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N.B. L’E.O. neurologico è ricchissimo di manovre.

Queste vanno personalizzate in base al


paziente che si ha davanti. Inoltre, bisogna sempre fare attenzione alla sicurezza del
paziente stesso, in modo da non arrecargli danno.
Ce n’è uno più generale detto di minima, e uno invece più specifico basato sul problema
neuorologico che abbiamo davanti, su un deficit individuato nell’esame di mininma, come ad
esempio le prove di forza segmentale. Questo è un esame di secondo livello.
Iniziare con domande in cui vogliamo capire se il paziente è orientato e in cui testiamo
velocemente anche linguaggio e capacità cognitive.
1 nervi cranici

 Campo visivo e oculomozione


 Riflesso fotomore in entrambi e vedere se è consensuale
 Sensibilità del viso trigemino, toccare e discriminare, riflesso corneale
 Piccola e semplice prova uditiva
 Prove del 7 con fronte occhi sorriso guance bacino, centrale solo sotto, periferica tutto
 Boca aperta grande, a secco, guardo lingua e palato e faccio muovere la lingua, anche
dentro la guancia contro il dito
2 prove di forza globale

 Barrè
 prova di prenzione
 Minguzzi
 prova dello scatto
3 esame cerebellare arti

 Indice naso occhi aperti e chiusi (emi)


 Se ho dei dubbi caccia all’indice (ma non è minima)
 Calcagno ginocchio occhi aperti chiusi (emi) sempre mostrarlo prima noi
 Se dubbi o subito percorrere la cresta tibiale
4 riflessi fisiologici e patologici

 stilo radiale
 bicipitale
 tricipitale
 patellare
 achilleo
 clono
 cutanei addominali
 babinski (pato)
 hoffmann (pato)
 masseterino, pato quando vivace
 glabellare
 del muso
 palmo mentoniero
 grasping
5 valuto il tono e sento la resistenza degli arti al movimento passivo (anche prova di
facilitazione). Mi permette di capire se ci sono porblemi extrapiramidali, o sindromi bradicinetica o
rigida
6 esame sensibilità del corpo

 sia sento non sento e se simmetrico e se discrimina tocco punta.


 Testare anche il doppio stimolo, quindi l’eventuale estinzione di uno dei due, sempre
problema attentivo.
 Testo la statochinesia, falange su giù a occhi chiusi ai quattro arti (alluce giù)
 Pallestesia ( sia vibra o no che valutazione in ottavi) posizionare diapason sulle sporgenze
ossee (malleolo, polso, cresta iliaca
7 marcia (verme ed eventualmente forza)

 Test della camminata, se falciante, se disturbo di forza da un lato, guardare se conservante


le sincinesie
 Marcia sui talloni e punte
 Romberg stazione eretta a base stretta occhi chiusi
 Prova funambolo, con piede incollato uno avanti l’altro

Prima giornata (sistema motorio)


Deambulazione
Descrivere se autonoma o se necessita di supporto (mono o bi laterale).
Andatura camptocormica: ginocchia flesse, busto in avanti. Frequente nel Parkinson e nel
parkinsonismo.
Valutare la lunghezza dei passi.
Valutare i movimenti pendolari delle braccia. Se vi è alterazione, si parla di sincinesia della
marcia (specificare sempre quali lati sono affetti dal problema). Ad esempio, sono ridotti o aboliti
nel Parkinson e nel parkinsonismo.
Valutare sempre la simmetria (vale per ogni procedura, non solo la deambulazione).
Valutare la base d’appoggio. Se allargata, è patologica (esempio nelle atassie).
Valutare come il paziente appoggia il piede.
Andatura tallonante: il paziente “lancia” in avanti il piede e appoggia malamente il tallone. È
dovuta a problemi propriocettivi.
Andatura steppante: il paziente cammina come se avesse le pinne. È dovuta ad un problema dei
muscoli dorsiflessori dei piedi (esempio il tibiale anteriore). Il compenso previene che il paziente
inciampi mentre cammina.
Andatura anserina: problema della muscolatura prossimale degli arti inferiori. Il paziente
cammina estroflettendo l’anca.
Andatura spastica: il piede è un po’ ruotato internamente, la gamba è dritta. Il paziente cammina
“falciante”, descrivendo delle C con l’arto inferiore.
Andatura atassica: base dei piedi allargata, passi irregolari (come direzione e ampiezza), scarso
equilibrio. Può essere cerebellare (non risente molto della chiusura degli occhi) o sensitiva
(peggiora notevolmente ad occhi chiusi).
Si possono evidenziare anche dei deficit di forza mediante l’analisi della deambulazione. Sono
però procedure un po’ più complesse e che non tutti possono fare.
Camminare sulle punte o camminare sui talloni, ad esempio, consentono di analizzare
eventuali deficit di forza dei muscoli gastrocnemi e tibiali anteriori.
Saltellare su un piede solo sul posto: consente di apprezzare sia deficit di forza che di
equilibrio.

Prove di forza globale


Esame di minima. Consentono di valutare una grossolana variazione della forza, in particolare
differenze tra destra e sinistra, consentendo di parlare di deficit di lato. Permettono anche di
differenziare problemi organici da funzionali
Barrè ( arto superiore) o prova antigravitarie: paziente seduto o sdraiato, braccia estese, mani
supine (palmo in alto), dita aperte, occhi chiusi. Il paziente deve tenere la posizione almeno un
monuto. Nel caso di deficit lievi, si possono apprezzare sfumate pronazioni della mano. Nel caso di
deficit severi, si possono apprezzare slivellamenti delle braccia. Valutare sempre il grado di
slivellamento (quanto scende il braccio che cede) e quanto tempo impiega a cedere
totalmente alla gravità. Di solito c’è anche un pronamento e una flessione delle dita. Alcune volte
ci possono anche essere solo queste due cose. La prova può essere eseguita più volte nel
tempo per valutare l’evoluzione di una eventuale patologia, esempio un ictus. E questo indica una
lesione del piramidale
Prensione: il paziente stringe con forza l’indice e il medio del medico, il quale prova a tirare via le
dita dalla presa stessa. Se il paziente è sano, la prensione è valida e simmetrica.
Mingazzini o prova antigravitaria degli arti inferiori: paziente sdraiato, cosce flesse
(perpendicolari al lettino) e gambe parallele al pavimento (cosce e gambe sono perpendicolari tra
loro quindi), occhi chiusi. Il paziente deve tenere la posizione. Patologico quando c’è uno
slivellamento della gamba e questa anche si detende, suggestivo di una lesione neurologico
Sollevamento a scatto: paziente sdraiato, deve sollevare contemporaneamente entrambe le
gambe. Se patologico, il paziente non solleva le gambe in modo simmetrico. La prova va ripetuta
varie volte poiché anche le persone sane possono sbagliarla inizialmente.
Marcia su punte e talloni: da fare alla fine. Queste marce necessitano di tutti i muscoli della
gamba
Marcia del saltello : sia deficit di forza che di equilibrio.

