FEGATO

SCANSIONI X LO STUDIO DEL FEGATO:

_ Sottocostale longitudinale
_ sottocostale obliqua
_ trasversale
_ intercostale laterale

ANATOMIA ECOGRAFICA:
Il lobo dx viene diviso dal lobo sn dalla scissura principale. Questa, a seconda della proiezioni, corrisponde al piano passante per la v.
sovraepatica media o alla linea che congiunge la colecisti con la v. cava inferiore.
L'ilo è meglio visibile se il pz si trova in decubito laterale sn (45°). Tale proiezione visualizza la v. porta lungo l'asse maggiore (longitudinale) e
permette di visualizzare l'epatocoledoco che è posto parallelamente al davanti della porta (aspetto a canna di fucile). A tale livello l'a. epatica
presenta un decorso obliquo e viene a situarsi tra la porta e la via biliare.

LISTA GUIDA:
Grandezza: il Ø longitudinale cranio-caudale del lobo epatico dx misurato sulla linea medio-epatica non deve superare i 15.5 cm
(secondo alcuni 12-13,5). Nella maggioranza dei Pz normali il Ø è compreso tra 13.5 e 15.5 cm. Un Ø < a 13.5 cm sicuramente esclude una
epatomegalia.
Il Ø antero-posteriore in scansione longitudinale a livello della linea emiclaveare non deve superare i 12 cm.
Un indice di epatomegalia è anche rappresentato dal margine inferiore del fegato che, in scansione longitudinale a livello dell'emiclaveare,
oltrepassa il polo inferiore del rene dx e si presenta arrotondato.
Importante, per la dx di cirrosi, è il rapporto tra il diametro del lobo caudato ed il diametro del lobo dx del fegato (C/RL) misurati in scansione
sottocostale ascendente. In condizioni normali il C/RL deve essere inferiore a 0,65.
Struttura: ecogenicità, normalmente il parenchima presenta omogeneità ecostrutturale con ecogenicità medio-bassa. Gli echi
presentano una distribuzione omogenea x dimensioni, distribuzione ed intensità luminosa.
Forma e margini: margini regolari o irregolari, angolo lat. sn, delimitazione netta.
Elasticità: palpazione mirata.
Confronto con gli altri organi: il fegato presenta un'ecogenicità intermedia tra quella del parenchima renale (ipoecogeno) e quella del
pancreas solitamente iperecogeno.
Dal parenchima epatico si differenziano i lumi vasali anecogeni ed i legamenti iperecogeni.

A) ALTERAZIONI EPATICHE CONGENITE:

_ lobo di Riedel: ingrossamento verso il basso dei segmenti posteriore ed anteriore del lobo epatico dx che può raggiungere la cresta iliaca.
L'ecogenicità tipica dei vasi e quella omogenea del parenchima differenziano il lobo di Riedel dalle lesioni espansive primitive e secondarie.
_ Fegato simmetrico: conformazione simmetrica del lobo dx e sn osservata in caso di asplenia o di deficit cardiaci congeniti.
_ Lobo caudato prominente:
ingrossamento asintomatico, localizzato del fegato.
_ Lobo epatico sn accessorio: collegato da un ponte parechimatoso allobo dx.
_ Lobo epatico sn congenitamente piccolo, atrofico o mancante: in caso di agenesia non si evidenzia ecograficamente parenchima epatico a sn
della linea v. cava-cistifellea.

B) ALTERAZIONI ACQUISITE

Patologia epatica diffusa:

