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NEOPLASIE

RENALI

ANATOMIA DEL RENE

Il rene ha forma ovalare "a fagiolo" e misura


approssimativamente 12 x 6 x 3 cm rispettivamente in
lunghezza, larghezza e spessore.
La superficie liscia, la consistenza duroelastica.
Il peso di circa 150 g.
Il rene rivestito da una capsula propria fibromuscolare
che tuttavia facilmente dissecabile dal parenchima
sottostante.

La loggia renale delimitata anteriormente dalla fascia di


Toldt rinforzata dalla sovrapposizione del peritoneo, e
posteriormente da quella di Zuckerkandl. Insieme
delimitano uno spazio virtuale a forma di piramide
rovesciata (con apice disposto medialmente ed in basso).
Nella sua globalit la fascia viene definita come capsula di
Gerota e si inserisce in alto sul diaframma.

CLASSIFICAZIONE DEI TUMORI RENALI

NEOPLASIE EPITELIALI:
BENIGNE:

Adenoma papillare
Adenoma a cellule acidofile
(oncocitoma)
Adenoma metanefrico

NEOPLASIE CONNETTIVALI:
BENIGNE
Fibroma
Lipoma
Leiomioma
Angioma
Angiomiolipoma
(amartoma renale)

CLASSIFICAZIONE DEI TUMORI RENALI


NEOPLASIE EPITELIALI:
BENIGNE:

Adenoma papillare
Adenoma a cellule acidofile
(oncocitoma)
Adenoma metanefrico

NEOPLASIE CONNETTIVALI:
BENIGNE
Fibroma
Lipoma
Leiomioma
Angioma
Angiomiolipoma
(amartoma renale)
MALIGNE
Sarcoma

Adenoma papillare
Nodulo solitamente >0,5 cm, se di dimensioni maggiori diviene RCC
papillare tipo 1, con pattern di crescita papillare o tubulare
Riscontro occasionale in corso di nefrectomia (7%) e in pz con patologie
renali croniche di tipo cistico (35%)
Alterazioni genetiche: relative ai cromosomi 7, 17 e Y in modo simile a RCC
Macro: piccoli noduli biancastri difficilmente individuabili
WHO 2004:
o Clearly benign: 0.5 cm or less, tubulopapillary
architecture
o Probably benign: same as clearly benign
but up to 1 cm
o Likely malignant: < 1 cm with solid growth
pattern or clear cells
o Malignant: 1 cm or more

Caveat:
Ogni neoplasia della corticale a cellule chiare e
< 0,5 cm non deve essere considerata
adenoma, bens piccolo RCC a cellule chiare.

Cellule impacchettate con citoplasma a volte


basofilo a volte eosinofilo che vanno a formare
tubuli o papille.
Nuclei di basso grado, mitosi assenti.
Manca la capsula, il nodulo si confonde con I
tubuli normali.

AMACR (Alpha-methylacyl-CoA racemase) (a) negativo nelladenoma metanefrico (b) dimostra


forte positivit citoplasmatica (granulare) nel RCC papillare (c) negativo nel tumore di Wilms.

IHC:
CK7+ and AMACR+
DD:
Le differenze principali dal RCC papillare tipo 1 e tipo 2 sono la mancanza della
capsula e le piccole dimensioni.
La possibilit che si tratti di una lesione precursore del RCC papillare
particolarmente discussa.
Decorso benigno.

CLASSIFICAZIONE DEI TUMORI RENALI


NEOPLASIE EPITELIALI:
BENIGNE:

Adenoma papillare
Adenoma a cellule acidofile
(oncocitoma)
Adenoma metanefrico

NEOPLASIE CONNETTIVALI:
BENIGNE
Fibroma
Lipoma
Leiomioma
Angioma
Angiomiolipoma
(amartoma renale)
MALIGNE
Sarcoma

Oncocitoma
Macro:
neoformazione color mogano con area
centrale retratta e fibrosa a stella tale
aspetto presente pure nel RCC cromofobo.
Spesso unica, diametro fino ai 10 cm.
Emorragia e necrosi sono rari.
Asintomatici
e
diagnosticati
incidentalmente.
5% delle neoplasie renali
Benigno, nel 2% dei casi (nelle forme
immature) possibilit di metastasi.
Alterazioni genetiche: a carico del crom 11q13.
Grandi cellule epiteliali con citoplasma
granulare eosinofilo, si ritiene che
originino dallepitelio dei tubuli
prossimali.
Si pu confondere con RCC cromofobo
variante eosinofila.
Mariuzzi

Citoplasma finemente
granulare ed intensamente
eosinofilo.

Nuclei vescicolosi, centrali,


rotondeggianti, privi di
polimorfismi con nucleoli
scarsamente apprezzabili. Rare o
assenti le mitosi.

Ck7 + focalmente

CD117 +

IHC:
CD117 positivo
CK7 negativo o focalmente positivo
!! Il miglior metodo per fare dd con RCC cromofobo

DD:
RCC cromofobo variante eosinofila: caratterizzato da grandi nidi
cellulari o crescita tipo alveolare, con irregolarit di nucleo e alone
perinucleare, CK7+ diffusamente. (caratterizzazione principalmente
morfologica)
RCC a cellule chiare con citoplasma granulare eosinofilo: pattern di
crescita alveolare con presenza di emorragia, necrosi e mitosi. CAIX +
e CD10 +.

CLASSIFICAZIONE DEI TUMORI RENALI


NEOPLASIE EPITELIALI:
BENIGNE:

Adenoma papillare
Adenoma a cellule acidofile
(oncocitoma)
Adenoma metanefrico

NEOPLASIE CONNETTIVALI:
BENIGNE
Fibroma
Lipoma
Leiomioma
Angioma
Angiomiolipoma
(amartoma renale)
MALIGNE
Sarcoma

Adenoma metanefrico

Neoplasia benigna non molto frequente costituita


da piccole cellule blu che sembrano tubuli
metanefrici immaturi.
Raggruppate con adenofibroma metanefrico (MA
+ stroma) e tumore stromale metanefrico (tumore
stromale puro nei pazienti pediatrici).
Possibile gene soppressore del tumore su chr 2p13.
Ampia fascia di et (tra 11 mesi e 83 anni; media 41
anni).
Donne > uomini
Solitamente riscontrati in modo occasionale.
Macro : massa ben circoscritta, solida, non
capsulata, color giallo-brunastro, +/- necrosi e
calcificazioni.

Piccole cellule blu che vanno a disporsi in


tubuli e papille.

Piccole cellule con scarso citoplasma (appaiono blu) che si dispongonoa formare tubuli e
meno frequentemente papille.
Le cellule neoplastiche proliferano allinterno dei tubuli tumorali (masse glomeruloidi)
I nuclei presentano incisure, i nucleoli non sono ben distinguibili, le mitosi rare o assenti.
Presenti alterazioni degenerative (corpi psammomatosi).

AMACR (a) is negative in


metanephric adenoma (b)
shows strong granular
cytoplasmic positivity in
papillary renal cell
carcinoma (c) is negative in
Wilms' tumor.

Adenoma metanefrico

RCC a cellule chiare tipo 1

Tumore di Wilm

WT1 is (a) strongly positive in


metanephric adenoma (b)
negative in papillary renal cell
carcinoma (c) strongly and
diffusely positive in Wilms'
tumor.

CK 7 is (a) negative in
metanephric adenoma (b)
positive in papillary renal cell
carcinoma (c) negative in
Wilms' tumor.

CD57 (a) shows strong


positivity in metnephric
adenoma (b) is negative in
papillary renal cell carcinoma
and (c) Wilms' tumor.

Modern Pathology (2006) 19, 218224. doi:10.1038

ma perch a un tumore tanto raro dedichiamo tanto tempo e tanta


immunoistochimica?

