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TUMORI GASTRICI

I tumori gastrici insorgono tipicamente in età avanzata, dopo i 50 anni anche se la maggior parte
insorge dopo i 70 anni; prediligono il sesso maschile e sono più comuni nei Paesi asiatici.
In genere i tumori si localizzano a livello del piloro, regione prepilorica o piccola curvatura.

Distinguiamo sia forme benigne che forme maligne, che sono le più frequenti, ed in particolare
l’adenocarcinoma (90% di tutti i tumori maligni).
Inoltre grazie alla gastroscopia è stato possibile individuare:
 Precancerosi gastriche, lesioni che permettono di individuare una popolazione di soggetti a
rischio di carcinoma e che va quindi sottoposta a monitoraggio endoscopico e bioptico.
 Early Gastric Cancer: che è sempre un adenocarcinoma ma è limitato a mucosa e sottomu-
cosa, indipendentemente dalla presenza o meno di diffusione linfonodale.
La lesione è stata individuata in Giappone, data l’elevata incidenza del tumore che ha fatto
nascere la necessità di un accurato studio della mucosa e di uno screening endoscopico, in
quanto se la lesione è individuata precocemente ha un’alta percentuale di guarigione.
Da noi l’EGA ha minore incidenza nel nostro Paese non giustifica lo screening di massa e poi-
chè in questa fase il carcinoma è asintomatico, in genere il paziente va all’osservazione del
medico quando si trova già in fase avanzata.

I tumori benigni dello stomaco sono circa il 10% di tutte le neoplasie gastriche e comprendono:
 Tumori epiteliali: sebbene esistono forme “piatte”, nella grande maggioranza dei casi si pre-
sentano sotto forma di polipi di vario tipo che sporgono nel lume gastrico, di tipo:
 Iperplastico (i più comuni)
 Adenomatoso (gli unici con possibilità di degenerazione ad adenocarcinoma, 30-40%)
 Tumori mesenchimali, tra cui ricordiamo:
 Leiomiomi, i più frequenti, originano dalla muscolatura liscia gastrica e nella maggior
parte dei casi interessano il fondo o il corpo dello stomaco; raramente degenerano.
 Lipomi e fibromi, localizzati prevalentemente nell’antro gastrico, sono rari.
Le manifestazioni cliniche sono generalmente assenti, ed il riscontro di tali formazioni è occasionale,
in corso di esami per altri motivi.
La diagnosi di certezza si basa sull’endoscopia e prelievo bioptico, che permette di distinguere le
varie forme e soprattutto il rischio di degenerazione maligna.

I tumori maligni, che rappresentano la maggioranza dei casi, si distinguono anch’essi in:
 Tumori epiteliali, ovvero l’adenocarcinoma, che come detto rappresenta oltre il 90% di tutti
i tumori maligni dello stomaco ed è possibile distinguerlo nella sua forma precoce, ovvero
l’Early Gastric Cancer, e la forma tardiva, o Advanced Gastric Cancer.
La differenza si basa sull’estensione della neoplasia nello spessore della parete gastrica, in
quanto l’EGC non supera la sottomucosa, mentre l’AGC raggiunge e supera la tonaca musco-
lare. Tale distinzione è di grande importanza dal punto di vista prognostico e terapeutico.
 Tumori non epiteliali, ed in particolare:
- Linfoma gastrico (5-7%)
- Tumori mesenchimali, o GIST (3%)

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CARCINOMA GASTRICO
Epidemiologia
Il carcinoma gastrico è la neoplasia più frequente dell’organo e rappresenta il tumore responsabile
del maggior numero di decessi dopo quello del colon.
Compare principalmente nei maschi, con un rapporto di 2:1 e in età avanzata, con aumento di in-
cidenza a partire dai 50 anni, ma più spesso osservato in pazienti nella 7° decade di vita.

L’incidenza del carcinoma gas-


trico presenta le più importanti
variazioni in base all’area geo-
grafica in relazione alla presen-
za dei fattori di rischio.
In particolare i Paesi in cui si
presenta con percentuali più
elevate sono:
- Giappone
- Asia e Cina
- Sud America
In Europa l’incidenza più alta
si ha nei paesi dell’Est, mentre
negli altri stati, compresa l’Ita-
lia è intermedia, con valori di
40-50 nuovi casi su 100.000
abitanti all’anno (tra maschi e femmine), maggiore soprattutto in Toscana ed Emilia Romagna.