Il reperto + frequente è quello del fegato iperriflettente o brillante che si manifesta come una diffusa iperreflettività che tende, a volte, a
mascherare i vasi intraepatici.
A tale reperto ecografico corrisponde nell'80% dei casi una dx anatomo-patologica di steatosi epatica , altre volte potrà trattarsi di necrosi
epatocitaria con degenerazione vacuolare, emocromatosi od emosiderosi, cirrosi.
Questo aspetto ecografico è freq in alterazioni epatiche legate a disordini alimentari, a prolungati trattam farmacologici (estrogeni, steroidi,
nutriz parenterale totale) o ad alterazioni metaboliche (diabete, dislipidemia, obesità).
Il grado istologico della steatosi si correla bene a quello ecografico:
1. nella steatosi di grado lieve si rileva solamente l'iperecogenicità del tessuto epatico;
2. in quella di grado moderato è anche assente la visualizzazione delle pareti dei vasi portali;
3. nella steatosi di grado elevato è ben evidente l'attenuazione distale degli echi (la riflessione del fascio ultrasonoro è così intensa negli strati
incontrati più superficialmente da non permettergli di raggiungere e delineare gli strati + profondi fino ad impedire la visualizzazione del rene
dx e del diaframma).
Nel 30% delle epatiti acute si può riscontrare un aspetto ecografico del fegato a cielo stellato caratterizzato da un parenchima poco riflettente
con degli spot iperecogeni diffusi dovuti alla iperreflessività delle pareti delle più fini diramazioni portali, a guisa di stelle in una tersa notte
d'estate. Peraltro, nella maggioranza delle epatiti acute, il fegato mantiene una ecostruttura normale. Inoltre, quando alterata, questa tenderà
piuttosto alla iperecogenicità (bright liver, probabilmente in relazione alla degenerazione vacuolare epatocitaria con conseguente aumento delle
interfacce) che non alla ipoecogenicità.
Echi grossolani e trama poco addensata si riscontrano spesso nelle cirrosi e nelle epatiti croniche.
Nello scompenso cardiaco congestizio il fegato appare aumentato di volume con diffusa ed omogenea riduzione dell'ecogenicità che permette
di ben visualizzare le strutture anatomiche (fegato da stasi).

Patologia epatica focale:

1. LESIONI SOLIDE:
_ angioma (HH): è il tumore epatico benigno + frequente. E' costituito da cavità tappezzate da cell endoteliali ripiene di sangue e da stroma
fibroso. Solitamente non supera i 4cm di Ø ed il suo riscontro è occasionale, eccezionalmente può divenire sintomatico a causa dell'importante
accrescimento, con dolore gravativo e con possibile rottura ed emorragia intraaddominale.
Altri sintomi e segni riscontrabili nel caso di angioma gigante con Ø > a 10 cm sono: massa palpabile con sintomi da compressione su organi
adiacenti e sulle vie biliari, improvviso e grave dolore x trombosi, febbre ed alterazione degliindici di flogosi e di colestasi. Raramente si verifica
la sindr di Kassalbach-Merrit caratterizzata da ipopiastrinemia da consumo.
Si presenta solitamente come una piccola lesione focale iperecogena, tondeggiante, a limiti netti, talora polilobati, aspetto + freq, che
solitamente non supera i 3 cm di Ø. E' localizzato in sede sottocapsulare opp lungo i rami delle vene sovraepatiche e non mostra segni di
accrescimento dopo un follow-up a 5 aa. Nel 20% dei casi si riscontrano degli angiomi multipli.
Normamente lo studio con color doppler (CD) o con power doppler (PD) non determina la presenza di flusso.
Nel 20% dei casi l'emangioma si definisce atipico dal punto di vista ecografico. Appare di dimensioni maggiori e con pattern ecografico
eterogeneo per la presenza di aree ipoecogene ed aree liquide anecogene, talora con zone calcifiche, spesso con rinforzo acustico posteriore e
con possibile evidenza di flusso al CD ed al PD.
Tali alterazioni sono dovute a fenomeni degenerativi, legati al rapido accrescimento, a trombosi, necrosi emorragica e fibrosi, che concorrono
a modificare la tipica struttura iperecogena dell'emangioma.
Quando l'area centrale anecogena è dovuta a laghi ematici si parla di angioma cavernoso.
L'aspetto ecografico dell'angioma, inoltre, può risultare atipico nelle variazioni dell'ecostruttura del parenchima epatico: nella steatosi epatica
l'iperecogenicità del fegato può mascherare tipicamente quella dell'emangioma, che appare così iso- o ipocogeno.
Se il quadro ecografico è tipico, il pz è asintomatico, l'anamnesi per neoplasia è negativa e non sono presenti alterazioni degli indici della
funzionalità epatica, l'iter diagnostico si può considerare concluso.
Se invece vi è il rilievo ecografico di emangioma tipico in pz oncologico o con epatopatia cronica, specie se cirrotica, opp di emangioma atipico,
è necessario il ricorso ad altre metodiche diagnostiche, quali la RM o, in subordine, la TC spirale.
Come detto l'eco doppler, evidenzia solitamente assenza di flusso all'interno della lesione.

