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IGIENE MALATTIE SESSUALMENTE TRASMESSE - AIDS

ID lezione Data lezione Autore Liberamente ispirata da IGI07 21 Novembre 2011 Emanuele Pisello Lezione Prof. DErrico Malattie sessualmente trasmesse, AIDS: Storia, modalit di trasmissione e liquidi biologici a rischio, epidemiologia, tassi di incidenza, distribuzione dei casi in base alla modalit di trasmissione, prevenzione in ambito assistenziale e comunitario, percentuali di rischio e chemioprofilassi post-esposizione nellambito assistenziale Slide proiettate a lezione, AIDS 2010.pdf nellarchivio 08epidemiologia_malattie_infettive.zip Modulo Igiene e Medicina preventiva

Argomento

Eventuali riferimenti

Oggi parleremo delle malattie sessualmente trasmesse, non solo dandovi una panoramica di quello che si intende dal punto di vista epidemiologico, ma soprattutto riguardo gli aspetti legati alla trasmissione nellambito comunitario e nellambito assistenziale. Parleremo dellAIDS nellambito comunitario ed assistenziale (come post esposizione) e vedremo insieme quali sono le modalit di trasmissione dellHIV, perch oltre le modalit che gi conoscete sono sicuro che di qualche cosa, nonostante siate grandi, ancora oggi non ne siete perfettamente a conoscenza.

MALATTIE SESSUALMENTE TRASMESSE (M.S.T.)


Sono infezioni che si trasmettono prevalentemente, ma non esclusivamente, attraverso il contatto sessuale persona-a-persona. Tra le modalit di trasmissione vedremo quali sono quelle dove il rischio di contrarre uninfezione maggiore rispetto ad altre. Le malattie sessualmente trasmesse sono numerose (infezione da HIV, Sifilide, Gonorrea..): non pensate che non ne vedrete mai nella vostra vita professionale. Sono purtroppo malattie in continuo incremento proprio perch difficile incidere con la prevenzione in quanto malattie comportamentali: incidere sui comportamenti, sulle usanze nonch sulle abitudini sessuali difficile. Nellambito di alcune indagini sulle MST, studenti hanno dato definizioni variabili di rapporto sessuale. Si immagina che il rapporto sessuale sia solo di un certo tipo, mentre gli altri tipi non rientrano in questa definizione. Questo fattore di non conoscenza contribuisce alla diffusione di queste malattie.

AIDS
Storia dellAIDS Nel 1980 si incominci a pensare che cosa fosse lAIDS. Come si scoprono le malattie, che a un certo punto c una nuova malattia? Si iniziano a vedere cose a cui fino ad allora i medici non avevano assistito, come successo per la SARS nei paesi dellestremo oriente, come successe per la legionella: tante malattie si scoprono perch si inizia a notare qualcosa di diverso.

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Cosa si vide negli anni 80? Si vide che ad un certo punto si ricoveravano, negli ospedali americani (NY, Los Angeles), soggetti che presentavano come fattore comune (quindi fattore di rischio predisponente) la tossicodipendenza o lomosessualit. Oltre a questi comportamenti, presentavano il sarcoma di Kaposi (uno di quei tumori che si manifesta di solito in et pi avanzata, nonostante fossero anche giovani) e in pi presentavano la polmonite da Pneumocystis Carinii ed erano immunodepressi. Si cominciava a pensare a qualcosa che legasse questi elementi: cominciarono gli studi. Alcuni affermavano che tale malattia colpiva solo i peccatori in quanto vista come punizione divina nei confronti di omosessuali e tossicodipendenti. Poi la diffusione della malattia riguard anche gli eterosessuali, poich quando erroneamente si pensa che i fattori di rischio siano solo la tossicodipendenza e lomosessualit, si abbassa la guardia nei confronti di altre possibili modalit di trasmissione. Ci fu una lunga storia sulla ricerca del responsabile della malattia, una lunga diatriba tra americani e francesi, vinta da questi ultimi. Il gruppo di Luc Montagner scopr il virus dellHIV. Egli sospettava anche la diffusione via saliva, generando il panico nella societ. Il prof. Aiuti, grande immunologo italiano, per dimostrare che non si trasmetteva con la saliva baci una donna sieropositiva (appurandosi che non ci fossero lesioni nella mucosa orale). Sicuramente un modo discutibile di fare prevenzione. HIV: Modalit di trasmissione e liquidi a rischio Le modalit di trasmissione sono rappresentate da: Rapporti sessuali: i pi traumatici sono pi a rischio in quanto favoriscono il contatto tra sangue e liquidi biologici. In ordine di rischio, al primo posto troviamo rapporti anali (distinti in ricettivi e insertivi), al secondo posto rapporti vaginali, al terzo posto rapporti orogenitali. Trasfusione di sangue: oggi il donatore viene esaminato e vengono fatti tutti i test opportuni. Trasmissione materno-fetale: pu essere verticale, transplacentare, tramite allattamento. E rara, in quanto le donne prima di avere una gravidanza dovrebbero fare il test per lHIV.

