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NEOPLASIE

RENALI

ANATOMIA DEL RENE

Il rene ha forma ovalare "a fagiolo" e misura

approssimativamente 12 x 6 x 3 cm rispettivamente in lunghezza, larghezza e spessore. La superficie è liscia, la consistenza duroelastica.

Il peso è di circa 150 g.

Il rene è rivestito da una capsula propria fibromuscolare che è tuttavia facilmente dissecabile dal parenchima sottostante.

La loggia renale è delimitata anteriormente dalla fascia di Toldt rinforzata dalla sovrapposizione del peritoneo, e posteriormente da quella di Zuckerkandl. Insieme delimitano uno spazio virtuale a forma di piramide rovesciata (con apice disposto medialmente ed in basso). Nella sua globalità la fascia viene definita come capsula di Gerota e si inserisce in alto sul diaframma.

ANATOMIA DEL RENE • Il rene ha forma ovalare "a fagiolo" e misura • approssimativamente 12
ANATOMIA DEL RENE • Il rene ha forma ovalare "a fagiolo" e misura • approssimativamente 12

CLASSIFICAZIONE DEI TUMORI RENALI

NEOPLASIE EPITELIALI:

  • BENIGNE:

Adenoma papillare

Adenoma a cellule acidofile (oncocitoma)

Adenoma metanefrico

NEOPLASIE CONNETTIVALI:

BENIGNE

Fibroma

Lipoma

Leiomioma

Angioma

Angiomiolipoma (amartoma renale)

CLASSIFICAZIONE DEI TUMORI RENALI

NEOPLASIE EPITELIALI:

 BENIGNE: • Adenoma papillare • Adenoma a cellule acidofile (oncocitoma)
BENIGNE:
Adenoma papillare
Adenoma a cellule acidofile
(oncocitoma)

Adenoma metanefrico

NEOPLASIE CONNETTIVALI:

  • BENIGNE

Fibroma

Lipoma

Leiomioma

Angioma

Angiomiolipoma

(amartoma renale)

  • MALIGNE Sarcoma

Adenoma papillare

Nodulo solitamente >0,5 cm, se di dimensioni maggiori diviene RCC

papillare tipo 1, con pattern di crescita papillare o tubulare Riscontro occasionale in corso di nefrectomia (7%) e in pz con patologie

renali croniche di tipo cistico (35%) Alterazioni genetiche: relative ai cromosomi 7, 17 e Y in modo simile a RCC

Macro: piccoli noduli biancastri difficilmente individuabili

WHO 2004: o o o o Clearly benign: 0.5 cm or less, tubulopapillary architecture Probably benign:
WHO 2004:
o
o
o
o Clearly benign: 0.5 cm or less, tubulopapillary
architecture
Probably benign: same as “clearly benign”
but up to 1 cm
Likely malignant: < 1 cm with solid growth
pattern or clear cells
Malignant: 1 cm or more
Caveat:
Ogni neoplasia della corticale a cellule chiare e
< 0,5 cm non deve essere considerata
adenoma, bensì piccolo RCC a cellule chiare.
• Cellule impacchettate con citoplasma a volte basofilo a volte eosinofilo che vanno a formare tubuli
Cellule impacchettate con citoplasma a volte
basofilo a volte eosinofilo che vanno a formare
tubuli o papille.
Nuclei di basso grado, mitosi assenti.
Manca la capsula, il nodulo si confonde
con
I
tubuli normali.
AMACR ( Alpha-methylacyl-CoA racemase) ( a ) è negativo nell’adenoma metanefrico ( b ) dimostra forte

AMACR (Alpha-methylacyl-CoA racemase) (a) è negativo nell’adenoma metanefrico (b) dimostra forte positività citoplasmatica (granulare) nel RCC papillare (c) è negativo nel tumore di Wilms.

IHC:

CK7+ and AMACR+

 

DD:

Le differenze principali dal RCC papillare tipo 1 e tipo 2 sono la mancanza della capsula e le piccole dimensioni.

La

possibilità

che

si

tratti

di

una

lesione

precursore

del

RCC

papillare

è

 

particolarmente discussa.

 

Decorso benigno.

 

CLASSIFICAZIONE DEI TUMORI RENALI

NEOPLASIE EPITELIALI:

  • BENIGNE:

• Adenoma papillare • Adenoma a cellule acidofile (oncocitoma) • Adenoma metanefrico
Adenoma papillare
Adenoma a cellule acidofile
(oncocitoma)
Adenoma metanefrico

NEOPLASIE CONNETTIVALI:

  • BENIGNE

Fibroma

Lipoma

Leiomioma

Angioma

Angiomiolipoma

(amartoma renale)

  • MALIGNE Sarcoma

Oncocitoma

Macro:

  • “neoformazione color mogano con area centrale retratta e fibrosa a stella” tale aspetto è presente pure nel RCC cromofobo.

  • Spesso unica, diametro fino ai 10 cm.

  • Emorragia e necrosi sono rari.

  • Asintomatici e diagnosticati incidentalmente.

  • 5% delle neoplasie renali

  • Benigno, nel 2% dei casi (nelle forme immature) possibilità di metastasi.

Alterazioni genetiche: a carico del crom 11q13.

Grandi cellule epiteliali con citoplasma granulare eosinofilo, si ritiene che

originino dall’epitelio dei tubuli

prossimali.

Si può confondere con RCC cromofobo variante eosinofila.

Mariuzzi

Oncocitoma Macro:  “neoformazione color mogano con area centrale retratta e fibrosa a stella” tale aspetto
Oncocitoma Macro:  “neoformazione color mogano con area centrale retratta e fibrosa a stella” tale aspetto
Citoplasma finemente granulare ed intensamente eosinofilo. Nuclei vescicolosi, centrali, rotondeggianti, privi di polimorfismi con nucleoli scarsamente
Citoplasma finemente
granulare ed intensamente
eosinofilo.
Nuclei vescicolosi, centrali,
rotondeggianti, privi di
polimorfismi con nucleoli
scarsamente apprezzabili. Rare o
assenti le mitosi.
Ck7 + focalmente
Ck7 + focalmente
CD117 +
CD117 +

IHC:

 
 

CD117 positivo

CK7 negativo o focalmente positivo

 

!! Il miglior metodo per fare dd con RCC cromofobo

DD:

 

RCC cromofobo variante eosinofila: caratterizzato da grandi nidi cellulari o crescita tipo alveolare, con irregolarità di nucleo e alone perinucleare, CK7+ diffusamente. (caratterizzazione principalmente morfologica)

RCC a cellule chiare con citoplasma granulare eosinofilo: pattern di crescita alveolare con presenza di emorragia, necrosi e mitosi. CAIX + e CD10 +.

CLASSIFICAZIONE DEI TUMORI RENALI

NEOPLASIE EPITELIALI:

  • BENIGNE:

• Adenoma papillare • Adenoma a cellule acidofile (oncocitoma) • Adenoma metanefrico
Adenoma papillare
Adenoma a cellule acidofile
(oncocitoma)
Adenoma metanefrico

NEOPLASIE CONNETTIVALI:

  • BENIGNE

Fibroma

Lipoma

Leiomioma

Angioma

Angiomiolipoma

(amartoma renale)

  • MALIGNE Sarcoma

Adenoma metanefrico

Neoplasia benigna non molto frequente costituita

da piccole cellule blu che sembrano tubuli

metanefrici immaturi. Raggruppate con adenofibroma metanefrico (MA

+ stroma) e tumore stromale metanefrico (tumore stromale puro nei pazienti pediatrici). Possibile gene soppressore del tumore su chr 2p13.

Ampia fascia di età (tra 11 mesi e 83 anni; media 41

anni). Donne > uomini

Solitamente riscontrati in modo occasionale.

Macro : massa ben circoscritta, solida, non capsulata, color giallo-brunastro, +/- necrosi e calcificazioni.

Piccole cellule blu che vanno a disporsi in

tubuli e papille.

Adenoma metanefrico • Neoplasia benigna non molto frequente costituita da piccole cellule blu che sembrano tubuli
• Piccole cellule con scarso citoplasma ( appaiono blu ) che si dispongonoa formare tubuli e

Piccole cellule con scarso citoplasma (appaiono blu) che si dispongonoa formare tubuli e

meno frequentemente papille. Le cellule neoplastiche proliferano all’interno dei tubuli tumorali (masse glomeruloidi)

I nuclei presentano incisure, i nucleoli non sono ben distinguibili, le mitosi rare o assenti.

Presenti alterazioni degenerative (corpi psammomatosi).

AMACR (a) is negative in metanephric adenoma (b) shows strong granular cytoplasmic positivity in papillary renal cell carcinoma (c) is negative in Wilms' tumor.

WT1 is (a) strongly positive in metanephric adenoma (b) negative in papillary renal cell carcinoma (c) strongly and diffusely positive in Wilms' tumor.

CK 7 is (a) negative in metanephric adenoma (b) positive in papillary renal cell carcinoma (c) negative in Wilms' tumor.

AMACR ( a ) is negative in metanephric adenoma ( b ) shows strong granular cytoplasmic

Adenoma metanefrico

RCC a cellule chiare tipo 1

Tumore di Wilm

AMACR ( a ) is negative in metanephric adenoma ( b ) shows strong granular cytoplasmic

CD57 (a) shows strong positivity in metnephric adenoma (b) is negative in papillary renal cell carcinoma and (c) Wilms' tumor.

Modern Pathology (2006) 19, 218224. doi:10.1038

… ma perché a un tumore tanto raro dedichiamo tanto tempo e tanta immunoistochimica?

Adenoma metanefrico RCC a cellule chiare tipo 1 Tumore di Wilm
Adenoma metanefrico
RCC a cellule chiare tipo 1
Tumore di Wilm

IHC:

 

WT1 e CD57 positivo

CK7 e AMACRnegativo

DD:

 

Tumore di Wilm: aspetto più atipico, con numerose mitosi, inoltre si presenta trifasico (componente mesenchimale, epiteliale e blastica). CD57 +.

RCC a cellule chiare tipo 1 o tipo basofilo: cellule con citoplasma abbondante,

WT1 -, AMACR+, CK7+, CD57 -.

