Esame neurologico nel paziente con patologia neurologica acuta

Paolo Cerrato I Clinica Neurologica

Valutazione funzioni vitali

Polso Pressione arteriosa Respiro Ossigenazione

Coma-ipersonnolenza
Dal greco Koma=sonno stato di areattivit psicologica non suscettibile di
risveglio in cui il soggetto soggiace ad occhi chiusi (Plum e Posner)

Coma-ipersonnolenza
1) Alterazioni del livello di coscienza-stato di vigilanza (wakefulness o arousal)
2) Alterazioni del contenuto della coscienza (consapevolezza di se e dellambiente circostante o awareness)

3) Casi dissociati con vigilanza integra e contenuto di coscienza compromessa

Mutismo acinetico Stato vegetativo Coma apallico
Coma vigile

Coma-ipersonnolenza
1) Alterazioni del livello di coscienza-stato di vigilanza (wakefulness o arousal)
Capacit di stare svegli ossia di tenere gli occhi aperti (condizione opposta al sonno)
3 stadi : sonnolenza->stupor->coma Prerequisito fondamentale delle funzioni mentali (ossia del contenuto della coscienza o awareness)
Sostanza reticolare attivante del tronco cerebrale

Sostanza reticolare attivante del tronco cerebrale

Coma-ipersonnolenza
2) Alterazioni del contenuto della coscienza ossia della consapevolezza di se e dellambiente circostante Integrit e integrazione delle seguenti funzioni
Attenzione Orientamento temporo-spaziale Memoria Sentimenti Immaginazione Integrit funzionale di Volont emisferi cerebrali, talamo tronco encefalico

Integrit funzionale di emisferi cerebrali, talamo tronco encefalico

Piena coscienza

Stato confusionale

Sonnolenza

Stupor

Coma

Valutazione profondit del coma

Apertura occhi
Spontanea Su comando verbale Su stimolo doloroso Assente

Glasgow coma scale

Valutazione profondit del coma

Valutazione funzioni psico-cognitive

Orientamento spazio-temporale Capacit di riferire
dati personali fatti accaduti

Capacit attentiva
Eseguire ordini semplici e abbinati Nomi dei mesi al contrario Lista di numeri al contrario (629->926)

Memoria a breve termine

Richiamo di un evento (3 nomi) dopo 30-40 sec

Valutazione funzioni psico-cognitive

Fenomeni dispercettivi
Illusioni Allucinazioni

Linguaggio
Comprensione verbale -> afasia sensoriale (Wernicke)
Compromette qualsiasi valutazione

Espressione -> afasia espressiva o motoria (Broca)

Importanza delle parafasie Afasia nominum Fluenza del linguaggio Ripetizione Lettura scrittura

Valutazione funzioni psico-cognitive

Funzioni prassiche
Funzioni gnosiche

Esame occhi

Esame occhi
Ammicca gli occhi in seguito alla minaccia? -> coscienza +
Muove gli occhi (e il capo) su comando oppure su stimolo visivo? (es verge gli occhi verso un viso conosciuto) -> coscienza ++

Movimento occhi
Su comando Su inseguimento di una mira

Esame occhi
Deviazione oculare coniugata

Deviazione oculare ->dx Lesione emisferica dx o pontina sin

Deviazione oculare ->sin Lesione emisferica sin o pontina dx

Esame occhi
Gli occhi sono in asse o disassiati ossia vi strabismo? -> diplopia
1) Convergente -> patologia del 6 n.c

Esame occhi
Gli occhi sono in asse o disassiati ossia vi strabismo? -> diplopia
2) Divergente -> patologia del 3 n.c

Esame occhi
Skew deviation Nistagmo
Patologia vestibolare Lesioni del tronco e del cervelletto Tossici congenito

Esame del capo

Goba-Etiopia Centro CCM

Esame pupille
Io diametro pupillare
normale Aumentato (midriasi) -> astinenza oppiacei Diminuito (miosi) es -> intossicazione oppiacei In media midriasi (non reattiva) -> morte cerebrale

Esame pupille
Le pupille sono hanno lo stesso diametro ossia sono isocoriche? Midriasi monolaterale
Patologia del 3 nc (possibile strabismo) Glaucoma acuto (dolore, occhio arrossato)

Esame pupille
Le pupille sono hanno lo stesso diametro ossia sono isocoriche? Miosi monolaterale
Uveite (dolore,occhio arrossato) Sindrome di Horner (riduzione rima palpebrale)

Riflessi del tronco

Riflesso pupillare (alla luce intensa) ->mesencefalo

Riflessi del tronco

Riflesso oculocefalico o degli occhi di bambola -> ponte

Riflesso oculo-vestibolare -> ponte

Riflessi del tronco

Riflesso corneale -> bulbo
Toccare con batuffolo di cotone la cornea (sopra liride) e non la sclera (parte bianca) dellocchio

Valutazione paziente con alterazione dello stato di coscienza

POSTURA DEL PAZIENTE rannicchiata a cane di fucile-> sindrome meningea (meningite, emorragia subaracnoidea)

Valutazione paziente con alterazione dello stato di coscienza

Ricerca segni meningei
Rigor nucalis Segni di Kernig e Brudzinskj

Valutazione paziente con alterazione dello stato di coscienza

TONO MUSCOLARE ipotonia Ipertonia Paratonia

Valutazione paziente con alterazione dello stato di coscienza

FUNZIONE MOTORIA Esegue movimenti
spontanei?
Distinguere crisi miocloniche ed epilettiche dallagitazione motoria

su stimolo verbale ossia su comando ?

