Diagnostica delle alterazioni sensitivo motorie gastriche

Argomento: tecniche diagnostiche per misurare le alterazioni della motilità e della sensibilità gastrica.
Quando si parla di sensibilità e motilità gastrica vengono fuori una serie di problematiche legate ai disturbi
della digestione e al dolore epigastrico.

È importante occuparci delle tecniche che abbiamo a disposizione per studiare la motilità e la sensibilità
gastrica. Ci riferiamo a un gruppo di patologie che vengono definite disturbi funzionali dell’apparato
digerente. Il termine “disturbi funzionali” ha una duplice valenza, sia perché in medicina tutto ciò che è
funzionale viene definito non organico, il che significa che a dispetto di tutte le analisi e le indagini
strumentali più o meno invasive che si fanno (quelle che attualmente si hanno a disposizione nella pratica
clinica), il risultato è negativo; “funzionale” si riferisce anche a un altro concetto, che è legato a
un’alterazione della funzione.
Qual è la funzione dello stomaco? Funzione di reservoir, quindi serve ad accogliere il cibo che noi
mangiamo dopo che è passato dall’esofago, e poi a prepararlo per seguire la strada e quindi subire una
serie di processi chimici che fanno sì che noi assorbiamo gli alimenti, eliminiamo gli scarti e quant’altro.
Sono molto importanti questi tipi di disturbi perché hanno un’elevatissima prevalenza e sono in costante
aumento. Ci riferiamo a una percentuale che arriva ad interessare fino al 20% della popolazione, 20
persone su 100 hanno problemi legati allo stomaco in termini di sintomi.

Ci riferiremo soprattutto alla dispepsia funzionale nelle sue entità. Una è più propriamente dipendente dal
pasto; una parte, invece, soffre di un disturbo legato al pasto, che si identifica nella postprandial distress
syndrome (sindrome di stress post-prandiale).

Nell’altro gruppo di soggetti, invece, prevale il dolore epigastrico (l’epigastrio è una regione che si trova
sotto lo sterno, al centro, proprio dove è localizzato lo stomaco). In questa tipologia di soggetti il dolore,
che è il sintomo prevalente, dipende meno dall’assunzione dei pasti, quindi può essere presente anche a
digiuno.
Quali sono i meccanismi che noi non riusciamo a misurare con le migliori tecniche diagnostiche ma che in
qualche modo rendono conto dei sintomi riferiti dai pazienti? E cosa c’è dietro?

Si è visto che gran parte di questi disturbi dipendono da un’alterazione del normale funzionamento del
cervello della pancia. Questo è collegato, soprattutto attraverso il nervo vago, al cervello, che poi e fa sì che
tutte le sensazioni che arrivano dalla pancia e da tutto l’apparato digerente diventino piacevoli o spiacevoli;
quindi dietro a tutto ciò vi è un’alterazione del sistema nervoso enterico.

