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ESEMPIO DI CARTELLA CLINICA IN CL. CHIRURGICA Nome e cognome Stato civile, coniugata/o Abitante a......... telefono........

Professione attuale e precedente Coniuge (nome e cognome, professione) Data dingresso in ospedale Anamnesi familiare: Padre, madre, fratelli, sorelle se sono viventi: et ed eventuali patologie. se sono deceduti et e causa del decesso Anamnesi fisiologica Nato a termine di parto eutocico/prematuro. Sviluppo psicosomatico nella norma Allattamento: materno o no Grado distruzione Donna: menarca- mestruazioni: regolari, per ritmo, per flusso, per durata, data dellultima mestruazione. Uomo: servizio militare (idoneo-riformato-non prestato). Coniuge: se vivente let se deceduto causa del decesso. Abitudini di vita: dieta fumo alcool droghe farmaci G6PD emogruppo - diuresi (normale, oliguria, poliuria) alvo (normale, stitico, diarroico). Anamnesi patologica remota Ricorda (non ricorda) i comuni esantemi dellinfanzia Malattie dellet adulta, malattie veneree, interventi subiti, in che anno e che tipo dintervento, traumi subiti, malaria, diabete, polmonite, malattie cardiache, ipertensione, malattie allergiche, tifo, pleurite, malattie urinarie Anamnesi patologica prossima Inizio comparsa (sintomatologia, tumefazione, dolore). se vi tumefazione: forma, dimensioni, limiti, superficie, consistenza, mobilit, riducibilit, aspetto della cute sovrastante; se vi dolore: localizzazione, irradiazione, tipo di dolore, correlazione con la giornata, durata, modalit dinsorgenza e se lesordio accompagnato da: febbre, nausea, vomito, diarrea stipsi, ittero. Se fa terapia medica che farmaco sta assumendo o ha assunto. Esame obiettivo generale Condizioni generali (buone, discrete, scadute). Tipo costituzionale (normotipo, brachitipo, longitipo). Decubito (indifferente, obbligato: supino, prono, laterale). Peso, altezza, temperatura, polso, pressione arteriosa NOTE Cranio dolicocefalo: prevale il diametro longitudinale sul trasversale Cranio brachicefalo: prevale il diametro trasversale sul longitudinale Cranio mesaticefalo: intermedio tra i primi due.

Aspetto delle mucose e della cute Cute: normo (o ipo) trofica, normo (o ipo) cromica, normo (od ipo) idratata, annessi cutanei normo (od ipo) distribuiti per sesso ed et, pannicolo adiposo normo (od ipo) rappresentato per sesso ed et. Mucose: umide, rosee, ben epitelizzate Masse muscolari: normo (od ipo) trofiche, normotoniche in relazione a sesso ed et Sistema linfonodale non tumefazioni palpabili a carico delle stazioni linfatiche esplorabili. Capo- collo Capo (mesaticefalo) deformato (per ex per la presenza di una tumefazione) oppure normoconformato, globi oculari normoprotrusi, ipovedente, sclere normoiniettate, pupille isocoriche, isocicliche, normoreagenti, piramide nasale in asse, padiglioni auricolari normoconformati, senza secrezioni in atto, lingua normo protrusa, ben epitelizzata. Collo: cilindrico, normomobile, normoatteggiato; regione tiroidea nei limiti (non palpabile), mobilit attiva e passiva nella norma Torace tronco-conico, non cicatrici chirurgiche, non reticoli venosi superficiali, non bozzi n rientramenti inspiratori, emitoraci simmetrici e normoespansibili nella statica e nella dinamica respiratoria. Mammelle simmetriche, di volume e forma regolari reperto ispettivo e palapatorio nei limiti Uomo: normoconformate per sesso ed et Apparato respiratorio F.V.T. normotrasmesso (o ipotrasmesso), suono chiaro polmonare (SCP) su tutto lambito, basi mobili con apici in sede, M.V. presente e fisiologico su tutti i campi polmonari Apparato cardiocircolatorio Itto (al V spazio sullemiclaveare sx) non visibile e non palpabile, tono cardiaci ritmici, normofrequenti con pause libere, polsi periferici presenti e validi su tutti i punti di repere. Addome (retratto, a barca) piano, globoso per adipe, mobile con gli atti del respiro, non cicatrici chirurgiche, assenza di tumefazioni, di reticoli venosi superficiali e profondi, cicatrice ombelicale (C.O.) normointroflessa. Trattabile, non dolente, n dolorabile con la palpazione superficiale e profonda, normale il timpanismo enterocolico (T.E.C.), peristalsi presente e valida (se poco rilevabile si parla di peristalsi torpida), assenza di versamenti liberi e/o saccati. Fegato: limite superiore al V spazio intercostale sullemiclaveare, il margine inferiore si palpa nelle profonde inspirazioni (non deborda dallarcata costa nellinspirazione). Milza: il polo superiore si appezza percussoriamente al X spazio intercostale sullascellare media, il polo inferiore non si palpa. Murphy: per il fegato (vedi libro semeiotica); Blunberg; per appendice (vedi Colombo e semeiotica). Genitali: normoconformati Retto, Prostata, Regioni lombari: simmetriche, normoconformate, punti CL (costo lombari) e CV (costovertebrali) non dolenti; reni: non palpabili, punti semiologici non dolenti n dolorabili, Giordano negativo bilateralmente, ballottamento del rene Arti: normoconformati, normoatteggiati, non limitazione funzionale.