TUMORILE CEREBRALE

Proces Expansiv IntraCranian - PEIC = orice

proces patologic care se dezvolta in interiorul cutiei craniene comprimand si inlocuind continutul normal = Proces inlocuitor de spatiu Tumora cerebrala = PEIC de natura proliferativa / neoplazica - benign/malign PEIC: - neoplazice - tumori cerebrale
infectioase - abces cerebral parazitare - chist hidatic, cisticercoza vasculare - cavernom, hematom intracerebral traumatice - contuzia cerebrala, hematoame subdural, extradural, etc

Hipertensiunea intracraniana
Doctrina Monroe-Kelly
cutia craniana este un continator rigid, inextensibil,

care contine 3 componente: creier, LCR si sange (intravascular) atunci cand unul dintre aceste 3 componente creste (expansioneaza) sau apare un al 4-lea (PEIC) celelalte componente isi reduc volumul compensator cand mecanismele de compensare ajung la maxim, se produce cresterea presiunii intracraniene - HIC

Hipertensiunea intracraniana
Cauzele HIC
cresterea componentei cerebrale cresterea componentei vasculare cresterea componentei LCR a 4-a componenta = PEIC

scaderea capacitatii cutiei craniene

pseudotumor cerebri = hipertensiunea

intracraniana benigna

Hipertensiunea intracraniana
Cresterea componentei cerebrale = edem cerebral
citotoxic - depletia oxigenului determina caderea activitatii

pompelor ionice membranare - Na/K-ATP-aze cu acumularea de Na, ca si apa intracelular - astrocite initial, apoi si in neuroni = edem intracelular- ischemie vasogen - alterarea permeabilitatii BHE determina extravazarea de albumine in spatiul interstitial, urmata de apa prin mecanism oncotic = edem extracelular- tumori, trauma hidrostatic - cresterea TA determina trecerea apei si a electrolitilor printr-o BHE normala interstitial - trecerea LCR din ventriculi in spatiul intercelular datorita unui gradient presional - hidrocefalie osmotic - hiponatremia determina edem cerebral difuz prin mecanism osmotic

Hipertensiunea intracraniana
Cresterea componentei vasculare
pierderea autoreglarii circulatiei cerebrale -

trauma, HSA - hiperemie cerebrala compresiunea venelor cerebrale - congestie venoasa tromboza de sinusuri venoase

Cresterea componentei LCR = hidrocefalie Scaderea capacitatii cutiei craniene

fracturi craniene intruzive craniostenoze

Hipertensiunea intracraniana
Tumorile cerebrale - mecanismele HIC:
PEIC - efectul de masa al tumorii edemul cerebral hidrocefalie obstructiva obstructia circulatiei venoase

Hipertensiunea intracraniana
Mecanisme compensatorii
redistribuirea LCR din spatiul subarahnoidian =

comprimarea cisternelor bazale redistribuirea LCR din ventriculi = comprimarea si deplasarea sistemului ventricular redistribuirea parenchimului cerebral = herniile cerebrale
Scaderea perfuziei cerebrale local / global = ischemie

Hipertensiunea intracraniana
Herniile cerebrale
Temporala uncus hipocampic Cingulara subfalcina Transtentoriala centrala = diencefalica Transtentoriala ascendenta obex cerebelos

Tonsilara amigdalele cerebeloase prin foramen

magnum

Hipertensiunea intracraniana
Tablou clinic:

Cefalee Varsaturi Edem papilar Tulburari de echilibru si mers Alterarea starii de constienta Tulburari psihice Sindrom meningeal Pareza de oculomotor extern Tulburari vegetative

Clinica tumorilor cerebrale

Sindromul HIC Deficite neurologice focale Epilepsie Tulburari psihice Particularitati evolutive
histopatologie varsta

localizare

Clinica tumorilor cerebrale

Tumorile frontale
Sindromul HIC Deficite motorii: hemipareza predominant faciobrahiala/crurala

+/- spasticitate Modificari de reflexe: ROT vii, clonus rotulian si plantar, Babinski, grasping Tulburari de limbaj: afazie expresiva (Broca) Devierea capului si a globilor oculari de partea leziunii Tulburari psihice: dezinhibitie, euforie, hipersexualitate / apatie, abulie, scaderea performantelor intelectuale, tulburari de memorie, sindrom demential Tulburari sfincteriene - gatism Epilepsie: crize partiale motorii +/- generalizare secundara, crize jacksoniene, crize adversive, crize operculare, epilepsie vegetativa (crize de arie 13)

