Sei sulla pagina 1di 9

DIAREEA CRONICA

CONSTIPATIA CRONICA

Medicaţie prokinetică
• Metoclopramid cp 10 mg 3 cp/zi.
• Motilium (Domperidona) cp 10 mg 3 cp/zi.
• Ibutin / Debridat (Trimebutina) cp 100 mg, 300 mg; 300mg/zi.
• Prostaglandine – Misoprostol.
Agonisti serotonina:
• Zelmac (Tegaserod) cp 6 mg 2 cp/zi.
• Resolor (Prucaloprid) cp 1mg, 2 mg/zi.

Laxative osmotice / de volum


• Lactuloză sirop 15 – 45 ml (aprox 10 – 30 g).
• Laxative saline: Mg. Sulfat Mg 15 – 30 g/zi. Citrat Mg 150 – 300 ml/zi. Hidroxid Mg
30 – 60 ml/zi.
• Sorbitol 15 – 30 ml x 1 – 2/zi.
• Fortrans (Macrogol + NaSo4 + NaCl etc) 1 plic / 1 l apa 2 - 4 plicuri.
• Forlax (Macrogol - polietilenglicol) plic 10 g 3 – 4 plicuri/zi.
• Purgolax cp / Plantaben plic (Ispaghula – seminţe de psylla), 1 cp/zi sau 1 – 3 plicuri/zi.
• Psyllium 2,5 – 30 g/zi.

Laxative emoliente / clisme


• Supozitoare de glicerina (2 – 3g) 1/zi.
• Ulei mineral (parafina) 15 – 30 ml / zi.
• Docusat de sodiu 100 mg x 2 – 3 /zi oral.
• Clisme cu spuma de sapun, fosfati, ulei mineral.
• Laxative iritative
• Dulcolax (Bisacodyl) cp 5 mg 5 -20 mg/zi.
• Tiasen (Senna, Regulax) cp 10 mg 1 – 3 cp/zi.
• Dulcopic (Picosulfat de natriu) soluţie 10 – 20 picaturi.
• Colchicina 0,5 – 1 mg /zi.

Noi laxative
• Linaclotid 290 mcg/zi. Agonist guanilat ciclaza – creste secretia de clor si bicarbonat in
lumen.
• Lubiprostone 24 mcg/zi. Activator al canalelor de clor, creste secretia de lichid
intraluminal.

Medicatie antispastică / antibalonare


• Papaverină cp 100 mg 3 cp/zi.
• No-spa (Drotaverina) cp 40 mg 3 – 6 cp /zi.
• Colospasmin, Duspatalin (Mebeverina) cp 100 mg 3 – 4 cp/zi.
• Spasmomen (Otilonium bromid) cp 40 mg 2 – 3 cp/zi.
• Meteospasmyl (alverina + dimeticona) 3 cp/zi.
• Dimeticona / simeticon 1- 2 cp x 2- 3/zi.
• Kebene (cărbune + simeticona) etc

Medicaţie antidiareică
• Normix (Rifaximina) cp 200 mg 3 – 6 cp/zi.
• Ercefuryl (Nifuroxazid) cp 200 mg 4 cp/zi.
• Furazolidon cp 100 mg 4 cp/zi.
• Saprosan (Clorchinaldol) cp 100 mg 3 – 6 cp/zi.
• Ciprofloxacina cp 500 mg 2 cp/zi.
• Metronidazol cp 250 mg 3 – 6 cp/zi.
• Loperamid (Imodium) cp 2 mg 2 mg x 2- 4/zi. Opioid minor.
• Diosmectita (Smecta) plic 3 g, 1 plic x 2 – 4 /zi. Argila cu efect adsorbant.
• Carbune medicinal – 2 – 4 g/zi.
• Racecadotril (Hidrasec) – 100 mg x 3 /zi. Blocant al canalelor de clor.
• Probiotice: Eubiotic cp 3 cp /zi. Zirfos 1 plic / zi. Erceflora 2 cp /zi. Linex 2 cp / zi.
Enterol (Saccharomyces boulardii) cps 250 mg 4 cps/zi.