I fattori di rischio principali per lo sviluppo del carcinoma gastrico comprendono:


 Fattori genetici: è presente un certo grado di familiarità per questi tumori, importante dato
anamnestico che aiuta nel sospetto di una lesione maligna
 Fattori dietetici, i più importanti, tra cui:
- Eccesso di sale: soprattutto alimenti conservati sotto sale, quali carni e pesce
- Affumicatura
- Utilizzo di nitrati per la conservazione (in primis nitrosamine e nitrosuree)
- Dieta povera di vitamine: ad esempio per scarso consumo di frutta e verdura
 Fattori ambientali: come il fumo di sigaretta o l’inquinamento delle acque potabili con nitrati
o metalli pesanti (conseguenza dell’industrializzazione).

Lesioni precancerose
Alcune patologie dello stomaco sono associate ad un aumento dell’incidenza di carcinoma:
 Gastrite cronica atrofica autoimmune: la GCA è la condizione precancerosa più conosciuta,
con rischio di sviluppare il carcinoma da 3-10 volte superiore alla norma.
L’atrofia della mucosa e l’infiltrazione di linfociti portano ad un’alterazione dei processi di
rigenerazione epiteliale che predispone allo sviluppo di metaplasia intestinale, fortemente
a rischio di sviluppare displasie ed infine carcinoma gastrico.

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 Infezione da H.pylori: associata a diverse patologie gastriche, quali gastriti, ulcera peptica,
linfoma gastrico MALT e carcinoma.
Lo sviluppo di una gastrite cronica porta anche in questo caso ad atrofizzazione della mucosa
con possibile comparsa di aree di metaplasia intestinale, da cui la degenerazione neoplastica.
 Polipi: sebbene l’associazione tra forme benigne e quelle maligne non ha la stessa importanza
rivestita nei tumori del colon retto, comunque rappresenta un rischio da considerare.
Nello stomaco maggior parte delle formazioni polipoidi è di tipo iperplastico (con probabilità
di degenerazione < 1%) e solo un 1/5 di queste lesioni benigne è di tipo adenomatoso, in cui
il rischio di degenerazione è più significativo.
 Moncone gastrico: i pazienti gastroresecati hanno un rischio 2-3 volte superiore di sviluppare
carcinoma gastrico dopo un intervallo di 15-25 anni dall’intervento.
Sembra che il processo di evoluzione dipenda dal reflusso duodeno-gastrico che si sviluppa
in questi pazienti, con conseguente atrofia e metaplasia della mucosa.
 Malattia di Mènètrier: con degenerazione nell’8-10% dei casi.

L’esame endoscopico e i prelievi bioptici rappresentano la metodica principale per il monitoraggio


delle condizioni precancerose e i pazienti vengono sottoposti a biopsie multiple e periodiche.
L’intervento chirurgico è indicato solo quando si riscontrerà all’esame istologico una condizione di
grave displasia (fortemente indicativa di carcinoma in situ).

Per quanto riguarda l’ulcera peptica, che in passato veniva considerata un importante fattore di ris-
chio, è stato accertato che è molto rara la possibilità di degenerazione neoplastica a partire da ulcere
dello stomaco di natura benigna.
In presenza di ulcera, tuttavia, si rende necessaria una biopsia per accertare che questa non sia fin
da subito maligna e per la valutazione della mucosa gastrica, che può presentare quelle lesioni pre-
cancerose (atrofia con metaplasia) che frequentemente sono associate alla presenza di ulcere.

