CARDIOCIRCOLATORIO

CUORE
Il cuore lorgano propulsore della circolazione sanguigna: un organo muscolare cavo, che grazie al miocardio ha la funzione di spingere il sangue allinterno dei vasi sanguigni. Situazione. sospeso allinterno del sacco pericardico, tramite il suo peduncolo vascolare. situato al centro della cavit toracica, dove occupa il mediastino anteriore. Questa zona si trova tra i due polmoni, al di sopra del diaframma, a cui aderisce (alla cupola diaframmatica) tramite il sacco pericardico. Anteriormente il cuore in rapporto con lo sterno e con tre paia di cartilagini costali (35-6). Sulla colonna vertebrale corrisponde alla vertebre toraciche del Giacomini (da T5 a T8). Il mediastino uno spazio allungato in senso sagittale al centro della cavit toracica. delimitato sui lati dalle facce mediali o mediastiniche dei due polmoni. Anteriormente dallo sterno e dalle cartilagini costali. Posteriormente dalle vertebre toraciche. Inferiormente delimitato dal diaframma, superiormente dalla apertura superiore della cavit toracica. La cavit toracica delimitata dalla vertebra C7 e dal margine superiore dello sterno e lateralmente dal margine interno della prima costa. Essa attraversata da vasi, muscoli, oltre che dalla trachea e dallesofago (anche tessuto adiposo e vasi linfatici. Il cuore e il sacco pericardico occupano quasi totalmente il mediastino anteriore, esiste anche il posteriore: tra questi due non esiste una divisione netta, si sfrutta un piano ideale frontale passante per la biforcazione tracheale. Morfologia esterna e orientamento. Il cuore ha la forma di un cono un po appiattito in senso antero-posteriore in cui distinguiamo un apice, orientato verso sinistra, in basso e in avanti, una base dove arrivano tutti i vasi delle due circolazioni; guarda in senso opposto, in alto, a destra e indietro. Lasse longitudinale del cuore (maggiore) obliquo e si porta dallaltro verso il basso, da destra verso sinistra, dal dietro allavanti. In generale il cuore non proprio al centro della cavit toracica ma un po spostato verso sinistra (2/3 a sinistra e 1/3 a destra). Lasse maggiore ha una lunghezza di 13 cm, il diametro trasversale raggiunge circa i 10 cm, misurato alla base. Lo spessore circa 5-6 cm. Le misure in media sono effettuate sul maschio adulto. Le dimensioni del cuore variano in rapporto allet dellindividuo, al sesso e alla massa muscolare che la maggior componente dellorgano. Il profilo del contorno cardiaco varia a seconda dei momenti della respirazione e dalla costituzione fisica: il cuore poggiato sul diaframma, principale muscolo respiratorio che si abbassa con linspirazione e si contrae con lespirazione, seguendone i movimenti lapice del cuore tender ad abbassarsi e lasse ad avvicinarsi al piano verticale, mentre nellespirazione il cuore si rialza e torna alla posizione originale. Nei brevitipi e negli obesi il cuore si avvicina al piano orizzontale (orizoncardia), nei longitipi e nei soggetti astenici si dispone verticalmente (cuore a goccia). Nel cuore si descrivono oltre che un apice e una base, anche due facce: una sterno-costale, detta anche anteriore ma che guarda anche un po in alto per conformazione e di lato per la rotazione antioraria dellorgano. Laltra faccia detta diaframmatica o inferiore. Le due facce sono delimitate da due margini, uno destro detto acuto (per la forte angolazione) e dato lorientamento del cuore guarda in avanti, e il margine sinistro, pi spesso, che guarda un po indietro, detto ottuso. talmente spesso e poco pronunciato da essere talvolta definito come terza faccia, polmonare poich in rapporto con il polmone sinistro. In tale considerazione, lorgano ha una forma a piramide a base triangolare e non conica. Faccia anteriore o sterno-costale. Tale faccia si presenta come molto convessa e offre a considerare dei solchi: - solco coronario: ad andamento trasversale, ci decorrono i vasi coronari del cuore, che corrono in maniera superpicardica; in stretto rapporto con i vasi presente tessuto adiposo che funge da cuscinetto ammortizzatore per i vasi, che risentono della contrazione e del

rilasciamento del cuore. Su questa faccia il solco non ben visibile poich coperto dallorigine di due grosse arterie: in avanti larteria o tronco polmonare, dietro la quale si trova laorta (disposte in maniera incrociata per motivi ontogenetici, origina da tronco arterioso comune). Questo solco viene detto anche atrio-ventricolare poich internamente corrisponde al piano di divisione che suddivide atri da ventricoli. - Solco interventricolare anteriore: o longitudinale anteriore, si trova al di sotto del solco coronario, nella parte triangolare destinata ai ventricoli. Internamente corrisponde al setto interventricolare. Questo origina subito a sinistra dellarteria polmonare, si porta longitudinalmente in basso fino ad arrivare in corrispondenza del margine acuto, subito a destra dellapice del cuore (che appartiene al ventricolo sinistro). Questo punto detto incisura dellapice e divide larea ventricolare in due parti non simmetriche, la parte maggiormente visibile (2/3) la parte destra (ventricolo dx) e la minore (1/3) la sinistra (ventricolo sx). Anche lungo questo solco corrono i vasi del cuore, sia arterie che vene, sempre circondate da cuscinetti adiposi. Superiormente a questo solco troviamo la parte atriale, coperta per buona parte dallaorta e dallarteria polmonare. Con la resezione delle due arterie possiamo notare che la parte della superficie anteriore degli atri liscia e concava in avanti, poich rappresenta il letto delle due arterie. Non presenta solchi e lateralmente, sulla faccia mediale, si continua con due appendici, prolungamenti verso lavanti delle cavit atriali: 1.auricola destra, forma conica, appiattita dallavanti allindietro, portandosi verso lavanti abbraccia lorigine dellarteria aorta 2.auricola sinistra, pi stretta, sinuosa, portandosi verso lavanti abbraccia lorigine dellarteria polmonare. Faccia diaframmatica o inferiore. in rapporto con la cupola diaframmatica, sulla quale si appoggia. Ha un contorno triangolare ed costituita dai due ventricoli, soprattutto dal sinistro e solo in piccolissima parte dalla porzione atriale che a livello dellatrio destro delimitata dallo sbocco della vena cava inferiore, mentre nellatrio sinistro dal tetto dello stesso atrio. Osserviamo anche in questo caso dei solchi: - solco trasverso: o coronario che si pu osservare completamente da destra a sinistra. Al solito osserviamo i vasi del cuore circondati dal tessuto adiposo, inoltre nella met di sinistra troviamo un vaso venoso dilatato, che il seno coronario, dalla lunghezza di 3-4 cm, che riceve la quasi totalit delle vene del cuore e si apre nellatrio destro. - Solco longitudinale posteriore: o interventricolare, si porta dalla met del solco coronario (leggermente alla sua destra, a dire il vero) longitudinalmente verso il basso e raggiunge lincisura dellapice, dove si congiunge con lomonimo anteriore. Suddivide la parete spettante ai ventricoli in due parti non simmetriche: in questo caso 2/3 spetta al ventricolo sinistro e 1/3 al destro. - Solco interatriale: origina dal solco coronario e si dirige verso lalto, in corrispondenza del setto interatriale. Il punto in cui si incrociano i tre solchi viene detto crux cordis. Base del cuore. una parte globosa e convessa, dove troviamo le vene che arrivano al cuore. Vista posteriormente la continuit della base interrotta dallo sbocco di grosse vene. In corrispondenza dellatrio destro osserviamo lo sbocco della vena cava inferiore, mentre in alto la vena cava superiore, anche questa con direzione verticale (sono sullo stesso asse). Queste due durante lontogenesi hanno determinato un maggiore sviluppo verticale dellatrio destro, dato proprio dal flusso ematico. Nellatrio sinistro abbiamo lo sbocco delle quattro vene polmonari, due di destra e due di sinistra: queste hanno determinato uno sviluppo dellatrio sinistro in senso trasversale. A destra della base, nella porzione compresa tra le due vene cave c una porzione allungata detto seno delle vene cave, un tratto convesso sporgente verso lesterno e osserviamo un solco longitudinale detto solco terminale, che si origina in alto, al davanti dello sbocco della vena cava