Prove di forza distrettuale


Riguardano i singoli muscoli.
Si valutano con un punteggio che va 5 a 0. Gradi MRC
5: il medico non vince la forza del paziente.
4 (4+, 4, 4-): 4+ se il paziente mostra meno forza da un lato, nel contesto però di una buona forza
complessiva (ha solo meno forza del grado 5), 4 se il medico vince facilmente la forza del
paziente, 4- se il medico vince la forza del paziente con solo due dita.
3: il paziente vince la gravità ma non la forza del medico.
2: il paziente muove il muscolo solo a “gravità eliminata”.
1: il paziente non muove il muscolo ma si apprezza una contrazione alla palpazione.
0: assenza di contrazione e di movimento.
Non sto a scrivere tutti i singoli muscoli affrontati, riporto quelli un po’ meno intuitivi (secondo me).
La cosa importante è ricordarsi il movimento che eseguono i muscoli da indagare, in modo da
poter poi opporsi a loro e valutarne la forza (esempio per il bicipite il medico cerca di estendere il
braccio, azione contraria alla contrazione del muscolo). Non “scavalcare” le articolazioni, in
modo da valutare bene la forza (esempio nel bicipite si oppone resistenza sull’avambraccio e non
sul palmo della mano e nell’abduttore del quinto dito opporsi sulla prima falange e non sulle altre
due).
Testa: flessione (sterno 11 nv) rotazione estensione
Arti sup: abduzione braccio, flessione ed estensione avambr, este e flex carpo, abdu e addu di
indice e mignolo, pollice (innervato da radiale – estensore 1 o 2 falang; ulnare – addu sul piano
della mano e mediano – opposizione del pollice)
Arti inf: flessione coscia sul bacino (ileopsoas l1-2-3), estensione gamba su coscia (quadri l4),
flessione gamba coscia, flessione dorsale del piede, rotazione interna punta dei piedi
Il nervo radiale innerva i muscoli estensori. Il nervo mediano innerva i muscoli flessori,
l’abduttore breve (pollice) e l’opponente (pollice). Il nervo ulnare innerva i muscoli interossei (dita,
abducono), l’adduttore del pollice, l’adduttore del mignolo.
Valutare opponente del pollice: il paziente avvicina pollice e mignolo della stessa mano. Il
medico prova ad aprire la presa usando un dito e tirando a livello del punto di contatto tra le due
dita del paziente.
Valutazione ileopsoas: il paziente porta la coscia verso il petto.
Valutazione tibiale anteriore: il paziente dorsiflette il piede.
Valutazione gastrocnemio: il paziente estende il piede (come se andasse sulle punte). Se il
paziente è giovane e forte, si può provare a farlo camminare sulle punte.
Valutazione muscolo peroneo: il paziente sdraiato rotea il piede verso l’esterno.
Problemi al nervo sciatico popliteo esterno (o peroneo comune): innerva i muscoli tibiale
anteriore e peroneo. Decorre esternamente all’articolazione del ginocchio. Può comprimersi ad
esempio dopo forti dimagrimenti.
Valutazione piccolo gluteo: paziente sdraiato a pancia in giù, flette la gamba sulla coscia e la
porta verso l’esterno.

Riflessi osteotendinei
Bicipite: dito nell’incavo del gomito e si batte col martelletto.
Tricipite: martelletto circa 1 o 2 cm sopra il gomito.
Stiloradiale e cubitopronatore: martelletto sulle due eminenze ossee nella porzione distale di
ulna e radio.
Rotuleo: paziente seduto rilassato. Esistono anche altre varianti, ma quello che conta è che la
gamba sia rilassata. Per poter aiutare a rilassare il paziente, lo si può distrarre chiedendogli di
afferrarsi da solo le dita e provare a tirarle.
Quando un riflesso fisiologico è problematico? Estensione dell’area che evoca riflesso, policinesia
del riflesso (il muscolo si contrare varie volte).
Segno di Hoffmann: si prende il terzo dito della mano del paziente (rilassata) e si passa il proprio
dito sulla falange distale e sull’unghia. Se positivo, il paziente abduce le dita della mano. Se
presente è sempre patologico.
Segno di Oppenheim: si passa uno stimolo sensoriale (spesso un dito) sulla faccia mediale della
tibia, con direzione prossimo-distale (dal ginocchio verso la caviglia). Se positivo, l’alluce del
paziente si iperestenderà. Il piede può ricordare il Babinski. Se presente è sempre patologico.
Tendine di Achille: tenendo il piede dorsiflesso, martelletto sul tendine di Achille. Si deve
apprezzare una estensione del piede.
Medioplantare: martelletto a metà della pianta del piede. Produce una estensione del piede.
Clono achilleo: si induce con una rapida dorsiflessione del piede. Se vi è clono si genera un
movimento riflesso continuato (estensione del piede), che può essere esauribile o inesauribile. È
patologico, in quanto la dorsiflessione causa solo uno o due movimenti estensori del piede.
Babinski: in casi molto gravi si scatena anche stimolando aree limitrofe al piede (estensione
dell’area che evoca il riflesso). È patologico se presente oltre i 2 anni di età.
Segno di Chaddock: alternativa al Babinski se non si riesce ad eseguirlo (esempio soffre troppo il
solletico sulla pianta del piede). Si passa uno stimolo sensoriale (esempio un dito) sulla superficie
laterale del piede. Se positivo induce una risposta analoga al Babinski. Se positivo è sempre
patologico.
Cutaneo addominale: si passa uno stimolo sensoriale sull’addome, inducendo una contrazione
della parete. Va fatto su tutti i quadranti.
Segni di liberazione frontale: tipici del neonato o di atrofia cerebrale. Sono riflessi normalmente
assenti che riemergono.
Grasping: lo stimolo sensoriale sulla mano induce afferramento.
Riflesso del muso: toccare la bocca del paziente induce la protrusione delle labbra (come se
dovesse succhiare qualcosa).
Glabellare: martelletto sulla glabella induce ammiccamento. Normalmente il paziente si abitua allo
stimolo. Se inesauribile può indicare un parkinsonismo.
Riflesso palmo-mentoniero: uno stimolo sul palmo della mano induce contrazione dei muscoli
mentonieri.
Riflesso masseterino: dito tra labbro inferiore e mento e si batte col martelletto. Induce
occlusione della bocca. Nel sano è poco apprezzabile.

Altre
Vi è richiamo all’esame obiettivo neurologico motorio, approfondito già nella prima sbobina di
neurologia. Elenco solo gli argomenti e poco altro.
Manovre di rinforzo: distrarre il paziente chiedendogli di eseguire mentre si esplorano i riflessi un
altro compito (esempio fare ciao con la mano o stringersi le dita e tirare) riduce eventuali
interferenze da parte del paziente stesso. In questo modo potrebbero essere accentuate o
slatentizzate delle risposte patologiche.
Trofia muscolare: può essere utile far spogliare il paziente.
Fascicolazioni: può essere utile far spogliare il paziente. Possono riguardare anche la lingua. La
percussione col martelletto può indurla o aumentarla. Le fascicolazioni non sono sempre
patologiche. Se patologiche, indicano un problema del secondo motoneurone.
Prove di affaticamento: possono slatentizzare problemi muscolari o della placca neuromuscolare.
Esempio: chiedere al paziente di fissare in alto per 1-2 min per evidenziare eventuali ptosi.