Classificazione
Esistono diverse classificazioni, basate su criteri morfologici macroscopici o microscopici.
La classificazione macroscopica (classificazione secondo Borrman) distingue:
 Tipo 1: polipoide o vegetante (forma piuttosto rara, più frequenti nel fondo)
 Tipo 2: ulcerato, è un nodulo duro, piano e
ulcerato a margini netti e senza infiltrazione
 Tipo 3: ulcerato e infiltrante, come il preceden-
te ma i margini non sono nettamente demarcati
e infiltra attraverso la muscolare, a volte fino
alla sierosa (le forme ulcerate sono le più fre-
quenti nel carcinoma gastrico).
 Tipo 4: diffusamente infiltrante, con infiltra-
zione diffusa della parete gastrica e porta spesso
ad una reazione della sierosa definita linite plas-
tica, che può estendersi a tutto il viscere tras-
formando l’organo in una sacca rigida; ha una
prognosi quasi sempre infausta.
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CLASSIFICAZIONE DELL’EGC
Nella classificazione macroscopica creata dalla Japanese
society (società che ha maggiormente studiato il carci-
noma gastrico), l’Early Gastric Cancer è indicato come
Tipo 0 ed è distinto in:
 Tipo 0 I: elevato, simil-polipoide
 Tipo 0 II: superficiale, a sua volta distinto in:
- Tipo 0 IIa: superficiale elevato
- Tipo 0 IIb: piatto
- Tipo 0 IIc: superficiale depresso
 Tipo 0 III: scavato, ulcerato

La classificazione microscopica (classificazione secondo Lauren) distingue:


 Carcinoma di tipo intestinale: è la forma più frequente (70-80% dei casi) in cui si osserva la
successione da una mucosa normale a quella atrofica, correlata quindi ad una gastrite cronica,
da infezione da parte di Helicobacter Pylori oppure nel caso della gastrite autoimmune, con
comparsa di metaplasia intestinale e di displasia di vario grado, da cui quindi la trasforma-
zione in carcinoma gastrico.
 Carcinoma diffuso: meno frequenti della precedente ed in genere più indifferenziata, dovuta
ad una mutazione a carico della E-caderina (proteina delle giunzioni paracellulari), che pre-
dispone alla comparsa di ulteriori mutazioni che esitano nello sciluppo del carcinoma.
In questa forma si ha una maggiore incidenza dei fattori genetici, e quindi di familiarità, ma
anche in questo caso è possibile osservare l’infezione da parte di HP.
 Forma mista
La forte associazione che si riscontra tra l’infezione da parte del batterio e la comparsa del carcinoma
gastrico, ha evidenziato la necessità dell’eradicazione dell’Helicobacter Pylori quale più importante
intervento di prevenzione della comparsa di tumori gastrici.

Diffusione neoplastica e stadiazione


Le principali vie di diffusione del carcinoma gastrico sono:
 Contiguità (esofago, duodeno, peritoneo)
 Linfatica, con coinvolgimento dei 3 gruppi di stazioni linfoghiandolari
 Ematica, poiché il drenaggio venoso dello stomaco è operato dal sistema portale, la sede più
frequente di metastasi ematogena è il fegato.
Seguono metastasi al polmone, milza, ossa e il SNC
 Transcelomatica, ovvero per via peritoneale: oltre ad invadere il peritoneo per continguità ,
l’infiltrazione della sierosa si può avere anche per distacco di cellule neoplastiche che hanno
invaso completamente l’organo e “cadono” andando ad inseminare il peritoneo, con aree di
carcinosi peritoneale a distanza.
Altra possibilità si ha nella donna, per passaggio mediante questa via di cellule allo scavo del
Douglas e da qui alle ovaie, caratterizzando il tumore di Krukenberg.

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Nella valutazione prognostica e terapeutica del tumore è di grande importanza il coinvolgimento delle
stazioni linfoghiandolari; queste sono state classificate sempre dalla Japanese Society in 3 gruppi:
I LIVELLO – PERIGASTRICI II LIVELLO - REGIONALI III LIVELLO – A DISTANZA
1. Pericardiali di destra 7. Arteria gastrica sinistra 12. Arteria epatica propria
2. Pericardiali di sinistra 8. Arteria epatica comune 13. Retropancreatici
3. Lungo la piccola curvatura 9. Tronco celiaco 14. Vasi mesenterici superiori
4. Lungo la grande curvatura 10. Ilo della milza 15. Vasi colici medi
5. Sopra al piloro 11. Arteria lineale 16. Intercavo-aortici
6. Sotto al piloro 16a. Al di sopra v. renale
16b. Al di sotto v. renale

Tale suddivisione topografica tiene anche presente quali sono le stazioni che vengono interessate
più precocemente dal processo, di importanza fondamentale in corso di linfadenectomia che è sem-
pre associata all’intervento di gastroresezione.

