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Pubertà precoce
Di Andrew Calabria , MD, The Children's Hospital of Philadelphia
Revisionato/Rivisto ago 2022
La pubertà precoce è l'inizio della maturazione sessuale prima dell'età media. La diagnosi si pone raffrontando gli
standard della popolazione, l'RX del polso e della mano sinistra per valutare l'età ossea e controllando l'accelerazione
della crescita e i dosaggi dei livelli sierici delle gonadotropine e degli steroidi gonadici e surrenalici. Il trattamento
dipende dalla causa.
Nelle bambine, la prima tappa fondamentale della pubertà è tipicamente lo sviluppo delle mammelle (telarca),
seguito subito dopo dalla comparsa di peli pubici (pubarca) e ascellari e, successivamente, dalla prima mestruazione
(menarca) che solitamente inizia 2-3 anni dopo il telarca.
Quasi l'8-10% delle ragazze bianche, il 20-30% delle ragazze nere e fino al
20% delle ragazze ispaniche raggiunge la pubertà all'età di 8 anni. Il limite
inferiore della pubertà normale può essere posto a 7 anni per le ragazze
bianche e 6 anni per le ragazze di colore. L'età media per l'inizio dello
sviluppo della mammella è circa 9,5-10 anni per le ragazze bianche e 8,5-9
anni per le ragazze di colore (range 8-13 anni). L'età media per la crescita
dei peli pubici è 9,5 anni per le ragazze nere e 10,5 anni per le ragazze
bianche. Tuttavia, l'età del menarca non si è abbassata drasticamente, con
una riduzione media di solo 3 mesi negli ultimi 30 anni (età media 11,5 anni nelle ragazze di colore e 12,5 anni nelle
ragazze bianche). Questi dati implicano che le linee guida per valutare le alterazioni che causano la pubertà precoce
possono essere interpretate meno rigidamente se i bambini sono comunque sani e sono proiettati verso il
raggiungimento della loro altezza potenziale da adulti.
La pubertà precoce può essere anche classificata in base al verificarsi o meno del gonadarca o dell'adrenarca. Nelle
bambine, il gonadarca comprende lo sviluppo della mammella, il cambiamento nell'habitus corporeo, la crescita
dell'utero, e infine il menarca. Nei ragazzi, il gonadarca comprende un ingrossamento dei testicoli; una crescita
fallica; l'aspetto iniziale di peli del pube, del viso, e delle ascelle; l'odore del corpo dell'adulto; e untuosità della pelle
del viso o acne. L'adrenarca sia per i ragazzi che per le ragazze comprende lo sviluppo di peli sul corpo, l'odore
corporeo e l'acne.
Lo sviluppo puberale incompleto o non sostenuto è comune, il più delle volte come telarca o adrenarca prematuro
isolato. Ragazze con telarca precoce generalmente vedono lo sviluppo del seno durante i primi 2 anni di vita, ma
questo cambiamento non è accompagnato da livelli ormonali puberali, menarca, età ossea avanzata su RX, effetti
degli androgeni, o accelerazione della crescita. L'adrenarca precoce isolato non è altresì associato allo sviluppo
puberale progressivo.
I bambini con adrenarca precoce possono avere segni di produzione di androgeni surrenalici (p. es., peli pubici,
acne, odore del corpo) che progrediscono lentamente senza accelerazione della crescita lineare. L'adrenarca
precoce può essere associato a un successivo sviluppo della sindrome dell'ovaio policistico in adolescenza.
In generale, è più facile che i ragazzi affetti (fino al 60%) abbiano una lesione sottostante identificabile. Queste
patologie comprendono tumori endocranici, in particolare dell'ipotalamo o tumori della regione epifisaria che
includono amartoma, glioma, germinoma e adenoma. La neurofibromatosi e poche altre malattie rare sono state
anche associate alla pubertà precoce. La pubertà precoce centrale può derivare anche da cause iatrogene (p. es.,
chirurgia, radiazioni o chemioterapia per il cancro). Una storia familiare di pubertà precoce dipendente dall'ormone
di rilascio delle gonadotropine (gonadotropin-releasing hormone, GnRH) è un altro fattore di rischio. Ad oggi sono
state identificate mutazioni in diversi geni, ma l'esecuzione dei test è ancora poco diffusa.