Adenoma metanefrico

RCC a cellule chiare tipo 1

Tumore di Wilm

IHC:
WT1 e CD57 positivo
CK7 e AMACRnegativo

DD:
Tumore di Wilm: aspetto pi atipico, con numerose mitosi, inoltre si presenta
trifasico (componente mesenchimale, epiteliale e blastica). CD57 +.
RCC a cellule chiare tipo 1 o tipo basofilo: cellule con citoplasma abbondante,
WT1 -, AMACR+, CK7+, CD57 -. Modern Pathology (2006) 19, 218224. doi:10.1038

CLASSIFICAZIONE DEI TUMORI RENALI


NEOPLASIE EPITELIALI:
BENIGNE:

Adenoma papillare
Adenoma a cellule acidofile
(oncocitoma)
Adenoma metanefrico

NEOPLASIE CONNETTIVALI:
BENIGNE
Fibroma
Lipoma
Leiomioma
Angioma
Angiomiolipoma
(amartoma renale)

VARIANTE CLASSICA
VARIANTE EPITELIOIDE

Angiomiolipoma (AML)
LAML la neoplasia mesenchimale che si osserva pi frequentemente nel rene e pu entrare,
nella sua variante epitelioide, in diagnosi differenziale con il carcinoma renale. Pu insorgere
come:
forma sporadica (80% dei casi) insorge soprattutto nella quinta decade di vita, colpisce in
maniera prevalente il sesso femminile (84%) e la razza bianca (71%); nel 12% dei casi
bilaterale.
forma familiare nella sindrome della Sclerosi Tuberosa.
SINDROME DELLA SCLEROSI TUBEROSA: caratterizzata da ritardo
mentale, crisi epilettiche e lesioni tumorali e simil-tumorali quali
angiomiolipomi, tumori a cellule giganti subependimali, angiofibromi
cutanei, rabdomiomi cardiaci, linfangioleiomiomatosi e iperplasia
micro nodulare multifocale dei pneumociti.
Associata a perdita o TSC1 cromosoma 9 (9q34)
TSC2
cromosoma 16 (16p13.3),
malattia autosomica dominante con coinvolgimento multiorgano
e spiccata variabilit di espressione anche nella stessa famiglia,
anche se gemelli omozigoti.
a- Lesioni neurologiche
tuberi della corteccia cerebrale; astrocitoma a cellule giganti, noduli gliali
subependimali (vedi immagine) amartomi retinici.
b- Lesioni dermatologiche
angiofibromi del volto; placche fibrose nella fronte; fibromi ungueali; chiazze
cutanee zigrinate.
c- Lesioni di tipo viscerale
angiomiolipomi multipli a sede renalenel 50% dei pz; rabdomiomi multipli
cardiaci; cisti renali multiple e bilaterali con angiomiolipoma;
linfoangioleiomiomatosi polmonare.

Angiomiolipoma
VARIANTE CLASSICA

Macro:
1-20 cm (media 9 cm)
nodulo ben circoscritto solido non capsulato
colorito variabile giallo-brunastro, laspetto
varia a seconda della componente
maggiormente rappresentata
(adiposa,
vascolare, leiomuscolare)
Possibile linvasione locale o lestensione nel
tessuto perirenale
Decorso benigno.
Intervento chirurgico raccomandato per
masse > 4 cm, lemorragia retroperitoneale
una complicanza comune.

E composto da una commistione di cellule a differenziazione adiposa, vascolare e


leiomuscolare, questultima comprendente sia elementi a fisionomia fusata che epitelioide.
La cellula epitelioide peri-vascolare (PEC) considerata la cellula di origine (1), si parla infatti di
PEComa. Related to other PEComas such as lymphangioleiomyomatosis, "sugar" tumor of lung,
cardiac rhabdomyomas, etc.
Solitamente sono benigni. Sono riportati in letteratura solo 3 casi di sarcoma (2) sviluppati in un
angiomiolipoma sporadico.
1.- Martignoni et al - PEComas: the past, the present and the future. Virchows Arch 2008 Feb; 452(2):119-32
2.-Martignoni et al. -Renal angiomyolipoma with epithelioid sarcomatous transformation and metastases: demonstration of the
same genetic defects in the primary and metastatic lesions. Am J Surg Pathol 2000 Jun; 24(6):889-94

Angiomiolipoma variante classica:

Associazione di cellule muscolari lisce,


adipociti maturi e vasi ispessiti
Vasi spesso anomali con lume eccentrico,
pareti ispessite e ialinizzate
Le cellule muscolari sembrano originare e
irradiarsi dai vasi

HMB-45+

IHC:
Melanoma markers+ (HMB45+, MELAN-A+).
Muscle markers+ (smooth muscle actin+, desmin+) in spindle cells.

DD:
Lipoma
Leiomioma

per AML con componente adiposa prevalente


per AML con componente muscolare prevalente

Angiomiolipoma
VARIANTE
EPITELIOIDE

E una neoplasia costituita da una proliferazione di cellule epitelioidi con citoplasma


granulare aggregantesi in nidi o in strutture simil-alveolari, frammiste spesso a fenomeni
di tipo emorragico
Questi rari casi sono stati inizialmente erroneamente diagnosticati come carcinomi di alto
grado (vedi riquadro). Mitosi frequenti.

I nuclei appaiono di alto grado e le mitosi sono comuni.


Circa 1/3 dei pazienti con angiomiolipoma epitelioide presentano metastasi (1) a distanza
(casi considerati potenzialmente maligni).
1.-Martignoni et al. -Renal angiomyolipoma with epithelioid sarcomatous transformation and metastases: demonstration of the
same genetic defects in the primary and metastatic lesions. Am J Surg Pathol 2000 Jun; 24(6):889-94

IHC:

AML EPITELIOIDE A: Desmin; B: Smooth muscle actin; C: HMB-45; D: S-100

Melanoma markers+ (HMB45+, MELAN-A+).


Muscle markers+ (smooth muscle actin+, desmin+) in spindle cells.

DDX:
RCC a cellule chiare: cheratine + e melanoma marker -.

CLASSIFICAZIONE DEI TUMORI RENALI


NEOPLASIE EPITELIALI:
BENIGNE:

Adenoma papillare
Adenoma a cellule acidofile
(oncocitoma)
Adenoma metanefrico

MALIGNE:

WHO 2004
Carcinoma a cellule chiare
Carcinoma a cellule chiare multiloculare
Carcinoma papillare
Carcinoma cromofobo
Carcinoma dei dotti collettori del Bellini
Carcinoma renale inclassificabile
Carcinomi renali associati a traslocazione
Xp11.2/TFE3
Carcinoma associato a neuroblastoma
Carcinoma midollare renale
Carcinoma mucinoso tubulare e a cellule fusate

NEOPLASIE CONNETTIVALI:
BENIGNE
Fibroma
Lipoma
Leiomioma
Angioma
Angiomiolipoma
(amartoma renale)
MALIGNE
Sarcoma

EPIDEMIOLOGIA

Negli ultimi 30 anni il numero dei casi di tumore al rene raddoppiato e oggi
rappresenta il 3% dei tumori maligni.
E al terzo posto tra i tumori urologici (dietro il tumore della prostata e della
vescica).
Lincidenza maggiore negli uomini rispetto alle donne in rapporto 2-3:1.
Let pi colpita compresa fra i 50-60 anni (et media 57 anni).
Pu impiegare anche decenni per svilupparsi, senza produrre sintomi. In altri
casi invece la sua crescita rapida ed aggressiva.
Alla diagnosi circa un quarto dei malati hanno metastasi evidenti, ed un 30%
ha micrometastasi occulte

INCIDENZA MONDIALE
CARCINOMA RENALE

Si riscontra unelevata incidenza in


Nord America, Argentina, in tutto il
Nord e lOvest europeo (Italia
compresa), nel Nord Asia e
nellOceania.
Invece, Africa e Sud Asia hanno
unincidenza notevolmente pi bassa.

< 16,6
< 5,8
< 2,4
<1,5
<0,9

La mortalit riscontrata simile


allincidenza in quasi tutti i paesi ad
eccezione del Sud Asia dove minore.
Da questi dati quindi si pu dedurre
che i tumori maligni a carico del rene
sono estremamente aggressivi

<0,6
<1
<1,4
<2,2
<5,6

AIRTUM- Rapporto 2006

Nel corso degli ultimi decenni, si osservato un aumento dellincidenza, mentre la


mortalit in riduzione. Il trend sfavorevole di incidenza probabilmente dovuto alla
diffusione di tecniche di imaging pi sensibili, che hanno consentito unanticipazione
della diagnosi, con effetto positivo sulle possibilit terapeutiche.

AIRTUM- Rapporto 2006

Lincidenza del carcinoma


renale aumenta con let.
Circa il 60% dei carcinomi si
osserva oltre i 65 anni ed il
rischio di ammalarsi di
cancro renale circa il
doppio nei maschi rispetto
alle femmine.

AIRTUM- Rapporto 2006

Incidenza. Nel 2006-2007 in FVG ci sono state 666 nuove diagnosi di tumore del rene e delle vie urinarie
(circa 335 allanno), in media allanno 24.8 casi ogni 100.000 uomini, con incidenza pi alta per lAV di
Udine e pi bassa per lAV di Pordenone, e 10.9 ogni 100.000 donne.
Trend 1995-2007. Nellultimo triennio danalisi (2005-2007) si e registrato un generale aumento dei tassi
di incidenza per il tumore del rene e delle vie urinarie che porta ad una crescita complessiva tra il 1999 e
il 2007, pi consistente per le donne (APC +3.5%) piuttosto che per gli uomini (APC +1.7%).
Sopravvivenza relativa. Migliorano i dati di sopravvivenza a 5 anni per i casi diagnosticati 2000-2004
rispetto ai casi 1995-1999 (da 63.4% a 68.6% negli uomini; da 55.3% a 65.2% nelle donne).

