IPOPITUITARISMO

Lipopituitarismo una condizione clinica caratterizzata dalla riduzione patologica

della secrezione di uno o pi ormoni ipofisari e conseguente deficit delle ghiandole
bersaglio.
Il deficit pu essere: - complessivo (mancano tutte le tropine) Pan-ipopituitarsmo
- parziale Ipopituitarismo parziale
Pu coinvolgere sia lipofisi anteriore che lipofisi posteriore (in questo caso si avr
deficit di ADH diabete insipido).
La situazione pi frequente di ipopitiutarismo anteriore parziale.

9 condizioni che riepilogano le varie cause possibili di ipopituitarismo (sottolineate

le pi frequenti)

Invasive: tumori ipofisari ed extra-ipofisari

- Adenomi ipofisari secernenti o non secernenti

In entrambi i casi leffetto massa causa compressione, sofferenza di alcune cellule
ipofisarie e ipoproduzione ormonale da parte di queste.
Se ladenoma ipofisario secernente posso avere contemporaneamente sintomi di
ipersecrezione di un ormone da parte delle cellule tumorali e sintomi da deficit di un
altro ormone per la compressione delle altre cellule ipofisarie.

Altri tumori non rari che causano compressione ipofisaria o sofferenza vascolare a
questo livello:
- Craniofaringioma
- Cisti della tasca di Rathke
- Meningiomi
- Gliomi

Iatrogenic: cause post-intervento di neurochirurgia o radioterapia della

regione ipofisaria

Lirradiazione che viene fatta, su tutto il campo cerebrale o sullipofisi per tumori
primitivi, pu dare ipopituitarismo, solitamente nel giro di alcuni mesi. La probabilit di
sviluppo di deficit dopo terapia radiante cala man mano che passano gli anni, ma non
si annulla. La probabilit di svilupparlo dipende sia dallintensit dellirradiazione
ricevuta che dalla radiosensibilit delle cellule dellasse considerato (cellule del GH e
delle gonadotropine sono le pi sensibili, le pi resistenti al danno sono le cellule
dellasse ACTH-Cortisolo).

Infarction: cause vascolari

Danni vascolari che determinano infarto o emorragia dei vasi della regione ipofisaria
causano sofferenza ischemica e danno cellulare pi o meno reversibile.
- Sindrome di Sheehan
La sindrome di Sheehan determinata dalla necrosi dell'ipofisi che, a sua volta,
provocata dallo shock o emorragia intervenuta durante o dopo il parto.
La frequenza della sindrome conclamata molto bassa; pi frequenti sono le forme
attenuate (necrosi solo parziale del tessuto ipofisario), nei quali la sintomatologia per
lo pi si limita ad una prolungata amenorrea puerperale con o senza agalattia.

Immunologic: ipofisiti
(secondo studi recenti sarebbero pi frequenti di quanto si pensasse)
 Injury: traumi, emorragie sub aracnoidee

Sindrome della sella vuota

condizione malformativa del cavo sellare associata a ridotto numero di cellule
ipofisarie; sofferenza per compressione da liquido cefalo-rachidiano.

Traumi cranici
I traumi cranici sono frequenti e, soprattutto quando intensi e quando c frattura
cranica, possono determinare ipopituitarismo. 1/3 di questi pz possono aver associato
diabete insipido, il 75% di questi soggetti hanno evidenza di alterazioni ai test
endocrini condotti nelle prime 48h seguenti il trauma. Il deficit si pu per sviluppare
anche nei mesi successivi, nel caso non ci sia un recupero. Il grado di ipopituitarismo
correla con lintensit del trauma.
stato stimato che il 50% delle persone che hanno avuto un trauma cranico o una
emorragia sub aracnoidea (le percentuali sono praticamente identiche) possono avere
deficit di una o pi tropine ipofisarie. Il deficit di due/tre tropine, frequente quella di
GH, incide gi su qualit e aspettativa di vita ed interessa il 10% di traumi cranici ed
emorragie sub aracnoidee. Tutte le persone che hanno subto un trauma cranico
importante o una emorragia sub aracnoidea dovrebbero quindi essere indagate per
escludere un pan-ipopituitarismo.

