Anatomia2

02/11

La ghiandola epatica costituisce un ltro

Circolazione portale: struttura vascolare che prima di riportare il

sangue a livello centrale (proveniente tipicamente dalla
componente intestinale) o re un ltro esercitato dal fegato

Apparato linfatico

Ogni apparato ha una funzione prevalente

Es: apparato respiratorio scambia anidride carbonica con ossigeno

ma è anche alla base della regolazione arteriosa

Il sistema linfatico è connesso alla componente immunitaria ma

anche ad aspetti legati al digerente; inoltre collabora col sistema
vascolare nelle sue funzioni tipiche; alimentazione e drenaggio nei
confronti di un tessuto/organo

Le scorie prodotte dai tessuti sono eliminate col sistema vascolare

Sistema immunitario e cace contro virus e batteri, meno bene

contro le c neoplastiche

Elementi che costituiscono un vaso

Tonaca intima (bagnata dal sangue)

Endotelio, tessuto più semplice (tutta la struttura capillare è fatta

solo da endotelio)

Membrana/lamina basale: strati cazione che sta più all’esterno del

tessuto con la funzione di aderire/creare una sorta di ancoraggio
con altri tessuti che stanno attorno/strutture scheletriche o
muscolari, legamentose

Membrana elastica interna: indica la capacità all’interno del vaso

(che varia a seconda del vaso/delle sue dimensioni) che da la
possibilità di deformare il vaso creando un meccanismo elastico

Tonaca avventizia

Elemento connettivale: tessuto che fa da impalcatura al vaso;

membrana basale che da la possibilità di ancorarsi ai tessuti che
circondano il vaso

Soprattutto per i grandi vasi: (tutti i tessuti hanno necessità di

nutrirsi anche quelli vascolari; nei vasi piccoli questa funzionalità è
assicurata dal contatto col sangue e le sostanze nutritive, respirano
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 e si nutrono così) in essi, nello spessore della tonaca esterna, si
trovano dei piccoli vasi, vaso vasorum (vasi dei vasi)

In essa trovano alloggiamento anche le strutture nervose: come

faccio a stabilire una funzionalità vascolare altrimenti? (Tono
muscolare* ogni muscolo non è mai perfettamente rilassato
altrimenti sarebbe inutilizzabile, ci sarebbe una paralisi, anche gli
elementi muscolari alla base della struttura vascolare sottostanno a
questo e etto)

Diabete, molti problemi comporta

⁃ Aspetti delle neuropatie con problemi vascolari (amputazione)

⁃ Esagerata proliferazione vascolare a livello retinico

Sospetto di forma diabetica, invio il paziente dall’oculista che fa il

fondo oculare il quale da indicazioni da un punto di vista clinico: lo
sviluppo diabetico non da sintomatologie particolari, uno dei primi
danni che produce è un’esagerata proliferazione a livello retinico

Di modo da creare gli aspetti terapeutici adatti a curare la malattia

Arterie e vene

⁃ Nella struttura arteriosa la componente muscolare è infarcita

da bre di tessuto elastico che collaborando con la
componente muscolare esercitano la capacità propulsiva
tipica dell’arteria di portare sangue da un punto a un altro;
permettono di creare il movimento peristaltico che assicura il
transito del volume di sangue

⁃ L’endotelio della vena è piatto; quello arterioso è raggrinzito

(fenomeno determinato dallo sviluppo importante delle
membrane elastiche, interna ed esterna)

⁃ Dimensioni del lume: il diametro della struttura arteriosa è +

piccolo

⁃ Il sangue non è ripartito in modo equanime tra struttura

arteriosa e venosa ma la maggior parte sta in quella venosa
(lume molto ampio). Vene, vasi a capacitanza; Arterie, vasi a
resistenza, la sua funzione è di trasportare no alla periferia
più estrema la componente ematica, componente muscolare
ed elastica molto sviluppata

Un’arco aortico misura due centrimetri e mezzo di diametro

Misura del diametro, una media di tutti i diametri

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 Anastomosi (q)

Confezionamento di un bypass aortocoronarico

Esistono due strutture circolatorie, una profonda e una super ciale

Profonda: dominata dal sistema arterioso e anche dal venoso

Super ciale : a uso esclusivo della componente venosa,

importante: è quella che si de nisce come una sorta di
climatizzatore, interviene nella dispersione/mantenimento del calore
che noi produciamo

A livello profondo il decorso di arterie e vene è stabile da individuo

a individuo
La rete vascolare super ciale venosa ha la capacità di creare una
rete molto di erente da individuo a individuo conservando l’aspetto
funzionale (termoregolatorio)

Nei sistemi più profondi in alcuni casi l’arteria può essere

accompagnata da più vene che creano una sorta di abbraccio/rete
attorno

Aspetto molto caratteristiche legato alle vene satelliti

Tutti insieme (arterie e vene) sono circondate da una guaina

vascolare, struttura connettivale dotata di scarsa elasticità

Meccanismo vantaggioso*

L’arteria ha una capacità peristaltica, pulsa

(Polsi: regioni palpabili in cui la componente arteriosa diviene più

super ciale, capacità di replica della frequenza cardiaca)

La capacità pulsatile dell’arteria si trasferisce al volume di sangue

delle vene satellite

La guaina poco elastica che contiene le vene e aiuta la spremitura

venosa, aiutando di conseguenza anche il ritorno venoso (elemento
che ha bisogno di una serie di contributi per funzionare nella
maniera corretta)

Sangue arterioso caldo, venoso di ritorno più freddo

Plesso pampiniforme, struttura venosa del funicolo spermatico

A nché la spermatogenesi avvenga correttamente la t delle gonadi

deve essere un po più bassa delle t corporea

Il ritorno venoso di questo plesso (dato che ha una

esternalizzazione importante) sfrutta il meccanismo delle vene
satelliti

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 CLINICA

Valvole venose a nido di rondine

La presenza di valvole assicura l’unicità della direzione

Stesso principio alla base delle valvole aortica e polmonare a livello

cardiaco

Varici/vene varicose, quando si ammalano le valvole

Le valvole non funzionano bene, si viene così a creare

un’incontinenza

Tipicamente negli arti inferiori, quelli + delicati, percorso + lungo,

dalla periferia

Edema/situazione edemigena: infarcimento di tessuti di liquidi

extracellulari che non vengono portati via nella maniera corretta

Capita per es a persone che stanno molto in piedi, c’è anche una
certa familiarità

Danni: il sangue è rallentato, si possono innescare quindi fenomeni

di coagulazione che può creare i trombi che possono avere
dimensioni diversi

Questo può portare al decesso

Viaggio in aereo, muoversi il più possibile, assumere l’aspirina,

antiaggregante che uidi ca il sangue, fa sì che ci sia minore
adesione tra un’emazie e l’altra nei punti in cui il circolo è più
rallentato, non venga a innescassi un meccanismo di aggregazione
tipicamente piastrinico portando alla formazione di un trombo

Flebite: in ammazione del vaso

Trombo ebite: processo in ammatorio che va a innescare elementi

trombotici

Capillari, i più di usi a livello organico

I tessuti avascolari respirano per di usione

Capillare continuo: endotelio + lamina basale

Fessure intercellulari: spazi entro cui far transitare piccole

molecole, sostante idrosolubili ( i gas sono liposolubili)

(Barriera ematoencefalica, ematotimica, ematoencefalica)

Capillari fenestrati: le cellule endoteliali risultano microperforate,

pori

Filtrano la componente plasmatica del sangue nel rene

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Plessi coroidei, due coppie di strutture nel SNC che occupano il 3
e 4 ventricolo …, strisce che producono il liquor che fornisce
protezione e nutrimento ma può essere utilizzato in termini
diagnostici

Capillari sinusoidi

Al posto dei pori hanno dei varchi molto ampi, presenti solo in
alcuni elementi organici

Una rete capillare sana è garanzia di funzionalità d’organo/organica

Il letto capillare ha una struttura ben speci ca

Nel torrente circolatorio ci sono 3 elementi corpuscolari: piastrine,

globuli bianchi (grossi, non passano attraverso i capillari) e rossi

03/11

Distribuzione del nostro usso ematico all’interno del sistema

vascolare a seconda dei vari distretti

La maggior parte della massa sanguigna non è contenuta in modo

equanime tra sistema arterioso o venoso

Il sistema arterioso ha una capacità relativamente piccola

Altri due distretti importanti per colmare la distribuzione: circuito

polmonare, cuore e capillari sistemici

Di fronte a uno stato emorragico (grave trauma/emorragia interna)

Il sistema vascolare mediato dalla componente nervosa reagisce

per compensare la perdita ematica, rendendo disponibile un’altra q
di sangue

Riserva venosa, litro di sangue che può essere mobilizzato per

supplire alla perdita

Perdita di sangue, avviene un’interazione a livello bulbare, è rilevato

un calo pressorio, c’è una venocostrizione (intervento del sistema
nervoso sulla componente venosa) per mobilizzare la riserva
venosa

Un litro per sostenere il circolo, la pressione e la perfusione a livello

organico

Terminato sono guai

Emorragia lenta o massiva

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Il sistema vascolare deve garantire un’adeguata pressione nel
sistema circolatorio che è nalizzata a garantire una perfusione
adeguata dei tessuti

Distanze importanti dal centro alla periferia

⁃ Pressione importante a livello centrale nella fase sistolica

⁃ La pressione ha un range (un minimo e massimo), il

mantenimento dei range è molto impo a livello cardiaco

⁃ La pressione diminuisce progressivamente dai grossi vasi ai

vasi di calibro più piccoli che presentano una struttura
muscolare ed elastica meno importante; ciononostante sono
in grado di mantenere una perfusione importante a livello
periferico (solo del sistema)

⁃ Andamento molto più graduale in diminuzione nel sistema

venoso la cui pressione è molto + bassa (sistemi per il ritorno
venoso: es valvole, non presenti nel sistema cavale; il ritorno
adeguato a livello torace addominale è garantito dalla pompa
respiratoria, l’atto respiratorio comprime i grossi vasi
favorendo un ritorno adeguato di sangue a livello centrale)

⁃ La pressione a livello venoso non va mai completamente a 0

(mantiene uno stato pressorio almeno di 10/15 mmHg)

Quadro della sincope, quando la pressione viene meno

Quando ho una sincope cado per terra e se cado mi si livella la

pressione, non ho più necessità di avere una pressione normale
come stando in piedi (la cui pressione è adeguata per mantenere la
postura)

Stando orizzontale ho un d’equilibrio pressorio per il cui il sistema

si rosetta spontaneamente

Varie tipologie a seconda delle cause scatenanti

Defecazione: squilibrio pressorio per un’alterazione a livello

pressorio determinato da una compressione importante causata
dal muscolo diaframmatico sul distretto addominale che si ri ette a
livello vascolare

La terapia antiipertensiva deve essere sempre aggiustata

Continuo aggiustamento per trovare la con gurazione corretta da

un punto di vista farmacologico (più farmaci che agiscono su
meccanismi di erenti) e di dosaggio (all’inizio non ha un e etto di
riduzione della pressione

Sincope ortostatica (es sto molto tempo in piedi)

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Sincope tipica degli anziani che so rono molto di problematiche
legate all’ortostatismo

Edema

Disfunzione legato al sistema vascolare

Condizione anomala a volte siologica a volte patologica in cui

abbiamo uno squilibrio tra il sangue portato verso il tessuto e
quello che dal tessuto è riportato al sistema cardiocircolatorio

Lo squilibrio è determinato dal fatto che la quota di rientro è minore

rispetto a quella che dovrebbe essere

In questo meccanismo centra in modo importante il sistema

linfatico

Eccesso di liquido all’esterno del compartimento vascolare che

crea un’infarcitura liquida dei tessuti

Alzo le gambe: favorisco il ritorno venoso con richiamo di liquido

Operazione di digitopressione sul piatto tibiale/livello pedideo

(mossa tipica di tipo semeiotico)

Il tessuto cede e rilasciando il pollice si osserva una depressione

(fovea) che stabilisce la gravità dell’edema

Edemi declivei: verso la periferia

I farmaci corticosteroidi creano una ritenzione che si tramuta in una

situazione edemigena

Shock ana lattici creano edemi importantissimi che devono essere

creati immediatamente perchè ci si trova davanti a situazioni
estremamente pericolose

Gioco di pressione idrostatica (forza determinata dal plasma che

esce dal torrente circolatorio) e pressione osmotica (creata dalle pr
nel torrente circolatorio che creano questa pressione che richiama
il liquido dal compartimento esterno) normalmente in omeostasi

In determinate condizioni si può rovinare questo equilibrio (in cui

non si riesce a far rientrare i liquidi)

es: Mancano le proteine

Ascite: causato da disfunzione epatica, il fegato non è + capace di

produrre in maniera adeguata le pr (es albumina)

Forma di edema all’interno del distretto addominale

Tipicamente una condizione conseguente alla cirrosi (alcolismo

prolungato)

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Se do l’albumina per incanto l’ascite sparisce (oltre che curando il
fegato)

Aorta: primo vaso che ha la funzione di mandata di sangue già

ossigenato nei confronti del circolo sistemico

Aorta ascendente e arco aortico hanno di erenze legate alle origini

e ai rapporti

Proiettiamo o sulle vertebre o sulle cartilagini costali/coste

qualcosa che giace su quel piano che può essere distante rispetto
al riferimento di modo da avere un riferimento anatomico certo

Lembi della valvola aortica, due sono interessati nella parte

superiore dall’origine delle due arterie coronarie destra e sinistra;
hanno delle perforazioni che garantiscono l’origine

(Q)tronco brachiocefalico/arteria anonima

NEL PUNTO DI ORIGINE DELLA CAROTIDE INTERNA SI

OSSERVA LA PRESENZA DI DUE ELEMENTI: SENO E GLOMO
CAROTIDEO

SENO (DILATAZIONE DEL TRATTO ARTERIOSO): ALL’INTERNO SI

TROVANO DEI MECCANOCETTORI SENSIBILI ALLE VARIAZIONI
PRESSORIE (PA rilevata da sensori (anche nell’arco aortico) che
informano il SN sullo stato pressorio dell’organismo

Glomo: posizione mediale, possiede recettori sensibili alle

concentrazioni di ossigeno e anidride carbonica (che ha a che fare
col pH, il range del pH ematico è molto stretto, situazioni di acidosi
(paziente diabetico) o alcalosi a seconda dello spostamento)

Circolo cerebrale

Di fondamentale importanza per la vitalità e qualità dei nostri

tessuti cerebrali

In una struttura organica normale si ha solitamente un grosso vaso

che poi si distribuisce alimentando e nutrendo l’organo; in alcuni
casi lo stesso organo può essere alimentato da + strutture
vascolari (strutture vascolari che hanno una propria capacità di
alimentazione di un certo organo ma per contiguità alcuni vasi
sono emessi e vanno ad alimentare piccole porzioni contigue
dell’organo vicino)

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Qua si hanno 4 vasi/elementi vascolari che creano una situazione
ridondante da un punto di vista dell’alimentazione: laddove ci sia
una limitazione di uno dei vasi gli altri suppliscono

La struttura tessutale del nervoso è molto delicata, ha necessità di

tipo respiratorio e nutrizionale importante, se mancasse una
alimentazione vascolare si spegnerebbe (noi con lui)

Eco doppler alle carotidi, si consiglia a persone in cui si sospetta

una malattia ipertensiva: si veri ca che le carotidi siano pervie,
magari il soggetto ha ostruzioni importanti senza rendersene conto
perchè non c’è sintomatologia: il sistema nonostante questo ha la
capacità di mantenere una perfusione a livello cerebrale idonea
perchè c’è la compensazione di usso derivante dagli altri organi

ipertensioni, molte tipologie, alcune con un’origine ben precisa

⁃ stenosi dell’arteria renale può causare problemi di

ipertensione);

⁃ ipertensione essenziale (essenziale: non conosciamo

completamente le cause, simile ad idiopatico

⁃ spesso l’iperteso so re della malattia ateorosclerotica

FURTO DELLA SUCCLAVIA

Disartria: un poco confuso nella parola

Atassia dell’arto: di coltà motoria

TIA: attacco ischemico transitorio, microischemie focalizzate in

determinate regioni che a di erenza di un’ischemia cerebrale che
crea un quadro speci co e stabile, sono microischemie che poi
tendono a risolversi spontaneamente, recupero meno di coltoso
rispetto a uno stato ischemico conclamato

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 08/11 SISTEMA LINFATICO

*schema iniziale del prof

Organi linfatici primari

Il midollo osseo rosso produce le staminali e già in grado di

di erenziare la linea B (B per Bone) (produzione e di erenziazione)

Parte di queste staminali escono dal midollo osseo già in parte

di erenziate ma non ancora immunocompetenti, linea T entrano
nella componente timica

Due grandi famiglie linfocitarie che hanno un’unica origine (midollo)

ma diversa sede di maturazione

Organi primari e secondari: distinzione funzionale, sono tutti

necessari allo stesso livello

> un organo si de nisce tale se ha una capsula (concezione

anatomica)

Dal momento che i linfonodi hanno una capsula sono organi

linfatici a tutti gli e etti

I noduli non posso essere anatomicamente de niti come organi

Da un punto di vista funzionale sono attivi

Tessuti linfatici, di derivazione di queste masse nodulari; non hanno

capsula, non si possono de nire organi

da immaginare come masse di tessuto connettivo all’interno del

quale si trova la linfa

Oltre all’aspetto immunitario svolgono anche altre funzioni

Classi cati attraverso una batteria di acronimi che indica la loro

localizzazione/distretto, sono associati a zone di tipo mucoso ma
ognuno a seconda del distretto cambia di nome

Sono sempre lo stesso tessuto linfatico

Distretti degni di nota

MALT a livello orofaringeo/nasofaringeo

Faringe: condotte che dalla cavità nasale (etmoide, turbinati)

prosegue posteriormente e scende venendo distinta in nasofaringe(
tonsille faringee, tubariche), orofaringe e laringofaringe

T. tubariche: labbra epiteliali che permettono di mettere in

comunicazione la struttura dell’orecchio medio con l’ambiente
esterno

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 Osso frontale, sfenoidale e mascellare sono strutture scheletriche
all’interno delle quali si trovano delle scavature, seni che oltre ad
alleggerire il peso dell’osso sono in comunicazione con l’esterno
attraverso canalicoli che si aprono nella cavità nasale, rivestiti da
tessuto respiratorio (che riveste anche laringe, trachea e parte dei
bronchi)

Sono elementi in contatto con l’ambiente esterno, c’è passaggio

aereo

Se ho un ra reddore,

⁃ ho uno stato in ammatorio della mucosa, l’epitelio

respiratorio della cavità nasale

⁃ Iperemia

⁃ I tessuti in ammatori diventano spessi, si infarciscono di

sangue

Una delle conseguenze potrebbe essere la sinusite essendo i

canalicoli e i seni rivestiti dallo stesso tessuto

Lo stesso stato in ammatorio fa chiudere i canalicoli e all’interno

del seno si crea l’ambiente perfetto per lo sviluppo dell’infezione

Sinusiti molto fastidiose, con l’abitudine a cronicizzare

Nel distretto relativo all’orecchio medio

Una faringite/ stato in ammatorio in quella regione può creare una

contaminazione che passa lungo la tuba uditiva ed entra
nell’orecchio medio: otite

Otiti catarrali (stato in ammatorio della cavità che contiene la

catena degli ossicini articolati tra loro, se altero l’articolazione per
non cura/cattiva terapia, posso creare una alterazione di tipo
trasmissivo, non funzionano bene le articolazioni e questo può
causare una forma più o meno importante di ipoacusia) infantili, se
mal curate possono portare a ipoacusia

Tonsille linguali: nella parte posteriore della base della lingua

Anatomicamente sono 2 ma spesso non si distinguono i due

con ni (il clinico la de nisce con una sola tonsilla)

Anello linfatico: consiste in questi elementi tonsillari uniti da i

puntini blu che creano un percorso costituito da piccoli noduli
linfatici

È importante poichè è la prima linea di difesa delle infezioni aeree

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GALT

l’intestino è dominato dall’elemento immunitario

La maggior parte del sistema immunitario risiede nell’intestino (cibo

non sterile)

Tutto ciò che assumiamo con la dieta ha piccole cariche

batteriche/virali

Placche di peyer

Noduloni distribuiti lungo tutto l’intestino, maggiormente nell’ultimo

tratto quando si approccia ad inserirsi nel colon

Colon (colonizzato dalla ora batterica/ microbiota: pool batterico e

virale che alberga nel nostro colon, estremamente importante per
la nostra salute, produce vitamine che non siamo in grado di
sintetizzare)

Se sta dentro al colon va bene, se va a contaminare il tenue è un

problema: negli ultimi tratti le placche diventano più importanti
poichè può esserci una sorta di retro usso tra colon e tenue

Importanti dal punto di visti dimensionale (placche di 4/5 cm

anche)

Linfa

Il sistema linfatico svolge un’importante funzione a livello intestinale

Sezionando il villo, si vede una componente vascolare (arteriosa e

venosa) e una struttura di tipo linfatico, un vaso chilifero che scorre
nella parte centrale circondato dalla rete capillare

I lipidi sono molecolarmente molto grossi e non possono entrare

nei capillari, perciò sono assorbiti dal sistema linfatico (funzione del
vaso chilifero che ha una dimensione corretta per farlo; non svolge
in modo speci co una funzione di tipo immunitario ma una
funzione di assorbimento dei lipidi che sono stati digeriti a livello
intestinale che saranno trasportati lungo i vari assi del sistema
circolatorio linfatico per essere riversati nel torrente circolatorio)

È presente una componente linfatica anche all’interno del SNC

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 Caratteristiche dei vasi linfatici (capillari)

Componente morfologica del sistema linfatico

Rispetto al sistema vascolare vi sono di erenze da un punto di

vista morfologico/strutturale

⁃ Dove c’è una componente vascolare si trova sempre una

componente linfatica

⁃ I vasi linfatici nascono tutti a fondo cieco (a parte i vasi

terminali gli elementi vascolari si anastomizzano normalmente
tra loro), creano una rami cazione più o meno complessa che
permea il tessuto e l’organo

⁃ Le proporzioni sono un po’ più generose rispetto al letto

capillare

⁃ La parete del vaso linfatico è costituita da un endotelio

⁃ La foggia della cellula linfatica è diversa da quella capillare.