Durante il digiuno lo stomaco è parzialmente contratto perché arrivano, attraverso il nervo vago, allo
stomaco, una serie di impulsi nervosi che attraverso il rilascio di acetilcolina (l’acetilcolina spinge, quindi
contrae, mentre l’ossido nitrico inibisce), si determina una contrazione dello stomaco, soprattutto la parte
prossimale, che ha un ruolo fondamentale per svolgere la normale funzione di reservoir (serbatoio).
Subito dopo mangiato, invece, il fondo gastrico si rilascia, perché attraverso il vago si rilascia ossido nitrico,
che fa rilasciare la muscolatura del fondo gastrico e questo evita che all’interno dello stomaco si accumuli
materiale e che aumenti la pressione; se tutto ciò non accade si hanno disturbi.
Nella dispepsia funzionale questo tipo di disturbo è cronico e ricorrente, per cui i pazienti cronicamente si
lamentano di disturbi e sintomi legati alla digestione. Nei pazienti con sindrome da distress postprandiale,
ad esempio, si ha il mancato rilasciamento del fondo gastrico al pasto e questo determina che i pazienti si
saziano prima, infatti il cardine dei sintomi in questo disturbo è la sazietà precoce; accanto a questo
possiamo avere anche altri sintomi, come la ripienezza post-prandiale.
Nei soggetti con sazietà precoce significa che rispetto alle 2000kcal che normalmente mangio, saziandosi
prima, ne mangio di meno, e giorno dopo giorno vi è la perdita di peso. Parliamo di soggetti che sono
giovani, soprattutto donne, in quanto è coinvolto sia l’intestino che il cervello, quindi le donne sono più
esposte, non solo per una questione ormonale ma anche perché sono più esposte ad abusi (non
necessariamente fisici).
Nella sindrome da dolore epigastrico, invece, si ha un’ipersensibilità di tutto lo stomaco.
Gastroparesi: disturbo caratterizzato da un rallentamento nel normale tempo di svuotamento gastrico. In
questi soggetti lo stomaco si svuota lentamente, il cibo resta bloccato nello stomaco anziché seguire la
normale via (gastroduodenale attraverso il piloro) e i pazienti hanno ripienezza postprandiale, sazietà
precoce, nausea, gonfiore e soprattutto vomito.
I soggetti con dispepsia funzionale possono presentare tutta una serie di sintomi diversi, che possono
essere il dolore epigastrico, la sazietà precoce, ripienezza postprandiale, gonfiore, nausea, vomito e
bruciore epigastrico. Quello che determina questi sintomi è il meccanismo fisiopatologico che c’è alla base.
I meccanismi sono 3: quello della percezione dello stomaco, il riflesso dell’accomodazione sul fondo
gastrico (mancato rilasciamento del fondo gastrico) e lo svuotamento. Gli altri meccanismi incidono poco.

Ripienezza postprandiale e sazietà precoce rappresentano la sindrome da distress postprandiale, mentre il

dolore e il bruciore epigastrico rappresentano il cardine dei soggetti che hanno una sindrome da dolore
epigastrico.

Se c’è ipersensibilità si ha dolore

Alterata accomodazione gastrica

Possiamo misurare lo svuotamento gastrico; in quanto tempo accade con un pasto normocalorico? Un paio
d’ore. Tutto questo dipende dalla qualità dei nutrienti, dal volume e dal contenuto calorico (più è calorico
un pasto, più tempo ci vorrà affinché questo venga svuotato dallo stomaco)
Come si misura? Ci sono diverse metodiche, quella di riferimento è la scintigrafia: si prepara un pasto e
utilizzando un marcatore radioattivo si può marchiare il pasto e vedere per quanto tempo resta all’interno
dello stomaco, seguendo l’emissione della radiazione su una speciale gamma camera che permette di
valutare in quanto tempo lo stomaco si svuota  questo è il gold standard, ovvero la metodica di
riferimento. La scintigrafia però utilizza sostanze radioattive, che comunque non fanno bene.
L’altra tecnica che si può adoperare è basata sull’utilizzo di sostanze non radioattive: appartiene alla classe
dei breath test, che valutano l’espirato del soggetto. Si usano anche altre tecniche, la SPECT non si usa
perché cara, la radiografia non serve…
Negli ultimi tempi si sta sviluppando la risonanza magnetica, che non dà radiazioni.
Esistono delle nuove apparecchiature di risonanza magnetica che hanno anche un’analisi di spettro, per cui
ci permette di dire se un cibo è liquido, solido, quindi ne valuta la densità, ma siamo anche in grado di
capire, valutando lo spettro, se un cibo è più o meno acido, se è grasso etc.
Sebbene sia in fase di affermazione, la risonanza magnetica è l’esame che sostituirà un po’ tutti.

Ecco cosa accade ad una scintigrafia con pasto marcato.