Liquidi biologici a rischio sono: Sangue: principale liquido biologico responsabile della trasmissione delle malattie sessualmente trasmesse nella gran parte dei casi. NellHIV predominante la trasmissione via sangue. Il sangue pu essere presente anche in liquidi biologici dove la presenza del virus non normalmente prevista: in questo caso tale liquido diviene a rischio. Un esempio lurina, che di suo non trasmette lHIV, ma che se presenta tracce di sangue pu divenire un fattore di rischio. Stesso discorso vale per la saliva: non in grado di trasmettere lHIV a meno che non contenga sangue visibile (per alcuni potrebbe bastare anche una micro-concentrazione ematica) e che quindi sia presente un traumatismo della mucosa orale. LHIV ancora oggi un virus labile, ovvero necessita di concentrazioni elevate per dare infezione (ecco perch il contatto con la saliva di per s non rappresenta un fattore di rischio) Liquido spermatico e pre-spermatico, secrezioni vaginali, latte materno: in particolare il liquido pre-spermatico, prodotto nel momento in cui inizia leccitazione delluomo, potenzialmente contagiante e fecondante (e di fatto responsabile della non efficacia del coito interrotto come metodo anticoncezionale) Liquido pleurico e sinoviale: Rappresentano un rischio minore

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HIV: Epidemiologia a livello mondiale In 25 anni di lotta allAIDS, quando man mano si inizia a studiare la malattia e a vedere che la trasmissione riguarda tutti, il trend nella popolazione aumenta, raggiunge un picco e poi inizia a decrescere. Nonostante tutti gli interventi, le terapie fatte, la profilassi, i tentativi di prevenzione anche nei paesi in via di sviluppo etc., siamo arrivati comunque ad un aumento costante negli anni della patologia e purtroppo ha seguito di pari passo laumento del grosso problema collaterale alla malattia, ovvero gli orfani a causa del decesso dei genitori. La situazione del 2009 lultima aggiornata: essendo dati che vengono raccolti a livello mondiale, c un lasso di tempo di circa 2 anni necessari alla raccolta e alla loro analisi. Il numero di soggetti HIV positivi sopra i 30 milioni, numero considerevole essendo la malattia comportamentale. Gli adulti rappresentano la maggior parte di questa quota e il numero delle donne affette sta costantemente aumentando ogni anno (su circa 30 milioni di adulti, le donne sono quelle pi coinvolte nella patologia). E pi facile la trasmissione da un uomo sieropositivo ad una donna sana che da una donna sieropositiva ad un uomo sano. Perch? Sia le secrezioni vaginali che il liquido spermatico hanno una concentrazione di virus tale da poter infettare. Ci che cambia la: Permanenza del liquido spermatico: il liquido spermatico permane a contatto con la mucosa vaginale per pi tempo a causa della sua difficile rimozione, per cui il tempo di contatto tra i due molto pi prolungato rispetto al contatto che lorgano genitale maschile ha con le secrezioni vaginali (che per luomo sono pi facilmente eliminabili). La mucosa vaginale quindi pi esposta al contatto con il liquido spermatico. Maggiore quantit di liquido spermatico (infettante) rispetto alle secrezioni vaginali

