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COLECISTECTOMIA LAPAROTOMICA PER

COLELITIASI

ANATOMIA DELLE VIE BILIARI

L’anatomia di queste strutture si contraddistingue per la spiccata variabilità; il mancato


riconoscimento delle varianti anatomiche è la principale causa di errori chirurgici.
La via biliare viene distinta in una parte intra- ed extraepatica.

Vie biliari intraepatiche


I canalicoli biliari interlobulari si uniscono a livello dello spazio portale per costituire i dotti
segmentari.
Nell’emisistema biliare destro i dotti proveniente dal VI e VII segmento si uniscono per formare il
dotto settoriale posteriore di destra, che decorre lungo la fossa colecistica. Il dotto settoriale
anteriore di destra è costituito dai dotti appartenenti al V e VIII segmento. La congiunzione dei
dotti settoriali forma il dotto epatico di destra.
I dotti segmentari provenienti dal lobo caudato, dal II, III e IV segmento, si uniscono alla base
dell’incisura ombelicale per costituire il dotto epatico di sinistra.

Via biliare extraepatica


Origina nell’ilo epatico dalla confluenza dei dotti epatico destro e sinistro, l’angolo di unione dei
dotti è di regola compreso tra 70° e 110°. Le variazioni anatomiche della confluenza biliare sono
molto frequenti; solo nel 60% circa degli individui si riscontra una distribuzione normale; nel 12%
dei casi i dotti settoriali convergono indipendentemente sul confluente biliare (triforcazione),
direttamente nel dotto epatico comune (20%) o nel dotto cistico.
Il dotto epatico comune decorre insieme alle altre formazioni del peduncolo epatico (arteria alla sua
sinistra e tronco portale posteriormente) nel contesto del margine libero del legamento
epatoduodenale. A 2.5-3.5 cm dalla sua origine il dotto epatico comune confluisce con il dotto
cistico, formando così il coledoco.
Il dotto cistico trae origine dall’infundibolo della colecisti. Solitamente decorre con andamento ad S
posteriormente al legamento epatoduodenale, generalmente confluendo nel dotto epatico comune
nella sua porzione centrale del dotto principale tra la convergenza dei dotti epatici di destra e di
sinistra e il segmento del dotto che diventa retroduodenale. Si riscontrano numerose varianti in
relazione alla sede e alla modalità d’inserzione (angolare 75%, parallela 20% o spirale 5%). Non
rara è la possibilità di inserzione alla destra del dotto epatico anteriore. I dotti accessori cistici sono
rari.
Il coledoco si dirige caudalmente e leggermente verso destra. Raggiunge la porzione superiore del
duodeno e, successivamente, penetra nella capsula pancreatica. Circa 2 cm al di sotto del bulbo
duodenale entra nella parete del duodeno dove, insieme al dotto di Wirsung, si apre attraverso la
papilla di Vater. La giunzione bilio-pancreatica può avvenire in prossimità del duodeno, nel contesto
della parete del duodeno, o essere assente.
La colecisti, di forma piriforme, è situata nella fossa colecistica sulla superficie inferiore del fegato
dal quale è separata dalla placca colecistica (porzione della placca Glissoniana). Anatomicamente
può essere suddivisa in 3 porzioni: fondo, corpo, infundibulo. Sono note numerose varianti per sede
(intraepatica, pendula, sinistriposta), numero (agenesia, duplice) e forma.
Il triangolo di Calot è delimitato a sinistra dal dotto epatico comune, in basso dal dotto cistico e in
alto dal margine inferiore del fegato (la descrizione originale considera l’arteria cistica come limite
superiore). Questo triangolo rappresenta un importante repere anatomico in quanto attraversato
dall’arteria cistica nel 90% dei casi, arterie accessorie si possono riscontrare nel 7-15 % dei casi.
Un’arteria epatica destra, vera o accessoria, con origine dall’arteria mesenterica superiore, è
presente in circa il 30% degli individui e può essere identificata sul bordo mediale del triangolo di
Calot nel 90 % di questi pazienti. Il dotto settoriale anteriore o posteriore può decorrere all’interno
del triangolo di Calot.

Vascolarizzazione della colecisti e della via biliare


L’apporto ematico alla colecisti è garantito dall’arteria cistica. L’arteria cistica origina dall’arteria
epatica di destra (60% dei casi), giunta a livello dell’infundibulo colecistico si biforca in due rami,
anteriore e posteriore, che formano delle arcate vascolari per il fondo della colecisti. Nel 20% dei
casi è possibile evidenziare due arterie cistiche, nel 16% l’origine è sita a livello della biforcazione
o dell’arteria epatica sinistra, nel 4% nasce dall’arteria gastroduodenale o dall’arteria
pancreaticoduodenale supero-posteriore. Il deflusso venoso è assicurato da due plessi venosi, uno
superficiale ed uno profondo, tributari del ramo destro della vena porta.
Nella porzione ilare del dotto epatico comune l’apporto ematico è assicurato da numerosi rami
provenienti dall’arteria epatica destra e sinistra, ma anche da rami segmentari e dalle arterie
epatiche accessorie. Il tratto sopraduodenale è quello maggiormente esposto agli insulti ischemici,
l’apporto ematico è di tipo assiale, sostenuto in media da 8 diverse piccole arterie (le più importanti
sono le arterie ore 3 e ore 9). Il tratto retropancreatico è irrorato da piccoli vasi provenienti
dall’arteria retroduodenale.

