Malattia Diverticolare Ed RCU 013

Malattie Infiammatorie
Intestinali
Gilberto Poggioli
MALATTIA DIVERTICOLARE
Insieme delle manifestazioni cliniche
conseguenti alla presenza di diverticoli del
grosso intestino
Quadri di presentazione clinica

Diverticolosi Presenza di diverticoli nel colon, asintomatici, riscontro accidentale
Diverticolite Infiammazione acuta di uno o più diverticoli con quadro clinico caratteristico
Malattia diverticolare complicata Peritonite, emorragia, occlusione, ascessi e fistole

Epidemiologia
I Diverticoli sono acquisiti e sono costituiti dall’erniazione di mucosa e
sottomucosa attraverso la muscolatura circolare della parete colica
La prevalenza nella popolazione è correlata all’età:

5 % a 40 anni
30 % a 60 anni
60 % oltre i 65 anni
Uguale incidenza tra i due sessi
Malattia largamente confinata al mondo occidentale economicamente sviluppato
Correlazione con le abitudini alimentari (legata ad uno scarso introito di fibre)
Localizzazione nel 95 % dei casi al sigma (più alte pressioni endoluminali)
Eziopatogenesi e Fisiopatologia
Abitudini alimentari: Abitudini di vita sociale:
Aumentato consumo di alimenti raffinati (carni, Soppressione dello stimolo alla defecazione
grassi, cibi conservati)
Ridotto consumo di alimenti ad alto residuo in
grado di trattenere acqua (frutta, verdura e legumi)
Aumento della pressione endoluminale

dovuto all’eccessiva attività peristaltica e alla
segmentazione spastica dei segmenti colici
+
Debolezza intrinseca della parete colica in
corrispondenza delle tenie nel punto in cui i
“vasa recta” arteriosi penetrano nella tonaca
muscolare per giungere alla sottomucosa
Clinica
Forma asintomatica o Diverticolosi
Forma lieve
Dispepsia, irregolarità dell’alvo e dolenzia addominale diffusa postprandiale (spt
in fossa iliaca sinistra) che recede dopo l’evacuazione
Quadro clinico sovrapponibile a quello del colon irritabile
INFATTI SPESSO E’ ASSOCIATA AD UNA IBS E I DIVERTICOLI SONO UN
REPERTO OCCASIONALE
Forma conclamata o Diverticolite
Forma complicata
Diverticolite
Infiammazione acuta di uno o più diverticoli
Risultato di una perforazione marco/microscopica di un diverticolo
nello spazio peridiverticolare
Nel 20 - 30 % dei pazienti con diverticoli colici
45 % di probabilità di un 2’ episodio
Dolore in fossa iliaca sinistra con contrattura parietale

Febbre, leucocitosi
Tumefazione palpabile (piastrone)
Enterorragia
Sintomi urogenitali (per coinvolgimento degli organi vicini)
Ileo paralitico
Malattia diverticolare complicata
Quando le conseguenze flogistiche non rimangono

