Tahicardia ventriculara

TV monomorfa (QRS identice)

frecv > 120/min (150-200)

TV polimorfa (QRS ; ritm neregulat)

QRS > 140 ms

TV NS/ TV S

prez disociatiei AV
fuziuni
capturi

Mecanisme electrofiziologice TV
I. Reintrarea
TV monomorfa
afect cardiaca cronica
II. Automatism crescut
mecanism mai rar
boli acute
III. Activitate declansata
TV catecolaminica
postdepolarizare tardiva
TV dependenta de pauza precedenta
postdeepolarizare precoce

TV polimorfe

Manifestarile clinice in TV
TV
frecventa TV

consecintele hemodinamice

severitatea disf mioc

factori autonomi

asimptomatica

palpitatii

hTA

dispnee

IC

durere

soc cardiogen

Sincopa = cel mai important semn clinic in stratificarea riscului de MSC

35% TV

Evaluarea TV - noninvaziva
Istoric & examen fizic
ECG
dg diferential TSV (pre-excitatie)
TE-ECG in TV monomorfa
TV idiopatica stress-dependenta
demascheaza substratul ischemic
induce TV polimorfa dependenta de ischemie
Eco cord
excludere/dg anomalii structurale/ functionale cardiace
RMN
CT

cazuri selectate

Angiografie radionuclizi

eco neconcludent

Evaluarea TV - invaziva
Angiografie
TV polimorfa & ischemie probabila (revascularizatie)
TVS monomorfa pt excluderea ischamiei
VD TV-RVOT pt excluderea ARVC (dg cuTV idiopatica LBBB)

Teste electrofiziologice
valoare limitata pt TVS & boala cardiaca ICD
utila pt TVNS & disf moderata VS / IM & sincopa

Stratificarea riscului in TV
factori demografici
IM & disfunctie VS
IC / CMH
Microalternanta undei T
= alternanta amplitudinii T / amplificare
Variabilitatea frecventei cardiace
= eval sistem nervos autonom (NSA)
variabilitatea = risc crescut de Mo
Turbulenta frecv cardiace
= fluctuatii scurte ale interval R-R post ESV (Holter-ECG)
Ectopia V & TVNS
VPP/VPN a ESV mai ales postIM & disfunctie VS
disf moderata VS (FE= 35-40%) + ESV/TVNS inductib ICD

Tratamentul TV
Urgenta
TVS mono & DC cardioversie recurenta amiodarona
TVS mono & DC=N procainamida/ajmalina iv (NU amiodarona!)
Preventia primara
Corectarea factorului etiologic (ex. ischemia / IC)
Droguri fara prop electrofiziologice
IEC: postIMA/ICC - MSC 30-55%
aldosteron - RR MSC cu 30%
hipolipemiantele coronarieni
Droguri cu prop electrofiziologice
betablocantele: IC / disfunctie VS
amiodarona: ef neutre pe Mo gen. / FE post IMA / ICC
scade cu 30% Mo aritmica

Tratamentul TV
Preventia primara
ICD: MADIT I/II, MUSTT
FE < 25%, QRS < 120ms, istoric tratam pt IC, >18luni post IMA
Preventia secundara
ICD: AVID, CIDS, CASH superior Amiodarona
>70 ani, FE < 35%, NYHA III-IV
indicatii:
suprav MSC TV/FV fara o cauza reversibila
sincopa nedeterm % TVS/FV inductibile el-fiz
FE<35% postIMA, >40 zile, NYHA II-III
CMD, FE<35%, NYHA II-III
disfVS ischemica, >40 zile, FE<30%, NYHA I
TVNS postIMA, FE<40%, TV/FV inductibile

Tratamentul TV
Ablatia pe cateter / chirurgicala

episoade recurente (>1/3-5 ani)TV post ICD mai ales ischemice

valoare curativa redusa
focarele Purkinje /RVOT /anevrisme VS
furtuna electrica: > 3 descarcari ICD/24h = 20% ICD
cauze reversibile: ischemie, ICC decompensata, dezech
electrol, droguri proaritmice
asocierea AA: amiodarona, betablocant, sotalol (!FEVS)
sedare, intubare

