Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
RENALI
NEOPLASIE EPITELIALI:
BENIGNE:
Adenoma papillare
Adenoma a cellule acidofile
(oncocitoma)
Adenoma metanefrico
NEOPLASIE CONNETTIVALI:
BENIGNE
Fibroma
Lipoma
Leiomioma
Angioma
Angiomiolipoma
(amartoma renale)
Adenoma papillare
Adenoma a cellule acidofile
(oncocitoma)
Adenoma metanefrico
NEOPLASIE CONNETTIVALI:
BENIGNE
Fibroma
Lipoma
Leiomioma
Angioma
Angiomiolipoma
(amartoma renale)
MALIGNE
Sarcoma
Adenoma papillare
Nodulo solitamente >0,5 cm, se di dimensioni maggiori diviene RCC
papillare tipo 1, con pattern di crescita papillare o tubulare
Riscontro occasionale in corso di nefrectomia (7%) e in pz con patologie
renali croniche di tipo cistico (35%)
Alterazioni genetiche: relative ai cromosomi 7, 17 e Y in modo simile a RCC
Macro: piccoli noduli biancastri difficilmente individuabili
WHO 2004:
o Clearly benign: 0.5 cm or less, tubulopapillary
architecture
o Probably benign: same as clearly benign
but up to 1 cm
o Likely malignant: < 1 cm with solid growth
pattern or clear cells
o Malignant: 1 cm or more
Caveat:
Ogni neoplasia della corticale a cellule chiare e
< 0,5 cm non deve essere considerata
adenoma, bens piccolo RCC a cellule chiare.
IHC:
CK7+ and AMACR+
DD:
Le differenze principali dal RCC papillare tipo 1 e tipo 2 sono la mancanza della
capsula e le piccole dimensioni.
La possibilit che si tratti di una lesione precursore del RCC papillare
particolarmente discussa.
Decorso benigno.
Adenoma papillare
Adenoma a cellule acidofile
(oncocitoma)
Adenoma metanefrico
NEOPLASIE CONNETTIVALI:
BENIGNE
Fibroma
Lipoma
Leiomioma
Angioma
Angiomiolipoma
(amartoma renale)
MALIGNE
Sarcoma
Oncocitoma
Macro:
neoformazione color mogano con area
centrale retratta e fibrosa a stella tale
aspetto presente pure nel RCC cromofobo.
Spesso unica, diametro fino ai 10 cm.
Emorragia e necrosi sono rari.
Asintomatici
e
diagnosticati
incidentalmente.
5% delle neoplasie renali
Benigno, nel 2% dei casi (nelle forme
immature) possibilit di metastasi.
Alterazioni genetiche: a carico del crom 11q13.
Grandi cellule epiteliali con citoplasma
granulare eosinofilo, si ritiene che
originino dallepitelio dei tubuli
prossimali.
Si pu confondere con RCC cromofobo
variante eosinofila.
Mariuzzi
Citoplasma finemente
granulare ed intensamente
eosinofilo.
Ck7 + focalmente
CD117 +
IHC:
CD117 positivo
CK7 negativo o focalmente positivo
!! Il miglior metodo per fare dd con RCC cromofobo
DD:
RCC cromofobo variante eosinofila: caratterizzato da grandi nidi
cellulari o crescita tipo alveolare, con irregolarit di nucleo e alone
perinucleare, CK7+ diffusamente. (caratterizzazione principalmente
morfologica)
RCC a cellule chiare con citoplasma granulare eosinofilo: pattern di
crescita alveolare con presenza di emorragia, necrosi e mitosi. CAIX +
e CD10 +.
Adenoma papillare
Adenoma a cellule acidofile
(oncocitoma)
Adenoma metanefrico
NEOPLASIE CONNETTIVALI:
BENIGNE
Fibroma
Lipoma
Leiomioma
Angioma
Angiomiolipoma
(amartoma renale)
MALIGNE
Sarcoma
Adenoma metanefrico
Piccole cellule con scarso citoplasma (appaiono blu) che si dispongonoa formare tubuli e
meno frequentemente papille.
Le cellule neoplastiche proliferano allinterno dei tubuli tumorali (masse glomeruloidi)
I nuclei presentano incisure, i nucleoli non sono ben distinguibili, le mitosi rare o assenti.
Presenti alterazioni degenerative (corpi psammomatosi).
Adenoma metanefrico
Tumore di Wilm
CK 7 is (a) negative in
metanephric adenoma (b)
positive in papillary renal cell
carcinoma (c) negative in
Wilms' tumor.
Adenoma metanefrico
Tumore di Wilm
IHC:
WT1 e CD57 positivo
CK7 e AMACRnegativo
DD:
Tumore di Wilm: aspetto pi atipico, con numerose mitosi, inoltre si presenta
trifasico (componente mesenchimale, epiteliale e blastica). CD57 +.