Questo dal punto di vista anatomico-fisiologico. Poi chiaro che ci sono anche altri fattori tra cui promiscuit, una maggior concentrazione di casi in Africa e nelle zone del sub Sahara, dove c una condivisione di rapporti sessuali che diversa da quello che pu avvenire nelle realt dove presente una maggiore iniziativa alleducazione sanitaria, cosa che invece molto pi difficile nei paesi in via di sviluppo. Importante anche fornire i farmaci per la cura dellAIDS gratis ai malati africani. La prevenzione di difficile realizzazione cos come il ricorso ai farmaci, poich le ditte che li producono badano al profitto. I bambini (sotto 15 anni) HIV-positivi sono 2 milioni e mezzo (comunque tanti). I nuovi infetti ogni anno sono pi di 2 milioni e mezzo (e ci tantissimo per una malattia infettiva trasmissibile attraverso un microrganismo). I decessi sono intorno ai 2 milioni, circa 250 bambini lanno. Sono numeri che dovrebbero far riflettere. Riguardo la distribuzione a livello planetario, nellEuropa centraleoccidentale siamo intorno a poco meno di 1 milione di casi, nei paesi dellEst Europa e dellAsia siamo intorno al milione e mezzo: tale diversit deriva dal fatto che le MST hanno un maggior tasso di incidenza in quei
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paesi, e in pi c una sorta di turismo inverso per cui individui di questi paesi endemici tendono a migrare e raggiungere lEuropa centro-occidentale e a favorire la diffusione delle MST. Le MST si iniziano a vedere anche in pazienti anziani, in cui il fattore di rischio riconducibile a rapporti sessuali non protetti con badanti (possibili anche grazie allutilizzo di farmaci che migliorano le performance sessuali). I malati nei paesi asiatici sono pi di 4 milioni: sono zone dove il turismo sessuale fiorente e dove i dati sono sottostimati poich non hanno molto interesse a far sapere che nei loro paesi ci sono malattie endemiche (ci ridurrebbe leconomia sviluppatasi su questo tipo di turismo). La stragrande maggioranza dei casi comunque ancora oggi si concentra in Africa. Sono passati circa 30 anni dalla scoperta della malattia: questo vi fa capire come luomo si disinteressi dei disastri degli altri. Mentre con il polio in Africa si riusciti a ridurre lincidenza, con lAIDS si ha difficolt perch una malattia comportamentale ed incidere sui comportamenti, sulle usanze, nonch sulle abitudini sessuali difficile (lo nei paesi industrializzati, figurarsi in quelli in via di sviluppo). Circa il 97% dei nuovi casi di infezione avvengono ancora oggi, nella stragrande maggioranza, nei paesi in via di sviluppo o nei paesi a sviluppo intermedio. Vengono colpiti circa 1000 bambini sotto i 15 anni di et, 6000 adulti di cui 51% donne e 41% giovani tra i 15 e i 24 anni. I nuovi casi si concentrano quindi nei giovani in et nella quale non si a conoscenza dei fattori di rischio. AIDS: Epidemiologia in Italia In Italia, il Centro Operativo AIDS (C.O.A), al quale arrivano tutte le notifiche da parte dei vari medici in merito a casi di malattia conclamata in persone visitate (quindi non la sola sieropositivit), monitora la situazione annuale. Tutti i dati che vi andr ad illustrare faranno quindi riferimento a quanti soggetti hanno contratto la malattia (AIDS) e non a quanti sono semplicemente sieropositivi, anche perch fare la stima dei sieropositivi comunque difficile dato che lo stato di sieropositivit di solito un reperto che si pu riscontrare accidentalmente semmai si decida autonomamente di fare il test per lHIV. Molti non lo fanno e per quanto ci riguarda, in ambito assistenziale, non siamo tenuti a far effettuare ai pazienti test per lHIV senza il consenso informato (Decreto Legislativo 81). Anni fa non si trovava nulla sui manuali di prevenzione del ministero dove si parlasse del rischio dei rapporti orogenitali: non lo hanno mai voluto mettere perch abbiamo assopito varie ingerenze. Il medico non pu assopire ingerenze di stati vicini, il medico nella sua professione deve essere asettico, poi i credi religiosi ognuno li vive nella sua intimit, ma se si deve tutelare la salute di una persona bisogna sapere come farlo. E gravissimo che il ministero della salute a suo tempo affermava che bisognava essere spirituali: per non incappare nellAIDS non bisognava avere rapporti sessuali (se non volete la bronchite non respirate, se non volete essere obesi non mangiate, facile la prevenzione fatta cos!) e ripristinare quelli spirituali. Visto per che non cos che si fa, il ministro della salute dovrebbe dire che, visto che voi rischiate, ci sono determinate situazioni a rischio delle quali bisogna essere a conoscenza. Poi, che la chiesa dica che certe precauzioni non vadano usate riguarda lintimit di ciascun individuo, ma il medico, anche se di un certo credo, non pu negare queste informazioni ai propri assistiti, perch altrimenti si omette la sua attivit di tutela della salute.