Infiltrative

Fondamentalmente granulomi, in generale abbastanza rari, pi frequenti ad esempio

in quadri di sarcoidosi.

Infectious: infezioni che si localizzano in sede ipofisaria

Isolated (coinvolgono singoli assi ormonali)

Idiopathic (oggi sappiamo che molte di esse sono su base genetica)

Cause genetiche
(Le forme congenite sono verosimilmente legate a mutazioni genetiche.)
A seconda se la mutazione colpisce una o pi filiere della secrezione di ormoni ipofisari
anteriori avremo ipopituitarismo parziale o pan-ipopituitarismo.

Mutazioni dei geni dei recettori dei fattori trofici ipofisari (se ho mutazione del
recettore per GnRH avr ipogonadismo centrale; se ho mutazione del recettore per
TRH avr ipotiroidismo centrale; mutazione del recettore per GHRH causer deficit di
GH da causa centrale).

La mutazione (rara) di Prop1, fattore di trascrizione che interessa tutte le linee cellulari
con deficit di tutte le tropine ad eccezione solitamente dellACTH.
La mutazione di Pit1, fattore di trascrizione che permette lo sviluppo delle linee
cellulari che producono Prolattina, GH e TSH, che saranno deficitari.
Prop1 un fattore che nello sviluppo ipofisario precede Pit1.

Esistono anche sindromi genetiche come Prader Willi e Bardet-Biedl che, pur essendo
dovute a mutazioni di altri geni, si caratterizzano per deficit di tropine ipofisarie. Non a
caso i soggetti presentano ipogonadismo.
Altra causa di ipogonadismo centrale la sindrome di Kalman, dovuta a mutazione di
Kal, gene che determina la migrazione dei neuroni dalla placca olfattiva allipotalamo e
si associa a ipoplasia, con deficit ormonale complessivo.

Cause pi frequenti di ipotiroidismo centrale

- Alterazioni del recettore del TRH
- Alterazioni recettoriali del gene del TSH
- Alterazioni di secrezione o glicosilazione del TSH. Se lormone anormalmente
glicosilato la sua concentrazione in circolo pu essere normale, ma la bioattivit
minore.

Cause pi frequenti di deficit di GH nelladulto

- Tumori (tumori ipofisari 50%; craniofaringioma 15%)
- Sindrome da sella vuota
- Trauma cranico

Clinica
Lipopituitarismo una malattia importante perch riduce drammaticamente qualit e
aspettativa di vita.
I sintomi dipendono dagli assi coinvolti e dalla rapidit di insorgenza.
Il quadro clinico pu essere pi acuto ed evidente e facile da collegare ad un trauma o
evento X, o cronico, molto pi subdolo e difficile da individuare.
Lipopituitarismo nel bambino pu avere effetti devastanti sulla crescita e sullo
sviluppo puberale.

Caratteristiche di pz con pan-ipopituitarismo (deficit di tutti gli assi)

- deficit di testosterone aspetto eunucoide per distribuzione femminile del
grasso corporeo, assenza di barba e peli sul petto, pochi peli pubici, ipogonadismo
centrale, ginecomastia, massa muscolare non molto sviluppata
- deficit di GH aspetto pi anziano della vera et, diminuita massa muscolare
- deficit di ormoni tiroidei cute secca, pallida
La sequenza usuale di deficit delle tropine : GH, gonadotropine, TSH, ACTH.

Liposurrenalismo centrale acuto simula un addome acuto o una sepsi, con

variazioni idro-elettrolitiche importanti. Il pz ha nausea e vomito.
Nelliposurrenalismo cronico il pz lamenter astenia, perdita di peso, sintomi sfumati
che comunque determinano una diminuita qualit della vita.