Modern Pathology (2006) 19, 218224. doi:10.1038

CLASSIFICAZIONE DEI TUMORI RENALI

NEOPLASIE EPITELIALI:

  • BENIGNE:

Adenoma papillare

Adenoma a cellule acidofile (oncocitoma)

Adenoma metanefrico

NEOPLASIE CONNETTIVALI:

  • BENIGNE

• Fibroma • Lipoma • Leiomioma • Angioma • Angiomiolipoma (amartoma renale)
Fibroma
Lipoma
Leiomioma
Angioma
Angiomiolipoma
(amartoma renale)
CLASSIFICAZIONE DEI TUMORI RENALI NEOPLASIE EPITELIALI:  BENIGNE: • Adenoma papillare • Adenoma a cellule acidofile

VARIANTE CLASSICA

VARIANTE EPITELIOIDE

Angiomiolipoma (AML)

L’AML è la neoplasia mesenchimale che si osserva più frequentemente nel rene e può entrare, nella sua variante epitelioide, in diagnosi differenziale con il carcinoma renale. Può insorgere come:

forma sporadica (80% dei casi) insorge soprattutto nella quinta decade di vita, colpisce in maniera prevalente il sesso femminile (84%) e la razza bianca (71%); nel 12% dei casi è bilaterale.

forma familiare nella sindrome della Sclerosi Tuberosa.

SINDROME DELLA SCLEROSI TUBEROSA: caratterizzata da ritardo mentale, crisi epilettiche e lesioni tumorali e simil-tumorali quali angiomiolipomi, tumori a cellule giganti subependimali, angiofibromi cutanei, rabdomiomi cardiaci, linfangioleiomiomatosi e iperplasia

micro nodulare multifocale dei pneumociti.

Associata a perdita o TSC1 cromosoma 9 (9q34) TSC2 cromosoma 16 (16p13.3), malattia autosomica dominante con coinvolgimento multiorgano e spiccata variabilità di espressione anche nella stessa famiglia, anche se gemelli omozigoti.

a- Lesioni neurologiche

tuberi della corteccia cerebrale; astrocitoma a cellule giganti, noduli gliali

subependimali (vedi immagine) amartomi retinici.

b- Lesioni dermatologiche

angiofibromi del volto; placche fibrose nella fronte; fibromi ungueali; chiazze

cutanee zigrinate.

c- Lesioni di tipo viscerale

angiomiolipomi multipli a sede renalenel 50% dei pz; rabdomiomi multipli

cardiaci; cisti renali multiple e bilaterali con angiomiolipoma; linfoangioleiomiomatosi polmonare.

Angiomiolipoma (AML) L’AML è la neoplasia mesenchimale che si osserva più frequentemente nel rene e può
Angiomiolipoma (AML) L’AML è la neoplasia mesenchimale che si osserva più frequentemente nel rene e può
Angiomiolipoma VARIANTE CLASSICA Macro: • • • • • 1-20 cm (media 9 cm) nodulo ben
Angiomiolipoma
VARIANTE CLASSICA
Macro:
1-20 cm (media 9 cm)
nodulo ben circoscritto solido non capsulato
colorito variabile giallo-brunastro, l’aspetto
varia a seconda della componente
maggiormente rappresentata (adiposa,
vascolare, leiomuscolare)
Possibile l’invasione locale o l’estensione nel
tessuto perirenale
Decorso benigno.
• Intervento chirurgico raccomandato per
masse > 4 cm, l’emorragia retroperitoneale è
una complicanza comune.
Angiomiolipoma VARIANTE CLASSICA Macro: • • • • • 1-20 cm (media 9 cm) nodulo ben
• E ’ composto da una commistione di cellule a differenziazione adiposa, vascolare e leiomuscolare, quest’ultima

Ecomposto da una commistione di cellule a differenziazione adiposa, vascolare e leiomuscolare, quest’ultima comprendente sia elementi a fisionomia fusata che epitelioide.

La cellula epitelioide peri-vascolare (PEC) è considerata la cellula di origine (1), si parla infatti di PEComa. Related to other PEComas such as lymphangioleiomyomatosis, "sugar" tumor of lung, cardiac rhabdomyomas, etc.

Solitamente sono benigni. Sono riportati in letteratura solo 3 casi di sarcoma (2) sviluppati in un angiomiolipoma sporadico.

1.- Martignoni et al - PEComas: the past, the present and the future. Virchows Arch 2008 Feb; 452(2):119-32 2.-Martignoni et al. -Renal angiomyolipoma with epithelioid sarcomatous transformation and metastases: demonstration of the

Angiomiolipoma variante classica: • • Associazione di cellule muscolari lisce, adipociti maturi e vasi ispessiti Vasi
Angiomiolipoma variante classica:
Associazione di cellule muscolari lisce,
adipociti maturi e vasi ispessiti
Vasi spesso anomali con lume eccentrico,
pareti ispessite e ialinizzate
Le cellule muscolari sembrano originare e
irradiarsi dai vasi
HMB-45+
HMB-45+

IHC:

 

Melanoma markers+ (HMB45+, MELAN-A+).

Muscle markers+ (smooth muscle actin+, desmin+) in spindle cells.

DD:

 

Lipoma

per AML con componente adiposa prevalente

Leiomioma

per AML con componente muscolare prevalente

Angiomiolipoma VARIANTE EPITELIOIDE • E ’ una neoplasia costituita da una proliferazione di cellule epitelioidi con

Angiomiolipoma

VARIANTE

EPITELIOIDE

Euna neoplasia costituita da una proliferazione di cellule epitelioidi con citoplasma granulare aggregantesi in nidi o in strutture simil-alveolari, frammiste spesso a fenomeni di tipo emorragico

Questi rari casi sono stati inizialmente erroneamente diagnosticati come carcinomi di alto grado (vedi riquadro). Mitosi frequenti.

I nuclei appaiono di alto grado e le mitosi sono comuni. Circa 1/3 dei pazienti con

I nuclei appaiono di alto grado e le mitosi sono comuni. Circa 1/3 dei pazienti con angiomiolipoma epitelioide presentano metastasi (1) a distanza (casi considerati «potenzialmente maligni»).

1.-Martignoni et al. -Renal angiomyolipoma with epithelioid sarcomatous transformation and metastases: demonstration of the

• IHC: AML EPITELIOIDE A: Desmin; B: Smooth muscle actin; C: HMB-45; D: S-100 • Melanoma

IHC:

AML EPITELIOIDE A: Desmin; B: Smooth muscle actin; C: HMB-45; D: S-100

 

Melanoma markers+ (HMB45+, MELAN-A+).

Muscle markers+ (smooth muscle actin+, desmin+) in spindle cells.

DDX:

 

RCC a cellule chiare: cheratine + e melanoma marker -.

CLASSIFICAZIONE DEI TUMORI RENALI

NEOPLASIE EPITELIALI:

NEOPLASIE CONNETTIVALI:

  • BENIGNE:

Adenoma papillare

Adenoma a cellule acidofile (oncocitoma)

Adenoma metanefrico

  • MALIGNE:

WHO 2004

Carcinoma cromofobo

Carcinoma a cellule chiare

Carcinoma a cellule chiare multiloculare

Carcinoma papillare

Carcinoma dei dotti collettori del Bellini

Carcinoma renale inclassificabile

Carcinomi renali associati a traslocazione

Xp11.2/TFE3

Carcinoma associato a neuroblastoma

Carcinoma midollare renale

Carcinoma mucinoso tubulare e a cellule fusate

  • BENIGNE

Fibroma

Lipoma

Leiomioma

Angioma

Angiomiolipoma

(amartoma renale)

  • MALIGNE

Sarcoma

EPIDEMIOLOGIA

  • Negli ultimi 30 anni il numero dei casi di tumore al rene è raddoppiato e oggi rappresenta il 3% dei tumori maligni.

  • E’ al terzo posto tra i tumori urologici (dietro il tumore della prostata e della

vescica).

  • L’incidenza è maggiore negli uomini rispetto alle donne in rapporto 2-3:1.

  • L’età più colpita è compresa fra i 50-60 anni (età media 57 anni).

  • Può impiegare anche decenni per svilupparsi, senza produrre sintomi. In altri casi invece la sua crescita è rapida ed aggressiva.

  • Alla diagnosi circa un quarto dei malati hanno metastasi evidenti, ed un 30% ha micrometastasi occulte

INCIDENZA MONDIALE CARCINOMA RENALE

 < 16,6  < 5,8  < 2,4  <1,5  <0,9
< 16,6
< 5,8
< 2,4
<1,5
<0,9

Si riscontra un’elevata incidenza in

Nord America, Argentina, in tutto il Nord e l’Ovest europeo (Italia compresa), nel Nord Asia e

nell’Oceania.

Invece, Africa e Sud Asia hanno

un’incidenza notevolmente più bassa.

La mortalità riscontrata è simile

all’incidenza in quasi tutti i paesi ad

eccezione del Sud Asia dove è minore. Da questi dati quindi si può dedurre

che i tumori maligni a carico del rene

sono estremamente aggressivi

 <0,6  <1  <1,4  <2,2  <5,6
<0,6
<1
<1,4
<2,2
<5,6
AIRTUM- Rapporto 2006

AIRTUM- Rapporto 2006

Nel corso degli ultimi decenni, si è osservato un aumento dell’incidenza, mentre la mortalità è in

Nel corso degli ultimi decenni, si è osservato un aumento dell’incidenza, mentre la mortalità è in riduzione. Il trend sfavorevole di incidenza è probabilmente dovuto alla diffusione di tecniche di imaging più sensibili, che hanno consentito un’anticipazione della diagnosi, con effetto positivo sulle possibilità terapeutiche.

Nel corso degli ultimi decenni, si è osservato un aumento dell’incidenza, mentre la mortalità è in

AIRTUM- Rapporto 2006

L’incidenza del carcinoma renale aumenta con l’età . Circa il 60% dei carcinomi si osserva oltre

L’incidenza

del

carcinoma

renale aumenta con l’età. Circa il 60% dei carcinomi si

osserva oltre i 65 anni ed il rischio di ammalarsi di

cancro

renale

è

circa

il

doppio nei maschi rispetto

alle femmine.

AIRTUM- Rapporto 2006

Incidenza. Nel 2006-2007 in FVG ci sono state 666 nuove diagnosi di tumore del rene e
Incidenza. Nel 2006-2007 in FVG ci sono state 666 nuove diagnosi di tumore del rene e

Incidenza. Nel 2006-2007 in FVG ci sono state 666 nuove diagnosi di tumore del rene e delle vie urinarie (circa 335 all’anno), in media all’anno 24.8 casi ogni 100.000 uomini, con incidenza più alta per l’AV di Udine e più bassa per l’AV di Pordenone, e 10.9 ogni 100.000 donne. Trend 1995-2007. Nell’ultimo triennio d’analisi (2005-2007) si e registrato un generale aumento dei tassi di incidenza per il tumore del rene e delle vie urinarie che porta ad una crescita complessiva tra il 1999 e il 2007, più consistente per le donne (APC +3.5%) piuttosto che per gli uomini (APC +1.7%). Sopravvivenza relativa. Migliorano i dati di sopravvivenza a 5 anni per i casi diagnosticati 2000-2004 rispetto ai casi 1995-1999 (da 63.4% a 68.6% negli uomini; da 55.3% a 65.2% nelle donne).

