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Anatomia eGIAC

fisiopatologia
• Volume del
6 • sistema
Numerodi3 eccitoconduzione
• Settembre 2003cardiaco

RASSEGNA
I l sistema di conduzione atrioventricolare è rappre-
sentato dalla giunzione atrioventricolare propria-
mente detta, comprendente il nodo AV e gli approcci
circostanti, dal fascio di His, dalle branche destra e si-
nistra e dalla loro continuazione nella rete del Purkinje.
Ancora non vi è accordo sulla definizione dei limiti
anatomici e di molte prerogative funzionali fra le varie
parti del sistema, come si discuterà più oltre.

Anatomia e Al sistema di conduzione atrioventricolare sono at-


tribuite le funzioni di:
1. Connessione elettrica fra atri e ventricoli, altrimenti se-
fisiopatologia del parati dal trigono fibroso che li isola elettricamente.
2. Rallentamento della conduzione a livello della giunzio-

sistema di ne AV, seguita da una conduzione rapida ai ventricoli, a


livello di branche e rete, garantendo così la coordi-

eccitoconduzione nazione dei tempi dell’eccitazione e della meccanica


cardiaca.

cardiaco 3. Protezione elettrica del ventricolo.


4. Attività di pacemaker sussidiario in caso di malfunzio-
ne del primo fisiologico pacemaker, il nodo seno-
II Parte: Il sistema di atriale.

conduzione atrioventricolare*
Anatomia della giunzione AV
Corrado Tomasi, Fabio Quartieri La prima descrizione completa del nodo AV risale a
Tawara nel 1906. Il suo valore non è puramente storico:
alcune assunzioni mantengono la loro validità anche
G Ital Aritmol Cardiostim 2003;3:141-151 oggi, fornendo supporto alle più recenti scoperte in tema
fisiopatologico.
Tawara utilizzò il termine nodo per identificare una
rete di cellule muscolari istologicamente distinte, com-
patte e di forma fusata, a sede anteriore ed estesa dalla
base del setto atriale al colletto fibroso atrioventricola-
re, localizzata sotto un sottile strato di muscolatura atria-
le, appena anteriormente all’ostio del seno coronarico e
superiormente all’inserzione della cuspide settale della
valvola tricuspide. In prossimità del colletto del trigo-
no fibroso atrioventricolare, la struttura si fa penetran-
te per poi ramificarsi sui versanti del setto interventri-
colare per formare il reticolo delle fibre di Purkinje. Il
U.O. di Cardiologia Interventistica, Arcispedale nodo descritto da Tawara corrisponde al nodo compat-
“S. Maria Nuova”, Reggio Emilia to della attuale terminologia; esso è circondato da cel-
lule definite transizionali, che sembrano costituirlo rag-
gruppandosi, e si continua nel fascio definito penetran-
*Testo della relazione presentata al Corso Aritmologia
Clinica di base ed avanzato dell’AIAC, Roma, 9-12 te. Queste strutture rappresentano un asse continuo di
settembre 2002. giunzione fra atri e ventricoli, e sono situate entro il