_ Iperplasia nodulare focale: trattasi di uno pseudotumore singolo o multiplo (20%) senza una capsula anatomica, caratterizzato da una cicatrice
centrale stellata alla quale giunge un'arteria nutritizia.
Da tale cicatrice si dipartono dei setti fibrosi contenenti capillari e canalicoli biliari neoproliferati che separano noduli costituiti da epatociti, cell
di Kuppfer e cell infiammatorie.
E' riscontrato frequentemente in donne con età tra i 20-50 aa ed il rapporto con l'assunzione di estroprogestinici è incerto.
Raramente tale lesione è sintomatica (effetto massa, infarto della lesione, sanguinamento), il suo riscontro è occasionale.
Essa non richiede alcun trattamento se non un controllo ecografico. Infatti non è mai stata descritta la sua trasformazione maligna, viceversa ne
è stata riportata la regressione sia spontanea che secondaria alla sospensione degli estroprogestinici.
Solo le lesioni di dimensioni elevate, quando sintomatiche, possono richiedere l'intervento chirurgico, la legatura o l'embolizzazione dell'arteria
nutritizia.
La gravidanza non induce modificazioni dei noduli di iperplasia nodulare focale.
Ecograficamente le lesioni possono essere singole o multiple (15% dei casi), con Ø variabile da 1 a 20 cm (anche se frequentemente non supera
i 3-4 cm); l'ecostruttura può essere isoecogena (27-43%), ipoecogena (36-63%) o iperecogena talora con alone ipoecogeno (9-31% dei casi).
Le lesioni possono essere disomogenee (42%). La cicatrice centrale, che appare come una stria ecogena, è visibile ecograficamente nel 18-20%
dei casi. La cicatrice non è specifica di iperplasia nodulare focale, potendosi riscontrare nel ca epatocellulare e perfino nell'adenoma
epatocellulare; tuttavia la sua presenza è suggestiva x iperplasia nodulare focale. Raramente all'interno della lesione possono riscontrarsi
calcificazioni, che peraltro si rinvengono anche nel ca epatocellulare.
L'eco color doppler evidenzia la ricchezza vascolare della cicatrice rivelando i vasi centrali talora con aspetto a ruota raggiata. Il mancato
riscontro di segnali centrali doppler è dovuto a trombosi dei vasi della cicatrice.
Il percorso diagnostico utilizzato x l'iperplasia nodulare focale è il seguente: dopo lidentificazione della lesione con l'ecografia e l'esecuzione di
eco color o power doppler, nelle lesioni > 3 cm viene suggerita l'esecuzione della scintigrafia con radiocolloide marcato con Tc99 (tecnica
SPECT): la presenza di normocaptazione è un supporto notevole alla dx di iperplasia N focale; l'ipercaptazione consente la dx di certezza.
L'eventuale esecuzione successiva di TC e/o RM nella maggior parte dei casi consentirà la dx clinica. In caso di dubbio persistente è indicata
l'esecuzione della biopsia percutanea.

