Anatomia, Lezione 38, 18/11/2020

Prof. Luca Maria Neri

Sbobinatore: Giovanni Libratti
Revisore: Claudio De Vita

APPARATO URINARIO – PARTE 3

Vie urinarie: calici e pelvi renale, uretere

Verranno ora descritte le caratteristiche anatomiche delle

vie urinarie. Come è possibile vedere nelle immagini
radiografiche a lato, le vie urinarie non sono altro che un
insieme di organi cavi che vanno a costituire una sorta di
sistema idraulico che convoglia l’urina (prodotta dai reni)
verso l’esterno. Questo sistema di “condotti” origina a
livello delle papille renali, dove si trovano i calici minori e
i calici maggiori; questi si vanno poi a riunire a livello della
pelvi renale, da cui, a sua volta, originano poi gli ureteri.
Gli ureteri vanno successivamente a convogliare l’urina
verso la vescica. La vescica è una sorta di serbatoio per
Immagini radiografiche ottenute utilizzando del
liquido di contrasto per mettere in evidenza le diverse l’urina, in cui l’urina viene accumulata progressivamente
strutture che vanno a costituire le vie urinarie
man mano che viene prodotta nei reni. Infine, l’ultimo tratto
delle vie urinarie è costituito dall’uretra, ovvero quel condotto che trasporta l’urina verso l’esterno,
permettendo, quindi, l’escrezione dell’urina stessa. Bisogna, inoltre, tenere presente che, nel maschio, l’uretra,
tranne che per una piccola parte, entra a far parte anche delle vie genitali. Essa, infatti, trasporta verso l’esterno
non solo l’urina, ma anche lo sperma.

Le vie urinarie possono anche essere distinte in:

- vie urinarie superiori, le quali sono costituite dai calici maggiori e minori, dalla pelvi renale e dagli
ureteri;
- vie urinarie inferiori, le quali sono invece costituite dalla vescica e dall’uretra.

1
Calici renali – pelvi renale

I calici renali e la pelvi renale rappresentano,

dunque, la prima parte delle vie urinarie. I calici
renali, come si può notare da questa immagine,
sono contenuti all’interno del seno renale, dove
sono circondati da tessuto adiposo perirenale,
quel tessuto adiposo che è in continuazione con il
tessuto adiposo che va a costituire la capsula
adiposa del rene. A livello del seno renale, i calici
renali sono in rapporto con le ramificazioni dei
vasi e dei nervi renali. I calici renali risultano
essere rivestiti da un’avventizia di natura
ovviamente connettivale, che risulta essere in
continuazione con quella parte di capsula fibrosa che si va ad addentrare all’interno del seno renale e va a
rivestirlo. I calici renali possono essere distinti in:

- calici minori; essi sono di solito in un numero di 8-10. Sono dei piccoli condotti a forma di imbuto o,
tutt’al più, di forma cilindrica, con una lunghezza media di 10 mm e con una larghezza media variabile
tra i 6 e i 12 mm. Essi vanno ad abbracciare con una loro estremità le papille renali (di solito ogni
calice minore abbraccia una papilla renale, raramente due) e con l’altra estremità, invece, confluiscono
all’interno dei calici maggiori (in gruppi di 3 o 4 per ogni calice maggiore);
- calici maggiori, invece, sono di solito 2 o, molto più spesso, 3, come rappresentato nell’immagine
sopra. Essi possono avere sia una forma che una dimensione molto variabile.
Solitamente si distinguono un:
calice maggiore superiore, obliquo, posizionato in alto e diretto medialmente;
calice maggiore medio, diretto orizzontalmente;
calice maggiore inferiore, obliquo, diretto in basso e medialmente.

Talvolta, come si può notare nell’immagine a fianco,

può succedere che i calici maggiori siano di
dimensioni molto ridotte, per cui i calici minori
vengono a sboccare quasi direttamente all’interno
della pelvi. In questo caso, la pelvi assume una forma
molto slargata e viene definita pelvi ampollare.
Esistono, poi, altri casi in cui, al contrario, i calici
maggiori sono molto sviluppati e lunghi per cui la
pelvi assume un aspetto ramificato e viene perciò
definita pelvi ramificata o dendritica. Oltre a queste
2
due forme della pelvi renale, esistono poi altre forme intermedie, quindi anche la pelvi può assumere
dimensioni molto variabili. Di solito, essa ha una lunghezza di 2-3 cm, una larghezza di 1,5-2 cm e una capacità
di 4-8 ml. Come si può notare dall’immagine, la pelvi ha di solito una forma conica e risulta essere, per la
prima parte, contenuta all’interno del seno renale, per poi andare a sporgere a livello dell’ilo con una porzione
più ristretta, andando poi a continuarsi con l’uretere. La forma della pelvi renale può quindi essere molto
variabile; ovviamente, questo comporta anche una variazione notevole del volume della pelvi. Per esempio,
nella pelvi ampollare il volume sarà molto maggiore, mentre sarà molto ridotto a livello della pelvi ramificata.