Possiamo misurare l’emissione delle radiazioni e dopo 30 minuti si traccia una zona di interesse (rock) e si
vede, in funzione del tempo, come si muove, e si vede come il cibo, piano piano, abbandona lo stomaco e
va nel duodeno.
Nel soggetto normale siamo in grado di misurare sia lo svuotamento per i solidi che per i liquidi (marcando
l’acqua con un altro marcatore radioattivo, il trizio).
In un soggetto con gastroparesi diabetica, in cui lo stomaco si svuota lentamente, a 100 minuti, rispetto a
quello che vediamo in un soggetto sano, la radioattività sta tutta nel fondo gastrico e nella porzione medio
distale dello stomaco.
Questo ci permette, facendo una valutazione in funzione del tempo, di misurare delle curve di svoltamento.
Si vede come in un soggetto normale la curva (retta) di svuotamento è obliqua, mentre nel soggetto che ha
gastroparesi è quasi parallela, quindi significa che c’è bisogno di più tempo affinché si svuoti lo stomaco.
Nello stomaco c’è una zona, chiamata pacemaker gastrico, tra fondo e antro, in cui ci sono le cellule del
Cajal che sparano 3 colpi al minuto. Questo clock rappresenta lo stimolo su cui poi lo stomaco riesce ad
inserirsi e a contrarsi.
Si è visto che nei soggetti che hanno un rallentamento della velocità di svuotamento gastrico, ci possono
essere alterazioni, quindi o poche onde (meno di 3 cicli al minuto) o si può avere una tachigastria, con più di
3 colpi al minuto.

Come riesco a misurare la sensibilità o la motilità dello stomaco in maniera ancora più dettagliata?
Qui si ricorre a metodiche un po’ più invasive. Per esempio, se voglio misurare la sensibilità dello stomaco,
posso mettere un palloncino, gonfiarlo e chiedere al soggetto quando avverte la sensazione spiacevole e a
che valore; in base all’entità con cui gonfio il mio palloncino avrò un numero X che mi dà una stima della
sensibilità del soggetto (arrivo fino a un valore massimo tollerato che rappresenta la soglia di discomfort).

Allo stesso tempo, con questa metodica, chiamata barostato gastrico, riesco ad avere una stima del volume
gastrico: gli gonfio il pallone, gli do un pasto, e se il riflesso dell’accomodazione gastrica è conservato ed è
normale, si rilascia il fondo gastrico, aumenta il volume all’interno dello stomaco e rappresenta una stima
dell’accomodazione gastrica.

Questa è la misurazione dello stomaco a digiuno.

Nel momento in cui si introduce il pasto, si
attivano i riflessi che fanno rilasciare il fondo
gastrico attraverso i neuroni che rilasciano ossido
nitrico e il fondo gastrico si rilascia, quindi
aumenta il volume all’interno dello stomaco.
I soggetti con dispepsia, invece, non hanno un
adeguato rilasciamento del fondo dello stomaco,
quindi non si può riempire oltre un certo limite.
Questo rende conto della sazietà precoce.
 In base a quello che mettiamo nel palloncino, il
soggetto dice quello che percepisce.
Si vede come, in un soggetto di controllo (linea
tratteggiata), il dolore e il fastidio (a 4) accade per
pressioni molte più ampie (a 10).
Il soggetto dispeptico, per pressioni molto più basse
(2 mmHg), già avverte una sensazione spiacevole,
che aumenta a 4, per diventare insopportabile a 6
mmHg, questo è un soggetto con ipersensibilità
gastrica e quindi ha dolore.
Sono soggetti che adottano tutte le strategie per
ridurre la pressione e il volume all’interno dello
stomaco; quindi sono soggetti che eruttando fanno
uscire aria dallo stomaco e quindi si riduce la loro
sensazione spiacevole.
Il problema non è l’aria, ma è lo stomaco di questi
soggetti che è ipersensibile, perché all’interno della
parete e della muscolatura ci sono dei recettori,
quindi dei neuroni, che si attivano prima.