INCIDENZA CARCINOMA RENALE A TRIESTE

o Dal grafico si può dedurre che l’incidenza dei casi di carcinoma renale, riscontrati a Trieste, nel 2009 riguarda principalmente i soggetti di età compresa tra i 70-80 anni, in particolare gli uomini. Questi sono dati che confermano l’incidenza mondiale.

o L’incidenza standardizzata nel 2009 nella popolazione di Trieste risulta quindi del 2%.

20 FEMMINE MASCHI 16 12 8 4 0 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 n° casi
20
FEMMINE
MASCHI
16
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8
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0
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51-60
61-70
71-80
81-90
n° casi

ASCISSA: età dei soggetti

Età d’insorgenza del cancro

FATTORI DI RISCHIO

FATTORI DI RISCHIO EPIDEMIOLOGIA AMBIENTALI : GENETICI : o Fumo di sigaretta o Malattia policistica acquisita
FATTORI DI RISCHIO EPIDEMIOLOGIA AMBIENTALI : GENETICI : o Fumo di sigaretta o Malattia policistica acquisita

EPIDEMIOLOGIA

AMBIENTALI:

GENETICI:

o Fumo di sigaretta

o

Malattia policistica acquisita

o Sovrappeso e dieta

o

Malattia policistica dominante

o Farmaci

o

Familiarità

o Ipertensione

o

Genetici:

o

Delezione regione 13p

o

cromosoma 11 Traslocazione 3:8 (rare forme familiari) delezione

parte terminale regione 3p

(73% dei casi sporadici)

Tabacco

Il fumo di tabacco raddoppia il rischio di insorgenza di un carcinoma del

parenchima renale. Un terzo dei casi di carcinoma renale sarebbe attribuibile al consumo di tabacco. Un consumo di 20-40 pacchetti di sigarette l’anno (PA) conferirebbe un rischio compreso tra 1.3 e 1.6, per consumi superiori a 40 PA il rischio aumenterebbe sino 9.3. Si osserverebbe inoltre una riduzione del rischio negli ex-fumatori da più di 15 anni sino al 25%, rispetto ai fumatori.

Tabacco Il fumo di tabacco raddoppia il rischio di insorgenza di un carcinoma del parenchima renale.

Kuper H, Boffetta P, Adami HO. Tobacco use and cancer causation: association by tumour type. J Intern Med 2002; 252(3):206-24

Sovrappeso e dieta

L’obesità è tra i fattori di rischio più importanti per il carcinoma renale. L’aumento della prevalenza dell’obesità nella popolazione occidentale potrebbe in parte spiegare l’aumento dell’incidenza del carcinoma renale. Si è stimato che la proporzione di casi attribuibile al sovrappeso ed

all’obesità sia più del 30% in Europa e più del 40% negli Stati Uniti.

Sovrappeso e dieta • L’obesità è tra i fattori di rischio più importanti per il carcinoma

Una meta-analisi di studi longitudinali ha riportato una relazione dose-effetto: il rischio aumenterebbe del 31% ogni 5 kg/m2 di indice di massa corporea. Il grasso corporeo influenza direttamente alcuni ormoni circolanti, come insulina, IGF (insulin- like growth factor) ed estrogeni, creando un ambiente che favorisce la carcinogenesi e che limita l’apoptosi.

Gli studi di laboratorio confermano il ruolo dell’insulina e della leptina, l’ormone che influenza il senso di sazietà, nel carcinoma renale.

L’arsenico contenuto nell’acqua potabile può essere causa di carcinoma renale.

Bergström A, Hsieh CC, Lindblad P, Lu CM, Cook NR, Wolk A. Obesity and renal cell cancer--a quantitative review. Br J Cancer 2001; 85(7):984-90 Calle EE, Kaaks R. Overweight, obesity and cancer: epidemiological evidence and proposed mechanisms. Nat Rev Cancer 2004; 4(8):579-91

Farmaci

Antinfiammatori come paracetamolo, aspirina e

fenacetina sono stati oggetto di diversi lavori scientifici. I

forti consumatori di farmaci contenenti fenacetina sono

risultati a rischio di contrarre un cancro della pelvi renale,

mentre la relazione con l’adenocarcinoma del parenchima renale è meno consistente. Gli studi positivi hanno riportato valori di rischio variabili tra 2 e 3 e per forti consumatori, ossia per assunzioni cumulative di 1.1 kg, quasi 6 .

Farmaci • Antinfiammatori come paracetamolo, aspirina e fenacetina sono stati oggetto di diversi lavori scientifici. I

Lipworth L, Tarone RE, McLaughlin JK. The epidemiology of renal cell carcinoma. J Urol 2006; 6(6 Pt 1):2353-8

Per gli antinfiammatori non a base di fenacetina (aspirina, acetaminofene) le evidenze sono meno chiare. Hanno un valore di rischio di 1.6, con una relazione dose-effetto. I forti consumatori sarebbero 2 volte e mezzo più a rischio di quelli occasionali o dei non consumatori. Nessun rischio viene riferito per gli assuntori di aspirina a scopo preventivo cardiovascolare .

Gago-Dominguez M, Yuan J-M, Castelao J E, Ross RK, Yu MC.

Regular use of analgesics is a risk factor for renal cell carcinoma

Br J Cancer 1999; 81(3):542-8

Ipertensione • L’ipertensione arteriosa può essere considerata un marcatore di rischio più che un fattore di

Ipertensione

L’ipertensione arteriosa può essere considerata un marcatore di rischio più che un fattore di rischio per il carcinoma renale. Infatti, il

tumore, nella sua fase preclinica, può essere causa di ipertensione

arteriosa.

Inoltre, è difficile separare l’effetto dell’ipertensione arteriosa da quello del trattamento antipertensivo. La maggior parte degli studi, tuttavia, ha riportato un aumento del rischio . Si ipotizza che la malattia ipertensiva possa causare direttamente un danno renale o cambiamenti funzionali e metabolici, che aumenterebbero la suscettibilità ai cancerogeni.

McLaughlin JK, Lipworth L. Epidemiologic aspects of renal cell cancer.

Semin Oncol 2000; 27(2):115-23

La somministrazione regolare di diuretici (idroclorotiazide e furosemide) causa insorgenza di cancro renale nel ratto.

Per l’uomo, tuttavia, è difficile distinguere tra l’effetto degli antipertensivi e quello dell’ipertensione arteriosa.

Il grande studio longitudinale condotto su circa 350.000 danesi ha permesso di indagare diverse classi di antipertensivi. Lo studio riporta un rischio di 1.6, che si riduce e diventa non significativo quando la terapia viene assunta da più di 5 anni, suggerendo così la probabilità che il rischio sia dovuto più all’ipertensione che ai diversi farmaci.

Fryzek Poulsen AH, Johnsen SP, McLaughlin JK, Sørensen HT, Friis S. A cohort study of antihypertensive treatments and risk of renal cell cancer. British J Cancer 2005; 92:1302-1306

Familiarità

Esiste una predisposizione familiare e genetica allo sviluppo del carcinoma renale. Una storia familiare di cancro renale è

associata ad un rischio 4 volte superiore rispetto a quello della popolazione generale. I tumori renali ereditari non sono più del 2%.

Le sindromi di von Hippel Lindau e di Birth-Hodgg-Dube ed il carcinoma papillare renale ereditario riconoscono una predisposizione genetica. Questi tumori tendono a insorgere in giovane età.

CLASSIFICAZIONE DEI TUMORI RENALI

NEOPLASIE EPITELIALI:

  • BENIGNE:

Adenoma papillare

Adenoma a cellule acidofile (oncocitoma)

Adenoma metanefrico

NEOPLASIE CONNETTIVALI:

  • BENIGNE

Fibroma

Lipoma

Leiomioma

Angioma

Angiomiolipoma

(amartoma renale)

 MALIGNE  MALIGNE: • Sarcoma • WHO 2004 Carcinoma a cellule chiare WHO 1998 •
MALIGNE
MALIGNE:
Sarcoma
WHO 2004
Carcinoma a cellule chiare
WHO 1998
Carcinoma a cellule chiare multiloculare
Carcinoma papillare
Carcinoma cromofobo
Carcinoma a cellule chiare
Carcinoma papillare
Carcinoma cromofobo
Carcinoma a cellule granulari
Carcinoma sarcomatoide
Carcinoma dei dotti collettori del Bellini
Carcinoma renale inclassificabile
Carcinomi renali associati a traslocazione
Xp11.2/TFE3
NON ESISTONO PIU’
Carcinoma associato a neuroblastoma
Carcinoma midollare renale
Carcinoma mucinoso tubulare e a cellule fusate
• Il carcinoma a cellule granulose non è un sottotipo distinto di carcinoma renale in quanto
Il carcinoma a cellule granulose non è un sottotipo distinto di carcinoma renale in quanto la
presenza di un aspetto granulare del citoplasma può riscontrarsi in tutti gli istotipi di
carcinoma renale.
• Il carcinoma sarcomatoide non è un sottotipo distinto di carcinoma renale in quanto aspetti
di trasformazione sarcomatoide possono essere presenti in tutti gli istotipi di carcinoma
renale.
Aspetti di trasformazione sarcomatoide sono espressione di de-differenziazione tumorale e
sottoscrivono un grado tumorale elevato.

CARCINOMA RENALE

16 14 12 10 8 femmine 6 maschi 4 2 0 c.cellule chiare c.uroteliale c.papillare n°
16
14
12
10
8
femmine
6
maschi
4
2
0
c.cellule chiare
c.uroteliale
c.papillare
n° casi Trieste

istotipi

Grafico rappresentativo dell’incidenza, a livello triestino (nel 2009), che paragona diversi istotipi di carcinoma renale. Si può notare che, come previsto, ci sia una maggior incidenza tra gli uomini rispetto alle donne e che il carcinoma a cellule chiare è l’istotipo preponderante.

