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17.Anatomia.

03-04-14

IL FEGATO

Esistono due modi per descrivere il fegato: è possibile descrivere una parte convessa e una parte
appiattita, posta inferiormente, oppure descrivere, nell’ambito della parte convessa, diverse facce e
margini.
Non si tratta, comunque, di scegliere una descrizione e sposarla per sempre: a volte si dimostra più
comodo considerare il fegato diviso in due parti, altre volte, considerarlo diviso in facce.
Alla domanda “quante facce ha il fegato?” la risposta può essere duplice:
- 2 facce
-oppure 4 facce (talvolta 5 in quanto vengono descritte una faccia anteriore e una faccia superiore)
 Anteriore
 Posteriore
 Destra
 Inferiore
A voler essere precisi sarebbe opportuno, nella prima divisione, sostituire il termine “faccia” con il
termine superficie parlando, quindi, di “superficie convessa” e “superficie piatta inferiore” dove la
superficie piatta inferiore corrisponde alla faccia inferiore della seconda divisione (divisione in
facce). In conclusione se uso il termine “faccia superiore” mi riferisco alla superficie convessa.
Tendenzialmente, comunque, si cerca di utilizzare la divisione duplice: “convessa” o “piatta”.

Il fegato è un organo intraperitoneale, è provvisto di meso (il peritoneo posteriore non si è


“incollato” totalmente) ed è attaccato alla parete posteriore attraverso il legamento coronario, che
presenta, ai lati, i due legamenti triangolari.
Ragionando per assurdo, se ammettessimo che i due foglietti del legamento coronario si fondano a
formare un duplice foglietto, potremmo usare la parola meso?
La risposta è no in quanto questo tipo di formazione presenterebbe solo una delle condizioni
necessarie per parlare di meso: è costituito da due foglietti di peritoneo avvicinati ma non presenta
vasi e nervi significativi dal momento che il fegato, in quel punto, non ne presenta (arteriole e
nervuscoli sono invece presenti ovunque).
I vasi funzionalmente rilevanti sono quelli del peduncolo epatico. Tali vasi passano dal piccolo
omento, in particolare dal legamento epato-duodenale.
In conclusione una struttura simile si chiamerebbe comunque legamento.

L’area nuda del fegato si trova in diretto rapporto con il diaframma e si presenta abbastanza rugosa,
contrariamente al resto dell’organo che è liscio.

Il legamento falciforme serve come sostegno per la vena ombelicale, la quale si trasforma, durante
lo sviluppo, in legamento rotondo.

La superficie anteriore (la parte più anteriore della faccia convessa che è rivolta verso l’osservatore)
del fegato è tutta rivestita da peritoneo?
Sia sì che no. Per essere precisi esiste una piccola porzione (larga mezzo centimetro) della faccia
anteriore nella quale i due foglietti del legamento falciforme sono separati. Questa porzione non è
quindi rivestita da peritoneo.
Immaginando di effettuare un taglio inferiormente alle coste e infilare una mano sotto le coste, è poi
possibile muovere la mano all’interno della gabbia toracica anche nell’altra metà addominale?
No in quanto la porzione sovraombelicale della cavità peritoneale (non addominale) è divisa in due
da un setto, il legamento falciforme (che non si trova praticamente in nessun soggetto in posizione
realmente sagittale: è obliquo). La separazione non è comunque totale: inferiormente è possibile
passare.

Il piccolo omento origina dalla parte centrale della porzione viscerale (infero-posteriore) dal fegato.
La sua origine prende forma di L.
Il braccio corto della L, che si inserisce a livello dell’ilo epatico, avvolge strutture vasi e dotti del
peduncolo epatico.
Questa porzione di piccolo omento andrà a costituire legamento epato – duodenale.

