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Esame neurologico nel paziente con patologia neurologica acuta

Paolo Cerrato

I Clinica Neurologica

Valutazione funzioni vitali • Polso • Pressione arteriosa • Respiro • Ossigenazione

Valutazione funzioni vitali

Polso Pressione arteriosa Respiro Ossigenazione

Coma-ipersonnolenza

Coma-ipersonnolenza Dal greco “Koma”=sonno “ stato di areattività psicologica non suscettibile di risveglio in cui il

Dal greco “Koma”=sonno

stato di areattività psicologica non suscettibile di risveglio in cui il soggetto soggiace ad occhi chiusi(Plum e Posner)

Coma-ipersonnolenza

1) Alterazioni del livello di coscienza-stato di vigilanza (wakefulness o

arousal)

2) Alterazioni del contenuto della coscienza (consapevolezza di se e dell’ambiente circostante o “awareness”)

3) Casi dissociati con vigilanza integra e contenuto di coscienza

compromessa

Mutismo acinetico

Stato vegetativo

Coma apallico

Coma vigile

Coma-ipersonnolenza

1) Alterazioni del livello di coscienza-stato di vigilanza (wakefulness o arousal)

Capacità di stare svegli ossia di tenere gli occhi aperti (condizione opposta al sonno)

3 stadi : sonnolenza->stupor->coma

Prerequisito fondamentale delle funzioni mentali (ossia del contenuto della coscienza o “awareness”)

Sostanza reticolare attivante

del tronco cerebrale

Sostanza reticolare attivante del tronco cerebrale

Sostanza reticolare attivante

del tronco cerebrale

Coma-ipersonnolenza

2) Alterazioni del contenuto della coscienza ossia della consapevolezza di se e dell’ambiente

circostante

Integrità e integrazione delle seguenti funzioni

Attenzione Orientamento temporo-spaziale Memoria Sentimenti Immaginazione

Volontà

Integrità funzionale di emisferi cerebrali, talamo tronco encefalico

Integrità funzionale di • emisferi cerebrali, • talamo • tronco encefalico
Integrità funzionale di • emisferi cerebrali, • talamo • tronco encefalico
Integrità funzionale di • emisferi cerebrali, • talamo • tronco encefalico
Integrità funzionale di • emisferi cerebrali, • talamo • tronco encefalico

Integrità funzionale di emisferi cerebrali, talamo tronco encefalico

Piena coscienza

Stato confusionale

Sonnolenza

Stupor
Stupor
Coma
Coma
Valutazione profondità del coma
Valutazione profondità del coma

Apertura occhi

Spontanea Su comando verbale Su stimolo doloroso Assente

Valutazione profondità del coma • Apertura occhi – Spontanea – Su comando verbale – Su stimolo

Glasgow coma scale

Valutazione profondità del coma

Glasgow coma scale Valutazione profondità del coma

Valutazione funzioni psico-cognitive

Orientamento spazio-temporale Capacità di riferire

dati personali fatti accaduti

Capacità attentiva

Eseguire ordini semplici e abbinati Nomi dei mesi al contrario – Lista di numeri al contrario (629……->926)

Memoria a breve termine

Richiamo di un evento (3 nomi) dopo 30-40 sec

Valutazione funzioni psico-cognitive

Fenomeni dispercettivi

Illusioni Allucinazioni

Linguaggio

Comprensione verbale -> afasia sensoriale (Wernicke)

Compromette qualsiasi valutazione

Espressione -> afasia espressiva o motoria (Broca)

Importanza delle parafasie Afasia nominum

Fluenza del linguaggio Ripetizione Lettura scrittura

Valutazione funzioni psico-cognitive

Funzioni prassiche

Funzioni gnosiche

Esame occhi

Esame occhi

Ammicca gli occhi in seguito alla minaccia? -> coscienza +

Muove gli occhi (e il capo) su comando oppure su stimolo visivo? (es verge gli occhi verso un viso conosciuto) -> coscienza ++

Movimento occhi

Su comando Su inseguimento di una mira

Esame occhi

Deviazione oculare coniugata

Esame occhi • Deviazione oculare coniugata Deviazione oculare ->dx Lesione emisferica dx o pontina sin Deviazione
Esame occhi • Deviazione oculare coniugata Deviazione oculare ->dx Lesione emisferica dx o pontina sin Deviazione