_ Adenoma: è un tumore benigno caratterizzato da epatociti normali non disposti in lobuli; frequentemente si riscontrano aree emorragiche o
di necrosi; sono in genere assenti le cell di Kuppfer e dei dotti biliari.
E' una lesione rara, + freq nel sesso femminile, probabilmente correlata all'uso di contraccettivi orali. Esso è sintomatico nell'83% dei casi.
Attualmente il rapporto iperplasia nodulare focale/adenoma epatocellulare è di 10:1. Entrambe le lesioni si riscontrano prevalentemente nelle
donne in età fertile. Tuttavia sono descritti casi nel sesso maschile e nell'età pediatrica.
L'adenoma di piccole dimensioni può essere seguito con l'ecografia (sospendere l'estroprogestinico se assunto): ne è infatti possibile la
regressione. Quello di maggiori dimensioni (particolarmente se > 5 cm) richiede l'asportazione chirurgica in considerazione della possibilità di
degenerazione maligna (rara) e di sanguinamento (30-50% dei casi).
Da segnalare la possibilità di coesistenza nello stesso pz di noduli di iperplasia focale e di adenoma; e di iperplasia nodulare focale e di
epatocarcinoma. E' stata inoltre descritta l'associazione tra iperplasia nodulare focale e neoplasia del SNC-meningi e tra adenoma epatocellulare
e leiomiomi uterini.
Ecograficamente l'aspetto + freq è quello di una lesione disomogenea con zone ipoecogene (x emorragia recente o necrosi) o iperecogene (se
è presente marcata steatosi), che si riscontra particolarmente nelle lesioni di maggiori dimensioni. Il riscontro di sanguinamento intralesionale
è altamente suggestivo x adenoma. L'eco color e ancora meglio il power doppler evidenziano all'interno della lesione vasi con spettro di tipo
venoso e alla periferia vasi con spettro sia arterioso che venoso (aspetto a canestro).

_ Steatosi focale: la sua insorgenza può essere associata a varie cause, tra cui l'obesità, l'alcolismo e l'assunzione di steroidi. Queste aree di
steatosi focale o segmentaria son caratteristicamente iperecogene e si rinvengono in sedi caratteristiche (anteriormente alla biforcazione
portale, in prossimità del letto colecistico ed in sede sottoglissoniana).
Nel contesto di un fegato brillante per steatosi subtotale, si possono rilevare delle aree, poste nelle sedi di cui sopra, ipoecogene quale
espressione di zone indenni da steatosi. Le caratteristiche fondamentali della steatosi focale sono i margini irregolari e l'assenza di effetto massa
sulle strutture circostanti.
Secondo alcuni AA le zone ipoecogene osservate nelle steatosi subtotali non sarebbero aree risparmiate dalla steatosi, bensì sarebbero sedi di
un accumulo adiposo organizzato diversamente. Localizzazioni multiple di steatosi focale ipoecogena possono simulare le metastasi ipoecogene
x cui è indicata la biopsia a scopo diagnostico. La diversa ipoecogenicità delle aree epatiche dipende dal fatto che il grasso, pur se
quantitativamente uguale nelle aree ipo che iperecogene, è distribuito in modo diverso: le gocce lipidiche sono + numerose e più piccole nel
tessuto iperecogeno e sono meno numerose e + grosse nel tessuto ipoecogeno. Dipendendo l'ecogenicità dal n° delle interfacce attraversate dal
fascio ultrasonoro, è logico che appaia maggiormente ecogeno il tessuto contenente + gocce lipidiche. La steatosi focale ipoecogena predilige
il IV segmento epatico. Tale ipotesi peraltro non spiega il motivo per cui tali aree danno segno di sé anche con altre metodiche di imaging che,
a differenza dell'ecografia, non dipendono dalla presenza o meno di inerfacce (ad es. come area di relativa iperdensità alla TC).

_ Metastasi epatiche: in base alla loro ecostruttura possono essere suddivise in:
1) anecogene: simulano formazioni cistiche (linfomi o tumori ovarici).
2) ipoecogene: derivano da K mammari, polmonari o del tratto G-I.
3) a bersaglio: con nucleo centrale iperecogeno ed alone periferico ipoecogeno (apparato G-I).
4) a bersaglio invertito: dovuto a fenomeni colliquativi che si instaurano centralmente a lesioni iperecogene di base.
5) iperecogene: sono molto simili agli angiomi capillari (colon ed apparato urogenitale).