RCC a cellule chiare tipo 1 o tipo basofilo: cellule con citoplasma abbondante,
WT1 -, AMACR+, CK7+, CD57 -. Modern Pathology (2006) 19, 218224. doi:10.1038
Adenoma papillare
Adenoma a cellule acidofile
(oncocitoma)
Adenoma metanefrico
NEOPLASIE CONNETTIVALI:
BENIGNE
Fibroma
Lipoma
Leiomioma
Angioma
Angiomiolipoma
(amartoma renale)
VARIANTE CLASSICA
VARIANTE EPITELIOIDE
Angiomiolipoma (AML)
LAML la neoplasia mesenchimale che si osserva pi frequentemente nel rene e pu entrare,
nella sua variante epitelioide, in diagnosi differenziale con il carcinoma renale. Pu insorgere
come:
forma sporadica (80% dei casi) insorge soprattutto nella quinta decade di vita, colpisce in
maniera prevalente il sesso femminile (84%) e la razza bianca (71%); nel 12% dei casi
bilaterale.
forma familiare nella sindrome della Sclerosi Tuberosa.
SINDROME DELLA SCLEROSI TUBEROSA: caratterizzata da ritardo
mentale, crisi epilettiche e lesioni tumorali e simil-tumorali quali
angiomiolipomi, tumori a cellule giganti subependimali, angiofibromi
cutanei, rabdomiomi cardiaci, linfangioleiomiomatosi e iperplasia
micro nodulare multifocale dei pneumociti.
Associata a perdita o TSC1 cromosoma 9 (9q34)
TSC2
cromosoma 16 (16p13.3),
malattia autosomica dominante con coinvolgimento multiorgano
e spiccata variabilit di espressione anche nella stessa famiglia,
anche se gemelli omozigoti.
a- Lesioni neurologiche
tuberi della corteccia cerebrale; astrocitoma a cellule giganti, noduli gliali
subependimali (vedi immagine) amartomi retinici.
b- Lesioni dermatologiche
angiofibromi del volto; placche fibrose nella fronte; fibromi ungueali; chiazze
cutanee zigrinate.
c- Lesioni di tipo viscerale
angiomiolipomi multipli a sede renalenel 50% dei pz; rabdomiomi multipli
cardiaci; cisti renali multiple e bilaterali con angiomiolipoma;
linfoangioleiomiomatosi polmonare.
Angiomiolipoma
VARIANTE CLASSICA
Macro:
1-20 cm (media 9 cm)
nodulo ben circoscritto solido non capsulato
colorito variabile giallo-brunastro, laspetto
varia a seconda della componente
maggiormente rappresentata
(adiposa,
vascolare, leiomuscolare)
Possibile linvasione locale o lestensione nel
tessuto perirenale
Decorso benigno.
Intervento chirurgico raccomandato per
masse > 4 cm, lemorragia retroperitoneale
una complicanza comune.
HMB-45+
IHC:
Melanoma markers+ (HMB45+, MELAN-A+).
Muscle markers+ (smooth muscle actin+, desmin+) in spindle cells.
DD:
Lipoma
Leiomioma
Angiomiolipoma
VARIANTE
EPITELIOIDE
IHC:
DDX:
RCC a cellule chiare: cheratine + e melanoma marker -.
Adenoma papillare
Adenoma a cellule acidofile
(oncocitoma)
Adenoma metanefrico
MALIGNE:
WHO 2004
Carcinoma a cellule chiare
Carcinoma a cellule chiare multiloculare
Carcinoma papillare
Carcinoma cromofobo
Carcinoma dei dotti collettori del Bellini
Carcinoma renale inclassificabile
Carcinomi renali associati a traslocazione
Xp11.2/TFE3
Carcinoma associato a neuroblastoma
Carcinoma midollare renale
Carcinoma mucinoso tubulare e a cellule fusate
NEOPLASIE CONNETTIVALI:
BENIGNE
Fibroma
Lipoma
Leiomioma
Angioma
Angiomiolipoma
(amartoma renale)
MALIGNE
Sarcoma
EPIDEMIOLOGIA
Negli ultimi 30 anni il numero dei casi di tumore al rene raddoppiato e oggi
rappresenta il 3% dei tumori maligni.
E al terzo posto tra i tumori urologici (dietro il tumore della prostata e della
vescica).
Lincidenza maggiore negli uomini rispetto alle donne in rapporto 2-3:1.
Let pi colpita compresa fra i 50-60 anni (et media 57 anni).
Pu impiegare anche decenni per svilupparsi, senza produrre sintomi. In altri
casi invece la sua crescita rapida ed aggressiva.
Alla diagnosi circa un quarto dei malati hanno metastasi evidenti, ed un 30%
ha micrometastasi occulte
INCIDENZA MONDIALE
CARCINOMA RENALE
< 16,6
< 5,8
< 2,4
<1,5
<0,9
<0,6
<1
<1,4
<2,2
<5,6
Incidenza. Nel 2006-2007 in FVG ci sono state 666 nuove diagnosi di tumore del rene e delle vie urinarie
(circa 335 allanno), in media allanno 24.8 casi ogni 100.000 uomini, con incidenza pi alta per lAV di
Udine e pi bassa per lAV di Pordenone, e 10.9 ogni 100.000 donne.
Trend 1995-2007. Nellultimo triennio danalisi (2005-2007) si e registrato un generale aumento dei tassi
di incidenza per il tumore del rene e delle vie urinarie che porta ad una crescita complessiva tra il 1999 e
il 2007, pi consistente per le donne (APC +3.5%) piuttosto che per gli uomini (APC +1.7%).
Sopravvivenza relativa. Migliorano i dati di sopravvivenza a 5 anni per i casi diagnosticati 2000-2004
rispetto ai casi 1995-1999 (da 63.4% a 68.6% negli uomini; da 55.3% a 65.2% nelle donne).