INCIDENZA CARCINOMA
RENALE A TRIESTE
o Dal grafico si pu dedurre che lincidenza dei casi di carcinoma renale, riscontrati a
Trieste, nel 2009 riguarda principalmente i soggetti di et compresa tra i 70-80 anni, in
particolare gli uomini. Questi sono dati che confermano lincidenza mondiale.
o Lincidenza standardizzata nel 2009 nella popolazione di Trieste risulta quindi del 2%.

20

FEMMINE
MASCHI

16

n casi

12
8

4
0
41-50

51-60

61-70

Et dinsorgenza del cancro


ASCISSA: et dei soggetti

71-80

81-90

EPIDEMIOLOGIA
FATTORI DI RISCHIO

AMBIENTALI:
o Fumo di sigaretta
o Sovrappeso e dieta
o Farmaci
o Ipertensione

GENETICI:
o Malattia policistica acquisita
o Malattia policistica dominante
o Familiarit
o Genetici:
o Delezione regione 13p
cromosoma 11
o Traslocazione 3:8 (rare
forme familiari) delezione
parte terminale regione 3p
(73% dei casi sporadici)

Tabacco
Il fumo di tabacco raddoppia il rischio di insorgenza di un carcinoma del
parenchima renale. Un terzo dei casi di carcinoma renale sarebbe attribuibile
al consumo di tabacco. Un consumo di 20-40 pacchetti di sigarette lanno (PA)
conferirebbe un rischio compreso tra 1.3 e 1.6, per consumi superiori a 40 PA il
rischio aumenterebbe sino 9.3. Si osserverebbe inoltre una riduzione del
rischio negli ex-fumatori da pi di 15 anni sino al 25%, rispetto ai fumatori.

Kuper H, Boffetta P, Adami HO. Tobacco use and


cancer causation: association by tumour type. J
Intern Med 2002; 252(3):206-24

Sovrappeso e dieta
Lobesit tra i fattori di rischio pi importanti per il
carcinoma renale. Laumento della prevalenza dellobesit
nella popolazione occidentale potrebbe in parte spiegare
laumento dellincidenza del carcinoma renale. Si stimato
che la proporzione di casi attribuibile al sovrappeso ed
allobesit sia pi del 30% in Europa e pi del 40% negli Stati
Uniti.
Una meta-analisi di studi longitudinali ha riportato una relazione dose-effetto: il
rischio aumenterebbe del 31% ogni 5 kg/m2 di indice di massa corporea. Il grasso
corporeo influenza direttamente alcuni ormoni circolanti, come insulina, IGF (insulinlike growth factor) ed estrogeni, creando un ambiente che favorisce la carcinogenesi e
che limita lapoptosi.
Gli studi di laboratorio confermano il ruolo dellinsulina e della leptina, lormone che
influenza il senso di saziet, nel carcinoma renale.
Larsenico contenuto nellacqua potabile pu essere causa di carcinoma renale.
Bergstrm A, Hsieh CC, Lindblad P, Lu CM, Cook NR, Wolk A. Obesity and renal cell
cancer--a quantitative review. Br J Cancer 2001; 85(7):984-90
Calle EE, Kaaks R. Overweight, obesity and cancer: epidemiological evidence and
proposed mechanisms. Nat Rev Cancer 2004; 4(8):579-91

Farmaci
Antinfiammatori come paracetamolo, aspirina e
fenacetina sono stati oggetto di diversi lavori scientifici. I
forti consumatori di farmaci contenenti fenacetina sono
risultati a rischio di contrarre un cancro della pelvi renale,
mentre la relazione con ladenocarcinoma del
parenchima renale meno consistente. Gli studi positivi
hanno riportato valori di rischio variabili tra 2 e 3 e per
forti consumatori, ossia per assunzioni cumulative di 1.1
kg, quasi 6 .

Lipworth L, Tarone RE, McLaughlin JK. The epidemiology of renal cell


carcinoma. J Urol 2006; 6(6 Pt 1):2353-8

Per gli antinfiammatori non a base di fenacetina (aspirina, acetaminofene) le evidenze


sono meno chiare. Hanno un valore di rischio di 1.6, con una relazione dose-effetto. I
forti consumatori sarebbero 2 volte e mezzo pi a rischio di quelli occasionali o dei
non consumatori. Nessun rischio viene riferito per gli assuntori di aspirina a scopo
preventivo cardiovascolare .
Gago-Dominguez M, Yuan J-M, Castelao J E, Ross RK, Yu MC.
Regular use of analgesics is a risk factor for renal cell carcinoma
Br J Cancer 1999; 81(3):542-8

Ipertensione
Lipertensione arteriosa pu essere considerata un marcatore di
rischio pi che un fattore di rischio per il carcinoma renale. Infatti, il
tumore, nella sua fase preclinica, pu essere causa di ipertensione
arteriosa.
Inoltre, difficile separare leffetto dellipertensione arteriosa da
quello del trattamento antipertensivo. La maggior parte degli
studi, tuttavia, ha riportato un aumento del rischio .
Si ipotizza che la malattia ipertensiva possa causare direttamente un danno renale o
cambiamenti funzionali e metabolici, che aumenterebbero la suscettibilit ai
cancerogeni.
McLaughlin JK, Lipworth L. Epidemiologic aspects of renal cell cancer.
Semin Oncol 2000; 27(2):115-23

La somministrazione regolare di diuretici (idroclorotiazide e furosemide) causa insorgenza


di cancro renale nel ratto.
Per luomo, tuttavia, difficile distinguere tra leffetto degli antipertensivi e quello
dellipertensione arteriosa.
Il grande studio longitudinale condotto su circa 350.000 danesi ha permesso di indagare
diverse classi di antipertensivi. Lo studio riporta un rischio di 1.6, che si riduce e diventa
non significativo quando la terapia viene assunta da pi di 5 anni, suggerendo cos la
probabilit che il rischio sia dovuto pi allipertensione che ai diversi farmaci.
Fryzek Poulsen AH, Johnsen SP, McLaughlin JK, Srensen HT, Friis S. A
cohort study of antihypertensive treatments and risk of renal cell
cancer. British J Cancer 2005; 92:1302-1306

Familiarit
Esiste una predisposizione familiare e genetica allo sviluppo
del carcinoma renale. Una storia familiare di cancro renale
associata ad un rischio 4 volte superiore rispetto a quello della
popolazione generale. I tumori renali ereditari non sono pi
del 2%.
Le sindromi di von Hippel Lindau e di Birth-Hodgg-Dube ed il
carcinoma papillare renale ereditario riconoscono una
predisposizione genetica. Questi tumori tendono a insorgere
in giovane et.

CLASSIFICAZIONE DEI TUMORI RENALI


NEOPLASIE EPITELIALI:
BENIGNE:

Adenoma papillare
Adenoma a cellule acidofile
(oncocitoma)
Adenoma metanefrico

MALIGNE:

WHO 2004
Carcinoma a cellule chiare
Carcinoma a cellule chiare multiloculare
Carcinoma papillare
Carcinoma cromofobo
Carcinoma dei dotti collettori del Bellini
Carcinoma renale inclassificabile
Carcinomi renali associati a traslocazione
Xp11.2/TFE3
Carcinoma associato a neuroblastoma
Carcinoma midollare renale
Carcinoma mucinoso tubulare e a cellule fusate

NEOPLASIE CONNETTIVALI:
BENIGNE
Fibroma
Lipoma
Leiomioma
Angioma
Angiomiolipoma
(amartoma renale)
MALIGNE
Sarcoma

WHO 1998
Carcinoma a cellule chiare
Carcinoma papillare
Carcinoma cromofobo
Carcinoma a cellule granulari
Carcinoma sarcomatoide

NON ESISTONO PIU

Il carcinoma a cellule granulose non un sottotipo distinto di carcinoma renale in quanto la


presenza di un aspetto granulare del citoplasma pu riscontrarsi in tutti gli istotipi di
carcinoma renale.
Il carcinoma sarcomatoide non un sottotipo distinto di carcinoma renale in quanto aspetti
di trasformazione sarcomatoide possono essere presenti in tutti gli istotipi di carcinoma
renale.
Aspetti di trasformazione sarcomatoide sono espressione di de-differenziazione tumorale e
sottoscrivono un grado tumorale elevato.

CARCINOMA RENALE

16
14

n casi Trieste

12
10
8
6

femmine

maschi

2
0
c.cellule chiare

c.uroteliale

c.papillare

istotipi

Grafico rappresentativo dellincidenza, a livello triestino (nel 2009), che paragona


diversi istotipi di carcinoma renale. Si pu notare che, come previsto, ci sia una
maggior incidenza tra gli uomini rispetto alle donne e che il carcinoma a cellule
chiare listotipo preponderante.