Alcuni dei disturbi di deficit degli assi si sovrappongono:

- il deficit muscolare pu essere dovuto a deficit di GH o di testosterone
- lastenia pu essere dovuta tanto ad iposurrenalismo, che ipotiroidismo, che ridotta
massa muscolare da deficit di GH

In generale penseremo a ipopituitarismo in un pz che presenta:

- Un evento spia X
- Infertilit, disturbi della sfera sessuale (ipogonadismo)
- Alterata capacit di risposta allo stress (iposurrenalismo)
- Alterata composizione corporea (deficit di GH, o testosterone, o estrogeni)
- Fattore di rischio per malattie cardiovascolare o osteoporosi
- Riduzione del senso di benessere

Alterazioni biochimiche comuni

(la diagnosi non si basa su di esse, ma possono chiarire il quadro)
- Anemia (per deficit testosterone o TSH)
- Tendenza allipoglicemia (deficit GH o iposurrenalismo)
- Iponatriemia (spia sia di ipotiroidismo che iposurrenalismo)
- Dislipidemia
Diagnosi
La diagnosi si basa su - Test ormonali basali
- Test ormonali dinamici (stimolo lasse per valutarne la
risposta sotto stress)
Questi test ci vengono in aiuto anche ad esempio nel caso di un giovane adulto che ha
avuto da piccolo diagnosi di deficit di GH e ora si chiede se ancora GH deficitario, se
utile continuare la terapia o meno.

Ipotiroidismo centrale
- Prelievo in condizioni basali per determinare fT3, fT4, TSH. Trover:
bassa fT4, normale fT3 (per adattamento dellorganismo), TSH basso o normale.
Perch fT4 bassa e TSH non aumentato come mi aspetterei da un ipotiroidismo
primitivo? Perch si tratta di un ipotiroidismo centrale.

- TRH Test: test dinamico per il dosaggio di THS

Voglio valutare la funzionalit di tutto il feedback. Do TRH in vena al pz; esso arriva
allipofisi dove (se tutto funziona normalmente) stimola la produzione di TSH (mi
aspetto un aumento del 200%).
Faccio prelievi seriali, a intervalli temporali definiti, e misuro il TSH. Se esso non
risponde adeguatamente c qualcosa che non va a livello centrale, ipotalamico o
ipofisario.

Iposurrenalismo centrale
- Determinazione basale di: Cortisolemia alle ore 8, ACTH alle ore 8, Cortisolo libero
urinario (pu dare un idea dellesposizione al cortisolo durante le 24h).

- ACTH test: Test dinamico ambulatoriale in cui si usa un analogo dellACTH.

Dopo 30-60 minuti misuro il Cortisolo. Se il Cortisolo non salito entro 1h oltre 18-20
g/dL o il surrene non risponde o c un danno surrenalico.
- CRH Test, analogo al TRH test
- Test dinamico di ipoglicemia insulinica (ITT)
Inietto al pz una dose X di insulina (calcolata in base al peso) e lo mando in
ipoglicemia, contemporaneamente faccio dosaggi seriali dellormone.

Diagnosi differenziale
Iposurrenalismo centrale: non c deficit di mineralcorticoidi, basso ACTH
Iposurrenalismo primitivo: c deficit di mineralcorticoidi, alto ACTH. Clinicamente
carnagione scura per aumento produzione pro-opiomelanocortina.

Deficit di gonadotropine (qui la clinica ha un ruolo molto importante)

- Dosaggio di LH, FSH e prodotti delle gonadi da essi stimolati: testosterone negli
uomini; 17 beta estradiolo nelle donne.
Trover bassi livelli di LH ed FSH.

Deficit di GH
- Dosaggio basale di GH (per avere indicazioni precise servono pi valori a causa della
pulsatilit della secrezione) e di IGF1 (almeno due dosaggi e i valori ottenuti vanno
aggiustati per et e popolazione).