INCIDENZA CARCINOMA
RENALE A TRIESTE
o Dal grafico si pu dedurre che lincidenza dei casi di carcinoma renale, riscontrati a
Trieste, nel 2009 riguarda principalmente i soggetti di et compresa tra i 70-80 anni, in
particolare gli uomini. Questi sono dati che confermano lincidenza mondiale.
o Lincidenza standardizzata nel 2009 nella popolazione di Trieste risulta quindi del 2%.
20
FEMMINE
MASCHI
16
n casi
12
8
4
0
41-50
51-60
61-70
71-80
81-90
EPIDEMIOLOGIA
FATTORI DI RISCHIO
AMBIENTALI:
o Fumo di sigaretta
o Sovrappeso e dieta
o Farmaci
o Ipertensione
GENETICI:
o Malattia policistica acquisita
o Malattia policistica dominante
o Familiarit
o Genetici:
o Delezione regione 13p
cromosoma 11
o Traslocazione 3:8 (rare
forme familiari) delezione
parte terminale regione 3p
(73% dei casi sporadici)
Tabacco
Il fumo di tabacco raddoppia il rischio di insorgenza di un carcinoma del
parenchima renale. Un terzo dei casi di carcinoma renale sarebbe attribuibile
al consumo di tabacco. Un consumo di 20-40 pacchetti di sigarette lanno (PA)
conferirebbe un rischio compreso tra 1.3 e 1.6, per consumi superiori a 40 PA il
rischio aumenterebbe sino 9.3. Si osserverebbe inoltre una riduzione del
rischio negli ex-fumatori da pi di 15 anni sino al 25%, rispetto ai fumatori.
Sovrappeso e dieta
Lobesit tra i fattori di rischio pi importanti per il
carcinoma renale. Laumento della prevalenza dellobesit
nella popolazione occidentale potrebbe in parte spiegare
laumento dellincidenza del carcinoma renale. Si stimato
che la proporzione di casi attribuibile al sovrappeso ed
allobesit sia pi del 30% in Europa e pi del 40% negli Stati
Uniti.
Una meta-analisi di studi longitudinali ha riportato una relazione dose-effetto: il
rischio aumenterebbe del 31% ogni 5 kg/m2 di indice di massa corporea. Il grasso
corporeo influenza direttamente alcuni ormoni circolanti, come insulina, IGF (insulinlike growth factor) ed estrogeni, creando un ambiente che favorisce la carcinogenesi e
che limita lapoptosi.
Gli studi di laboratorio confermano il ruolo dellinsulina e della leptina, lormone che
influenza il senso di saziet, nel carcinoma renale.
Larsenico contenuto nellacqua potabile pu essere causa di carcinoma renale.
Bergstrm A, Hsieh CC, Lindblad P, Lu CM, Cook NR, Wolk A. Obesity and renal cell
cancer--a quantitative review. Br J Cancer 2001; 85(7):984-90
Calle EE, Kaaks R. Overweight, obesity and cancer: epidemiological evidence and
proposed mechanisms. Nat Rev Cancer 2004; 4(8):579-91
Farmaci
Antinfiammatori come paracetamolo, aspirina e
fenacetina sono stati oggetto di diversi lavori scientifici. I
forti consumatori di farmaci contenenti fenacetina sono
risultati a rischio di contrarre un cancro della pelvi renale,
mentre la relazione con ladenocarcinoma del
parenchima renale meno consistente. Gli studi positivi
hanno riportato valori di rischio variabili tra 2 e 3 e per
forti consumatori, ossia per assunzioni cumulative di 1.1
kg, quasi 6 .
Ipertensione
Lipertensione arteriosa pu essere considerata un marcatore di
rischio pi che un fattore di rischio per il carcinoma renale. Infatti, il
tumore, nella sua fase preclinica, pu essere causa di ipertensione
arteriosa.
Inoltre, difficile separare leffetto dellipertensione arteriosa da
quello del trattamento antipertensivo. La maggior parte degli
studi, tuttavia, ha riportato un aumento del rischio .
Si ipotizza che la malattia ipertensiva possa causare direttamente un danno renale o
cambiamenti funzionali e metabolici, che aumenterebbero la suscettibilit ai
cancerogeni.
McLaughlin JK, Lipworth L. Epidemiologic aspects of renal cell cancer.
Semin Oncol 2000; 27(2):115-23
Familiarit
Esiste una predisposizione familiare e genetica allo sviluppo
del carcinoma renale. Una storia familiare di cancro renale
associata ad un rischio 4 volte superiore rispetto a quello della
popolazione generale. I tumori renali ereditari non sono pi
del 2%.
Le sindromi di von Hippel Lindau e di Birth-Hodgg-Dube ed il
carcinoma papillare renale ereditario riconoscono una
predisposizione genetica. Questi tumori tendono a insorgere
in giovane et.
