FARMACI LASSATIVI ED ASTRINGENTI

La stipsi
Sintomo, difficile da definire perché la funzione della
defecazione presuppone una sensibilità rettale normale perché
il paziente si accorga di aver bisogno di evacuare e ci deve
essere il riflesso inibitorio degli sfinteri anali

In più del 50% dei casi la si riscontra nell’ambito della IBS (S.
intestino irritabile) e si caratterizza per dolenza addominale,
alleviata dall’evacuazione di feci dure e caprine, con meno di 3
scariche/settimana e con sforzo evacuativo

Il 27% dei soggetti è affetto da IBS, il 31% da IBS + tempo di

transito rallentato, il 18% da tempo di transito rallentato ed il
24% è normale
Definizione: è stitico chi ha feci piccole, dure, difficili da
espellere ed evacuazioni < 3/settimana

Peso delle feci: ampia variabilità (35-250 g/defecazione),

consistenza normale nel 74% dei soggetti, dura nel 10% e molle
nel 17%

Frequenta: da 1 scarica/2 giorni a 2-3/giorno ed almeno 3 alla

settimana

La donna è più portata alla stipsi: il canale anale delle donne è

meno lungo ed è più sensibile, tuttavia la donna per sua natura
e per inibizione dei riflessi volontari, aumenta la soglia di
sensibilità all’evacuazione (si trattiene dall’andare in toilette
nell’ambiente lavorativo!)
Farmaci per il controllo della
motilità intestinale
-15 mV
LASSATIVI CHE Aumentano il volume
Metilcellulosa; sterculia;
AUMENTANO IL del residuo solido
agar; crusca; psillio
VOLUME DELLE FECI non assorbibile

Purganti salini (fosfato di

sodio, solfato di magnesio,
Aumentano il
idrossido di magnesio);
LASSATIVI OSMOTICI contenuto di acqua
Carboidrati non assorbibili
nell'intestino
(lattulosio, glicerina,
sorbitolo, mannitolo)

LASSATIVI Modificano la
Docusato di sodio;
EMOLLIENTI DELLE consistenza delle
Olio di ricino
FECI feci

Derivati del difenilmetano

Aumentano la motilità
LASSATIVI (Fenolftalenia, Bisacodile);
e la secrezione
STIMOLANTI Derivati dell'Antrachinone
intestinale
(Senna, Cascara)
 Lassativi che aumentano il volume delle feci

Grano e cereali contengono fibre insolubili e poco soggette

all'attività fermentativa della flora intestinale, che abbreviano
il tempo di transito intestinale ed aumentano la massa fecale
Le fibre di frutta e verdura, più solubili in acqua,
ammorbidiscono le feci ma non modificano il tempo di transito
intestinale
I lassativi che aumentano il volume delle feci sono tutti dei
polimeri polisaccaridici naturali o derivati semisintetici e
sintetici di fibre vegetali
Metilcellulosa e derivati vegetali (sterculia, agar, crusca,
psillio) naturali, carbossimetilcellulosa e resine carbofiliche di
sintesi
Non sono degradati dai processi digestivi e trattengono acqua
e ioni nel lume intestinale aumentando la sofficità ed il volume
delle feci e promuovendo la peristalsi
Promuovono la crescita della flora batterica residente
aumentando ulteriormente la massa fecale
 Lassativi che aumentano il volume delle feci-2

Effetto: da 24 h ad alcuni giorni dopo l’assunzione.

Non danno effetti indesiderati gravi e reazioni sistemiche,
comunque si devono assumere con un adeguato apporto idrico
per evitare l'indurimento delle feci con rischio di occlusione
intestinale.
Soggetti con ulcere, stenosi od aderenze gastrointestinali
dovrebbero evitarne l'uso.

Nel primi giorni di trattamento meteorismo intestinale,

flatulenza e borborigmi, che scompaiono in pochi giorni

In sovradosaggio, gonfiore gastrico con nausea, vomito e

tensione addominale.
In casi estremi necessaria la lavanda gastrica
 Lassativi che aumentano il volume delle feci-3

Per evitare eventi avversi, la scelta tra questi blandi lassativi

deve essere adattata alla condizione di salute del paziente.