Mobilizzazione passiva: tono muscolare


Il medico muove l’articolazione di interesse del paziente. Quest’ultimo deve essere rilassato. Lo si
può distrarre chiedendogli di fare “ciao” con la mano.
Normalmente non dovrebbe esserci resistenza da parte del paziente.
La resistenza può essere omogenea o disomogenea, aumentata o diminuita.
L’ipertonia può essere: rigidità, per lesione extrapiarmidale come parkinson; spasticità per
lesione piramidale; paratonia cioè difficoltà a decontrarre i muscoli volonatri.
Tubo di piombo: resistenza sia in flessione che in estensione.
Segno della troclea: l’articolazione si muove come a scatti.
Ipertono spastico: resistenza direttamente proporzionale alla velocità di movimento
dell’articolazione, in estensione nelle braccia, in flessione nelle gambe, presenta “coltello a
serramanico”.
Ipertono plastico: omogeneo sempre, in estensione e in flessione, può esserci il segno della
troclea. Può essere presente nel Parkinson.

Seconda giornata (nervi cranici e riflessi del tronco


encefalico)
Scrivo solo le cose più pratiche o non ancora approfondite a lezione.

…I: olfattivo
Di pertinenza del medico ORL.

…II: ottico
Gli esami più raffinati li esegue l’oculista. Il neurologo può comunque eseguire certi esami e
localizzare problemi rilevanti dal punto di vista neurologico.
Campimetria manuale: esame del campo visivo eseguito manualmente, consentendo una
valutazione grossolana. Ci si pone di fronte a 1 metro circa dal paziente, ponendosi alla stessa
altezza dei suoi occhi. Per confronto con il proprio campo visivo, si somministrano stimoli visivi
in vari punti del campo visivo (indagare tutto il campo) che il paziente dovrà riconoscere.
Ricordarsi di somministrare anche stimoli simultanei (sia destra che sinistra) in modo da poter
apprezzare il fenomeno dell’estinzione.
Eseguire sia con entrambi gli occhi aperti che con un solo occhio.

Poca poca vigilanza riflesso della minaccia, anche alzando le palpebre se il paziente è in coma. Se c’è
percezione c’è riflesso di ammiccamento. Stessa cosa se c’è un problema di comprensione o di produzione
del linguaggio. Se c’è un difetto si va a chiudere un occhio in maniera alternata, chiudendo anche il mio
speculare, per calibrare il campo visivo.

Emianopsia omonima: deficit del tratto ottico controlaterale all’emicampo che non si vede (se è
sinistra, è lesionato il tratto destro).
Quadrantopsia omonima: problema della corteccia visiva oppure a parte della radiazione
Emianopsia bitemporale: problema a livello del chiasma ottico, spesso di pertinenza
endocrinologica. Vengono compromesse le due emiretine nasali.
Disturbi monoculari più o meno vasti (quelli meno sono gli scotomi), interessano la porzione più
periferica fino ala chiasma escluso.
L’esame campimetrico (per farlo approfondito chiedere all’oculista) è importante poiché consente
di apprezzare eventuali lesioni posteriori della corteccia. Esempio: scotomi dovuti a
microemorragie corticali.
A volte le variazioni del campo visivo possono essere l’unico sintomo di un ictus occipitale.
Risparmio maculare: nella zona del polo occipitale dove arrivano le info dalla fovea che è anche
magnificata. Fenomeno per cui il difetto del campo è periferico con risparmio della visione
maculare. Esso è irrorato sia dalla arteria cerebrale potseriore che anche da rami del circolo
anteriore e medio

…III: oculomotore
Innerva i muscoli: costrittore della pupilla (parasimpatico), retto superiore, retto inferiore, retto
mediale, obliquo inferiore, elevatore della palpebra superiore. Media quindi la miosi
La midriasi è dovuta al muscolo dilatatore della pupilla, appartenente al V (trigemino, componente
parasimpatica).
Le fibre parasimpatiche decorrono lateralmente, le fibre per i muscoli estrinseci decorrono
medialmente.
Riflesso fotomotore: valuta solamente la componente parasimpatica del nervo. Si esegue
utilizzando una luce (esempio la torcia del cellulare). Eseguire su entrambi gli occhi, singolarmente
e consensualmente (illuminare un occhio causerà un po’ di costrizione anche nell’altro).
Afferenza: II. Efferenza: III.
Appartiene ai riflessi del tronco encefalico.
Una lesione ab estrinseco può interessare solamente la componente parasimpatica. Può essere
spia di patologie del poligono di Willis.
Una lesione unicamente dei muscoli estrinseci dell’occhio interessa la componente mediale del
nervo. Può essere spia di patologie dei vasa nervorum (spesso complicanza del diabete).
Sindrome di Bernard-Horner: caratterizzata da miosi, ptosi, enoftalmo, anidrosi. È dovuta ad un
danno del sistema simpatico, che non è più in grado di controbilanciare il parasimpatico.
Può essere spia di patologie gravissime come la dissecazione del plesso carotideo o il tumore di
Pancoast.
Paralisi completa del 3: ptosi palpebrale, sguardo down and out, diplopia orizzontale presente
anche in posizione primaria e massima verso l’alto e verso l’esterno.
…IV: trocleare
Innerva il muscolo trocleare, detto anche obliquo superiore dell’occhio.
Paralisi completa 4: la diplopia verticale compare soprattutto guardando verso il basso, e l’occhio è
deviato verso l’alto. Lo strabismo aumenta se il pz inclina la testa dal lato patologico mentre
diminuisce se la inclina dal lato opposto. (test di Beilschowsky)
Bielschowsky head tilt test: quasi sempre interessa il muscolo obliquo superiore, quindi il nervo
trocleare. Serve a capire se vi è paresi di uno tra: retto superiore, retto inferiore, obliquo superiore,
obliquo inferiore. La paresi di uno di questi muscoli comporta diplopia e spinge il paziente a vivere
con la testa inclinata in modo da compensare.
Online si trova molto ben spiegato in quanto non è un problema trocleare ma è un po’ più raffinato,
dato che può riguardare ogni muscolo che eleva o abbassa il bulbo oculare. Qui lo spiego
prendendo come assunto che sia un problema trocleare che va solo confermato.
In posizione primaria (sguardo dritto), si osserva se un occhio presenta ipertropia (devia verso
l’alto). In tal caso, il muscolo obliquo superiore (il più frequente ma non è l’unico affetto) o il retto
inferiore potrebbero essere paretici e non controbilanciare il retto superiore e l’obliquo inferiore.
N.B. i muscoli retti superiore ed inferiore hanno massima funzione quando l’occhio è abdotto
(guarda verso l’esterno), mentre i muscoli obliqui quando l’occhio è addotto (guarda verso il naso).
A questo punto si fa guardare il paziente verso l’esterno e verso l’interno per capire quale dei
muscoli è paretico. In caso di interessamento dell’obliquo superiore, si avrà ipertropia guardando
verso l’interno.
Inoltre, facendo inclinare la testa verso il lato con il muscolo paretico, si vedrà l’ipertropia
dell’occhio.
Il fenomeno di ipertropia con la testa inclinata è dovuto al fatto che quando incliniamo la testa da
un lato, i muscoli retto superiore e obliquo inferiore lavorano nel tenere in asse l’occhio ipsilaterale
alla inclinazione, mentre il retto inferiore e l’obliquo inferiore collaborano a tenere in asse l’occhio
controlaterale.
Nel nostro caso quindi manca l’azione dell’obliquo superiore e giustifica l’ipetropia quando si devia
dallo stesso lato dell’occhio malato.
Queste persone, quindi, vivono con la testa inclinata verso il lato sano per compensare la diplopia.
Rifacendo il discorso per ognuno degli altri muscoli si ha il rispettivo quadro e il rispettivo
compenso (inclinazione verso il lato sano o verso il lato con l’occhio malato).