Date generale
• Scaun normal: 3/zi - 3/sapt; 100-200 g/zi. Dietă bogată în fibre scaun normal > 400 ml
/ g / zi.
• Intestin subtire 9 L – colon 1 L – scaun 0,2 L.
• Ileon terminal rol de rezervor.
• Intestin subţire – MMC complex motor migrator 4 minute / 60-90 minute.
• Postprandial - contracţii neregulate, mai lente, amplitudine mică.
• Colon ascendent si transvers rol rezervor – tranzit 15 ore / colon descendent rol transport
– 3 ore.
• Colon – contracţii fazice cu rol de amestecare 5 / zi; contracţii tonice.
• Postprandial - creşterea contracţiilor fazice si tonice pentru 2 ore.
Constipatie
• Definitie: < 3 scaune / saptamana.
• Cea mai frecventa acuza digestiva 12 – 19% populaţie generală.
• F/B = 2/1.
• Cauze: 90% fara cauza decelabila, obstructie mecanica, boli neurologice / musculare,
boli endocrine / metabolice, medicatii.

Criterii Roma constipatie cronica


• 2/6 criterii.
• Efort defecatie ≥ 1 / 4 ocazii.
• Scaune dure 1 / 4 ocazii.
• Senzatie de evacuare incompleta ≥ 1 / 4 ocazii.
• Manevre manuale pentru facilitarea scaunelor ≥ 1 / 4 ocazii.
• Senzatie de obstructie anorectala ≥ 1 / 4 ocazii.
• Mai putin de 3 scaune pe saptamana.

Idiopatice
• Intestin iritabil.
• Megacolon, dolicocolon.
• Prolaps rectal.
• Dissinergie rectosfincteriana.

Obstructie mecanica colon


• Cancer colorectal.
• Boala inflamatorie intestinala.
• Stricturi colonice / anale.
• Corpi straini intrarectali.
• Hemoroizi, fisuri anale.
• Endometrioza.

Boli neurologice / musculare


• Neuropatie periferica si vegetativa.
• Sindrom de coada de cal. Leziuni mieloradiculare. Neurofibromatoza. Scleroza
multipla. B. Parkinson. Boala Hirschprung.
• Boala Chagas.
• Amiloidoza. Distrofii musculare.
• Sclerodermie, DM/PM.
• Pseudoobstructie intestinala.

Boli endocrine / metabolice


• Diabet zaharat.
• Hipotiroidie.
• Insuficienta hipofizara.
• Glucagonom.
• Porfirie.
• Diselectrolitemie

Medicatii / diverse
• Opioide. Anticolinergice. Antidepresive.
• Neuroleptice. Antiparkinsoniene.
• Anticonvulsive. Antihipertensive.
• Suplimente Fe / Ca. Antiacide cu Al.
• Sulfat de Ba.
Diverse
• Intoxicatii metale grele (Pb, As, Hg).

Antecedente / istoric
• Antecedente familiale.
• Durata / aparitie.
• Boli / medicatii concomitente / recente.
• Simptome / semne concomitente: genitourinare, cutanate, CV, etc.
• Scaun ?

Constipatie +
• Scadere in greutate.
• Scaun cu sange.
• Anemie.
• Varsta > 50 ani.
Colonoscopie!

Examen fizic
• Evidentiere cauze digestive / nondigestive.
• Examinare abdomen, torace, ganglioni etc.
• TR, tonus sfincter, aspect scaun.
• Prolaps mucoasa rectala, fisuri.
• Examen ginecologic / urologic.

Examene de laborator
• Scaun.
• HLG, VSH, CRP.
• Teste tiroidiene.
• Na, K, Ca.
• Porfirine.
• Teste hepatice si pancreatice.
• Teste autoimunitate.

Explorari
• Sigmoidoscopie, colonoscopie + biopsii.
• Irigografie.
• Timp de tranzit colonic – administrare orala, evacuare > 80% la 5 zile, fara laxative
• Ecografie abdominala.
• Manometrie anorectala.
• Defecografie. Test evacuare balonas.
• CT, RM.

Variante
• Anemie, scaun cu sange, pierdere ponderala – neoplasm , boala inflamatorie intestinala.
• Hepatomegalie, adenopatii, mase palpabile abdominale – neoplasm.
• Modificari piele, fanere, intoleranta la frig, castig ponderal – hipotiroidie.
• Balonare, evacuare incompleta, dispepsie, simptome urinare – sindrom de intestin
iritabil.