superiore e si porta in basso fino a terminare nel margine esterno della vena cava inferiore. Questo solco segna esternamente le due parti dellatrio destro, una porzione postero-mediale (seno delle vene cave) e una antero-laterale che corrisponde allauricola destra (atrio propriamente detto). Al centro troviamo il solco interatriale, coperto in parte dallo sbocco delle due vene polmonari di destra. Procedendo a sinistra trovano una parte dellatrio sinistro che prende il nome di tetto o vestibolo. A sinistra abbiamo lo sbocco delle due vene polmonari di sinistra. Rapporti. aprendo la gabbia toracica( asportando il piastrone anterocostale) nella situazione reale asserviamo solo una porzione triangolare, corrispondete al ventricolo destro, della faccia sternocostale, poich il cuore coperto dai seni pleurali costomediastinici, un recesso a fondo cieco formato dalla pleura. Il cuore, nel sacco pericardico anteriormente in rapporto quindi coi seni pleurali costomediastinici, occupati dai margini anteriori dei polmoni. Il sacco pericardico in rapporto con lo sterno solo per una porzione triangolare a base inferiore. La faccia diaframmatica prende rapporto con linterposizione del pericardio con la cupola diaframmatica, dove inoltre presente la parte tendine del muscolo, detto centro frenico del diaframma. La base del cuore in rapporto con la faccia mediale del polmone destro a destra, con lesofago, circondato dal plesso esofageo, a sinistra, con la vena azygos, il condotto toracico e con laorta toracica, posteriormente. Lapice del cuore la parte pi anteriore del cuore, che corrisponde al 4-5 spazio intercostale di sinistra, sulla linea emiclavicolare di sinistra. Esso coperto dal polmone sinistro, precisamente da un piccolo prolungamento di parenchima polmonare, detta lingula. Il margine destro del cuore prende rapporto pi in alto, a livello della cavit atriale, con la faccia mediale del polmone destro, mentre la parte del ventricolo prende rapporto con il diaframma. Il margine sinistro prende rapporto per tutto il suo percorso con la faccia mediale del polmone di sinistra. Aia cardiaca. Proiettando il cuore sulla gabbia toracica creiamo una forma trapezoidale, divisa in 4 zone. Il margine destro, corrispondente allatrio destro, si estende dal margine superiore della 3 cartilagine costale fino alla 6. un margine lievemente convesso verso destra, poco distante (1-2 cm) dalla linea marginosternale. Il margine inferiore orizzontale, lievemente obliquo in basso e verso sinistra. Corrisponde a margine acuto del ventricolo destro e si sposta dalla 6 cartilagine costale di destra fino allapice del cuore, 4-5 spazio intercostale di sinistra, medialmente alla linea emiclaveare di sinistra. Il margine passa a livello dellarticolazione tra il corpo e il processo xifoideo dello sterno. Il margine sinistro si porta verticalmente verso il basso, lievemente verso sinistra e lievemente convesso: corrisponde per buona parte al margine ottuso del cuore e in alto ad una parte dellauricola sinistra. Dal 4-5 spazio intercostale giungo in alto al 2 spazio intercostale di sinistra, a 2 cm dalla linea marginosternale di sinistra. Il margine superiore, infine, si porta dal 2 spazio intercostale sinistra fino al margine superiore della 3 costa. Osserviamo in rapporto a questo margine tre degli elementi del peduncolo cardiaco: la vena cava superiore, laorta ascendente e il tronco polmonare, elencati da destra verso sinistra.

MORFOLOGIA INTERNA
Osservando in sezione frontale il cuore troviamo una suddivisione in due met indipendente, una destra e una sinistra, separate da un setto molto sottile a livello atriale e molto spesso a livello ventricolare (setto interatriale e setto interventricolare). La met destra venosa, mentre la met sinistra arteriosa. Allinterno delle met troviamo due cavit comunicanti, un atrio superiore, a forma cuboidale, e un ventricolo inferiore, di forma piramidale il destro e conoidale il sinistro.

Queste due cavit comunicano con un orifizio detto ostio atrioventricolare, in cui troviamo un dispositivo valvolare cuspidale: a destra una volta tricuspide, a sinistra una bicuspide. Atrio destro. una cavit del cuore che rimane pi in avanti e in basso rispetto allomonima di sinistra. Possiede una forma globosa approssimabile ad un cubo, in cui distinguiamo 6 facce: una posterosuperiore, una posteroinferiore, una anterosuperiore, una anteroinferiore, una mediale e una laterale. Nel suo insieme latrio destro non ha una superficie interna omogenea: talvolta liscio , altre volte rugoso. Per motivi ontogenetici si distinguono due zone: il seno delle vene cave, posteriore, maggiormente sviluppato in senso verticale, che internamente risulta liscia e latrio propriamente detto, che origina dallatrio primitivo, e presenta sottili rilievi muscolo che prendo il nome di muscoli pettinati. Queste due parti sono delimitate da una cresta muscolare longitudinale che prende il nome di cresta terminale: essa corrisponde sulla superficie esterna della base del cuore al solco terminale esterno. Si origina a livello della superficie anteriore dello sbocco della vena cava superiore, fino a termina allo sbocco della inferiore. Da questa cresta si originano i muscoli pettinati, verticali rispetto alla cresta, paralleli tra loro. Allinterno dellauricola destra si anastomizzano a formare un reticolo. La faccia posterosuperiore dellatrio corrisponde al seno delle vene cave, compreso tra lorifizio di sbocco della vena cava superiore e quella inferiore. Questi orifizi posseggono un contorno ovalare, quelle superiore non presenta dispostivi valvolari, mentre quello inferiore ne possiede uno semilunare, detto valvola dellEustachio. Dopo la nascita non ha alcuna funzione: durante lo sviluppo fetale aveva la funzione, con la concavit rivolta verso il setto, di indirizzare il sangue dellatrio destro al setto interatriale verso il dotto del Botallo fino allatrio sinistro (durante lo sviluppo fetale non esiste suddivisione interatriale). Dopo la nascita la valvola si riduce e si crivella. La faccia posteroinferiore invece molto ridotta e appartiene alla faccia diaframmatica del cuore, costituendone la sottile striscia al di sopra del solco coronario. Presenta un orifizio di sbocco munito di un dispositivo valvolare, che lorifizio del seno venoso. Infatti nellatrio destro arriva anche il sangue venoso della circolazione coronarica, oltre che di quella sistemica. Il dispositivo valvolare del seno coronario prende il nome di valvola del Tebesio. Essa si avvicino fino a quasi a congiungersi ad unestremit a quella dellEustachio, per motivi ontogenetici (hanno la stessa origine). Nel punto di contatto fra le due estremit si forma un cordoncino fibroso detto tendine del Todaro, presente solo nel 33% degli individui. Esso decorre in modo subendocardico fino al setto interatriale. In questa parete si viene a delimitare uno spazio triangolare, detto del Koch. Esso ha una base individuata dalla valvola del Tebesio, un lato dal tendine del Todaro e laltro lato invece rappresentato dal margine aderente della cuspide mediale della valvola tricuspide. Questa zona utile per individuare allapice di questo triangolare un importante nodo (atrioventricolare) del sistema di conduzione del cuore. La faccia mediale corrisponde al setto interatriale, liscio, inclinato in alto, in avanti e verso sinistra. Al centro troviamo unarea ovalare depressa, infossata, che prende il nome di fossa ovale, chiusa dallomonima membrana. il residuo del foro del Botallo ed composta da tessuto fibroso e non muscolare. Questa fossa delimitata dal lembo della fossa ovale, anteriormente e superiormente che corrisponde al margine libero del septum secundum. Nella faccia mediale troviamo piccoli orifizi, corrispondenti agli sbocchi delle vene minime del Tebesio. La faccia laterale presenta unapertura di comunicazione con lauricola destra. La faccia anterosuperiore corrisponde invece alla faccia sternocostale del cuore. Non presenta particolarit se non piccoli orifizi che rappresentano lo sbocco delle vene cardiache anteriori. La faccia anteroinferiore, infine, presenta la valvola tricuspide, cio lostio atrioventricolare destro, dal contorno ovalare, contornato da un anello fibroso che appartiene allo scheletro fibroso del cuore. Esso rappresenta il punto di inserzione delle tre cuspidi della valvola. Ventricolo destro. Possiede una forma di piramide triangolare, in cui si distinguono tre facce: una anteriore, che corrisponde ai 2/3 della faccia sternocostale, una posteroinferiore, che corrisponde a 1/3 della faccia diaframmatica, e infine una mediale o settale, che corrisponde al setto

interventricolare. In sezione il ventricolo appare di forma triangolare, ma essendo convesso verso destra, meglio approssimabile ad una semiluna.La parete del ventricolo destro pi spessa rispetto a quella dellatrio (3-5 mm) ma pi sottile (circa un terzo) rispetto a quella del ventricolo sinistro. Infatti questo con la sua contrazione spine il sangue in tutta la circolazione sistemica, mentre il destro solo in quella polmonare. Il setto interventricolare appartiene come spessore al ventricolo sinistro. Lapice del ventricolo destro termina sul margine acuto, corrisponde anche al margine del ventricolo sinistro. la base del ventricolo invece guarda a destra, in alto e verso lindietro. Essa presente lostio atrioventricolare destro. La base del ventricolo destro corrisponde alla faccia anteroinferiore dellatrio omolaterale. Dal ventricolo destro si origina larteria polmonare, che si trova pi in alto e verso lindietro rispetto allorifizio aortico. Dallatrio destro il sangue passa al ventricolo destro, dove con la sistole ventricolare entra nellarteria polmonare. Il ventricolo risulta quindi suddiviso in due parti, una di afflusso e una di efflusso. La prima corrisponde alla parte posteroinferiore, la seconda a quella anterosuperiore. Queste due parti sono anche caratterizzate da due aspetti superficiali differenti. La porzione di afflusso trabecolata, irregolare per la presenza di trabecola carnee, mentre la porzione di afflusso liscia. Se cos non fosse, la rugosit creerebbe delle turbolenze nel flusso sanguigno. Le trabecole vengono distinte in: - 1 ordine: forma conica, aderiscono solo con la loro base alla parete del ventricolo, possiede lapice libero (muscoli papillari); - 2 ordine: a ponte, aderiscono con le loro estremit alla parete, ma sono libere nel resto del loro corpo. Unimportante trabecola di 2 ordine quella settomarginale, detta anche fascio moderatore del Da Vinci. Esso origina dal setto e si inserisce al muscolo papillare anteriore; - 3 ordine: aderiscono per tutta la loro lunghezza alla parete del ventricolo. Lapparato atrioventricolare formato da tre cuspidi, tra corde tendinee e dai tre muscoli papillari. Le cuspidi funzionalmente sono collegate allapparato di tensione. Esso costituito appunto dai muscoli papillari e dalle corde tendinee. Questo sistema valvolare del cuore garantisce lunidirezionalit del sangue: al momento della sistole atriale il sangue passa dallatrio al corrispondente ventricolo (in questo momento tutto il dispositivo valvolare rilasciato e anche le corde tendinee e i muscoli non sono tesi), il sangue riempie la cavit del ventricolo e tende gi a sollevare le cuspidi verso la cavit atriale. Successivamente abbiamo la sistole ventricolare, con la quale vengono messi in tensione gli elementi dellapparato, prima i muscoli e di conseguenza le corde tendinee, che fanno chiudere la valvola. Le cuspidi tendono a sollevarsi verso latrio, si accollano tra di loro: senza lapparato di tensione i lembi tenderebbero a prolassarsi verso latrio. In generale la funzione dellapparato di tensione serve ad evitare il ribaltamento delle cuspidi in sistole ventricolare, che causerebbe lafflusso del sangue nellatrio. Cos le cuspidi si gonfieranno ma mai si ribalteranno. A questo il punto il sangue pu andare solo verso la parte di efflusso (cono polmonare), cio allinterno dellarteria polmonare: infatti durante la sistole ventricolare se la valvola tricuspide chiusa, la valvola allorigine dellarteria polmonare aperta. E viceversa quando i dispositivi valvolare allorigine dellarteria sono chiusi, allora sono aperte le valvole atrioventricolari. possibile osservare tutte e 4 le valvole con una sezione trasversale allaltezza del solco coronario. Durante la sistole il sangue prende la via della parte di efflusso e quindi entrer allinterno dellarteria polmonare: le pareti della parte di efflusso sono ovviamente lisce, per evitare turbolenze nel flusso ematico che entra nellarteria. Le due parti del ventricolo destro (afflusso postero inferiore trabecolata e efflusso a parete lisce) sono delimitate da un anello muscolare incompleto, descritto in alto dalla cresta sopraventricolare (limite tra orifizio ventricolare e orifizio arterioso): questa cresta si origina dalla parete anteriore del ventricolo destro e si porta fino al setto sulla faccia mediale. In questo punto la cresta sopraventricolare si continua con la trabecola setto-marginale, la quale si porta dal setto interventricolare fino a raggiungere in basso la base del muscolo papillare anteriore. Lanello si completa poi con il muscolo papillare anteriore. Seguendo ancora il flusso ematico, esso si spinge nella parte di efflusso a pareti lisce, che termina allorigine dellarteria

