Cuprins

Noțiuni introductive …………………………………..…………………… 2

Tumori benigne ……………………………………………………………. 3
Tumori maligne ……………………………………………………………. 4
Caracteristicile tumorilor benigne și maligne …………………………....... 6
Morfopatologia tumorilor ………………………………………………… 14
Tumorile sistemului nervos
Glioamele maligne………………………………………………………... 22
Astrocitoamele circumscrise ……………………………………………... 24
Oligodendroglioamele ……………………………………………………. 26
Ependimoamele …………………………………………………………... 28
Meningioamele …………………………………………………………… 30
Meduloblastoamele ………………………………………………………. 31
Craniofaringioamele ……………………………………………………….32
Limfoame primitive ale SNC …………………………………………….. 33
Tumori germinale cerebrale ……………………………………………… 35

1
 NOTIUNI INTRODUCTIVE

Definitie: oncobiologia este stiinta de granita care se ocupa cu studiul

aspectelor biologice ale bolii canceroase. Este clar ca aparitia tumorilor
maligne (cancerului), evolutia si istoria sa naturala, tratamentul si
prognosticul acestuia este apanajul oncologiei. Studierea mecanismelor
intime ale oncogenezei si a modului cum raspunde organismul, sub aspect
morfologic si functional, la agresiunea acestei boli sistemice, precum si la
tratamentul specific, intr-un cuvant comportamentul biologic al tumorilor
maligne, este de domeniul oncobiologiei.

DEFINITII:

Neoplazia in sens literal inseamna “crestere de novo” si orice surplus

sau exces de tesut este denumit neoplazie. Termenul tumoare sau tumora a
fost initial aplicat maririlor de volum determinate de inflamatii. Neoplasmele
pot si ele induce mariri de volum dar folosirea termenului de neoplazie este
cel mai adecvat pentru boala canceroasa decat altele cum ar fi : proces
cariochinetic, proces de neoformatie, etc. Oncologia (de la termenul grecesc
“oncos”=tumora) reprezinta studiul tumorilor, respectiv al neoplaziilor.
Cancerul este termenul cel mai folosit pentru tumorile maligne. Desi
originea straveche a acestui termen deriva din limba latina (cancer=crab),
totusi exista o legatura cu modul de manifestare al acestei boli prin aceea ca
un cancer “adera la orice parte pe care o apuca si se tine de ea precum crabul
care prinde cu clestii prada si nu o mai lasa”.
Desi toti medicii stiu la ce se refera cand folosesc termenul neoplasm ,
totusi este dificil in mod surprinzator de a realiza o definitie foarte clara a
acestuia. Eminentul oncolog britanic Sir RUPERT WILLIS a definit
neoplazia cel mai corect: “un neoplasm este o masa anormala de tesut a carui
crestere este excedentara si necoordonata cu cea a tesuturilor normala si
persista in aceeasi maniera excesiva dupa indepartarea stimulilor care au

2
determinat initial modificarea”. La aceasta caracterizare se poate adauga
faptul ca aceasta masa anormala se dezvolta fara sens, se repercuta negativ
asupra gazdei si este virtual autonoma. Prejudiciul adus gazdei este
proportional cu masura in care tesutul neoplazic intra in competitie cu
celulele si tesuturile normale, relativ la aportul energetic si substratul
nutritiv. Pe masura ce aceste mase tumorale infloresc, la un pacient care deja
era tarat, ele capata un grad din ce in ce mai mare de autonomie. Mai tarziu
devine evident ca aceasta autonomie nu este completa. Toate aceste
neoplazii depind in ultima instanta de gazda, in ceea ce priveste nutritia lor
si aportul vascular; multe forme de neoplasme necesita in plus aport
endocrin .

NOMENCLATURA:

Toate tumorile benigne si maligne au doua componente de baza:

- 1. Proliferarea celulelor neoplazice (parenchimul);
- 2. Stroma conjunctiva de suport formata din tesut conjunctiv si vase
de sange (mezenchimul).
Desi celulele parenchimului reprezinta stratul proliferativ al
neoplasmelor, determinandu-le natura, cresterea si evolutia neoplasmelor
sunt fundamental dependente de stroma lor. O cantitate suficienta de sange
adus prin intermediul stromei este necesar pentru cresterea tumorala, iar
tesutul conjunctiv stromal asigura scheletul care sustine parenchimul. La
anumite tumori, acest suport stromal este redus cantitativ, si astfel
tumora este moale si carnoasa. Adesea celulele parenchimatoase stimuleaza
formarea unei strome abundente colagenoase, numite desmoplazie (tumori
desmoplastice). Anumite tumori, cum ar fi anumite cancere mamare , sunt
dure ca piatra sau schiroase. Nomenclatura tumorii se bazeaza totusi pe
aspectul componentei sale parenchimatoase.

TUMORI BENIGNE:

In general acestea sunt denumite prin atasarea sufixului “om” la

denumirea celulei de origine. Tumorile derivate din celulele mezenchimului
sunt denumite de obicei dupa aceasta regula. De exemplu o tumora benigna
derivata din celule fibroblastice se numeste fibrom. O tumora cartilaginoasa
se numeste “condrom”, iar o tumora din osteoblaste este denumita “osteom”.
In contrast nomenclatura tumorilor epiteliale benigne este mai complexa. Ele
sunt clasificate ca denumire in mod variat, unele pornind de la numele de

3
baza al celulei din care deriva, altele se denumesc dupa aspectul arhitecturii
microscopice, iar altele dupa aspectul macroscopic.
“Adenomul” este termenul aplicat tumorilor benigne epiteliale, care
formeaza modele glandulare, ca si tumorilor derivate din glande, dar care nu
reproduc in mod obligatoriu un model glandular. Pe aceasta baza, o tumora
benigna epiteliala care deriva din celulele tubilor renali formand numeroase
glande mici impachetate in cuiburi se numeste “adenom”, la fel ca si masele
eterogene din celule ale medulosuprarenalei ale, caror cresteri nu prezinta un
model distinct. Tumorile benigne epiteliale care prezinta, macroscopic sau
microscopic, aspecte asemanatoare unor prelungiri digitiforme de pe
suprafetele epiteliale, se denumesc “papiloame”. Acelea care formeaza mase
mari chistice, ca de exemplu la nivelul ovarului, sunt numite
“chistadenoame”. Anumite tumori prezinta aspecte papilare care patrund in
spatiile chistice si se denumesc “chistadenoame papilare”. Cand o tumora,
benigna sau maligna, produce o proiectie vizibila macroscopic dincolo de
suprafata mucoasei (de exemplu in lumenul gastric sau al colonului) se
denumeste “polip”. Termenul de polip ar trebui sa se restranga numai la
tumorile benigne.Polipii maligni sunt mai bine descrisi ca “polipi
cancerosi”.

TUMORILE MALIGNE:

Nomenclatura tumorilor maligne urmeaza de obicei aceiasi schema

folosita pentru cele benigne, cu anumite adaugiri. Tumorile maligne derivate
din tesutul mezenchimal sunt de obicei denumite “sarcoame” (din limba
greaca in care “sar” inseamna carnos) din cauza ca au putin tesut conjunctiv
stromal si, deci, sunt carnoase (fibrosarcom, liposarcom, lieomiosarcom,
rabdomiosarcom,etc). Cancerele derivate din celule epiteliale, din oricare
strat al celulelor germinale (endoderm, ectoderm, mezoderm) sunt numite
“carcinoame”. Cancerele care deriva din epiderm, deci au origine
ectodermica, se numesc carcinoame, cele care deriva din mezoderm (ex.: din
celulele tubilor renali si cele din tractul gastrointestinal) sunt tot carcinoame.
Carcinoamele pot fi descrise mai pe larg . Astfel cele care prezinta aspect
microscopic de crestere glandulara sunt denumite “adenocarcinoame” iar
cele care deriva din epiteliile scoamoase de acoperire se denumesc
carcinoame epidermoide. Este larg utilizata practica de a specifica in

4
denumire, cand este posibil, tesutul de origine sau organul de origine (ex.:
adenocarcinom cu celule renale – hipernefrom sau carcinom cu celule
scoamoase din epiteliu bronsic). Adesea totusi cancerul poate fi format din
celule nediferentiate si se denumeste slab diferentiat sau nediferentiat.
In majoritatea cancerelor tumorile parenchimatoase seamana mai mult
sau mai putin intre ele sau cu celulele de origine , in cazul cand deriva dintr-
o singura linie celulara, acesta fiind cazul majoritatii tumorilor (tumori
monoclonale). Mai rar diferentierea divergenta a unei linii singulare de
celule parenchimatoase creaza asa numitele tumori mixte. Cel mai bun
exemplu este tumora mixta de glanda salivara (adenomul pleomorf). Aceste
tumori contin componente epiteliale imprastiate intr-o masa de stroma
mixoida, care contine uneori insule de cartilaj sau chiar de os . Toate aceste
elemente se considera ca deriva din celulele epiteliale si mioepiteliale de
origine ale glandelor salivare. Totusi denumirea preferata a acestor tumori
este aceea de adenoame pleomorfe. Morfologia bogata a acestora reflecta
expresia variabila a unor programe de diferentiere celulara simultane a
celulelor, reprezentand fiecare cate o linie celulara proliferativa distincta
(tumori policlonale). Marea majoritate a tumorilor, inclusiv cele mixte, sunt
alcatuite dintr-o populatie celulara dominanta. In schimb, “teratoamele” sunt
alcatuite dintr-o varietate de tipuri celulare parenchimatoase, reprezentand
mai mult de o linie celulara ce prolifereaza (ectoderm, mezoderm,
endoderm) de obicei pe toate trei. Ele deriva din celulele stem-multipotente,
si sunt in principal intalnite la nivelul gonadelor, rareori in alte localizari,
sub forma unor resturi sechestrate de celule (ex.: camera posterioara a
ochiului). Aceste celule stem multipotente se diferentiaza pe diferite linii
clonale, producand de ex., tesuturi care pot fi identificate ca: tegument,
muschi, grasime, epiteliu, tub digestiv, structuri dentare, si intr-adevar orice
tesut din organism. Un model particular frecvent este observat in teratoamele
ovariene , chistice (chiste dermoide), care se diferentiaza in principal pe linii
ectodermice, creand tumori chistice delimitate de structuri tegumentare,
umplute cu par, glande sebacee, dinti, etc.
Este evident ca exista denumiri ale tumorilor care nu respecta nici o
regula, dar se pastreaza deoarece sunt de mult intrate in uz. De mult timp
carcinoamele derivate din celulele melanocitare din tegument se numesc
“melanoame”, desi denumirea corecta ar fi melanocarcinoame. In mod
analog, sarcoamele derivate din testiculi sunt denumite “seminoame”. Alte
cazuri vor fi intalnite cand denumiri banale ascund comportamente tumorale
grave. Este valabila si situatia inversa, cand denumiri care te fac sa crezi
intr-un comportament tumoral agresiv, sunt atribuite unor tumori benigne.
Un rest ectopic de tesut normal este adesea denumit “coristom”- de exemplu

