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Corso di Laurea Magistrale

in Medicina e Chirurgia
Scuola di Specializzazione in
Chirurgia Vascolare
C.I. di Metodologia Clinica
Direttore: Prof. Stefano de Franciscis

La Metodologia Chirurgica

Prof. Stefano de Franciscis


METODOLOGIA CLINICA
METODOLOGIA DEL RAGIONAMENTO CLINICO

CINQUE MOMENTI FONDAMENTALI:

1. Individuare il problema (approccio al paziente)

2. Ricercare e scoprire le cause (diagnosi)

3. Definire la gravit della malattia (prognosi)

4. Decidere il trattamento pi vantaggioso (terapia)

5. Valutare evoluzione e ottimizzare risultati (follow up)


METODOLOGIA DELL APPROCCIO DIAGNOSTICO

Il procedimento per giungere alla diagnosi, pur potendosi valere di


elementi derivanti dall intuizione e dall esperienza personale o, talora,
di criteri di esclusione , essenzialmente deduttivo:
1. Analisi probabilistica degli elementi anamnestici e obiettivi
(rispettivamente, sintomi e segni)
2. Formulazione di un ipotesi diagnostica (o di pi ipotesi)
3. Scelta delle indagini complementari e validazione dell ipotesi
(oppure sua confutazione e ripresa dal punto 1)

In CHIRURGIA possibile che la diagnosi risulti immediata e che si


debba subito passare al momento terapeutico, o che , viceversa, la
diagnosi venga definita durante il trattamento iniziale
METODOLOGIA DELL APPROCCIO DIAGNOSTICO
METODOLOGIA DIAGNOSTICA DI I LIVELLO

1. Rilievo di SINTOMI: Anamnesi (familiare, fisiologica,


patologica remota, patologica recente)
2. Rilievo di SEGNI: Semeiotica fisica (generale e regionale)

METODOLOGIA DIAGNOSTICA DI II LIVELLO

3. INDAGINI COMPLEMENTARI: Tutte le possibili


metodologie esterne al paziente: laboratorio, tecniche di
imaging (RX, ultrasuonografia, medicina nucleare), endoscopia
istologia/citologia, studi funzionali, esplorazione chirurgica,
etc.
ANAMNESI
L'anamnesi la raccolta,
dalla voce diretta del
paziente e/o dei suoi
familiari, di tutte quelle
informazioni e notizie di
interesse medico relative
al paziente che possono
aiutare il medico a
indirizzarsi verso una
diagnosi.
ANAMNESI
ANAMNESI
ANAMNESI
ANAMNESI



Sintomi e condizioni
cliniche temporalmente
distan2, ma ATTINENTI il
problema per il quale il
paziente si rivolge in quel
momento al medico vanno
raccol2 nell Anamnesi
Patologica Prossima!!
ANAMNESI
ANAMNESI



Sintomi e condizioni
cliniche temporalmente
v i c i n e , m a S E N Z A
A T T I N E N Z A c o n i l
problema per il quale il
paziente si rivolge in quel
momento al medico vanno
raccol2 nell Anamnesi
Patologica Remota!!
ANAMNESI
ANAMNESI
ANAMNESI
ANAMNESI
ANAMNESI
VARIABILI CLINICHE
Le variabili cliniche di una condizione morbosa si
dis3nguono in:
Sintomi:
descrizione da parte del paziente degli accadimen3
morbosi del proprio corpo (ANAMNESI)
Segni:
da3 ogge=vi, vericabili, evocabili ed inequivocabili
(ESAME OBIETTIVO)
Esame obie+vo generale
Dovrebbe essere eseguito metodicamente e completamente
Dovrebbe essere eseguito in modo sistema3co al ne di non
dimen3care par3 importan3
Occorre sempre tenere nel dovuto conto il comfort ed il
pudore del paziente
Occorre estrema aHenzione a qualsiasi anomalia riguardo ad
una normalit siologica (diversa a varie et)

Osservare, palpare, percuotere, auscultare
sono la base di un buon esame obie=vo
Esame obie+vo generale
Sequenza dell esame obie=vo:
Ispezione:
Osservazione del paziente, inizia durante la raccolta della
anamnesi, decubito, facies, sensorio, frequenza respiratoria, ecc.
Palpazione:
Palpazione superciale: valutazione della cute, struHure
superciali, temperatura, idratazione, stato di nutrizione, polso,
ecc.
Palpazione profonda: valutazione organi interni
Percussione:
Creare una vibrazione colpendo la supercie corporea:
valutazione della struHura, densit e contenuto corporeo
Auscultazione:
Con l orecchio/fonendoscopio: valutazione del movimento dei
gas, liquidi ed organi nei diversi compar3men3 corporei
ESAME OBIETTIVO
ISPEZIONE
facies
Denizione: aspeHo del volto nel suo insieme
Dipende da razza, cos3tuzione, sesso, et,
grado di coscienza, cenestesi (benessere,
soerenza, dolore), aHeggiamento psichico
Quando non svela alterazioni di natura sica e/
o psichica si parla di facies composita
Alterazioni della facies:
tessu2 superciali e del colorito:
Es.poliglobulica, mitralica, cache=ca,
lunaris, mixedematosa, addisoniana
scheletriche:
Adenoidea, acromegalica, page3ana
muscolari:
Parkinsoniana, miastenica
oculari:
basedowiana
ESAME OBIETTIVO
ISPEZIONE
Conformazione soma2ca - Cos2tuzione corporea o abitus morfologico:

Denizione: insieme dei caraHeri cos3tuzionali: sviluppo dello scheletro, dei muscoli
e distribuzione del grasso soHocutaneo

condizionato da faHori gene3ci, familiari, razziali e da faHori feno3pici


(alimentazione, clima, malla3e debilitan3, ecc.)