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Nel 2010 in Italia (per gli stati singoli si riescono ad elaborare i dati degli anni precedenti a differenza di ci che avviene per i dati mondiali dove il tempo di elaborazione di 2 anni) lincidenza ha avuto un crollo notevole ma poi lentamente sta aumentando. Uno dei fatti pi importanti della malattia, quello che purtroppo ha fatto diminuire un po la preoccupazione sui meccanismi di trasmissione, il tasso di letalit: nel 1984 era il 100%, ovvero agli inizi degli anni 80 chi contraeva il virus era destinato praticamente a morte certa. Negli anni successivi il tasso di letalit rimasto elevato, poi siamo arrivati al 5,7%. C stato un crollo della mortalit grazie soprattutto alle terapie (anche retrovirali), che hanno reso la malattia gestibile, ma che dallaltra parte hanno ridotto la preoccupazione ed hanno fatto abbassare la guardia alle nuove generazioni (voi). Bisogna ricordare comunque che essere sieropositivi non che faccia vivere la vita in maniera tranquilla, perch comunque si in una situazione di equilibrio precario in cui sono presenti virus e terapia. AIDS: Tasso di incidenza per regione di residenza per 100.000 abitanti Sono tassi standardizzati, quindi confrontabili tra le varie regioni. Le regioni che hanno un tasso di incidenza maggiore sono Emilia Romagna, Lombardia, Toscana e Lazio. I tassi che caratterizzano il sud Italia sono pi bassi. Perch questo gradiente nord-sud? Stupefacenti in endovena e prostituzione sono meno frequenti al sud che al nord. Nelle Marche i malati sono 1,8-2 soggetti su 100.000, quindi nel 2010 abbiamo 30 malati nella popolazione marchigiana (1,5 milioni). Ancona ha circa 3 casi su 100.000; Macerata 2,8; Ascoli piceno 0,9 AIDS: Casi per nazionalit geografica Gli italiani che erano responsabili della diffusione della malattia negli anni 80 erano il 97%; oggi sono 91,8%. Nella popolazione italiana la diffusione dellaids sta diminuendo, ma dove sono allora le situazioni che fanno aumentare il tasso nei paesi industrializzati? In Italia la popolazione africana passata da 0,9 a 3,9%, quella asiatica da 0,1 a 0,4%, quella sudamericana da 0,9 a 2,1%, quella originaria dellEuropa orientale da 0,1 a 0,6%. Quindi a causa del movimento indotto dallinarrestabile globalizzazione, che si arrester solo quando ci sar impossibilit di condividere fisicamente il territorio, anche le malattie migrano. Per questi fenomeni il tasso italiano in aumento. Le fasce di et vanno dai 30-34 anni a 40-49 anni. AIDS: Distribuzione dei casi di AIDS in adulti per modalit di trasmissione e per anno di diagnosi Tossicodipendenti da uso iniettivo di droghe: la trasmissione dellHIV tra i tossicodipendenti crollata dal 62,3% al 21,1% poich basta cambiare siringa per ridurre il rischio: hanno favorito ci i distributori automatici di siringhe monouso sterili. Si metteva la siringa usata e veniva data una nuova a costo zero. Ci ha favorito luso del cambio continuo di siringa sfavorendo lo scambio tra tossici. Sono comunque la prima categoria a rischio con 53,3% come totale dal 1999. Rapporti tra eterosessuali: dagli anni 90 ad oggi i contatti eterosessuali sono stati responsabili dal 15,9 % al 45,1%. Non ha MAI avuto un momento di trend in negativo: questo un fatto allarmante perch significa
