SCUOLA REGIONALE DI FORMAZIONE SPECIFICA IN

MEDICINA GENERALE.

“LA SINDROME DELL’INTESTINO IRRITABILE”

TERAPIA

Andrea Cenni
Medicina III – Gastroenterologia
Azienda Ospedaliera di Reggio Emilia
Fino a che non disporremo di evidenze
scientifiche definitive sul trattamento della
IBS, le decisioni terapeutiche dovranno
essere proporzionali alla severità dei
sintomi e al conseguente peggioramento
della qualità di vita di ciascun paziente.
 OPZIONI DI TRATTAMENTO

• Educazione
• Modificazioni della dieta
• Terapia psico-sociale
• Terapia medica farmacologica
 EDUCAZIONE (1)

1.Confermare: ”sì, la sua è una patologia

fastidiosa”
2.Rassicurare: ”la IBS è una patologia
benigna con una prognosi favorevole e la
speranza di vita è normale”
3.Informare:”la IBS è una condizione
cronica”
 EDUCAZIONE (2)

La relazione medico-paziente è il passo

fondamentale per la compliance del
paziente. Spesso richiede molteplici visite
per ottenere la relazione necessaria per un
buon outcome.
 EDUCAZIONE (3)

I pazienti che si sentono capiti sono più

complianti con la loro terapia a lungo
termine (spesso long-life) e sono meno
ansiosi.

Questi pazienti rispondono meglio ai limiti

indicati dal medico e hanno attese più
realistiche per i risultati delle terapie
proposte.
MODIFICAZIONI DELLA DIETA (1)

• Tentativo di dieta priva di lattosio

• Escludere gli alimenti che aumentano la
flatulenza (disaccaridi, legumi,cavoli,..)
• Incrementare il contenuto di fibre della
dieta
……..…..MA………..
MODIFICAZIONI DELLA DIETA (2)

• Non ci sono evidenze sufficienti che definiscano

l’efficacia di diete di esclusione e di test di
intolleranze alimentari nei pazienti con IBS, per i
quali quindi l’utilizzo routinario non è
raccomandato
…….QUINDI…….
• Consiglio pratico: un diario alimenti/sintomi
della durata di almeno 2 settimane può aiutare a
identificare alimenti specifici che possano
esacerbare i sintomi.
 TERAPIA PSICO-SOCIALE

• Indicazioni: sintomi associati ad ansia,

depressione, fattori di stress identificabili
• Ipnosi, biofeedback, terapia
comportamentale possono essere utili in
presenza di fattori di stress identificabili
• La psicoterapia riduce l’ansia e ottimizza i
comportamenti salutari
 TERAPIA FARMACOLOGICA
• La terapia farmacologica NON deve essere
considerata il trattamento di prima scelta,
ma solo aggiuntiva alle norme precedenti
• La scelta dei farmaci dipende innanzitutto
dalla componente principale (diarrea vs
stipsi)
• Occorre minimizzare l’uso cronico di
farmaci in quanto la patologia è life-long
 FARMACI
• Antispastici
• Antidepressivi
• Antidiarroici
• Antibiotici
• Probiotici
• Lassativi osmotici
• Procinetici
• Zelnorm
• Lotronex

Sono utilizzati variamente associati per intervenire nei

momenti di acuzie sintomatologica
 ANTISPASTICI (1)

• I più frequentemente utilizzati

• Agiscono tramite una inibizione selettiva

della muscolatura liscia GI riducendo
l’attività del colon
 ANTISPASTICI (2)

• Utili nel breve termine per i pazienti con

dolore addominale, meteorismo, urgenza
alla evacuazione; evidenze di efficacia a
lungo termine non sono disponibili

• Le evidenze per la sicurezza e la

tollerabilità sono limitate
 ANTIDEPRESSIVI (1)

• Agiscono attraverso proprietà analgesiche

indipendenti dall’azione anti-depressiva

• TCA e SSRI si sono dimostrati più efficaci del

placebo nel migliorare i sintomi complessivi di
IBS, soprattutto il dolore addominale

• Ci sono dati limitati sulla sicurezza e tollerabilità

di questi farmaci in pazienti con IBS
 ANTIDEPRESSIVI (2)

• effetti anticolinergici dei TCA: riducono il tempo

di transito (quindi indicati per la diarrea); sono
necessarie dosi basse (inferiori a quelle
necessarie per gli effetti antidepressivi)
• amitriptilina, imipramina, nortriptilina
(necessarie 4-6 settimane per i risultati)

• SSRI: Zoloft 100 mg per os al dì (6-12 mesi di

trattamento); effetto collaterale diarrea.
• utili soprattutto se la depressione è un cofattore
 ANTIDIARROICI (1)
• La loperamide non si è dimostrata più
efficace del placebo nel ridurre il dolore, il
meteorismo e gli altri sintomi della IBS

• È comunque un agente efficace per il

trattamento della diarrea (determinando
una riduzione della frequenza di
evacuazione e un incremento della
consistenza delle feci)
 ANTIDIARROICI (2)