localizzate si instaurano le complicanze secondarie:
Emorragia
Ascessi intraddominali
Peritonite generalizzata
Fistole
Occlusioni intestinali
Emorragia
20 – 30 % dei casi Proctorragia macroscopica
1 – 7 % dei casi Emorragia severa
In caso di emorragia cronica: anemia sideropenica e
positività al SOF
Dovuta alla rottura della branca intramurale delle
arteriole del colon in stretto rapporto di continuità con il
colletto del diverticolo
Nel 10 -15 % dei casi richiedono un trattamento
chirurgico urgente
Ascessi localizzati
Dolore in fossa iliaca sinistra, febbre settica, leucocitosi
Naturale tendenza verso la fistolizzazione o verso la
rottura con conseguente peritonite generalizzata
Ascesso peridiverticolare
Ascesso mesenterico
Ascesso addomino-pelvico con coinvolgimento degli
organi vicini
Peritonite generalizzata
Nel 15 – 30 % delle diverticoliti
Dovuta alla perforazione libera, non coperta, di un diverticolo oppure
alla rottura tardiva di un ascesso peridiverticolare intraaddominale
Dolore diffuso, Blumberg +, contrattura muscolatura addominale,
ileo paralitico, febbre, evoluzione verso lo shock settico se non trattata
Classificazione di Hinchey delle complicanze settiche della
diverticolite:
Stadio I ascesso confinato allo spazio pericolico
Stadio II ascesso a distanza (addomino-pelvico)
Stadio III peritonite generalizzata purulenta
Stadio IV peritonite generalizzata stercoracea
Fistole
5 % delle complicanze della diverticolite
Generalmente per diretta estensione o rottura di un ascesso nelle strutture
circostanti
Fistole colo-vescicali: + frequente, infezioni urinarie ricorrenti, pneumaturi,
fecaluria
Fistole colo-enteriche: asintomatiche, by-pass entero-colico
Fistole colo-vaginali: fuoriuscita di pus, gas e feci dalla vagina; + frequenti
nelle donne isterectomizzate
Fistle colo-cutanee, colo-tubariche, colo-uterine
Occlusione intestinale
Nel 5 – 10 % delle diverticoliti
Ileo dinamico: per via dell’intensa reazione flogistica a livello della sierosa si
instaura un quadro di ileo paralitico caratterizzato da distensione addominale,
meteorismo, dolore intenso alla palpazione ed assenza di movimenti peristaltici
Ileo meccanico diretto: dato dalla flogosi cronica cui segue un processo fibrotico
con restringimento del lume colico (tumori infiammatori). La sintomatologia è
progressiva e caratterizzata da irregolarità dell’alvo cui seguono distensione
addominale, meteorismo, vomito associati a vivaci movimenti peristaltici
Ileo meccanico indiretto: conseguente alla formazione di briglie aderenziali post-
infiammatorie con le anse ileali o coliche contigue o con le pareti addominali. La
sintomatologia è più brusca e può avere le caratteristiche dell’occlusione alta
Diagnosi
Diagnosi in elezione
Colonscopia: è il Gold Standard
Clisma opaco: a completamento della colonscopia
Colonscopia virtuale: di recente introduzione
Diagnosi in urgenza (diverticolite)

TC: permette di valutare l’entità della flogosi sigmoidea, valutare la presenza
di ascessi, versamenti o aria libera
Diagnosi in urgenza emorragica

Colonscopia d’urgenza: per localizzare la sede dell’emorragia
Angio-TC: in caso di emorragia imponente (possibilità di embolizzazione)
Diagnosi
COLONSCOPIA
Diagnosi
CLISMA OPACO
Diagnosi
COLONSCOPIA VIRTUALE
Diagnosi
TC ADDOME-PELVI
Diverticolite acuta Ascesso peridiverticolare

Terapia medica
Prevenzione della diverticolosi
Dieta ricca di fibre, adeguato introito idrico ed attività fisica
Prevenzione della diverticolite

Utilizzo ciclico di antibiotici ad ampio spettro tipo ciprofloxacina o cefalosporine;
empirico= Rifaximina; 1 settimana di terapia/mese) Recentamente Mesalazina
Terapia della diverticolite acuta
Digiuno, liquidi i.v., analgesici ed antispastici
Antibioticoterapia ad ampio spettro i.v. per 7-10 giorni:
Cefalosporina di 2’ o 3’ generazione
Imidazolico
Aminoglicoside
ALGORITMO DIAGNOSTICO
TERAPEUTICO DELLA DIVERTICOLITE
Sintomi di diverticolite
Febbre, dolore addominale, alterazione dell’alvo
Sintomi lievi Sintomi severi
Gestione del paziente a domicilio Ricovero del paziente

con antibiotico terapia orale Idratazione, digiuno, antibiotici in vena, analgesici
Clisma opaco o colonscopia In assenza di sospetto di complicanze Sospetto di complicanze

alla risoluzione dei sintomi
Clisma opaco o colonscopia
alla risoluzione dei sintomi TAC
Diverticolite non complicata Ascesso pericolico Peritonite
Drenaggio TC guidato
Antibiotico terapia Resezione colica in elezione Intervento in urgenza

Terapia chirurgica
Terapia chirurgica in elezione open o laparoscopica
 Mobilizzazione del colon sinistro

 Legatura di arteria e vena
mesenterica inferiore (più
perifericamente rispetto alle
patologie neoplastiche)
 Sigmoidectomia o emicolectomia
sinistra con anastomosi colorettale
Terapia chirurgica
Terapia chirurgica
Terapia chirurgica
Anastomosi colorettale
L’anastomosi colorettale deve essere tension-free
Entrambi i segmenti colici devono avere una buona vascolarizzazione
Anastomosi manuale termino-terminale Anastomosi manuale latero-terminale Anastomosi meccanica termino-terminale
Terapia chirurgica
Terapia chirurgica in urgenza
In caso di ascessi localizzati drenaggio Eco o TC-guidato
Mobilizzazione del colon sinistro
Legatura di arteria e vena mesenterica inferiore
Sigmoidectomia o emicolectomia sinistra
A SECONDA DELLA GRAVITÀ DELLA PERITONITE E