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che tutte le campagne fatte nel tentativo di ridurre la diffusione della malattia sono miseramente fallite sulla popolazione eterosessuale. Questo vero perch difficile incidere sui comportamenti. Gli eterosessuali ad oggi rappresentano la seconda categoria a rischio, con 23,1% come totale dal 1999, ma se andiamo a considerare gli ultimi anni di notifica, gli eterosessuali sono al primo posto. Rapporti tra omosessuali maschi: partita dal 15,6% e tende ad aumentare. In un primo tempo la trasmissione del virus era contenuta, poi probabilmente la loro possibilit di essere visibili non come un tempo, anche in posti importanti, non pi nascosti, ha generato una certa mentalit e comportamenti che ha portato allaumento della trasmissione. Siamo a 16,8% come totale dal 1999, la terza categoria a rischio. Assuntori di sostanze stupefacenti non iniettive: perdono la percezione di ci che li circonda e quindi non si curano di proteggersi nei rapporti sessuali. E un fenomeno in aumento. Il trend andato in negativo per i tossicodipendenti e in positivo per gli eterosessuali, se continuiamo cos, tra 3-4 anni gli eterosessuali saranno al primo posto. Trasmissione da contatto eterosessuale in adulti per tipo di rischio e sesso: Il fattore pi frequente la promiscuit del partner. Trasmissione nei casi pediatrici (verticale): 92,8%. AIDS: Stime a confronto In Italia, nel 2008, una persona su 4 non sa di essere infetta (persone viventi poco meno di 200.000); le nuove infezioni diagnosticate nel 1988 erano tra 14.000 e 18.000, nel 2008 tra 3.900 e 4.100. La principale modalit di trasmissione nel 1988 era luso iniettivo di droghe (71%), nel 2008 sono i contatti etero ed omosessuali (74%). Let mediana era 27 anni, oggi 39 anni. La percentuale di stranieri (che fa incrementare lincidenza) passata dal 4% al 32%. Se nella popolazione italiana di italiani il trend in diminuzione, gli stranieri fanno incrementare il tasso. Oltre al preservativo maschile, esiste quello femminile: ovviamente va al contrario, molto costoso (8) e ci va a discapito della prevenzione. Non facile da trovare, non ci sono molte farmacie che ne hanno disponibilit ed alcune non sono neanche a conoscenza della sua esistenza. Prevenzione in ambito assistenziale e comunitario per lAIDS Una delle domande che vi dovrete sempre porre quanto rischio nella mia attivit professionale? Fermo restando che evidente che pi si a contatto con materiale biologico pi aumenta il rischio di contrarre la malattia. Esistono degli indicatori che ci permettono di capire il grado di rischio: Prevalenza di infetti tra i pazienti: ovvero il numero di tutti i casi di malattia nella popolazione ospedalizzata. Frequenza di punture accidentali o di esposizione di altra natura a sangue infetto: perch avvengono le punture accidentali? Avvengono perch non si rispettano i protocolli (aghi non incappucciati, abbandonati in malo modo dove non dovrebbero). Unesposizione a rischio in ambito chirurgico il non indossare occhiali protettivi (del sangue del paziente pu schizzare e finire in un occhio).