• Non sono stati effettuati RCT che

confrontino loperamide ed altri agenti
antidiarroici

• Dati di sicurezza e di tollerabilità su

loperamide non sono disponibili
 ANTIBIOTICI

• Un ciclo di breve durata con antibiotici non

assorbibili (rifaximina) si è dimostrato più
efficace del placebo nel migliorare i
sintomi complessivi della IBS

• Non ci sono dati a supporto di efficacia e

sicurezza di questi antibiotici nella
gestione della IBS
 PROBIOTICI

• I lactobacilli non sono efficaci per i

pazienti con IBS

• I bifidobatteri e certe combinazioni di

probiotici hanno dimostrato una modesta
efficacia
 ZELNORM (1)

• Principio attivo: Tegaserod (agonista del

recettore 5-HT4): stimola la motilità del
colon
• Si è dimostrato più efficace del placebo nel
migliorare i sintomi nei pazienti di sesso
femminile con IBS-C e IBS-M
 ZELNORM (2)

Effetti collaterali:
• il più frequente è la diarrea
• sono riportati eventi cardiovascolari (IMA,
angina instabile, stroke) nello 0.11% dei
pazienti
 LOTRONEX (1)
• Principio attivo: Alosetron (antagonista del
recettore 5-HT3)
• Si è dimostrato più efficace del placebo nel
migliorare i sintomi di IBS nei pazienti con
IBS-D (indicato soprattutto per donne con
IBS-D severa che non abbiano risposto al
trattamento convenzionale)
• La qualità delle evidenze scientifiche della
sua efficacia nei pazienti con IBS è elevata
 LOTRONEX (2)

• Messo dapprima fuori commercio dalla

FDA per la associazione con coliti
ischemiche secondarie alla severa stipsi
indotta

• Rimesso in commercio (ma sotto stretto

controllo) per la elevata richiesta da parte
dei pazienti
 FIBRE E LASSATIVI

• Le fibre di Psyllium sono moderatamente

efficaci e il loro utilizzo può essere
raccomandato

• Il PEG ha dimostrato di aumentare la

frequenza di evacuazione ma non di
migliorare il dolore addominale nei
pazienti con IBS-C
 Fibre

Non idrosolubili Idrosolubili

(Es. cellulosa)
richiedono minori quantità di
richiedono grandi quantità di acqua per l’ingestione
acqua per l’ingestione

Gelificanti Non gelificanti

• Limitatamente fermentate (es. gomma di guar)
(es. pectina,
• Produzione di gas secondo psillio)
specie batteriche

Limitatamente fermentate
Largamente fermentate
 Fibre Alimentari
Fibre insolubili
PRINCIPALE FONTE
FIBRA FUNZIONE
ALIMENTARE

CRUSCA Trattiene l’acqua

CEREALI INTEGRALI Aumenta la massa fecale
CELLULOSA
LEGUMI Diminuisce la pressione intracolica
FRUTTA Riduce il tempo di transito intestinale
Lega i sali minerali

CRUSCA Trattiene l’acqua

CEREALI INTEGRALI Aumenta la massa fecale
EMICELLULOSA VERDURA Diminuisce la pressione intracolica
LEGUMI Riduce il tempo di transito intestinale
FRUTTA Lega i sali biliari

FRUMENTO Antiossidante
VERDURA Aumenta la massa fecale
LIGNINA FRUTTA Riduce il tempo di transito intestinale
(fragole, pere, pesche, Lega i Sali biliari e gli ioni
prugne)
 Fibre Alimentari
Fibre solubili
FIBRA PRINCIPALE FONTE FUNZIONE
ALIMENTARE

FRUTTA Aumenta il tempo di svuotamento

PECTINE PATATE DOLCI gastrico
CAROTE Modifica la produzione di acidi grassi
FRAGOLE volatili
Modifica la produzione di gas
Lega i sali minerali e gli ioni
GALATTOMANNANI LEGUMI Riduce l’assorbimento dei nutrienti

AVENA Formano sostanze viscose e legano

GOMME FAGIOLI ED Ioni ed altre sostanze
ALTRI LEGUMI Aumentano il tempo di transito
MUCILLAGINI intestinale
AVENA Riducono l’assorbimento dei
ALGHE LEGUMI nutrienti e del colesterolo
 GOMMA DI GUAR

Se accompagnata da abbondanti
quantità d'acqua, la Gomma di
Guar può rivelarsi un
complemento utile nella cura
della stitichezza.

