Subiecte SEMIOLOGIE – Examen

1.Ce este semiologia medicala si care sunt metodele de lucru ale acesteia?
Definitie:
 SEMIOLOGIA MEDICALĂ reprezintă o parte a medicinii care se ocupă cu descrierea
simptomelor şi semnelor bolilor precum şi a metodelor de a le pune în evidenţă.
 „Semeion” – semn „Logos” - studiu
METODE DE STUDIU
 Examenul clinic:
- Inspecţia, - Palparea, - Percuţia, - Ascultaţia
 Explorările paraclinice:
- Examenele hematologice şi biochimice
- Electrocardiograma
- Examenul echografic
- Examenele imagistice (radiologice, tomografice, rezonanţă magnetică)
- Histologice, etc.

2.Simptomul,sindromul,semnul(definitie si exemple).
NOŢIUNI ÎN ABORDAREA SEMIOLOGICĂ A BOLNAVULUI
 Simptomul
 Semnul
 Sindromul (“syndromeo” = care merg împreună)
 Diagnosticul (“dia” = prin; “gnosis” = a cunoaşte)
diagnosticul final cuprinde diagn clinic, diagn pozitiv si diagn diferential.

BOALA
Se caracterizează printr-un complex de simptome şi semne şi printr-o evoluţie
caracteristică.
Studiul bolii impune următoarele precizări:
 Etiologia (cauza)
 Patogenia (modul prin care agentul patogen produce boala)
 Fiziopatologia (tulburările produse de agentul patogen asupra organismului)
 Morfopatologia (modificările macroscopice şi microscopice produse în ţesuturi)
 Precizarea formei clinice de boală (acută, subacută, cronică)
 Prognosticul (estimarea evoluţiei în prezent şi în perspectivă a bolii)

TRATAMENTUL
TRATAMENTUL - actul medical final:
 Profilactic (de prevenire a bolii)
 Curativ (se adresează bolii deja constituite)
- igieno-dietetic
- medicamentos (etiologic, patogenic, simptomatic)

3.Ce este foaia de observatie si care sunt capitolele ei?

FOAIA DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

  Document medical
 Document ştiinţific
 Document medico-legal
DATELE GENERALE DIN FOAIA DE OBSERVAŢIE
 Numele şi prenumele
 Vârsta
 Sexul
 Profesia
 Domiciliul actual şi locul de naştere
 Grupa de sânge
 Reacţii alergice medicamentoase sau la alte substanţe (iodate, etc.)

4.Ce este anamneza si ce capitole cuprinde?

ANAMNEZA (“anamnezis” – amintire)
 Informarea medicului asupra simptomelor şi semnelor bolnavului
 O anamneză corectă stabileşte în 50% din cazuri diagnosticul
 Cuprinde următoarele subcapitole:
- istoricul bolii actuale
- antecedentele personale
- fiziologice
- patologice
- antecedentele heredo - colaterale
- condiţii de viaţă şi de muncă
- alimentaţia
- abuzul de toxice (alcool, tutun, cafea)
- consumul de droguri
5.Pozitii patologicealebolnavului in clinostatism.

Poziţie pasivă (indiferent fata de mediul înconjură tor – în bolile infecţioase grave, neoplazii, boli
psihice)
Ortopneea
Decubit lateral în afectiunile pleurale
În meningite (poziţia în cocos de pusca)
În tetanos (opistotonus – sprijin pe vertex si calcâi)
În peritonită (decubit dorsal nemiş cat)
În pericardită (semnul rugaciunii mahomedane – în coate ş i genunchi)
6.Modificari semiologiceevidentiate la bolnav in timpulmersului.

Mersulebrios(leziuni cerebeloase, leziunivestibulare, intoxicaţia cu alcool)

Mersul cosind (tîrît lateral – în hemiplegii sechele după AVC)
Mersul cu paş i mici ş i corpul aplecat înainte (“fug după centru de greutate” – boala Parkinson)
Mersul stepat în paralizia de sciatic popliteu extern
Mersul legă nat (în luxatia congenitală de sold)
7. Modificari semiologice al efaciesului in medicinainterna.

Faciesul mitral
Faciesul pletoric (HTA)
Faciesul cianotic (boli congenitale de cord)
Faciesul vultuos (pneumonie)
Faciesul edematos (renal)
Faciesul în bolile de colagen
- în lupus (“în vespertilio”)
- în sderodermie (“facies bizantin”)

8. Modificari semiologice al efaciesului in bolile endocrine sineurologice

 Faciesul în hipertiroidie, Faciesul în hipotiroidie, Faciesul în acromegalie, Faciesul în

diabetul zaharat, Faciesul în sindromul Cushing, Faciesul în paralizia facială pe partea
bolnavă :

- Hipotomie musculară , - Pliurile nazo-geniene ş terse, - Bolnavul nu poate încreţi fruntea

- Gura deschisă are axul mare oblic, - Nu poate fluiera, - Nu poate umfla obrazul, - Nu poate
închide ochiul
- Secreţia lacrimală se scurge pe obraz (epifora), - Dacă scoate limba deviază spre partea să nă
toasă

9.Gigantismul-cauze,aspect clinic,faciesul in acromegalie.

MODIFICĂ RILE STATURALE
 Fiziologice (în funcţie de vârstă , rasă , sex)
 Patologice
- în sensul unei hiperdezvoltă ri staturale (gigantism)
- în sensul unei hipodezvoltă ri staturale (nanism)
- hiperstaturalitatea (secreţia redusă a hormonilor sexuali care duc la întârzierea
închiderii cartilajelor de creş tere)
GIGANTISMUL
  Creş tere în înalţime care depă ş eş te cu peste 20% media pentru rasa, vârsta ş i sexul
respectiv
 În Europa este considerat gigantism la adulţi o talie peste 2 m la bă rbaţi ş i 1,90 m la femei
 Cauza – hipersecreţia de hormon somatrotrop (de creş tere) de că tre o tumoră sau
hiperplazie a glandei hipofizare

PARTICULARITĂ Ţ I ALE GIGANTISMULUI

Dezvoltarea somatică este proporţională cu urmă toarele particullarită ţi:
 Cutia craniană mică (hipertelorism)
 Gâtul lung ş i subţire
 Torace alungit ş i îngust cu cifoză accentuată
 Insuficienţa venoasă membrele inferioare
 Deformaţie acromegaloidă ale extremită ţilor (mâini, picioare, nas, buze), etc.
 Hipodezvoltarea organelor genitale prin hiposecreţia gonadotropilor hipofizari
 Visceromegalie
 Întârziere mentală constantă
FACIESUL ÎN ACROMEGALIE
 Fruntea îngustă bră zdată de ş anţuri adânci
 Arcade sprâncenoase proeminente
 Oase zigonatice ş i molare proeminente
 Nas mare
 Prognatism mandibular
 Manifestă ri buco-dentare: - ocluzie inversă , creş terea distanţei dintre dinţi pe mandibulă ,
mobilitate crescută a dinţilor, macroglosie, buzele mari ş i groase.

10.Nanismul(semiologie,cauze,aspect clinic).

MODIFICĂ RILE STATURALE

 Fiziologice (în funcţie de vârstă , rasă , sex)
 Patologice
- în sensul unei hiperdezvoltă ri staturale (gigantism)
- în sensul unei hipodezvoltă ri staturale (nanism)
- hiperstaturalitatea (secreţia redusă a hormonilor sexuali care duc la întârzierea
închiderii cartilajelor de creş tere)
NANISMUL
  Talia sub 120-130 cm
 Cauze diverse:
- nanism hipofizar (apare după 3 ani)
* hipodezvoltarea este armonică , * cap mic “cap de pă puş ă ”, *
dezvoltarea psiho-intelectuală normală , * poate fi asociat cu infantilism sexual
- nanism mixedematos
* nanism dizarmonic (cap mare), * infantilism sexual, * subdezvoltare
neuro-psihică mergând până la cretinism
NANISM CAUZE:
 Nanism rahitic
- picioare în O, - stern în carenă , - mă tă nii costale, - ş anţ submamelonar
 Nanism osos (achondroplazia Parrot)
- torace normal, - scurtarea membrelor superioare, - scurtarea membrelor
inferioare, - capul mare
 Nanism tuberculos – însoţit de gibozitate
 Nanism mitral
TIPUL CONSTITUŢ IONAL
 Tipul normostenic
- dezvoltare armonioasă , proporţională a tuturor segmentelor corpului
 Tipul astenic (longilin)
- predomină dimensiunile longitudinale
- persoane slabe
- ţesut adipos redus
- incidenţa mare a afecţiunilor digestive, neuro-psihice
 Tipul hiperstenic (picnic)
- predomină leziunile transversale (capul rotund, gât scurt)
- incidenţă mare obezită ţi diabetului, litiaza biliară , cardiopatia ischemică
STAREA DE NUTRIŢ IE
 Necesarul caloric 27-32 kcal/kg/zi
 Raţia zilnică în funcţie de vârstă , sex, profesie
 Ţ esutul adipos reprezintă 15% din greutatea corpului
 Dispoziţia ţesutului adipos:
- ţesutul subcutanat (paniculul adipos), - retroperitoneal, - epiplon, - perirenal
(Gerota)
- obraz (bula lui Bichat), - distribuţia e ş i în funcţie de sex (pe trunchi la bă rbaţi,
pe corp la femei)
 Patologic gră simile se pot depune în viscere (ficat)
11.Determinarea greutatii corporale (formule,apreciere clinica).
DETERMINAREA GREUTĂ Ţ II CORPORALE IDEALE
 Formula Broca: G = T – 100
 Formula Lorentz: G = (T – 100) – (T-150)/4
 Indicele de masă corporală (IMC)
IMC = Ga(kg) / I2(m2)
IMC – normal = 25%
DETERMINAREA CANTITĂ Ţ II DE GRĂ SIME
 15 % din greutatea corporală
 Determinarea pliului cutanat (1-1,5 cm la nivelul abdomenului)
 Raportul dintre pliul deltoidian ş i cel trohanterian este 1:2
12.Modificarile corporale in exces (clasificare,aspecte clinice,etiologie).
MODIFICĂ RILE PONDERALE ÎN EXCES
 Supraponderalitate
- o creş tere a greută ţii cu până la 20% faţă de greutatea ideală
 Obezitatea (o creş tere cu peste 20%)
- gradul I (exces ponderal între 20 – 30%); - gradul II (exces ponderal între 30 –
50%)
- gradul III (exces ponderal peste 50%)
DISTRIBUŢ IA DEPUNERII DE GRĂ SIME
 Generalizată
 Segmentară
- de tip android
* la bă rbaţi (la femei după menopauză )
* predomină pe abdomen, regiunea cervicală – “ceafă de bizon”
* este o obezitate tronculară cu membrele subţiri
- de tip ginoid
* la femei
* predomină pe sâni, solduri, fese, coapse
* dacă este la bă rbaţi suspectă m o afecţiune suprarenaliană
ETIOLOGIA OBEZITĂ Ţ II
 Aport alimentar excesiv (de aport)
 De cauză endocrină
- boala Cushing, - sindromul adiposo-genital, - obezitatea din menopauză
 De cauză neuro-psihică
- leziuni ale lobului frontal, - encefalite, - tumori ale hipotalamusului ce afectează
centrii saţietă ţii
  Sindromul Pickwick caracterizată prin:
- obezitate, - somnolenţă , - sindromul de apnee în timpul somnului, - insuficienţă
respiratorie
FIZIOPATOLOGIE (CAUZELE OBEZITĂ Ţ II)
 Hiperplazia (creş terea numă rului de adipocite)
- apare la pubertate, - este mai severă , - intervenţia unor factori genetici neuro-
psihici, hipotalamici
 Hipertrofică (creş terea volumului adipocitelor)
- este mai moderată , - apare la adult, - se însoţeş te de obicei de diabet

Subiect 13. Modificarile in minus ale starii de nutritie (clasificare,aspecte clinice,etiologie).

