Sei sulla pagina 1di 4

ANAMNESI FAMILIARE

Padre vivente in apparente buono stato di salute / deceduto per X Madre vivente in apparente buono stato di salute / deceduta per X

Ultimo/a di X germani, X maschi, X femmine. Fratello/sorella vivente in apparente buono stato

di salute / deceduto/a per X

ANAMNESI FISIOLOGICA

NATa/o

MESTRUAZIONI: menarca a X anni, cicli di ritorno regolari per F.D.Q. (frequenza, durata e quantità) ULTIMA MESTRUAZIONE: X anni per X motivo (es. menopausa o isterectomia) GRAVIDANZE: X parti, X I.V.G. (interruzioni volontarie di gravidanza) PARTO eutocico/distocico PUERPERIO fisiologico

ULTIMO PARTO X anni

ABITUDINI ALIMENTARI regolari / digiuno prandiale / iperalimentazione ecc. DIETA varia ed equilibrata / intolleranza ad X FUMO nega / riferisce X ALCOOL nega / consumatore occasionale / consumatore abituale VACCINAZIONI nega / secondo legge RITMO SONNO-VEGLIA ritmi circadiani conservati / sonnolenza diurna ecc. DIURESI fisiologica / ritenzione urinaria / poliuria

DA PARTO eutocico/distocico

ALLATTAMENTO al seno

ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA

MALATTIE DELL'INFANZIA: riferisce X (es. C

E.I.)

INTERVENTI CHIRURGICI: sottoposto/a ad X all' età di X TRAUMI: riferisce X / nega ALLERGIE: riferisce allergia ad X (porre attenzione soprattutto alle allergie a farmaci o mezzo

di contrasto iodato/baritato ecc)

ALTRE AFFEZIONI: riferisce X in trattamento con X cp X mg

ALTRE AFFEZIONI : riferisce X in trattamento con X cp X mg Modello di cartella clinica

Modello di cartella clinica - http://schemidialastor.altervista.org/

ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA

Il paziente fa risalire la sua storia clinica al X.X.XXXX DATA: il paziente effettuava un X esame che evidenziava “XXX” DATA: il paziente effettuava un X esame che evidenziava “XXX” In seguito a ciò veniva ricoverata/o nel nostro reparto per essere sottoposto/a agli eventuali approcci diagnostico/terapeutici del caso

agli eventuali approcci diagnostico/terapeutici del caso Modello di cartella clinica -

Modello di cartella clinica - http://schemidialastor.altervista.org/

ESAME OBIETTIVO

ALTEZZA: X cm PESO: X kg

normotipo/longitipo/brachitipo CONDIZIONI GENERALI: Buone/scadute, alimentazione e deambulazione autonome/non autonome, collaborante/non collaborante, eloquio fluento e organizzato. Decubito: indifferente / obbligato; ortopnoico / supino / prono / semiortopnoico o semiseduto / laterale / genitopettorale / a cane di fucile PSICHE E SENSORIO: Paziente vigile e cosciente, orientato nel tempo e nello spazio, sensorio conservato / paziente in stato stuporoso / ecc. CUTE E ANNESSI: Cute rosea, normoelastica e normoidratata, normo-ipocromica, normo- ipotrofica, annessi normorappresentati per sesso ed età/ ipo-ipertricosi; pannicolo adiposo normo- iporappresentato per sesso ed età OCCHI: Globi oculari in asse, accomodazione conservata, pupille isocoriche, isocicliche e normoreagenti ORECCHI, NASO, GOLA: mucosa normoidratata, timpano integro, normo-ipoacusia mono/bilaterale CAVO ORALE: Presenza di protesi mobile (eventuale), mucose umide, rosee, ben epitelizzate, lingua in asse, normosporta, umida e rosea COLLO: Cilindrico, eventuali tumefazioni/cicatrici (normocheratinizzata e normoconsolidata), linfonodi palpabili o non TORACE: Forma fisiologica, emitoraci simmetrici, simmetricamente normo-espandibili. Apici in sede, basi mobili, suono chiaro polmonare / eventuali ronchi o rantoli o sfregamenti. FVT normotrasmesso, MV fisiologico. Mammelle in sede e simmetriche, capezzolo normoestroflesso, eventuali secrezioni e cicatrici APPARATO CARDIOVASCOLARE: Pulsazione cardiaca ritmica, toni netti, pause apparentemente libere / eventuali soffi ecc. Assenza di edemi declivi, assenza di turgore alle giugulari. Polsi normosfigmici / iposfigmici / scoccanti bilateralmente e sincroni con il battito cardiaco (polso carotideo, succlavio, radiale, femorale, popliteo, tibiale anteriore e posteriore) Eventuale presenza di soffi vascolari (carotidei, femorali ecc) Normale pulsatilità aortica Non dolorabile alle manovre di Bauer e di Homans Eventuali variazioni di temperatura regionali