5
resturile din medulosuprarenale, aflate sub capsula renala. Ocazional un rest
pancreatic nodular in mucoasa intestinului subtire poate mima un neoplasm.
Diferentierile aberante pot si ele produce o masa dezorganizata din punct de
vedere structural, dar formata din celule de aspect matur, sau tesuturi
indigene (hamartoame). Deci un hamartom situat in plaman poate contine
insule de cartilaj, vase de sange, structuri de tip bronsic si tesut limfoid.
Uneori leziunea este pur cartilaginoasa sau pur angiomatoasa. Desi pot fi
constituite ca tumori benigne, asemanarea completa cu cartilajul normal sau
cu vasele de sange si amestecul ocazional de alte elemente indica o origine
hamartoasa. In orice caz, hamartomul este in totalitate benign.
Nomenclatura tumorilor este importanta din cauza ca denumiri
specifice corespund unor comportamente clinice specifice. Termenul
consacrat de “seminom” are o conotatie de neoplasm care tinde sa se
raspandeasca (metastazeze) catre limfoganglioni de-a lungul arterelor iliace
si aortei. Mai mult, aceste tumori sunt extrem de radiosensibile si pot fi
eradicate prin radioterapie, foarte putini pacienti cu seminoame mor din
cauza acestora. In contrast, carcinomul embrionar testicular nu este
radiosensibil, si are tendinta de a invada local, dincolo de capsula testiculara
si sa disemineze in tot organismul. Exista si alte varietati de neoplasme
testiculare si astfel, denumirea de cancer testicular ne spune putine lucruri
despre semnificatia clinica.

CARACTERISTICLE TUMORILOR BENIGNE SI MALIGNE

In marea majoritate a cazurilor diferentierea intre benign si malign

poate fi facuta pe baza criteriilor morfologice (de structura), cu un grad inalt
de specificitate; uneori o anumita tumora desfide orice incadrare. S-a spus:
”O tumora poate sa nu fie in mod necesar benigna sau maligna”. Anumite
aspecte anatomice pot sugera comportamentul benign, in timp ce altele ne
indeamna sa consideram tumora agresiva. In ultima instanta toate
diagnosticele morfopatologice sunt subiective si constituie modalitati de
predictie relative asupra evolutiei unei tumori. Ocazional aceasta predictie
este rasturnata de discrepanta intre aspectul morfopatologic si
comportamentul tumorii. Aceasta deceptie, respectiv ambiguitate, nu este
totusi regula, ci exceptia. In general, tumorile pot fi diferentiate si se
comporta ca atare. Aceste diferente pot fi discutate sub urmatoarele aspecte:

6
1.) diferentiere si anaplazie; 2.) rata de crestere; 3.) invazivitatea locala; 4.)
metastazarea.

1. Diferentierea si anaplazia: acesti termeni se aplica la celulele

parenchimatoase ale tumorilor. Gradul de diferentiere se refera la masura in
care celulele parenchimatoase sunt, sau nu, asemanatoare cu cele normale,
atat morfologic, cat si functional. Tumorile bine diferentiate sunt deci
formate din celule asemanatoare celulelor mature normale, ale tesutului din
care deriva (de origine). Tumorile slab diferentiate sau nediferentiate au
celule de aspect primitiv, nespecializate. In general tumorile benigne sunt
bine diferentiate. Celulele tumorale in tumora benigna a muschiului neted –
“leiomiom” - se aseamana atat de mult cu cele normale, incat fac practic
imposibila diferentierea la microscop, la obiectivul cu marire mica (x10).
Numai aglomerarea si numarul lor excesiv, intr-un nodul, transeaza
caracterul lor tumoral. Sa fim atenti, caci putem sa nu mai distingem padurea
de copaci, in acest caz! Neoplasmele (tumorile maligne), prin contrast cu
cele benigne, se prezinta cu aspecte de la bine-diferentiate la nediferentiate.
Tumorile maligne formate din celule nediferentiate sunt denumite
anaplazice. Intr-adevar, lipsa diferentierii (anaplazia), este considerata un
criteriu esential al transformarii maligne. In sens literal, anaplazia inseamna
“a forma inapoi”, implicand reversia de la un anumit nivel de diferentiere-
dezvoltare celulara catre unul inferior (conceptie depasita, dar termenul,
foarte incetatenit se pastreaza). Exista dovezi solide ca neoplasmele deriva
din celulele stem-multipotente, prezente in stare de latenta in cvasi-
totalitatea tesuturilor adulte. Cancerele bine diferentiate evolueaza din celule
relativ maturizate sau specializate, in timp ce cele nediferentiate deriva din
profliferarea fara maturare a celulelor transforamate. Lipsa diferentierii nu
este deci o consecinta a dediferentierii.
Lipsa diferntierii (anaplazia) este marcata de numeroase modificari
morfopatologice si functionale. Atat celula in ansamblu, cat si nucleul
(nucleii), prezinta in mod caracteristic “pleomorfism”- variatie de
dimensiuni si forma. Celulele pot aparea adesea mai mari decat vecinele lor,
in timp ce altele pot fi foarte mici si de aspect primitiv. Caracteristic, nucleii
contin ADN abundent, si sunt extrem de intens colorati (tahi- sau
hipercromatici - intunecati). Talia nucleului este disproportionat de mare
raportata la cea a celulei (egalizarea sau chiar inversarea raportului N/C, care
normal este 1 / 4 sau 1 / 6). Forma nucleului este de obicei extrem de
variabila, iar cromatona este adesea in forma de gramezi si distribuita de – a

7
lungul membranei nucleare. Nucleoli mari sunt prezenti de obicei in acesti
nuclei.
In comparatie cu tumorile benigne si cu anumite tumori maligne bine
diferentiate, neoplasmele nediferentiate prezinta un numar mare de mitoze ,
reflectand activitatea proliferativa inalta a celulelor parenchimatoase.
Trebuie remarcat, totusi, ca prezenta mitozelor nu inseamna obligator ca
tumora etse maligna, sau ca tesutul este neoplazic. Multe tesuturi normale
care prezinta o rata de regenerare (turnover) rapid , cum ar fi maduva osoasa,
tegumentul sau epiteliul tubului digestiv, au numeroase mitoze , precum si
mitozele intalnite in anumite hiperplazii nu le confera acestora calitatea de
maligne, desi sunt numeroase. Mai important ca aspect morfologic al
tumorilor maligne, sunt mitozele atipice bizare, uneori producand aspecte
spinoase (tripolare, quadripolare, sau multipolare).
Alt aspect al anaplaziei este formarea de culele gigante tumorale,
unele posedand un singur nucleu enorm, polimorf in timp ce altele au doi
sau mai multi nuclei. Aceste celule gigante nu trebuie confundate cu alte
varietati de celule gigante (celule Langhans din TBC, celulele gigante de
corp strain, etc.) care poseda multi nuclei mici, de aspect normal. In cazul
celulelor gigante canceroase, nucleul este hipercrom si foarte mare in raport
cu dimensiunea celulei. In plus fata de aspectele citologice anormale
descrise, orientarea celuleor anaplazice tumorale este profund alterata.
Straturi sau mase mari de celule tumorale cresc de o maniera anarhica,
dezorganizata. Cum am mentionat mai sus, tumorile maligne difera larg din
punct de vedere al extinderii, dupa cum aspectul lor morfologic deviaza mai
mult sau mai putin de la normal. La capatul spectrului acestor modificari
tumorale se afla tumorile extrem de nediferentiate, anaplazice iar la celalalt
capat sunt neoplasmele care prezinta un aspect aproape identic cu cele de
origine (tumori bine diferentiate). Anumite adenocarcinoame bine
diferentiate (tiroidiene de ex.) pot forma foliculi de aspect normal, si
anumite celule carcinomatoase, scuamoase nu difera citologic de celulele
epiteliale scuamoase normale. Deci diagnosticul morfopatologic al
neoplaziilor, in cazul tumorilor bine diferentiate, poate fi uneori extrem de
dificil. Intre aceste doua extreme se afla majoritatea tumorilor maligne,
moderat diferentiate.
Inainte de a inchide subiectul privind diferentierea, respectiv
anaplazia, trebuie discutat aspectul “displaziei”, un termen folosit pentru
dezordinea celulara din punctul de vedere al proliferarii neoplazice.
Displazia este intalnita in special in cazul epiteliilor. Ea reprezinta o pierdere
a uniformitatii celulelor individuale, cat si o pierdere a orientarii arhitecturii
tesutului. Celulele displazice prezinta un pleomorfism considerabil (variatii