Tipi di cos3tuzione corporea:


Logi3po microsplancnico (di Viola) o longilineo o 3po astenico
Normo3po normosplancnico (di Viola)
Brachi3po megalosplanchico (di Viola) o 3po picnico
ESAME OBIETTIVO
ISPEZIONE
Conformazione soma2ca - Statura:
A seconda che la statura sia normale o ridoHa
od in eccesso, rispeHo alla media dello stesso
gruppo etnico, si dis3ngue in:
soggeHo normosomico (statura normale)
soggeHo iposomico (statura bassa)
soggeHo ipersomico (statura alta)

Sulla base dello sviluppo soma3co in


rapporto alla statura, si dis3ngue in:
soggeHo normosomico
soggeHo microsomico
soggeHo macrosomico
ESAME OBIETTIVO
ISPEZIONE
Conformazione somatica Postura
Definizione: la postura la posizione del corpo umano nello spazio e la relativa
relazione tra i suoi segmenti corporei. La postura pu essere: in stazione eretta
(monopodalica o bipodalica), da seduto, in decubito (prono, supino, laterale).
La corretta postura pu definirsi sinteticamente come la "deformazione coerente
della gravit: la posizione pi idonea del nostro corpo nello spazio per attuare
le funzioni antigravitarie con il minor dispendio energetico sia in deambulazione
che in stazionamento; ad essa vengono a concorrere vari fattori
(neurofisiologici, biomeccanici, emotivi, psicologici e relazionali).

Postura eretta corretta e possibili varianti valutabili allispezione Una cattiva posizione da seduto pu favorire la
strutturalizzazione dellosso in una scoliosi.
ESAME OBIETTIVO
Ispezione

L'inclinazione della seduta dipende dal morfotipo lombo-pelvico. In piedi linclinazione


normale della base sacrale di 37 sullasse orizzontale.

Se l'uomo si siede, l'angolo formato dal busto e le cosce passa dai 180 ai 90. Il bacino
non rimane al suo posto come nella posizione in piedi. Il bacino tende a ribaltare indietro,
cos come le vertebre lombari.
Decubito

Il decubito la
posizione che il
paziente assume a
letto
Decubito
Indierente: in condizioni siologiche, l individuo assume
qualsiasi posizione senza trarne discomfort
Obbligato:
Supino: coliche con interessamento peritoneale
Prono: coliche senza interessamento peritoneale
Laterale: Esempio di decubito semiseduto

Pleurite
Paralisi emidiaframma
Emotorace
Bronchiectasie
Esempio di decubito laterale
Colica Renale
Semiseduto (ortopnoica) mm. respiratori ausiliari
Scompenso Cardiaco
Asma
Riduzione della supercie ven3latoria (polmonite, versamento
pleurico, pneumotorace, epatomegalia, meteorismo, ascite,
ecc)
Stato di
nutrizione
Stato di nutrizione
Parametri da valutare:
Peso rapportato alla statura
Pannicolo adiposo soFocutaneo
Masse muscolari
50% del peso nell uomo
36% del peso nella donna
1- Body Mass Index (B.M.I.) o Indice di Massa Corporea (I.M.C.) (muscolo):
Sovrappeso > 25
Obesit > 30
Peso corporeo in Kg

Grande obesit > 40 (Altezza in m)2



2- Circonferenza addominale: (adipe addominale)
< 102 cm maschi, < 88 cm femmine
Stato di nutrizione:
calcolo BMI e circonferenza addominale
ESAME OBIETTIVO
ISPEZIONE
Conformazione soma2ca Parete toracica e addominale:

Manovre ispettive per la ispezione della


mammella a paziente seduta ed in posizione Allosservazione, il paziente presenta un Possibili sedi erniarie della parete
eretta evidente addome batraciano: teso e lucido addominale anteriore
ESAME OBIETTIVO
ISPEZIONE
Cute ed Annessi:

- Variazioni del colore:


Generalizzata: cianosi, iHero
Localizzata: inammazione, invecchiamento, alterazioni vascolari
- Variazioni della distribuzione pilifera:
Mala=e endocrine (ipo3roidismo sopracciglia)
Mala=e vascolari (ar3 inferiori)
- Rash e lesioni:
Tempo di insorgenza
Modicazioni delle caraHeris3che nel tempo
Sintomi associa3 (prurito)
ESAME OBIETTIVO
ISPEZIONE
Cavo Orale
Ispezione delle labbra:
Colore cianosi, anemia, teleangectasie,
pigmentazioni

Ispezione della lingua:
Lingua a carta geograca
Lingua nigra o villosa
Lingua scrotale
Glossite di Hunter (arrossata, disepitelizzata), di Plummer-Winson (atroca)
Grado di umidicazione
Patologia candidosi, leucoplachia, ulcerazioni, masse

Ispezione dei denI
ESAME OBIETTIVO
PALPAZIONE
Palpazione superficiale: ci si pone alla destra del paziente e si esegue con la mano a piatto e le dita
divaricate. Serve a rilevare :
Sensibilit (iperestesia, anestesia)
Tono della muscolatura parietale (ci sono contratture? La contrattura si risolve se si invita il paziente a flettere le cosce sul
bacino divaricando le ginocchia?)
Tumefazioni nelle sedi esplorabili (addome, collo, arti, ecc.)

Palpazione profonda: si vince delicatamente la resistenza muscolare parietale e si affondano le


ultime quattro dita della mano a piatto. La mano che palpa non deve essere eccessivamente fredda
per evitare contrazioni riflesse. Serve a rilevare e descrivere, seguendo un criterio topografico:
Le caratteristiche degli organi parenchimatosi e le eventuali tumefazioni
Aree e punti di dolorabilit

Ispezione/Palpazione/Percussione/Auscultazione: alcuni rilievi clinici, in fase descrittiva, si


avvalgono di tutte le tecniche semeiologiche. Es: tumefazioni
ESAME OBIETTIVO
PALPAZIONE
VALUTAZIONE DELLE CARATTERISTICHE DELLE
TUMEFAZIONI

SEDE
FORMA
VOLUME
SUPERFICE
LIMITI
DOLORABILITA
SPOSTABILITA SUI PIANI SOTTOSTANTI

SE.FO.VO.SU.LI.CO.DO.SPO. (acronimo di Serra)


ESAME OBIETTIVO
PALPAZIONE
Punti di repere ed aree anatomiche: alcuni organi possono essere
identificati in base a criteri topografici e con manovre cliniche
dedicate.
Es.: manovra di Murphy, manovra di Mc Burney, manovra di
Bloomberg

Segno di Bloomberg
ESAME OBIETTIVO
PALPAZIONE
ESAME OBIETTIVO
PALPAZIONE

Palpazione superficiale del Palpazione superficiale dei Palpazione superficiale


collo per apprezzare la testicoli delladdome
ghiandola tiroide

Palpazione profonda
delladdome
ESAME OBIETTIVO
PALPAZIONE Manovre palpatorie per la valutazione della
ghiandola tiroidea, rispettivamente mono e
bimanuale anteriormente e posteriormente al
paziente

