegato sinistro al diaframma attraverso il suo
legamento sospensore quando è stato reciso;
• dopo un ultimo giro di emostasi e biliostasi sulla sezione di
epatectomia, la cavità addominale viene richiusa.
Nel ricevente. La rimozione del fegato nativo è guidata dagli
stessi principi di quando il trapianto viene eseguito a partire da un
fegato intero. La particolarità e la difficoltà in questa situazione
sono che gli elementi del peduncolo devono essere conservati il
più a lungo possibile. Anche in questo caso, è consigliabile essere
sistematici e concatenare con attenzione le fasi successive.
Dissecazione del peduncolo epatico. La prima fase è a destra del
peduncolo epatico:
• dissecazione del triangolo di Calot i cui elementi sono sezionati
tra legature. Il moncone dell’arteria cistica dà la direzione da
seguire per trovare il ramo destro dell’arteria epatica;
EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

• bypass del dotto biliare principale e sezione molto in alto nella
placca, al limite oppure oltre la convergenza. Il dotto biliare
viene allora rilasciato dall’alto verso il basso per esporre la
faccia anteriore del peduncolo, in particolare la biforcazione
dell’arteria epatica e il suo ramo destro;
• liberazione dell’arteria epatica propria e dei suoi rami destro
e sinistro per quanto possibile. L’arteria epatica destra viene
sezionata a livello della sua biforcazione in rami settoriali;
• liberazione della vena porta dal suo tessuto linfatico e disse-
cazione il più lontano possibile dall’ilo. Sezione dei suoi rami
destro e sinistro.
La preparazione di un’anastomosi portocavale temporanea è
sempre preferibile quando la lunghezza della vena porta lo con-
sente. Le fasi successive sono riservate all’escissione del fegato
malato pur mantenendo la VCI. Non sono specifiche e sono state
descritte nei capitoli precedenti.
L’innesto viene posizionato nell’ipocondrio destro. Si succe-
dono:
• l’impianto delle vene epatiche sul fianco destro della VCI del
ricevente sull’ostio della vena epatica destra del ricevente allar-
gato verso il basso. Queste anastomosi terminolaterali devono
essere larghe;
• l’impianto della vena porta, terminoterminale sul ramo destro
o sul tronco portale del ricevente, da regolare tra tensione e
plicatura;
• la restituzione del flusso portale e la rivascolarizzazione
dell’innesto che segna la fine della durata dell’ischemia e della
fase anepatica;
• l’impianto arterioso sul ramo destro dell’arteria epatica. Questa
anastomosi viene eseguita meglio al microscopio;
• la ricostruzione biliare è la fase più difficile. Viene eseguita su
un’ansa montata a Y o sul dotto biliare principale del rice-
vente. La scelta tra questi due siti dipende dalla qualità e dalla
complessità anatomica delle vie biliari dell’innesto. Un singolo
canale è facilmente reimpiantato sul dotto epatico del rice-
vente. Quando ci sono due o anche tre canali separati, bisogna
usare l’astuzia e la precisione per trovare dei siti di impianto del
giusto calibro. Questa ricostruzione biliare è il tallone d’Achille
del trapianto da donatore vivente apparentato. È spesso com-
plicata da perdite o stenosi, il cui difficile trattamento richiede
dapprima tecniche percutanee o endoscopiche.
Prima della chiusura è indispensabile un ultimo giro di emo-
stasi. Una colangiografia attraverso i drenaggi tutori o il dotto
cistico verifica la qualità delle anastomosi, mentre un Doppler
verifica la qualità dei flussi venosi e arteriosi.
Prelievo e impianto del settore posteriore destro (seg-
menti VI e VII). Questo innesto può essere sufficiente in un
destinatario sotto i 60 kg. Il suo utilizzo è considerato quando
il fegato destro è troppo grande per il ricevente o il dona-
tore, con quest’ultimo a rischio di grave insufficienza epatica.
L’arteria e la vena settoriali posteriori vengono isolate. Una volta