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cosiddetto triangolo di Koch, una regione anatomica di perforanti settali. Le fibre del nodo e delle strutture
grande rilievo elettrofisiologico. Il triangolo di Koch è vicine sono organizzate in tralci lassi, più irregolari nelle
demarcato per il lato posteriore da una prominenza porzioni centrali e nelle zone di transizione verso l’atrio
fibrosa che si continua dalla valvola della vena cava e le strutture venose, più compatte e regolari verso il
inferiore, denominata tendine di Todaro, per il lato an- fascio comune di His, con diramazioni in più direzioni.
teriore dalla linea di inserzione del lembo settale della La rete del tessuto connettivo non è molto estesa anche
tricuspide, per la base dall’ostio del seno coronario. Altri se aumenta con l’età.
elementi anatomici descrittivi del triangolo di Koch Dal punto di vista ultrastrutturale le cellule nodali si
sono i due istmi della base: uno settale, tra il margine presentano di dimensioni minori rispetto alle cellule
anteriore dell’ostio del seno coronarico e l’inserzione atriali e a quelle del Purkinje, con miofibrille disposte
del lembo settale della valvola tricuspide, e uno infe- irregolarmente e di aspetto interrotto, mitocondri di-
riore, delimitato dall’ostio della vena cava inferiore e stribuiti irregolarmente, reticolo sarcoplasmatico poco
dal piano d’inserzione della valvola tricuspide. Com- organizzato, assenza di tubuli T. Vi sono numerosi si-
pleta la caratterizzazione morfologica del triangolo di nusoidi venosi e numerose fibre nervose.
Koch il suo apice, costituito dalla componente atrio- Variamente intercalate si trovano cellule transizio-
ventricolare del setto membranoso. nali, con caratteristiche di vario grado intermedie fra le
Gli approcci atriali al nodo entro e attorno al trian- cellule nodali più tipiche e le cellule atriali, disposte in
golo di Koch sono ritenuti essenziali nel determinare le una specie di guscio in più strati che circonda il nodo
maggiori caratteristiche funzionali della giunzione. So- profondo o compatto, il cui strato più sottile è rivolto
stanzialmente tali approcci sono raggruppati in due tipi: verso la parte posteroinferiore. Le cellule transizionali
superiori (o anteriori) e inferiori (o posteriori), a loro costituiscono anche gli approcci atriali al nodo AV, con
volta descrivibili in destri e sinistri. Le cellule degli caratteri istologici e citologici molto variabili, venendo
approcci risultano molto variabili sia come forma e di- a distribuirsi in tralci o proiezioni estesi fino al vestibo-
mensione, sia come orientamento e organizzazione, lo della tricuspide, all’ostio del seno coronario e al resi-
suggerendo che il loro ruolo non è di semplice “cavo di duo di Eustachio. Pure il nodo compatto presenta al-
connessione” fra l’atrio e il nodo AV. È stato proposto meno due estensioni verso le inserzioni della valvola
che il tipo di organizzazione prevalente nelle fibre de- mitrale e tricuspide, sempre avvolte da cellule transi-
gli approcci caratterizzi determinate zone, e in partico- zionali. Quindi su tutti i lati il nodo compatto è circon-
lare due aree di grande rilievo funzionale: l’area poste- dato da cellule transizionali, che si connettono diretta-
riore, fra tricuspide e seno coronarico, che è considera- mente al tessuto atriale, senza altre interposizioni. In
ta primariamente correlata alla cosiddetta via lenta della ogni parte della giunzione il tessuto collagene ed ela-
giunzione atrioventricolare; e l’area dell’apice del trian- stico è ben rappresentato, con gradi diversi di fibrosi e
golo di Koch, ove vi è una sovrapposizione di cellule quantità variabile di tessuto adiposo: anche queste com-
del miocardio atriale ordinario provenienti dal margi- ponenti connettivali contribuiscono alle proprietà del-
ne anteriore della fossa ovale ed estese anteriormente l’organizzazione funzionale.
fino al vestibolo della tricuspide: si ritiene che questa
zona corrisponda alla cosiddetta via rapida della giun-
zione atrioventricolare.
Organizzazione morfofunzionale
Istologicamente, la caratteristica strutturale premi- dell’asse di conduzione AV
nente del nodo AV dell’uomo è rappresentata dall’or- Il limite anatomico del nodo atrioventricolare è iden-
ganizzazione cellulare attorno all’arteria del NAV, la tificato ancora oggi come proposto dal Tawara, cioè
quale spesso è situata eccentricamente e può essere sulla base del criterio anatomico della penetrazione
doppia; nell’uomo origina nel 90% dei casi dalla coro- entro il corpo fibroso centrale. Dalla conferma delle ori-
naria destra, nel 10% dei casi dalla circonflessa, in caso ginali descrizioni, a livello di anatomia generale oggi
di dominanza sinistra. Il circolo collaterale è ricco, ed è vengono distinte due parti nell’asse conduttivo atrio-
alimentato dalla discendente anteriore tramite i rami ventricolare: una parte atriale, la rete cellulare che di-

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viene nodo compatto, e una parte ventricolare, la divi- patto, alla branca penetrante, alle estensioni perinoda-
sione del fascio penetrante nelle branche e la rete di li, cioè agli approcci atriali al NAV verso gli osti venosi
Purkinje. e le loro valvole, verso il setto interatriale e membrano-
Esistono peraltro ancora molte divergenze circa altri so e verso gli anelli valvolari atrioventricolari. Alla base
aspetti dell’organizzazione della giunzione AV, quali di questo modello organizzativo stanno diversi rilievi.
l’identità della connessione penetrante fra nodo e fa- Nel coniglio sarebbero state recentemente identifica-
scio di His divisionale e la natura e i confini degli ap- te tre popolazioni di cellule transizionali, aventi loca-
procci atriali al nodo AV. Il problema non è solo acca- lizzazioni funzionalmente distinte: media, posteriore e
demico, date le implicazioni funzionali. anteriore, ciascuna delle quali fornirebbe una sorgente
Sono stati proposti due modelli di organizzazione di attivazione per il nodo AV compatto. Quella poste-
della giunzione AV, che presentano sia discordanze cia- riore produrrebbe la corrente più importante nel deter-
scuno al proprio interno sia vari punti di contatto fra minare la refrattarietà del NAV del coniglio, che peral-
loro: uno morfologico e uno fisiologico. tro nell’uomo potrebbe essere controllata più dalla po-
Il primo, anatomico, si basa sul soddisfacimento dei polazione anteriore – sebbene le differenze possano
requisiti istologici per la definizione di “tessuto di con- essere il risultato di artefatti sperimentali. Ne uscireb-
duzione specializzato”, che sono ancora oggi quelli fis- be comunque un’articolazione di ruoli delle diverse
sati da Aschoff, già menzionati a proposito del nodo popolazioni perinodali nel determinare la refrattarietà
senoatriale: istologia discreta e distinguibile delle cel- del NAV. La popolazione media, che sarebbe quella
lule costituenti; identificabilità anatomoistologica del nodale profonda, rappresenta forse nell’uomo la respon-
tratto di conduzione in sezioni seriate consecutive del sabile del più lungo periodo refrattario effettivo, con
tessuto; isolamento delle cellule del fascio da parte del sommazione di effetti rispetto alla popolazione ante-
tessuto fibroso circostante. Dal punto di penetrazione riore, ma di per sé sarebbe poco potente, e aiuterebbe
del nodo nel corpo fibroso centrale, dove diviene fa- poco la conduzione intranodale.
scio penetrante e poi predivisionale, fino alle dirama- Questi dati supportano un modello organizzativo di
zioni della rete del Purkinje, la parte ventricolare del- giunzione basato sull’elettrofisiologia e divisa in tre
l’asse atrioventricolare soddisfa tutti e tre i criteri ana- zone: la zona transizionale, degli approcci al NAV; la
tomici, e quindi possiede una precisa identità di tessuto zona medionodale, del NAV compatto; e la zona del
specifico di conduzione. Il nodo atrioventricolare, in- basso nodo, verso il fascio penetrante. Fondamentale
vece, presenterebbe solo due dei tre caratteri: le cellule per tale modello sarebbe la correlazione fra tre tipi prin-
sono morfologicamente distinte, ed è possibile identifi- cipali di comportamento elettrofisiologico e di aspetto
care la struttura tissutale in consecutive sezioni, ma del potenziale d’azione monofasico (PA), identificati
esistono connessioni fra le cellule specifiche e quelle mediante l’impiego di registrazioni di potenziali trans-
del miocardio atriale, ed esistono forme cellulari inter- membrana con microelettrodi da nodo di coniglio, e tre
medie fra i due tipi, le cellule di transizione. I confini morfologie cellulari distinte rinvenute nella giunzione
del nodo compatto non sono precisi, né dal punto di atrioventricolare. Tali tipi sono definiti: AN, che carat-
vista istologico né da quello anatomico, e sono ancora terizzerebbe le cellule atrionodali-transizionali; N, per
più sfumati i confini degli approcci atriali al NAV. Il le cellule nodali; e NH, proprio delle cellule nodo-hisia-
fascio penetrante apparterrebbe alla parte ventricolare ne. Tuttavia, mentre i tipi elettrofisiologici sono stati
dell’asse, gli approcci avrebbero fisionomia non ben chiaramente identificati, la corrispondenza con cellule
precisata, ma sarebbe in questi riconoscibile una natu- e strutture tissutali è ancora controversa. Dai cuori iso-
ra multistrato, senza una possibile univoca caratteriz- lati di coniglio è stato osservato che due popolazioni di
zazione citologica o morfofunzionale. miociti isolati dal NAV, di forma allungata o ovoidale,
Secondo il modello fisiologico, invece, basandosi presenterebbero aspetto del PA definibile rispettivamen-
sulla presenza di proprietà elettrofisiologiche comuni, te di tipo AH ed N, e che tale caratterizzazione elettrofi-
la giunzione atrioventricolare propriamente detta sa- siologica sarebbe associata a una diversa distribuzione
rebbe composta di una struttura estesa al nodo com- dei canali ionici transmembrana, in particolare delle