TV polimorfa idiopatica / dobindita

Tratament:

ischemie miocardica / IMA

Accelerare ritm: atropina,

isoproterenol, pacing

droguri ce QT: IA, droperidol, fenotiazine

diselectrolitemii (hK, hCa, hMg)

curenti intracel: MgSo4 2-3g iv

curenti extracel: nicorandil

TV polimorfa

QT lung

oprire drog

corectare electroliti

QT normal

Betablocant iv

Xillina iv

Mg iv
Amiodarona iv
Isoproterenol /
pacing

Tahicardia cu complex QRS larg

Criterii de diferentiere
Morfologia QRS in precordiale
absenta complexe RS in precordiale (concordanta negativa)
durata RS > 100ms in orice derivatie precordiala
disociatia ventriculo-atriala in oricare din cele 12 derivatii
morfologie QR sau QS in V6
Aspectul QRS in aVR
TV
R initial in aVR
durata r sau q > 40ms in aVR
incizura pe panta descendenta a QRS predominant (-) in aVR
TSV cu aspect de BRD sau BRS
complex QRS negativ in aVr

Diagnostic diferential
TSV cu complex larg
T cu reintrare AV (AVRT) antidromica
QRS larg + P retrograd
T cu reintrare NAV (AVNRT)
cond anterograda aN (QRS larg)
cond retrograda spre AA (P retrograd)

Diagnostic diferential
aspectul monomorf
Criterii TV

Criterii SVT cu aberanta

disociatia AV

aspect BRD in RS

fuziuni la debut

bloc ramura variabil

QRS >140 (BRD) > 160 (BRS)

R /qR in V1

RS in V1

P ectopic ce precede aritmia

concordanta (-) in precordiale

asp de BRD (TVid stg) / BRS (TVid dr)
+
boala structurala cardiaca
adenozina iv intrerupe SVT prin reintrare

Algoritm terapeutic in tahicardia cu

complex larg
Semne vitale
instabile

stabile

cardioversie

xilina / adenozina

lipsa raspuns
conversie

lipsa raspuns

conversie
cardioversie

amiodarona

cardioversie

lipsa raspuns
xilina/amiodarona +
cardioversie

Tratamentul aritmiilor ventriculare

in boala coronariana
Spital
-reperfuzie de urgenta la STEMI (I)
-revascularizare NSTEMI/a.instabila(I)
-coro- si angioplastie 2 ore la risc inalt(I)
-revasc COMPLETA la TV/FV rec.(I)
-deschidere vas la tulb cond la IM inf(I)
-intensive care unit stop(IIa)
-implant device-uri(IIa)

Trat. A. Ventriculare in SCA

Droguri
1.BB pentru TV polimorfa(I)
2.Amiodarona pt TV polimorfa(I)
3.SEE rapid pt TV polimorfa(I)
4.Angio- de urgenta la TV/FV rec cand
ischemia nu poate fi exclusa(I)
5.Corectia de electroliti la TV/FV(I)
6.Trat BB oral de continuat la SCA (IIa)

Trat. A. Ventriculare in SCA

7.Ablatia radiof.urmata de ICD la TV/FV
rec sau furtuna electrica(IIa)
8.Stimulare overdrive la TV rec(IIa)
9.Lidocaina iv. pt TV rec.care nu raspunde
la BB/Amiodarona(II b)
10.Trat . profilactic cu antiaritmic ( in afara
de BB) NU E RECOMANDAT(III)

Trat .A. Ventriculare in SCA

Pacing
-pacing temporar iv pt bradi sinusala ce
nu raspunde la cronotrope(I)
-pacing temporal pt bloc de grad inalt(I)
-angio de urgenta pt bloc grad inalt
simptomatic(I)
-reprogramare ICD ineficient(I)
-ICD/WCD la sub 40 zile post IM(IIb)

Bradiaritmii
Bradicardia sinusala
Blocurile atrio-ventriculare

Bradicardia sinusala
Definitie
clasic AV< 60/min repaus cu origine in NSA:
Valori normale depind de:
varsta, sex, antrenament fizic, perioada in nictemer