clampate, segnano la linea di sezione del parenchima. La paren-
chimotomia viene eseguita su un piano orizzontale, davanti alla
vena epatica destra e al suo livello [41] . L’impianto non pone
particolari problemi a parte il piccolo calibro dei vasi del pedun-
colo afferente. L’uso della microchirurgia garantisce la qualità
dell’anastomosi arteriosa. Il dotto biliare settoriale posteriore, di
calibro molto piccolo, viene impiantato sul dotto biliare comune
o sul dotto cistico. Un’anastomosi biliodigestiva su ansa montata
a Y è possibile quando il dotto biliare del ricevente non è utiliz-
zabile.
Rimozione e impianto di un innesto sinistro. Il lobo sinistro
(segmenti II e III) e il fegato sinistro (segmenti II, III, IV) con o
senza il segmento I sono riservati ai bambini o agli adulti di piccolo
peso. Il prelievo si effettua tramite una breve laparotomia o, spesso
oggi, per via laparoscopica.
Negli adulti, è stato proposto di impiantare il fegato sinistro a
destra, dal basso verso l’alto, per consentirgli di trovare una base
stabile nel fondo dell’ipocondrio destro. È questa tecnica chiamata
flip-flop che l’equipe dell’Asan Medical Center in Corea del Sud ha
utilizzato per realizzare una serie di doppi trapianti da donatore
vivente. Due fegati sinistri, prelevati rispettivamente da due mem-
bri della famiglia, sono stati impiantati in un ricevente adulto.
Questa tecnica riduceva il rischio di prelievo da ciascuno dei due
EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale
Tecniche di trapianto di fegato negli adulti  I – 40-165-B
donatori e forniva al ricevente un volume epatico compatibile con
la rapida ripresa di una funzione postoperatoria [42] .
 Trapianto ausiliario
Per trapianto epatico ausiliario (TEA) si intendono tutte le tec-
niche che consistono nell’impianto di un innesto di fegato nella
cavità addominale, lasciando in sede tutto il fegato nativo o una
sua parte.
Storicamente, l’applicazione clinica del TEA ha preceduto
quella del TEO [43] . Era infatti un mezzo per evitare l’escissione
irreversibile del fegato nativo e la fase anepatica [44] con conse-
guenze emodinamiche e metaboliche mal controllate. All’inizio
degli anni ’80, la perfetta padronanza di queste due insidie e
l’eccellente controllo della tolleranza immunologica dell’innesto
hanno reso necessario il TEO. Sono l’irreversibilità del TEO e
l’importanza degli effetti collaterali dell’immunosoppressione a
lungo termine che spiegano il rinnovato interesse per il TEA,
in particolare nei giovani pazienti con grave insufficienza epa-
tica acuta. La necrosi epatica acuta, indipendentemente dalla sua
origine, è stata a lungo l’indicazione preferita del TEO conven-
zionale [45] ; tuttavia, la rimozione del fegato nativo necrotico e la
sua sostituzione con un trapianto negano le possibilità di rigenera-
zione del fegato nativo. Tuttavia, questo processo è possibile, come
evidenziato dall’evoluzione di alcuni casi verso il recupero spon-
taneo senza sequele e la presenza costante, all’interno dei fegati
necrotici, di pochi epatociti residui vitali, potenziale punto di par-
tenza per la rigenerazione [46] . Il TEA, ripristinando la normale
funzionalità epatica, garantisce la sopravvivenza del paziente e dà
al fegato nativo il tempo di rigenerarsi. Numerose osservazioni
hanno confermato questi concetti, con un tasso di sopravvivenza
globale di circa il 65% e un tasso di recupero tramite rigenerazione
del fegato nativo di oltre il 50% [47] .
Il TEA ha trovato più recentemente un campo di applicazione
nel trattamento delle malattie metaboliche ereditarie dovute a
deficit enzimatico di origine epatica [47] . Queste condizioni colpi-
scono principalmente i bambini e sono indicazioni riconosciute
per il trapianto di fegato convenzionale. L’escissione totale di un
fegato macroscopicamente sano, che normalmente svolge quasi
tutte le sue funzioni, incoraggia a ritardare l’indicazione al tra-