_ Epatocarcinoma (HCC): può essere nodulare (distinto in nodulare singolo, nodulare con noduli satelliti, multinodulare), infiltrante e
diffuso. La varietà nodulare è provvista di capsula che è l'espressione di fenomeni compressivi sui tessuti circostanti da parte del fronte di
avanzamento delle cellule neoplastiche in proliferazione.
In genere insorge su un fegato cirrotico secondo un meccanismo multi step, ossia procedendo a gradini nodulo rigenerativo -> nodulo displasico
-> nodulo in iniziale trasformazione maligna (Early HCC) -> nodulo francamente maligno.
Una varietà di HCC,detto HCC multilamellare, colpisce soggetti giovani, non cirrotici e si accompagna a valori normali di alfa fetoproteina. In
questa circostanza la dx risulta estremamente difficoltosa dovendo prendere in considerazione nella dx differenziale molteplici formazioni
nodulari benigne.
Il nodulo può essere ipo e/o iperecogeno, di varie dimensioni, con ecostruttura disomogenea, contenente talora aree anecogene di necrosi.

_ Colangiocarcinoma: formazione nodulare, ipoecogena, localizzata sul decorso delle vie biliari principali ed associata ad ectasie delle stesse.

2. LESIONI CISTICHE

a) cisti non parassitarie congenite

sono cavità con contenuto limpido citrino tappezzato da epitelio di tipo biliare che non comunica con le vie escretrici. Prendono origine dai dotti
biliari che lentamente si dilatano.
E' stata dimostrata un'ereditarietà autosomica dominante con penetranza variabile nell'A e recessiva nel B solo x la rara malattia policistica
epato-renale.
Si possono distinguere le cisti uniche, il fegato multicistico (quando sono presenti + di 2 lesioni) e il fegato policistico (quando l'organo è
occupato x più del 50%). Risulta inoltre freq l'associazione con cisti di altri organi, ad es. il rene.
Viene segnalata bassa freq delle cisti prima dei 20 aa. Con il progredire dell'età le cisti possono aumentare di n° e di Ø, ma in qualche raro caso
possono ridursi fino a scomparire.
Le cisti sono generalmente asintomatiche. Con sonde da 5-7,5 MHz si evidenzia l'assenza di parete propria.
_ Cisti unica: è facilmente diagnosticabile, il segno + importante è il rinforzo acustico posteriore che spesso in cisti di piccole dimensioni non è
molto marcato e a volte assente. Caratteristiche sono anche le ombre acustiche laterali.

_ Cisti multiple: possono inquadrarsi nell'ambito della malatt policistica (estendere l'es ecografico anche ai reni).

_ Cisti biliari: sono generalmente multiple, di piccole dimensioni (1-2 cm), a sede per lo più ilare, ma in ogni caso sul decorso dei vasi biliari.
Presentano contorni meno definiti, aspetto ovalare, policiclico, e sono caratterizzate da asonicità costante, a volte senza rinforzo posteriore.