Clinica tumorilor cerebrale

Tumorile parietale:
Sdr. HIC Tulburari de sensibilitate: hemihipoestezie contralaterala

superficiala>profunda Deficite motorii - de vecinatate Epilepsie - crize partiale senzitive, jacksoniene, TCG Tulburari gnozice: hemiasomatognozie, agnozie digitala, anosognozie Tulburari de praxii: apraxie ideomotorie, constructivala, de imbracare, de utilizare a spatiului Tulburari de limbaj - afazie mixta Agrafie Acalculie Sdr Gerstmann - de lob parietal dominant: agrafie, acalculie, agnozie digitala si dezorientare stanga-dreapta Sdr Anton-Babinski - de lob parietal nedominant: hemiasomatognozie, anosognozie, anosodiaforie

Clinica tumorilor cerebrale

Tumorile temporale:
Sdr HIC - hernie de uncus hipocampic Defecte de camp vizual: cvadrantanopsie temporala

superioara cl, hemianopsie cl cu pastrarea vederii maculare Tulburari de echilibru, vertij Tulburari auditive - acufene, hipoacuzie (rar) Tulburari de limbaj: afazie receptiva Alexie Epilepsia de lob temporal: crize TCG, crize partiale complexe - epilepsia psiho-senzoriala, crize uncinate Tulburari psihice: tulburari de memorie, modificari de afect, bradipsihie, modificari de comportament Deficite motorii - pareza facio-brahiala cl; pareza crurala il

Clinica tumorilor cerebrale

Tumorile occipitale
Tulburarile de camp vizual: hemianopsie cl cu sau

fara pastrarea vederii maculare Cecitatea corticala Halucinatii vizuale Sdr Balint: paralizia psihica a privirii, ataxie vizuala, neglijarea vizuala Prosopagnozia

Clinica tumorilor cerebrale

Tumorile ventriculare
Sdr HIC - precoce prin hidrocefalie: obstructia cailor de scurgere a LCR;

hiperproductie LCR Tulburari de echilibru Tulburari psihice Tulburari de camp vizual: compresiunea radiatiilor optice (VL) sau a chiasmei (V3) Tulburari de sensibilitate - suferinta talamusului Tulburari motorii - suferinta nc bazali sau a capsulei albe interne Tulburari endocrine: diabet insipid, sdr adipozo-genital, pubertate precoce Epilepsie: crize TCG, crize vegetative Crize ventriculare - fenomene HIC paroxistice declansate la miscarea capului sau efort de tuse: cefalee, varsaturi, tulburari de vedere, pierderea tonusului muscular cu derobare, fenomene vegetative

Clinica tumorilor cerebrale

Tumorile de fosa posterioara:
Sdr HIC - precoce prin hidrocefalie obstructiva Sdr cerebelos: ataxie, disdiadocokinezie, dizartrie, astazo

abazie, tulburari de mers, tulburari de echilibru Sdr de unghi pontocerebelos: pareze de nervi cranieni III-XII, nevralgie trigeminala, hemispasm facial, vertij Sdr de trunchi cerebral: pareze de nervi cranieni + semne piramidale (pareze, modificari de reflexe) + tulburari de sensibilitate + tulburari psihice Deficite motorii - compresiunea TC: hemipareza cl, hemipareza ipsilaterala predominant facio-brahiala (sdr Gibbs), monopareza, pralizie cruciata, paralizie rotatorie, paralizie incrucisata - T de foramen magnum Crize cerebeloase: episoade paroxistice de cefalee si contractura in extensie (postura de decerebrare) cu opistotonus Postura de ceremonial - capul flectat anterior si lateral

Clasificarea tumorilor cerebrale

Tumori neuroepiteliale Tumori ale nervilor cranieni Tumori ale meningelor Tumori germinale Tumori limfatice si ale celulelor hematopoetice Tumori ale regiunii selare hipofiza Tumori chistice Tumori metastatice Extensii ale unor tumori de vecinatate Tumori neclasificate

Tumorile neuroepiteliale

Astrocitoame: gr I - IV Oligodendroglioame Oligoastrocitoame Ependimoame Tumori de plex coroid: papilom - carcinom Tumori pineale: pinealom, pinealoblastom Tumori neronale si neurogliale: gangliocitom, gangliogliom, DNET, neurocitom central Tumori embrionare: meduloblastomul, neuroblastomul, retinoblastomul, ependimoblastomul, PNET