Indica che vi coscienza

su stimolo doloroso?
Compressione trapezio Compressione tetto orbitario Pizzicotto su capo, arto sup e inf capezzolo

FUNZIONE MOTORIA Valutazione profondit del coma Esegue movimenti

spontanei?
Distinguere crisi miocloniche ed epilettiche dallagitazione motoria

su stimolo verbale ossia su comando ?

Indica che vi coscienza
GCS=6

Valutazione paziente con alterazione dello stato di coscienza

FUNZIONE MOTORIA Esegue movimenti su stimolo doloroso?
Compressione trapezio Compressione tetto orbitario Pizzicotto su capo, arto sup e inf capezzolo

Valutazione paziente con alterazione dello stato di coscienza

FUNZIONE MOTORIA
I MOVIMENTI SONO 1) Finalistici?
Es si toglie il sondino o la flebo Localizza lo stimolo doloroso
GCS=5

Valutazione paziente con alterazione dello stato di coscienza

FUNZIONE MOTORIA
I MOVIMENTI SONO 1) Finalistici?
Si allontana dallo stimolo doloroso

Valutazione paziente con alterazione dello stato di coscienza

FUNZIONE MOTORIA
MOVIMENTI AFINALISTICI Risposte flessorie
Risposta decorticata con estensione arti inferiori e flessione arti superiori (pugno chiuso)

Valutazione paziente con alterazione dello stato di coscienza

FUNZIONE MOTORIA
MOVIMENTI AFINALISTICI Risposte estensorie
Risposta decerebrata con estensione dei 4 arti e iperpronazione della mano

Valutazione paziente con alterazione dello stato di coscienza

FUNZIONE MOTORIA
MOVIMENTI AFINALISTICI Risposte assenti
Flessione arti inferiori su stimolo esterocettivo al piede (riflesso spinale)

Glasgow Coma Scale

Valutazione paziente con alterazione dello stato di coscienza

FUNZIONE MOTORIA
GCS

Valutazione profondit del coma GCS: punteggio da 3 a 15

Valutazione paziente con alterazione dello stato di coscienza

FUNZIONE MOTORIA Le funzioni motorie sono simmetriche sui 2 lati?
Simmetriche -> coma metabolico Asimmetriche -> coma da patologia primariamente neurologica

Esame obiettivo
Prove antigravitarie
Mingazzini I e II

Esame forza segmentale (mano, spalla, etc) Esame dei riflessi osteotendinei Esame sensibilit Coordinazione degli arti (dismetria)
Prova indice-naso Tallone-ginocchio

Coordinazione stazione eretta e marcia (atassia)

Esame obiettivo
Valutazione equilibrio
stazione eretta Deambulazione

Visus

DEFICIT VISIVO
Distinguere una del visus da altri deficit (diplopia, oscillopsia) Definire il tipo di deficit campimetrico deficit monoculare deficit emianoptico

COMA da lesione neurologica primaria

Ematoma extradurale con ernia uncale

Rottura arteria meningea a livello del tavolato osseo con gemizio di sangue arterioso (ad alta pressione) fra osso e dura madre

Coma ed emorragia cerebrale intraparenchimale

Ictus emorragico

Emorragia a sede tipica

Emorragia lobare o a sede atipica

TC cranio: emorragia
intraparenchimale a sede tipica

Ematoma dei gangli della base: putamen Asintomatico Lieve deficit motorio arti controlaterali
Localizzazione vie piramidali

Ematoma dei gangli della base: putamen

Deficit motorio arti controlaterali Lieve disartria

Afasia espressiva
Lematoma si accresce con il Passare dei minuti-ore

Ematoma putaminale di media-grossa dimensione senza inondazione ventricolare

Emorragia cerebrale: terapia

Evacuazione ematoma (casi selezionati spt se lobari, cerebellari, presenza di ipertensione endocranica e pz giovani) Terapia antipertensiva se PAS >180 o PAD> 105 Plasma fresco congelato o fattori coagulazione + vit K in pz scoagulati (con INR >1.3)

TAC cranio: emorragia subaracnoidea

TC: emorragia subaracnoidea

TC con ESA

TC normale

Emorragia subaracnoidea
Ampio spettro di gravit Importanza dei segni prodromici (cefalea !!!) Conseguenze dipendenti da Entit emorragia Concomitanti lesioni parenchimali Comparsa di idrocefalo Vasospasmo (4-15 giorno) Alterazioni elettrolitiche (SIADH)

Sintomatologia desordio
Cefalea
Disturbi dello stato di coscienza Disturbi neurologici focali Rigidit nucale Crisi comiziali Disturbi del ritmo cardiaco Ipertensione arteriosa

Coma ed ischemia cerebrale

Occlusione embolica dellACM con esordio iperacuto di: Emiplegia dx Deviazione capo e occhi >> sinistra Afasia Lieve deficit vigilanza

Infarto maligno dellACM Dopo 24 ore comparsa di coma progressivamente ingravescente >> exitus Emicraniectomia decompressiva?

(55 anni)

Ernia centrale

Ernia subfalciale

Erniazione uncale-laterale

Ematoma extradurale frontale e cerebellare

Emorragia/infarto cerebellare

Emorragia del tronco

Coma e trauma cranico.TC: danno assonale diffuso

Multipli focolai emorragici
Emorragia corpo calloso

In presenza di lesioni di piccole/medie dimensioni sovratentoriali devo pensare ad altri fattori concomitanti Crisi epilettiche Infezioni concomitanti Distrurbi elettrolitici -> SIDH Dismetabolismi Somministrazione di sedativi

Coma ed encefalite herpetica