Anatomia delle vie biliari extra-epatiche

Y. BOUCHET J.G. PASSAGIA J.F. LOPEZ

La conoscenza dell’anatomia delle vie biliari extra-epatiche e delle sue varianti

è la condizione basilare per praticare la chirurgia biliare senza pericoli. L’eco-
grafia pre-operatoria permette attualmente di identificare i dotti biliari più prossi-
mali, ma è solo la colangiografia intra-operatoria che è in grado di mettere in
evidenza l’esatta disposizione delle vie biliari. Eseguita all’inizio delle manovre
chirurgiche, la radiografia delle vie biliari resta il miglior modo di prevenire inci-
denti iatrogeni. Le vie biliari extra-epatiche verranno descritte secondo la loro
disposizione modale e le loro variazioni più frequenti. Dopo un breve cenno di
embriologia verranno prese in esame le loro anomalie.

Anatomia delle vie biliari extra-epatiche

Le vie biliari extra-epatiche sono disposte su tre livelli più o -

il dotto epatico destro (ductus hepaticus dexter) deriva dalla

meno embricati a seconda delle sedi in posizione anatomica
(fig. 1) e, al contrario, ben dispiegati in senso e ’anio-caudale,
in posizione chirurgica (fig. 2), condizione che semplifica note-
volmente l’esplorazione e l’accesso operatorio.
Si distinguono pertanto:
confluenza del dotto paramediano (ramus anterior) che drena
i segmenti V ed VIII e del dotto laterale (ramus posterior) che
drena i settori distali VI e VII descrivendo una spirale, poste-
riormente al dotto precedente, la curva di Hjortsjó [10];
-

il dotto epatico sinistro (ductus hepaticus sinister) rappre-

-
un livello superiore, all’interno della placca ilare; senta un tronco comune costituito dalla confluenza dei dotti
dei segmenti II e III. Su questo tronco convergono, quasi ad
-
un livello medio, peritoneale, nel peduncolo;
angolo retto, i dotti dei segmenti I e IV.
-

un livello inferiore, nella loggia duodeno-pancreatica (fig. 3).

La confluenza dei dotti epatici sinistro e destro avviene nel-
l’ilo del fegato (porta hepatis) e costituisce il confluente bilia-
re superiore o convergenza biliare.

Il dotto sinistro è disposto orizzontalmente anteriormente al

Livello superiore ramo sinistro della vena porta (ramus sinister venae portae)
ed è meno ramificato e più accessibile chirurgicamente di
Convergenza biliare nella placca ilare quello destro. Il dotto epatico destro è corto e disposto verti-
calmente sull’asse del dotto epatico comune.
I settori epatici biliari del fegato destro (hepar dexter) e del La convergenza dei dotti biliari è molto variabile [5, s, ~5~:
fegato sinistro (hepar sinister) vengono rispettivamente dre- 0
nel 57% dei casi, la disposizione è modale, con presenza di
nati dal dotto epatico corrispondente, senza contrarre anasto-
un’effettiva giunzione dei dotti sinistro e destro;
mosi segmentarie:
· nel 40% dei casi il dotto destro è assente:
-i due dotti settoriali di destra confluiscono direttamente nel
dotto sinistro;
-

un dotto settoriale destro sbocca isolatamente nell’epatico

comune;
-

un dotto settoriale destro sbocca isolatamente nell’epatico

Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: BOUCHET Y., PAS-
SAGIA J.G. e LOPEZ J.F. - Anatomia delle vie biliari extra-epatiche - E.M.C.
sinistro;
Roma-Parigi - Tecniche Chirurgiche-Addominale, 40900, ’90 -16 p. 0 nel 3% dei casi i dotti settoriali formano direttamente la
convergenza (fig. 4).

1 40900
 1 I tre livelli delle vie biliari extra-epatiche.

2 Esposizione chirurgica delle vie biliari. 3I tre livelli delle vie biliari extra-epatiche.
1) Dotto epatico.
Forame epiploico (iato di Winslow).
1) Triangolo inter-porto-coledocico.
2) 2) Arteria pancreatico-duodenale postero-superiore.
3) Vena porta.
4) Testa del pancreas.
5) Colecisti.
6) Dotto cistico.
7) Dotto coledoco.
8) Porzione discendente del duodeno.
9) Colon trasverso.

