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APPARECCHI PER ANESTESIA INALATORIA

L'Ossigeno è contenuto all'interno di bombole di color bianco


ubicate all'esterno della sala operatoria. La pressione dell'O2
all'interno di queste bombole è di 200 bar. La pressione dell'O2
all'interno della bomobola diminuisce gradualmente a mano a
mano che l'O2 si consuma. Prima di entrare nel circuito del
macchinario anestetico l'O2 deve passare attraverso un riduttore di
pressione in quanto nel circuito la sua pressione deve essere
compresa tra 2 e 6 bar. Quindi alla presa a muro per l'O2, dove
viene raccordato il tubo per la macchina da anestesia, avremo una
pressione di O2 compresa tra 2-6 bar. Nel macchimario è inoltre
presente una valola bypass che permette do far arrivare l'O2
direttamente al Pz senza passare attraverso il vaporizzatore (quindi
solo O2 senza anestetico. Quest'ultimo viene erogato dal
vaporizzatore dove si forma una miscela O2+anestetico). Prima di
raggiungere il vaporizzatore, l'O2 passa attraverso un flussimetro
che permette di regolare la quantità di O2 che verrà immessa nel
circuito e che si miscelerà con il gas anestetico una volta raggiunto il
vaporizzatore (quindi si miscelerà con alotano o sevofluorano o
isofluorano). Ogni anestetico gassoso ha il suo vaporizzatore e la
boccetta del gas anestetico si adatta ad un solo tipo di
vaporizzatore ed il vaporizzatore ha un'etichetta dello stesso colore
dell'etichetta presente sulla boccetta dell'anestetico (rossa per
l'alotano, gialla per il sevofluorano e viola per l'isofluorano). La
valvola bypass per l'O2 viene attivata in situazione di emergenza,
per es. ipossia del paziente con necessità di aumentare
rapidamente l'apporto dell'O2 non miscelato all'anestetico. La si
può utilizzare anche dopo l'anestesia per liberare il circuito da
eventuali residui di gas anestetici.

