Dipartimento di Pediatria

Università di Roma “ Sapienza”

Shock Anafilattico
 ANAFILASSI
DEFINIZIONE
Espressione clinica di una reazione
IgE mediata con massiccia
liberazione di mediatori (istamina,
PG, LT ecc) cui consegue una
compromissione sistemica grave che
rappresenta in ogni caso una
EMERGENZA MEDICA
 ANAFILASSI
PATOGENESI
1° CONTATTO CON L’ANTIGENE

SENSIBILIZZAZIONE

2° CONTATTO CON L’ANTIGENE

CROSS-LINKING IgE ADESE SULLA SUPERFICIE

DI MASTOCITI E BASOFILI

LIBERAZIONE MASSIVA DI MEDIATORI

PRE E NEO FORMATI (ISTAMINA, CITOCHNE, PG ,LT)

MANIFESTAZIONI CLINICHE
REAZIONI ANFILATTOIDI
Caratterizzate da manifestazioni cliniche
sovrapponibili all’anafilassi ma NON
sono IgE mediate
PATOGENESI:
• Degranulazione mastocitaria non IgE
mediata (mannitolo, morfina, mezzi di
contrasto e.v.)
• Blocco della ciclossigenasi: shunt verso la
produzione di LT (ASA, FANS)
 ANAFILASSI
CLASSIFICAZIONE
Unifasica: esordio acuto con remissione in
poche ore
Bifasica: esordio acuto con remissione
momentanea e ripresa a distanza di
tempo variabile
Protratta: esordio acuto, si può protrarre
per 5-32 ore con sintomi gravi
 ANAFILASSI
FATTORI DI RISCHIO
• Età: negli adulti è più frequente rispetto ai bambini
• Sesso:
nelle femmine è più frequente l’anafilassi per ASA, latice,
miorilassanti
nei maschi è più frequente l’anafilassi da veleno di imenotteri
• Atopia: importante nell’anafilassi da cibo e da esercizio fisico
(E.I.A.), irrilevante in quella da insulina, ASA, veleno di imenotteri
• Modalità di somministrazione di farmaci: la via orale dà reazioni
gravi con minore frequenza, gli intervalli delle somministrazioni
possono predisporre alle reazioni
 ANAFILASSI
SEGNI E SINTOMI
• Malessere generale
• Senso di caldo
• Paura
• Senso di mancamento
• Prurito palmare e
plantare
• Prurito generalizzato
• Edema palpebrale
• Respiro
sibilante/broncospasmo
• Ostruzione delle alte vie
aeree (edema laringeo,
della glottide, del faringe)
• Crampi e dolori addominali
• Starnuti
• Flushing
• Formicolio
• Lacrimazione
• Sintomi cardiovascolari:
ipotensione, tachicardia, polso
piccolo e molle, sudorazione
fredda
• Perdita di coscienza
• Orticaria ed angioedema
TARDIVI ed INFREQUENTI
(6-7%)
 ANAFILASSI
CRITERI MAGGIORI
• Difficoltà respiratoria

• Ipotensione

TUTTE LE ALTRE MANIFESTAZIONI

CLINICHE SONO DA CONSIDERARSI
CRITERI MINORI
 ANAFILASSI
CAUSE
• Negli ADULTI: • Nei BAMBINI
Farmaci Cibo (60%)
Farmaci (10%)
Cibo Veleno di imenotteri (10%)
EIA (10%)
Idiopatica Vaccini
Latice
EIA Idiopatica
 ANAFILASSI DA CIBO NEI
BAMBINI
• Forma prevalente in età pediatrica
• Meno grave delle altre forme
• Prevalente intorno ai 5 aa
• I due sessi sono interessati in eguale misura
• Spesso è presente una storia di dermatite atopica
• I sintomi iniziali sono più spesso gastrointestinali e
meno spesso cardiocircolatori
• Gravi problemi respiratori
• Rari e tardivi i sintomi cutanei
ANAFILASSI DA CIBO NEI BAMBINI
DIAGNOSI
• Anamnesi accurata sui possibili fattori
scatenanti
• SPT, il valore delle IgE specifiche non
hanno valore predittivo per l’anafilassi
• Dieta di eliminazione
• Challenge
 ANAFILASSI DA CIBO
ALIMENTI RESPONSABILI
• Frutti secchi con “guscio duro”: noci,
arachidi, noccioline, bruscolini, semi di
zucca
• Pesce, crostacei e mitili
• Latte vaccino
• Uova
• Soia
• Frutta
 ANAFILASSI DA CIBO
FATTORI DI RISCHIO
• Precedenti reazioni gravi, ad andamento
ingravescente
• Asma
• DA (soprattutto se trattata con dieta
elementare che può aumentare il rischio di
anafilassi alla riesposizione)
• Challenge in bambini < 1 aa
• Crostacei, pesci, arachidi
 ANAFILASSI DA
•
FARMACI
Antibiotici ß lattamici sono i maggiori responsabili
(si ritrovano come contaminanti nella carne e nel
latte vaccini ed in bevande)
• ASA è responsabile per lo più di reazioni
anafilattoidi (blocco della ciclosigenasi) a volte si
comporta da aptene
• Infrequente e spesso sovrastimata in età pediatrica
• Diagnosi difficile anche in casi selezionati
• Se si verifica per più farmaci NON si tratta
probabilmente di vera allergia
• Le reazioni cutanee osservate dopo assunzione di
antibiotici sono spesso dovute all’ azione
combinata del farmaco e dell’agente infettivo
 ANAFILASSI DA
VELENO DI IMENOTTERI
• Colpisce prevalentemente i maschi
• Anamnesi negativa per malattie allergiche
• SPT per inalanti ed alimenti negativi
• Necessaria (ma non sempre rilevabile
anamnesticamente) la precedente puntura
sensibilizzante
• Alcuni attribuiscono la sensibilizzazione
al miele e alla pappa reale
 ANAFILASSI INDOTTA DA
ESERCIZIO FISICO (E.I.A.)
• Età media 12 aa