Adenoma papillare
Adenoma a cellule acidofile
(oncocitoma)
Adenoma metanefrico
MALIGNE:
WHO 2004
Carcinoma a cellule chiare
Carcinoma a cellule chiare multiloculare
Carcinoma papillare
Carcinoma cromofobo
Carcinoma dei dotti collettori del Bellini
Carcinoma renale inclassificabile
Carcinomi renali associati a traslocazione
Xp11.2/TFE3
Carcinoma associato a neuroblastoma
Carcinoma midollare renale
Carcinoma mucinoso tubulare e a cellule fusate
NEOPLASIE CONNETTIVALI:
BENIGNE
Fibroma
Lipoma
Leiomioma
Angioma
Angiomiolipoma
(amartoma renale)
MALIGNE
Sarcoma
WHO 1998
Carcinoma a cellule chiare
Carcinoma papillare
Carcinoma cromofobo
Carcinoma a cellule granulari
Carcinoma sarcomatoide
CARCINOMA RENALE
16
14
n casi Trieste
12
10
8
6
femmine
maschi
2
0
c.cellule chiare
c.uroteliale
c.papillare
istotipi
Adenoma papillare
Adenoma a cellule acidofile
(oncocitoma)
Adenoma metanefrico
MALIGNE:
NEOPLASIE CONNETTIVALI:
BENIGNE
Fibroma
Lipoma
Leiomioma
Angioma
Angiomiolipoma
(amartoma renale)
MALIGNE
Sarcoma
WHO 2004
Carcinoma a cellule chiare
Carcinoma a cellule chiare multiloculare
Carcinoma papillare
Carcinoma cromofobo
Carcinoma dei dotti collettori del Bellini
Carcinomi renali associati a traslocazione
Xp11.2/TFE3
Carcinoma associato a neuroblastoma
Carcinoma midollare renale
Carcinoma mucinoso tubulare e a cellule fusate
Triade classica:
Ematuria
Dolore
Massa lombare
Oramai rara (5-10% dei casi)!!!
PERDITA DI PESO
FEBBRE
IHC:
CA 9 +
Cheratina e vimentina + + (marcatore epitelialie e mesenchimale)
DD:
Cromofobo: cellule pallide (non cos chiare) con alone chiaro perinucleare e "plant celllike; CD117 + e CA 9 -.
Altri tumori rari: traslocazione RCC (TFE3 + o TFEB +), RCC a cellule chiare papillare, ed
epitelioidi angiomiolipoma (marcatori melanoma +).
Tessuto surrenale: cellule pallide reticolare (non cos chiare); inibina + e cheratina-.
Grado 1
Gradazione
secondo Fuhrman
(1982)
Gradazione
secondo Fuhrman
(1982)
Adenoma papillare
Adenoma a cellule acidofile
(oncocitoma)
Adenoma metanefrico
MALIGNE:
NEOPLASIE CONNETTIVALI:
BENIGNE
Fibroma
Lipoma
Leiomioma
Angioma
Angiomiolipoma
(amartoma renale)
MALIGNE
Sarcoma
WHO 2004
Carcinoma a cellule chiare
Carcinoma a cellule chiare multiloculare
Carcinoma papillare
Carcinoma cromofobo
Carcinoma dei dotti collettori del Bellini
Carcinomi renali associati a traslocazione
Xp11.2/TFE3
Carcinoma associato a neuroblastoma
Carcinoma midollare renale
Carcinoma mucinoso tubulare e a cellule fusate
Adenoma papillare
Adenoma a cellule acidofile
(oncocitoma)
Adenoma metanefrico
MALIGNE:
NEOPLASIE CONNETTIVALI:
BENIGNE
Fibroma
Lipoma
Leiomioma
Angioma
Angiomiolipoma
(amartoma renale)
MALIGNE
Sarcoma
WHO 2004
Carcinoma a cellule chiare
Carcinoma a cellule chiare multiloculare
Carcinoma papillare
Carcinoma cromofobo
Carcinoma renale inclassificabile
Carcinomi renali associati a traslocazione
Xp11.2/TFE3
Carcinoma associato a neuroblastoma
Carcinoma midollare renale
Carcinoma mucinoso tubulare e a cellule fusate
Caratterizzato da papille rivestite da un unico strato di cellule con assi fibrovascolari (vere
papille) e con macrofagi schiumosi.
Caratteristica molto sensibile e specifica di questo tipo di lesione la presenza di
macrofagi schiumosi con granuli intracitoplasmatici di emosiderina.
IHC:
CK7+
AMACR+.
Pg: Prognosi intermedia, migliore del carcinoma a cellule chiare, peggiore del carcinoma
cromofobo. Sopravvivenza a 5 anni 82-90% .
DD:
Adenoma metanefrico: cellule blu e WT1 +
Carcinoma mucinoso tubulare e a cellule fusate: presenza di mucina extracellulare e
cellule fusate con nucleo di basso grado.
Carcinoma dei dotti collettori del Bellini: associato a ghiandole (adenoca) di alto grado
con desmoplasia e AMACR -.
Carcinomi renali associati a traslocazione Xp11.2/TFE3: cellule chiare con voluminosi
citoplasmi e TFE3 +.
Carcinoma a cellule chiare papillare: cellule chiare e CA 9+.
Adenoma papillare
Adenoma a cellule acidofile
(oncocitoma)
Adenoma metanefrico
MALIGNE:
NEOPLASIE CONNETTIVALI:
BENIGNE
Fibroma
Lipoma
Leiomioma
Angioma
Angiomiolipoma
(amartoma renale)
MALIGNE
Sarcoma
WHO 2004
Carcinoma a cellule chiare
Carcinoma a cellule chiare multiloculare
Carcinoma papillare
Carcinoma cromofobo
Carcinoma dei dotti collettori del Bellini
Carcinomi renali associati a traslocazione
Xp11.2/TFE3
Carcinoma associato a neuroblastoma
Carcinoma midollare renale
Carcinoma mucinoso tubulare e a cellule fusate
Larchitettura varia (tubuli, cordoni solidi piuttosto che masse disorganizzate). Le cellule
neoplastiche, in relazione alla quantit di lipidi e glicogeno presenti, possono apparire
quasi completamente vacuolizzate, o con citoplasma pi compatto. Lo stroma scarso
ma altamente vascolarizzato.