4 Anomalie dei dotti epatici.

2
5 Livello superiore.
Abbassamento chirurgico della placca portale con messa in
evidenza della convergenza biliare (Couinaud, 1957).
La conuergenza biliare è circondata dalla guaina glissoniana
il cui ispessimento, a livello dell’ilo epatico, costituisce la
placca portale, al di sotto della faccia inferiore o viscerale
(facies visceralis) del fegato. La convergenza biliare è qui
l’elemento più anteriore all’interno dello spazio virtuale rap-
presentato dalla placca portale che appare quando si è ribal-
tato il IV segmento del fegato verso l’alto.
Dopo l’abbassamento chirurgico della placca portale, appare
la convergenza biliare (fig. 5), senza interposizione vasale,
anteriormente alla divisione della vena porta (vena portae) o
anteriormente al suo ramo destro (ramus dexter), al di sopra
e lateralmente in rapporto alla divisione dell’arteria epatica
propria (a. hepatica propria).
Livello intermedio, peritoneale, peduncolare
Si tratta della porzione delle vie biliari che è più accessibile
chirurgicamente: è rappresentata dalla via biliare accessoria
che confluisce nella via biliare principale.
Via biliare accessoria
Comprende la colecisti ed il dotto cistico.
Colecisti (vescica fellea biliaris)
Serbatoio muscolo-membranoso, la colecisti è applicata sulla
faccia inferiore o viscerale del fegato (facies visceralis), al
limite tra fegato destro e sinistro, in una fossetta (fossa vesci-
cae fellae biliaris), dalla quale essa è separata da uno spazio
di tessuto cellulare più o meno lasso, attraversato da delle
vene e che rappresenta un piano di clivaggio.
Lunga da 8 a 10 cm, larga da 3 a 4 cm, la colecisti ha una
forma molto variabile. Se ne distinguono, classicamente, tre
porzioni (fig. 6).
-
Il fondo della colecisti (fundus vescicae felleae), corrisponde
alla fessura cistica del margine inferiore del fegato (margo
inferior hepatis). Interamente peritoneizzato, corrisponde,
nella regione dell’ipocondrio destro (regio hypocondriaca),
all’angolo delimitato dal margine condro-costale destro e dal
margine destro del muscolo retto dell’addome (m. rectus
abdominis), rivestito dal peritoneo parietale anteriore.
6 Vie biliari extra-epatiche nel legamento epato-duodenale.
1) Ramo epatico destro dell’arteria epatica.
Arteria e vena cistiche.
2)
3) Colletto della colecisti.
4) Linfonodo cistico.
5) Corpo della colecisti..
6) Fondo della colecisti.
7) Dotto cistico.
8) Linfonodo retro-coledocico.
9) Dotto coledoco.
10) Ramo epatico sinistro dell’arteria epatica propria.
11 ) Arteria epatica propria.
Pertanto, la porzione ventrale della colecisti entra in rappor-
to con gli spazi peritoneali che circondano il fegato, il recesso
sotto-frenico destro (rec. subphrenicus dexter) ed il recesso
sotto-epatico destro (rec. sub-hepaticus dexter), fattore che
spiega le irradiazioni cliniche nelle patologie infiammatorie
di questo organo.
-
Il corpo della colecisti (corpus vescicae felleae) è orientato
dall’avanti all’indietro e latero-medialmente; al suo livello, la
capsula di Glisson del fegato si ispessisce in placca colecistica
che si prolunga direttamente, medialmente, nella placca ilare.
Il margine sinistro della porzione sovra-epatica della vena
cava inferiore (vena cava inferior) ed il punto di mezzo della
fossetta cistica costituiscono i due punti di repere che delimi-
tano la scissura principale del fegato.
La faccia inferiore del corpo è in rapporto, attraverso il peri-
toneo viscerale, con la porzione destra del colon trasverso, con
l’angolo superiore del duodeno (flexura duodeni superior) e
con la sua porzione discendente (pars descendens). Le fistole
della colecisti si formeranno preferenzialmente col duodeno
ed in seconda battuta col colon. Il corpo della colecisti risulta
accollato alla faccia inferiore del fegato dal peritoneo epatico.
Esistono numerose varianti della peritoneizzazione a questo
livello: la colecisti può quasi scomparire tra i margini del let-
to vescicolare oppure, al contrario, discostarsene e risultare
mobile grazie ad un vero e proprio meso-colecisti (fig. 7).
-
Il colletto (collum vescicae felleae) rappresenta la parte più
posteriore e più stretta dell’organo. Presenta una disposizio-
ne a sifone, dirigendosi in avanti ed in basso, in modo da con-
tribuire a determinare dei rigonfiamenti dei quali il più visi-
bile è il bacinetto.
3-
 8 Modalità di sbocco dei cistico.

7 A) Colecisti sessile.
1) Peritoneo sotto-epatico.
B) Colecisti con meso-colecisti.

Il colletto della colecisti può risultare unito al duodeno od al 9 Modalità di sbocco dei cistico.
colon da un prolungamento del piccolo omento che forma il
legamento colecisto-colico o colecisto-duodenale.
La sezione di questa formazione permette di mobilizzare il
coletto della colecisti e la dissezione del dotto cistico.

Dotto cistico (ductus cysticus)

Esso prolunga il colletto della colecisti, costituendo, con il
bacinetto, un angolo aperto all’interno. Di lunghezza variabi-
le tra i 20 ed i 50 mm, si dirige verso il basso e l’interno per
raggiungere il dotto epatico comune. Il suo diametro è di circa
4 mm, la sua mucosa, disposta a spirale, forma la valvola di
Heister (plica a spirale) e la sua muscolatura costituisce uno
sfintere (sfintere di Liitkens).
Le modalità della confluenza del cistico sono molto variabili
dato che esso può confluire nella via biliare principale a qual-
siasi livello tra la convergenza e l’ampolla di Vater. Di solito,
il cistico forma un angolo con la via biliare principale. A volte
i due dotti rimangono accollati per un tratto più o meno lungo
in modo che la confluenza reale è più bassa di quella appa-
rente. Più raramente, il dotto cistico circonda la via biliare
principale posteriormente od anche anteriormente per con-
fluirvi sulla faccia sinistra (figg. da 8 a 13).
Infine, eccezionalmente (meno del 2% dei casi) [15], il dotto
cistico confluisce nell’epatico destro o nel dotto settoriale late-
rale destro [4]. In tal modo si costituiscono dei dotti epato-
cistici che drenano sia la totalità del fegato destro, sia il set-
tore laterale destro. Questa variante anatomica, che è la più
pericolosa, deve essere obbligatoriamente riconosciuta al
momento della colecistectomia per evitare una lesione della
via biliare principale (fig. 14).
I dotti epato-cistici vengono a volte impropriamente designati 10 A) Dotto cistico di tipo normale.
con il nome di dotti biliari «aberranti». I dotti biliari aberran-
1) Dotto epatico comune.
ti (vasa aberrantia) esistono realmente, ma rappresentano 2) Dotto coledoco.
delle anomalie ben definite delle vie biliari e non delle varia- 3) Dotto epatico destro.
zioni [4]. Inoltre, sul piano pratico, le conseguenze che posso- 4) Dotto epato-cistico.
no comportare sono di modesta portata. B) e C) Anomalie di confluenza del cistico.

4
 13 Assenza dei dotto cistico.

12 Accollamento del dotto cistico al-

l’epatico destro.

11 Anomalie in altezza della con-

fluenza del cistico.
1 ) Dotto cistico.
2) Dotto epatico comune.
3) Dotto coledoco.