polmonare, dove si trova il peculiare dispositivo, che prende il nome di valvola semilunare, anche detta a nido di rondine. costituita da tre lembi a forma semilunare e in ognuno distinguiamo due facce e due margini. Una faccia convessa che guarda verso la cavit del ventricolo, detta faccia ventricolare; la faccia opposta, concava, guarda verso la parete dellarteria polmonare e questa prende il nome di faccia parietale, poich prospetta verso la parete dellarteria. Un margine aderente, che ovviamente aderisce allanello fibroso che circonda anche in questo caso lostio arterioso; un margine libero il quale presenta al centro un ispessimento fibroso, un nodulo che prende il nome di nodulo di Morgagni. La parete dellarteria di fronte ad ogni lembo semilunare presenta una evaginazione, convessit esterna che prende il nome di seno di Valsalva. Per posizione i tre lembi semilunari prendono il nome di lembo anteriore, posteriore destro e posteriore sinistro. Al momento della sistole ventricolare il sangue viene spinto dalla forte pressione nellarteria polmonare e i lembi della valvola vengono sospinti verso lalto, sulla parete dellarteria. Il momento successivo la diastole ventricolare, in cui per differenza di pressione e per gravit il sangue nellarteria tenderebbe a tornare nel ventricolo. Il sangue allora riempie i lembi semilunari, che tendono ad abbassarsi fino ad accollarsi luno allaltro, chiudendo il dispositivo valvolare, impendendo cos il reflusso ematico. Questo dispositivo viene perfettamente sigillato al centro dalla presenza dei tre nodulini di Morgagni. Essi riempiono il sottile spazio che si andrebbe a formare dallaccollamento dei tre lembi semilunari. Atrio sinistro. quella cavit del cuore che riceve dalla circolazione polmonare le quattro vene polmonari, due di destra e due di sinistra. Proprio il flusso ematico cos determinato provoca uno sviluppo maggiormente trasversale di questo atrio. Anche questo atrio ha una forma grossomodo globosa, approssimabile ad un cubo. quella cavit di portarsi maggiormente verso lindietro, quella parte del cuore che entra in rapporto diretto con lesofago. Sono sempre presenti le 6 facce: postero-superiore, postero-inferiore, laterale, mediale, antero-superiore e antero-inferiore. Esternamente troviamo il tetto o vestibolo dellatrio sinistro, compreso tra lo sbocco delle vene polmonari di destra e di sinistra, che allinterno risulta liscia poich di origine venosa (rappresenta soprattutto la parete postero-superiore). La parte pi a sinistra che deriva dallatrio primitivo (parte laterale-anteriore, auricola sinistra) internamente presenta i muscoli pettinati, che allinterno dellauricola risultano anastomizzati a rete. Non esiste in questo atrio un limite netto tra la parte venosa e latrio propriamente detto. La parete postero-superiore quella che entra nella costituzione della base del cuore, caratterizzata dalla parte a maggiore sviluppo in senso trasversale, viene detta tetto o vestibolo dellatrio sinistro ed compresa tra lo sbocco delle vene polmonari. Poi abbiamo una sottile striscia che corrisponde alla faccia diaframmatica del cuore e che quella parte compresa tra il tetto e il solco coronario, caratterizzato a questo livello dalla presenza del seno coronario. La parete antero-superiore dellatrio sinistro corrisponde alla faccia sterno-costale, la superficie concava che forma il letto delle arterie (polmonare ed aorta). Vi poi la parete anteroinferiore che presenta lorifizio atrioventricolare di sinistra (valvola bicuspide o mitrale). Infine abbiamo la faccia laterale che presenta lapertura verso lauricola sinistra, molto pi stretta e sinuosa rispetto alla destra, portandosi in avanti va ad abbracciare lorigine dellarteria polmonare, coprendo il seno coronario. Per ultima vi la parete mediale che corrisponde al setto interatriale, che presenta una lieve depressione al centro, in corrispondenza del forame ovale di Botallo, delimitata anteriormente da una piega, detta semilunare, che rappresenta il residuo ontogenetico della valvola del forame ovale. Foro di Botallo. Intorno alla quarta settimana di vita intrauterina la cavit unica (vi un solo atrio). Verso la quinta settimana dal tetto dellatrio primitivo si origina un setto di natura membranacea che si sviluppa (septum primum) in basso e verso lavanti. Lo sviluppo in vicinanza del piano atrioventricolare tende ad arrestarsi, rimanendo incompleto, lasciando un orifizio detto ostium primum. Avvicinandosi ai cuscinetti endocardici (allaltezza del piano atrioventricolare, che tenderanno a suddividere il canale atrioventricolare primitivo in due met) lostium tende a chiudersi. Ma contemporaneamente nella parte alta del septum per un fenomeno di necrosi tendono

a formarsi molti orifizi, che si uniscono a formare un secondo ostio, ostium secundum , che sostituisce il primum, chiusosi precedentemente. Dal tetto dellatrio primitivo sul lato destro del primum un secondo setto (septum secundum), pi spesso poich di natura muscolare, si sviluppa approfondandosi in basso e indietro. Ma anche questo setto si sviluppa in maniera incompleta, lasciando un altro orifizio che prende in nome di foro di Botallo. Nella circolazione fetale si crea una maggiore pressione nellatrio destro, che spinge il sangue nel sinistro attraverso il foro, facendo oscillare il septum primum molto sottile, che in questo caso prende il nome di valvola del forame ovale. Questa valvola quella che al momento della nascita con il cambiamento di pressione tra atrio sinistro e destro, si accoller contro il septum secundum, chiudendo prima funzionalmente e poi anatomicamente il forame ovale. Ventricolo sinistro. Il ventricolo sinistro ha la forma di un cono, in cui distinguiamo un apice, che costituisce anche lapice del cuore, una base che al solito guarda indietro, in alto e verso destra, e delle pareti che si continuano luna nellaltra senza un limite preciso. Possiamo distinguere una parete antero-laterale, che si continua in una postero-mediale. La prima corrisponde alla faccia sterno-costale (un terzo della parte spettante ai ventricoli) e la seconda al margine ottuso del cuore. La parete posteriore corrisponde alla faccia diaframmatica del cuore (2/3). Faccia mediale che corrisponde a setto interventricolare. Abbiamo quindi un totale di 2 o 4 pareti a seconda di come le consideriamo. La parete del ventricolo sinistro molto spessa, poich questo ventricolo che deve spingere il sangue in tutta la circolazione sistemica (circa 1 cm). In corrispondenza della base del ventricolo sinistro osserviamo due orifizi, in stretto rapporto tra di loro: in basso e a sinistra lostio atrioventricolare sinistro, e pi in avanti e pi medialmente lostio arterioso, dal quale si origina larteria aorta. Questi orifizi si trovano sul piano atrioventricolare o coronario. Su questo piano troviamo in totale tre orifizi: i due orifizi atrioventricolari e lorifizio arterioso di sinistra. Lorifizio polmonare invece si trova pi in alto e pi verso sinistra e guarda leggermente verso lindietro. Troviamo nel ventricolo sinistro due valvole: la bicuspide in corrisponde dellostio atrioventricolare, la valvola semilunare in corrispondenza dellostio aortico. Anche nel ventricolo sinistro distinguiamo una parte di afflusso, postero inferiore e una parte di efflusso, in posizione antero superiore. La porzione di afflusso caratterizzata soprattutto verso lapice dalla presenza delle trabecole carnee, tutti e tre i tipi. I muscoli papillari nel ventricolo sinistro sono due, proprio come le cuspidi della valvola mitrale: uno anteriore e uno posteriore. Dallapice di questi muscoli si originano le corde tendinee che portandosi verso lalto si collegano alle cuspidi. Nella bicuspide vi sono due cuspidi, leggermente ruotate: una antero-mediale e laltra postero-laterale. sono differenziate da una diversa lunghezza e da una diversa larghezza. La cuspide antero-mediale (o aortica) risulta pi lunga e pi stretta, e sullanello fibroso occupa solo un terzo della circonferenza. La cuspide postero-laterale risulta invece pi larga e pi corta, occupando 2/3 dellanello. Al solito hanno una faccia assiale, una parietale , due margini liberi e uno aderente. La cuspide postero-laterale risulta in conformazione simile a quelle di destra. La cuspide anteromediale presenta uneccezione: presenta sia la faccia assiale che parietale lisce, ovvero non ricevono lattacco delle corde tendinee. Queste si attaccano ai margini liberi e tuttalpi proseguono nella lamina interna della cuspide. La particolarit della cuspide antero-mediale o aortica dovuto al fatto di essere lambita dal sangue su entrambe le facce, infatti avvolta sia dalla corrente di afflusso e di efflusso (segna proprio il limite delle due porzioni). Per questo meglio che sia liscia su entrambe le facce, per non creare turbolenze nel flusso ematico. Vi anche unaltra ragione: osservando la parte di efflusso liscia delimitata medialmente dalla parte alta del setto interventricolare, la parte laterale costituita dalla faccia parietale della cuspide antero-mediale della valvola mitrale. per questo che deve risultare liscia su entrambe le facce. Negli ultimi uno-due centimetri verso il piano atrioventricolare il setto interventricolare presenta un breve tratto di natura esclusivamente membranoso. Anche questa parte pu essere fonte di disturbi come la mancata saldatura del foro di Botallo. Anche allorigine dellaorta troviamo il dispositivo valvolare semilunare o a nido di rondine. Anche in questo caso troviamo tre lembi semilunare, posizionati diversamente rispetto allarteria