Etiologie

Disfunctia de nod sinusal

Hipertonie vagala
Hipotiroidie
Hipotermie
B. hepatice avansate
Hipoxie, hipercapnie, acidoza severa
hiperK
Medicamete

Disfunctia de nod sinusal

Etiologie:
Disfunctie intrinseca
Boli degenerative (primare/ secundare ex LED,
sclerodermie) ,
IM/BCI,
B.infiltrative (amiloidoza, sarcoidoza)
Disfunctie extrinseca (vezi cauze de bradicardie)
Clinic:

Specifice si intermitente legatura cu bradicardia usoara

Prelipotimie, lipotimie, sincopa

Nespecifice cronice legatura cu bradicardia dificila

Astenie, amateli tulb de personalitate
Fatigabilitate/dispnee de efort ( Dc)

Raspuns inadecvat in cond. stress (febra, efort)

Evid. dupa adm. medicamente

Disfunctia de nod sinusal-Paraclinic

EKG/Holter 24h 4 caracteristici

Directe

Pauze sinusale (bloc sino-atrial:oprire sinusala)

Bradicardie sinusala < 50/min
Sd. Tahicardie-bradicardie sau bradicardie-tahicardie
Pauza post ESA prelungita

Indirecte

FA/ Fl atrial cu AV lenta spontan

-FA fara cauza structurala
-

Test efort- lipsa tahicardizarii normale < 85 % N: insuf cronotropa

CSC - pauze > 3sec
Studiu efi
Teste farmacologice
Atropina 1-2 mg sau isu 2-3 microgr/min < 25%/90/min

Boala de nod sinusal

Tratament :
-Sdr bradi tahi :medicamente bradicardizante
potential de agravare a bradicardiei
-Implantare cardiostimulator permanent tip AAIR (dc.
nu asoc BAV) sau DDDR (BAV asoc)
Indicatii cl I:
1. Bradicardie simptomatica +/- tahiaritmii asociate
spontana /indusa de tratament necesar
2. Sincopa spontana sau indusa la efi
3. Insuf cronotropa simptomatica spontana/indusa de
trat necesar

Boala de nod sinusal

Tulb de cond A-V

=

intarziere/blocare conducere A-V; poate

tranzitoriu/permanent/ paroxistic

fi

Localizare tulb cond: A, NAV sau H-P

Clasificare:
BAV grd. I intarziere in cond A-V, P-R > 0,2 sec
BAV grd II
Mobitz I (per Weckenbach)- alungire progresiva P-R,
pana cand impulsul nu se mai conduce
Mobitz II blocare intermitenta cond P, fara alungire P-R
Variante
tip 2: 1
grad inalt- 2/mai multe unde P consecutive neconduse

BAV grd III (total) nici un impuls nu e cond

Tulb de cond A-V

Diagnostic:
EKG suprafata
Holter EKG (BAV intermitent)
Studiu electrofiziologic

Inregistrarea activitatii electrice

intracardiaca

EKG

HBE

60-125
msec

3555msec

Tulb de cond A-V

BAV grd I
Dg EKG .:
P-R> 0,2 sec pentru frecventa cardiaca > 70/min,

sediu: oriunde A, NAV, H-P

poate fi suspectat pe EKG suprafata dupa:
1. Morfologie QRS : QRS normal 90% NAV
QRS larg 60% NAV
2. Durata P-R :
P-R> 0,3 sec NAV

Tulb de cond A-V

BAV grd II Mobitz I (per Luciani-Weckenbachc)
Dg.:
Alungire progresiva P-R pana cand P nu se
conduce (3/2, 4/3, 5/4), R-R scade progresiv
(incrementul P-R max la prima secventa, cel mai
scurt P-R urmeaza pauzei) ; pauza e < 2 RR
Conducerea A-V: se amelioreaza dupa atropina,
ef, catecolamine; CSC mareste grad bloc
sediu: oriunde (70% NAV)
poate fi suspectat pe EKG suprafata ca si BAV I
Semnificatie:
-

uneori poate exista la pers normale noaptea/ hipervagotoni

(atleti)
pe cord normal/asimpt progn excelent
pe cord patologic- progn dep. de boala fond