Via biliare principale

È rappresentata da due segmenti duttali.
-

Il dotto epatico comune (ductus hepaticus communis), nato

dalla convergenza dei dotti epatico destro e sinistro, termina
a livello della confluenza del dotto cistico, a livello del margi-
ne superiore del duodeno.
-

Il dotto coledoco (ductus coledocus) è costituito dalla fusione

dei dotti cistico ed epatico comune. Esso termina nella porzio-
ne discendente del duodeno.
Il percorso della via biliare principale, come dimostrato dalla
colangiografia trans-cistica eseguita all’inizio delle manovre
intra-operatorie, è obliquo verso il basso, a destra e posterior-
mente, formando una curva a concavità anteriore-destra. La
via biliare principale si proietta radiologicamente sulla destra
del margine destro della colonna vertebrale, dalla undicesima
vertebra toracica sino alla terza vertebra lombare, davanti ai
relativi processi costali (processus costarius), disposizione che
richiede incidenze oblique per non sovrapporre le immagini
della via biliare ai contorni ossei.
La lunghezza della via biliare principale si colloca tra gli 80
ed i 100 mm; il suo diametro è di circa 5 mm ed aumenta leg-
germente con l’età.
La via biliare principale a livello della cavità peritoneale nella
sua porzione più aggredibile chirurgicamente è posta nel le-
gamento epato-duodenale (lig. hepato-duodenale), porzione
destra del piccolo omento (a livello del margine libero del pic-
colo epiploon) che è fissato in alto, ai margini del solco tra-
sverso del fegato (porta hepatis) ed in basso sul versante
posteriore della parte superiore del duodeno (fig. 15).
Il dotto epatico comune e la porzione iniziale del dotto coledo-
co sono più o meno visibili in funzione dell’infiltrazione adipo-
sa, sotto il foglietto ventrale del legamento epato-duodenale
che contiene gli elementi del peduncolo epatico.

15 Si infila un dito, o uno specillo, nel forame epiploico.

1) Legamento epato-esofageo.
2) Legamento epato-duodenale.
3) Piccola curva gastrica.
4) Legamento epato-gastrico. ,

5-
 Esempi di varianti anatomiche delle vie biliari extra-epatiche su
colanglografle lntra-operatorio trana-ciatiche.
A) Dotto cistico a ridosso della convergenza biliare e sbocco sul margine
sinistro della via biliare principale. Assenza dei dotto epatico destro e
dotto settoriale dei fegato destro che confluisce sul dotto epatico sini-
stro.

B) Scivolamento trasversale dei dotto laterale destro sul dotto epatico

sinistro.

C) Scivolamento verso il basso dei dotto laterale destro sulla via biliare
principale.
D) Tipo normale.
E) Dotto cisto-epatico che drena un ampio territorio dei fegato destro.
F) Dotto cisto-epatico che drena la totalità dei fegato destro (immagine
prestata dal Prof. Champetier [a]).

G) Sbocco dei coledoco in terza porzione duodenale.

6
Il dotto biliare decorre in una sottile guaina cellulare che age-
vola i suoi movimenti ma, dopo l’apertura del peritoneo, rima-
ne ancorato agli altri elementi del peduncolo mediante i sottili
rami nervosi ed i vasi che lo accompagnano nel suo percorso.
All’interno del legamento epato-duodenale la via biliare prin-
cipale scende lungo la faccia anteriore destra del tronco della
vena porta, che è essa stessa obliqua verso l’alto, a destra ed
in avanti.
e sezionati. La via biliare accessoria rappresenta un vero e
proprio filo conduttore chirurgico che indica la direzione ver-
so la via biliare principale. Con l’interposizione del foglietto
peritoneale del legamento epato-duodenale, le vie biliari en-
trano in rapporto con le logge peritoneali sotto-epatiche che
sono virtuali in posizione anatomica, ma più o meno ampia-
mente esposte in posizione chirurgica:
-

anteriormente il peduncolo epatico è nascosto, in basso, die-

tro alla porzione superiore del duodeno ed alla porzione
A causa di ciò, posteriormente al duodeno, la vena porta for-
destra del colon trasverso che può essere abbassata per osser-
ma con il dotto coleodo il triangolo inter-porto-coledocico. In
vare meglio il decorso della via biliare;
corrispondenza di questo spazio si trova l’arteria pancreatico-
a sinistra, il legamento gastro-epatico (pars flaccida e con-
duodenale postero-superiore (a. pancreatico-duodenalis supe-
-

rior posterior) che passa davanti al dotto biliare, poi scende densa del piccolo omento) e, più lontano, la piccola curva
sulla faccia destra ed infine decorre dietro al coledoco. gastrica;
Posteriormente al triangolo inter-porto-coledocico, sale la ve-
-

posteriormente, il forame epiploico (foramen epiploiceuno)