CLASSIFICAZIONE DEI TUMORI RENALI


NEOPLASIE EPITELIALI:
BENIGNE:

Adenoma papillare
Adenoma a cellule acidofile
(oncocitoma)
Adenoma metanefrico

MALIGNE:

NEOPLASIE CONNETTIVALI:
BENIGNE
Fibroma
Lipoma
Leiomioma
Angioma
Angiomiolipoma
(amartoma renale)
MALIGNE
Sarcoma

WHO 2004
Carcinoma a cellule chiare
Carcinoma a cellule chiare multiloculare
Carcinoma papillare
Carcinoma cromofobo
Carcinoma dei dotti collettori del Bellini
Carcinomi renali associati a traslocazione
Xp11.2/TFE3
Carcinoma associato a neuroblastoma
Carcinoma midollare renale
Carcinoma mucinoso tubulare e a cellule fusate

CARCINOMA A CELLULE CHIARE


70-80% dei carcinomi renali
Macro:
Configurazione rotondeggiante
Dimensioni variabili da pochi cm a masse che
possono occupare quasi tutto laddome
Presenza di una pseudocapsula
Al taglio appare di colorito giallo-arancio con
aree emorragiche, necrotiche o parzialmente
cistiche.
Possibile presenza di trombi neoplastici
allinterno del sistema venoso
++ sporadici; una piccola percentuale
associata a sindromi genetiche quali la
sindrome di Von Hippel-Lindau

sindrome di Von Hippel-Lindau : malattia autosomica dominante caratterizzata da


predisposizione a diverse neoplasie (carcinoma renale bilaterale, feocromocitoma, l'emangioblastoma
del sistema nervoso centrale, angiomi retinici, cisti pancreatiche). Attraverso studi di linkage il gene
VHL stato localizzato nella regione 3p[ 25 - 26] del cromosoma 3. Questo un gene oncosoppressore.

Massa gialla dorata, colorazione


dovuta alla componente adiposa,
+/- formazioni cistiche, necrosi ed
emorragia.
Aspetti simil-sarcomatoidi (zone
biancastre).

Triade classica:
Ematuria
Dolore
Massa lombare
Oramai rara (5-10% dei casi)!!!

EMATURIA in 50% dei casi


Monosintomatica
Capricciosa

PERDITA DI PESO
FEBBRE

Alcune cellule possono presentare


citoplasma eosinofilo granulare
in passato tale lesione veniva
identificata come RCC a cellule
granulose.

Cellule otticamente vuote ( contenenti lipidi e


glicogeno) organizzate in nidi , abbondante
vascolarizzazione tipo "chicken wire" (rete
metallica da pollaio), essendo questi vasi
molto delicati, dopo la manipolazione
chirurgica compaiono "blood lakes" .
Laspetto dei nuclei importante perch
classifica il grado di anaplasia, ha
importanza prognostica. (vedi avanti)

IHC:
CA 9 +
Cheratina e vimentina + + (marcatore epitelialie e mesenchimale)
DD:
Cromofobo: cellule pallide (non cos chiare) con alone chiaro perinucleare e "plant celllike; CD117 + e CA 9 -.
Altri tumori rari: traslocazione RCC (TFE3 + o TFEB +), RCC a cellule chiare papillare, ed
epitelioidi angiomiolipoma (marcatori melanoma +).
Tessuto surrenale: cellule pallide reticolare (non cos chiare); inibina + e cheratina-.

Grado 2 cellule tumorali con nucleo


pi voluminoso (circa 15 ) ed
irregolare nel contorno, nucleoli
evidenti ad ingrandimento 40x

Grado 1

cellule tumorali con


nucleo piccolo (circa 10 ), uniforme e
nucleoli assenti o non distinguibili

Gradazione
secondo Fuhrman
(1982)

Grado 4 cellule tumorali con


nucleo bizzarro, multilobulato e
deposizioni
grossolane
di
cromatina

Grado 3 cellule tumorali con nuclei


ancora pi grandi (circa 20 ) con
evidente irregolarit dei contorni e
nucleoli prominenti anche a piccolo
ingrandimento (10x)

Gradazione
secondo Fuhrman
(1982)

CLASSIFICAZIONE DEI TUMORI RENALI


NEOPLASIE EPITELIALI:
BENIGNE:

Adenoma papillare
Adenoma a cellule acidofile
(oncocitoma)
Adenoma metanefrico

MALIGNE:

NEOPLASIE CONNETTIVALI:
BENIGNE
Fibroma
Lipoma
Leiomioma
Angioma
Angiomiolipoma
(amartoma renale)
MALIGNE
Sarcoma

WHO 2004
Carcinoma a cellule chiare
Carcinoma a cellule chiare multiloculare
Carcinoma papillare
Carcinoma cromofobo
Carcinoma dei dotti collettori del Bellini
Carcinomi renali associati a traslocazione
Xp11.2/TFE3
Carcinoma associato a neuroblastoma
Carcinoma midollare renale
Carcinoma mucinoso tubulare e a cellule fusate

Variet cistica multiloculare


Assenza di
recidiva e
metastasi
anche nei casi
pT3 con
estensione
extrarenale.

Hanno prognosi ottima (= ccRCC G1; no recidive, no metastasi).


Uno studio recente conferma la prognosi estremamente buona di questo tumore, tanto che
gli autori propongono di rinominarlo neoplasia renale cistica multiloculare a basso potenziale
di malignit, al fine di indirizzare gli urologi ad un trattamento chirurgico conservativo
(chirurgia cos detta nephron-sparing come avviene per lesioni di piccole dimensioni sia a
cellule chiare sia di altro istotipo).
Suzigan S, Lopez-Beltran A - Multilocular cystic renal cell carcinoma: a
report of 45 cases of a kidney tumor of low malignant potential. Am J Clin
Pathol 2006 Feb; 125(2):217-22

Le cisti sono separate da setti


sottili e rivestite da 1 o 2 strati
di cellule chiare con nuclei a
basso grado (sec. Fuhrman
grado 1 o 2).
Ci possono essere singole
cellule chiare nei setti, ma non
aree solide, se presenti il
tumore viene definito RCC a
cellule chiare. (diversa pg)

CLASSIFICAZIONE DEI TUMORI RENALI


NEOPLASIE EPITELIALI:
BENIGNE:

Adenoma papillare
Adenoma a cellule acidofile
(oncocitoma)
Adenoma metanefrico

MALIGNE:

NEOPLASIE CONNETTIVALI:
BENIGNE
Fibroma
Lipoma
Leiomioma
Angioma
Angiomiolipoma
(amartoma renale)
MALIGNE
Sarcoma

WHO 2004
Carcinoma a cellule chiare
Carcinoma a cellule chiare multiloculare
Carcinoma papillare
Carcinoma cromofobo
Carcinoma renale inclassificabile
Carcinomi renali associati a traslocazione
Xp11.2/TFE3
Carcinoma associato a neuroblastoma
Carcinoma midollare renale
Carcinoma mucinoso tubulare e a cellule fusate

Carcinoma tipo papillare


10-15% delle neoplasie del rene.
Macro:
massa (diametro medio alla diagnosi 7
cm) ben circoscritta con pseudocapsula,
frequente il riscontro di emorragie che gli
conferiscono un colore brunastro,
+/- degenerazione necrotica centrale
simil-cistica,
Frequente multifocalit (80% dei
tumori), possibile bilateralit.

Laspetto macroscopico peggiore di quello


microscopico, ma aiuto molto nella diagnosi.

D.d. con ADENOMA TUBULARE: criterio dimensionale (< 0,5 cm)

Emorragie multiple che conferiscono un


aspetto variegato.

Noduli satelliti, la multifocalit presente


nell80% dei casi.

Caratterizzato da papille rivestite da un unico strato di cellule con assi fibrovascolari (vere
papille) e con macrofagi schiumosi.
Caratteristica molto sensibile e specifica di questo tipo di lesione la presenza di
macrofagi schiumosi con granuli intracitoplasmatici di emosiderina.

Carcinoma tipo papillare


Nel 1997, Delahunt ed Eble hanno descritto due sottotipi di carcinoma papillare,
tipo 1 in cui la papilla presenta un epitelio monostratificato, a citoplasma basofilo e
con nuclei privi di nucleoli evidenti . Prognosi migliore tra i due.
tipo 2, che invece costituito da papille rivestite da epitelio pseudo-stratificato, a
citoplasma pi eosinofilo e con grado nucleare pi elevato.