Assomiglia a una sorta di imbuto/elemento fusato/aspetto a
cono; questi elementi conici si innestano l’uno nell’altro
creando un elemento unico, il vaso linfatico. Questa forma è
importante, si viene a creare, nella parte + sottile del cono, un
sistema valvolare che fa si che vi sia una unica direzione del
usso linfatico, il tornare indietro è impedito dalla forma
stessa della valvola: unicità di usso

⁃ Due elementi cellulari contigui creano degli spazi (soluzione di

continuo) che possono essere ancora aumentati da una serie
di lamenti di ancoraggio che si vanno ad ancorare sulle
cellule del tessuto che accolgono il vaso; questi lamenti
rispondono a degli stimoli che fanno sì che si possono
contrarre e contraendosi le pareti si allargano e aumenta lo
spazio attraverso cui far entrare per es i lipidi. Il vaso linfatico
è quindi in grado di più di aumentare la sua capacità/spazio
che permette di far transitare le componenti lipidiche

L’ipotesi di starling non è + un’ipotesi ma è stata comprovata

Il sistema circolatorio è un sistema chiuso

Quello linfatico ha delle peculiarità:

⁃ I territori di drenaggio sono all’interno di tutto il nostro

organismo (ubiquitario)

⁃ Il destino della linfa non è rimanere sempre nel circuito

linfatico ma viene sversata nel torrente circolatorio (nel
torrente venoso in particolare)

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⁃ Ci sono due sistemi di drenaggio: territori di erenti vengono
drenati da dotti di erenti, due territori di drenaggio

Organizzazione del sistema linfatico

Organi accessori del sistema digerente: pancreas e fegato

“territori che vanno a drenare la loro linfa all’interno di uno speci co

tronco”

La cisterna del chilo (espansione che raccoglie la linfa dei tronchi

intestinali e lombari) si colloca intorno a L2

Tronco broncomediastinico: tutto ciò che da un punto di vista

organico sta nella cavità toracica come territorio di drenaggio

Non c’è un cuore per il sistema linfatico il quale si avvale della

pompa di ritorno: sfruttare gli aspetti (che sfrutta anche il sistema
venoso) determinati dalla muscolatura scheletrica che strizza
questi vasi (perifericamente); avvicinandosi alla sede centrale
(punto di sversamento negli angoli venosi) la pompa respiratoria
(*ritorno venoso) è ausilio alla struttura linfatica, la continua
espansione compressione determinata dalle due fasi respiratorie
esercita una sorta di spremitura dei dotti e dei tronchi che
determina il drenaggio corretto nei due angoli venosi

09/11

LINFONODI

I vasi linfatici sono continuamente interrotte da linfonodi

Punti di congiunzione tra sistema super ciale e profondo

(schematizzato nel vaso perforante) questo collegamento si trova
un po’ dappertutto ma in particolare in 3 aree importanti dal punto
di vista clinico semeiologico

In queste zone si può sfruttare la super cializzazione di queste

strutture linfonodali per apprezzarne la morfologia, dalla palpazione
di un linfonodo si possono capire molte cose

[IMG] Troviamo dei territori di distribuzione (organo/sottocute…),

dei distretti che serviranno come territorio di drenaggio della linfa
verso il sistema linfatico; questo avviene attraverso il sistema
vasale

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 I vasi incontreranno prima o poi un linfonodo che viene de nito
linfonodo primario (per primi drenano il liquido interstiziale di quel
distretto)

La linfa prosegue convogliata dalla struttura vasale entrando nel

linfonodo successivo che diviene secondario rispetto al
precedente; Lo stesso linfonodo può raccogliere a sua volta liquido
interstiziale proveniente da un territorio limitrofo (diventando
primario per quel territorio)

Esistono Livelli/Gradi di erenti legati alla sequenza della linfa

drenata da territori di erenti ma che può provenire da catene
linfonodali completamente diverse

(Motivo delle di usioni metastatiche)

LINFONODO

Analogia funzionale con i reni: come il linfonodo agisce come ltro

nei confronti della linfa, la struttura renale agisce da ltro nei
confronti della struttura vascolare

Anche la struttura riporta analogie con la struttura renale

*struttura cellulare del linfonodo

Cellule immunologiche, non hanno un’attività vera e propria,

partecipano al processo immunitario, anch’esse perciò possono
essere considerati elementi facenti parte della reazione immunitaria

Stroma: impalcatura dell’organo; elemento strutturale su cui poi si

appoggeranno tutti gli altri elementi cellulari (lo stroma per
de nizione non ha un compito immunologico, assiste, nutre, fa
respirare e mantiene la componente morfologica del linfonodo)

Parenchima: elementi tissutali che hanno la funzione speci co/

prevalente dell’organo

FUNZIONI DEL LINFONODO

linfonodo= sistema di ltraggio/processo di ltrazione

La linfa raccolta dal liquido interstiziale passa attraverso dei

setacci, posti dentro a delle maglie, costituiti da linfociti

Linfonodo sentinella: la prima stazione linfonodale appartenente a

un certo distretto che può essere verosimilmente interessato da
una contaminazione di tipo neoplastico

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 Interventi per le scissioni di masse neoplastiche, il chirurgo preleva
il linfonodo, chiede l’estemporanea all’anatomo patologo: analisi
veloce (mentre il chirurgo aspetta con il paziente in anestesia) in cui
la risposta può confermare o negare la contaminazione; sulla base
della risposta il chirurgo con gurerà l’intervento per scindere la
massa asportandola il + possibile e asportando parte della
struttura linfonodale

Linfonodo negativo non è garanzia del fatto che non sia in atto una
di usione metastatica

Morfologia del linfonodo

Dalla capsula dipartono una serie di elementi di tipo broso che

costituiscono le trabecole che vanno in profondità suddividendo il
linfonodo in spazi in cui albergheranno una serie di strutture

Caratteristica principale: I linfonodi per de nizione hanno tanti vasi

a erenti ma un solo vaso e erente che diventerà poi un vaso
a erente nei confronti di un altro linfonodo

Anche i linfonodi hanno la necessità di essere nutriti e respirare:

struttura vascolare costituita da un elemento venoso e arterioso

Entrano attraverso l’ilo, una sorta di porta nella zona più concava
del linfonodo.

termine generico, ogni organo ha un proprio ilo (porta d’ingresso di

nervi, vasi linfatici e strutture specializzate)

Sottocapsulare: responsabile del rivestimento e della produzione

delle trabecole; sistema capsula, sistema inerte che rilascia le
trabecole

HEV aspetti vascolari speci ci di questa regione: elementi epiteliali

che portano con se una serie di sistemi recettoriali che non fanno
altro che favorire il richiamo della componente linfocitaria che
entrerà nel linfonodo tramite il sangue (motivo per cui i linfociti
entrano all’interno del linfonodo soprattutto attraverso il sangue),
aspetto di tipo nutritizio e questa funzione chiamata homing dei
linfociti

La linfa che entra trova una prima barriera nella corticale

super ciale costituita dai linfociti B

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 Plasmacellule (sottospecie della componente B)

La linfa viene continuamente sottoposta a ltraggi successivi con

famiglie successive di linfociti

Una sorta di setacciamento della linfa che è esposta

progressivamente alla funzione e azione immunitaria

Non succede nulla, abbiamo dei linfonodi attivi e funzionanti ma

non attivi dal punto di visto immunologico; altrimenti si scatena la
reazione con la linfoadenopatia con l’ingrossamento dei linfonodi

LINFOMI

neoplasia che riguarda il sistema linfatico, aspetto degenerativo

Capitolo molto ampio

Linfoma di hodgkin

Alterazione, malattia neoplastica con cellule neoplastiche

proliferanti che potrebbero essere responsabili di contaminazioni
verso altri organi

⁃ Radiazioni ionizzanti, malattia professionale (es radiologo)

⁃ (La meningite è endemica, c’è sempre; in Italia ci sono zone

toscane che sono focolai importanti di meningite)

⁃ Mononucleosi, malattia delle comunità (caserme, collegi…)

Diagnosi: Biopsia: Si preleva uno dei linfonodi

Linfoma non Hodgkin

Più di usi e cattivi

⁃ Helicobacter pylori: elemento che scatena inizialmente una

gastrite che può diventare un’ulcera, si instaura al di sotto
della mucosa (non è interessato dalla componente acida al di
sopra, nel lume) e può continuare la sua azione devastante

⁃ Clamydia: battere che può portare alla sterilità soprattutto

nell’uomo e anche nella donna

TIMO

I margini della pleura hanno degli andamenti molto particolari

Identi chiamo la pleura costale da quella diaframmatica

Triangolo timico: regione in cui si colloca il timo

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ff
fi
 Dalla fase puberale alla fase adulta si assiste

all’involuzione timica, non è un’atro a (c’è una minima riduzione

della massa) la massa rimane più o meno la stessa ma c’è
un’involuzione di tipo funzionale

⁃ Timo puberale: quando la funzione prevalente del timo è in

fase massima, in cui bisogna organizzare la massima
capacità funzionale maturativa della linea T

l’involuzione porta con sé un degrado progressivo della funzione

timica

Sostituzione del tessuto timico con tessuto adiposo, il timo del

bambino ha un peso maggiore di quello adulto

L’azione della timosina svolge il fenomeno di maturazione

(sostanza che può anche considerarsi un ormone)

Abbiamo una involuzione più da un punto di vista funzionale ma

anche morfologico

[Si pensava che il motivo per cui gli anziani fossero più sensibili a
malattie infettive/neoplastiche. Perchè il timo non funziona come
prima?

La persona anziana tuttavia ha acquisito in sé un patrimonio

immunitario importante per cui molte malattie infettive sono molto
frequenti nei primi anni di età per poi divenire meno frequenti

L’azione funzionale del timo continua anche se è + ridotta]

Morfologia

Dimensioni generose nel bambino

⁃ Forma vagamente trapezoidale con una super cie bozzuta

(componente capsula emette delle trabecole), tipo di
super cie caratteristica di molti organi

C’è molta variabilità di forma individuale e anche di dimensione

Si può anche considerare un organo bilobato, due organi fusi tra

loro

Le lobature sono più espresse nella parte superiore (possibile

rapporto topogra co con la ghiandola della tiroide (c5-t1))

Vascolarizzazione

Elemento vascolare che è proprio della tiroide: vene tiroidee

inferiori, costituisce il patrimonio di drenaggio della ghiandola
tiroidea

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Innervazione

Il parasimpatico (i due vaghi) utilizza la struttura del plesso cardiaco

(insiste nella regione cardiaca con anche interesse per altre zone
limitrofe es bronchiali)

Plesso: reti di tipo vascolare/nervoso

*T3 triiodotironina

Anatomia microscopica

Corteccia: sede di maturazione del linfociti T

⁃ C. dendritiche, forniscono gli elementi per la maturazione

⁃ C. epiteliali responsabili della prod di timosina

Barriera ematochimica

Protezione per far si che il torrente circolatorio non faccia transitare

nella zona corticale eventuali elementi immunitari che potrebbero
aggredire le staminali non ancora sottoposte all’azione della
timosina/non ancora mature distruggendole

MILZA/organo splenico

Come la ghiandola epatico è un organo che si adatta molto alle

forme delle strutture con cui si rapportano

⁃ Nel rapporto con diaframma assume una curvatura speculare

rispetto ad esso

⁃ Inferiormente intrattiene un rapporto con il colon: la parte che

da trasverso piega inferiormente per divenire colon
discendente, questa piega crea la essura colica che va a
improntarsi con la milza

⁃ Impronta col rene sx

Queste impronte scavano la super cie mediale della milza, organo

molto ben adattabile

Ghiandola/organo intraperitoneale; è fasciata completamente dal

peritoneo

È disposta in una speci ca regione: compartimento

sopramesocolico

Compartimento mesocolico: spazio che viene inquadrato/descritto

da una porzione del peritoneo (assume nomi diversi a seconda
fi
fi
fl
 dell’organo che fascia) che fascia il colon, in questo caso questa
struttura peritoneale si chiama mesocolon da cui derivano il
compartimento sovra e sottomesocolico

Parte sinistra del compartimento sovramesocolico

Anatomia di super cie: ipocondrio di sx

10/11

vascolarizzazione

Tronco celiaco: emanazione dell’aorta anteriore che troviamo

appena l’aorta da toracica è divenuta addominale

Mesenterica inferiore (colon)

Mesenterica sup (tenue)

Il sangue re uo dalla milza entrerà all’interno del sistema portale

Innervazione garantita dai due sistemi autonomi partendo dal

ganglio celiaco (nasce nella porzione in cui insiste il tronco celiaco)

Rete nervosa di cui molti rami sono emessi nei confronti della
ghiandola pancreatica

Linfa drenata dal tronco intestinale, condivide parte dei linfonodi

con il pancreas (linfonodi pancreaticosplenici)

Il lato/margine mediale della milza appare improntato/scavato

Ilo della milza: porta di ingresso e uscita delle componenti vasculo-

nervose e linfatiche

Super cie liscia benché dalla corticale siano emessi una serie di
elementi trabecolari che si approfondano nel parenchima

L’elemento splenico è stabilizzato attraverso due legamenti

Le funzioni della milza cambiano da un punto di vista temporale

Cambia la funzione al momento della nascita

La stessa funzione di distruzione degli eritrociti ce l’ha anche il

fegato

Una parte considerevole delle piastrine è alloggiata (cca 1/3) nella

milza

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fl
fi
 Organo linforeticolare: organo che contiene linfociti e macrofagi; ha
una funzione di tipo immunitario e regolatoria nei confronti della
linea rossa e piastrine

Organo color vinaccia: ha interessamento importante nei confronti

della linea rossa (emazie); è una parte della riserva venosa del
vascolare.

Questa riserva è dinamica, viene continuamente mobilizzata nel

tempo in forza della muscolatura liscia; ogni tanto la milza si strizza
liberando il sangue che poi verrà ricostituito, ciclo che avviene
normalmente.

Lo stroma è infarcito dalla presenza di muscolatura liscia

(componente trabecolare e capsulare)

Dolori all’ipocondrio di sx durante attività motoria importante:

quest’ultima richiede una necessità importante dal punto di vista
del usso sanguigno

Se arrivo al dolore vuol dire che l’attività è troppo faticosa e il

sistema cerca di mobilizzare la q maggiore di sangue possibile per
sostenere la muscolatura scheletrica

Milze accessorie

Una persona va incontro ad anemia splenica

Anemia: riduzione della componente rossa

Splenica: la milza sta esagerando nella funzione di emocateresi,

distruzione patologica

Una delle terapie risolutive è quella dell’asportazione della milza (gli

splenectomizzati hanno qualche problema ma la funzione di
emocateresi viene vicariata dal fegato seppur in minor misura)

Capita che il paziente continua ad avere questi problemi: potrebbe

derivare dal fatto che possiede delle milze in sovrannumero che
continuano la loro funzione

Se è malata la principale sono ammalate anche loro

Parenchima

Polpa bianca (linea bianca)

Parte di milza che ha a che fare con un’azione immunitaria

Arteria centrale: elemento comune tra polpa bianca e rossa

(elementi parenchimatosi)

fl
 Struttura simile ai linfonodi (organizzati in modo diverso,
strati cazione ben calibrata e rappresentata)

Polpa rossa

L’arteria centrale, se non entra nel corpuscolo lienale prosegue

nell’arteria penicillare che si espande nei seni venosi

Anche in questa zona abbiamo un’espressione immunitaria che

sostiene la funzione ghiandolare

Eliminiamo la milza: splenectomia

Nell’anemia splenica è un splenectomia terapeutica

In altre situazioni può costituire un rimedio ad aspetti traumatici

La milza è un tessuto stromale molto delicato e ricco di sangue,

una lesione della milza è molto importante e non può essere
riparata (non si può ricucire)

A seguito di traumatismi, cadute, impatti stradali (*cintura di

sicurezza, una sorta di lama che incide a livello dell’ipocondrio di
sx); un’emorragia splenica è un’emorragia interna importante

Splenectomizzati: togliamo la milza e le funzioni ad essa associate

Sviluppo di un piccolo de cit immunitario, anche azioni banali

diventano un problema (es: dentista, durante anche per una
semplice pulizia devono fare una cura antibiotica (non avulsione
dentale, se devo farla devo fare una pro lassi antibiotica) in cui si
creano piccole emorragie con soluzione di continuità tra interno e
esterno)

Ci si può trovare di fronte a una setticemia (di usione del patogeno

in tutto l’organismo)

Invecchiamento del sistema linfatico

⁃ Negli anziani la capacità di sviluppare anticorpi a seguito

dell’azione vaccinale è limitata (più richiami vaccinali)

⁃ Il virus della varicella resta all’interno dell’organismo

collocandosi nei gangli nervosi (disposti sulla linea dorsale nei
pressi dell’elemento vertebrale)

In taluni casi può riattivarsi creando una sintomatologia molto

dolorosa e fastidiosa (herpes zooster): bolle, eritemi a livello del
anco del torace che seguono delle linee/bande precise
(dermatomeri)

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 Riduzione dell’assorbimento di tutti gli elementi nutritivi compresi
quelli lipidici

Anche i vasi linfatici subiscono delle degenerazioni per cui

l’assorbimento/drenaggio può avere condizioni particolari

Gambe gon e negli anziani: circolazione compromessa (fatto

arteriosclerotico o cardiaco/insu cienza) ma anche il linfatico non
funziona molto bene

ENDOCRINO

Concetto fondamentale: ogni tessuto possiede dei recettori

bersaglio che sono sensibili all’azione di un determinato ormone

Lo stesso tessuto può avere più recettori bersaglio per ormoni

di erenti

L’apparato digerente è anch’esso una ghiandola endocrina e

produce degli ormoni ma fa parte del sistema APUD, legato
strettamente con esso (regolazione dell’attività del digerente)

Gli ormoni prodotti da questo apparato agiscono esclusivamente

col digerente

Se li mettessimo in circolo no alla periferia non si raggiungerebbe

alcun tipo di e etto perchè manca la c bersaglio che si trova solo
nel digerente

E etto localizzato (non sistemico come la maggior parte delle

ghiandole endocrine)

Ghiandole/sistemi ghiandolari, bersaglio del SN (es salivazione/

aquolina inizio di produzione di saliva da parte delle ghiandole
salivari per iniziare già la digestione a livello del cavo orale, fase
cefalica della digestione, attivazione di tipo nervoso)

E etti degli ormoni

Il patrimonio idroelettrolitico insieme ad altri nutritivi è regolato a

livello ormonale

Meccanismo dell’ormone gemello: due ormoni che svolgono una

attività opposta nel mantenimento di un certo equilibrio (insulina e
glucagone)

Potassio, se c’è n’è poco o troppo ne risente il cuore

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 Terapia antipertensiva

Viene somministrato oltre ad altri farmaci il diuretico: fare la pipì fa

diminuire la volemia/fase liquida, portando via acqua porto via
elettroliti come il sodio; eliminando questo ottengo una regolazione
della PA

Stimolazione simpatica

Momento di stress, aumento della ventilazione/ frequenza cardiaca:

adrenalina, gestione dello stress da parte del SN che se prosegue
è portato avanti dal sistema endocrino

l’ortosimpatico: radici nervose pregangliari che interessano le

catene simpatiche, dalle catene simpatiche fuoriescono una serie
di rami che entrano all’interno di 3 grossi gangli: celiaco,
mesenterico sup e inf

Dal celiaco e gli altri come bre postgangliari vanno ad innervare

altri organi

Una bra pregangliare esce indenne dal ganglio e va a nire

direttamente sulla midollare del surrene: una sorta di ganglio
nervoso un po’ modi cato che produce adrenalina (motivo per cui
la reazione di stupore e paura è immediata, stimolazione immediata
del SN e secrezione adrenergica rapida)

I recettori sono la chiave per il funzionamento dell’endocrino.

Senza di essi non abbiamo attività endocrina

La sensibilità dei recettori nel tempo può essere modi cata per fa
sì che ci sia una risposta corretta: meccanismo di down regulation
e up regulation: incremento o diminuisco l’attività recettoriale

Meccanismi di regolazione estremamente ni

Proteine leganti: strutture proteiche che si associano ad ormoni e li

accompagnano nella loro migrazione sistemica facendo sì che non
vengano subito degradati: un ormone messo in circolo prima a poi
dovrà essere degradato

L’eliminazione può tipicamente essere renale piuttosto che epatica

Caratteristica unica: tutte le ghiandole endocrine sono disposte

sull’asse mediano

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 Ipo si/struttura ipo saria

⁃ È in congiunzione con una struttura nervosa: struttura

ipotalamica; è collegata con l’infundibulo (ponte) all’ipotalamo

⁃ Circondata da un pezzo di meninge che è chiamata

diaframma della sella

⁃ Cca diametro di 10 mm

⁃ È protetta da una componente scheletrica, condizione unica

(non è così per le altre ghiandole) è talmente impo per la
nostra vitalità/n di ormoni prodotti, se dovesse generare molti
guai

ADH

Azione a livello renale nel risparmio dell’acqua e dei sali minerali in

essa disciolti

La funzione del rene è ltrare sangue per produrre urina

Ultra ltrato: fase liquida che esce dal glomerulo ed entra nel
nefrone (unità funzionale) subisce una serie di modi cazioni

Una delle prime cose è il riassorbimento dell’acqua: riassorbire il

più possibile elementi nutrienti ed elettroliti con l’acqua di modo da
depauperare il meno possibile il nostro equilibrio di modo da
garantire il minimo indispensabile per mantenere in soluzione sali
minerali e i prodotti del catabolismo (elementi di scarto)

Le c bersaglio degli ormoni di rilascio/inibizione dell’ipotalamo si

trovano nell’ipo si

Perchè questi ormoni se immessi a livello sistemico non hanno

alcun tipo di e etto poichè non sono presenti c bersaglio

Capacità del sistema ipotalamico di controllare per via nervosa la

midollare del surrene

Istantaneamente il nostro sistema nervoso può reagire sulla base

delle stimolazioni esterne e stimolare il surrene a produrre
adrenalina, un ormone che soprattutto nei momenti di stress è
prodotto in maggior misura

Somatostatina

Modulatore, legato all’inibizione del GH; ormone che va a impattare

sulla produzione dell’ormone della crescita a livello ipo sario

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Ma è anche prodotta localmente a livello pancreatico nell’ambito
del sistema digerente/sistema APUD (manifesta capacità endocrine
circoscritte alla funzione speci ca del sistema digerente)

Questa somatostatina quindi non si manifesta sistematicamente

ma localmente nell’apparato

[VIP sostanza che fa vasodilatatore i capillari a livello del sistema

intestinale]

C’è uno scambio tra questi due elementi strutturali (sistema

ipotalamico e sistema ipo sario, uno tipicamente nervoso e l’altro
splancnico)

Produzione e rilascio da parte dell’ipotalamo di ormoni che vanno a

convogliarsi nell’elemento ipo sario

Queste componenti entrano attraverso il sistema vascolare

Circolo portale ipo sario

Struttura particolare

Insistono due sistemi vascolari simili, non è un circolo vascolare

tradizionale

Nucleo sopraottico e paraventricolare: strutture endocrine che

attraverso neuroni modi cati fanno sì che gli assoni di questi
neuroni convoglino gli ormoni prodotti da questi nuclei all’interno
della neuroipo si; le terminazioni neuronali vanno a congiungersi
col letto capillare della neuroipo si, si fondono e avviene lo scarico
di questi due sistemi ormonali nel letto neuroipo sario.