forame di Winsolw, che mette in comunicazione la borsa omen-
na pancreatico-duodenale superiore (v. pancreatico-duodena- tale (bursa omentalis) o retrocavità degli epiploon, a livello del
lis superior), che confluisce in corrispondenza del margine
suo infndibolo, con il recesso sotto-epatico destro della grande
destro della vena porta.
cavità peritoneale. Si può introdurre l’indice in questa fessura
L’arteria epatica comune (a. hepatica propria), che decorre trasversale per palpare, spianare o comprimere gli elementi
accollata alla faccia antero-sinistra del tronco portale, è posta del peduncolo epatico; questo passaggio peritoneale separa la
medialmente alla via biliare. La biforcazione arteriosa nei ra- faccia posteriore della vena porta dalla faccia anteriore della
mi epatici destro e sinistro avviene al di sotto della convergen- vena cava inferiore (v. cava inferior);
za biliare. Il ramo arterioso destro incrocia il dotto epatico -
a destra, il recesso sotto-epatico destro (recessus subhepaticus
comune, oppure il dotto epatico destro, in rapporto alla conver-
dexter), spazio peritoneale posto dietro al lobo epatico destro,
genza biliare. Di solito, l’arteria passa posteriormente alla via
biliare, ma nel 13% dei casi, questo incrocio avviene in avanti.
I collettori linfatici iuxta-biliari, decorrono lungo il coledoco;
tra gli elementi linfatici più costanti, figura il linfonodo retro-
coledocico (linfonodo del confluente biliare inferiore).
Il tratto peduncolare dell’epatico comune ma soprattutto del
coledoco, è la sede di individuazione e di isolamento degli ele-
menti biliari, dopo incisione longitudinale della sierosa peri-
toneale. Il colletto della colecisti ed il dotto cistico risultano
sempre compresi all’interno dei foglietti peritoneali della por-
zione anteriore-destra del legamento epato-duodenale. Tra
questi due elementi ed il dotto epatico comune si situa il pe-
duncolo vascolo-nervoso della colecisti; lo si espone e lo si dis-
seca tirando verso l’esterno il corpo ed il colletto della coleci-
sti ; in tal modo si fa comparire chirurgicamente il triangolo
della colecistectomia. Inizialmente, questo triangolo è stato
descritto da Calot [16] nel 1891 come costituito dal cistico e
dalla colecisti inferiormente (fig. 16), dalla via biliare medial-
mente ed in alto, dall’arteria cistica (a. cystica), nella sua va-
riante breve, nata dal ramo destro dell’arteria epatica comu-
ne. Attualmente, gli si dà come limite superiore la faccia infe-
riore del fegato [ll]. L’arteria cistica, nella sua variante lunga 17 Recesso sotto-epatico destro nascosto dai legamenti cistico-colico e
-

pre-biliare - passa davanti a questo triangolo. Anterior- cistico-duodenale.

mente al colletto della colecisti si scopre il linfonodo cistico di 1) Colecisti.
Mascagni [17]. Dopo l’esposizione del triangolo e l’incisione 2) Legamento cistico-colico.
peritoneale, tutti gli elementi del peduncolo cistico debbono 3) Legamento cistico-duodenale.
essere identificati scrupolosamente prima di essere legati 4) Foglietto ventrale del piccolo omento.

16 Triangolo della colecistectomia.

A) Triangolo epato-cistico.
1) Faccia viscerale del fegato.
2) Colecisti.
3) Doto cistico.
4) Dotto epatico destro.
5) Dotto epatico comune.
B) Triangolo di Calot.
1) Arteria cistica.
2) Dotto cistico.
3) Dotto epatico.

7
 18 Recessi peri-epatici peritoneali.
1) Recesso subfrenico destro.
2) Recesso epato-renale (tasca di Morrison). _

3) Recesso sottoepatico destro.

4) Recesso subfrenico sinistro.
5) Recesso sottoepatico sinistro.
6) Forame epiploico che dà accesso alla borsa omentale.

anteriormente alla ghiandola surrenale destra (glandula

suprarenalis dexter) ed al polo superiore del rene destro (ren
dexter), al di sopra dell’angolo colico destro (flessura coli dex-
tra). Un’estensione posteriore e superiore del recesso sotto-
epatico destro viene individuata col nome di recesso epato-
renale (recessus hepato-renalis) o tasca di Morrison. Questa
ha una grande importanza chirurgica e radiologica: col soma
in decubito supino il recesso rappresenta il punto più declive
della grande cavità peritoneale, ad esclusione della pelvi. Il
recesso sotto-epatico destro è in continuità anatomica col re-
cesso sotto-frenico destro, condizione che favorisce il passag-
gio delle raccolte peritoneali da uno spazio all’altro e rappre-
senta quindi una sede di drenaggio (fig. 18).
).

Livello retroperitoneale inferiore

La via biliare principale, per una lunghezza di 40-60 mm,
continua il suo percorso verso il basso, a destra e posterior-
mente in tre distinte porzioni nella loggia duodeno-pancreati-
ca ed in posizione retro-portale.

Porzione retro-duodenale
Il coledoco incrocia, per una lunghezza di 10-25 mm, la faccia
posteriore della porzione duodenale fissa superiore che nascon-
de il margine inferiore del triangolo inter-porto-coledocico.
Il dotto biliare viene incrociato dall’arteria sovraduodenale (a.
supraduodenalis di Wilkie) e, in un quinto dei casi, dall’ar-
teria gastro-duodenale. Quest’ultima arteria raggiunge il mar-
gine sinistro del coledoco in un caso su tre.
L’esistenza di questi rapporti vascolari sottolinea la possibi-
lità di una lesione della via biliare in occasione di una sutura
per ulcera duodenale emorragica della faccia posteriore della
prima porzione del duodeno.
Porzione retro-pancreatica
È lunga circa 20 mm; il coledoco è qui a contatto della faccia
posteriore della testa del pancreas (caput pancreatis) sia in
una doccia più o meno chiusa da una lamina di tessuto ghian-
dolare, sia in un vero e proprio tunnel intra-ghiandolare (fig.
19). Nel suo percorso viene incrociato posteriormente dalle
arcate arteriose (fig. 20) e venose (fig 21) duodeno-pancreati-
che posteriori (arcus pancreaticoduodenalis posterior) al pari
di collettori linfatici e di linfonodi pancreatico-duodenali
posteriori.
19 Livello inferiore retroperitoneale (visione dorsale).
All’interno del pancreas e davanti al coledoco passa trasver-
salmente il dotto pancreatico accessorio (ductus pancreaticus
accessorius o dotto di Santorini).
La mobilizzazione duodeno-pancreatica o manovra di Kocher,
preceduta dalla mobilizzazione del colon trasverso e dal suo
meso (mesocolon transversum), permette di esaminare il cole-
doco e di mobilizzarlo in rapporto alla faccia anteriore della
vena cava inferiore che, a questo livello, riceve le vene renali
(vv. renales).
Il troncone pancreatico del coledoco si proietta sulla seconda
vertebra lombare. Il coledoco penetra allora nella porzione
discendente del duodeno (pars descendens duodeni) attraver-
so una finestra della tunica muscolare aperta nel settore
medio-laterale del lume, nella configurazione più frequente
(60% dei casi) a livello della porzione intermedia della secon-
da porzione duodenale.

