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I LINFOMI

LINFOM
I

Gruppo di neoplasie complesse che derivano dalla


espansione clonale di una determinata popolazione
di linfociti (T o B), cio delle linee cellulari deputate
nell organismo alla difesa immunologica

Espressivit clinica dominante laumento di


volume degli organi linfoidi primari secondari e
prevalentemente dei linfonodi superficiali, di
quelli profondi e della milza

I quadri clinici e la sintomatologia sono disparati


e riflettono linteressamento primitivo degli
organi linfoidi secondari (gli organi interessati
possono essere molteplici)

LINFOMI

LINFOMI NON HODGKIN

aggressivi

indolenti

LINFOMA DI HODGKIN

EPIDEMIOLOGIA

Incidenza:
100 casi / 100.000 abitanti / anno

aumenta con l et
Causa Etiopatogenetica:
nella
maggior
parte
dei
casi
sconosciuta
difetti del sistema immunitario (AIDS,
immunodeficienze
ereditarie,
trapianto dorgano)
Infezioni virali / batteriche:
EBV
HTLV1
HHV8
HCV
H. pylori

MODALITA DI DIFFUSIONE
CONTINUITA :

Coinvolgimento extranodale di un
paren-chima.
Legato al superamento della capsula
linfo-nodale da parte del tumore

PER VIA
LINFATICA:

Modalit classica e pi frequente.


Interessamento di stazioni linfatiche
successive le quali si trovano lungo il
decorso dei linfatici che drenano dal
linfonodo colpito. Tale diffusione
avviene generalmente dal basso all
alto
in genere la modalit di diffusione

PER VIA
EMATICA :

pi tardiva e si accompagna ad una


generalizzazione della malattia o ad
un
interessamento
di
organi
extralinfatici (es. midollo osseo,
fegato, cute, rene, polmone ecc.)

1a DISTINZIONE
NODALI

EXTRANODALI

LINFOMI EXTRANODALI
Nel 20-30% dei casi la patologia neoplastica
insorge in precursori della linfocitopoiesi che si
trovano fuori dagli organi linfoidi secondari.

Tubo gastroenterico
Cute
SNC
Testicolo
Stomaco (frequentemente associato
LINFOMI DI
ad uninfezione da H. pylori)
DERIVAZIONE
Intestino
DAL TESSUTO
Ghiandole salivari
LINFOIDE
Polmone
ASSOCIATO A
Tiroide
MUCOSA (MALT)
Cute

SEDI PIU
INTERESSATE:

LINFOMI EXTRANODALI
Fatta eccezione per lintestino, nel quale il
MALT presente in forma nativa nelle
placche del Peyer, in tutte le altre sedi
anatomiche citate il sistema linfoide compare
a seguito di ripetuti stimoli antigenici.

MALT gastrico

2a DISTINZIONE
Classificazione
WHO
(OMS,
1994),
sovrapponibile alla classificazione REAL.
basata sulle caratteristiche della cellula
neoplastica, a livello:
Morfologico
Immunofenotipico
Molecolare
Tre categorie:
1) Neoplasie dai linfociti B
Linfomi non Hodgkin di derivazione dai precursori o
dai linfociti B periferici

2) Neoplasie a cellule T/NK


Linfomi non Hodgkin di derivazione dai precursori o
dai linfociti T periferici

3) Malattia/Linfoma di Hodgkin

REAL CLASSIFICATION

APPROCCIO AL PAZIENTE
CON SOSPETTO LINFOMA
ANAMNESI
Et del paziente
Appurare epoca di esordio di eventuali
linfoadenomegalie superficiali e valutarne
il tempo di incremento volumetrico
nellarco di alcune settimane
Valutazione di sintomi sistemici, presenti
in meno del 50% dei casi di linfoma di
Hodgkin e nel 10-20% dei casi di linfoma
non-Hodgkin