Livello adenoipo sario; produzione locale di ormoni modulata a

livello ipotalamico

FSH: maturazione del follicolo che accoglie l’oocita primordiale per

farlo maturare e poi espellerlo

Presente anche nei maschi, ha un’azione diversa

GH ormone della crescita: agisce nello sviluppo, nel momento in

cui l’organismo si sta accrescendo e sta diventando adulto, lo fa
attraverso i metabolismi lipidici e proteici per sostenere la crescita

Una volta terminata la crescita non termine la sua azione

Continua ad esercitare la sua azione legata a processi di

riparazione piuttosto che di accrescimento

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Lo fa attraverso le somatomedine (non direttamente)

Un’alterazione del metabolismo insulinico porta a problemi

metabolici importanti

memoria: di usa. Ci sono molte strutture nervose che

contribuiscono agli aspetti legati alla funzione della memoria

Melanina: responsabile del colore che si assume ad es quando ci

esponiamo alle radiazioni ultraviolette

TIROIDE

La laringe è costituita da 9 cartilagini tenute insieme da una serie di

legamenti

Una di queste è la cartilagine tiroidea che quasi mai entra in

rapporto con la ghiandola tiroidea

Più sottostante si trova la cartilagine cricoide con cui entra in

contatto la tiroide

L’elemento tiroideo entra in rapporto nella parte posteriore coi nervi

ricorrenti

Hanno a che fare con la funzionalità laringea

Sono simmetrici e paralleli tra loro; si chiamano ricorrenti perchè

inizialmente si staccano dal vago, entrano in rapporto con
l’elemento tracheale e a un certo punto ricorrono, tornano indietro
su livelli di erenti (o scavallando la succlavia di dx o l’arco aortico
di sx)

Vascolarizzazione

l’arteria tiroidea inferiore nasce direttamente dai tronchi succlavi

Innervazione

⁃ Componente parasimpatica: vago e ricorrenti (emanazione di

rami da parte dei ricorrenti nei confronti della tiroide)

⁃ Attività ortosimpatica: gangli cervicali (laterali nel collo)

Gli aspetti linfatici spesso si combinano a livello di più stazioni

linfonodi nei pressi del distretto di interesse

Tiroidi ectopiche

Tiroidi che non sono nella solita sede tracheocervicale

ff
ff
 Topogra a di queste ghiandole, l’ectopia di queste ghiandole si
può trovare in diverse posizioni

Per capire dove possono collocarsi bisogna capire lo sviluppo della

tiroide

Durante il percorso della formazione del dotto tireoglosso (non si è

formato del tutto/qualcosa ha interferito nel trasferimento)

Alterazioni della ghiandola tiroide

Gozzo: la ghiandola si ingrossa perchè cerca di sostenere la

produzione di T3 e T4 col poco iodio a disposizione (pop molto
distanti dal mare, mangiavano poco pesce, scarsità di iodio
soprattutto in ambienti montani; *sale iodato, non proveniente
originariamente dal mare ma salgemma estratto dalle profondità
del terreno che aveva perso l’elemento dello iodio)

Sintomatologia

Di coltà respiratorio: problema meccanico di schiacciamento della

trachea

Disfonia (alterazione della voce), la ghiandola ingrossandosi può

schiacciare i nervi ricorrenti posti posteriormente che hanno a che
fare con la fonazione

Morbo di ajani/ipertiroidismo

Predisposizione genetica: non necessariamente io devo sviluppare

una malattia (per una commistione tra due geni dominanti); posso
avere una predisposizione che può creare la base di supporto per
lo scatenamento della malattia se aumento i rischi che le stanno
alla base

Condizione di tipo autoimmune (degli anticorpi che vanno a

bloccare la produzione ormonale legata al TSH con un’alterazione
dell’omeostasi)

scintigra a tiroidea: indagine che prevede l’uso di un tracciante

radioattivo (prima lo iodio, ora il tecnezio 99 che ha un’emivita più
breve e da meno problematiche da un punto di vista della
radiazione)

Si inietta il radioisotopo nel torrente circolatorio

Questo è captato dalla ghiandola

Dopo qualche tempo si può sottoporre il soggetto a una rilevazione

strumentale per capire la distribuzione del radioisotopo nella tiroide

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fi
fi
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 Distribuzione più o meno marcata in base alla captazione

Rene e surrene sono avvolti da una capsula adiposa

Tessuto adiposo: unico tessuto che si può stirare e comprimere

senza alterare la morfologia

Sia funzionalità adiposa ed energetica tipica del tessuto adiposo

che funzione di riempitivo, fa in modo che indipendentemente da
insulti interni il rene resti in posizione senza entrare a contatto
bruscamente con le pareti circostanti

SURRENI

Area nuda della ghiandola epatica

La ghiandola epatica è una ghiandola intraperitoneale; il peritoneo

avvolge la ghiandola epatica, una piccola porzione non presenta
l’avvolgimento intraperitoneale, l’area nuda del fegato

I reni non sono sullo stesso piano ma c’è un leggero spostamento

della ghiandola epatica che spinge leggermente il dx facendolo
scendere di qualche mm/cm

Zona glomerulare> Mineralcorticoidi

Hanno a che fare con l’equilibrio legato alla componente

idroelettrolitica; avrà a che fare l’organo renale, che domina il
patrimonio idroelettrolitico regolandolo

La presenza dell’aldosterone ha un impatto a livello renale legato al

risparmio di ione sodio e secrezione di ione potassio > variazione
della PA

Il meccanismo renina angiotensina è parte del sistema di controllo

della PA ma non è lui a controllarla

È quello che da il via all’attività dell’aldosterone, è lui che ha

l’e etto nale legato alla pressione (cascate di eventi)

Zona fascicolata> Glucocorticoidi

+ spessa, attività più importante e impegnativa

Glucocorticoidi (hanno a che fare con gli aspetti glucidici, aspetti

legati alla nutrizione dei nostri tessuti)

cortisolo, ormone + impo. si può somministrare in maniera esogena

con il cortisone idrato per vena, un supplemento di questo ormone

Azione: aumento dell’elemento glicemico

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Favoriscono l’immagazzinamento del carboidrato (lo assumiamo
con la dieta in certi momenti; i carbo sono in parte usati subito nei
metabolismi e in parte immagazzinati dal fegato che trasforma il
glucosio in glicogeno che verrà mobilizzato in glucosio in caso di
bisogno per la gestione dei livelli di glucosio ematico)

Catabolismo e mobilizzazione degli acidi grassi

Anche dai grassi si può ottenere energia che è un po costosa

Questo catabolismo che distrugge il lipide per estrarre glucosio

costa ed è ricco di scorie (non è la via preferenziale per ottenere
energia)

Ormoni che fanno parte della sfera sessuale

A livello femminile il testosterone è secreto a livello surrenalico

dalla zona reticolata (in q piccole/adeguate alla gestione
dell’organismo)

Estrogeni ed androgeni si trovano in entrambi i sessi (in di erenti

quantità e modalità)

Servono per la salute dell’apparato riproduttore e per la

caratterizzazione da un punto di vista sessuale degli individui

Il testosterone è secreto nel maschio a livello gonadico, a livello

femminile è secreto a livello della zona reticolata della corticale del
surrene

Q piccole e adeguate alla gestione dell’organismo, permettono di

poter caratterizzare e mantenere delle funzioni

La produzione degli ormoni avviene in modo ritmico altrimenti ciò

andrebbe a impattare male sugli aspetti recettoriali (recettori non
sono più sensibili)

La ritmicità evita così una saturazione recettoriale ed emetto la q

corretta al momento giusto

Cushing, malattia

Aumento patologico di cortisolo/glucocorticoidi

Può essere sia di origine endogena che esogena: molte malattie

prevedono nei protocolli la somministrazione di cortisone (es
autoimmuni)

Sia in un caso che in un altro un plus di cortisone può portare a

questa condizione (dose dipendente), il + delle volte è di tipo
esogeno

ff
Un trapiantato nel suo protocollo comprende corticosteroidi

Altre cause di tipo neoplastico

adenoma che andrà a impattare negativamente nell’aspetto

surrenalico e in particolare nella strati cazione dei glucocorticoidi,
può indurre un eccesso di glucocorticoidi

Molte neoplasie soprattutto di tipo endocrino danno questo e etto:

dove c’è neoplasia abbiamo un aumento della funzione dell’organo

Fenotipo: squilibrio dell’elemento glucidico che comporta tutta una

serie di sconvolgimenti legati all’aumento ponderale

Strie addominali caratteristiche (importanti dal punto di vista della

diagnosi), stadio quasi estremo della malattia: aumento del peso e
alterazione cutanea che è resa più enfatizzata dalla malattia

PANCREAS/GHIANDOLA PANCREATICA

Compito legato all’apparato gastroenterico: produzione di enzimi

digestivi facenti parte del succo pancreatico che verranno versati
direttamente nella prima parte dell’intestino tenue chiamato
duodeno attraverso un sistema valvolare un po’ articolato (oltre al
succo pancreatico attraverso questa valvola entra anche la bile)

Aspetti morfologici

Essendo un organo allungato intrattiene rapporti diversi a seconda

della testa, corpo o coda

Composto da degli acini (super cie bozzuta) che producono degli

enzimi che sono convogliati in canalicoli e poi in canali più grandi
che poi costituiscono il dotto pancreatico che attraversa il
pancreas per tutta la sua lunghezza

Duodeno parte del tenue piuttosto corta a forma di C (c

duodenale), abbraccia la testa del pancreas che risulta la parte di
pancreas più espansa

Il dotto pancreatico perfora poi la parete mediale del duodeno e

con la bile convoglia nell’intestino i succhi pancreatici

*legamenti pancreatico splenici

Varie parti del pancreas possono occupare quadranti di erenti

Strutture isolate dal resto: isole pancreatiche, tessuto endocrino

parte della ghiandola pancreatica

fi
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ff
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 4 strutture cellulari/elementi cellulari con 4 funzioni di erenti che si
esplicitano nella produzione di ormoni

Polipeptide pancreatico: elemento ormonale che riguarda il sistema

APUD (sfera legata al digerente, i recettori sono nell’apparato
digerente, non sono presenti a livello sistemico)

La somatostatina

agisce sulla componente APUD (regola gli aspetti di digestione e

assorbimento a livello intestinale) ma svolge una funzione di
regolazione della c alfa e beta, ha una doppia azione

un’azione legata in modo speci co all’apparato digerente e l’altra

legata alla gestione dell’aumento o diminuzione/inibizione della
capacità secretiva delle c alfa e beta (non un e etto sistemico)

Ghiandola pineale/epi si

Parte posteriore del tetto del diencefalo

In uisce sui ritmi circadiani (alla base di veglia e sonno,

modulazione di questi due momenti)

TESSUTO ADIPOSO

Il tessuto muscolare è quello maggiormente responsabile della

produzione di calore (3/4 del calore)

Leptina: contenuto nel sistema adiposo regolerà gli aspetti legati

alla gestione di questo tessuto e dei suoi e etti

I grassi sono fondamentali per l’assimilazione delle vitamine; le

vitamine liposolubili se non si ha un mezzo lipidico non siamo in
grado di poterle assorbire e mantenere

Le vit liposolubili so rono dell’e etto di accumulo

Cellule bersaglio della leptina a livello ipotalamico: interessenza tra

sistema nervoso e ormonale

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ff
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ff
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 17/11

Disordini endocrini

Poco GH, dipende anche dall’età

Poco durante lo sviluppo: nanismo ipo sario

Persone di bassissima statura probabilmente hanno avuto

un’alterazione nella secrezione del gh

Troppo gh

nella fase di sviluppo: gigantismo ipo sario determinato da un

malfunzionamento della ghiandola ipo saria

Eccesso di gh nella persona adulta: acromegalia

Nel momento in cui ho la saldatura a livello dei centri di

ossi cazione, avviene il completamento della costruzione dell’osso
(non c’è più l’interposizione di una sostanza cartilagine connettivale
tra epi si e dia si), l’aumento del gh provoca un continuo aumento
della massa ossea che si esprime in una deformazione dell’osso

Facies molto particolare

Ipoglicemia si instaura in poco tempo e deve essere subito risolta

Ipoaldosteronismo e aldosteronismo: sregolazione del patrimonio

idroelettrolitico

Squilibrio di sodio e potassio (elementi fondamentali per la nostra

vitalità), pericoloso a livello cardiovascolare

MAMMELLA

Anche nel maschio la ghiandola mammaria può sviluppare una

forma di tipo neoplastica (evenienza estremamente rara)

In taluni casi oltre alla base strutturale (linee e piani) può esserci
una estensione verso la parte latero-ascellare determinata dal
processo ascellare della mammella/di Spence

Costituzione della ghiandola mammaria: è una modi cazione dal

punto di vista istologico di una ghiandola sudoripara

Dotti galattofori hanno un andamento centrifugo

Si portano dalla parte più profonda a quella + esterna convergendo

in una zona che è l’apice della mammella caratterizzata da questa
fi
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 estensione al centro della mammella che costituisce il capezzolo:
punto di emersione dei dotti galattofori che prima di emergere si
dilatano nei seni galattofori (microdeposito di latte in attesa
dell’espulsione con la suzione, ri esso innato)

Capezzolo circondato da una zona che costituisce l’areola

Il capezzolo contiene bre muscolari (con una disposizione

circolare) che spremono i dotti durante la suzione, costrizione che
ha come nalità l’eiezione del latte (non si tratta di un’aspirazione)

Componente ormonale con origine ipotalamico ipo saria che

controlla la suzione

L’areola è circondata da ghiandole sebacee con scopo protettivo

dalla saliva del neonato verso l’areola: un lm sebaceo che crea un
isolamento: gli enzimi nella cavità orale del neonato posso essere
aggressivi nei confronti della cute dell’areola

Se non su ciente si posso veri care situazioni molto dolorose:

ragadi, fessurazioni della cute

La ghiandola è sottoposta all’azione ormonale non solo durante la

lattazione

Durante le fasi del ciclo si ha un ingrossamento mediato da FSH e

LH che va a stimolare il volume della massa facendola anche
inturgidire

Innervazione

Rami cutanei anteriori e laterali

La mammella è solitamente suddivisa in quadranti

Percentuali legate a una condizione di tipo statistico per quanto

riguarda gli aspetti neoplastici

Cca il 60% di tutte le neoplasie mammaria vanno a impattare

negativamente sul superiore esterno

Di usione metastatica (per quanto riguarda il carcinoma alla

mammella)

Problematica anatomica oltre che clinica

3 le vie di di usione metastatica

Quella per contiguità è quella più rara

ff
fi
ffi
ff
fi
fi
fl
fi
fi
 Interessamento dello spazio retromammario e del pettorale, se
avviene un’invasione che si allunga no alla fascia pettorale si può
avere una situazione che da un punto di vista prognostico è molto
importante: vuol dire che la neoplasia si sta di ondendo
posteriormente intaccando anche la componente muscolare

Eleva la mammella se contratto, esiste una solidarietà normalmente

assente tra ghiandola, spazio retromammario (conferisce
solitamente una certa mobilità alla mammella) e muscolo

Linfonodi sovraclaveari

Drenano i distretti superiori ma hanno anche legami importanti coi

dotti toracico e linfatico (drenano linfa che proviene da molto
lontano): metastatizzazioni/contaminazioni possono arrivare molto
centralmente interessando questi sopraclaveari

Comunque c’è sempre una commistione di ussi linfatici per cui le

varie condizioni possono miscelarsi tra loro

Prima faccio una diagnosi, prima intervengo e meno gruppi

linfonodi interesso

Linfonodi addominali: contaminazione che parte dalla mammella e

interessa la componente addominale (es fegato)

La linfoadenomegalia crea una sorta di ostruzione/ostacolo alla

di usione linfatica, ciò crea una brosi: una detrazione di
determinate strutture

Questo porta a una deformazione esterna della cute

Anche la via ematica può essere coinvolta/legata a una

metastatizzazione trasportata attraverso il torrente circolatorio

Da questo punto di vista la componente venosa è quella più

soggetta per una questione di spessore delle pareti vasali e di
velocità del usso

Toraciche laterale e interna, la restante parte (anche se piccola) a

carico dei rami mammari che provengono dal sistema delle
intercostali, possibile via di di usione

Queste vene entrano nel Sistema delle azigos

Sistema delle azigos

Nascono dalle vene lombari ascendenti (vene iliache comuni)

ff
fl
ff
fi
fi
fl
ff
Questi 2 elementi vascolari sono legati agli aspetti che hanno a che
fare coi vari livelli vertebrali; discorso topogra co che individua dei
piani che passano lungo i corpi vertebrali e che individuano dei
distretti/regioni

La componente azygos è molto stabile/lineare a di erenza della

emiazygos

In corrispondenza di t3 e t4 (arco aortico) fa un po’ il verso dell’arco

aortico: fa una piccola deviazione (arco della vena azygos) che
permette il drenaggio del sangue nella VCS

Nel suo percorso raccoglie il sangue dai vasi dei vari piani
vertebrali

Eccezione: la prima vena intercostale drena direttamente nella

brachiocefalica dx (vena suprema)

Emiazygos

Fino alla 9 vena intercostale si comporta come la azigos poi il ramo

devia verso dx anastomizzandosi con la azigos

Si viene a creare un altro elemento strutturale di drenaggio venoso:

vena emiazygos accessoria (raccoglie il sangue dai distretti sup)
poi può succedere che anch’essa devia verso dx scaricando nella
azygos

Lo stesso accade per i rami superiori, oltre la quinta intercostale

(intercostale suprema sx) per il quarto terzo e 2ondo piano e
scarica nella brachiocefalica di sx

Possibilità: tra intercostale suprema e accessoria si può trovare un

ponte (l’accessoria drena dall’8 alla 5 ma potrà drenare anche
sangue che proviene da distretti superiori che a loro volta possono
essere drenati direttamente nella brachiocefalica) oppure
l’intercostale suprema può drenare direttamente nella azygos (vena
obliqua al seno coronarico, valenza dal punto di vista chirurgico ma
anche dal punto di vista neoplastico, di di usione neoplastica)

In entrambi i lati altri vasi che si anastomizzano a livello delle

lombari con la VCI (esempi di circoli collaterali), miscelazione del
sangue che può seguire altre strade

Il motivo per cui alcune neoplasie come la mammaria può dare

metastasi ossee a livello colonnare è determinato da un fatto
anatomico: plesso venoso vertebrale (esterno), rete vascolare
ff
fi
ff
 alimentata dal sistema azygos che crea una rete attorno ai corpi
vertebrali

Il plesso interno ha un altro drenaggio

Si potrebbe anche avere una metastatizzazione superiore a livello

encefalico e craniale

Caso di carcinoma polmonare con metastasi a livello encefalico

attraverso una di usione di tipo vascolare (di usione in risalita che
può coinvolgere il sistema circolatorio venoso)

Possibilità: questo soggetto può avere dei sintomi come una tosse
molto violenta

Si crea un e etto di pompa toracica (aumento della pressione), la

compressione provoca un inversione del usso sanguigno/
modi cazione pressoria

Episodi di questo tipo possono giusti care questa tipologia di

di usione metastatica

23/11

STRATIFICAZIONE TORACICA

Strato A: cute, sottocute e pannicolo adiposo

strato B: muscolatura respiratoria, aspetto scheletrico e

componente vasculo-nervosa

Strato C: una serie di foglietti, il primo la fascia endotoracica

Fascia endotoracica: de nita dal chirurgo piano di clivaggio

naturale (piano per cui posso creare una separazione tra due
componenti dello stesso materiale, punto in cui assistiamo a una
separazione tra due strati/compartimenti di erenti)

Fodera la super cie interna della gabbia toracica

Pleure: avvolgono la super cie interna della gabbia toracica e la

sup esterna dei polmoni

Entra in rapporto con la pleura parietale ma è staccata da essa: il

chirurgo può usare questo spazio per entrare e per es e ettuare
una biopsia linfonodale per scopi di tipo diagnostico senza correre
il rischio di danneggiare la pleura (soluzione di continuità tra spazio
pleurico e ambiente esterno > pneumotorace, condizione
patologica ma anche di tipo terapeutico, collasso del polmone)

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ff
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ff
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ff
ff
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Strato B

Le strutture costali, interposte in questo strato, sono solidali con la

componente muscolare

Posteriormente ai muscoli intercostali interni si trova un piccolo

spazio

In realtà i muscoli intercostali interni e intimi sono lo stesso

muscolo che si sdoppia

In questo spazio si trova la triade vasculo nervosa che insiste nello

spazio costale/solco costale (depressione/scavatura che insiste sul
bordo inferiore di tutta la circonferenza della componente
scheletrica costale) che accoglie un vaso arterioso, venoso e un
nervo (intercostali)

Triade protetta dalla componente muscolare e dal solco costale

Un’altra triade analoga che decorre sul bordo superiore della costa
sottostante con una disposizione di sequenza quasi invertita

Componenti muscolari respiratorie

Muscolatura accessoria: fa anche altro ma può entrare nella

supplementazione di forza muscolare che assiste la respirazione in
determinate situazioni

Diaframma

Composto da 3 parti che poi si legano insieme per costituire

un’unica struttura

Parte costale origina dai margini inferiori delle coste

L’inserzione non è legata a una componente scheletrica. La parte

di inserzione è a livello centrale e costituisce un grosso tendine

Azione: espandere o rilassare la componente toracica (e tutto ciò

che sta al suo interno, la componente polmonare) e aumentare la
pressione addominale (es evacuazione delle feci)

Innervazione nasce molto lontano, nervi frenici che nascono a

livello cervicale

Forma a doppia cupola (/a campana), sono due semicupole, vi è

una asimmetria tra la cupola di sx e di dx dovuta alla presenza
della ghiandola epatica che occupa l’ipocondrio dx ed è
 appoggiata nella parte superolaterale e posteriore alla muscolatura
diaframmatica seguendone la forma

Il diaframma quindi si estende molto posteriormente e va molto

inferiormente

Si sviluppa anche molto in altezza

Centro tendineo

Spostato anteriormente

Fa da pavimento al cuore attraverso l’interposizione del pericardio

che avvolge il cuore

Il pericardio si fonde letteralmente col centro tendineo (non c’è la

possibilità di separarli)

3 passaggi a livello centrale: 3 passaggi che permettono di far

transitare dalla cavità toracica all’addominale almeno due elementi
vascolari e l’esofago (perforazione vera e propria, ori zio esofageo/
iato esofageo)

Aorta (addossata a livello vertebrale) e VCI (spostato verso dx più

anteriormente)

Di anco all’aorta passano i due elementi legati al sistema azygos

Vascolarizzazione

Arterie freniche nascono nella parte laterale dell’aorta, diramazione

molto articolata che riguarda la maggior parte della faccia
superiore del diaframma

Sono uno degli elementi vascolari arteriosi e venosi che

de niscono la capacità di alimentazione ematica nei confronti del
muscolo diaframmatico

Pericardiofreniche e muscolofreniche, sono più periferiche, vanno a

impattare nella parte + anteriore del muscolo, tributarie della
toracica interna (mammaria)

Posizione di Trendelenburg

Permette un riequilibrio pressorio per un maggior ritorno della

componente venosa

In questo punto si ha il punto di massima elevazione del muscolo

diaframmatico

Si ha un’invasione della componente addominale che preme contro

il muscolo

Il contrario è in posizione eretta

fi
fi
fi
 I cardiopatici preferiscono dormire seduti, gli crea meno problemi
da un punto di vista cardiorespiratorio, hanno meno problemi a
respirare: la componente addominale è verso il basso e ho meno
ingombro a livello toracico

Cuore malato: anche l’apparato respiratorio può non funzionare

correttamente

Origine lombare

Costituita dai due pilastri, colonne di muscolo

Nascono in modo solidale con le componenti legamento tipiche

della componente colonnare (legamento longitudinale anteriore)

Legamento arcuato mediale (ispessimento dello psoas) e laterale

(ispessimento del quadrato dei lombi), strutture di ancoraggio che
insistono lateralmente ai pilastri

Sono legamenti di derivazione di fasce muscolari del grande psoas

e del quadrato dei lombi (elementi di origine)

Parte sternale (minima parte)

Questa parte o re il passaggio di strutture linfatiche

Le strutture linfatiche toraciche e addominale sono in diretta

comunicazione e si possono scambiare tra loro

Scambio di tipo linfatico + transito degli elementi vascolari che

appartengono alle arterie e vene toraciche interne ed epigastriche
superiori

Campanatura molto estesa posteriormente, punto di origine

lombare molto allungato posteriormente in virtù della presenza dei
pilastri

Gli ori zi sono posti su piani completamente di erenti

Ori zio della vena cava

Vera e propria perforazione

Perfora il centro tendineo e se lo proiettiamo a livello vertebrale

siamo intorno a t8

La VCI è adesa all’ori zio, non transita solo

Sono presenti tenui strutture legamentose che la circondano:

durante la respirazione se ho un rilassamento o una contrazione
del muscolo diaframmatico avrò un allargamento o restringimento
della vena, essendo solidale il movimento stesso in uisce sul
fi
fi
ff
fi
ff
fl
 usso venoso (le grosse vene interne non hanno le valvole venose,
concetto della pompa respiratoria che fornisce la propulsione che
permette di far transitare il sangue venoso verso la parte centrale,
la v viene strizzata e ciò aumenta il ritorno venoso)

Iato esofageo

Intreccio di bre muscolari, non una perforazione letterale ma una

disposizione da parte della muscolatura dei pilastri che crea questo
passaggio

Posizionato posteriormente a livello di t10

Il diaframma curva molto in discesa, gli ori zi non sono sullo stesso
piano, più vado posteriormente più la campanatura scende sempre
di più

Anche se sembra rispetto alla linea mediana spostato verso sx, la

maggior parte delle bre che costituiscono lo iato esofageo
appartengono al pilastro di destra

Costituite da questa deviazione che assume il pilastro di dx e

costituisce l’elemento fondante di passaggio dell’esofago

Si crea una sorta di asola/passaggio che permette una solidarietà

con l’esofago

Sovrapposizione di parte dx e sx che si intrecciano, questa asola

aiuta al contenimento esofageo

Tra l’esofago e lo stomaco esiste un sistema s nteriale (valvola del

cardias) ma anche la componente muscolare legata all’ori zio aiuta
il contenimento