Carbossimetilcellulosa e psillio provocano ritenzione idrica in

quanto contengono grandi quantità di sodio, e non dovrebbero
essere utilizzate in soggetti ipertesi, con scompenso cardiaco
od insufficienza renale.

Resine carbofiliche rilasciano ioni calcio nel tratto

gastroenterico e non sono indicate in caso di una concomitante
terapia con tetracicline

Destrosio dovrebbe essere evitato nei diabetici.

Molte di queste sostanze interferiscono con numerosi farmaci

 Lassativi che aumentano il volume delle feci-4

Cellulosa e derivati possono ridurre l'assorbimento di

glucosidi, salicilati e nitrofurantoina

psillio lega i cumarinici

Per alcuni abbastanza frequente il verificarsi di reazioni
allergiche IgE-mediate

Sono riportati casi di shock anafilattico verificatisi in seguito

all'assunzione di preparati a base di psillio

La loro assunzione cronica a scopo lassativo può essere

responsabile di una sensibilizzazione immunologica con
manifestazioni respiratorie - rinite allergica e/o broncospasmo

- e reazioni cutanee
 Lassativi osmotici

Soluti scarsamente assorbibili.

Per la loro azione osmotica trattengono un elevato volume di
fluidi nel lume intestinale accelerando il transito del contenuto
attraverso il tenue.
Di conseguenza nel colon affluisce un volume molto elevato che
ne causa la distensione e porta ad un rapido effetto purgante,
accompagnato spesso da crampi addominali

I lassativi salini assunti come preparazioni orali o rettali

(clismi). A bassi dosaggi i purganti salini esplicano il loro
effetto in 6-8 h, ma in meno di 3 h se somministrati a dosaggi
catartici.
In quest'ultimo caso sono utilizzati per svuotare
completamente l'intestino, prima di interventi chirurgici, esami
radiologici ed endoscopici
 Lassativi osmotici-2

Effetti avversi sistemici: il 20% dei sali è assorbito nel circolo

sistemico e si possono avere effetti sull'equilibrio idro-
elettrolitico e disidratazione nel bambino e soprattutto nel
neonato
solfato di magnesio e idrossido di magnesio sono i più
utilizzati. Sebbene la quantità di magnesio assorbita dopo una
dose orale è solitamente troppo bassa per causare effetti
sistemici, la somministrazione dovrebbe essere evitata in età
pediatrica ed in caso di funzionalità renale ridotta

sali di sodio non dovrebbero essere usati in soggetti con

insufficienza cardiaca o renale
I preparati a base di fosfato di sodio sono responsabili di
alterazioni idroelettrolitiche anche mortali e possono
provocare infiammazione del colon-retto
 Lassativi osmotici-3

Carboidrati ad attività osmotica non vengono assorbiti nè degradati

nell’intestino. Il lattulosio è un disaccaride semisintetico costituito da
fruttosio e galattosio.
Nel colon la flora batterica lo scinde nei 2 componenti che vengono
trasformati per fermentazione ad acido lattico ed acido acetico, con
attività osmotica e compare l'effetto lassativo dopo 2- 3 giorni

Con alti dosaggi di lattulosio si possono avere nausea, vomito, flatulenze,

crampi e diarrea, alterazioni elettrolitiche come ipokaliemia, ipernatriemia
e disidratazione.
Diminuendo il pH intestinale, il lattulosio riduce l'attività della flora
batterica producente ammonio e si impiega nella prevenzione e nel
trattamento dell'encefalopatia epatica, grave conseguenza
dell'insufficienza epatica cronica