…VI: abducente
Innerva il muscolo retto laterale dell’occhio
Paralisi completa 6: l’occhio è deviato medialmente (strabismo convergente); la diplopia
orizzontale presente nello sguardo primario ed è max guardando verso il lato leso, mentre si riduce
guardando dal lato opposto.

…Parentesi sulle diplopie


In caso di diplopia, si valutano contemporaneamente III, IV e VI.
È necessario che il paziente sia collaborante e ben orientato, altrimenti diventa molto difficile una
corretta valutazione dei nervi cranici in questione.
Il problema può essere grossolano o richiedere delle specifiche prove funzionali, in modo da
identificare il muscolo coinvolto nella diplopia.
Orizzontale: diplopia che interessa i muscoli retti laterale e mediale.
Obliqua superiore: valuta il retto superiore dell’occhio in abduzione e l’obliquo inferiore di quello
in adduzione
Obliqua inferiore: valuta retto inferiore dell’occhio in abduzione e l’obliquo superiore dell’occhio in
adduzione.
Si chiede al paziente che tipo di diplopia presenta (orizzontale o obliqua).
In seguito, si esegue un esame campimetrico manuale in modo da localizzare la zona di campo
visivo coinvolta, orientandosi anche su quali potrebbero essere i muscoli coinvolti.
Valutare se esiste un “gradiente” nella diplopia (potrebbe aumentare in una certa direzione ed
essere massima in un unico punto del campo visivo).
A questo punto, far chiudere un occhio al paziente.
Se l’immagine doppia che scompare è quella interna (o mediale), il problema riguarda l’occhio
rimasto aperto.
Se l’immagine doppia che scompare è quella esterna (o laterale), il problema riguarda l’occhio
chiuso.
L’IMMAGINE ESTERNA E’ QUELLA FALSA.
Esempio: diplopia del quadrante superiore destro.
Il problema, ragionando sulla anatomia dei muscoli oculari, riguarda o il muscolo retto superiore
destro o il muscolo obliquo inferiore sinistro (sposta l’occhio verso destra e in alto in base alle sua
inserzioni).
Facendo chiudere l’occhio destro, il paziente dice che scompare l’immagine esterna.
Il problema riguarda quindi il muscolo retto superiore destro.
La diplopia può avere varie eziologie, non solo i deficit dei nervi oculomotori. Esempio: miositi,
masse, miastenia gravis, …

..Parentesi: paralisi di sguardo


Qui non so se ho preso bene appunti o no.
Paralisi coniugata dello sguardo: il paziente riesce a guardare in ogni direzione con entrambi gli
occhi eccetto una (generalmente l’orizzontale). La patologia riguarda coppie di muscoli che non
funzionano correttamente.
In caso di ictus, il paziente volge lo sguardo verso la lesione.
In caso di epilessia, il paziente volge lo sguardo controlateralmente alla lesione.
Paralisi nucleare: assenza di ogni tipo di movimento oculare, volontario o riflesso.
Paralisi sovranucleare: assenza di movimento volontario, presenza di riflessi.
Paralisi internucleare: riguarda il fascicolo longitudinale mediale che connette il 6 di un lato con i
neuroni motori del 3 del retto mediale del lato opposto.. Spesso dovuta a placche di sclerosi
multipla. Se si volge lo sguardo controlateralmente alla lesione, l’occhio addotto (ipsilaterale alla
lesione) si muove poco o nulla, mentre l’occhio abdotto (controlaterale alla lesione) si muove
normalmente ma presenta nistagmo. Gli occhi però riescono a convergere e questo è importante
per escludere una lesione propria del retto mediale controlaterale al FML lesionato.

V: trigemino
Veicola la sens di tutto l’emivolto. La sensibilità verrà trattata nella lezione apposita.
Abbiamo 3 nuclei, uno principale sens tattile fine, uno mesencefalico e uno che si spinge fino a
livello spinale sens protopatica termica a dolorifica.
Branca oftalmica, mascellare e mandibolare. Metti bene i limiti da sbob.
La componente motoria riguarda i muscoli masticatori: pterigoideo interno, pterigoideo esterno,
temporale e massetère. Hanno un controllo bilaterale, quindi la lesione di una componente da un
deficit più lieve.
La valutazione si esegue come un normale esame motorio (trofia, fascicolazioni, prove contro
resistenza, …).
Riflesso corneale: uno stimolo sensitivo sulla cornea (esempio una goccia di liquido) induce
ammiccamento.
Afferenza: V. Efferenza: VII.
Appartiene ai riflessi del tronco encefalico.

VII: facciale
Nervo motorio. Innerva la muscolatura mimica facciale. Ha anche fibre para per la salivazione e
gusto 2/3 ant della lingua.
Ha un differente controllo centrale fra componente superiore e inferiore. Se è o meno risparmiata
la componente superiore posso dire se la lesione è centrale o periferica. Il danno è controlaterale.
L’esame obiettivo è stato affrontato a lezione. Nel complesso si svolge similmente agli altri esami
motori (trofia, fascicolazioni, tono, movimenti con o senza resistenza dove possibile).