Clasificarea tumorilor cerebrale

Gradul histologic - 4 grade
I - tumori benigne: astrocitomul pilocitic (copii),

meningioame, schwanoame, tumori hipofizare II - tumori benigne dar cu potential de malignizare: astrocitomul fibrilar, ependimoame III - tumori anaplazice - astrocitom anaplazic, meningiom anaplazic, etc IV - tumori maligne (foarte): glioblastom, meduloblastom, tumori maligne de teaca de nervi periferici (MPNST)

Clasificarea tumorilor cerebrale

Criterii histopatologice:

hipercelularitate pleiomorfism nuclear mitoze proliferare endovasculara necroza invazia parenchimului cerebral markeri imunohistochimici expresia unor gene: p53, EGF-R, VEGF-R deletii cromozomiale: 17, 22, 19

Clasificarea tumorilor cerebrale

Glioame - 50% Meningioame - 20-25% Schwanomul vestibular - 5-10% Adenoame hipofizare - 5-10% Tumori cerebrale la copii - meduloblastomul Metastaze cerebrale

Astrocitoame
Gr I - Astrocitomul pilocitic
frecvent la copii - 25-30% din T fosei post localizari: emisfer cerebelos - chistic, chiasma optica,

hipotalamus, supratentorial (rar) benign - rezectia totala = vindecare

Gr II - Astrocitomul difuz = 15-20%

3 forme: fibrilar, protoplasmatic, gemistocitic varsta medie - 20-30 ani evolueaza spre malignizare infiltrativ - rezectia totala vindecare clinic: crize epileptice imagistic: lipsa prizei de contrast

Astrocitoame
Gr III - Astrocitomul anaplazic = 30%
malign - supravietuire medie 24-30 luni cu trat oncologic varsta medie - 45-50 ani

HP: atipii, mitoze

imagistic: prost delimitat, priza de contrast, edem peritumoral

Gr IV - Glioblastomul = 55-60%
cel mai malign - supravietuirea medie = 12-14 luni
varsta medie - 50-60 ani HP: necroza, proliferare endovasculara, atipii, mitoze clinic: HIC, deficite neurologice, tulb psihice, crize imagistic: aspect heterogen, priza de contrast, chiste (necroza),

edem cerebral, extensie contralaterala (in fluture) tratament multimodal

Meningioame
Tumori benigne derivate din celulele cu sapca

- cap-cells ale vilozitatilor arahnoidiene Tumori extraaxiale - comprima creierul dar nu invadeaza decat exceptional Clasificarea HP - 3 grade
Gr I (95%): meningiom meningotelial, fibros,

tranzitional si altele Gr II (4%): meningiom atipic Gr III (1%): meningiom anaplazic

Meningioame - Clasificarea anatomica

de convexitate parasagitale de coasa de sant olfactiv de tubercul selar clinoidiene de sinus cavernos de aripa sfenoidala

de torcular cerebelos de unghi

pontocerebelos petroclivale de foramen magnum ectopice metastatice

de tentoriu

Meningioame
Clinic - in functie de localizare Crestere lenta - pot ajunge la dimensiuni

gigante Imagistic: tumori extraaxiale, bine delimitate, cu priza omogena si intensa de contrast, vascularizatie din ACE sau artere cerebrale ramuri meningee Tratament - rezectia chirurgicala completa = vindecare - nu este intotdeauna posibila

Schwanomul vestibular
= neurinom de acustic (denumire veche) Tumora benigna derivata din ramul vestibular al nv VIII

in CAI Cea mai frecventa T de unghi pontocerebelos si de fosa posterioara la adult (cu exceptia metastazelor) Asociere cu neurofibromatoza tip II - SV bilaterale Creste lent dar ajunge sa comprime nervii cranieni, cerebelul si trunchiul cerebral - risc vital Clinic: vertij, acufene, hipoacuzie progresiva, nevralgie trigeminala, pareze de nervi craneni, sdr cerebelos, HIC prin hidrocefalie, suferinta de tracturi lungi (piramidal) Tratament: rezectie chirurgicala, gamma-knife

Tumorile cerebrale la copii

Locul II - dupa neoplaziile hematologice 60% in fosa posterioara (15% la adulti) Histologic: tumori embrionare, glioame,

tumori germinale; f rar meningioame sau metastaze T de fosa posterioara:

Meduloblastomul - 30% Astrocitomul pilocitic (gr I) - 25% Gliomul de trunchi cerebral - 25 % Ependimomul de ventricul IV - 15%

Meduloblastomul
Cea mai frecventa tumora cerebrala la copii Tumora embrionara derivata din resturi ale valului medular

posterior Dezvoltata in tavanul ventriculului IV - tumora intraventriculara Debut - prima decada de viata majoritatea Clinic: HIC prin hidrocefalie, tulburari psihice, cerebeloase, varsaturi precoce prin mecanism iritativ Imagistic: tumora localizata la nivelul V4, omogena, cu priza de contrast si hidrocefalie obstructiva - dg diferential cu ependimomul de V4 Metastaze - pe calea LCR : supratentoriale si spinale; extranevraxiale Tratament: rezectia chirurgicala + radio/chimioterapie

Adenoamele hipofizare
Tumori benigne in majoritate dezvoltate din

celulele hipofizei microadenom (<1cm) / macroadenom (>1cm) Hormoni secretati:

prolactina = prolactinom ACTH = boala Cushing STH = gigantism / acromegalie TSH si FSH-LH - foarte rare Adenoame nesecretante

Adenoamele hipofizare
Sindromul de tija pituitara (hipofizara)
datorita compresiunii exercitate pe tija pituitatra de o tumora

supraselara sau de un macroadenom nesecretant se produce o crestere a secretiei de Prl (in mod normal e inhibata de dopamina secretata de nc hipotalamici) Prolactinemia: N= <25 ng/dl; 25-150 - probabil sdr de tija pituitara; >150 ng/dl - prolactinom

Apoplexia pituitara
hemoragie la nivelul unei tumori hipofizare simptomatologie acuta: scaderea vederii si a campului vizual,

pareze de oculomotori, diplopie, cefalee intensa, redoare de ceafa, varsaturi, diabet insipid, alterarea starii de constienta urgenta chirurgicala - decompresiunea tumorii (risc de pierdere a vederii)

Adenoamele hipofizare
Clinic:
Sindrom endocrin: Prl: - sdr galactoree-amenore, scaderea libidoului, infertilitate, tulburari de ciclu menstrual ACTH: - B. Cushing: modificari ale distributiei tesutului adipos, vergeturi, atrofie a tegumentului si a fanerelor, diabet zaharat, HTA, osteoporoza, tulburari psihice: astenie, depresie STH: - gigantism, acromegalie - cresterea extremitatilor: nas, urechi, mana, picior, macroglosie; cardiomegalie; artropatii multiple; sdr de compresiune de nervi periferici; polipoza colonica Sindromul de HIC - prin hidrocefalie obstructiva Sindromul de localizare - compresiunea structurilor

invecinate:

aparatul optic - nervi-chiasma-tracturi optice - cvadrantanopsie, hemianopsie bitemporala, scotom jonctional, cecitate sinusul cavernos - pareze de nervi oculomotori hipotalamus - diabe insipid, tulburari vegetative

Adenoamele hipofizare
Imagistic:
Rx - largirea seii turcesti
microadenoamele - greu vizualizabile (RM cu

contrast) macroadenoamele - tumori de regiune selara, bine delimitate, cu priza de contrast

Tratament:
medicamentos: - bromocriptina pt prolactinoame
chirurgical: transcranian sau transsfenoidal substitutie hormonala

Metastazele cerebrale
Pana la de 3 ori mai multe decat TC primare

(300.000 vs 100.000 / an in SUA) Incidenta in crestere neta: 15% in anii '70 Cauze: cresterea supravietuirii bolnavilor neoplazici, a varstei medii a populatiei, revolutia neuroimagisticii Surse: cancerul bronhopulmonar (SCLC > NSCLC), cancerul mamar, melanomul malign, cancerul renal, cancerele digestive (colon, gastric), genitale (uterin, ovarian) etc

Metastazele cerebrale
Forme anatomopatologice:

forma abcedata - cancerul pulmonar forma hemoragica - cancerele digestive forma necrotica - cancerul mamar forma polichistica - cancerul renal si digestive forma melanica - melanom carcinomatoza meningeala = meningita carcinomatoasa

