Tahicardia ventriculara

TV monomorfa (QRS identice) frecv > 120/min (150-200)

TV polimorfa (QRS ≠; ritm neregulat) QRS > 140 ms

TV NS/ TV S prez disociatiei AV

fuziuni
capturi
 Mecanisme electrofiziologice TV
I. Reintrarea
TV monomorfa
afect cardiaca cronica
II. Automatism crescut
mecanism mai rar
boli acute
III. Activitate declansata
TV catecolaminica
postdepolarizare tardiva
TV polimorfe
TV dependenta de pauza precedenta
postdeepolarizare precoce
 Manifestarile clinice in TV
TV

frecventa TV consecintele hemodinamice

severitatea disf mioc
factori autonomi

palpitatii hTA
asimptomatica
dispnee IC

durere soc cardiogen

Sincopa = cel mai important semn clinic in stratificarea riscului de MSC

35% TV
 Evaluarea TV - noninvaziva
Istoric & examen fizic
ECG
dg diferential TSV (pre-excitatie)
TE-ECG in TV monomorfa
TV idiopatica stress-dependenta
demascheaza substratul ischemic
induce TV polimorfa dependenta de ischemie
Eco cord
excludere/dg anomalii structurale/ functionale cardiace
RMN
CT cazuri selectate
Angiografie radionuclizi eco neconcludent
 Evaluarea TV - invaziva

Angiografie
TV polimorfa & ischemie probabila (revascularizatie)
TVS monomorfa – pt excluderea ischamiei
VD – TV-RVOT – pt excluderea ARVC (dg ≠ cuTV idiopatica – LBBB)

Teste electrofiziologice
valoare limitata pt TVS & boala cardiaca → ICD
utila pt TVNS & disf moderata VS / IM & sincopa
 Stratificarea riscului in TV
factori demografici
IM & disfunctie VS
IC / CMH
Microalternanta undei T
= alternanta amplitudinii T / amplificare
Variabilitatea frecventei cardiace
= eval sistem nervos autonom (NSA)
variabilitatea ↓= risc crescut de Mo
Turbulenta frecv cardiace
= fluctuatii scurte ale interval R-R post ESV (Holter-ECG)
Ectopia V & TVNS
VPP/VPN a ESV – mai ales postIM & disfunctie VS
disf moderata VS (FE= 35-40%) + ESV/TVNS inductib → ICD
 Tratamentul TV
Urgenta
TVS mono & ↓DC – cardioversie – recurenta – amiodarona
TVS mono & DC=N – procainamida/ajmalina iv (NU amiodarona!)
Preventia primara
Corectarea factorului etiologic (ex. ischemia / IC)
Droguri fara prop electrofiziologice
IEC: postIMA/ICC - ↓MSC 30-55%
aldosteron - ↓RR MSC cu 30%
hipolipemiantele – coronarieni
Droguri cu prop electrofiziologice
betablocantele: IC / disfunctie VS
amiodarona: ef neutre pe Mo gen. / FE → post IMA / ICC
scade cu 30% Mo aritmica
 Tratamentul TV
Preventia primara
ICD: MADIT I/II, MUSTT
FE < 25%, QRS < 120ms, istoric tratam pt IC, >18luni post IMA
Preventia secundara
ICD: AVID, CIDS, CASH → superior Amiodarona
>70 ani, FE < 35%, NYHA III-IV
indicatii:
suprav MSC TV/FV fara o cauza reversibila
sincopa nedeterm % TVS/FV inductibile el-fiz
FE<35% postIMA, >40 zile, NYHA II-III
CMD, FE<35%, NYHA II-III
disfVS ischemica, >40 zile, FE<30%, NYHA I
TVNS postIMA, FE<40%, TV/FV inductibile
 Tratamentul TV

Ablatia pe cateter / chirurgicala

episoade recurente (>1/3-5 ani)TV post ICD – mai ales ischemice

valoare curativa redusa
focarele Purkinje /RVOT /anevrisme VS
furtuna electrica: > 3 descarcari ICD/24h = 20% ICD
cauze reversibile: ischemie, ICC decompensata, dezech
electrol, droguri proaritmice
asocierea AA: amiodarona, betablocant, sotalol (!FEVS)
sedare, intubare
TV polimorfa idiopatica / dobindita Tratament:

ischemie miocardica / IMA Accelerare ritm: atropina,

isoproterenol, pacing
droguri ce ↑ QT: IA, droperidol, fenotiazine
↓ curenti intracel: MgSo4 2-3g iv
diselectrolitemii (hK, hCa, hMg)
↑ curenti extracel: nicorandil
 TV polimorfa