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correnti Ina, Ito e If, coinvolte nella determinazione del- Sebbene le caratteristiche elettrofisiologiche del si-
l’aspetto veloce o lento del PA. In contrasto, in altri la- stema siano il risultato complessivo di molti contributi,
vori è stato osservato che i PA “tipici” del nodo AV, i e che a tutt’oggi non sia riconoscibile alcuna associa-
cosiddetti N, sono registrabili in un’area molto più am- zione “semplice” fra singoli aspetti e proprietà globali
pia rispetto al nodo compatto, e che tale area di rileva- del sistema, si ritiene che il pattern N rappresenti la
zione sarebbe responsabile di una quota essenziale del tipologia di PA più distinta e particolare dell’intera giun-
ritardo atrio-his, corrisponderebbe alle estensioni po- zione. Esso presenta il PA con più basso potenziale di
steriori alla via lenta e interverrebbe nella definizione riposo (–80 mV), con overshoot non oltre il valore di +5/
delle proprietà basilari del nodo: refrattarietà, recupero, +10 mV e con la durata di 150-200 msec complessivi.
facilitazione e fatica. A questa stessa ampia zona po- Caratteristiche peculiari sono la ridotta dV/dt, il mini-
trebbe essere ricondotta la genesi della duplicità fun- mo plateau e basse ampiezze, cioè l’aspetto classico
zionale nodale. Analogamente, il comportamento AN, definito di potenziale di fibre lente calcio-dipendenti.
considerato prevalente nelle cellule transizionali, è ri- Le cellule NH mostrano schematicamente un dV/dt
sultato anche registrabile in ampie zone del nodo com- più rapido delle cellule N e un plateau appena più ac-
patto. Viceversa, cellule morfologicamente definibili AN centuato. In realtà la distinzione fra questi due tipi di
ed N, se valutate dal punto di vista dell’elettrofisiologia PA, estremamente simili in condizioni di base, emerge
del PA, possono essere identificate in combinazione in solo a una valutazione dinamica: usando stimolazione
tutte le zone sia cosiddette transizionali, sia del nodo prematura, si ottiene che le cellule N mostrano un pro-
compatto e delle sue estensioni. Invece, sembra che la gressivo rallentamento dell’upstroke con riduzione
popolazione cellulare mostri caratteri morfofunzionali dell’overshoot e, per prematurità accentuate, una fase
più uniformi e “unitari” nelle parti distali del nodo, e aggiunta dopo overshoot, molto lenta con una curva tri-
nel fascio penetrante: in tali sedi si riscontrerebbe una fasica: caduta-risalita e caduta finale, cosiddetto poten-
netta prevalenza del tipo fisiologico NH. ziale a due componenti; questo si traduce in un incre-
A parte il confronto fra i modelli anatomico ed elet- mento della durata del potenziale di azione (Figura 1).
trofisiologico, va tenuto presente che la posizione e le Al contrario, nelle cellule NH la maggiore precocità
dimensioni delle componenti della giunzione atrioven- degli impulsi comporta un decremento della durata dei
tricolare variano considerevolmente tra specie e specie potenziali monofasici con una sostanziale invarianza
e all’interno della stessa specie fra individui. Infine, delle fasi.
qualunque sia la rappresentazione morfofunzionale Le cellule AN presentano caratteri più vicini a quelli
proposta per la giunzione, è ancora carente la riprodu- delle miofibrille da lavoro atriali: una fase 1 ben defini-
zione della complessità tridimensionale delle compo- ta (piccola discesa veloce dopo overshoot), un plateau
nenti e subcomponenti in un’area molto ristretta, po- riconoscibile, upstroke più rapido degli altri due tipi cel-
nendo così ulteriori, notevoli, problemi alla correlazio- lulari dell’asse della conduzione atrioventricolare – seb-
ne struttura-funzione. bene inferiore a quello delle cellule H cioè hisiane e
quindi del Purkinje. I due subtipi ANCO e ANL sono
distinti rispettivamente a causa di minore ampiezza e
Elettrofisiologia cellulare della di minore upstroke senza fase 1; in seguito a una stimo-
giunzione AV lazione prematura i potenziali monofasici AN, ANCO
A prescindere dall’ipotesi organizzativa della giun- e ANL aumentano solo minimamente di durata.
zione atrioventricolare, la caratterizzazione dei com- Alla base di queste diversità elettrofisiologiche sem-
portamenti elettrofisiologici di base e dinamici del PA bra esservi una distribuzione differenziata dei mecca-
nell’ambito della giunzione atrioventricolare conserva- nismi di tipo ionico nelle cellule. Come più sopra ac-
no una fondamentale importanza. Ricordiamo che ne cennato, la corrente If, di sodio in entrata, prevale net-
sono stati definiti tre tipi principali: AN (con ulteriori tamente nelle cellule con comportamento N ed NH: si
suddivisioni in subcategorie ANCO e ANL), N ed NH tratta di una corrente attivata dall’iperpolarizzazione,
(Figura 1). e sarebbe alla base della depolarizzazione spontanea