Clear cell papillary renal cell carcinoma. A. Note papillary


architecture and clear cell cytoplasm (hematoxylin-eosin, 200x); B.
CK7 is positive in tumor (CK7, 200x);

IHC:
CK7+
AMACR+.
Pg: Prognosi intermedia, migliore del carcinoma a cellule chiare, peggiore del carcinoma
cromofobo. Sopravvivenza a 5 anni 82-90% .
DD:
Adenoma metanefrico: cellule blu e WT1 +
Carcinoma mucinoso tubulare e a cellule fusate: presenza di mucina extracellulare e
cellule fusate con nucleo di basso grado.
Carcinoma dei dotti collettori del Bellini: associato a ghiandole (adenoca) di alto grado
con desmoplasia e AMACR -.
Carcinomi renali associati a traslocazione Xp11.2/TFE3: cellule chiare con voluminosi
citoplasmi e TFE3 +.
Carcinoma a cellule chiare papillare: cellule chiare e CA 9+.

CLASSIFICAZIONE DEI TUMORI RENALI


NEOPLASIE EPITELIALI:
BENIGNE:

Adenoma papillare
Adenoma a cellule acidofile
(oncocitoma)
Adenoma metanefrico

MALIGNE:

NEOPLASIE CONNETTIVALI:
BENIGNE
Fibroma
Lipoma
Leiomioma
Angioma
Angiomiolipoma
(amartoma renale)
MALIGNE
Sarcoma

WHO 2004
Carcinoma a cellule chiare
Carcinoma a cellule chiare multiloculare
Carcinoma papillare
Carcinoma cromofobo
Carcinoma dei dotti collettori del Bellini
Carcinomi renali associati a traslocazione
Xp11.2/TFE3
Carcinoma associato a neuroblastoma
Carcinoma midollare renale
Carcinoma mucinoso tubulare e a cellule fusate

Carcinoma tipo cromofobo


circa il 5% delle neoplasie del rene.
Prognosi migliore rispetto ai precedenti. Tumore maligno a bassa malignit.
Macroscopicamente, si presenta di colorito brunastro o marrone. D.d. con
oncocitoma. Solitamente massa solitaria ben circoscritta , la superficie di taglio
appare brunastra-beige. In questa immagine si nota una cicatrice biancastra che
solca la neoplasia.
Simile alloncocitoma : tumore benigno!!! (Vedi IHC)

Carcinoma tipo cromofobo

Larchitettura varia (tubuli, cordoni solidi piuttosto che masse disorganizzate). Le cellule
neoplastiche, in relazione alla quantit di lipidi e glicogeno presenti, possono apparire
quasi completamente vacuolizzate, o con citoplasma pi compatto. Lo stroma scarso
ma altamente vascolarizzato.
Microscopicamente, caratterizzato da grandi cellule poligonali con citoplasma chiaro
con fine reticolatura e con membrane cellulari prominenti.
Nella variante classica, queste cellule sono comunemente associate a cellule pi
piccole con citoplasma granulare eosinofilo.
La variante eosinofila del carcinoma cromofobo interamente composta da cellule
intensamente eosinofile con membrana cellulare prominente. Le cellule hanno nuclei
irregolari, talvolta binucleate. Possibile la trasformazione sarcomatosa (5%).

Cromofobo variante classica: cellule pallide ma non chiare con aspetto


plant cell-like (tipo cellule vegetali).
Si aggregano in nidi ma non c la vascolarizzazione a chicken wire (a
rete metallica) .

I nuclei tendono ad essere molto pi pleomorfi che nel RCC a cellule chiare o nel
oncocitoma. (Il Fuhrman grading non viene utilizzato a causa di questo aspetto "di alto
grado" in un tumore per lo pi di basso grado).
Altre caratteristiche:
i nuclei hanno un aspetto koilocyte-like o ad uva passa, a volte binucleate e con
alone perinucleare.

IHC:
CD117 (c-kit)+ (image D),
Cadherin KPS +
CK7+ (diffuse).
Prognosi migliore del RCC papillare e a cellule chiare con sopravvivenza a 5 anni > del 90%.
DD:
RCC a cellule chiare: CA9+, CD117- o cadherin Oncocitoma : CK7 o focale +

Immunoistochimica

Colorazione ferro colloidale sec. Hale : colora le mucine acide in blu,


colorazione forte, diffusa e reticolare. I nuclei si colorano in rosso.
Si utilizza per distinguere il un tumore cromofobo da altri tumori renali
(J Pathol 1988;155:277, Am J Surg Pathol 1998;22:419)

Immunoistochimica

Cheratina : CK7 forte e diffusa


Si utizza per d.d. con oncocitoma , il quale presenta poche cellule positive e
scarsamente colorate. (macroscopicamente entrambi tumori bruni)
Am J Clin Pathol 2007;127:225

Carcinoma tipo cromofobo


variante eosinofila
Grandi cellule poligonali con
abbondante citoplasma granulare
eosinofilo e con membrane cellulari
ben definite. Caratteristico lalone
perinuclare.

Cellule con nuclei ipercromatici,


aumentati in volume e bi- e multinucleati.

CLASSIFICAZIONE DEI TUMORI RENALI


NEOPLASIE EPITELIALI:
BENIGNE:

Adenoma papillare
Adenoma a cellule acidofile
(oncocitoma)
Adenoma metanefrico

MALIGNE:

NEOPLASIE CONNETTIVALI:
BENIGNE
Fibroma
Lipoma
Leiomioma
Angioma
Angiomiolipoma
(amartoma renale)
MALIGNE
Sarcoma

WHO 2004
Carcinoma a cellule chiare
Carcinoma a cellule chiare multiloculare
Carcinoma papillare
Carcinoma cromofobo
Carcinoma dei dotti collettori del Bellini
Carcinomi renali associati a traslocazione
Xp11.2/TFE3
Carcinoma associato a neuroblastoma
Carcinoma midollare renale
Carcinoma mucinoso tubulare e a cellule fusate

Carcinoma dei dotti collettori del Bellini

meno dell1% delle neoplasie del rene


Macroscopicamente, si pu presentare come una massa mal definita, che
coinvolge topograficamente il seno renale ed il grasso peri-renale ed di colorito
biancastro.
Microscopicamente, sono presenti dotti irregolari e strutture papilliformi
immerse in un background di stroma desmoplastico con ampia infiltrazione di
elementi linfoidi e granulocitari. Tipiche le hobnail cells, cellule tipo chiodo,
con citoplasma abbondante che si aggetta nel lume e una stretta parte basale
contenente il nucleo.

Sono frequenti le metastasi al momento della presentazione.


Decorso clinico aggressivo e prognosi sfavorevole

Dotti irregolari e strutture papilliformi immerse in un


background di stroma desmoplastico con ampia
infiltrazione di elementi linfoidi e granulocitari.

Carcinoma dei dotti collettori di Bellini

PAX-8 +

p63 -

Carcinoma uroteliale della pelvi

PAX-8 -

p63 +

Colorazione negativa per PAX-8


nel carcinoma uroteliale della
pelvi, reattivit positiva per i
tubuli renali non neoplastici.

Am J Surg Pathol. 2010 Jul;34(7):965-9 PAX8


(+)/p63 (-) immunostaining pattern in renal
collecting duct carcinoma (CDC): a useful
immunoprofile in the differential diagnosis of
CDC versus urothelial carcinoma of upper urinary
tract.

CLASSIFICAZIONE DEI TUMORI RENALI


NEOPLASIE EPITELIALI:
BENIGNE:

Adenoma papillare
Adenoma a cellule acidofile
(oncocitoma)
Adenoma metanefrico

MALIGNE:

NEOPLASIE CONNETTIVALI:
BENIGNE
Fibroma
Lipoma
Leiomioma
Angioma
Angiomiolipoma
(amartoma renale)
MALIGNE
Sarcoma

WHO 2004
Carcinoma a cellule chiare
Carcinoma a cellule chiare multiloculare
Carcinoma papillare
Carcinoma cromofobo
Carcinoma dei dotti collettori del Bellini
Carcinomi renali associati a traslocazione
Xp11.2/TFE3
Carcinoma associato a neuroblastoma
Carcinoma midollare renale
Carcinoma mucinoso tubulare e a cellule fusate

CARCINOMI RARI
di nuova introduzione

Carcinomi rari WHO 2004

Carcinomi renali associati a traslocazione Xp11.2/TFE3


Carcinoma associato a neuroblastoma
Carcinoma midollare renale
Carcinoma mucinoso tubulare e a cellule fusate
Uno studio ha accuratamente rivisto queste nuove entit
introdotte nella classificazione WHO 2004, confermando
che la corretta identificazione di questi tumori pu avere
importanti implicazioni nella gestione terapeutica dei
pazienti.