Complicatii
• Hemoroizi.
• Prolaps mucoasa.
• Sangerari.
• Fisuri anale.
• Favorizarea aparitiei herniilor.
• Diverticuli, diverticulite.
• Obstructie, perforatii.
• Melanosis coli dupa laxative.

Tratament
• Exercitiu fizic. Antrenament pelvin.
• Aport fibre 15 – 30 g / zi.
• Aport adecvat lichide.
• Relaxare. Biofeedback.
• Supozitoare glicerina.
• Crestere volum scaun (psyllium, metilceluloza) macrogol – Forlax.
• Lubrifiante (ulei parafina).
• Laxative osmotice (lactuloza 5 – 10 g x 1 – 3 / zi). Solutii macrogol - Fortrans .
• Lubiprostone.
• Linaclotid
• Laxative emoliente – docusate.
• Laxative iritante (senna).
• Prokinetice: Tegaserod , Trimebutine 100 mg x 3 /zi, prostaglandine, colchicina.
• Clisme.
• Tratament chirurgical.

Diaree
• Diaree > 200 – 225 ml/g scaun/zi; consistenta scazuta, numar mare scaune. Cantitate
mare de scaun: secretie marita de anioni / absorbtie scazuta de electroliti.
• Mecanisme: osmotic, secretor, lezional.
• “Diaree” cu cantitate normala de scaun.
• Diaree cronică 2 – 7% populaţie generală.
• F/B = 2/1.

Mecanism osmotic
• Laxative saline: saruri Mg, etc.
• Carbohidrati neresorbabili: lactuloza, sorbitol, polietilenglicol.
• Orlistat – inhibitor lipaza.
• Acarboza – malabsorbtie glucide.
• Deficienta dizaharidaze (lactaza etc).
• Afectarea intestinului subtire (virala, Whipple, celiaca, mastocitoza, amiloidoza,
ischemie, limfom).
• Scaderea suprafetei intestinale.
• Insuficienţă pancreatică.
• Afectarea ciclului acizilor biliari (bacterii, Crohn, rezecţii ileale).
• Malabsorbtie / steatoree.
• Boli inflamatorii intestinale.

Mecanism secretoriu
• Laxative: bisacodil, ulei ricin.
• Medicatii: colchicina, teofilina, diuretice, neuroleptice.
• Toxine bacteriene: Vibrio, E. coli, Clostridium.
• Consum cronic de alcool.
• Cauze hormonale: VIP (WaDrhkAcl), serotonina, calcitonina (MEN), gastrina
(alergatori), glucagon, PG.
• Neuropatie vegetativa (DZ).
• Afectarea ciclului acizilor biliari: postcolecistectomie, Crohn, proliferare bacteriana.
• Inflamatie mucoasa: colita limfocitara, colagenica.
• Tulburari transport: adenom vilos, clorhidroree congenitala.

Mecanism lezional 1
• Boli inflamatorii intestinale: boala Crohn, colita ulceroasa = boli inflamatorii
intestinale.
• Ischemie: ateroscleroza, vasculite.
• Diverse: boala Behcet, iradiere, proctite, alergii proteine lapte, soia, gastroenterită
eozinofilică.
• Infectii/parazitoze:
• Virale (rotavirusuri, Norwalk).
• Bacteriene (E. coli, Shigella, Salmonella, Yersinia, Clostridium, TBC).
• Parazitare (Giardia, Cryptosporidium , Ciclospora, Entamoeba).

Diaree” cu cantitate normala de scaun


• Sindrom de intestin iritabil.
• Hipertiroidism.
• Proctite infectioase, ulcerative.
• Incontinenta fecala: fisuri anale / perianale, postoperatorii, hemoroizi, neuropatii,
sclerodermie.
• Fecaloame / tumori - falsa diaree.

Diareea cronica
• Diaree acuta < 2 saptamani.
• Diaree persistenta = 2 – 4 saptamani.
• Diaree cronica > 4 saptamani. De obicei neinfecţioasă!

Evaluare
• AHC: boala celiaca, boala inflamatorie intestinală, pancreatită.
• APP: DZ, sclerodermie, boli endocrine, iradiere, ateroscleroza, etilism, boli psihice,
infectii, HIV. Interventii chirurgicale.
Factori de risc
• Viata personala, obiceiuri alimentare.
• Profesie / calatorii - consum alimente / apa potential contaminate , contact toxine,
germeni, radiatii.
• Tratamente cronice / recente.
• Fenomene asociate: febra, dureri abd, variatii TA, AV, sangerari, incontinenta, eruptii,
paloare, edeme.

