Raccomandazioni

sulla gestione della

Rinite Allergica
in Farmacia
Autori
Giorgio Walter Canonica
Claudio Alberto Cricelli
Andrea Mandelli
Giovanni Passalacqua
Annarosa Racca

Licenza edgt-37-295394-b3474433-9788821444296 rilasciata il 18 aprile 2024 a _

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di riproduzione e di adattamento totale o parziale
con qualsiasi mezzo, compresi i microfilm
e le copie fotostatiche, sono riservati per tutti i Paesi.

Edizione riservata per i Sigg. Farmacisti

Fuori commercio

eISBN: 978-88-214-4429-6

La medicina è una scienza in perenne divenire.

Nelle nozioni esposte in questo volume si riflette lo “stato dell’arte”,
come poteva essere delineato al momento della stesura in base ai
dati desumibili dalla letteratura internazionale più autorevole. È
soprattutto in materia di terapia che si determinano i mutamenti
più rapidi: sia per l’avvento di farmaci e di procedimenti nuovi, sia per il
modificarsi, in rapporto alle esperienze maturate, degli orientamenti
sulle circostanze e sulle modalità d’impiego di quelli già in uso da
tempo. Gli Autori, l’Editore e quanti altri hanno avuto una qualche
parte nella stesura o nella pubblicazione del volume non possono
essere ritenuti in ogni caso responsabili degli errori concettuali dipendenti
dal­l’evolversi del pensiero clinico; e neppure di quelli materiali di stampa
in cui possano essere incorsi, nonostante tutto l’impegno dedicato a
evitarli. Il lettore che si appresti ad applicare qualcuna delle nozioni
terapeutiche riportate deve dunque verificarne sempre l’attualità e
l’esattezza, ricorrendo a fonti competenti e controllando direttamente
sul riassunto delle caratteristiche del prodotto allegato ai singoli
farmaci tutte le informazioni relative alle indicazioni cliniche,
alle controindicazioni, agli effetti collaterali e specialmente alla
posologia.

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Giorgio Walter Canonica1, Claudio Alberto Cricelli2, Andrea Mandelli3,
Giovanni Passalacqua4, Annarosa Racca5
1
Presidente SIAAIC (Società Italiana di Allergologia, Asma e Immunologia Clinica)
2
Presidente SIMG (Società Italiana Medicina Generale)
3
Presidente FOFI (Federazione Ordini Farmacisti Italiani)
4
Professore associato di Malattie dell'Apparato Respiratorio, Università di Genova
5
Presidente Federfarma (Federazione Nazionale Unitaria Titolari di Farmacia)