CLASSIFICAZIONE DEI TUMORI RENALI

NEOPLASIE EPITELIALI:

  • BENIGNE:

Adenoma papillare

Adenoma a cellule acidofile (oncocitoma)

Adenoma metanefrico

NEOPLASIE CONNETTIVALI:

  • BENIGNE

Fibroma

Lipoma

Leiomioma

Angioma

Angiomiolipoma

(amartoma renale)

 MALIGNE • Sarcoma  MALIGNE: • WHO 2004 Carcinoma a cellule chiare • Carcinoma a
MALIGNE
Sarcoma
MALIGNE:
WHO 2004
Carcinoma a cellule chiare
Carcinoma a cellule chiare multiloculare
Carcinoma papillare
Carcinoma cromofobo
Carcinoma dei dotti collettori del Bellini
Carcinomi renali associati a traslocazione
Xp11.2/TFE3
Carcinoma associato a neuroblastoma
Carcinoma midollare renale
Carcinoma mucinoso tubulare e a cellule fusate
CARCINOMA A CELLULE CHIARE • 70-80% dei carcinomi renali Macro: • Configurazione rotondeggiante • Dimensioni variabili

CARCINOMA A CELLULE CHIARE

70-80% dei carcinomi renali

Macro:

Configurazione rotondeggiante

Dimensioni variabili da pochi cm a masse che

possono occupare quasi tutto l’addome Presenza di una pseudocapsula

Al taglio appare di colorito giallo-arancio con aree emorragiche, necrotiche o parzialmente cistiche. Possibile presenza di trombi neoplastici all’interno del sistema venoso ++ sporadici; una piccola percentuale associata a sindromi genetiche quali la

sindrome di Von Hippel-Lindau

sindrome di Von Hippel-Lindau : malattia autosomica dominante caratterizzata da predisposizione a diverse neoplasie (carcinoma renale
sindrome di Von Hippel-Lindau : malattia autosomica dominante caratterizzata da
predisposizione a diverse neoplasie (carcinoma renale bilaterale, feocromocitoma, l'emangioblastoma
del sistema nervoso centrale, angiomi retinici, cisti pancreatiche). Attraverso studi di linkage il gene
VHL stato localizzato nella regione 3p[ 25 - 26] del cromosoma 3. Questo è un gene oncosoppressore.
Massa gialla dorata, colorazione dovuta alla componente adiposa, +/- formazioni cistiche, necrosi ed emorragia. Aspetti simil-sarcomatoidi
Massa gialla dorata, colorazione
dovuta alla componente adiposa,
+/- formazioni cistiche, necrosi ed
emorragia.
Aspetti simil-sarcomatoidi (zone
biancastre).
Triade classica:
• Ematuria
• Dolore
Massa lombare
Oramai è rara (5-10% dei casi)!!!
EMATURIA in 50% dei casi
Monosintomatica
Capricciosa
PERDITA DI PESO
FEBBRE
Alcune cellule possono presentare citoplasma eosinofilo granulare… in passato tale lesione veniva identificata come RCC a
Alcune cellule possono presentare
citoplasma eosinofilo granulare…
in passato tale lesione veniva
identificata come RCC a cellule
granulose.
Cellule otticamente vuote ( contenenti lipidi e
glicogeno) organizzate in nidi , abbondante
vascolarizzazione tipo "chicken wire" (rete
metallica da pollaio), essendo questi vasi
molto delicati, dopo la manipolazione
chirurgica compaiono "blood lakes" .
L’aspetto dei nuclei è importante perché
classifica il grado di anaplasia, ha
importanza prognostica. (vedi avanti)
• IHC: • • CA 9 + Cheratina e vimentina + + (marcatore epitelialie e mesenchimale)
IHC:
CA 9 +
Cheratina e vimentina + + (marcatore epitelialie e mesenchimale)
DD:
Cromofobo: cellule pallide (non così chiare) con alone chiaro perinucleare e "plant cell-
like; CD117 + e CA 9 -.
Altri tumori rari: traslocazione RCC (TFE3 + o TFEB +), RCC a cellule chiare papillare, ed
epitelioidi angiomiolipoma (marcatori melanoma +).
Tessuto surrenale: cellule pallide reticolare (non così chiare); inibina + e cheratina-.
Grado 2 cellule tumorali con nucleo più voluminoso (circa 15 µ) ed irregolare nel contorno, nucleoli
Grado 2 cellule tumorali con nucleo
più voluminoso (circa 15 µ) ed
irregolare nel contorno,
nucleoli
evidenti ad ingrandimento 40x
Grado 1
cellule tumorali con
nucleo piccolo (circa 10 µ), uniforme e
nucleoli assenti o non distinguibili
Gradazione
secondo Fuhrman
(1982)
Grado 4 cellule tumorali con nucleo bizzarro, multilobulato e deposizioni grossolane di cromatina Grado 3 cellule
Grado 4
cellule
tumorali
con
nucleo
bizzarro,
multilobulato
e
deposizioni
grossolane
di
cromatina
Grado 3 cellule
tumorali
con
nuclei
ancora più grandi
(circa
20
µ)
con
evidente
irregolarità
dei
contorni
e
nucleoli
prominenti
anche
a
piccolo
ingrandimento (10x)
Gradazione
secondo Fuhrman
(1982)

CLASSIFICAZIONE DEI TUMORI RENALI

NEOPLASIE EPITELIALI:

  • BENIGNE:

Adenoma papillare

Adenoma a cellule acidofile (oncocitoma)

Adenoma metanefrico

NEOPLASIE CONNETTIVALI:

  • BENIGNE

Fibroma

Lipoma

Leiomioma

Angioma

Angiomiolipoma

(amartoma renale)

 MALIGNE • Sarcoma  MALIGNE: • WHO 2004 Carcinoma a cellule chiare • Carcinoma a
MALIGNE
Sarcoma
MALIGNE:
WHO 2004
Carcinoma a cellule chiare
Carcinoma a cellule chiare multiloculare
Carcinoma papillare
Carcinoma cromofobo
Carcinoma dei dotti collettori del Bellini
Carcinomi renali associati a traslocazione
Xp11.2/TFE3
Carcinoma associato a neuroblastoma
Carcinoma midollare renale
Carcinoma mucinoso tubulare e a cellule fusate

Varietà cistica multiloculare

Assenza di recidiva e metastasi anche nei casi pT3 con estensione extrarenale.
Assenza di
recidiva e
metastasi
anche nei casi
pT3 con
estensione
extrarenale.
Varietà cistica multiloculare Assenza di recidiva e metastasi anche nei casi pT3 con estensione extrarenale. Hanno

Hanno prognosi ottima (= ccRCC G1; no recidive, no metastasi).

Uno studio recente conferma la prognosi estremamente buona di questo tumore, tanto che gli autori propongono di rinominarlo neoplasia renale cistica multiloculare a basso potenziale di malignità, al fine di indirizzare gli urologi ad un trattamento chirurgico conservativo (chirurgia così detta nephron-sparing come avviene per lesioni di piccole dimensioni sia a cellule chiare sia di altro istotipo).

Suzigan S, Lopez-Beltran A - Multilocular cystic renal cell carcinoma: a report of 45 cases of a kidney tumor of low malignant potential. Am J Clin Pathol 2006 Feb; 125(2):217-22

Le cisti sono separate da setti sottili e rivestite da 1 o 2 strati di cellule
Le cisti sono separate da setti
sottili e rivestite da 1 o 2 strati
di cellule chiare con nuclei a
basso grado (sec. Fuhrman
grado 1 o 2).
Ci possono essere singole
cellule chiare nei setti, ma non
aree solide, se presenti il
tumore viene definito RCC a
cellule chiare. (diversa pg)

CLASSIFICAZIONE DEI TUMORI RENALI

NEOPLASIE EPITELIALI:

  • BENIGNE:

Adenoma papillare

Adenoma a cellule acidofile (oncocitoma)

Adenoma metanefrico

NEOPLASIE CONNETTIVALI:

  • BENIGNE

Fibroma

Lipoma

Leiomioma

Angioma

Angiomiolipoma

(amartoma renale)

 MALIGNE • Sarcoma  MALIGNE: • WHO 2004 Carcinoma a cellule chiare • Carcinoma a
MALIGNE
Sarcoma
MALIGNE:
WHO 2004
Carcinoma a cellule chiare
Carcinoma a cellule chiare multiloculare
Carcinoma papillare
Carcinoma cromofobo
Carcinoma renale inclassificabile
Carcinomi renali associati a traslocazione
Xp11.2/TFE3
Carcinoma associato a neuroblastoma
Carcinoma midollare renale
Carcinoma mucinoso tubulare e a cellule fusate

Carcinoma tipo papillare

10-15% delle neoplasie del rene.

 

Macro:

massa (diametro medio alla diagnosi 7 cm) ben circoscritta con pseudocapsula,

frequente il riscontro di emorragie che gli conferiscono un colore brunastro,

+/-

degenerazione

necrotica centrale

simil-cistica,

Frequente

multifocalità

(80%

dei

tumori), possibile bilateralità.

Carcinoma tipo papillare • 10-15% delle neoplasie del rene. Macro: • massa (diametro medio alla diagnosi

L’aspetto macroscopico è peggiore di quello microscopico, ma aiuto molto nella diagnosi.

D.d. con ADENOMA TUBULARE: criterio dimensionale (< 0,5 cm)

Emorragie multiple che conferiscono un aspetto variegato. Noduli satelliti, la multifocalità è presente nell’80% dei casi.
Emorragie multiple che conferiscono un aspetto variegato. Noduli satelliti, la multifocalità è presente nell’80% dei casi.

Emorragie multiple che conferiscono un aspetto variegato.

Noduli satelliti, la multifocalità è presente

nell’80% dei casi.

Caratterizzato da papille rivestite da un unico strato di cellule con assi fibrovascolari (vere papille) e

Caratterizzato da papille rivestite da un unico strato di cellule con assi fibrovascolari (vere papille) e con macrofagi schiumosi. Caratteristica molto sensibile e specifica di questo tipo di lesione è la presenza di macrofagi schiumosi con granuli intracitoplasmatici di emosiderina.

Carcinoma tipo papillare

Nel 1997, Delahunt ed Eble hanno descritto due sottotipi di carcinoma papillare,

tipo 1 in cui la papilla presenta un epitelio monostratificato, a citoplasma basofilo e con nuclei privi di nucleoli evidenti . Prognosi migliore tra i due.

tipo 2, che è invece costituito da papille rivestite da epitelio pseudo-stratificato, a citoplasma più eosinofilo e con grado nucleare più elevato.

Carcinoma tipo papillare Nel 1997, Delahunt ed Eble hanno descritto due sottotipi di carcinoma papillare, •
Carcinoma tipo papillare Nel 1997, Delahunt ed Eble hanno descritto due sottotipi di carcinoma papillare, •
• • Clear cell papillary renal cell carcinoma. A. Note papillary IHC: • CK7+ architecture and

Clear cell papillary renal cell carcinoma. A. Note papillary

IHC:

CK7+

architecture and clear cell cytoplasm (hematoxylin-eosin, 200x); B.

CK7 is positive in tumor (CK7, 200x);

AMACR+.

Pg: Prognosi intermedia, migliore del carcinoma a cellule chiare, peggiore del carcinoma

cromofobo. Sopravvivenza a 5 anni 82-90% .

DD:

Adenoma metanefrico: cellule blu e WT1 +

Carcinoma mucinoso tubulare e a cellule fusate: presenza di mucina extracellulare e

cellule fusate con nucleo di basso grado. Carcinoma dei dotti collettori del Bellini: associato a ghiandole (adenoca) di alto grado

con desmoplasia e AMACR -. Carcinomi renali associati a traslocazione Xp11.2/TFE3: cellule chiare con voluminosi

citoplasmi e TFE3 +. Carcinoma a cellule chiare papillare: cellule chiare e CA 9+.