CIRCUITI ANESTETICI
si possono suddividere in vari modi, una delle classificazioni più
usate è quella che suddividerli in base alla presenza o meno del
cestello della calce sodata. Quindi vengono suddivisi in circuiti ri-
respiratori (hanno il cestello di calce sodata) e circuiti non ri-
respiratori (non hanno il cestello di calce sodata) in base alla ri-
respirazione o meno dei gas anestetici. I circuiti ri-respiratori
presentano appunto il cestello della calce sodata. Il gas esalato
mentre attraversa il cestello della calce sodata viene liberato della
CO2, inoltre grazie ad una reazione isotermica, viene umidificato e
riscaldato (previene quindi l'ipotermia)
per poter essere reimmesso nel braccio inspiratorio (cioè nel tubo
corrugato che è collegato al tracheotubo). Prima di rientrare nel
circuito attraversa una valvola (valvola di Pop-off) che può essere
chiusa, semi aperta o aperta.
- se la valvola è chiusa, tutto il gas che ha attraversato il cestello di
calce sodata rientra nel circuito;
- se la valvola è semiaperta, solo una parte del gas che ha
attraversato il cestello di calce sodata rientra nel circuito, mentre
una parte sarà eliminata attraverso il tubo di scarico connesso con
la cassetta cattura gas la quale verrà poi scaricata all'esterno
dell'apparecchio con un altro tubo.
- se la valvola è aperta tutto il gas espirato, dopo aver attraversato il
cestello di calce sodata, raggiungerà il tubo di scarico e la cassetta
cattura gas.
I circuiti aperti vengono usati soltanto in condizioni particolari. Un
esempio di circuito aperto, ormai in disuso, è costituito da una
maschera con garze imbevute di gas anestetico. La gabbia
anestetica si può utilizzare in condizioni particolari (animali
incontenibili o in situazioni in cui non è possibile fare un anestesia
IV o intubazione: piccoli roditori, serpenti). Gli svantaggi di un
circuito aperto sono: mucose respiratorie essiccate, impossibilità di
dosare l'anestetico, dispersione dell'anestetico nell'ambiente, non
si può utilizare il pallone di riserva respiratoria.
I circuiti non ri-respiratori non hanno il cestello della calce sodata.
I circuiti non ri-respiratori (così definiti perché non hanno il cestello
di calce sodata) che sono frequentemente usati e preferibili per
l'anestesia di animali di picola taglia sono circuiti detti semiaperti
classificati con il sistema di Mapleson in 5 tipi di circuito: Mapleson
A, B, C, D, E). Sono costituiti da un tubo dove passa sia il gas
inspirato che quello espirato, un pallone di riserva respiratoria ed
una valvola pop off. Che consente la fuoriuscita dei gas per evitare
una sovrappressione all'interno del sistema.
Questi circuiti sono utilizzati per animali di peso inferiore ai 10-15
kg in quanto offrono una bassa resistenza all'albero respiratorio. La
non ri-respirazione dei gas esalati si basa soprattutto sul
mantenimento di alti flussi di O2 e gas anestetici per poter
allontanare i gas esalati (in realtà una minima quota di gas esalato
può essere reinspirata ma è ininfluente). Questi circuiti, non
essendo dotati del cestello di calce sodata, non sono in grado di
riscaldare l'aria inspirata con pericolo di ipotermia ed essiccano la
mucosa respiratoria.
Domanda: perché questo apparecchio di anestesia non ri-
respiratorio semiaperto non viene utilizzato negli animali di grossa
taglia?
Negli animali di grossa taglia questo apparecchio non è indicato
perché richiederebbe dei flussi troppo elevati (il flusso necessario
corrisponde a circa 2 volte il volume tidalico, cioè la quantità di aria
che entra ed esce dai polmoni durante un respiro tranquillo). Il
volume tidalico nel cane è di 10-16 ml/kg; il flusso richiesto
corrisponde a circa 160-200 ml, ben diverso sarebbe invece il flusso
richiesto per un paziente di 500 kg. Nei grandi animali si utiliza
quindi un circuito ri-respiratorio.
I circuiti ri-respiratori possono essere di 2 tipi:
- bidirezionale o circuito va e vieni (detto anche monofasico): prima
del pallone di riserva respiratoria si trova il cestello della calce
sodata. I gas inspirati ed espirati passano sempre attraverso lo
stesso tubo. Gli svantaggi sono che il gas passa 2 vote attraverso la
calce sodata con consumo ed esaurimento precoce della calce
sodata. Un altro svantaggio è costituito dal fenomeno dela
canalizzazione legato al consumo della calce sodata ed alla
particolare disposizione del cestello, per cui dopo un certo tempo il
flusso si stratifica sulla parte alta del cestello e non giunge in
contatto con la calce sodata da cui meno sttrazione di Co2 e meno
riscaldamento ed umidificazione dell'aria ri-respirata. Questo tipo di
circuito è scarsamente utilizato.
- Solitamente utilizzato invece è il circuito ri-respiratorio circolare o
rotatorio (vedi figura). La valvola pop off potrà essere sia chiusa che
aperta per cui si potrà definire il circuito chiuso o semichiuso. Nel
caso di un circuito semichiuso saranno necessari più alti flussi di gas
(miscela O2 + gas) da immettere nel circuito, viceversa nel caso il
circuito sia chiuso (valvola di pop off chiusa).
Funzione del pallone di riserva:
- permette di accumulare i gas al suo interno (O2 + anestetico) che
possono essere insuflati al bisogno,
- ha anche la funzione di correggere gli eventuali squilibri pressori
nell'albero respiratorio (amortizza eventuali aumenti della
pressione nel circuito),
- è utile anche per valutare la respirazione del paziente e quindi
aiutarlo al bisogno nella ventilazione (comprimendo manualmente
il pallone).