L a rinite allergica, spesso chiamata popolarmente “feb-

bre da fieno”, è un problema respiratorio molto comu-
ne, che colpisce dal 10 al 25% della popolazione, cifre che
paiono tuttora in crescita1.
u Sintomi
I disturbi si manifestano prevalentemente a livello del naso,
con congestione (naso chiuso), prurito, rinorrea (naso che
cola) e starnuti, e degli occhi, con prurito, lacrimazione e
arrossamento1: la cosiddetta congiuntivite allergica. Infatti
si parla spesso di rinocongiuntivite allergica. Tuttavia non
è infrequente una sintomatologia multipla 2, con disturbi
conseguenti o correlati, come asma o disturbi del sonno.
L’infiammazione mucosale è in larga parte responsabile
dell’ostruzione 1. I sintomi sono reversibili, spontaneamente
o in seguito a terapia1,3.
u Meccanismi di insorgenza
Si tratta di un disturbo sintomatico del naso causato da
un’infiammazione IgE-mediata che segue l’inalazione di
sostanze aerodisperse (gli allergeni). L’allergico ha nella sua
mucosa nasale particolari cellule dette mastociti, che sono
ricoperte di anticorpi IgE che riconoscono specificamente
l’allergene. Quando l’allergene arriva in contatto con le IgE, il
mastocita letteralmente “esplode” e rilascia grandi quantità
di istamina, responsabile dei sintomi. Il rilascio di quest’ulti-
ma innesca però anche una vera e propria infiammazione
della mucosa. Come conseguenza dell’infiammazione della
mucosa, i sintomi possono persistere per ore dopo l’esposi-
zione e la mucosa stessa diventa più reattiva non solo alla so-
stanza che ha scatenato l’allergia ma anche ad altri irritanti 4.
Se lo stimolo allergenico si protrae nel tempo, come avviene
nell’esposizione naturale, l’infiammazione allergica croniciz-
za1. Gli allergeni più comuni includono pollini (graminacee,
betulla, olivo, parietaria, cipresso ecc.), acari della polvere e
peli o particelle della pelle di animali. In molte aree del mon-
do la frequenza della sensibilizzazione ad allergeni inalatori
supera il 30%, percentuale in crescita 4.
La tipologia di allergeni dominanti dipende dalla regione ge-
ografica e dal grado di urbanizzazione 4.
La sensibilizzazione agli allergeni inalati (produzione di IgE
specifiche) inizia durante il primo anno di vita, ed è tipica-
mente dovuta ad allergeni presenti in casa, solo successiva-
mente si verifica quella ai pollini 4.
u Classificazione
La rinite allergica è classificata intermittente se i sintomi si ve-
rificano per meno di 4 giorni alla settimana, per al massimo
un mese; altrimenti è classificata come persistente 1. Il paziente
può soffrirne in modo lieve qualora questa non disturbi il ri-
poso notturno, non causi sintomi fastidiosi o non interferisca
in maniera eccessiva con la qualità di vita. La patologia viene
classificata invece come moderata/grave qualora alteri il son-
no, influenzi le attività quotidiane, quelle sportive, lavorative o
scolastiche o crei altri sintomi fastidiosi 1 (Figura 1).
Dal punto di vista pratico, è rimasta comunque in uso la vec-
chia classificazione in stagionale (da pollini) e perenne (da acari
o muffe).
Sebbene non sia una malattia grave clinicamente, la rinite
allergica ha delle considerevoli ripercussioni negative sulla
qualità di vita, riducendo il rendimento lavorativo e scolasti-
co, causando una perdita di produttività 2.