8
de dimensiuni si forme) si poseda adesea nuclei inchisi la culoare
(hipercromi) care sunt anormali de mari raportat la dimensiunea celulei.
Figurile mitotice sunt mai frecvente decat normal, desi majoritatea prezinta
aspecte normale. In mod frecvent mitozele sunt anormal localizate in
interiorul epiteliului. Deci in cazul epiteliului scuamos displazic stratificat,
mitozele nu raman la nivelul stratului bazal ci pot apare la orice nivel, chiar
la celulele de suprafata. Exista o anarhie arhitecturala considerabila. De ex.,
maturatia progresiva obisnuita a celulelor inalte din straturile bazale, catre
celulele plate scuamoase ale suprafetei, se poate pierde si poate fi inlocuita
de aparitia unor celule intunecate, de aspect bazal, in straturile superficiale.
Cand modificarile displazice sunt marcate si implica intreaga grosime a
epiteliului, leziunea este considerata precanceroasa si se denumeste
“carcinom in situ”. Desi modificari displazice sunt adesea prezente in focare
ale carcinoamele invazive, si , in studiile pe termen lung la fumatori,
displazia epiteliala premerge obligatoriu aparitiei cancerului, totusi nu toate
displaziile sunt urmate de malignizare. Modificarile moderate sau usoare
care nu implica intreaga grosime a epiteliului pot fi reversibile, si
indepartarea lor chirurgicala , sau indepartarea cauzei care le-a determinat ,
duce la normalizarea situatiei.
Intorcandu-ne la diferentierea functionala a celulelor neoplazice, cu
cat este mai bine diferentiata celula , cu atat mai bine functioneaza. Deci,
tumorile benigne si carcinoamele bine diferentiate ale glandelor endocrine
elaboreaza frecvent hormoni cu actiune comparabila cu cei secretati de
tesutul normal. Celulele carcinomatoase scuamoase bine diferentiate din
epiderm secreta keratina, asa cum si celulele hepatice din carcinoamele bine
diferentiate secreta bila. Exista putine diferente intre profilurile enzimatice
ale celulelor tumorale bine diferentiate si cele ale celulelor normale. Pe
masura ce coboram pe scara diferentierii enzimele si reactiile metabolice
normale se pierd iar celulele sufera simplificari ale functiei. Celulele inalt
anaplazice si nediferentiate, indiferent de tesutul de origine, seamana mai
mult intre ele decat cu celulele de origine. In anumite cazuri, totusi, pot sa
aiba functii disproportionate. Anumite tumori pot secreta proteine fetale
(antigeni) neprodusi de celulele normale omoloage adulte. Dimpotriva,
carcinoamele de origine alta decat endocrina pot sintetiza hormoni, asa
numiti ectopici. De ex. carcinoamele bronsice pot produce ACTH, hormon
paratiroidian, insulina si glucagon printre altele. Vom discuta mai tarziu pe
larg acest fenomen. In ciuda exceptiilor, cu cat este mai mare rata de
crestere, cu atat tumora este mai anaplazica, si cu atat va prezenta mai putine
activitati functionale specializate.

9
 Celulele tumorilor benigne sunt aproape intotdeauna bine diferentiate
si asemanatoare celulelor normale de origine; celulele canceroase sunt mai
mult sau mai putin diferentiate, dar pierderea diferentierii este totdeauna
prezenta.

2. Rata de crestere: Se poate generaliza ca majoritatea tumorilor

benigne cresc incet, pe o perioada de ani de zile, in timp ce majoritatea
cancerelor cresc rapid, cu accelerari si incetiniri si eventual disemineaza si
omoara gazda. O astfel de simplificare, totusi, nu este in totalitate valabila.
Anumite tumori benigne au o rata marita de crestere, uneori depasind rata de
crestere a unor cancere. Mai mult, rata de crestere a tumorilor, atat benigne
cat si maligne, poate sa nu fie constanta de – a lungul timpul. Factori cum ar
fi : hormono – dependenta, adecvarea aportului de sange si influente variate
pot afecta cresterea tumorala. De ex., leiomioamele (tumori benigne ale
muschiului neted) al uterului sunt frecvente. Mai putin frecvente, la
examinarea clinica repetata a femeilor cu leiomioame, de – a lungul a zeci
de ani, arata o crestere nesemnificativa in dimensiuni. Dupa menopauza,
aceste tumori se pot atrofia, si mai tarziu pot fi inlocuite de tesut colagen sau
calcificat. Leiomioamele intra frecvent intr-o crestere accelerata , daca exista
o sarcina (graviditate) concomitenta. Aceste tumori depind in cresterea lor
de nivelele de sange circulant, sau de hormoni steroidieni, in particular
estrogeni.
In general, rata de crestere tumorala se coreleaza cu nivelul de
diferentiere si, deci, majoritatea tumorilor maligne cresc mai rapid decat cele
benigne. Exista totusi o mare varietate de comportamente lezionale. Anumite
tumori cresc incet ani de zile, pentru ca deodata sa creasca practic vazand cu
ochii, determinand exploziv decesul bolnavului in cateva luni. Se crede ca
un astfel de comportament rezulta din aparitia unei subclone celulare
agresive de celule transformate malign. La cealalta extrema se afla tumorile
care cresc mai incet decat cele benigne si pot intra in perioade de repaus, pe
durata a mai multor ani. Ocazional, tumorile maligne pot sa scada in
dimensiuni si chiar sa dispara spontan, dar aceste “miracole” sunt extrem de
rare. Pentru a examina comportamentul variabil, de o maniera cat mai
corecta, trebuie sa apreciem toate cunostintele despre istoria naturala a
cancerelor, inclusiv cinetica celulara a cancerelor si influentele care modifica
cresterea tumorilor maligne , asa cum se va vedea intr-o expunere ulterioara.

3. Invazia locala: Aproximativ toate tumorile benigne cresc sub forma

unor mase expansive compacte , care raman localizate la nivelul de origine
si nu au capacitatea de a infiltra, invada, sau metastaza la localizari situate la

10
distanta, asa cum o fac tumorile maligne. Din cauza cresterii si expansiunii
lente, tumorile benigne dezvolta o margine de tesut conjunctiv comprimat,
adeseori denumita “capsula fibroasa”, care le separa de restul tesutului.
Aceasta capsula este derivata din stroma tesutului de origine, pe masura ce
celulele parenchimatoase se atrofiaza sub presiunea tumorii aflata in
expansiune. Aceasta incapsulare tinde sa includa tumorile benigne sub forma
unei mase discrete, usor palpabile si mobile, care poate fi indepartata in
intregime chirurgical, cu usurinta. Desi un clivaj bine definit, sub forma unui
plan de delimitare intre tumora si tesutul normal, exista in jurul majoritatii
tumorilor benigne, el poate lipsi in anumite cazuri. De ex. “hemangioamele”
(tumori formate din vase de sange ectaziate) sunt adesea neincapsulate si pot
parea ca patrund in grosimea tesutului de origine (de obicei dermul din
piele).
Cresterea tumorilor maligne se insoteste de infiltrare progresiva,
invazie si distrugerea tesutului inconjurator. In general exista o slaba
delimitare fata de tesutul normal si o lipsa a unui plan de clivaj bine definit.
Tumorile maligne care cresc incet pot dezvolta totusi o capsula fibroasa de
invelis si se pot intinde sub forma unui front de delimitare fata de structurile
normale adiacente. La examinarea microscopica a unor astfel de mase
incapsulate, aproape totdeauna apar prelungiri subtiri, sub forma unor clesti
de crab, care penetreaza marginile infiltrative ale structurilor adiacente.
Majoritatea tumorilor maligne sunt net invazive si penetreaza peretele
organelor (colon, stomac, vezica, etc.) sau se raspandesc pe suprafata
tegumentului. Nu respecta limitele anatomice dintre tesuturi sau organe. Un
astfel de model de invazivitate face dificila rezectia lor chirurgicala, si chiar
daca turmora pare bine circumscrisa, este necesara indepartarea unei margini
considerabile de tesut aparent sanatos (margine de siguranta – limite
oncologice de excizie chirurgicala - chirurgie radicala).

ASPECTELE CLINICE ALE TUMORILOR:

Cancerele se comporta de maniera parazitara. Majoritatea pot

determina mortalitate mai rapida sau mai tardiva. Desi leziunile benigne sunt
mai frecvente decat cancerele, diagnosticele fals negative pot duce la
rezultate catastrofale, si de aceea este necesar sa supraveghem si sa
diagnosticam corect natura unei leziuni tumorale.

EFECTELE TUMORII ASUPRA GAZDEI:

11
 Sunt frecvente probleme determinate de :
1. Localizarea si presiunea tumorii pe structurile adiacente;
2. Activitatea functionala a celulelor tumorale (de tip secretie
hormonala);
3. Sangerare si infectii secundare (tumori infiltrative);
4. Simptome acute datorate rupturii de organe, necrozei si hemoragiei;
5. Metastazarea produce aceleasi consecinte ca si tumora primara.