Manovre palpatorie utili per apprezzare la


simmetria dei due emitoraci
nella espansione del torace: si invita il paziente
ad effettuare ampie inspirazioni
ESAME OBIETTIVO
PALPAZIONE
ESAME OBIETTIVO
PALPAZIONE

ESPLORAZIONE RETTALE

Durante lesplorazione rettale, si


invita il paziente a ponzare: questa
manovra consente allesploratore di
Il paziente in posizione genupettorale o laterale (posizione apprezzare la continenza ed il tono
di Sims). Il dito esploratore viene introdotto nel canale anale dei muscoli sfinteriali.
e ruotato sul proprio asse per esplorare le diverse strutture
Al termine dellesplorazione si
anatomiche presenti: sfintere anale esterno, sfintere anale
osserva il colore delle feci, la loro
interno, emorroidi, prostata, utero e cavo del Douglas
consistenza, la presenza di muco e/o
sangue su dito.
Sistema
linfoghiandolare
superciale
Generalit
In condizioni normali i linfonodi superciali non sono
visibili n palpabili
Talora, nei sogge+ molto magri, possono rendersi
apprezzabili anche linfonodi superciali, non patologici
Nei bambini possono vedersi ed apprezzarsi linfonodi
(sopraQuQo cervicali) non patologici
Sistema linfoghiandolare

Sedi anatomiche:
Cervicale
Ascellare
Epitrocleare
Inguinale
Poplitea
Sistema linfoghiandolare
Linfonodi cervicali:
Preauricolari e Retroauricolari:
drenano viso, canale udi3vo, cuoio capelluto
Occipitali:
drenano cuoio capelluto posteriormente
SoHomadibolari:
drenano viso ed cavo orale
SoHomentonieri:
drenano labbro inferiore, punta della lingua, pavimento bocca
Cervicali anteriori:
drenano cavo orale, tonsille, lingua, faringe e laringe
Cervicali posteriori:
drenano cuoio capelluto, orecchio, collo posteriormente
Sopraclaveari:
drenano torace (polmoni, medias3no) mammella, braccio, addome (stomaco,
colecis3, rene, ovaie), tes3colo
CARATTERI DEL POLSO
Caratteristiche:
Dipendono da:
1. FREQUENZA a) Gittata cardiaca
2. RITMO
b) Elasticit aorta e grandi arterie
3. AMPIEZZA
c) Resistenze periferiche
4. DURATA
5. FORZA d) Volume ematico nel sistema arterioso

6. SINCRONIA e) Viscosit ematica


1. FREQUENZA

NORMOSFIGMIA nell adulto 60-80 bpm


TACHISFIGMIA > 80 bpm
BRADISFIGMIA < 60 bpm
POLSO RARO < 40 bpm
blocco AV 3 grado
bradicardia sinusale
ritmo idioventricolare
farmaci
2. RITMO
Uguaglianza dell intervallo tra i singoli polsi
Aritmia respiratoria: inspirazione freq.
Aritmia intermittente o isolata: BESV o BEV,
BAV 2 grado
Aritmia periodica: ritmo bigemino, trigemino, etc.
Aritmia totale: fibrillazione atriale
3. AMPIEZZA
Espansione dell arteria in rapporto a gettata cardiaca, volemia,
elasticit del vaso
CVS VOL FC
AMPIO
- 180
mmHg

= = = 120 NORMALE

+
PICCOLO

75 FILIFORME
+++
o ASSENTE
4. DURATA (1)
Tempo di incremento e decremento dell onda
sfigmica
Dipende da:
Velocit di contrazione
e svuotamento ventricolare
Resistenza valvola aortica
Resistenze periferiche AMPIEZZA

DURATA
4. DURATA (2)
CELERE SCOCCANTE
Ipertiroidismo
Febbre
CELERE
Fistole A-V
Cirrosi
Gravidanza
SCOCCANTE NORMALE
di Corrigan
Insuff. Aortica TARDO
TARDO
Stenosi aortica
Arteriosclerosi
5. FORZA

FORZA: Intensit impressa dall onda sfigmica sul dito che palpa
> gittata sistolica e perviet aortica

FORTE

DEBOLE
6. SINCRONIA

SINCRONIA: Contemporaneit dell onda sfigmica in polsi


simmetrici e latenza del polso rispetto alla sistole cardiaca

Pu essere alterato in caso di:


> Ostruzione arteriosa intrinseca o estrinseca
> Coartazione aorta
> Aneurismi aortici
ESEMPIO DI ALTERAZIONE DI RITMO, AMPIEZZA, DURATA e FREQUENZA

Fibrillazione atriale
Polso totalmente aritmico e diseguale
ESEMPIO DI ALTERAZIONE DI RITMO, AMPIEZZA, DURATA e FREQUENZA

Fibrillazione ventricolare
Perdita di contrazione ventricolare
> arresto cardiaco
> shock cardiogeno con polsi assenti
ESAME OBIETTIVO
PALPAZIONE

VALUTAZIONE DEI POLSI ARTERIOSI PERIFERICI
ESAME OBIETTIVO
POLSI AYUVERDICI
Il Nadi Vigyan (Scienza dell'esame del polso) il
sistema pi facile, naturale e preciso per rilevare e
prevenire lo squilibrio di Vata, Pitta e Kapha (i tre
principi fisiologici fondamentali secondo
l'Ayurveda) che sono responsabili per il
mantenimento della salute.
L'antica disciplina del Nadi Vigyan il cuore
dell'insegnamento dell'Ayurveda Maharishi. Essa
costituisce un'area di studio affascinante, ricca di
valori pratici, che sviluppa la correlazione tra
coscienza e fisiologia.
ESAME OBIETTIVO
POLSI AYUVERDICI
Attraverso il Nadi Vigyan possibile scoprire lo stato dei dosha, sia nel loro aggravamento che nella localizzazione. La diagnosi
del polso permette di determinare quale dei dosha responsabile del nostro malessere per poi trattarne il riequilibrio applicando i
vari sistemi descritti in Ayurveda.
Per una comprensione immediata, fin da tempi remoti, si associato il ritmo, l'ampiezza e la frequenza del polso al movimento
degli animali.