Antrenează un deficit ponderal care poate avea următoarele grade:

 Slăbirea
- reducerea cu 10-20% o greutăţii ideale

 Emacierea
- reducerea cu 20-30% a greutăţii

- clinic:

* ţesut adipos dispărut

* obraz scobit

* globi oculari înfundaţi

* bolnavi palizi

 Casexia
- redecerea mai mare de 30% a greutăţii ideale

- clinic:

* atrofii musculare generalizate

* edeme carenţiale

* modificări hematologice (anemie)

* modificări ale proteinelor

* stare generală gravă

  Marasmul
- tulburări grave electrolitice

- acidoza

- stadiul final

Subiectul 14. Coma (definitie,clasificarea,cauze).

Pierderea totală a stării de conştienţă şi a vieţii de relaţie cu păstarea funcţiilor vitale

vegetative (respiraţie, circulaţie).
După profunzime:
 Comă uşoară (bolnavul răspunde la excitanţi)
 Vigilă (bolnavul are păstrată doar sensibilitatea dureroasă)
 Profundă (carus)
- bolnavul a pierdut total starea de conştienţă şi reflectivitatea la excitanţi
externi
- respiraţia şi circulaţia sunt grav afectate
- de obicei este ireversibilă
Cauzele comei:
 Cerebrale
- hemoragie cerebrală - embolie cerebrală – meningită - traumatisme cerebrale
- tumori, metastaze
 Endogene
- comă diabetică - comă hipoglicemică – addisoniană – hepatică - uremică
 Exogene
- intoxicaţiile cu somnifere - intoxicaţiile cu morfină - intoxicaţiile cu oxid de
carbon

Subiect 15. .Febra in bolile respiratorii (definitie,tipuri de febra)

 temperatura normal intre 36º -37º
 sub 36º - hipotermie (mixedem, îngheț, în colaps)
 peste 37º - hipertermie care se clasifică în:
 subfebrilitate temperatura 37º - 38º
 febră moderată temperatura 38º - 39º
 febră mare temperatura 39º - 41º
 hiperpirexie temperatura peste 41º
 se cuantifică cu ajutorul termometrului (axilă, gură, rect)
 se măsoară cel puțin de două ori pe zi
 valorile se trec în foaia de temperature alături de puls, tensiune, diureză
  mai scăzută dimineața si mai ridicată seara

Tipuri de febra:

 febra continuă:
 diferența între temperatura minimă și cea maximă < 1º
 exemplu: febra din pneumonie, febra tifoidă
 febra remitentă:
 diferența între temperatura minimă și cea maximă > 1º, fără ca temperatura
minimă să fie normală
 exemplu: supurații pulmonare, tuberculoza
 febra intermitentă:
 diferența între temperatura minimă și cea maxima > 1º, dar minima are valori
normale
 exemplu: infecții cavitare, malarie, septicemie
 febra recurentă
 febră continuă timp de 5-6 zile, după care urmează o perioadă de afebrilitate de
câteva zile, după care ciclul se reia
 exemplu: febra recurentă, limfogranulomatoza malignă, tuberculoza
 febra ondulantă
 seamană cu febra recurentă, dar aici perioada afebrilă este înlocuită cu
subfebrilitate
 exemplu: bruceloza

Subiectul 16. Dispneea in afectiunile respiratorii (clasificare,descriere clinica).

 Respiraţie dificilă, “lipsă de aer”, “sufocare”
 Clasificare

1.Dispnee cu accelerarea ritmului respirator (polipnee, tahipnee)

* cauze fiziologice:

- emoţii

- eforturi fizice

* cauze patologice:

- afecţiuni pulmonare febrile

- anemii mari

- afecţiuni cardiace
2. Dispneea cu rărirea ritmului respirator (bradipnee):

* bradpnee inspiratorie – obstrucţia căilor ariene superioare – zona laringo-traheo-

bronşică

- obstacole interne:

 corpi străini
 paralizia corzilor vocale
 edemul glotei
 tumori laringiene
- compresiuni externe

 tumori
 guşă
 hipertrofia timusului
 tumori mediastinale
Se însoţeşte obligatoriu de tiraj şi cornaj.

*bradipneea expiratorie

- apare în obstrucţia pe bronşiile mici şi mijlocii (dispneea din astmul bronşic)

- se însoţeşte de respiraţie şuierătoare (Wheezing)

3. Dispneea cu mişcări respiratorii neregulate

 Este determinată de o tulburare funcţională la nivelul centrilor respiratori sau cortexului

 Exemple:
 Respiraţia Cheyne-Stokes
 Uremie
 Meningite
 Hemoragii cerebrale
 Tumori cerebrale
 Respiraţia Küssmaul
 Acidoza diabetică
 Coma hepatică
 Infecţii grave
 Agonie
 Respiraţia Biot respiraţie neregulată cu perioade lungi de apnee
 Stările agonice
 Tumori sau accidente vasculare ce afectează centrul respirator

4. Dispneea nevroticilor
17.Durerea toracica (cauze).
1.Cauze parieto-toracice:
 Celulite, abces de perete
 Miozite (trichineloze, virusul Coxsackie)
 Fracturi costale, metastaze
 Nervoase (zona zoster, nevralgie intercostală)
 Afecţiuni ale sînunului (mastita, cancer)
 Coloana vertebrală
 Inflamaţia articulaţiilor condro-sternale (sindrom Tietze)
2. Cauze pleurale:
 Pleurită
 Pleurezie
 Pneumotorax
 Tumori pleurale
3. Cauze pulmonare multiple:
 Bronşite
 Cancer pulmonar
 Pneumonie
4. Cauze cardio-vasculare:
 Angină pectorală
 Infarct miocardic
 Pericardită
 Disecţie de aortă
5. Cauze gastro-intestinale:
 Reflux gastro-esofagian
 Cancer esofagian
 Ulcer gastric
 Litiază biliară

18.Tusea in bolile respiratorii (clasificare,descriere).

Tusea: act reflex, exploziv cu rol în eliminarea secreţiilor patologice acumulate la nivelul
arborelui traheo-bronşic
Se clasifică după următoarele criterii:
 În funcţie de prezenţa expectoraţiei:
- tuse uscată
- tuse umedă (productivă)
 După timbru (tonalitate):
- tuse răguşită (laringite)
- tuse stinsă (caşectici)
- tuse lătrătoare (adenopatii traheo-bronşice)
- tuse cavitară (tuberculoza cavitară)
 După momentul apariţiei:
- tuse matinală (bronşiectazie)
 - tuse vesperală (tuberculoză)
- tuse sezonieră (astmul bronşic)
- tuse poziţională (bronşiectazie)
- tuse care apare în timpul puncţiei pleurale (prin iritarea pleurei
viscerale de acul de puncţie)

19.Expectoratia in bolile respiratorii (clasificare,descriere).

Expectoraţia sau sputa reprezintă secreţia patologică eliminată în urma efortului de tuse
 Macroscopic:
* cantitatea
- moderată (< 100 cm3)
- abundentă (100 – 300 cm3)
- masivă (> 300 cm3 – abcesul pulmonar)
* culoarea:
- albicioasă
- ruginie (pneumonie)
- roşie, peltea de coacăze (cancer, tuberculoza)
- roză (edem pulmonar acut)
* după consistenţă:
- mucoasă (bronşită)
- purulentă (abces pulmonar)
- sero-muco-purulentă (bronşiectozia)
 Microscopic:
* celularitate
* fibre elastice
* celule tumorale
* examen bacteriologic

20.Vomica.
Vomică: expulzia bruscă şi neaşteptată a unei cantităţi masive de puroi, lichid pleural sau lichid
limpede provenit dintr-un chist hidatic.
Poate fi:
 Unică, masivă (volum 400 - 1000 ml)
 Fracţionată (volum < 200 – 300 ml)

21.Hemoptizia (definitie,cauze).
HEMOPTIZIA:
 eliminarea după un acces de tuse, pe gură a unei cantită ți de sânge roșu aprins, aerat ce
provine din arborele traheo-bronșic sau parenchimul pulmonar
 cauzele hemoptiziei
 boli pulmonare (tuberculoză , cancer pulmonar)
 neoplazii
  afecțiuni cardio-vasculare
 tratament cu anticoagulante
 traumatisme toracice
 embolii pulmonare
 ciroză hepatică
 la femei, odată cu ciclul menstrual

22.Topografie toracica. Aceasta se bazează pe noţiunile de anatomie pentru a putea

raporta orice modificare la nivelul zonelor topografice toracice.O linie arbitrară care trece prin
mediana sternului ş i apofizele spinoase împart toracele în 2 hemitorace, stâng ş i drept. Fiecare

este împă rţit apoi de linii verticale în 3 feţe: anterioară , laterală ş i posterioară .Faţa anterioară este

delimitată de linia medio-sternală , linia axilară anterioară ş i claviculă , prin care trece ş i linia

medio-claviculară . Aceste repere împart hemitoracele anterior în: fosa supraclaviculară (delimitată
de claviculă , marginea m. trapez ş i m. sternocleidomastoidian)

fosa subclaviculară (delimitată de claviculă , stern, m. deltoid şi pectoralul mare)

 spaţiile intercostale: se ia ca reper unghiul lui Louis de unde se numă ră coastele

oblic de sus în jos ş i în afară , spaţiul II fiind imediat sub coasta ce se inseră pe
unghi.
 spaţiul care se delimitează între o linie curbă cu concavitatea în jos pornind de
la coasta a VI-a până la extremitatea anterioară a coastei a IX-a, având în jos
rebordul costal, este denumit spaţiul Traube. La acest nivel se proiectează
marea tuberozitate a stomacului ş i corespunde fundului de sac costo-
diafragmatic stâng.
Faţa posterioară este delimitată de linia vertebrală , ce trece prin apofizele spinoase ş i linia
axilară posterioară ; linia scapulară , ce trece prin marginea internă a omoplaţilor, linia care uneş te

spinele omoplaţilor, pe orizontală ş i alta care uneş te vârfurile lor, împart această faţă în:

 fosa supraspinoasă sau suprascapulară , denumită zona de alarmă a lui Chauvet

 fosa subspinoasă , interscapulovertebrală ş i externă
 regiunea subscapulară , sub vârful omoplaţilor
Faţa laterală , delimitată de cele două linii axilare, anterioară ş i posterioară , stră bă tută de
linia axilară mediană reprezintă de fapt axila. Această faţă are importanţă în examenul plă mânului

drept, la nivelul ei fiind proiectat lobul median.