Efecte locale si hormonale: Cancerele derivate din sistemul endocrin

produc de obicei hormoni in exces. Aceasta activitate functionala este mai
tipica pentru tumorile benigne. De ex. adenomul pancreatic de 1 cm.
diametru poate produce suficienta insulina pentru a determina hipoglicemie,
uneori fatala. Tumorile neuro-endocrine elaboreaza si ele hormoni sau
produse asemanatoare. Cresterea distructiva si expansiunea exercitata pe
suprafete naturale de catre tumori, pot cauza ulceratii, infectii secundare si
sangerari. Melena (sange in intestin) si hematuria (urinare cu sange) sunt
caracteristice cancerului de colon, respectiv celui de vezica urinara.
Cancerele pot determina boli si pe cai mai neobisnuite. De ex. un organ
mobil care e invadat de o tumoare se poate torsiona (rasuci in ax) se poate
sectiona, se poate necroza. Aceste complicatii apar in cancere de colon,
ovariene, etc.
Casexia canceroasa: Pancientii cu tumori sufera slabiri progresive in
greutate insotite de anorexie, slabiciune si anemie. Acest sindrom
consumptiv se numeste casexie.
Originile sale sunt obscure. Totusi se pare ca este determinata de
cererea nutritiva exceptionala a tumorii, in detrimentul restului celulelor
normale. Cancerul creste rareori la fel de rapid ca o sarcina , totusi o mama
aflata in lauzie se plange ca a avut dupa nastere o scadere in greutate
comparabila cu casexia. Dovezi indubitabile arata ca sindromul casectic
rezulta din actiunea unor factori de tip “citokine”, produsi fie de tumoare fie
de gazda.
Sindroamele para–neoplazice: sunt sindroame de insotire a cancerelor,
dovedind ca acestea reprezinta boli de sistem. O clasificare a para–
neoplaziilor cuprinde: endocrinopatii (tip boala CUSHING), hipercalcemia,
sindroame neuromiopatice, achantosis nigricans, osteoartropatii, diateze
hemoragice, tromboflebite migratorii, endocardite, etc.

12
GRADUL SI STADIALIZAREA TUMORILOR:

Gradul unui cancer reprezinta masura in care celulele tumorale sunt

diferentiate. Acesta poate varia de la slab diferentiat la mediu diferentiat si
bine diferentiat. Se poate nota cu cifre romane de la I la IV (in sensul
scaderii gradului de diferentiere).
Stadializarea reprezinta aprecierea dimensiunilor leziunii primare,
invadarii locale si la distanta (limfatica si hematogena).
Cea mai folosita clasificare a stadializarii tumorilor este sistemul
TNM (tumoare primara, nod ganglionar, metastaza). Indicele T variaza de la
1-4 , indicele N de la 0-3, iar indicele M de la 0-2 (in ordinea crescatoare a
invazivitatii).

DIAGNOSTICUL DE LABORATOR IN CANCERE:

1. Metode histopatologice si citopatologice: investigheaza microscopic

aspectele tesuturilor, respectiv celulelor tumorale, in urma caruia se
stabileste diagnosticul anatomo-patologic;
2. Imunohistochimia: reprezinta metoda de evidentiere a anticorpilor
specifici monoclonali exprimati, sub forma de markeri tumorali, la suprafata
celulelor neoplazice;
3. Diagnosticul molecular: este reprezentat de metodele de replicare
proteica (PCR) si de recombinare a ADN, si pune in evidenta modificarile
citogenetice care insotesc aparitia tumorilor;
4. Flow – citometria: este o masura rapida cantitativa de numarare a
celulelor maligne si a antigenelor membranare, continute de celulele
maligne.
5. Markerii tumorali circulanti: antigenul carcino–embrionar (CEA)
si alfa–feto–proteina (AFP) apar in sange in anumite tumori, continand
celule slab diferentiate, asemanatoare celor din viata intra- uterina.

13
 MORFOPATOLOGIA TUMORILOR

1 DEFINIŢIE

Ţesuturi de neoformaţie rezultat din procesul de tumorigeneză (sinonime :

neoplasme, neoplazii).

2 Etimologie

Termenul de tumoră provine din « tumor », care în latină înseamnă mărire. E

vorba de un aspect macroscopic care este vizibil. Definiţia actuală a unei
tumori este de domeniul microscopiei : caracterul tumoral sau non-tumoral
al unei leziuni nu poate fi tranşat decât microscopic.

O tumefacţie, un polip, sunt termeni de macroscopie şi pot fi de origine

tumorală sau netumorală (inflamatorie, disembrioplazică, vasculară).

Un chist este o cavitate delimitată de un epiteliu. O tumoră poate fi chistică.

Un chist poate fi de origine tumorală sau nu (de cauză mecanică,
inflamatorie, sau disembrioplazică).

3 Procesul de tumorigeneză
 E caracterizat de o multiplicare a celulelor anormale (celule tumorale)
care se divid rapid mitotic
 La originea sa sunt celulele tumorale (leziuni genetice care modifică
celulele normale)
 Tumora este parţial sau total autonomă în raport cu factorii care
reglează în mod normal regenerarea tisulară
 Are tendinţa să se extindă (caracter expansiv) de manieră nelimitată în
detrimentul ţesutului normal din care provine.

4 Structura unei tumori

Ţesutul tumoral este format :

14
  Din celule tumorale : celule proliferative anormale (epiteliu)
 Din celule şi substanţe extracelulare care însoţesc celulele tumorale:
stroma.

Celulele stromale nu prezintă modificările genetice ale celulelor tumorale.

5 Tipuri histologice de tumori

Ansamblul componentelor fiecărei tumori (celulele tumorale şi stroma) este

responsabil de aspectele particulare care pot fi regrupate pe tipuri
histologice. Tumorile de acelaşi tip histologc prezintă criterii microsocopice
comune, definite în clasificările internaţionale ale tumorilor (cum ar fi
clasificarea OMS).

Recunoaşterea acestor criterii şi clasificarea tumorilor în tipul corespunzător

este baza diagnosticului anatomopatologic al oricărei tumori.

Anumite tipuri de tumori au o evoluţie particulară, o extensie preferenţială, o

sensibilitate anume la tratament mai mult sau mai puţin importantă:
tratamentul poate fi diferenţiat în funcţie de tipul histologic al tumorii.

Anumite tipuri tumorale trebuie identificate pe criterii genetice, sau sunt

considerate ca boli profesionale.

Totuşi, în anumite organe, un anumit tip tumoral este predominant.

Adenocarcinoamele rezidă în 95% din cazuri în localizarea mamară. De
obicei, termenul de cancer mamar este adesea utilizat pentru a desemna
adenocarcinoamele glandei mamare. Dar şi alte tumori maligne mamare mai
rar întâlnite sunt caracteristice sânului (angiosarcoame, tumori phyllodes
etc).

În alte organe, cum e pielea, diferite tipuri histologice de tumori sunt

frecvent observate (melanoame, carcinoame epidermoide). Termenul de
cancer al pielii este folosit în limbajul comun.

Tabelul 1 Criterii de diferenţiere între tumorile benigne şi cele

maligne

15
 Tumori benigne Tumori maligne
Bine delimitate Slab delimitate
Încapsulate Neîncapsulate
Histologic asemănătoare cu Mai mult sau mai puţin asemănătoare
ţesutul de origine (dediferenţiere, cu diferenţiere
aberantă)
Celule regulate Celule neregulate (celule canceroase)
Creştere lentă Creştere rapidă
Cresc fără să distrugă ţesuturile Invadarea ţesuturilor din jur
din jur
Fără recidivă după exereza Posibile recidive după exereze de
chirurgicală completă radicalitate
Nu metastazează Metastazează

Două mari categorii de tumori sunt cunoscute :

 Tumorile benigne
 Tumorile maligne sau cancerele.

Diferenţa fundamentală între cele 2 tipuri tumorale este aceea că tumorile

maligne au capacitatea de a da naştere unor tumori secundare situate la
distanţă de punctul de origine iniţial (tumora primară). Tumorile secundare
se numesc metastaze. Apariţia metastazelor nu se observă decât în cazul
tumorilor maligne.

În plus, tumorile maligne manifestă adesea o mai mare agresivitate locală

(invazivitate, capacitate distructivă, recidivă după exereză), fată de ţesuturile
din jur comparativ cu tumorile benigne.

Excepţii:

 Rareori tumorile maligne nu metastazează, dar sunt foarte agresive

local (carcinomul bazocelular cutanat): tumoră cu malignitate locală

16
  Rareori tumorile benigne au o tendinţă pronunţată de invazie locală şi
de recidivă (tumora desmoidă).

O tumoră benignă, în ciuda caracterului său, poate ameninţa viaţa

pacientului (ex. o tumoră voluminoasă sau rău amplasată, cu masivă
sângerare). O tumoră malignă ameninţă totdeauna viaţa pacientului, dar
anumite tumori maligne pot fi slab agresive.

Anumite tumori benigne pot secundar genera cancere. Se cheamă tumori cu

potenţial de malignizare. Un exemplu foarte frecvent este cel al adenoamelor
colonului (benigne) care se pot trasnforma în adenocarcinoame (maligne).

6 Diferenţierea tumorală

Ţesutul tumoral tinde să reproducă aspectul unui ţesut normal :

 Fie cel mai adesea aspectul ţesutului din care provin celulele tumorale
 Fie mai rar un ţesut diferit de cel de origine : metaplazie tisulară.