Deviazione oculare ->dx

Lesione emisferica dx o pontina sin

Esame occhi • Deviazione oculare coniugata Deviazione oculare ->dx Lesione emisferica dx o pontina sin Deviazione

Deviazione oculare ->sin

Lesione emisferica sin o pontina dx

Esame occhi

Gli occhi sono in asse o disassiati ossia vi è strabismo? -> diplopia

1) Convergente -> patologia del 6° n.c

Esame occhi • Gli occhi sono in asse o disassiati ossia vi è strabismo? -> diplopia

Esame occhi

Gli occhi sono in asse o disassiati ossia vi è strabismo? -> diplopia

2) Divergente -> patologia del 3° n.c

Esame occhi • Gli occhi sono in asse o disassiati ossia vi è strabismo? -> diplopia

Esame occhi

Skew deviation Nistagmo

Patologia vestibolare Lesioni del tronco e del cervelletto Tossici congenito

Esame del capo

Goba-Etiopia

Centro CCM

Esame pupille

Io diametro pupillare è

normale Aumentato (midriasi) -> astinenza oppiacei Diminuito (miosi) es -> intossicazione oppiacei

In media midriasi (non reattiva) -> morte cerebrale

Esame pupille

Le pupille sono hanno lo stesso diametro ossia sono isocoriche?

Midriasi monolaterale

Esame pupille Le pupille sono hanno lo stesso diametro ossia sono isocoriche? • Midriasi monolaterale –

Patologia del 3° nc (possibile strabismo) Glaucoma acuto (dolore, occhio arrossato)

Esame pupille Le pupille sono hanno lo stesso diametro ossia sono isocoriche? • Midriasi monolaterale –

Esame pupille

Le pupille sono hanno lo stesso diametro ossia sono isocoriche?

Miosi monolaterale

Uveite (dolore,occhio arrossato) Sindrome di Horner (riduzione rima palpebrale)

Esame pupille Le pupille sono hanno lo stesso diametro ossia sono isocoriche? • Miosi monolaterale –

Riflessi del tronco

Riflesso pupillare (alla luce intensa) ->mesencefalo

Riflessi del tronco • Riflesso pupillare (alla luce intensa) ->mesencefalo

Riflessi del tronco

Riflesso oculocefalico o “degli occhi di bambola”

-> ponte

Riflessi del tronco • Riflesso oculocefalico o “degli occhi di bambola” -> ponte • Riflesso oculo-vestibolare

Riflesso oculo-vestibolare -> ponte

Riflessi del tronco • Riflesso oculocefalico o “degli occhi di bambola” -> ponte • Riflesso oculo-vestibolare

Riflessi del tronco

Riflesso corneale -> bulbo

Toccare con batuffolo di cotone la cornea (sopra l’iride) e non la sclera (parte bianca) dell’occhio

Riflessi del tronco • Riflesso corneale -> bulbo – Toccare con batuffolo di cotone la cornea

Valutazione paziente con alterazione dello stato di coscienza

POSTURA DEL PAZIENTE

• rannicchiata “a cane di fucile”-> sindrome meningea (meningite, emorragia subaracnoidea)

Valutazione paziente con alterazione dello stato di coscienza POSTURA DEL PAZIENTE • rannicchiata “a cane di

Valutazione paziente con alterazione

dello stato di coscienza

Ricerca segni meningei

Ricerca segni meningei
Valutazione paziente con alterazione dello stato di coscienza Ricerca segni meningei

Rigor nucalis Segni di Kernig e Brudzinskj

Valutazione paziente con alterazione dello stato di coscienza Ricerca segni meningei – Rigor nucalis – Segni

Valutazione paziente con alterazione

dello stato di coscienza

TONO MUSCOLARE ipotonia Ipertonia Paratonia

Valutazione paziente con alterazione dello stato di coscienza TONO MUSCOLARE • ipotonia • Ipertonia • Paratonia
Valutazione paziente con alterazione dello stato di coscienza TONO MUSCOLARE • ipotonia • Ipertonia • Paratonia

Valutazione paziente con alterazione

dello stato di coscienza

FUNZIONE MOTORIA Esegue movimenti

spontanei?

Distinguere crisi miocloniche ed epilettiche dall’agitazione motoria

su stimolo verbale ossia su comando ?

Indica che vi è coscienza

su stimolo doloroso?

Compressione trapezio Compressione tetto orbitario Pizzicotto su capo, arto sup e inf capezzolo

FUNZIONE MOTORIA

Esegue movimenti

Valutazione profondità del coma

spontanei?