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Efficacia di trasmissione in seguito alla singola esposizione al virus: in rapporto alla virulenza dei microrganismi. HBV pi virulento di HCV che a sua volta pi virulento di HIV. Prevalenza di immunizzati tra gli operatori esposti: relativa esclusivamente allepatite di tipo B (HBV)

Sono stati fatti studi di siero-prevalenza: consideriamo lOdds Ratio (ovvero il rischio relativo nellambito del caso-controllo, parto dalla situazione e risalgo al fattore di rischio). Se la struttura dove lavoro (es. servizi per tossicodipendenti o malattie infettive) ha un Odds Ratio di 53-54, significa che ho una probabilit 53-54 volte superiore di contrarre lAIDS rispetto a chi non ci lavora. Ma vero? No! Se andate a lavorare nel reparto di malattie infettive lo sapete, vi preoccupate e quindi utilizzate dispositivi di protezione, che comporta ovviamente un investimento di tempo (meglio spendere del tempo per proteggersi che passare mesi poi a preoccuparsi). Se da una parte il rischio maggiore perch la prevalenza di infetti maggiore, dallaltra parte si pi portati ad utilizzare dispositivi di protezione, quindi alla fine il rischio maggiore in un reparto in cui la prevalenza di infetti pi bassa e pertanto si fa meno uso dei dispositivi di protezione e si meno attenti. Lo slogan tutti i pazienti possono essere considerati come sieropositivi deve restarvi in testa indipendentemente dal reparto un cui lavorerete! Quanto si rischia se vengo in contatto con un individuo (o meglio, col suo sangue) che ha lepatite B? Uno dei marcatori per sapere se si avuto o meno lepatite lantigene di superficie (HBV AgS): se si positivi si venuti a contatto con HBV. Se presente lantigene E (HBV AgE), il microrganismo pi virulento. Se vengo a contatto col sangue di un soggetto positivo allantigene di superficie, ma negativo allantigene E, il rischio di diventare positivi allepatite B di circa il 5% (che gi di per se non proprio basso). Se il sangue del soggetto positivo anche allantigene E, il rischio di diventare positivi allepatite B sale al 30%. Questo, al di l delle percentuali, vi fa capire quanto conti la virulenza del microrganismo. Quanto si rischia se vengo in contatto con un individuo (o meglio, col suo sangue) che ha lepatite C? Lepatite C molto pi frequente, grazie anche al fatto che per la B si vaccinati. Se si viene a contatto col sangue di un soggetto anti-HCV positivo il rischio del 3%, se positivo anche allRNA virale il rischio aumenta al 10%. Quanto si rischia se vengo in contatto con un individuo Anti-HIV positivo? Il rischio dello 0,3%. Ci, al di l delle percentuali, ci fa capire che lHIV pi labile: resiste meno in ambiente e necessita di una elevata concentrazione virale per infettare. Per questo motivo, a differenza di HBV, la saliva (a meno che non ci sia sangue) non un mezzo di trasmissione per HIV. E importante anche la quantit di sangue con la quale si eventualmente venuti a contatto: il rischio maggiore se il contatto sangue-ferita rispetto ad una puntura accidentale. In ambito assistenziale il rischio di trasmissione con una puntura accidentale si visto che basso, perch molto ridotta la quantit di sangue con la quale si venuti in contatto. HIV resiste poco in ambiente: se si viene punti ad esempio da un ago di siringa insabbiato mentre si cammina in spiaggia, il rischio di trasmissione teorico, di conseguenza non si fa la profilassi post-esposizione. Se si punti da un ago abbandonato in ambiente, il maggior rischio di infezione da parte di HBV (che resiste in ambiente anche settimane), seguito da quello da Clostridium Tetani.