Pirosi gastrica/bruciore di stomaco a livello esofageo, bruciore di

stomaco che può risalire a livello esofageo

Per colpa di un’irritazione a livello della mucosa gastrica si può

avere questi sintomi

Una malattia di usa è l’ernia iatale/ernia dello iato esofageo (molti

l’hanno senza saperlo, molti hanno un piccolo grado di ernia iatale)

Un pezzo dello stomaco si ernia, va ad occupare una parte della

cavità toracica (ernia da scivolamento) la continenza del cardias
può essere compromessa dal fatto che lo iato esofageo ha perso la
capacità di continenza perchè è divenuto più lasso

Ciò può portare a una serie di problematiche come il re usso

gastroesofageo

fl
fi
ff
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fi
fi
fl
fi
 Questo passaggio è un sistema di transito e contenimento che se
viene meno può compromettere la componente gastroesofagea (la
sia posizione anatomica) e creare problematiche patologiche impo

Ori zio aortico t12

A ridosso della colonna

Da un punto di vista strutturale è un ori zio ma non da un punto di

vista funzionale; non si tratta di una perforazione vera e propria/un
buco ma un semplice passaggio tra 3 elementi: i due pilastri
lateralmente e il legamento arcuato mediano, si crea una sorta di
asola

Qui non si ha alcun tipo di solidarietà, come se non esistesse alcun

rapporto dal punto di vista funzionale, passa solamente, non c’è
alcun legamento o elemento di ancoraggio

Normalmente i nervi frenici perforano il diaframma in posizioni

diverse

I nervi frenici hanno rami sia superiori che inferiori

Dx: leggermente laterale al forame della vena cava: una possibilità,

l’altra è che passi sfruttando il forame

Sx: perfora il diaframma molto distante dalla linea mediana,

posizione molto anterolaterale perchè se nei tratti del mediastino
superiore i due nervi hanno un decorso più o meno simile, ad un
certo punto il sx incrocia l’arco aortico e il margine laterale del
cuore che devia lateralmente verso sx

Il nervo si appoggia sul bordo superiore del pericardio e ne segue

in contorni no all’apice cardiaco dove perfora> quindi questo
punto di perforazione corrisponde alla componente apicale del
cuore

Parte sternale del diaframma: scambio di tipo linfatico + transito

degli elementi vascolari che appartengono alle arterie e vene
toraciche interne ed epigastriche superiori

Nervi splancnici, nervi di derivazione spinale che appartengono al

sistema ortosimpatico

Passano attraverso i due pilastri con le vene appartenenti al

sistema azygos (molto vicino alla colonna, a ridosso delle vertebre)
dal compartimenti addominale al toracico

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fi
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Aspetto linfonodale

Lato toracico:

⁃ I linfonodi diaframmatici anteriori sono collegati coi

parasternali

⁃ I posteriori invece sono collegati alla batteria dei linfonodi che

seguirà le componenti vascolari cavali e aortica nel lato
toracico

Questi due gruppi linfonodali possono con uire nel gruppo dei
mediastinici posteriori, possono essere una via di transito piuttosto
che gli sternali anteriormente (linee che continuano questa catena
linfonodale di drenaggio)

⁃ Linfonodi frenici, separati in superiori e inferiori, seguono

percorsi di erenti

Frenici superiori entrano nei tronchi broncomediastinici che

scaricano nel dotto toracico/linfatico

Gli inferiori nel tronco lombare che scarica nella cisterna del chilo
che da origine al dotto toracico

Componente linfatica del lato addominale:

scaricano nei diaframmatici anteriori (libero scambio tra parte

toracica e addominale) e un’altra componente diaframmatica
scaricherà nei lombari superiori

Peritoneo, sierosa che porta con sé vasi, componenti nervose e

linfatiche

Membrana di grossa estensione, avvolge quasi tutti gli organi

addominali, viene spesso utilizzato per e ettuare la dialisi
peritoneale (una terapia, non per una persona che ha
problematiche renali importanti per cui si creano linee speci che a
livello arterovenoso che permettono di far de uire il sangue
all’interno di un sistema dialitico sso)

Usata in una situazione in cui la malattia del rene è temporanea,

una fase acuta di insu cienza ma l’organo è funzionante,
situazione di aiuto a un rene in una fase di insu cienza (es
intossicazione)

Fa la stessa cosa della dialisi normale, la membrana peritoneale si

comporta come una membrana dialitica, viene usato lo stesso
liquido usato per le macchine, lo riverso nella cavità addominale
dopo averla perforata

ff
ffi
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ff
fl
fl
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fi
 Il peritoneo fa da membrana semipermeabile e c’è uno cambio
secondo gradiente tra gli elementi che devono essere mantenuti o
asportati

Dopo si svuota l’addome e il liquido che è ormai è diventato carico

di cataboliti e elementi tossici

Terapia di ripristino della funzionalità renale

Garanzia di vitalità e supporto funzionale al rene

Dolore diaframmatico

Bisogna interpretarlo, potrebbe essere dolore addominale

Può avere una espressione da un punto di vista sintomatologico

legato all’anatomia

Dolore quindi innervazione

⁃ Se ho un dolore che impatta sull’innervazione a livello

periferico avrà qualche risentimento legato a quella porzione
di quella regione dolorante

⁃ Dolore alla cute delle spalle, esempio di dolore riferito,

l’origine dei nervi frenici è molto craniale(mi fa male in un
certo punto ma scopro che l’origine del male non è
localizzato ma molto distante, es dolore all’arto sx
dell’infartuato; dolore alla spalla dx, dolore riferito per un
risentimento a livello della colecisti)

Dolore riferito: una sorta di cortocircuito a livello neuronale

Si crea una sorta di inganno da parte nervosa, il cervello ha male in

un punto ma il problema è in un altro punto

Collegamento neuronale a livello sensitivo

Periferizzazione algica

24/11

Triade vasculo nervosa

Nervi parete toracica

Componente nervosa costituita da una serie di rami nervosi che

provengono dai gangli spinali (strutture costituite da bre nervose
che fuoriescono dal foro intervertebrale attraverso lo s occamento
delle bre dal midollo spinale che si trova nel canale vertebrale;
iniziano a costruire le strutture nervose che diventeranno gli
elementi motori e sensitivi che andranno a innervare le varie regioni
dell’organismo)

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fi
fi
Dal ganglio spinale si ottengono due elementi: un ramo dorsale/
posteriore e un ramo anteriore

Il rami posteriore si portano posteriormente suddividendosi in

laterale e mediale, sono rami he vanno a innervare la struttura
muscolare dorsale e i recettori sensiviti posizionati in questa zona

La struttura vasculo nervosa a livello intercostale è doppia:

abbiamo una triade vera e propria che scorre nel solco costale,
posteriormente nella parte inferiore della costa, e una triade
collaterale che scorre sul bordo superiore della costa sottostante

Nella componente nervosa quindi abbiamo un ramo anteriore e un

ramo collaterale

In entrambi i casi abbiamo un decorso e un’innervazione simile

Non c’è una simmetria/analogia che coinvolga tutti i piani costali

Esistono di erenza da conoscere per capire come si distribuisce la

componente nervosa e vascolare

Esiste una tipizzazione caratteristica di determinati piani (dal 3° e il

6°, chiamati nervi intercostali tipici che hanno lo stesso decorso)

Sui piani sup e inf sono presenti atipie, singolarità speci che per
ogni determinato piano

La prima cosa che accade ancora all’esterno dello spazio tra fascia
endotoracica e pleura è che dai gangli, prima che vengano emessi
il ramo dorsale e anteriore sono emessi i rami comunicanti bianco e
grigio (omolaterali)

Entrano nella struttura delle catena gangliari che fanno parte

dell’ortosimpatico

Due catene dx e sx da ui nascono particolari comunicazioni, la

catena ortosimpatica è caratterizzata dal fenomeno della
divergenza: bre che entrano a questo livello possono subire
diversi destini: uscire dal ganglio come sono/risalire o discendere
all’interno della catena; questo comporta che bre che provengono
da un certo piano possono andare a collegarsi con altre bre che
provengono da piani di erenti e unirsi tra loro creano un ponte
neuronale che contribuirà a creare altre strutture nervose che
serviranno all’innervazione degli organi

L’ortosimpatico ha una risposta complessa in forza di questa

divergenza (200 possibili contatti tra neuroni su piani di erenti)

ff
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ff
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ff
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Parasimpatico, risposta + lineare, una certa divergenza legata a
6/7/8 contatti

Il ramo anteriore (come il collaterale) ha un decorso lungo il

perimetro costale durante il quale più o meno a metà emettono il
ramo cutaneo laterale, rami che perforano i muscoli intercostali e
vanno ad innervare la cute toracica ed addominale; emergono sulla
linea ascellare media

Al termine della costa/elemento condrale, nella parte sternale,

emette un ramo cutaneo anteriore (perfora la struttura muscolare e
emerge super cialmente)

I rami cutanei (laterale ed anteriore) emettono rami che in senso

retrogrado o anteriore proseguono la corsa emettendo una serie di
rami che servono a innervare le varie porzioni della cute che
avvolge la componente toracica ed addominale

Un’altra serie di rami muscolari che vanno a fornire una capacità

contrattile nei confronti dei sottostagli, trasversi…

Eccezioni rispetto allo schema dei nervi tipici

Primo nervo intercostale (nasce da T1, nervo toracico, non è un

intercostale puro) interessa la prima struttura costale

Plesso brachiale: rete nervosa che ha a che fare con l’arto

superiore

La triade vasculo nervosa del primo e secondo nervo intercostale

invece di occupare il solco, occupano la super cie posteriore (più
centrali rispetto alle coste)

7° e 11° sono abbastanza simili nel decorso ai tipici ma i rami

laterali sensitivi vanno a innervare cute toracica e addominale
(deviazione più verso il basso della rami cazione nervosa ma che
riguarda anche la componente vascolare)

Struttura nervosa che intercorre tra una costa e l’altra

Clinica: blocco dei nervi intercostali

anestesia per vari motivi (es incanalamento della parete vertebrale

di drenaggio di eventuali formazioni sierose/purulente)

l’anestesia deve interessare entrambe le triadi (del ramo anteriore e

del ramo collaterale) quindi nella parte inferiore della costa
fi
fi
fi
 precedente e nella parte superiore della successiva per garantire
una anestesia e cace per entrambe le componenti nervose

Herpes zoster

All’interno dei gangli spinali nervosi potrebbe annidarsi il virus della

varicella per risvegliarsi in taluni casi dando origine a un’altra
patologia estremamente dolorosa (herpes zoster), patologia di tipo
in ammatorio, bollosa e cutanea

Bolle con andamento a striscia: seguono l’andamento costale che

va a impattare sulla struttura gangliare nervosa in cui si è annidato
questo virus: elemento caratteristico clinico che da origine a
questa infezione

Elemento vascolare

Elemento arterioso + elemento venoso

La componente arteriosa riprende lo stesso tipo di decorso e

rapporto della componente nervosa (non grandi atipie)

Aorta toracica, spostata a sx rispetto al piano mediano, appoggiata

alla super cie anterolaterale dei corpi vertebrali

Rami dorsali vascolarizzato la componente muscolare e cutanea

nella parte mediana dorsalmente (r. Muscolocutaneo)

Toracica interna/mammaria

Le intercostali posteriori decorrono lungo il perimetro della costa e

nascono dal ramo anteriore

Alimentano la componente muscolare e cutanea

Simmetria vascolare arteriosa e nervosa del lato cutaneo laterale

che perfora sulla linea mediale

Da questo punto intercostale posteriore diventa intercostale

anteriore che può essere interpretata come la prosecuzione
dell’intercostale posteriore ma di fatto è alimentata dalla toracica
interna, c’è quindi una commistione di sangue che proviene da 2
elementi vascolari di erenti

R sternali emessi dalla toracica interna con ruolo di irrorazione

della componente muscolare e cutanea

fi
fi
ffi
ff
Dalla mammaria nascono i rami cutanei anteriori che in senso
retrogrado vanno a chiudere l’irrorazione a livello anterolaterale
della parete toracica

Anomalie

I rami posteriori rimangono praticamente sempre identici a tutti i

livelli

Anteriori

Arteria muscolofrenica, ramo della toracica interna non diretta,

indiretto tramite questa arteria

Arteria epigastrica che deriva dalla toracica interna: siano già nel
quadrante epigastrico; abbiamo un interesse da un punto di vista
vascolare di una regione che ancora appartiene alla struttura
toracica ma che inizia già a essere struttura addominale,
sovrapposizione da un punto di vista dell’alimentazione

Componente venosa

Intercostali posteriori

Parallelamente alla componente arteriosa esistono rami cutanei

laterali e sternali

Parte del sangue che insiste a livello laterale tra intercostali

posteriori e anteriori si miscela (potrà essere scaricato sull’int
posteriore/anteriore)

Le intercostali posteriore ricevono sangue dalla parete toracica e

da una serie di elementi vascolari che provengono dalla regione
dorsale

In entrambi i casi va a scaricarsi nella struttura della vena

intervertebrale che a sua volta drena il sangue proveniente dal
plesso vertebrale interno (posteriore: rete di vasi venosi addossati
alle pareti del canale vertebrale, anteriore: addossato alle pareti dei
corpi vertebrali)

dall’intervertebrale alcuni rami scaricano nel sistema azygos

Il plesso venoso vertebrale esterno/anteriore scarica nel sistema

delle azygos

Le prime due coste hanno un atteggiamento nervoso e vascolare

un po’ distante dagli standard che si veri cano inferiormente

L’intercostale superiore sx può scaricare nella emiazygos o nella

brachiocefalica sx in forza della struttura che a livello
dell’emiazygos può essere molto variabile

fi
 Ci sono molte possibilità (es la emiazygos accessoria, se esiste
potrebbe drenare dalla seconda all’8 e con uire poi nella azygos)

Dolore toracico

Quando sussiste fa pensare a una problematica di tipo cardiaco

anche se ci sono altre malattie che possono dare problematiche
toraciche (es dolori intercostali determinati da uno stato
in ammatorio dei nervi intercostali/ risentimenti muscolari dovuti
per es a traumatismi)

Per la conformazione della struttura toracica potrebbe anche

essere causata da problematiche di tipo addominale (possibilità +
piccola rispetto alla patologia cardiaca), essendoci un certo
rapporto

Es problematica a livello biliare (sacca dietro al fegato), calcoli della

colecisti, anomalie legati a una contrattilità eccessiva della colecisti

Parte di alcuni organi sfruttano una parte della gabbia toracica per
avere una protezione: reni e surreni, fegato…

Proiezione di 2 elementi:

Elemento polmonare e elemento pleurico disegnati

schematicamente come due pro li

C’è qualche di erenza tra polmone dx e sx che si ripercuotono nei

confronti della componente pleurica

Linee delle pleure: linee di ri essione (punti in cui la pleura cambia

di ri essione)

Nella parte mediale il polmone di sx è interessato intorno al 4

spazio intercostale da una sorta di scavatura che è l'incisura
cardiaca: vano che permette l’accoglimento della massa cardiaca

La linea polmonare/pleurica del pro lo mediale no ad un certo

punto (2° e 4°) sono identiche a dx e sx; no a questo punto sono
parallele e anzi si sovrappongono

Dalla 4 alla 6 il polmone devia con la struttura pleurica per l’aria

cardiaca devia verso sx

Questa asimmetria non si vede nei pro li basali, apicali o laterali

I volumi dei due polmoni non sono perfettamente identici: il

polmone dx è un pochino + in alto e il sx presenta l’aia cardiaca

fi
fl
ff
fl
fi
fi
fi
fi
fl
fi
 Dorsalmente

Il pro lo pleurico continua oltre quello polmonare, si tratta della

pleura parietale che fascia le due cavità polmonari (poco + grandi
dei polmoni)

Vi sono spazi che possono essere o meno occupati dal polmone in

riferimento alla fase respiratoria considerata

Flessure/scissure polmonari

Sezionamento non completo del polmone (radice polmonare unica)

Il polmone dx e sx si suddividono 3 lobi a dx e 2 a sx

Solchi che vanno molto in profondità

Solchi obliqui sia a dx che sx

Solco orizzontale

Asportando la parte anteriore della gabbia toracica possiamo

vedere i polmoni dopo avere sezionato le due sacche pleuriche

Come l’elemento pleurico insiste sull’elemento polmonare e

elemento scheletrico legato alla cavità polmonare

La componente pleurica avvolge tutta la parete interna del torace

Quella viscerale è continua con la parietale; nascono entrambe

dell’ilo, una volta terminato di avvolgere la parte esterna nisce di
avvolgere il polmone

29/11

Tra le due sierose insiste uno spazio molto sottile, lo spazio

pleurico ripieno di una fase liquida, il liquido pleurico (si ritrova
anche in altri organi come nel pericardio per l’organo cardiaco)

Lo scopo del liquido è di abbattere l’attrito e favorire il movimento

(si tratta di organi in movimento)

Il valore della depressione intrapleurica dipende dal momento

respiratorio

Una respirazione profonda si può esercitare anche senza un’attività

motoria

La pleura è suddivisa in 4 sezioni (da immaginare come qualcosa di

tridimensionale)

⁃ Pleura cervicale che fa parte della cupola cervicale

fi
fi
 ⁃ Pleura mediastinica che ha a che fare con la base polmonare
(elemento strutturale del muscolo diaframmatico)

Nella parte più mediale, pleura mediastinica che con la

componente polmonare delimita la cavità mediastinica (che ha
come rapporti nelle parti laterali la struttura polmonare e l’elemento
pleurico)

Ri essioni/linee di ri essioni: cambi di direzione che subisce la

pleura durante l’avvolgimento della struttura polmonare

Linee sternali: parti di ri essione che avvolgono nella parte

mediastinica i polmoni con un’ origine dal sistema clavicolare e
scende in senso caudale verso lo sterno; dalla 2 alla 4 costa le
linee dei due polmoni risultano sovrapposte

La verticalizzazione delle linee prosegue secondo questa linea

verticale no a una deviazione a sx che segue i contorni
dell'incisura cardiaca, scavatura che serve ad accogliere il muscolo
cardiaco (la linea di dx prosegue verticalmente no alla 6)

In questa deviazione si crea un piccolo spazio chiamato area nuda

del pericardio; posizionato intorno al 5 spazio intercostale, quasi
tra la linea parasternale sx e 2/3 cm a sx abbiamo una porzione in
cui si può usare una via di ingresso per perforare il pericardio senza
andare a ledere la componente pleurica che presupporrebbe il
pareggiamento della pressione atmosferica con quella intrapleurica
con una soluzione di continuità che causa una teletasia del
polmone (collassa), caso di pneumotorace

Ragioni: cause di tipo traumatico (urto, coltellata), formazione di

bolle sulla super cie del polmone (diverse cause anche di tipo
infettivo; in certe cat di persone molto longilinee e magre spesso
vanno incontro a pneumotoraci spontanei, non chiara la
correlazione) che scoppiano formando una soluzione di continuità
dall’interno.

Pneumotorace terapeutico (Carlo Forlanini primi del 900)

Per la cura della TBC (tubercolosI)

Si creano delle alterazioni tessutali del polmoni che non è più in

grado di respirare correttamente

Mettere a riposo il polmone per dargli il tempo di ripararsi e

cicatrizzarsi

Diagnosi precoce> prognosi migliore

fl
fi
fi
fl
fl
fi
Il cuore è avvolto da una struttura simile alla componente pleurica:
pericardio

È un tessuto connettivale broso con un'espandibilità limitata

(compatibile con quella muscolare del cuore)

Anch’esso presenta un cavità con una fase liquida per facilitare lo

scorrimento limitando l’attrito che deriverebbe dalle strutture
attorno (polmonare, scheletrica, muscolare e vasi posteriori,
elementi tessutali che creerebbero ostacolo)

Il pericardio può in ammarsi causando pericardite (sversamento

sieroso all’interno della cavità) succede anche nella pleure, pleurite

Alterazione del tessuto che produce un aumento del liquido che

colpa lo spazio pericardio che ha un volume costante

Se la produzione continua si ha un aumento della fase liquida che

va a impattare negativamente sulla capacità contrattile del cuore
che pur non avendo problematiche intrinseche viene impedito nel
movimento da questa compressione liquida: condizione del
tamponamento cardiaco, se non risolto in tipo si perde il paziente

Bisogna quindi fare una pericardiocentesi: in lare un ago

nell’interno dello spazio pericardico e aspirare il liquido in eccesso

Due vie di ingresso per la pericardiocentesi

⁃ Area nuda del pericardio, aspiro il liquido in eccesso senza

andare a ledere la pleura (altrimenti si avrebbero due
problemi: una pericardite con possibile tamponamento e
pneumotorace)

⁃ Tra processo xifoideo e la cartilagine, al di sotto

dell’articolazione tra sterno e processo xifoideo, tangente tra
margine esterno del processo e la componente cartilaginea
mediale della struttura costale; bisogna tenere l’ago quasi
parallelo, leggermente inclinato. Sono molto distante dalla
pleura

La linea di ri essione sternale continua, dopo la 6 costa si nota una

deviazione delle due linee costali (più pronunciata a sx che a dx)
rispetto al piano mediale e segue i bordi dei due polmoni

Si allontanano e vanno a traguardare la linea medioclaveare intorno

alla 8 costa e l’ascellare media intorno alla 10

Da questo punto la linea di ri essione inizia a contornare la base

dei polmoni, tangente al diaframma (linea di ri essione
diaframmatica) e a un certo punto risale nelle linee di ri essione
vertebrali (/paravertebrali tra t1 e t12, parallele alla colonna)

fl
fi
fi
fl
fi
fl
fl
A livello dell’apice polmonare ritorna a piegarsi per divenire linee
sternali

Pleura costale: super cie più ampia (le coste seguono

lateralmente, posteriormente e anteriormente)

Pleura mediastinica: avvolge i contorni esterni della cavità

mediastinica

Più o meno a 3/4 della corsa va a impattare col peduncolo

polmonare, struttura costituita dai due bronchi principali, elementi
vascolari linfatici e nervosi che entreranno nei due ili polmonari

È l’elemento di ri essione della pleura che da viscerale diventa

parietale

Nella parte inferiore del peduncolo si ha una sorta di ripiegamento,

il legamento polmonare, piega che prende in considerazione
entrambi gli elementi pleurici ed è una struttura che permette di
creare una sorta di ancoraggio della struttura polmonare (e pleurica
ad essa solidale) verso la parte diaframmatica, una sorta di
ancoraggio

Pleura cervicale, cupola costale, la parte apicale del polmone

sborda, al di sopra della clavicola si crea uno spazio, la fossa
sovraclaveare, in cui si trova questa piccola porzione di polmone

L’elemento polmonare è dotato di una serie di elementi di

ancoraggio facenti parte di un sistema (apparato sospensore)

Il polmone può non occupare completamente la cavità polmonare

soprattutto nelle parti più caudali che hanno a che fare con la
struttura mediastinica e diaframmatica

Seni/recessi pleurici, il polmone è avvolto dalla pleura viscerale ma

quella parietale è molto più estesa, questa estensione è
determinata da questi spazi/volumi

Sono microcavità, volumi che a seconda della fase respiratoria

possono esserci o non esserci/essere o meno occupato dalla
regione polmonare corrispondente

Apertura/cavità virtuale (non sono sempre dilatate) che esiste nella

fase di espirazione in cui la componente muscolare si rilassa e i
volumi polmonari diminuiscono

fl
fi
 In inspirazione si ha una contrazione della muscolatura,
un’espansione della gabbia e dei polmoni e il tratto polmonare si va
ad insinuare in queste cavità

Costomediastinico: tra costa e mediastino da distinguere in due

porzioni

Condizioni patologiche che si creano nello spazio pleurico come

nella pleurite stato in ammatorio che provoca in aumento della
produzione di liquido pleurico che può avere caratteristiche
di erenti a seconda del contenuto, non solo liquido pleurico

Situazione di tipo traumatico (es emotorace, presenza/stravaso di

sangue che va a riempire lo spazio pleurico)

Chilotorace di tipo traumatico o infettivo

Empiema, condizione più frequente, stato in ammatorio derivante

da una condizione di tipo infettivo. Raccolta di materiale purulento

La cavità pleurica alterata nelle dimensioni dalla presenza di questo

essudato/trasudato crea un ingombro a livello dei seni, l’aumento
può portare a una limitazione dell’escursione polmonare essendoci
meno spazio a disposizione