Distinguere crisi miocloniche ed epilettiche dall’agitazione motoria

su stimolo verbale ossia su comando ?

Indica che vi è coscienza

GCS=6
GCS=6
FUNZIONE MOTORIA • Esegue movimenti Valutazione profondità del coma – spontanei? • Distinguere crisi miocloniche ed

Valutazione paziente con alterazione

dello stato di coscienza

FUNZIONE MOTORIA Esegue movimenti su stimolo doloroso?

Compressione trapezio Compressione tetto orbitario Pizzicotto su capo, arto sup e inf capezzolo

Valutazione paziente con alterazione dello stato di coscienza

FUNZIONE MOTORIA

I MOVIMENTI SONO

1) Finalistici?

Es si toglie il sondino o la flebo Localizza lo stimolo doloroso

GCS=5
GCS=5
Valutazione paziente con alterazione dello stato di coscienza FUNZIONE MOTORIA I MOVIMENTI SONO 1) Finalistici? –

Valutazione paziente con alterazione dello stato di coscienza

FUNZIONE MOTORIA

I MOVIMENTI SONO

1) Finalistici?

Si allontana dallo stimolo doloroso

Valutazione paziente con alterazione dello stato di coscienza

FUNZIONE MOTORIA

MOVIMENTI AFINALISTICI Risposte flessorie

Risposta decorticata con estensione arti inferiori e flessione arti superiori (pugno chiuso)

Valutazione paziente con alterazione dello stato di coscienza

FUNZIONE MOTORIA

MOVIMENTI AFINALISTICI Risposte estensorie

Risposta decerebrata con estensione dei 4 arti e iperpronazione della mano

Valutazione paziente con alterazione dello stato di coscienza

FUNZIONE MOTORIA

MOVIMENTI AFINALISTICI Risposte assenti

Flessione arti inferiori su stimolo esterocettivo al piede (riflesso spinale)

Valutazione paziente con alterazione dello stato di coscienza FUNZIONE MOTORIA MOVIMENTI AFINALISTICI – Risposte assenti •

Valutazione paziente con alterazione

dello stato di coscienza

FUNZIONE MOTORIA

GCS
GCS
Valutazione paziente con alterazione dello stato di coscienza FUNZIONE MOTORIA GCS

Valutazione profondità del coma

GCS: punteggio da 3 a 15

Valutazione paziente con alterazione

dello stato di coscienza

FUNZIONE MOTORIA

Le funzioni motorie sono simmetriche sui 2 lati?

Simmetriche -> coma metabolico

Asimmetriche -> coma da patologia primariamente neurologica

Esame obiettivo

Prove antigravitarie

Mingazzini I e II

Esame forza segmentale (mano, spalla, etc) Esame dei riflessi osteotendinei Esame sensibilità Coordinazione degli arti (dismetria)

Prova indice-naso Tallone-ginocchio

Coordinazione stazione eretta e marcia (atassia)

Esame obiettivo

Valutazione equilibrio

stazione eretta Deambulazione

Visus

DEFICIT VISIVO

Distinguere una del visus da altri deficit (diplopia, oscillopsia)

Definire il tipo di deficit campimetrico deficit monoculare deficit emianoptico

DEFICIT VISIVO Distinguere una  del visus da altri deficit (diplopia, oscillopsia) Definire il tipo di
DEFICIT VISIVO Distinguere una  del visus da altri deficit (diplopia, oscillopsia) Definire il tipo di

COMA da lesione

neurologica

primaria

COMA da lesione neurologica primaria

Ematoma extradurale con ernia uncale

Rottura arteria meningea a livello del tavolato osseo

con gemizio di sangue arterioso (ad alta pressione)

fra osso e dura madre

Ematoma extradurale con ernia uncale Rottura arteria meningea a livello del tavolato osseo con gemizio di

Coma ed emorragia cerebrale intraparenchimale

Ictus emorragico

Ictus emorragico Emorragia “a sede tipica” Emorragia lobare o “ a sede atipica”

Emorragia

“a sede tipica”

Ictus emorragico Emorragia “a sede tipica” Emorragia lobare o “ a sede atipica”
Ictus emorragico Emorragia “a sede tipica” Emorragia lobare o “ a sede atipica”

Emorragia lobare o

“ a sede atipica”