b) cisti acquisite
_ Cisti da echinococco è la + importante e freq. Può essere unica o multipla. La cisti giovane presenta i caratteri tipici delle raccolte liquide con
uniformità del contenuto. Con il progredire dell'età la cisti assume i caratteri di formazione mista per la comparsa di sepimenti e di inclusioni
solide (cisti figlie, distacco di membrana, sabbia) x presentare infine un aspetto decisamente solido con aree calcifiche + o - estese.
Quando ha un aspetto tipicamente liquido, è differenziabile dalla cisti epatica semplice, solo se presenta un fine orletto periferico asonico dovuto
al pericistio (espressione di parete propria).
_ ascessi (piogenico o parassitario). Possono essere intraepatici, subfrenici, sottoepatici.
L'ascesso intraepatico può essere unico, ma è in genere plurifocale con aree ascessuali confluenti. Inizialmente appare come un'area solida o a
struttura mista; successivamente quando si instaurano fenomeni colliquativi assume un aspetto di raccolta liquida a contenuto disomogeneo,
corpuscolato (materiale purulento, necrotico) e con rinforzo acustico posteriore poco evidente.
L'ascesso subfrenico si evidenzia come un'area asonica che allontana il profilo epatico dal diaframma.
L'ascesso sottoepatico appare come un'area asonica posta tra il fegato ed il polo renale superiore.
L'ascesso Amebico, di raro riscontro, è generalmente solitario e di grandi dimensioni. Presenta aspetto ecografico tipico caratterizzato da
contorni netti e ben definiti frequentemente iperecogeni x processi sclero-calcifici con numerose e stipate riflessioni interne, regolarmente
disposte. Frequente è il rinforzo acustico posteriore.
_ Ematomi il dato anamnestico di evento traumatico (sede subfrenica) o di biopsia (sede intraepatica) è di notevole aiuto x la dx.
L'aspetto ecografico è quello di una raccolta liquida con ecoriflessioni interne, con evoluzione nel tempo che ricalca le variazioni strutturali
descritte x l'ascesso. L'ematoma ha inizialmente un aspetto iperecogeno che dopo 12-24h diviene ipoecogeno.

ESEMPIO DI REFERTO NORMALE

_ 1) diametro all'emiclaveare 11 cm, spessore del lobo sn 2,5 cm. Bordo sn ad angolo acuto, margini lineari. Struttura omogenea con ecogenicità
normale. Fegato ben delimitabile rispetto ai tessuti circostanti, vene epatiche e portali poco appariscenti.

ES.DI LESIONI LOCALIZZATE:

_ area o aree solide iperecogene, omogenee, a contorni regolari, senza alone ipoecogeno periferico (angiomi). Spesso è difficile distinguere
l'angioma dalle metastasi, queste hanno solitamente un alone ipoecogeno.
_ Massa ad ecostruttura mista, complessa ove la componente solida è frammista a lacune liquide, ematiche, in varia proporzione: angioma
cavernoso.
_ massa solida omogenea, ipoecogena in sede centrale e lievemente iperecogena in periferia, a contorni regolari: adenoma epatico.
_ lesione espansiva del lobo (dx o sn) caratterizzata da plurime concamerazioni cistiche separate da sepimentazioni: metastasi di
cistoadenocarcinoma ovarico.
_ lesione nodulare caratterizzata da un'ecostruttura ipoecogena, omogenea: metastasi di ca mammario.
_ lesione nodulare a "bersaglio" caratterizzata da un nucleo centrale iperecogeno e da un evidente alone periferico ipoecogeno: metastasi di
ca del rinofaringe o del colon.
_ plurime formazioni nodulari, solide, omogenee, iperecogene, diffuse a tutto il fegato: metastasi di ca del colon.
_ lesioni nodulari iperecogene con cono d'ombra acustico posteriore: metastasi calcificate di ca del colon.
_ ecostruttura epatica disomogenea per la presenza di aree nodulari multiple a nucleo centrale isoecogeno e con alone periferico ipoecogeno che
sfuma col circostante parenchima: cancro-cirrosi.
_ In sede subfrenica e laterale dx è presente una voluminosa formazione prevalentemente liquida che, nelle parti declivi, presenta un contenuto
corpuscolato ecoriflettente a verosimile genesi emorragica: ematoma.
_ plurimi echi di varia grandezza ed intensità che rimangono in sospensione senza modificarsi troppo con le variazioni di decubito: ascesso.

3. LESIONI MISTE

_ Lesioni cistiche con componente solida

l'aspetto ecografico è quello della cisti nel cui contesto sono apprezzabili riflessioni fisse alle pareti con aspetto di travate , di sepimentazioni o
di vegetazioni aggettanti nel lume. La componente cistica ha i caratteri tipici delle raccolte liquide (rinforzo pot e ombre acustiche laterali).

_ Lesioni solide con componente cistica

La componente solida è predominante, mentre quella cistica è scarsamente rappresentata. Per quanto riguarda la composizione della
componente solida, l'ipoecogenicità è espressione di ricchezza o prevalenza cellulare, mentre l'iperecogenicità di abbondanza di stroma.