Una sede di diffusione importante dal punto di vista semeiotico è il linfonodo di Troisier (o di Vir-
chow), localizzato a livello sovraclaveare sinistro, che può divenire palpabile e rappresentare una delle
prime manifestazioni di questo carcinoma che è spesso è per lungo tempo asintomatico.
Per questo il segno di Troisier è un segno d’allarme che richiede accertamenti diagnostici per indivi-
duare l’origine delle metastasi (non solo dal carcinoma gastrico, che è tra i più frequenti, ma anche
carcinoma mammario, polmonare, oppure per linfoma).
L’infiltrazione di questo linfonodo si deve al passaggio delle metastasi gastriche attraverso i linfatici
della piccola e grande curvatura, e da qui al dotto toracico, che sbocca a livello della vena succlavia
sinistra, vicino alla quale si localizza il linfonodo di Troisier.

Quadro clinico
Molto spesso il carcinoma gastrico è asintomatico per un lungo periodo di tempo, e anche quando
presenti, i sintomi sono molto spesso vaghi e aspecifici; ciò ostacola la diagnosi, che viene posta solo
quando il carcinoma è ad uno stadio estremamente avanzato.

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La sintomatologia comprende:
 Dolore, a livello dell’epigastrico, è il sintomo fondamentale e come caratteristiche è molto
simile a quello dell’ulcera, da cui è fondamentale differenziarlo, ma a differenza di quest’ultimo
è un dolore continuo e non correlato ai pasti.
 Quadro dispeptico, spesso definito dal paziente come ripienezza oppure nausea
 Anoressia e sarcofobia, compaiono in genere in fase avanzata e in genere sono abbastanza in-
dicativi di carcinoma gastrico.
 Calo ponderale, in genere tardivo, fino allo stadio di vera e propria cachessia neoplastica
 Emorragia, solitamente si manifesta sotto forma di stillicidio ematico con anemia; tuttavia nei
sanguinamenti più importanti può comparire anche melena.
Possibile, sebbene meno frequente, l’ematemesi che compare nei casi di sanguinamenti alti
oppure di elevata entità per cui il sangue non riesce ad essere allontanato abbastanza veloce-
mente con lo svuotamento gastrico e viene stimolato il vomito.
 Segni di ostruzione dello stomaco,doversi in base alla sede della neoplasia:
- Disfagia, nel terzo prossimale dello stomaco come conseguenza di stenosi a livello della
giunzione gastro-esofagea, spesso accompagnata da segni di infiltrazione dei nervi
adiacenti, quali il nervo vago, con scialorrea, o il frenico, con singhiozzo.
- Vomito alimentare, nelle forme distali con stenosi a livello dell’antro o, soprattutto,
del piloro. Si presenta prima come un senso di ripienezza quando la stenosi non è
completa, per la difficoltà nello svuotamento gastrico, e poi con distensione e vomito
subito dopo i pasti.

L’esame obiettivo è quasi sempre negativo, se non per l’esacerbazione del dolore in seguito a pal-
pazione in sede epigastrica; il riscontro di una massa epigastrica è estremamente raro, solo in caso
di neoplasie di elevate dimensioni.
Analogamente in stadi avanzati di malattia, è possibile sebbene rara la comparsa di alcuni specifici
segni di malattia metastatica, quali:
- Massa palpabile nei quadranti inferiori, per coinvolgimento ovarico nel tumore di Krukengerg.
- Epato-splenomegalia, con ittero e ascite, nelle metastasi epatiche (nel caso di tumori gastrici,
l’ascite è spesso segno di infiltrazione peritoneale)
- Linfonodo di Troisier
- Segno di Sister Mary Joseph, ovvero la presenza di un nodulo localizzato a livello dell’ombelico

Diagnosi
In presenza di un quadro clinico suggestivo di una patologia del tratto digerente superiore, o nel ris-
contro di segni di neoplasia in esami fatti per altri scopi, è indispensabile eseguire l’esame endo-
scopico di esofago, stomaco e duodeno, associato al prelievo bioptico per la diagnosi differenziale
tra patologie benigne e maligne.