Ictus emorragico Emorragia “a sede tipica” Emorragia lobare o “ a sede atipica”

TC cranio: emorragia

intraparenchimale “a sede tipica”

TC cranio: emorragia intraparenchimale “a sede tipica”

Ematoma dei gangli della base: putamen

Asintomatico Lieve deficit motorio arti controlaterali

Ematoma dei gangli della base: putamen • Asintomatico • Lieve deficit motorio arti controlaterali Localizzazione vie

Localizzazione vie piramidali

Ematoma dei gangli della base: putamen • Asintomatico • Lieve deficit motorio arti controlaterali Localizzazione vie

Ematoma dei gangli della base: putamen

Deficit motorio arti controlaterali

Lieve disartria

Afasia espressiva

L’ematoma si accresce con il

Passare dei minuti-ore

Ematoma dei gangli della base: putamen • Deficit motorio arti controlaterali • Lieve disartria • Afasia

Ematoma putaminale di media-grossa dimensione senza inondazione ventricolare

Ematoma putaminale di media-grossa dimensione senza inondazione ventricolare

Emorragia cerebrale: terapia

Evacuazione ematoma (casi selezionati spt se lobari,

cerebellari, presenza di ipertensione endocranica e pz

giovani)

Terapia antipertensiva se PAS >180 o PAD> 105

Plasma fresco congelato o fattori coagulazione + vit K in

pz scoagulati (con INR >1.3)

TAC cranio: emorragia subaracnoidea

TAC cranio: emorragia subaracnoidea

TC: emorragia

subaracnoidea

TC con ESA

TC normale

Emorragia subaracnoidea

Ampio spettro di gravità

Importanza dei segni prodromici (cefalea !!!)

Conseguenze dipendenti da Entità emorragia Concomitanti lesioni parenchimali Comparsa di idrocefalo Vasospasmo (4°-15 giorno) Alterazioni elettrolitiche (SIADH)

Sintomatologia d’esordio

Cefalea

Disturbi dello stato di coscienza Disturbi neurologici focali Rigidità nucale Crisi comiziali Disturbi del ritmo cardiaco Ipertensione arteriosa

Coma ed ischemia cerebrale

Occlusione embolica dell’ACM con esordio iperacuto di:

Emiplegia dx Deviazione capo e occhi >> sinistra Afasia Lieve deficit vigilanza

Coma ed ischemia cerebrale Occlusione embolica dell’ACM con esordio iperacuto di: • Emiplegia dx • Deviazione

Infarto maligno dell’ACM

Dopo 24 ore comparsa di coma progressivamente

ingravescente >> exitus

Infarto maligno dell’ACM Dopo 24 ore comparsa di coma progressivamente ingravescente >> exitus Emicraniectomia decompressiva?

Emicraniectomia decompressiva?

Infarto maligno dell’ACM Dopo 24 ore comparsa di coma progressivamente ingravescente >> exitus Emicraniectomia decompressiva? (55

(55 anni)

Infarto maligno dell’ACM Dopo 24 ore comparsa di coma progressivamente ingravescente >> exitus Emicraniectomia decompressiva? (55
Infarto maligno dell’ACM Dopo 24 ore comparsa di coma progressivamente ingravescente >> exitus Emicraniectomia decompressiva? (55
Ernia centrale Ernia subfalciale Erniazione uncale-laterale

Ernia centrale

Ernia subfalciale

Ernia centrale Ernia subfalciale Erniazione uncale-laterale

Erniazione uncale-laterale

Ematoma extradurale frontale e cerebellare

Emorragia/infarto cerebellare

Emorragia del tronco

Emorragia del tronco
Emorragia del tronco

Coma e trauma cranico.TC: danno assonale diffuso

Multipli focolai emorragici

Coma e trauma cranico.TC: danno assonale diffuso Multipli focolai emorragici
Coma e trauma cranico.TC: danno assonale diffuso Multipli focolai emorragici
Coma e trauma cranico.TC: danno assonale diffuso Multipli focolai emorragici

Emorragia corpo calloso

Coma e trauma cranico.TC: danno assonale diffuso Multipli focolai emorragici

In presenza di lesioni di piccole/medie

dimensioni sovratentoriali devo pensare

ad altri fattori concomitanti

Crisi epilettiche Infezioni concomitanti Distrurbi elettrolitici -> SIDH Dismetabolismi Somministrazione di sedativi

Coma ed encefalite herpetica