LE METASTASi EPATICHE SI DIVIDONO IN:

a) Metastasi nodulari
Ne distinguiamo 6 ECOTIPI:
1) noduli anecogeni
simulanti una lesione di tipo cistico, con pareti regolari e rinforzo di parete posteriore.
Formazioni analoghe possono essere date dalle metastasi di cistoadenocarcinoma ovarico o di ca pancreatico. Sono praticamente vascolari.
2) noduli solidi ipoecogeni
ad ecostruttura omogenea, senza particolari alterazioni periferiche. Sono in genere determinati da ca mammario, polmonare, melanomi, linfomi,
sarcomi, ma anche da ca dello stomaco e del grosso intestino.
3) noduli solidi a bersaglio con nucleo centrale iperecogeno ed alone periferico ipoecogeno
da probabile edema peritumorale. Si osservano spesso nelle localizzazioni secondarie da ca del pancreas e del tubo digerente.
4) noduli solidi a "bersaglio invertito" con nucleo centrale ipo-anecogeno e corona iperecogena.
Si tratta di metastasi primitivamente iperecogene e ipervascolarizzate nelle quali si instaurano dei processi di necrosi colliquativa centrale. Si
riscontrano nei tumori del tubo digerente.
5) noduli iperecogeni ad ecostruttura omogenea
sono simili agli angiomi capillari da cui si distinguono spesso x la presenza di un sottilissimo alone ipoecogeno periferico. Originano in genere da
ca del tubo digerente e dell'apparato uro-genitale.
6) noduli solidi calcifici
in toto od in parte con accenno di cono d'ombra acustico posteriore. Si sono osservati in tumori del colon e della tiroide.

b) Metastasi diffuse
Sono descritte, seppur raramente delle lesioni secondarie epatiche diffuse che determinano una disomogeneità strutturale del parenchima
difficilmente distinguibile da forme diffuse primitive di adenocarcinomi o da epatopatie croniche di tipo cirrotico.
Il fegato appare aumentato di volume con aree di maggior ecogenicità alternate ad aree ipoecogene, a margini irregolari, senza un ben definito
aspetto di tipo nodulare.

ES. DI EPATOPATIA DIFFUSA:

_ diffusa iperlucentezza del parenchima epatico con scarsa visualizzazione delle diramazioni portali intraepatiche: steatosi epatica. Sul piano
anatomo patologico vi è un'evidente infiltrazione di lipidi in sede epatocitaria intracitoplasmatica il cui corrispettivo ecografico è dato da un
aumento diffuso dell'ecogenicità parenchimale con presenza di echi fini ed addensati, di intensità elevata e pressoché omogeneamente distribuiti
nel parenchima (bright-liver: fegato brillante). E' importante porre in rapporto, a tale scopo, l'ecogenicità del fegato con quella del pancreas e
del rene: nel soggetto normale il pancreas è lievemente iperecogeno rispetto al fegato, mentre il rene è lievemente ipoecogeno.
_ aspetto ecografico a "cielo stellato": epatopatia acuta.
NB: questo pattern ecografico può essere riscontrato anche in soggetti normali.

_ diffusa disomogeneità ecostrutturale del parenchima epatico con alterazioni focali iperecogene (da infiltrazione fibrosclerotica): epatite
cronica attiva. NB: nell'epatite cronica è frequente il rilievo ecografico di tumefazione linfonodale a livello del legamento epato-duodenale; tale
linfoadenomegalia può variare da pochi mm fino a 2-3 cm. La frequenza di tale riscontro può arrivare fino al 70% dei casi nelle epatiti croniche
da HCV. Il suo significato clinico non è chiaro e forse la sua presenza può essere associata a maggior gravità istologica dell'epatite. Il linfonodo
è ben visibile, in scansione longitudinale, al di sotto del lobo sn del fegato, tra la biforcazione del tripode celiaco (tra aa. epatica comune ed aa.
lienale).