La glicerina, per via rettale, ha effetto osmotico, emolliente e lubrificante,

e facilita il passaggio delle feci ispessite anche stimolando la contrazione

del retto. Frequentemente nel bambino

 Lassativi emollienti delle feci

Docusati, olio di ricino, paraffina liquida, polixameri e acido

deidrocolico sono tensioattivi anionici. In qualità di agenti
surfattanti, rendono soffici le feci promovendo la formazione
di un'emulsione del materiale fecale con acqua e lipidi
Questi farmaci modificano la permeabilità intestinale ed
aumentano la secrezione di acqua ed elettroliti, agendo anche
come blandi lassativi stimolanti.
I docusati di Na, Ca, o K, sono i più utilizzati e possiedono un
blando effetto lassativo, danno scarsi effetti collaterali
(crampi, rash, nausea), ma possono aumentare la tossicità di
altri farmaci come oli minerali, fenolftaleina e chinidina
I polixameri possiedono le stesse proprietà dei docusati
L'acido deidrocolico è un'acido biliare. Riduce l'assorbimento
di acqua ed elettroliti nell’intestino con effetto diarroico. Il
suo impiego è sicuro solo in età adulta
 Lassativi emollienti delle feci-2

L'olio di ricino e la paraffina liquida sono emollienti

potenzialmente più tossici. Il primo agisce rapidamente per
effetto immediato nell’intestino, dove è idrolizzato in glicerolo
ed acido ricinoleico. Questi stimolano la peristalsi e riducono
l'assorbimento di liquidi ed elettroliti nel tenue. Le
modificazioni indotte sulla permeabilità provocano danni della
mucosa ed a lungo termine malassorbimento. L'olio di ricino non
deve essere utilizzato in gravidanza in quanto possiede effetto
contrattile sull'utero.
La paraffina liquida può dare irritazione del retto e dello
sfintere anale e malassorbimento di vitamine liposolubili
 Lassativi stimolanti

Sono i lassativi più abusati.

Aumentano la motilità intestinale probabilmente dando origine
a riflessi locali
Promuovono l'accumulo di liquidi ed elettroliti nel colon

L'uso prolungato dei lassativi stimolanti può portare ad un

deterioramento della funzionalità intestinale fino al cosiddetto
"colon atonico".
L'uso cronico di questi farmaci è responsabile di cambiamenti
irreversibili nell'anatomia del colon, come la perdita delle
austrature
I lassativi stimolanti sono classificabili in derivati del
difenilmetano (fenolftaleina e bisacodile) e derivati
dell'antrachinone (1-8 didrossiantrachinone, senna,
cascara, aloe, rabarbaro, ecc)
 Lassativi stimolanti-2

I derivati di difenilmetano, fenolftaleina e bisacodile,

comparsa di effetto variabile. Assumerli la sera prima di
coricarsi per una latenza di effetto superiore a 6 h. Non
utilizzare per più di 10 giorni
Colorazione rosata di feci ed urine

Controindicati nei bimbi < 3 anni, gravidanza ed allattamento

Accelerando il transito del contenuto intestinale possono

interferire con l'assorbimento dei farmaci; lasciar trascorrere
almeno 2 h tra l'assunzione del lassativo e quella di altri
medicinali per os. Un eccessivo effetto lassativo, con
disidratazione e perdita di elettroliti (specialmente K),
accompagnato da dolori crampiformi, può conseguire ad un
sovradosaggio.
Possono danneggiare gli enterociti e dar luogo a processi
infiammatori del colon
 Lassativi stimolanti-3

All'uso abituale di fenolftaleina possono conseguire gravi

reazioni avverse come osteomalacia e gastroenteropatia
proteino-disperdente e anche gravi reazioni allergiche
Dati sperimentali recenti sembrano dimostrare che all'uso
cronico della fenolftaleina possa conseguire un effetto
genotossico e cancerogeno. La FDA ha provveduto ad eliminare
dai prodotti da banco la fenolftaleina

Il bisacodile stimola le terminazioni sensoriali nel colon come

supposta promuove stimolazione della mucosa rettale dando
effetto in 15-30 minuti.
Le controindicazioni ed effetti collaterali sono gli stessi della
fenolftaleina.
Con lo stesso meccanismo agisce il picosolfato di sodio,
derivato solfitato del bisacodile
• In Italia, tutti i lassativi appartengono alla categoria degli
OTC o SOP, odei prodotti erboristici