CLASSIFICAZIONE DEI TUMORI RENALI

NEOPLASIE EPITELIALI:

  • BENIGNE:

Adenoma papillare

Adenoma a cellule acidofile (oncocitoma)

Adenoma metanefrico

NEOPLASIE CONNETTIVALI:

  • BENIGNE

Fibroma

Lipoma

Leiomioma

Angioma

Angiomiolipoma

(amartoma renale)

 MALIGNE • Sarcoma  MALIGNE: • WHO 2004 Carcinoma a cellule chiare • Carcinoma a
MALIGNE
Sarcoma
MALIGNE:
WHO 2004
Carcinoma a cellule chiare
Carcinoma a cellule chiare multiloculare
Carcinoma papillare
Carcinoma cromofobo
Carcinoma dei dotti collettori del Bellini
Carcinomi renali associati a traslocazione
Xp11.2/TFE3
Carcinoma associato a neuroblastoma
Carcinoma midollare renale
Carcinoma mucinoso tubulare e a cellule fusate

Carcinoma tipo cromofobo

circa il 5% delle neoplasie del rene.

Prognosi migliore rispetto ai precedenti. Tumore maligno a bassa malignità.

Macroscopicamente, si presenta di colorito brunastro o marrone. D.d. con oncocitoma. Solitamente massa solitaria ben circoscritta , la superficie di taglio appare brunastra-beige. In questa immagine si nota una cicatrice biancastra che solca la neoplasia.

Simile all’oncocitoma : tumore benigno!!! (Vedi IHC)

Carcinoma tipo cromofobo • circa il 5% delle neoplasie del rene. • Prognosi migliore rispetto ai

Carcinoma tipo cromofobo

•
Carcinoma tipo cromofobo • L’ architettura è varia (tubuli, cordoni solidi piuttosto che masse disorganizzate). Le

L’architettura è varia (tubuli, cordoni solidi piuttosto che masse disorganizzate). Le cellule neoplastiche, in relazione alla quantità di lipidi e glicogeno presenti, possono apparire quasi completamente vacuolizzate, o con citoplasma più compatto. Lo stroma è scarso ma altamente vascolarizzato.

Microscopicamente, è caratterizzato da grandi cellule poligonali con citoplasma chiaro con fine reticolatura e con membrane cellulari prominenti.

Nella variante classica, queste cellule sono comunemente associate a cellule più piccole con citoplasma granulare eosinofilo.

La variante eosinofila del carcinoma cromofobo è interamente composta da cellule intensamente eosinofile con membrana cellulare prominente. Le cellule hanno nuclei irregolari, talvolta binucleate. Possibile la trasformazione sarcomatosa (5%).

Cromofobo variante classica: cellule pallide ma non chiare con aspetto «plant cell-like» (tipo cellule vegetali). Si

Cromofobo variante classica: cellule pallide ma non chiare con aspetto «plant cell-like» (tipo cellule vegetali).

Si aggregano in nidi ma non c’è la vascolarizzazione a «chicken wire» (a rete metallica) .

I nuclei tendono ad essere molto più pleomorfi che nel RCC a cellule chiare o nel

I nuclei tendono ad essere molto più pleomorfi che nel RCC a cellule chiare o nel oncocitoma. (Il Fuhrman grading non viene utilizzato a causa di questo aspetto "di alto grado" in un tumore per lo più di basso grado). Altre caratteristiche:

i nuclei hanno un aspetto «koilocyte-like» o ad «uva passa», a volte binucleate e con alone perinucleare.

  • IHC:

 IHC:  CD117 (c-kit)+ (image D),  Cadherin KPS +  CK7+ (diffuse).  Prognosi
  • CD117 (c-kit)+ (image D),

  • Cadherin KPS +

  • CK7+ (diffuse).

  • Prognosi migliore del RCC papillare e a cellule chiare con sopravvivenza a 5 anni > del 90%.

  • DD:

    • RCC a cellule chiare: CA9+, CD117- o cadherin-

    • Oncocitoma : CK7o focale +

Immunoistochimica

Immunoistochimica Colorazione ferro colloidale sec. Hale : colora le mucine acide in blu, colorazione forte, diffusa

Colorazione ferro colloidale sec. Hale : colora le mucine acide in blu, colorazione forte, diffusa e reticolare. I nuclei si colorano in rosso. Si utilizza per distinguere il un tumore cromofobo da altri tumori renali

(J Pathol 1988;155:277, Am J Surg Pathol 1998;22:419)

Immunoistochimica

Immunoistochimica • Cheratina : CK7 forte e diffusa • Si utizza per d.d. con oncocitoma ,

Cheratina : CK7 forte e diffusa

Si utizza per d.d. con oncocitoma , il quale presenta poche cellule positive e scarsamente colorate. (macroscopicamente entrambi tumori bruni”)

Am J Clin Pathol 2007;127:225

Carcinoma tipo cromofobo variante eosinofila abbondante citoplasma granulare eosinofilo e con membrane cellulari ben definite. Caratteristico
Carcinoma tipo cromofobo variante eosinofila abbondante citoplasma granulare eosinofilo e con membrane cellulari ben definite. Caratteristico

Carcinoma tipo cromofobo variante eosinofila

abbondante citoplasma granulare eosinofilo e con membrane cellulari ben definite. Caratteristico l’alone perinuclare.

poligonali con

Grandi cellule

Cellule con nuclei ipercromatici, aumentati in volume e bi- e multi- nucleati.
Cellule
con
nuclei
ipercromatici,
aumentati in volume
e
bi-
e
multi-
nucleati.

CLASSIFICAZIONE DEI TUMORI RENALI

NEOPLASIE EPITELIALI:

  • BENIGNE:

Adenoma papillare

Adenoma a cellule acidofile (oncocitoma)

Adenoma metanefrico

NEOPLASIE CONNETTIVALI:

  • BENIGNE

Fibroma

Lipoma

Leiomioma

Angioma

Angiomiolipoma

(amartoma renale)

 MALIGNE • Sarcoma  MALIGNE: • WHO 2004 Carcinoma a cellule chiare • Carcinoma a
MALIGNE
Sarcoma
MALIGNE:
WHO 2004
Carcinoma a cellule chiare
Carcinoma a cellule chiare multiloculare
Carcinoma papillare
Carcinoma cromofobo
Carcinoma dei dotti collettori del Bellini
Carcinomi renali associati a traslocazione
Xp11.2/TFE3
Carcinoma associato a neuroblastoma
Carcinoma midollare renale
Carcinoma mucinoso tubulare e a cellule fusate

Carcinoma dei dotti collettori del Bellini

meno dell’1% delle neoplasie del rene

Macroscopicamente, si può presentare come una massa mal definita, che coinvolge topograficamente il seno renale ed il grasso peri-renale ed è di colorito biancastro.

Microscopicamente, sono presenti dotti irregolari e strutture papilliformi immerse in un background di stroma desmoplastico con ampia infiltrazione di elementi linfoidi e granulocitari. Tipiche le «hobnail cells», cellule tipo chiodo, con citoplasma abbondante che si aggetta nel lume e una stretta parte basale contenente il nucleo.

Sono frequenti le metastasi al momento della presentazione.

Decorso clinico aggressivo e prognosi sfavorevole

Carcinoma dei dotti collettori del Bellini • meno dell’ 1% delle neoplasie del rene • Macroscopicamente,
Carcinoma dei dotti collettori del Bellini • meno dell’ 1% delle neoplasie del rene • Macroscopicamente,
Dotti irregolari e strutture papilliformi immerse in un background di stroma desmoplastico con ampia infiltrazione di
Dotti irregolari e strutture papilliformi immerse in un
background di stroma desmoplastico con ampia
infiltrazione di elementi linfoidi e granulocitari.
Carcinoma dei dotti collettori di Bellini Carcinoma uroteliale della pelvi PAX-8 + PAX-8 - p63 -
Carcinoma dei dotti collettori di Bellini
Carcinoma uroteliale della pelvi
PAX-8 +
PAX-8 -
p63 -
p63 +

Colorazione negativa per PAX-8 nel carcinoma uroteliale della pelvi, reattività positiva per i tubuli renali non neoplastici.

Am J Surg Pathol. 2010 Jul;34(7):965-9 PAX8 (+)/p63 (-) immunostaining pattern in renal collecting duct carcinoma (CDC): a useful immunoprofile in the differential diagnosis of CDC versus urothelial carcinoma of upper urinary tract.

CLASSIFICAZIONE DEI TUMORI RENALI

NEOPLASIE EPITELIALI:

NEOPLASIE CONNETTIVALI:

  • BENIGNE:

Adenoma papillare

Adenoma a cellule acidofile (oncocitoma)

Adenoma metanefrico

  • BENIGNE

Fibroma

Lipoma

Leiomioma

Angioma

Angiomiolipoma

(amartoma renale)

  • MALIGNE

•  MALIGNE: • WHO 2004 Carcinoma a cellule chiare • Carcinoma a cellule chiare multiloculare
MALIGNE:
WHO 2004
Carcinoma a cellule chiare
Carcinoma a cellule chiare multiloculare
Carcinoma papillare
Carcinoma cromofobo
Carcinoma dei dotti collettori del Bellini
Carcinomi renali associati a traslocazione
Xp11.2/TFE3
Carcinoma associato a neuroblastoma
Carcinoma midollare renale
Carcinoma mucinoso tubulare e a cellule fusate

Sarcoma

CLASSIFICAZIONE DEI TUMORI RENALI NEOPLASIE EPITELIALI: NEOPLASIE CONNETTIVALI :  BENIGNE: • Adenoma papillare • Adenoma

CARCINOMI RARI di nuova introduzione

Carcinomi rari WHO 2004

Carcinomi renali associati a traslocazione Xp11.2/TFE3 Carcinoma associato a neuroblastoma Carcinoma midollare renale Carcinoma mucinoso tubulare e a cellule fusate

Uno studio ha accuratamente rivisto queste nuove entità

introdotte nella classificazione WHO 2004, confermando

che la corretta identificazione di questi tumori può avere importanti implicazioni nella gestione terapeutica dei pazienti.

Lopez-Beltran A, Scarpelli M, Montironi R, et al. 2004 WHO classification of the renal tumors of the adults. Eur Urol. 2006 May;49(5):798-805. Epub 2006 Jan 17.