Si crea una di coltà respiratoria

Aree di percussione e auscultazione del torace anteriore e

posteriore

Piuttosto limitate

Che permettono di traguardare nella parte + profonda la cavità

occupata dal polmone che non viene ostacolata da elementi
scheletrici: eletto scapolare, vertebrale e parte della componente
basale (diaframma accoglie l’elemento organico addominale da cui
non si sente nulla)

Il medico percuote con le dita a martelletto

Traguarda gli spazi intercostali (traguardando le coste ottengo un

suono ottuso)

Percuoto in modo omogeneo (con lo stesso ritmo e intensità) e

ascolto la risposta acustica dei polmoni

Normalmente si sente il tono chiaro polmonare/suono chiaro

timpanico (sorta di timpanismo)

Polmone sano che respira normalmente quindi pieno d’aria

Distretti che si possono traguardare (apici, lobi superiori…)

Se c’è un problema il suono cambia

A livello anteriore/frontale

ff
ffi
fi
fi
 (pratica meno utilizzata della percussione dorsale)

Esistono strutture organiche che creano un suono più greve e

ottuso (meno squillante o brillante): componente cardiaca e epatica
(interessante se voglio delimitare i limiti epatici nascosti dalla
struttura scheletrica

Volume mediastino: parte centrale del torace

I limiti mediastini hanno in comune il piano trasverso (passa

sull’articolazione sternale tra manubrio e corpo/angolo sternale)
che suddivide il mediastino in due porzioni: mediastino superiore e
inferiore

Il mediastino inf ha un volume molto + grande che si può

suddividere in 3 parti

Anteriore, medio e posteriore

Anteriore, volume molto piccolo, retrosternale, è una striscia. Parte

retrostante dello sterno e anteriore del pericardio

Medio: identi cato con la struttura del pericardio, i limiti anteriori e

posteriori del pericardio costituiscono due piani verticali che
indicano il volume del mediastino medio

Posteriore: dal retro del pericardio no alla sup anteriore dei corpi
vertebrali

L’insieme degli elementi organici contenuti nel mediastino

cambiano di posizione a seconda del fatto che il paziente si trovi in
posizione eretta piuttosto che supina (si ha un avanzamento
craniale della componente toracoaddominale e quindi anche dei
limiti del mediastino

30/11

Trachea

Abitudine venosa di fornire drenaggio da distretti vicini, lo stesso

accade per la trachea (distretto tiroideo e timico)

Substrato, strato intermedio tra terzo e quarto costituito dai nervi

laringei ricorrenti

Entrambi si posizionano posteriormente alla tiroide, lateralmente

nel solco che si crea tra la trachea e l’esofago con un andamento
parallelo

fi
fi
I ricorrenti hanno a che fare con la componente laringea ma nel
percorso emettono una serie di rami che hanno a che fare con
trachea e esofago e le componenti muscolari facenti parte della
struttura laringea

Corde vocali false, legamenti che accompagnando le corde vocali

vere creano il movimento (movimento a ventaglio delle corde
vocali)

Faccio o meno passare aria a seconda che la glottide sia aperta o

meno, tutto questo è dominato da una serie di elementi muscolari

Gli elementi ricorrenti hanno a che fare con questo movimento

Esofago

Si può inquadrare nell’ambito della sua occupazione topogra ca a

seconda del tratto di mediastino di interesse

I due volumi mediastinici vedono traguardai tratti di erenti di

esofago

Esofago collega il faringe con lo stomaco

È costituito da muscoli, sia da muscolatura scheletrica che liscia

Nella parte sup abbiamo muscolo scheletrico, nell’intermedia sia

scheletrico che liscia, inferiore liscio

Un condotto il cui lume è virtuale, essendo costituito da tessuto

muscolare quando non è attraversato dal bolo alimentare le pareti
tendono a collabire le une con le altre essendo essibili e morbide

(Dotto tracheale invece semirigido, componente muscolare

tracheale; la pervietà/diametro della trachea può cambiare in
funzione dello stato contrazione o rilassamento di questo muscolo)

Vari tratti denominati diversamente dell’esofago che presentano

un’alimentazione arteriosa o venosa di erente

Arterie bronchiali, nascono nel tratto toracico dell’aorta, nella parti

sup sono arterie bronchiali (non vascolarizzato solo i bronchi ma
anche la trachea), quando terminano proseguono inferiormente con
le arterie esofagee

Parte del sistema delle azygos provvede al drenaggio del tratto

toracico dell’esofago tramite il plesso paraesofageo, una rete
vascolare che termina nel sistema azygos

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fl
ff
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 Pt addominale: La vena gastrica di sx è parte di quel patrimonio
venoso, in parte gastrico, splenico e pancreatico che si
anastomizzerà insieme alla mesenterica, col sistema portale

Plesso esofageo, rete di tipo vagale (un’altra espressione del vago),

in realtà mischia un po’ simpatico e parasimpatico

Azioni speci che di contrazione e rilassamento esofageo tipiche

dei movimenti peristaltici

La peristalsi è un movimento di tipo propulsivo che fa in modo da

far avanzare il bolo alimentare (caratteristico della strutture del
digerenti, presente oltre che nell’esofago a livello di stomaco,
intestino e per es anche nel riproduttore)

Dipende dalla disposizione delle bre muscolari all’interno di

questo elemento strutturale; costituita da un doppia strati cazione
delle bre muscolari che ha una disposizione delle bre di erente:
quella interna ha una disposizione di tipo circolare mentre l’esterna
di tipo longitudinale

Movimento peristaltico, movimento complesso: restringimento a

monte del bolo ( bre circolari) che una volta completato avviene
una successiva contrazione delle bre longitudinali; da qui parte un
treno di contrazioni della parte circolare che fa avanzare di un
breve tratto il bolo, dopo abbiamo un rilassamento e si ricomincia
da capo.

L’esofago ha una doppia capacità peristaltica (onde primarie e

secondarie/peristalsi primaria e secondaria): se il bolo si oppone al
transito lungo la lunghezza dell’esofago può capitare che parta un
altro treno di impulsi peristaltici che cercano di ra orzare quelli
primari per cercare di spostare il bolo

Quando parte la deglutizione prima di arrivare il bolo a livello

gastrico ci impiega cca una decina di secondi

Durante questo transito il dotto esofageo si adatta/dilata per far

scorrere il bolo

Ernia iatale: lassità dello iato esofageo che non è più continente
(partecipa anche lui alla funzione valvolare)

Il foro diaframmatico è un pochino + grande

Può accadere in due modi:

Ernia paraesofagea e ernia da scivolamento

Molti non lo sanno non avendo alcuna sintomatologia

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 Altri la hanno: sintomatologia piretica (pirosi) che avviene quando
assistiamo al re usso gastroesofageo

La componente acida dello stomaco riesce a oltrepassare la

valvola del cardias entrando nell’esofago (es quando ci si sdraia
subito dopo mangiato)

Lo stomaco ha una capacità di difesa nei confronti dell’ambiente

acido (mucosa che riveste lo stomaco per riparare la componente
gastrica dall’acidità (1.5 di pH))

L’esofago non ha questa difesa (esistono ghiandole mucose che

lubri cano il dotto ma non così importanti come quelle gastriche)

Acidità e dolore

La ripetitività di questi episodi possono causare malattie

importanti: esofago di Barrett, metaplasia (alterazione della
struttura cellulare dell’esofago determinato da un continuo insulto
acido prolungato nel tempo)

Una metaplasia è l’anticamera della neoplasia (può non succedere

o succedere)

Varici esofagee

Il plesso paraesofageo ma anche la componente arteriosa possono

essere responsabili delle varici esofagee

Dilatazioni degli elementi vascolari venosi che drenano il tratto

soprattutto toracico

Condizione potenzialmente mortale dal momento che queste varici

si possono rompere e l’emorragia può essere molto impo tale da
compromettere la vitalità del paziente; è un’emorragia di cilmente
controllabile

Si può introdurre una sorta di palloncino nel tratto esofageo che

gon ato cerca di creare un tamponamento di queste varici
sperando che si cicatrizzino e contemporaneamente si cerca di
risolvere il problema epatico/ipertensivo di modo che
successivamente, rimosso il palloncino non ci si trovi di fronte a
un’altra emorragia

Ipertensione portale: stato di alterata pressione nel sistema portale

(il fegato non funziona bene) dovuta a un quadro di cirrosi portale

caput medusa: rappresentazione super ciale del fatto che la

situazione portale non funziona bene: c’è uno stato ipertensivo,
un’ostruzione al passaggio per condizioni emodinamiche alterate

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 Questo porta alla formazione di circoli collaterali patologici,
varicosità a livello addominale

Diagnosi: + strumenti di tipo ematochimico per valutare la

funzionalità epatica

Terapia: sclerosando i vasi malati, creando degli shunt (circuito

alternativi portosistemici in cui si cerca di creare delle anastomosi
per es tra la porta e VCI, creo dei drenaggi alternativi per far
diminuire l’ipertensione portale rivolvendo e cercando di recuperare
la funzionalità epatica)

Alveoli, strutture sferiche che appiattite occuperebbero una

super cie di cca 150 mq, rapportato alle nostre esigenze
respiratorie

Il nostro sistema respiratorio è molto profondo, lo scambio avviene

molto in profondità (in altre specie è molto + super ciale, pesci,
l’ambiente acquatico è molto + pulito e protettivo rispetto
all’ambiente aereo)

Noi abbiamo una serie di sistemi di difesa passivi e attivi per far sì
che la qualità dell’aria sia la migliore possibile quando entra in
contatto con gli alveoli

⁃ A livello vestibolare, dove c’è il rigon amento e la base della

piramide nasale, si trovano peli grossolani e un sistema di
ghiandole mucose che bagnano questi peli: prima linea di
difesa in grado di intrappolare particelle molto grandi

⁃ Muco, lungo tutto l’albero respiratorio è anche un sistema di

intrappolamento di particelle più ni, polveri e corpi biologici
(virus e batteri) per poi poterli eliminare

Pm10/pm2,5 elementi dannosi sempre più piccoli, sottoprodotti

della combustione, particelle sempre più piccole a dimensione dei
micron di modo che non ci sia più un sistema difensivo

⁃ Ultima spiaggia: macrofagi a livello alveolare, sistema di tipo

attivo, cerca di rimuovere elementi estranei sici o biologici

Motivo per cui la profondità dello scambio presuppone un

meccanismo complesso che permetta che l’aria entri ed esca

Il sistema respiratorio è complesso e dotato di molti elementi

(elemento scheletrico protettivo ma dotato di movimento,
muscolare, trachebronchiale che incomincia dall’esterno attraverso
le narici…) per cercare di ottenere una massima pulizia dell’aria

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 Polmoni

Rapporti tipicamente costali con la gabbia toracica anteriormente,

lateralmente e posteriormente anche a livello apicale

Polmone dx

Di erenza tra i due polmoni: presenza di un numero di scissure

variabili

Due scissure, una obliqua e una orizzontale

Questo comporta una parziale separazione del polmone in 3 lobi

Immagine del polmone da un punto di vista geometrico vagamente

piramidale

La parte laterale è leggermente incurvata che richiama la forma

laterale della gabbia toracica, organo facilmente improntabile che
si adatta ai rapporti limitro assumendone le forme speculari (es
milza)

Anche il fegato è molto improntabile

Ciò siede anche dai solchi sulla super cie che rappresentano
l’impronta delle coste con cui entra in rapporto

Facce del polmone sono le derivazioni dei rapporti con gli organi

Super cie interlobari che non si possono vedere da fuori se non

uncinando ed esponendole

Polmone sx

Solo scissura obliqua e due lobi

Nel terzo inferiore il margine mediale del polmone mostra uno

scostamento rispetto al margine inferiore: scavatura (incisora
cardiaca) che accoglie il muscolo cardiaco

Propaggine chiamata lingula (esiste anche nel dx) giace al di sotto

dell'incisura e segue i movimenti del cuore ettendosi

Sempli cando i volumi polmonari si possono considerare identici

Caratteristica unica solo del polmone: il polmone ha un doppio

sistema circolatorio: nel polmone insistono due circoli: il circolo
polmonare e il circolo sistemico

Il sistema polmonare ha necessità di avere una propria sorgente di

alimentazione vascolare che lo faccia respirare e lo nutrisca in
maniera autonoma indipendente dal circolo polmonare

Due sistemi di erenti che si rapportano ai due circoli

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ff
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 Proprietà unica di questo apparato: il polmone assorbe il 100%
della gittata cardiaca: tutto ciò che entra nel cuore è passato nel
sistema polmonare

Gli altri organi assorbono una frazione percentuale della gittata

cardiaca(es reni 25%)

Tutto il sangue deve transitare nei polmoni per essere ossigenato

quindi non può essere altrimenti

Organi estremamente leggeri e molto elastici

Gli organi più leggeri dell’organismo rapportati alle loro dimensioni

Circolo polmonare

Arterie polmonari (sangue poco ossigenato)

Tronco polmonare, parte di eiezione dal ventricolo di dx

Ramo molto impo, delle dimensioni aortiche, nel percorso va

retrostante all’arco aortico

A ridosso della parte inferiore dell’arco aortico avviene uno

sdoppiamento con la formazione delle due arterie polmonari

Parallelismo con l’elemento bronchiale: come per la componente

vascolare una volta entrato nell’io l’elemento bronchiale inizia una
rami cazione

Segue l’andamento di rami cazione di entrambe le strutture (si

rami ca il bronco e si rami ca insieme l’aspetto arterioso)

La prima rami cazione che segue l’elemento vascolare sono i

tronchi secondari (primi all’interno della componente polmonare)
che costituiscono il vaso principale che alimenta i lobi del polmone
(3 elementi vascolari a dx e 2 a sx)

Ognuno di questi tronchi, all’interno di ciascun lobo inizia una

successiva rami cazione (rami cazioni sempre più tte che
seguono l’elemento bronchiale)

Ciascun lobo è costituito da ulteriori suddivisioni chiamati segmenti

lingulare elemento mobile tipico del polmone di sx

Ciascuna arteria lobare si andrà a dividere in ulteriori rami

segmentali che andrà ad alimentare un segmento all’interno del
quale ci sarà un’ulteriore rami cazione no ad arrivare a livello
alveolare

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Arteriogra a polmonare (catenella: catetere che permette di inserire
il liquido di contrasto che va a permeare il usso di sangue
all’interno delle di erenti rami cazioni

Albero respiratorio

Embolia polmonare

Può capitare come conseguenza di problematiche per es a livello

di embolie a livello pelvico o dell’arto inferiore

Embolie che nascono per es dalle femorale, possono risalire

andando a impattare negativamente su questo aspetto vascolare
arterioso (tronco polmonare o rami più piccoli)

Condizione di tipo chirurgica, se non viene fatta una pro lassi

corretta anticoagulante (es interventi ortopedici agli arti inferiori che
possono indurre la formazione di questi trombi)

Circolo polmonare

Vene polmonari (ritorno sangue ossigenato)

Situazione complicata, completamente diversa rispetto all’arteriosa

(parallelismo con la componente bronchiale)

Il sistema venoso non interpreta la suddivisione in lobi

Vedendo i sg rami che costituiscono le singole vene polmonari si

nota che c’è una commistione da un punto di vista anatomico di
quelli che sono i vari distretti

Gli aspetti più ni legati al drenaggio sono un po’ diversi nella varie
vene polmonari inferiori o superiori (le inferiori sono quasi identiche)

01/12

Elemento arterioso dei rami bronchiali che nascono dalla sup

anteriore dell’aorta

Potrebbero esserci delle eccezioni

La struttura tracheobronchiale si colloca e metà strada tra arco

aortico e la struttura aortica toracica che gli sta posteriormente

A dx alcuni rami bronchiali non nascono direttamente dall’aorta ma

dalla terza arteria intercostale (doppia alimentazione)

Il sangue re uo proveniente dai rami bronchiali va a nire nelle

arterie polmonari: un ritorno attraverso un altro tipo di circolo
(entrano nel sistema delle arterie polmonari)

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 Per vicinanza stretta i rami bronchiali oltre ai rami esofagei
(dell’aorta) possono alimentare le parti più craniali dell’esofago

Livello venoso

l’elemento del sistema azygos insiste su questo ritorno (che poi

drena nella vcs)

Rami bronchiali da sx> drenano nel sistema della emiazygos

(accessoria)

Dx direttamente nella azygos

Drenaggio a carico del sistema delle vene polmonari della zona

non comprendente l’ilo; c’è una commistione derivante dalla
peculiarità dell’organo che deve sostenere due sistemi circolatori
(polmonare e sistemico)

La componente sistemica si avvale di rami appartenenti al circolo

polmonare

Non esiste una doppia circolazione separata l’una dall’altra ma si

viene a creare una commistione tra i due sistemi/una miscelazione

Nel circolo fetale c’è una miscelazione tra sangue arterioso e

venoso

Il trucco sta nell’emoglobina fetale

INNERVAZIONE

Complessa, costituita dai due sistemi autonomi

Pool nervoso che costituisce il PLESSO POLMONARE

Ortosimpatico e parasimpatico si compenetrano a vicenda

Componente sia motoria che sensitiva dei due sistemi autonomi

Sistema parasimpatico (nervo vago)

Interpretazione dal punto di vista dell’aspetto motorio (i nervi sono

quasi tutti misti, all’interno dello stesso nervo transitano su bre
di erenti, aspetti sensitivi e motori)

Vago motorio, ha un e etto legato alla muscolatura bronchiale, al

sistema vagale e alla componente ghiandolare la cui attività
provoca diversi e etti (eccita, dilata o costringe)

Cosa succede a livello motorio a carico del sistema simpatico

(e etti opposti a quelli del parasimpatico)

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ff
ff
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 Nel sistema vegetativo/autonomo entrambi i sistemi sono sempre
attivi

La di erenza sta nella prevalenza dell’uno piuttosto che nella

prevalenza dell’altro, un sistema in cui si equilibrano tra loro per
creare una funzione di inibizione o eccitazione nei confronti
dell’organo/a livello muscolare/vasale … che darà a seconda delle
condizioni e necessità dell’organismo una prevalenza di funzione
maggiore in senso orto o parasimpatico

Continuo altalenarsi tra l’e etto di uno e dell’altro

Compartecipano insieme nello svolgere su settori di erenti un

e etto opposto funzionale alla funzione respiratoria

Parte sensitiva del vago

Elementi alla base di alcuni ri essi importanti/elementi recettoriali

che riguardano la pressione arteriosa (barocettore) e la rilevazione
di variazioni della pressione parziale di ossigeno o anidride
carbonica

⁃ Ri esso della tosse: aspetto di difesa riguardante la

componente bronchiale che esercita una azione di espulsione
attraverso bronchi e trachea di quello che il nostro sistema
interpreta come corpo estraneo (es eccesso di muco o corpo
estraneo); tosse secca (apparentemente non crea
un’iperproduzione di muco) e tosse produttiva (eccitazione
delle ghiandole mucose, determinato da un e etto a carico
dell’azione biologica/chimica che l’ha scatenata: la
produzione di muco non sempre è causata da un’infezione,
potrebbe anche essere un gas irritante/vapore acido/
sostanze chimiche irritanti)

In entrambi i casi si ha un’irritazione della mucosa determinata da

uno stato in ammatorio

Ri esso di hering Breuer

Non da un segno esterno, riguarda la capacità del sistema

polmonare di evitare una sovra/sottoespansione del polmone

Non è desiderabile per la vitalità dei polmoni una sovra/

sottoespansione

Ciò è dovuto all’e etto di recettori meccanici che permeano la

parete polmonare

Facendo sì che vi sia sempre un equilibrio per quanto riguarda

l’espansione o il collasso del polmone

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 Per quanto riguarda gli aspetti muscolari bronchiali ho bisogno di
recettori che permettono di capire se la muscolatura bronchiale
funziona o meno

Elementi sensoriali che riguardano le rilevazione della p arteriosa

(barocettori, molti nel nostro organismo, nel seno carotideo,
nell’aorta)

Elemento sensitivo recettoriale che rileva le pressioni parziali

d’ossigeno o anidride carbonica, per avere un’adeguata
ossigenazione dei tessuti

Plesso polmonare: rete di sistemi nervosi che compenetrano tra

orto e parasimpatico

Faccia diaframmatica

La base della piramide polmonare non è piatta ma elgegrmente

depressa appoggiando sulla cupola diaframmatica

Faccia mediastinica pt dx

L’ilo polmonare nella pt centrale; attraverso di esso entrano ed

escono una serie di elementi nervosi, linfatici, dei bronchi e
anterovenosi

Disposizioni/aspetti topogra ci legati all’io

Esiste una topogra a dell’ilo diversa dal polmone di dx o di sx

Componente venosa disposta anteriormente e inferiormente

rispetto all’io

Bronco principale entra nella pt posteriore

Nella pt intermedia troviamo il sistema delle arterie polmonari

l'improntabilità del polmone rende evidente il rapporto con altre

strutture

Nella pt inferiore davanti al legamento polmonare si trova il solco

della vci

mesopneumonio: punto di ri essione della pleura che da viscerale

diventa parietale

È il margine dell’ilo, la bordatura/bordo, punto in cui i due foglietti si

ri ettono l’uno con l’altro (es stipite della porta che è l’ilo)

fl
fi
fi
fl
Dove si innesta il peduncolo si innesta (fascio che contiene
bronchi, vasi..)