APPROCCIO AL PAZIENTE
CON SOSPETTO LINFOMA
SINTOMI CLINICI
Variet
A:
generale

nessun

sintomo

clinico

Variet B:
febbre o febbricola (prevalentemente
serotina)
sudorazioni profuse notturne
calo ponderale ( > 10% negli ultimi 6
mesi)

APPROCCIO AL PAZIENTE
CON SOSPETTO LINFOMA
INDAGINI DI LABORATORIO
VES, LDH (pi frequentemente elevato nei
LNH- aggressivi), 2-microglobulina (pi
frequente-mente elevato nei LNH-indolenti).
Sono indicatori generici di malattia
GOT, GPT, fosfatasi alcalina
Protidemia
con
elettroforesi,
immunodiffusione e ricerca crioglobuline in
caso di componente monoclonale (frequente
associazione
tra
LNH-indolenti,
HCVpositivit,
crioglobulinemia
mista
essenziale)
Esami sierologici (HIV, EBV, Toxoplasma)

APPROCCIO AL PAZIENTE
CON SOSPETTO LINFOMA
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Mononucleosi infettiva: adenopatia raramente

isolata, spesso pluristazionaria in sede laterocervicale (aspetto a rosario lungo il muscolo


sternocleidomastoideo)
Splenomegalia nel 50% dei casi
Angina eritemato-essudativa
Laboratorio: leucocitosi fino a 40.000/mm 3,
positivit Paul- Bunnel, anticorpi IgM anti-EBV

Linfoadenopatie granulomatose
TOXOPLASMOSI: ln ascellari e nucali (sierologia!)
MALATTIA DA GRAFFIO DI GATTO: ln. ascellari e
inguinali
SARCOIDOSI: ln. ascellari e inguinali

HIV

LA DIAGNOSI DI LINFOMA DEVE ESSERE

SEMPRE
UNA DIAGNOSI PATOLOGICAMENTE DOCUMENTATA
a livello di morfologia, immunoistochimica
e biologia molecolare

ASPETTI CLINICI DEI LINFOMI


NODALI ED EXTRANODALI
QUANDO ESEGUIRE LA BIOPSIA LINFONODALE
Presenza di sintomi sistemici non altrimenti
spiegabili
Linfoadenopatia persistente (> 4 sett.) di
dimensioni > 1,5 cm, in assenza di cause locali
che ne giustifichino lo sviluppo
Incremento volumetrico di una o pi linfoadenopatie nello spazio di alcune settimane
Comparsa di nuove linfoadenopatie
Alterazione dei parametri di laboratorio
(anemia, linfocitosi, LDH), non altrimenti
spiegabili
Allargamento del mediastino (RX torace
standard, TC)

ASPETTI CLINICI DEI LINFOMI


NODALI ED EXTRANODALI
BIOPSIA LINFONODALE
Fare
lexeresi
del
linfonodo
pi
voluminoso, che deve essere asportato in
toto,
con
rispetto
della
capsula,
evitandone la frammentazione
In caso di interessamento linfoghiandolare
pluristazionario, preferibile scegliere
linfonodi localizzati a livello sovraclaveare
o ascellare, ed evitare lexeresi dei
linfonodi inguinali o laterocervicali alti, in
quanto
sede
frequente
di
processi
flogistici o iperplastici aspecifici
NO AGOASPIRATO

ASPETTI CLINICI DEI LINFOMI


NODALI ED EXTRANODALI
MODALITA DI PRESENTAZIONE CLINICA
Nella maggior parte dei casi, comparsa di una
tumefazione
linfonodale
superficiale
indolente, fissa rispetto ai tessuti circostanti,
di
consistenza
duro-lignea

BIOPSIA
LINFONODALE
Comparsa di tosse secca o dispnea, quali
sintomi associati ad un impegno adenopatico
mediastinico BIOPSIA TRANSTORACICA
Leucopiastrinopenia ricerca di una causa
mediante
BIOPSIA
OSTEOMIDOLLARE
E
ASPIRATO MIDOLLARE
Comparsa
di
sintomi
correlati
a
presentazione extranodale di linfoma