1
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LA GESTIONE DELLA RINITE ALLERGICA IN FARMACIA

Intermittente Persistente u Epidemiologia

• <4 giorni/settimana • >4 giorni/settimana La rinite allergica rappresenta un problema globale, e colpi-
• o <4 settimane • e >4 settimane sce oltre 500 milioni di persone al mondo: interessa il 30%
della popolazione degli Stati Uniti, e il 25% degli europei. Nel
Lieve Moderata-grave vecchio continente è la Francia a soffiarsi di più il naso, con
Tutte le seguenti uno o più dei seguenti 17 milioni di persone affette, seguono Germania, con 14.8
• Sonno conservato • Alterazioni del sonno milioni e Regno Unito, 14.7 milioni. In Italia ne soffrono circa
• Nessuna limitazione • Limitazioni delle attività 8 milioni di persone (10).
nelle attività quotidiane quotidiane
• Normale attività • Riduzione prestazioni
lavorativa o scolastica lavorative/scolastiche u Rinite e comorbidità
• Non sintomi fastidiosi • Sintomi gravi
Alla rinite allergica possono associarsi diverse altre proble-
matiche (Figura 2). Le persone che presentano i sintomi di
Figura 1 questo disturbo sono da 1,5 a 4,5 volte11 più inclini a soffrire
Classificazione della rinite allergica. di altre patologie, quali:
u asma;
u congiuntivite;
u Fattori di rischio u otite;
u sinusite;
La sensibilizzazione (produzione di IgE specifiche) rap-
u disturbi del sonno;
presenta un fattore di rischio maggiore per la rinite, così
u allergie al cibo o alle punture di insetti;
come per l’asma. Recenti studi hanno evidenziato che l’età
u dermatite atopica.
in cui avviene tale sensibilizzazione è fortemente correlata
all’emergere di tali disturbi: se avviene nell’infanzia si può L’eczema atopico precede spesso la rinite allergica e frequen-
considerare un fattore predittivo dello sviluppo di sinto- temente a quest’ultima si associano soprattutto asma e con-
mi come la rinite nel giovane adulto. Infatti la maggior giuntivite allergica 4.
parte dei pazienti con sensibilizzazione precoce (sotto i L’ostruzione nasale, se non trattata, può comportare seque-
7-8 anni) lamenta asma e rinite a 19 anni 5. La presenza di le come sinusiti e otiti medie, indurre o peggiorare disturbi
familiarità allergica è l’altro importantissimo fattore di ri- del sonno e in soggetti predisposti facilitare l’insorgenza di
schio per lo sviluppo di allergia. Interessante notare che una importante complicanza quale l’apnea ostruttiva12.
nel bambino allergico solitamente si inizia con l’allergia ad Principalmente a causa della congestione/ostruzione nasa-
alimenti, poi compare la rinite e poi l’asma. Tale fenomeno le, infatti dal 30 al 40% dei rinitici ha alterazioni del sonno,
è detto “marcia allergica” 6. La presenza di agenti inquinanti
dell’aria è un altro fattore di rischio riconosciuto: partico-
larmente delicata la situazione dei bambini che crescono
in zone con molto traffico e/o che respirano fumo passivo
dei genitori fumatori 7. Asma
In genere la rinite allergica a esordio precoce è associata poi
Congiuntivite
a un peggioramento della patologia allergica nell’adulto8,
per cui è importante che venga gestita tempestivamente.
Anche negli adulti la sensibilizzazione allergica persistente Rinosinusite
è associata con asma e rinite, tuttavia non è infrequente (con/senza poliposi RINITE
una remissione della sensibilizzazione, specialmente dopo i basale) ALLERGICA Alterazioni
40-60 anni e nelle persone che nella prima infanzia hanno maxillo-
facciali
vissuto in casa con animali dotati di pelliccia (come cani o
gatti) 9. Disturbi Otite
Il rischio di sviluppare rinite allergica è quasi doppio se un del sonno Ipertrofia
genitore ne soffre, mentre viene ridotto significativamente adenoidea
se si cresce con fratelli maggiori e in un ambiente agricolo.
Probabilmente l’esposizione microbiche nei primi anni di Figura 2
vita risultano protettive 4. Principali comorbidità della rinite allergica.