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La via di penetrazione del microrganismo importante: si visto che lesposizione percutanea ad HIV correlata ad un rischio di infezione dello 0,3%, mentre quella cutaneo-mucosa correlata ad un rischio di infezione dello 0,03%. Sono numeri che vi dovrebbero confortare ma non troppo, perch comunque 3 soggetti su 1000 comunque si infettano. Oggi il paziente fonte nel 63% dei casi ha lepatite C, in percentuale minore ha epatite B e HIV. La maggior esposizione in area chirurgica e nella stanza del paziente, dove possono rimanere aghi usati fuori posto (lasciati da chi non rispetta il protocollo) se non sono presenti gli appositi contenitori per lo smaltimento (controllare che prima di ogni manovra invasiva -anche la semplice puntura- ci sia subito nei pressi un contenitore apposito per smaltire lago o lo strumento utilizzato). Gli infermieri venendo maggiormente a contatto con i pazienti rischiano di pi. Il 12% delle esposizioni si verificato in personale in formazione (studenti sia di infermieristica che di medicina). Gli studenti sono considerati lavoratori a rischio come altri: quando andrete a frequentare i vari reparti che espongono a rischio di trasmissione della malattia ricordate sempre di adottare tutte le precauzioni possibili. La prevenzione dunque fondamentale. Il Decreto Legislativo 81 afferma che i dispositivi di protezione devono essere utilizzati quando i rischi non possono essere evitati. Se voi non mettete guanti, mascherina ed occhiali protettivi quando necessario, la responsabilit del lavoratore. Se vi fanno entrare ad esempio in una sala operatoria e non vi dicono di mettervi i dispositivi di protezione (es. occhiali protettivi), voi non li mettete ed avete unesposizione, anche vostra responsabilit: voi dovreste imporvi nel richiedere i dispositivi opportuni. Se invece tacete sempre, non entrerete mai nella cultura della sicurezza e non la farete conoscere/applicare anche agli altri. Quando verrete assunti (ma anche adesso) o sarete datori di lavoro, dovrete essere informati o informare preliminarmente i dipendenti da quali rischi un tale dispositivo garantisce protezione e come esso vada indossato/utilizzato (ultime parti del Decreto 81). I dispositivi che utilizzerete nella vostra vita professionale devono tutti avere la marcatura CE (conforme alla destinazione duso per il quale lo strumento viene utilizzato). Se tale marcatura assente, lo strumento fuori legge. Tutte le indicazioni duso del dispositivo per lambito assistenziale devono essere, per legge, anche in italiano. Gli aghi non vanno mai rincappucciati, i guanti da indossare devono essere di una misura adeguata alla mano e vanno cambiati quando visibilmente molto sporchi. La sicurezza acquisita nella routine fa abbassare la guardia: nei primi prelievi di sangue voi starete attentissimi, dopo 100 volte starete meno attenti. La routine un altro fattore di rischio. Il contenitore va riempito non pi di due terzi. Loperatore sanitario pu e ha lobbligo di valutare gli strumenti che la struttura assistenziale ha comprato (di solito la tendenza sempre quella di comprare ci che pi a buon mercato) e che poi dovr utilizzare. I soldi non devono andare a scapito della sicurezza! Importante: Se schizza del sangue (o altro) negli occhi: Tenerli aperti il pi possibile (NON STROPICCIARLI). Sciacquarli con acqua tenendoli aperti il pi possibile (esistono anche delle lavaocchi appositi).

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Se schizza del sangue (o altro) in bocca: Sputare immediatamente (non in giro, perch altrimenti il sangue infetto si diffonde nellambiente). Sciacquarsi la bocca abbondantemente (la carica virale residua viene rimossa e diluita con acqua).

Se vi pungete accidentalmente con un ago: Non succhiare. Premere la zona punta, eventualmente mettere laccio emostatico a monte. Passare sotto lacqua. Pi rapidamente si elimina il materiale penetrato, minore il rischio.