CLASSIFICAZIONE DEI TUMORI RENALI

NEOPLASIE EPITELIALI:

  • BENIGNE:

Adenoma papillare

Adenoma a cellule acidofile (oncocitoma)

Adenoma metanefrico

NEOPLASIE CONNETTIVALI:

  • BENIGNE

Fibroma

Lipoma

Leiomioma

Angioma

Angiomiolipoma

(amartoma renale)

 MALIGNE • Sarcoma  MALIGNE: • WHO 2004 Carcinoma a cellule chiare • Carcinoma a
MALIGNE
Sarcoma
MALIGNE:
WHO 2004
Carcinoma a cellule chiare
Carcinoma a cellule chiare multiloculare
Carcinoma papillare
Carcinoma cromofobo
Carcinoma dei dotti collettori del Bellini
Carcinomi renali associati a traslocazione
Xp11.2/TFE3
Carcinoma associato a neuroblastoma
Carcinoma midollare renale
Carcinoma mucinoso tubulare e a cellule fusate

Carcinoma a cellule renali con traslocazione Xp11

Il carcinoma a cellule renali con traslocazione Xp11 si presenta con le caratteristiche macroscopiche di un carcinoma a cellule renali a cellule chiare in giovani adulti.

Microscopicamente ci sono aree solide che si alternano ad aree ad architettura papillare,

con cellularità a citoplasma chiaro e con calcificazioni sparse.

Tali cellule esprimono il fattore di trascrizione TFE3. Estato recentemente descritto un gruppo di tumori caratterizzato dalla traslocazione t (6,11). Essi sono costituiti da tubuli e nidi di cellule epiteliali neoplastiche di forma poligonale, con citoplasma variabile da chiaro a granuloso e con nucleo rotondeggiante con nucleoli evidenti, frammiste alle

quali ve ne sono di più piccole aggregantesi attorno a materiale ialino simil-membrana

basale. Anche tali cellule esprimono il fattore di trascrizione TFEB. TFE3 e TFEB fanno parte della famiglia di fattori di trascrizione Mi/TFE3 coinvolti nella regolazione della crescita e della differenziazione.

Carcinoma a cellule renali con traslocazione Xp11 Il carcinoma a cellule renali con traslocazione Xp11 si

Argani P, Lae M, Hutchinson B, Reuter VE, Collins MH, Perentesis J et al. Renal carcinomas with the t(6;11)(p21;q12): clinicopathologic features and demonstration of the specific alpha-TFEB gene fusion by immunohistochemistry, RT-PCR, and DNA PCR. Am J Surg Pathol 2005 Feb; 29(2):230-40

CLASSIFICAZIONE DEI TUMORI RENALI

NEOPLASIE EPITELIALI:

  • BENIGNE:

Adenoma papillare

Adenoma a cellule acidofile (oncocitoma)

Adenoma metanefrico

NEOPLASIE CONNETTIVALI:

  • BENIGNE

Fibroma

Lipoma

Leiomioma

Angioma

Angiomiolipoma

(amartoma renale)

 MALIGNE • Sarcoma  MALIGNE: • WHO 2004 Carcinoma a cellule chiare • Carcinoma a
MALIGNE
Sarcoma
MALIGNE:
WHO 2004
Carcinoma a cellule chiare
Carcinoma a cellule chiare multiloculare
Carcinoma papillare
Carcinoma cromofobo
Carcinoma dei dotti collettori del Bellini
Carcinomi renali associati a traslocazione
Xp11.2/TFE3
Carcinoma associato a neuroblastoma
Carcinoma midollare renale
Carcinoma mucinoso tubulare e a cellule fusate

Carcinomi rari.

Carcinomi rari. Carcinoma a cellule renali dopo neuroblastoma • E’ un carcinoma che insorge in pazienti

Carcinoma a cellule renali dopo neuroblastoma

E’

un

carcinoma

che

insorge

in

pazienti

precedentemente

affetti

da

neuroblastoma. E’ costituito da cellule voluminose, a citoplasma oncocitico e ad aggregazione solida e papillare.

Carcinoma a cellule fusate, mucinoso, tubulare (immagine)

Le donne sono più affette dei maschi. Macroscopicamente, presenta aspetto solido e colorito pallido giallastro e/o grigiastro con focali aree di necrosi ed emorragia. E’ costituito da una commistione di cellule epiteliali ad aggregazione tubulare, spesso allungata e da cellule fusate all’interno di un background di materiale mixoide mucinoso, in parte basofilo. Le cellule presentano taglia modesta e non mostrano atipia.

Carcinoma a cellule renali papillare a cellule chiare

Macroscopicamente si presentano solide. Microscopicamente evidenziano aggregazione solido-trabecolare, in parte cistica. Sono presenti strutture tubulari e papillari delimitate da epitelio a cellularità chiara, con nucleo linfocita-simile polarizzato verso il polo luminale della cellula.

Storia naturale.

  • Esso tende inizialmente a comprimere il sistema calico-pielico.

  • Successivamente tende a superare la capsula renale e in fase avanzata la fascia del Gerota che funge da barriera protettiva.

  • Nel 20-25% dei casi metastatizza per via linfatica in particolare ai linfonodi ilari, seguiti dai paraortici e paracavali .

  • Una caratteristica peculiare di tale tumore è lo spiccato veno-tropismo. Infatti nel 20-40% dei casi si estende alla vena renale e nel 4-20% alla vena cava inferiore fino ad arrivare all’atrio destro.

  • Tardivamente può dare lesioni metastatiche soprattutto a polmone (55%), fegato (33%), ossa (32%), SNC (5-7%) e rene controlaterale (11%).

Storia naturale.  Esso tende inizialmente a comprimere il sistema calico-pielico.  Successivamente tende a superare

Criteri prognostici

Il principale fattore prognostico è lo

stadio TNM.

Nell’ambito di ciascun stadio andiamo a valutare il:

Grado di Fuhrman.

Criteri prognostici Il principale fattore prognostico è lo • stadio TNM. Nell’ambito di ciascun stadio andiamo
Criteri prognostici Il principale fattore prognostico è lo • stadio TNM. Nell’ambito di ciascun stadio andiamo

TNM RENE

 

1998

 

2002

2010

4°edizione

6°edizione

7°edizione

T1

≤7 cm limitato al rene

≤7 cm limitato al rene.

Rimane invariato.

a) ≤ 4 cm

b) > 4cm

TNM RENE 1998 2002 2010 4°edizione 6°edizione 7°edizione T1 ≤7 cm limitato al rene ≤7 cm

TNM RENE

 

1998

2002

 

2010

4°edizione

6°edizione

7°edizione

T2

>7cm nella sua dimensione massima,

Rimane invariato.

>7cm nella sua dimensione massima, limitato al rene.

limitato al rene

a) < 10 cm

b) > 10 cm

TNM RENE 1998 2002 2010 4°edizione 6°edizione 7°edizione T2 >7cm nella sua dimensione massima, Rimane invariato.

TNM RENE

 

1998

2002

2010

4°edizione

6°edizione

7°edizione

T3

a) invade il surrene, o il t.perirenale, non supera la fascia di Gerota. b) invade macroscopicamente le vene renali o la cava sotto il diaframma.

Rimane invariato

a)invade il surrene, o il t.perirenale, o le vene renali, non supera la fascia di Gerota. b) invade la cava sotto il diaframma. c) invade macroscopicamente la vena

c) invade macroscopicamente la

cava sopra il diaframma

vena cava sopra il diaframma

TNM RENE 1998 2002 2010 4°edizione 6°edizione 7°edizione T3 a) invade il surrene, o il t.perirenale,

TNM RENE

 

1998

2002

2010

4°edizione

6°edizione

7°edizione

T4

-

Invade oltre la fascia di Gerota.

Invade oltre la fascia di Gerota o

invade il surrene.

TNM RENE 1998 2002 2010 4°edizione 6°edizione 7°edizione T4 - Invade oltre la fascia di Gerota.

METASTASI LINFATICHE

sono presenti in circa il 20% dei casi alla diagnosi

 

i linfonodi ilari sono coinvolti solo nel 30% circa dei casi

i linfocentri primari sono rappresentati dai linfonodi retroperitoneali:

pre-para -retro ed interaorto interaorto-cavali per i tumori di destra

I

linfonodi

mediastinici

e

pre- para para- retro retro-aortici ( e interaortocavali) per i tumori di sinistra

sopraclaveari sono interessati in fasi

tardive
tardive

classificazione del coinvolgimento linfonodale è stata

semplificata a N0 vs N1

(linfonodi regionali

coinvolti).

Nel 2010 la

Metastasi a distanza.

Alla diagnosi sono presenti nel 25-35% dei casi. Le sedi coinvolte sono:

Polmone 60-75%

Scheletro 40-50%

Encefalo 2-13%

Fegato 8-10%

Cute 9-11%

Il carcinoma renale inoltre è caratterizzato da uno spiccato venotropismo. Coinvolgimento di:

vene parenchimali 28% dei casi

Vene sinusali e vena principale 20-50%

Vena cava 4-20%

Atrio destro 1-5%

Sindromi paraneoplastiche

Complicanze endocrine , metaboliche che si manifestano NON come causa diretta dell’invasione della massa tumorale, bensì come conseguenza della produzione eccessiva o ectopica di sostanze ormonali, immunoglobuline da parte del tumore. Solitamente la presenza di Sindrome Neoplastica indica una malattia in fase avanzata.

VES elevata, dovuta alla produzione di una globulina che si lega, ai globuli rossi facendoli precipitare;

ipertensione arteriosa dovuta all’eccessiva produzione di renina o alla presenza di shunt artero artero-venosi in sede neoplastica;

poliglobulia, dovuta alla produzione di , eritropoietina;

ipercalcemia, attribuibile alla produzione di una sostanza , PTH-like ;

Sindrome di Cushing, legata ad un , un’eccessiva produzione di ormone adrenocorticotropo da parte del tumore;

ipoglicemia da iperinsulinemia.

Sindrome di Stauffer: disfunzione epatica non metastatica (alterazione degli enzimi epatici, leucopenia, febbre e zone di necrosi epatica)

Prognosi favorevole con 80-100% di sopravvivenza a 10 anni Prognosi sfavorevole con 40-50% di sopravvivenza a
Prognosi favorevole con 80-100% di sopravvivenza a 10 anni Prognosi sfavorevole con 40-50% di sopravvivenza a

Prognosi favorevole con 80-100% di

sopravvivenza a 10 anni

Prognosi sfavorevole con 40-50% di sopravvivenza a 10 anni

Fonte: Amin et al Am J Surg Pathol 2002

Prognosi favorevole con 80-100% di sopravvivenza a 10 anni Prognosi sfavorevole con 40-50% di sopravvivenza a

In Italia, la sopravvivenza per carcinoma renale è pari al 81% ad 1 anno, 72% a 3 anni e 68% a 5 anni. La sopravvivenza è migliore nei pazienti giovani, di età

compresa tra 15-45 anni ed è particolarmente bassa in quelli di età > 75: a 5 anni, è

rispettivamente pari al 86% e 51%.