8
 20 Piano inferiore retroperitoneale.
Loggia duodeno-pancreatica (vista dorsale).
1) Arteria epatica comune. 21 Piano inferiore retro-peritoneale.
2) Arteria gastro-duodenale. Loggia duodeno-pancreatica (faccia dorsale)..
3) Arteria mesenterica superiore. 1) Vena porta.
4) Dotto coledoco. 2) Vena mesenterica superiore.
5) Arteria pancreatico-duodenale postero-superiore. 3) Dotto coledoco.
6) Arteria coledocica. 4) Vena pancreatico-duodenale superiore’
7) Arteria pancreatico-duodenale postero-inferiore. 5) Vena pancreatico-duodenale inferiore.

Porzione intraduodenale (od intramurale)

Il coledoco scende obliquamente per 10-15 mm circa, attraver-
so le tuniche della parete duodenale, formando con il dotto
pancreatico (ductus pancreaticus), o dotto di Wirsung, un 22 Papilla duodenale major intra-duodenale.
canale comune (85% dei casi). A) 1) Ampolla epato-pancreatica (ampolla di Vater).
Il dotto epato-pancreatico sbocca all’apice della papilla duode- 2) Papilla duodenale major.
nale maggiore (papilla duodeni major), o caruncola grande, sor- 3) Dotto coledoco.
montata da una plica che la maschera parzialmente (fig. 22). ). 4) Dotto pancreatico.
5) Canale comune.
L’ampolla epato-pancreatica (ampulla hepatopancreatica), o A 4) Dotti che sboccano separatamente in duodeno.
ampolla di Vater, dilatazione distale del dotto epato-pancrea; B1) Sezione orizzontale della porzione intermedia del duodeno di-
tico, è incostante. La lunghezza del dotto comune è variabile. scendente.
Raramente è molto lungo, facendosi all’interno del pancreas
1) Dotto coledoco.
la confluenza dei dotti coledoco e pancreatico. A volte, al con- 2) Dotto pancreatico.
trario, i due dotti sboccano in maniera separata sia a livello B2) 1) Plica sovra-papillare.
della papilla (5% dei casi), sia senza una vera e propria for- 2) Papilla duodenale major (caruncola grande).
mazione papillare (9% dei casi). 3) Frenulo della papilla.

9
 23 A) Sfintere dell’ampolla epato-pan-
creatica (sfintere di Oddi).
1) Strato muscolare circolare.
2) Strato muscolare longitudinale.
3) Papilla duodenale major.
4) Dotto coledoco.
5) Sfintere del dotto coledoco.
6) Dotto pancreatico.
7) Sfintere pancreatico.
8) Sfintere dell’ampolla epato-pan-
creatica.
B) Sezione frontale.

Dopo la duodenotomia, l’individuazione intra-operatoria della Struttura delle vie biliari

papilla è spesso delicata. Solo la fuoriuscita di liquido biliare
può indirizzare sulla papilla, la cui salienza manca nella me- La colecisti è formata da tre tuniche:
tà dei casi. Per evitare una lesione del dotto pancreatico, la
sezione dell’orifizio papillare deve essere eseguita nel versan- -

una tunica mucosa, pieghettata, che possiede delle cripte

te postero-laterale. ghiandolari;
I due dotti coledocico e pancreatico, al pari del dotto comune, -

una sottomucosa;
possiedono ognuno un apparato sfinteriale circolare od a spi-
una tunica muscolare, liscia, con rinforzi circolari.
rale, situato a livello della loro porzione distale, formato da
-

fibrocellule muscolari lisce, che costituisce un complesso sfin- La via biliare

teriale embriologicamente e funzionalmente diverso dalla
principale ha solo due tuniche:
muscolatura intestinale: si tratta dello sfintere di Oddi, o -
una tunica interna, mucosa, provvista di ghiandole;
musGolo sfinterico dell’ampolla epato-pancreatica (m. sphinc- -
una tunica esterna di connettivo elastico, con qualche fibra
ter ampullae hepatopancreaticae) [2]. A partire dall’unione
muscolare.
dei due dotti, la mucosa sino ad allora liscia, assume un
aspetto rugoso, a causa delle cripte ghiandolari che dissocia- Data questa struttura, ne risulta che la via biliare è dotata di
no le fibre muscolari dei due sfinteri propri. una certacontrattilità, insufficiente però a chiudere un’even-
Lo sfintere del dotto comune contribuisce a formare la salien- tuale lesione puntoria. Il rilassamento muscolare dovuto alla
za rilevata della papilla duodenale maggiore. Esso si confon- senescenza rende conto, d’altra parte, della distensione fisio-
de con la muscolatura del duodeno (fig. 23). logica delle vie biliari nell’anziano.

Vascolarizzazione ed innervazione delle vie biliari

Vascolarizzazione arteriosa

La via biliare principale possiede diverse fonti arteriose, ana-

stomizzate a livello del dotto in un reticolo epicoledocico
[5,12] :
-
ad origine dall’arteria pancreatico-duodenale postero-supe-
riore, ramo dell’arteria gastro-duodenale, al momento del suo
passaggio davanti, lateralmente ed infine dietro al coledoco;
-
ad origine da arteriole provenienti dall’arteria epatica propria.
In profondità rispetto a questa rete superficiale, si trovano
una rete intramurale ed una sottomucosa, che creano con
l’arteria cistica un circolo collaterale importante.
La rete collaterale superficiale si anastomizza con l’arteria
epatica destra e con le altre arterie p ncreatico-duodenali in-
feriori, in modo da contribuire a costit ire una via anastomo-
tica tra la vascolarizzazione arteriosa e pancreas e quella
del fegato (fig. 24).
24 Vascolarizzazione arteriosa delle vie biliari. 3) Arteria pancreatico-duodenale postero-superiore.
Arteria cistica e sue variazioni principali. 4) Arteria epatica destra.
5) Arteria epatica propria.
1) Arteria cistica «breve». 6) Arteria epatica comune.
2) Arteria cistica" ID="I58.68.4">lunga» in posizione pre-coledocica. 7) Arteria gastro-duodenale.