DELLE CONDIZIONI DEL PAZIENTE
Anastomosi colo-rettale
Anastomosi colo-rettale con stomia di protezione
Colostomia terminale con affondamento del retto (intervento di Hartmann)
Terapia chirurgica
Terapia chirurgica
Diverticolite acuta complicata da peritonite diffusa

INTERVENTO DI HARTMANN
 E’ indicato in caso di pazienti defedati o
in presenza di diverticolite complicata da
un quadro di peritonite diffusa
 Prevede la resezione di sigma con
affondamento del moncone rettale
residuo senza confezionamento di
anastomosi intestinali
 Confezioamento di colostomia terminale
 La ricanalizzazione intestinale viene
eseguita solitamente a distanza di alcuni
mesi dopo la completa ripresa del
paziente
MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE
INTESTINALI
RETTOCOLITE ULCEROSA – MALATTIA DI CROHN
EPIDEMIOLOGIA
 Caratterizzate da un’infiammazione cronica e

idiopatica a carico dell’intestino tenue e crasso
 Prevalenza maggiore nei paesi industrializzati
(5-10 nuovi casi/100000 abitanti per la M. di
Crohn, circa il doppio per la RCU)
 Eziologia tuttora poco conosciuta
Rettocolite Ulcerosa
Flogosi confinata alla sola mucosa del colon;

colpisce solitamente il retto e si estende in maniera
continua verso il cieco senza aree di mucosa indenni
In base all’estensione parliamo di
 Proctite 40-50 % dei casi
 Colite sinistra 30-40 % dei casi
 Pancolite 20 % dei casi
ANATOMIA PATOLOGICA
 Fasi iniziali: iperemia della mucosa con fini granulosità superficiali
e piccole erosioni dette a colpo d’unghia
 Fasi avanzate: mucosa estesamente ulcerata e facilamente
sanguinante
 Fase tardiva: i processi di ulcerazione e rigenerazione determinano
la formazione di pseudopolipi, la mucosa va incontro a progressiva
atrofia con scomparsa della normale austratura del colon
tubulizzazione del viscere
MEGACOLON TOSSICO: conseguenza di processi iperacuti o fulminanti

con danno a carico dei plessi nervosi mioenterici e conseguente dilatazione
del colon e assottigliamento delle pareti del viscere
ANATOMIA PATOLOGICA
PANCOLITE
ANATOMIA PATOLOGICA
PSEUDOPOLIPI
CLINICA
 Si manifesta con tenesmo, ematochezie, urgenza
all’evacuazione
 In caso di coliti estese si associano dolori addominali
crampiformi
 In caso di proctite si assiste a perdite ematiche rosso vivo.
Nelle coliti estese si ha invece diarrea ematica
 Febbre, calo ponderale ed ipoprotidemia severa
CLINICA
Lieve-moderata Grave Fulminante
Nr Evacuazioni 4-6/die > 6/die >10/die
Ematochezia Moderata Grave Severa
Febbre <37,5 C > 37,5 C > 38,5 C
Tachicardia < 90 bpm > 90 bpm > 110 bpm
Anemia < 75% > 75% < 50%
Ves < 30 mm > 30 mm > 30 mm
Endoscopia Ridotta Eritema, granulosità, Sanguinamento

vascolarrizzazione, disegno vascolare spontaneo,
fini granulosità assente, ulcerazioni e ulcerazioni, muco e
muco sangue
CANCEROGENESI
Nelle coliti di lunga data il prolungato stato flogistico associato alla
rigenerazione della mucosa sono responsabili di possibili modificazioni
epiteliali fino ad un vero e proprio carcinoma
Si possono presentare lesioni adenomatose e aggregati polipoidi non adenoma-like

( DALM Dysplasia Associated Lesion or Mass )
Il rischio di sviluppare una neoplasia aumenta con la durata della malattia stessa
2 % a 10 anni
8 % a 20 anni
18 % dopo 30 anni
In considerazione di tale rischio è consigliato una sorveglianza endoscopica-bioptica

ogni 3 anni nella seconda decade della malattia e ogni anno dalla quarta in poi
DIAGNOSI
 Rettosigmoidoscopia e biopsia: permette di confermare o