Triade portale
Nella parte densa del piccolo omento c’è il peduncolo epatico e nel peduncolo epatico c’è la triade
portale. Viene detta triade in quanto è costituita da
 Vena porta
 Arteria epatica
 Dotto coledoco
In realtà contiene anche nervi e vasi linfatici. Non si tratta di grossi tronchi linfatici o di grossi
nervi. I linfatici non vengono inclusi nella triade in quanto un loro recisione non sarebbe grave. Una
volta che il chirurgo ha preservato la vena porta, l’arteria epatica e il dotto coledoco si può dire che
abbia risparmiato il peduncolo epatico.
L’arteria epatica non è semplicemente epatica (cioè non si porta a vascolarizzare semplicemente il
fegato): si tratta dell’arteria gastroepatica che dopo aver dato l’arteria gastrica prende la
denominazione di arteria epatica
All’osservazione notiamo anche il foro di Winslow che passa dietro a vasi del peduncolo epatico.

Guardando la faccia viscerale del fegato notiamo che è rivestita da peritoneo e che presenta in
centro una sorta di “H” costituita da una gamba lunga di destra, una gamba lunga di sinistra e da
una stanghetta che unisce le due gambe. La stanghetta centrale è occupata dal peduncolo epatico, la
gamba lunga di destra (o gamba posteriore) dalla vena cava incastrata nel fegato, la gamba anteriore
di destra dall’incisura che contiene la colecisti (il letto cistico).
La gamba lunga di sinistra apparentemente non contiene nulla di importante (importante inteso
come vasi nervi organi); in questa gamba il peritoneo si addensa a costituire dei legamenti
cordoniformi. Questi legamenti cordoniformi nella loro parte anteriore sono la prosecuzione del
legamento rotondo.
Anche se il legamento rotondo sembra finire a livello del margine tagliente anteriore del fegato, in
realtà prosegue sotto il fegato per raggiungere il peduncolo epatico infilandosi nella suddetta H.
Quando ha raggiunto peduncolo termina come legamento rotondo e si continua con un altro
legamento, il legamento venoso.

Per comprendere è necessario risalire alle origini: il nostro ombelico rappresenta, durante la vita
embrio - fetale, la via di ingresso e di uscita del nostro sangue. Rappresenta il punto di passaggio
delle arterie (portano il sangue alla placenta) e delle vene (portano il sangue dalla placenta alla
circolazione sistemica). È importante ricordare che nella circolazione fetale i termini “vena” e
“arteria” sono attribuiti: quello che si allontana dal cuore è arteria e quello che si avvicina è vena; si
seguono le stesse regole nella circolazione polmonare quindi la qualità di sangue invertita.
Le nostre arterie ombelicali (sangue povero di ossigeno) originano dalle arterie vescicali (quindi
dalla vescica) e, seguendo il preperitoneo, dal basso si portano all’ombelico.
Se guardo l’addome da una proiezione posteriore (addome eviscerato da dietro) vedo, nell’adulto
3 cordoni:
 Un cordone mediano che si porta a ombelico (uraco): residuo embrionale e dependance
della vescica che si chiude diventando fibrotizzato
 2 cordoni laterali
Nel feto, al posto dei due cordoni, vedo due arterie, rami delle arterie vescicali quindi rami
dell’ipogastrica che si portano a ombelico, escono, si portano a placenta, si ossigenano e tornano
dentro il feto come vene ombelicali.
Nell’adulto quindi queste arterie si sono fibrotizzate a formare cordoni. È curioso notare che gli
urologi chiamano ancora le arterie vescicali superiori, arterie ombelicali.
Ma le due vene che entrano (rosse: si sono ossigenate a livello della placenta) devono collegarsi al
circolo sanguigno.
Se entriamo dall’ombelico e spingiamo con il dito fino a contro la colonna incontriamo le
“autostrade” della circolazione: l’aorta e la vena cava inferiore. Qualcuno potrebbe pensare che le
vene ombelicale si portino all’aorta e buttino nell’aorta il sangue arterioso ma non è così: l’aorta lo
porterebbe verso il basso quindi verso le arterie ombelicali e di conseguenza avremmo una vescica e
una pelvi vascolarizzatissime e un cervello privo di vascolarizzazione. Queste vene quindi si
connettono a una vena, la vena cava
Questo è ciò che succede nelle prime fasi dello sviluppo embrionale: fino a 35 – 40 giorni
(La circolazione è uno dei primi “sistemi” che si viene a formare). A questo stadio il fegato non è
ancora presente.
In seguito la vena ombelicale di destra si atrofizza quasi subito rimangono soltanto due arterie e una
vena ombelicale, la vecchia vena ombelicale di sinistra.
Questa vena ombelicale si porta alla vena cava inferiore leggermente sotto il diaframma. Proprio nel
punto di innesto di questa vena ombelicale con la vena cava inferiore inizia a formarsi il fegato che,
sviluppandosi, riceve dei rami da altri organi in particolare dall’ intestino sotto forma di vena porta
primitiva. Dal momento che il fegato embriologicamente si forma da due “nuvole” di cellule (una di
destra e una di sinistra all’incirca corrispondenti a lobi) la vena porta dà un ramo di sinistra e un
ramo di destra. Il ramo di sinistra si porta alla nuvola di cellule epatiche di sinistra; il ramo di destra
alla nuvola di destra.
Il sangue che è arrivato al fegato con la vena porta deve portarsi alla circolazione sistemica, quindi
dal fegato originano delle vene epatiche che si portano alla vena cava inferiore (nel suo segmento
superiore). Sono le vene epatiche che tutti noi conosciamo e descriviamo.
Prima che si formassero le vene epatiche, al fine di scaricare sangue, il fegato sfruttava la vena
ombelicale di sinistra, che si porta nella cava, una volta che queste ultime si formano si mettono in
rapporto con rami della vena porta.
Quando il fegato è maturo, anziché convogliare tutto il sangue su questo tronco, inizia a filtrarlo: si
formano dei capillari tra la vena porta e le vene epatiche.
Quando si nasce non si ha più bisogno della vena ombelicale che, quindi, si oblitera e si trasforma
in un cordone fibroso: la vena ombelicale, fino al suo inocularsi nella porta, diventa il legamento
rotondo.
La porzione posteriore che, secondo alcuni, è la vena ombelicale che ha ricevuto la porta e, secondo
altri, è un ramo della porta che ha ricevuto la vena ombelicale si oblitera anch’essa diventando il
legamento venoso.