Pressione intrapolmonare: quella che si riferisce alla pressione a

livello alveolare

Pressione all’interno del sistema alveolare di erente a seconda

della fase respiratoria

È sempre leggermente negativa rispetto alla pressione standard

(760 mmHg)

Questo permette agli alveoli di rimanere sempre dilatati per

esercitare la loro funzione

Durante la fase di espirazione diventa leggermente + in funzione

della riduzione del volume/schiacciamento/compressione della
componente polmonare e gassosa

Nella respirazione forzata c’è un’esaltazione di queste pressioni

+100 mmHg trattenere il respiro quando si starnutisce, mantengo

tutta la pressione, abbiamo una sovraespansione a livello alveolare,
pericoloso per la salute degli alveoli, una extradilatazione alveolare
li può danneggiare

Con l’età perdiamo parte del patrimonio alveolare, andiamo

incontro a en sema alveolare (dilatazione esagerata degli alveoli
che smettono di funzionare)

Polmone sx

Nell’ilo la disposizione delle strutture del peduncolo entrano ed

escono in modo diverso

Arteria polmonare posizionata superiormente

Vene polmonari in parte anteriormente e inferiormente

In mezzo si trova il bronco di sx

Succlavia di sx si rapporta con la pt apicale del polmone

Aspetti neoplastici del polmone

Neoplasie che coinvolgono il sistema broncopolmonare

Un terzo delle incidenze è a carico delle donne

Nelle donne aumentano rispetto agli uomini (più donne che

fumano)

Vi sono rischi legati a malattie professionali (es chi mestiere ha a

che fare con elementi chimici)

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 Radon, gas radioattivo naturale che si trova in certe porzioni del
territorio (es regioni montane)

Aspetto strutturale del polmone

Cosa succede all’interno dei lobi

All’interno di ciascun lobo sono presenti strutture chiamate

segmenti; porzioni di polmoni che insieme costituiscono un lobo

Base guarda lateralmente, l’apice medialmente

Ramo di terzo ordine dell’arteria polmonare: è al terzo livello di

suddivisione, si è già suddiviso 2 volte

Posso creare una disseccazione del lobo: in problematiche che

hanno necessità di intervento chirurgico si cerca di limitare al
massimo il danno polmonare limitandosi (se possibile) ad una
porzione del polmone (es un lobo) per mantenere una migliore
funzionalità respiratoria

Posso anche eliminare solo un segmento/disseccare un segmento

chirurgicamente a seconda del caso

Stroma polmonare

Due elementi tessutali importanti classi cati in connettivo

sottopleurico e peribronchiale/periarterioso

Il polmone si può de nire come una struttura spugnosa che va

molto in profondità a livello alveolare

Nella pt interna inizia una emissione di elementi connettivali che si

insinuano sempre più nell’interno (trabecole) che creano delle
nicchie che appartengono ai segmenti e ai lobi

Sono costituite da tessuto connettivale: tessuto broso, contiene

bre elastiche …

Peribronchiale, elemento di supporto che si suddivide col

precedente accompagnando le arterie polmonari

Suddivisione bronchiale

Stimata in 25/30 livelli

⁃ Bronchi primari, costituito dalle cartilagini bronchiali (come la

trachea) con una morfologia simile a quelli tracheali e
troviamo estensioni del muscolo tracheale (la cui presenza fa
in modo da dilatare o restringere il lume della trachea/ dei
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 bronchi, nella reazione fuggi o combatti il simpatico, insieme
alle altre azioni, aumenta la FR e dilata la componente
muscolare, il diametro bronchiale); uno volta entrato nell’ilo il
bronco principale si divide in bronchi lobari

Inizia progressivamente a diminuire il diametro

Componente bronchiolare, porta con se la perdita delle cartilagini

bronchiali che dal bronco principale no ai segmentali perde la
morfologia a ferro di cavallo diventando una struttura a placche
che diminuiscono di dimensioni man mano che la struttura
segmentale diventava + piccola no a perderla del tutto

La componente cartilaginea ha la funzione di impalcatura e

mantenimento della dilatazione del bronco

I diametri diventano talmente piccoli che non serve + questo

supporto: l’elemento duttale rimane pervio per conto suo

A livello bronchiolare abbiamo perso questa struttura e anche la

componente muscolare ( no al bronco segmentale poi cessa)

Già dalla cavità nasale osservavamo la presenza dell’epitelio

respiratorio

Progressivamente questo tessuto diminuisce la sua presenza

venendo sostituito da un altro epitelio ciliato che perde
progressivamente le ciglia e le ghiandole mucose cambiano di
istologia e sono sostituite dalle c di Clara che non svolgono più la
funzione di muco

Sistema del bronchiolo una volta che terminano i bronchi

segmentali

Il primo tratto è il bronchiolo terminale che è un elemento che

condurrà l’aria nel lobulo, costituito da 5 elementi cca (un
bronchiolo terminale per ciascun lobulo)

⁃ Bronchiolo respiratorio

⁃ Dotti alveolari, canalizzazioni che fanno comunicare i sacchi

alveolari (gruppi di alveoli che si radunano intorno al sacco
alveolare e permette di trasferire l’aria da una senso all’altro)

⁃ Ciascun sacco alveolare è costituito dagli alveoli

Morfologia a spugna

Microfotogra a

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Broncogra a

Indagine radiologica bronchiale che prevede un mezzo di contrasto

che, fatto respirare al paziente, si distribuisce lungo tutto l’albero
respiratorio

Si evidenzia in maniera clamorosa la rami cazione

A livello alveolare si assiste alla funzione di scambio gassoso tra il

compartimento ematico e aereo

Ciò ha la necessità di una rete capillare tta e molto ben sviluppata

intorno alla componente alveolare

Sezione della parete di due alveoli accostati (le componenti

alveolari sono addossate le une con le altre)

⁃ All’interno dello spessore della parete si trova l’elemento

vascolare/capillare

⁃ La struttura tissutale che costituisce il fulcro funzionale

dell’alveolo: elemento epiteliale chiamato pneumocita di
prima tipo, che costituisce la parete dell’alveolo, l’elemento di
scambio

⁃ Pneumocita di secondo tipo/di tipo due (chiamato anche

cellula settale), sistema cellulare che si trova inframezzato
nella parete dell’alveolo. Producono il surfactant (surface
active agent), un tensioattivo (es sapone/detersivo,
nell’interfaccia tra lo sporco e la super cie diminuisce la
tensione super ciale e la molecola si stacca) diminuisce la
tensione super ciale, funzionale al mantenimento dell’alveolo

⁃ Elemento macrofagico, componente immunitaria che

costituisce l’elemento attivo del nostro sistema immunitario
broncopolmonare; non sono stanziali ma si muovono
nell’alveolo e tra gli alveoli (interalveolare /intraalveolare)

Alveoli, pareti addossate le une con le altre

Presenza di aperture, pori alveolari, punti di ingresso ed uscita

dell’aria

Nella parte esterna, bre elastiche, fasce che stanno introno

all’alveolo e fanno sì che l’alveolo rimanga pervio

I gasi sono liposolubili, di ondono attraverso le membrane

biologiche

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 La di usione è favorita dalla spessore molto sottile della membrana
alveolare (0.5 micron)

Mac

L’edema polmonare ha un percorso contrario in questo caso, il

liquido proviene dall’intento e in particolare dalla componente
ematica, sintomatologia simile con origine di erente.

stravaso della fase liquida all’interno della struttura polmonare

En sema, situazione che può capitare siologicamente o essere

accelerata da alcune malattie (es bronchiti croniche)

06/12

Controllo respiratorio

Può anche essere volontario no a un certo punto, in cui subentra

l’involontarietà controllata dall’automatismo retto a livello del bulbo
e midollo allungato (pt terminale della componente encefalica che
prelude alla fuoriuscita del midollo)

Strutttura localizzata a livello del midollo e le altre due più

superiormente a livello del ponte

Centro del respiro (nel midollo allungato) suddiviso in un gruppo

ventrale e dorsale (elementi nucleari con capacità di erente di
funzionamento)

Abbiamo momenti di attivazione o inibizione a seconda delle fasi

del respiro

Il centro pneumotassico, blocca l’elemento nucleare sottostante di

modo da farlo funzionare/bloccarne l’attività in base alla fase
respiratoria

C apneustico stimola una pt del centro del respiro (GRD, funziona

sempre e controlla l’attività diaframmatica)

Si suppone che in questo contesto ci possa essere un

meccanismo simile a quello delle c pacemaker del cuore (si
depolarizzano continuamente creando un ritmo continuo)

Il GRV interviene nel momento in cui mettiamo in azione i muscoli

accessori che possono contribuire nella respirazione forzata,
solitamente è silente

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 Ri essi legati al funzionamento della respirazione

Meccanocettivi

Nella gestione della PA può intervenire il sistema respiratorio

Questa gestione è molto complessa, di tipo nervoso, ormonale e

respiratoria (tanti elementi che concorrono)

Chemocettori

Misurano la pressione parziale di Ossigeno, co2 e

conseguentemente del pH

Ri essi molto impo che determineranno poi un’alterazione della

frequenza respiratoria e della profondità del respiro legati alle
condizioni ambientali

Questi sitemi alterano la frequenza respiratoria per dare

un’ossigenazione dell’organismo di modo che possa contribuire
normalmente all’ossigenazione dei tessuti

Siamo molto + sensibili a variazioni piccole di co2

Possiamo vivere in ambienti poveri di ossigeno

Non possiamo vivere in ambienti ricchi di co2

Chemocettori: elementi recettoriali di tipo chimico

A livello bulbare (del bulbo midollare, del midollo allungato)

LCS liquido cefalo rachidiano/liquor/cerebrospinale, non a livello

sistemico. Anch’esso è sottoposto alla valutazione in termini di
ossigeno, co2 o pH

Ri essi protettivi

Ri essi che permettono di interrompere la respirazione nel caso

fossimo di fronte ad agenti pericolosi (es ammoniaca, la
respirazione si interrompe, recettori chimici che bloccano la fase
respiratoria per evitare che vapori potenzialmente dannosi e irritanti
possano invadere i polmoni e gli alveoli creando danneggiamenti)

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Nervo vago e frenico

Elementi nervosi che contribuiscono fortemente agli aspetti

funzionali degli apparati all’interno della cavità toracica

Il nervo vago è misto (veicola con sé bre che portano info di tipo
sensitivo e motorio con e etti diversi)

Si può avere un’ulteriore di erenziazione sensitiva o motoria, si può

avere una componente sensitiva di tipo viscerale o motoria di tipo
viscerale.

Funzione motoria somatica (svolgersi di una volontarietà)

Recettori all’interno dei nostri organi sensibili a fatti meccanici, una

tensione, uno stiramento, sensazione di tipo chimico, rilevano
quindi una sensazione all’interno del nostro tessuto (sensitivo
viscerale)

Componenti viscerali motorie (es strutture ghiandolari all’interno

dell’apparato digerente secernenti speci che sostanze);abbiamo
una componente sensitiva viscerale che informa dello stato di
acidità maggiore o minore/necessità di incrementare o meno una
determinata funzione all’interno di un organo e la componente
motoria che controllerà la funzione

Il nervo vago ha una capacità di innervazione toraco addominale

Suddiviso in funzione sensitiva e motrice che poi si dividono in

somatico e viscerale

Destinazione

Dove va a nire

Dal collo no al torace

Questo nervo scendendo si sviluppa in senso cranio caudale

emettendo dei rami transitando nelle varie regioni

Distretto craniale

Forse non è nemmeno del tutto uscito questo nervo vago

Ramo meningeo, riceve informazioni sensitive dalla dura madre

della fosse posteriore

Distretto cervicale

Rami faringei e laringei che possono veicolare bre sia motorie che
sensitive

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Rami faringei sensitivi sono molto superiori e vanno a creare
insieme al simpatico dei plessi (es a livello cardiaco o polmonare)

Rami faringei, di tipo motorio che gestiscono la componente

muscolare legata al ri esso della deglutizione (arco palatino, punto
di non ritorno del ri esso della deglutizione che si innesca quando
il bolo ha passato questo punto)

Costrittori della faringe, muscoli che si costringono per spostare

causalmente il bolo

Distretto toracico

Plesso polmonare, cardiaco e esofageo, struttura che avvolge

questi organi spesso in comunione con la componente simpatico
con una risposta complessa e articolata

Decorso cranio cervicale uguale sia per il nervo vago che sinistro

Il nervo accessorio ha a che fare con gli aspetti a livello muscolare

(es sternocleidomastoideo)

Guaina aracnodurale (aracnoide e dura madre)

Aracnoide, componente meningeale spessa, ha delle piccole

trabecole, tante colonnine con al disopra la membrana aracnoide,
in questo spazio decorrono vasi sanguigni (seni venosi) e liquor

Dal tratto toracico si ha una distinzione tra decorso del vago dx e

sx

>> I nervi frenici sono sempre di lato, i vaghi sono più mediali

I nervi frenici davanti al peduncolo polmonare, i nervi vaghi davanti

al peduncolo

Tratto toracico 2/2

Possibilità di creare dei plessi: i plessi polmonari a cui partecipa la

componente simpatica (commistione di vasi simpatici)

Successivamente si unisce con rami del plesso polmonare sinistro

(anche il vago sx si è rami cato entrando in contatto con bre di
tipo simpatico creando il plesso) scambiando parte delle bre; a
questo livello parte delle bre di dx si miscelano con quelle di sx e
viceversa; una volta costituitosi questo scambio i nervi vaghi
continueranno indipendentemente l’uno dall’altro per continuare la
corsa come vago dx e sx verso il muscolo diaframmatico, oltre
esso attraverso lo iato esofageo e andrà ad innervare la
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 componente toracoaddominale, ma questi vaghi successivi alla
struttura plessiformi si sono scambiati parte delle bre

Nervo frenico

Origine a livello cervicale tra c3 e c5

È un nervo misto

Costituisce l’elemento nervoso fondante per il funzionamento del

muscolo diaframmatico

Elementi sensitivi che innervano il peritoneo parietale (parte di

sierosa che avvolge la parete addominale): possibile e etto di quei
dolori riferiti

Un’irritazione a livello peritoneale, tipicamente nell’ipocondrio di dx

(dove si trova il fegato), legata tipicamente alla colecisti, a causa di
questo meccanismo di innervazione sensitiva che va più in là della
componente diaframmatica, potrebbe dare una sintomatologia
dolorosa alla spalla o al collo

Sintomatologia legata al nervo frenico che ci proietta da un punto

di vista sensitivo una dolorabilità con un’origine molto lontana, non
è localizzata

Proiezione rispetto al dolore che potrebbe per es essere di origine

epatica

Aspetti anatomici legati ai decorsi e ai rapporti

Dal tratto mediastino frenico dx e sx presentano un decorso

di erente

Frenico dx

A livello diaframmatico si pone molto centralmente sul centro

frenico (Centro tendineo, punto di passaggio della VCI) e crea una
rete di nervi frenici che costituiscono i nervi frenici superiori che
vanno a colmare l’emidiaframma superiore

Una volta superato il diaframma e entrato nella cavità addominale

emette una serie di rami nervosi, i nervi frenici inferiori che vanno
ad innervare l’emitorace di dx nella pt inferiore

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 Frenico sx

Essendo il cuore spostato molto a sx anche il nervo segue un

percorso che lo sposta sempre più a sx lateralmente

Decorre sul margine laterale arrivando a livello diaframmatico dove

c’è il centro tendineo, dove si trova l’apice del cuore

Lesioni, aspetti traumatici e lesivi del nervo frenico

Il più delle volte problematiche di derivazione chirurgica

Chirurgie minori che possono dare problematiche: posizionamento

di un pacemaker: creare una sacca sottocutanea dove installare il
Device e posizionamento di alcuni cateteri che vanno a stimolare il
cuore

Questi ultimi (elementi metallici) sono posizionati seguendo la

succlavia e potrebbero creare problemi

Artrosi, indiretta, schiacciamento delle radici con difetto di

conduzione

Categoria neoplastica, tumori che possono in ltrare questi nervi,

diventa poi di cile enucleare la massa neoplastica dai nervi

Re usso gastroesofageo

Le bre del nervo frenico si trovano su tutto il diaframma, anche

dove ci sono i passaggi, in questo caso in quello dello iato
esofageo

Nonostante ci sia la valvola del cardias che fa da continenza tra

compartimento esofageo e gastrico, anche la muscolatura esercita
una capacità di contenimento, partecipandoci

Difetto relativo a c4 e c5

Invecchiamento dell’apparato respiratorio

Si potrebbe estendere agli aspetti muscolari e scheletrici

Essendo caratterizzato da una componente muscolare ed elastica,

queste componenti si possono normalmente/ siologicamente
rovinare

Escursione meno e cace, componente muscolare indebolita

Da giovani la capacità respiratoria è massima e in grado di

rispondere alle esigenze del momento, consona per esempio ad
un’attività motoria anche impo

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 Capacità vitale, un volume, quanto aria siamo in grado di
mobilizzare nell’arco di una fase respiratoria

Cca 4litri e 800 nell’uomo, 3 litri e 400 nella donna anche se

dipende dalla corporatura della persona (indicative)

En sema: dilatazione delle membrane di scambio che si

deteriorano, parte dell’aria non è più scambiata, parte rimane
intrappolata

Meno capacità respiratoria

Malattia artritica

Coinvolge le articolazioni costovertebrali causando una di coltà

respiratoria

CUORE

MEDIASTINO INFERIORE del volume MEDIO

Muscolo striato cardiaco (diverso dai muscoli striati somatici)

I due atri sono completamente separati come i ventricoli

La pt dx del cuore è completamente separata dalla pt sx

La comunicazione tra atrio e ventricolo è gestita d un sistema

valvolare

Anche nelle componenti vascolari che entrano e escono dal cuore

sono presenti valvole

Il cuore deve creare una pressione adeguata all’interno del circolo

sistemico ( no ai punti più periferici)

Questa pressione deve essere funzionale alla perfusione dei tessuti

e degli organi

La componente mediastinica come la componente addominale e

toracica, non è completamente ancorata alla propria struttura ma
può muoversi a seconda della posizione (mettendosi in posizione
supina si ha una migrazione della componente addominale che va
a impattare a livello toracico in senso caudocraniale)

In posizione eretta piuttosto che supina traguardiamo, per quanto

riguarda il cuore, dei limiti diversi

Il cuore è molto spostato a sx, rispetto alla linea mediana, 2/3 del
cuore giacciono a sx, 1/3 sulla dx

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 Embriogenesi del cuore e del pericardio

3-4 settimana

Inizialmente è una sorta di tubo con alle estremità degli elementi

vascolari

Questo tubo cardiaco primitivo è già fasciato da un primo abbozzo

di pericardio

4-8 settimana

In un punto preciso, più o meno a metà della lunghezza del tubo,

nel seno trasverso del pericardio primitivo, inizia un ripiegamento
che comporta una convergenza dei due estremi vascolari che si
avvicinano no al cuore adulto in cui si vede come gli elementi
vascolari si di erenziano tra loro no ad arrivare alla struttura
de nitiva dove si osservano delle zone di ri essione del pericardio
che evidenziano

⁃ il seno trasverso (zona che delimita gli aspetti vascolari

arteriosi e venosi)

⁃ il seno obliquo, zona di ri essione che comporta un

interfacciamento tra le componenti delle vene valvola e la
vena cava

Tubo in cui si notano gli elementi vascolari e delle dilatazioni che

presupporranno agli aspetti camerali

Struttura atriale comune

Struttura ventricolare che già appartiene a elementi n da subito

distinti

7/12

Pericardio

Elemento membranaceo grigiastro, molto vascolarizzato che

costituisce la sacca pericardica che avvolge il cuore

Come è fatto

Struttura simile alla pleura

Foglietto sieroso viscerale che avvolge molto intimamente la sup

esterna del cuore che si rivolta sul e stesso per riavvolgere un’altra
volta la componente cardiaca col pericardio parietale

Nella pt più esterna del pericardio parietale si trova un’altra

strati cazione (un tutt’uno con l’elemento parietale), il pericardio
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 broso la cui componente tissutale è impregnata da elementi
tissutali di tipo broso

Tessuto che garantisce una certa elasticità ma ha una capacità

espansiva limitata, in condizioni di stato in ammatorio (es
pericardite) o situazioni in cui si lede il cuore con riversamento di
sangue, la cavità pericardica si può riempire arrivando al
tamponamento cardiaco

Pericardio viscerale= epicardio

Il pericardio broso nella parte apicale si fonde con il Centro

tendineo (struttura unica)

Rapporti del pericardio broso

Linee di ri essione legati al pericardio sieroso

⁃ Seno trasverso: zona che si rapporta con la componente

aortica, polmonare e VCS. Nel seno trasverso ci si può in lare
il dito e mettere in separazione l’elemento cavale, elemento
aortico e del tronco polmonare da quello che sta
posteriormente (gli elementi venosi). Usato dal cardiochirurgo
per fare le legature dei vasi nel caso in cui dovesse eseguire
un intervento che presuppone una circolazione extracorporea

⁃ Seno obliquo va a impattare coi restanti elementi vascolari,

zona di ri essione ceca; dalla parte opposta della ri essione
scorre il seno trasverso

Il pericardio non si limita a fasciare la muscolatura cardiaca ma

ingloba i primi tratti dei grandi vasi

Legamenti sternopericardici che si rapportano con la faccia

posteriore dello sterno con cui il pericardio risulta ancorato

Componente connettivale che permea il volume del mediastino

posteriore

Risulta quindi ancorato sia anteriormente che posteriormente oltre

che al Centro tendineo

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 Pericardite

Molto doloroso, potrebbe anche simulare uno stato infartuale

In ammazione dei foglietti pericarditi (iperemia, attivazione

citochine e prostaglandine e aumento dell’elemento liquido)

Rumore di sfregamento all’auscultazione, simile a quello che si

sente in caso di pleurite

Pleurite, sintomi sovrapponibili a sintomatologie di tipo in uenzale

Auscultando un paziente a distanza ci si può accorgere di un caso

di pleurite passato

La pleurite lascia dei residui: un’alterazione del tessuto delle

sierose permanente che lascia una sorta di rugosità nei foglietti

Si sente un rumore simile a sfregamento

Il tamponamento cardiaco si instaura progressivamente

Triade di beck, un terzetto di segni caratteristici del tamponamento

Distensione delle giugulari, molto tese e gon e

Terapia: agoaspirato, drenaggio del liquido in eccesso

Pericardio, vascolarizzazione

Le arterie coronariche, tipicamente parte del circolo del cuore, si

trovano in profondità rispetto al pericardio broso, possono dare
un contributo limitato alla vascolarizzazione del pericardio viscerale

Anatomia del cuore

La base del cuore sta in alto, in posizione più craniale

La parte apicale sta in basso e quella basale in alto

Il vago per quanto riguarda il cuore ha una funzione di controllo

degli aspetti vascolari

Il cuore ha una doppia circolazione:

Una propria circolazione, il sistema coronarico, il proprio sistema di

alimentazione vascolare e, essendo il perno centrale della
circolazione sistemica, è interessato dal sangue che proviene dal
circolo sistemico e dal secondo circolo polmonare

Incorpora in sé quindi 3 sistemi circolatori

Il circolo coronarico

Il circolo sistemico

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Il circolo polmonare

Polmonare e sistemico si potrebbero anche interpretare come

un’unica struttura

Quindi da un punto di vista vascolare arterioso e venoso sarà

interessato dalla presenza di rami vascolari di erenti

Coronarie e vene cardiache fanno parte del proprio sistema

vascolare

Da un punto di vista arterioso ci si trova di fronte a due importanti

sistemi vasali: aorta e arteria polmonare

Ritorno venoso, sistema cavale e ritorno determinato dalle vene

polmonari

Il cuore pur avendo una propria capacità di generare in autonomia

dei propri potenziali di azione per farlo funzionare risulta innervato
da entrambi i sistemi autonomi

La gittata è cca il 4% del nostro volume di sangue

In 1 minuto passa tutto il volume di sangue del nostro organismo

(cca 5L)

La capacità di risposta del cuore a varie esigenze è estremamente

capace

Passa dal 4 al 35%, come e moltiplicassimo di 6 volte il volume di

sangue, 6 volte il volume di sangue che è fatto passare in un
minuto nel nostro sistema circolatorio nel caso di uno sforzo
massimo

Il cuore è in grado di rispondere a queste esigenze in tempi

estremamente rapidi

Struttura muscolare del cuore

Il cuore funziona in aerobiosi, non può funzionare in anaerobiosi,

questo giusti ca l’elevato consumo di ossigeno

I dischi intercalari sono dei sistemi composti da 3 diverse giunzioni

Giunzioni comunicanti

Giunzioni serrate

Desmosomi

Ciò conferisce la capacità di traferire da una cellula ad un’altra il

potenziale d’azione che in un muscolo normale salta; nel cuore non
può succedere, vorrebbe dire che non tutti i miocardiociti si
contraggono, non desiderabile ai ni della funzione di pompa

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Tanti elementi funzionali messi insieme ed elettricamente stabili che
rendono il cuore qualcosa di unico non costituito da tanti pezzettini

Tutte le zone interessate dal potenziale d’azione devono potersi

contrarre in maniera sincrona

Sincronismo: la componente atriale deve contrarsi prima della

ventricolare altrimenti non sia avrebbe la funzione di pompa

I miocardiociti hanno la capacità di creare una rete, emettono rami

che permettono ad altri miocardiociti di unirsi tra loro

Giunzioni comunicanti: fondamentali dai un punto di vista elettrico

per la trasmissione dell’impulso

La giunzione serrata si trova all’interno del disco intercalare mentre

il desmosoma sta all’esterno tra un struttura muscolare e l’altra
nell’interfaccia costituita da tessuto connettivale e elastico

Scheletro broso

Crea il punto di impianto/ancoraggio dei sistemi valvolari,

posizionato nell’interfaccia tra atrio e ventricolo

Base di impianto delle valvole atrioventricolari e semilunari (alla

base del punto di emersione dei due grossi tronchi vascolari)

Le basi di ancoraggio atrioventricolari, polmonare e aortica sono

diverse dal momento che sono diverse le fogge delle valvole

Struttura anulare per la mitraglia e tricuspide

Struttura ansata nei confronti delle valvole aortica e polmonare

(valvole con 3 lembi che hanno una forma peculiare, insita nella
funzione stessa di valvola)