escludera la malattia, stimare l’attività e monitorare
l’andamento
 Colonscopia: stima l’estensione della malattia
 Clisma opaco: evidenzia l’aspetto finemente gramuloso
della mucosa con l’evidenza di ulcere superficiali, in caso
di ulcere profonde l’aspetto escavato viene definito a
bottone di camicia
COLONSCOPIA
Vari gradi di ulcerazione della mucosa
Pseudopolipi
infiammatori
CENNI DI TERAPIA MEDICA
 Aminosalicilati: salazopirina e 5 ASA primi farmaci usati. Agiscono bloccando i

meccanismi della flogosi. Impiegati sia per indurre sia per mantenere la remissione
della malattia. Nelle forme lievi-moderate agiscono come chemioprofilassi del
carcinoma
 Corticosterodi maggiori: impegati per la remisione delle forme severe, non per il
mantenimento per i severi effetti collaterali
 Corticosteroidi a scarso assorbimento: budesonide e beclometasone, scarso
assobimento e bassa biodisponibilità adatti per l’uso più prolungato
 Immunodepressori : Azatioprina e ciclosporina adatti sia per indurre la remissione
che per mantenerla
 Farmaci biologici: Infliximab e Adalimumab indiacato nella RCU attiva resistente
agli steroidi e agli immunomodulatori. Permettono nelle forme acute di differire
l’intervento
TERAPIA CHIRURGICA
 End-point: asportazione di tutta la mucosa colica bersaglio della malattia
 Fino a 30 anni fa proctocolectomia totale con ileostomia definitiva
 1978 introduzione della proctocolectomia totale con confezionamento di neoretto
utilizzando l’ileo terminale pouch-ileale
IN ELEZIONE IN URGENZA
Proctocolectomia totale con J pouch Colectomia sub-totale ed ileostomia
ileale ed ileoanoanastomosi terminale con retto in situ
Procterctomia residua, pouch ileale

ed anastomosi all’ano
No stomia Stomia di protezione No stomia Stomia di protezione
Chiusura di stomia
TERAPIA CHIRURGICA
INDICAZIONI CHIRURGICHE
In urgenza
Forme acute o iperacute della malattia non trattabili con
terapia medica
In elezione
Malattia cronicamente attiva non responsiva alla terapia
medica o dipendente dalla terapia medica
Riscontro di degenerazione displastica o neoplastica
TERAPIA CHIRURGICA
Proctocolectomia totale con ileostomia definitiva
 Intervento tecnicamente più

semplice che può curare la malattia
 Rapido recupero e riabilitazione
dopo l’ospedalizzazione
 Pazienti liberi da sorveglianza
medica dopo un anno dall’intervento
 Alterazioni maggiori dell’immagine
e maggiori problematiche sessuali
TERAPIA CHIRURGICA
Proctocolectomia totale con ileostomia definitiva
INDICAZIONI
 Incontinenza preoperatoria
 Pazienti anziani con malattia di
lunga data
 Adenocarcinoma del retto basso
 Pazienti emotivamente labili
 Preferenza del paziente
TERAPIA CHIRURGICA
Ileorettoanastomosi
 Intervento tecnicamente semplice
 Funzione sessuale e fertilità
preservate
 Attuabile in giovani pazienti per
recuperare le condizioni fisiche per
finire gli studi e pianificare una
famiglia
Svantaggi
Retto malato lasciato in situ
TERAPIA CHIRURGICA
Ileorettoanastomosi
Mucosa rettale lasciata in situ
Sviluppo di proctite Rischio di cancro
 Problema minore: sorveglianza

 Problema maggiore: sintomatologia
Cancro del moncone

Sintomatologia intollerabile
rettale
Proctectomia tardiva
TERAPIA CHIRURGICA
Ileorettoanastomosi
INDICAZIONI
 Raramente praticata
 Pazienti pediatrici o molto giovani
 Preferenza del paziente
 Cancro del colon complicato da
metastasi con colite inattiva
Ileoanoanastomosi con pouch ileale
Colectomia addominale
 Tecnicamente semplice
 Sezione periferica dei
peduncoli vascolari ( eccetto
che in casi di concomitante
presenza di cancro del colon)
Colectomia addominale
Moncone rettale: quanto lungo ?