 Vârful plă mânului are proiecţie anterioară la nivelul spaţiului supraclavicular iar posterior,

în porţiunea internă a fosei supraspinoase.

Proiecţia anterioară a plă mânilor este diferită datorită proiecţiei inimii în stânga.

Modifică ri patologice ale toracelui se referă la:

 modifică ri ale peretelui toracic

 modifică ri de formă ale toracelui
 modifică ri ale dinamicii respiratorii

23.Modificarile semiologice observate la inspectia toracelui. Inspecţ ia generală

Poate oferi date privind:

 atitudinea ş i poziţia pacientului

 starea de nutriţie
 faciesul
 tegumente ş i mucoase
 aspectul fanerelor
 modifică ri ale sistemului osteo-articular
 tulbură ri neurologice
Atitudinea ş i poziţ ia – oferă date privind poziţia pacientului în anumite boli respiratorii.
Este vorba de poziţia ortopneică ş i de anumite poziţii antalgice.

Poziţia ortopneică denotă o tulburare a funcţiei de hematoză în sensul scă derii ei, cauza

fiind respiratorie sau cardio-vasculară . Este o poziţie de necesitate prin care pacientul ajută inconş

tient ventilaţia ş i circulaţia la nivel pulmonar.

Cauzele acestei poziţii:

 astm bronş ic
 pleurezie masivă
 edem pulmonar acut non-cardiogen
 infarct pulmonar
 pneumonie, bronho-pneumonie
 pneumotorax
 neoplasm bronho-pulmonar cu obstrucţie importantă
 insuficienţă cardiacă stângă sau globală
 Poziţiile antalgice cele mai frecvent înâlnite sunt:

 pe partea bolnavă în caz de pleurezie masivă

 pe partea să nă toasă în caz de pleurită sau cortico-pleurită
 poziţii de drenaj al bronşiilor în caz de bronş iectazii sau bronş ite cronice
Starea de nutriţ ie – relevă ră sunetul general al afecţiunilor respiratorii asupra organismului.
Este vorba de prezenţa unor boli grave precum: TBC, neoplasm bronho-pulmonar, etc.

Faciesul poate oferi date importante despre prezenţa unor boli respiratorii cum ar fi:

 facies vultuos – cu pomeţi roş ii, ochi stră lucitori, pe fond febril, care apare în
pneumonia francă lobară (semnul Jaccoud - hiperemie de aceeaş i parte cu
pneumonia) .
 facies palid, aş a zisul „facies veneţian” tipic altă dată pentru TBC sau în faze
avansate cu facies palid-gă lbui, hectic,supt, cu ochi înfundaţi în orbite, cu cearcă
ne dar cu pomeţi roş ii („trandafirii cimitirului”).
 facies cianotic – mai ales a buzelor, pomeţilor ş i a vârfului nasului – denotă o
afecţiune gravă pulmonară (bronhopneumonie, pneumonie masivă , BPCO
avansat, neoplasm pulmonar,etc.) sau un cord pulmonar cronic.
 facies cianotic-negru „blue-bloatter” apare la bronşiticii cronici sau în sindromul
mediastinal
 facies „pink-puffer” tipic pentru emfizematoşi
Examenul tegumentelor ş i mucoaselor – relevă modifică rile descrise la facies la care se
mai adaugă herpesul labial caracteristic în pneumonii virale sau în pneumonia francă lobară . Nu
trebuie uitată examinarea tegumentelor de la membrele inferioare tipice pentru cordul pulmonar

cronic.

Examenul fanerelor – poate decela modifică ri de tipul degetelor hipocratice sau în sticlă
de ceas tipice pentru BPCO, procese pulmonare cronice, neoplasm pulmonar, etc

Examenul sistemului nervos ş i osteoarticular poate releva: dureri ş i tumefieri articulare,

frecvent paraneoplazice (osteoartropatia pneumică ), nevralgia de plex brahial, asociată cu ptoză
palpebrală ş i inegalitate pupilară , caracteristică pentru sindromul Pancoast –Tobias sau rar, în TBC

apical.

24.Palparea in afectiunile respiratorii(definitie,aspecte normale si patologice)

Palparea completează datele obţinute prin inspecţie aducând informaţii care elucidează mai uş or

diagnosticul.

a.Palparea toracelui se face cu pacientul în poziţie ş ezândă , prin aplicarea feţei palmare pe torace

(cu degetele lipite), pe toate feţele, succesiv ş i simetric. Rezultatul palpă rii va da date despre:

- conformaţia toracelui cu bombă ri, dilată ri, retracţii

- starea tegumentelor: temperatură , troficitate, umiditate, edeme, lipoame, tumori etc.

- starea musculaturii ş i a integrită ţii sistemului osteo-articular toracic

- prezenţa durerii la palparea spaţiilor intercostale (nevralgii), a articulaţiilor condro-

sternale (S. Tietze),

- prezenţa frecă turii pleurale care apare în condiţiile prezenţei între cele 2 foiţe pleurale a
unui esxudat fibrinos; senzaţia tactilă este cea dată de frecarea unei bucă ţi de mă tase sau a unei

meş e între degete ş i are urmă toarele caractere: apare în ambii timpi ai respiraţiei ş i se accentueaz
ă la la apă sarea cu stetoscopul sau la amplificarea inspirului, dispare în apnee, dispare la apariţia

colecţiei pleurale. Ea poate reapare la resorbţia colecţiei.

b. Palparea mişcă rilor respiratorii începe cu palaprea vârfurilor, prin aplicarea mâinilor
examinatorului în fosele supraclaviculare rugând pacientul să inspire profund. Apoi palmele coboar

ă la ambele baze, pacientul trebuind să inspire profund. În acest mod avem date despre

amplitudinea, simetria ş i frecvenţa miş că rilor respiratorii.

Reducerea ampliaţiilor la vârf apare unilateral, în tumori sau procese TBC de vârf sau

bilateral în emfizemul pulmonar.

Ampliaţiile apar reduse la baze:

 bilateral, simetric, în emfizemul pulmonar difuz

 unilateral în: - obstrucţia bronş iei principale;
- procese parietale imobilizante (paralizia muşchilor respiratori,

nevralgie);

- procese pleurale: pneumotorax, colecţie lichidiană , pahipleurită

bazală , tumoră pleurală mare, etc.

 - procese parenchimatoase: tumoră sau pneumonie masivă bazală

c. Palparea freamă tului pectoral se realizează prin aplicarea succesivă a palmei pe

toracele bolnavului, simetric, bilateral, în timp ce pacientul spune cu aceeaş i voce, clar, bine

articulat „33”. Datorită faptului că sunetul se transmite de la corzile vocale prin că ile aeriene, prin
parenchimul pulmonar (care este ca o cutie de rezonanţă ) până la peretele toracic, examinatorul

va simţi o senzaţie tactilă care se numeş te freamă t pectoral sau vibraţie vocală .

Trebuie ţinut cont de faptul că în mod fiziologic aceste vibraţii pot suferi modifică ri care ţ
in de: peretele toracic (la cei slabi se percep accentuate); la femei, mai slab; depinde de vocea

pacientului; se percep mai slab la nivelul omoplaţilor, etc.

 Accentuarea freamă tului pectoral apare în:

 procese de condensare cu bronş ie liberă : pneumonie, bronhopneumonie,
infarct pulmonar, tumoră pulmonară , etc.
 procese cavitare cu bronş ie liberă : caverne TBC, abces pulmonar sau chist
hidatic golite (cavitatea trebuie să aibe diametru minim de 6 cm., pereţi elastici
ş i să fie situată la mai puţin de 6 cm de perete);
 zonele de supleanţă ale plă mânului din vecină tatea unui proces patologic întins,
care prezintă o hiperventilaţie compensatorie: pleurezii sau pneumonii masive.
 Diminuarea freamă tului pectoral apare în:
 procese de condensare masivă , care comprimă incomplet bronşia principală
 scă derea elasticită ţii parenchimului pulmonar din emfizemul pulmonar
 interpunerea de aer sau lichid în cantitate mică la nivelul pleurei
 Abolirea freamă tului pectoral apare în:
 afecţiuni ale laringelui cu afonie
 obstruare completă a bronşiei, intrinsec sau extrinsec prin compresiune, corp str
ă ini, neoplasm bronş ic, adenopatii sau tumori compresive
 prezenţa de aer sau lichid pleural în cantitate mare (pneumotorax, pleurezii
masive)
25.Percutia in afectiunile respiratorii(df,aspecte normale si patologice)
 Percuţia este metoda care completează şi mai bine un diagnostic(dg)
de supoziţie, ea folosind tehnica lovirii peretelui toracic digito-digital,
pentru obţinerea unor sunete care reprezintă vibraţiile combinate ale
peretelui toracic, plămânului şi conţinutul aeric al acestuia. La aceste
sunete se vor aprecia: intensitatea, (care depinde de puterea loviturii
percutorii, de grosimea peretelui toracic), tonalitatea şi
timbrul.Percuţia se face cu pacientul în ortostatism sau în şezut, pe
pat, pentru feţele posterioare şi mediană şi, culcat pe spate sau în
 şezut, pentru faţa anterioară. Pentru percuţia feţelor laterale
pacientul va ţine mâinile pe cap, cu braţul depărtat de corp. Pacientul
respiră uniform, liniştit, cu gura deschisă. Percuţia se va face simetric,
bilateral, de sus în jos.
 Percutiadirecta-se realizeaza fara interpunerea unui deget cu rol de
plesimestru,si se efectueaza cu ultimele 4 degete direct pe suprafata
examinata.
 Percutia indirecta-foloseste mediusul minii stingi ca plesimetru,palma
stinga fiind lipita de torace,iar cu mediusul mainii drepte se percuta
pe falanga mijlocie a mediusului miinii stingi.Sonoritatea
pulmonara normala este netimpanica
 Hipersonoritatea pulmonara reprezinta accentuarea sonoritatii
pulmonare normale si este consecinta hiperinflamatiei cu aer a
plaminilor.Hipersonoritatea localizata se intilneste in:1)Sindromul
Mac Leod:hipoplazia areterei pulmonare si hipersonoritate(emfizem)
de aceeasi parte.2)in prezenta unor cavitati superficiale cu diametrul
peste 3 cm.3)in pneumotorax apare hipersonoritate timpanica.4)in
vecinatatea sindroamelor de condensare pulmonara ,prin
hiperventilatie compensatorie,fenomen denumit skodism.
 Matitatea sau submatitatea apar in conditiile disparitiei aerului intr-o
zona pulmonara sau a interpunerii unui obstacol intre plamin si
peretele toracic .Se intilneste in:Sindroamele de condensare
pulmonara din pneumonii si infarcte;matitatea are caracter
elastic.Staza pulmonara din insuficienta cardiaca :submatitate bazal
bilateral sau in drepta.Alte afectiuniii pulmonare pot determina arii
de matitate sau submatitate:bronhopneumonii,fibroze,metastaze
pulmonare.

