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Lezione 38 Anatomia II

RETROPERITONEO E SOTTOPERITONEO

Paragrafo introduttivo: il docente ricorda che l’aula B3 verrà utilizzata solo qualora tutti i posti nell’aula B1 saranno occupati

Argomenti:
-Retroperitoneo: definizione, localizzazione e contenuto delle fasce renali, vascolarizzazione e sistema linfatico, innervazione
-Sottoperitoneo: accenni sulla vascolarizzazione e sul sistema linfatico

1. RETROPERITONEO

Il retroperitoneo è lo spazio connettivale che si estende posteriormente al peritoneo e che a livello pelvico va a
costituire il sottoperitoneo. Il retro peritoneo, da cui originano i mesi, ovvero “attacchi” di organi retro peritoneali,
contiene anche grandi vasi, nervi splancnici e viscerali, plessi somatici e paragangli.

Come visibile dall’immagine a lato, tutti gli organi del retro peritoneo
sono immersi nel connettivo lasso, all’interno del quale si possono
ulteriormente individuare delle fasce di connettivo denso che
andranno a costituire le fasce renali.
La fascia renale a livello della parete addominale laterale
(sottoperitoneo) è unica, ma a quando giunge al margine laterale del
rene si sdoppia a formare due foglietti:
-il foglietto anteriore o fascia del Gerota, che si continua con quello
contro laterale;

-il foglietto posteriore o fascia dello Zuckerland, che si fissa sul muscolo psoas e sul rachide, aderendo alla fascia
toracolombare.

Per quanto concerne il rapporto tra le logge renali, esistono due diverse versioni: quella delle logge renali
comunicanti, secondo cui il foglietto anteriore passa davanti all’aorta e alla vena cava inferiore continuandosi con il
foglietto controlaterale e formando così un'unica loggia, o quella delle logge renali separate, secondo cui il foglietto
anteriore va a rifondersi con il foglietto posteriore racchiudendo i reni in due logge separate.
La visione più verosimile è quella delle logge renali comunicanti.
Lo spazio compreso tra i due foglietti che si va così a creare, è definito loggia renale e contiene non solo il rene ma
anche il tessuto adiposo che circonda il rene, definito grasso perirenale, che ha sia la funzione di riparare il rene da
eventuali traumi, sia di mantenere l’organo in
posizione. Il grasso che si trova esternamente alla
loggia renale (ma sempre nel retroperitoneo) viene
invece definito pararenale.
Superiormente i due foglietti vanno a fondersi a
livello del diaframma, mentre inferiormente
rimangono separati: questa mancata fusione verso
la pelvi, fa sì che qualora il grasso perirenale
scomparisse, ad esempio in caso di dimagrimento
eccessivo, il rene collassi verso il basso e si porti
verso la pelvi. In questo caso, l’uretere, che vanta
una certa lunghezza, assumerebbe una curvatura
che determinerebbe il ristagno di urina, la quale è
terreno di crescita batterica, e si giungerebbe
dunque alla ptosi renale, o alla chiusura di alcuni
vasi con conseguente ischemia.
Si sottolinea inoltre la presenza di una variante
anatomica, ovvero di soggetti che fin dalla nascita
presentano i reni in posizione pelvica e dispongono di un uretere insolitamente corto, che evita il ristagno di urina, ma
che può comunque indurre ischemia renale.
La fascia trasversalis, nella sua porzione terminale prossima alla biforcazione, viene chiamata fascia lateroconale, che
tuttavia secondo alcune interpretazioni è una fascia a sé stante che aderisce alla fascia traversalis.
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Gli organi del retroperitoneo vengono definiti retroperitoneali, ma possono essere ulteriormente suddivisi in
retroperitoneali e sottoperitoneali. Questa distinzione si basa sulla diversa origine embriologica di questi organi.
Gli organi retroperitoneali propriamente detti infatti non fanno parte dell’apparato digerente, sono
embriologicamente appartenenti al retroperitoneo e sono inclusi all’interno delle fasce renali: parliamo quindi di reni
e gonadi. Gli organi sottoperitoneali sono invece costituiti da quelle parti del tubo digerente che aderiscono alla
porzione posteriore della cavità addominale, rimanendo tuttavia al di fuori della fascia renale: il termine
“retroperitoneale” ha, in questo caso, quindi un’accezione puramente topografica.
Chirurgicamente questa differenza è molto importante, in quanto consente di trovare un punto di clivaggio e di
separare gli organi di questa regione scollandoli dalla fascia renale anteriore, compiendo quella che viene definita
“mobilizzazione”.