Examen fizic 1
• Stare generala, TA, AV, temp, pliu cutanat.
• Mase abdominale palpabile.
• Hepatomegalie +/ - splenomegalie.
• TR: hemoroizi, fisuri, colectii perianale, tonus sfincter, aspect scaun.
• Tegumente , mucoase: icter, paloare, petesii / echimoze, ulceratii, noduli, cheilita,
glosita.
• Edeme, scadere ponderala, hipocratism digital.
• Afectare neurologica (hTA, pupile), cardiaca, pulmonara, oftalmologica (iridociclita,
conjunctivita), afectare tiroidiana, afectare musculoschelatala

Examene de laborator/explorari
• HLG, VSH, CRP.
• Teste hepatice (TGO, TGP, bilirubina, GGT, F. Alc, albumine / proteine, TQ).
• Electroliti serici si fecali.
• Fe, B12, folati, colesterol, T3, T4.
• ASCA, ANCA, ac antiendomisium, anti tTG.
• Test Schilling + variante.
• Teste respiratorii glucoza / lactoza marcate.
• Dozare secreţii pancreatice.
• Sigmoido / colonoscopie + / - biopsii.
• Biopsii intestinale. Culturi intestinale.
• CT / RM abdominal.
• ERCP.
• Angiografie abdominală.

Evaluare scaun
• Steatoree +/- (> 6 -7 g grasimi / scaun 24 ore). Calprotectină fecală. Hemoragii oculte.
• Coproculturi. Examen coproparazitologic.
• pH fecal acid – malabsorbtie glucide.
• Osmolaritate scaun = 290 mosm (osmolaritate ser) - 2 X (Na + K fecale). Diferenţă >
50 – 125 mosm = diaree osmotică;
< 50 = diaree de alte cauze - secretorie.
• Tip diaree: volum mare / normal?
• Volum normal – intestin iritabil.
• Volum < 1 L/24 ore – diaree osmotica sau lezionala.
• Volum > 1 L/24 ore – diaree secretorie.
• Raspuns la oprire alimentatie: stop diaree = osmotica; continua diareea = secretorie.

Diaree cronica
• Infectioasa / neinfectioasa?
• Cauze inflamatorii / lezionale? Scaun cu sange, anemie – colonoscopie, biopsii, culturi.
• Steatoree / alte elemente de malabsorbtie – teste pancreatice si intestinale (biopsie,
culturi, imagistica, endoscopie).
• Dureri influentate de scaun, volum normal – intestin iritabil.
• Medicatie / laxative / tulburari alimentatie.
Diaree acută
Neinfecţioasă – tratament adecvat.
Infecţioasă:
• Reechilibrare hidroeletrolitică
• Agenţi antidiareici
• Coproculturi, tratament antibiotic.

Teste negative / diareea continua!


• Reluarea anamnezei si a examenului fizic.
• Medicatii cu efect laxativ: Colchicina, Leflunomid, Orlistat.
• Extinderea investigatiilor.
• Abuz de laxative nerecunoscut. Autoclisme.
• Falsa diaree. Probleme psihice.
• ?

Complicatii
• Deshidratare.
• Malabsorbtie.
• Spitalizari.
• Tratamente / diete costisitoare.
• Interventii chirurgicale.
• Pierderea capacitatii de munca / zile de concediu medical.
• Costuri personale / sociale.

Tratament
• Tratament etiologic.
• Restrictii alimentare: gluten, lactoza.
• Inlocuirea medicatiei care provoaca diareea.
• Tratament antibiotic local / general - antibiograma.
• Tratament probiotice – Biotics, Enterol, Zirfos etc.
• Antispastice.
• Tratamente simptomatice: antidiareice loperamid, diosmectita.
• Racecadotril 100 mg x 3 / zi – blocant pompa electroliţi.
• Tratamentul complicatiilor.

CONCLUZII
• Diareea şi constipaţia cronică sunt frecvente.
• Femeile sunt mai frecvent afectate.
• Evaluarea riguroasa si individualizată permite în majoritatea cazurilor evidenţierea
cauzelor şi stabilirea unui tratament eficient.