pianto nella fase in cui le conseguenze della carenza enzimatica
sono pericolose per la vita e alla fine oscurano quelle del tra-
pianto. L’impianto di un innesto ausiliario consente di correggere
precocemente il deficit enzimatico nel corso della malattia, salva-
guardando la funzionalità epatica propria, vera e propria ruota di
scorta in caso di rigetto dell’innesto. In questa indicazione sono
state riportate solo poche osservazioni di TEA, per il trattamento
delle sindromi di Crigler-Najjar [47] .
Principi generali
Le tecniche di TEA sono solo la combinazione di fasi operatorie
prese in prestito dalle tecniche di prelievo e trapianto del fegato.
Queste sono già state descritte in questo capitolo.
Sono possibili due tipi di trapianti ausiliari:
• il TEA eterotopico (TEAE), che ha il vantaggio di non alterare
l’integrità del fegato nativo, ma che pone l’innesto in posizione
non fisiologica, sotto il fegato nativo, nella pratica non viene
più effettuato;
• il preferito è il TEA ortotopico (TEAO), che pone l’innesto in
situazione fisiologica, facilitandone il drenaggio venoso, ma
che richiede l’amputazione di parte del fegato nativo, gesto che
determina un aumento della morbilità.
Il trapianto ausiliario utilizza un innesto ridotto per evitare gli
ingombri causati dalla presenza di due fegati. La compressione
dell’innesto durante la chiusura è infatti una delle principali cause
di fallimento. Possono essere utilizzati tutti i tipi di innesti ridotti:
settore posteriore, fegato destro, fegato sinistro o lobo sinistro.
Sono prelevati da un soggetto vivo o in stato di morte encefalica,
preparati in situ o ex vivo. Tuttavia, nell’epatite fulminante, la
necessità di fornire una massa parenchimale sufficiente per trat-
tare l’edema cerebrale porta all’uso dell’innesto più grande. Negli
adulti, la preferenza degli autori è per il fegato destro. Nei bambini,
19
I – 40-165-B  Tecniche di trapianto di fegato negli adulti
Figura 33. Trapianto ausiliario ortotopico sinistro (A-C). L’innesto è un fegato sinistro.
un fegato destro di donatore adulto (situazione più frequente) non
potrebbe trovare posto in una piccola cavità addominale, anche
dopo epatectomia destra. Bisogna fare un innesto sinistro. La
durata dell’ischemia fredda deve essere quanto più breve possibile
per non amputare la funzione di un innesto di volume già ridotto e
per ripristinare il più rapidamente possibile la funzionalità epatica
ottimale in un ricevente con una condizione neurologica spesso
precaria.
Sono quindi auspicabili due equipe formate: l’equipe di rac-
colta si occupa del prelievo e della preparazione del fegato, mentre
l’equipe di trapianto prepara il sito di impianto.
Principi dell’impianto
La via d’accesso è quella di un trapianto di fegato standard,
trasversale con fenditura verso il processo xifoideo.
L’impianto ortotopico di un innesto ausiliario impone
l’esecuzione di un’epatectomia sinistra o destra. Qualunque sia
l’opzione scelta, il clampaggio totale del peduncolo portale nativo
deve essere evitato per non aumentare la sofferenza epatocita-
ria. Per fare ciò, si eseguono le epatectomie previa dissecazione
e clampaggio selettivo dei peduncoli destro o sinistro e si ese-
guono le anastomosi venose, portale o cavale, su vasi clampati
lateralmente.
L’emostasi deve essere perfetta, sia nelle zone di distacco che
sulle fette di epatectomia.
La colecistectomia è sistematica e un drenaggio di Escat intro-
dotto nella via biliare principale attraverso il moncone cistico
consente di controllare la biliostasi delle sezioni di epatectomia
mediante iniezione intraoperatoria di blu di metilene e costitui-
sce un mezzo semplice e affidabile per monitorare la produzione
biliare epatica nativa, produzione strettamente correlata al grado
di rigenerazione.
Siti di innesti ortotopici
Un TEAO destro richiede l’esecuzione di un’epatectomia