Lopez-Beltran A, Scarpelli M, Montironi R, et al. 2004 WHO classification of the renal


tumors of the adults. Eur Urol. 2006 May;49(5):798-805. Epub 2006 Jan 17.

CLASSIFICAZIONE DEI TUMORI RENALI


NEOPLASIE EPITELIALI:
BENIGNE:

Adenoma papillare
Adenoma a cellule acidofile
(oncocitoma)
Adenoma metanefrico

MALIGNE:

NEOPLASIE CONNETTIVALI:
BENIGNE
Fibroma
Lipoma
Leiomioma
Angioma
Angiomiolipoma
(amartoma renale)
MALIGNE
Sarcoma

WHO 2004
Carcinoma a cellule chiare
Carcinoma a cellule chiare multiloculare
Carcinoma papillare
Carcinoma cromofobo
Carcinoma dei dotti collettori del Bellini
Carcinomi renali associati a traslocazione
Xp11.2/TFE3
Carcinoma associato a neuroblastoma
Carcinoma midollare renale
Carcinoma mucinoso tubulare e a cellule fusate

Carcinoma a cellule renali con traslocazione Xp11


Il carcinoma a cellule renali con traslocazione Xp11 si presenta con le caratteristiche
macroscopiche di un carcinoma a cellule renali a cellule chiare in giovani adulti.
Microscopicamente ci sono aree solide che si alternano ad aree ad architettura papillare,
con cellularit a citoplasma chiaro e con calcificazioni sparse.
Tali cellule esprimono il fattore di trascrizione TFE3. E stato recentemente descritto un
gruppo di tumori caratterizzato dalla traslocazione t (6,11). Essi sono costituiti da tubuli
e nidi di cellule epiteliali neoplastiche di forma poligonale, con citoplasma variabile da
chiaro a granuloso e con nucleo rotondeggiante con nucleoli evidenti, frammiste alle
quali ve ne sono di pi piccole aggregantesi attorno a materiale ialino simil-membrana
basale. Anche tali cellule esprimono il fattore di trascrizione TFEB. TFE3 e TFEB fanno
parte della famiglia di fattori di trascrizione Mi/TFE3 coinvolti nella regolazione della
crescita e della differenziazione.

Argani P, Lae M, Hutchinson B, Reuter VE, Collins MH, Perentesis J et al. Renal carcinomas with the t(6;11)(p21;q12): clinicopathologic
features and demonstration of the specific alpha-TFEB gene fusion by immunohistochemistry, RT-PCR, and DNA PCR. Am J Surg Pathol
2005 Feb; 29(2):230-40

CLASSIFICAZIONE DEI TUMORI RENALI


NEOPLASIE EPITELIALI:
BENIGNE:

Adenoma papillare
Adenoma a cellule acidofile
(oncocitoma)
Adenoma metanefrico

MALIGNE:

NEOPLASIE CONNETTIVALI:
BENIGNE
Fibroma
Lipoma
Leiomioma
Angioma
Angiomiolipoma
(amartoma renale)
MALIGNE
Sarcoma

WHO 2004
Carcinoma a cellule chiare
Carcinoma a cellule chiare multiloculare
Carcinoma papillare
Carcinoma cromofobo
Carcinoma dei dotti collettori del Bellini
Carcinomi renali associati a traslocazione
Xp11.2/TFE3
Carcinoma associato a neuroblastoma
Carcinoma midollare renale
Carcinoma mucinoso tubulare e a cellule fusate

Carcinomi rari.

Carcinoma a cellule renali dopo neuroblastoma


E un carcinoma che insorge in pazienti precedentemente affetti da
neuroblastoma. E costituito da cellule voluminose, a citoplasma oncocitico e ad
aggregazione solida e papillare.
Carcinoma a cellule fusate, mucinoso, tubulare (immagine)
Le donne sono pi affette dei maschi. Macroscopicamente, presenta aspetto
solido e colorito pallido giallastro e/o grigiastro con focali aree di necrosi ed
emorragia. E costituito da una commistione di cellule epiteliali ad aggregazione
tubulare, spesso allungata e da cellule fusate allinterno di un background di
materiale mixoide mucinoso, in parte basofilo. Le cellule presentano taglia
modesta e non mostrano atipia.
Carcinoma a cellule renali papillare a cellule chiare
Macroscopicamente si presentano solide. Microscopicamente evidenziano
aggregazione solido-trabecolare, in parte cistica. Sono presenti strutture tubulari
e papillari delimitate da epitelio a cellularit chiara, con nucleo linfocita-simile
polarizzato verso il polo luminale della cellula.

Storia naturale.

Esso tende inizialmente a comprimere il sistema calico-pielico.


Successivamente tende a superare la capsula renale e in fase avanzata la
fascia del Gerota che funge da barriera protettiva.
Nel 20-25% dei casi metastatizza per via linfatica in particolare ai linfonodi
ilari, seguiti dai paraortici e paracavali .
Una caratteristica peculiare di tale tumore lo spiccato veno-tropismo.
Infatti nel 20-40% dei casi si estende alla vena renale e nel 4-20% alla vena
cava inferiore fino ad arrivare allatrio destro.
Tardivamente pu dare lesioni metastatiche soprattutto a polmone (55%),
fegato (33%), ossa (32%), SNC (5-7%) e rene controlaterale (11%).

Criteri prognostici
Il principale fattore prognostico lo
stadio TNM.
Nellambito di ciascun stadio andiamo a valutare il:
Grado di Fuhrman.

TNM RENE
1998
4edizione
T1

7 cm limitato al rene

2002
6edizione
7 cm limitato al rene.
a) 4 cm
b) > 4cm

2010
7edizione
Rimane invariato.

TNM RENE
1998
4edizione
T2

>7cm nella sua


dimensione massima,
limitato al rene

2002
6edizione
Rimane invariato.

2010
7edizione
>7cm nella sua dimensione
massima, limitato al rene.
a) < 10 cm
b) > 10 cm

TNM RENE
1998
4edizione
T3

a) invade il surrene, o il t.perirenale,


non supera la fascia di Gerota.
b) invade macroscopicamente le
vene renali o la cava sotto il
diaframma.
c) invade macroscopicamente la
vena cava sopra il diaframma

2002
6edizione

Rimane invariato

2010
7edizione
a)invade il surrene, o il t.perirenale, o le
vene renali, non supera la fascia di
Gerota.
b) invade la cava sotto il diaframma.
c) invade macroscopicamente la vena
cava sopra il diaframma

TNM RENE
1998
4edizione
T4

2002
6edizione
Invade oltre la fascia di Gerota.

2010
7edizione
Invade oltre la fascia di Gerota o
invade il surrene.

METASTASI LINFATICHE
sono presenti in circa il 20% dei casi alla diagnosi
i linfonodi ilari sono coinvolti solo nel 30% circa dei casi
i linfocentri primari sono rappresentati dai linfonodi retroperitoneali:
pre-para -retro ed interaorto interaorto-cavali
per i tumori di destra
pre- para para- retro retro-aortici ( e
interaortocavali) per i tumori di sinistra

Nel 2010 la
classificazione del
coinvolgimento
linfonodale stata
semplificata a N0 vs N1
(linfonodi regionali
coinvolti).

I
linfonodi
mediastinici
e
sopraclaveari sono interessati in fasi
tardive

Metastasi a distanza.
Alla diagnosi sono presenti nel 25-35% dei casi. Le sedi coinvolte sono:
Polmone 60-75%
Scheletro 40-50%
Encefalo 2-13%
Fegato 8-10%
Cute 9-11%
Il carcinoma renale inoltre caratterizzato da uno spiccato venotropismo.
Coinvolgimento di:
vene parenchimali 28% dei casi
Vene sinusali e vena principale 20-50%
Vena cava 4-20%
Atrio destro 1-5%

Sindromi paraneoplastiche
Complicanze endocrine , metaboliche che si manifestano NON come causa
diretta dellinvasione della massa tumorale, bens come conseguenza della
produzione eccessiva o ectopica di sostanze ormonali, immunoglobuline
da parte del tumore. Solitamente la presenza di Sindrome Neoplastica indica
una malattia in fase avanzata.
VES elevata, dovuta alla produzione di una globulina che si lega, ai globuli rossi
facendoli precipitare;
ipertensione arteriosa dovuta alleccessiva produzione di renina o alla presenza di
shunt artero artero-venosi in sede neoplastica;
poliglobulia, dovuta alla produzione di , eritropoietina;
ipercalcemia, attribuibile alla produzione di una sostanza , PTH-like ;
Sindrome di Cushing, legata ad un , uneccessiva produzione di ormone
adrenocorticotropo da parte del tumore;
ipoglicemia da iperinsulinemia.
Sindrome di Stauffer: disfunzione epatica non metastatica (alterazione degli
enzimi epatici, leucopenia, febbre e zone di necrosi epatica)

Prognosi favorevole con 80-100% di


sopravvivenza a 10 anni
Prognosi sfavorevole con 40-50%
di sopravvivenza a 10 anni
Fonte: Amin et al Am J Surg Pathol 2002

In Italia, la sopravvivenza per carcinoma renale pari al 81% ad 1 anno, 72% a 3


anni e 68% a 5 anni. La sopravvivenza migliore nei pazienti giovani, di et
compresa tra 15-45 anni ed particolarmente bassa in quelli di et > 75: a 5 anni,
rispettivamente pari al 86% e 51%.