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Anatomia e fisiopatologia del sistema di eccitoconduzione cardiaco

Variazione progressiva del PA delle cellule N, con evidenza di dissociazione del PA in due
componenti, in relazione alla prematurità della stimolazione. Viene rappresentato il PA
monofasico delle cellule AN, N e NH della giunzione AV (preparato da cuore di coniglio),
numerate progressivamente (1, 2…) da prossimale a distale per ogni tipologia cellulare; il
PA di riferimento per tempi e ampiezze è quello del setto interatriale (A2, in alto). In alto
sono indicati con S1S2 gli intervalli di accoppiamento di quattro differenti extrastimoli
applicati al preparato. Con l’aumento della precocità dell’extrastimolo si rilevano un
decremento dell’ampiezza della prima componente dei potenziali N, maggiore da
prossimale a distale, e la comparsa e l’allargamento progressivo della dissociazione dei
potenziali N. (Modificata da Billette J, et al. In: Zipes DP, Jalife J (eds): Cardiac
FIGURA 1 Electrophysiology. Philadelphia, WB Saunders 1995:222.)

esibita da queste cellule. Le correnti INa++ (veloce di simale e distale. Pare che, da prossimale a distale, l’am-
sodio) e Ito (ripolarizzante di potassio) sono invece poco piezza della prima componente si riduca e quella della
rappresentate nelle cellule N e NH, e molto nelle cellu- seconda componente aumenti. Questo decremento
le AN, e sono ritenute coinvolte nella genesi di poten- esprimerebbe una riduzione dell’efficacia del PA nello
ziali d’azione di tipo veloce. La corrente ICa++L, lenta di stimolare cellule adiacenti entro la giunzione atrioven-
calcio, sarebbe responsabile della lenta fase 0 del PA tricolare. Ciò tuttavia non sembrerebbe essere la causa
del nodo compatto, in prevalenza rintracciabile nella della cosiddetta conduzione decrementale, almeno a
popolazione N. Infine la corrente potassica IK+, costituita livello di elettrofisiologia cellulare, ma piuttosto pare
nel NAV dal tipo IK+r, contribuisce alla ripolarizzazio- costituire la base della capacità della giunzione AV di
ne, e la sua disattivazione alla depolarizzazione spon- variare la velocità di propagazione dell’impulso al pro-
tanea. prio interno. Tale capacità viene poi variamente modu-
Come già accennato, il dato più rimarchevole del- lata da una vasta serie di fattori: diametro e geometria
l’elettrofisiologia della giunzione è la variazione del PA delle fibre, correnti ioniche, conduzione disomogenea
delle cellule N (Figura 1). La sua dissociazione in due e sistema autonomico, che in particolare controlla sia
componenti è considerata il risultato almeno parziale l’attività di pacemaker del nodo AV sia la velocità e
della diffusione anterograda e retrograda delle correnti l’ampiezza della fase di ascesa del potenziale monofa-
elettriche generate dalle risposte attive nel nodo pros- sico.