destra [48] . La sezione parenchimale, eseguita sotto clampaggio
selettivo dei vasi del peduncolo destro, passa a destra della vena
epatica media. La vena epatica destra viene temporaneamente
legata. L’epatectomia destra espone quasi l’intera vena cava retroe-
patica.
Un TEAO sinistro richiede una lobectomia o un’epatectomia
sinistra. Nell’esperienza degli autori, è apparso che
un’epatectomia sinistra (escissione del segmento IV che passa
a destra della vena epatica media) risparmiava un luogo più
comodo per l’innesto sinistro e soprattutto un sito di impianto
più largo sulla vena cava, poiché non consisteva più solo
nell’ostio della vena epatica sinistra, ma nel tronco comune delle
vene epatiche sinistra e media.
L’uso di una CEC non è necessario. Tuttavia, è prudente esporre
i siti di cannulazione durante l’installazione dei teli chirurgici,
20
C
nel caso in cui il TEA sia impossibile (scoperta intraoperatoria di
fibrosi epatica) e si converta in TEO.
Nulla deve opporsi allo scorrimento del flusso portale e
sovraepatico del trapianto. La chiave del successo risiede nella
realizzazione di grandi anastomosi vascolari e nella perfetta rego-
lazione della lunghezza dei vasi sovraepatici e della porta.
Indipendentemente dal tipo di impianto ausiliario, il dotto
biliare dell’innesto viene drenato attraverso un’ansa digiunale di
50-60 cm, montata a Y. L’anastomosi viene intubata utilizzando
un drenaggio perso o, meglio, cateterizzata utilizzando un drenag-
gio tipo Escat, esteriorizzato ai piedi dell’ansa alla Volker. Questo
dispositivo permette di seguire la produzione biliare dell’innesto.
Va ricordato che, in tutti i casi, una perfetta emostasi del sito chi-
rurgico e delle fette di sezione epatica è una condizione essenziale
per il successo del trapianto.
Impianti ortotopici
Nella variante sinistra (Fig. 33), gli innesti sono un lobo sinistro
o un fegato sinistro.
Per prima cosa vengono impiantati la vena epatica sinistra del
lobo sinistro o il tronco comune delle vene epatiche media e
sinistra del fegato sinistro. L’anastomosi, di tipo terminolaterale,
viene eseguita sul lato sinistro della VCI, o sull’ostio della vena
epatica nativa sinistra precedentemente allargata da un taglio in
basso o in alto o sull’ostio del tronco comune delle vene epa-
tiche sinistra e media native. Durante la preparazione di queste
anastomosi, l’innesto viene risciacquato con la sua soluzione di
conservazione.
La vena porta dell’innesto, la cui lunghezza è stata regolata,
viene poi impiantata nel fianco sinistro della vena porta nativa.
Il clampaggio laterale di quest’ultima è preferibile al clampaggio
completo, ma non è sempre possibile. Dopo declampaggio portale
e sovraepatico, l’arteria dell’innesto, allungata mediante un seg-
mento di arteria iliaca prelevato dal donatore, viene impiantata
sull’aorta celiaca (esposta dall’epatectomia sinistra) o sull’aorta
sottorenale.
Nella variante destra (Fig. 34), l’innesto è un fegato destro.
L’estremità prossimale del segmento retroepatico della VCI
adiacente viene obliterata utilizzando una sutura di “andata e
ritorno” di Prolene® 4/0. La sua estremità distale viene impian-
tata sul fianco laterale destro della vena cava nativa sull’ostio della
vena epatica destra fortemente ingrandita verso il basso. La vena
porta e l’arteria dell’innesto vengono successivamente impiantate
sul fianco destro della vena porta nativa e sulla faccia anteriore
dell’aorta sottorenale. Per quanto riguarda l’innesto sinistro, il
dotto biliare viene drenato su un’ansa digiunale montata a Y.
Drenaggi di Redon o una lama vengono posizionati dietro
l’anastomosi biliodigestiva. La chiusura viene eseguita dopo
aver assicurato il posizionamento favorevole della vena porta
dell’innesto e l’assenza di attorcigliamento dell’anastomosi
sovraepatica.
EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