L’endoscopia ha una sensibilità del 93% nella diagnostica delle neoplasie maligne e permette di valu-
tarne i caratteri macroscopici della lesione e di visualizzare anche lesioni precoci, sfruttando tecniche
particolari quali la colorazione con indaco di carminio.
Inoltre è possibile sfruttare l’ecoendoscopia, che permette di valutare la parete gastrica, e quindi

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il grado di invasione del tumore e l’eventuale infiltrazione dei linfonodi perigastrici.
Infine tramite l’endoscopia è possibile effettuare biopsie multiple del tessuto, per la certezza dia-
gnostica ed alcuni interventi di asportazione delle lesioni, come nel caso degli interventi di resezione
mucosa dell’EGC, molto praticato in Giappone.

La radiografia con mezzo di contrasto (doppio, aria + bario) ha una sensibilità minore (75%) ma
spesso è il primo intervento che viene fatto, perché meno invasivo.
L’esame permette di visualizzare morfologie grossolane e di valutare la presenza di segni di malignità
che permettono di distinguere un’ulcera gastrica benigna da una lesione neoplastica di tipo ulce-
rativo (dimensioni > 3cm, bordi rilevati), considerando che questa è la forma più frequente con cui
si presentano i carcinomi gastrici.

Gli esami ematochimici sono utilizzati a completamento diagnostico, di solito senza alterazioni se
non la possibile presenza di anemia o disprotidemia (da malnutrizione); comprendono anche gli
esami di funzionalità epatica, che risulteranno alterati in caso di metastasi.
Infine alcuni markers tumorali possono essere valutati per valutare l’avanzamento del tumore, ad
esempio CA19.9 (t. gastro-intestinale), CA72.4 (t. del pancreas), CA125 (tumore del fegato).

Infine la TC è necessaria per la stadiazione CLASSIFICAZIONE TNM DEL C. GASTRICO


del carcinoma gastrico una volta accertato,
e consente di valutare l’infiltrazione degli Tumore primitivo T:
altri organi e dei linfonodi, nonché di me-  Tx: tumore primitivo non definibile
tastasi a distanza.  Tis: carcinoma preinvasivo (in situ)
In caso in cui si evidenzia un interessa-  T1: tumore invade lamina propria e sottomucosa
mento del cardias con sconfinamento in Fino a questo stadio si parla di EGC
esofago, può essere utile eseguire anche la  T2: tumore supera la sottomucosa:
TC torace per valutare il possibile interes- - T2a: invade la tonaca muscolare
samento in questa sede. - T2b: invade la sottosierosa
 T3: tumore invade la sierosa, senza invasione del-
La stadiazione è importante per definire la le strutture adiacenti
prognosi e l’operabilità della neoplasia, e a  T4: tumore che infiltra la sierosa e invade le strut-
questo scopo si utilizza la classificazione ture adiacenti (fegato, colecisti, pancreas, colon,
TNM, da cui si distinguono i 4 stadi del car- peritoneo)
cinoma gastrico. Infiltrazione linfonodale N:
È possibile non essere in grado di definire  Nx: metastasi
il tumore primitivo (Tx) ma individuare di-  N0: linfonodi liberi da metastasi
rettamente una metastasi epatica o linfo-  N1: 1-6 metastasi di linfonodi adiacenti
nodole, indicativa della sua presenza.  N2: 7-15 metastasi di linfonodi adiacenti
Il parametro N è di grande importanza per  N3: oltre 15 metastasi di linfonodi adiacenti
stabilire il livello di linfadenectomia, per
Metastasi a distanza M:
cui si vanno a campionare numerosi linfo-
 Mx: non determinabili
nodi, in genere intorno ai 30 (procedendo
 M0: metastasi a distanza assenti
secondo la classificazione giapponese delle
 M1: metastasi a distanza presenti
stazioni linfonodali).
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In alcuni casi la corretta valutazione della neoplasia e dei rapporti che contrae con gli organi adia-
centi necessita di una laparoscopia diagnostica, che permette di valutare bene anche i linfonodi e
la presenza di eventuali metastasi, in particolare quelle peritoneali attraverso lavaggio peritoneale.