26.Ascultatia in afectiunile respiratorii(definitie,aspecte normale si

patologice).
 Ascultatia permite evaluarea fluxului aerian prin caile respiratorii si
alveolele pulmonare si eventualele modificari in transmiterea
zgomotelor in diferite afectiuni pulmonare.Ascultatia pulmonara se
poate efectua direct sau indirect.Metoda directa inseama aplicarea
urechii pe toracele bolnavului.Metoda indirecta presupune
folosirea stetoscopului.Auscultatia se efectueaza intr-o incapere
linistita iar pacientul este dezbracat.
 La ascultatie se apreciaza:
 1.zgomotele respiratorii normale
 2.transmiterea patologica a zgomotelor normale
 3.zgomotele patologice supraadaugate
 4.modificari ale tusei si vocii.
 Zgomotele respiratorii normale:
 Sunt descrise 4 tipuri de zgomote respiratorii in f-e
de:intensitate,tonalitate,durata fazelor
respiratorii,localizare:traheal,bronsic,bronhovezicular si vezicular.
 Zgomotul traheal este aspru,intens,de tonalitate inlata si se asculta
la nivelul zonei extratoracice a traheii.Componentele inspiratorie si
expiratorie au durata egala.
 Zgomotele bronsice sunt intense,aspre,de tonalitate
inalta.Componenta expiratorie este mai lunga si mai intensa ca cea
inspiratorie,cu o scurta pauza intre ele.Se asculta in zona
manubriului sternal.
 Zgomotele bronhoveziculare au caracter intermediar intre
zgomotele bronsice si cele veziculare,intensitate moderata,tonalitate
medie,cu componenta insipiratorie si expiratorie egale.Se asculta
anterior in primul si al doilea spatiu intercostal,iar posterior
interscapular,pe zona de proiectie a bifurcatiei traheii si bronsiilor
principale.
 Murmurul vezicular are intensitate mica ,tonalitate joasa si se
asculta pe cea mai mare parte a cimpurilor pulmonare.Componenta
inspiratorie este mai lunga decit cea expiratorie care este mai putin
intensa si adesea inaudibila.
 Transmiterea patologica a zgomotelor normale
 Modificari patologice ale murmurului vezicular:Acestea cuprind
modificari ale intensitatii,ale timbrului sau ale raportului
inspir/expir.In mod patologi expirul devine prelungit in scaderea
elasticitatii pulmonare(emfizem)sau in obstructie
bronsica(astm,bronsita).
 Modificari ale sulflului-laringo-traheal:se refera la ascultatia sa
in alte zone pulmonare decit cea normala.Astfel de zgomote
patologice prezente pe aria pulmonara se numesc sufluri
pleuropulmonare.Pt aparitia suflurilor pleuropulmonare sint necesare
2conditii:o zona de condensare a paranchimului pulmonar si
comunicarea cu o bronsie de drenaj libera.Se descriu 4 tipuri de
sufluri pleuropulmonare:suflulul tubar patologic,pleuretic,cavitar si
suflul amforic.
 Zgomote patologice supraadaugate se clasifica dupa locul de
producere in: raluri bronsice si alveolare-care iau nastere in s/s
bronho-pulmonar.Raluri pleurale-care se nasc in cavitatea pleurala.La
rindul lor Ralurile bronsice se clasifica in :raluri ronflante si raluri
sibilante(acestea sint considerate raluri uscate),iar cele alveolare in
raluri subcrepitante si raluri crepitante(sunt raluri umede).Frecatura
pleurala este un zgomot patologic cu punct de plecare in cavitatea
pleurala.Apare prin frecare foitelor pleurale inflamate,in pleuritele
uscate.
 Modificari ale tusei si vocii
 Ascultatia tusei poate evidentia modificari particulare unor
afectiuni:a)tusea cavitara,caracteristica cavernelor mari ,cu tonalitate
joasa;b)tusea amforica ,din pneumotorax,de tonalitatea inalta si
rezonanta metalica.
 Ascultatia vocii:In mod normal vocea se transmite ca un
murmur,fara a se distinge sunete sua cuvinte.Se asculta vocea
sonora(normala)si cea soptita(afona)
 Vocea sonora,in c.n.este nedistincta.In patologie este:a)bronhofonia-
apare in sindromele de condensare cu bronhie libera;b)egofonia-
sunete cu tonalitate inalta,apare in pleurezii cu cantitate medie de
lichid;c)vocea cavitara-tonalitate joasa si amplificata,apare in
cavernele mari situate superficial;d)vocea amforica-tonalitate inalta
si rezonanta metalica,apare in pneumotorax.
 Vocea soptita-ascultarea clara a vocii soptite se numeste
pectorilocvie afona,apare in sindroamele de condesare cu bronhie
libera si in pleurezii cu cantitate medie de lichid ,la limita superioara
a lichidului.

27.Explorarea paraclinica a aparatului respirator(explorare
functionala,imagistica)
 A)Explorarea functionala:a f-ei ventilatorii,a f-ei circulatorii,a
schimburilor gazoase.1.Explorarea f-ei ventilatorii.Ventilatia
pulmonaraeste deplasarea aerului pe caile respiratorii si cuprinde
inspiratia si expiratia.Aprecierea ventilatiei pulmonare se face prin
sperometrie,metoda care determina volumele de aer in cursul
respiratiei.Capacitatile respiratorii sunt sume de volume.Debitele
ventilatorii sunt:
 Ventilatia pe minut reprezinta volumul de aer mobilizat intr-un minut
 Volumul expirator maxim pe secunda (VEMS)este volumul de aer
eliminat in prima secunda a unui expir fortat care urmeaza unui
inspir fortat si reprezinta 75% din capacitatea vitala(CV).
 Indicele Tiffeneau este raportul VEMS/CV si este in mod normal de
75%.
 Debitul expirator de virf(PEF)reprezinta cantitatea de aer care poate
fi eliminata pe parcursul unui expir fortat
 2.Explorarea f-ei circulatorii pulmonare:Presiunea arteriala
pulmonara medie este de 15 mgHg.Fluxul sanguin regional pulmonar
este influentat de gravitatie:in ortostatism,presiune arteriala
pulmonara cea mai mica este la nivelul virfurilor pulmonare.
 3.Explorarea schimburilor gazoase.Difuziunea gazelor inseamna
trecerea oxigenului din alveole in capilarele pulmonare a CO2din
capilare in alveole,la nivelul membranei alveolo-capilare.Difuziunea
depinde de presiunile partiale ale gazului din alveola si din capilar,dar
coeficientul de difuziune al gazului si de dimensiunile membranei
alveolo-capialare.
 B)Explorarea imagistica:radioscopia,radiografia
toracica,tomografia computerizata ,rezonanta magnetica
nucleara,scintigrafia pulmonara,angiografia
pulmonara,ultrasonografia.
  Radioscopiaofera data morfologice si functionale asupra aparatului
respirator.
 Radiografia toracicaeste de fapt teleradiografia toracica,in
incidente multiple:postero-anterioara,profil,oblic.Imaginea
radiologica normala a pulmonului este data de structura vasculara
arteriala a pulmonului.Modificarile patologice ale plaminului si pleurei
pot fi:opacitati(imagini prin scaderea transparentei
pulmonare),hipertransparente sau imagini mixte.
 Tomografia computerizataeste superioara radiografiei
toracice,este de valoare in dg afectiunilor hilare si mediastinale ,in
afectiuni pleurale,in stadializarea cancerului pulmonar,in
diferentierea structurilor vasculare de cele nonvasculare.
 Rezonanta magnetica nuclearaeste superioara tomografiei
computerizate doar in anumite situatii:in vizualizarea unor
modificari ,apicale,spinale,toraco-diafragmatice in anevrisme
vasculare.
 Scintigrafia pulmonaraadministrarea de izotopi
radioactivi,intravenos sau inhalator permite vizualizarea plaminilor cu
gamma camer,cu obtinerea de imagini scintigrafice de ventilatie si de
perfuzie.Se foloseste cel mai adesea in dg tormboembolismului
pulmonar.
 Angiografia pulmonara vizualizeaza sistemul arterial pulmonar,si
se mai pot evidentia malformatii arterio-venoase pulmonare.
 Ultrasonografia este utila in detectarea revarsatului lichidian pleural
si in ghidarea toracentezei.

28.Toracenteza(tehnica,incidente,analiza lichidului pleural).

 Toracentezainseamna recoltarea de lichid pleural prin punctie
pleurala se efectueaza de rutina in prezenta unui revarsat pleural,in
scop dg,evacuator sau terapeutic.
 Tehnica:Pacientul se aseaza in pozitie sezind pe pat sau pe scaun,cu
bratul de partea afectata deasupra capului.Prin percutie se stabileste
limita superioara a matitatii lichidiene.Se badijoneaza zona cu alcool
iodat,apoi se efectueaza anestezie locala cu xilina 1%.Dupa ce se
badijoneaza cu alcool iodat pe miini,examinatorul repereaza spatiile
6sau7 pe linia axilara posterioara sau scapulara,dupa care introduce
acul seringii razant pe marginea superioara a coastei subiacente pina
penetreaza pleura.Daca punctia este in scop dg,se extrag 20-30ml
lichid din care se efctueaza examen
citologic,biochimic,bacteriologic.Daca se efectueaza in scop
evacuator,nu se depasesc 1200ml.Toracenteza se intrerupe daca
pacientul tuseste ,are ameteli si palpitatii.
 Accidente:sincopa,pneumotorax.
  Examinarea lichidului pleural permite diferentierea transudatului de
exudatului.
Caracteristica Transudat Exudat
Macroscopic Nu se lipeste de degete Se ipeste de degete
Densitate Sub 1015 Peste 1015
Reactia Rivalta Negativa Pozitiva
Viscozitate Sub 1,6 Peste 1,6
Albumine Sub 3g% Peste 3g%
Raport proteine pleurale/proteine Sub 0.5 Peste 0,5
serice
RaportLDH,pleural/LDHseric Sub 0,6 Peste 0,6
LDH leural Sub 200ui/l Peste 200 ui/l
Colesterol Sub60mg% Peste 60mg%
Bilirubina pleurala/bilirubina Sub0,6 Peste0,6
serica
Celularitate Sub1000/mmc Peste 1000/mmc

29. Dispneea cardiace .

Dispneea este un simptom definit ca perceperea conş tientă a unei dificultă ţi sau jenă în
respiraţie ş i descrisă de bolnav ca "respiraţie grea", "nă duf", "sete sau lipsă aer" sau
"sufocare", Termenul vine din grecescul "dis" = tulburare ş i "pneios" = respiraţie. Dispneea
are două componente:

subiectivă : senzaţia de "lipsă de aer”.

obiectivă : modificarea ritmului respirator.