Danzando" nel nostro corpo, Vata, Pitta e Kapha, creano un ritmo profondamente vivo nel nostro polso: l che noi riusciamo a
percepirli con pi facilit.
Il polso Vata simile al movimento del serpente: Il polso Pitta simile al movimento della rana, saltellante,
veloce, irregolare, vuoto. Il suo polso quello regolare, determinato. E' sicuramente tra i polsi il pi
pi impercettibile; come il serpente, si muove percettibile.
velocemente, creando tratti irregolari. Come nella rana, il suo movimento un continuo "saltare", in
un ritmo regolare e vistoso.

Il Polso Kapha simile al movimento del cigno, lento,


ampio, maestoso e pieno. E' il polso pieno e lento.
ESAME OBIETTIVO
POLSI AYUVERDICI
Il tipo Vata
Le caratteristiche primarie del Vata sono lintercambiabilit, limprevedibilit, la variabilit nella forma, nella taglia, nel carattere e nellazione. Il Vata tende ad essere
slanciato con prominenze a livello delle articolazioni e delle vene, con una cute secca e fredda. caratteriale, entusiastico, immaginativo, impulsivo, ha molte idee,
ma spesso, il vata inconcludente. Il vata mangia e dorme in maniera molto nomade ed molto predisposto allansia, linsonnia, i disturbi premestruali (dismenorrea)
e la costipazione, la sua energia presente in modo irregolare, rendendo la sua esistenza variabile per eccellenza.

Il tipo Pitta
Pitta relativamente prevedibile, di media corporatura, forza e resistenza, ben proporzionato, con carnagione rubiconda. Il pitta ha una intelligenza rapida, articolata,
acuta e pu essere molto critica o passionale con brevi ed esplosivi scatti dira. Il pitta un mangiatore e un dormitore regolare, ama il sole ma soffre il caldo e di
disturbi a livello gastro-duodenale.

Il tipo Kapha
Caratteristica fondamentale del Kapha il rilassamento. Il kapha solido, pesante, forte, con digestione lenta, capelli abbastanza grassi, cute fredda, plicabile e
pallida. Tutti i kapha sono lenti nel digerire, nel mangiare e nellagire, dormono a lungo e profondamente, tendono a procrastinare ed ad essere ostinati e sono
predisposti a livelli alti di colesterolo, obesit, allergie.
Molti individui presentano una costituzione in cui si evidenziano percentualmente due o tre dosha (es. vata-pitta o pitta-vata), pi rara levenienza in cui vi solo un
dosha.

Quando i dosha sono in equilibrio e in accordo con la costituzione, il risultato una salute vibrante con preziosi livelli denergia. Ma quando questo delicato
equilibrio disturbato, il corpo diventa suscettibile agli "stressors" esterni, come virus, batteri, sovraccarico nel lavoro, scorretta alimentazione. Lo squilibrio nei
dosha il primo segno che lo spirito, la mente e il corpo non sono in perfetta coordinazione. Una scorretta alimentazione, provocher unalterazione di agni (il fuoco
gastrico) e quindi la non corretta digestione del cibo con conseguente formazione di tossine (ama). Laccumulo di ama provocher in seguito la malattia.
ESAME OBIETTIVO
PERCUSSIONE
ESAME OBIETTIVO
PERCUSSIONE
AIA DI OTTUSITA CARDIACA

La percussione del torace determina la comparsa di un suono che


origina dalla vibrazione dei tessuti sottostanti. Tale suono dipende
dalla consistenza dei tessuti
A livello toracico anteriore quindi possibile delimitare la cosiddetta
aia di ottusit cardiaca
ESAME OBIETTIVO
PERCUSSIONE

AIA DI OTTUSITA

ASSOLUTA RELATIVA
(piccola aia) (grande aia)

Occupa la zona
Corrisponde alla
centrale del cuore e
proiezione del cuore
corrisponde alla parte
sulla parete toracica
di organo non ricoperta
anteriore
dai lembi polmonari
PERCUSSIONE CARDIACA

Aia di ottusit assoluta

Margine mediale:
dalla 4a alla 6a Lato curvilineo:
cartilagine costale dalla 4 cartilagine
costale fino all itto
della punta, 1,5 cm
all interno

Area di superficie scoperta del cuore posta al di fuori della marginosternale


sinistra
Riduzione: enfisema polmonare
Normale
Ingrandimento: Fibrosi polmonare
Notevole ingrandimento: Ipertrofia cardiaca, versamento pericardico
PERCUSSIONE CARDIACA

Aia di ottusit relativa


Poich rappresenta l area cardiaca totale, di quella parte del cuore
anche ricoperta dai lembi polmonare, la percussione che si dovr
operare sar di media intensit. Con tale manovra verr prodotto un
suono non francamente ottuso, ma si avr un ottusit relativa,
rispetto alla zona di ottusit assoluta
Utilizzare solo l ultima falange a contatto con la superficie corporea
Percussione parallela al margine cardiaco esplorato
Percussione concentrica raggiata (spostamenti di 1 cm circa)
PERCUSSIONE CARDIACA

Tecnica
Delimitare l itto e porvi una croce X

Si percuote dall alto verso il basso fino al fegato


X

Si percuote da destra verso sinistra lungo gli


spazi intercostali per delimitare il margine destro
(in genere posto a 3 cm dalla mediosternale a
X
dx Angolo epato-cardiaco
di Ebstein

Si pone il dito parallelamente al margine sinistro,


iniziando dal III spazio intercostale sinistro, poi
agli spazi sottostanti (III sp-3/5 cm dalla mediosternale a
sn; IV sp- 5/7 cm; V sp 7/10 cm) X

IL MARGINE INFERIORE NON E DELIMITABILE


PERCUSSIONE CARDIACA

DIAMETRI CARDIACI

Longitudinale
(13-15 cm)

Trasverso
(12-14 cm)

