MALASSORBIMENTO

LEZIONE GASTROENTEROLOGIA DEL 13/10

Annachiara Sarno
Se voi a tempo perso vi date una rapida lettura alla parte dei sintomi sarebbe una cosa
buona,perch spesso lidea del sintomo che avete non corrisponde a quella che abbiamo noi
gastroenterologi,molto spesso se si parla di stipsi si fraintende (se uno non ha problemi ad
andare in bagno ogni tre giorni questa non stipsi,solo quando nasce il fastidio o la difcolt e
si avverte questo come un problema allora davvero un problema) e per certi versi questo
vero per moltissime cose che non hanno la loro natura nel disordine vero e proprio dellorgano
ma piuttosto in disturbi della motilit.
a diarrea un sintomo,di per s non una malattia,o almeno non
sempre una malattia,oggi facciamo un e!cursus sulla "siopatologia
dell assorbimento e del suo sintomo cardine che la diarrea. #iene dal
greco,passare attraverso,passare oltre,e si accompagna sia a disturbi
fun$ionali sia a disturbi organici.
%apire i processi di base quindi molto importante per la vostra vita futura (sempre avrete a
che fare con problemi gastrointestinali anche solo per il vostro vicino di casa che sapendo che
siete medici vi chiede consulto per una diarrea),lo sfor$o che voi fate nel capire cos la
sindrome del colon irritabile che una malattia che la gente non prende proprio in
considera$ione che invece la causa di spesa sanitaria pi& alta,molto pi& del tumore perch la
gente va dal medico continuamente perch non trova sollievo,sar ripagato negli anni.
'na parte piccola delle diarree dovuto ad un vero e proprio
malassorbimento,tante persone dicono (io ho una diarrea terribile)
perch nellacce$ione comune diarrea signi"ca unevacua$ione di feci
liquide quando in medicina unevacua$ione liquida non di nessun
interesse perch spesso nella "siologia di alcune persone che non
hanno mai feci di consisten$a normale,ecco perch abbiamo dovuto dare
una schemati$$a$ione che serva un poad orientarci e cosi si parla di
diarrea quando il soggetto riferisce ALMENO 3 eacua!ioni di feci
o poco formate o addirittura liquide (non una de"ni$ione corretta
in termini "siopatologici ma serve a dare una scrematura ini$iale e capire
quando vale la pena indagare).
*uando noi parliamo di malassor"imento cosa intendiamo+,+ %he una
parte degli alimenti c#e noi ingeriamo non iene assor"ita.
'na parte dellassorbimento determinante data dalla digestione (un
pe$$o di pane posto sulla mucosa intestinale non verr assorbito
mai),quindi c bisogno che gli en$imi che operano nel lume intestinale
siano fun$ionanti- se questa prima parte fun$iona avremo degli
oligopeptidi,frammenti di grasso di semplice assorbimento,catene di
$uccheri con poche unit "no a qualche decina. .a non bastano gli
en$imi sar necessaria una peristalsi per mescolare bene il cibo
ingerito,nello stomaco inoltre lambiente estremamente acido e lacido
in parte coagula le proteine per attiva$ione di en$imi gastrici,il cibo
generalmente basico tampona questo acido e questa sostan$a
grossolanamente digerita arriva nel duodeno dove sono stimolati i
recettori alla secre$ione di ormoni che a loro volta stimolano la
secre$ione degli en$imi del pancreas e lo svuotamento della bile.
/ra se tutto quello che succede nel lume va bene e la mucosa deputata
allassorbimento sta male,noi potremmo avere un malassorbimento
anche se la digestione avvenuta bene.
0l malassorbimento le1etto "nale. *uando parliamo di maldigestione
si intende una cattia ela"ora!ione del ci"o nel lume ma l$e%etto
&nale anc#e il malassor"imento'
*uando noi mangiamo introduciamo allincirca 2 litri di acqua,che viene
per 3 litro da quella che beviamo,per laltro litro da quella contenuta
negli alimenti (frutta,verdure contengono acqua,il ca1 ha comunque
una componente acquosa) poi c lacqua della secre$ione
salivare,gastrica,biliare e pancreatica e poi c una secre$ione che
accompagna la digestione per un motivo osmotico,perch noi
immettiamo materiale osmotico con il cibo quindi lacqua per di1usione
passa nel lume per emulsionare il nostro cibo. 'na parte di questacqua
viene riassorbita tanto vero che le feci mediamente,in una persona
con unalimenta$ione equilibrata come la dieta occidentale del sud
4uropa,pesano tra i ())*+,) g,signi"ca che se ci fosse un
malassorbimento di acqua il peso sarebbe molto in pi&,vuol dire che
lintestino capace di riassorbire +5 67 litri di acqua+ (credo volesse dire
un 3,588 o 3,788 litri).
9 fondamentale che il nostro intestino sia speciali$$ato al riassorbimento
di acqua (sappiamo che possiamo stare sen$a bere per :;6<2 h poi
dipende dalle fun$ioni cardiocircolatorie ma non di pi& perch si muore
per disidrata$ione mentre invece possiamo stare sen$a cibo ma avendo
acqua anche per settimane,lacqua quindi ovviamente preferita
nellassorbimento) che si ha lungo il tenue ma soprattutto nel colon dove
lacqua entra per di1usione passiva mentre qui mancano gli altri sistemi
di assorbimento. *uindi lacqua lelemento che noi introduciamo che
viene favorito in ogni modo perch fondamentale alla sopravviven$a.