Exemplu : epiteliul bronşic este delimitat de un epiteliu cilindric

(glandular) : cancerele bronho-pulmonare pot fi tumori cu diferenţiere
glandulară, sau tumori metaplazice cu diferenţiere scuamoasă (asemănătoare
unui epiteliu de acoperire).

Tendinţa unei tumori de a se asemăna unui ţesut normal adult sau embrionar
este denumită diferenţiere tumorală. Diferenţierea unei tumori este unul
dintre elementele cele mai importante pentru clasificarea lor în categorii
definite numite tipuri histologice tumorale (vezi mai sus).

Diferenţierea poate fi: :

 Bună : tumora seamănă net şi de manieră omogenă cu ţesutul normal

(tumoră bine diferenţiată)
 Slabă : asemănarea este puţin marcată sau focală (tumoră puţin
diferenţiată).

În general tumorile benigne sunt diferenţiate, în timp ce tumorile maligne

pot fi bine sau slab diferenţiate până la nediferenţiate. Adesea diferenţierea
tumorală se reduce la prezenţa câtorva caractere microscopice. De aici,
rezultă că este câteodată dificil de stabilit gradul de diferenţiere a unei
tumori maligne şi, deci, originea sa prezumtivă.

17
De notat posibilitatea variantelor :

 Cancer anaplazic : tumoră malignă fără nicio diferenţiere

 Carcinom nediferenţiat : tumoră malignă cu diferenţiere epitelială fără
a se putea spune dacă este vorba de o diferenţiere scuamoasă sau
glandulară.

7 Nomenclatură
Tablelul 3 Clasificarea histologică a tumorilor
Ţesut de origine Benignă Malignă

Ţesut epitelial
Scuamos Papilom epidermoid Carcinom epidermoid
Carcinom bazocelular
Tranziţional Carcinom tranziţional
(uroteliu) Adenom
Glandular Adenocarcinom

Ţesut xonjunctiv
comun
Fibrocitar Fibrom Fibrosarcom
Histiocitar Histiocitofribrom Histiocitom malign fibros

Ţesut conjunctiv
specializat
Adipos Lipom Liposarcom
Muscular neted Leiomiom Leiomiosarcom
Muscular striat Rabdomiom Rabdomiosarcom
Vascular Angiom Angiosarcom
Cartilaginos Condrom Condrosarcom
Osos Osteom Osteosarcom

Ţesut hematopoietic
Limfoid Limfoame
Mieloid Sindroame mieloproliferative

Ţesut nervos
Meninge Meningiom
Nerv periferic Schwannom Schwannom malign
(neurinom )
Neurofibrom Glioblastom
Ţesut de suport Astrocitom, gliom
pentru SNC

Ţesut mezotelial Mezoteliom benign Mezoteliom malign

18
 Ţesut melanic Nev Melanom

Ţesut germinal şi
embrionar
Gonade Séminome, disgerminome

Anexe
embrionare
Sac vitelin Tumoră de sac vitelin
Placentă Molă hidatiformă Coriocarcinom
Disc embrionar Carcinom embrionar
Complexe
(pluritisulare) Teratom imatur, mixt sau matur
Teratom matur ovarian (testicul)
Cu diferenţiere de tip
embrionar Tumori ale blastemului
(nefroblastom, neuroblastom)

Fiecare tip histologic tumoral este denumit prin :

Un prefix sau un calificativ corespunzător diferenţierii tumorale:

Aden- de la adenos+ glandă : tumoră cu diferenţiere glandulară
Angio- : tumoră cu diferenţiere vasculară: lipo-: tumoră cu
diferenţiere grasă, adipocitară;…
Scuamos sau epidermoid+ tumoră epitelială cu diferenţiere scuamoasă
malpighiană
Neuro-endocrină
Urotelială ...
Un sufix sau un termen izolat dacă este vorba de o tumoră benignă
respectiv malignă
Sufixul –om desemnează o tumoră benignă : adenom= tumoră
benignă a ţesutului glandular.
Termenul carcinom desemnează o tumoră malignă epitelială
(carcinom epidermoid, adenocarcinom, carcinom urotelial,... ;
termenul sarcom desemnează o tumoră malignă conjunctivă care se
diferenţiază în sens vascular (angiosarcom, sarcom cu diferenţiere
vasculară), adipocitar (liposarcom),...
Sufixul –atoză semnifică o maladie caracterizată prin apariţia unor
tumori multiple de acelaşi tip histologic. Exemplu :

19
 papilomatoză=maladie caracterizată prin apariţia de multiple tumori
de tip papilomatos.

Excepţii importante trebuie menţionate :

 Termenul de limfom şi melanom desemnează totdeauna tumori

maligne
 Termenul teratom nu specifică benignitatea sau malignitatea.

20
 Tumorile sistemului nervos

- epidemiologie - istorie naturală

- clasificare TNM si histopatologica, - simptomatologie,
- diagnostic - evoluţie
- indicaţie terapeutică
- principalele asocieri de chimioterapie.

Termenul de tumori primare ale sistemului nervos central (SNC) se referă la

un grup heterogen de neoplazii caracterizate printr-o largă varietate de
comportamente clinice şi modalităţi evolutive, de la cele rapid letale (ex.
glioblastom) la cele cu evoluţie lentă sau potenţial curabile (ex. astrocitom
pilocitic, tumori germinale, meduloblastom).

EPIDEMIOLOGIE

Tumorile SNC reprezintă mai puţin de 5% din totalitatea cancerelor

(tumorile cerebrale reprezintă 2% din toate neoplaziile), dar determină circa
2% din totalitatea deceselor prin cancere; la copii reprezintă al doilea cancer
ca frecvenţă. Incidenţa este de 4-5 cazuri/100.000 locuitori/an), 80% fiind
localizate la creier (dintre acestea, 50-60% sunt glioame difuze) şi 20% la
nivelul măduvei. Incidenţa totală anuală a neoplasmelor cerebrale primare
este de 9.5 cazuri/100.000 de locuitori.
Tumorile intracraniene pot proveni, teoretic, din orice structură: creier,
meninge, glandă hipofiză, craniu, eventual ţesut embrionar rezidual. Sunt în
relaţie cu vârsta, prezentând două vârfuri de frecvenţă, unul în perioada
copilăriei şi altul către vârstele de 50-70 ani.

ETIOLOGIE

Deşi etiologia majorităţii tumorilor SNC este necunoscută, au fost

identificaţi unii factori de risc implicaţi:

21
-sindroamele familiale tumorale: neurofibromatoza tip I şi tip II, boala von
Hippel-Lindau, sindromul Turcot tip 1 sau tip 2, sindromul Li-Fraumeni,
scleroza tuberoasă, sindromul carcinoamelor bazale nevoide.
-radiaţiile ionizante
-infecţia cu virusul uman al imunodeficienţei (HIV)
Rolul altor factori, cum ar fi substanţele chimice edulcorante din băuturile
sintetice sau telefoanele mobile, în etiologia glioamelor rămâne speculativ.

HISTOLOGIE

Spectrul tumorilor primare SNC include o mare varietate de tumori derivate

din neuroectodermul primar, din elementele de suport şi învelişurile
cerebrale.
Sistemul de clasificare elaborat de către OMS în 1993 (şi actualizat în anul
2000) este bazat pe histologie şi gradul de malignitate, utilizând patru
asemenea grade:
-Tumori gliale: astrocitoame low grade, astrocitoame anaplazice,
glioblastoame -Oligodendroglioame
-Ependimoame (< 2%)
-Meduloblastoame (la copil)
-Tumori primitive neuroectodermale (PNET)
-Tumori extra-axiale: meningioame

I. Glioamele maligne

EPIDEMIOLOGIE

Glioamele reprezintă 45-60% dintre toate tumorile SNC, având o incidenţă

de 5-7 cazuri/100.000 locuitori/an. Se pot dezvolta la orice vârstă, incidenţa
maximă încadrându-se între decadele V şi VI de viaţă.
Circa 90% dintre glioamele maligne sunt localizate la nivelul emisferelor
cerebrale (supratentorial), şi 10% la nivelul cerebelului, bazei creierului,
nervului optic (subtentorial) şi al măduvei spinării.

HISTOLOGIE

22
Din celule gliale pot deriva tumori cu diverse caracteristici biologice. În
categoria tumorilor „benigne” sunt clasificate craniofaringioamele,
meningioamele şi glioamele bine diferenţiate. Tumorile gliale provin din
astrocite sau oligodendrocite şi prezintă grade foarte variabile de
malignitate, care reflectă tranziţia fluidă de la benign (grad I) la înalt malign
(grad IV). Grading-ul histologic este bazat pe următoarele caracteristici
microscopice: densitate tumorală, extensie celulară, grad de polimorfism
nuclear, grad mitotic, proliferare endotelială, hemoragie şi necroză tumorală.
Glioamele includ o mare varietate de tumori care prezintă trăsături
morfologice şi imunohistochimice ale celor cinci tipuri de celule ale liniei
gliale cu originea în foiţa neuroectodermică (astrocite, oligodendrocite,
celule ependimale, celule microgliale şi nevroglie), caracterizate prin
expresia proteinei acide gliale fibrilare (GFAP+).
Glioamele maligne (în special glioblastoamele) sunt considerate glioame
difuze, fiind extrem de invazive în ţesuturile din jur; celulele tumorale pot fi
prezente uneori până la > 4 cm distanţă de marginea macroscopică a tumorii.
Glioamele multifocale sunt rareori întâlnite (5%). Metastazele extracraniene
(hematogene / pe calea LCR) sunt foarte rare (< 1%). În subgrupul
glioamelor maligne sunt incluse:
-glioblastomul multiform (grad OMS IV) -astrocitomul naplazic ( OMS,
grad III)
-oligoastrocitomul mixt anaplazic (grad OMS III)
-oligodendrogliomul anaplazic (grad OMS III).