Basale
(10 cm)
PERCUSSIONE CARDIACA

Spostamenti

Verso destra Verso sinistra


Margine sinistro Atelettasia polmone dx Ipertrofia o dilatazione Vsn
Versamento pleurico sn Versamento pericardico
Pneumotorace sn Versamento pleurico dx
Fibrotorace dx Pneumotorace dx
Destrocardia Fibrotorace sn
Margine destro Dilatazione cardiaca Atelettasia sn
Versamento pericardico Fibrotorace sn
Versamento pleurico sn Versamento pleurico dx
Pneumotorace sn Pneumotorace dx
destrocardia
ESAME OBIETTIVO
AUSCULTAZIONE
AUSCULTAZIONE CARDIACA
Il pi importante mezzo di esplorazione clinica del cuore
Preparazione del clinico
Esperienza del clinico

L orecchio umano percepisce meglio le frequenze


elevate, mentre i rumori cardiaci sono a bassa
frequenza (30-500 Hertz). Pertanto soffi e toni cardiaci
sono al limite inferiore di percezione.
IL FONENDOSCOPIO
Strumento adoperato nella pratica medica per l auscultazione, al fine di rilevare
gli accidenti acustici che si producono in rapporto con la normale attivit di un
organo e che si originano in seguito a processi morbosi.

Archetto auricolare
L'archetto auricolare la parte di metallo dello stetoscopio che si
innesta sul tubo colorato. E' costituito da 2 parti metalliche unite
da una molla interna. Gli archetti hanno un'angolazione
anatomica in modo da conformarsi perfettamente al condotto
uditivo dell'utilizzatore.

Olivette
Lo stetoscopio dotato di olivette morbide. Le olivette morbide
dovrebbero garantireottimo comfort, perfetto isolamento acustico
e durata nel tempo.

Tubi auricolari
Sono le parti in metallo dell'archetto su cui si innestano le
olivette.

Membrana fluttuante, campana, diaframma corrugato


Gli stetoscopi tradizionali presentano un lato diaframma e un
lato campana.

Connettore
Collega le testina dello stetoscopio al tubo in gomma.
IL FONENDOSCOPIO

TIPI DI FONENDOSCOPIO
SINGOLA TESTA DOPPIA TESTA TRIPLA TESTA

DIAFRAMMA PIANO
DIAFRAMMA DIAFRAMMA PIANO CAMPANA
PIANO CAMPANA DIAFRAMMA
CORRUGATO
IL FONENDOSCOPIO

Diaframma piano
Il cavallo di battaglia . Eccellente
per tutti i suoni e soffi. Ideale per le
alte frequenze (quali il debole soffio
diastolico o rigurgito aortico).
Ottimale anche per identificare la
divisione di suoni, click sistolici,
click di eiezione. Diametro di 4,76
cm.

Diaframma corrugato Campana


Per livelli di qualit ancora pi Consente una rilevazione ottimale e
elevati. Eccellente per una massima chiarezza dei toni cardiaci
percezione globale dei toni cardiaci. e soffi alle basse e medie
Particolarmente adatto per ritmi di frequenze (quali il debole ritmo di
galoppo e soffi a bassa frequenza. galoppo o soffio diastolico).
Diametro di 4,76 cm. Diametro di 2,79 cm.
IL FONENDOSCOPIO

La membrana fluttuante assicura allo strumento versatilit. La membrana fluttuante


consente di rilevare sia le basse frequenze (modalit campana) che le alte frequenze
(modalit diaframma) senza dover ruotare la testina. Per passare da una modalit
all'altra sufficiente modificare la pressione esercitata sulla testina.

Modalit campana (basse frequenze)


Per la rilevazione delle basse frequenze sufficiente esercitare una lieve
pressione sulla testina. La membrana, montata su una ghiera flessibile,
viene cos lasciata libera di muoversi e di rilevare le basse frequenze.
Modalit diaframma (alte frequenze)
Per rilevare i suoni ad alta frequenza applicare una decisa pressione sulla
testina. Premendo la testina sulla cute, la membrana viene spinta contro
la superficie interna della testina. Vengono in questo modo limitati i
movimenti della membrana: ci blocca od attenua la ricezione dei suoni a
bassa frequenza, permettendo di auscultare quelli ad alta frequenza.
POSIZIONE DEL PAZIENTE

Supino
Rilassato
Temperatura ambientale confortevole
Aiutarsi con l apnea espiratoria (o almeno apnea)
Aiutarsi con diverse posizioni
FOCOLAI DI AUSCULTAZIONE

FOCOLAI ANATOMICI FOCOLAI CLINICI

Corrispondono all esatta


proiezione sulla parete Non corrispondono
toracica anteriore dei vari all esatta proiezione sulla
osti valvolari parete toracica anteriore
dei vari osti valvolari, ma si
generano dalla
propagazione del suono
FOCOLAI ANATOMICI

FOCOLAIO ANATOMICO POLMONARE


Marginosternale sn, in corrispondenza della
III cartilagine costale

FOCOLAIO ANATOMICO AORTICO


Mediosternale, in corrispondenza del III
spazio intercostale (Erb)

FOCOLAIO ANATOMICO MITRALICO


Inserzione sternale della IV costa sn, tra
margino e parasternale

FOCOLAIO ANATOMICO TRICUSPIDALICO


Retrosternale, in corrispondenza del V spazio
intercostale dx
FOCOLAI CLINICI

V spazio intercostale
M
sinistro all interno
dell emiclaveare

Marginosternale dx/sn
a livello del IV spazio
T intercostale

II spazio intercostale
A sulla marginosternale
dx

II spazio intercostale E
P sulla marginosternale
sn
AREE DI AUSCULTAZIONE
Superiorm Inferiorme Destra Sinistra
ente nte
Area Clavicola, Met Linea II e II
aortica base del sternale passante spazio
collo a dx per il II intercostale
spazio sn
intercostale
Area Clavicola a Linea Mediostern Emiclavear
polmonare dx passante ale e a sx
per il III
spazio
intercostale
sn vicino al
margine
sternale
(Erb)
Area Met Limite Linea Linea
ventricolare sternale in sternale passante passante
dx orizzontale inferiore per il IV e per il IV e
IV spazio IV spazio
intercostale intercostale
dx sn
Area Terzo V spazio Marginoster Ascellare
ventricolare spazio intercostale nale anteriore
sn intercostale
TONI CARDIACI
PICCOLA PAUSA GRANDE PAUSA
PRIMO TONO SECONDO TONO

Inizio della sistole Corrisponde all inizio della


ventricolare, sincrono diastole ventricolare
con l itto

S1 S2
Valutazione della
temperatura
corporea (T.C.)
Generalit

La T.C varia siologicamente in rapporto a:



