ASMA BRONCHIALE

L’asma è una malattia infiammatoria cronica

delle vie aeree caratterizzata da

• Episodi ricorrenti di dispnea,

Co respiro sibilante, tosse e
nf
senso di costrizione toracica.id
e
nt
ial
• Ostruzione bronchiale (di solito reversibile
spontaneamente o dopo terapia)

• Iperreattività bronchiale

• Infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di

mediatori e rimodellamento strutturale delle vie aeree

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 EPIDEMIOLOGIA
Prevalenza Incidenza

• 2,5% della popolazione • Globale 3-4/1000/anno

mondiale Co • Bambini età < 5 anni
nf
• 10-15% della popolazione id
en M: 8-14/1000/anno
pediatrica tia
l F: 4-9/1000/anno
• Rapporto M/F circa 2:1
• Adulti età > 25 anni
• Incremento del 20-30% 2/1000/anno
negli ultimi 10 anni
Mortalità

In Italia il tasso di mortalità è attualmente pari a circa 3-3,5/100.000,

che si traduce in 1700-2000 morti ogni anno.
Asma:una malattia in aumento

Nel mondo occidentale Co

nf
id
– Maggior esposizione adenallergeni
tia
l
– Minore frequenza di infezioni batteriche
– Stile di vita in ambienti interni
– Minore attività fisica, obesità, cattiva alimentazione,
Asma in Italia: dati epidemiologici

1. 3 milioni di soggetti asmatici (dal 4 all’8 %)

2. Insieme alla bronchite
Co
costituisce la terza
affezione cronica più nf comune
id
en
tia
3. La più frequente malattia l professionale
respiratoria
4. Elevati costi di gestione se non trattata
adeguatamente

Fonte ISTAT
 IMMIGRATI
La prevalenza dell’asma negli immigranti in Italia dai Paesi
in via di sviluppo:
•È maggiore rispetto ai nativi
Co italiani
nf
id
•Si associa a comparsa di sensibilizzazione
en
tia
allergica ad
allergeni locali, che si manifestal entro pochi anni
dall’arrivo in Italia
•L’asma negli immigranti è spesso più grave, anche per il
minor accesso ai servizi sanitari e le peggiori condizioni
socio-economiche
•Gli immigranti dovrebbero essere considerati come una
categoria ad elevato rischio di asma e di asma non
controllato
 Asma: malattia infiammatoria
Ipertrofia
Infiltrazione di muscolatura liscia
eosinofili, neutrofili
e linfociti

Vasodilatazione
Ispessimento
membrana basale Co
nf
id
en
tia
l
Tappo di muco
Desquamazione
epiteliale

Iperplasia Edema della mucosa

ghiandole mucipare Attivazione
nervosa
Co
nf
id
en
tia
l
Anatomia Patologica

Co
nf
id
en
tia
l
Co
nf
id
en
PATOGENESI
tia
l
 PREDISPOSIZIONE GENETICA

L’ATOPIA, cioè la predisposizione

a produrre una quantità eccessiva
di IgE in risposta ai comuni
Antigeni ambientali, è considerata
il principale fattore di rischio per
la comparsa di asma.
Co
nf
id Vari studi hanno dimostrato
en
tia che:
l • la maggior parte degli
asmatici sono ATOPICI, ma non
tutti. Infatti mentre la
prevalenza dell’atopia é del
30%-50%, quella dell’asma è
molto più bassa.
• la prevalenza dell’asma
aumenta con l’incremento delle
concentrazioni sieriche delle
IgE totali.
 PREDISPOSIZIONE GENETICA

IL CONTROLLO GENETICO della

risposta immunitaria, potrebbe
essere regolato da geni
localizzati sul MHC (complesso
maggiore di istocompatibilità)
che si trova sul cromososma 6.
Co
nf
id
en I pazienti atopici presentano una
tia
l prevalenza di linfociti Th2
(rispetto ai Th1), che attraverso
la produzione di citochine,
determinano la tendenza a
produrre IgE.
Tali citochine sono codificate da
un cluster di geni localizzati sul
cromosoma 5.
 FATTORI INDUCENTI