Microscopicamente, caratterizzato da grandi cellule poligonali con citoplasma chiaro
con fine reticolatura e con membrane cellulari prominenti.
Nella variante classica, queste cellule sono comunemente associate a cellule pi
piccole con citoplasma granulare eosinofilo.
La variante eosinofila del carcinoma cromofobo interamente composta da cellule
intensamente eosinofile con membrana cellulare prominente. Le cellule hanno nuclei
irregolari, talvolta binucleate. Possibile la trasformazione sarcomatosa (5%).
I nuclei tendono ad essere molto pi pleomorfi che nel RCC a cellule chiare o nel
oncocitoma. (Il Fuhrman grading non viene utilizzato a causa di questo aspetto "di alto
grado" in un tumore per lo pi di basso grado).
Altre caratteristiche:
i nuclei hanno un aspetto koilocyte-like o ad uva passa, a volte binucleate e con
alone perinucleare.
IHC:
CD117 (c-kit)+ (image D),
Cadherin KPS +
CK7+ (diffuse).
Prognosi migliore del RCC papillare e a cellule chiare con sopravvivenza a 5 anni > del 90%.
DD:
RCC a cellule chiare: CA9+, CD117- o cadherin Oncocitoma : CK7 o focale +
Immunoistochimica
Immunoistochimica
Adenoma papillare
Adenoma a cellule acidofile
(oncocitoma)
Adenoma metanefrico
MALIGNE:
NEOPLASIE CONNETTIVALI:
BENIGNE
Fibroma
Lipoma
Leiomioma
Angioma
Angiomiolipoma
(amartoma renale)
MALIGNE
Sarcoma
WHO 2004
Carcinoma a cellule chiare
Carcinoma a cellule chiare multiloculare
Carcinoma papillare
Carcinoma cromofobo
Carcinoma dei dotti collettori del Bellini
Carcinomi renali associati a traslocazione
Xp11.2/TFE3
Carcinoma associato a neuroblastoma
Carcinoma midollare renale
Carcinoma mucinoso tubulare e a cellule fusate
PAX-8 +
p63 -
PAX-8 -
p63 +
Adenoma papillare
Adenoma a cellule acidofile
(oncocitoma)
Adenoma metanefrico
MALIGNE:
NEOPLASIE CONNETTIVALI:
BENIGNE
Fibroma
Lipoma
Leiomioma
Angioma
Angiomiolipoma
(amartoma renale)
MALIGNE
Sarcoma
WHO 2004
Carcinoma a cellule chiare
Carcinoma a cellule chiare multiloculare
Carcinoma papillare
Carcinoma cromofobo
Carcinoma dei dotti collettori del Bellini
Carcinomi renali associati a traslocazione
Xp11.2/TFE3
Carcinoma associato a neuroblastoma
Carcinoma midollare renale
Carcinoma mucinoso tubulare e a cellule fusate
CARCINOMI RARI
di nuova introduzione
Adenoma papillare
Adenoma a cellule acidofile
(oncocitoma)
Adenoma metanefrico
MALIGNE:
NEOPLASIE CONNETTIVALI:
BENIGNE
Fibroma
Lipoma
Leiomioma
Angioma
Angiomiolipoma
(amartoma renale)
MALIGNE
Sarcoma
WHO 2004
Carcinoma a cellule chiare
Carcinoma a cellule chiare multiloculare
Carcinoma papillare
Carcinoma cromofobo
Carcinoma dei dotti collettori del Bellini
Carcinomi renali associati a traslocazione
Xp11.2/TFE3
Carcinoma associato a neuroblastoma
Carcinoma midollare renale
Carcinoma mucinoso tubulare e a cellule fusate
Argani P, Lae M, Hutchinson B, Reuter VE, Collins MH, Perentesis J et al. Renal carcinomas with the t(6;11)(p21;q12): clinicopathologic
features and demonstration of the specific alpha-TFEB gene fusion by immunohistochemistry, RT-PCR, and DNA PCR. Am J Surg Pathol
2005 Feb; 29(2):230-40
Adenoma papillare
Adenoma a cellule acidofile
(oncocitoma)
Adenoma metanefrico
MALIGNE:
NEOPLASIE CONNETTIVALI:
BENIGNE
Fibroma
Lipoma
Leiomioma
Angioma
Angiomiolipoma
(amartoma renale)
MALIGNE
Sarcoma
WHO 2004
Carcinoma a cellule chiare
Carcinoma a cellule chiare multiloculare
Carcinoma papillare
Carcinoma cromofobo
Carcinoma dei dotti collettori del Bellini
Carcinomi renali associati a traslocazione
Xp11.2/TFE3
Carcinoma associato a neuroblastoma
Carcinoma midollare renale
Carcinoma mucinoso tubulare e a cellule fusate
Carcinomi rari.
Storia naturale.
Criteri prognostici
Il principale fattore prognostico lo
stadio TNM.