VIII: vestibolare (il cocleare non è stato considerato)


È stato ben approfondito a lezione.
Prove vestibolari: si possono svolgere anche ad occhi chiusi (Romberg). Ci danno info sia sui
nuclei vestibolari che della zona vermiana del cervelletto ( hanno connessioni con i vestiboli)
perché entrambi mantengono equilibrio e postura tonica della parte assiale del corpo.
camminata normale di prova
Romberg: fa parte della minima. Se alla chiusira degli occhi il paziente rimane la stazione eretta a
piedi uniti. Patologiche sono lateropulsioni che tendono a far cadere il paziente verso il lato
vestibolare patologico, stesso della lenta del nistagmo in una armonica, quindi lesione vestibolare
Unterberger: è già parte di un secondo livello. Marca con indici avanti ad occhi chiusi. Patologico
se gli indici deviano verso il lato leso. Fino a 15 30 ° parafisio.
Marcia a stella. Se lui avesse una lesione vest devierebbe verso il lato leso
Prova del funambolo
Il paziente tende verso il lato leso.
I pazienti vestibolari peggiorano la propria prestazione ad occhi chiusi. I pazienti cerebellari non
risentono della chiusura degli occhi.
Nistagmo: pendolare o a scosse. A scosse è dato da una fase lenta del movimento e una fase di
saccade rapida di correzione. Può essere spontaneo, rivelato cioè compare solo durante i
movimenti oculari, oppure provocato ed è fisiologico. Questo può essere quello optocinetico ( del
treno, stimolazione visiva) o vestibolare ( dato stimolazione del vor) questo si va a cercare anche
nel paziente in coma.
Il nistagmo si dice che batte verso la sua fase rapida, anche se dal punto di vista funzionale è più
importante vedere dove va la fase lenta. Caratteristiche sono direzione simmetria e intensità.
Intensità del nistagmo: 1 evocato solo quando il paziente guarda nella direzione della fase rapida
2 presente anche in posizione primaria 3 presente anche quando guarda nella direzione opposta
alla fase rapida
Vestibolare patologioc: batte verso il lato sano, spesso orizz con componete torsionale e spesso
è ridotto o abolito dalla fissazione ( lenti di Frenz che inibiscono la fissazione e elicitano il nist).
Sindrome armonica con vertigini, deviazioni toniche e posturali e scossa lenta tutte nella stessa
direzione. Sindrome completa
Da lesione centrale. Uni (lesione cervelletto laterlalizzate) o bidirezionale ( la scossa cambia in
base allo sguardo); aumenta con la fissazione; sul piano verticale. Sindrome disarmonica
vertigini deviazioni e scossa non tutte dallo stesso lato. Sindrome incompleta
movimento lento verso il lato leso, rapido verso il lato sano. Possiede gradi in base alla porzione di
campo visivo in cui si apprezza nistagmo.
Il nistagmo vestibolare e centrale hanno caratteristiche molto differenti (direzione, fissazione,
abitudine, …).
Sindrome vestibolare armonica: tutti i riflessi vestibolari presentano uniformità di direzione.
Riflesso oculocefalico: movimenti rapidi della testa producono movimenti oculari dal lato
opposto, fissando così l’immagine sulla retina. Riassumendo, spostando la testa del paziente, lui
per riflesso continuerà a fissare la direzione iniziale (precedente al movimento del capo).
Anche detto riflesso “occhi di bambola”.
Afferenza: VII. Efferenza: III, IV, VI.
Appartiene ai riflessi del tronco encefalico.
Riflesso oculovestibolare VOR: acqua fredda (4°C) nel condotto uditivo scatenano nistagmo con
fase rapida opposta allo stimolo vestibolare. Produce un movimento artficiale dell’endolinfa
COWS: cold → opposite, warm → same.
Afferenza: VII. Efferenza: III, IV, VI.
Appartiene ai riflessi del tronco encefalico.

IX e X: glossofaringeo e vago
Motoria: 9 stilo faringeo 10 palato e laringei 9 e 10 costrittori faringe
Si valutano in particolare la fonazione e la deglutizione.
All’esame del cavo orale, l’ugola deve essere simmetrica (non deviata). Quando il paziente dice
“aa” secco forte , il palato molle deve sollevarsi. Manovra di minima
In caso di paralisi, l’ugola devia verso il lato sano.
Riflesso del vomito (o faringeo): uno stimolo sensitivo dalla base linguale in poi (ugola, tonsille,
…) induce la contrazione dei muscoli faringei, fino al vero e proprio vomito. Serve a proteggere le
vie aeree.
Afferenza: IX. Efferenza: X.
Appartiene ai riflessi del tronco encefalico.
Segno della tendina: illusione che la parete della faringe si sposti verso la porzione sana che si
contrae

XI: accessorio
Innerva i muscoli sternocleidomastoideo e trapezio.
Si valutano come un normale esame motorio.

XII: ipoglosso
Nucleo controllato da n della parte inferiore del gito precentrale. Innerva i muscoli intrinseci ed
estrinseci della lingua, ad eccezione del palatoglosso (X).
La lingua si valuta come un normale esame motorio.
La lingua paretica nel cavo orale tende verso il lato sano. Altrimenti è in asse, trofica e senza
fascicolazioni
La lingua paretica fuori dal cavo orale tende verso il lato malato.

Riflessi del tronco encefalico


Vengono esaminati per poter confermare la diagnosi di morte encefalica.
Quelli affrontati sono: fotomotore, corneale, faringeo, oculocefalico, oculovestibolare.

Terza giornata (esame sensitivo)


Ci sono stati alcuni video riguardanti gli argomenti delle due giornate precedenti. Le cose extra o
non in sbobina sono state aggiunte nei rispettivi paragrafi.

Parentesi: Parkinson (verrà affrontato meglio a lezione)


Triade sintomatologica: tremore, rigidità e acinesia. Anche l’instabilità può essere inclusa.
Come si presenta un Parkinsoniano: marcia camptocormica, sincinesie della marcia, passi piccoli,
difficoltà nei cambi di direzione, freezing, faccia ipomimica/amimica, bradicinesia, festinazione,
instabilità posturale.
Freezing: il paziente Parkinsoniano si blocca e non cammina più. Può recedere da solo o
mediante l’utilizzo di ostacoli o verbalizzazioni. Questi ultimi fungono da attivatori di riflessi o di
vie automatiche che bypassano la acinesia del paziente, che torna a muoversi.
Facies: oltre ad essere poco espressiva, può presentare anche riflesso glabellare inesauribile.
Bradicinesia: lentezza nell’esecuzione dei movimenti. Si evidenzia molto bene tramite finger
tapping delle dita o foot tapping. In queste situazioni il paziente avrà movimenti molto rallentati e
con poco range di movimento.
Festinazione: il paziente tende a camminare con passi sempre più piccoli ma anche più
rapidamente, come se stesse cadendo in avanti per il baricentro spostato. È a forte rischio di
caduta.
Instabilità posturale: si testa con la prova della tirata. Ci si mette dietro al paziente e lo si tira a sé
dalle spalle. Risposta normale: non si muove o indietreggia di un passo. Risposta patologica: fa
numerosi passi indietro perché ha perso l’equilibrio.