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Proprietà della conduzione nella entro la giunzione, per cui la conduzione a questo li-
vello presenta una intrinseca precarietà.
giunzione AV La variabilità della conduzione della giunzione AV è
È presumibile che le maggiori proprietà funzionali stata studiata dal punto di vista funzionale mediante
della giunzione atrioventricolare, quali punto Wencke- particolari protocolli di stimolazione prematura, met-
bach, duplicità funzionale, curva di recupero, refratta- tendo in evidenza tre meccanismi dinamici basilari, la
rietà ecc., dipendano in misura consistente dall’orga- cui combinazione determina la risposta conduttiva
nizzazione spaziale delle strutture che la compongono, istantanea: recupero, facilitazione e fatica.
più che dal tipo o dalle prerogative singole e discrete Il recupero definisce la dipendenza della velocità di
dei costituenti. conduzione nodale dall’intervallo di accoppiamento. È
Il ritardo di conduzione della giunzione atrioventricolare, correlato alla lenta velocità di recupero dell’eccitabilità
essenziale per il sincronismo e la coordinazione della della giunzione, con una riduzione dell’ampiezza e del
meccanica cardiaca e per la protezione delle miofibre dV/dt del PA in seguito a uno stimolo prematuro ap-
ventricolari da impulsi troppo accelerati o troppo pre- plicato prima del recupero completo dell’eccitabilità.
coci che potrebbero disorganizzare la loro attività, è In questo modo si spiegherebbe una larga parte delle
fondato sulla variabilità della risposta conduttiva della variazioni frequenza-dipendenti dei tempi di condu-
giunzione. Ciò significa che, anche in assenza di qual- zione della giunzione AV. Nella pratica si utilizza per
siasi influenza autonomica, la giunzione evidenzia costruire la ben nota curva di conduzione nodale, am-
un’ampia variabilità di tempi di conduzione per singo- piamente utilizzata per lo studio clinico del nodo e per
lo battito. Tale proprietà rappresenta la maggiore de- l’ablazione della via lenta o veloce della tachicardia re-
terminante della variabilità dell’intervallo PR, e dipen- ciprocante giunzionale.
de sia dalla prematurità dell’impulso atriale, con rap- Per facilitazione si intende il comportamento per cui,
porto di dipendenza inversa, sia dal ciclo medio per ogni dato tempo di recupero, il tempo di conduzio-
precedente – che in sede sperimentale significa ciclo ne della giunzione AV del battito prematuro diminui-
del pacing di base. Il tempo di percorrenza dell’impul- sce se si riduce il ciclo del battito precedente (in prati-
so attraverso la giunzione AV, le branche e la rete di ca: stimolazione con ciclo 0, poi S1 <0, poi S2: A0H0
Purkinje, fino ai ventricoli è di 80 msec; tuttavia la ve- <A1H1>A2H2). Questo effetto si instaura dopo ogni
locità nel nodo AV è di 0,02-0,05 m/sec; nelle strutture singolo stimolo più breve, ed è mantenuto fino a che
più distali è maggiore, fino a raggiungere 2-4 m/sec dura il drive a frequenza veloce.
nella rete del Purkinje. La fatica consiste nell’allungamento progressivo e non
La variabilità della risposta di conduzione della giun- lineare del tempo di conduzione nella giunzione AV
zione deriva presumibilmente da vari molteplici fattori del ciclo di ritorno dopo extrastimoli atriali a copula
di tipo elettrofisiologico, anatomico e funzionale su cui decrementale. Essa è tempo- e frequenza-dipendente,
poi interviene una modulazione di tipo autonomico ed è responsabile del tipico andamento verso l’alto del-
delle proprietà di membrana. Oltre alla dissociazione le curve di conduzione nodale.
del PA delle cellule N, discusso più sopra, fra i più Queste proprietà sono contemporaneamente presenti
rilevanti fattori ricordiamo: la lenta depolarizzazione e interconnesse e sono state descritte singolarmente solo
delle cellule N, relata al minore rilievo locale dei canali a fini espositivi. Vari studi in differenti specie hanno
del sodio e alla dipendenza del PA dalla corrente in dimostrato che svariati e complessi comportamenti della
entrata lenta del calcio; la piccola dimensione delle cel- conduzione atrioventricolare possono essere spiegati
lule del nodo, assieme al numero relativamente piccolo mediante l’interazione fra queste proprietà basilari.
di giunzioni serrate, responsabile di un’elevata resisten- La refrattarietà nodale, come storicamente definita, è
za interna del sistema; il cosiddetto “dispositivo tarato una proprietà funzionale del nodo tramite la cui mo-
verso il basso”, cioè il fatto che le correnti generate dulazione viene ridotto il numero di impulsi sopraven-
durante la depolarizzazione sono in genere appena suf- tricolari trasmessi ai ventricoli. Tre indici misurabili
ficienti a mantenere un potenziale di azione propagato della refrattarietà, ottenuti mediante stimolazione pro-

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Anatomia e fisiopatologia del sistema di eccitoconduzione cardiaco