La cardiaci dispneea poate avea aspecte clinice diferite, cu anumite caracteristici

comune:

- Este o dispnee inspiratorie ş i expiratorie (deci mixtă ) cu polipnee;

- Mecanismul principal de producere, dar nu unicul, este staza pulmonar ă .

Dispneea este principalul simptom - ş i semn - în insuficienţa ventriculară stângă , în stenoza

mitrală . Este acompaniată adesea de tuse seacă (considerată echivalent de dispnee).
În bolile cardiace dispneea se prezintă sub două aspecte principale: dispnee de efort ş i
dispneea de repaos.

30.Durerea din angina pectorală a fost descrisă de Heberden în secolul al XIX-lea ş i este
semnul cardinal al afecţiunii. Ea apare în anumite condiţii ş i are urmă toarele caracteristici:

- apare la efort sau la echivalenţe de efort (emoţii, frig);

- este situată retrosternal sau precordial;

- are intensitate variabilă - atroce în cazurile tipice, dar uneori este comparată cu o jenă ;

- cedează (în 1-2 minute) la întreruperea efortului sau la administrarea per linguală de
nitroglicerină ;

- iradiază în umă rul stâng, marginea cubitală a mâinii stângi până la ultimele două degete,
mandibulă , baza gâtului sau conductul auditiv extern; nu este rară nici iradierea în ambele
braţe sau posterior, între omoplaţi;

- este comparată cu o constricţie, apă sare sau arsură ;

- se însoţeş te de anxietate marcată ş i senzaţie de "moarte iminentă ";

- durata accesului este de la câteva secunde până la câteva minute, fă ră a depă ş i însă 20 de
minute.

Durerea nu este pulsatilă ş i nu este influenţată de miş că rile respiratorii, tuse, de miş că rile
trunchiului sau ale braţului stâng.

31.Durerea din infarctul miocardic corespunde, în cazurile tipice, unei crize anginoase de
intensitate ş i durată neobiş uită , poate surveni atât în repaus, cât ş i în efort. Durează peste 30
minute, uneori 24-36 ore sau mai mult ş i nu cedează la nitroglicerină . Durerea dispare de
obicei numai la opiacee (morfină ) ş i se însoţeş te de vă rsă turi, sughiţ, meteorism, transpiraţii
profunde. Uneori se localizează în epigastru.
32.Palpitatiile.

Dupa Laennec si Potain palpitatiile „sunt bataile inimii pe care bolnavii le simt si ii
incomodeaza”. Ele pot sa apara si la indivizi normali dupa eforturi fizice mari, emotii, consum
de cafea, alcool, tutun, mese abundente. Factorii responsabili de aparitia palpitatiilor sunt
cresterea fortei de contractie a inimii, cresterea frecventei si pertur barea ritmului cardiac,
excitabilitate crescuta a sistemului nervos.

Cauzele palpitatiilor
Cele mai frecvente cauze cardiace de palpitatii sunt aritmiile paroxistice:
extrasistolie,tahicardie ventriculara, fibrilatie atriala, flutter atrial.
Cauzele extracardiace care produc palpitatii sunt: neurozele, hipertiroidismul, anemiile, starile
febrile,etc.

Palpitatia nu este patognomonica unui anume grup de tulburari; intr -adevar, de multe ori ea
nu semnifica o tulburare fizica primara, ci mai degraba o tulburare psihologica. Chiar si atunci
cand apare mai mult sau mai putin ca o suferinta evidenta, diagnosticul bolii de fond este pus
in mare masura asociind alte simptome si informatii. Cu toate acestea, palpitatia este
considerata importanta de pacienti, care se tem ca poate indica o boala de inima. Teama este
mai mare in cazul pacientilor carora li s-a comunicat ca este posibil sa aiba o boala de inima;
pentru ei, palpitatia apare ca un semn al unui dezastru iminent. Intrucat anxietatea care
rezulta poate fi asociata cu activitatea crescuta a sistemului nervos vegetativ, cu cresterea in
consecinta a frecventei cardiace, a ritmului si a intensitatii contractiei, faptul ca pacientul este
constient de aceste modificari poate duce la un cerc vicios, care in ultima instanta poate fi
responsabil de invaliditate.

Palpitatiile pot fi descrise de pacient in diferite moduri, cum ar fi „strivire“, „zbatere“ sau „
saritura“, iar in majoritatea cazurilor va fi evident ca acuzele constau intr -o senzatie de
tulburare a batailor inimii. Sensibilitatea la modificarile activitatii cardiace a diferitilor indivizi
difera foarte mult. Unii pacienti par a nu fi constienti de aritmiile cele mai serioase si haotice;
altii sunt profund ingrijorati de extrasistole ocazionale. Pacientii cu stari de anxietate adeseori
prezinta un prag mai scazut la care tulburarile de frecventa si ritm apar ca palpitatii.
Constientizarea batailor inimii tinde sa fie mai frecventa noaptea sau in momentele de
introspectie si mai putin marcanta in timpul activitatii. Pacientii cu boli cardiace orga nice si cu
tulburari cronice ale frecventei cardiace, ritmului sau volumului -bataie tind sa se obisnuiasca
cu aceste anomalii si adeseori sunt mai putin sensibili in asemenea situatii decat pacientii
normali. Tahicardia persistenta si/saufibrilatia atriala pot sa nu fie insotite de palpitatie
continua, in contrast cu o modificare brusca, scurta in frecventa sau ritmul cardiac, care
adeseori cauzeaza pacientului disconfort considerabil. Palpitatia este evidenta in mod
deosebit cand cauzele ce precipita cresterea frecventei cardiace, contractilitatii sau aritmiei
sunt recente, tranzitorii si episodice. Dimpotriva, in cazul indivizilor echilibrati emotional ,
palpitatia devine progresiv mai putin sesizabila, pe masura ce se cronicizeaza.

33.Inspectia de ansamblu si a regiunii precordiale(modificari semiologice).

Inspectia de ansamblu

 facies mitral

 coloratie palida „cafea cu lapte” in endocardita

 turgescenta venelor jugulare (semnul lui Lewis)

 dansul arterial in insuficienta aortica (pulsatilitate exagerata a arterelor mari

sau semnul lui Müller la nivelul amigdalelor si luetei

 pozitia bolnavului: ortopneea, atitudinea “spectatorului de vitrina” in angina

pectorala

 prezenta edemului cardiac

Inspectia regiunii precordiale

Inspectia acestei zone poate pune în evidenta în anumite conditii pulsatii ale inimii si vaselor
mari, grupate în 5 zone:
1. zona apexului spatiul V ic. stânga, ocupat în mod normal de ventricolul stâng, dar si de cel
drept când este hipertrofiat sau dilatat
2. marginea stânga a sternului - spatiile ic II si IV cu proiectia ventricolului drept
3. spatiul II ic marginea stânga a sternului în care se proiecteaza conul arterei pulmonare
4. aria aortica, la nivelul spatiului I -II ic dreapta în care poate pulsa aorta ascendenta
dilatata sau anevrism aortic
5. zona mezocardiaca spatiile III-IV ic stânga unde pot aparea impulsuri ectopice ale
ventricolului stâng (ischemie sau dilatatie anevrismala)
La examenul zonei precordiale pot fi observate bombari sau retractii.
Bombari în regiunea precordiala apar în pericardita exudativa cu lichid în cantitate mare si în
dilatari ale inimii aparute în copilarie.
Retractia regiunii precordiale apare în simfize pericardice, dupa pericardita constrictiva cu
mediastinopericardita.
 Pulsatiile regiunii precordiale constau în socul apexian sau impulsul apical si pulsatii
patologice.
socul apexian în mod normal se poate observa la persoanele slabe în spatiul V ic stânga. In
caz de hipertrofie a ventricolului stâng sau dilatatie cardiaca socul se deplaseaza în jos si în afara
liniei medioclaviculare stângi.

34.Palparea in afectiunile cardiace(socul apexian,freamatul cardiac,palparea abdominala in bolile

cardiace).

Palparea

Palparea se face cu bolnavul în decubit dorsal ş i ulterior în decubit lateral stâng dacă
dorim a percepe mai bine ş ocul apexian; la nevoie palparea se face în poziţie ş ezândă sau în

ortostatism.

Palparea începe prin aplicarea palmei la nivelul vârfului inimii trecând apoi în regiunea

mezocardiacă ş i apoi la baza inimii.

Palparea se face la nivelul locului vizibil de la inspecţie sau la nivelul spaţiului V ic stânga
pe linia medioclaviculară ; se face cu podul palmei sau cu 2-3 degete ş i dacă nu se simte, se pune

bolnavul în decubit lateral stâng ţinând cont că impulsul se va deplasa cu 2 cm spre linia axilară

anterioară .

 Determinarea socului apexian (varful inimii)

 normal = spatiul 4-5 intercostal stanga pe linia medioclaviculara, suprafata 2-3cm,

 deplasare in jos si lateral (spatiul 6-7) semnifica dilatarea ventricolului stang

 marire a suprafetei pe care se percepe socul apexian (soc en dôme) – insuficienta

aortica

a. Ş ocul apexian este o pulsaţie vizibilă ş i palpabilă la nivelul spaţiului V ic pe linia

medioclaviculară stângă pe o suprafaţă de aproximativ 2 cm (spaţiul IV la copii ş i la gravide).
Uneori la pacienţii obezi palparea ş ocului este mai dificilă .
Modifică rile poziţiei ş ocului apexian sunt determinate de cauze cardiace ş i extracardiace.
Cauzele cardiace:
 -hipertrofia ventricolului stâng deplasează ş ocul apexian în jos iar dacă apare şi dilatarea,
se deplasează ş ocul în jos ş i în afară
-mă rirea globală a inimii drepte deplasează ş ocul apexian în afara liniei medioclaviculare
-cardiomegaliile globale determină deplasarea ş ocului în ambele sensuri în jos spaţiul VI-
VII ş i lateral linia axilară anterioară
-în dextrocardii ş ocul se palpează în spaţiul V ic pe linia medioclaviculară dreaptă
Cauzele extracardiace:
- pleureziile masive, pneumotorax, tumori mediastinale deplasează ş ocul spre partea opus
ă
- ascita, sarcina, meteorismul ridică ş ocul apexian
- presiunea scă zută dintr-un hemitorace (atelectazie pulmonară , pahipleurită , fibrotorax)
deplasează ş ocul de aceeaş i parte
- procese pulmonare cu hiperinflaţie (emfizem, astm bronş ic) deplasează ş ocul apexian în
jos
- modifică rile toracelui tip cifoscolioză , pot da orice poziţie ş ocului apexian
Modifică rile intensită ţii ş ocului apexian apar în condiţii fiziologice ş i patologice.
In condiţii fiziologice, intensitatea ş ocului creş te la atleţi, în efort, în condiţiile unui perete
toracic subţire.
Condi ţ iile patologice în care cre ş te intensitatea impulsului apical sunt: hipertrofiile
ventriculului stâng cu sau fă ră dilataţie, hipertensiunea arterială , valvulopatii aortice (ş oc palpat pe
o suprafaţă mai mare ş i mai puternic „ş oc în bilă ” sau „ş oc în dom”), insuficienţa mitrală .
Diminuarea intensit ă ţ ii impulsului apical apare în boli cardiace: stenoza mitral ă ,
cardiopatiile dilatative, infarct miocardic acut, insuficienţă cardiacă ; boli extracardiace: emfizem
pulmonar, obezitate.
Ş ocul nu se palpează în pericarditele exudative ş i constrictive.
Freamă tul cardiac
 perceperea de freamate cardiace – senzatii tactile