Nellambito di ciascun stadio andiamo a valutare il:
Grado di Fuhrman.
TNM RENE
1998
4edizione
T1
7 cm limitato al rene
2002
6edizione
7 cm limitato al rene.
a) 4 cm
b) > 4cm
2010
7edizione
Rimane invariato.
TNM RENE
1998
4edizione
T2
2002
6edizione
Rimane invariato.
2010
7edizione
>7cm nella sua dimensione
massima, limitato al rene.
a) < 10 cm
b) > 10 cm
TNM RENE
1998
4edizione
T3
2002
6edizione
Rimane invariato
2010
7edizione
a)invade il surrene, o il t.perirenale, o le
vene renali, non supera la fascia di
Gerota.
b) invade la cava sotto il diaframma.
c) invade macroscopicamente la vena
cava sopra il diaframma
TNM RENE
1998
4edizione
T4
2002
6edizione
Invade oltre la fascia di Gerota.
2010
7edizione
Invade oltre la fascia di Gerota o
invade il surrene.
METASTASI LINFATICHE
sono presenti in circa il 20% dei casi alla diagnosi
i linfonodi ilari sono coinvolti solo nel 30% circa dei casi
i linfocentri primari sono rappresentati dai linfonodi retroperitoneali:
pre-para -retro ed interaorto interaorto-cavali
per i tumori di destra
pre- para para- retro retro-aortici ( e
interaortocavali) per i tumori di sinistra
Nel 2010 la
classificazione del
coinvolgimento
linfonodale stata
semplificata a N0 vs N1
(linfonodi regionali
coinvolti).
I
linfonodi
mediastinici
e
sopraclaveari sono interessati in fasi
tardive
Metastasi a distanza.
Alla diagnosi sono presenti nel 25-35% dei casi. Le sedi coinvolte sono:
Polmone 60-75%
Scheletro 40-50%
Encefalo 2-13%
Fegato 8-10%
Cute 9-11%
Il carcinoma renale inoltre caratterizzato da uno spiccato venotropismo.
Coinvolgimento di:
vene parenchimali 28% dei casi
Vene sinusali e vena principale 20-50%
Vena cava 4-20%
Atrio destro 1-5%
Sindromi paraneoplastiche
Complicanze endocrine , metaboliche che si manifestano NON come causa
diretta dellinvasione della massa tumorale, bens come conseguenza della
produzione eccessiva o ectopica di sostanze ormonali, immunoglobuline
da parte del tumore. Solitamente la presenza di Sindrome Neoplastica indica
una malattia in fase avanzata.
VES elevata, dovuta alla produzione di una globulina che si lega, ai globuli rossi
facendoli precipitare;
ipertensione arteriosa dovuta alleccessiva produzione di renina o alla presenza di
shunt artero artero-venosi in sede neoplastica;
poliglobulia, dovuta alla produzione di , eritropoietina;
ipercalcemia, attribuibile alla produzione di una sostanza , PTH-like ;
Sindrome di Cushing, legata ad un , uneccessiva produzione di ormone
adrenocorticotropo da parte del tumore;
ipoglicemia da iperinsulinemia.
Sindrome di Stauffer: disfunzione epatica non metastatica (alterazione degli
enzimi epatici, leucopenia, febbre e zone di necrosi epatica)
TUMORE DI WILMS
o Il tumore di Wilms o nefroblastoma, un
tumore embrionale. Origina dal mesoderma
mesonefrico
totipotente e risulta perci
composto da differenti tipi cellulari.
o Rappresenta il 5% dei tumori renali primitivi
ed il pi frequente tumore solido nel
bambino
o Caratteristico dellet infantile (90% dei casi
diagnosticati nei primi 6 anni di vita).
All'esame microscopico si possono osservare diversi aspetti, che ricordano i vari stadi di
sviluppo embriologico del rene. Il quadro pi comune costituito da tre tipi di cellule in varie
percentuali:
Epiteliali: formano strutture tubulari o glomerulari
Stromali: cellule fusiformi che formano cordoni
Blastomatose: cellule indifferenziate, piccole con scarso citoplasma e con nucleo
ipercromico
Stadiazione
Il National Cancer Institute degli Stati Uniti ha individuato 5 stadi di malattia, definiti in
base all'estensione del tumore ed alla sua eventuale diffusione a distanza:
Stadio I: tumore completamente asportato chirurgicamente, senza infiltrazione della
capsula renale n coinvolgimento dei vasi; integrit della massa tumorale ed assenza
di cellule tumorali al margine di resezione.
Stadio II: tumore completamente asportato chirurgicamente, margini di resezione
liberi da cellule neoplastiche; presenza di infiltrazione del grasso perirenale o dei vasi
sanguigni.
Stadio III: asportazione chirurgica del tumore incompleta, perch presente almeno
uno tra i seguenti fattori:
Diffusione ai linfonodi addominali o pelvici.
Diffusione al peritoneo.
Chemioterapia precedente all'intervento e pregressa biopsia del tumore.
Rottura della massa tumorale durante l'intervento.
Asportazione chirurgica frammentaria (in pi parti) del tumore.
Stadio IV: diffusione a linfonodi extra-addominali o metastasi a distanza.
Stadio V: tumore bilaterale (10 % dei casi). Ciascun tumore deve essere a sua volta
stadiato (da I a IV).