- Test dinamico di ipoglicemia insulinica.

Inietto al pz una dose X di insulina (calcolata in base al peso) e lo mando in
ipoglicemia, contemporaneamente faccio dosaggi seriali di GH.
Il cut off 3 g/L nelladulto.
- Test dinamico GHRH + Arginina.
GHRH fattore rilasciante di GH; larginina, come tutti gli aa, stimola il rilascio di GH.
Il cut off varia in base allindice di massa corporea, nel normopeso 11 g/L , nel pz
obeso pi basso.

Terapia
Iposurrenalismo centrale
Terapia con corticosteroidi sostitutivi: Cortone acetato o idrocortisone.
Il primo ha emivita pi lunga quindi somministro 2 dosi giornaliere (alle 8 e alle
16).
Il secondo 3 dosi giornaliere (alle 8, 12 e 16/18).
Cerchiamo con le somministrazioni di simulare il fisiologico rilascio ormonale.
Mionotoraggio di: clinica, elettroliti e P arteriosa. La terapia deve essere sempre
aggiustata nel pz che deve affrontare eventi stressanti (estrazione di un dente,
grande e piccola chirurgia, trasfusione, infezione, trauma..). Per bocca o
endovena.
Effetti collaterali: osteoporosi e ipoglicemia

Ipotiroidismo centrale
Terapia sostitutiva con Levotiroxina, ormone fisiologicamente prodotto dalla
tiroide. Dosi aggiustate sui valori di T3 e T4, indipendentemente dal TSH
(mentre il suo monitoraggio fondamentale nellipotiroidismo primitivo).
Effetti collaterali: osteoporosi e aritmie

Ipogonadismo
Lobiettivo lo sviluppo e il mantenimento dei caratteri sessuali secondari.
- Nelluomo terapia sostitutiva con testosterone, somministrabile per bocca,
intramuscolo o tramite cerotti (garantiscono somministrazioni quotidiane e
valori abbastanza stabili nel sangue).
Monitoraggio dellosso, dellemocromo, della Pressione e del PSA.
Effetti collaterali: ipertrofia prostatica, eritrocitosi, alterazioni della funzione
epatica
- Nella donna terapia sostitutiva con estrogeni ed estroprogestinici. La terapia
aggiustata in base allet, presenza o meno dellutero (se assente solo
estrogeni). Nella donna che desidera avere un figlio bisogna effettuare
stimolazione con gonadotropine.
Effetti collaterali: cefalea, emicrania, trombosi, aumento del rischio di carcinoma
mammario e uterino

Deficit di GH
Terapia sostitutiva con GH ricombinante. Le dosi variano in modo considerevole
in base allet del soggetto.
In fase di transizione verso let adulta ripeto i test per vedere se c
effettivamente ancora bisogno dellormone o meno.
Modalit di somministrazione: sottocute, alla sera.
Effetti collaterali: edemi, atralgie/dolori, mialgie, cefalee, parestesie

(Oggi fortunatamente tutti gli ormoni sono ricombinanti, fino agli anni 80 venivano
usati ormoni estratti da cadaveri o animali.)
 DISORDINI DELLACCRESCIMENTO
Se si parla di crescita di statura non si pu non ricordare che la statura andata
aumentando nel corso dellultimo secolo in maniera progressiva in moltissimi paesi,
soprattutto occidentali.

Questo grafico riporta le

statistiche dellaltezza
media dei soggetti al
momento della visita per
fare il militare. In Italia
allinizio del secolo in
media eravamo alti 1,63 m,
oggi 1,75 m.

