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EMATEMESI E MELENA Le emorragie acute del tubo digerente sono spesso assai gravi e tali da mettere improvvisamente a repentaglio

la vita del paziente. Anche le emorragie croniche vanno indagate con grave rigore, ed essenziale accertarne la natura poich possono preludere a sanguinamenti massivi e possono essere sintomo-spia di gravi malattie. Ogni caso di ematemesi,melena o enterorragia, va inizialmente considerata con urgenza. Lidentificazione della sede pu essere difficile. La quantit di sangue emesso con ematemesi e melena fornisce solo indicazioni presunte sullentit effettiva dellemorragia e sulla sua sede. Il colore del sangue invece utile ai fini della localizzazione del sanguinamento. La comparsa di ematemesi senza melena indicativa di emorragia che origina prossimalmente al legamento di Treitz. Un ematemesi abbondante e di colore rosso vivo indica che lemorragia di origine esofagea o gastro-duodenale,con rapido riempimento dello stomaco e comparsa precoce di vomito. Un ematemesi con emissione di vomito caffeano indica che lemorragia si abbondante,ma che il sanguinamento lento,tale da permettere il ristagno di sangue nelle stomaco e digestione dellHb;si ha melena dopo qualche ora. MELENA => (con il termine melena ci si riferisce alla emissione di sangue digerito attraverso l'ano con le feci.) pu prodursi in conseguenza di un sanguinamento insorto in qualunque punto del tubo digerente compreso tra bocca e sigma distale,purch il tempo impiegato dal sangue a percorrere il tubo digerente sia sufficientemente lungo da consentire lazione del succo gastrico, cos da far assumere alle feci il color piceo e laspetto catramoso. Il 50% delle emorragie esofagee e gastro-duodenali si rende manifesto per la comparsa solo di melena e si tratta di emorragia modesta. Mentre nelle emorragie consistenti, levoluzione di feci melanche pu protrarsi per 3-4 giorni dopo la cessazione del sanguinamento. Il riassorbimento intestinale di cataboliti dellHb pu comportare la comparsa di subitteto,iperpotassiemia e modesto rialzo febbrile. ENTERORRAGIA => cio lemissione di sangue rosso vivo dal retto,commisto o meno alle feci, di solito indicativo di emorragie insorte distalmente al legamento di Treitz, in genere oltre lilo terminale SANGUINAMENTO CRONICO => in genere si rileva solo con segni clinici di anemia e per la presenza di sangue occulto nelle feci. Nei casi di SANGUINAMENTO ACUTO possono comparire shock ipovolemico e oligo-anuria. Quanto il paziente con emorragia gastro-intestinale giunge allosservazione si deve anzitutto valutare la stabilit delle sue condizioni emodinamiche; si procede quindi allinfusione endovenosa inizialmente di liquidi plasma expanders e se necessario di sangue. Si devono eseguire gli esami siero-ematici atti a valutare lentit della perdita ematica, la concentrazione di elettroliti sierici, la presenza di eventuali deficit della coagulazione, della funzione epatica e renale. Per valutare le perdite ematiche e la necessit di emotrasfusioni si eseguono determinazioni seriali dellematocrito (ad intervalli di 1-6h),poich lematocrito determinato dopo lesordio dellemorragia pu non riflettere lentit della perdita poich lemodiluizione da parte dei liquidi extravascolari richiede alcune ore. Nei pazienti epato-patici pu comparire iperammoniemia in conseguenza del riassorbimento intestinale delle cospicue quantit di ammonio derivanti dal catabolismo dellHb. Lazotemia pu essere elevata,sia per la diminuzione dellultrafiltrazione conseguente allipoperfusione renale, sia per