FINE
CASO CLINICO 1
o Maschio, nato il 15/08/1924, et
84 anni
o Residenza: Comune di Trieste
o Precedenti: paziente seguito per
patologia alla prostata Nas
o 08/02/2009: arrivo in pronto
soccorso per comparsa di ematuria
importante, senza dolore ( durata
circa 3h )
o Eseguiti accertamenti urologici ed
esami di routine (emocromo,
chimica clinica, esame urine)
o Diagnosi di EMATURIA
o Dimesso
lo
stesso
giorno,
consigliata consulenza specialistica.
REFERTI:
Emocromo
08/02/2009
Si sono riscontrati alterazioni nei seguenti valori:
Emoglobina 11,9 g/dl
v.n.14-18
Ematocrito 38,7 %
v.n. 40-50
Chimica clinica
08/02/2009
Si sono riscontrate alterazioni nei seguenti valori:
Glucosio 136 mg/dl
v.n. 65-110
Urea 74 mg/dl
v.n. 15-50
Creatinina 1,54 g/dl
v.n. 0,6-1,2
Esame urine
10/02/2009
Presenza lieve di emoglobina (MICROEMATURIA)
Gli altri parametri sono nella norma.
CASO CLINICO 1
ECOGRAFIA completa dell addome (19/02/2009)
Viene evidenziata, a carico del rene sinistro, una voluminosa formazione solida
espansiva, delle dimensioni massime di 8 cm circa, che presenta contorni
polilobati e struttura disomogenea.
CASO CLINICO 1
TC delladdome completo senza e con
contrasto (26/02/2009)
Quesito clinico: paziente con sospetto
carcinoma del rene sinistro in attesa di
nefrectomia sinistra, per ematuria.
Evidenziata voluminosa tumefazione solida
al labbro posteriore del rene sinistro con
centro necrotico, ascrivibile a processo
produttivo.
Vena renale pervia, non evidenziato
coinvolgimento del Fascio di Gerota.
Sono presenti alcune formazioni cistiche
semplici.
Rene destro privo di alterazioni, sono
presenti alcune formazioni cistiche semplici.
Non evidenti tumefazioni linfonodali in
ambito addominale.
Voluminosa tumefazione solida rene sinistro (TC rene
coronale)
CASO CLINICO 1
Voluminosa tumefazione solida rene
sinistro ingrandimento
Voluminosa
tumefazione
solida
rene sinistro TC
sagittale sinistro
CASO CLINICO 1
INTERVENTO CHIRURGICO (25/03/2009):
NEFRECTOMIA PARZIALE SENZA URETERECTOMIA
Intervento in anestesia generale con diagnosi operatoria di tumore maligno del rene,
eccetto la pelvi.
CASO CLINICO 1
ESAME ISTOLOGICO (26/03/2009): RENE SINISTRO
Descrizione Macroscopica:
Specimen chirurgico di nefrectomia radicale sinistra.
Si evidenzia neoformazione cistica e una vasta area neoplastica giallo-aranciata.
Descrizione Microscopica/Diagnosi:
Carcinoma Cellule Renali, tipo A Cellule Chiare, pG3.
Sono presenti aree di invasione neoplastica a livello del territorio del seno renale.
Surrene: presenta una lieve iperplasia corticale.
Capsula adiposa perirenale libera da neoplasia.
DIAGNOSI: pG3, T3a, Nx, Mx
Indifferenziato. Invade la fascia
perirenale senza superare la fascia
di Gerota; la presenza di metastasi
e linteressamento dei linfonodi non
pu essere definito.
CASO CLINICO 1
CASO CLINICO 2
CASO CLINICO 2
TC delladdome completo senza e con contrasto (13/08/2007)
Il rene sx appare regolare per dimensioni e morfologia. Non evidenti segni di
idronefrosi a sinistra.
Il rene di destra appare idronefrotico con parenchima marcatamente assottigliato.
L'uretere si segue dilatato (15 mm circa) fino al suo tratto distale, dove si identifica la
presenza tessuto solido al suo interno per un'estensione stimabile in 22 mm, sino allo
sbocco in vescica, aspetto compatibile con processo produttivo di origine uroteliale.
Si identifica modesto ispessimento diffuso della parete vescicale.
Non sono presenti tumefazioni linfonodali periaortocavali ne' pelvici.
CASO CLINICO 2
CASO CLINICO 2
ESAME ISTOLOGICO (13/11/2007)
Campione: meato uretere dx
Descrizione microscopica/Diagnosi : Frustoli di parete ureterale con focolai di
carcinoma uroteliale pG2. T1: moderatamente differenziato, invade il tessuto
connettivo sotto epiteliale.
La neoplasia risulta polifocalmente staccata dal piano mucoso, frammentata e
necrobiotica.
CASO CLINICO 2
INTERVENTO DI URETERECTOMIA SEGMENTARIA (26/11/2007)
Si esegue cistotomia. La vescica non presenta lesioni aggettanti sulla sua superficie.
Asportazione di circa 3 cm di uretere terminale con la neoplasia al suo interno e di
mezzo cm di tessuto cranialmente ad esso che viene inviato al congelatore e che
risulta sano.
ESAME ISTOLOGICO (26/11/2007)
Campioni: Uretere dx e margine di sezione
Descrizione macroscopica: trancia ureterale della
lunghezza di cm 5.0 centrata da una neoformazione
ovalare bianco-giallastra.