Figura 34. Trapianto ausiliario ortotopico destro (A-C). L’innesto è un fegato destro.
 Conclusioni
Il trapianto di fegato è una procedura chirurgica lunga e com-
plicata che viene eseguita in un individuo indebolito dalla lunga
evoluzione di una malattia epatica cronica. Per questo motivo,
oltre alla sofisticatezza delle tecnologie chirurgiche, il controllo
dell’anestesia e quello della rianimazione intraoperatoria riman-
gono le integrazioni essenziali per il successo di un intervento
che, pur dovendo mantenere un ritmo sostenuto, ha perso il
suo carattere precipitoso. In queste condizioni, può essere garan-
tita la qualità dell’emostasi e delle anastomosi, che costituisce la
migliore prevenzione delle complicanze chirurgiche postoperato-
rie.
Sotto la pressione creata dalla carenza di innesti, il trapianto
di fegato ha intrapreso la strada dei trapianti a partire da inne-
sti condivisi o prelevati da donatore vivente. In quest’ultimo,
l’asportazione del fegato destro, l’unico in grado di soddisfare per
volume la funzionalità epatica di un ricevente adulto, costituisce
un’assunzione di rischi che molti considerano inaccettabile in un
Paese come il nostro, dove il prelievo su cadavere potrebbe ancora
aumentare.
Sicuramente questo declino sarà fonte di progresso. Infatti,
l’adeguamento quasi estemporaneo delle norme di attribuzione
dei trapianti alle esigenze della nazione, il più ampio utilizzo
di innesti cadaverici condivisi, il miglioramento delle condizioni
di conservazione, in particolare l’uso dell’infusione continua e,
quindi, l’uso di innesti marginali e di innesti prelevati da dona-
tori a cuore fermo sono strade che le equipe più dinamiche stanno
già esplorando.
Allo stesso tempo, il trapianto epatico ausiliario trova un posto
nel trattamento delle malattie del fegato, specialmente nel tratta-
mento dell’epatite fulminante o subfulminante. In questo campo,
sono in corso studi prospettici per collocare il TEA in relazione con
il TEO e per valutare il beneficio di un impianto eterotopico od
ortotopico dell’innesto.
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Service de chirurgie hépatobiliaire et digestive, Hôpital Pontchaillou, Université de Rennes, 1, rue Henri-Le-Guillou, 35033 Rennes, France.
Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Jeddou H, Tzedakis S, Robin F, Merdrignac A, Houssel P, Rayar M, et al. Tecniche di trapianto di
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Title: Essay on art and photography