La dose consigliata è di 5-7

grammi, da assumersi prima o
insieme ad ogni pasto per un
totale di 15-20 grammi/die.
 I MITI

• Rimedi artigianali o dettati dalla

esperienza popolare

• Medicina alternativa

• Rimedi estremi
MEDICINA ALTERNATIVA (1)

Erbe medicinali:
• la maggior parte degli RCT a disposizione
ha testato miscele di erbe Cinesi,
mostrando un beneficio
• tuttavia tali studi presentano un fattore di
confondimento rappresentato dalla
variabile composizione delle miscele
• vi sono inoltre dubbi legati alla potenziale
epato-tossicità
 MEDICINA ALTERNATIVA (2)

Agopuntura:

• le revisioni sistematiche degli studi sulla

agopuntura non sono conclusive a causa
della eterogeneità degli outcomes
 RIMEDI POPOLARI

• Prugne secche nell’acqua

• Bere acqua tiepida
• Non mangiare i limoni, il riso ecc
• Mangiare la frutta con la buccia
• Massaggio della colecisti
• Parlare al proprio colon …
 RIMEDI ESTREMI

• Idro-colon-terapia
• Medicina omeopatica
• Erbe medicinali
RIASSUMENDO…
NELLA PRATICA…
NOMI E DOSAGGI….
 DIETE
DOLORE/STIPSI/DIARREA:
• dieta ricca di fibre (20-30g/die)
prevalentemente solubili (frutta, patate,
carote, fagioli, avena, zucchine, cetrioli,
broccoli: attenzione possono anche favorire
meteorismo).
• eventualmente formanti massa per favorire
alvo (es: Psyllium o Bene Fibra).
 GOMMA DI GUAR
PARZIALMENTE IDROLIZZATA
Giunte a livello intestinale si
comportano come regolatori
dell’equilibrio idrico, assorbendo
l’acqua eventualmente presente in
eccesso (utili in caso di diarrea) o
rilasciandola quando il materiale
intestinale è disidratato (stipsi).
A differenza della Gomma di Guar
tradizionale, sono ottimamente
tollerate e non si accompagnano a
particolari disturbi di origine
gastrointestinale.
Cibi da evitare nelle forme DIARROICHE:
• Latte
• Dolcificanti (sorbitolo, fruttosio ecc.)
• Marmellata
• Frutta: pesche, pere, prugne
• Verdura: cavoli, carciofi, spinaci, cipolla, rucola,
cetrioli, sedano
• Fibre e cibi integrali (in alcuni soggetti
migliorano la situazione, in altri la peggiorano)
• Spezie
• Caffè, tè, Coca e bevande contenenti caffeina
• Bibite gassate
Cibi da evitare nelle forme con
METEORISMO:
Potenziale flautogeno debole
• Pesce, carne, verdura (lattuga, cetrioli, broccoli, peperoni,
cavolfiore, pomodori, asparagi, zucchine, olive), frutta
(melone, uva), carboidrati (riso, cracker integrali)

Potenziale flautogeno medio

• Dolci, patate, agrumi, melanzane

Potenziale flautogeno forte

• Latte e derivati, verdure (cipolle, sedano, carote, cavoletti
di Bruxelles), legumi, frutta (uva passa, banane, albicocche
e succo di prugne)
ANTISPASTICI: Farmaci da usare solo al bisogno, non cicli
prolungati. Danno tachifilassi=saturazione recettori.
– N-butilbromuro di joscina (Buscopan: 1-2 cp da 10
mg 3 vv/die).
– Otilonio bromuro 40 mg (Spasmomen: 1 cp 2-3
vv/die).
• Sono anticolinergici; Controindicazioni: Glaucoma ad
angolo acuto; Ipertrofia prostatica o altre cause di
ritenzione urinaria; Stenosi pilorica ed altre condizioni
stenosanti il canale gastroenterico; Ileo paralitico, colite
ulcerosa, megacolon; Atonia intestinale dell’anziano e dei
soggetti debilitati; Miastenia grave; Esofagite da reflusso.
– Trimebutina maleato (Debridat: cp da 150
mg; 300-450 mg/die (pari a 2-3 capsule al
giorno).
– Altri farmaci: Alginar, Dicetel, Duspatal
– L’olio di menta piperita è efficace rispetto al
placebo
PROCINETICI:
– Domperidone (Peridon :compresse 10 o 20
mg; 10-20 mg prima dei pasti; cicli al max di 4
settimane). Stimolano la secrezione di
prolattina (ATT! Alterazioni del ciclo in donne
fertili).
LASSATIVI OSMOTICI:
– PEG (Isocolan: 1 bustina da 34,8 g in 500 ml
acqua lontano dai pasti; Selg: 1 bustina da 250
g in 250 ml di acqua, si può partire con 2 buste
die-mattina e sera, quindi 1 busta/die o giorni
alterni);
– Macrogol (Movicol: 1-3 buste/die disciolta in
125 ml di acqua; se l’uso è prolungato si passa
a 1-2 die).
ANTIDIARROCI:
• Loperamide (Dissenten o Imodium;
compresse da 2 mg: 4 mg subito, poi 2 mg
ad ogni scarica, max 16 mg/die.
RIFAXIMINA:
• Gli antibiotici non assorbibili (ad es.
rifaximina: 1.200 mg per 10-14 gg) sono
efficaci nel trattamento della forma
diarroica dell’IBS o nel gonfiore
addominale correlato all’IBS. Non ci sono
indicazioni sulla terapia a lungo termine.
Perciò la si può utilizzare a cicli
ADSORBENTI:
Simeticone (Meteosim, Mylicon, Simecrin e
Simetic; compresse da 40 o 80 mg: 80 mg a
fine di ogni pasto).