Rapporti del fegato


Rapporti della faccia diaframmatica
Sono tutti indiretti a meno che non si voglia considerare la divaricazione del legamento falciforme
dove, per mezzo centimetro, sono diretti.
Rapporti della faccia posteriore (o margine posteriore – è una parte della faccia diaframmatica)
Sono diretti perché l’area è nuda e sono con il diaframma e la vena cava inferiore (sono così diretti
che vena è dentro il fegato), normalmente incastrata nell’incisura fegato e, in altri soggetti,
addirittura avvolta posteriormente da un sottile strato di parenchima epatico
Rapporti della faccia inferiore /inferoposteriore
Si tratta della faccia più interessante in quanto presenta le impronte, impronte dovute al fatto che ci
sono degli organi, già presenti al momento della formazione del fegato, ai quali il fegato si è
adattato. Si riscontrano le impronte esofagea, gastrica, pilorica (a livello del lobo quadrato),
duodenale (nel lobo destro), del rene di destra, della flessura colica destra.
i rapporti dei diversi lobi sono:
il lobo di sinistra è in rapporto con l’esofago e lo stomaco
il lobo di destra con il rene, il colon e il duodeno
il lobo caudato con la cava inferiore (rapporto posteriore)
il lobo quadrato con il piloro.
Si tratta di rapporti indiretti in quanto il fegato è avvolto da peritoneo così come molti degli altri
organi: rapporti indiretti da entrambe le parti. Il rene rappresenta un’eccezione: è presente solo il
peritoneo epatico.

Da un punto di vista funzionale abbiamo visto che nel peduncolo epatico manca un vaso.
Dal peduncolo passano la vena porta e l’arteria epatica in entrata, il dotto coledoco in uscita; il vaso
di uscita dall’organo non passa dal peduncolo bensì dalle vene epatiche (eccezione alla regola per
cui tutti i vasi e i nervi di un organo parenchimatoso passano dal peduncolo).
Le vene epatiche sono tre:
 vena epatica di destra
 vena epatica media
 vena epatica di sinistra
Esse si portano alla cava inferiore proprio nel punto in cui essa è avvolta dal fegato stesso.

