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Mario Cavazza
Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso
AOU di Bologna
In una notte buia e tempestosa il triage ci porta un ECG….
TV, TPSV,
FA, FlA,TdP
Incidenza in Pronto Soccorso
–Tachicardia ventricolare:
Tachicardia che origina al di sotto del fascio di HIS
Dopo amiodarone ev
TPSV vs TV: Anamnesi
• Età < 35 aa
• Frequenza cardiaca
• Durata QRS
• Durata QRS
69% delle TV ha durata del QRS > 140 ms
• Asse QRS
– Raramente una TV ha un asse compreso tra 0° e 90°
TV
TV
Tachicardia con asse a – 120°
TPSV vs TV: ECG
• Frequenza cardiaca
• Durata QRS
• Asse del QRS
• Pattern concordante sulle precordiali
• Morfologia in V1 e V6
• Presenza di onde Q
• Dissociazione AV
• Fusioni e catture
TPSV vs TV: ECG
• Concordanza del QRS sulle precordiali
– Per aspetto “concordante” del QRS nelle
precordiali si intendono complessi
interamente positivi, cioè con aspetto da R
monofasica, oppure negativi, con morfologia
QS, in tutte e 6 le derivazioni
precordiali è diagnostico di TV
posterosettale sinistro
QRS concordante positivo sulle
precordiali
Tachicardia ventricolare
QRS concordante positivo sulle
precordiali
QRS concordante positivo sulle
precordiali
In ritmo sinusale
TPSV vs TV: ECG
• Frequenza cardiaca
• Durata QRS
• Asse del QRS
• Pattern concordante sulle precordiali
• Morfologia in V1 e V6
• Presenza di onde Q
• Dissociazione AV
• Fusioni e catture
TPSV vs TV: ECG
• Presenza di onde Q
TPSV vs TV: ECG
• Frequenza cardiaca
• Durata QRS
• Asse del QRS
• Pattern concordante sulle precordiali
• Morfologia in V1 e V6
• Presenza di onde Q
• Dissociazione AV
• Fusioni e catture
TPSV vs TV: ECG
• Morfologia in V1 e V6
V1 V1
qR,R,Rr’ rsR,RSR’
V6 V6
rS,QS qRs
TPSV vs TV: ECG
• Morfologia in V1
QS in V6 diagnostico di TV rS in V6 suggerisce la TV
TPSV vs TV: ECG
• Morfologia in V6
QS in V6 diagnostico di TV
TPSV vs TV: ECG
• Morfologia in V6
TPSV vs TV: ECG
• Morfologia in V6
TPSV vs TV: ECG
• Morfologia in V1 e V6
TPSV vs TV: ECG
• Morfologia in V1
• Morfologia in V1
TPSV vs TV: ECG
• Morfologia in V6
TPSV vs TV: ECG
• Morfologia in V6
TPSV vs TV: ECG
• Morfologia in V6
Registrazione transesofagea
A A A
TPSV vs TV: ECG
• Le eccezioni ai criteri
morfologici
IC Flutter
TPSV vs TV: ECG
• Le eccezioni ai criteri morfologici
IC Flutter
TPSV vs TV: ECG
• Le eccezioni ai criteri morfologici
IC Flutter
TPSV vs TV: ECG
• Le eccezioni ai criteri morfologici
Intossicazione da triciclici:
FC 218 bpm
P P P P P
atrio = 107 bpm
Tachicardia ventricolare lenta
• Dissociazione AV
– Sensibilità : 20-50%
– Specificità: 100%
TPSV vs TV: ECG
• Dissociazione AV
TPSV vs TV: ECG
• Dissociazione AV
TPSV vs TV: ECG
• Dissociazione AV
La derivazione di Lewis per evidenziare l’attività atriale
• Fusioni e catture
–Sensibilità : 4 %
–Specificità: 100%
TPSV vs TV: ECG
• Fusioni e catture
Cattura Fusione
Fusione Cattura Fusione
Algoritmo di Brugada
Algoritmo di Brugada
Algoritmo di Brugada
Step 1:
ASSENZA di un complesso RS in tutte le precordiali?
• sensibilità 96,5 %
• specificità 75,0 %
Il metodo R-Wave Peak Time (RWPT)
• sensibilità 93,2 %
• specificità 99,3 %
Conclusioni
• La diagnosi differenziale si deve basare sulla
ricerca dei diversi segni suggestivi di TV
• L’aberranza viene diagnosticata per
esclusione
• Elementi indicativi di ectopia sono:
– Dissociazione AV
– Catture e fusioni
– Concordanza precordiale (assenza di complessi RS)
– Intervallo >100 ms fra l’inizio del QRS e il nadir
dell’onda S in una derivazione precordiale
UN CASO
39 aa F
Giunge in PS per riferito
episodio convulsivo
Anamnesi remota e prossima
recente negative
Cefalea da alcuni gg
In PS parametri nn
EON nn
Esegue TC encefalo negativa
Qt lungo congenito:
Impianto di ICD
Forma familiare (fratello e 1 figlio)
Torsade de pointes
Torsione di punta
• Aritmia maligna
• Si manifesta con il quadro
clinico dell’arresto
cardiocircolatorio
• È legata alla presenza di QT
lungo o bradiaritmia
Sindrome del QT lungo
(Long QT Syndrome)
• FORME CONGENITE
– Mutazioni genetiche – LQTS1, LQTS2…12
Sindr. di Jervell, Lange-Nielsen (con
sordità)
Sindr. Di Romano-Ward (senza sordità)
• FORME ACQUISITE
Disionia (ipoK, ipoMg)
Farmaci
Bradiaritmie
QTc
(msec) uomo donna
normale < 430 < 450
borderline 431 - 450 451- 470
Lungo > 450 > 470
Risk Factors to TdP
Cardiac conditions
Female gender Congenital LQTS
Electrolytes abnormalities IHD
Hypokalaemia Risk of LV dysfunction/CHF
Hypomagnesaemia TdP Myocarditis
Hypertension
Bradycardia
Drugs
Drugs that prolong QT duration
TdP S-A or A-V block
Pharmacokinetic Interactions
Diuretics
atrio
ventricolo
Paziente maschio di 29 aa.
Eseguiti accertamenti per frequenti episodi di battito irregolare: ECG:n.n., Holter
24 ore: BEV ripetitivi monomorfi (BBdx), Ecocardio: nella norma.
TV fascicolare
Accesso in P.S. per cardiopalmo prolungato: orientamento diagnostico di TPSV con
aberranza Verapamil e.v. ritmo sinusale
TV 200 bpm,
origine del tratto di
efflusso del VD.