VASI

Aorta addominale
Dà alcuni rami collaterali:
 viscerali in posizione anteriore e laterale
 parietali in posizione latero - posteriore (arterie lombari e
freniche inferiori)

I rami terminali sono:


 le due arterie iliache comuni
 l'arteria sacrale media, ramo parietale dell'osso sacro, di
portata inferiore

I rami viscerali anteriori sono impari e sono destinati al tubo digerente a


agli organi primitivamente intraperitoneali; i rami viscerali laterali sono
invece pari e per gli organi nati nel retroperitoneo e sono arterie renali e
arterie genitali destra e sinistra, le quali si portano alla pelvi nella donna
o percorrono il funicolo spermatico nell'uomo.

I vasi impari anteriori sono:


 il tronco/tripode celiaco costituito da tre vasi: gastrica sinistra, lienale/splenica e epatica comune
 le arterie mesenteriche superiore e inferiore (rispettivamente appena sopra e appena sotto le arterie renali),
le quali si portano agli organi attraverso i mesi.

Questi vascolarizzano tutto l'intestino con le ghiandole annesse e la milza.

Dal punto di vista topografico l'aorta si trova a sinistra della vena cava e i suoi rami laterali si trovano posteriori agli
omonimi della cava. Ergo l'aorta è più profonda della cava a livello addominale. Accade l'opposto nella pelvi, in cui
troviamo più superficialmente la componente arteriosa, per via della rotazione embriofetale degli arti inferiori.
La situazione è opposta rispetto a ciò che accade a livello dell'arto superiore, nel quale le logge dei muscoli flessori ed
estensori sono invertite rispetto all'arto inferiore.

Vena cava inferiore


Decorre principalmente a livello addominale, entra nel torace solo per raggiungere il cuore percorrendo solo un breve
tratto.
Sono presenti vene gonadiche, vene renali e mancano le vene satelliti delle arterie mesenteriche e del tronco celiaco,
sostituite dalla vena porta. Quest'ultima drena tutto l'apparato digerente e la milza e raggiunge il fegato che viene
drenato da 2 o 3 vene epatiche.
La vena genitale destra sbocca direttamente nella vena cava, mentre quella di sinistra sfocia prima nella vena renale.
Questo accade perché, a livello embrionale, esistono 2 vene cave, dette vene cardinali, ciascuna con la sua vena renale
e vena gonadica; quella di sinistra si riassorbe con lo sviluppo.
La parte più mediale della vena renale sinistra deriva dal tronco intercavale, ovvero il segmento nato per unire le due
cave, la parte distale è la vera vena renale di sinistra e la parte più prossimale (verso la vena renale) della vena
gonadica sinistra è un pezzettino di cardinale di sinistra.

Vena porta
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È costituita da rami intraperitoneali, tuttavia risiede nel retroperitoneo.
È più in superficie rispetto alla vena cava ed è assimilabile ad un organo “retroperitoneale finto” in quanto è
appoggiata alla parete peritoneale, come duodeno e pancreas, e sta davanti alla fascia del Gerota.

VASI LINFATICI

La cisterna del chilo, quando presente, si trova a livello del corpo vertebrale di L1, e a livello del margine inferiore di
T12 inizia il dotto toracico che prosegue
verso l’alto.
Alla cisterna del chilo o direttamente al
dotto toracico arrivano 4 tronchi importanti:
 2 tronchi lombari (destro e sinistro)
che drenano la zona
retroperitoneale e parietale
dell’addome e sono raggiunti anche
dai tronchi iliaci a cui arriva la linfa
degli arti
 2 tronchi intestinali (destro e
sinistro) che drenano la zona
intraperitoneale e sono gli
omologhi dei rami vascolari
anteriori viscerali
Entrambi drenano da linfonodi: gli intestinali
dai linfonodi anteriori, i lombari dai
linfonodi più laterali.
I linfonodi, superiormente fanno riferimento
all'aorta e possono essere: preaortici, aortici
laterali o retroaortici. Inferiormente invece
sono in rapporto con le arterie iliache.
I linfonodi preaortici drenano i tronchi
intestinali, i linfonodi aortici laterali drenano
i tronchi lombari e direttamente i vasi
linfatici degli organi retroperitoneali, infine i
retroaortici presentano funzione simile a
quella dei linfonodi laterali in quanto sono
dei laterali che si sono spostati più
posteriormente.
I linfonodi preaortici e aortici laterali sono
addensati all'origine dei vasi: tronco celiaco, arterie mesenteriche, renali, genitali, lombari di parete.
I vasi linfatici dalla parete posteriore o si portano ai linfonodi ascellari o a quelli aortici laterali. Anche quelli
retroperitoneali hanno lo stesso tipo di drenaggio, principalmente dagli aortici laterali.
I linfonodi iliaci ricevono dalla pelvi e dall'arto inferiore.