Hartmann’s Pouch
Difficile proctectomia residua
Fistula mucosa colica
Difficoltosa gestione per il paziente
Fissaggio del moncone alla parete
addominale sulla linea mediana
Tutti i vantaggi del moncone lungo senza
discomfort per il paziente
Pouch- design
Parks “ S “ pouch
modified = shortening the afferent limb to the anastomosis < 1 cm
Utsunomiya “ J “ pouch
Originally 15 cm
Then 20 cm and more: increased capacity
Today 15 -18 cm: the reservoir has the tendency to get bigger with difficult
emptying
Nicholls “ W “ pouch
Advantages of both S and J pouch. Difficult to construct
J pouch
 Dopo un anno i risultati
funzionali sono simili per tutti
i tipi di pouch
 La J e la W hanno un miglior
svuotamento
 La J pouch è la più rapida e
agevole da confezionare
Proctectomia residua, confezionamento di
J pouch ileale ed anastomosi ileo-anale
Anastomosi manuale vs meccanica
MANUALE MECCANICA
Vantaggi Vantaggi
Completa rimozione della Preferita dalla maggir parte dei
mucosa colica chirughi
Svantaggi Tecnicamente più agevole e
veloce
Manipolazione dello sfintere
anale Svantaggi
Persistenza di una cuffia rettale
In caso di anastomosi manuale
ALLUNGAMENTO DELL’ILEO
Importante per confezionare

un’anastomosi tension free
Non stenosi anastomotiche

ANASTOMOSI MANUALE
ANASTOMOSI MECCANICA
Borsa di tabacco dall’alto Borsa di tabacco dal basso Double stapled

Anastomosi manuale vs meccanica
La mucosa malata viene completamente rimossa solo con la
mucosectomia e l’anastomosi manuale
I risultati funzionali sono solitamente migliori nelle anastomosi
meccaniche
Possibili evoluzioni della mucosa malata al di sotto

dell’anastomosi meccanica
 Cuffite
 Degenerazione maligna
 Sviluppo di ulcere profonde con comparsa di fistole pouch-anali
Cuffitis, ® N. Mortensen
 Generalmente asintomatica
 I sintomi possono essere correlati a
complicanze ( stenosi )
 A volte si riscontra mucosa malata
senza segni di attività di malattia ma in
presenza di sintomatologia soggettiva
Laureti, Poggioli. DCR 2002
Degenerazione maligna
 6 cancri descritti in letteratura sotto
l’anastomosi
 5 in pazienti con anastomosi
manuale
 La displasia è descritta nella
mucosa al di sotto dell’anastomosi
meccanica ma al momento non c’è
evidenza di necessità di una stretta Adenocarcinoma Below Ieoanal
Anastomosis for Ulcerative
sorveglianza endoscopica Colitis. Report of a case.
Fistola pouch-anale
 Sepsi criptoghiandolare
(fistola sotto-anastomotica)
 Sepsi pelvica (conseguenza di

complicanza precoce)
 Fattori legati alla malattia

RISULTATI FUNZIONALI
 5-6 evacuazioni die

 Assenza di urgency
 Buona continenza
 Assenza di alterazioni dell’attività sessuale
 Non difficoltà di relazione e ripresa dell’attività lavorativa
DISEGNO DELLO STUDIO
IBD 947 FAP 101

UNITÀ DI CHIRURGIA GENERALE POGGIOLI
Dalla casistica completa di IPAA dal
1985-2013 sono state arruolate tre
popolazioni di studio differenziate per 1048
la durata del follow-up
Gruppo I: tutti i pazienti degli ultimi

378 PZ ARRUOLATI NELLO STUDIO FOLLOW-UP
5 anni (282-54 persi al f.u.) .Gruppo
Gruppo I 228 pz con f.u. < 5anni principale
Visita in quanto negli ultimi anni
ambulatoriale
tecnica e indicazioni operatorie sono
diventate
Questionario sui risultati
standardizzate
Gruppo II 100 pz con f.u. 5-10 anni
a distanza
Gruppo II: confronto
Gruppo III 50 pz con f.u.> 10 anni Gruppo
Endoscopia + biopsia
III: confronto
P= NS
P=NS
Buoni risultati
Riduzione in terminisignificativa
statisticamente di numero didelle
evacuazioni già ad
evacuazioni un 5anno
dopo annidall’intervento
per poi tornare
Dopodopo 10 anni
10 anni a valori stabile
di follow-up iparagonabili
perfunzionali
risultati i primi
a quelli
anni
inimmediatamente
(P=NS) di evacuazioni
termine postoperatori
rimangono
stabili anche per periodi molto lunghi
Come per il numero di evacuazioni anche per gli altri parametri funzionali si assiste
ad un generale miglioramento dopo i primi 5 anni
QUALITÀ DI VITA
GRUPPO GRUPPO GRUPPO P P P