.a lintestino davvero incredibile,non molto chiaro perch
"logeneticamente sia fatto cos=,ma nellintestino le cellule che sono
deputate allassorbimento si speciali$$ano,cos= quello c#e ci pi-
pre!ioso tendiamo ad assor"irlo nella parte pi- prossimale.cio
nel digiuno.lelemento pi& utile il ferro che serve alla forma$ione
dellemoglobina quindi i primi +)*+,cm di intestino sono
speciali!!ati all$assor"imento del ferro/
Se io mi ammalo in questi primi 2> cm il primo segnale di
malassorbimento sar lanemia da caren$a di ferro.
ESEMPIO ?se vengo operata alla prima por$ione dellintestino ad
esempio una pacreasectomia che porta via una parte di digiuno,il
medico somministrer del ferro in vena per tutta la vita (non molto
lunga perch per una pancreasectomia si presuppone ci sia un
tumore alla testa del pancreas).
@i quello che noi abbiamo in eccesso,glicidi.lipidi e proteine,in realt
tutto l$intestino sere ad assor"irli, perch + Aisogna pensare
alluomo delle caverne che non aveva una gran disponibilit di
cibo,doveva essere sicuro che quel poco che introduceva veniva
assorbito sen$a perdere nulla,quindi acqua e cibo dovevano essere
assorbiti in una maniera pi& efciente.
ESEMPIO? se si toglie un tratto intestinale nel me$$o per esempio
per un infarto intestinale a causa di unostru$ione allarteria
mesenterica centrale e la parte intestinale va in necrosi,il pa$iente
potrebbe non accorgersene mai perch il ferro lo si assorbe nelle
parti prossimali,i folati e vitamina A32 nelle parti distali.
intestino ha anche una fun$ione vicariante,ci sono parti di intestino che
fun$ionano di meno ovvero le distali,noi mangiamo molto di meno
rispetto a quanto siamo capaci di assorbire tanto vero che le persone
obese pi& mangiano e pi& ingrassano perch non esiste un sistema di
SB/C che ci dice (basta ho mangiato abbastan$a)D..per alcune le
vitamine questo sistema di stop esiste quando ingerite in eccesso questo
viene liberato con le feci. Se prendo E compresse di calcio,che un
elemento che assorbito dappertutto,non mi viene lipercalcemia perch
viene eliminato con le feci.
Fnatomicamente c una specie di ventaglio che formato dal
mesentere,al cui bordo attaccato lintestino questo perch abbiamo
bisogno di far progredire il cibo,abbiamo bisogno di unenorme mobilit e
lunico organo con questa caratteristica proprio lintestino tenue G/G 0
%//G che "ssato in alcuni punti come se fosse appeso con delle
mollette. intestino tenue si deve muovere altrimenti noi la possibilit di
assorbire il cibo non lavremmo mai perch perderemmo la capacit di
far progredire e di fare arrivare gli elementi che ci servono l dove ci
sono le cellule speciali$$ate allassorbimento. % quindi un sistema di
peristalsi piuttosto complesso?
- la segmentaria che stringe il tenue come il nodo di una salsiccia e
d una piccola spinta-
- il complesso migrante dallo stomaco che ogni 78 minuti "nisce la
sua onda peristaltica-
- 00000 ridice segmentaria (ma credo vedendo dal Hanong che sia la
contra$ione tonica) che ha un raggio da$ione intermedio tra questi
due.
*uindi lintestino ha una fun$ione di motilit che fondamentale che
tra laltro uno dei motivi per i quali si spiega un certo tipo di stipsi.
*uesta una se$ione dellintestino e si vede la sierosa esternamente,poi
sottomucosa poi la mucosa. a mucosa si solleva nelle pliche di IerJring
con lobiettivo di aumentare la super"cie di assorbimento,poi abbiamo i
villi intestinali (a dita di guanto) che servono per aumentare ancora di pi&
lestensione della super"cie ed il cibo si frammenta dentro gli spa$i alla
cui base c la $ona delle cripte in cui avviene la prolifera$ione,qui ci
sono le cellule staminali che si di1eren$ieranno. @urante la matura$ione
salgono spinte dalla nuova prolifera$ione,maturando le cellule assumono
le caratteristiche tipiche dellepitelio colonnare cio diventano enteroci
con brush border,quindi l dove le cellule non sono mature manca il
brush border,allapice del villo c.
e cellule quando raggiungono la sommit durano poco : giorni al
massimo e poi sfaldano ma la cellula fatta da proteine,lipidi,$uccheri
ecc quindi quando si sfalda non si butta via ma viene considerata cibo e
vengono digerite e riutili$$ate. @a quando nascono le cellule per arrivare
alla sommit ci mettono <65 giorni ed fondamentale perch questo fa
in modo c#e l$intestino tenue raramente faccia tumore perch ?
0. i cancerogeni vengono frammentati e passano e quello che rimane
resta nel colon
00. anche se la cellula si trasforma ha pochissimo tempo per dare
problemi.
Gel capitolo dellintestino tenue troverete ladenocarcinoma del
tenue,linfomi ma non tumori delle cellule epiteliali proprio perch c un
tempo di vita ridottissimo e questo nella vita quotidiana
importantissimo.