In Italia, la sopravvivenza per carcinoma renale è pari al 81% ad 1 anno, 72% a
In Italia, la sopravvivenza per carcinoma renale è pari al 81% ad 1 anno, 72% a

AIRTUM- Rapporto 2006

TUMORE DI WILMS

o Il tumore di Wilms o nefroblastoma, è un tumore embrionale. Origina dal mesoderma mesonefrico totipotente
o
Il
tumore
di
Wilms o nefroblastoma, è un
tumore embrionale. Origina dal mesoderma
mesonefrico totipotente e risulta perciò
composto da differenti tipi cellulari.
o Rappresenta il 5% dei tumori renali primitivi
ed
è
il
più
frequente
tumore
solido nel
bambino
o Caratteristico dell’età infantile (90% dei casi
diagnosticati nei primi 6 anni di vita).
Macroscopicamente: una massa a margini ben definiti, singola, di consistenza
molle; al taglio appare di colore grigiastro e di aspetto omogeneo, sebbene al suo
interno possano trovarsi cisti, aree di necrosi o di emorragia.
All'esame microscopico si possono osservare diversi aspetti, che ricordano i vari stadi di sviluppo embriologico del

All'esame microscopico si possono osservare diversi aspetti, che ricordano i vari stadi di sviluppo embriologico del rene. Il quadro più comune è costituito da tre tipi di cellule in varie percentuali:

Epiteliali: formano strutture tubulari o glomerulari

 

Stromali: cellule fusiformi che formano cordoni

Blastomatose:

cellule

indifferenziate,

piccole

con

scarso

citoplasma

e

con

nucleo

ipercromico

Componente epiteliale con formazione di rosette. Blastema: piccole cellule con scarso citoplasma nucleo ipercromatico ed elevata
Componente epiteliale con formazione di rosette. Blastema: piccole cellule con scarso citoplasma nucleo ipercromatico ed elevata

Componente epiteliale con formazione di rosette.

Blastema: piccole cellule con scarso citoplasma nucleo ipercromatico ed elevata attività mitotica.

Grandi dimensioni, età > 2 anni e presenza di anaplasia (vedi immagine sopra) sono tutti fattori

Grandi dimensioni, età > 2 anni e presenza di anaplasia (vedi

immagine sopra) sono tutti fattori prognostici negativi.

Stadiazione

Il National Cancer Institute degli Stati Uniti ha individuato 5 stadi di malattia, definiti in base all'estensione del tumore ed alla sua eventuale diffusione a distanza:

Stadio I: tumore completamente asportato chirurgicamente, senza infiltrazione della capsula renale né coinvolgimento dei vasi; integrità della massa tumorale ed assenza

di cellule tumorali al margine di resezione.

Stadio II: tumore completamente asportato chirurgicamente, margini di resezione liberi da cellule neoplastiche; presenza di infiltrazione del grasso perirenale o dei vasi sanguigni.

Stadio III: asportazione chirurgica del tumore incompleta, perché presente almeno uno tra i seguenti fattori:

 

Diffusione ai linfonodi addominali o pelvici.

Diffusione al peritoneo.

Chemioterapia precedente all'intervento e pregressa biopsia del tumore.

Rottura della massa tumorale durante l'intervento.

Asportazione chirurgica frammentaria (in più parti) del tumore.

Stadio IV: diffusione a linfonodi extra-addominali o metastasi a distanza.

Stadio V: tumore bilaterale (10 % dei casi). Ciascun tumore deve essere a sua volta stadiato (da I a IV).

Stadio 1 e 2 guarigione nel 80-90% dei casi Stadio 3 guarigione nel 80% dei casi Stadio 4 guarigione nel 50% dei casi

FINE

FINE

o Maschio, nato il 15/08/1924, età 84 anni Residenza: Comune di Trieste Precedenti: paziente seguito per patologia alla prostata Nas o 08/02/2009: arrivo in pronto soccorso per comparsa di ematuria importante, senza dolore ( durata circa 3h ) o Eseguiti accertamenti urologici ed esami di routine (emocromo, chimica clinica, esame urine) o Diagnosi di EMATURIA o Dimesso lo stesso giorno, consigliata consulenza specialistica.

o

o

CASO CLINICO 1

REFERTI:

Emocromo

08/02/2009

Si sono riscontrati alterazioni nei seguenti valori:

Emoglobina 11,9 g/dl

v.n.14-18

Ematocrito 38,7 %

v.n. 40-50

Chimica clinica

08/02/2009

Si sono riscontrate alterazioni nei seguenti valori:

Glucosio 136 mg/dl

v.n. 65-110

Urea 74 mg/dl

v.n. 15-50

Creatinina 1,54 g/dl

v.n. 0,6-1,2

Esame urine

10/02/2009

Presenza lieve di emoglobina (MICROEMATURIA) Gli altri parametri sono nella norma.

CASO CLINICO 1

ECOGRAFIA completa dell’ addome (19/02/2009) Viene evidenziata, a carico del rene sinistro, una voluminosa formazione solida espansiva, delle dimensioni massime di 8 cm circa, che presenta contorni polilobati e struttura disomogenea.

CASO CLINICO 1 ECOGRAFIA completa dell’ addome (19/02/2009) Viene evidenziata, a carico del rene sinistro, una

CASO CLINICO 1

TC

dell’addome

completo

senza

contrasto (26/02/2009)

e

con

Quesito clinico: paziente con sospetto carcinoma del rene sinistro in attesa di

nefrectomia sinistra, per ematuria.

Evidenziata voluminosa tumefazione solida

al labbro posteriore del rene sinistro con centro necrotico, ascrivibile a processo

produttivo.

Vena renale pervia, non è evidenziato coinvolgimento del Fascio di Gerota. Sono presenti alcune formazioni cistiche semplici. Rene destro privo di alterazioni, sono presenti alcune formazioni cistiche semplici.

Non evidenti tumefazioni linfonodali in ambito addominale.

CASO CLINICO 1 TC dell’addome completo senza contrasto (26/02/2009) e con Quesito clinico : paziente con

Voluminosa tumefazione solida rene sinistro (TC rene coronale)

CASO CLINICO 1 Voluminosa tumefazione solida rene sinistro – ingrandimento Voluminosa tumefazione solida rene sinistro (immagine
CASO CLINICO 1 Voluminosa tumefazione solida rene sinistro – ingrandimento Voluminosa tumefazione solida rene sinistro (immagine

CASO CLINICO 1

Voluminosa tumefazione solida rene sinistro ingrandimento

Voluminosa tumefazione solida rene sinistro (immagine risonanza magnetica)

CASO CLINICO 1 Voluminosa tumefazione solida rene sinistro – ingrandimento Voluminosa tumefazione solida rene sinistro (immagine

Voluminosa

tumefazione

solida

sinistro

rene sagittale sinistro

TC

CASO CLINICO 1

INTERVENTO CHIRURGICO (25/03/2009):

NEFRECTOMIA PARZIALE SENZA URETERECTOMIA

Intervento in anestesia generale con diagnosi operatoria di tumore maligno del rene, eccetto la pelvi.

CASO CLINICO 1 INTERVENTO CHIRURGICO (25/03/2009): NEFRECTOMIA PARZIALE SENZA URETERECTOMIA Intervento in anestesia generale con diagnosi

TC rene dopo intervento di nefrectomia (loggia vuota)

CASO CLINICO 1

ESAME ISTOLOGICO (26/03/2009): RENE SINISTRO Descrizione Macroscopica:

Specimen chirurgico di nefrectomia radicale sinistra.

Si evidenzia neoformazione cistica e una vasta area neoplastica giallo-aranciata.

Descrizione Microscopica/Diagnosi:

Carcinoma Cellule Renali, tipo A Cellule Chiare, pG3.

Sono presenti aree di invasione neoplastica a livello del territorio del seno renale.

Surrene: presenta una lieve iperplasia corticale. Capsula adiposa perirenale libera da neoplasia.

DIAGNOSI: pG3, T3a, Nx, Mx

Indifferenziato. Invade la fascia

perirenale senza superare la fascia

di Gerota; la presenza di metastasi

e l’interessamento dei linfonodi non

può essere definito.

Interfaccia tra parenchima renale e neoplasia

CASO CLINICO 1 ESAME ISTOLOGICO (26/03/2009): RENE SINISTRO Descrizione Macroscopica: Specimen chirurgico di nefrectomia radicale sinistra.

CASO CLINICO 1

CASO CLINICO 1 Carcinoma a cellule chiare Interfaccia tra parechima renale e neoplasia Carcinoma a cellule

Carcinoma a cellule chiare

CASO CLINICO 1 Carcinoma a cellule chiare Interfaccia tra parechima renale e neoplasia Carcinoma a cellule
CASO CLINICO 1 Carcinoma a cellule chiare Interfaccia tra parechima renale e neoplasia Carcinoma a cellule

Interfaccia tra parechima renale e neoplasia

Carcinoma a cellule chiare

CASO CLINICO 2

o

Maschio, nato il 22/08/1927, età 84 anni

o

Residenza: Comune di Trieste

o

Ricoverato il 07/10/2006 per insufficienza renale di natura da definire in ipertensione arteriosa in fase di scompenso, ipertensione arteriosa. Esegue un’ecografia renale: si conferma la presenza di un rene destro caratterizzato da grossolana pelvi extrarenale e evidente dilatazione calicopielica con assottigliamento dello spessore parenchimale. Non è visibile l'uretere. L'assottigliamento dello spessore parenchimale indica la presenza di una ostruzione e l'aspetto tendenzialmente grinzo del rene.Non segni di idronefrosi.

o

Diagnosi di dimissione (10/10/2006):insufficienza renale cronica in evoluzione,

o

idronefrosi dx, ipertesione arteriosa Esegue nefroscintigrafia ambulatoriale

CASO CLINICO 2

TC dell’addome completo senza e con contrasto (13/08/2007) Il rene sx appare regolare per dimensioni e morfologia. Non evidenti segni di

idronefrosi a sinistra.

Il rene di destra appare idronefrotico con parenchima marcatamente assottigliato. L'uretere si segue dilatato (15 mm circa) fino al suo tratto distale, dove si identifica la presenza tessuto solido al suo interno per un'estensione stimabile in 22 mm, sino allo sbocco in vescica, aspetto compatibile con processo produttivo di origine uroteliale. Si identifica modesto ispessimento diffuso della parete vescicale.

Non sono presenti tumefazioni linfonodali periaortocavali ne' pelvici.

Idronefrosi dx. Tc assiale
Idronefrosi dx. Tc assiale
CASO CLINICO 2 TC dell’addome completo senza e con contrasto (13/08/2007) Il rene sx appare regolare

Tumore maligno della parete della vescica (Tc assiale)

CASO CLINICO 2

INTERVENTO TURV (12/11/2007) Intervento endoscopico di resezione transuretrale di lesione vescicale. Il meato ureterale destro appare sostituito da neoformazione di aspetto papillomatoso; sono regolari le restanti pareti vescicali. È stata eseguita una resezione della porzione esofitica della neoformazione papillomatosa che rivela il sottostante segmento dell'uretere occupato da tessuto

solido di aspetto papillomatoso che si approfonda, compatibile con immagini TAC di

neoformazione ureterale terminale.