 determinate de vibratiile de joasa frecventa transmise peretelui toracic de la cord si vasele

mari (seamana cu senzatia resimtita in palma cand palpam spinarea unei pisici care toarce)

 localizare

Freamă tul cardiac sau trilul reprezintă senzaţia tactilă a unor sufluri de la nivelul vaselor ş i
inimii care au o intensitate crescută dar o frecvenţă redusă a vibraţiilor. Laennec l-a comparat cu
torsul unei pisici (fremissment cataire).
 Freamă tul cardiac se percepe când sângele este forţat să treacă printr-un orificiu strâmtat,
deci apare în stenoze valvulare. Se consideră că prezenţa freamă tului catar conferă suflului
caracter cert de organicitate.
Freamă tul diastolic din spaţiul V ic accentuat în efort ş i în decubit lateral stâng corespunde
uruiturii diastolice din stenoza mitrală .
Fream ă tul sistolic din spa ţ iul II ic drept parasternal cu extindere la vasele gâtului
corespunde stenozei aortice.
Freamă tul sistolic palpat în spaţiul II ic stâng parasternal perceput mai bine cu bolnavul
aplecat înainte ş i în apnee corespunde stenozei pulmonare.
Freamă tul sistolic în spaţiul IV-V parasternal stâng corespunde defectului septal ventricular.
Freamă tul sistolodiastolic perceput în spaţiul II-III ic stâng apare în persistenţa canalului
arterial.
Uneori în anevrismele aortice se poate palpa un freamă t sistolic în zona aortică .
Palparea abdominala in bolile cardiace

 hepatomegatia – neteda, moale, dureroasa, initial reductibila – ficatul de staza sau „in

acordeon” – din insuficienta cardiaca

 refluxul hepato-jugular

 bataia epigastrica a ventriculului drept (semnul lui Harzer) - pulsabilitate exagerata a

ventriculului drept intre apendicele xifoid si rebordul costal stang

35.Percutia in bolile cardiace

Percutia cordului

Este o tehnică care datorită posibilită ţilor paraclinice care au apă rut nu mai este utilizată :
echografie, tomografie, RMN. Totuş i ea poate fi utilizată uneori când ş ocul apexian este slab

perceput sau chiar absent cum ar fi în cardiopatiile dilatative, pericarditele exudative,etc.

 se determina prin percutie pe linia medio-claviculara dreapta limita pulmon-

ficat (la marginea inferioara a coastei 5sau marginea superioara a coastei 6)

 prelungirea pe hemitoracele stang a orizontalei dintre ficat si pulmon pana la

linia medio-claviculara stanga reprezentata de limita inferioara a matitatii

cardiace
  marginea dreapta a matitatii cardiace nu depaseste marginea dreapta a

sternului si face un unghi drept cu marginea superioara hepatica (unghiul

cardio-hepatic)

 marginea stanga a cordului incepe din spatiul 3 intercostal stang si merge in

jos la punctul de percepere a socului apexian

36.Focarele de auscultatie ale cordului (auscultatia normala).

ASCULTAŢ IA CORDULUI

Este metoda cea mai importantă din examenul clinic al cordului; corelată cu palparea

poate elucida un diagnostic de boală cardiacă .

Ascultaţia se face cu stetoscopul.

Bolnavul se ascultă în decubit dorsal începându-se cu ascultaţia vârfului inimii, după care

se trece parasternal stâng, parasternal drept în spaţiul II ic ş i în final în zona epigastrică . In caz de
modifică ri patologice se ascult ă ş i mezocardiac. Uneori este necesar ă schimbarea pozi ţ iei

bolnavului pentru a face o auscultaţie mai bună , de exemplu: în decubit lateral stâng se ascultă
mai bine în zona mitrală uruitura diastolică ş i galopul ventricular; în poziţie ş ezândă sau în
ortostatism (dacă starea bolnavului permite) se aud mai bine suflurile diastolice de insuficienţă

aortică sau pulmonară . O altă manevră utilă este auscultaţia în expir profund sau după efort fizic
moderat ceea ce poate face ca unele zgomote să se accentueze sau să diminueze. Important este

a completa ascultaţia focarelor ş i cu zonele de iradiere tributare lor.

 zgomotul I sincron cu socul apexian si pulsul carotidian

 determinat de inchiderea valvelor atrioventriculare (mitrala si tricuspida) la

inceputul sistolei

 zgomotul II la inceputul diastolei

 determinat de inchiderea valvelor semilunare (aortice si pulmonare)

 fenomenele acustice inregistrate intre zgomotul I si II – sunt in sistola

 fenomenele acustice inregistrate intre zgomotul II si zgomotul I sunt in diastola

37. ASCULTATIA IN BOLILE CARDIO-VASCULARE

 focarul mitral (spatiul 5 intercostal stang pe linia medioclaviculara)

 focarul tricuspidian (baza apendicelui xifoid);
 focarul aortic (spatiul 2 intercostal drept, parasternal)
 focarul pulmonar (spatiul 2 intercostal stang, parasternal).
Ascultatia se face in trei pozitii
 decubit dorsal (toate focarele)
 decubit lateral stang (focarul mitral)
 in pozitie sezanda (focarul aortic)

MODIFICARI PATOLOGICE ALE ZGOMOTELOR CARDIACE

 Intarirea zgomotului I:
 la varful cordului – in stenoza mitrala
 Decentuarea zgomotului II la baza:
 stenoza mitrala
 hipertensiune in circulatia pulmonara
 pierderea elasticitatii aortei („clangor” aortic)
 Diminiuarea intensitatii zgomotelor cardiace
 grosimea mare a peretelui toracic (obezi);
 enfizem pulmmonar
 revarsat pericardic
 revarsat pleural stang
 leziuni miocardice
 colaps vascular

RITMURI IN TREI TIMPI LA ASCULTATIA CORDULUI

 fiziologice:
 dedublarea inspiratorie a zgomotului II (prin disocierea celor doua componente
aortica si pulmonara)
 patologice:
 dedublarea permanenta a zgomotului I sau II:
 bloc de ramura (drept in special)
  hipertensiune in circulatia pulmonara (cord pulmonar cronic, stenoza
mitrala)
 pocnitura (clacmentul) de deschidere a valvei mitrale
 la 0,06 – 0,12 secunde de inceputului zgomotului II
 galopul
 presistolic (auricular) – inaintea zgomotului I
 protodiastolic (ventricular) – HTA, leziuni aortice

SUFLURILE CARDIACE

 Apar datorita vartejurilor determinate de cresterea vitezei curentului sanguin care trece
prin orificiile valvulare sau ale vaselor mari. Curentul sanguin pune in vibratie aparatul
valvular (valve, cordaje, pilieri).
 CLASIFICAREA SUFLURILOR CARDIACE
 SISTOLICE: (protosistolice, mezosistolice, telesistolice, holosistolice)
 la varful cordului
 insuficienta mitrala
 prolaps de valva mitrala
 in focarul aortic – stenoza aortica
 in focarul pulmonar – stenoza de artera pulmonara
 in focarul tricuspidian = insuficienta tricuspidiana (intensitatea creste in inspir –
semnul lui Rivero Carvallo)
 in regiunea mezocardiaca cu iradiere in „spite de roata” = defect septal ventricular,
perforatie de sept la un bolnav cu infarct miocardic
SUFLURI DIASTOLICE (protodiastolice, mezodiastolice, telediastolice, holodiastolice)

 la varful cordului = stenoza mitrala

 in focarul aortic = insuficienta aortica
 in focarul pulmonar = insuficienta valvulara pulmonara
SUFLURI CONTINUE (SISTOLO-DIASTOLICE)

 in spatiul II parasternal stang in persistenta de canal arterial.

FRECATURA PERICARDICA

 zgomot aspru (ca o bucata de talpa indoita)

 localizata mezocardiac
 se asculta atat in sistola cat si in diastola
  variabila in timp
 nu iradiaza („naste si moare pe loc”)
 sediul auscultatiei se modifica de la o zi la alta

38.PULSUL ARTERIAL

Expasiune sistolica a peretelui unei artere in timpul sistolei ventriculare

 tehnica palparii pulsului arterial (reperarea prin inspectie si palpare)

 locul de examinare:
 artera radiala
 artera carotida
 artera pedioasa
 artera tibiala posterioara
 artera poplitee
 artera femurala
PROPRIETATI DE ANALIZAT ALE PUSULUI ARTERIAL

 amplitudinea (gradul expansiunii peretelui arterial):

 saltaret si depresibil puternic, urmat de cadere brusca (insuficienta aortica)
 de amplitudine mica (in steoza aortica)
 frecventa
 normala (70-80 batai / minut)
 crescuta (tahicardie)
 scazuta (bradicardie)
 ritmul
 regulat
 neregulat
 fibrilatie atriala (deficit de puls)
 extrasistole atriale sau ventriculare
 bigeminism
 trigeminism
 puls alternant (ICC)
 puls paradoxal (mai mic in inspir – pericardita)

39. PRESIUNEA ARTERIALA

  stigmomanometru (tensiometru)
 locul de elective = brat (artera humerala)
 tehnica:
 bolnavul in repaus in pozitia culcata
 se efectueaza 3 citiri (ultima cea mai buna)
 se aplica manseta in jurul bratului la 2-3cm deasupra plicii cotului
 se repereaza artera humerala la plica cotului
 se ridica presiunea in manseta cu 20-30mmHg peste nivelul la care dispare pulsul
 se plaseaza stetoscopul la plica cotului
 se decomprima usor maneta
 primul zgomot care se aude in stetoscop reprezinta presiunea sistolica
 ultimul zgomot care se aude reprezinta presiunea diastolica
 Nota: In lipsa stetoscopului se poate determina presiunea sistolica sesizand momentul in
care apare pulsatilitatea arterei radiale.

VALORI NORMALE Ş I PATOLOGICE ALE PRESIUNII ARTERIALE

 presiunea arteriala sistolica 110-130 mmHg

 presiunea arteriala diastolica 65-85 mmHg
 presiunea diferentiala
 cresteri ale presiunii arteriale
 130-160 TAs. stadiul prehipertensiv
 85-95 Tad.