Sono quei fattori, che agendo su

una sottostante predisposizione,
determinano la FLOGOSI
CRONICA delle vie aeree e
L’IPERREATTIVITA’ BRONCHIALE,
che sono gli elementi
fondamentali dell’asma.
Co
nf
id
en
tia
Essi includono:
l
ESPOSIZIONE E SENSIBILIZZAZIONE
VERSO GLI ALLERGENI

INFEZIONI RESPIRATORIE NELLA

PRIMA INFANZIA

FUMO PASSIVO

INQUINAMENTO AMBIENTALE
 FATTORI SCATENANTI

Sono quei fattori che inducono i

SINTOMI.

Essi comprendono:

ALCUNI FATTORI INDUCENTI

(allergeni, infezioni virali dell’albero
Co
nf
id
respiratorio, polluttanti atmosferici,
en esposizione ad agenti ambientali)
tia
l
ESERCIZIO FISICO

GRAVIDANZA

FATTORI PSICHICI

REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO
 INFIAMMAZIONE

E’ il punto centrale della

patologia asmatica.

Ad essa concorrono fattori

cellulari, la liberazione di
numerose citochine e la
presenza di numerosi mediatori
Co chimici.
nf
id
en
tia
l In particolare va ricordato il
ruolo di:

EPITELIO

EOSINOFILI,
LINFOCITI,
MASTOCITI

SISTEMA NERVOSO AUTONOMO

INFIAMMAZIONE

Co
nf
id
en
tia
l
 INFIAMMAZIONE

Co
nf
id
en
tia
l
 PATOGENESI

MECCANISMO NEUROGENIO

E’ l’altro elemento fondamentale

nella patogenesi dell’asma.

Co
nf
id I mediatori chimici possono agire
en direttamente sulle vie aeree o
tia
l tramite un MECCANISMO
NEUROGENO
 PATOGENESI

MECCANISMO NEUROGENIO

C’é un CONTROLLO NEUROGENO del

tono della muscolatura liscia affidato
a:
• S. ORTOSIMPATICO
Co
nf attraverso la Noradrenalina provoca
id
en broncodilatazione
tia
l
• S. PARASIMPATICO
•tramite l’Acetilcolina provoca
broncocostrizione

S. NANC, in grado di secernere

NEUROPEPTDI ad azione
broncodilatante o broncocostrittore.
 Iperreattività bronchiale

• Può essere definita come la presenza di una esagerata

risposta broncocostrittrice a numerosi stimoli endogeni
ed esogeni, per cui i bronchi
Co
nf si restringono troppo
facilmente e in maniera eccessiva.
id
en
t
ial

• L’iperreattività bronchiale rivela la presenza di una

instabilità nella regolazione del tono broncomotore nei
pazienti asmatici a causa della infiammazione cronica
delle vie aeree
 INFIAMMAZIONE CRONICA

IPERREATTIVITÀ
C BRONCHIALE
on
fid
en
tia
l

SINTOMI DELL’ASMA
 CLINICA

Il quadro clinico è caratterizzato da:

CRISI DI DISPNEA prevalentemente espiratoria

RESPIRO SIBILANTE Co
nf
SENSAZIONE DI COSTRIZIONE id TORACICA
en
t
TOSSE dapprima secca e stizzosaiale poi produttiva nelle fasi di
risoluzione.