Prognosi
La sopravvivenza media a 5 anni del cancro gastrico si aggira intorno al 5-15%, sebbene varia in rela-
zione allo stadio di malattia:
- EGC, ha una sopravvivenza molto superiore, intorno all’80-90%
- Pazienti gastrectomizzati hanno una sopravvivenza media del 20%
- Tumori inoperabili hanno una percentuale nulla di sopravvivenza

Terapia
Le possibilità terapeutiche del carcinoma gastrico sono essenzialmente chirurgiche, essendo resi-
stente sia alla radio che alla chemioterapia (richiederebbe dosi troppo elevate che non possono es-
sere sopportate dai tessuti circostanti, come il midollo osseo).
Il trattamento va scelto sulla base di una corretta stadiazione, in modo da stabilire il tipo di inter-
vento e se questo risulta utile (un carcinoma in T4, con metastasi linfonodali e a distanza, ha una
sopravvivenza di pochi mesi anche dopo l’intervento ed è quindi inutile).
I trattamenti possibili sono:
 Terapia radicale, curativa, anche nel caso in cui non si ha remissione completa comunque è
in grado di garantire una buona sopravvivenza al paziente.
 Terapia palliativa, per i casi in cui il tumore non è completamente asportabile e quindi si pro-
cede a migliorare la qualità di vita del paziente.

Il trattamento radicale prevede la completa rimozione della neoplasia, il che comporta un'adeguata
demolizione gastrica associata all’asportazione delle stazioni linfatiche sede di metastasi e comple-
tato da un intervento di ricostruzione per ripristinare la continuità dell’apparato digerente.
 Endoscopic mucosal resection (EMR) per l’EGC: in presenza di EGC, quindi di un tumore con-
finato alla mucosa, si procede con l’intervento di resezione della mucosa.
L’intervento per via endoscopica prevede l’infiltrazione della mucosa con sostanze quali
blu di metilene e adrenalina, che la sollevano facilitando la resezione mediante bisturi.
Necessaria la stretta sorveglianza dei pazienti (edoscopia e biopsia) negli anni successivi.
 Gastro-digiunoanastomosi termino-laterale (Billroth II): è un intervento di gastrectomia
subtotale per tumori limitati alle porzioni distali dello stomaco, ovvero antro e massimo
parte del corpo (il fondo non deve essere interessato).
Vengono eliminati i 2/3 distali dello stomaco e l’organo restante (principalmente il fondo)
viene anastomizzato con la prima ansa del digiuno, in corrispondenza del legamento di Treitz,
mentre il duodeno viene chiuso a fondo cieco.
Prima veniva praticata anche la Billoroth I, con anastomosi dello stomaco residuo con il duo-
deno, ormai abbandonata per la comparsa di importante sintomatologia dispeptica e stenosi.
Per la ricostruzione è anche possibile l’intervento Roux a Y, secondo cui il moncone gastrico
viene anastomizzato con la prima ansa digiunale (che viene sezionata), mentre il duodeno è
anastomizzato ai piedi dell’ansa (termino-laterale) per il passaggio dei succhi digestivi.

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 Gastrectomia totale: consiste nella completa asportazione dello stomaco in caso di tumori
fortemente espansivi con localizzazione anche al fondo dello stomaco.
In questo caso lo stomaco viene completamente asportato e l’esofago è anastomizzato di-
rettamente con il digiuno prevalentemente secondo la tecnica di esofago-digiunoanastomosi
secondo Roux a Y, ovvero unendo l’esofago con la prima ansa digiunale, appositamente se-
zionata dal duodeno mediante anastomosi termino-terminale; il duodeno viene poi unito al
restante intestino con anastomosi termino-laterale ai piedi dell’ansa.
Qualsiasi sia la tecnica scelta, viene associata linfadenectomia delle stazioni interessate dall’infil-
trazione neoplastica in base alla valutazione sia pre-operatoria che intra-operatoria.
Tutti gli interventi di resezione gastrica possono portare alla comparsa di complicanze di tipo orga-
nico o funzionale (vedi dopo).