Variazioni interindividuali
Et del soggeHo
Riposo o a=vit sica
Stress emo3vo
Periodo del giorno
Fase del ciclo mestruale
Sede di misurazione: cavo orale, orecchio, ascella, reHo
Modicazioni della TC
Elevazione della temperatura corporea
Ipertermie:
Periferiche:
Da faHori ambientali: colpo di calore
Da ipotermolisi: assenza di sudorazione
Da ipertermogenesi muscolare: convulsioni, tossici
(stricnina), tossine (tetano)
Da ipertermogenesi cellulare: faHori endocrini, tossici
Centrali:
Nervose centrali rea=vi riesse: febbre
Da arresto funzionale dei centri termoli3ci: neoplasie, traumi
Modicazioni della TC
Abbassamento della temperatura corporea
Ipotermie:
Periferica:
Da perfrigerazione esogena: assideramento
Da vasodilatazione parali3ca: tossici, us3oni estese
Da ipotermogenesi cellulare: tossica, endocrina, etc
Centrale:
Riessi centrali, di origine colinergica: ipossia acuta, da
fa3ca, convalescenza, faHori endocrini e tossici
Da paralisi dei centri regolatori: coma, tossici, farmaci,
cachessia.
Temperatura corporea
Valori normali:
ReQale: no a 37,8C
Orale: no a 37,5C
Ascellare ed inguinale: no a 37C

I valori della temperatura reQale ed orale sono pi aderenI a alla


temperaturra interna del corpo e risentono meno delle variazioni in rapporto
a faQori esterni
Misurazione della temperatura corporea
Tecnica con termometro a mercurio (pi accurata):
Assicurarsi che la TC iniziale indicata dal termometro sia < 35 C (in
caso
contrario agitarlo per abbassare il valore)
Sistemare correHamente il termometro nella zona del corpo
prescelta (es. soHo la lingua nel caso del cavo)
Assicurare una correHa posizione da parte del paziente (a riposo,
non stringere il termometro tra i den3, braccio omolaterale alla
misurazione passivamente addoHo, cute asciuHa, ecc)
Rimuovere il termometro non prima di 4 min. (2 min. se misurata a
livello reHale) evitando di scuoterlo
Febbre
AspeT funzionali
La en3t della risposta febbrile varia
da individuo ad individuo
dalla causa che la ha determinata
La febbre variabile per:
modalit di insorgenza
andamento nella fase di stato
andamento nella fase di sfebbramento
per lisi: abbassamento graduale no alla nomalizazzione (es. 3fo)
per crisi: abbassamento brusco nell arco di poche ore (polmonite) con
profusa sudorazione
La elevazione termica spesso > nella prima infanzia
La elevazione termica pu essere < nell anziano e nel soggeHo
debilitato (segno prognos3co sfavorevole)
Classicazione della febbre
In base alla temperatura
Normale: temperatura ascellare < 37 C
Febbricola: 37,8-38 C
Febbre moderata: > 38,5 C
Febbre elevata: > 39,5 C
Iperpiressia > 40 C

In caso di febbre, registrare sistema3camente la TC nel corso


delle 24 ore (ore 8, 12, 16, 20)
Seguirne l andamento nel corso dei giorni
Febbre: classicazione
In base al decorso della curva termica

Febbre con2nua: costante, le oscillazioni nelle 24 ore non


superano il grado
Febbre remiYente: le oscillazioni nelle 24 ore superano il grado
senza raggiungere lo sfebbramento
Febbre intermiYente: le oscillazioni nelle 24 ore scendono al di
soHo di 37
Febbre ricorrente: alternanza di periodi febbre elevata, della
durata di alcuni giorni, con periodi di apiressia
Febbre ondulante: periodi di 10-15 giorni di febbre con graduali
ascese e discese
Febbre conInua

Febbre costante, le oscillazioni nelle 24 ore non superano il grado


Febbre remiQente

le oscillazioni nelle 24 ore superano il grado senza raggiungere lo sfebbramento


Febbre intermiQente

le oscillazioni nelle 24 ore scendono al di soHo di 37


Febbre ricorrente

alternanza di periodi febbre elevata, della durata di alcuni giorni, con periodi di apiressia
Febbre ondulante

periodi di 10-15 giorni di febbre con graduali ascese e discese


Manifestazioni associate alla febbre
Sintomi:
astenia, cefalea, malessere generale,
brividi (spesso prima della comparsa della febbre)
dolori osteo-muscolari
anoressia, disturbi diges3vi
Segni:
aumento della frequenza cardiaca e respiratoria
arrosamento della cute
sudorazione pi o meno profusa
sonnolenza o agitazione
delirio, stupore, coma
convulsioni (neona3 o bambini)
Cause di febbre
Mala+e infe+ve e baQeriche
Tifo, salmonella, brucella, TBC, virus, mononucleosi, epa33, leptospiria, processi
suppora3vi profondi, pielonefrite, mala=a reuma3ca, ecc
Parassitosi
Malaria, tripanosomiasi, leishmania
EmopaIe
Linfomi, mieloma, leucemie
Tumori
Tu= sopraHuHo apparato digerente e rene
Altre
Mala=e endocrine
Trombosi venose
Collagenopa3e
Lesioni trauma3che dei tessu3 con stravasi di sangue
Necrosi tessutale da iscemia
Emolisi
Aezioni cerebrali
Simulazione
DIAGNOSTICA DI LABORATORIO

DEFINIZIONE

La medicina di laboratorio quella disciplina che studia


in campioni biologici provenienti dall uomo quei
parametri fisico- chimici che possono fornire
informazioni su processi fisiologici e/o patologici che
avvengono nell uomo stesso a vari livelli
d organizzazione strutturale, e quindi di sistemi,
d organi, di tessuti, di cellule, ed anche di singole
molecole(vedi DNA, proteine, ecc).