Le crisi dispnoiche compaiono soprattutto nelle ore notturne (per prevalenza

del sistema vagale, per diminuita increzione di ormoni corticosurrenalici, per ristagno
di secrezioni o per RGE)

Se il soggetto è atopico possono essere presenti i segni della mucosite

(rinite vasomotoria, starnuti, ostruzione nasale, congiuntivite con lacrimazione,
prurito alle narici e al faringe).
 CLINICA

Forme cliniche

• Asma estrinseco o allergico (IgE mediato)

• Asma intrinseco Co
nf
• Asma dovuto ad aspirina ident
ial
• Asma occupazionale
• Asma indotto da esercizio fisico
• Asma da reflusso gastroesofageo
• Tosse come equivalente asmatico
• Asma psichico
 Asma allergico
Reazione allergica (Tipo I di Coombs e Gell)
• Gli antigeni (allergeni) si legano agli anticorpi della classe IgE (reagine)
posti sulla superficie dei mastociti tissutali (diffusi nelle mucose
respiratoria ed intestinale) e deiCobasofili circolanti determinando la
nf
liberazione di istamina ed altri mediatori
id
e
dell’infiammazione allergica.
nt
ial
• La degranulazione del mastocita, dopo il legame dell'allergene con le
IgE provoca la liberazione di:
– mediatori a liberazione rapida (istamina, trombossani, fattori chemiotattici
per eosinofili e neutrofili) responsabili delle reazioni acute, ma anche più
fugaci come l’edema e il prurito.
– mediatori a liberazione lenta (leucotrieni, interleuchine e fattori
chemiotattici) che inducono e mantengono la reazione di infiammazione
cronica.
 Principali fonti allergiche
Pollini Graminacee, Composite (Ambrosia),
Urticacee (Parietaria spp)

Miceti Candida, Alternaria, Aspergillo

Derivati epidermici di Ccane,

o gatto, cavallo, bovini, ratto
nf
id
en
tia
Acari della polvere l
Dermatophagoides pteronyssimus e
farinae, Lepidoglyphus destructor

Alimenti latte, uova, crostacei, nocciole,

arachidi, vegetali freschi

Veleno di imenotteri ape, vespa, calabrone

Farmaci β-lattamici penicilline, cefalosporina

 Asma bronchiale intrinseco
• L’insorgenza è più frequente nell’età adulta.
• Sono frequenti: rinite, ipertrofia dei turbinati, poliposi
nasale. Co
nf
id
• Sono presenti : en
tia
l
Eosinofilia sia nel sangue che nelle secrezioni
Sensibilità molto frequente ai farmaci ( aspirina )
Ricerca di anticorpi con RAST negativa
Negative le intradermoreazioni cutanee
 Asma occupazionale
• L'asma occupazionale è l'asma indotta da un agente
inalato nell'ambiente lavorativo e si presenta in modo
simile alle altre forme di asma.
• Possono essere distinte Co
nf due forme di asma
occupazionale: id
en
t ial
Asma occupazionale con latenza: i sintomi si manifestano dopo un
periodo di esposizione all'agente causale (che generalmente è
rappresentato da una sostanza ad alto peso molecolare, oppure a
basso peso molecolare ma in grado di legarsi in modo covalente a
proteine dell'organismo in modo da formare apteni)
Asma occupazionale senza latenza (meno frequente): i sintomi
compariranno immediatamente con l'esposizione all'agente
(generalmente sostanze che causano irritazione diretta o danno tossico
dell'epitelio delle vie aeree, come gas irritanti ecc.).
Co
nf
id
en
tia
l
 DIAGNOSI DI ASMA
Indagini per identificare i fattori di rischio
Valutazione allergologica approfondita.

• Skin prick test come indagine di primo

livello utilizzando estratti allergenici standardizzati.
Si basa sulla puntura con apposite Co lancette
nf
della superficie volare dell’avambraccio id e
en
tia
l’apposizione di estratti allergenici. l

Sono possibili falsi negativi nei bambini < 1 anno.

• Il dosaggio delle IgE specifiche sieriche (RAST) è un esame di secondo

livello. Consiste nella ricerca delle IgE specifiche nel siero. Può essere
necessario effettuare i RAST come primo test in caso di notevole
dermografismo, in pazienti con lesioni cutanee che non consentano
l'esecuzione degli SPT (es. dermatite atopica grave),
 DIAGNOSI DI ASMA
Indagini per identificare i fattori di rischio

•Valutazione della presenzaCodi

nf rinite o rinosinusite.
ide
nt
ial
•Valutazione della presenza di reflusso gastro-esofageo.