Rapporti della pelvi renale

Per quanto riguarda i rapporti che la pelvi renale contrae con le strutture che la vanno a circondare, ovviamente,
venendosi a trovare a livello del margine mediale del rene, avrà in comune proprio con questa porzione del
rene diversi rapporti. Per cui, se consideriamo:

- la regione della pelvi a livello del seno renale: la pelvi entrerà qui in rapporto con i vasi e i nervi renali,
in particolare la pelvi si trova posteriormente e inferiormente rispetto ai vasi renali (arteria e vena
renali e alle loro ramificazioni). Solitamente, soltanto il ramo posteriore dell’arteria renale, che viene
definito, appunto, ramo retropielico, va a decorrere proprio dietro alla pelvi. Proprio per gli scarsi
rapporti vascolari che la superficie posteriore della pelvi contrae con i vasi circostanti, la porzione
posteriore della pelvi (così come per il rene) rappresenta dal punto di vista chirurgico, la principale via
di accesso per la pelvi renale stessa;
- la regione anteriore della pelvi renale che sporge dall’ilo: a maggior ragione, questa parte avrà
rapporti comuni con il rene. In particolare, a destra questa regione della pelvi renale prende rapporto
con la regione discendente del duodeno, mentre a sinistra con la flessura duodeno-digiunale (questo,
ovviamente, se consideriamo la faccia anteriore della pelvi renale);
- la regione posteriore: posteriormente, la pelvi renale prende rapporto con il muscolo psoas, il quale
entra in rapporto anche con la faccia posteriore del rene.

Innervazione e vascolarizzazione della pelvi renale

Per quanto riguarda i vasi e i nervi della pelvi renale, questi sono anch’essi in comune con il rene. I vasi
sanguigni che vanno a vascolarizzare la pelvi renale e i nervi che vanno a innervarla, originano e terminano
proprio nei vasi e nei nervi del rene. Essendo i calici renali e la pelvi renali organi cavi, essi avranno la struttura
caratteristica propria di questi organi; la loro parete sarà dunque costituita da una successione di tonache, in
particolare queste saranno, dall’interno verso l’esterno, la tonaca mucosa, la tonaca muscolare e la tonaca
avventizia. (I dettagli di queste tre tonache saranno approfonditi nel modulo di anatomia microscopica)

3
Ureteri

Verrà trattata ora l’anatomia degli ureteri. Gli ureteri sono degli organi cavi e pari, di natura
muscolomembranosa. Essi vanno a collegare la pelvi renale (con la quale hanno una situazione di continuità,
ovvero non esiste un limite netto che va a distinguere pelvi
e inizio dell’uretere) e si portano poi a livello della cavità
pelvica verso la vescica urinaria, dove terminano a livello
del cosiddetto meato o orifizio ureterale. Gli ureteri sono
quelle strutture che vanno a convogliare in maniera
continua l’urina dal rene alla vescica urinaria. L’uretere,
dovendosi estendere dalla regione lombare dove origina,
fino alla cavità pelvica, possiede una lunghezza notevole;
infatti, pur tenendo conto di quelle che sono le variazioni
individuali dovute anche alla diversa possibile
localizzazione del rene, in media, nel maschio adulto, gli
ureteri hanno una lunghezza di circa 29 cm a destra, e di
circa 30 cm a sinistra. Questa diversa lunghezza è causata
dalla posizione del rene sinistro, il quale si trova più in alto
rispetto al rene destro. Di solito, nella donna, l’uretere è più corto di circa un centimetro. A seconda della zona
che un tratto di uretere occupa nel nostro corpo, possiamo andare a distinguere tre porzioni:

- porzione addominale, rappresenta il primo tratto dell’uretere che origina dalla pelvi, e decorre dietro
al peritoneo parietale posteriore, come fa anche il rene. Quindi, in pratica, nel suo primo tratto, quindi
nella porzione addominale, l’uretere è un organo retroperitoneale;
- alla porzione addominale segue la porzione o segmento pelvico, che decorre in una prima porzione
anch’esso dietro al peritoneo parietale posteriore, per poi portarsi in una posizione sottoperitoneale.
Questa seconda porzione di uretere è contenuta all’interno della cavità pelvica.
- Infine, l’ultimo tratto di uretere è costituito dalla porzione intramurale o vescicale, che, in pratica, è
un tratto di uretere che decorre all’interno dello spessore della parete della vescica. In particolare,
decorre in questo tratto con un andamento obliquo. Questo andamento, come sarà spiegato in seguito,
ha uno specifico significato funzionale.