Se non si dispone di un barostato, può anche essere utilizzato un test di sazietà, in cui viene dato da bere al
soggetto del nutri drink (supplementi enterali che si danno ai soggetti con stato di malnutrizione). Siccome
sono a volume e calorie costanti, facendo prendere al soggetto n bicchierini, abbiamo una stima del volume
massimo tollerato oppure della quantità massima di calorie che il soggetto ha.
Il soggetto di controllo riesce ad assumere circa 1500 calorie bevendo n bicchieri, mentre in un soggetto
con dispepsia funzionale e sazietà precoce la quantità di nutri drink che riesce a bere arriva massimo a 1000
kcal.
C’è una correlazione tra gli ml e le calorie: al crescere del volume, crescono le calorie.
Mentre i soggetti di controllo riescono a prendere maggiori volumi, fino a 400 ml, e quindi maggiori calorie,
nei soggetti dispeptici la quantità di calorie e ml introdotte è significativamente più bassa; quindi significa
che il loro stomaco non ha una normale accomodazione.

Cosa accede in un soggetto che ha una ipersensibilità dello stomaco? Sono disturbi legati al fatto che lo
stomaco è sensibile, ma anche al nostro assetto mentale. Siccome quello che parte dal cervello
nell’intestino e arriva al cervello è un mutuo scambio, questi autori hanno fatto un esperimento: hanno
fotografato il soggetto e gli hanno chiesto di avere una faccia rilassata e una terrorizzata. Vedere la propria
faccia terrorizzata fa sì che in qualche modo generi uno stato di ansia e attiva il cervello (durante l’ansia noi
il dolore lo percepiamo di più). Sono andati a vedere cosa succedeva facendo vedere al soggetto questa
faccia terrorizzante e le misurazioni quindi cambiavano. I soggetti, durante uno stato di ansia indotta,
rilasciano meno il fondo gastrico, quindi la loro sazietà precoce peggiora e al tempo stesso sono soggetti
con maggiore ipersensibilità, tollerano minori volumi all’interno dello stomaco. Tutto questo fa aumentare i
sintomi: la sazietà precoce, la ripienezza e il gonfiore.
Questo ci dice che l’approccio verso questa tipologia di pazienti non deve essere un approccio limitato solo
alla dieta ma deve tenere conto di tanti fattori, conoscere innanzitutto la fisiologia gastrica; devo sapere se
lo stomaco tollera un basso volume di calorie, perché a quel punto si tratta di un soggetto che ha sazietà
precoce e allora l’intervento dietetico nutrizionale deve ridurre la quantità di calorie e non deve riempire lo
stomaco tutto assieme, ma poco per volta e utilizzando alimenti con minor peso calorico e che occupino un
minor volume, altrimenti il sintomo non migliora. Al tempo stesso bisogna occuparsi del cervello dei
soggetti, le diete devono essere piacevoli, si deve anche considerare l’aspetto edonico legato al pasto.
 Prospettive e tecnologie “future”

Esiste una pillola in grado di fare

l’endoscopia, è una video
capsula già in commercio.
Oltre alle immagini è possibile
anche misurare la pressione, la
temperatura, per cui è in grado
di misurare la peristalsi, il
movimento dell’apparato
digerente.

Questa misura pH,

temperatura e
pressione.
Si può assumere assieme
al pasto, quindi si ha la
misura reale dello
svuotamento gastrico.

Qui è mostrata la
differenza tra un
soggetto normale e uno
con gastroparesi.
La pillola resta più
tempo all’interno dello
stomaco (anche 5 ore),
rispetto alle 2 ore di un
soggetto normale.

Dopo che ha lasciato lo stomaco, aumenta la pressione e varia il pH.