Drenaggio linfatico
Il drenaggio linfatico della via biliare origina dalla parete biliare da vasi linfatici che decorrono
nella mucosa e nella sottomucosa. Le catene linfonodali che drenano questi dotti vengono distinte in
superiori ed inferiori. La catena linfonodale superiore decorre insieme all’arteria epatica comune ed
al tronco celiaco. La porzione inferiore della via biliare ha un drenaggio preferenziale nei linfonodi
della regione cefalopacreatica.
TECNICA CHIRURGICA

Indicazioni all’accesso laparotomico


 controindicazioni all’approccio laparoscopico (particolare attenzione va posta dagli operatori
non compiutamente formati all’approccio laparoscopico);
 conversione dell’intervento laparoscopico in laparotomico per sopravvenute difficoltà o
riscontri inattesi;
 colocistectomia in corso di interventi per altre patologie.

Profilassi pre-operatoria
La profilassi antibiotica può essere attuata con cefalosporine o penicilline semisintetiche.
La profilassi antitrombotica è vivamente raccomandata.

Anestesia
Generale per intubazione

Posizione del paziente


Decubito dorsale con posizionamento di un rotolo o un cuscino posto perpendicolarmente all’asse
della colona vertebrale, all’altezza degli ipocondri.

Vie d’accesso laparotomico


L’accesso che consente l’approccio ideale all’albero biliare è quello sottocostale destro. Sono
peraltro ottimali anche la laparotomia mediana alta e la transrettale verticale alta.

Procedura
Previo accesso laparotomico l’aiuto deve spostare, con l’ausilio di una garza, il colon ed il
mesocolon trasverso in direzione caudale. Eventuali aderenze esistenti tra la colecisti ed il colon
trasverso, mesocolon o grande epiploon devono essere sezionate seguendo la parete colecistica.
Mediante posizionamento di una valva da fegato che sposta il lobo destro del fegato l’alto e a
destra, si evidenzia il legamento epatoduodenale. Tale azione permette di evidenziare ed esplorare il
campo chirurgico e di procedere alla palpazione della colecisti per confermare la presenza di
calcoli.
Si afferra con una pinza di Ellis o ad anelli e si tende verso il basso e a destra la colecisti in modo da
esporre la confluenza tra dotto cistico ed epatico comune, coperta dal peritoneo. Si incide con una
forbice a punta smussa il peritoneo parallelamente al peduncolo epatico in un settore intermedio tra
la colecisti e la via biliare principale in modo da cadere nel triangolo di Calot. Si procede
all’isolamento del dotto cistico e dell’arteria cistica che vengono caricati su lacci.
Si seziona l’arteria cistica tra legature, dopo aver verificato che effettivamente si diriga verso la
colecisti. La sezione dell’arteria cistica deve avvenire in prossimità della colecisti per non
danneggiare rami diretti alla via biliare principale; bisogna, altresì, prestare attenzione alla presenza
dell’arteria epatica destra all’interno del triangolo di Calot.
Il dotto cistico deve essere isolato a partire dall’infundibolo verso la via biliare principale, senza
necessariamente evidenziarla. Si controlla, mediante palpazione, l’assenza di calcoli all’interno del
dotto cistico; qualora siano presenti si deve incidere e liberare il cistico. Si lega e si seziona il
cistico ad una ragionevole distanza dalla confluenza della via biliare.
Sezionato il peduncolo, si deve distaccare la colecisti dal letto epatico elidendo le aderenze,
solitamente lasse, che la connettono, attraversate da piccoli vasi che devono essere coagulati o
legati. Si può distaccare la colecisti procedendo dall’infundibolo verso il fondo o dal fondo verso
l’infundibolo.
Se non si procede alla colangiografia intraoperatoria (necessaria quando persistano dubbi su
patologie litiasiche o non, ostruenti la via biliare principale o la papilla o vi siano motivi per
sospettare anomalie delle vie biliari), si considerare concluso l’intervento, previo accurato controllo
dell’emostasi e posizionamento di un drenaggio morbido posteriormente al peduncolo epatico. La
riperitoneizzazione del letto e del peduncolo epatico non è sempre necessaria.

Complicanze
 In corso di colecistectomia
Emorragia dal peduncolo;
Emorragia dal letto cistico;
Lesioni delle vie biliari in corso di colecistectomia.

 Post-operatorie
Infezione di ferita chirurgica;
Ascesso sub-frenico;
Lesione iatrogena della via biliare non riconosciuta nel corso dell’intervento;
Emorragia;
Calcolo residuo nella via biliare.

DECORSO POST-OPERATORIO

Degenza media
Da 2 a 4 giorni (1 giorno per la colecistectomia laparoscopico).

Deambulazione e postura
Il paziente può alzarsi dal giorno seguente all’intervento, se stabile dal punto di vista emodinamico.

Alimentazione
Il paziente può bere dalla sera stessa o dal giorno successivo; nei casi più complessi, invece,
l’assunzione di liquidi è subordinata alla ripresa della motilità intestinale.
Gli alimenti solidi vengono introdotti gradualmente, secondo quanto tollerato dal paziente.

Trattamento antibiotico
Gli antibiotici possono non essere impiegati nei pazienti con età inferiore a 60-70 anni, candidati a
colecistectomia per colecistopatia cronica litiasica.
Nei pazienti più anziani o in quelli che presentano colecistite acuta (anche in fase di risoluzione),
ittero ostruttivo, coledocolitiasi nota o colangite sclerosante, vengono somministrate cefalosporine o
penicilline semisintetiche, sia singolarmente, sia in associazione ad antibiotici aminoglicosidici
diretti contro gli anaerobi.
La durata della terapia antibiotica dipende dalla gravità della patologia di base.