In tale ambito la medicina di laboratorio incentrata


sull analisi di campioni di fluidi corporei, principalmente
il plasma e altri fluidi quali urina, liquido pleurico e
peritoneale, fluido cerebro-spinale e altri.
DIAGNOSTICA DI LABORATORIO

Utilit della medicina di laboratorio

Diagnosi di malattie su base biochimica (errori del metabolismo)


Classificazione e caratterizzazione fisiopatologica di malattie (es.
diabete)
Fornire dati per analisi statistiche e/o epidemiologiche
Ruolo nel controllo della posologia dei farmaci
Monitoraggio di farmaci
Rischio lavorativo e tossicologia
DIAGNOSTICA DI LABORATORIO

Le principali finalit per la richiesta di indagini di laboratorio sono le


seguenti:

FINALITA DI SCREENING

FINALITA DIAGNOSTICHE
- confermare o escludere un sospetto diagnostico
- per formularne un altro.

Un singolo test, o gruppi di test, possono:


- fornire informazioni prognostiche
- essere utilizzati per il monitoraggio terapeutico o del decorso di una
malattia
DIAGNOSTICA DI LABORATORIO
DIAGNOSTICA DI LABORATORIO
DIAGNOSTICA DI LABORATORIO
ESAME DELLE URINE
L'urina il liquido prodotto dai reni che filtrano il sangue per depurarlo dalle
scorie prodotte dal metabolismo. Tramite l'urina quindi si eliminano
dall'organismo i prodotti di scarto e l'eccesso di acqua o di sostanze che vi
sono disciolte.
Per l'esame delle urine, il cosiddetto "standard" che comprende sia l'esame
chimico fisico che l'esame microscopico del sedimento, sufficiente, in
genere, un campione di 10 millilitri.
Le donne devono stare attente a non sottoporsi a questo esame nel periodo
mestruale.

Esame fisico

Esame chimico

Esame
microscopico

n Colore n Aspetto e Odore


caratteristiche: n Peso specifico o indice
Normale: giallo Normale: odore refrattivo
Anormale: Normale: limpido caratteristico n Indica il peso dellurina
n Bianco pus Anormale: torbido provocato da acidi confrontato con il peso di
n Rosa/rosso sangue Materiale volatili un uguale volume di H2O
o emoglobina amorfo Anormale: n Misurato :
n Marrone bilirubina Pus n Con mezzi chimici
Acetone
n Nero melanina Sangue odore di frutta n Otticamente
n Altri colori farmaci Cellule epiteliali (refrattometro)
Batteri
Batteri odore di n Urinometro
Cristalli ammoniaca
Cilindri
DIAGNOSTICA DI LABORATORIO
ESAME DELLE URINE
Esame chimico
Glucosio
Bilirubina
Chetoni
Peso specifico
Sangue
pH
Proteine
Urobilinogeno
Nitrati
Leucociti

Glucosio (non rilevato fino a quando pH (Range 5-9) Urobilinogeno


il livello ematico > 160-180 mg/dl) Sangue Determinato da:
Ematuria: presenza di nelle patologie epatiche
Dieta
sangue nelle urine. Metabolismo condizioni Valori di riferimento: 0.2-1.0 UI
Causa pi comune:
Possono essere globuli rossi fisiologiche e patologiche Nitriti
iperglicemia Proteine
(GR) intatti od emoglobina Presenti in molte infezioni delle vie
Insufficiente Proteinuria
da GR emolizzati urinarie
riassorbimento renale Normale: < 200 mg /24 h
I GR possono provenire dal Leucociti
(disordini tubulari) Stick + > 300 mg / l (albumina)
glomerulo fino alluretra Cause: Le cartine determinano la presenza di
Bilirubina Patologie renali Sovraccarico (proteine livelli anormali di granulociti
Calcoli renali plasmatiche a basso peso
Traumi del rene, La reazione positiva di norma indica un
Danno epatico molecolare = Bence Jones,
della vescica e mioglobina) minimo di 5-15 WBC per campo
Ittero ostruttivo Perdita glomerulare microscopico a maggiore
delluretra
Anemia emolitica Diminuito riassorbimento ingrandimento (HPMF)
Tumori vescicali
tubulare (RBP, albumina)
Proteine di origine tubulare
DIAGNOSTICA DI LABORATORIO
ESAME DELLE URINE
Esame microscopico
Analisi del sedimento a fresco per identificare elementi significativi
Analisi a basso ingrandimento: 100-150 x (LP)
Analisi ad alto ingrandimento (HP) 400-450x
Indicazione numerica (Elementi / HPMF)
Possibile colorazione di Sternheimer-Malbin

Tipi di cilindri
Globuli rossi e globuli bianchi
Cilindri di cellule epiteliali
Derivano da
Stasi urinaria
Degenerazione tubulare Cellule epiteliali Ematuria
Piuria
Necrosi tubulare squamose Se presenti in La loro presenza suggerisce:
Cilindri cerei grossa quantit: Processi infiammatori
Derivano dalla degenerazione dei del tratto urinario
cilindri granulari infezioni /
Cistiti
Osservati in infiammazio
Pielonefriti
Insufficienza renale cronica Cilindro ialino ni
severa Infezioni genitali
e Traumi Prostatiti
Ipertensione maligna
Amiloidosi renale Cilindro Tumori Cerviciti
Patologie renali acute (fase di granulare Calcoli renali Vaginiti
sblocco) Danno Possono anche
Infiammazione e degenerazione glomerulare trovarsi in condizioni
tubulare non infettive
Cilindri lipoidei Contaminazi
one di Glomerulonefriti
derivano da Disidratazione
Degenerazione lipoidea Cilindro
origine
dellepitelio tubulare Stress
eritrocitario mestruale
Sindrome nefrosica Febbre
DIAGNOSTICA STRUMENTALE:
PRINCIPI DI SCELTA

Riferirsi a protocolli diagnostici orientati (casistiche


internazionali, prescrizioni OMS o societ scientifiche)
Favorire, a parit di prestazione:
l esame pi innocuo rispetto al pi invasivo
l esame pi semplice rispetto al pi complesso
l esame pi economico rispetto al pi costoso
Ridurre il pi possibile gli esami inutili

Principio fondamentale non chiedere un esame che non offra


ragionevoli probabilit che le informazioni ottenute possano
incidere sulle scelte terapeutiche
DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ( IMAGING )
Tecniche radiografiche tradizionali
senza mezzo di contrasto I Livello
con mezzo di contrasto II Livello