10
 25 Arteria cistica.
A) Arteria cistica «breve» (75% dei casi).
1) Ramo destro dell’arteria epatica propria.
B) Arteria cistica «lunga» (25% dei casi).
Dal ramo sinistro dell’arteria epatica propria.
C) Dalla terminazione dell’arteria epatica propria.
D) Dall’arteria epatica propria.
26 A) Origine dell’arteria cistica dall’arteria gastro-duodenale o dall’arte-
ria
pancreatico-duodenale superiore-posteriore.
B) Origine dell’arteria epatica destra dall’arteria mesenterica superiore.
1) Arteria cistica.
2) Arteria epatica destra.
3) Arteria epatica sinistra.
4) Tronco celiaco.
5) Arteria mesenterica superiore.

La via biliare accessoria riceve la sua vascolarizzazione dal- Le vene della via biliare principale sono tributarie della vena
l’arteria cistica che, a livello del colletto della colecisti, si divi- porta a partire da un’arcata parabiliare anteriore e mediale
de in due rami, destro e sinistro. in rapporto al dotto biliare.
Questa rete parabiliare, possibile direttrice di derivazione in
Nel 75% dei casi, l’arteria cistica è «breve» e singola e nasce caso di trombosi portale, contribuisce a riunire le vene pan-
dal ramo destro dell’arteria epatica, nell’area del triangolo di creatico-duodenali (v. pancreaticoduodenales) e la vena gastri-
ca destra (v. gastrica dextra) o v. coronaria stomacica (fig. 27).
Calot, condizione che richiede la sua legatura a ridosso della
parete colecistica al fine di non ledere il ramo destro dell’epa-
tica (figg. 25 e 26).

Nel 25% dei casi, l’arteria cistica origina da un punto qualsia-

si dell’epatica propria e viene pertanto detta «lunga» ed incro-
cia anteriormente la via biliare principale.

Vascolarizzazione venosa

Le vene cistiche (vv. cisticae) hanno due direttrici di drenag-

gio : una, a partenza dalla parete colecistica sotto-epatica,
attraversa il letto della colecisti per raggiungere direttamen-
te il circolo venoso epatico (vene porte accessorie); l’altra, la
27 Drenaggio venoso delle vie biliari.
più estesa, è rappresentata da due vene colecistiche che rag- 1) Vene cistiche che drenano nel fegato.
giungono sia il ramo destro della porta lungo il margine supe- 2) Vena cistica nel ramo destro della vena porta.
riore del triangolo di Calot, sia l’arcata parabiliare [4]. 3) Arcata venosa para-biliare.

11
 28 Drenaggio linfatico delle vie biliari.
1) Vasi efferenti che raggiungono i linfatici epatici.
2) Linfonodo del colletto della colecisti.
3) Linfonodo dello iato.
4) Linfonodi pancreatico-duodenali.
Drenaggiolinfatico
Il drenaggio della via biliare accessoria è commisto a quello
del fegato. A partire da una ricca rete mucosa, i vasi linfatici
raggiungono direttamente una rete sotto-sierosa più superfi-
ciale di quella dei vasi ematici [l~]. Essi formano il gruppo del
margine destro, il gruppo della faccia anteriore, il gruppo del
margine sinistro e disegnano sulla colecisti una lettera N.
Qualcuno dei vasi efferenti si dirige direttamente verso i seg-
menti IV e V del fegato, attraverso il letto della colecisti [3].
La maggior parte dei collettori si dirige sia verso il linfonodo
del colletto della colecisti, sia verso il linfonodo dello iato, al
di sotto del margine libero del legamento epato-duodenale.
I linfatici della via biliare principale comprendono elementi
linfonodali di volume variabile attestati a tutti i livelli delle
vie biliari extra-epatiche; in particolare, il linfonodo dello iato
a livello del margine libero dello iato di Winslow posterior-
mente al coledoco che esso può comprimere in caso di infiltra-
zione neoplastica (fig. 28).
I collettori del peduncolo epatico ricevono degli afferenti a
provenienza epatica Essi fanno capo alle stazioni celiache
(limphonodi celiaci) ed ai linfonodi lombo-aortici (limphonodi
lumbales aortici), passando dietro alla testa del pancreas, per
terminare nei tronchi di origine del dotto toracico (ducts
toracicus).
Innervazione
L’innervazione simpatica, al pari di quella parasimpatica,
dipendono dal plesso celiaco (plexus celiacus) e dal tronco an-
teriore del nervo vago (troncus vagalis anterior).
La sensibilità dolorosa viene trasmessa dal nervo grande
splancnico di destra (nervus splancnicus major dexter) e dal
nervo frenico di destra (nervus phrenicus dexter): questo
spiega la proiezione scapolo-cervicale destra delle sindromi
dolorose epato-biliari.
12
29 Innervazione delle vie biliari.
1) Nervi del dotto cistico.
2) Nervi posteriori del dotto coledoco.
3) Rami epatici (Latarjet).
4) Tronco vagale anteriore.
5) Rami simpatici del plesso dell’arteria epatica.
I rami nervosi accompagnano la faccia anteriore e soprattutto
posteriore della via biliare principale (nervo posteriore del
dotto coledoco). Essi circondano il dotto cistico che permetto-
no di riconoscere: bisogna liberarli prima della sua legatura.
Seguono, infine, i margini laterali della colecisti [19] (fig. 29).
Embriologia
L’organogenesi delle vie biliari è ancora poco conosciuta [9].
Due concezioni tentano di chiarirne l’evoluzione tra la V e la
VII settimana di vita embrionaria. Secondo Streeter e Patten
[18], lo sviluppo dei dotti biliari deriverebbe dalla trasforma-
zione precoce, cellula per cellula, degli epatociti in cellule dut-
tali. Questi dotti biliari, disposti in modo plessiforme, sareb-
bero orientati nei tre piani spaziali. Si continuerebbero con
un dotto epatico comune che raggiungerebbe il dotto cistico
nel prolungamento coledocico. I dotti biliari, tuttavia, invece
di riunirsi in un dotto unico, potrebbero aprirsi separatamen-
te nel dotto cistico.
Secondo Lassau ed Hureau [12], i dotti biliari si individualiz-
zerebbero più tardivamente, a partire dalle gemme dell’asse
colecistico; queste gemme colonizzerebbero il parenchima
epatico. L’asse colecistico determinerebbe in tal modo la gene-
si dei dotti biliari.
Quale che sia la teoria accettata, si può osservare che [4]:
-
diversi dotti biliari possono unire fegato e dotto cistico;
-
il dotto cistico è più lungo del coledoco: ecco perché lo sbocco
nel cistico di un dotto biliare o dello stesso dotto epatico co-
mune può risultare situato molto a ridosso dell’impianto duo-
denale del coledoco;
-
i dotti biliari che emergono dal fegato hanno una disposizio-
ne plessiforme: la regressione o la persistenza di alcune ma-
glie della rete duttale primordiale permette di spiegare la di-
sposizione definitiva delle vie biliari, che sarà del tipo modale
o costituirà una variante [4].
Anomalie della colecisti