ESEMPIO: una gastroenterite per aver mangiato la tossina batterica
di 4.%oli ceppi tossici. *uesta tossina agisce facendo esfoliare le
cellule,il giorno dopo alcune cose non si possono mangiare perch
non si hanno gli en$imi per digerirle che stanno nel brush
border,uno di questi la lattasi che digerisce il lattosio presente nel
latte e che sta solo sul brush border-se mi prendo una
gastroenterite acuta non un mito che nei successivi E giorni non
devo prendere latte e derivati perch mancando l$en!ima non si
digerisce il lattosio c#e resta nel lume intestinale.ric#iama
acqua.arria al colon e iene utili!!ato dai "atteri del colon
per proliferare e i "atteri producono anidride
car"onica.idrogeno ed a!oto.fanno gas intestinale e questo
aggraere""e i sintomi di gon&ore addominale 1c#e
c#iamiamo meteorismo2 e peggiorere""e la sintomatologia
dolorosa perc#3 il gas distende le anse intestinali del colon
e in pi& questo lattosio par$ialmente digerito o indigerito si
comporta come un prodotto osmotico (stesso principio del lassativo
evolac? in questo caso lattulosio che non viene proprio assorbito
perch mancano gli en$imi speci"ci).
*uesta una foto da unimmagine al microscopio elettronico dove si
vedono tutti gli organelli che devono essere particolarmente preparati
allassorbire una serie di sostan$e e veicolarle verso linterno quindi deve
avere una caratteristica fondamentale che quella di fun$ionare da
barriera- la barriera molto importante perch se le cellule tra loro
fossero spaccate non avremmo il sistema di "ltro rappresentato dal brush
border e alcune molecole grosse considerate apteni (allergi$$anti)
penetrerebbero,infatti alcune malattie in"ammatorie che rompono la
barriera sono responsabili anche di altre patologie proprio perch a
barriera rotta la permeabilit intestinale subisce linsulto di antigeni e di
macromolecole che in condi$ioni "siologiche non passerebbero mai.
Il "ruc# "order contiene "en ++ en!imi digestii e (4 recettori e
sistemi di trasporto (ovviamente i recettori per amminoacidi sono
speci"ci?ci sono quelli per la cistina,per il triptofano,per il treaolosio e
per molti di quei prodotti ultimi della degrada$ione en$imatica del cibo
nel lume intestinale).
0mmaginando di appiattire le pliche di IerJring,i villi intestinali,il brush
border la super&cie intestinale alla &ne pari a quella di un
campo da tennis +,)mquadrati'
/vviamente noi non mangiamo il glucosio,ma mangiamo cibi complessi e
poi tutti insieme e questo comporta un lavoro enorme da parte
dellintestino per sapere i singoli elementi e in realt lo fa pi& lo stomaco
che lintestino perch ha lacido allinterno (esempio lacido muriatico su
una macchia di grasso,coagula tutto portando in super"cie una schiuma
bianca) lacido coagula le proteine,ma ultimamente con luso smodato di
inibitori di pompa protonica usati nella gastroprote$ione (es?
pantopra$olo,lansopra$olo lantra,il mepral) alcune persone per non
sopportare il sintomo del fastidio dello stomaco prendono molti di questi
farmaci e hanno una ridu$ione corposa dellacido favorendo?
0. una cattiva digestione,peggiorando il sintomo ini$iale,
00. la possibilit che alcuni cancerogeni non vengano disattivati
dallambiente acido.
4 ovvio anche che quando mangiamo c una serie di cose inutili e
dannose (es? mangiamo lalimento light dove allinterno ci sono prodotti
chimici inattaccabili che conferiscono il senso di piene$$a,poi mangiamo
antibiotici,pesticidi- pensate che la farina da quando seminato il chicco
a quando usata sulla nostra tavola subisce pi& di E8 processi chimici).
ASSORBIMENTO 5EI 6L78I5I
Se io mangio un pe$$o di pane la prima tappa digestiva in bocca
perch masticando lo frammento e poi nella saliva c lalfa6amilasi che
fun$iona scindendo i legami 36; dellamilopectina. 0l bolo arriva nello
stomaco dove lamilasi ancora par$ialmente attiva "no ad arrivare al
duodeno dove incontra lamilasi pancreatica che scinde invece tutti gli
altri legami. Butto questo processo richiede energia quindi se noi
mangiamo un pe$$o di pane di :88 gr spendiamo pi& o meno :86E8 Jcal
per produrre questi en$imi,per masticare. *uesto un concetto base per
capire perch mangiando > volte al giorno fa dimagrire rispetto al
mangiare la stessa quantit di cibo in una sola volta?i processi verrebbero
attivati una sola volta mentre se dobbiamo e! novo attivare gli en$imi
questo energicamente costa di pi& (es? la batteria del cellulare
accendendolo e spegnendolo si consuma pi& velocemente che
mantenendolo acceso stabilmente). 4cco perch nelle diete sono previsti
sempre >6; pasti,
*uindi abbiamo questa alfa6amilasi che scinde le catene polisaccaridiche
in $uccheri semplici che vanno sul brush border e qui abbiamo la "eta
galattosidasi.la lattasi e l$alfa glicosidasi' a lattasi quellen$ima
che scinde il lattosio che un disaccaride in glucosio e galattosio i quali
possono direttamente passare,sen$a digestione en$imatica,nelle cellule.
5E9I8IT 5I LATTASI acquisito o congenito lintolleran$a alimentare
pi& frequente nella nostra popola$ione,si ritiene che ne giovani adulti
almeno il 35K non riesce a digerire tutto il latte che assume.
uomo primitivo che non conosceva ancora la pastori$ia poteva bere
solo il latte materno quindi la lattasi era e1ettivamente necessaria nei
primi ; anni(allepoca si allattava al lungo perch si facevano molti "gli
ma molti morivano e rimaneva sempre latte con cui alimentare gli altri).