AIRTUM- Rapporto 2006

TUMORE DI WILMS
o Il tumore di Wilms o nefroblastoma, un
tumore embrionale. Origina dal mesoderma
mesonefrico
totipotente e risulta perci
composto da differenti tipi cellulari.
o Rappresenta il 5% dei tumori renali primitivi
ed il pi frequente tumore solido nel
bambino
o Caratteristico dellet infantile (90% dei casi
diagnosticati nei primi 6 anni di vita).

Macroscopicamente: una massa a margini ben definiti, singola, di consistenza


molle; al taglio appare di colore grigiastro e di aspetto omogeneo, sebbene al suo
interno possano trovarsi cisti, aree di necrosi o di emorragia.

All'esame microscopico si possono osservare diversi aspetti, che ricordano i vari stadi di
sviluppo embriologico del rene. Il quadro pi comune costituito da tre tipi di cellule in varie
percentuali:
Epiteliali: formano strutture tubulari o glomerulari
Stromali: cellule fusiformi che formano cordoni
Blastomatose: cellule indifferenziate, piccole con scarso citoplasma e con nucleo
ipercromico

Componente epiteliale con


formazione di rosette.

Blastema: piccole cellule con scarso


citoplasma nucleo ipercromatico ed
elevata attivit mitotica.

Grandi dimensioni, et > 2 anni e presenza di anaplasia (vedi


immagine sopra) sono tutti fattori prognostici negativi.

Stadiazione
Il National Cancer Institute degli Stati Uniti ha individuato 5 stadi di malattia, definiti in
base all'estensione del tumore ed alla sua eventuale diffusione a distanza:
Stadio I: tumore completamente asportato chirurgicamente, senza infiltrazione della
capsula renale n coinvolgimento dei vasi; integrit della massa tumorale ed assenza
di cellule tumorali al margine di resezione.
Stadio II: tumore completamente asportato chirurgicamente, margini di resezione
liberi da cellule neoplastiche; presenza di infiltrazione del grasso perirenale o dei vasi
sanguigni.
Stadio III: asportazione chirurgica del tumore incompleta, perch presente almeno
uno tra i seguenti fattori:
Diffusione ai linfonodi addominali o pelvici.
Diffusione al peritoneo.
Chemioterapia precedente all'intervento e pregressa biopsia del tumore.
Rottura della massa tumorale durante l'intervento.
Asportazione chirurgica frammentaria (in pi parti) del tumore.
Stadio IV: diffusione a linfonodi extra-addominali o metastasi a distanza.
Stadio V: tumore bilaterale (10 % dei casi). Ciascun tumore deve essere a sua volta
stadiato (da I a IV).

Stadio 1 e 2 guarigione nel 80-90% dei casi


Stadio 3 guarigione nel 80% dei casi
Stadio 4 guarigione nel 50% dei casi

FINE

CASO CLINICO 1
o Maschio, nato il 15/08/1924, et
84 anni
o Residenza: Comune di Trieste
o Precedenti: paziente seguito per
patologia alla prostata Nas
o 08/02/2009: arrivo in pronto
soccorso per comparsa di ematuria
importante, senza dolore ( durata
circa 3h )
o Eseguiti accertamenti urologici ed
esami di routine (emocromo,
chimica clinica, esame urine)
o Diagnosi di EMATURIA
o Dimesso
lo
stesso
giorno,
consigliata consulenza specialistica.

REFERTI:
Emocromo
08/02/2009
Si sono riscontrati alterazioni nei seguenti valori:
Emoglobina 11,9 g/dl
v.n.14-18
Ematocrito 38,7 %
v.n. 40-50

Chimica clinica
08/02/2009
Si sono riscontrate alterazioni nei seguenti valori:
Glucosio 136 mg/dl
v.n. 65-110
Urea 74 mg/dl
v.n. 15-50
Creatinina 1,54 g/dl
v.n. 0,6-1,2

Esame urine
10/02/2009
Presenza lieve di emoglobina (MICROEMATURIA)
Gli altri parametri sono nella norma.

CASO CLINICO 1
ECOGRAFIA completa dell addome (19/02/2009)
Viene evidenziata, a carico del rene sinistro, una voluminosa formazione solida
espansiva, delle dimensioni massime di 8 cm circa, che presenta contorni
polilobati e struttura disomogenea.

CASO CLINICO 1
TC delladdome completo senza e con
contrasto (26/02/2009)
Quesito clinico: paziente con sospetto
carcinoma del rene sinistro in attesa di
nefrectomia sinistra, per ematuria.
Evidenziata voluminosa tumefazione solida
al labbro posteriore del rene sinistro con
centro necrotico, ascrivibile a processo
produttivo.
Vena renale pervia, non evidenziato
coinvolgimento del Fascio di Gerota.
Sono presenti alcune formazioni cistiche
semplici.
Rene destro privo di alterazioni, sono
presenti alcune formazioni cistiche semplici.
Non evidenti tumefazioni linfonodali in
ambito addominale.
Voluminosa tumefazione solida rene sinistro (TC rene
coronale)

CASO CLINICO 1
Voluminosa tumefazione solida rene
sinistro ingrandimento

Voluminosa tumefazione solida rene sinistro


(immagine risonanza magnetica)

Voluminosa
tumefazione
solida
rene sinistro TC
sagittale sinistro

CASO CLINICO 1
INTERVENTO CHIRURGICO (25/03/2009):
NEFRECTOMIA PARZIALE SENZA URETERECTOMIA
Intervento in anestesia generale con diagnosi operatoria di tumore maligno del rene,
eccetto la pelvi.

TC rene dopo intervento di


nefrectomia (loggia vuota)

CASO CLINICO 1
ESAME ISTOLOGICO (26/03/2009): RENE SINISTRO
Descrizione Macroscopica:
Specimen chirurgico di nefrectomia radicale sinistra.
Si evidenzia neoformazione cistica e una vasta area neoplastica giallo-aranciata.
Descrizione Microscopica/Diagnosi:
Carcinoma Cellule Renali, tipo A Cellule Chiare, pG3.
Sono presenti aree di invasione neoplastica a livello del territorio del seno renale.
Surrene: presenta una lieve iperplasia corticale.
Capsula adiposa perirenale libera da neoplasia.
DIAGNOSI: pG3, T3a, Nx, Mx
Indifferenziato. Invade la fascia
perirenale senza superare la fascia
di Gerota; la presenza di metastasi
e linteressamento dei linfonodi non
pu essere definito.

Interfaccia tra parenchima


renale e neoplasia

CASO CLINICO 1

Carcinoma a cellule chiare

Interfaccia tra parechima renale e neoplasia

Carcinoma a cellule chiare

CASO CLINICO 2

o Maschio, nato il 22/08/1927, et 84 anni


o Residenza: Comune di Trieste
o Ricoverato il 07/10/2006 per insufficienza renale di natura da definire in
ipertensione arteriosa in fase di scompenso, ipertensione arteriosa. Esegue
unecografia renale: si conferma la presenza di un rene destro caratterizzato da
grossolana pelvi extrarenale e evidente dilatazione calicopielica con
assottigliamento dello spessore parenchimale. Non visibile l'uretere.
L'assottigliamento dello spessore parenchimale indica la presenza di una
ostruzione e l'aspetto tendenzialmente grinzo del rene.Non segni di idronefrosi.

o Diagnosi di dimissione (10/10/2006):insufficienza renale cronica in evoluzione,


idronefrosi dx, ipertesione arteriosa
o Esegue nefroscintigrafia ambulatoriale

CASO CLINICO 2
TC delladdome completo senza e con contrasto (13/08/2007)
Il rene sx appare regolare per dimensioni e morfologia. Non evidenti segni di
idronefrosi a sinistra.
Il rene di destra appare idronefrotico con parenchima marcatamente assottigliato.
L'uretere si segue dilatato (15 mm circa) fino al suo tratto distale, dove si identifica la
presenza tessuto solido al suo interno per un'estensione stimabile in 22 mm, sino allo
sbocco in vescica, aspetto compatibile con processo produttivo di origine uroteliale.
Si identifica modesto ispessimento diffuso della parete vescicale.
Non sono presenti tumefazioni linfonodali periaortocavali ne' pelvici.