I VS II II VS III I VS III
I II III
DIETA
75% 86% 86% <0,05 NS <0,05
(libera)
SPOSTAMENTI
89% 90% 72% NS <0,05 <0,005
(migliorati-immodificati)
LAVORO
(immodificato o minime 93% 90% 92% NS NS NS
restrizioni)
ATTIVITÀ SESSUALE
(migliorata-immodificata)
76% 90% 80% <0,05 NS NS
QUALITÀ DI VITA
Analogamente a quanto osservato per i risultati funzionali anche i parametri soggettivi

su qualità di vita prima migliorano poi tornano ai valori iniziali
RELAZIONE ETÀ-RISULTATI
DIVISIONE GRUPPO I PER ETÀ ALL’IPAA
Gruppo IA 157 pz con età all’IPAA < 50 anni
Gruppo IB 71 pz con età all’IPAA ≥ 50 anni
GRUPPO IA GRUPPO IB P
(< 50 anni) (≥ 50 anni)
USO ANTIDIARROICI 63% 52% NS
PERDITE FECALI 54% 76% <0,001
ASSORBENTE DIURNO 19% 51% <0,001
ASSORBENTE NOTTURNO 36% 66% <0,001
RISULTATI QUALITÀ DI VITA

GRUPPO IA GRUPPO IB
P
(< 50 anni) (≥ 50 anni)
DIETA
(libera)
95% 98% NS
SPOSTAMENTI
89% 93% NS
(migliorati-immodificati)
LAVORO (immodificato o
minime restrizioni) 95% 93% NS
ATTIVITÀ SESSUALE
(migliorata-immodificata) 83% 73% NS

CONCLUSIONI
 L’IPAA assicura buoni risultati funzionali e

un miglioramento della qualità di vita
rispetto alla malattia
 I risultati, salvo alcune oscillazioni, tendono
a mantenersi negli anni
 Le complicanze a distanza peggiorano
sensibilmente i risultati a distanza
Modificazione della diagnosi istologica

preoperatoria
 Dimensione del problema

 Incidenza di complicanze tardive
 Risultati funzionali
Modificazione della diagnosi istologica

preoperatoria
Colite indeterminata
Rettocolite ulcerosa Colite di Crohn

Surgery Unit - Bologna, 1985-2010
795 IPAA – 487 UC (minimal f.u. 48 months)
PATHOLOGICAL DIAGNOSIS:
PREOPERATIVE and FINAL
CU CI CI prob CU CI prob CD CD
PRE-OPERATIVE (487) 487 / / / /
Single-stage IPAA (179) 169 3 4 2 1
Colectomy (290)
275 6 7 2 0
Completion Proctectomy
(284 colectomies + 24 IRA)
286 11 2 2 7
FINAL DIAGNOSIS (487)

455 14 6 4 8
6.5 %
INDETERMINATE COLITIS
Increased risk of perineal complications *
UC IC
Koltun, 1991 3% 50 %
Marcello, 1997 23 % 44 %
Mc Intyre, 1995 5% 7%
Atkinson, 1994 8% 31 %
Grobler, 1993 20 % 30 %
Brown, 2005 12 % 29 %
Pishori, 2004 10.1 % 23 %
* (ANASTOMOTIC FISTULA, PERIANAL FISTULA, PELVIC SEPSIS, ETC…)

COLITE INDETERMINATA
Anastomosi ileo pouch-anale in pazienti con Colite
LONG-TERM RESULTS
Indeterminata
Yu, Dis Col Rectum, 2000
Mayo Clinic - 1.519 pazienti con IPAA per RCU
COMPLICANZE E
DIAGNOSI FINALE
RCU, CI o MC
COLITE INDETERMINATA
Anastomosi ileo pouch-anale in pazienti con Colite
LONG-TERM RESULTS
Indeterminata
Yu, Dis Col Rectum, 2000
Mayo Clinic - 1.519 pazienti con IPAA per RCU
RISULTATI FUNZIONALI: CI , RCU e MC
Pazienti con MC con

pouch ancora funzionante
hanno risultati analoghi a
RCU e CI (p = n.s.)
Problemi di un intervento non corretto
MEGA-POUCH
 Enorme volume della pouch

con una suddivisione in una
porzione superiore addominale
ed una porzione inferiore
pelvica
 Questo porta ad un effetto a
“CLESSIDRA”
 Difficoltà di svuotamento
MEGA-POUCH
REDO-CONSERVATIVE-SURGERY
MEGA-POUCH PREVENZIONE
TAILORED-POUCH
ALTERAZIONE FUNZIONALE
DELLA POUCH
MEGA POUCH
CIO’ COMPORTA UNA DIFFICULTA’ DI SVUOTAMENTO
Evoluzione in Mega pouch