23
DIAGNOSTIC

Simptomatologia tumorilor cerebrale variază în funcţie de sediu, dimensiuni

şi agresivitate, putând fi prezente semne ale unei leziuni localizate (deficite
senzitive, motorii sau mixte) sau ale sindromului de hipertensiune
intracraniană (HIC).
Examenele CT şi IRM identifică astrocitoamele ca leziuni primare în
substanţa albă. Astrocitoamele high grade (grad III şi IV) captează obişnuit
substanţa de contrast şi se asociază cu edem focal; ocazional, glioamele
anaplazice nu sunt accentuate la IRM.

STADIALIZARE

Stadializarea TNM nu este aplicabilă în varianta clasică (AJCC/UICC) la

majoritatea tumorilor cerebrale primare, deoarece acestea sunt local invazive
şi nu diseminează la ganglionii limfatici şi la distanţă. În practică se
utilizează o stadializare în funcţie de extensia tumorală locală .
Mijloacele de stadializare includ investigaţiile imagistice (ideal, examenul
IRM). Dacă repetarea imagisticii este necesară pentru identificarea bolii

24
reziduale, se va efectua la 24-48 ore după chirurgie. Puncţia lombară şi
evaluarea altor organe nu sunt necesare.

II. Astrocitoamele circumscrise

ASTROCITOMUL PILOCITIC
Astrocitoamele pilocitice reprezintă o entitate clinică distinctă, care survine
la copii şi adultul tânăr (de unde şi denumirea veche de astrocitom pilocitic
juvenil). Este cea mai frecventă formă de gliom a copilului, cu localizare de
obicei cerebeloasă.
Aceste tumori prezintă un aspect radiologic distinct; sunt bine circumscrise,
frecvent chistice cu priză crescută de substanţă de contrast.
-Tratamentul presupune rezecţia chirurgicală (de elecţie), care poate fi
curativă (după rezecţia completă, rezultatele sunt excelente).
-Tumorile nerezecabile pot fi iradiate (DT 54 Gy) pe câmpuri focale.
-La copii foarte tineri se recomandă CHT (nitrozuree, procarbazină,
ciclofosfamid, vincristin, săruri de platină, etoposid), dacă simptomatologia
impune un tratament imediat.
Supravieţuirea depinde de localizare şi extensia rezecţiei. Ratele de
supravieţuire mediană sunt de 80% la 10 ani şi de 70% la 20 de ani.

XANTOASTROCITOMUL PLEIOMORFIC
Este o tumoră rară (> 1% din toate tumorile astrocitice), a copilului şi
adultului tânăr. Prezintă expresia imunohistochimică a markerilor neuronali,
dar este o tumoră care ţine fundamental de celulele gliale astrocitice. Cea
mai frecventă localizare este lobul temporal, unde apare frecvent ca leziune

25
chistică superficială, care afectează leptomeningele; ca urmare se prezintă
frecvent la debut cu convulsii.
-Capacitatea rezecţiei chirurgicale de a obţine margini de rezecţie libere
reprezintă cel mai puternic factor predictiv pentru supravieţuirea fără boală
şi cea generală.
Această tumoră prezintă o evoluţie relativ favorabilă comparativ cu
astrocitomul difuz. Indicele mitotic tumoral crescut şi prezenţa necrozei au
fost cel mai puternic asociate cu frecevenţa recidivei şi supravieţuirii.
Foarte rar, aceste tumori pot să progreseze spre neoplazii high grade, însă
factorii determinanţi ai acestei transformări nu sunt cunoscuţi.

ADENOMUL PITUITAR
Adenoamele epifizare pot fi tumori secretante sau nesecretante.
Tumorile secretante determină acromegalie (hormon de creştere, STH),
infertilitate, galactoree (prolactină, PRL) sau sindrom Cushing (hormon
adrenocorticotrop, ACTH); sunt microadenoame (< 1 cm), dar se pot
vizualiza la examenul IRM.
Tumorile nesecretante sunt tipic macroadenoame (> 1 cm) şi determină
hemianopsie bitemporală (compresiunea chiasmei optice), apoplexie
hipofizară (hemoragie intratumorală), sau hipopituitarism.
-Terapia micro- şi macroadenoamelor constă în rezecţie chirurgicală prin
abord transfenoidal.
-Tumorile secretorii sunt tratate farmacologic: prolactinoamele cu
cabergolin, iar tumorile secretante de factori de creştere cu somatostatină sau
analogi (Octreotid).
-Tumorile recidivate necesită radioterapie.

NEURINOMUL DE ACUSTIC (SCHWANOMUL VESTIBULAR)

Neurinoamele de acustic provin din ramura vestibulară a nervului cranian
VIII. Sunt tumori cu creştere lentă, numai 1/3 ating dimensiuni măsurabile la
5 ani de observaţie. Rareori se poate constata degenerescenţa sarcomatoasă.
Neurinoamele de acustic bilaterale fac parte din tabloul de neurofibromatoză
tip II. Simptomele de debut constă din hipoacuzie, tinitus şi tulburări de
echilibru. Afectarea structurilor neurale adiacente pot cauza areflexie facială,

26
pareză facială, disfagie şi ataxie. Diagnosticul este uşor în examinarea IRM
(masă tumorală care captează substanţă de contrast, localizată în canalul
acustic).
Alegerea tratamentului şi prognosticul depind de extensia defectului de auz
şi/sau de prezenţa bilaterală a tumorilor.
-Opţiunile de tratament cuprind abstenţia terapeutică şi observaţia periodică,
rezecţia chirurgicală sau iradierea focală cu radiochirurgie.

III. Oligodendroglioamele

EPIDEMIOLOGIE

Oligodendroglioamele (ODG) bine diferenţiate şi anaplazice sunt tumori

gliale care se găsesc exclusiv în emisferele cerebrale şi reprezintă 4-15% din
toate glioamele. Incidenţa maximă se întâlneşte între decadele a IV-a şi a VI-
a de viaţă.

HISTOLOGIE

ODG provin din oligodendrocite sau celulele producătoare de mielină, şi

survin în asociaţie cu astrocitoamele şi tumorile mixte. Majoritatea sunt
tumori cu grad redus de malignitate (grad OMS II), dar pot fi şi anaplazice
(grad OMS III). Sunt caracterizate de pierderea heterozigozităţii (loss of
heterozigosity, LOH) cromozomilor 1p şi 19q, care se corelează cu
chimiosensibilitatea şi un prognostic mai bun.

DIAGNOSTIC

Comparativ cu astrocitoamele, ODG produc mai frecvent convulsii şi

prezintă o tendinţă mai crescută de hemoragie (circa 10% dintre pacienţi).
ODG sunt mai frecvente în lobul frontal şi temporal, particular în cortexul
insular. O caracteristică radiologică este tendinţa de a forma calcificări
intratumorale.

PRINCIPII DE TRATAMENT

Tratamentul optim pentru aceste tumori rămâne controversat, dar în linii

mari este similar cu cel al astrocitoamelor. ODG low grade nu nu necesită
tratament imediat (supravieţuire mediană 15 ani), însă toate ODG high grade

27
necesită iniţierea terapiei la momentul diagnosticului (supravieţuire mediană
5 ani).
Sunt recomandate următoarele opţiuni terapeutice:
-Dexametazona şi medicaţia anticonvulsivantă urmăresc controlul
simptomelor.
-Rezecţia tumorală agresivă (completă, sau cel puţin maximă posibilă)
reprezintă tratamentul de elecţie în ODG.
-Radioterapia (RT) postoperatorie (DT 60 Gy) pe câmpuri limitate (involved
field) conferă un avantaj în termenii duratei scurte (6 săptămâni, faţă de 12-
24 luni cu chimioterapie), cu menţinerea pe termen lung a controlului [30].
-Chimioterapia (CHT) adjuvantă obţine rate de răspuns în jur de 50%, între
care un număr mare de răspunsuri complete (RC). ODG sunt cele mai
chimiosensibile tumori cerebrale ale adultului; pot fi tratate cu asociaţia de
procarbazină, lomustin, vincristin (protocol PCV, de elecţie) sau
temozolomid, dar şi alte citostatice prezintă o anumită eficacitate terapeutică
(melfalan, thiotepa, carboplatin, cisplatin, teniposid şi etoposid). În ODG de
grad III, CHT poate fi administrată fie înaintea radioterapiei pe câmpuri
limitate (involved field), fie post-iradiere. Regimul PCV intensificat a fost
relativ bine tolerat (40% leucopenie, 15% trombocitopenie severă, 40%
neuropatie indusă de vincristin). Ratele de răspuns (RR) la PCV pot atinge
60-100%, dar în ciuda lor CHT adjuvantă cu acest protocol nu a demonstrat
o ameliorare a supravieţuirii. Temozolomid determină rate de răspuns de
26% când este utilizat în cazul tumorilor oligodendrogliale recidivate şi este
o opţiune de tratament. În ciuda absenţei dovezilor, numeroşi clinicieni
recomandă utilizarea iniţială a temodal ca tratament de primă linie la
pacienţii cu ODG cu deleţia 1p/19p.
-Chimio-radioterapia adjuvantă a fost comparată în două studii de fază III cu
RT singură la pacienţii cu oligodendroglioame anaplazice; a fost identificat
un subset de tumori cu un profil genetic particular (pierderea alelelor 1p şi
19q), care prezintă un prognostic mai bun după tratamentul asociat chimio-
radioterapic, fiind mai puţin agresive.
Recomandare ESMO 2005/2007: „Oligodendroglioamele prezintă aparent
un prognostic ceva mai bun decât alte glioame. Particular, pacienţii cu
deleţia cromozomului 1p şi 19q au un prognostic favorabil şi răspund mai
bine la chimioterapie. Totuşi, analiza deleţiei 1p/19q nu se recomandă actual
de rutină şi nu influenţează decizia terapeutică iniţială. La pacienţii cu
oligodendroglioame se va lua considerare chimioterapia (II,B)”.