grammata, sono in uso anche in elettrofisiologia clini- velocità di ascesa e l’ampiezza del PA, soprattutto nelle
ca: periodo refrattario assoluto (effettivo PRE), cioè il cellule AN ed N, mentre il potenziale diastolico massi-
più lungo A1A2 che non produce attivazione nodale; mo non è influenzato dalla stimolazione simpatica in
periodo refrattario funzionale (PRF), cioè il più corto queste stesse cellule
H1H2 che può essere raggiunto; e punto Wenckebach
(PW), cioè il ciclo atriale al quale appare il fenomeno di
Wenckebach. PRE e PRF sono frequenza-dipendenti: il Duplicità funzionale nodale
primo solitamente si allunga ai cicli più veloci. Esisto- Il meccanismo della duplicità funzionale nodale
no tuttavia variazioni di comportamento nei diversi (DFN), messo in evidenza primariamente tramite sti-
assetti sperimentali e clinici in cui questi parametri sono molazione atriale programmata, postulato sui rilievi
valutati, spiegabili con l’interazione fra le tre proprietà ECG e su studi sui potenziali transmembrana, è assur-
basilari sopra descritte. to a grande fama sia come modello per le aritmie da
Anche la correlazione fra le caratteristiche elettrofi- rientro, sia per le molte osservazioni elettrofisiologiche
siologiche di base della giunzione e particolari tipi cel- rese possibili dall’utilizzo dell’ablazione con radiofre-
lulari o aree anatomiche non è affatto chiara. Se il recu- quenza della tachiaritmia reciprocante giunzionale. La
pero sembra essere correlato al comportamento delle sua natura elettrofisiologica tuttavia è rimasta a lungo
cellule N, facilitazione e fatica non sono associabili per oscura. Recentemente è stata osservata, nella giunzio-
ora ad alcuna localizzazione citologica prevalente; la ne AV di coniglio, la presenza di due distinti fronti d’on-
refrattarietà funzionale e assoluta non sembra associa- da, anterosuperiore e posteroinferiore, supposti di ugua-
bile alle sole cellule N, contro le ovvie aspettative. le velocità a livello cellulare (non essendo ancora possi-
bile una misurazione diretta), che procederebbero entro
la giunzione con un tempo di percorrenza globale di-
Sistema nervoso autonomo verso a causa di caratteristiche del percorso: quello se-
e giunzione atrioventricolare guito dal fronte d’onda posteroinferiore risulterebbe più
Il sistema nervoso autonomo non è responsabile della accidentato, lungo e contorto, e quindi richiederebbe
genesi delle proprietà nodali intrinseche, ma queste maggior tempo, rispetto al percorso del fronte d’onda
possono essere profondamente modificate dagli stimo- anterosuperiore, più diretto (Figura 2).
li vagali e simpatici. In generale si può affermare che la Entrambi i percorsi, benché diversi e temporalmente
stimolazione nervosa autonoma può produrre molte- sfasati, condurrebbero al nodo distale-fascio di His: il
plici effetti, in rapporto a sedi anatomiche, fase del ci- primo fronte non sarebbe in grado da solo di ottenere
clo cellulare, combinazione degli effetti di più sedi e un’attivazione sufficiente, per cui diverrebbe necessa-
messaggi in feedback, modulando continuamente le pro- rio il secondo, che giunge tardivo a sostenere l’onda
prietà nodali. diretta al fascio penetrante. Restano ancora inspiegate
Gli effetti più noti e marcati del sistema nervoso auto- le ragioni finalistiche della duplicità del fronte di atti-
nomo possono essere così schematizzati. La stimolazio- vazione: si è supposto che il primo blocchi il NAV e lo
ne colinergica produce iperpolarizzazione delle cellule renda “impermeabile” ad eccitazioni caotiche prove-
AN, N e NH, relativamente indipendente dalla fase del nienti dall’atrio, mentre il secondo sarebbe quello in
ciclo su cui si effettua, sebbene il tipo di fase condizioni grado di forzarne la parte distale.
poi la risposta successiva al termine della stimolazione. Tale DFN sarebbe presente con qualunque tipo di
L’impulso colinergico riduce velocità di ascesa, ampiez- curva “clinica” di risposta nodale, cioè anche in assen-
za e durata del PA, in particolare nelle cellule N, mentre za di un salto nodale evidenziabile alla stimolazione
nelle cellule distali del nodo la stimolazione vagale in programmata, e con qualunque direzione l’impulso
cellule con fase più veloce di base può paradossalmente atriale arrivi alla giunzione medesima, cioè indipenden-
incrementare la velocità di ascesa e l’ampiezza del PA. temente dalla sede di stimolazione. È stato così suppo-
La stimolazione adrenergica migliora la conduzione sto che la DFN possa rappresentare il modo ordinario
nodale e riduce la refrattarietà nodale, aumentando la di funzionamento della giunzione AV e di attivazione

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GIAC • Volume 6 • Numero 3 • Settembre 2003

CCF
His
via

FP
veloce

SIA
VT
V
NA

FO Regione
compatta

FP: fascio penetrante


Estensioni CS: seno coronarico
nodali FO: forame ovale
inferiori SIA: setto interatriale
TT
VCI: vena cava inferiore
CS Zona TT: tendine di Todaro
VCI transizionale CrT: crista terminalis
CCF: corpo centrale fibroso
via
VT: valvola tricuspide-lembo settale
CrT “lenta”

Schema illustrativo dell’elettrofisiologia della duplicità funzionale della giunzione AV


dell’uomo. La regione del triangolo di Koch è mostrata con orientamento longitudinale, le
parti anteriori sono sulla destra, le posteriori sulla sinistra dell’immagine. Le frecce più
grandi mostrano gli approcci atriali alla giunzione, le frecce più sottili mostrano la via
lenta (tratto continuo) e quella rapida (tratteggiata), le frecce più piccole mostrano
direzione del rientro (dx-sx) o altri impulsi provenienti dall’atrio (sx-dx). I due fronti
d’onda, posteroinferiore e anterosuperiore, procederebbero entro la giunzione con tempi
diversi, raggiungendo il nodo compatto e distale in momenti successivi ma funzionalmente
FIGURA 2 integrati ai fini di una efficace trasmissione dell’impulso. (Modificata da Mazgalev TN.3)