Divisione funzionale del fegato


[Fig. 61.15 pagina 1168 – Gray]
Anatomicamente abbiamo descritto il fegato come diviso in quattro lobi (sinistro, destro, quadrato e
caudato); la divisione in questi lobi, seppur importante nella rappresentazione anatomica e per la
descrizione dei rapporti, è funzionalmente inutile. Per una descrizione funzionale è più utile
suddividere il fegato in settori.
Il fegato è suddivisibile in quattro settori, ciascuno a sua volta suddivisibile in due segmenti e, in
alcune nomenclature, uno di questi segmenti è ulteriormente diviso in a e b (4° segmento diviso in
due). Si ottengono dunque:
 8 segmenti se non si divide 4 in a e b
 9 se si divide
Ciascuno di questi segmenti può essere diviso, arrivando ad un approccio microscopico, in lobuli.
Come nel polmone, ma anche nelle ghiandole esocrine, il lobulo rappresenta l’unità
morfofunzionale. I lobuli possono essere descritti anche partendo da una concezione anatomica
classica: si può dire “il fegato è diviso in lobi e ciascun lobo è diviso in lobuli” oppure “il fegato è
diviso in settori, ciascun settore è diviso in segmenti e ciascun segmento in lobuli”.
Ad una nomenclatura funzionale (settori – segmenti – lobuli) si è giunti quando si è presentata
l’esigenza chirurgica di tagliare parti di fegato e ci si è resi conto che tagliare lungo le linee di
demarcazione dei lobi della descrizione anatomica non era possibile.
[Risulta quindi chiaro che non è corretto dire: segmento 1+ segmento 2 = lobo di destra e segmento
3+ segmento 4 = lobo di sinistra. I segmenti 1 e 2 sono a destra così come i segmenti 3 e 4 sono a
sinistra ma non corrispondono ai lobi e la linea di confine tra i segmenti di destra e i segmenti di
sinistra non è la linea di inserzione del legamento falciforme]

Il segreto della comprensione è che sono le tre vene sovraepatiche che, portandosi dentro il fegato,
lo dividono in 4 settori.
[Attenzione: nei disegni viene spesso riportato un quarto ramo che si porta proprio a livello del
piano di inserzione del legamento falciforme ma questo ramo andrebbe omesso]
Al fine di agire sul paziente è necessaria un’indagine ecografica dal momento che ciascuno ha le
sue personali vene epatiche e che non esistono punti di repere in superficie. Con l’ecografia è
possibile individuare i territori di interesse di ciascuna vena.

Dove si dispongono le tre vene si vengono a formare le cosiddette tre fessure; il termine fessura
portale o spazio intersettoriale non è però del tutto corretto dal momento che non si tratta di setti
connettivali o di linee di superficie ma soltanto di confini funzionali tra i settori. Nel dettaglio il
settore composto dai segmenti 7° e 6° viene drenato dalla vena di destra; il settore dei segmenti 8° e
5° viene drenato sia dalla vena di destra che dalla vena mediana, il settore di 4° e 3° dalla vena
mediana e dalla vena di sinistra, il settore del secondo 2° solo dalla vena di sinistra. Il 1° segmento
non è visibile all’osservazione frontale.
Alcuni rami secondari di queste vene epatiche dividono i settori in due parti. Ad esempio un ramo
della sovraepatica di sinistra divide il settore mediale di sinistra (3 e 4) in una parte più mediale e in
una più laterale. La fessura che si viene a formare si chiama fessura ombelicale e proprio a questo
livello si ha l’inserzione del legamento falciforme. Quindi la fessura ombelicale è visibile sulla
superficie dal momento che è il punto di inserzione del legamento falciforme.
Le altre due fessure minori sono visibili dalla faccia inferiore.
Si tratta della fessura venosa, che corrisponde al legamento venoso, e della fessura di Gans, che
corrisponde al letto cistico.
Attraverso queste fessure i settori sono divisi in sottosettori