*uindi noi questa lattasi "logeneticamente non che ci serve,quindi la
normalit perdere la fun$ione della lattasi,sono pochissimi gli adulti che
possono bere 2 litri di latte sen$a avere sintomi tra cui gas
intestinale,dolori addominali. La persisten!a della lattasi una
muta!ione genetica (nel sud del mondo sono pochissimi,nel nord una
percentuale superiore perch si sviluppata di pi& la pastori$ia- una
muta$ione che venuta dopo,di adattamento perch le popola$ione
nordiche avevano solo quella fonte).
Se ho una patologia,abbiamo fatto prima lesempio
dellgastroenterite,anche cronica che interferisce con la matura$ione
completa degli enterociti, ovvio che avrL un de"cit di lattasi secondario
alla patologia di parten$a.
L$en!ima lattasi un en!ima induci"ile.cio se bevo e mangio il latte
in ogni sua forma allora come se si dicesse alla cellula di produrre quel
po di en$ima necessario alla digestione,ma se per paura di avere sintomi
non tocco pi& un grammo di latte,un giorno mi mangio un gelato ed
sicuro che dopo sto male perch non ho neppure quella piccola riserva di
lattasi. Se c una cosa sbagliata quella di decidere a priori di essere
totalmente intollerante al latte.
.olte delle cose che si sentono in giro sono miti sbagliati?
- in caso di anemia si consiglia di mangiare spinaci e lenticchie
perch ricchi di ferro, vero che le lenticchie ne sono ricche ma
sono ricche anche di chelanti del ferro per cui il ferro non
biodisponibile e non lo si puL assorbire. 0l ferro pre$ioso il ferro6
eme della carne rossa (ecco perch siamo diventati carnivori).
- %i sono persone,spesso non ne sono neppure a conoscen$a,che
quando mangiano i funghi hanno la colite (termine
sbagliato),queste persone hanno un de"cit geneticamente
determinato di un en$ima chiamato trealasi perch il trealosio lo
$ucchero di quasi tutti i funghi,Cersone che dicono che dopo aver
mangiato i funghi hanno una colite spastica.

ASSORBIMENTO 5ELLE :ROTEINE
Fnche qua si comincia con lacido,coagulante delle proteine che le
disgrega in peptoni,ma non possiamo assorbirle cos= come sono (le
proteine sono gli antigeni).
% solo un momento in cui assorbiamo grosse proteine?lallattamento. 0l
latte della mamma protegge il bambino perch gli d le immunoglobuline
ma se assorbissimo 0g da adulti vuol dire che per passare siamo
fortemente ammalati e avrebbero un potere antigenico potentissimo.
Gellintestino immaturo del bambino accoglie con un processo di endo6
pinocitosi accoglie queste grosse bolle che contengono le 0g sciolte nel
latte materno e le fa passare direttamente nel sistema linfatico e da qui
nel sangue-questa lunica occasione in cui prendiamo una grossa
proteina e ce lassorbiamo,altrimenti ci fanno male,vuol dire che abbiamo
una patologia (la celiachia).
*ueste catene che sono pi& o meno lunghe,non pi& di >
amminoacidi,vengono poi digerite da en$imi speci"ci- ci sono trasporti
per ogni singolo amminoacido,resta un mistero perche sia stato
necessario speciali$$arli cos= anche perch luomo primitivo di proteine
ne mangiava pochissime.
9 molto interessante perch ci sono delle patologie che avvengono
solamente per un malassorbimento delle proteine,per un de"cit del
carrier (es? malattie genetiche come la malattia di Martnup,la cistinuria).
*ueste proteine cos= frammentate dallacido e dalla pepsina dello
stomaco arrivano nel duodeno e qui il pancreas rilascia il tripsinogeno
che viene attivato in tripsina che scinde queste proteine.
ESEMPIO?
0. malattia di Marnup,autosomica recessiva con difetto sul carrier del
triptofano,i bambino anche dopo assun$ione del latte materno
presenta un rush cutaneo,pellagra e in casi rari anche disturbi
neuromuscolari.
00. Gella sindrome dei pannolini blu chiamata cos= perch si fa questo
prodotto di degrada$ione per cui diventa blu lurina.
000. a cistinuria in cui il pa$iente ha la calcolosi renale,pancreatiti
croniche e si fa la diagnosi a volte tardi nella vita.
ASSORBIMENTO 5EI 6RASSI
*uando mangiamo i grassi noi mangiamo una cosa grassa allinterno di
secre$ioni acquose quindi ci deve essere un modo per fare lemulsione
( se volessi lavare i piatti solo con lacqua non ci riuscirei). Cer
emulsionare noi abbiamo i sali biliari prodotti nella colecisti che hanno
una fase acquosa ed una lipo"licasi mettono intorno alle sostan$e
grasse con la fase lipo"lica che guarda il grasso e la fase acquosa
allesterno. *uesto consente il trasporto e lassorbimento.
0 trigliceridi vengono scissi in acidi grassi e beta6monogliceride dalla
lipasi pancreatica,vengono incamerati in queste micelle fatte di acidi
biliari e vengono trasportati cos= attraverso la membrana nella cellula
(lacqua passa nelle cellule,questo uno stratagemma per ingannare il
sistema di barriera cellulare),allinterno vengono scissi di nuovo nei loro
segmenti principali e si formano a ridosso della membrana i
chilomicroni,agglomerati di colesterolo,fosfolipi e proteine,attraversano la
membrana per la loro natura lipo"lica e passano nei vasi linfatici (gli
enterociti non hanno il vaso vicino al lato basale,ma sono separati dai
vasi linfatici) che a loro volta si raccolgono per immettersi nelle vie
principali linfatiche o direttamente nella vena porta,per cui tutti questi
grassi vanno nel fegato.