•Valutazione sulla presenza di intolleranza ad aspirina,

conservanti alimentari e rischi professionali
 DIAGNOSI
ANAMNESI O PRESENZA DI SINTOMI EPISODICI DI OSTRUZIONE
BRONCHIALE

Respiro sibilante
Co
Mancanza di respiro nf
id
Senso di costrizione toracica en
tia
Tosse l

ATTENZIONE
I sintomi nei soggetti asmatici possono variare nell’arco
della giornata; l’assenza di sintomi non esclude la
diagnosi di asma.
Co
nf
id
en
tia
l
Basta per fare diagnosi di asma ?
Co
nf
id
en
tia
l
 DIAGNOSI DI ASMA
Prove di funzionalità respiratoria

Co
nf
id
en
tia
l

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DIAGNOSI

Oltre alla curva flusso/volume

Co di base è necessario eseguire
nf il TEST DI REVERSIBILITA’
id
en
tia BRONCHIALE dopo inalazione
l
di β2 agonisti: se il FEV1
misurato dopo inalazione del
broncodilatatore aumenta del
12-15% e almeno di 200 ml,
è considerato positivo.
Co
nf
id
en
tia
l
 Sintomi: tosse, sibili, dispnea, Sospetto clinico
intolleranza allo sforzo di Asma

Spirometria
Test di
broncostimolazione
no Sindrome ostruttiva?
sì
Co
nf
Diagnosi id
no Iperreattività en Test di
alternative bronchiale? tia
l broncodilatazione
all’Asma sì Trattamento
Ostruzione ex adiuvantibus 4-6
sì reversibile? no
settimane
no

Diagnosi Diagnosi
alternative
di Asma

Linee Guida Italiane GINA

 DIAGNOSI

Questa indagine serve ad

INDIVIDUARE E QUANTIFICARE
l’iperreattività bronchiale aspecifica.

TEST DI PROVOCAZIONE Co Si usano tre tipi di stimoli:

BRONCHIALE n•f farmacologici (es. Metacolina)
id
en
• agenti
tia
l
fisico-chimici (es. Soluzione
ipertonica)
• esercizio fisico o iperventilazione
isocapnica di aria fredda

Il TEST E’ POSITIVO quando dopo inalazione di dosi crescenti per es. di

Metacolina il FEV1 si riduce del 20%.
IL PARAMETRO QUANTITATIVO è rappresentato dalla dose in tal caso di
Metacolina (PD20) necessaria a determiare tale riduzione dl FEV1.
 TEST DI PROVOCAZIONE BRONCHIALE
ASPECIFICA CON METACOLINA

• Curva flusso/volume di base

• Può essere effettuato in soggetti con
VEMS≥70-80%, Caltrimenti
on
si dovrebbe
fid
eseguire la prova di broncodilatazione.
en
tia
l

• Curve flusso/volume successive dopo

inalazione di dosi crescenti di metacolina
(µg)
 TEST DI PROVOCAZIONE BRONCHIALE
ASPECIFICA CON METACOLINA

• Il parametro utilizzato è rappresentato

dalla dose di metacolina inalata,
necessaria a ridurre
Co
del 20% il VEMS
nf
(PD20). id
en
tia
l
• PD20 < 100µg grave
• PD20 100-400µg moderata
• PD20 400-1600µg lieve
• PD20 >1600µg normale
 Diagnosi di asma nell’adulto:
Iperreattività bronchiale

Il test di provocazione bronchiale con metacolina, per

scarsità di effetti collaterali e buona riproducibilità, è il
metodo più usato per lo studio della reattività
bronchiale.
Un test negativo è utileCper
on
fid
escludere la diagnosi di
en
asma in soggetti con spirometria tia normale e sintomi
l
simili all’asma.
Un test positivo è tanto più utile per confermare la
diagnosi di asma quanto maggiore è la probabilità
clinica (sintomi e prevalenza della malattia)
 Esercizio