I trattamenti palliativi consistono essenzialmente in interventi demolitivi in caso di stenosi con


conseguente gastro-enteroanastomosi; la scelta del trattamento in caso di carcinoma stenosante
dipende dalla sede del tumore ed anche in questo caso è più agevole a livello dell’antro.
Qualora l’intervento è troppo complesso si può decidere per interventi di derivazione, ovvero fare
un bypass dell’ostruzione (ad esempio attraverso l’anastomosi esofago-digiunale) senza asportazione
della massa neoplastica.

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LINFOMA GASTRICO
Il linfoma gastrico è un tumore del tessuto linfatico gastrico, che frequentemente è secondario ad
un linfoma con origine in altra sede (lo stomaco è tra gli organi di preferente localizzazione extra-
linfonodale), oppure primitivo per origine dal tessuto linfoide associato alla mucosa o MALT, da cui
il nome anche di MALToma.
Il MALToma è un linfoma non Hodgkin che si sviluppa per proliferazione incontrollata dei linfociti
di questa struttura linfatica. Il MALT, comunque, non è esclusivo dello stomaco, ma si presenta anc-
he a livello del tenue, delle ghiandole salivari o dei polmoni, anch’essi sede di queste neoplasie.

Rappresenta la seconda patologia tumorale maligna dello stomaco più frequente (5%), anch’essa
con forte associazione con H. Pylori, ed infatti oltre il 90% dei pazienti presenta una gastrite cronica
HP-relata con richiamo di tessuto linfoide da cui si origina il linfoma.
Nella restante parte dei casi si origina dal tessuto linfatico presente a livello della sottomucosa.
Nello stomaco in condizioni normali sono presenti scarsi linfociti a livello della sottomucosa, per cui
si ipotizza che il tessuto linfoide dello stomaco sia generato a seguito di una risposta infiammatoria
quale quella correlata ad infezione da HP.

Il linfoma primitivo gastrico è un linfoma non-Hodgkin a cellule B, che si presenta diffusamente nello
stomaco (principalmente in sede distale) con ispessimento e rigidità della parete gastrica, le cui pli-
che risultano ingrandite ed ulcerate “a vulcano” per l’aspetto nodulare e duro dei bordi.
Questo aspetto macroscopico è molto simile a quello dell’adenocarcinoma e la diagnosi differen-
ziale si basa sulla biopsia, fondamentale per decidere l’approccio terapeutico.

Clinica, diagnosi e terapia


Clinicamente il linfoma presenta una sintomatologia molto simile a quella aspecifica del carcinoma
con epigastralgia non correlata ai pasti, anoressia e sanguinamenti (in genere di lieve entità con
comparsa di anemia); più tardivamente si ha calo ponderale.
Ha evoluzione lenta e le metastasi, sia linfonodali che a distanza, insorgono in fase piuttosto avan-
zata, con prognosi migliore dell’adenocarcinoma (sopravvivenza a 5 anni del 50-60%).

La diagnosi viene fatta mediante esami radiologici ed endoscopici che dimostrano le lesioni ulcerative
ma fondamentale è la biopsia, unico esame in grado di definire la diagnosi e distinguerla dall’adeno-
carcinoma; inoltre permette diagnosticare l’infezione da HP. La TC permette la stadiazione.
In caso di linfoma si rendono necessari ulteriori accertamenti per distinguere la patologia primitiva
da quella secondaria; in particolare perchè possa essere considerato come primitivo, la condizione
deve rispondere ai seguenti criteri:
- Esclusiva localizzazione viscerale gastrica (con o senza interessamento linfonodale regionale)
- Assenza di linfoadenopatie periferiche o mediastiniche
- Assente localizzazione epatica o splenica.

Il trattamento più importante è mirato ad eradicare l’infezione da HP, che permette la scomparsa
anche del quadro istologico nella maggior parte dei casi (80%).
Nei casi di infezione resistente o di mancata regressione del MALToma si può ricorrere al trattamento
chirurgico, eventualmente associato a chemio- e radio-terapia.
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GIST – TUMORI GASTROINTESTINALI STROMALI
I GIST sono rare neoplasie mesenchimali che si sviluppano nel contesto di tutti gli organi dell’apparato
gastroenterico, originati dalle cellule interstiziali di Cajal, ovvero delle cellule “pacemaker” presenti
nel plesso mioenterico di Auerbach responsabili dei movimenti peristaltici.
Sebbene possono svilupparsi in tutto il tratto gastrointestinale, circa il 60% si localizzano allo sto-
maco, seguito dall’intestino tenue; nelle altre sedi è più raro.