Trigoni: punti di unione tra elementi scheletrici contigui alle strutture

anulari

Trigono broso sinistro

Trigono broso destro, forame che permette il passaggio di una

parte del sistema di conduzione elettrica, il fascio di His

Tendine del cono, ponte che permette di mantenere solidale la

struttura dell’anello broso polmonare con l’anello broso aortico

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 Funzioni

⁃ Elemento meccanico/struttura/di supporto e ancoraggio dei

lembi valvolari

⁃ Fa in modo che gli elementi valvolari non si deformino

durante gli aspetti contrattili ma restino ben strutturati
altrimenti se ci fosse una deformazione dell’impianto di
queste valvole si assisterebbe a momenti di incontinenza
delle valvole stesse

⁃ Insieme al sistema connettivale ed elastico che permea la

componente muscolare, contribuisce a far in modo che il
cuore non si sovradistenda o dilati eccessivamente; durante
la fase sistolica si vengono a creare pressioni importanti che
potrebbero creare un puntosi sovraespansione

Da un punto di vista elettrico il cuore è de nito come sincizio

funzionale

La componente muscolare stimolata elettricamente è come se

fosse un’unica struttura muscolare, un cuore costituito da un unico
sistema muscolare/cellulone muscolare a foggia di cuore; questo è
il comportamento elettrico

Organizzazione delle bre muscolari del cuore

Le bre muscolari sono organizzate a elica, avvolte su loro stesse/

elicoidali

L’elemento atriale (la struttura muscolare dell’atrio è molto sottile)

ha un orientamento delle bre tipicamente circolare (un 8)

La struttura ventricolare (più importante da un punto di vista del

volume muscolare, genera la pressione dei due elementi circolatori)
ha una forma avvolta/elicoidale

I solchi sono l’evidenza super ciale di ciò che sta sotto, nel solco
interventricolare sotto si trova il setto interventricolare (parete che
divide i ventricoli, insieme degli elementi muscolari della pt sx)

Il setto interatriale separa i due atri

Fibre poco inclinate nel VD, la parete ventricolare dx è una parete

muscolare molto + sottile rispetto a quella sx

Il ventricolo di dx esercita una pressione che serve a spingere il

sangue verso il circolo polmonare che sta praticamente attorno al
cuore e perciò le pressioni in gioco sono relativamente
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piccole(15/30 mmHg), per esercitarle non servono capacità
muscolari molto sviluppate

Lo spessore è piccolo e quindi l’orientamento delle bre e la

costituzione è adeguata alla richiesta funzionale

Forte obliquità della parte sx che crea poi l’immagine elicoidale/

tipica del ventricolo di sx

Questa forte inclinazione fa in modo di creare una forma arrotolata

del cuore

> Nel momento in cui si ha il punto di avvolgimento dei segmenti

ascendenti e discendenti del VS in questo punto si crea il setto
interventricolare

Parete ventricolare e cavità coniche

Parte di dx e sx sono di erenti

⁃ Spessore maggiore a sx (maggior parte della componente

muscolare) e minore a dx (pressione modesta)

⁃ Forma della cavità conica (spazio in cui è contenuto il

sangue); è molto più conica geometricamente la cavità di sx,
quella di dx è un cono schiacciato che sembra un mezzaluna
nella sezione

Esternamente il setto interventricolare determina una sorta di

avvallamento lungo la parete cardiaca sia anteriore che posteriore
chiamato solco interventricolare, interessato da elementi vascolari
(sistema coronarico) e da tessuto lipidico

La parete esterna del cuore è liscia

⁃ La parete interna dei ventricoli è molto irregolare determinata

dalla presenza di trabecole muscolari (facenti parte
dell’elemento muscolare del cuore che en determinano la
forma interna) parte delle trabecole costituiscono una parte
integrante del sistema valvolare atrioventricolare; a livello
ventricolare si trovano porzioni + lisce dove il sangue sta per
entrare dell’elemento vascolare polmonare/aortico, si assiste
a una sorta di spianamento delle pareti

⁃ A livello atriale si osservano entrambe le fogge. Parte degli

atri sono completamente lisce (quelle più vicine al setto
interatriale), le parti + rugose sono le + esterne

ff
fi
 Facce del cuore

Correlate agli aspetti propri del cuore e di riferimento attorno al

cuore

Durante la formazione c’è una parziale torsione rotazione del cuore

attorno al proprio asse (asse vascolare, gruppo basale vascolare)

Ruotando l’apice si sposta a sx e esponiamo anteriormente la

maggior parte del ventricolo di dx

Facce laterali o polmonari

Margini, la circonferenza/il perimetro

Margine di dx, non si limita solo al contorno laterale dell’atrio di dx

ma ingloba anche l’elemento cavale, parte della vcs e una minima
parte della vci

Il margine è una proiezione bidimensionale, ciò che vediamo in un

certo momento

La faccia è qualcosa che si estende, una super cie estesa su tratti

+ impo

Auricole, parte strutturale del sistema atriale, porzioni più piccole e

mobili

Quando si sente un suono cardiaco si avvertono due cose

⁃ Il rumore della valvola

⁃ Dei rumori connessi alla valvola che potrebbero essere

patologici determinati dall’incontinenza o dalla stenosi
valvolare

Primo tono della mitralica è la valvola che si chiude

I toni delle altre valvole generano un rumore

Bisogna sapere dove la valvola è anatomicamente posizionata e

dove dovrò posizionare il fonendo per auscultare il suono

La maggior parte delle valvole è nascosta da elementi scheletrici

Sequenza di contrazione del cuore; parte prima la contrazione

atriale e poi la ventricolare

Studio dei pro li mediastinici

I margini possono avere dei pro li diversi con 3 diverse condizioni

Pro lo trasverso, + schiacciato con un cuore che si sviluppa in

larghezza; obesi, la massa addominale molto impo schiaccia la
componente diaframmatica facendo assumere al cuore un pro lo
fi
fi
fi
fi
fi
 appiattito; nei bambini è siologico essendoci una crescita e un
riadattamento dell’organismo

Pro lo verticale in cui è più verticalizzato, più spostato in senso

cranio caudale

Base del cuore

Solco coronarico: solco che passa tra l’elemento atrioventricolare,

la depressione che si vede tra atri e ventricoli; è espressione
dell’elemento che sta sottostante che costituisce lo scheletro del
cuore anch’esso è occupato da elementi vascolari foderati da
elementi lipidici

Le vene polmonari sono due coppie che entrano lateralmente

all’atrio sx

Componente cavale: VCS e VCI

13/12

AD

Raccoglie il sangue di ritorno dal sistema cavale

La parte liscia è l’elemento rettale che separa i due atri dx e sx

Seno delle vene cave: un collettore che raccoglie il sangue

proveniente dai due sistemi cavali

Altro sbocco: seno coronarico: struttura vascolare venosa di ritorno

facente parte del circolo coronarico

Il seno coronarico si accosta all’ori zio della vci, potrebbe essere

interessato da una struttura valvolare (valvola di tebesio), sorta di
lembo che quando si contraggono gli atri evita che il sangue ritorni
indietro nel seno coronarico; chi non ce l’ha non ha problemi di
antire usso, non da alcun tipo di e etto negativo

L’ori zio della cava inferiore ha una valvola, la valvola di Eustachio

una sorta di velo

Nel circolo fetale le cose sono diverse, questa valvola creava una
sorta di ridirezione/invito del sangue verso la struttura del foro di
Botallo/fossa ovale

Occupa il setto interatriale ed è testimonianza di un passaggio di

sangue che in epoca fetale dall’atrio di dx passava all’atrio di sx
saltando il circolo polmonare che non è attivo per quanto concerne
fi
fi
fl
fi
ff
fi
la funzione respiratoria quindi c’è uno shunt tra gli atri; alla nascita
si chiude evitando questo stravaso tra atrio dx e sx

Durante le prime 24/48 ore dalla nascita si chiude ma può capitare

che la chiusura non avvenga in maniera completa,
conseguentemente ci può essere qualche difetto che comporta
uno stravaso/re usso di sangue dall’ AS all’AD

È irrilevante da un punto di vista funzionale

Un’apertura più impo crea dei problemi (che si possono già tuttavia
osservare nelle prime settimane di vita); se valutato in ritardo
comporta un usso di sangue dalla pt sx alla pt dx, a sx si ha una
pressione maggior e l’atrio di dx reagisce cercando di aumentare la
propria forza contrattile per compensare lo squilibrio pressorio
andando incontro a uno stato ipertro co creando problemi + seri a
carico della pt destra

Questo seno delle vene cave prelude nella parte distale all’impegno
dell’elemento scheletrico che formerà l’impianto della componente
valvolare atrioventricolare di dx

Parete anteriore rugosa più intricata morfologicamente, interessata

da elementi muscolari molto intrecciati e frastagliati, i muscoli
pettinati che hanno la funzione contrattile degli atri

Lo spessore della parete atriale è molto sottile come la

componente muscolare

Abbiamo bisogno di spostare il volume di sangue dall’atrio al

ventricolo, le pressioni che servono per farlo transitare sono molto
piccole, la massa muscolare è adeguata allo sviluppo di queste
pressioni

Nel punto di interfaccia tra pt liscia e rugosa si trova la cresta

terminale che ha un’evidenza esterna

SA punto nodale principale/cardine del sistema di conduzione, il

pacemaker, sistema che permette di dare una cadenza ritmica di
impulsi che scateneranno la contrazione del cuore, generatore
principale dei potenziali d’azione

V tricuspide, costituita da 3 lembi

Triangolo di Koch, elemento legato al sistema di conduzione

Il vertice corrisponde al punto in cui si trova il nodo seno atriale?

fl
fl
fi
 Atrio sinistro

auricole: delle propaggini presenti sia a dx che a sx, sono parte

integrante del sistema atriale

Più piccole di dimensioni

Sono entrambe caratterizzate da una componente muscolare (m.

pettinati)

Sono propaggini che si accostano sui grossi vasi

l'auricola dx si accosta anteriormente alla parte di aorta

ascendente mentre l’auricola sinistra nei confronti del tronco
polmonare

Famiglia delle aritmie cardiache, le aritmie che riguardano il

sistema atriale la cui più nota è la brillazione atriale, diversa dalla
ventricolare (contrazione a nalistica dei ventricoli, es sacchetto di
vermi, piccole contrazioni che richiamano il movimento contrattile
dei muscoli del miocardio che non danno una contrazione
nalizzata), condizione potenzialmente letale

La brillazione atriale è compatibile con la vita

Gli atri si contraggono in maniera eccessiva ed irregolare, la

frequenza può essere molto + elevata rispetto a quella cardiaca

Ciò comporta problemi di riempimenti negli atri e nei ventricoli e ciò

si traduce in una scarsa e difettosa perfusione dei tessuti e degli
organi (volume alterato che fuoriesce dalla componente cardiaca)

Ansietà, dolori retrosternali, vertigini… condizione caratteristica che

può far pensare a molte cose

Fibrillazione atriale, dal momento che si ha un riempimento e

contrazione irregolare c’è la possibilità che si creino piccoli trombi
in questi atri, nelle zone in particolare delle auricole

Se abbiamo una velocità della corrente più bassa in

corrispondenza dell’auricola si possono innescare dei fenomeni
coagulativi che creano dei trombi

TAO terapia anticoagulante, pazienti devono fare periodicamente

prelievi di sangue per stabilire l’INR, valore che permette di capire
l’indice di coagulazione che sono sottoposte a una terapia
anticoagulante

Impianto scheletrico che costituisce il punto di ancoraggio del

sistema valvolare atrioventricolare

fi
fi
fi
fi
 Valvola bicuspide, due lembi

Da un punto di vista funzionale la quantità di lembi è irrilevante (lo è

da un punto di vista anatomico)

Il rapporto posteriore con la componente esofagea, che può essere

utilizzata per ecogra a transesofagea che permette esplorare glia
spetti alla base del cuore valutandone le morfologie, la presenza di
trombi o malformazioni

(l’AD è molto più anteriore, l’AS giace su questo piano che

permette questo rapporto)

Ventricolo destro

Pareti molto articolate, struttura del miocardio molto intrecciata

Grande rami cazione de nita trabecole carnee (nel ventricolo sx

più ni, rami cate e numerose)

Durante la sistole c’è uno sporgenza verso l’AD del setto

interventricolare, invasione della parete del VS verso destra che
deforma la cavità del VD (dal punto di vista funzionale, capacità
sovrapponibile dei due ventricoli)

Muscoli papillari

Estensioni della struttura trabecolare che si staccano dalla parete

con una forma vagamente cilindrica, che risultano saldate a piccoli
lamenti (corde tendinee) che sono saldate sulla pt estrema dei
lembi valvolari

Si crea una sorta di struttura/sistema solidale tra il lembo (margine

più profondo del lembo, pt che sporge all’interno del VD), le corde
tendinee e i muscoli papillari, gruppo funzionale alla continenza del
sistema valvolare

3 gruppi di muscoli papillari correlati alla numerosità dei lembi

valvolari che costituiscono la valvola atrioventricolare ( a dx 3 lembi
quindi 3 gruppi, a sx 2..)

Li suddividiamo da un punto di vista tridimensionale secondo la

suddivisione dei lembi valvolari

Anteriore, più impo da un punto di vista della numerosità e densità,

fornisce l’ancoraggio delle corde tendinee che però non sono
speci che solo del lembo anteriore ma collegano i gruppi papillari
sia le corde tendinee della cuspide anteriore che posteriore
(condivisione che permette di ottenere questa doppia suddivisione)

fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
 Gruppo settale/mediale del muscolo papillare

Cono arterioso

Punto di invio della massa del volume sanguigno che sarà espulso
dal vD nei confronti della componente valvolare che sta nella pt
superiore del cono

Alla base del cono si trova la cresta sopraventricolare, punto di

stacco/con ne tra ventricolo e cono arterioso

C’è una sorta di invito, geometricamente parlando, una sorta di

cane che prelude alla eiezione del volume di sangue verso il circolo
polmonare

La valvola tricuspide si proietta tra 4-5 spazio intercostale, la pt dx

è la + evidente anteriormente, posteriore allo sterno

Valvola polmonare, 3 lembi che presentano una foggia (come

nell'aortica) molto caratteristica, 3 tacche a nido di rondine

3 lembi solidali/chiusi all’interno del sistema scheletrico

Le valvole spesso funzionano solo per la loro forma

Si proietta intorno alla 3° cartilagine costale

Sedi anatomiche e auscultatorie delle valvole sono diverse

Ventricolo sinistro

Porzione di de usso anterosuperiore: piccola camera che permette

di far transitare il sangue dalla componente atriale verso la
ventricolare che crea una sorta di piccola porzione che permette di
ricevere il sangue dalla componente atriale e convogliarlo verso la
camera di de usso che prelude alla presenza della valvola aortica
(stesse caratteristiche morfologico-strutturali della polmonare)

Muscoli papillari, due gruppi (2 cuspidi della mitralica)

Tutte le valvole possono subire dei problemi a livello dei lembi

⁃ Stenotici/fenomeni di stenosi (la valvola non si apre

completamente e oppone resistenza, il sangue non riesce a
passare)

⁃ Di incontinenza (i lembi non si chiudono correttamente e si ha

un re usso di sangue)

fl
fi
fl
fl
 Valvola aortica con un orientamento obliquo, non perfettamente in
linea/orizzontale

Valvole

Proiezioni anatomiche delle 4 valvole (proiezioni delle sedi

anatomiche)

Non sono sovrapposte ma occupano sedi piuttosto vicine tra loro

Valvole atrioventricolari

Corde tendinee vanno a collegarsi sul margine inferiore del lembo

valvolare

Meccanismo: bisogna creare un sistema che possa impedire che

un volume di sangue che occupa una certa camera possa essere
trasferito in un’altra; questo succede normalmente ma con una
speci ca sequenza

Se si ha una contrazione atriale, se non avessimo un sistema

valvolare che in quel momento mantiene il sangue nella camera
atriale, arriva il sangue nell’atrio, avviene la contrazione ma il
sangue ha già occupato la componente ventricolare

Inizialmente avviene il riempimento della componente atriale con la

valvola atrioventricolare chiusa (nel frattempo il ventricolo si sta
contraendo svuotandosi, sistole ventricolare)

In funzione di questa chiusura arriva il sangue nell’atrio (dal sistema

cavale/polmonare) riempiendolo

Nel momento in cui la sistole ventricolare termina il suo ciclo,

contemporaneamente inizia la sistole atriale: preme, aumenta la
pressione, a un certo punto la valvola ventricolare si spalanca in
forza della pressione (fase di diastole ventricolare) e il sangue entra
nel ventricolo. Una volta entrato termina la sistole atriale che va in
diastole e inizia la sistole ventricolare: si contraggono i muscoli,
aumenta la pressione, il volume di sangue tenderebbe a tornare
indietro ma interviene la forma del sistema atrioventricolare: il
sangue incontra la parte posteriore dei lembi con una forma a
cupola, il sangue spinge i lembi che si chiudono impedendone il
ritorno, tuttavia le pressioni in gioco sono impo e le valvole sono
grosse, man mano che il sangue spinge i muscoli papillari si
fi
 contraggono insieme ai muscoli della parete (fase di sistole) e
essendo collegati alle corde tendinee, man mano che aumenta la
pressione questi muscoli si contraggono facendo in modo che i
lembi restino perfettamente contigui compensando la spinta

La forma stessa della valvola è congeniale (lembi curvi)

Abbiamo un controllo della chiusura della valvola nel frattempo la

pressione aumento no a pareggiare la pressione nella colonna del
tronco polmonare/aorta. In quel momento in cui la pressione è
superiore di quella presente nei vasi, le valvole semilunari si aprono

Prolasso mitralico

La parte dei lembi collegata alle corde tendinee/muscoli papillari

non sono più e cienti e superata una certa pressione i lembi
tendono a rivoltarsi e il sangue torna indietro nell’atrio creando i
so cardiaci (rumore del usso di sangue che torna indietro)

Nel prolasso mitralico il connettivo valvolare non funziona bene

In altri casi si assiste a un’insu cienza mitralica/tricuspide: a

seguito di un’ischemia ha colpito la pt di tessuto collegata a uno
dei muscoli papillari che non funzionando bene non sono in grado
di esercitare la funzione di solidarietà tra muscolo papillare, corda
tendinea e lembo

Stenosi aortica

Restringimento, valvola non si apre completamente

Calci cazione, l’elasticità e la morbidezza del tessuto viene meno

Compensazione del VS che per esercitare una pressione adeguata

si ipertro zza, creando dei sovraccarichi

Valvola aortica

Ogni lembo è caratterizzato da almeno 3 elementi

⁃ Forma a nido di rondine

⁃ Ispessimento chiamata lunula del bordo superiore

⁃ Nodulo nella parte centrale del bordo, 3 ispessimenti al

centro, nel momento in cui la valvola si chiude si uniscono
aumentando l’adesione e la continenza

Il funzionamento della valvola è correlato alla forma

I lembi man mano che la pressione aumenta, vincendo la pressione

nella pt superiore alla valvola i lembi si scostano e il sangue prende
la strada dell’aorta

ffi
fi
fi
ffi
fi
fl
ffi
 Quando la p diminuisce alla ne della sistole ventricolare, il sangue
non avendo una spinta tende a tornare indietro ma va invece a
riempire gli spazi e i lembi tendono a chiudersi, più preme più si
chiudono impedendo al sangue di tornare nel ventricolo sx

Valvola aortica e polmonare sono fatte allo stesso modo

La valvola è caratterizzata dalla presenza di due piccoli fori (nella

valvola sinistra e destra) che sono il punto di nascita delle due
arterie coronariche sinistra e destra, elementi fondamentali e impo
per la vitalità del nostro cuore

Non li abbiamo nella valvola posteriore

Ciò non riguarda direttamente l’impianto della valvola

Sono presenti nel con ne tra la valvola e il punto di inizio della

aorta ascendente

Nel ciclo cardiaco sistemi valvolari si aprono e si chiudono in modo

alternato

Quando sono chiuse le atrioventricolari sono aperte le semilunari e

viceversa: espressione del ciclo cardiaco: sequenza che permette
di fare in modo che ci sia una raccolta del sangue periferico e un
suo trasferimento al due circoli polmonare e sistemico

Nb i volume atriale non è diverso dal volume ventricolare, tanto

sangue entra tanto ne esce

Due fasi isometrica e isotonica dove c’è un lavoro statico e

dinamico

in certi determinati momenti si ha un sistema che sembra fermo

(tutte le valvole restano chiuse, frazioni di secondi) che
corrispondono alla fase isometrica in cui c’è una contrazione che
non sviluppa ancora nulla

Aspetti pressori in cui si nota che a livello del sistema aortico o del
sistema della polmonare ci si trova davanti a range pressori molto
di erenti

Nel momento in cui il sangue dal ventricolo passa nell’aorta alla

max pressione si è intorno a 120 mmHg

Poi la pressione ventricolare diminuisce, anche il sangue nell’aorta

ha un pressione che tende a diminuire no ad arrivare a una
ff
fi
fi
fi
 pressione in cui il sistema valvolare si chiude e la pressione che si
osserva nell’aorta è di cca 70/90 mmHg

Per quanto riguarda l’aspetto del tronco polmonare siamo a livelli

inferiori

Questo è il motivo per cui le coronarie nascono nel con ne tra il

sistema valvolare e l’aorta ascendente e non direttamente nel VS

Se si avessero le coronarie nascenti dal ventricolo avremmo un

usso intermittente perchè le pressioni ventricolari cambiano
(0-120), non compatibile con le necessità cardiache

Nascendo al di sopra della Valvola aortica, visto che c’è sempre del
sangue, questo mantiene sempre una pressione impo (80/90)
garantendo un usso continuo alle coronariche; il cuore ha quindi
un usso continuo. Indipendente dal fatto che si sia di fronte a una
sistole o una diastole

Endocardite batterica

Alcune tipologie di batteri vanno a colonizzare/impiantano sui lembi

valvolari

Il battere circola, entra nel circolo sistemico, viene a contatto +

volte con un lembo valvolare, non succede nulla nché magari una
corrente meno veloce fa sì che il battere possa aderire

Una volta aderito inizia lo sviluppo e si crea delle masse importanti

sulla pt inferiore

Creandosi questa colonizzazione i lembi quando sia accostano non

sono + continenti essendoci un ostacolo creato dalle masse; il
sangue può tornare indietro e si possono creare i so

Anche le persone profetizzate possono andare incontro a questi

problemi

Prolasso mitralico/cardiopatie/ esiti infartuali, sono elementi di

rischio che favoriscono l’impianto nel momento in cui è in circolo il
battere/deve esserci uno stato infettivo in corso (altrimenti si
limitano a eventuali sintomatologie proprie di questi quadri)

Altri fattori di rischio possono causare l’internalizzazione del battere

Un’avulsione dentale è sanguinolenta

fl
fl
fl
fi
ffi
fi
 La pro lassi serve per mantenere un campo da un punto di vista
microbiologico contenuto, evitare contaminazioni batteriche.