QT lung QT normal

oprire drog Betablocant iv

corectare electroliti Xillina iv

Mg iv
Amiodarona iv

Isoproterenol /
pacing
Tahicardia cu complex QRS larg
 Criterii de diferentiere
Morfologia QRS in precordiale
absenta complexe RS in precordiale (concordanta negativa)
durata RS > 100ms in orice derivatie precordiala
disociatia ventriculo-atriala in oricare din cele 12 derivatii
morfologie QR sau QS in V6
Aspectul QRS in aVR
TV
R initial in aVR
durata r sau q > 40ms in aVR
incizura pe panta descendenta a QRS predominant (-) in aVR
TSV cu aspect de BRD sau BRS
complex QRS negativ in aVr
 Diagnostic diferential
TSV cu complex larg
T cu reintrare AV (AVRT) antidromica
QRS larg + P retrograd
T cu reintrare NAV (AVNRT)
cond anterograda aN (QRS larg)
cond retrograda spre AA (P retrograd)
 Diagnostic diferential
aspectul monomorf
Criterii TV Criterii SVT cu aberanta
disociatia AV aspect BRD in RS
fuziuni la debut bloc ramura variabil
QRS >140 (BRD) > 160 (BRS) R /qR in V1
RS in V1 P ectopic ce precede aritmia
concordanta (-) in precordiale
asp de BRD (TVid stg) / BRS (TVid dr)

+
boala structurala cardiaca
adenozina iv → intrerupe SVT prin reintrare
 Algoritm terapeutic in tahicardia cu
complex larg
Semne vitale

stabile instabile

cardioversie
xilina / adenozina

lipsa raspuns
conversie
conversie lipsa raspuns
cardioversie

amiodarona cardioversie lipsa raspuns

xilina/amiodarona +
cardioversie
Tratamentul aritmiilor ventriculare
in boala coronariana
• Spital
• -reperfuzie de urgenta la STEMI (I)
• -revascularizare NSTEMI/a.instabila(I)
• -coro- si angioplastie 2 ore la risc inalt(I)
• -revasc COMPLETA la TV/FV rec.(I)
• -deschidere vas la tulb cond la IM inf(I)
• -“intensive care unit stop“(IIa)
• -implant device-uri(IIa)
 Trat. A. Ventriculare in SCA
• Droguri
• 1.BB pentru TV polimorfa(I)
• 2.Amiodarona pt TV polimorfa(I)
• 3.SEE rapid pt TV polimorfa(I)
• 4.Angio- de urgenta la TV/FV rec cand
ischemia nu poate fi exclusa(I)
• 5.Corectia de electroliti la TV/FV(I)
• 6.Trat BB oral de continuat la SCA (IIa)
 Trat. A. Ventriculare in SCA
• 7.Ablatia radiof.urmata de ICD la TV/FV
rec sau furtuna electrica(IIa)
• 8.Stimulare overdrive la TV rec(IIa)
• 9.Lidocaina iv. pt TV rec.care nu raspunde
la BB/Amiodarona(II b)
10.Trat . profilactic cu antiaritmic ( in afara
de BB) NU E RECOMANDAT(III)
 Trat .A. Ventriculare in SCA
• Pacing
• -pacing temporar iv pt bradi sinusala ce
nu raspunde la cronotrope(I)
• -pacing temporal pt bloc de grad inalt(I)
• -angio de urgenta pt bloc grad inalt
simptomatic(I)
• -reprogramare ICD ineficient(I)
• -ICD/WCD la sub 40 zile post IM(IIb)
 Bradiaritmii

 Bradicardia sinusala
Blocurile atrio-ventriculare
 Bradicardia sinusala
Definitie
clasic AV< 60/min repaus cu origine in NSA:
Valori normale depind de:
varsta, sex, antrenament fizic, perioada in nictemer