del NAV. Infatti, considerando gli aspetti anatomici, cipali, la povertà delle estensioni posteriori del NAV,
poiché non sono state identificate vie elettricamente iso- con un “gap” fra seno coronarico e anello tricuspidali-
late che traccino la duplicità/dissociazione funzionale, co, e il prolungamento del corpo fibroso centrale in un
si è ipotizzato che il substrato morfologico di tale mo- sottile velo a livello di questa regione posteriore.
dello elettrofisiologico possa essere dato da un concor- Questo modello di fisiologia della giunzione com-
so di meccanismi legati alla struttura tissutale, fra cui porta una ridefinizione completa dei concetti morfo-
preminente sarebbe quello degli strati di cellule transi- funzionali di via rapida e via lenta. La via di conduzione
zionali che circondano il NAV compatto. A queste com- lenta sarebbe costituita da un “dominio” della via len-
peterebbe la funzione di essere attivate in qualunque ta, cioè da un fronte di attivazione/conduzione che pro-
punto e in qualunque modo dall’impulso proveniente cede dalle estensioni nodali inferiori lungo le cellule
dall’atrio, e di attivare comunque i due percorsi di tra- nodali più basse entro il nodo compatto e il fascio pe-
smissione dell’impulso alla parte distale del NAV-fa- netrante; il percorso comprende tutta la giunzione; le
scio penetrante. Altri aspetti morfologici che possono cellule di queste zone sono per lo più nodali e transi-
contribuire alla duplicità funzionale potrebbero essere: zionali con caratteri di conduzione “lenta”; le cellule
l’anisotropia delle fibre atriali circostanti i percorsi prin- transizionali circostanti possono convogliare e inviare

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Anatomia e fisiopatologia del sistema di eccitoconduzione cardiaco

altri input da e in altre direzioni, con effetti di disomo- – le variazioni quantitative dei componenti elettrofi-
geneità interna, forse all’origine del comportamento siologici delle aree;
clinico definito dei “salti nodali” plurimi. – le interazioni fra le parti superiore e inferiore del
La via di conduzione rapida sarebbe costituita in realtà NAV. È stato osservato che la via rapida potrebbe
da un “dominio” della via rapida: un fronte di attiva- inibire quella lenta e che l’eliminazione della via len-
zione/conduzione proveniente dal guscio di cellule ta mediante RF può modificare la refrattarietà della
transizionali superiori rivolte verso il setto, diretto ver- via rapida.
so l’estensione superiore della giunzione AV; è una via
trasversa e breve fra atrio-nodo compatto-His; l’onda Parte ventricolare dell’asse della conduzione AV: fa-
quindi non deve attraversare tutta la regione compatta scio di His, branche divisionali e rete di Purkinje
con un minore percorso nella zona dove maggiore è il Come già illustrato, il fascio di His descritto origina-
comportamento elettrofisiologico di tipo N, cui corri- riamente inizia al punto in cui il nodo restringendosi e
sponde un minore ritardo di conduzione atrio-His alle compattandosi attraversa il colletto fibroso atrioventri-
basse frequenze, perso alle frequenze maggiori. colare destro a livello del setto interventricolare mem-
È stato recentemente elaborato un ulteriore modello branoso posteriore, per dividersi nelle branche destra e
per organizzare i diversi risultati sperimentali inerenti sinistra che decorrono sotto l’endocardio lungo le due
l’una o l’altra proprietà riferita alla conduzione rapida, superfici del setto interventricolare. Le due branche
fra cui i dati relativi alle tre popolazioni di cellule transi- mostrano un andamento diverso: la branca sinistra si
zionali e ai relativi input di conduzione, citati più sopra. divide rapidamente, formando una larga stria di fasci-
Secondo tale modello, sempre elaborato nel coniglio, coli che si dispongono sul setto sinistro, mentre la branca
l’input di via rapida, o il “dominio” della medesima, destra mantiene una sua netta maggiore unità, non di-
secondo altra accezione, avrebbe due localizzazioni: una videndosi per un tratto, quindi inviando un fascicolo
lungo il bordo anteriore della fossa ovale, (rappresenta- attraverso il fascio moderatore, e tardivamente sfran-
ta da cellule transizionali con caratteri elettrofisiologici giandosi in alcuni fascicoli le cui suddivisioni danno
di membrana indicativi di conduzione rapida), che rap- origine alla rete del Purkinje, analogamente a quanto
presenterebbe il normale input anterogrado di tipo ve- avviene a sinistra. La rete si connette direttamente con
loce del nodo; l’altra, costituita dalle cellule transiziona- le miofibrille contrattili di lavoro dei ventricoli. Su base
li situate superiormente al NAV compatto, che sarebbe anatomica, quindi, non vi è corrispondenza con i co-
primariamente responsabile del fenomeno Wenckeba- siddetti fascicoli sinistri definiti in elettrocardiografia.
ch. Il percorso anatomico della conduzione AV di via Il fascio di His è irrorato dai rami perforanti settali pro-
rapida potrebbe essere inoltre differente fra conduzione venienti dalla discendente anteriore e dalla discenden-
anterograda e conduzione retrograda, normale o duran- te posteriore. In questo modo il circolo viene mantenu-
te tachicardia reciprocante giunzionale, in rapporto alla to da due coronarie nella maggior parte dei casi; l’in-
possibilità di una diversione del percorso dell’impulso sorgenza di un BAV nell’infarto acuto del miocardio,
nel “dominio” della via rapida, che eviti la regione delle con caratteri infra-sottohisiani depone di solito per una
cellule N, creando delle asimmetrie di percorso fra le malattia di due vasi coronarici ed è non a caso un se-
sequenze di attivazione retrograda e anterograda. gno prognostico sfavorevole.
Al momento il dualismo costitutivo della giunzione Le branche destra e sinistra del fascio di His sono
atrioventricolare resta caratterizzato in senso prevalen- principalmente irrorate da rami provenienti dalla di-
temente funzionale, sebbene vi siano dati che suggeri- scendente anteriore. Per la branca destra vi sono colla-
scono una strutturazione morfologica propria delle dif- terali forniti anche dalla discendente posteriore, nel pri-
ferenziazioni di funzione. È anche possibile che i com- mo tratto incostanti, mentre nella parte distale della
portamenti di via lenta e di via rapida siano condizionati branca questi possono divenire preminenti. Il tronco
in maniera per ora imprevedibile da altri fattori, quali: comune e il fascicolo anteriore della branca sx, oltre che
– la complessità di organizzazione spaziale, in una dai rami perforanti provenienti dalla DA, sono vascola-
struttura tridimensionale; rizzati anche da rami perforanti provenienti dalla di-