ETÁ: X anni TIPO COSTITUZIONALE:

temperatura regionali ETÁ : X anni TIPO COSTITUZIONALE : Modello di cartella clinica -

Modello di cartella clinica - http://schemidialastor.altervista.org/

ADDOME: Addome globoso / piatto / batraciano, trattabile / non trattabile, consensuale alla respirazione. Timpanismo entero-colico, aia epatica fisiologica. Dolorabile / non dolorabile alla palpazione superficiale e/o profonda. Eventuale corda colica. Peristalsi presente e valida / silenzio sepolcrale. Cicatrice ombelicale normointroclessa / estroflessa. Eventuali cicatrici per X

APPARATO UROGENITALE: Giordano positivo/negativo

APPARATO LOCOMOTORE: Deambulazione autonoma, masse muscolari normo-ipotrofiche, normotoniche in relazione a sesso ed età, eventuali scrosci articolari/tumefazioni/deformità

SISTEMA NERVOSO: Paziente vigile e orientato nel tempo e nello spazio / obnubilato / in stato stuporoso / in coma Riconoscimento dei volti Eloquio fluento e organizzato / disartria / disfasia, con frasi di senso compiuto / pensiero tangenziale / delirium Stazione eretta e autonoma, andatura fisiologica, Romberg positivo/negativo (eventuale andatura atassica, a gambe larghe o falciante o pendolarismo) Valutazione dei nervi cranici

1: eventuale iposmia, anosmia, cacosmia

3,4,6: occhi in asse, eventuale diplopia o nistagmo

5: sensibilità normoconservata nelle 3 branche

7: (far digrignare i denti, strizzare gli occhi, gonfiare le guance, aggrottare la fronte)

8: normoacusia bilaterale / ipoacusia monolaterale o bilaterale

9: deglutizione fisiologica

11: (far alzare le spalle)

12: lingua normosporta, in asse Riflessi osteo-tendinei elicitabili (ipo- o iper-), eventuale diffusione

Riflesso radioflessore, bicipitale, tricipitale, patellare, achilleo, medioplantare

Segno di Babinski bilateralmente assente, segno di Hoffman bilateralmente assente (presente in

caso di lesione della via piramidale) Prove antigravitarie, prove di resistenza (gambe, piedi, mani, braccia), di sensibilità

APPARATO ENDOCRINO: Tiroide palpabile/non palpabile, mobile, consensuale alla respirazione Eventuali tumefazioni (dolenti o non, molli, duro-elastiche, duro-lignee, calde o fredde) Eventuale soffi tiroidei

STAZIONI LINFONODALI SUPERFICIALI: eventuali masse linfonodali palpabili, mobili/fisse, di consistenza duro-elastica / duro-lignea

PRESSIONE ARTERIOSA: X mmHg RESPIRO: X atti/min

PRESSIONE ARTERIOSA : X mmHg RESPIRO : X atti/min Modello di cartella clinica -

Modello di cartella clinica - http://schemidialastor.altervista.org/

POLSO: X bpm