 > 160 mm TAs. HTA

 > 95 mm TAd.
 scaderi ale presiunii arteriale (hipotensiune arteriala)
 TAs < 110 mmHg
 TAd < 60 mmHg

40. EXAMENUL RADIOLOGIC AL CORDULUI

 Examenul radioscopic (examinare dinamica)

 Examenul radiografic (static)
 incidenta artero-posterioara (de fata)
 incidenta OAS sau OAD
INCIDENTA FRONTALA (AP)

 opacitatea cardiaca are forma triunghiulara, situata paramedian stang – cu baza pe

diafragm
 silueta cardiaca prezinta:
 un contur stang format din 3 segmente:
 arcul inferior (ventriculu stang)
 arcul mijlociu usor concav sau rectiliniu
 a. pulmonara (2/3 superioare)
 urechiusa stanga (1/3 inferioara)
 arcul superior (butonul aortic)
 un contur drept format din 2 segmente:
 un segment inferior (auriculul drept)
 un segment superior (vena cava superioara)
 marginea inferioara se confunda cu diafragmul si corespunde ventruculului drept

INCIDENŢ A OBLIC ANTERIOARĂ DREAPTĂ (OAD)

 Utila pentru a pune in evidenta devierea posterioara a esofagului barital si vizualizarea

calcificarilor valvulare mitrale si aortice

ASPECTE RADIOLOGICE PATOLOGICE ÎN INCIDENŢ A FRONTALĂ (AP)

1. Cord configuratie mitrala:

 bombarea segmentului mijlociu stang;

 dublu contur al atriului stang
 staza la nivelul hilului pulmonary (“in aripi de future”)
 examenul radiologic in OAD (devierea posterioara a esofagului de atriul stang
marit)
 expansiunea sistolica a atriului stang care impinge posterior esofagul barbital
2. Cord configuratie aortica:

 alungirea si bombarea arcului inferior stang

 accentuarea concavitatii arcului mijlociu
  accentuarea arcului superior stang
 aspectul cardului de ou culcat
3. Cord configuratie pericarditica:

 cresterea tuturor dimensiunilor cordului

 aspectul de „carafa”, „ulcior” al cordului
 scurtarea pediculului vascular
 pe radioscopie absenta miscarilor cordului

41. ELECTROCARDIOGRAMA (EKG)( tehnica, derivatii standard- descriere) reprezinta inregistrarea

pe suprafata cutanata a activitatii electrice a cordului.

 Einthoven – 1903
Activitatea electrica e inscrisa pe hartie milimetrica termosensibila

 liniile verticale marcheaza timpul

 liniile orizontale marcheaza amplitudinea (1cm=1mV)
 viteza de derulare standard este de 25mm/sec
 intre 2 linii subtiri de timp 0,04 secunde
 intre 2 linii groase de timp 0,20 secunde

Electrocardiograma standard se compune din 12 derivatii

- 3 derivatii stanard (DS): DI DII DIII

- 3 derivatii unipolare ale membrelor (DUM):

 avR
 avL
 avF
- 6 derivatii precordiale (DP): V1-V6

MONTAREA ELECTROZILOR PENTRU INREGISTRARE

Prin conventie internationala s-au stabilit urmatoarele reguli:

 pentru derivatiile standard:

 electrodul rosu la bratul drept
  electrodul galben la bratul stang
 electrodul verde la piciorul stang
 electrodul negru la piciorul drept

42. LECTURA UNEI ELECTROCARDIOGRAME ( intrebari la care raspundem)

Ră spunde la urmă toarele întrebă ri:

 Dacă ritmul e sinusal sau nu ?

Recunoaş terea ritmului sinusal:

 Prezenţa undelor P înaintea orică rui complex QRS

 Intervalul PQ constant ş i normal
 Ciclurile PP ş i RR constante
 Care este frecvenţa cardiacă ?
Pentru o electrocardiogramă efectuată cu viteza de derulare a hă rtiei cu 25 mm/s:

Frecvenţa cardiacă /minut = 6000/ durata dintre două unde R

 Care este axa complexului QRS ş i a undei P ?

 Valorile normale ale AQRS sunt între 0-90°
Deviaţie axială stângă :

 Unde R ample în DI
 Unde S ample în DIII
Deviaţie axială dreaptă :

 Undă R ample în DIII

 Undă S ample în DI
 Dacă există modifică ri ale undei P ş i intervalului PQ?
 Dacă există modifică ri ale complexului QRS?
 Dacă sunt modifică ri ale segmentului ST ş i undei T?

43. FONOCARDIOGRAMA( def, aspect normal)

Reprezintă o metodă de înregistrare grafică a fenomenelor acustice cardiace (zgomote cardiace

normale ş i patologice, sufluri cardiace, etc.)

  Fonocardiograma normală :
 Zgomotul I (M, T) la începutul undei R – distanţa Q-Z1 (0,02-0,06 secunde)
 Zgomotul II (A, P) după sfârş itul undei T
 Zgomotul III ş i IV reprezintă grupe vibratorii de mică amplitudine înregistrate la
începutul diastolei ş i respectiv în presistole.

44. OSCILOMETRIA(descriere, tehnica examinarii, val. Normale si patologice) permite punerea în

evidenţă a pulsaţiilor arteriale la nivelul axului vascular principal de la nivelul membrelor inferioare

Aparatura = oscilometrul – PACHON

Tehnica examinarii - Înregistrarea se face astfel:

 1/3 inferioară gambă

 1/3 superioară gambă
 1/3 inferioară coapsă
 1/3 superioară coapsă
Se face presiune în manş eta aparatului cu 20-30 mmHg peste presiunea arterială a bolnavului,
apoi se decomprimă lent în timp ce se urmă resc oscilaţiile acului oscilometric; volorile maxime ale

oscilaţiilor reprezintă indicele oscilometric

Determinarea indicelui oscilometric se face comparativ dreapta-stânga

 Valori normale ale indicelui oscilometric:

 1/3 inferioară a gambei ≥ 3
 1/3 superioară a gambei ≥ 4
 1/3 inferioară a coapsei ≥ 5

45. TOPOGRAFIA CLINICA A ABDOMENULUI

Abdomenul a fost impartit conventional in 9 zone topografice prin:

 epigastrul
 hipocondrul drept
 hipocondrul stang
 mezogastru (regiunea ombilicala)
 flancul drept
  flancul stang
 hipogastru
 fosa iliaca dreapta
 fosa iliaca stanga
 2 linii orizontale
 una superioara prin falsele coaste
 una inferioara prin spinele iliace antero-superioare
 2 linii verticale ce trec prin mijlocul arcadelor crurale
 Fiecarei zone ii corespunde o anumita patologie

46. DUREREA ABDOMINALA( caract, localizare, iradiere)

Caracteristicile durerii

 „arsura” (ulcer duodenal si gastric)

 „lovitura de pumnal” (in perforatia unui organ)
 durere ce creste progresiv in intensitate (colica biliara)
 durere alternand cu perioade de liniste (ocluzie intestinala)
Localizarea (sugereaza organul afectat);

Iradierea

 in umarul drept (colica biliara)

 hipocondrul stang si lomba stanga (pancreatita)
 coloana dorsala T6-T10 (in ulcer perforat)
 organele genitale (colica renala)

47. VARSATURILE (def, cauze, descriere clinica)

Evacuarea brusca si fortata pe gura a continutului gastro-intestinal, precedata de greata

Act reflex cu centrul in bulbul rahidian

Cauzele varsaturilor

 centrale
 nu sunt precedate de greata
 apar spontan
  au caracter exploziv
 apar in afectiuni ce evolueaza cu hipertensiune intracraniana (meningite,
tumori sau abcese cerebrale, hemoragii cerebrale, dupa supradozare
digitalica)
 periferice
 sunt precedate de greata
 apar in:
 afectiuni digestive (gastrice, intestinale, peritoneale)
 afectiuni hepatice
 afectiuni extradigestive (sindroame vestibulare)
 calatorii (pe mare, cu avionul)

Sunt analizate urmatoarele aspecte:

- cantitatea obisnuit 200-300ml, cresc mult in stenoza pilorica

-frecventa

 rare (in ulcerul gastric si duodenal)

 frecvente (in stenoza pilorica)
 incoercibile (enterite, uremie, pancreatita acuta, toxiinfectii alimentare)
-orarul

 matinale (alcoolism, sarcina, tumori cerebrale)

 postprandial precoce (gastrite acute)
 postprandial tardiv (ulcer duodenal)
 la 12-14 ore dupa ingestia alimentelor (stenoza pilorica)
- mirosul

 ranced (stenoza pilorica, staza gastrica)

 fecaloid (ocluzie intestinala, fistula gastro-colica)
 cu miros de acetona (diabet decompensat)
- continutul

 apos (gastrita, sarcina)

 alimentar (stenoza pilorica, ulcer)
 biliar (afectiuni ale colecistului)
 fecaloid (ocluzie)
  sanghiolent (hematemeza)

48. HEMATEMEZA SI MELENA (def, cauze, diag diferential)

HEMATEMEZA reprezinta eliminarea prin varsatura de sange proaspat sau digerat provenit din

tubul digestiv (esofag, stomac, duoden)

MELENA – eliminare de sange negru, lucios, ca pacura prin scaun

Cauzele hematemezei

 boli ale esofagului

 varice esofagiene rupte
 cancer esofagian
 ulcer esofagian
 sindrom Mallory-Weiss
 boli ale stomacului si duodenului
 ulcer gastric si duodenal
 cancerul gastric
 gastrite hemoragice difuze
 iritatii medicamentoase (aspirina, corticoizi)
 boli generale
 purpura Henoch-Schönlein
 insuficienta renala cronica
 supradojaz in tratamentul cu anticoagulante
 telangiectazia hemoragica ereditara (boala Rendu-Osler)
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL HEMATEMEZEI cu:

 Hemoptizia
 apare dupa un efort de tuse
 culoarea rosie-aerata
 existenta unor afectiuni pulmonare
 Sange inghitit dupa un epistaxis sau dupa sangerarea in timpul unei amigdalectomii

 DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL MELENEI cu:

 scaun inchis la bolnavii care consuma:
 preparate din fier
  antiacide pe baza de bismut subnitric
 carbune medicinal
 consumatorii de fructe de padure (afine)
49.Durerea esofagiana (clasificare,descriere,cauze).

Durerea esofagiana se poate prezenta in 3 forme:

 odinofagie – durere la deglutitie

 apare in procese inflamatorii locale
 tulburari neuro-musculare
 pirozis – arsuri retrosternale accentuate la ingestia de alcool si lichide fierbinti
 Apare in esofagita de reflux, ulcerul duodenal, hernia hiatala, alte
esofagite

 DUREREA RETROSTERNALA – are caracter de junghi sau gheara, uneori apare

ca o senzatie de jena dureroasa
 Caracterele tipice care o diferentiaza de alte dureri retrosternale:
 Iradiaza in gat si umeri
 Este influentata de ingestia de alimente
 Poate persista ca o durere surda dupa puseul acut
 Nu are relatie cu efortul fizic
 Uneori apare ca o foame dureroasa care trezeste pacientul din somn si
se linisteste la ingestia de alimente sau la antiacide
 De obicei este acompaniata de alte semne digestive

50.Disfagia(definitie,descriere,clasificare).