Sensibilità
Scrivo solo le cose più pratiche.
Ciò che conta è: capire quale sensibilità è compromessa, localizzazione del disturbo, ipotesi
sulla sede del disturbo.
Ricordarsi le 2 vie: cordone posteriore e sistema anterolaterale.
Tipi di sensibilità superficiali: tattile discriminativa e non , dolorifica, termica.
La discriminativa richiede l’integrazione corticale di più sensazioni tattili.lesa in lesioni parietali. Può
essere di 4 tipi
Eseguire sempre un confronto con la zona esaminata controlaterale. Chiedere al paziente se
percepisce delle differenze sui due emisomi.
Valutare sempre l’estinzione (cosa che vale anche per la campimetria).
Valutare se la distribuzione del deficit rispetta eventualmente il territorio di un nervo o di un
dermatomero.
Fare attenzione a ciò che è soggettivo e ciò che è oggettivo durante l’esame.
Esempio: il paziente può riferire ipoestesia per la sensibilità tattile da un lato ma senza eseguire
alcun errore di discriminazione durante l’esame. In questo caso l’ipoestesia è soggettiva, il medico
non può dimostrare che ci sia o meno.
Tattile non discriminativa: superficiale.sfiorare con la spatola o con il lato opposto della puntina.
Il paziente deve dire “sì” se sente il tocco.
Cordone posteriore.
Pallestesia: profonda. si apprezza col diapason e si valuta in ottavi (scala da 0 a 8 ottavi). Il
diapason ha un triangolino nero con un vertice verso l’alto su una delle due aste. Una volta fatto
vibrare con una certa forza, il vertice libero “si sdoppia”, e col tempo questo sdoppiamento si
attenua lasciando spazio di nuovo al triangolo con un solo vertice (il singolo vertice si vedrà “salire”
dalla base del triangolo originale). Accanto a questo triangolo vi è la scala in ottavi, con lo 0 sulla
base del triangolo e l’8 sul vertice in alto. Quando il paziente non avvertirà più la vibrazione, si
controlla a che altezza è arrivato il singolo vertice, e quello sarà il suo grado di pallestesia
(esempio 5/8 se il vertice singolo è a livello del 5).
L’esame si esegue poggiando il diapason sulle creste ossee (malleolo, cresta iliaca, nocche,
fronte, …) e chiedendo al paziente o se avverte la vibrazione o per quanto tempo la avverte.
Durante la prova è bene provare ad “ingannare” il paziente in modo da capire se mente oppure è
onesto. Ad esempio, si può chiedere di discriminare tra vibrazione del diapason e il suo semplice
tocco.
Cordone posteriore.
Statochinestesia (propriocezione): profonda. si pone il paziente ad occhi chiusi. In seguito, si
sposta una sua articolazione di un arto e gli si chiede di riprodurlo con l’altro. Oppure si può
prendere lateralmente l’alluce (in modo da rimuovere il riferimento sensoriale) e muoverlo in alto o
in basso mediante oscillazioni via via sempre minori, chiedendo poi al paziente se sia rivolto verso
l’alto o verso il basso.
Cordone posteriore.
Dolorifica: superficiale. utilizzare la puntina sulle varie aree del corpo. Il paziente deve dire “sì” se
sente pungere. In alternativa, si può chiedere al paziente di discriminare tra la puntura e il tocco
della parte posteriore della puntina.
Sistema anterolaterale.
Termica: superficiale. utilizzare provette piene di liquido caldo o freddo. Il paziente deve capire
quale dei due liquidi è stato poggiato su di lui.
Sistema anterolaterale.
Integrata o tattile discriminativa: ci sono varie prove. La più comune è la steregnosia:
riconoscere ad occhi chiusi che oggetto si sta tenendo in mano.
Esempio: chiave. Bisogna dire: oggetto freddo, duro, con una porzione tonda e una zigrinata…
Quindi è una chiave.
Altra prova è discriminare la minima distanza in cui percepisco come distinti due stimoli sensoriali.
Valuta sia il sistema sensitivo ma anche tutte le aree associative coinvolte, esempio la semantica e
la parola.
Prima cosa da fare è capire se il paziente percepisce una differenza fra gli stimoli, se li percepisce
bene e in maniera simmetrica in tutto il corpo. Si testa poi la capacità di discriminare lo stimolo se
tattile o puntorio sempre in entrambi gli emisomi. Occhio se i deficit hanno una distribuzione mani
piedi. Se c’è un sospetto di lesione midollare è importante testare molto bene anche il tronco.
Questo perché se ce una lesione una lesione isolata i livello del cambio di sensibilità è molto
preciso e va individuato.

Patologie del sistema sensitivo


Attenzione. Alcune di queste sindromi comporteranno anche problemi di tipo motorio (i quadri sono
stati affrontati meglio a lezione nella sbobina sulla sensibilità).
Lesione del solo nervo interessato
Polineuropatia: problema metabolico diffuso. Origina dalle radici sensitive distali (arto inferiore
soprattutto) e tende a diffondersi verso le aree prossimali. Può avere distribuzione tipica a “calze e
guanto”. Riguarda ogni sensibilità.
Danno midollare: si riesce a capire la sede esatta del danno per mezzo dell’utilizzo della
sensibilità dolorifica che è metamerica.
Emisezione del midollo: ipsilateralmente alla lesione si perde il cordone posteriore,
controlateralmente si perde il sistema anterolaterale.
Sindrome emisferica: Si perde su metà corpo ogni sensibilità. La sensibilità persa è
controlaterale alla lesione (dato che ci troviamo oltre il bulbo e oltre questo punto ogni sensibilità
ha decussato).
Lesioni tronco encefalico: omolaterale la componente cranica, controlaterale il resto. Può
essere sia motoria che sensitiva.
Siringomielia: dilatazione del canale ependimale (forellino al centro del midollo spinale). Causa
compressione del sistema anterolaterale e talvolta del fascio corticospinale laterale (motorio).
Dà interessamento “sospeso”, ovvero solo nella zona di midollo spinale slargata.
Nuclei sensitivi del V (trigemino): tattile a livello pontino, termodolorifica a livello
bulbospinale. Ci può quindi essere dissociazione tra i tipi di sensibilità coinvolta in base al livello
della lesione.
Sifilide (tabe dorsale) e deficit B12: interessamento dei soli cordoni posteriori. Frequente negli
alcolisti.

Quarta giornata (funzioni cognitive e cervelletto)


NIHSS (NIH stroke scale)
Scala utilizzata per valutare l’ictus.
Il resto del test è nella pagina dopo.