polmonare: uno posteriore, uno anteriore destro e uno anteriore sinistro. Questa differenza di posizione dovuta alla sua ontogenesi, poich derivano da un tronco arterioso comune. Distinguiamo sempre il margine aderente, il margine libero con la presenza dei noduli di Aranzio, una faccia parietale e una ventricolare; troviamo inoltre tre seni di Valsalva, posizionati come i lembi semilunari. In corrispondenza della parte pi alta dei seni di Valsalva di destra e di sinistra troviamo due orifizi che sono le origini delle arterie coronarie (tuono!) . Il seno coronario centrale non presenta orifizi e viene detto seno non coronarico. Dal seno di destra si origina la coronaria destra, da quello di sinistra quella di sinistra. Le arterie coronarie rappresentano gli unici due rami laterali del primo tratto dellaorta, la cos detta aorta ascendente.

STRUTTURA DELLA PARETE DEL CUORE

Il cuore un organo muscolare cavo, dove abbiamo al sovrapposizione di tre tonache: la pi interna lendocardio, la media, pi spessa, il miocardio e quella pi esterna detta epicardio, il foglietto viscerale della sierosa cardiaca. Endocardio. Lendocardio una membrana abbastanza trasparente piuttosto sottile che tappezza internamente tutte e cavit del cuore, anche quelle sporgenze e quei rilievi che osserviamo sulla superficie interna degli atri e dei ventricoli (muscoli pettinati, corde tendinee, fino a formare i lembi delle valvole del cuore). Strutturalmente costituito da un singolo strato di cellule endoteliali poligonali, come nella tonaca intima dei vasi, e subito al di sotto una strato di fibre collagene, al di sotto delle quali si trova un pi evidente strato fibro-elastico ( tonaca propria) e infine uno strato subendocardico, una lamina di connettivo lasso, dove corrono vasi, nervi e fibre di Purkinje, miofilamenti proveniente dal miocardio. Lendocardio costituisce i lembi delle valvole cardiache, che hanno una struttura simile sia nelle cuspidi che nei lembi semilunari. Allinterno presenta una lamina fibrosa, avvolta in una piega di endocardio. Dalla faccia assiale verso la parietale abbiamo lendocardio, subito al di sotto del quale troviamo uno strato spongioso (pi evidente in prossimit dellattacco della cuspide) allinterno del quale troviamo processi di muscolatura proveniente dellatrio; segue la lamina fibrosa della cuspide, che in alto si continua nellanello fibroso dellorifizio. Arrivando alla faccia parietale troviamo nuovamente endocardio, che pu essere interrotto dallattacco di corde tendinee (che non presentano vasi, poich ricevono nutrimento dal sangue delle cavit cardiache). Scheletro fibroso del cuore. Sul piano atrioventricolare troviamo i tre anelli fibrosi degli osti atrioventricolari e dellostio aortico. Questo scheletro fibroso si trova essenzialmente sul piano atrioventricolare e garantisce lisolamento morfologico-strutturale tra la muscolatura atriale e quella ventricolare e inoltre garantisce una base stabile per lattacco pi esternamente della muscolatura atriale e ventricolare e pi internamente linserzione dello strato fibroso dei lembi valvolari. Istologicamente costituito da tessuto connettivo denso. Lo scheletro fibroso rappresentato da quattro anelli fibrosi, due in presenza degli orifizi atrioventricolari, pi anteriormente lanello fibroso aortico: questi tre elementi si trovano sul piano atrio-ventricolare e sono uniti da ispessimenti di connettivo fibroso che prendono il nome di trigoni, perch in sezione trasversa hanno una forma triangolare. Sulla sinistra troviamo il trigono fibroso di sinistra, che unisce lanello atrioventricolare di sinistra con quello fibroso aortico, che sono situati in corrispondenza della base del ventricolo di sinistra. Il trigono sinistro si continua verso destra, al centro del cuore, con un altro trigono pi ampio che prende il nome di trigono fibroso destro: proprio per la sua localizzazione prende anche il nome di corpo fibroso centrale del cuore. Il trigono destro tiene uniti tutti e tre gli anelli del piano coronarico. attraversato al centro da uno degli elementi del sistema di conduzione del cuore che prende il nome di fascio (atrioventricolare) comune di His. Il trigono destro si continua verso il basso con una struttura membranacea, che prende il nome di setto interventricolare membranoso. Superiormente rispetto a questi troviamo lostio polmonare, circondato da un quarto anello fibroso, posizionato verso sinistra e che guarda un po indietro: questo collegato con

lanello fibroso aortico tramite un cordoncino fibroso detto tendine del cono. Questo tendine serve per evitare che durante la sistole ventricolare le origini delle due arterie si allontanino eccessivamente luno dallaltra, da qui il suo nome: lega i punti di divergenza, o cono, dei due vasi. Precisamente collega la superficie posteriore dellanello fibroso della polmonare, portandosi indietro verso destra, con la zona destra dellanello fibroso aortico, corrispondente al lembo semilunare aortico destro. Le due tipologie di anelli (quelli delle arterie e quelli degli orifizi atrioventricolari) corrispondono alle necessit strutturali di questi elementi: lanello delle arterie detto trifestonato, poich deve sorreggere i tre lembi semilunari. Quelli atrioventricolari sono perfettamente tondi, poich devono supportate invece le cuspidi, e anche pi elastici: si ispessisce vicino ai trigoni e si assottiglia allontanandosene fino a diventare discontinuo. Miocardio. I fasci muscolari dei ventricoli possiedono un strato superficiale, costituito dai fasci comuni, anteriori (faccia sterno-costale) e posteriori (faccia diaframmatica): questi si trovano in posizione subepicardica. Gli anteriori si originano sul contorno anteriore dei quattro anelli fibrosi e si portano parallelamente verso il basso, fino a raggiungere la parte inferiore del margine ottuso del cuore, in vicinanza dellapice del cuore dove i fasci convergono e piegano bruscamente verso linterno, formando una struttura caratteristica che prende il nome di vortice. Dopo di che questi fasci proseguono allinterno del ventricolo sinistro, sulla superficie interna della parete, costituendo lo strato pi interno del miocardio, entrando anche nella costituzione dei muscoli papillari di sinistra. I fasci comuni posteriori interessano la faccia diaframmatica del cuore e si originano dalla superficie posteriore degli osti atrioventricolari, si portano in basso raggiungendo la parte inferiore del margine acuto del cuore dirigendo verso destra, in prossimit dellincisura dellapice. Come quelli anteriori piegano bruscamente, si portano sulla superficie interna del ventricolo destro, andando a costituire il terzo strato della muscolatura ventricolare destra e anche in questo caso entreranno nella costituzione dei muscoli papillari. Tra i fasci profondi e quelli superficiali troviamo i fasci propri, propri di ogni ventricolo: infatti costituiscono due sacche muscolari di forma conica ad apice tronco. Questi fasci si originano dagli anelli fibrosi dellatrio corrispondente. Questi fasci si portano obliquamente in basso, raggiungono il margine del ventricolo e piegano ad ansa, con la convessit rivolta verso il margine e risalgono poi per raggiungere ancora lanello fibroso corrispondente. Sono presenti anche altri fasci, detti suturali che possiedono una situazione diversa a destra e a sinistra. A destra si originano dallanello fibroso atrioventricolare e si trovano in posizione profonda, a completare il terzo strato; da qui si portano verso sinistra incrociandosi in corrispondenza del setto interventricolare, entrandone nella costituzione, dove raggiungono i fasci propri e vanno a completare il loro rivestimento a sinistra, terminando sul corrispondente anello fibroso atrioventricolare. Sistema di conduzione. Il miocardio costituito per l80-90% dal tipico miocardio comune o di lavoro, detto anche contrattile, un tessuto muscolare striato molto particolare perch involontario. Il restante 10% costituisce il miocardio specifico, che ha la funzione di fare inizio agli impulsi che controllano la contrazione ritmica del cuore e di condurre tali impulsi dagli atri ai ventricoli. Il cuore ha unattivazione miogena, intrinseca: non dipende dal sistema nervoso, non neurogena, come nella maggior parte degli altri organi, ma nasce nel miocardio specifico. Il sistema nervoso modula la frequenza di contrazione. Lultrastruttura del miocardio specifico completamente diversa da quella sinistra, poich non necessita di contrarsi. Il sistema di conduzione costituito da due sistemi: un primo che prende il nome di sistema senoatriale ed rappresentato essenzialmente da un nodulino che prende il nome di nodo senoatriale; a questo sistema corrisponde un secondo detto atrioventricolare costituito dal nodo atrioventricolare, dal fascio atrioventricolare comune di His, e da due branche una destra e una