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a causa della congestione/ostruzione nasale13, con conse-
guente sonnolenza diurna e ridotta performance lavorativa
o scolastica.
Tra i principali problemi: apnee ostruttive, russamento, son-
no non ristoratore e risvegli.
u Impatto sulla qualità della vita
La rinite allergica presenta, come si può intuire, significative
ripercussioni sulla qualità di vita:
u più del 52% dei pazienti non si sente riposato al risveglio14;
u più del 49% si sveglia durante la notte e più del 32% ha
difficoltà ad addormentars14;
u più del 66% riporta un significativo impatto emoziona-
le15. Negli anni, infatti, i pazienti riportano di sentirsi de-
pressi, mortificati, infelici, irritabili e stanchi.
È quindi evidente che questo disturbo influisce sulla vita
familiare e sociale dei pazienti: ne sono influenzati attivi-
tà fuori casa, lavoro, scuola e sonno. Le attività quotidia-
ne possono venire compromesse; per esempio, un’allergia
fortemente sintomatica è correlata a un maggior rischio di
incorrere in incidenti stradali, in modo paragonabile a chi
guida con un tasso alcolemico superiore allo 0,05%, il limite
legale nella maggior parte dei Paesi16.
La conseguenza di tutto questo si traduce in rilevanti costi
socio-sanitari1, a causa della perdita di produttività, stimabili
per l’Italia in 7,33 miliardi di euro l’anno17.
u La rinite allergica in farmacia
La rinite allergica è una patologia che spesso il farmacista si
trova a dover affrontare ma per la quale necessita di mag-
giori informazioni per potersi destreggiare con la consueta
elevata competenza tra numerosi prodotti da banco, di cui
alcuni nuovi.
u La parola al farmacista
I farmacisti conoscono bene i problemi legati alla rinite al-
lergica, tutti ritengono il loro ruolo importante nella sua
gestione e il 93% ha pazienti che si rivolgono a loro per
consigli su quella malattia. Tuttavia oltre la metà (53%) sen-
te di non avere le informazioni necessarie per scegliere, tra
i prodotti da banco a disposizione, quello più idoneo alle
singole esigenze. È quanto emerge da una indagine per la
quale sono stati coinvolti quasi 300 farmacisti, provenien-
ti da tutta Italia, soprattutto da Lombardia (37%), Lazio
(20%), Sicilia (19%), Toscana (18%), Piemonte (17%), Emilia
Romagna (16%), Puglia (15%) e Veneto (15%). Hanno rispo-
sto soprattutto le donne (il triplo rispetto agli uomini), so-
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LA GESTIONE DELLA RINITE ALLERGICA IN FARMACIA
prattutto in età lavorativa, e farmacisti di comunità privati
e dipendenti, ben rappresentati anche i titolari.
I sintomi per i quali più di frequente viene chiesto l’aiuto
del professionista sono la congestione nasale (52%) e la
rinorrea (23%), incidono invece in misura minore starnuti
(8%) e prurito nasale 3,5%. I sintomi oculari incidono per il
13% (Figura 3).
Per 3 farmacisti su 5 gran parte o tutti i clienti si presentano
senza prescrizione medica, solo il 12% ritiene che questo
accada in una minoranza dei casi. Il farmacista si dimostra
quindi la figura professionale in prima linea nella gestione
della malattia. È lui il riferimento a cui gran parte della po-
polazione si rivolge per disturbi non gravi; il farmacista svol-
ge un ruolo di filtro, gestendo autonomamente situazioni
non di pericolo e inviando al curante in caso contrario.
Infatti la maggior parte dei farmacisti (87%) offre consigli
su quali prodotti da banco risultano più idonei a control-
lare i sintomi riferiti, non di rado inoltre (20%) forniscono
consigli per aiutare il paziente a gestire i suoi problemi con
uno stile di vita appropriato e (il 10,5%) spiegano cosa sia
la rinite allergica.
I farmaci da banco si confermano l’arma più usata. Vengo-
no suggeriti nella maggioranza dei casi dalla metà dei far-
macisti, sempre da uno su dieci. Per il 28% dei professionisti
invece questo consiglio avviene nella metà dei casi. Solo il
14% dei professionisti vi ricorrono di rado.
Nel caso in cui la sintomatologia riferita possa rappresen-
tare un campanello di allarme per patologie più serie il
paziente viene invitato a rivolgersi al curante (12%). Questi
dati sottolineano la sinergia esistente nel rapporto tra le
due figure professionali.
Arrossamento Congestione
oculare nasale
2,8% 52,4%
Lacrimazione
5,5%
Prurito oculare
4,7%
Starnuti
7,9%
Rinorrea
23,2%
Prurito nasale
3,5%
Figura 3
Principali sintomi riscontrati dai pazienti con rinite allergica
che si recano in farmacia.
(Fonte: Speciale rinite allergica 28.09.2016 Farmacista33.it)
3
LA GESTIONE DELLA RINITE ALLERGICA IN FARMACIA