%he cosa puL alterare questo processo+
6la lipasi che non fun$iona ad esempio nella pancreatite cronica severa
(ovviamente se il pancreas si ammala e le cellule vanno in necrosi avrL
meno cellule fun$ionali che producono gli en$imi),
6 malattie epatiche ad esempio la cirrosi perch non si fanno i sali biliari,
6calcolosi colecistica ,il calcolo blocca il Nusso e non arriva pi& la bile
dalla colecisti al duodeno,
6malattia degli enterociti anche se tutto il resto fun$iona gli enterociti
non saranno in grado di trasformare i grassi in chilomicroni,
6problema ai vasi linfatici ad esempio per malattie genetiche,le pareti
sono pi& ispessite,il trasporto non avviene,i linfatici si dilatano,non
avremmo lassorbimento di grassi che si fermano in una $ona post
enterocita (non dovrebbe essere de"nito malassorbimento ma comunque
non avviene la tappa "nale del processo).
Gel malassorbimento di grassi le feci sono abbondanti,steatorroiche e
acoliche.
ASSORBIMENTO 5I 9ERRO

a spia vera di una malattia gastrointestinale il deposito di ferro nel
sangue,merita di essere tratta in una le$ione a parte.
Fbbiamo detto le cose principali,ricapitolando per lassorbimento
necessario che ci sia?
6 lacido
6 il tratto digiunale intatto
6 una quantit di proteine fun$ionali (recettori,nella cellula ma anche nel
plasma) e tra queste ricordiamo la trasferrina per il trasporto e la ferritina
per il deposito.
G.A. la sideremia in tutta la medicina non conta nulla,misura il ferro
libero (ngOml) ma per sapere se c o non c il ferro non dobbiamo
vedere il ferro libero,dobbiamo vedere soprattutto la ferritina (in alcune
patologie soprattutto di tipo in"ammatorio i depositi di ferro salgono,la
sideremia bassa e anche lemoglobina bassa non perch non c ferro
ma perch non lo si riesce ad utili$$are).
Fltra proteina importante nel metabolismo del ferro la epcidina
prodotta dal fegato.
;ITAMINA B
a vitamina A si assorbe nellultimo tratto dellintestino e nel cibo che
mangiamo c in abbondan$a 1tutto quello c#e cresce sulla terra
non contiene itamina B nei vegetali non c.tutto quello c#e
nuota.cammina o ola ne ricco2' 4cco perch tante volte le persone
an$iane non assorbono tanto sia per motivi di assorbimento sia perch
non ne mangiano tanto (il pesce complicato da cucinare,la carne
difcile da masticare quindi preferiscono mangiare il formaggio,la
ricotta).
*uesta itamina B idrosolu"ile, cos= com non entra nelle cellule
ma ha bisogno di un accompagnamento,di un carrier. Gello stomaco
lacido e la pepsina la staccano dalle proteine a cui legata,si lega ad
una proteina della saliva la cobalo"llina,nel duodeno ci sono le proteasi
pancreatiche che la scindono e la coniugano di nuovo con il fattore
intrinseco prodotto dallo stomaco che viene poi secreto nel duodeno. a
persona an$iana va incontro,soprattutto se c uninfe$ione da
Melicobacter (uninfe$ione cronica d unatro"a della mucosa gatrica e
viene prodotto sempre meno fattore intrinseco) ad un de"cit di fattore
intrinseco per cui anche se introducessero abbastan$a vitamina A non ci
sarebbe la proteina di trasporto "no allileo perch SOLO nell$ileo la
itamina B(+ pu< essere assor"ita'
Butto questo scindersi e legarsi che avviene tra la bocca,lo stomaco e
duodeno ha come suo compito "nale di rendere la vitamina legata al
fattore intrinseco che viene riconosciuto da un recettore degli enterociti
dellileo,questo lega il tutto e lo porta allinterno.
*uesto cosa signi"ca+ %he in caso di lesione nellultimo tratto del
tenue,ad esempio della malattina di %rohn,una malattia in"ammatoria
cronica dellintestino,la cosa pi& possibile che ci sia un de&cit di
itamina B(+ che decorre occulto per molto tempo e determina
distur"i neurologici.astenia.malessere. *uindi se ho un pa$iente con
il morbo di %rohn o un an$iano importante che gliela si d prima di
raggiungere il de"cit ma non si puL dare a compresse (se il de"cit del
fattore intrinseco il problema non si risolverebbe) ma per via
intramuscolo.
Se ho una pancreatite cronica,gli en$imi non ce li ho (mal digestione)
anche se la mucosa intatta alla "ne c un malassorbimento totale. Se
mi ammalo invece nellultimo tratto dellileo avrL un malassorbimento
selettivo di A32 e folati perch tutto il resto dellintestino fun$ioner. Se
ho la celiachia che una malattia cranio6caudale oppure morbo di %rohn
del digiuno avrL un malassorbimento selettivo del ferro.
0mmaginiamo che io non abbia la lattasi,tutto il resto dellintestino
fun$iona ma selettivamente non assorbirL il lattosio.
.a nella pratica clinica sono davvero poche le malattie in cui c un
malassorbimento selettivo di cui servirsi per fare diagnosi. @i fatto
quando c una malattia cronica dellintestino difcile,anche se la
lesione al centro del tenue,che non ci sia un in"ltrato in"ammatorio che
mi porta un accelerato turn over delle cellule che a loro volta
desquameranno e non avranno la lattasi,quindi avrL degli e1etti a monte
e a valle legate allin"amma$ione.
:ATOLO6IE=

.orbo di %rohnrese$ione intestinale,se il pe$$o mancante
distale non si assorbir A32 e folati,se prossimale il ferro.