sinistra che si risolvono una serie di ramificazione fini, che sono rappresentate dalle fibre subendocardiche di Purkinje. Queste fibre non sono nervose, ma di miocardio specifico. Il nodo senoatriale di Keith-Flack un corpuscolo ovalare fusiforme dalla lunghezza di 2 cm circa e spessore di 2 mm, localizzato nella parte pi alta dellatrio destro, al confine tra il seno delle vene cave e latrio propriamente detto, segnato dal solco terminale (estremit superiore) esteriormente, dalla cresta terminale interiormente. Il nodulo si trova in posizione subepicardica, incuneandosi nello spessore della parete dellatrio, spesso coperto da tessuto adiposo superepicardico. Il nodulo si posiziona inoltre sul contorno laterale dellorifizio di sbocco della vena cava superiore. Talvolta si pu trovare a forma di ferro di cavallo a circondare non completamente questo ostio. Al centro del nodo si trova un arteriola, che lo percorre assialmente (uno dei primi rami della coronaria destra) che viene detta arteria del nodo senoatriale o nodale. Tutto intorno lavventizia si forma un impalcatura stromale del nodo, formata da fibre connettivale. Nelle maglie di questo reticolo si trovano le cellule del nodo senoatriale, che si distinguono in due tipi: quelle in intimo rapporto con larteria, pi profonde, vengono dette cellule P o nodali; la P sta per pacemaker, poich generano e impongono il loro ritmo cardiaco , per pallide, decolorazione dovuta alla scarsa presenza di organuli, e infine per primitiva, ovvero cellule relativamente indifferenziate (vanno incontro a polarizzazione e depolarizzazione delle membrane, che generano la formazione dellimpulso). Lultrastruttura di queste cellule caratterizzata da un grosso nucleo, pochi organuli e poche miofibrille, disposte in maniera disordinata. Alla periferia del nodo troviamo un secondo tipo di cellula, detta di transizione, che morfologicamente si trovano a met tra il miocardio comune e quelle P, presentando nel loro citoplasma pi organuli e pi miofibrille. Gli impulsi generati dal nodo senoatriale attivano latrio e decorrono rapidamente nel nodo atrioventricolare diffondendosi quindi ai ventricoli. Per passare dal nodo senoatriale a quello atrioventricolare vengono sfruttati tre tratti internodali. Studi pi recenti hanno dimostrato che nellatrio destro e sinistro non esistono miocardiociti specifici fuori dai due nodi: ciononostante esistono zone di miocardio comune che per la loro particolare disposizione e tessitura di citotipi rappresenta una via di conduzione dellimpulso da un nodo allaltro. Quindi i tre tratti internodali non esistono, ma funzionalmente sono sostituiti da miocardio comune particolare. Queste zone particolari le ritroviamo sulla cresta terminale, oppure a livello del contorno della fossa ovale. Il nodo atrioventricolare o di Aschoff-Tawara un corpuscolo semiovalare, pi piccolo rispetto al senoatriale (lunghezza 6 mm e spessore 1-2 mm). localizzato nellatrio destro, al confine col ventricolo corrispondente (nellestremit anteroinferiore del setto interatriale) dove prende intimo rapporto con il trigono fibroso destro o corpo fibroso centrale. Questo nodo si trova localizzato in corrispondenza dellapice del triangolo di Koch (la base del triangolo la valvola di Tebesio, il margine inferiore la cuspide mediale della tricuspide, e il margine superiore il tendine di Todaro). Anche questo nodo attraversato da unarteria (del nodo atrioventricolare, ramo della coronaria destra) attorno alla cui avventizia si forma uno stroma connettivale pi lasso del precedente, nelle maglie del quale troviamo le cellule funzionali, poche cellule P e molte cellule di transizione. Questo significa che avviene un ritardo nella contrazione, e questo permette una perfetta sincronizzazione degli atri (prima) e dei ventricoli (poi). Dalla parte anteroinferiore del nodo atrioventricolare si origina il fascio comune di His (lungo 1-2 cm), che deve forare attraversando il trigono fibroso destro per arrivare al ventricolo destro, dove decorre a destra del setto membranoso interventricolare. Il fascio di His si arresta nel punto in cui il setto diventa muscolare dividendosi in una branca destra e una sinistra, che si pongono a cavaliere della parte muscolare del setto muscolare interventricolare. La branca destra ha laspetto di un cordoncino cilindrico che si porta verso lapice del ventricolo destro, dove incontra la trabecola setto-margine che penetra e inizia a ramificarsi nelle fibre di Purkinje; queste fibre subendocardiche raggiungono i muscoli papillari, lapice dei ventricoli e con andamento ricorrente si portano verso la base. Questo andamento spiegabile alla luce del fatto che per primi si contraggono i muscoli papillari, che mettono in tensione il dispositivo valvolare, il quale si prepara per la contrazione del muscolo ventricolare, il quale si contrae prima allapice e poi la base. La branca di sinistra deve

invece perforare il setto membranoso e decorre lungo la parete di sinistra del setto. Questa branca pi spessa e nastriforme; portandosi verso il basso si divide in due tronchi, uno anteriore ed uno posteriore che si ramificano nelle fibre di Purkinje, che alla stessa maniera raggiungono prima i muscoli papillari, poi lapice del ventricolo e infine la base. Queste branche sono costituite da fibre di Purkinje, miocardio specifico con pochi organuli e diverse miofibrille, disposte soprattutto sulle superfici laterali delle cellule. Queste cellule sono miocardiociti molto corti e molto larghi e ci spiega lelevata velocit di conduzione. Attorno a queste branche e al fascio comune troviamo un rivestimento connettivale, che ha la funzione di isolante rispetto a queste strutture, per evitare che il passaggio dellimpulso non avvenga prima del reticolo subendocardico formato dalle stesse cellule di Purkinje. Epicardio. il terzo strato della parete del cuore, quello pi esterno. il foglietto viscerale del pericardio sieroso. E costituito da un unico strato di cellule appiattite che prende il nome di mesotelio, un epitelio pavimentoso semplice che interessa solo le sierose, molto plastico e secerne una piccola quantit di liquido sieroso; al di sotto troviamo una lamina connettivale fibroelastica e uno strato subepicardico costituito da tessuto adiposo con vasi coronarici e nervi del sistema nervoso autonomo. Pericardio. un sacco, un rivestimento del cuore, il pi esterno ed di natura fibro-sierosa, dove la componente fibrosa pi esterna, rappresentata da una lamina biancastra. In sezione sagittale si nota subito la divisione in due parti: il pericardio fibroso esterno e il pericardio sieroso interno, organizzato in un foglietto esterno parietale e in un foglietto interno pi viscerale, costituito dallepicardio. Il pericardio fibroso un rivestimento costituito da connettivo fibroso, che forma un sacco che nellinsieme ha la forma di un cono un po appiattito in senso anteroposteriore, con la base rivolta in basso, dove aderisce al diaframma, mentre lapice tronco si continua per qualche centimetro sul peduncolo vascolare del cuore, continuandosi poi con la tonaca avventizia dei vasi che lo costituiscono. La zona di aderenza del pericardio sul diaframma una figura grossomodo triangolare con margini curvilinei, costituendo una parte tendinea del diaframma, che viene detto centro frenico. Tuttavia il sacco aderisce per qualche centimetro anche alla parte carnosa muscolare sinistra del diaframma. Distinguiamo anche una faccia anterolaterale convessa e una posteriore pi pianeggiante. Il sacco pericardico coperto quasi interamente dai seni pleurali costomediastinici allinterno dei quali si portano i margini anteriori dei corrispondenti polmoni, sulla faccia antero-laterale. Il rapporto diretto del sacco pericardico con lo sterno avviene soltanto allaltezza del ventricolo destro e anche nelle vicinanze del timo, dove si trova una piccola area triangolare in cui il sacco pericardico entra in rapporto quasi con losso (nel bambino si interpongono i lobi timici, che col progredire dellet si atrofizzano e danno luogo al corpo adiposo retrosternale. Lateralmente il sacco pericardico prende rapporto con la pleura mediastinica dei polmoni, tra i quali rimane un sottile spazio sfruttato dal passaggio del nervo frenico, molto lungo che raggiunge in basso il diaframma, e dellarteria pericardico-frenica e dallomonima vena. La parete laterale del sacco pericardico si porta fino allaltezza del peduncolo polmonare (sia di destra che di sinistra), costituito dai vasi e nervi destinati al polmone, nel quale si trova anche il bronco principale destinato al polmone corrispondente. Posteriormente il sacco pericardico entra in rapporto con le strutture che si trovano nel mediastino posteriore: lesofago pi anteriormente (assieme al relativo plesso), la vena azygos e laorta toracica. Il pericardio fibroso un mezzo di fissit per il cuore (aderisce al diaframma nel centro frenico e in una piccola parte muscolare) e a garantirne la fissit vi sono dei legamenti fibrosi che lo legano alle strutture circostanti.