Paradossalmente, le fessure minori hanno un repere anatomico sulla superficie e le fessure maggiori
no nonostante le fessure minori abbiano minore valenza pratica nella recisione di parti di fegato.
La triade portale si porta verso l’alto e, a livello di un piano all’incirca equatoriale nel centro del
fegato, si divide in un ramo di destra e in un ramo di sinistra. Da ciascuno di questi due rami
originano dei rami secondari dei quali uno si porta verso l’alto e uno verso il basso. Facendo un
passo indietro è possibile vedere che anche la vena che decorre nella divisione tra un settore e
l’altro dà come rami importanti un ramo che si porta in alto e uno che si porta in basso. Da ciò il
fegato è stato suddiviso in quattro parti con il “coltello” delle vene sovraepatiche e, in seguito,
ciascuno dei quattro segmenti è stato diviso con il “coltello” della triade. I quattro settori sono
diventati 8 segmenti. Dividendo in a e b il quarto segmento diventano addirittura nove. Quello che
non torna è il segmento 1. Esso corrisponde al lobo caudato.
Il lobo caudato è quindi l’unico lobo che corrisponde a un segmento ed è il primo segmento facente
parte del settore di sinistra.
[Il primo segmento è quello più difficile da raggiungere ai fini di una biopsia]

A livello della fine del piccolo omento, dove il dotto coledoco cambia denominazione e diventa
dotto epatico, prima comune e poi di destra e di sinistra, la capsula del fegato (infima come
spessore) prende il nome di capsula di Glisson o glissoniana del fegato.
Tale capsula, nel punto in cui la triade entra nel fegato, va ad avvolgerla per non abbandonarla
neanche nelle sue ramificazioni intraepatiche. La triade avvolta dalla glissoniana è dunque anche
chiamata peduncolo glissoniano. Ciascun peduncolo glissoniano si porta a uno dei segmenti
sopracitati.

Ma dove va il sangue che arriva al fegato con l’arteria e con la vena? Da dove originano i dotti
efferenti epatici del fegato?
Originano dal parenchima. Senza entrare negli aspetti microscopici vediamo le attività degli
epatociti. All’epatocita arriva il sangue dalla vena porta, da questo sangue esso estrae quello che c’è
da estrarre e lo ingloba nel proprio citoplasma, lo elabora, e infine rimanda nel sangue le strutture
biochimiche cha ha sintetizzato. In questo processo vengono prodotti degli scarti (cataboliti).
Questi cataboliti potrebbero essere gettati nel sangue insieme a metaboliti utili (cosa che avviene in
caso di malfunzionamento del fegato), prima o poi, in questo modo, arriverebbero al rene.
Ma non è così: la via d’uscita degli scarti è il condotto biliare e la bile non è altro che il prodotto di
scarto del il fegato.
La bile viene portata nell’intestino, non perché in questo modo si avvicina all’ “uscita” (in questo
caso perché scaricarla nel duodeno? Sarebbe più sensato scaricarla direttamente nel retto), ma
perché la bile, pur essendo un prodotto di scarto viene ancora utilizzata per la digestione dei grassi.
Tra i vari epatociti si formano dei canalicoli nei quali viene liberata la bile che poi, attraverso un
sistema di dotti man mano più grandi, arriva a costituire un dotto epatico di sinistra e un dotto
epatico di destra.
Appena prima di uscire dal fegato si forma un dotto epatico comune che si porta a duodeno.
Solamente la sua porzione sopra lo sbocco della colecisti, tuttavia, si chiama dotto epatico; dallo
sbocco della colecisti al duodeno si chiama dotto coledoco.