Etiologie
Disfunctia de nod sinusal
Hipertonie vagala
Hipotiroidie
Hipotermie
B. hepatice avansate
Hipoxie, hipercapnie, acidoza severa
hiperK
Medicamete
 Disfunctia de nod sinusal
Etiologie:
Disfunctie intrinseca
Boli degenerative (primare/ secundare ex LED,
sclerodermie) ,
IM/BCI,
B.infiltrative (amiloidoza, sarcoidoza…)
Disfunctie extrinseca (vezi cauze de bradicardie)

Clinic:
Specifice si intermitente –legatura cu bradicardia usoara
Prelipotimie, lipotimie, sincopa
Nespecifice cronice –legatura cu bradicardia dificila
Astenie, amateli tulb de personalitate
Fatigabilitate/dispnee de efort ( Dc)

Raspuns inadecvat in cond. stress (febra, efort)

Evid. dupa adm. medicamente
Disfunctia de nod sinusal-Paraclinic

• EKG/Holter 24h 4 caracteristici

Directe
Pauze sinusale (bloc sino-atrial:oprire sinusala)
Bradicardie sinusala < 50/min
Sd. Tahicardie-bradicardie sau bradicardie-tahicardie
Pauza post ESA prelungita

Indirecte
-FA/ Fl atrial cu AV lenta spontan
-FA fara cauza structurala

• Test efort- lipsa tahicardizarii normale < 85 % N: insuf cronotropa

• CSC - pauze > 3sec
• Studiu efi
• Teste farmacologice
Atropina 1-2 mg sau isu 2-3 microgr/min < 25%/90/min
 Boala de nod sinusal
Tratament :
-Sdr bradi tahi :medicamente bradicardizante
potential de agravare a bradicardiei

-Implantare cardiostimulator permanent tip AAIR (dc.

nu asoc BAV) sau DDDR (BAV asoc)
Indicatii cl I:
1. Bradicardie simptomatica +/- tahiaritmii asociate
spontana /indusa de tratament necesar
2. Sincopa spontana sau indusa la efi
3. Insuf cronotropa simptomatica spontana/indusa de
trat necesar
Boala de nod sinusal
 Tulb de cond A-V
= intarziere/blocare conducere A-V; poate fi
tranzitoriu/permanent/ paroxistic
Localizare tulb cond: A, NAV sau H-P

Clasificare:
• BAV grd. I – intarziere in cond A-V, P-R > 0,2 sec
• BAV grd II
– Mobitz I (per Weckenbach)- alungire progresiva P-R,
pana cand impulsul nu se mai conduce
– Mobitz II – blocare intermitenta cond P, fara alungire P-R
– Variante
tip 2: 1
grad inalt- 2/mai multe unde P consecutive neconduse
• BAV grd III (total) – nici un impuls nu e cond
 Tulb de cond A-V
Diagnostic:
• EKG suprafata

• Holter EKG (BAV intermitent)

• Studiu electrofiziologic
Inregistrarea activitatii electrice
intracardiaca

EKG

V
A H

HBE

60-125 35-
msec 55msec
 Tulb de cond A-V
BAV grd I
Dg EKG .:
• P-R> 0,2 sec pentru frecventa cardiaca > 70/min,

• sediu: oriunde A, NAV, H-P

poate fi suspectat pe EKG suprafata dupa:
1. Morfologie QRS : QRS normal 90% NAV
QRS larg 60% NAV
2. Durata P-R : P-R> 0,3 sec NAV
 Tulb de cond A-V
BAV grd II Mobitz I (per Luciani-Weckenbachc)
Dg.:
 Alungire progresiva P-R pana cand P nu se
conduce (3/2, 4/3, 5/4), R-R scade progresiv
(incrementul P-R max la prima secventa, cel mai
scurt P-R urmeaza pauzei) ; pauza e < 2 RR
 Conducerea A-V: se amelioreaza dupa atropina,
ef, catecolamine; CSC mareste grad bloc
• sediu: oriunde (70% NAV)
poate fi suspectat pe EKG suprafata ca si
BAV I
Semnificatie:
- uneori poate exista la pers normale noaptea/
hipervagotoni (atleti)
- pe cord normal/asimpt progn excelent
 Tulb de cond A-V
EKG:
 BAV gr 2 tip Mobitz II:
 Dg
Unele unde P neconduse
P-R normal sau prelungit, dar fix
QRS ingust:larg fct de conducerea IV
Efect medicamente atropina, catecolamine cresc
grad bloc
 Sediul intrahisian sau infrahisian
 Semnificatie : prognostic prost: progresie spre
BAV gr 3
 Tulb de cond A-V