Su Dolly vi è l’intera presentazione dei tirocini. Lì si trova anche la spiegazione di tutti i punti del
NIHSS, così da sapere che cosa fare per ognuno.
Cervelletto
La sbobina di neurologia contiene informazioni extra.
S vermiana: disturbo della stazione eretta e della marcia. Si testa con marcia, stazione eretta a
base stretta e funambolo
S emisferica: disturbi degli arti, si testa con i-i i-n i-g, diadococinesia
Serve per: equilibrio, coordinazione, tono muscolare, postura, corretta esecuzione dei
movimenti, movimenti fini.
Le lesioni cerebellari possono andare in diagnosi differenziale con quelle vestibolari (molte prove
sono in comune). O anche rispetto a quelle periferiche
Una differenza importante è che le prove cerebellari non peggiorano (o lo fanno poco)
chiudendo gli occhi.
Le prove che si possono somministrare sono numerose. Spesso il paziente non riesce ad eseguire
questi test o mostra eccessiva perdita di equilibrio.
Prove vermiane della marcia
Deambulazione atassica: base allargata, oscillazioni del tronco, passi variabili sia in ampiezza
che in larghezza.
Funambolo: evidenzia problemi più raffinati dato che richiede maggior controllo motorio.
Camminare con un piede davanti all’altro con i piedi che si devono toccare.
Romberg: in piedi, talloni uniti e braccia distese. Il paziente deve mantenere la posizione. Si fa
prima ad occhi aperti e poi ad occhi chiusi. Valutare se e quanto oscilla il paziente.
Nistagmo: far seguire con lo sguardo un oggetto (esempio una penna). Il nistagmo cerebellare è
diverso da quello vestibolare. Presenta: multidirezionalità, non si riduce con la fissazione, non
presenta abituazione (quello vestibolare dopo un po’ recede), dura più di un minuto.
Disartria cerebellare: parola scandita ed esplosiva (può ricordare l’accento sardo). Anche qua i
movimenti fonatori non sono più fluidi ma c’è una disartria.
Test per le paravermiane quidi arti
Test indice-naso: ripetuto velocemente. Sia ad occhi aperti che chiusi. Peggio occhi chiusi
porbelma più periferico. Questo fa parte della minima
Caccia al dito: il paziente si tocca il naso e poi deve toccare il dito del medico che ogni volta
cambia posizione. Già di secondo livello. Il paziente potrà essere o francamente atassico oppure il
movimento può essere dismetrico.
Diadococinesia: esecuzione di movimenti rapidi alternati. Il paziente cerebellare non è in grado di
eseguirli.
Calcagno-ginocchio: il paziente deve far posare il calcagno sulla cresta tibiale e poi
eventualmente percorrerla. Entrmabi gli arti e occhi aperti e poi chiusi. Altra prova di minima
Prova del rimbalzo: il medico oppone resistenza su un arto del paziente che si oppone. Ad una
certa, il medico molla la presa. Se positivo, vi è un eccessivo rinculo del paziente. Serve a valutare
il tono muscolare.
Alt-dietrofront: il paziente cammina velocemente e si ferma allo stop del medico. Se positivo, il
paziente oscilla sul posto quando si ferma
I movimenti di un paziente cerebellare presentano: dismetria (non centrano il target), frenage
(rallentano quando si avvicinano al target a causa di un tremore terminale), scomposizione dei
movimenti.

Linguaggio
Il grosso delle cose si trova sulle sbobine di neuropsicologia. Scriverò le cose un po’ più pratiche e
utili durante l’esame obiettivo.
Del linguaggio bisogna valutare se il paziente: comprende, parla, come parla, ha accesso alla
semantica. Ci da info sulle funzionalità cognitive. Importante anche valutare se il paziente e
orientato nello spazio e nel tempo.
Le afasie sono quasi sempre dovute a lesioni dell’emisfero sinistro.
Non fluenti anteriori quelle derivanti da lesioni frontali, con della fatica e dello sforzo e la
riduzione della quantità di parole nell’unità di tempo a prescindere dalla loro correttezza o meno. È
agrammatico, quindi errori nella singola parola come le desinenze e anche nella costruzione
sintattica, con quindi semplificazione e linguaggio telegrafico. Altra caratteristica aprassia del
linguaggio perché coinvolte anche le aree di programmazione motoria nella produzione dei
fonemi, quindi in difficoltà nello scegliere i movimenti fonatori. Non è una disartria perché li vi è una
paresi dei muscoli fonatori, con sempre gli stessi errori nella fonazione. Questo è un disturbo di
pianificazione, producendoli all’inizio distorti, e anche da volta in volta possono cambiare le
distorsioni. Su base vascolare p quella di Broca, neurodegeg è l’afasia primaria progressiva
variante agrammatica non fluente con spiccata aprassia perché coinvolta anche la area
supplementare motoria che si trova nella porzione mesiale superiore del lobo frontale. Non è vero
che il paziente deve comprendere bene, perché in questa zona ci sono anche le aree deputate alla
costruzione sintattica delle frasi, quindi non riesce magari a comprendere frasi complesse.
Fluenti posteriori: la wernike vascolare, le degenerative la variante logopenica app
(presentazione atipica alzhaimer) per alcune caratteristiche simile a quella di conduzione. In
questa area vi è il buffer per la memoria verbale a breve termine, quindi il paziente avrà difficoltà di
ripetizione con effetto lunghezza. Quando restituisce la frase all’inizio è corretta, il resto avrà lo
stesso senso perché il concetto è stato assimilato ma con parole diverse. Ha soprattutto un
disturbo anomico (difficoltà di recuperare dal lessico i termini) ma con intatta la conoscenza
semantica della parola che non gli viene. Questo la distingue dalla variante semantica che si ha
quando viene colpito il polo temporale, che mi serve a da hub per connettere le info semantiche
che sono sparpagliate nella corteccia quando richiamo un concettoe attaccarci poi l’etichetta
lesiccale a tutte queste conoscenze di un concetto. Avrò quindi sia un disturbo anomico che anche
una disturbo semantico. Il gradiente di fluenza è massimo nella variante semantica e wernike
(temporale), anche se usa anche neologismi oppure parafasie fonemiche o semantiche, siccome
ha difficoltà a fare una corretta selezione semantica e del lessico. Nell’unità di tempo la produzione
è buona. Ci può essere un disturbo di comprensione. Giunzione parieto temporale fluenza un po’
ridotta come disturbo anomico, con esitazioni. Fino ad arrivare anteriormente. In generale nelle
posteriori vengono usate molto le parole passpartou

In modo molto semplicistico alcune afasie. Semplicistico perché si deve valutare ogni aspetto del
linguaggio, non solo se è fluente e se comprende, ma anche: semantica, se usa circonlocuzioni,
se usa parole passepartout (coso, cosa, questo, …), se usa parafasie, …
Afasia globale: lesione ampia dell’emisfero sinistro (abbraccia tutte le aree del linguaggio). Il
paziente non parla e non comprende.
Afasia anteriore (di Broca): lesione dell’area 44. Il paziente comprende (spesso) ma non è
fluente all’eloquio.
Afasia posteriore (di Wernicke): lesione dell’area 22. Il paziente non comprende ma è fluente
all’eloquio.
Comprensione: si inizia con ordini semplici (detti anche ordini singoli, es. chiedere di aprire gli
occhi o di sollevare un braccio), in seguito si aumenta la difficoltà (es. ordini doppi, come chiedere
di toccarsi la fronte e poi ti portare il braccio in avanti).
Denominazione: si inizia a considerare anche l’accesso semantico del paziente. Utilizzare
categorie di nomi diversi (oggetti, animali, mestieri, …).
Può essere visiva (si indica un oggetto e il paziente risponde) o verbale (si descrive un oggetto e il
paziente deve indovinare).
Ripetizione: si chiede al paziente di ripetere le parole del medico (sia singole che brevi frasi).
Fluenza: si chiede al paziente di descrivere una attività abituale o una immagine che gli si pone
davanti. Consente di analizzare a fondo l’eloquio spontaneo.
Si possono ricavare molte informazioni: fluenza, scelte lessicali, passepartout, parafasie,
agrammatismo, gergo neologistico, se il paziente si corregge quando commette errori, se il
paziente ha un eloquio informativo.
Disartria: si chiede al paziente di ripetere le parole territorio, territoriale, extraterritoriale,
territorialità. Non è un problema di linguaggio, ma è MOTORIO. È un’ipostenia della produzione
dei fonemi.
Importante porre le giuste domande alla persona in modo da ottenere le informazioni corrette.
Afasia è diverso da disartria.
L’afasia deriva da una lesione cerebrale e comporta conseguenze che vanno ben oltre alla
mancata articolazione delle parole (problemi semantici, problemi sintattici, …).
La disartria deriva da altro tipo ti lesioni e comporta una scorretta articolazione delle parole.
Alcune cause sono: intossicazioni (esempio da alcol), lesione cerebellare, lesione di IX e X, …