Informare sempre il responsabile del reparto su uneventuale esposizione a del materiale biologico. Se non reperibile, recarsi ad un pronto soccorso a fare una valutazione del rischio in quanto questo gestisce le esposizioni a materiale biologico sia in ambito comunitario che assistenziale. Spesso il pronto soccorso nemmeno valuta i parametri di rischio, ma indirizza lesposto ad un prelievo di sangue, di fatto sprecando tempo e risorse. Se si stati esposti, si pu rifiutare di fare i vari test al pronto soccorso, poich per legge non vi alcun obbligo. I test vanno fatti al tempo zero, quindi subito dopo lesposizione, per evitare che ad esempio un operatore gi precedentemente affetto da HBV possa simulare una puntura per ottenere un risarcimento. Se ci si rifiuta di fare il test al tempo zero, si sar trattati come a rischio (quindi ci sar un follow-up) ma in caso di sieroconversione non si potr avere alcun risarcimento. Chemioprofilassi post-esposizione assistenziale e comunitaria Lultima indicazione del ministero della salute, parla di chemioprofilassi post esposizione occupazionale (ma anche comunitaria, che vedremo la prossima volta). La chemioprofilassi pu essere raccomandata, considerata, sconsigliata. Il ministero non utilizza mai il termine obbligatoria, poich lascia la decisione sempre solo ed esclusivamente alloperatore sanitario e al cittadino in quanto non si pu assumere responsabilit (vedi medicina difensiva). Se io ho una lesione profonda (es. taglio di un bisturi infetto), il mio rischio di infezione da HIV aumenta di 15 volte. Se sul bisturi c sangue infetto visibile, il rischio aumenta di ulteriori 6 volte. Se il paziente fonte deceduto per AIDS entro 60 giorni dopo lesposizione, il rischio aumenta di 5 volte e mezzo. Se il presidio utilizzato in vena (es. ago) venuto a contatto con il circolo arterioso del paziente fonte, il rischio aumenta pi di 4 volte. La probabilit di infezione aumenta dunque anche in funzione del tipo di esposizione, del materiale biologico e del paziente. La chemioprofilassi si effettua in base alla combinazione paziente, materiale biologico, tipo di esposizione. E importante sapere questo poich al pronto soccorso non detto che rispettino questo protocollo. Materiale biologico: Nel contatto con sangue o altro materiale contenente macroscopicamente sangue (saliva, feci , urina..) la profilassi raccomandata (contatto ad alto rischio). Nel contatto con liquido amniotico, pleurico, sinoviale, peritoneale, tessuti, sperma, secrezioni vaginali, la profilassi va considerata (in rapporto agli altri 2 parametri, ovvero paziente fonte e tipo di esposizione). (contatto a rischio intermedio). Nel contatto con urine, vomito, saliva, feci la profilassi sconsigliata (contatto a rischio assente).

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Paziente fonte: Soggetto al quale ci si esposti. Se HIV positivo la profilassi raccomandata. Se HIV non noto, o paziente che riferisce la sua sieronegativit (detta e non dimostrata) la profilassi va considerata. Se HIV negativo (dimostrato) la profilassi sconsigliata. Tipo di esposizione: Nel caso di ferita o di puntura la profilassi raccomandata. Per una contaminazione congiuntivale la profilassi raccomandata. Per una contaminazione tramite cute lesa o mucose (come per un morso), la profilassi va considerata. Per la contaminazione di cute integra la profilassi sconsigliata (per gli americani, se la cute integra massivamente contaminata la profilassi va considerata). La chemioprofilassi, data la tossicit dei farmaci, non pu essere eseguita su donne in gravidanza. Se lo stato di non gravidanza dichiarato dalla paziente, o si ufficializza la sua dichiarazione richiedendone la firma o si effettua il test di gravidanza. Se la paziente in menopausa, sterile o non ha avuto rapporti sessuali pu essere considerata come non in gravidanza. Se ha avuto rapporti sessuali protetti, va considerata come in possibile gravidanza e quindi va effettuato il test di gravidanza. Idem se ha avuto rapporti sessuali non protetti. La chemioprofilassi ha la durata di un mese. La donna pu procreare e dunque restare incinta a partire dal mese dopo il termine della chemioprofilassi. In questo periodo pu avere rapporti sessuali purch protetti da possibili gravidanze.

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