Sebbene tale argomento sarà di pertinenza del modulo di anatomia microscopica, è possibile descrivere
brevemente anche la parete dell’uretere, il quale, essendo un organo cavo, presenta anch’esso una parete
costituita da una serie di tonache sovrapposte che sono, dall’interno verso l’esterno, la tonaca mucosa, la tonaca
muscolare e la tonaca avventizia. In questo caso è importante sottolineare che la tonaca muscolare ha una
funzionalità molto rilevante; essa presenta infatti un’organizzazione molto specifica ed è responsabile dei
movimenti peristaltici che permettono il trasporto e il passaggio dell’urina dal rene alla vescica.

4
 In questa immagine possiamo
vedere che l’uretere,
complessivamente, decorre dalla
cavità addominale verso la cavità
pelvica ma non con un decorso
rettilineo verso il basso. Esso,
infatti, descrive alcune curvature;
in particolare, nella porzione
addominale, descrive una leggera
curvatura convessa in avanti e
medialmente. Successivamente,
nel punto di passaggio tra la cavità
addominale e la cavità pelvica (a
livello, quindi, dello stretto superiore del bacino, dove va a scavalcare i vasi iliaci), va a cambiare bruscamente
direzione formando una curva con concavità rivolta verso l’alto, in avanti e medialmente. L’ultima porzione
dell’uretere, cioè la porzione intramurale (di lunghezza tra gli 1 e 1,5 cm), va a decorrere, come spiegato
precedentemente, all’interno dello spessore della vescica, in direzione obliqua. A livello proprio della parete
della vescica, viene a determinare la formazione di un rilievo, detto piega ureterica. Tale rilevo termina, poi,
a livello della vescica, con il meato ureterale all’interno della vescica stessa. A livello della vescica, anche la
mucosa stessa va a formare una sorta di ripiegatura che va a costituire quella che viene definita valvola
dell’uretere.

Questa piega mucosa, insieme al decorso obliquo della porzione intramurale dell’uretere, fanno sì che, in
condizioni normali, queste strutture si vadano ad opporre al reflusso dell’urina dalla vescica all’uretere. Infatti,
quando la vescica si riempie, quindi la pressione all’interno della vescica stessa aumenta, la porzione
intramurale dell’uretere viene occlusa; per cui, questo va a impedire un ritorno dell’urina dalla vescica
all’uretere. In ogni caso, la progressione dell’urina all’interno della vescica che, come definito in precedenza,
avviene di continuo, è garantita dai movimenti peristaltici della muscolatura dell’uretere stesso.

Infine, bisogna sottolineare che l’uretere non ha un diametro costante lungo il suo decorso dalla cavità
addominale fino alla vescica, ma bensì presenta dei restringimenti fisiologici, che si vanno ad alternare a delle
zone più dilatate.

5
Rapporti degli ureteri

Andiamo a vedere ora nel dettaglio quelli che sono i rapporti che gli ureteri contraggono con gli organi
circostanti. Prima di descrivere, però, tali rapporti, bisogna fare qualche premessa. Innanzitutto, essendo gli
ureteri così lunghi e
andandosi a localizzare
dapprima nella cavità
addominale, poi in quella
pelvica per poi
raggiungere la vescica, è
ovvio che nelle varie
porzioni andranno a
contrarre rapporti con
organi diversi. Inoltre,
come era successo anche
per il rene, l’uretere di
destra e l’uretere di
sinistra, soprattutto nella
porzione addominale,
potranno contrarre rapporti con strutture diverse. L’ultima considerazione riguarda invece il tratto pelvico
dell’uretere, il quale, appunto, si trova a trovare all’interno della regione nella quale si trovano gli organi
genitali interni. Quindi, ovviamente, contrarrà rapporti diversi nel maschio e nella femmina.

Iniziamo a descrivere i rapporti degli ureteri partendo dalla porzione addominale.