MAC
La MAC rappresenta la minima concentrazione alveolare di un
anestetico alla quale il 50 % degli animali non risponde allo stimolo
doloroso. Viene utilizzata per esprimere la potenza di n anestetico:
più la MAC è bassa e più sarà potente l'anestetico. Oltre alla MAC va
considerata anche la solubilità del gas anestetico nel sangue. La
solubilità del gas caratterizza la sua rapidità d'azione e di
eliminazione. Più un gas è solubile e tanto più lenta sarà la sua
azione ed eliminazione (minore è la solubilità dell’anestetico e più
rapido sarà il raggiungimento dell’equilibrio alveolo/sangue e
sangue/tessuti, necessario perché si abbia il suo trasferimento da
un distretto all’altro e affinché possa determinare i suoi effetti).
La MAC può essere influenzata da alcuni fattori: l'ipertiroidismo o
l'ipertermia (febbre) possono aumentare la MAC, mentre
l'ipotermia o i farmaci utilizzati nella preanestesia (a2 agonisti)
possono diminuire la MAC, questo è importante perché saranno
necessarie minori quantità di gas per mantenere l'anestesia.
Gas anestetici più utilizzati: ALOTANO, SEVOFLUORANO,
ISOFLUORANO.
Il sevofluorano è il migliore ma è anche il più costoso. L'Alotano è il
meno utilizzato. L'Isofluorano è il più utilizzato. Questi gas vengono
utilizzati per il mantenimento dell'anestesia. Il mantenimemto
effettuato con l'anestesia gassosa presenta dei vantaggi e degli
svantaggi (non ultimi il costo dei macchinari e la necesità di
personale addetto) rispetto al mantenimento mediante TIVA. Il
meccansmo d'azione di gas anestetici è caratterizzato da una loro
azione sui recettori del GABA. Essi hanno proprietà miorilassanti,
non hanno proprietà analgesiche. Hanno un ampio margine di
sicurezza: un eventuale sovra dosaggio non costituisce un problema.
Il loro metabolismo avviene a livello polmonare (minimo è quello
epatico) e vengono eliminati attraverso le vie respiratorie. Il
migliore di questi gas, come detto, è il sevofluorano che presenta
una rapidissima azione ed un rapido risveglio, ha anche una MAC
bassa. L'isofluorano è un anestetico intermedio tra il Sevofluorano e
l'Alotano, l'Alotano è quello con un tempo di induzione e risveglio
medi con una MAC più bassa.
ANESTESIA NEL CAVALLO
Può essere effettuata con tre metodi:
1) contenzione farmacologica (sedazione) con animale in stazione
poi abbinata ad una analgesia locale (epidurale, lidocaina dove
serve)
2) anestesia generale con animale in decubito: premedicazione,
induzione e mantenimento con anestesia gassosa
3) anestesia generale con animale in decubito: premedicazione,
induzione e mantenimento con anestesia totalmente intravenosa
(TIVA).
Solitamente, quando possibile si tende a preferire una contenzione
farmacologica con animale in stazione abbinata ad analgesia locale.
Questo perché il decubito del cavallo comporta vari problemi: un
decubito dorsale comporta problemi respiratori, il tavolo deve
essere mantenuto inclinato cranialmente di 15 gradi in quando il
peso dei visceri addominali potrebbe comprimere il diaframma con
conseguente ostacolo alla meccanica respiratoria (che va a
sommarsi alla depressione respiratoria indota dai farmaci) con
secondaria ipercapnia. Altre conseguenze sono la miopatia e la
neuropatia che possono verificarsi in conseguenza di decubiti
prolungati con compressione sui tronchi nervosi o vascolari o sulle
masse muscolari, questa evenienza si verifica soprattutto
utilizzando dei letti operatori inadatti (il letto operatorio deve
essere imbottito). I sintomi si evidenziano nel post operatorio o
dopo che l'animale ha ripreso la stazione. Si manifesta con tremori
muscolari, contrazioni, stato di rigidità, agitazione, può esserci
comparsa di mioglobinuria (in conseguenza di ischemia e necrosi
delle masse muscolari con liberazione di mioglobina in circolo) che
può determinare un insufficienza renale acuta e exitus. Per evitare
queste complicanze bisogna controllare frequentemente, nel corso
dell'intervento, la PA media che non dovrà mai essere inferiore a 70
mm/Hg altrimenti si potrebbe avere una ipoperfusione tessutale.