Il nostro fegato lavora, seppur con ritmi diversi, sempre. Produce sempre la bile e, siccome la bile
non è solo un prodotto di scarto, non ha senso convogliarla goccia a goccia nel duodeno: bisogna
conservarla fino al momento di bisogno.
La porzione extraepatica dei dotti epatici destro e sinistro è di circa 0,5 – 2 cm. Il dotto comune è di
2 - 3 cm. Il dotto coledoco è di 6 - 8 cm e ha dei nomi specifici:
 Sopraduodenale, contenuto nel piccolo omento
 Retroduodenale, dietro il duodeno
 Pancreatico, passa dentro il
pancreas; arriva al duodeno e
attraversa la parete. Con la porzione
intramurale è in comune con il dotto
pancreatico maggiore
La bile si porta nella colecisti dove viene
accumulata Al momento del transito del
cibo nel duodeno scatta un arco riflesso di
natura nervosa e la colecisti si contrae e
spinge la bile nel dotto cistico, dotto che
collega la colecisti al dotto coledoco. Dal
dotto coledoco viene riversata nel duodeno
Il dotto cistico ha una struttura molto
particolare: in sezione si presenta con delle
pieghe spirali che permettono alla peristalsi
di questo dotto di avvenire nei due sensi a
seconda che debba avvenire il carico o lo
scarico della bile.

Colecisti
La colecisti è lunga 8 – 10 cm, presenta una forma a pera, è possibile distinguere un corpo e un
fondo.
La sua superficie interna non è liscia ma presenta delle areole come lo stomaco.
La parete di una colecisti molto spessa sta a significare che quella colecisti sta compiendo dei lavori
straordinari dovuti al fatto che il flusso della bile è o è stato impedito per un certo periodo di tempo.

Quando siamo a digiuno la bile viene raccolta nella colecisti che, pur non essendo un organo
importante (senza colecisti non si muore), non è un semplice sacchetto della bile: essa agisce sulla
bile modificandola. A tal fine la colecisti presenta un epitelio monostratificato non pavimentoso.
L’ingestione di cibo, in particolare di grassi, stimola molto la colecisti, che si contrae; ai pazienti
che presentano dei calcoli nella colecisti viene consigliato di limitare il consumo di grassi.

Un aspetto importante da notare è che la colecisti concentra la bile, è quindi sbagliato tenere
quest’ultima nella colecisti per 24 ore: la bile va evacuata almeno due volte al giorno e il modo per
evacuare è mangiare! Saltare i pasti non va bene anche per questo motivo.
La calcolosi della colecisti è comunissima specialmente nelle donne all’avanzare dell’età.

Rapporti della colecisti


I rapporti della colecisti sono banali dal punto di vista anatomico, ma importanti dal punto pratico.
Sono diretti con il fegato dal momento che la colecisti è appoggiata nel letto cistico, localizzato nel
braccio anteriore dell’H.
Inferiormente i rapporti sono con il duodeno e con la fessura colica destra.
Il fondo della colecisti corrisponde al margine anteriore del fegato e entra in rapporto con la parete
addominale.
La colecisti è intra o retroperitoneale?
Può essere più o meno avvolta in un modo indipendente dal peritoneo soprattutto a livello del
fondo; nella porzione del corpo non è avvolta privatamente dal peritoneo. In ogni caso è
intraperitoneale dal momento che è “impacchettata” insieme al fegato e, essendo il fegato
intraperitoneale, tutto il “pacchetto” colecisti - fegato è da considerarsi intraperitoneale.

I rapporti con la parete addominale anteriore sono importanti perché vanno a determinare il punto
cistico. Esso si trova a livello dell’incrocio dell’emiclaveare con l’arcata costale.
Quando la colecisti fa male significa che è infiammata; una conferma dell’infiammazione può
essere data dal dolore che il paziente prova se viene schiacciato il suo punto cistico.
Quando si tocca la colecisti si tocca il suo fondo. Esso corrisponde alla virgola che vediamo
fuoriuscire dalla parte inferiore del margine anteriore del fegato.

La colecisti è vascolarizzata dall’ arteria cistica che è un ramo dell’arteria epatica. Se un chirurgo
deve rimuovere la colecisti deve prima legarne i vasi. Come fa a trovarli?
Attraverso un punto di repere anatomico: nell’anatomia chirurgica si identifica un triangolo, il
triangolo di Calot, che è delimitato superiormente dal fegato, a destra dal dotto epatico
inferiormente dal dotto cistico. In profondità al triangolo si trova una piccola arteriola: l’arteria
cistica.