STADIAZIONE
Serve per mappare lestensione del tumore
allesordio e per studiarne levoluzione durante
terapia.
STADIAZIONE DI ANN ARBOR (1971)
I Affezione limitata ad una singola regione linfonodale
(I) o ad un singolo organo o sito extralinfatico (IE)
II Affezione in due o pi regioni linfonodali dallo stesso
lato del diaframma (II) o interessamento localizzato
di un organo o di una sede extralinfatica, associato
allinvasione di una o pi regioni linfonodali dallo
lato del
Affezione
in diaframma
pi regioni linfonodali sopra e
III stesso
sottodiaframma-tiche (III); pu essere accompagnata
da un interessamento splenico (IIIS), da un
interessamento localizzato di un organo o sito
(IIIEdiffuso,
), o da entrambi
(IIISE) di uno o pi
Interessamento
disseminato,
IV extralinfatico
organi o tessuti extralinfatici, con o senza invasione
di stazioni linfo-nodali

RX torace
Massa bulky del
mediastino

APPROCCIO AL PAZIENTE
CON SOSPETTO LINFOMA
TECNICHE DI IMAGING - 2
OBSOLETA Linfografia bipedale: di aiuto per
individuare in un primo stadio di malattia
sottodiaframmatico
le
loca-lizzazioni
linfonodali retroperitoneali; sostituita dalla TC
e soprattutto dalla PET per le difficolt
tecniche di esecuzione.
Scintigrafia scheletrica: sospetto di lesioni
scheletriche clinicamente rilevanti o aumento
degli indici di laboratorio come fosfatasi
alcalina.
RMN: tecnica di seconda linea, da impiegare in
caso di allergie al mdc, localizzazioni cerebrali
(maggiore sensibilit della TC) e ossee.

APPROCCIO AL PAZIENTE
CON SOSPETTO LINFOMA
POSITRON EMISSION TOMOGRAPHY (18F-FDG

PET)
Metodica di imaging funzionale che si basa
sullosservazione che le cellule neoplastiche
sono
caratterizzate
da
un
elevato
metabolismo
glucidico
(accentuazione
dellattivit glicolitica per aumento del
trasporto intracellulare di glucosio), ben
differenziabile rispetto alle cellule normali.
Il
tessuto
tumorale
pu
essere
caratterizzato
funzionalmente
indipendentemente
dai
para-metri
morfologici e/o dimensionali.

ARMI
TERAPEUTI
CHE

CHEMIOTERAPIA
Utilizzo di farmaci per distruggere le
cellule tumorali
A questo scopo sono state sviluppate
numerose
sostanze
che
agiscono
generalmente alterando il DNA delle
cellule. Quando il DNA danneggiato, le
cellule diventano incapaci di crescere e
sopravvivere.
Il
successo
della
chemioterapia dipende dal fatto che le
cellule tumorali, avendo un elevato indice
proliferativo, sono pi sensibili a queste
sostanze rispetto alle cellule normali.

RADIOTERAPIA
Consiste nelluso di radiazioni ad alta
energia
per
distruggere
le
cellule
tumorali, cercando nello stesso tempo di
danneggiare il meno possibile le cellule
normali.
E in genere un trattamento locale e pu
essere attuata se le cellule tumorali sono
circoscritte ad una o due aree linfonodali
nella stessa regione corporea.
Pu essere eseguita in combinazione con
la chemioterapia

ANTICORPI MONOCLONALI
Molecole
biologiche
in
grado
di
riconoscere
e
individuare
antigeni
cellulari specifici dellorganismo e in tal
modo svolgere unazione antiblastica.
Gli antigeni bersaglio sono molteplici:
tessuto-specifici,
di
differenziazione,
recettori di fattori di crescita, markers di
superficie, antigeni idiotipici specifici delle
immunoglobuline.
Possono essere coniugati con una molecola
radioattiva
che
eroga
irradiazioni
direttamente alle cellule tumorali.
Possono essere utilizzati in combinazione
alla chemioterapia