Facile a aticabilità per l’e etto emodinamico che non funziona

correttamente

Cateterismo venoso centrale

Vie di accesso create dal chirurgo per far sì che all’interno di

determinati vasi si possa introdurre un catetere (molte fogge e
forme, molti lumi)

Si può utilizzare per moltissimi aspetti

⁃ Se il catetere è già inserito si può fare un prelievo, una terapia

parenterale

⁃ Alcuni farmaci antineoplastici sono estremamente lesivi per il

patrimonio periferico quindi si entra a livello centrale di modo
da creare una diluizione dei farmaci

⁃ E ettuare l’installazione di impianti di stent coronarici per fare

in modo che le coronarie malate tornino a funzionare nella
maniera corretta

Materiali plastici biocompatibili che possono rimanere per molto

tempo

La cura è essenziale così come il posizionamento, devo essere

portati nel terzo inferiore della vena cava superiore

Le infusioni continue si e ettuano coi picc (cateteri periferici)

Farmaci non miserabili, sono incompatibili

Giugulare interna

È il ritorno del circolo cerebrale, craniale, parte del collo (pt

superiore rispetto al cuore)

Facendo ruotare lateralmente il collo del paziente, separiamo i due

rami dello sternocleidomastoideo creando uno spazio tra i due rami
chiamato fossa sopraclavicolare minore

Questi interventi sono sempre fatti ecoguidati

La giugulare è molto + super ciale e laterale rispetto alla carotide

che è più mediale e posteriore, sono facilmente inquadrabili

La giugulare si incanala bene avendo delle belle dimensioni

Succlavia

ff
fi
ff
ff
ff
fi
Cefalica (esterna) e basilica (interna) vene usate per un prelievo di
sangue periferico/terapia

Femorale

Spesso utilizzata in ambito cardiologico quando i vogliono fare

impianti degli stent

Inquadrata nel triangolo di scarpa, zona impo nell’interno della

coscia, nella pt mediale; permette di palpare linfonodi, sentire il
polso femorale o utilizzare questa via di accesso

Si può traguardare, si nota un a ondamento delle dita

Struttura delineata da 3 componenti muscolare: adduttore lungo,

sartorio e legamento inguinale

Via utilizzata nella cardiologia interventistica

Comparazione

Giugulare interna

La si può controllare bene da un punto di vista infermieristico,

creiamo un punto di accesso per il catetere ma
contemporaneamente anche un punto di accesso per eventuali
batteri, aspetti infettivi impo, arrivando alla setticemia

Rischio di puntura arteriosa, si può andare a pungere l’arteria

carotide

Piazzamento: possibilità che il catetere si pieghi

Femorale, spesso utilizzata dal cardiologo interventista

14/12

Circolo fetale

Quasi identica a quella adulta

L’origine dell’ossigenazione del sangue fetale proviene dalla

componente placentare che attraverso l’ossigenazione proveniente
dalla respirazione materna ossigena il sangue del feto

Il circolo fetale possiede meccanismi di collegamento tra placenta

e circolo sistemico attraverso le arterie e le vene ombelicali

Le arterie ombelicali (portano via sangue poco ossigenato,

contrario per le arterie, inversione) provengono dal sistema cavale
delle iliache

ff
La vena ombelicale provenendo dalla placenta entra nel sistema
cavale trasportando sangue ossigenato nel circolo sistemico

Il sangue entrando nel sistema cavale si miscela con sangue meno

ossigenato che proviene dal circolo fetale, si viene a creare una
sorta di parallelismo tra sangue re uo proveniente dal circolo fetale
sangue ossigenato proveniente dalla placenta ( ussi paralleli)

Tendenzialmente l’ossigenazione fetale è inferiore rispetto a quella

dell’adulto (mantenendo l’emoglobina fetale nell’adulto, morirebbe
perchè sarebbe ipossico, nel feto funziona bene anche in funzione
del tipo di emoglobina)

Questo sangue (proviene da placenta in parte e in parte dal

sistema cavale) entra nell’atrio destro attraverso la VCI

I polmoni sia tanno sviluppando, anche il circolo polmonare si sta

formando e parete vascolare propria del polmone (per dare
ossigenazione e nutrimento al parenchima polmonare) ma i
polmoni non sono ancora espansi

Non potendo usufruire al momento dell’espansione polmonare e

l’utilizzo del circolo il sangue maggiormente ossigenato oltrepassa
direttamente nella pt sx del cuore attraverso il dotto di Botallo (una
parte si sverserà nel ventricolo dx, un pt di sangue con uisce; una
piccola parte entra nelle arterie polmonari andando ad irrorare la
componente polmonare anche solo per la vitalità tissutale ); il
sangue rientra quindi nel VS ed è espulso nel sistema aortico

Le arterie polmonari e il tronco polmonare esistono, si stanno

accrescendo, quello che viene espulso dal VD nel tronco
polmonare non entra nel circolo polmonare (sangue proveniente
dalla placenta e dalla VCS) venendo drenata dal circolo sistemico:
si crea uno shunt tra il tronco polmonare e il sistema aortico aorta
saltando il circolo polmonare

Da un punto di vista funzionale i polmoni non respirano, il circolo è

comunque sviluppato perchè servirà al momento della nascita,
parte del sangue che sta nel circolo scorre ma solo per la nalità
della nutrizione e della vitalità dei tessuti ma non per la nalità
dell’ossigenazione, a dato al sistema placentare

Tutto ciò per garantire una circolazione e ossigenazione adeguata

all’’organismo fetale

ffi
fl
fl
fl
fi
fi
 Emoglobina fetale

La vitalità del feto è assicurata da questo sangue, diverso da quello

adulto

Emoglobina fetale ha una capacità di legarsi all’ossigeno maggiore

rispetto a quella adulta e ed + capace di estrarre ossigeno a livello
placentare: il sangue è ipossico ma riesce a estrarre una maggior q
di ossigeno (50% a livello placentare) ed è in grado di trasportare
normalmente almeno più di 1/3 di ossigeno rispetto all’emoglobina
adulta

Questa combinazione, pur essendo minore della capacità adulta, è

in grado perfettamente di sostenere la vitalità dei tessuti fetali

Alla nascita

1. Gli aspetti vascolari che collegano il circolo fetale alla placenta

vengono ostruiti (occlusione del collegamento tra il circuito
materno placentare e il circuito fetale): questi elementi vascolari
che non servono + diventano dei legamenti che sostengono la
vescica (3 legamenti, due laterali e uno centrale che tengono in
posizione la vescica a livello addomino pelvico)

2. Attivazione del circolo polmonare> obliterazione del foro ovale

3. > obliterazione/occlusione del dotto arterioso; occlusione

responsabile dell’interruzione del dotto e del cortocircuito

Attraverso queste 2 obliterazioni si viene a creare un isolamento del

circolo polmonare rispetto al circolo sistemico che diventano due
circoli anatomicamente e funzionalmente separati

L’obliterazione del foro ovale e del dotto arterioso avvengono nel

giro di 24/28 h

Il feto è ormai neonato e sta respirando autonomamente e ha

bisogno dell’emoglobina adulta, non ha + necessità
dell’emoglobina fetale che aveva un’a nità diversa da quella
adulta che ha meno capacità di ssare l’O e conseguentemente di
rilasciarlo

Nel giro di poche ore l’emoglobina fetale viene sostituita

completamente da quella adulta

Un e etto osservabile è determinata dalla distruzione

dellìemoglobina fetale che avviene a livello epatico

ff
fi
ffi
Il fegato può essere sovraccaricato da questa distruzione e si può
osservare l’ittero neonatale (lampade ad ultravioletti per migliorare
la funzionalità epatica garantendo lo smaltimento dell’emoglobina)

Una piccola pt di emoglobina fetale rimane nell’adulto

Embriologia foro ovale

Setto interatriale in cui insistono 2 lembi che si accrescono +foro

ovale, sorta di buco che permette il transito del sangue: il sangue
che arriva a dx (sangue placentare+ sangue sistemico) viene spinto
attraverso Il forame/valvola costituita dai due lembi

Meccanismo dell’occlusione

Nella vita fetale avevamo una pressione maggiore nell’AD e ciò

favorita il passaggio nell’AS, alla nascita si invertono le pressioni: la
pressione di dx diminuisce, la pressione dell’AS aumenta
essendosi innescato il circolo polmonare; questo fa si che questa
pressione spinga il setto alveolare contro la parete atriale e questo
permette l’occlusione del foro in forza di questo aumento pressorio
a sx

Può succedere che il foro ovale non si chiuda del tutto co n leggero
rigurgito di sangue con miscelazione del sangue arterovenoso,
situazione non signi cativa dal punto di vista clinico

Obliterazione del dotto arterioso, si crea un’occlusione, il tratto si

chiude e rimane un residuo, il legamento arterioso, di qualche mm

Potrebbe esser responsabile di una patologia vascolare,

coartazione dell’aorta

A seguito di una serie di alterazioni del legamento is vengono a

creare restringimenti in questo punto e l’aorta diviene leggermente
stenotica, problema da risolvere chirurgicamente

Casi in cui il foro resta pervio: problemi gravi

Bisogna ricorrere chirurgicamente

⁃ Dare dei punti chirurgicamente al foro

⁃ Oggi si preferisce usare (attraverso la via femorale) un

sistema di cateteri che posizionano una specie di ombrellino
fatto con una molla che sembra un cono; questo device è
letteralmente avvitato sul foro. Questo garantisce
l’occlusione, del connettivo rivestirà poi il device

fi
 Setto interventricolare

Questa situazione è quella più frequente all’interno dei difetti settali

intervertricolari

Difetti di accrescimento che fanno sì che si venga a creare una

continuità tra i due ventricoli, si viene a formare questo buco/
difetto nel punto in cui il setto interventricolare nella pt verso la
base va a saldarsi continuando con l’elemento interatriale

Gradi molto ampi di ampiezza dell’apertura

Ciò comporta uno squilibrio pressorio tra pt dx e sx che va a

ripercuotersi a livello polmonare: il sangue a sx ha una pressione
maggiore, rientra nel ventricolo di dx che proietta a livello
polmonare, si ha un’alterazione della pressione; in più si crea un
problema legato all’incapacità del cuore di erogare i volumi
adeguati (al nostro organismo): insu cienza cardiaca

Difetti del dotto arterioso (anche foro ovale), soprattutto a carico

dei prematuri (non si è ancora completato lo sviluppo)

Tetralogia di Fallot

Incidenza relativamente piccola

Difetto congenito di sviluppo del cuore

4 elementi che caratterizzano il quadro clinico

⁃ Difetto interventricolare (non si chiude correttamente)

⁃ Si viene a creare un accavallamento dell’aorta in questo setto

(aorta a cavaliere, in mezzo ai due ventricoli)

⁃ Ipertro a vd, la pressione sx è maggiore della dx che cerca di

compensare creando un aumento della capacità muscolare

Situazione da risolvere assolutamente chirurgicamente, non c’è

spontaneità che risolve il problema

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Mac

La pervietà del dotto di Botallo può anche associarsi al difetto del

dotto arterioso

Sistema coronarico

Nodo seno atriale: piccola isola nell’AD con la capacità

caratteristica di fornire degli impulsi elettrici attraverso il fenomeno
della deporizzazione spontanea

Spontaneamente e ritmicamente eroga del potenziali d’azione

È il nodo principale, responsabile della frequenza cardiaca normale

Nodo atrioventricolare (nodo di backup*)

Anch’esso è in grado did polarizzarsi spontaneamente ma a una

frequenza più bassa rispetto al SA

Se il SA non dovesse + funzionare entra in funzione la ritmicità

garantita dal nodo AV* permettendoci di continuare l’attività
cardiaca (con un ritmo più basso e diverso, si parla di bradicardia,
che garantisce la normale funzionalità del sistema di conduzione
seppur con dei limiti)

Fascio atrioventricolare

Sistema di conduzione degli impulsi provenienti dal SA

Primo tratto che permette la distribuzione dei potenziali d’azione

nel sistema ventricolare

Endocardio in parte è ossigenato dal sangue e in parte

direttamente da rami che con nano coi sistemi camerali (struttura
capillare estremamente tta nel loro spessore e complessa

Si possono creare piccole reti anastomotiche in territori molto

limitati

Questa angiogenesi è estremamente limitata, queste componenti

vasali/capillari si interpretano come vasi terminali

Se fosse possibile dei sarebbero risolti i problemi legati all’ischemia

(se non trattata si giunge alla necrosi tessuto distrutto, non vitale,
verrà sostituito da una placca connettivale priva di capacità
contrattile)

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fi
Vena obliqua

Piccolo vaso che c’era in origine in età fetale che appartiene alla
vcs

Di solito sparisce, non ha + valore funzionale

Segnalava l’origine/dava il via attraverso la congiunzione con la v

cardiaca magna dava origine al seno coronarico

Anastomizzandosi con la vena cardiaca magna

Dominanza coronarica

Variabili dell’irrorazione coronarica

Non cambia la rete vascolare ma cambiano i territori, in taluni casi

alcune strutture vascolari possono irrorare regioni diverse dalla
normalità: dominanza cardiaca/coronarica

l’arteria che origina il ramo interventricolare posteriore è quella che

segnalerà le possibile variabili spetto alla normalità

Nella maggioranza dei casi è a carico della coronarica di dx

(disposizione comune) a cui sia somma una situa simile della
prevalenza destra (situazioni diverse)

Variazione di tipo anatomico, prevalenza sx

Quanto sangue impatta sui determinati distretti ventricolari

Dominanza comune, il vs è irrorato dalla pt sx e una piccola

porzione dalla pt di dx e viceversa; idea del fatto che queste 2
porzioni sono tipiche di questo tipo di regionalizzazione

Prevalenza sx, tutto il vs e 1/3 del vd è a carico della coronarica sx

Prevalenza dx, la coronarica sx va a irrorare una piccolissima pt del

vs, il resto è a carico della dx, cca l’80 % di vd e vs è di prevalenza
dx

Se tutto funziona non comporta niente

Se ci troviamo di fronte a una malattia ischemica/occlusione che

provoca ischemia di uno dei vasi, con occlusione che impattano su
situazioni di prevalenza sono sicuramente molto + gravi, territori +
ampi sono sostenuti da un unico vaso che garantisce la maggior pt
dell’irrorazione

Se si ostruisce uno dei vasi di prevalenza il danno sarebbe +

impegnativo e impo

15/12

Noi auscultiamo 2 toni

1° tono: chiusura delle atrioventricolari

2° tono: chiusura della polmonare/dell’aortica (semilunari)

Toni di auscultazione

Fattore legato all’aspetto pressorio

Curva pressoria sdoppiata nella minima e massima (diastolica blu e

sistolica rossa)

Linea nera: linea pressoria che si può osservare all’interno

dell’aorta

Componente pressoria

inizialmente quando il cuore parte col suo movimento, ci sono

piccole variazioni pressorie che corrispondono al riempimento e
alla contrazione atriale (pressioni molto piccole)

Processo speculare alla pt di dx (cambiando ovviamente alcuni

aspetti pressori)

Nel momento in cui si è ottenuta la sistole atriale il sangue entra nel

ventricolo e inizia successivamente la contrazione ventricolare,
molto impo che quasi istantaneamente porta la pressione del
sangue nel ventricolo da una misurazione di cca 15/20 mmHg a
cca 80/90 mmHg che corrispondono alla pressione che c’è in quel
momento nell’aorta, al di là della valvola aortica che in quel
momento è chiusa

Nel momento in cui le pressioni si pareggiano la Valvola aortica si

spalanca e la contrazione ventricolare continua a salire, cala
leggermente arrivando a una sorta di plateau che corrisponde cca
120 mmHg che corrisponde alla massima pressione di eiezione del
sangue che in quel momento corrisponde alla massima pressione
che si trova nell’aorta

Suucessivamente progressivamente termina la sistole ventricolare,

la pressione decresce no a quando assistiamo a una caduta quasi
verticale

Intorno a 85/90 mmHh abbiamo il calo della pressione ventricolare

e la chiusura della Valvola aortica (la pressione ventricolare non è
più competitiva con quella aortica e il sangue tenderebbe a tornare
indietro ma la valvola lo impedisce

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 Il ventricolo si rilassa, la pressione cade velocemente (non arriva
mai a 0)

Nel momento in cui abbiamo questo crollo assistiamo all’apertura

della valvole AV, accoglieranno il sangue proveniente dai due atri, ci
sarà un momento di leggera pausa in cui c’è questo riempimento e
si ricomincia da capo

Sonorità

Le valvole fanno + rumore quando si chiudono che quando si

aprono

Primo e secondo tono, più sonori ed importanti

Primo tono: llubb

Secondo tono: dupp

Anche l’apertura delle valvole può creare dei toni (S3 e S4)

INNERVAZIONE

plesso cardiaco, rete di nervi provenienti dal sistema autonomo

(sistema misto con simpatico e parasimpatico)

Queste bre nervose hanno una collocazione speci ca, occupano

gli aspetti vascolari e legati alla conduzione

Occupano le componenti coronariche (e quindi le stimolano anche)

Altre bre vanno anche ad innervare le zone settali

Le bre postgangliari provengono da gangli (= stazioni che

ricevono bre provenienti da altri distretti)

Le bre uscenti dai gangli convergeranno per costituire degli altri

nervi de niti nervi splancnici che concorreranno a partecipare alla
costituzione del plesso cardiaco

La componente ortosimpatica o re il proprio contributo nervoso

sul nodo SA; AV e coronarie

E etti della stimolazione

La prevalenza dell’ortosimpatico è eccitatoria

Prevalenza perchè entrambi i sistemi sono sempre attivi, prevale

l’uno o l’altro

Il nodo SA aumenta la propria frequenza di erogazione dei

potenziali d’azione

Aumenta anche l’energia contrattile, non solo il ritmo

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 Sistema ormonale e simpatico sono due lati della stessa medaglia

La stimolazione nervosa o adrenergica (dell’endocrino) ha delle vie/

nalità/origini diverse ma hanno lo stesso tipo di e etto

Posso stimolare il cuore endocrinologicamente o da un punto di

vista nervoso con lo stesso e etto

Le coronarie stimolante dall’ortosimpatico si dilatano (il sistema

orto eccita, sembrerebbe costringere ma nel caso del vascolare
necessito un maggior a usso di sangue)

l’arteriosclerosi è una famiglia di cui fa parte l’arteriosclerosi

(calci cazione della tonaca media ) e l’aterosclerosi (formazione
della placca ateromatosa nella tonaca media)

Un vaso calci cato funziona poco, non si può perforare per fare un
prelievo o una terapia

Aterosclerosi, formazione delle placche

Entrambi questi elementi possono essere alla base

dell’ipertensione e della formazione dei trombi (disgregazione della
placca arteriosclerotica/ateromatosa)

La gravità del trombo è connesso alle sue dimensioni e al lume del

vaso

Dolore riferito

Elemento caratteristico, non sempre presente

Proiezione a livello tipicamente cutaneo (a volte anche muscolare)

di un’algesia che ha origine da qualcosa di più lontano

Dolore cardiaco, arto superiore, collo, pt destra del torace, ci sono

pazienti che lamentano un dolore riferito al braccio dx (variante)
sempre legato a un’ischemia cardiaca

Ci sono 3 teorie, quella + accettata è quella della convergenza

Il cuore in sé non fa male ma potrebbe scatenare queste

problematiche a seguito della produzione di metaboliti (e etto
dell’ischemia) che possono sollecitare i recettori del dolore (corna
posteriore del midollo spinale, sede della componente sensitiva).

Linea verde che entra nella radice dorsale e si sdoppia:

⁃ Una pt oltrepassa la componente sensitiva dando origine a

un e etto motorio

⁃ Un pt va a impattare sul neurone su cui converge la bra che

va a innervare la cute (collo…)

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 Le bre nervose sensitive che arrivano dal cuore e le bre che
arrivano dalla cute vanno a nire sullo stesso neurone e l’impulso
prosegue lungo il midollo spinale lungo le linee ascendenti
arrivando a livello centrale. Il nostro encefalo è ingannato e pensa
che il dolore sia relativo alla cute

Altro es di dolore riferito

Calcolosi biliare può dare dolore riferito nella spalla dx a livello

scapolare/del collo dx

Patologie che hanno alla base un quadro ischemico

Angina pectoris

Si sta veri cando una ischemia

Sindrome preinfartuale

Una situazione patologica impo che simula il dolore infartuale ma

con la di erenza che il dolore infartuale indipendentemente dalla
attività sica permane sempre, l’angina nel momento in cui dovessi
rilassarmi (abbattere la componente motoria) progressivamente la
dolorabilità diminuisce

Nel momento in cui ho necessità di una funzione cardiaca + impo

insorge il dolore: ho richiesto unosforzo/ossigenazione e nutrizione
maggiore nei confronti del cuore che non è sostenuta dal circolo,
quindi le coronarie sono compromesse

Anche qua c’è un aspetto di saturazione che riguarda la

componente cardiaca

> parziale occlusione delle coronarie che nel momento in cui si ha

bisogno di un maggior apporto impedisce un usso adatto

IMA

Condizione simile ma il dolore è continuo

La componente cilindrica è maggiormente compromessa, c’è

un’occlusione/ un trombo

Potrebbe essere anche un’occlusione funzionale, una contrazione

Spesso il cardiologo interventista non trova una vera e propria

occlusione

Soggetti ipertesi, ipertensione, fattore di rischio

By pass: impianti di vasi che shuntano le zone a valle e monte

dell’occlusione

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Oggi meno frequenti, si una la tecnica degli stent che qualche anno
fa era riservata a situazioni già compromesse oggi si applica in fase
acuta, entro che ora azzera gli aspetti ischemici del cuore

Dopo i sei mesi si passa al bypass

Stent medicati che contengono una matrice che contiene farmaci

(con dosaggi minimi che devono lavorare localmente)

Ciclo cardiaco

Tutto il ciclo dura un pochino meno di 1 s, cca 800 millisecondi

Avviene 100000 volte nelle 24 h

Sistema di conduzione

I nodi SA e AV sono molto simili per la funzione e costruzione

Originariamente erano miocardiociti, c muscolari che hanno perso

la capacità contrattile acquisendo quella di depolarizzassi
spontaneamente

Piccole isole cellulari

Emettono dei fasci di conduzione che creano una rete nei sistemi
atriali e interatriali e una rete tra loro

Nodo AV

Rispetto al nodo SA

Si depolarizza con frequenza + bassa

È più piccolo da un punto di vista anatomico

Ha la stessa origine e funzione

Il nodo SA si eccita spontaneamente emettendo i potenziali

d’azione che si espandono sia attraverso le bre che attraverso la
via miogenica (tra una cellula e l’altra, i miocardiociti hanno una
capacità di trasmissione dell’impulso elettrico continua)

Poi raggiunge l’altro sistema nodale (AV)

Fascio atrioventricolare, elemento cardine che permette di

trasferire il potenziale d’azione verso la componente ventricolare

L’interposizione dello scheletro permette di isolare elettricamente le

due coppie di camere (congeniale alla funzione di pompa)

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Fascio moderatore: una sorta di deviazione costituita da tessuto
muscolare, legamento moderatore (legamento di Leonardo Da
Vinci) che costituisce un sistema che permette di arrivare un poco
prima rispetto all’impulso proveniente dalla branca di sx e fare in
modo che l’eccitazione sia sincrona (i ventricoli si contraggano
simultaneamente)

Il fascio AV genera potenziali d’azione ma se il SA funziona prevale

la frequenza del primo

Abbiamo un percorso che fa in modo da essere congeniale in

modo che venga sfruttato il ritardo nel trasferimento, quando arriva
a livello ventricolare, la contrazione atriale si è già conclusa

Vascolarizzazione nodale

Ischemie che vanno a colpire zone diverse della muscolatura

possono anche avere conseguenze legate al sistema di
conduzione

Piani in linea tra setto interatriale e interventricolare, questa

intersezione si chiama crup cordis, cu cui giace il nodo AV

Aritmie

Difetti della frequenza

Fibrillazioni atriali, possono essere maggiormente dominate da

aspetti strumentali e farmacologici

La prima cosa che si fa è la cardioversione

Sedando il paziente de brilliamo il paziente col de brillatore: si

spegne il cuore e lo si fa ripartire dandogli una scarica che resetta
la parte elettrica

Se trattate molto velocemente queste brillazioni se trattate molto

precocemente possono risolversi

Questo intervento può non essere de nitivo e deve essere

eventualmente ripetuto

Se non funziona o è passato troppo tempo si può ricorrere a

chirurgia creando la termoablazione: si introduce un catetere e si
bruciano pt del sistema di conduzione in modo selettivo per evitare
un impazzimento dei sistema elettrico

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 Trattamento farmacologico

⁃ Utilizzo di anticoagulanti per evitare la formazione di trombi

( usso caotico)

⁃ Betabloccanti per assistere la funzionalità cardiaca

⁃ Altre terapie antiipertensive

Pacemaker

Nei casi + impo

Assiste il sistema elettrico, apparato in grado di adattarsi alle

esigenze

Si introducono elettrodi che si collegano al pacemaker che fa un

eco continuo e legge il ritmo del cuore

Se l’intervallo PR/QT dovesse prolungarsi per troppo tempo

andando oltre una certa soglia il pacemaker scarica e fa venire la
contrazione e salva il paziente

Morte del sonno: dormendo la frequenza si abbassa, l’aritmia

allunga gli intervalli, se superiamo un certo lasso di tempo il cuore
non riparte più

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