Localizari:
Creier supratentorial - 85%: F-P-T-O Fosa posterioara - cerebel - cea mai frecventa T de fosa

posterioara la adult Meningeale Craniene

Metastazele cerebrale
Clinic: sdr HIC, deficite neurologice, epilepsie la un pacient cu istoric de neoplazie Pot fi prima manifestare a cancerului Imagistic - tumora unica sau multiple, intraaxiale, rotunde, bine delimitate, cu priza de contrast, centru necrotic (priza periferica de contrast), edem important, digitiform in substanta alba Tratament:
rezectie chirurgicala, radioterapie, chimioterapie

citostatica; gamma-knife; corticoterapia 1-3 metastaze se pot exciza; >3 - radioterapie indicatia operatorie depinde si de extensia sistemica a tumorii si de tratamentul tumorii primare

 Radiografia - calcificari, osteoliza sau

Imagistica tumorilor cerebrale

osteocondensare, la copii - diastazisul suturilor CT cerebral - nativ si cu contrast

evidentiaza tumora, edemul perilezional,

compresiunea si deplasarea sistemului ventricular, herniile cerebrale, hidrocefalia, invazia osoasa tumora: hipo/izo/hiperdensa; solida/chistica; intra/extraaxiala; delimitata/difuza priza de contrast: fara/omogena/neomogena calcificari, hemoragia intratumorala

Imagistica tumorilor cerebrale

RM cerebral - de baza
secvente uzuale: T1, T2, FLAIR, STIR, TOF, difuziune,

contrast, etc avantaje: rezolutia spatiala, achizitia in 3 planuri si secvente multiple Tractografia RM - DTI - evidentiaza fasciculele din substanta alba RM functionala - localizeaza ariile elocvente: limbaj, motorii Spectroscopia RM - identifica concentratiile de metaboliti (creatinina, cholina, lactat, NAA) si poate aprecia gradul de malignitate al tumorii sau necroza postradioterapie, glioza, etc RM intraoperator

Imagistica tumorilor cerebrale Investigatii radioizotopice:

Scintigrafia cerebrala - cu Tc SPECT PET-scan

Angiografia cerebrala
evidentiaza vasele cerebrale, vascularizatia tumorii, starea

sinusurilor venoase embolizarea meningioamelor

Ecografia - localizarea intraoperatorie a tumorii EEG - focare iritative corticale EMG - monitorizarea intraoperatorie a facialului, auditiva, a

trunchiului cerebral Monitorizarea presiunii intracraniene

Tratamentul tumorilor cerebrale

Tratament multimodal
chirurgical radioterapia chimioterapia citostatica corticoterapia

tratament anticonvulsivant
tratament simptomatic recuperare neurologica

Tratamentul chirurgical
Modalitati:
rezectia tumorii
biopsia tumorii: prin craniotomie, stereotactica sau cu

ajutorul neuronavigatiei volet decompresiv drenajul LCR

Scopul operatiei este rezectia tumorii in totalitate

fara a provova deficite neurologice noi - nu poate fi realizat intotdeauna

Tratamentul chirurgical
Microscopul operator - standard Neuroendoscopia - T intraventriculare, de baza a

craniului Stereotaxia Neuronavigatia Imagistica intraoperatorie: CT, RM, eco Fluorescenta intraoperatorie cu 5-ALA sub UV Electrocorticografia - maping cortical - pt tumori in zone elocvente (pacient treaz) Monitorizarea neurofiziologica - facialul, potentiale evocate auditiva, somatosenzoriale, motorii

 Modalitati:

Radioterapia tumorilor cerebrale

Radioterapie externa - Cobalt Radioterapie stereotacica: LINAC sau Gamma-knife Brahiterapie - radioterapie interstitiala cu Iod, Ytriu,

Fosfor radioactiv

Indicatii:
tumori maligne: gr III si IV: glioblastom, astrocitom

anaplazic, meduloblastom, etc tumori care nu pot fi rezecate chirurgical tumori restante tumori cu radiosensibilitate mare: germinoame, limfoame

Contraindicatii: copii sub 3 ani, tumori benigne

Chimioterapia citostatica
Citostatice:
Temozolamida - Temodal - agent alchilant de

prima intentie pt glioame maligne PCV - Procarbazina, CCNU (lomustina), Vincristina Metotrexat si Ciclofosfamida - limfoame BCNU (carmustina) - tratament topic pentru glioame maligne - cofraje biodegradabile care se implanteaza dupa rezectia tumorii (Gliadel)