u Cittadino consapevole Sempre

ma sfiduciato
Per avere un quadro completo si è deciso di chiedere a circa
300 cittadini come si curano in caso di rinite allergica. La
rinite allergica appare chiaramente un problema ben noto: il
78% degli intervistati dichiara di saper riconoscere i sintomi.
La maggior parte (82%) infatti ne soffre o ha un parente
che ne è affetto. Il principale referente di questa categoria
di persone è il medico (Mmg per il 47% e allergologo per il
40%). Il rimanente 13% si rivolge invece al farmacista. A lui
in genere (il 77%) non si rivolgono per un consiglio sulla sin-
tomatologia. Si tratta probabilmente di persone scoraggiate
da terapie non adatte a loro perché non efficaci o con trop-
pi effetti collaterali. Sebbene il 71% sia a conoscenza dell’esi-
stenza di farmaci da banco efficaci per la rinite allergica, solo
uno su quattro si rivolge frequentemente al farmacista per
un consiglio sulla scelta (Figura 4).
In particolare un numero considerevole rifiuta sempre
(10% degli intervistati) o nella maggioranza dei casi (30%)
di ricorrere a una terapia farmacologica. Meno della metà
invece valuta opportuno un trattamento. La risposta a
questa chiara insoddisfazione è una maggiore conoscenza
delle diverse armi terapeutiche da parte del medico e del
farmacista, per poter consigliare il paziente con il prodotto
più consono alle sue esigenze.
u Diagnosi
La rinite allergica è molto difficile da diagnosticare nei pri-
mi 2 o 3 anni di vita, perché nei bambini sono frequenti
le infezioni respiratorie virali, che producono sintomi simili.
La sua prevalenza presenta invece picchi variabili a partire
dall’età scolare fino alla quarta decade di vita per poi dimi-
nuire gradualmente4. La diagnosi di rinite allergica richiede
la conoscenza della storia della malattia. Spesso sono suf-
ficienti la presenza dei sintomi caratteristici, la stagionalità,
la familiarità e una buona risposta al trattamento empirico
con un antistaminico o glucocorticoidi nasali4. Può essere
più difficile quando i sintomi sono cronici o il paziente ri-
porta più di un cause scatenanti, compresi gli irritanti aspe-
cifici. Nel caso di dubbio è consigliabile rimandare il pa-
ziente al medico, che prescriverà ulteriori approfondimenti
diagnostici, come prove di sensibilizzazione per dimostrare
la presenza delle IgE:
u nel siero (sempre seconda scelta);
u nella cute (skin prick test);
u con una storia di sintomi che corrispondono all’esposizio-
ne all’allergene sensibilizzante4;
u con test di scatenamento nasale od oculare (riservati a
casi particolari e da eseguire dallo specialista).
2,7%
Mai
30,3%
Nella
maggioranza
dei casi
9,1%
Nella metà
dei casi
12,5%
In una
minoranza
dei casi
45,5%
Figura 4
Frequenza con la quale nel caso di rinite allergica i pazienti
si rivolgono al farmacista per un consiglio sulla scelta di un
farmaco da banco.
(Fonte: Speciale rinite allergica 28.09.2016 Farmacista33.it)
Importante ricordare che esistono sintomi o segni assoluta-
mente non tipici della rinite (e congiuntivite) allergica e che
quindi richiedono obbligatoriamente l’invio al medico o allo
specialista1 (Figura 5).
Al contrario una rinorrea acquosa con uno o più dei se-
guenti sintomi suggerisce fortemente la rinite allergica19:
u starnuti, anche a salve;
u naso chiuso;
u prurito nasale;
u congiuntivite (occhi rossi o che prudono).
Rinite allergica e asma
La presenza della rinite allergica aumenta fino al 40% la pos-
sibilità di sviluppare l’asma. La maggior parte degli asmatici
allergici soffre infatti anche di rinite e solo gestendo bene
quest’ultima si riesce a controllare l’asma4.
LE RINITI NON SONO TUTTE UGUALI
Poiché esistono diverse malattie del naso che danno
gli stessi sintomi della rinite allergica, è importante, ai
fini della terapia, chiarire bene la natura della rinite. I
sintomi stagionali possono essere causati da infezioni
virali, soprattutto se il paziente è un bambino o vive
con bambini. Va tenuto presente, per esempio, a que-
sto proposito, che il rhinovirus ha un marcato picco
di incidenza nel mese di settembre e un picco minore
in primavera. Ci si può inoltre trovare davanti alla co-
esistenza di riniti allergiche e non4. Nella Tabella 1 le
principali rinopatie.