Tulb de cond A-V

EKG:
BAV gr 2 tip Mobitz II:
Dg
Unele unde P neconduse
P-R normal sau prelungit, dar fix
QRS ingust:larg fct de conducerea IV
Efect medicamente atropina, catecolamine cresc
grad bloc
Sediul intrahisian sau infrahisian
Semnificatie : prognostic prost: progresie spre
BAV gr 3

Tulb de cond A-V

Bloc 2:1
2 unde P, 1 complex QRS
P-R normal/ prelungit dar fix
QRS ingust / larg ( bloc de ram asociat)
Conducerea A-V: dg cu atropina trece BAV 2:1
in Mobitz I/II

Bloc grad inalt

> 2 unde P nu sunt conduse
P-R normal/ prelungit dar fix
QRS ingust/larg

Tulb de cond A-V

EKG:
1. BAV III:
Disociatie A-V completa:
Nici un P nu e condus, nu exista relatie P-QRS
Frecventa A>V (A: RS/ alt ritm

Frecventa ventriculara depinde de ritm de

inlocuire (idioventricular 30-35/min, jonctional 4050/min)
Ritm regulat/ usor neregulat (instabilitate ritm
inlocuire/ competitie PM/ extrasistole ce-i schimba
pasul)
Morfologie QRS dep de localizarea BAV: ingust/
larg (BAV subHisian/ supraHisian/His + bloc ram)

Tulb de cond A-V

Etiologie:
1. Congenital
2. Dobandite: 3 cauze principale
1. Medicamente (Intox. digitalica/ BBl/ Ca Bloc/alte antiaritmice)
2. B. degenerative -b.LEV (calcificare si scleroza schelet
cardiac, inel mitral si aortic, corp fibros central, SIV)

- b.LENEGRE (degen primara sist cond)

3. BCI
Alte cauze

Infectii ac. (RAA, miocardite, endocardita, b. Lyme)

B. infiltrative (mielom, sarcoidoza, b.Hodgkin)
Colagenoze (spondilita, Reiter, PAR, Sd. Sjogren)
Neuromiopatice (distrofia Becker si distrofia miotonica)
Iatrogen (chirurgie cardiaca/ sect ), terapeutic (ablatie)

Tulb de cond A-V

Clinic (dep de grad bradicardie, performanta
cardiaca, pierdere sincronizare A-V):
simptome
Palpitatii
Lipotimie, sincopa
Dispnee de efort
Sd. de debit mic
Agravare IC
Angina
Sd. Adams-Stokes: sincopa de durata scurta (10-15
sec), fara prodrom; pacient palid, plafoneaza globi
oculari, evtl absenta puls; daca se prelungeste
(>20sec) manif. pseudocomitiale

Tulb de cond A-V

Clinic : semne

1. BAV I
Zg.I diminuat, evtl. galop sumatie
2. BAV II Mobitz I
Zg.I diminuat progresiv (teoretic)
Absenta unei batai
3. BAV II Mobitz II
Zg.I normal
Pauze intermitente
Evtl. dedublare zg. II (bloc infraHisian)
4. BAV grad inalt/III
Bradicardie regulata/ neregulata, neinfluentata de
efort
Variatia intensitatii zg.I, zg. de tun (suprapunere sistola
atriala cu cea ventriculara)
mic suflu de SAo functionala
TAs , TA diferentiala
a amplu pe puls jugular

Tratamentul BAV
Acut
Indicatiii
bradicardie cu semnificatie hemodinamica
aritmii ventriculare dependente de bradicardie
Metode
Medicamentos
atropina
Isoprenalina
Antiinflamatorii in situatii speciale
Electric
transcutanat
Sonda de stimulare temporara

Tratamentul BAV
Cronic-stimulare cardiaca permanenta
Indicatii:
Absolute
BAV 2 sau 3 simptomatice
BAV 2 sau 3 in boli neuromusculare
BAV 2 sau 3 post ablatie /postop

Relative
Bav 2 sau 3 asimptomatice exceptie BAV II tip I
suprahisian
BAV 1 prelungit simptomatic
BAv 1 in boli neuromusculare