%eliachiaridu$ione della super"cie,porta unatro"a dei villi
intestinali e unimmaturit delle cellule epiteliali quindi nel primo
tratto dellintestino non avviene lassorbimento,se la patologia dura
da molto tempo o se molto attiva questo processo cranio6caudale
puL interessare parti pi& distali. Fddirittura il malassorbimento puL
essere generali$$ato (crisi celiaca) con tutti i sintomi legati alla
caren$a degli elementi nutri$ionali.
Fltera$ione primitiva della mucosa,esempio il de"cit di lattasi o del
trasportatore della cistina (cistinuria,malattia autosomica
recessiva),tutto il resto assorbito regolarmente.
%alcoli che impediscono la secre$ione corretta della bile da cui si
avr una ridotta digestione dei lipidi. 0l calcolo puL occludere il
dotto biliare o il Pirsung addirittura e mancher la secre$ione
biliare e pancreatica.
8ON8ETTI BASE=
Il numero di eacua!ioni al giorno RELATI;O,non vero che
bisogna andare in bagno tutti i giorni per stare bene,se al pa$iente va
bene andare tutti i giorni,tre volte al giorno,una volta ogni due giorni
allora sta bene anche a noi,limportante che non si deve lamentare per
questo.
0l >8K delle feci in realt fatta da mucosa esfoliata e batteri del colon
(la mucosa esfoliata del colon non viene recuperata perch il colon non
capace di assorbire i componenti,in pi& il colon contiene miliardi di
batteri,loro sono in grado di sfruttare gli altri batteri morti a di1eren$a
delle cellule del colon. CerL nel colon noi utili$$iamo un prodotto della
fermenta$ione dei batteri che lacido butirrico,quello che d lodore
tipico al pecorino,come principale fonte di energia dei colonociti).
altro >8K fatto da "bre,da ciL che non possiamo digerire e da acqua.
% un concetto che ripetiamo come se fosse verit seppure non sia stato
mai provato, secondo cui pi& si beve e meglio . 4 vero che nelle
evacua$ioni difcili le feci sono disidratate ma ciL dipende da quanta
acqua il colon riesce ad assorbire,se il tempo di transito basso e le feci
restano <2h nel cieco ovviamente saranno estremamente disidratate
perch non c un limite allassorbimento dellacqua. Se mi bevo : litri di
acqua farL tre litri di urina,non arriva lacqua nel colon a meno che non ci
siano le potomanie ovvero la situa$ione in cui non si riesce a stare
neppure unora sen$a la bottiglietta vicino. *uindi la quantit di acqua
che c non dipende da quanto si beve ma da quello che si mangia
ovvero se mangio qualcosa che mi (tiene) lacqua e ne impedisce
lassorbimento (come per i lassativi osmotici esempio il laevolac).
G.A. i lassativi che si possono usare sono di due tipi?
6le "bre elementari (es?bene"bra) perch trattengono acqua di per
s,sono una specie di gel (le "bre sono materiali indigeribili ed hanno dei
gruppi idro"lici che trattengono lacqua),un potente lassativo naturale il
JiQi perch ha una serie di proteine (la +JiQidina+ che stimola la
secre$ione di elettroliti e poi delle proteine inattaccabili che hanno la
capacit di fare un gel)-la terapia pi& efcace 2JiQi al pomeriggio
lontano dai pasti e un bicchiere dacqua (se si mangia sopra il gel si
disperde),lacqua si mescola gi nello stomaco alle "bre che non saranno
digerite le quali si portano lacqua "no nel colon e siccome chelata da
queste "bre non ci sar modo per il colon di riassorbirla e questo render
le feci pi& morbide.
6 lassativi osmotici
a motilit dellintestino fondamentale,se ci si rompe il femore e si sta
a letto per una settimana la prima cosa che succede che non si va pi&
di corpo,il moimento &sico condi!iona la peristalsi. a peristalsi del
colon lelemento fondamentale afnch le feci progrediscano (se sto
fermo ingrasso perch non spendo energia non perch non vado in
bagno,tutto quello che dovevo digerire lo digerisco e lo assorbo poi
arrivato al cieco tutto si ferma quindi non avviene solo lespulsione di
materiale non pi& energetico).
Coi vale la psiche,alcune persone (tipico dellan$iano) non sono mai
contenti di come vanno di corpo (es? una settimana fa io ho fatto fare
una colonscopia ad una signora di 5; anni perch mi diceva che erano 28
giorni che non andava di corpo,subito ho pensato ad una
stenosi,unocclusione intestinale,laria passa ma le feci no. .a alla
colonscopia lintestino era pulito anche perch per sbloccare la
situa$ione le avevo dato per 28 giorni un lassativoei non aveva la
perce$ione di aver evacuato).
Flcune persone riferiscono diarrea ed incontinen$a delle feci,questo
tipico delle donne che hanno partorito per via spontanea,spesso hanno
un prolasso del retto,quindi lano perde la fun$ione s"nteriale quindi puL
accadere che anche in appropriatamente ci sia questa urgen$a di
evacuare o perdita involontaria di feci (non diarrea ma spesso il
pa$ienta la riferisce cos=).Aisogna imparare a fare le giuste domande?
questo quando capita,di giorno,di notte (di notte non succede
mai),quante sono+
5IARREA
%on la diarrea abbiamo un aumento del contenuto di acqua e del volume
delle feci.