Aprassia
Le sbobine di neurofisiologia sono dettagliate sull’argomento. Inoltre, se avremo una lezione
dedicata a neurologia, sapremo esattamente che cosa vogliono che noi impariamo.
Incapacità di eseguire movimenti con un fine, nonostante l’integrità di forza, sensibilità,
equilibrio, volontà.
Caratterizzata da dissociazione automatico-volontaria: non esegue i gesti su comando (o
volontariamente), tuttavia è in grado di svolgere le stesse azioni se sono state apprese come
automatismo.
Esempio: non sanno salutare con la mano se richiesto ma lo fanno quando vanno via.
Può essere di diverse tipologie: ideativa, ideomotoria, bucco-facciale, costruttiva,
dell’abbigliamento.
Ideativa: il paziente non sa cosa deve fare, nonostante riconosca gli oggetti.
Ideomotoria: il paziente non sa come eseguire i movimenti, nonostante abbia in mente che cosa
dovrebbe fare.
Bucco-facciale: problema con i muscoli del volto (quindi VII paio).
Costruttiva: il paziente non riesce a costruire correttamente figure 2D o 3D, sia a memoria che su
imitazione.
Dell’abbigliamento: il paziente non riesce a vestirsi mettendo i capi nell’ordine corretto.
Per poter valutare l’aprassia si utilizzano numerosi test: imitare il gesto del medico, eseguire un
comando verbale, utilizzare un oggetto (viene dato al paziente), fingere di utilizzare un oggetto,
mimare una attività (esempio lavarsi i denti o preparare il caffè).

Neglect
Le sbobine di neurofisiologia sono dettagliate sull’argomento.
Quasi sempre da lesione parietale destra.
Causa un problema attentivo con quello che appartiene al lato sinistro.
In base alla gravità del neglect, si neglige la sinistra di: se stessi, ambiente, oggetti che si
esaminano, luoghi, immaginazione.
Per poter esaminare il deficit attentivo esistono varie prove: estinzione (molto importante, sia
visiva che tattile), scelta della muscolatura che impiegano per eseguire ordini (se gli si chiede di
alzare un arto usano sempre il destro), disegnare, scrivere, leggere, descrivere oggetti o
situazioni, …
Tra i test impiegati, uno dei più noti è il test di bisezione delle linee.

Prove frontali
Anche questo argomento è stato affrontato in neurofisiologia.
Si eseguono in caso di sospetta lesione frontale.
Sintomi cardine sono (dipendono dalla zona frontale lesionata): disinibizione, perseverazione,
impulsività. Può esserci anche perdita di motivazione (non menzionata dalla prof.ssa).
Disinibizione: in ogni senso e ambito. Il paziente può risultare maleducato, fare battute a sfondo
sessuale o mostrare comportamenti insoliti secondo chi gli sta vicino.
Esempio: test in cui il paziente deve battere le mani se il medico batte le mani una volta sola e non
battere le mani se il medico lo fa due volte.
Perseverazione: il paziente può perseverare in vari contesti. Alcuni esempi sono: nelle scelte dei
test (anche se la risposta è errata), nella ripetizione di parole, … Ciò è dovuto ad una lesione del
SAS, area deputata all’attenzione volontaria.
Impulsività: in ogni senso e ambito. Il paziente agisce senza pensare alle conseguenze. Ciò si
applica ai test somministratogli ma anche alla sua vita di relazione.
Perdita della motivazione: tra i sintomi più rilevanti ci sono anedonia, ansia, depressione.
Le prove di liberazione frontale daranno esito positivo.
Afasia frontale: il paziente non coglie bene le differenze tra parole semanticamente simili (es.
cane e gatto, rosa e margherita).

MMSE (mini mental state evaluation)


Screening grossolano delle funzioni cognitive. Dura circa 10 min.
Prima del test eseguire sempre una anamnesi approfondita sul paziente e sulla sua storia.
Potrebbero emergere elementi importanti come la perdita progressiva di autonomia, l’aver assunto
nuovi farmaci, …
Il punteggio va da 0 a 30. Ogni prova vale un certo punteggio. Alla fine, vi è un numero che va
aggiunto (positivo o negativo) in base all’età del paziente e al suo grado di scolarizzazione.
Esempio: 18/30 è una demenza moderata.
Il MMSE può essere somministrato in ogni realtà (non solo dal neurologo).
Consente di valutare la presenza di demenza. I deficit più lievi possono sfuggire, sta al medico
sospettare sulla base del punteggio e del paziente (esempio un laureato che fa 24).

Nella sottrazione vi è un errore, manca il 79.


Tremore
Le informazioni sono solo parziali, avremo una lezione apposita.
Nel tremore valutare: quando si ha (se è a riposo, se è con il movimento, se è con posture
prolungate), ampiezza, frequenza (espressa in Hz).
Tremore da Parkinson: a riposo, asimmetrico (inizia da un lato, talvolta può diventare bilaterale),
ampiezza discreta, ritmico, 4-6 Hz. Tipicamente il paziente mostra un tremore tra pollice e indice,
detto pill-rolling.
Tremore essenziale: durante l’azione o la postura prolungata, spesso simmetrico, ampiezza
bassa (specie se confrontato al Parkinson), rapido, 6-10 Hz, aumenta se il paziente si emoziona. È
una malattia autosomica dominante. È reputata benigna in quanto non si associa ad altri sintomi o
patologie. Tuttavia, può essere molto debilitante per il paziente.
Migliora con: alcol, beta bloccanti, elettrostimolazione (effettuata sul nucleo subtalamico).

Movimenti involontari (disordini del movimento)


Le informazioni sono solo parziali, avremo una lezione apposita.
Corea di Huntington: movimenti involontari fluidi, irregolari (non ritmici), somigliano ad una danza
nel complesso. I pazienti sono sempre in moto e tendono a dimagrire fortemente nelle forme gravi.
I movimenti involontari interferiscono con quelli volontari. Si apprezza decisamente bene nella
deambulazione.
Non esiste solo la corea di Huntington, questa è la corea più diffusa. È autosomica dominante.
Tic: movimenti (rapidi) stereotipati, senza uno scopo preciso, che l'individuo compie senza averne
il controllo. Possono essere semplici o articolati, sia motori che fonatori. Se si riesce a controllarli
possono scaturire contrazioni violente come reazione al tentativo di contenimento del tic.
Esempio tipico di patologia con tic è la sindrome di Tourette.