La metastasi di un tumore:
 al fegato interessa gli iliaci interni, esterni e
aortici laterali
 alla vescica gli iliaci interni, iliaci comuni e
aortico laterali
 al rene direttamente gli aortico laterali
 al colon e allo stomaco gli aortico anteriori
 all'utero, alla prostata e all'unghia del piede
gli aortico laterali

NERVI

A livello del retroperitoneo troviamo la compresenza

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del sistema simpatico e parasimpatico.
La componente ortosimpatica è costituita dal plesso lombare che origina dalla porzione del rachide compresa tra T12
e L4, dietro lo psoas, e che possiede una struttura molto simile a quella del plesso cervicale, con una serie di arcate
anastomotiche a cascata. La porzione nervosa che interessa il torace si trova tra T12 e L1(mentre il resto si occupa
dell’innervazione dell’arto inferiore) e comprende i nervi splancnici toracici e i nervi splancnici lombari. I nervi
splancnici toracici sono tre: grande, piccolo e minimo. Essi derivano dai neuromeri tra T5 e T12 e scendono tramite
rami comunicanti grigi attraverso il diaframma per raggiungere rispettivamente il ganglio celiaco, il ganglio
aorticorenale e il plesso renale, non facendovi tuttavia sinapsi.
I nervi splancnici lombari invece sono quattro e derivano da L1 e L2 e raggiungono il ganglio mesenterico inferiore.
La componente parasimpatica è costituita dal nervo vago, dai nervi parasimpatici pelvici e, in minima parte, dal nervo
frenico con funzione sensitiva per il peritoneo parietale che riveste il diaframma.
Per quanto riguarda la componente ortosimpatica i neuroni efferenti primari si
trovano a livello del corno laterale del midollo spinale, i loro assoni escono
come rami comunicanti bianchi diretti verso i gangli celiaco, mesenterico
superiore o mesenterico inferiore, dove fanno sinapsi con un neurone
efferente secondario e rilasciano un ramo comunicante grigio diretto verso
l’organo bersaglio.
La componente parasimpatica, invece, è strutturata secondo due sistemi
topograficamente separati: il parasimpatico craniale e il parasimpatico sacrale.
La componente craniale, di origine vagale (origina infatti dai neuroni del
nucleo dorsale del nervo vago), scende tramite gli assoni dei suddetti neuroni
con un ramo comunicante bianco molto lungo e raggiunge i gangli celiaci (il
nervo vago sfrutta anche la rete di comunicazione del ganglio celiaco per
raggiungere anche i gangli mesenterici come fibre presinaptiche), mentre la
componente sacrale origina a livello del corno laterale delle prime vertebre
sacrali e va a formare i nervi splancnici pelvici che raggiungono il plesso
ipogastrico utilizzando sempre fibre pregangliari bianche.
Entrambe le componenti parasimpatiche faranno sinapsi nei gangli a livello
dei singoli organi.
A livello topografico, nell’addome troviamo diversi plessi ortosimpatici: il
plesso celiaco, il plesso mesenterico superiore, il plesso mesenterico inferiore, il plesso aorticorenale, il plesso
intermesenterico, il plesso ipogastrico superiore e nella pelvi l’ipogastrico inferiore.
Le due componenti parasimpatiche quindi andranno a collegarsi a questi plessi: il
nervo vago si integra in tutti i plessi al di sopra del plesso intermesenterico, mentre
i nervi splancnici pelvici si integrano con i plessi al di sotto del plesso
intermesenterico.

2. SOTTOPERITONEO

Il sottoperitoneo è costituito dalla continuazione del retroperitoneo e ugualmente


ha un suo contenuto di organi, vasi sanguigni, linfatici e nervi.
La componente vascolare è costituita dall’arteria iliaca interna (o ipogastrica) che
dà rami parietali che derivano dal tronco posteriore e rami viscerali che derivano
dal tronco anteriore, che vanno a irrorare gli organi della pelvi e i muscoli dei glutei
accompagnati da vene satelliti.
In posizione adiacente a quella dei vasi troviamo diverse stazioni linfonodali: i
linfonodi ipogastrici, i linfonodi iliaci comuni, che drenano la linfa dagli organi negli
iliaci comuni che a loro volta la drenano nei linfonodi aortici laterali, e i linfonodi
iliaci esterni che drenano la linfa dagli arti inferiori nei linfonodi preaortici.
In posizione inferiore, a livello del promontorio, troviamo un ulteriore gruppo di
linfonodi, appunto chiamati “linfonodi del promontorio”, che drenano la regione
dell’ano e nelle donne una porzione dell’utero, che sono considerati una
continuazione verso il basso dei linfonodi preaortici.
Per quanto riguarda la componente nervosa si rimanda alla spiegazione dei plessi sacrali.

EVENTUALI INTEGRAZIONI: *Il professore ricorda di ripassarne i rami.