% una regola grossolana,non sempre usata,che si basa sul peso delle
feci nelle 2Eh (si dice al pa$iente di andare di corpo in un sacchetto di
plastica,si annoda e si taglia leccesso. Si fa questo per tre giorni e si fa
una media)se superano +,)*3))gr ad esempio E>86>88 gr allora
"isogna pensare ad un malassor"imento ad esempio per presen$a
di grassi,se la persona con la diarrea ha feci che sono intorno ai +))gr
si dee pensare a qualcosa di fun!ionale'
*uando parliamo di diarrea la prima cosa da fare prima di fare analisi ed
indagini capire se fun$ionale o organica.
*uindi valutiamo?
da quanto tempo ha queste evacua$ioni liquide?se ce lha da anni
non ci preoccupiamo molto,ma se la vecchietta di 58 anni che "no
a qualche mese fa era stitica si lamenta della diarrea allora ci
dobbiamo preoccupare,
la modi"ca dellalvo in una persona an$iana a rapida insorgen$a
un segno di allarme per il cancro del colon e questo vero anche
quando dalla stitiche$$a si passa alla normalit. %hiediamo se
lalvo alterno,ad esempio se la diarrea c un giorno si e due no
ovviamente se ci fosse unaltera$ione alla mucosa difcile che
per due giorni non si ha,quindi pi& probabile che sia un disturbo
fun$ionale da sindrome del colon irratabile. Gel caso ci fosse la
diarrea da ; mesi e non ci sono anomalie negli esami (non c
anemia e quindi difcilmente puL essere una malattia
in"ammatoria o malassorbitiva) potrebbe essere una parassitosi,
se risponde al digiuno (i pa$ienti con la sindrome del colon irritabile
nei giorni negativi se non toccano cibo stanno bene) diarrea
fun$ionale,la diarrea organica non si modi&ca con il riposo
intestinale perc#3 legata ad un processo in&ammatorio'
Si cercato di dare una regola pratica,pensiamo ad una malattia
organica quando?
3.la diarrea cominciata da poco.
2. notturna (la sindrome del colon irritabile di notte dorme). e
domande vanno fatte bene perch lelemento importante non lora ma
se la diarrea in grado di far svegliare il pa$iente,
:. non risponde al digiuno.
E. c$ calo ponderale (>Jg in : mesi,pi& precisamente il 38K del
peso corporeo). @obbiamo considerare questo elemento anche se il
pa$iente a dieta perch non sappiamo e1ettivamente quanto ha ridotto
lapporto calorico,
>. sono aumentate gli indici in&ammatori in particolare la #4S e
lemoglobina cala,
;. il peso delle feci supera i +,)gr.
Le cause pi- frequenti di malassor"imento sono=
- de&cit di lattasi, la causa pi& frequente (35K della popola$ione
adulta). *uando hanno fatto sia i test dellassorbimento del lattosio
sia quelli genetici per la lattasi,si visto che molto di1usa e che la
perce$ione di questo de"cit di meno di quello che in realt.
*uelli che sono etero$igoti per questo gene una certa quota di latte
non si accorgono di non digerirla. 0l pi& delle volte non necessario
fare una dieta rigorosa che da fare pi& per lallergia al latte che
non per il de"cit di lattasi.
- La malattia di 8ro#n,malattia rara 362 su 388888.
- Sindrome dell$oergro>t# "atterico. *uando ci sono troppi
batteri nellintestino tenue che per sua natura ne contiene
pochissimi. Rrequente nelle persone an$iane che usano molti
inibitori di pompa e quindi non hanno lacido che li protegge.
*uesto puL succedere anche quando la mucosa intestinale proprio
nellultima ansa dellileo si in"amma e la valvola si edemi$$a e non
chiude pi& bene possiamo avere il reNusso batterico ovvero i
batteri dal colon risalgono,coloni$$ano lultima ansa e inducendo
in"amma$ione fanno ridurre lassorbimento di folati e A32.
- La crisi celiaca,rara,ci sono casi in cui la malattia celiaca si
manifesta allimprovviso. @i solito linsorgen$a subdola,si ha
lintolleran$a e c anemia.

5IA6NOSI
0poti$$iamo di avere un pa$iente di cui sospettiamo una diarrea organica
da malassorbimento,ha de"cit nutri$ionali nelle analisi, dimagrito ecc.
ESEMPIO? se vediamo unanoressica con questi sintomi
possiamo pensare che sia un malassorbimento (potrebbe
esserci un disturbo psichico scatenato da un malassorbimento
grave dove laltera$ione psichica potrebbe essere
conseguen$a e non causa di questa situa$ione),quindi
dobbiamo dimostrare realmente la presen$a o non della
malattia di malassorbimento e dopo dimostrare la causa.
S8?EMA 5IA6NOSTI8O=
- test per la celiac#ia
- gastroscopia per vedere se nello stomaco c unatro"a o
acloridria che mi puL giusti"care un malassorbimento.
- Il "reat# test al glucosio (ma non viene pi& fatto) per vedere un
overgroQth batterico o parassitosi.
- Test con se#cat (anche questo non pi& usato) che serve a
dimostrare un malassorbimento di sali biliari (i sali biliari vengono
prodotti in gran quantit e vengono sottoposti ad un
ricircolo,immessi nella bile arrivano al duodeno e poi allileo
vengono riassorbiti e patologie dellultimo tratto dellileo possono
interferire con questo assorbimento cos= che vanno nel
colon,trattengono acqua perch sono osmoticamente attivi e si ha
diarrea per un malassorbimento di sali biliari). /ltre alla patologia
dellileo distale o una contamina$ione batterica c anche la
possibilit che ad esempio per nervosismo accelerata la peristalsi
cos= che gran parte delle sostan$e sono assorbite lungo tutto il
tenue mentre i sali biliari no siccome lo sarebbero solo nella parte
distale. *uesta tecnica non si usa pi&,ora si d la colistiramina che
una resina che ha la capicit di chelare i sali biliari,man mano che
avan$a nel tenue se li trattiene e li rende osmoticamente non attivi.