Author: A. V. Sutton

Release date: August 29, 2023 [eBook #71518]

Language: English

Original publication: Liverpool: Michael James Witty, 1866

Credits: Charlene Taylor and the Online Distributed Proofreading

Team at https://www.pgdp.net (This file was produced from
images generously made available by The Internet
Archive/American Libraries.)

*** START OF THE PROJECT GUTENBERG EBOOK ESSAY ON

ART AND PHOTOGRAPHY ***
 E S S AY
ON

A R T A N D P H O T O G R A P H Y.

1866.
PRINTED BY
M. J. WHITTY
18 CABLE ST.
LIVERPOOL
 E S S AY

ON

Art and Photography.

BY

A. V. SUTTON.

LIVERPOOL:

MICHAEL JAMES WHITTY.

MDCCCLXVI.
 D e d i c at e d

TO MY

Friends and Patrons.

 INTRODUCTION
The idea that occurred to me in drawing in epitome a history of
the amalgamation of Art and Science, and ultimately induced me to
attempt so hazardous a task, was to enable the public to learn the
true course to be pursued in order to give fresh vigour and impulse
for the revival of Fine Arts, and I have endeavoured to exemplify in a
striking manner, as far as my poor abilities admit, the inestimable
advantage the one confers upon the other, which renders the
combination so essential in advancing and developing a better, truer,
and nobler style of art—a style that I feel assured will distinguish for
ever the present generation. With this view, I have gathered
materials from every common report or otherwise, from personal
acquaintance with some of the most distinguished artists of the day,
and it is with regret that I find how immeasurably incompetent I am to
do justice to a subject so worthy of being treated by greater talents
and accomplishments than are granted to me. In sketching the
various changes Photography has undergone ere it reached the
supremacy it now enjoys, owing—principally to the natural instability
of events—and in the rapid survey to which the limits of the Essay
constrain me, I have been compelled to point out defects “both in the
Art and the Science,” without reserve, but with all due respect to the
opinion of others; but while doing so, I trust that I have rendered
justice also.
As a professional artist, the reader may be led to suppose I write
with bias—not so. I have most cautiously avoided any sentiment that
might be so construed, and beg that judgment may be suspended
until these pages have been perused, the perusal of which, I
sincerely trust, may have the desired effect—not actually resulting in
the revival of Fine Arts—but as an auxiliary for paving the way for
others commanding a greater range of knowledge, who may thereby
be induced to embark in the cause I am humbly seeking to advocate.
Liverpool,
Jany., 1866.
ESSAY.
 ESSAY.
When Photography was first introduced, it met with a severe
struggle ere gaining the esteem it now happily enjoys. Artists of all
grades unanimously condemned it, looking upon it only in the light of
a vehicle that would carry destruction to their own especial pursuits,
while on those who attempted to practice and advance it fell
anathemas and ridicule. So great was professional prejudice, and so
blind in its apprehension, that it dexterously and successfully biased
and enlisted the opinion of the Press in its favour, which echoed the
assertions that, under the most favourable circumstances,
“Photography could only be a caricature of the subject it portrayed.”
Thus was the combination of Art and Science for a time checked in
its progress, and the artists, now exulting in having temporarily
attained their purpose, watched jealously the science of chemistry,
and depreciated as useless any further inquiry that seemed to
encourage or aid Photography.
The great body of the public, as usual in all such cases,
remained neutral, but fortunately, for the advancement of the new
art, there remained a few who were more sanguine than their
cotemporaries, and generously bestowed their sympathy on the
“oppressed.” They saw in Photography, a great science, then but in
its infancy, but which must ultimately compete with the finer arts; its
peculiar adaptation in copying rendering it still more valuable, not
only to artists, in furthering their own success, by securing
truthfulness and accuracy, but likewise in all the various usages to
which it has since been so successfully applied. Too numerous to
attempt to specify here.
At the period we speak of, Photography was entirely confined to
that class of illiterate men who only pursued it to benefit by its
novelty, and like everything new, particularly when added to
cheapness, produced a great amount of bad taste and unpardonable
vulgarity. It is, no doubt, an art which is peculiarly liable to be
perverted to base and immoral uses, but now that better taste
prevails, no such fears need be entertained. All classes of society
have been benefited by Photography; it has been a generous friend
to the poor as well as to the rich, and all must acknowledge its
superior advantages and merits. Not only has it been fostered and
liberally supported by the munificence of kings, but also in the more
humble walks of life has it been welcomed as a benefactor. Its
patrons of all grades have not only derived pleasure from the novelty
of its fascinations, but inexpressible consolation from the souvenirs it
affords of cherished places, and the memory of those loved ones
who may be far away, or sleeping the “sleep of death.”
It would indeed be deplorable if an art so consecrated to all that
is noble, pure, generous and holy, were again to be jeopardised by
the association of bad taste and worse usages. In England we are
fortunately protected from such an evil; but in other countries,
particularly in France, it still exists to an alarming extent, and until the
authorities there adopt the same measure of punishment as with us,
no one can walk the streets without being subjected to some gross
outrage against propriety and moral feeling. Photography, therefore,
has a double claim upon our affections—to preserve it unscathed
and unsullied, when we find it diverted into new channels that may
endanger its purity and legitimate usefulness. An art which assists
the memory and educates the taste is entitled to encouragement, the
more particularly, when by its aid we can recall in privacy the happy
hours suggested by the contemplation of the sure-reflected
lineaments of a doating mother, an affectionate sister, a tender loving
wife, or a fond and innocent child.
One great reason why Photography is so frequently applied to
unworthy purposes is, owing to its cheapness, for, where there is a
supply of anything novel, combined with cheapness, patrons will
present themselves. This is a public weakness which is to be
regretted, for although competition may be consistent with the “spirit
of the age,” it is an unpardonable error when cheapness is resorted
to as a means to success, in place of trying to excel by artistic or
superior merits alone.
In no stage of Photography have we been further advanced and
initiated into the grand applications of its science than by the