• Dovuta principalmente a
qualsiasi tipo di stenosi a
livello dell’anastomosti
pouch-anale
ALTERAZIONE FUNZIONALE
DELLA POUCH
MEGA POUCH
CIO’ COMPORTA UNA DIFFICULTA’ DI SVUOTAMENTO
Errore Chirurgico Evoluzione in Mega pouch

• Pouch troppo lunga
• Dovuta principalmente a
• Facile da correggere in qualsiasi tipo di stenosi a
caso di J pouch ma non livello dell’anastomosti
nelle altre tipologie
pouch- anale
SE IL PAZIENTE E’ MOTIVATO L’UNICA OPZIONE

CHIRURGICA E’ LA REDO-POUCH
POUCHITE
DEFINIZIONE
La complicanza a lungo termine più frequente dell’ IPAA;
infiammazione non specifica del reservoir ileale che si
manifesta con sintomi clinici variabili.
INCIDENZA RIPORTATA
5-59%
Penna C. Gut 1996, Stahlberg D. Dis ColonRectum 1996, Stocchi L. Gastroenterol Clin North Am 2001
AMPIO RANGE = PROBLEMA CONFUSO

CLASSIFICAZIONE CINICA DEL
FUNZIONAMENTO DELLA POUCH
 POUCH NORMALE
 POUCHITE ACUTA episodio singolo acuto resolto mediante breve trattamento antibiotico (2 settimane)
 POUCHITE ACUTA RICORRENTE episodi ricorrenti seguiti da un normale funzionamento della pouch
 POUCHITE CRONICA minimo 4 settimane di persistenza dei sintomi
 ANTIBIOTICO-DIPENDENTE
(terapia prolungata con più di due differenti tipi di antibiotici)

 ANTIBIOTICO-RESISTENTE
(non responsiva agli antibiotici e trattata con un ampio spettro di farmaci,

da 5-ASA fino a antiTNFα)
POUCHITE
PATOGENESI
 Stasi fecale e/o sovraccrescita batterica
 Abnorme risposta immunitaria della mucosa ad

un’alterata flora commensale (DISBIOSI)
NON SUFFICIENTE A DETERMINARE

UNA POUCHITE ACUTA o CRONICA
POUCHITE CRONICA
PATTERN
 INFREQUENTE (1-2 episodi acuti)
 RICORRENTE ≥ 3 episodi acuti
 CONTINUA o CRONICA
U.O. Chirurgia Generale - Bologna, 1985 - 2012
POUCHITE
INCIDENZA RIPORTATA
ANALISI CORRELATA ALLA LUNGHEZZA DEL FOLLOW UP
% POUCHITE CRONICA
GRUPPO I
228 pazienti f.u.< 5anni 50%
p<0,001
38%
GRUPPO II
p<0,001
100 pazienti f.u. 5-10 anni
GRUPPO III 14%

50 pazienti f.u, > 10 anni 8% 8%
13%
POUCHITE
TERAPIA
 Ampiamente empirica
 Pochi trials controllati

POUCHITIS
ECCO Statement: antibiotic therapy
The majority of patients respond to metronidazole or ciprofloxacin,
although the optimum modality of treatment is not clearly defined
[EL1b, RG A]. Side effects are less frequent using ciprofloxacin
[EL1b, RG B]
ECCO Statement: antibiotic therapy

In chronic pouchitis combined antibiotic treatment is effective
[EL1b, RG A]
Gionchetti P et al Alim Pharm Ther 1999

Mimura T et al Alim Pharm Ther 2002
Shen B et al Dis Colon Rectum 2007
POUCHITIS
ECCO Statement: probiotic therapy
VSL#3 (18 x 1011 of 8 bacterial strains for 9 or 12 months) has
shown efficacy for maintaining antibiotic-induced remission [EL1b,
RG B]
ECCO Statement: probiotic therapy

VSL#3 (9 x 1011) has also shown efficacy for preventing pouchitis
[EL2b, RG C]
POUCHITIS
NEW STATEMENT IN PRESS 2012
ECCO Statement 8D
In chronic pouchitis a combination of two antibiotics is effective [EL1b, RGB].