Raccio la terapia con la colistiramina che e! adiuvanthibus,se
fun$iona so che c un malassorbimento dei sali biliari. Si puL usare
anche nella terapia della sindrome del colon irritabile quando c
una ipermotilit.
- Se ho unin"amma$ione intestinale sfrutto le spie in&ammatorie
tipic#e,la ;ES e la :8R se sono in associa$ione a disturbi
intestinali probabile che sono aumentate per in"amma$ioni
intestinali. Coi uso tecniche non invasive,prima lecogra"a
intestinale (G/G lecogra"a addominale) e serve a studiare lo
spessore delle pareti (il tenue molto difcile da studiare perch
non ci si arriva con la gastroscopia,per cui si sfrutta
lecogra"a,lenterorisonan$a oppure con una colonscopia se le anse
di interesse sono quelle dellultimo tratto ma! gli ultimi 3>628 cm).
- Il test al lattosio,facendo ingerire 363,> l di latte,se questo non
viene digerito arriva nel colon e i batteri fermentandolo producono
anidride carbonica ma un test non utile perch la quantit
eccessiva rispetto al reale uso quotidiano. @ifcilmente
standardi$$abile. .a per capire se c unintolleran$a al latte pi&
facile abolirlo dalla dieta per una settimana e vedere se i sintomi
passano e poi si rintroduce un po alla volta "no ad arrivare alla
massima quantit tollerata.

SE6NI E SINTOMI 5EL MALASSORBIMENTO
- diarrea
- meteorismo (che dovuto alla produ$ione di gas da parte dei
batteri del colon che non signi"ca aerofagia che lintrodu$ione di
aria nello stomaco). a perce$ione del gas intestinale un
mistero,sono stati fatti molti studi mettendo le persone in delle
gabbie di vetro per misurare quanto gas emettevanola perce$ione
non dipende perL da quanto gas c e1ettivamente ma piuttosto da
come viene segmentato nellintestino e dalla possibilit della
persona di poter avere Natulen$a. Cer ridurre il gas prodotto dai
batteri non si d lantibiotico invece si d il carbone,i fermenti lattici
che sono altri batteri /So (arrivano al colon in quantit minima
perch essendo batteri vengono giustamente degradati dallo
stomaco).
- 5olore quasi sempre dovuto alla dilata$ione per distensione delle
pareti per cibo,acqua e da gas. Gel malassorbimento spesso
migliora con levacua$ione di gas e di feci.
- Ritardo di crescita se stiamo parlando di un bambino piccolo. 9
una delle cose che fa la diagnosi da celiachia anche quando non ci
sono sintomi.
- Iperfagia molti bambini ad esempio con la celiachia che mangiano
quantit enormi di cibo sen$a crescere a causa del
malassorbimento occulto e in questi pa$ienti non appena stata
modi"cata la dieta in seguito alla diagnosi,abituati a mangiare in
gran quantit c il rischio di prendere anche :8 chili in un anno.
- Edemi dovuti al mancato assorbimento di proteine e ridu$ione della
pressione oncotica
- Amenorrea
- Tetania e crampi.dolori ossei per malassorbimento di calcio e
magnesio e vitamina @
- Manifesta!ioni emorragic#e per il malassorbimento della
vitamina I
- Neuropatie per de&cit delle itamine B (es? una donna con
infarto intestinale e rese$ione di 3,> m di intestinosindrome
dellintestino corto si puL avere un forte de"cit ad esempio di folati
e A32 con neuropatia periferica e addirittura rischio di arrivare alla
sedia a rotelle).
- :ro"lemi della ista per de&cit di itamina A
- Infe!ioni ricorrenti tipic#e di persone malnutrite '
unico colore delle feci che ci fa paura il nero. Coi forma e
dimensioni non ci interessano. CerciL lesame "sico6chimico delle feci
che continuiamo a richiedere non serve a nulla,ci servirebbe il
parassitologico,il colturale,la ricerca del sangue occulto nelle feci (ci
sono due modi? metodo corretto quello immunoen!imatico con
anticorpi monoclonali per l$emoglo"ina umana,laltra tecnica
sbagliata non speci"ca per lemoglobina umana quindi essendo
aspeci"co il pa$iente non deve mangiare carne prima dellesame.
/vviamente la presen$a del sangue non ci d indica$ione sulla
sede,sicuramente non va richiesto lesame in caso di emorroidi perch
le feci saranno macchiate di sangue). :er l$esame colturale "asta
un solo campione.per il parassitologico dee essere ripetuto
tre olte in tre giorni non consecutii perch lemissione di
parassiti,frammenti,uova di parassiti ciclica quindi bisogna essere
fortunati. 'n altro esame molto utile sulla calpeptina fecale che
una proteina di in"amma$ione prodotta dallintestino in ogni $ona
quando c unin"amma$ione in atto e la si usa quando non si vuole
subito intervenire endoscopicamente ad esempio per un bambino o un
an$iano cos= da scegliere le tecniche pi& invasive solo in caso di
positivi. @i solito non si usa molto perch comunque aspeci"co e
quando si sospetta una patologia importante si fa direttamente
lendoscopia.
0l peso mediamente intorno ai 2>8 gr,in una persona vegetariana sar
maggiore perch mangiando molti vegetali e "bre ci sar molta acqua
trattenuta ma non malassorbimento,quindi importante adattare al
regime alimentare.