Se si parla quindi di dati

statistici dobbiamo fare in
modo di riferirci a stime
recenti, aggiornate e
calcolate sulle
caratteristiche della
popolazione in studio (in
quanto ogni popolazione ha
Queste immagini rappresentano le curve di crescita (in percentili):
specifiche caratteristiche
genetiche, nutrizionali).
Non raro che al medico si presentino genitori preoccupati perch loro figlio non
cresce, dobbiamo perci avere presenti queste immagini.
A sinistra i valori per i maschi, a destra per le femmine. In alto la curva di crescita per
altezza, in basso la curva di crescita per peso. Sotto al 3 percentile sono indicate: -2
deviazioni standard (DS) e -3 DS, vuol dire che siamo al di fuori della norma, meno del
2% di una popolazione normale, rappresentativa.
Esempio in blu: un bimbo di 6 anni viaggia intorno al 3 percentile, basso,
probabilmente il pi basso della classe. Cresce rimanendo sempre parallelo alla sua
curva. Basso era e basso rimane, la sua caratteristica rimane immutata nel tempo.
Esempio in rosso: un altro bimbo parte da valori di altezza superiori alla media, poi
comincia a discostarsi dalla sua curva di crescita iniziale e rallenta in modo
drammatico la crescita, tant vero che dopo 3-4 anni ancora nella norma per
laltezza ma si avvicina al 3 percentile.
Il secondo bambino rimane pi alto del secondo, ma pi sospetto, perch qualcosa
ha rallentato la crescita.

Queste sono invece le curve di velocit di crescita:

Ci sono periodi di vita in cui cresciamo molto velocemente (come nel primo anno di
vita, in cui si raggiunge la velocit massima, e durante ladolescenza, in cui la velocit
pu essere anche di 10-12 cm/anno). Anche in questo caso 3, 50 e 97 percentile
sono i valori cui facciamo riferimento.

Per definire una bassa statura come patologica, possiamo utilizzare tre parametri:
Altezza media per let e il sesso.
La statura patologica se inferiore di 3.5 DS ad essa.
Velocit di crescita media per let e il sesso.
La velocit di crescita patologica se inferiore di 2 DS/anno ad essa.
Altezza target prevista in base allaltezza dei genitori biologici.
La bassa statura patologica se inferiore di 2 DS ad essa.
Una delle (varie) formule per calcolare laltezza target:
nel maschio: [(altezza della madre in cm + 14) + altezza padre in cm]/2
nella femmina: [(altezza del padre in cm - 14) + altezza madre in cm]/2

Un altro parametro molto importante da indagare in un bambino di bassa statura

lesame della radiografia del polso, solitamente della mano sx.
Osservando i nuclei di ossificazione e grazie agli atlanti radiologici (che mostrano il
preciso schema sequenziale della loro progressione), il radiologo in grado di dire se il
bambino in linea con la maturazione scheletrica in accordo con la sua et, oppure
pi indietro. In pratica controlla la sua et ossea.
Preoccupa di pi un bambino con unet ossea adeguata e una bassa statura rispetto
a un bambino indietro per entrambe, che presenta perci un ritardo di crescita
fisiologico e ha pi margine di recupero.

Cause di bassa statura

Bassa statura costituzionale (non siamo in grado di spiegarcela)
Bimbi nati piccoli per et gestazionale
Anomalie cromosomiche e malattie sindromiche
- Sindrome di Turner
Le bambine che la presentano solitamente si recano dallendocrinologo in
quanto, oltre a un deficit di crescita, non hanno la prima mestruazione.
 una sindrome frequente, sia nella sua forma tipica (45 cromosomi, X0)
che suoi mosaicisti clinicamente pi sfumati.
- Trisomia 21

- Sindrome di Prader-Willi
Obesit sindromica da causa genetica associata a ritardo mentale,
ipotonia, ipogonadismo, aggressivit, iperfagia, mani e piedi poco
sviluppati.
- Sindrome di Bardet-Biedl
Nel fenotipo, oltre allobesit, sono tipiche: retinite pigmentosa,
polidattilia o sindattilia, ritardo mentale, ipogonadismo, anomalie renali. Il
deficit di crescita in realt non sempre presente.
- Le ultime due sindromi si caratterizzano per: obesit, bassa statura,
ipogonadismo. Normalmente obesit e bassa statura non si presentano
contemporaneamente, quindi un bimbo che presenta entrambe queste
condizioni solitamente patologico.