Lo scatto della crescita puberale si verifica in ambedue i sessi (nelle femmine con pubertà precoce lieve; lievemente
più in ritardo nei maschi), ma la chiusura anticipata dell'epifisi determina una bassa statura da adulti. L'aumento di
volume delle ovaie e dei testicoli si verifica nella pubertà precoce, ma è assente nell'adrenarca precoce isolato.
La diagnosi di pubertà precoce è clinica. Va eseguito un esame RX della mano e del polso sinistro per valutare l'età
ossea e lo scatto della crescita ossea in conseguenza dell'effetto degli ormoni sessuali. Sebbene l'anamnesi e
l'esame obiettivo suggeriscano un'anomalia, non è necessaria un'ulteriore valutazione per i bambini che rientrano
negli standard di popolazione con una tolleranza di 1 anno. Anche ragazze e ragazzi con adrenarca prematuro
isolato e ragazze con telarca prematuro non richiedono un'ulteriore valutazione se l'RX conferma che la maturazione
scheletrica non è accelerata.
Quando è necessaria un'ulteriore valutazione, bisogna scegliere i test ematici sulla base delle caratteristiche
presenti. Per i pazienti che hanno effetti soprattutto androgenici, i test iniziali più utili includono le misurazioni del
testosterone totale, del deidroepiandrosterone solfato, del 17-idrossiprogesterone, e dell'ormone luteinizzante
(luteinizing hormone, LH); tutto deve essere misurato con test ad alta sensibilità progettati per i pazienti pediatrici e
preferibilmente al mattino. La misurazione dei livelli di ormone luteinizzante mattutino è il miglior test biochimico
iniziale per la diagnosi di pubertà precoce centrale, con dei valori > 0,20 mUI/L (> 0,2 unità/L) considerati puberali.
Per i pazienti che hanno solo effetti estrogenici, i dosaggi più utili per le ragazze sono la misura dell'ormone
luteinizzante (luteinizing hormone, LH) e dell' estradiolo, e, per i ragazzi, l'ormone luteinizzante (LH), la beta-
gonadotropina corionica umana e l' estradiolo. I livelli di ormone follicolo-stimolante (FSH) hanno un'utilità più
limitata nel differenziare i bambini con pubertà precoce GnRH-dipendente dalle varianti non evolutive.
L'ecografia pelvica e quella surrenalica possono essere utili se qualcuno dei livelli di steroidi è elevato, e una RM del
cervello può essere fatta per escludere anomalie intracraniche nei pazienti giovani o nei maschi con pubertà
precoce centrale.
Per confermare la pubertà precoce dipendente dall'ormone di rilascio delle gonadotropine (gonadotropin-releasing
hormone, GnRH), quando i test iniziali sono inconcludenti, si può considerare un test di stimolazione dell'ormone di
rilascio delle gonadotropine nel contesto della pubertà clinicamente progressiva. In precedenza, è stato utilizzato un
test di stimolazione a 1 h con l'agonista dell'ormone di rilascio delle gonadotropine (gonadotropin-releasing
hormone, GnRH) gonadorelina, ma poiché la gonadorelina non è più disponibile, vengono utilizzati altri agonisti
dell'ormone di rilascio delle gonadotropine, come la leuprolide. Viene somministrata la leuprolide acetato 10 a 20
mcg/kg sottocute e si misurano i livelli di ormone luteinizzante (luteinizing hormone, LH), ormone follicolo-
stimolante (follicle-stimulating hormone, FSH), testosterone (solo nei ragazzi), e di estradiolo (solo nelle ragazze) a 0,
1, e 2 h. 24 h dopo la leuprolide, possono essere misurati l' estradiolo o il testosterone per migliorare la sensibilità
del test. Nella pubertà precoce dipendente dall'ormone di rilascio delle gonadotropine (gonadotropin-releasing
hormone, GnRH), le risposte della gonadotropina sono puberali, con livelli stimolati di ormone luteinizzante (LH) >
5,00 mIU/L (> 5 unità/L) in risposta al leuprolide. Nella pubertà precoce indipendente dall'ormone di rilascio delle
gonadotropine (gonadotropin-releasing hormone, GnRH), le risposte alle gonadotropine leuprolide sono
prepuberali.