lassorbimento di cataboliti azotati in seguito alla digestione intestinale di sangue. Lesame morfologico dei GR (globuli rossi) e la sideremia non devono essere trascurati poich possono fornire informazioni riguardo alla natura acuta o cronica del sanguinamento. Per la diversit del quadro sintomatologico possiamo distinguere: EMORRAGIE DEL PRIMO TRATTO DEL TUBO DIGERENTE Le cause pi frequenti del sanguinamento a questo livello sono : ULCERE PEPTICA (gastrica,duodenale) VARICI ESOFAGEE SINDROME DI MALLORY-WAUSS Mentre cause meno frequenti sono: TUMORI ORO-FARINGEI,ESOFAGEI E GASTRICI ESOFAGITI Nei casi in cui si sospetta lorigine gastro-duodenale dellemorragia si deve procedere al posizionamento di un sondino naso-gastrico di grosso calibro, che va lasciato in situ per almeno 12h dopo la cessazione dellemorragia, al fine di segnalare leventuale ripresa del sanguinamento e istituire il trattamento durgenza: Se in anamnesi viene riferito EMATEMESI e allaspirazione del sondino naso-gastrico si riscontra sangue rosso vivo e coaguli freschi, il sanguinamento ancora in atto. Si procede con lavaggio con sol fisiologico fredda per favorire lemostasi e si danno pro coagulanti ad azione topica - Se il paziente riferisce episodi di EMATEMESI, ma il sondino naso gastrico evidenzia la presenza di liquido caffeano il sanguinamento cassato; si procede al lavaggio con soluzione fisiologica fredda - Se il paziente presenta MELENA senza ematemesi e laspirato evidenzia tracce di liquido caffeano,bisogna sospettare sede duodenale; si ha sospetto duodenale anche quando laspirato ricco di succo gastrico senza sangue LENDOSCOPIA consente di individuare la sede del sanguinamento del primo tratto del tubo digerente nell80% dei casi e permette talvolta un trattamento emostatico => elettrocoagulazione,laser coagulazione,sclerosi di varici esofagee, applicazione in sede di colla di fibrina LANGIOGRAFIA risulta poco utile per la localizzazione della sede di sanguinamento. Inoltre essa richiede un flusso di 0,5 ml/sec, quindi rileva emorragie gravi. Essa viene usata nei pazienti non operabili, sfruttandola con finalit terapeutica (infusione di vasopressina e embolizzazione selettiva dei vasi sanguinanti) EMORRAGIE DEL TUBO DIGERENTE INTERMEDIO-DISTALE In queste sedi lemorragia pu rendersi evidente con le seguenti modalit: - Con lEVACUAZIONE DI FECI MELANICHE quando essa origina a livello del tenue prossimale e il sangue permane nellintestino a lungo prima di essere evacuato - Per la comparsa di ENTERORRAGIA (feci commiste a sangue di color rosso vivo) quando essa origina dal tratto pi distale del tubo digerente - Con la comparsa di ANEMIA ipocronica e sangue occulto nelle feci se il sanguinamento cronico e di modesta entit

Lemorragia cessa spesso spontaneamente e completamente, oppure persiste uno stillicidio ematico. Le cause pi frequenti sono: Malattia diverticolare Retto colite ulcerosa Lesioni angiodisplasiche Infarto mesenterico Coagulopatie Tossicit dei chemioterapici Lesioni da terapie radianti Tumori benigni e maligni (di solito si manifesta con stillicidio ematico cronico) Colite ulcerosa (scariche di diarrea ematica) Colite ischemica ( negli anziani,diabetici o affetti da lupus eritematoso)

In caso di melena si pu posizionare un sondino naso-gastrico per verificare che il sangue non provenga da sedi prossimali,escludendo questo si pu procedere con: PANCOLONSCOPIA => durante la quale possibile procedere alla biopsia o allasportazione endoscopica di lesioni sanguinanti e alla elettro-laser-coagulazione INFUSIONE ENDOVENOSA DI GLOBULI ROSSI MARCATI CON TECNEZIO oppure di tecneziosulfocolloidale che permette attraverso la localizzazione di accumuli di radioattivit di dimostrare se un sanguinamento ancora in atto e valutarne la sede ANGIOGRAFIA selettiva delle arterie mesenteriche che riesce nel 60% dei casi ad individuare la sede; viene usata raramente.

SINDROME DI MALLORY-WEISS Tale sindrome responsabile de circa il 5%dei casi di sanguinamento acuto del primo tratto del tubo digerente. Il sanguinamento origina da una lacerazione mucosa longitudinale, lunga meno di 5cm, localizzata nei pressi della giunzione mucosa-gastro-esofagea ed estesa in profondit fino alla muscolarismucosae che rimane comunque indenne. Il sospetto di sindrome di Mallory-Weiss viene formulato in base allANAMNESI => il paziente riferisce infatti tipicamente un episodio di vomito alimentare o si succo gastrico, seguito dalla comparsa di coniati violenti e dallemissione di vomito francamente ematico. La conferma deriva dallENDOSCOPIA.