Anomalie morfologiche
-
Colecisti settata. Può trattarsi di un setto longitudinale, con
dotto cistico unico, o di un setto trasversale, tipo diaframma
intra-colecistico che determina due tasche che comunicano at-
traverso un pertugio. La tasca più distale contiene spesso dei
calcoli e l’aspetto esteriore della colecisti è normale.
-

Colecisti multilobata. Di aspetto normale, contiene loggette

interne multiple.
-

Infine, altre anomalie morfologiche come la colecisti a ber- 30 Anomalie della colecisti.
retto frigio o i diverticoli colecistici appaiono essere di origine A) Colecisti settata.
acquisita (fig. 30). B) Colecisti bilobata.
Anomalie di numero

Agenesia colecistica. Si tratta spesso di un’assenza della co-

lecisti collegata ad un’agenesia più o meno completa del dotto
cistico. Si tratta di un’anomalia rara. Può essere associata nel
neonato ad un’atresia duodenale. Nell’adulto, la diagnosi di
quest’anomalia implica la diagnosi differenziale con una cole-
cisti ectopica, intra-epatica o sinistra; con una colecisti defor-
mata da una colecistite sclero-atrofica, oppure il rilievo di una
precedente colecistectomia.
’

Duplicazione colecistica. La duplicazione vera associa due

cavità separate e due dotti escretori. Questi ultimi possiedono
sbocchi distinti (varietà ad «H») in tre quarti dei casi. Conflui-
scono in un solo dotto cistico (varietà ad «Y») nel restante quar-
to. La colecisti sovrannumeraria è spesso a contatto della sorel-
la maggiore, disponendosi al di sotto di essa. Raramente, la co-
lecisti sovrannumeraria si trova al di sotto del lobo sinistro del
fegato, con sbocco del dotto cistico a sinistra. Infine, eccezional-
mente, la colecisti sovrannumeraria può essere intra-epatica, 31 A) Duplicazione della colecisti.
diagnosticabile solo con una colangiografia (fig. 31).). B) Duplicazione della colecisti e del cistico.
Anomalie di sede
-
Colecistiintra-epatica. Eccezionale nell’uomo, può risultare Duplicazione cistica
completamente o parzialmente immersa nel parenchima, con È eccezionale. Il dotto sovrannumerario sbocca più in alto
il colletto spesso in posizione extra-epatica.
(dotto cistico destro), o più in basso (coledoco).
-

Colecisti sinistra. Anch’essa eccezionale con il dotto cistico

che confluisce spesso nell’epatico di sinistra o nella conver-
genza. Il suo rilievo clinico è difficile e va cercata, in sede chi- Variazioni ed anomalie della via biliare
rurgica, a sinistra del legamento rotondo. principale
-

Infine, altre anomalie sono state segnalate in modo isolato: Varianti di divisione: convergenza biliare
colecisti situata nel legamento falciforme, nel solco trasversa-
le, nello stesso retroperitoneo od anche nella parete addomi- Queste variazioni si definiscono in funzione della convergen-
nale. Bisogna distinguere le colecisti flottanti, che corrispon- za modale dei due dotti epatici destro e sinistro, che rappre-
dono a delle variazioni dell’impianto peritoneale (mesocoleci- senta il 57% dei casi [5,15].
sti) e possono complicarsi con una torsione e con il volvolo La costituzione del confluente può pertanto essere diversa
della colecisti. dallo schema prototipico:
-

confluente a 3 rami, con assenza dell’epatico destro (12%);

-
confluente a 4 rami, con assenza dei dotti destro e sinistro
Anomalie del dotto cistico
(3%);
- scivolamento verso sinistra di un dotto destro (6%);
Assenza del dotto cistico
- scivolamento verso il basso di un dotto destro: questa con-
Il colletto della colecisti si apre direttamente nella via biliare
vergenza «sparsa» è piuttosto frequente (20%);
principale. La frequenza di questa anomalia è difficile da bassa (1%), retroduodenale od anche retropan-
quantizzare dato che diverse alterazioni patologiche possono
-

convergenza ’

simularla. Il caso del cistico molto corto le si avvicina, ma in creatica.

tal caso il cistico sbocca nell’epatico destro od alla convergen- L’organogenesi permette di comprendere il significato reale
za stessa. degli «scivolamenti» dei dotti biliari [4] (fig. 32).