IL LINFOMA
DI HODGKIN

Linfoma di Hodgkin

GENERALITA

Incidenza massima nella seconda decade di


vita (possibile correlazione con linfezione da
EBV);
Sede di esordio nella quasi totalit dei casi
linfonodale;
Le aree pi frequentemente colpite sono le
diramazioni del dotto toracico: sovraclaveari,
laterocervicali, mediastiniche;
Sintomi sistemici allesordio presenti in circa
il 40% dei pazienti (riflettono la produzione
di citochine);
Sintomi locali: la sede pi coinvolta quella
mediastinica (turgore delle giugulari, tosse
secca, dispnea, disfagia)

Linfoma di Hodgkin

ISTOLOGIA

Si esegue su biopsia di linfonodo, di massa


mediastinica,
ecc.
Gli
elementi
che
concorrono alla diagnosi sono:
1 Riconoscimento di cellule patognomoniche

Cellule
di
ReedSternberg: cellule di
grandi dimensioni;
cito-plasma
ampio,
acidofilo; due o pi
nuclei;
mem-brana
evidente,
cromati-na
finemente
dispersa,
voluminosi nucleoli

Linfoma di Hodgkin

ISTOLOGIA

2 Popolazione cellulare di accompagnamento,


costituita da elementi mononucleati

Cellule di Hodgkin
In base alla composizione del pabulum
citologico di accompagnamento, si determinano 4 istotipi:

1)
2)
3)
4)

Prevalenza linfocitaria
Cellularit mista
Deplezione linfocitaria
Sclerosi nodulare

Linfoma di Hodgkin

STADIAZIONE

posta sulla base di:

RX torace
TC total-body con mdc
PET total-body
Biopsia osteomidollare

I LINFOMI
NONHODGKIN

Linfomi non-Hodgkin

CLASSIFICAZIONE

1 REAL Classification

2 In base alle caratteristiche cliniche:


Forme
ad
alto
grado
di
aggressivit
(aggressivi)
Forme a basso grado di aggressivit (indolenti)

Linfomi non-Hodgkin

CLINICA

Frequente coinvolgimento allesordio di


multiple stazioni linfonodali;
Sede di esordio non costante, con origine
uni- o pluri-stazionale;
Sedi extranodali coinvolte allesordio nel
20-30% dei casi;
La disseminazione generale favorita dalla
maggiore frequenza della localizzazione in
sede linfonodale sottodiaframmatica;
Solo il 20-30% dei pazienti sintomatico;
Relazione
inversa
tra
aggressivit
e
diffusione:

Basso grado: 60-80% di infiltrazione midollare;


Alto grado: 20-30% in stadio I e II.

Linfomi non-Hodgkin

CLINICA

MODALITA DESORDIO FORME INDOLENTI


Linfoadenomegalia isolata;
Splenomegalia isolata;
Manifestazioni
crioglobulinemiche
(astenia, artralgia, acrocianosi);
Componente monoclonale;
Esordio esclusivo in sedi extranodali.

Linfomi non-Hodgkin

CLINICA

MODALITA DESORDIO FORME AGGRESSIVE


Maggiore aggressivit clinica;
Storia
clinica
di
breve
durata
(diversamente dalle forme indolenti);
Presentazione clinica spesso suggestiva
del sottotipo istologico;
Sindromi cliniche desordio correlate con
adenopatie
profonde
(sindrome
mediastinica, sindrome da compressione
della cava inferiore o delle vie escretrici
renali);
Possibile coinvolgimento del SNC.

Linfomi non-Hodgkin

CLINICA

LABORATORIO
Nel 90% dei casi, lemocromo nella
norma;
Leucemizzazione soprattutto nelle fasi
terminali della malattia e nelle forme a
basso grado;
LDH (fattore prognostico importante
specie nelle forme ad alta aggressivit)
Basso grado

EVOLUZIONE
Lunga sopravvivenza
Difficile leradicabilit
Frequenti le ricadute

Alto grado

Ridotta
sopravvivenza
(storia naturale)
Possibilit di guarigione
fino al 50-60% dei casi