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GIAC • Volume 6 • Numero 3 • Settembre 2003

scendente posteriore. Il fascicolo posteriore è irrorato in sioni cellulari, giunzioni cellulari), determinano la ca-
prevalenza da rami della discendente posteriore, da sola pacità di conduzione rapida (“fattore di sicurezza tara-
o in associazione a rami provenienti dalla discendente to verso l’alto”). Va rimarcato che le fibre del Purkinje
anteriore. Queste caratteristiche anatomiche rendono mostrano la conduzione più veloce fra i tessuti cardia-
ragione della diversa evolutività in blocco AV completo ci, e che i loro potenziali di azione, soprattutto a livello
dei blocchi di branca insorti durante ischemia acuta. distale e nelle loro diramazioni nell’endocardio, sono i
Le cellule del fascio atrioventricolare comune mo- più lunghi rinvenuti nei cuori dei mammiferi. È possi-
strano, andando dal prossimale al distale, una gradua- bile che l’insieme di questi aspetti funzionali, analoga-
le riduzione dapprima delle cellule N a vantaggio delle mente a quanto descritto per il NSA, determini una
NH, e quindi passaggio da queste alle cellule tipiche sorta di gradiente della conduzione, il cosiddetto “ga-
del Purkinje. Le cellule His-Purkinje si organizzano in ting”, che nella fattispecie consiste nell’impraticabilità
modo più regolare già nel fascio penetrante, raccolte in del ritorno dell’impulso all’interno del sistema His-Pu-
fascicoli più grossi. Le cellule NH, di cui si è già accen- rkinje dopo attivazione dei ventricoli. Ciò, unitamente
nato, non hanno ancora una precisa caratterizzazione: all’isolamento tissutale delle fibre nel loro decorso, e
si può parlare di cellule nodali, piccole, disposte irre- alla distribuzione delle giunzioni, può rappresentare
golarmente in gruppi o tralci, che si riducono numeri- un sistema di sicurezza contro il rientro dell’impulso e
camente per lasciare spazio alle cellule H e quelle del quindi contro possibili inneschi di aritmie disorganiz-
Purkinje che sono cellule grosse, regolari, con miofi- zate ventricolari.
brille sparse e periferiche poco rappresentate, con mol- La capacità pacemaker del Purkinje ha attratto note-
ti mitocondri e reticolo sarcoplasmatico ben rappresen- vole attenzione sperimentale. Le caratteristiche del PA,
tato, nucleo centrale circondato da una zona chiara ric- come osservato, sono profondamente diverse fra giun-
ca in glicogeno, presenza di una certa quota di tubuli T zione AV p.d. e fibre del Purkinje, comportando so-
(coinvolti nel processo di eccitazione-contrazione). Esse stanziali differenze anche nelle correnti che le determi-
sono in contatto solo longitudinalmente mediante di- nano. In sintesi, la base della capacità di depolarizza-
schi intercalari. Non vi sarebbero connessioni laterali, zione spontanea sembra qui legata a una corrente di K
né terminazioni nervose specifiche. (iK+2, poi definita iK+dd), parzialmente attiva durante
Le cellule His e Purkinje presentano sostanziali si- riposo di membrana, rapidamente attivata durante il
militudini anche per quello che riguarda il PA e le pro- PA e la depolarizzazione, quindi ridotta al plateau. Tut-
prietà conduttive, il che conferma la congruità dell’iden- tavia, oltre ad essa altre correnti sono state coinvolte: if,
tificazione della parte ventricolare dell’asse conduttivo di Na++ in ingresso, e altre correnti potassiche (iK+1,
atrioventricolare. Il potenziale d’azione è caratterizza- ito). Non è chiaro se queste possano esibire un ruolo di
to dalla velocità elevata dell’upstroke, da una distinta tipo pacemaker solo in condizioni sperimentali o an-
fase 1 e da un ampio plateau di durata massima a livel- che in determinate situazioni fisiologiche.
lo delle branche dell’His. Quest’ultimo aspetto conferi-
sce una prolungata refrattarietà. Il potenziale d’azione
dura circa 300 ms nelle branche-Purkinje, 200 ms nel- Bibliografia
l’His (comparativamente nel ventricolo di lavoro: du- 1. Anderson RH, Ho SY. The architecture of the sinus node, the
rata 200-240 ms). Il potenziale di riposo è sui livelli di atrioventricular conduction axis, and the internodal atrial myo-
massima negatività –90, –100 mV (comparativamente cardium. J Cardiovasc Electrophysiol 1998;9:1223-1248.
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nel ventricolo di lavoro: pot. riposo –80, –90 mV), pur
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essendo conservata la capacità di depolarizzazione 2002;25:957-966.
spontanea tipica del sistema, con una frequenza intrin- 3. Mazgalev TN, Ho SY, Anderson RH. Anatomic-electrophysio-
seca pari a 40-50 nell’His e 30-40 bpm nelle branche e logical correlations concerning the pathways for atrioventricu-
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rete. L’overshoot raggiunge + 30/+40 mV nel Purkinje.
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Queste caratteristiche, unite a basse resistenze inter- fluorescent imaging reveals multilayer conduction pattern in
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Anatomia e fisiopatologia del sistema di eccitoconduzione cardiaco

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