Si campionano i due estremi per lesame estemporaneo, i
margini chirurgici di resezione sono liberi da neoplasia. Il
resto dello specimen lo si destina a campionamento per
esame dopo inclusione.
Diagnosi: Carcinoma uroteliale, macropapillare, pG1-2.
T1,
moderatamente differenziato,
invade il tessuto connettivo sotto
epiteliale.
Sezione di uretere
normale
CASO CLINICO 2
CASO CLINICO 2
CASO CLINICO 2
Zona papillare solida
CASO CLINICO 2
2)Prelievo profondo: carcinoma uroteliale papillare e non papillare pG2.T1:
moderatamente differenziato, invade il tessuto connettivo sottoepiteliale.
3)Base d'impianto: si repertano multiple formazioni assili fibro-vascolari,
che mostrano atipie strutturali e nucleari. La lesione potrebbe essere un carcinoma
uroteliale micropapillare pG2 (mediamente indifferenziato), con minimi, iniziali foci
pT1 (invade il tessuto connettivo sottoepiteliale).
4)Tessuto perilesionale collo vescicale: carcinoma uroteliale papillare pG2.Tx
(mediamente differenziato; il tumore primitivo non pu essere definito). La parete
vescicale presenta displasia grave dell'urotelio.
5)Neoformazioni collo vescicali: carcinoma uroteliale papillare pG2.T1
(moderatamente differenziato, invade il tessuto
connettivo sottoepiteliale).
6)Neoformazioni parete laterale sinistra: carcinoma
uroteliale papillare pG2.Ta (moderatamente
differenziato carcinoma papillare non invasivo).
7)Neoformazione retrotrigonale: carcinoma uroteliale
papillare pG2-3.T1 poco differenziato, invade il tessuto
connettivo sottoepiteliale
Nidi di Von Brunn; lesione cistite cistica.
CASO CLINICO 2
TC delladdome completo con e senza mezzo di
contrasto (24/09/2009)
A destra: rene grinzo. In pelvi renale si riconosce
un piccolo aggetto compatibile in prima ipotesi
con un processo produttivo uroteliale.
A sinistra: rene in sede, di dimensioni
conservate. Nel contesto dello spazio
pararenale posteriore si riconosce piccolo
gettone solido. Il reperto era gi evidente in
precedente TC del 2007 ed appare invariato per
dimensioni e morfologia; ci n suggerisce un
comportamento non aggressivo.
In vescica: sono evidenti alla cupola almeno 3
minuti difetti di opacizzazione, compatibili con
ulteriori localizzazioni di tumore uroteliale.
Si riconosce inoltre un ispessimento
asimmetrico della parete laterale destra.
TC sagittale rene dx
CASO CLINICO 2
TC assiale
CASO CLINICO 2
INTERVENTO DI NEFROURETERECTOMIA (17/11/2009)
Si effettua nefroureterectomia destra con disinserzione dell'uretere fino al suo tratto
intramurale. Resezione di 6 neoformazioni vescicali.
ESAME ISTOLOGICO (17/11/2009 )
Campioni:
1) Piccola trancia di neoformazione della cupola vescicale
2) Neoformazione della parete anteriore vescicale
3) Multiple neoformazioni della parete posteriore vescicale
4) Piccolo frammento tissutale della parete laterale sinistra
5) Specimen chirurgico di rene dx + trancia di uretere destro. Dove si reperta
macroscopicamente a livello del territorio pelvico un'area vegetante a tipo neoplasia
uroteliale.
6) Piccola trancia ureterale destro
CASO CLINICO 2
DIAGNOSI
2-3) Carcinoma uroteliale, papillare, pG2.T1 (moderatamente differenziato, invade il
tessuto connettivo sottoepiteliale).
4) Carcinoma uroteliale, micropapillare, pG1-2.Ta moderatamente differenziato
carcinoma papillare non invasivo)
5)PELVI RENALE: carcinoma uroteliale, macropapillare, pG2.Ta.(moderatamente
differenziato carcinoma papillare non invasivo), con centri pT1(Invade il tessuto
connettivo sotto epiteliale).
CASO CLINICO 2
INTERVENTO CHIRURGICO TURV (08/06/2010)
Si esegue resezione di due piccole neoformazioni vegetanti in prossimit della
cicatrice della pregressa ureterocistoneostomia destra.
Presenza di altre due piccole neoformazioni di aspetto vegetante a carico della parete
anteriore e laterale di sinistra.
ESAME ISTOLOGICO (08/06/2010)
Campione : Parete posteriore della vescica.
DIAGNOSI: Parete vescicale con piccolo focus di carcinoma uroteliale , papillare, pG2
(mediamente differenziato) con iniziali aspetti pT1(invade il tessuto connettivo
sottoepiteliale): RECIDIVA VESCICALE.
CASO CLINICO 2
TC delladdome completo con e
senza mezzo di contrasto
(13/01/2011):
A destra si apprezzano gli esiti di
nefroureterectomia.
A sinistra, sempre apprezzabile ed
invariato per morfologia e dimensioni
il piccolo gettone solido adeso alla
corticale renale, compatibile con
processo espansivo poco aggressivo.
In vescica, a partire dalla parete
laterale e trigono di sinistra si
riconosce formazione aggettante nel
lume, con aspetto polipoide; si
apprezza, inoltre, modesto
ispessimento asimmetrico della
parete laterale destra.