- Tale porzione poggia posteriormente sul muscolo psoas (così come succedeva per una regione
specifica della faccia posteriore del rene);
- anteriormente, i due ureteri contraggono rapporti con strutture diverse, soprattutto per quanto riguarda
la prima porzione. In particolare, a destra l’uretere risulta essere coperto in alto dalla regione
discendente del duodeno, mentre, a sinistra, contrae rapporto con la fessura duodeno-digiunale,
anche se, in maniera variabile a seconda dell’individuo.
- Più in basso, gli ureteri vengono incrociati dai vasi genitali. Nell’immagine sovrastante ci troviamo in
un individuo maschile; questo lo deduciamo dal fatto che si parla di vasi testicolari. Analogamente,
nella femmina troveremo al posto di questi i vasi ovarici.
- Lungo il loro decorso, gli ureteri vengono anche incrociati da altri vasi, come, per esempio, le arterie
coliche e le arterie ileocoliche.
- Nell’ultima parte della porzione addominale, gli ureteri entrano in rapporto con le anse dell’intestino
tenue mesenteriale, che, ovviamente, non è rappresentato nell’immagine in quanto gli ureteri si
vengono a trovare in un piano posteriore rispetto a queste strutture.
6
 - Per quanto riguarda invece i rapporti mediali degli ureteri, rimanendo sempre nella porzione
addominale, possiamo dire che l’uretere di destra decorre lateralmente alla vena cava inferiore,
mentre quello di sinistra decorre lateralmente all’aorta addominale, anche se a distanza maggiore
rispetto alla distanza che si instaura tra uretere di destra e vena cava inferiore.
- Lateralmente, nella porzione di uretere che si trova subito al di sotto dell’ilo, l’uretere entra in rapporto
con il margine mediale del rene. Più in basso, sempre lateralmente, gli ureteri risultano essere
fiancheggiati ad una certa distanza, a destra dal colon ascendente e a sinistra dal colon discendente.
- A livello dello stretto superiore del bacino, gli ureteri dalla porzione addominale vanno a costituire
quella che è la porzione pelvica. Gli ureteri vanno qui a incrociare i vasi iliaci. In questa posizione, gli
ureteri si vanno ad avvicinare notevolmente alla parete addominale anteriore, tanto che nel vivente, a
questo livello, l’uretere può essere palpato.

Passiamo ora alla porzione pelvica, dove, come spiegato in precedenza, i rapporti degli ureteri saranno diversi
tra maschio e femmina.

- Nell’uomo, come è possibile vedere nell’immagine precedente, gli ureteri, dopo aver incrociato i vasi
iliaci vanno a raggiungere e a decorrere vicino alla parete della cavità pelvica. Qui si dirigono in avanti
e medialmente raggiungendo la
vescica e decorrendo sotto il
peritoneo, diventando
sottoperitoneali. In
corrispondenza, poi, del margine
laterale della vescica, come è
possibile vedere invece
nell’immagine qui a fianco che
rappresenta una vescica maschile
vista posteriormente, l’uretere
viene incrociato da una struttura
che sarà successivamente
descritta e che appartiene
all’apparato riproduttivo
maschile, detta condotto
deferente.

7
 - Nella donna, invece, l’uretere scende anch’esso lungo la parete laterale della cavità pelvica e prende
rapporti con le ovaie e con il
padiglione tubarico (non visibili
nell’immagine a lato). Va poi a
portarsi a livello della base di un
legamento molto importante
dell’utero, ovvero il legamento
largo dell’utero, passando al di
sotto dei vasi uterini. Dopo di
che, l’uretere si porta davanti, in
basso e medialmente, andando a
raggiungere la vescica.

Vascolarizzazione e innervazione dell’uretere

Un breve accenno, ora, a quelle che sono la vascolarizzazione e l’innervazione dell’uretere.

Per quanto riguarda la componente arteriosa, che va ad irrorare gli ureteri, dobbiamo innanzitutto premettere
che esistono diverse variazioni individuali. In linea di massima, possiamo dire che:

- la porzione addominale viene irrorata dall’arteria renale, che dà origine a rami che vanno a costituire
le arterie ureterali superiori;
- Per quanto riguarda la regione pelvica, questa viene irrorata da rami che provengono dall’arteria
iliaca interna e che vanno a costituire le cosiddette arterie ureterali inferiori. Dobbiamo tenere
presente che queste arterie formano diverse anastomosi fra di loro, a livello soprattutto dell’avventizia
dell’uretere e questo, ovviamente, dal punto di vista chirurgico, rappresenta un punto da tenere in
notevole considerazione.

Per quanto riguarda invece la componente venosa, possiamo dire che:

- Nella porzione superiore le vene scaricano a livello della vena renale;

- nella porzione intermedia, le vene andranno a scaricare nella vena genitale;
- infine, nella porzione inferiore, a livello della vena iliaca interna.

8
Per quanto riguarda, infine, l’innervazione dell’uretere, possiamo dire che gli ureteri vengono innervati da
fibre del sistema nervoso autonomo. In particolare, si tratta di

- fibre visceroeffettrici; sembra che queste fibre partecipino all’attività peristaltica degli ureteri per la
progressione dell’urina verso la vescica;
- fibre viscerosensitive; strettamente correlata alla forte sintomatologia dolorosa che si ha, per esempio,
in presenza di un calcolo a livello dell’uretere. Questa sintomatologia è infatti generata dall’eccessiva
distensione della parete degli ureteri e dagli spasmi che si generano a livello della muscolatura
ureterale.