Osteocondrodisplasie
insieme di numerosissime forme patologiche che interessano losso e/o le
cartilagini di accrescimento. Sono geneticamente determinate, alterano pi che
altro lo scheletro assiale e si associano ad anomalie ossee molto evidenti
radiologicamente.
Molti casi di nanismo non sono dovuti ad un difetto di GH (che determina
nanismo armonico) ma a osteocondrodisplasie, che determinano nanismo
disarmonico.
lAcondroplasia ad esempio dovuta a mutazioni attivanti del gene FGFR3 che
ha un effetto inibitorio sulla crescita scheletrica.
Sia il deficit di GH che alcune di queste malattie non si manifestano al momento
della nascita (il bimbo appena nato ha una lunghezza normale) ma in un
secondo momento, quando normalmente inizia laccrescimento.
Laltezza target delle forme di osteocondrodisplasia estremamente bassa,
120-130 cm.

Malattie croniche sistemiche

- malnutrizione
- insufficienza epatica
- insufficienza renale cronica
- malattie polmonari gravi, gravi anemie, malattie cardiache
- malassorbimento, malattia gastro-intestinale (celiachia - morbo di Crohn)

- sindrome da deprivazione ambientale che determina nanismo

psicosociale
Il nanismo psicosociale quel tipo di nanismo che si manifesta nei
bambini che crescono in un ambiente disturbato (per problemi familiari
o altre situazioni stressanti). Esso determinato dallalterazione della
secrezione pulsatile di GH e GHRH a causa di questi stimoli stressanti.

La resistenza al GH pu essere dovuta a mutazioni nel suo recettore o a patologie che

causano gravi compromissioni sistemiche, come malnutrizione e malattie metaboliche.
 A sinistra vediamo come
la ripresa di una corretta
nutrizione da parte di un
bambino malnutrito
permette pieno
recupero, sia in peso
che in altezza. A destra
il recupero di un
bambino celiaco dopo
linizio della corretta
dieta, permessa dalla
diagnosi. In entrambi i
casi il recupero
possibile solo se
precedente al
completamento
dellaccrescimento
Malattie endocrine (pi o meno evidenti) staturale.

- Mancati effetti biologici del GH (prepubere)

o Deficit GH congenito (per agenesia ipofisaria, deficit isolato di GH)
o Deficit di GH acquisito (per traumi, tumori, azione di Rx,
Idrocefalo,Infezioni)
o Alterazioni di azione del GH o di IGF1 (nanismo di Laron, ridotta
espressione GH-R-PIGMEI, deficit di IGF1, alterazioni di IGF1-R)

Nanismo di Laron
Malattia congenita dovuta a una mutazione del recettore del GH che determina
resistenza a questo ormone e deficitaria produzione di IGF1. Il risultato un
nanismo armonico grave. La modalit di trasmissione recessiva ha fatto s che il
numero dei casi sia stato esponenziale in certe comunit chiuse. Il deficit di GH
determina anche aumentato rischio di ipoglicemia e microfallo.
I pigmei sono bassi pi o meno per lo stesso motivo: esprimono poco il gene che
codifica per il recettore del GH e quindi producono poco IGF1.
La terapia in questi casi non pu essere costituita da GH perch i pazienti sono
ad esso resistenti, quindi sar somministrato direttamente IGF1.