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 LA GESTIONE DELLA RINITE ALLERGICA IN FARMACIA

Rinite allergica Congiuntivite allergica Rinite allergica e congiuntivite

Un paziente con i sintomi di rinite allergica frequentemente
Sintomi tipici Sintomi tipici presenta anche quelli di congiuntivite. Il farmacista dovreb-
• rinorrea acquosa • sintomi di rinite be indagare sempre anche su questa possibilità. Il prurito
• starnuti a salve concomitante congiuntivale è frequente nella rinite allergica, mentre non
• ostruzione nasale • sintomi bilaterali
• prurito nasale • lacrimazione
è tipico il bruciore vero e proprio. È importante verificare se
• congiuntivite • prurito congiuntivale vi sia fotofobia e, in caso di risposta affermativa, consigliare
concomitante • iperemia la visita medica1.
È suggestiva di congiuntivite allergica la presenza di uno o
Sintomi non tipici Sintomi non tipici
più dei seguenti sintomi per oltre un’ora al giorno:
• sintomi unilaterali • completa assenza
• ostruzione nasale isolata di rinite u rinite concomitante;
• rinorrea mucopurulenta • sintomi unilaterali u sintomi bilaterali;
• rinorrea posteriore • fotofobia u prurito agli occhi;
isolata • bruciore oculare o dolore u lacrimazione;
• dolore, anosmia • secchezza della u arrossamento.
• epistassi ricorrenti congiuntiva
Al contrario la presenza di uno o più dei seguenti sintomi non
Figura 5 è suggestivo di rinite allergica:
Sintomi tipici e non tipici di rinocongiuntivite allergica. u sintomi monolaterali;
(Modificata da: 1) u fotofobia;
u bruciore oculare;
u secchezza della congiuntiva.
È infatti molto importante controllare l’andamento della
rinite allergica, poiché uno scarso controllo della RA è asso-
ciato con un basso controllo dell’asma20. u Approccio terapeutico
A tutti i pazienti con sintomi di rinite persistente il farma- L’applicazione delle linee guida permette di migliorare si-
cista dovrebbe chiedere se hanno anche sintomi di asma gnificativamente la qualità di vita dei pazienti1. La maggior
(fiato corto, oppressione toracica, respiro sibilante, senso di parte dei farmaci suggeriti in esse non ha effetti collaterali
costrizione, tosse stizzosa, risvegli notturni). Viceversa, i pa- a lungo termine e può essere somministrata anche per pe-
zienti con asma già nota dovrebbero essere indagati per la riodi prolungati.
presenza di sintomi di rinite1. L’attuale normativa ha permesso ai farmacisti di avere a di-

TABELLA 1. La classificazione delle rinopatie

Infettive Batteriche, virali, micotiche
Suddivise in acute o croniche
Irritative Da agenti chimico-fisici ambientali
Allergiche Intermittente, persistente
Non allergiche Neutrofila (NARNE), eosinofila (NARES), mastocitaria (NARMA),
(vasomotorie o “cellulari”) eosinofilo-mastocitaria (NARESMA)
Atrofiche Senili o da cronicizzazione di particolari processi rinitici
Ormonali Ipotiroidismo, gravidica, premestruale
Iperplastiche/granulomatose Poliposi, polipo antrocoanale, sarcoidosi
S. di Wegener e Churg-Strauss
Neoplastiche Papilloma invertito, condroma, fibroma, angioma, sarcoma
Iatrogene Vasocostrittori, cocaina, clonidina, ACE inibitori, ASA e FANS, contraccettivi,
neurolettici, Ca antagonisti
Altre Gustatoria, emozionale, meccanica (dev. setto, atresia coanale, ipertrofia
turbinati), fibrosi cistica, discinesia ciliare, decubito, esercizio fisico
(Modificata da: 18 – 1)