I test genetici possono essere considerati nei casi familiari di pubertà precoce dipendente dall'ormone di rilascio
delle gonadotropine (gonadotropin-releasing hormone, GnRH), ma questo rimane controverso.
Terapia con agonisti dell'ormone di rilascio delle gonadotropine (gonadotropin-releasing hormone, GnRH)
(pubertà precoce dipendente dall'ormone di rilascio delle gonadotropine [GnRH])
Terapia con antagonisti degli androgeni o degli estrogeni (pubertà precoce indipendente dall'ormone di
rilascio delle gonadotropine [GnRH])
Se gli step dello sviluppo puberale rientrano negli standard della popolazione, con una tolleranza di 1 anno, è
sufficiente la rassicurazione e regolari controlli. Non è necessaria una terapia per l'adrenarca o il telarca prematuri,
ma vanno eseguiti controlli periodici per valutare l'eventuale sviluppo della pubertà precoce.
Per la pubertà precoce GnRH-dipendente, la secrezione ipofisaria di ormone luteinizzante (LH) e FSH può essere
soppressa con gli agonisti del GnRH. La decisione di trattare con gli agonisti del GnRH dipende dall'età del paziente,
dalla velocità di progressione puberale, dalla velocità di crescita in altezza e dalla velocità di maturazione scheletrica
sull'età ossea radiologica. Gli agonisti del GnRH possono essere utilizzati per preservare l'altezza adulta, nei bambini
più giovani (ragazze < 7 anni e ragazzi < 9 anni) con una più rapida progressione delle alterazioni puberali che ne
beneficiano maggiormente, e per alleviare potenzialmente lo stress psicosociale (i dati sono più limitati a favore del
potenziale impatto di questo intervento). La decisione di interrompere il trattamento deve essere individualizzata e
deve essere presa intorno all'età in cui i coetanei stanno progredendo contemporaneamente attraverso la pubertà.
I regimi di trattamento comprendono leuprolide acetato 7,5-15 mg IM ogni 4 settimane, 11,25 mg o 30 mg IM ogni
12 settimane o 45 mg per via sottocutanea ogni 6 mesi; triptorelina 22,5 mg IM ogni 6 mesi; o impianti di istrelina
(cambiati annualmente). Le risposte al trattamento devono essere monitorate ogni 3-6 mesi e i dosaggi dei farmaci
devono essere modificati di conseguenza, di solito fino all'età di 11 anni nelle ragazze e all'età di 12 anni nei ragazzi
(1).
Nelle ragazze con sindrome di McCune-Albright, gli inibitori dell'aromatasi, come il letrozolo e l'anastrozolo, sono
stati utilizzati con successo variabile per ridurre l'estradiolo.
1. Krishna KB, Fuqua JS, Rogol AD, et al: Use of gonadotropin-releasing hormone analogs in children: Update by an
international consortium. Horm Res Paediatr 91(6):357–372, 2019. doi: 10.1159/000501336
2. Aguirre RS, Eugster EA: Central precocious puberty: From genetics to treatment. Best Pract Res Clin Endocrinol
Metab 32(4):343–354, 2018. doi: 10.1016/j.beem.2018.05.008
3. Latronico AC, Brito VN, Carel J-C: Causes, diagnosis, and treatment of central precocious puberty. Lancet Diabetes
Endocrinol 4(3):265–274, 2016. doi: 10.1016/S2213-8587(15)00380-0
Punti chiave
La pubertà precoce è l'inizio della maturazione sessuale prima dell'età media in base agli standard di
popolazione.
Più comunemente, caratteri sessuali secondari si sviluppano precocemente perché l'asse ipotalamo-
ipofisi è attivato (pubertà precoce dipendente dall'ormone di rilascio delle gonadotropine [GnRH]);
spesso la causa è idiopatica, ma alcuni bambini hanno un tumore del sistema nervoso centrale.
Meno comunemente, la causa è dovuta ad alti livelli circolanti di estrogeni o di androgeni (pubertà
precoce indipendente dall'ormone di rilascio delle gonadotropine [GnRH]) causati da iperplasia
surrenalica congenita o da vari tumori gonadici
surrenalica congenita o da vari tumori gonadici.
La diagnosi si basa sull'età ossea con RX e sulla misurazione di ormone luteinizzante (LH), FSH,
testosterone (nei ragazzi), e estradiolo (nelle ragazze).
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