TAC (tomografia assiale computerizzata) II Livello


RMN (risonanza magnetica nucleare) II Livello
Angiografia digitalizzata II Livello
Tecniche ultrasonografiche
ecotomografia
I Livello
doppler
metodiche combinate
Tecniche radioisotopiche
scintigrafia
II Livello
PET (positron emission tomography)
RADIOGRAFIE DIRETTE (senza m.d.c)

APPARATO PRINCIPALI REPERTI

Torace: addensamenti
pneumotorace
versamenti pleurici

Addome: aria libera


livelli idro-aerei
calcoli radioopachi
calcificazioni
corpi estranei

Scheletro: fratture, lussazioni

Parti molli: noduli, masse, calcificazioni


ESAMI CONTRASTOGRAFICI TRADIZIONALI

RX prime vie digerenti (transito esofago-gastro- duodenale)


Clisma del tenue
Clisma opaco (+ metodiche a doppio contrasto)
Colangiografie (compresa endoscopica)
Pancreatografia (endoscopica)
Broncografia
Urografia (via venosa)
Pielografia ascendente
Cistografia
Arteriografia
Flebografia
Linfografia
Artrografia
etc. ...
INDAGINI ULRASONOGRAFICHE
ECOTOMOGRAFIA
Analizza e rappresenta morfologia e struttura dei tessuti,
sfruttandone l impedenza acustica, o ecogenicit (attitudine di un
corpo a lasciarsi attraversare da un onda acustica): tessuti
isoecogeni, ipoecogeni, anecogeni, iperecogeni.
Caratteristiche:
- invasivit nulla
- elevato potere risolutivo
- notevole accuratezza
- ripetibilit
- costo limitato
- recenti applicazioni in studi endoluminali e endocavitari
- impiego anche intraoperatorio
- limite maggiore: ostacolata da interposizione d aria
INDAGINI ULTRASONOGRAFICHE
VELOCIMETRIA E FLUSSIMETRIA
DOPPLER
Sfrutta il principio secondo cui la frequenza di
un onda acustica matematicamente correlata al
moto della sorgente produttrice. Lo strumento
emette ultrasuoni su un corpo in movimento (il
sangue di un vaso) e registra le variazioni di
frequenza di quelli che ne vengono riflessi.
L accoppiamento con l ecografia
(ECODOPPLER) consente la contemporanea
rappresentazione morfologica e velocimetrica.
L ECOCOLORDOPPLER elabora un colore
per i flussi che si avvicinano alla sonda (rosso)
o che se ne allontanano (blu)
TAC e RMN
TOMOGRAFIA ASSIALE
COMPUTERIZZATA
Sfrutta l effetto di fasci di RX proiettati
secondo angolazioni diverse attraverso il corpo
(sezioni seriate) e raccolti da detettori.
Il confronto col segnale emesso consente la
trasformazione dapprima in mappa
computerizzata, quindi in immagini (su comuni
lastre radiografiche).
Viene eseguito senza e con mezzo di contrasto.

RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE


Analizza quantitativamente e spazialmente
l energia (onde radio) prodotta da variazioni di
orientamento spaziale dei nuclei atomici
(RISONANZA) indotte da un campo magnetico
Ricostruisce una mappa iconografica
corrispondente alla struttura della materia indagata.
ANGIOGRAFIA DIGITALE
L immagine con mezzo di contrasto viene
scomposta in forma numerica (digitalizzata) da
un computer, che sottrae l immagine iniziale
senza contrasto ( maschera ) e la ricompone in
forma iconografica (potere risolutivo 10 volte
superiore a quello dell arteriografia
tradizionale)

ARTERIOGRAFIA (il vaso da studiare, o il


suo territorio di distribuzione, vengono
raggiunti per puntura diretta, oppure
attraverso un altro vaso)
- fase arteriosa
- fase parenchimale
- fase venosa
FLEBOGRAFIA (puntura diretta o di altro
vaso o di struttura tributaria)
INDAGINI RADIOISOTOPICHE
SCINTIGRAFIA
Isotopi radioattivi introdotti per via
venosa, orale o respiratoria vengono
captati in modo pi o meno selettivo
da un tessuto. La successiva emissione
radioattiva viene intercettata da una
gamma-camera (rappresentazione sia
morfologica che funzionale)
TEP (tomografia a emissione di elettroni)
La somministrazione di metaboliti contenenti
radioelementi che liberano positroni consente a
un computer di ricostruire, sulla base di
intercettazione di fotoni liberati, una mappa
tridimensionale che riflette l attivit biochimica
dei tessuti
ENDOSCOPIA
Sfrutta il principio delle fibre ottiche. Lo strumento, dotato di estremit luminosa, viene
introdotto entro un viscere o una struttura cava e trasmette le immagini all osservatore
Esofago-gastro-duodenoscopia
Digiunoscopia
Retto-sigmoido-(o colon-)scopia
Coledocoscopia
Tracheo-broncoscopia
Mediastinoscopia
Cistoscopia
Artroscopia
Arterio-/fleboscopia
Laparoscopia e toracoscopia
OBIETTIVI:
Esame macroscopico
Biopsie mirate
Citologia esfoliativa
Citologia per brushing
Colorazioni vitali
Diagnostica radiografica
Interventi chirurgici
DIAGNOSTICA ISTOLOGICA E CITOLOGICA
ESAME ISTOLOGICO
- biopsia escissionale ESAME CITOLOGICO
- biopsia incisionale - cellule di lavaggio o di
- pezzo operatorio sfaldamento
- biopsia con ago grosso - tampone, brushing
(anche eco- TAC-guidata) - aspirato con ago sottile
(anche eco- TAC-guidato)
- biopsia endoscopica
- es. istologico estemporaneo
(criostato o congelatore )

QUESITI:
Neoplasia o flogosi?
Tumore benigno o maligno?
Exeresi completa o incompleta?
Cartella clinica
Definizione di SALUTE
OMS:
Per salute si intende stato di completo benessere fisico, psichico e sociale e non semplice
assenza di malattia; viene considerata un diritto e come tale si pone alla base di tutti gli altri
diritti fondamentali che spettano alle persone. Questo principio assegna agli Stati e alle loro
articolazioni compiti che vanno ben al di l della semplice gestione di un sistema sanitario.
Essi dovrebbero farsi carico di individuare e cercare, tramite opportune alleanze, di modificare
quei fattori che influiscono negativamente sulla salute collettiva, promuovendo al contempo
quelli favorevoli.