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LA GESTIONE DELLA RINITE ALLERGICA IN FARMACIA

In risposta alla forte crescita delle patologie allergiche nelle

QUANDO MANDARE IL PAZIENTE
DAL MEDICO
u I sintomi gravi o persistenti (il farmacista può
suggerire un trattamento iniziale, in attesa della
visita medica).
u In presenza di sintomi concomitanti di asma non
diagnosticata precedentemente, o diagnosticata
ma non sotto controllo.
u In presenza di sintomi di infezione (rinorrea
purulenta, faringodinia, dolori muscolari, febbre,
astenia).
u In presenza di sintomi che non rispondono alla
terapia data dal farmacista entro 2-4 settimane.
u Se compaiono effetti collaterali importanti dovuti
ai farmaci.
u Nel caso di una donna in gravidanza.
u Nel caso di bambini di età <12 anni.
sposizione alcuni farmaci per la rinite allergica senza obbligo
di prescrizione, con un conseguente vantaggio sia per i pa-
zienti sia di tipo farmacoeconomico.
È importante che le persone con rinite allergica, come tutte
quelle con malattie croniche, vengano seguite nel tempo
per verificare:
u gli effetti della terapia sui sintomi e sulla qualità della vita;
u la sicurezza dei farmaci utilizzati;
u l’insorgenza di nuove condizioni che richiedano l’inter-
vento del medico;
u l’insorgenza di fatti che impongano la sospensione o la
modifica del trattamento.
È anche fondamentale che l’approccio terapeutico si basi su 4
cardini, come indicato in Figura 6.
ultime decadi, ad agosto 2016 una consensus tra le Società
Italiana di Pediatria Preventiva e Sociale, e la Società Italiana
di Allergologia ed Immunologia Pediatrica ha fortemente
suggerito agli operatori sanitari, di cui fanno parte i far-
macisti, di raccomandare ai genitori di nutrire il neonato
esclusivamente con l’allattamento al seno se possibile per
almeno 6 mesi, di usare il deumidificatore per ridurre l’e-
sposizione agli allergeni degli acari (senza ovviamente esa-
gerare per evitare la formazioni di muffe)21.
Recentissimi studi indicano anche che l’esposizione agli
antibiotici nei primi due anni di vita siano associati a un
maggiore rischio di sviluppare allergie, e in particolare la
febbre da fieno. Un motivo in più per ricordare alle madri
di consultare il medico per valutare l’effettiva necessità di
una terapia antibiotica e di evitare il fai da te22.
Trattamento farmacologico
Sono disponibili diverse terapie farmacologiche contro le ri-
niti allergiche, il cui scopo è quello di ottenere una risoluzio-
ne completa della sintomatologia. Nel prescrivere farmaci, si
dovrebbero sempre tenere in conto:
u efficacia;
u sicurezza;
u rapporto costo/efficacia;
u facilità di somministrazione;
u preferenza dei pazienti;
u gravità del disturbo;
u presenza di malattie concomitanti.
Alcuni dei farmaci che si usano per la rinite allergica sono
disponibili senza obbligo di prescrizione medica. Va ricor-
dato che l’efficacia dei farmaci per la rinite allergica è sog-
getta a una certa variabilità interindividuale1.