CASO CLINICO 2

ESAME ISTOLOGICO (13/11/2007) Campione: meato uretere dx Descrizione microscopica/Diagnosi : Frustoli di parete ureterale con focolai di carcinoma uroteliale pG2. T1: moderatamente differenziato, invade il tessuto connettivo sotto epiteliale. La neoplasia risulta polifocalmente staccata dal piano mucoso, frammentata e necrobiotica.

CASO CLINICO 2 ESAME ISTOLOGICO (13/11/2007) Campione : meato uretere dx Descrizione microscopica/Diagnosi : Frustoli di

Uretere dx carcinoma transizionale plurifocale

Il paziente subirà successivamente un intervento chirurgico di ureterectomia terminale destra e reimpianto omolaterale.

CASO CLINICO 2

INTERVENTO DI URETERECTOMIA SEGMENTARIA (26/11/2007) Si esegue cistotomia. La vescica non presenta lesioni aggettanti sulla sua superficie.

Asportazione di circa 3 cm di uretere terminale con la neoplasia al suo interno e di mezzo cm di tessuto cranialmente ad esso che viene inviato al congelatore e che risulta sano.

ESAME ISTOLOGICO (26/11/2007) Campioni: Uretere dx e margine di sezione Descrizione macroscopica: trancia ureterale della lunghezza di cm 5.0 centrata da una neoformazione ovalare bianco-giallastra.

Si campionano i due estremi per l’esame estemporaneo, i

margini chirurgici di resezione sono liberi da neoplasia. Il

resto dello specimen lo si destina a campionamento per

esame dopo inclusione.

Papille arborescenti che riempiono il lume dell’uretere
Papille arborescenti che riempiono il
lume dell’uretere

Diagnosi: Carcinoma uroteliale, macropapillare, pG1-2.

T1,

moderatamente differenziato,

invade il tessuto connettivo sotto

epiteliale.

CASO CLINICO 2 INTERVENTO DI URETERECTOMIA SEGMENTARIA (26/11/2007) Si esegue cistotomia. La vescica non presenta lesioni

Sezione di uretere normale

CASO CLINICO 2

CASO CLINICO 2 Parete dell’uretere e assi con papille (vegetazione salida) Iniziale infiltrazione della parete con

Parete dell’uretere e assi con papille

(vegetazione salida)

CASO CLINICO 2 Parete dell’uretere e assi con papille (vegetazione salida) Iniziale infiltrazione della parete con
CASO CLINICO 2 Parete dell’uretere e assi con papille (vegetazione salida) Iniziale infiltrazione della parete con

Iniziale infiltrazione della parete con aree di processo infiammatorio

Lume dell’uretere: parete

dell’urotelio neoplastico (maggior numero di strati) e papille

CASO CLINICO 2

INTERVENTO TURV (28/07/2009) Intervento di resezione endoscopica transmurale di lesione vescicale, per sospetta neoformazione vescicale.

Durante l' introduzione del resetore in vescica si apprezza un collo particolarmente

rilevato. Presenza di 4 neoformazioni di 3 cm ciascuna di aspetto sessile a carico del

trigono, della parete posteriore, della parete laterale di destra e di sinistra. Presenza di neoformazioni alterate a carico della parete anteriore del collo. Resezione delle predette neoformazioni.

ESAME ISTOLOGICO (28/07/2009) Campione e descrizione microscopica/Diagnosi :

1)Partevegetante della neoformazione del trigono: Carcinoma uroteliale papillare

pG2-3.T1,

poco differenziato, invade il tessuto connettivo sotto

epiteliale.

Aspetti papillari con aree di carcinoma squamoso

CASO CLINICO 2 INTERVENTO TURV (28/07/2009) Intervento di resezione endoscopica transmurale di lesione vescicale, per sospetta

CASO CLINICO 2

CASO CLINICO 2 Zona papillare solida Ingrandimento con componente fusata di alto grado

Zona papillare solida

CASO CLINICO 2 Zona papillare solida Ingrandimento con componente fusata di alto grado
CASO CLINICO 2 Zona papillare solida Ingrandimento con componente fusata di alto grado

Ingrandimento con componente fusata di alto grado

CASO CLINICO 2

2)Prelievo profondo: carcinoma uroteliale papillare e non papillare pG2.T1:

moderatamente differenziato, invade il tessuto connettivo sottoepiteliale. 3)Base d'impianto: si repertano multiple formazioni assili fibro-vascolari,

che mostrano atipie strutturali e nucleari. La lesione potrebbe essere un carcinoma uroteliale micropapillare pG2 (mediamente indifferenziato), con minimi, iniziali foci pT1 (invade il tessuto connettivo sottoepiteliale). 4)Tessuto perilesionale collo vescicale: carcinoma uroteliale papillare pG2.Tx (mediamente differenziato; il tumore primitivo non può essere definito). La parete vescicale presenta displasia grave dell'urotelio.

5)Neoformazioni collo vescicali: carcinoma uroteliale papillare pG2.T1

CASO CLINICO 2 2)Prelievo profondo: carcinoma uroteliale papillare e non papillare pG2.T1: moderatamente differenziato, invade il

(moderatamente differenziato, invade il tessuto

connettivo sottoepiteliale). 6)Neoformazioni parete laterale sinistra: carcinoma uroteliale papillare pG2.Ta (moderatamente differenziato carcinoma papillare non invasivo). 7)Neoformazione retrotrigonale: carcinoma uroteliale papillare pG2-3.T1 poco differenziato, invade il tessuto connettivo sottoepiteliale

Nidi di Von Brunn; lesione cistite cistica.

CASO CLINICO 2

TC dell’addome completo con e senza mezzo di

contrasto (24/09/2009) A destra: rene grinzo. In pelvi renale si riconosce un piccolo aggetto compatibile in prima ipotesi

CASO CLINICO 2 TC dell’addome completo con e senza mezzo di contrasto (24/09/2009) A destra :
CASO CLINICO 2 TC dell’addome completo con e senza mezzo di contrasto (24/09/2009) A destra :

con un processo produttivo uroteliale. A sinistra: rene in sede, di dimensioni conservate. Nel contesto dello spazio pararenale posteriore si riconosce piccolo gettone solido. Il reperto era già evidente in

precedente TC del 2007 ed appare invariato per

dimensioni e morfologia; ciò nè suggerisce un comportamento non aggressivo.

In vescica: sono evidenti alla cupola almeno 3 minuti difetti di opacizzazione, compatibili con

ulteriori localizzazioni di tumore uroteliale.

Si riconosce inoltre un ispessimento asimmetrico della parete laterale destra.

TC sagittale rene dx

CASO CLINICO 2

CASO CLINICO 2 TC assiale Ingrandimento della neoformazione papillare endopelvica

TC assiale

CASO CLINICO 2 TC assiale Ingrandimento della neoformazione papillare endopelvica
CASO CLINICO 2 TC assiale Ingrandimento della neoformazione papillare endopelvica

Ingrandimento della neoformazione papillare endopelvica

CASO CLINICO 2

INTERVENTO DI NEFROURETERECTOMIA (17/11/2009) Si effettua nefroureterectomia destra con disinserzione dell'uretere fino al suo tratto

intramurale. Resezione di 6 neoformazioni vescicali. ESAME ISTOLOGICO (17/11/2009 ) Campioni:

1) Piccola trancia di neoformazione della cupola vescicale

2) Neoformazione della parete anteriore vescicale

3) Multiple neoformazioni della parete posteriore vescicale 4) Piccolo frammento tissutale della parete laterale sinistra 5) Specimen chirurgico di rene dx + trancia di uretere destro. Dove si reperta macroscopicamente a livello del territorio pelvico un'area vegetante a tipo neoplasia uroteliale.

CASO CLINICO 2 INTERVENTO DI NEFROURETERECTOMIA (17/11/2009) Si effettua nefroureterectomia destra con disinserzione dell'uretere fino al

6) Piccola trancia ureterale destro

Rene grinzo per occlusione dell’uretere

DIAGNOSI

CASO CLINICO 2

2-3) Carcinoma uroteliale, papillare, pG2.T1 (moderatamente differenziato, invade il tessuto connettivo sottoepiteliale). 4) Carcinoma uroteliale, micropapillare, pG1-2.Ta moderatamente differenziato carcinoma papillare non invasivo) 5)PELVI RENALE: carcinoma uroteliale, macropapillare, pG2.Ta.(moderatamente differenziato carcinoma papillare non invasivo), con centri pT1(Invade il tessuto connettivo sotto epiteliale).

DIAGNOSI CASO CLINICO 2 2-3) Carcinoma uroteliale, papillare, pG2.T1 (moderatamente differenziato, invade il tessuto connettivo sottoepiteliale).

Neoplasia papillare della pelvi

CASO CLINICO 2

INTERVENTO CHIRURGICO TURV (08/06/2010) Si esegue resezione di due piccole neoformazioni vegetanti in prossimità della cicatrice della pregressa ureterocistoneostomia destra. Presenza di altre due piccole neoformazioni di aspetto vegetante a carico della parete anteriore e laterale di sinistra.

ESAME ISTOLOGICO (08/06/2010) Campione : Parete posteriore della vescica. DIAGNOSI: Parete vescicale con piccolo focus di carcinoma uroteliale , papillare, pG2 (mediamente differenziato) con iniziali aspetti pT1(invade il tessuto connettivo sottoepiteliale): RECIDIVA VESCICALE.

CASO CLINICO 2 INTERVENTO CHIRURGICO TURV (08/06/2010) Si esegue resezione di due piccole neoformazioni vegetanti in

Recidiva della vescica (senza coinvolgimento della

parte muscolare)

CASO CLINICO 2 INTERVENTO CHIRURGICO TURV (08/06/2010) Si esegue resezione di due piccole neoformazioni vegetanti in

Lesione papillare vescicale

CASO CLINICO 2

TC dell’addome completo con e

senza mezzo di contrasto

(13/01/2011):

A destra si apprezzano gli esiti di nefroureterectomia. A sinistra, sempre apprezzabile ed invariato per morfologia e dimensioni il piccolo gettone solido adeso alla corticale renale, compatibile con processo espansivo poco aggressivo. In vescica, a partire dalla parete laterale e trigono di sinistra si

riconosce formazione aggettante nel

lume, con aspetto polipoide; si apprezza, inoltre, modesto ispessimento asimmetrico della parete laterale destra.

CASO CLINICO 2 TC dell’addome completo con e senza mezzo di contrasto (13/01/2011): A destra si

TC dopo intervento di nefrectomia (loggia vuota)