Disfagia – reprezinta progresiunea dificila a alimentelor, lichide sau solide de-a

lungul esofagului. Ea poate fi:

 Intermitenta: in hernii hiatale, diverticuli esofagieni

 Continua: esofagite, neoplasm esofagian
Din punct de vedere al instalarii disfagia poate fi:

 Acuta: spasm esofagian, esofagite acute (postcaustice)

 Cronica: tulburari de motilitate, neoplasm esofagian
Predomina la alimentele lichide sau solide

 Achalazia cardiei – disfagia predomina la lichide

 In stenoza esofagiana – disfagia este la inceput pentru
elementele solide, apoi si pentru lichide

Avand in vedere ca deglutitia se desfasoara in trei etape: transferul alimentelor

din gura in esofag, transportul lor de-a lungul esofagului si evacuarea lor in
stomac, disfagia se poate instala datorita afectarii celor trei nivele:

 de transfer oro-faringian – procese inflamatorii de la acest

nivel, diverticul Zenker
  de transport: in obstructii esofagiene – functionale, organice,
prin compresiuni externe
 de evacuare – functionale (spasm), organice (stenoza de
cardia), obstructii la nivelul sfincterului esofagian inferior

51.Meteorismul abdominal(etiologie,diagnostic) cresterea volumului de gaz la

nivelul tubului digestiv

 Fiziologic exista o cantitate de aer in tractul gastro-intestinal rezultata din

procese de fermentatie si putrefactie
 la nivelul colonului
 la nivel gastric
 Clasificarea meteorismului abdominal:
 dupa sediu
 localizat
 generalizat
 dupa intensitate
 usor
 moderat
 intens
 dupa orar
 postprandial
 permanent

ETIOPATOGENIE

 ingestie exagerata de aer

 tahifagie
 hernie hiatala
 exces de productie de gaze
 colite de fermentatie
 colite de putrefactie
 dispepsii post antibioterapie
 insuficienta rezorbtie si eliminare a gazelor
 enterite
 ocluzie intestinala
 infarct mezenteric
 ciroza hepatica
DIAGNOSTICUL

 inspectia – cresterea de volum a abdomenului

 palpare – abdomen incordat
 percutie – timpanism
 auscultatie – zgomote hidro-aerice

52.Modificarile semiologice depistate la inspectia abdomenului.

MODIFICARI PATOLOGICE

 modificari ale peretelui abdominal

 formatiuni nodulare
 lipoame
 metastaze cutanate
 hernii si eventratii
 modificari ale ombilicului (hernii)
 hernii ale liniei mediane
 modificari de volum ale abdomenului
 marirea globala
 meteorism
 obezitate
 ciroza (abdomen de „batracian”)
 marirea partiala
 hernii
 eventratii
 tumori
 marirea unui visce (ficat, splina)
 escavarea (retractia) abdomenului
 stenoza pilorica
 inanitie

 participarea abdomenului la miscarile respiratorii

 imobilitate respiratorie (peritonite) generalizata
 limitarea localizata a miscarilor respiratorii (colecistita, apendicita)

53. Modificarile semiologice depistate la palparea superficiala si profunda a

abdomenului.

 palparea superficiala (mono sau bimanuala):

 pornind din fosa iliaca stanga in sens antiorar

 fiziologic: peretele este suplu, elastic, nedureros
 patologic:
 puncte abdominale dureroase:

 xifoidian – afectiunile cardiei

 epigastric – ulcer gastric

 cistic – colecitita

 duodenal – ulcer duodenal

 apendicular 3 variante:
  Mac Burney (A1), Morris (A2), Lanz (A3)

 uterin (deasupra simfizei pubiene)

 Palparea profunda evidentiaza:

 tumori intraabdominale:

 sediul , marimea, forma, conturul, suprafata, consistenta, sensibilitatea

dureroasa etc

 rezistenta pastoasa – peritonita tuberculoasa

 clopotajul gastric (zgomot hidro-aeric determinat de lovirea succesiva a epigastrului cu

pulpa degetelor – in stenoza pilorica)

 sensibilitatea prin destindere („recul”):

 o presiune profunda de abdomen dupa care se retrage brusc mana (durere vie
– iritatie peritoneala)

 examinarea punctelor herniare

 inghinal

 ombilical

54. Modificarile semiologice depistate la percutia abdomenului.

PERCUTIA:

Normal = sunet sonor timpanic

Patologie:

 hipersonoritate:

 dilatare gastrica acuta

 pneumoperitoneu

 ocluzie intestinala

 matitate

 ascita (matitate deplasabila decliva cu concavitatea in sus)

 tumora \
  chist ovarian -- (matitate cu concavitatea in jos)

 sarcina /

 prezenta lichidului in cavitatea peritoneala (semnul valului)

55.Punctia abdominala(tehnica,indicatii,incidente).

PUNCTIA ABDOMINALA

 Tehnica

 Scop

 diagnostic (exploratorie)

 terapeutic (evacuatorie)

 Indicatii (toate cazurile de ascita)

 Incidente

 inteparea unei vene tegumentare

 inteparea intestinului

 infectarea peretelui abdominal

 infectarea ascitei

 fistulizarea traiectului

soc, sincopa

56.Explorarile paraclinice in patologia digestiva.

EXAMENUL ECHOGRAFIC:

 echografia ficatului

 echografia colecistului

 echografia pancreasului

 echografia splinei

 echografia rinichilor

 studiul echografic al adenopatiilor intraabdominale

  examenul Doppler al vaselor abdominale

 vena porta si ramurile sale

 vena cava inferioara

 circulatia colaterala profunda

EXAMENUL ENDOSCOPIC

 Endoscopia digestiva superioara

 esofag

 stomac

 duoden

 Colonoscopia totala

 Rectosigmoidoscopia

NOTA: Are marele avantaj ca pe langa faptul ca vizualizeaza in timp real segmentele studiate
efectueaza si biopsia zonelor patologice urmata de examen histopatologic.

57.Palparea in afectiunile renale.

Metoda Guyon-palparea în decubit dorsal

Bolnavul aş ezat în decubit dorsal, cu coapsele flectate pe bazin în uş oară abducţie, cu

musculature abdominală relaxată .

Examinatorul este plasat pe partea rinichiului examinat (dreapta, stânga). Aplică mâna aflată de
aceeaş i parte cu rinichiul examinat în regiunea lombară cu degetele spre unghiul costovertebral,
iar mâna cealaltă este aplicată la nivelul hipocondrului drept cu degetele îndreptate spre rebordul

costal ş i în afara dreptului abdomenului (mâinile sunt aplicate “în cruce”).

Prin împingerea în jos a mâinii aflate pe peretele abdominal se realizează “balotarea rinichiului”,
mâna plasată posterior simţind contactul lombar al rinichiului, rinichiul se palpează astfel prin

apropierea celor două mâini (anterior ş i posterior).

Metoda Palparea în decubit lateral ( Israel)

Se aş ează pacientul în decubitul lateral opus rinichiului ce trebuie examinat.

Examinatorul aplică o mână la nivelul regiunii lombare ş i cealaltă mână la nivelul hipocordului ş i

flancului respectiv în aş a fel încât extremitatea degetelor atinge rebordul costal.

Solicitând bolnavului să respire profund, se incearcă “prinderea” rinichiului între cele două mâini.

Metoda Palparea prin procedeul Glenard

Se poate aplica doar în cazul persoanelor mai slabe ş i cu rinichi mobil.

Pacientul este plasat în decubit dorsal. Examinatorul cu mâna de pe partea rinichiului examinat
cuprinde flancul cu policele anterior ş i celă lalte 4 degete plasate posterior, imediat sub rebordul

costal, în timp ce cu cealaltă mână plasata anterior apasă abdomenul în vecină tatea policelui de la
mâna opusă . În timpul inspiraţiei profunde mâna plasată anterior exercită o presiune asupra

rinichiului, ce tinde să coboare, facilitând palparea între cele două mâini.

Examen:- normal: rinichiul este nepalpabil; uneori se palpeaza polul inferior al R drept (persoane

slabe, de sex F)

- rinichi marit de volum → masa tumorala, coboara in inspir, are contact lombar

- rinichi palpabil: ptoza renala, ectopia renala

Hipertrofia renala unilaterala

- neoplasmul renal - chistul solitar al rinichiului (chist polar)

hipertrofia compensatorie - flegmonul perinefretic

punctele dureroase si durerea reflectata

punctele posterioare: costovertebral, costolombar

punctele anterioare: subcostal, paraombilical, ureteral mijlociu

palparea regiunii hipogastrice: globul vezical

tuseul pelvin: tuseul rectal (prostata) si tuseul vaginal (combinat cu palpare hipogastrica)

palparea organelor genitale externe.

 58.Colica nefrenica(descriere clinica,caracteristici,cauze).

Traduce intodeauna o atingere glomerurala,cuprinde proteinuria peste 3,5 g /24 ore determinind

hipoproteinumie sub 7g/l,hiposerinemie,hipercolesterolemie si hipercolesterurie

Simtomatologia sindromului edemantos variabil de la discret pina la sever.

Tulburari tonice-tegumente palide,uscate,unghii si par fibrile,lipsite de luci,hipotrofia si hipotonia

musculara.

1. colica renala conditii de aparitie

caracterul durerii: paroxistic/fond dureros continuu + exacerbari

iradiere: anterior si descendent

fenomene de insotire - urinare (polakiurie, tenesme vezicale) - modificari ale pulsului si TA

(diastolica) - apirexie/febra - simptome digestive reflexe

- contractura musculara, puncte ureterale dureroase

cauze de colica- litiaza urinara (calculi mici)

- fragmente de parenchim oprite la jonctiunea pielo-ureterala/pe stricturi- cheaguri de sange,

evacuare de puroi (caverne tbc renale)

59.Hematuria (definitie,cauze).

Difinitie ELIMINAREA DE URINA AMESTECATA CU SINGE IN TIMPUL ACTULUI CU SINGE IN

TIMPUL ACTULUI MICTIONAL

- reprezinta eliminarea de sange prin urina- evidentiere: examen lama-lamela sau tehnica de
cuantificare a sedimentului urinar (testulAddis: normal <1000 GR/mmc/min.)- obligatorie pentru

diagnosticul GNDA

Cauze
•afectiuni renale

- tumori renale - tbc renala- litiaza renala - GNA- PNA - hidronefroze- infarct renal - rinichi

polichistic•

afectiuni vezicale

- tumori vezicale - cistita tbc/germeni banali- litiaza vezicala - corpi straini- bilharzioza -

endometrioza•

cauze uretroprostatice:adenom/neoplasm de prostata•

cauze generale, extrarenale- sdr. hemoragipare - maladii infectioase- tratament anticoagulant•

hematuria izolata:arteriografie renala obligatorie!

AFECTIUNI ALE TRACTULUI URINAR

 :tumori,liteaze,malformatii(riinichi polichistici)
 Infectii specifice sau nespecifice,traumatisme,amiloidoza,guta,Dz,necroza papilara