 Bloc 2:1
 2 unde P, 1 complex QRS
 P-R normal/ prelungit dar fix
 QRS ingust / larg ( bloc de ram asociat)
 Conducerea A-V: dg cu atropina trece BAV
2:1 in Mobitz I/II

 Bloc grad inalt

 > 2 unde P nu sunt conduse
 P-R normal/ prelungit dar fix
 QRS ingust/larg
 Tulb de cond A-V
EKG:
1. BAV III:
 Disociatie A-V completa:
 Nici un P nu e condus, nu exista relatie P-QRS
 Frecventa A>V (A: RS/ alt ritm
 Frecventa ventriculara depinde de ritm de
inlocuire (idioventricular 30-35/min, jonctional
40-50/min)
 Ritm regulat/ usor neregulat (instabilitate
ritm inlocuire/ competitie PM/ extrasistole ce-i
schimba pasul)
 Morfologie QRS dep de localizarea BAV:
ingust/ larg (BAV subHisian/ supraHisian/His
+ bloc ram)
 Tulb de cond A-V
Etiologie:
1. Congenital
2. Dobandite: 3 cauze principale
1. Medicamente (Intox. digitalica/ BBl/ Ca Bloc/alte antiaritmice)
2. B. degenerative -b.LEV (calcificare si scleroza schelet
cardiac, inel mitral si aortic, corp
fibros central, SIV)
- b.LENEGRE (degen primara sist cond)
3. BCI

Alte cauze
 Infectii ac. (RAA, miocardite, endocardita, b. Lyme)
 B. infiltrative (mielom, sarcoidoza, b.Hodgkin)
 Colagenoze (spondilita, Reiter, PAR, Sd. Sjogren)
 Neuromiopatice (distrofia Becker si distrofia miotonica)
 Iatrogen (chirurgie cardiaca/ sect ), terapeutic (ablatie)
 Tulb de cond A-V
Clinic (dep de grad bradicardie, performanta
cardiaca, pierdere sincronizare A-V):
simptome
 Palpitatii
 Lipotimie, sincopa
 Dispnee de efort
 Sd. de debit mic
 Agravare IC
 Angina
 Sd. Adams-Stokes: sincopa de durata scurta (10-15
sec), fara prodrom; pacient palid, plafoneaza globi
oculari, evtl absenta puls; daca se prelungeste
(>20sec) – manif. pseudocomitiale
 Tulb de cond A-V
Clinic : semne
1. BAV I
 Zg.I diminuat, evtl. galop sumatie
2. BAV II Mobitz I
 Zg.I diminuat progresiv (teoretic)
 Absenta unei batai
3. BAV II Mobitz II
 Zg.I normal
 Pauze intermitente
 Evtl. dedublare zg. II (bloc infraHisian)
4. BAV grad inalt/III
 Bradicardie regulata/ neregulata, neinfluentata de
efort
Variatia intensitatii zg.I, “zg. de tun” (suprapunere sistola
atriala cu cea ventriculara)
 mic suflu de SAo functionala
 TAs , TA diferentiala 
 “a” amplu pe puls jugular
 Tratamentul BAV
• Acut
Indicatiii
bradicardie cu semnificatie hemodinamica
aritmii ventriculare dependente de bradicardie
Metode
Medicamentos
atropina
Isoprenalina
Antiinflamatorii in situatii speciale
Electric
transcutanat
Sonda de stimulare temporara
 Tratamentul BAV
• Cronic-stimulare cardiaca permanenta
• Indicatii:
Absolute
• BAV 2 sau 3 simptomatice
• BAV 2 sau 3 in boli neuromusculare
• BAV 2 sau 3 post ablatie /postop

Relative
Bav 2 sau 3 asimptomatice –exceptie BAV II tip I
suprahisian
BAV 1 prelungit simptomatic
BAv 1 in boli neuromusculare