Oral budesonide is an alternative [EL2b, RGB] Infliximab is effective for the
treatment of chronic refractory pouchitis [EL4, RGC].
POUCHITE
E’ facile distinguere una POUCHITE CRONICA

RICORRENTE rispetto a un MORBO DI
CROHN o a una RICORRENZA CROHN-
SIMILE NELLA POUCH?
MC nella POUCH
Classficazione classica de MC del PICCOLO
INTESTINO
 FIBROSTENOTIC
Diagnosi differenziale
complessa tra pouchite, MC
 FISTULIZING
o lesioni MC-simili della
pouch
 INFLAMMATORY
CONCLUSIONI
UN’ INFIAMMAZIONE CRONICA DELLA
POUCH (“POUCHITE”) CHE PORTI ALLA
PERDITA DI FUNZIONALITA’ DELLA
STESSA, POTREBBE ESSERE DOVUTA A
MORBO DI CROHN A LIVELLO DELLA
POUCH, AD UNA COMPLICANZA
CHIRURGICA TARDIVA MA NON E’ CIO’
CHE OGGI DEFINIAMO “POUCHITE”

Malattia Diverticolare Ed RCU 013

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Malattia Diverticolare Ed RCU 013

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Malattie Infiammatorie

Quadri di presentazione clinica

Malattia diverticolare complicata Peritonite, emorragia, occlusione, ascessi e fistole

La prevalenza nella popolazione è correlata all’età:

Aumento della pressione endoluminale

Forma conclamata o Diverticolite

Dolore in fossa iliaca sinistra con contrattura parietale

Quando le conseguenze flogistiche non rimangono

Diagnosi in urgenza (diverticolite)

Diagnosi in urgenza emorragica

Diverticolite acuta Ascesso peridiverticolare

Prevenzione della diverticolite

Sintomi lievi Sintomi severi

Gestione del paziente a domicilio Ricovero del paziente

Clisma opaco o colonscopia In assenza di sospetto di complicanze Sospetto di complicanze

Diverticolite non complicata Ascesso pericolico Peritonite

Antibiotico terapia Resezione colica in elezione Intervento in urgenza

 Mobilizzazione del colon sinistro

A SECONDA DELLA GRAVITÀ DELLA PERITONITE E

Diverticolite acuta complicata da peritonite diffusa

RETTOCOLITE ULCEROSA – MALATTIA DI CROHN

 Caratterizzate da un’infiammazione cronica e

Flogosi confinata alla sola mucosa del colon;

MEGACOLON TOSSICO: conseguenza di processi iperacuti o fulminanti

Nr Evacuazioni 4-6/die > 6/die >10/die

Ematochezia Moderata Grave Severa

Febbre <37,5 C > 37,5 C > 38,5 C

Tachicardia < 90 bpm > 90 bpm > 110 bpm

Anemia < 75% > 75% < 50%

Ves < 30 mm > 30 mm > 30 mm

Endoscopia Ridotta Eritema, granulosità, Sanguinamento

Si possono presentare lesioni adenomatose e aggregati polipoidi non adenoma-like

In considerazione di tale rischio è consigliato una sorveglianza endoscopica-bioptica

 Rettosigmoidoscopia e biopsia: permette di confermare o

 Aminosalicilati: salazopirina e 5 ASA primi farmaci usati. Agiscono bloccando i

Procterctomia residua, pouch ileale

No stomia Stomia di protezione No stomia Stomia di protezione

 Intervento tecnicamente più

Sviluppo di proctite Rischio di cancro

 Problema minore: sorveglianza

Cancro del moncone

Moncone rettale: quanto lungo ?

Anastomosi manuale vs meccanica

In caso di anastomosi manuale

Importante per confezionare

Non stenosi anastomotiche

Borsa di tabacco dall’alto Borsa di tabacco dal basso Double stapled

Possibili evoluzioni della mucosa malata al di sotto

 Sepsi pelvica (conseguenza di

 Fattori legati alla malattia

 5-6 evacuazioni die

IBD 947 FAP 101

Gruppo I: tutti i pazienti degli ultimi

GRUPPO GRUPPO GRUPPO P P P

Analogamente a quanto osservato per i risultati funzionali anche i parametri soggettivi

RISULTATI QUALITÀ DI VITA

(migliorata-immodificata) 83% 73% NS

 L’IPAA assicura buoni risultati funzionali e

Modificazione della diagnosi istologica

 Dimensione del problema

Modificazione della diagnosi istologica

Rettocolite ulcerosa Colite di Crohn

FINAL DIAGNOSIS (487)

* (ANASTOMOTIC FISTULA, PERIANAL FISTULA, PELVIC SEPSIS, ETC…)

RISULTATI FUNZIONALI: CI , RCU e MC

Pazienti con MC con

 Enorme volume della pouch