- Ipotiroidismo (acquisito e soprattutto congenito)

Oggi non si vedono pi i tipici casi di ipotiroidismo in persone adulte, in cui la
bassa statura era una delle stimmate della malattia, in quanto la diagnosi viene
fatta in periodo neonatale tramite screening obbligatorio dei valori di TSH e
ormoni tiroidei. Se il bambino si rivela ipotiroideo (e la frequenza non bassa:
1/4.000 nati) viene immediatamente trattato e recupera sia in termini cognitivi
(il ritardo mentale sarebbe grave) che staturali e fenotipici.
Le cause pi frequenti sono agenesia o ipoplasia tiroidea grave.

- Nanismo psicosociale

- Pubert precoce (saldatura precoce delle epifisi)

- Ipercortisolismo (sindrome di Cushing)

- Rachitismo (= deficit cronico di vit D o, alle nostre latitudini, mutazioni del

recettore della vitD)
 - Diabete mellito insulino-dipendente mal controllato

- Pan-ipopituitarismo
Nel pan-ipopituitarismo il bambino presenter anche iposurrenalismo centrale e
ipogonadismo centrale, che si manifester al momento dello sviluppo. In et
adulta anche aspeto eunucoide.

Essendo la secrezione di GH di tipo circadiano rende difficile linterpretazione di un

singolo valore di GH.

La secrezione avviene durante

lora del pasto e soprattutto
durante la notte.

In certi bambini possiamo

decidere di studiare la
secrezione notturna di GH,
facendo una serie di prelievi
durante il sonno per vedere se i
valori medi dellormone sono
francamente patologici o meno.

I valori di IGF1 variano in base allet e alla popolazione di appartenenza e in base a

questi devono essere corretti.

Questa immagine fa vedere bene tutte le tappe della sintesi di GH e di IGF1, ognuna
delle quali pu essere causa di un loro deficit.
Elementi suggestivi di deficit di GH
Ipoglicemia neonatale, ittero prolungato, microfallo
Irradiazione cranica
Anamnesi di trauma cranico o di infezione del SNC
Genitori consanguinei - altri membri affetti in famiglia
Anomalie di sviluppo della linea mediana, quasi sempre associate ad alterazioni
endocrine ipotalamiche
Bassa statura di grado severo ( < - 3 DS)
Altezza < 2 DS e velocita di crescita nellarco di un anno < 1 DS
Velocit di crescita < - 2 DS in un anno
Sospetto di lesione intracranica
Segni di deficit ipofisario multiplo

Terapia
Ormone della crescita ricombinante da somministrare sottocute la sera, prima di
andare a letto.
Dose: 0,025 - 0,035 mg/kg di peso corporeo.
Per poter somministrare GH in un bambino che si presume GH deficitario c bisogno
per legge di evidenza patologica in due test di stimolo:
1) ipoglicemia insulinica (test utile e praticato se non ci sono controindicazioni)
2) GHRH + Arginina (test di pi facile esecuzione, con meno effetti collaterali e
rischi).
Il cut off nel caso di ipoglicemia insulinica 10 g/L; nel caso di GHRH + Arginina 20
g/L

Il GH pu essere somministrato anche in alcune condizioni sindromiche come Prader

Willi e Turner fino allet adulta, anche se non c un suo deficit, perch i bambini
comunque ne beneficiano in termini di altezza finale, anche 10 cm in pi che
migliorano la qualit della vita.

La diagnosi precoce fornisce il tempo di un recupero che rimane nella fascia bassa di
normalit, ma comunque importante.
Varianti normali della crescita
Bassa statura familiare
Ritardo costituzionale di crescita
Difetti (lievi) dellasse GH-IGF-1

Criteri per la diagnosi presuntiva di ritardo costituzionale di crescita e

maturazione:
- Non storia di malattie sistemiche
- Normale nutrizione
- Normale esame obiettivo (es: rispetto delle proporzione del corpo)
- Normali valori di IGF1 e di ormoni tiroidei
- Normale emocromo, elettroliti, urea
- Altezza 3 percentile, ma con normale curva di crescita (>5percentile/anno)
- Ritardo di pubert
- Ritardo di crescita ossea
- Normale altezza prevista nellet adulta