introduction of the “paper process;” it presented to the mind of the
photographer a channel for experimentalising and uniting art proper
with his own, for previously the word Art was foreign to the ear of the
professional photographer; all that was deemed essential in the
pursuit was that you should acquire a knowledge how to produce a
photograph free from all the optical and chemical defects. Light was
only studied to secure the image with brilliancy on the plate, of the
subject or object about to be copied. If it came out clear, clean, and
sharp, the operator was delighted with his success—its artistic merits
were never consulted; no question asked whether the face came out
with the rich, soft, rotundity of nature; whether the light and shade
had given tone and gradation, to add harmony to the picture;
whether the line of the head had been carried to prevent
awkwardness to the figure; whether the eyes did not look askance to
the pose of the head; its artistic superiorities, in fact, were never
looked for, which explains why, at that period, photographs were
taken, as a general rule, simply head-bust, most commonly called
vignettes, or as the Americans would term it, ambrotype. Such were
the productions of the “Glass Age.” But from the time the “paper
process” established itself, Photography at once took its place
among the finer arts, and having gained the victory, the artists that
had disdainfully resented its popularity, ventured to advance into the
new field of enterprise, and not only were they delighted in procuring
such an auxiliary, but they laboured in trying to improve the
application of its science to Portraiture. Though painting renders the
chemical result subordinate, and likewise subservient to the skill of
the artist, when removed from the pressure frame to the easel, yet in
no way does it depreciate Photography as an art which is necessary
to assist in securing with unerring accuracy of outline momentary
indications of character, expression of face, and costume, consisting
of numberless and minute details; all of which are at once portrayed
on a tablet of glass reflected through the Camera; and which, if not
satisfactory to the mind of the operator, he may arrange according to
his own artistic taste, judgment and skill, with a view of securing
pictorial effect and individual character.
It would be utterly impossible to estimate the advantages
Photography has conferred upon all mankind, or to anticipate the still
greater wonders it is yet destined to achieve.
Having sketched the early struggles which Photography had to
surmount to claim a high place for its followers, we now proceed to
examine its distinguishing features. In scrutinizing the works of even
the greatest artists of our day, we are sure to find some fault—some
error. Why is it that imperfection should exist even in works of the
highest rank, grand in conception, beautiful in execution, rich in
modulation, truthfulness of outline and form, and harmonious in
colouring? For the simple reason, that true excellence can only be
found in composition pictures where the creative mind of the artist
has been free to labour in accordance with its own poetic fancy, and
when such perfection exists in portraiture without the aid of
Photography, it will indeed be an exception!
When the practical eye of an artist takes up a Work of Art, he at
once recognizes the forte of the genius in some one particularity.
Say for instance one artist may excel in the master-stroke of
execution, and by a few strokes of the brush give much more artistic
and life-like effect than another would by hours of close application
and the minutest finish—the difference between these two artists
being that the one was a true born artist, and the other a lover of the
art—simply one who had acquired its mechanism from untiring study
and practice. We will again find others who excel in the
amalgamation of colours, others for composition, others for
costumes and drapery—others for the delicacy and transparency of
the flesh tones; and we might still further attempt to specify their
various fortes of particular excellence, by dissecting the human
forms and classify them by their technical terms in anatomy. For
instance, I have known artists who have excelled in the execution of
a face, and yet fail in the representation of the hair—all their heads
conveying to the observer an idea that they were wigged! In other
productions we are at once made sensible that the artist has one
ideal for a nose, and if the picture represents innumerable figures,
they are all possessed of the same type of nasal organ! In others
again, we find the artist manifest in some peculiarity in the eye or in
the mouth; but it is not any of these artistic individualities we ask for
when we are desirous of possessing a faithful likeness of some
loved one, nor do we care to find as we scan their well-remembered
features, the artist’s ideal of a nose, an eye, a mouth, a chin, or
some other member, in place of its, perhaps, more homely
characteristic. In nature we are daily witnessing how the various
types of features, at once the most classic and homely—highest and
lowest, come to mingle so congruously in one face, but such as
nature has thought fit to endow us, such do we want to be faithfully
and accurately delineated, and if such combination of distinctive
specialities of art are required for portraiture, which is rarely, if ever,
found individually, then how inestimable is the aid of Photography!
Many are under the impression that its process exaggerates to such
an extent that the object or subject reproduced is figuratively
distorted, which constituted the opprobium attached to its
productions. This is a mistake. If the operator uses a first-class
instrument, and sufficiently large to secure the same perfect
definition at the extreme margin of the plates as in the centre, and
regulated by the diaphragm with space sufficient for the required
length of focus, no aberation or distortion will be visible. But if a
questionable lens is used, and the aperture too small for the flatness
of “field” required, then the whole model will be more or less
distorted; its receding lines obtruding as to become perfectly blurred
and indistinct; the shadows black, without detail, and the lights hard
and flat. But let it be remembered that this Essay is entirely confined
to the aspirants to Art in its higher branches. Photography in the
hands of a lover of its art, initiated in the theory and practical
knowledge of its science, would not waste valuable time in the
production of such enormities. We have, therefore, only to deal with
its advantages in its higher order of execution; or if we deviate a
while from our theory, it is but to confirm our arguments, and give the
reader an opportunity to discriminate for himself between the two.
But to return to the fallacy of portraiture being confined to the
erroneous pencil of the deceitful imagination of an artist possessing
one or more only of those capabilities essential to the production of