• Maschi

• Spesso soggetti polisensibilizzati

• Storia di orticaria-angioedema
 E.I.A.
CLASSIFICAZIONE
• Alimento-indotta: compare entro 3-4 ore
dall’assunzione dell’alimento (si tratta di
una allergia all’alimento con
manifestazioni scatenate dall’esercizio
fisico intenso)
• Da farmaco
• Da aeroallergene
 E.I.A. ALIMENTO-INDOTTA
ALIMENTI RESPONSABILI
• Frumento
• Mitili, crostacei
• Castagne, noci, nocciole
• Pomodoro
• Uovo
• Derivati del latte
 E.I.A. ALIMENTO-INDOTTA
DIAGNOSI
• Anamnesi (indagare sugli alimenti
assunti prima dell’esercizio; se assunti
più di 4 h prima vanno esclusi come
responsabili)
• Test da sforzo dopo 1 h dall’assunzione
dell’alimento sospetto (variazioni
significative degli indici spirometrici)
 ANAFILASSI DA VACCINI
• E’ stata descritta per molti vaccini
• Possibile ruolo di stabilizzanti (mercuriali)
• L’allergia all’ UOVO o l’atopia in genere NON
rappresentano CONTROINDICAZIONI alla
vaccinazione ANTIMORBILLOSA (le rare
reazioni anafilattiche a tale vaccinazione sono
probabilmente da attribuire ad allergia alla
neomicina o alla gelatina)
• SPT positivo per il vaccino non è predittivo di
reazione anafilattica
 ANAFILASSI
PREVENZIONE
ANAFILASSI DA ALIMENTI
• Eliminare l’alimento sospetto

• Insegnare al pz. a:
 riconoscere i sintomi iniziali
 leggere le etichette (alimenti nascosti)
 autosomministrare l’adrenalina
 ANAFILASSI
PREVENZIONE
ANAFILASSI DA FARMACI
• Nella forma IgE mediata:
esclusione del farmaco e dei cross-reagenti
preferire la somministrazione orale

• Nella forma non IgE mediata:

test di tolleranza con farmaco alternativo
 ANAFILASSI
PREVENZIONE
ANAFILASSI DA VELENO DI IMENOTTERI
• informare sugli insetti e sulla prevenzione della
ripuntura (evitare abiti troppo colorati o
bianchi, pic nic, profumi, motorino, movimenti
bruschi)

• insegnare ad autosomministrare adrenalina

• ITS (risolutiva nel 95% dei casi)

 ANAFILASSI
PREVENZIONE
ANAFILASSI DA ESERCIZIO FISICO
• evitare l’esercizio nelle 4-5 ore dopo il pasto

• interrompere l’attività ai primi sintomi

(prurito)

• premedicazione con antistaminici

• insegnare ad autosomministrare insulina

 ANAFILASSI
PREVENZIONE
ANAFILASSI IDIOPATICA
Se si ripete più volte durante l’anno:
• Antistaminici

• Steroidi

• Antileucotrieni
 ANAFILASSI
TERAPIA 1
ADRENALINA
• vie di somministrazione: sottocutanea, i.m., e.v.,
iniezione 1/3 post. lingua, nasale (Medihaler)
• esistono preparati autoiniettabili i.m. (Epipen Junior
da 0,15 mg, Fast-Jekt Junior da 0,165 mg), l’iniezione
può essere fatta attraverso i pantaloni e l’ago deve
restare nella coscia per 10 sec
• dopo l’autoiniezione RECARSI in OSPEDALE
• Non è efficace nell’ostruzione grave delle alte vie aeree
necessità di tracheotomia e intubazione
 ANAFILASSI
TERAPIA 2
ANTISTAMINICI
• Clorfenamina i.m. o e.v. lenta
CORTISONICI
• Idrocotisone i.m. o e.v.
• Metilprednisolone i.m. o e.v.
PRONTO SOCCORSO NELL’ ANAFILASSI
Storia di gravi reazioni allergiche in presenza di difficoltà respiratoria e/o ipotensione,
segni cutanei (eritema, OAE)

O2 se disponibile

Salbutamolo
300μg ripetibili in presenza di stridor, sibili o distress respiratorio

Adrenalina 1:1000
>12aa 500μg IM (0,5 ml)
6-12 aa 250μg IM (0,25 ml) Fast Jekt 300μg
6m-6aa 150μg IM (0,15 ml)
<6m 50μg IM (0,5 ml diluita 1:10)

Ripetere dopo 5 minuti se non migliora

Antistaminico (clorfeniramina) Idrocortisone

>12aa 10-20 mg IM >12 aa 100-500 mg IM o EV
6-12aa 5-10 mg IM 6-12 aa 100 mg IM o EV
1-6 aa 2,5-5 mg IM 1-6 aa 50 mg IM o EV
Se lo shock non risponde: infusione rapida di 20ml/Kg di peso di SF