Idronefrosi dx. Tc assiale

Tumore maligno della parete della vescica (Tc


assiale)

CASO CLINICO 2

INTERVENTO TURV (12/11/2007)


Intervento endoscopico di resezione transuretrale di lesione vescicale.
Il meato ureterale destro appare sostituito da neoformazione di aspetto
papillomatoso; sono regolari le restanti pareti vescicali.
stata eseguita una resezione della porzione esofitica della neoformazione
papillomatosa che rivela il sottostante segmento dell'uretere occupato da tessuto
solido di aspetto papillomatoso che si approfonda, compatibile con immagini TAC di
neoformazione ureterale terminale.

CASO CLINICO 2
ESAME ISTOLOGICO (13/11/2007)
Campione: meato uretere dx
Descrizione microscopica/Diagnosi : Frustoli di parete ureterale con focolai di
carcinoma uroteliale pG2. T1: moderatamente differenziato, invade il tessuto
connettivo sotto epiteliale.
La neoplasia risulta polifocalmente staccata dal piano mucoso, frammentata e
necrobiotica.

Uretere dx carcinoma transizionale


plurifocale

Il paziente subir successivamente un intervento chirurgico di ureterectomia


terminale destra e reimpianto omolaterale.

CASO CLINICO 2
INTERVENTO DI URETERECTOMIA SEGMENTARIA (26/11/2007)
Si esegue cistotomia. La vescica non presenta lesioni aggettanti sulla sua superficie.
Asportazione di circa 3 cm di uretere terminale con la neoplasia al suo interno e di
mezzo cm di tessuto cranialmente ad esso che viene inviato al congelatore e che
risulta sano.
ESAME ISTOLOGICO (26/11/2007)
Campioni: Uretere dx e margine di sezione
Descrizione macroscopica: trancia ureterale della
lunghezza di cm 5.0 centrata da una neoformazione
ovalare bianco-giallastra.
Si campionano i due estremi per lesame estemporaneo, i
margini chirurgici di resezione sono liberi da neoplasia. Il
resto dello specimen lo si destina a campionamento per
esame dopo inclusione.
Diagnosi: Carcinoma uroteliale, macropapillare, pG1-2.
T1,
moderatamente differenziato,
invade il tessuto connettivo sotto
epiteliale.

Papille arborescenti che riempiono il


lume delluretere

Sezione di uretere
normale

CASO CLINICO 2

Parete delluretere e assi con papille


(vegetazione salida)

Iniziale infiltrazione della parete con aree di


processo infiammatorio

Lume delluretere: parete


dellurotelio neoplastico (maggior
numero di strati) e papille

CASO CLINICO 2

INTERVENTO TURV (28/07/2009)


Intervento di resezione endoscopica transmurale di lesione vescicale, per sospetta
neoformazione vescicale.
Durante l' introduzione del resetore in vescica si apprezza un collo particolarmente
rilevato. Presenza di 4 neoformazioni di 3 cm ciascuna di aspetto sessile a carico del
trigono, della parete posteriore, della parete laterale di destra e di sinistra. Presenza
di neoformazioni alterate a carico della parete anteriore del collo. Resezione delle
predette neoformazioni.

ESAME ISTOLOGICO (28/07/2009)


Campione e descrizione microscopica/Diagnosi :
1)Partevegetante della neoformazione del trigono: Carcinoma uroteliale papillare
pG2-3.T1,
poco differenziato, invade il
tessuto connettivo sotto
epiteliale.

Aspetti papillari con aree di


carcinoma squamoso

CASO CLINICO 2
Zona papillare solida

Ingrandimento con componente fusata di


alto grado

CASO CLINICO 2
2)Prelievo profondo: carcinoma uroteliale papillare e non papillare pG2.T1:
moderatamente differenziato, invade il tessuto connettivo sottoepiteliale.
3)Base d'impianto: si repertano multiple formazioni assili fibro-vascolari,
che mostrano atipie strutturali e nucleari. La lesione potrebbe essere un carcinoma
uroteliale micropapillare pG2 (mediamente indifferenziato), con minimi, iniziali foci
pT1 (invade il tessuto connettivo sottoepiteliale).
4)Tessuto perilesionale collo vescicale: carcinoma uroteliale papillare pG2.Tx
(mediamente differenziato; il tumore primitivo non pu essere definito). La parete
vescicale presenta displasia grave dell'urotelio.
5)Neoformazioni collo vescicali: carcinoma uroteliale papillare pG2.T1
(moderatamente differenziato, invade il tessuto
connettivo sottoepiteliale).
6)Neoformazioni parete laterale sinistra: carcinoma
uroteliale papillare pG2.Ta (moderatamente
differenziato carcinoma papillare non invasivo).
7)Neoformazione retrotrigonale: carcinoma uroteliale
papillare pG2-3.T1 poco differenziato, invade il tessuto
connettivo sottoepiteliale
Nidi di Von Brunn; lesione cistite cistica.

CASO CLINICO 2
TC delladdome completo con e senza mezzo di
contrasto (24/09/2009)
A destra: rene grinzo. In pelvi renale si riconosce
un piccolo aggetto compatibile in prima ipotesi
con un processo produttivo uroteliale.
A sinistra: rene in sede, di dimensioni
conservate. Nel contesto dello spazio
pararenale posteriore si riconosce piccolo
gettone solido. Il reperto era gi evidente in
precedente TC del 2007 ed appare invariato per
dimensioni e morfologia; ci n suggerisce un
comportamento non aggressivo.
In vescica: sono evidenti alla cupola almeno 3
minuti difetti di opacizzazione, compatibili con
ulteriori localizzazioni di tumore uroteliale.
Si riconosce inoltre un ispessimento
asimmetrico della parete laterale destra.

TC sagittale rene dx

CASO CLINICO 2

TC assiale

Ingrandimento della neoformazione


papillare endopelvica

CASO CLINICO 2
INTERVENTO DI NEFROURETERECTOMIA (17/11/2009)
Si effettua nefroureterectomia destra con disinserzione dell'uretere fino al suo tratto
intramurale. Resezione di 6 neoformazioni vescicali.
ESAME ISTOLOGICO (17/11/2009 )
Campioni:
1) Piccola trancia di neoformazione della cupola vescicale
2) Neoformazione della parete anteriore vescicale
3) Multiple neoformazioni della parete posteriore vescicale
4) Piccolo frammento tissutale della parete laterale sinistra
5) Specimen chirurgico di rene dx + trancia di uretere destro. Dove si reperta
macroscopicamente a livello del territorio pelvico un'area vegetante a tipo neoplasia
uroteliale.
6) Piccola trancia ureterale destro

Rene grinzo per occlusione delluretere

CASO CLINICO 2
DIAGNOSI
2-3) Carcinoma uroteliale, papillare, pG2.T1 (moderatamente differenziato, invade il
tessuto connettivo sottoepiteliale).
4) Carcinoma uroteliale, micropapillare, pG1-2.Ta moderatamente differenziato
carcinoma papillare non invasivo)
5)PELVI RENALE: carcinoma uroteliale, macropapillare, pG2.Ta.(moderatamente
differenziato carcinoma papillare non invasivo), con centri pT1(Invade il tessuto
connettivo sotto epiteliale).

Neoplasia papillare della pelvi

CASO CLINICO 2
INTERVENTO CHIRURGICO TURV (08/06/2010)
Si esegue resezione di due piccole neoformazioni vegetanti in prossimit della
cicatrice della pregressa ureterocistoneostomia destra.
Presenza di altre due piccole neoformazioni di aspetto vegetante a carico della parete
anteriore e laterale di sinistra.
ESAME ISTOLOGICO (08/06/2010)
Campione : Parete posteriore della vescica.
DIAGNOSI: Parete vescicale con piccolo focus di carcinoma uroteliale , papillare, pG2
(mediamente differenziato) con iniziali aspetti pT1(invade il tessuto connettivo
sottoepiteliale): RECIDIVA VESCICALE.

Recidiva della vescica (senza coinvolgimento della


parte muscolare)

Lesione papillare vescicale

CASO CLINICO 2
TC delladdome completo con e
senza mezzo di contrasto
(13/01/2011):
A destra si apprezzano gli esiti di
nefroureterectomia.
A sinistra, sempre apprezzabile ed
invariato per morfologia e dimensioni
il piccolo gettone solido adeso alla
corticale renale, compatibile con
processo espansivo poco aggressivo.
In vescica, a partire dalla parete
laterale e trigono di sinistra si
riconosce formazione aggettante nel
lume, con aspetto polipoide; si
apprezza, inoltre, modesto
ispessimento asimmetrico della
parete laterale destra.

TC dopo intervento di nefrectomia (loggia vuota)