IV. Ependimoamele

28
EPIDEMIOLOGIE

Ependimoamele reprezintă 3-9% din toate tumorile neuroepiteliale, cu o

incidenţă maximă bimodală: primul vârf la vârsta de 6 ani, al doilea între 30-
40 ani. Peste 70% dintre aceste tumori sunt localizate la nivelul fosei
posterioare, acestea fiind mai frecvente la copii decât la adulţi.

HISTOLOGIE

Sunt tumori neuroepiteliale cu creştere lentă, dezvoltate din celulele

ependimare care mărginesc sistemul ventricular şi canalul spinal, deci în
calea de circulaţie a lichidului cefalo-rahidian (LCR).

DIAGNOSTIC

Întrucât neoplazia poate disemina pe calea LCR, procedurile de diagnostic şi

stadializare trebuie să includă un examen IRM al encefalului şi o puncţie-
citologie lombară.

PRINCIPII DE TRATAMENT

-Tratamentul de primă intenţie este cel chirurgical, atât în ependimoamele de

grad OMS II cât şi în cele de grad III. Ablaţia este de cele mai multe ori
incompletă, datorită localizării profunde a acestor tumori. Pacienţii cu
rezecţie tumorală cât mai completă supravieţuiesc mai mult decât cei cu
rezecţie subtotală sau numai cu biopsie.
-Radioterapia pare să aducă un beneficiu în termenii supravieţuirii, dar
induce o morbiditate semnificativă (mai ales la copii < 3 ani). Deoarece
extensia la nivelul LCR apare în 8-30% din cazuri, nu există un standard
pentru mărimea câmpului de iradiere. Riscul de diseminare în LCR este mai
mare pentru tumorile infratentoriale şi de aceea specialiştii recomandă
iradierea întregului ax craniospinal atunci când examenele paraclinice
evidenţiază prezenţa celulelor maligne la nivelul LCR, sau la pacienţii cu
tumori infratentoriale high grade chiar în absenţa acestora.
-Rolul chimioterapiei (CHT) în ependimoame nu este clar definit. A fost
demonstrat răspunsul la agenţi precum lomustin (CCNU), etoposid şi
derivaţii de platină, dar CHT adjuvantă este administrată numai la pacienţii
tineri, cu scopul evitării iradierii craniene.
-Cel mai frecvent, CHT este administrată în boala progresivă sau recidivată
după eşecul chirurgiei şi RT şi prezintă numai un impact modest. În studii

29
nerandomizate, au fost folosiţi ca agenţi nitrozureele, mecloretamina,
vincristin, procarbazina, prednison. Cisplatin a prezentat răspunsuri până la
50% în studii de fază II, iar regimul CCNU cu vincristin a conferit un
beneficiu de supravieţuire.
-CHT cu carboplatin, vincristin şi ifosfamid prezintă o oarecare activitate la
copiii cu ependimoame.
-Protocolul cele mai frecvent utilizat derivă din protocolul Pediatric
Oncology Group (POG) cu ciclofosfamid, vincristin şi cisplatin .

Ependimoamele bine diferenţiate, inclusiv cele mixopapilare, sunt frecvent

curabile. Opţiunile de tratament standard sunt:
-Intervenţie chirurgicală, dacă tumora este rezecabilă în totalitate.
-Intervenţie chirurgicală urmată de RT, dacă există sau se bănuieşte existenţa
unui reziduu tumoral postoperator
În cazul recidivei apărute după intervenţia chirurgicală, pacienţii pot fi
reoperaţi şi iradiaţi (dacă nu au primit anterior RT), sau vor fi consideraţi
candidaţi pentru CHT pe bază de nitrozuree sau pentru trial-uri clinice de
evaluare a noilor citostatice sau a modificatorilor de răspuns biologic.
Ependimoamele maligne au un prognostic variabil, în funcţie de localizarea
şi extensia bolii. Frecvent, dar nu în mod obişnuit, ependimoamele
anaplastice au un prognostic mai rău decât cele bine diferenţiate.
Ependimoblastomul prezintă prognosticul cel mai nefavorabil.
-Tratamentul standard constă în intervenţia chirurgicală urmată de RT.
-Sunt în desfăşurare studii care investighează aplicarea CHT înainte, în
timpul şi post-RT. În cazul recidivei, pacienţii vor fi consideraţi candidaţi
pentru un trial clinic cu CHT bazată pe compuşi nitrozureici, citostatice noi
şi modificatori de răspuns biologic.

V. Meningioamele

HISTOLOGIE

Meningioamele sunt tumori ale meningelor, cu originea (presupusă) în

celulele arahnoidiene. După clasificarea OMS 2000, meningioamele sunt
împărţite în: gradul I (clasic), grad II (atipic) şi III (anaplazic sau malign).

30
Menigioamele de grad OMS III sunt tumori cu prognostic grav prin evoluţia
rapidă (index mitotic: > 20 mitoze / câmp microscopic 10x) şi franc malignă,
similară mai ales cu cea a sarcoamelor, dar şi cu cea a carcinoamelor sau
melanoamelor (pot da metastaze la distanţă!). Circa 90% dintre
meningioame sunt tumori cu creştere lentă (low grade), dar chiar şi acestea
sunt considerate „biologic maligne” deoarece tratamentul chirurgical este
frecvent imposibil, datorită localizării.
Meningioamele asimptomatice care sunt descoperite incidental nu necesită
tratament.

PRINCIPII DE TRATAMENT

Opţiunile de tratament standard constă în:

-intervenţie chirurgicală radicală – marginile de rezecţie libere asigură un
interval mai lung de supravieţuire fără boală
-intervenţie chirurgicală urmată de RT (DT 54 Gy/30 fracţii, cu planning
3D), dacă există sau se bănuieşte existenţa unui reziduu tumoral postoperator
(leziuni cu invazia bazei craniului sau a sinusului venos), sau la pacienţii cu
recidivă după o intervenţie anterioară.
-RT intraoperatorie (DT 13-18 Gy), oferă o rată de control crescută la 10 ani.
-CHT adjuvantă trebuie recomandată mai ales în cazurile de meningiom
malign cu tendinţă de recidivă după intervenţii chirurgicale succesive şi RT.
Hidroxiureea, interferonii şi agenţii antiprogestativi nu au demonstrat
beneficii.
-Pacienţii cu tumori cerebrale incurabile sau nerezecabile vor fi consideraţi
candidaţi pentru trial-uri clinice care evaluează brahiterapia interstiţială,
radiosensibilizatorii, hipertermia sau radioterapia intraoperatorie asociată cu
RT externă pentru îmbunătăţirea controlului local şi/sau studii de evaluare a
noilor citostatice sau a modificatorilor de răspuns biologic administraţi după
RT.

VI. Meduloblastoamele

EPIDEMIOLOGIE

Meduloblastoamele sunt tumori maligne embrionare; 80% dintre acestea se

dezvoltă la vârste < 15 ani, fiind cele mai frecvente tumori cerebrale la copii,
dar pot apare ocazional şi la adult (1% din tumorile pacienţilor cu vârste >

31
20 ani). Cele mai multe meduloblastoame apar la nivelul fosei cerebrale
posterioare şi au o puternică tendinţă de diseminare prin intermediul LCR.
Diagnosticul invaziei leptomeningeale (prin citologie LCR şi mielografie)
este pus la 30% din pacienţi în momentul diagnosticului. Spre deosebire de
celelalte tumori cerebrale, metastazele pot apare în 5% din cazuri.

PRINCIPII DE TRATAMENT

-Intervenţia chirurgicală este prima intenţie de tratament. Există o corelaţie

directă între extensia bolii şi supravieţuire, şi majoritatea pacienţilor,
indiferent de gradul de radicalitate a rezecţiei, recidivează atunci când
chirurgia nu este asociată cu alte modalităţi terapeutice.
-Câştigul spectaculos de supravieţuire este datorat în mare parte dezvoltării
RT. Se recomandă iradierea întregului ax craniospinal cu doze de 25-35 Gy,
urmată de un boost la nivelul fosei posterioare (DT 50-55 Gy).
-Metastazele descoperite la nivelul SNC sunt iradiate concentrat până la DT
40 Gy. Supravieţuirea la 5 ani a pacienţilor trataţi cu RT agresivă este de 50-
60%.