Clinica, diagnosi e terapia


Una caratteristica dei GIST è che sono a lungo asintomatici e anche quando manifesti danno per lo
più un quadro di dispepsia aspecifico (epigastralgia, nausea, ripienezza) e solo in uno stadio più avan-
zato possono comparire sanguinamenti (più frequente manifestazione, di varia entità) o sintomi di
localizzazione (disfagia nel tratto prossimale o vomito nel tratto distale).
La conferma avviene mediante agobiopsia guidata da un’ecoendoscopia. Differenza fondamentale
rispetto ai tumori epiteliali è che spesso la sola endoscopia non è in grado di visualizzarlo e fare di-
agnosi, per cui è necessaria l’uso della tecnica ecoendoscopica.

Esistono sia forme benigne, localizzate e con ottima prognosi, che maligne, a prognosi sfavorevole
data gli scarsi sintomi e quindi la diagnosi tardiva, quando il tumore ha già dato metastasi a distanza.

Il trattamento è principalmente chirurgico, con asportazione del tumore che ha lo scopo di ottenere
il controllo locale della malattia; i tumori di piccole dimensioni possono essere asportati anche con
chirurgia laparoscopica.
La chemio- e radio-terapia standard si sono rivelate inefficaci per cui nel caso di diffusione della
malattia viene quindi utilizzato l’imatinib, un anticorpo monoclonale che ha lo scopo di inibire il c-kit
(gene proto-oncogene che codifica per una tirosin-chinasi responsabile del controllo della proli-
ferazione cellulare), trovato mutato nella maggior parte dei casi e con buona efficacia.

SEQUELE DEGLI INTERVENTI CHIRURGICI DELLO STOMACO


Alcuni disordini funzionali o organici si possono presentare nel paziente gastroresecato, sebbene
l’attuale impiego di potenti farmaci antisecretori ha ridotto notevolmente la loro insorgenza.
 Dumping syndrome: è la complicanza più frequente che si osserva nei gastroresecati, carat-
terizzata da un quadro sintomatologico che si presenta dopo i pasti, specialmente se ricchi
di zuccheri o di sostanze iperosmolari. Ne esistono due varianti:
 Dumping precoce: nella grande maggioranza dei casi, si caratterizza per l’insorgenza
a pochi minuti dal pasto (10-15 minuti) di sintomi gastrointestinali (ripienezza, dolore
e diarrea) e sistemici (lipotimia, debolezza, sudorazione, tachicardia e flushing).
Si deve alla perdita del controllo pilorico nello svuotamento gastrico, con rapido
passaggio del bolo nel duodeno che ne determina la distensione, e quindi i riflessi che
inducono la sintomatologia. A questo si aggiunge il forte richiamo di acqua ad opera
delle sostanze iperosmolari ingerite che determinano ipovolemia.
Il trattamento consiste in una corretta alimentazione con pasti piccoli e frequenti.

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 Dumping tardiva: con gli stessi sintomi che però insorgono a distanza di 2-3 ore dal
pasto, ma si accompagna ad ipersecrezione di insulina con conseguente ipoglicemia.
 Sindrome post-vagotomica: complicanza dell’intervento di vagotomia tronculare, oggi molto
meno frequente sia perché questo tipo di interventi sono fatti molto raramente, sia perché
si utilizza una tecnica superselettiva, che ne riduce la comparsa.
La sindrome si caratterizza per disturbi della motilità esofagea e gastrica, con frequente com-
parsa di spasmi esofagei dolorosi, reflusso gastro-esofageo e duodeno-gastrico, riduzione delle
secrezioni pancreatiche e biliari e soprattutto diarrea.
Nei pazienti sottoposti ad interventi chirurgici allo stomaco, quindi, molto frequentemente
si osserva un quadro diarroico, più lieve se associato alla dumping syndrome, e tende a risol-
versi nel tempo, più grave e a carattere “esplosivo” se associato a vagotomia.
 Cancro del moncone, già visto essere associato al rischio di comparsa di adenocarcinoma
gastrico 2-3 volte superiore rispetto alla popolazione generale.

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