Anteriormente il sacco collegato allo sterno tramite due legamenti detti sternopericardici, distinti in superiore e inferiore. Superiormente e anteriormente il pericardio collegato al manubrio dello sterno da un legamento piuttosto ampio a forma triangolare (abbastanza ampio da raggiungere anche la prima articolazione sternocostale) dal legamento sternopericardico superiore. La parte antero-inferiore legata al processo xifoideo dallinferiore. Inferiormente laderenza del pericardio al diaframma garantita dalla presenza di tre brevi legamenti detti frenopericardici: uno anteriore, e due postero laterali (destra e sinistra). Postero-superiormente il sacco pericardico legato alla colonna vertebrale (allaltezza di T4-T5) dal legamento vertebropericardico. Questo legamento una dipendenza della fascia fibrosa pi profonda del collo, detta prevertebrale. Tutti questi legamenti garantiscono la fissit del cuore, poich altrimenti il cuore sarebbe sospeso allinterno del sacco, tenuto dal vascolare. peduncolo Internamente al pericardio fibroso troviamo il p ericardio sieroso organizzato in un foglietto parietale esterno che aderisce completamente alla superficie interna del pericardio fibroso; quando questo foglietto raggiunge il peduncolo vascolare del cuore risale per qualche centimetro (in maniera variabile a seconda dei vasi) su questo peduncolo, per poi riflettersi nel foglietto viscerale interno che aderir intimamente sulla parete del cuore. Tra i due foglietti rimane un sottile spazio che in condizioni fisiologiche praticamente virtuale, che prende il nome di cavit pericardica (affatto ampio, che pu diventare pi grande in condizioni patologiche). Allinterno di questa cavit viene riversato dalle cellule del mesotelio epicardiche un sottile film di liquido che ha la funzione di far scivolare la parete viscerale rispetto al pericardio fibroso, che costituisce la parte in movimento, unito al foglietto parietale del pericardio sieroso. Modalit di riflessione del foglietto parietale in quello viscerale. Il foglietto viscerale risale verso lalto sulla faccia sternocostale, fino a raggiungere larteria polmonare e larteria aorta, sulle quali risale per 4-5 cm (sullarteria polmonare risale fino a punto in cui si biforca nei rami destro e sinistro, mentre sullaorta risale per circa 5 cm, su tutta laorta ascendente e si porta allinizio dellarco aortico, dove si ferma proprio nel punto in cui dallarco si origina il primo dei tre rami, larteria anonima o brachiocefalica). Lateralmente il foglietto viscerale risale fino agli atri, arrivando allaltezza del seno delle vene cave a destra e alle vene polmonari a sinistra. Complessivamente procedendo verso la base la parete viscerale costituisce due manicotti: uno arterioso, che contiene le arterie, e uno posteriore che contiene gli atri e lo sbocco delle vene, dove risale molto poco. Tra questi due manicotti rimane una specie di fessura, uno spazio ad andamento sottile che prende il nome di seno trasverso del pericardio, che si continua sui due lati con la cavit pericardica. Esaminando posteriormente la base del cuore si nota che la riflessione attorno alle vene avviene dopo pochi millimetri rispetto alle vene, e proprio in corrispondenza del tetto dellatrio sinistro la riflessione avviene a fondo cieco, formando un recesso che prende il nome di diverticolo di Haller o seno obliquo del pericardio.

CIRCOLAZIONE CORONARIA
Costituiscono la circolazione trofica del cuore, che ha quindi una doppia circolazione: una funzionale (piccola e grande) e una nutritizia. Queste arterie prendono il nome di coronarie poich formano una corona capovolta che circonda lapice del cuore: notiamo un circolo anastomotico allaltezza del solco pericardico, connesso poi ad anse marginali o ad anse che percorrono i solchi interventricolari (che costituiscono i rami principali delle coronarie). Le arterie coronarie sono gli unici due rami collaterali dellaorta ascendente, si originano in corrispondenza del margine superiore dei seni di Valsalva destro e sinistro. La coronaria di sinistra molto breve (1-2 cm) e con un calibro di 4,5 mm, mentre la destra pi lunga (12-14 cm) ma con un calibro inferiore (3,2 mm).

Legato allargomento delle coronarie esiste il concetto di dominanza. Il termine dominante riferito alla coronario che emette il ramo interventricolare posteriore (nella maggior parte dei casi la dominanza destra, 80-90% dei casi). In una bassissima percentuale dei casi le arterie ventricolari posteriori sono due, una appartenente alla coronaria destra e una alla sinistra. Arteria coronaria destra. Larteria coronaria destra si origina dal margine superiore del seno di Valsalva destro, da dove si porta in basso e verso destra, decorrendo tra lauricola destra e il tronco della polmonare, raggiungendo cos il solco coronario nel tratto destro, sulla faccia sternocostale, sul quale decorre fino a raggiungere il margine acuto del cuore. Oltrepassato il margine prosegue sulla faccia diaframmatica, mantenendosi sul solco coronario, raggiunge la crux cordis e la oltrepassa spingendosi per qualche centimetro a sinistra (questo avviene nel 60% dei casi, in un 10 % si ferma al margine acuto, sempre nel 10% si ferma a met tra il margine e la crux, e nel restante 20% arriva addirittura fino al margine ottuso). I rami delle arterie vengono distinti in atriali e ventricolari. Il primo e principale ramo atriale anteriore della coronaria destra larteria del nodo senoatriale: questa risale sullatrio destro, passando nellauricola destra, raggiunge lorifizio di sbocco della cava superiore (passando talvolta dietro e talvolta avanti al vaso) e raggiunge il nodo, percorrendolo assialmente. Una volta abbandonato questo nodo si distribuisce a tutto latrio destro. I rami ventricolari anteriori sono 3-4, e si staccano perpendicolarmente rispetto al primo tratto della coronaria destra, sono destinati alla faccia anteriore del ventricolo destro. Il primo ramo larteria del cono destro o infundibolare che destinato al cono della polmonare; nel 36% dei casi questa arteria pu rappresentare la terza coronaria, che si origina dal seno di Valsalva destro con un orifizio indipendente. Il terzo-quarto e ultimo dei rami anteriori il pi lungo, detto arteria del margine acuto. I rami posteriori della coronaria destra sono molto brevi se sono atriali (destinati allatrio destro), mentre il pi importante di quelli ventricolari larteria interventricolare posteriore (quella responsabile della dominanza). Questa arteria corre sul solco interventricolare, non coprendolo interamente ma fermandosi uno o due cm prima dellincisura dellapice. Essa da origine a numerosi rami settali, che si staccano ad angolo retto e sono destinati allirrorazione del terzo posteriore del setto interventricolare. Il primo di questi rami settali, staccato allaltezza della crux cordis larteria del nodo atrioventricolare, che irrora anche il fascio di His e la prima parte delle due branche. Si capisce quindi che buona parte del sistema di conduzione del cuore dipende dalla coronaria destra. Gli altri rami che sono rivolti verso destra sono detti ventricolari posteriori, destinati alla faccia posteriore del ventricolo destro. Inoltre si originano anche brevi rami verso sinistra destinati ad una sottile striscia della parete posteriore del ventricolo sinistro. Arteria coronaria sinistra. La coronaria di sinistra pi breve della destra, con un calibro maggiore e si origina dalla parte alta del seno di Valsalva di sinistra, da dove decorrendo tra il tronco polmonare e lauricola di sinistra raggiunge il solco coronario, nella sua porzione di sinistra della faccia sternocostale. Qui subito termina dando origine a due grossi rami: larteria interventricolare anteriore, cos detta perch corre nel solco omonimo, che per altro rappresenta la naturale continuazione della coronaria sinistra, e larteria circonflessa, che si stacca quasi ortogonalmente, portandosi orizzontalmente verso sinistra. Queste due arterie hanno grossomodo lo stesso calibro. Larteria interventricolare anteriore decorre lungo il solco omonimo, percorrendolo completamente fino allincisura dellapice e si spinge per qualche centimetro sulla faccia diaframmatica, sempre lungo il solco atrioventricolare, posteriore in questo caso, fino a che raggiunge larteria interventricolare posteriore (ramo della coronaria destra, in caso di dominanza destra). Origina rami ventricolari di sinistra, ventricolari di destra e rami settali o perforanti. I rami di destra sono molto ridotti (essendo la coronaria sinistra) e brevi, destinati ad una sottile striscia di tessuto della faccia sterno-costale del ventricolo destro: di questi il primo ramo viene chiamato arteria del