L’esercizio, che costituisce uno stimo naturale, è il

test di broncoprocazione indiretto più diffuso. Si
Co
nf
esegue mediante sforzoiden(80-90%
tia della massima
l

FC e/o >40% MVV) per 6 minuti. Si giudica

positivo per una caduta del FEV1 del 10-15%.
Monitoraggio
La misurazione del PICCO DI
FLUSSO ESPIRATORIO è molto
utile in quelle situazioni cliniche in
cui misure più sofisticate della
funzione polmonare sono
inattuabili.
Co
nf
id
en Tale parametro serve a monitorare
tia
l le variazioni diurne e notturne
dell’ostruzione bronchiale ed è
utile per verificare la risposta alla
terapia.

Viene utilizzata per monitorare

l’asma occupazionale e per
prevenire i severi attacchi di asma.
 I valori normali oscillano:

• da 520 a 660 l/min

nell’uomo
• da 440 a 500 l/min nella
donna
Co
nf
id
en
tia
LA VARIABILITA’
l QUOTIDIANA
è espressa in % ed è pari a

PEF Serale-PEF mattutino

2 (PEF Serale+PEF Mattutino)
 Classificazione di Gravità

CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA’
Caratteristiche cliniche in assenza di terapia

Sintomi Sintomi notturni FEV1 o PEF

STEP 4 Continui ≤ 60% predetto

Frequenti
Grave Attività fisica Variabilità > 30%
Persistente limitata Co
nf
STEP 3 Quotidiani id 60 - 80% predetto
en >1 volta
Moderato Attacchi che limitano tia Variabilità > 30%
l
Alla settimana
Persistente L’attività
STEP 2 ≥ 80% predetto
> 1 volta/settimana > 2 volte al mese
Lieve Variabilità 20 - 30%
Persistente ma < 1 volta / giorno

STEP 1 < 1 volta/settimana

≥ 80% predetto
Intermittente Asintomatico e con ≤ 2 volte al mese
normale PEF tra gli Variabilita < 20%
attacchi

La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente
in un determinato livello di gravità
 Il management dell’asma

Un adeguato trattamento farmacologico

comporta un rapidoCo
miglioramento dei
sintomi e della funzione
nf
id
en
t
respiratoria
ial

Invece, il miglioramento
dell’iperreattività bronchiale richiede un
trattamento continuativo prolungato
 BASI RAZIONALI DELLA TERAPIA
DELL’ASMA

L’asma persistente è controllato meglio

da una terapia quotidiana e continua.

L’entità e la frequenza della terapia

Co
farmacologica dipendono dalla severità
TERAPIA nf
id
en
della malattia.
tia
l
L’obiettivo è la soppressione della
flogosi bronchiale.

La terapia deve iniziare ad un livello

più alto rispetto allo stato di salute del
paziente e poi eventualmente deve
essere ridotta a livello inferiore.
Co
nf
id
en
tia
l
Razionale per la terapia inalatoria
Somministrazione sistemica Somministrazione locale

Alta dose Bassa dose

Organo
target Co
nf
id
en Organo
tia
l target
Sangue Sangue

Effetti Effetti
sistemici sistemici

Escrezione Escrezione
 TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
DELL’ASMA CRONICO

Antiinfiammatori Broncodilatatori

Prima scelta Prima scelta

CCorticosteroidi
on
ß2 agonisti a breve
Inalatori durata d’azione
TERAPIA fid
en
tia
l
Seconda scelta Seconda scelta
Antileucotrieni Teofilline
Cromoni Antivagali
Steroidi sistemici

Dubbia efficacia
Antiistaminici ***
Co
nf
id
en
tia
l
Co
nf
id
en
tia
l