 Questo diagramma misura pH e
pressione.
La pillola arriva all’interno dello stomaco,
ci resta per circa 2 ore, dopodiché passa
attraverso il piloro e arriva nel duodeno
dove il pH ritorna7.

RISONANZA MAGNETICA FUNZIONALE

Ci permette di misurare l’aria, il solido, il

liquido, e ci permette di fare delle
ricostruzioni tridimensionali.
Questa è una risonanza magnetica di un
soggetto dopo che ha mangiato.
Si divide lo stomaco nella porzione
prossimale, soprattutto il fondo, e nella
porzione distale, quindi corpo e antro.
In base a quello che vediamo possiamo
fare tante acquisizioni in funzione del
tempo e avere una stima di quello che è
lo svuotamento gastrico.

In base a quello che noi andiamo a ricostruire,

siamo in grado di misurare in quanto tempo lo
stomaco di un soggetto si svuota, sia del
solido che del liquido, che è molto importante
per ottimizzare per esempio un intervento
dietetico nutrizionale. È molto importante per
una tipologia di pazienti: soggetti con
gastroparesi.

La gastroparesi può essere sia funzionale che

secondaria (diabete).
 Come si distende lo stomaco?

L’acqua gasata aumentare la

sovradistensione del fondo gastrico.
Sono soggetti che hanno ripienezza, per cui
se gli do l’acqua gasata si distende lo stomaco
e stanno peggio.

Siamo in grado di misurare la sensibilità e la motilità dello stomaco e

tutto questo serve a chiarire quello che c’è dietro. (sintomi riferiti
dalla popolazione, in particolare il 20%)
Non bisogna guardare lo stomaco o i nutrienti da soli, ma vanno visti
in un contesto in cui anche il cervello ha la sua parte.
Questo perché quello che parte dallo stomaco e arriva al cervello
attiva delle aree cerebrali; in virtù dell’attivazione di queste aree
cerebrali partono dei segnali efferenti che arrivano a loro volta sullo
stomaco, lo fanno rilassare, lo fanno contrarre, impediscono al
soggetto di avere dolore.
Possiamo vedere cosa accade nel cervello di un soggetto quando gli diamo ad es. acqua gasata. Si attivano
delle zone cerebrali particolari, quindi il nostro cervello percepisce, attraverso i recettori del gusto che non
solo sono sulla lingua ma in tutto l’apparato digerente, una serie di eventi che attivano il nostro cervello e
questo ci rende conto del fatto che mangiare è una ricompensa.

La tachicardia è una misura dell’attività vagale. Noi possiamo avere ulteriori informazioni di come va a
livello dello stomaco, visto che stiamo parlando di vago ed è il nervo che innerva lo stomaco, possiamo in
qualche modo, attraverso l’elettrocardiogramma e attraverso la valutazione di quello che accade
nell’elettrocardiogramma, avere una stima dell’attività vagale.
Si è visto che nei pazienti dispeptici, se mentre i soggetti stanno mangiando gli diamo uno stress, possiamo
vedere come varia il rapporto tra la frequenza alta e bassa e come varia la funzione del vago.
Si è visto che i pazienti, rispetto al controllo, hanno un’alterazione del ritmo vagale.

Tutto questo è poi

associato, per esempio, al
rilascio di ormoni dello
stress, come ACTH e
cortisolo.

[il 90% della serotonina sta nell’apparato digerente; la stragrande maggioranza degli antidepressivi
agiscono sulla serotonina e questa regola tutti quei movimenti… Il rilasciamento del fondo gastrico è
mediato da un particolare sottorecettore della serotonina, recettore 5HT1, per cui alcuni farmaci che
agiscono su questi recettori sono in grado di far rilasciare meglio il fondo gastrico.]

L’intervento terapeutico (nutrizionale o farmacologico) si orienta in base al sintomo prevalente.

In base a quello che è il sintomo prevalente, si orienta

l’intervento terapeutico, nutrizionale o farmacologico.