cono di sinistra (cono della polmonare). presente lanello di Vieusseux, che un anello anastomotico formato dalle arterie del cono destro e di sinistra. Per quello che riguarda i rami ventricolari di sinistra si staccano ad angolo acuto dalla interventricolare anteriore e si portano in basso verso sinistra verso lapice, deputati alla faccia sternocostale del ventricolo sinistro. Queste arterie per il loro andamento sono dette diagonali, vanno da due a nove e la prima di queste arterie pu rappresentare in un terzo dei casi il terzo ramo di divisione dellarteria coronaria di sinistra, e per questo viene detta arteria intermedia (si trova nel mezzo tra la interventricolare anteriore e la circonflessa). I rami perforanti sono rami che si staccano ad angolo retto destinati ai due terzi anteriori del setto. Larteria circonflessa si stacca ad angolo retta dalla coronaria di sinistra e decorre nel solco coronario. Inizialmente coperta dallauricola sinistra, si porta ancora a sinistra, raggiunge il margine ottuso, lo oltrepassa e si spinge per pochi centimetri nel solco coronario a livello della faccia diaframmatica, praticamente arriva dove termina la coronaria destra. Nel caso di dominanza sinistra la circonflessa raggiunge la crux cordis dove dar origine allarteria interventricolare posteriore. Fra i rami atriali anteriori della circonflessa nel 45% pu dare origine allarteria del nodo senoatriale (mentre nel rimanente 55% originata dalla coronaria destra). Fra i rami ventricolari troviamo larteria del margine ottuso. Fra i rami ventricolari da ricordare anche il ramo ventricolare posteriore di sinistra, che corre parallelo allarteria del margine ottuso ed destinato alla vascolarizzazione della faccia diaframmatica del ventricolo sinistro. Vene cardiache. Il sangue venoso refluo del cuore fa capo a tre sistemi: per l80-85% raccolto dal seno coronario, alcune vene cardiache si aprono nelle cavit del cuore indipendentemente dal seno coronario, e sono le vene cardiache anteriori e le vene minime di Tebesio. Il seno coronario un tratto venoso dilatato della lunghezza di 4 cm, collocato lungo il solco coronario, nella met di sinistra sulla faccia diaframmatica. Il seno coronario riceve molte vene del cuore: partendo dalla faccia sterno-costale osserviamo la vena cardiaca magna o grande vena cardiache che risale in stretto rapporto con larteria interventricolare anteriore lungo il solco omonimo, e si spinge verso sinistra, impegnando il solco coronario, in rapporto con larteria circonflessa, raggiunge il margine ottuso, lo oltrepassa e si apre nellestremit distale o sinistra del seno coronario. A questo livello giungono altre tre vene: dallatrio sinistro discende la vena obliqua dellatrio sinistro, che si origina tra le due vene polmonari di sinistra; troviamo anche la vena del margine ottuso e anche un'altra vena, che la vena posteriore del ventricolo sinistro. Allaltra estremit del seno coronario arrivano altre due vene: una la vena cardia media e laltra la piccola vena cardiaca o vena cardia parva. La media risale lungo il solco interventricolare posteriore, in rapporto con lomonima arteria, fino alla croce del cuore. Sempre a questo livello arriva la vena cardiaca parva (non sempre presente) che si origina allincirca allaltezza del margine acuto del cuore e decorre nel solco coronario, nella met sulla faccia diaframmatica. Infine il seno coronario si apre nella parte posteroinferiore dellatrio destro, situato fra lo sbocco della vena cava inferiore e il setto interatriale: questo orifizio dotato di un dispositivo valvolare, la valvola di Tebesio, che impedisce il reflusso del sangue. Le vene cardiache anteriori sono quasi parallele tra di loro e sono in numero di 3-4, e si originano dalla faccia sternocostale del ventricolo destro, si portano verso lalto, scavalcano larteria coronaria destra e si impegnano al di sotto dellauricola destra per aprirsi nella cavit dellatrio destro, indipendentemente dal seno coronario. Una di queste vene cardiache prende il nome di vena piccola coronaria o vena di Galeno, in genere pi sviluppata e si trova presso il margine acuto del cuore. In genere per tributaria della vena cardiaca parva. Le vene minime di Tebesio sono vasi molto brevi con un calibro estremamente sottile (0,5-2 mm) e queste vene minime drenano il sangue da piccoli territori della parete cardiaca, nella parete dellatrio destro, nella cui cavit direttamente si aprono. CIRCOLAZIONE FETALE

La circolazione fetale quella che nasce con la formazione della placenta, dal 4 mese di vita intrauterina in poi. In questo periodo la piccola circolazione non attiva, ma riceve sangue ossigenato dalla vena ombelicale derivante dalla madre (contiene comunque sangue molto ossigenato) che decorre insieme alle due arterie ombelicali. Questi vasi decorrono allinterno del cordone ombelicale e raggiungono la parete addominale del feto allaltezza di quella che sar la cicatrice ombelicale e qui penetra nella cavit addominale. Appena entrata la vena ombelicale incontra il fegato molto pi voluminoso rispetto a quello post-natale, e si porta dallavanti verso lindietro sulla faccia viscerale del fegato, fino a raggiungere al centro di questa lilo del fegato. Qui una piccola parte del sangue ossigenato della vena entra dentro lilo del fegato tramite il ramo sinistro della vena porta, mentre la maggior parte del sangue della vena ombelicale prosegue il suo percorso verso la parte posteriore del fegato tramite un tratto venoso di collegamento anastomotico che prende il nome di condotto venoso di Aranzio. Questo condotto porta il sangue posteriormente verso la vena cava inferiore. Questo vaso contiene sangue venoso, proveniente dalla met sottodiaframmatica del corpo: il sangue ossigenato si mescola cos con quello venoso, producendo un sangue prevalentemente ossigenato raggiunge il cuore allaltezza dellatrio destro. Lorifizio della vena cava inferiore circondato da un dispositivo valvolare presente soprattutto in periodo fetale, la valvola di Eustachio. un lembo di forma semilunare con la concavit rivolta verso il setto interatriale, la cui funzione di indirizzare il sangue proveniente dalla vena cava inferiore verso il setto interatriale. In questo momento il setto presenta il foro di Botallo, e il sangue prevalentemente ossigenato viene deviato nellatrio sinistro, da dove passa al ventricolo sinistro per prendere la via dellaorta. Tornando allatrio destro, dove arriva il sangue anche della parte sopradiaframmatica del cuore tramite la vena cava superiore, un sangue completamente deossigenato. Questo sangue entra nellatrio destro e non si mescola con il sangue ossigenato (poich lorifizio della vena cava superiore sullo stesso asse dellostio atrioventricolare) e passa direttamente al ventricolo destro. Da qui entra allinterno dellarteria polmonare: ma la circolazione polmonare ancora non funziona, e i vasi polmonari sono praticamente chiusi. Solo una piccolissima parte del sangue pu raggiungere i polmoni, ma la maggior parte del sangue viene deviato da un altro dispositivo, detto condotto arterioso di Botallo. Questo condotto unisce larteria polmonare con laorta, nel suo tratto terminale dellarco aortico. Da qui laorta contiene un sangue non pi completamente ossigenato. Anche nel feto dallarco aortico si originano tre rami, destinati alla testa, al collo e agli arti superiori (questi contengono ancora un sangue completamente ossigenato, e per questa ragione la porzione superiore del feto si sviluppa maggiormente). Il decorso del sangue nellaorta discendente termina in due arterie che vengono detto iliache comuni, una di destra e una di sinistra. Ciascuna di queste arterie allinterno della cavit pelvica si dividono in arteria iliaca esterna, destinata allarto inferiore, mentre laltro ramo di divisione della comune larteria iliaca interna o ipogastrica. Questa destinata alla vascolarizzazione delle parete e dei visceri della cavit pelvica. Da questa si origina larteria ombelicale, che si porta in basso e in avanti, entra in rapporto con le pareti laterali della vescica e quindi risalgono lungo la parete addominale anteriore fino a raggiungere la cicatrice ombelicale. A questo punto le arterie ombelicali si impegnano nel cordone per portare il sangue deossigenato alla placenta materna. Tutte le strutture di circolazione fetale tipiche si modificano al momento della nascita, quando viene tagliato il cordone ombelicale. Non arriva pi sangue ossigenato al feto, che subito va in ipossia. Questa ipossia va a stimolare i centri bulbari del respiro e in questo modo avviene con una certa fatica il primo atto respiratorio: calano cos le resistenza a livello dei vasi polmonari e il sangue affluisce ai polmoni. Si attiva cos la piccola circolazione, e il sangue arriva allatrio sinistro tramite le 4 veni polmonari che si dilatano. Questo provoca un cambiamento di pressione nellatrio sinistro, rispetto a quello destro (al contrario di ci che era in fase fetale) e ci fa accollare il septum primum e il septum secundum, provocando la chiusura funzionale del forame ovale di Botallo, che poi si chiuder morfologicamente entro il primo anno di vita. Sempre con il taglio del cordone non affluisce pi sangue alla vena ombelicale e al condotto di Aranzio, che collassano e avviene un fenomeno di fibrosi, per cui questi vasi si trasformano in cordoncini fibrosi, detti legamenti. Le

vena ombelicale diventa il legamento rotondo. Il dotto di Aranzio diventa il legamento venoso. Il condotto arterioso di Botallo che univa polmonare e aorta diventa un cordoncino fibroso, detto legamento arterioso. Le arterie ombelicali si obliterano e si trasformano in cordoncini fibrosi detti legamenti ombelicali laterali. Queste arterie si obliterano ad eccezione del tratto prossimale alla vescica, che rimane pervia e contiene sangue, dando origine alle arterie vescicali superiori. AORTA Laorta si origina in corrispondenza della base del ventricolo sinistro, dove troviamo lostio aortico caratterizzato dalla presenza dellanello fibroso su cui si applicano i margini aderenti del tre lembi semilunari che caratterizzano la valvola arteriosa aortica. Dalla sua origine laorta si porta inizialmente in avanti, in alto e verso destra. Quindi, in prossimit dell'ilo del polmone sinistro, piega portandosi indietro, verso sinistra e pi in profondit, formando un arco detto aortico, con la concavit rivolta inferiormente. A questo punto laorta si fa discendente, attraversando il torace (aorta toracica) e laddome (aorta addominale), decorrendo in stretto rapporto con la colonna vertebrale. Raggiunta la 4 vertebra lombare termina biforcandosi nelle due arterie iliache comuni, una di destra e una di sinistra. Termina anche con un sottile ramo, che ne rappresenta il vero ramo terminale, che prende il nome di arteria sacrale media o mediana. Laorta quindi si distingue in 4 parti: laorta ascendente, larco aortico, laorta toracica e laorta addominale. Laorta ascendente il primo tratto che si porta in avanti, in alto e verso destra. Ha un calibro di circa 3 cm e una lunghezza da 5 a 7 cm. Questa parte completamente intrapericardica, si trova situata tra la vena cava superiore alla sua destra e larteria polmonare, alla sua sinistra e un poco in avanti. Subito al di sopra della sua origine sono presenti i tre piccoli rigonfiamenti ( seni aortici di Valsalva), in corrispondenza dei quali si apprezza un aumento del calibro del vaso, definito bulbo aortico. Anteriormente in parte coperta dallauricola destra, mentre posteriormente in rapporto con la superficie anteriore dellatrio destro. Proiettandola sulla gabbia toracica laorta ascendente si origina in corrispondenza del margine inferiore della 3 cartilagine costale di sinistra e termina allaltezza della seconda cartilagine costale di destra. A questo punto ha origine larco aortico. Larco aortico si porta indietro e verso sinistra e un pochino verso lalto, descrivendo nellinsieme un arco con la concavit rivolta inferiormente. Larco aortico termina a sinistra della 4 vertebra toracica in corrispondenza del legamento arterioso di Botallo. Tale livello corrisponde a un restringimento del vaso l'istmo aortico cui fa seguito un tratto dilatato il fuso aortico. Larco aortico prende rapporto inizialmente con la trachea, portandosene poi alla sinistra; anche in rapporto in avanti e verso sinistra con la faccia mediastinica del polmone di sinistra. Notiamo per altro la presenza del nervo vago, quello ricorrente e di quello frenico. Laorta toracica si origina in corrispondenza di T4 e prosegue verso il basso fino a T12. Laorta toracica prende un intimo rapporto con lesofago, che si trova al davanti dellaorta toracica, mentre posteriormente prende rapporto con la vena emiazygos, a sinistra con la faccia mediastinica del polmone di sinistra, mentre a destra prende rapporto con il condotto toracico e con la vena azygos. Arrivati in corrispondenza del diaframma laorta toracica prosegue in quella addominale. Laorta addominale decorre in posizione profonda nella cavit, praticamente al davanti della colonna vertebrale e ha sul suo lato destro la vena cava inferiore. Anteriormente prende rapporto col corpo del pancreas, con la terza porzione del duodeno, con la fessura duodeno digiunale ed incrociata anteriormente dalla radice del mesentere. Ramificazioni. Laorta ascendente da origine a solo due rami collaterali, le arterie coronarie di destra e di sinistra che si originano dei corrispondenti seni di Valsalva. Dallarco aortico si originano tre rami, dallavanti verso lindietro troviamo larteria brachiocefalica o anonima, larteria carotide comune sx e larteria succlavia sx. La brachiocefalica molto breve e si divide nella succlavia di dx e larteria carotide comune dx. Le succlavie sono destinata alle ascellari che a loro volta danno origine alle brachiali.