• In Italia la spesa per i SOP attivi sul tratto GI è stata

stimata di circa 130 milioni di euro (II posto dopo i prodotti
SOP del tratto respiratorio ed antitussivi e prima degli
analgesici non oppioidi). Spesa è largamente sottostimata.
• Tale largo consumo di lassativi è spesso ingiustificato e privo
di un razionale terapeutico. Molti soggetti si
autoprescrivono lassativi per regolarizzare la frequenza,
quantità e consistenza delle feci considerando tale controllo
benefico per la propria salute. Alcuni individui abusano di
questi farmaci a fine dimagrante.

• Il fatto che i lassativi siano facilmente reperibili senza

ricetta medica non vuol dire che siano privi di effetti
collaterali. L'uso abituale e prolungato di questi farmaci è
dannoso e può portare gravi danni sul tratto
gastrointestinale e sull'intero organismo.
 Lassativi e purganti: effetti
collaterali
• L’abuso di lassativi e purganti (soprattutto usati nel
controllo del peso) può indurre:
a. diarrea cronica (35%);
b. dolore addominale (43%);
c. atonia del colon (70%);
d. neuropatia del colon (12%);
e. pseudomelanosi (12%);
f. ipokaliemia (26%);
g. iperaldosteronismo secondario (9%);
h. nefropatia (9%).
 Trattamento della diarrea

• Reidratazione per ripristinare i liquidi

e i sali persi: e.v. soluzioni
elettrolitiche per terapia infusionale
contenenti NaCl, KCl, glucosio, ma
anche p.o. secondo le raccomandazioni
OMS
 Prime descrizioni dei sintomi
della disidratazione
Descrive i sintomi della disidratazione
in una giovane donna affetta da colera
“ I never saw paralleled in terror…. On
the floor, lay a girl of slender make
and juvenile height, but with a face of
superannuated hag…..”
W. O’ Shaughnessy, The Lancet,
Febraury 4,1832
 Primi tentativi
• 1832-1833 T. Latta inietta soluzioni
elettrolitiche a pazienti disidratati
che sopravvivono fino a 12h
 La terapia infusionale
• Lo scopo della terapia infusionale è quello di
ripristinare velocemente uno stato di
normovolemia nel paziente
Soluzione Indicazioni Emivita Durata Possibili effetti
(T1/2) espansione collaterali
plasmatica

Fisiologica Disordini elettrolitici, - - Edemi periferici,

Salina 0.9% espansione e edema polmonare,
mantenimento acidosi ipercloremica
volume plasma
Ringer Mantenimento - - Chelazione farmaci,
volume plasma coagulazione sangue
Disordini elettrolitici infuso
Ringer Disordini elettrolitici - - Chelazione farmaci,
Lattato/acetato con lieve o moderata coagulazione sangue
acidosi metabolica infuso, iperlattatemia
Glucosata 5% Ipernatriemia, - - Iponatriemia,
e 10% ipoglicemia, iperglicemia, edema
insufficiente apporto
calorico
Glucosata in Ipernatriemia, stati - - Disordini elettrolitici
salina iperosmotici
 Antidiarroici
• Oppioidi: codeina, loperamide, difenossilato
• La loperamide (2-16 mg die in 3-4 somministrazioni
p.o. ) è un oppioide attivo sui recettori m e d che
penetra scarsamente la barriera ematoencefalica. Ha
anche azioni antimuscariniche
• La loperamide è anche attiva sulla diarrea del
viaggiatore
• Possono essere usati anche farmaci ad azione
antimuscarinica periferica
 Antidiarroici

• Analoghi della somatostatina (Octreotide)

 La somatostatina inibisce il rilascio di ormoni

peptidici gastro-entero-pancreatici
 Altri usi degli analoghi della
somatostatina
• Trattamento del sanguinamento di
varici gastroesofagee, complicanza
della ipertensione portale