Contenzione farmacologica con animale in stazione e successiva


analgesia locale:
si possono usare diversi farmaci: inanzitutto l'atropina non viene
utilizzata nella premedicazione (la si utilizza soltanto in casi
necessità al momento; per es. in caso di insorgenza di una
bradicardia si può usare atropina 0.02 mg/kg). Tra i tranquillanti
maggiori si piuò utilizzare l'acepromazina, le benzodiazeine
(tranquillanti minori) non vengono utilizzate per i loro scarsi effetti,
ed in caso di un loro utilizzo si associano ad altri farmaci (con la
Ketamina) tranne nel puledro dove si possono utilizare le
benzodiazepine anche non in associazione. In sostituzione
dell'acepromazina si può utilizzare un alfa2 agonista (detomidina).
Si possono utilizzare anche delle associazioni quali acepromazina ed
alfa2 agonista (associare un tranquillante ed un sedativo permette
di ricorrere a dosi inferiori di ogni singolo farmaco riducendone così
gli effetti collaterali, per es. avremo una minore depressione cardio-
respiratoria, una minore riduzione della GC ed una minore atassia).
Per ottenere una maggiore analgesia si può utilizzare, in
associazione ai farmaci di cui sopra, un oppioide, ad es. il
Butorfanolo.
Quindi si può effettuare una sedazione con Acepromazina (0,04
mg/kg) + Detomidina (0,01 mg/kg), si può associare inoltre
Butorfanolo (0,01 mg/kg). In sostituzione dell'acepromazina (nello
stallone ad es. in quanto questo farmaco può determinare il
prolasso del pene con parafimosi o priapismo) si può aumentare il
dosaggio della detomidina (0,02 mg/kg) e del Butorfanolo (0,04
mg/kg).
Effettuata la sedazione, se si decide di effettuare un'anestesia con
l'animale in decubito si dovrà decidere se procedere al
mantenimento con un'anestesia gassosa o con una TIVA.

Per effettuare un'anestesia sull'animale in decubito mantenuta


con un'anestesia gassosa, si procede ad una premedicazione come
sopra (quindi stesso protocollo della premedicazione con l'animale
in stazione). Successivamente l'induzione può essere fatta con vari
protocolli induttivi: 1) Ketamina (2,2 mg/kg + Diazepam o
Midazolam (0,02 mg/kg); 2) al posto di Ketamina + Midazolam o
valium si può usare lo Zoletil (1-2 mg/kg) che è un'associazione tra
una cicloesaminana (la Tiletamina che è come la Ketamina) e lo
Zolazepam che è una benzodiazepina. 3) oppure si può utilizzare la
Ketamina (2 mg/kg) con etere guaiacolglicerico (guaifenesina: 80-
100 mg/kg).
L'induzione si può effettuare anche con il Pentothal (5-10 mg/kg).
Seguirà il mantenimento con l'anestesia gassosa: Isofluorano.

ANESTESIA NEL BOVINO


Il bovino è un animale docile, mansueto che ha un'elevata soglia del
dolore. Quindi generalmente non vengono utilizzati oppioidi, la
sedazione viene eseguita con basse quantità di farmaci. In genere si
ricorre ad una sedazione con l'animale in stazione seguita da
un'analgesia locale. La sedazione può essere fatta, se agitato, con
Detomidina (0,001 mg/kg) seguita da anestesia locale (lidocaina per
ferite, analgesia paravertebrale per una ruminotomia, epidurale per
intervento sul perineo, ecc..).
Anestesia in decubito: induzione: Ketamina (2 mg/kg) + Detomidina
(0,02 mg/kg), seguirà mantenimento con anestesia gassosa
(Isofluorano), oppure con TIVA (ad es. ricorrendo al protocollo GKX).