Per quello che riguarda i rami toracici, dobbiamo distingue tra i rami parietali, che irrorano le pareti toraciche, che sono le arterie intercostali posteriori e le arterie freniche superiori, destinate alla convessit del diaframma, e i rami viscerali, ovvero le 3 arterie bronchiali, due destinate al polmone di sinistra e una destro (questo significa che i polmoni hanno una doppia circolazione: una funzionale, che si origina dal tronco polmonare, e una trofica proveniente dallaorta toracica) e le 45 arterie esofagee, destinate alla parete dellesofago toracico. Anche nel caso dei rami addominali dobbiamo fare la stessa distinzione circa la zona di irrorazione. Tra i rami parietali troviamo le arterie freniche inferiori, destinate alla faccia inferiore concava del diaframma, le 4 paia di arterie lombari (4 per lato). Tra le viscerali si deve distingue tra gli impari e pari: gli impari sono in senso cranio-caudale larteria celiaca a tripode (che si divide in lienale, gastroepatica e la gastrica di sinistra), la mesenterica superiore, destinata alla vascolarizzazione di tutto lintestino tenue e della prima parte dellintestino crasso, la cui seconda parte invece vascolarizzata dallultimo ramo impari, larteria mesenterica inferiore; tra i rami viscerali pari troviamo le arterie surrenali medie, le arterie renali e le arterie spermatiche interne (hanno lo stesso nome anche nella donna, e per essere precisi sono quelle destinate alle gonadi). ARTERIA FACIALE O MASCELLARE ESTERNA Essa un ramo collaterale anteriore della carotide esterna. Si origina dalla carotide esterna subito al di sopra dellorigine dellarteria linguale, quindi si origina subito al di sopra del grosso corno dellosso ioide. Larteria da questa origine si porta quasi orizzontalmente verso lavanti, passa al di sotto dei muscoli ventre posteriore del digastrico e muscolo stiloioideo. Quindi decorre medialmente rispetto a questi due muscoli, poi va pi in avanti e raggiunge lestremit posteriore della ghiandola sottomandibolare, dove ci crea un solco, unimpronta. Quindi procede verso lavanti, decorrendo tra la sottomandibolare e il muscolo pterigoideo interno e poi raggiunge il margine inferiore del corpo della mandibola e qui si fa particolarmente superficiale, siamo subito al davanti del muscolo massetere, e si pu apprezzare la pulsazione di questa arteria in questa regione. Poi piega e risale in alto e verso lavanti fino a livello della commessura labiale. Ha raggiunto langolo della bocca, quindi risale lungo il solco labio-genieno, raggiunge lala del naso e poi decorre tra lala del naso e la guancia. Quindi termina con il suo ramo terminale che larteria nasale laterale. Larteria nasale laterale viene detta anche arteria angolare del naso. Essa va ad anastomizzarsi in alto verso la superficie mediale dellorbita, con larteria dorsale del naso, quindi questo ramo terminale della faciale, che a sua volta un ramo della carotide esterna, va ad anastomizzarsi con larteria dorsale del naso. Larteria dorsale del naso un ramo dellarteria oftalmica, a sua volta ramo della carotide interna. Si stabilisce unanastomosi tra larteria carotide esterna e interna. Il primo ramo che stacca larteria faciale, larteria palatina ascendente (destinata al palato molle). Essa risale, si porta verso lalto, passando medialmente al muscolo stiloglosso. Parallelamente a questa arteria troviamo larteria tonsillare, spesso un ramo della palatina ascendente. La tonsillare risale e perfora il muscolo costrittore superiore della faringe per raggiungere la tonsilla palatina. Un ramo collaterale della faciale larteria sottomentale. Decorre in intimo rapporto con il muscolo miloioideo. Essa va ad anastomizzarsi con larteria mentale (ramo dellalveolare inferiore), ma anche con larteria linguale profonda. Larteria faciale decorre verso lalto con un decorso tortuoso (tortuoso perch ci sono i muscoli mimici della regione della bocca, e questi muscoli sono in continua contrazione). Quindi risalendo d origine allarteria labiale inferiore e larteria labiale superiore. A livello dellala del naso d dei rami per lala del naso e d anche un ramo terminale che larteria nasale terminale. Larteria angolare non sempre presente, e rappresenta un tratto anastomotico tra Larteria nasale laterale e la dorsale del naso.

SISTEMA VENOSO AZYGOS un sistema venoso costituito da tre vene: la principale la azygos che risale a destra della colonna vertebrale; a sinistra abbiamo unaltra vena che giunge a livello inferiore rispetto alla precedente che la emiazygos; affianco a questa troviamo poi una vena che discende che la emiazygos accessoria. Il sistema presenta unampia variabilit. Le emiazygos sono tributarie della azygos, a sua volta tributaria della cava superiore. Il sistema venoso azygos il pi importante della cavit toracica, esso infatti drena tutte le pareti e i visceri della cavit toracica. I rami viscerali sono le vene bronchiali posteriori, esofagee, mediastiniche posteriori. I rami parietali sono le intercostali, intercostali supreme e le freniche superiori. Vena azygos. Si origina a livello del diaframma come diretta prosecuzione di una vena che decorre in cavit addominale, sempre a lato destro della colonna, ovvero la vena lombare ascendente di destra. Questultima collegata caudalmente con la vena iliaca comune di destra, mettendo cos in comunicazione questa con la azygos. Essa rappresenta la radice principale della azygos, che diventa la radice laterale quando presente una radice mediale (incostante), che si origina dalla superficie posteriore della vena cava inferiore. La radice mediale raggiunge la vena azygos passando attraverso lorifizio aortico del diaframma. La vena lombare ascendente di destra riceve le prime due vene lombari di destra durante il suo percorso verso lalto. Una volta formata la vena azygos risale a destra della colonna vertebrale in cavit toracica, essendo in rapporto posteriormente con le ultime 5-6 arterie intercostali posteriori di destra e anteriormente con lesofago. In media la azygos risale fino allaltezza di T4, cio a livello della biforcazione tracheale: qui piega bruscamente verso lavanti formando un arco a concavit inferiore che abbraccia il bronco di destra, aprendosi infine nella faccia posteriore della vena cava superiore, al confine tra la parte intrapericardica ed extrapericardica. Le prime tre veni intercostali di destra non si aprono nella vena azygos, ma si riuniscono nella vena intercostale suprema di destra, tributaria della azygos. Vena emiazygos. Si origina allaltezza del diaframma, a sinistra della colonna, tra il pilastro mediale e intermedio di sinistra del muscolo, come diretto prosecuzione della vena lombare ascendente di sinistra, che connette la emiazygos con la vena iliaca comune di sinistra. Essa (la lombare ascendente) lungo il suo decorso a sinistra della colonna lombare riceve le prime due vene lombari di sinistra. La emiazygos risale a sinistra della colonna vertebrale, essendo in rapporto posteriormente con le arterie intercostali posteriori di sinistra e anteriormente con laorta toracica, fino allaltezza, in media, di T8. A questo livello piega bruscamente verso destra, passando al davanti della colonna, e si apre nella vena azygos. Vena emiazygos accessoria. Questa discende dallalto a sinistra della colonna, si forma dallunione delle vene intercostali di sinistra dalla 4 all8. Discende quindi verso il basso fino allaltezza di T7, dove piega bruscamente verso destra passando al davanti della colonna vertebrale, per aprirsi nella vena azygos. In alcuni casi questa vena pu essere tributaria della emiazygos o esservi collegata tramite un piccolo vaso anastomotico. Le prime tre vene intercostali di sinistra non sono tributarie dellemiazygos accessoria, ma si riuniscono per dare origine alla vena intercostale suprema di sinistra, tributaria della vena anonima di sinistra. Il sistema venoso azygos rappresenta un importante sistema anastomotico profondo tra la cava superiore e la cava inferiore: infatti le vene lombari ascendenti si originano dalle iliache comuni, che unendosi danno origine alla cava inferiore, mentre la azygos e la emiazygos sono tributarie della cava superiore. Tramite il plesso esofageo rappresenta anche uno dei sistemi anastomotici porta-cava.