13
 o
Atresia delle vie biliari extra-epatiche: di origine poco cono-
sciuta, ne esistono cinque tipi [ll] (figg. 35 e 36):
32 Varianti della divisione delle -
atresia del coledoco (20%) con dilatazione dei dotti epatici e
vie biliari extra-epatiche (sec. della via biliare accessoria;
Champetier) [4]. -

atresia dei dotti epatici (8%) con via biliare accessoria e

A1), A2), A3) Scivolamento
del dotto laterale destro.
B1) Dotti cistico-epatici.
B2) Scivolamento del dotto
epatico destro.
coledoco, permeabili e comunicanti;
-
atresia del tripode (8%) con pervietà delle vie biliari intrae-
patiche e del confluente;
-
atresia delle vie biliari extra- ed intra-epatiche con piccola
colecisti pervia (16%);
-

atresia totale delle vie biliari principale ed accessoria (48%).

Varianti di confluenza
Il coledoco può confluire a livello della prima porzione duode-
nale (1,5%), condizione che favorisce il reflusso e può determi-
nare un’aerobilia spontanea. Può anche confluire a livello del-
la III o, eccezionalmente, della IV porzione duodenale.
Inoltre coledoco e Wirsung, invece di unirsi in un dotto comune
per confluire nel duodeno, possono confluirvi separatamente.
In questi diversi casi, si tratta di anomalie di sbocco duttale
La spontanea rapida evoluzione verso la cirrosi è obbligato-
ria. Le derivazioni bilio-digestive tipo la epato-portostomia
(kasak) offrono risultati mediocri e sembra che oggi sia il tra-
pianto di fegato ad offrire i risultati più soddisfacenti.
o
Dilatazioni cistiche della via biliare principale: di origine
congenita, la loro classificazione è stata eseguita da Alonso-
Lej [1] nel 1959, ripresa nel 1975 da Flanigan [8] e completata
nel 1977 da Todani [20] (figg. 37 e 38).
-

Tipo I: dilatazione cistica del coledoco (86%) che è dilatato

[4] (fig. 33). dalla convergenza biliare al margine superiore del pancreas.
-

Tipo II: diverticolo del coledoco (3%), di solito a sede extra-

Anomalie di sbocco e di percorso pancreatica, ma a volte anche nella porzione intra-pancreatica.
Al contrario, quando il coledoco sbocca nella terza porzione del -

Tipo III: coledococele o dilatazione della porzione terminale

duodeno per mezzo di un dotto comune con il Wirsung partico- del coledoco che fa salienza nel lume duodenale (5%).
larmente lungo, si tratta di un’anomalia. Questa anomalia
riguarda però la confluenza duttale che può essere forse all’origi-
-

Tipi IV e V: dilatazione cistica delle vie biliari intra-epati-

ne di alcune dilatazioni cistiche della via biliare principale [21].
Lo sbocco del coledoco nello stomaco, è solo oggetto di curio-
sità scientifica [7].
Infine, le anomalie di percorso sono del tutto eccezionali. So-
no stati descritti alcuni casi di percorso pre-duodenale della
via biliare principale in.compagnia della vena porta.
Anomalie di numero e di forma
La duplicazione completa e la duplicazione terminale della
via biliare principale sono eccezionali. La maggioranza di
queste anomalie è rappresentata dalle atresie e dalle dilata-
zioni cistiche della via biliare principale (fig. 34).
che associata o meno ad una dilatazione delle vie biliari ex-
tra-epatiche. La malattia di Caroli corrisponderebbe al caso
in cui le dilatazioni fossero confinate a livello delle vie biliari
intra-epatiche.
Di dimensioni molto variabili, queste cisti possono complicar-
si con litiasi ed infezione. Sono possibili la loro rottura e so-
prattutto la loro cancerizzazione. La loro escissione è pertan-
to necessaria, seguita, di solito, da una derivazione bilio-dige-
stiva.
Infine, è sufficiente menzionare l’esistenza di diaframmi con-
geniti. Esiste comunque sempre una deiscenza mediana pun-
tiforme di questi od un orifizio vero e proprio che lascia pas-
sare il flusso biliare.

33 Anomalie di sbocco del dotto coledoco.

1) Dotto coledoco breve (angolo superiore del duodeno).
2) Angolo inferiore del duodeno.
3) Porzione orizzontale del duodeno.
4) Vasi mesenterici superiori.

14
 36 A) Atresia delle vie biliari con colecisti pervia.
B) Atresia totale delle vie biliari principale ed accessoria.

34 A) Duplicazione della via biliare principale.

B) Duplicazione del coledoco.

35 Atresia delle vie biliari extra-epatiche.

A) Atresia dei coledoco.
B) Atresia dei dotti epatici con via biliare e
coledoco pervi e comunicanti.
C) Vie biliari non pervie.

37 Dilatazione cistica congenita della via biliare principale.

Classificazione di Todani, 1977.
A) Tipo IA.
B) Tipo IB.
C) Tipo IC.

38 Dilatazioni cistiche congenite della via biliare principale.

Classificazione di Todani, 1977.
A) Tipo li.
B) Tipo 1li.
C) Tipo IV.
D) Tipo V.

15
 Se le anomalie congenite delle vie biliari extra-epatiche sono rare, le varia-
zioni anatomiche della confluenza delle vie biliari extra-epatiche sono fre-
quenti e numerose nelle loro modalità. Esse vengono spiegate con lo svi-
luppo dell’organogenesi delle vie biliari. La loro conoscenza è indispensabi-
le per l’esecuzione della chirurgia biliare con i minori rischi, ma solo l’esplo-
razione intra-operatoria radiologica delle vie biliari permetterà di tracciame
una mappa esatta, oltre a permettere la scoperta di una litiasi coledocica
associata ad una calcolosi della colecisti.

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