-În mod curent, CHT nu joacă un rol major în tratamentul

meduloblastoamelor. Singurele citostatice active în monoterapie sunt
cisplatin (RR 40%), carboplatin (RR 78%), etoposid (RR 60%) şi BCNU
(RR 33%); asociaţiile care s-au dovedit active sunt PCV (RR 62%) şi MOPP
(RR 45%, actual abandonată). Frecvent, se recomandă un protocol pediatric
similar cu cel utilizat în cazul ependimoamelor (etoposid, cisplatin,
ciclofosfamid vincristin), obţinându-se rezultate bune la copii cu afectarea
bazei craniului după rezecţii subtotale.
La pacienţii cu meduloblastoame recidivate, CHT cu doze foarte mari cu
transplant de celule stem autologe poate fi benefică (răspunsuri variabile, de
la 30 la 60%).
În ciuda răspunsurilor terapeutice promiţătoare, efectul este tranzitor şi nu
determină un avantaj concret în supravieţuirea pe termen lung.
-Tratamentul standard al meduloblastoamelor adultului constă în intervenţie
chirurgicală urmată de iradiere craniospinală la pacienţii cu prognostic
favorabil.
-Pentru pacienţii cu prognostic nefavorabil, la acestea se poate adăuga un
tratament citostatic.

32
VII. Craniofaringioamele

EPIDEMIOLOGIE

Sunt tumori congenitale derivate din epiteliul pungii lui Rathke, care survin
tipic la nivelul regiunii selare sau supraselare. Apar cu precădere la copii (5-
10% din toate malignităţile primare intracraniene ale copilului).

DIAGNOSTIC

Simptomatologia este dominată de compresiunea chiasmei optice sau axului

hipotalamo-pituitar de către tumoră. Prezenţa calcificării chistice
chiasmatice supraselare este patognomonică pentru diagnosticul de
craniofaringiom.

PRINCIPII DE TRATAMENT

-Tratamentul optim este rezecţia chirurgicală completă, după care recidivele

sunt foarte rare. Nu este necesară terapia adjuvantă.
-Dacă rezecţia nu poate fi completă şi riscurile pierderii vederii sunt
iminente se poate recurge la RT adjuvantă (rate de control comparabile sau
superioare faţă de cele dobândite prin chirurgia optimă singură.
-Alte alternative terapeutice sunt: iradierea intracavitară (fosfor radioactiv),
radiochirurgia stereotaxică şi chimioterapia intachistică (bleomicin).

VIII. Limfoamele primitive ale SNC

EPIDEMIOLOGIE

Limfoamele primare ale SNC sunt limfoame cu celule mari B (cunoscute de

asemenea sub denumirea de microglioame sau sarcoame cu celule
reticulare); sunt relativ rare, reprezentând doar 1.5-6% din tumorile cerebrale
primare, dar pot apare mai frecvent la indivizii imunodeprimaţi, în special
după efectuarea unui transplant sau în SIDA.
Tumorile sunt frecvent multicentrice, cu localizare profundă la nivelul
substanţei albe, 60% fiind supratentoriale; localizarea oculară este întâlnită
în 5-20% din cazuri.

PRINCIPII DE TRATAMENT

33
Tratamentul loco-regional: Chirurgia

-Intervenţia chirurgicală bioptică permite diagnosticul de certitudine;

rezecţiile mai extinse nu determină un beneficiu pentru supravieţuire.

Tratamentul loco-regional: Radioterapia

Radioterapia prezintă un răspuns foarte bun, dar majoritatea tumorilor

recidivează.
-Iradierea cerebrală totală (whole brain radiation therapy) determină rate de
răspuns în 90% din cazuri, dar supravieţuirea mediană după RT singură este
de 12-18 luni.
-Aproximativ 25% din limfoamele cerebrale primare au diseminări la nivel
LCR. Există câteva rapoarte asupra unor supravieţuiri de lungă durată după
iradierea întregului ax craniospinal.
-Utilizarea RT (tipul de intervenţie, fracţionarea dozei) va trebui clarificată
în studii clinice. -Radioterapia poate fi utilizată ca tratament de salvare la
pacienţii care recidivează.
Tratamentul sistemic: Chimioterapia

CHT a fost administrată numai în studii mici, nerandomizate.

-Principalii agenţi activi în limfoamele primare sunt: ciclofosfamid,
doxorubicin, vincristin, 6-mercaptopurina, prednison şi ACNU. Pacienţii
trataţi cu regimul CHOP (ciclofosfamid, doxorubicin, vincristin, prednison)
au prezentat cele mai lungi supravieţuiri. Au fost semnalate răspunsuri şi
pentru regimurile cu dexametazonă, citarabină high dose, cisplatin,
metotrexat high dose administrat înaintea iradierii, regimul PCV post-
radioterapie, regimul CVP înaintea RT asociat cu administrare de citozin-
arabinozină (ara-C) după iradiere sau pentru tratamentul simptomatic cu
megadoze de corticosteroizi. Supravieţuirea mediană după CHT singură este
de 30-44 luni, şi este practic nulă la 5 ani [34].
-Uzual, prima linie de tratament este metotrexat high dose şi citostaticele
care trec bariera hemato-encefalică (BHE).
-Administrarea intratecală (I.T.) de citostatice (metotrexat şi ara-C) este
rezonabilă numai la pacienţi cu afectare meningeală. RT complementară
prealabilă, utilizată frecvent în trecut, a fost abandonată datorită riscului
crescut de leucoencefalopatie (> 50% după dozele mari de metotrexat).

34
PROGNOSTIC

Dintre toate limfoamele agresive, limfoamele primare ale SNC prezintă

prognosticul cel mai nefavorabil (în special la pacienţii imunodeprimaţi); din
acest motiv, tratamentul ar trebuie oferit în cadrul studiilor clinice.
Ratele de răspuns variază între 80 şi 90%, supravieţuirea mediană între 32 şi
54 luni, iar cea la 5 ani între 30-40%.

Limfomul SNC primar la pacienţii imunodeprimaţi

Tratamentul pacienţilor care dezvoltă un limfom SNC primar după
efectuarea unui transplant prezintă câteva particularităţi. La majoritatea
acestor pacienţi, cauza este infecţia cu virus

Epstein-Barr (EBV), ce determină o limfoproliferare policlonală benignă pe

care sistemul imun deficitar nu o poate controla, cu probabilitatea de apariţie
a unei clone maligne. Dacă diagnosticul este precoce, înaintea apariţiei
clonei maligne, iniţierea tratamentului cu imunostimulatoare şi antivirale
poate determina remisiunea completă a bolii.

IX. Tumorile germinale cerebrale

EPIDEMIOLOGIE

Tumorile germinale cerebrale (TGC) reprezintă 1% din toate tumorile

intracraniene şi sunt localizate cel mai frecvent la nivelul regiunilor pineale
şi supraselare (30-40% din toate tumorile pineale sunt germinoame). TG
intracraniene se dezvoltă în primele trei decade de viaţă şi toate – cu
excepţia teratoamelor – sunt maligne.

HISTOLOGIE

Există două tipuri de bază:

-germinoame (similare cu seminoamele, foarte radiosensibile)
-non-germinoame (teratoame, carcinoame de sinus endodermal,
coriocarcinoame şi tumori cu histologie mixtă, relativ radiorezistente).

35
DIAGNOSTIC

Simptomele sunt în relaţie cu structurile pineale de vecinătate invadate:

-hidrocefalia obstructivă: cefalee, greţuri, vărsături, letargie
-pareză de nervi cranieni: upward-gaze, diplopie
Creşteri ale valorilor markerilor serici: alfa-fetoproteina (AFP),
gonadotropina umană corionică (βHCG) şi fosfataza alcalină placentară
(PLAP) sunt întâlnite mai frecvent în non-germinoame, la fel ca şi în cazul
tumorilor germinale testiculare.

STADIALIZARE

Deoarece TGC diseminează rapid la nivelul nevraxului, toţi pacienţii

necesită o stadializare completă, inclusiv examenul IRM cerebral şi al
măduvei spinării, examinarea citologică a LCR şi determinarea AFP, βHCG
şi LDH în LCR.

PRINCIPII DE TRATAMENT

Tratamentul loco-regional: Chirurgia

-Chirurgia reprezintă primul tratament aplicat, cu scopul manifest de excizie

completă. Rezecţia completă reprezintă terapia curativă pentru teratoamele
mature.
-Dacă rezecţia nu este posibilă, biopsia este necesară pentru diagnosticul
histologic.
-Microchirurgia infratentorială supracerebeloasă sau supratentorială sub
lobul occipital se utilizează pentru stabilirea diagnosticului şi practicarea
rezecţiei în tumorile radiorezistente.

Tratamentul loco-regional: Radioterapia

-Germinoamele localizate sunt tratate cu doze totale de 24 Gy pe tumoră şi

26 Gy pe sistemul ventricular.
-Germinoamele diseminate sunt tratate cu 20-35 Gy pe axul craniospinal, în
asociaţie cu chimioterapia sistemică.
-TGC non-germinoame sunt iradiate după chimioterapie.

36
-Tumorile localizate vor fi iradiate cu 24 Gy pe sistemul ventricular, cu un
boost de 54-60 Gy pe tumoră.

-Pentru tumorile diseminate se va efectua iradiere craniospinală cu 54-60 Gy

pe ventriculi şi 35 Gy pe măduva spinării.

Tratamentul sistemic: Chimioterapia

Chimioterapia (CHT) este utilizată ca tratament primar pentru TGC non-

germinale, deşi contribuţia acesteia rămâne neclară.
-Regimurile de chimioterapie sunt similare cu cele utilizate în TG
testiculare: cisplatin, etoposid, bleomicin (BEP), sau carboplatin, etoposid,
vinblastin, în dozele preconizate în tumorile germinale extragonadice.

PROGNOSTIC

Supravieţuirea la 5 ani este mai mare de 80% numai cu RT în cazul

germinoamelor. Prognosticul este semnificativ mai nefavorabil pentru TG
non-germinoame şi mixte.

37