Consigli su una corretta qualità di vita

Ove possibile si dovrebbero applicare misure preventive
per ridurre l’esposizione all’allergene, specialmente nel caso Educazione Allontanamento
degli acari della polvere. In tale caso, l’utilizzo di coprima- del Paziente dell’allergene
Sempre indicata Indicato quando possibile
terassi e copricuscini antiacari andrebbe sempre suggerito,
Controllo ambientale
così come l’eliminazione di tendaggi, tappeti e moquette,
mentre non sono raccomandati gli spray acaricidi. Nel caso
di allergia ad epiteli animali, l’unica misura è l’allontanamen-
to dell’animale domestico, che difficilmente si riesce a otte- Farmacoterapia Immunoterapia
nere. Ovviamente, gli allergeni pollinici non sono evitabili o Sicurezza, efficacia, Efficace, indicato quando
riducibili. Il solo allontanamento dell’allergene sembra una facilità di possibile dallo specialista,
misura insufficiente per controllare i sintomi1 ma di sicuro somministrazione può modificare il corso
della malattia
contribuisce a migliorare il quadro. Una dieta ricca di frutta
e verdura, e quindi di antiossidanti, rappresenta sempre un
consiglio valido, come quello di evitare di soggiornare in Figura 6
zone inquinate. Approccio terapeutico per la rinite allergica.

6
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La terapia di solito inizia con antistaminici orali, spesso as-
sunti autonomamente del paziente, perché facilmente
disponibili. Grazie alla loro relativamente rapida insorgen-
za d’azione, possono essere utilizzati come prima scelta.
Devono essere preferiti antistaminici di seconda generazione,
che, a differenza di quelli di prima, hanno minore incidenza di
effetti collaterali. In particolare sono più selettivi sui recettori
periferici e non hanno azione sedativa. Occorre tenere conto
del fatto che la percezione della sedazione è molto variabile
da paziente a paziente1, 4, tuttavia sussistono significative dif-
ferenze tra principi attivi nel non dare sedazione.
Per esempio dal confronto di due antistaminici di secon-
da generazione come fexofenadina e cetirizina è emerso
un comportamento differente, con il primo farmaco che,
a differenza del secondo, non si differenzia dal placebo nel
causare sonnolenza e nell’alterare i test psicomotori 1, 4 ,23.
La sonnolenza dovuta agli antistaminici deriva dall’inibizio-
ne dei recettori centrali dell’istamina24.
La fexofenadina, antistaminico di seconda generazione,
non causa sonnolenza in quanto non entra nel sistema
nervoso centrale25.
La sua sicurezza in questo senso è stata confermata dal fat-
to che sia stato approvato come farmaco idoneo ai piloti
delle linee aeree durante il volo26, 27.
Prima di consigliare un antistaminico a un paziente è im-
portante valutare le sue esigenze in questo senso. È neces-
sario consigliare prodotti che non causano sonnolenza a
persone che hanno la necessità di essere vigili, per esempio
autisti o persone che per lavoro devono stare molte ore in
viaggio. Inoltre si richiede la rapidità di azione. Fexofenadi-
na, ad esempio, dà sollievo ai pazienti entro mezz’ora nella
maggior parte dei casi. Permette inoltre una maggiore ade-
renza alla terapia perché è necessaria solo una compressa al
giorno, quindi l’assunzione è molto pratica. L’utilizzo “al bi-
sogno” è meno efficace rispetto all’utilizzo prolungato e re-
golare (per esempio per tutta la durata del picco pollinico).
I decongestionanti nasali (vasocostrittori) non sono mai la
prima scelta. Essi possono essere utilizzati per periodi non
superiori a 10 giorni in attesa che entrino in azione gli altri
farmaci. Il loro uso prolungato può provocare una forma
molto grave di rinite detta “rinite medicamentosa”. Anche
gli antistaminici combinati con decongestionanti orali, non
dovrebbero invece essere considerati come trattamento di
prima scelta per la rinite allergica in quanto possono cau-
sare effetti avversi cardiovascolari, nonché un effetto re-
bound, cioè il ripresentarsi o l’inasprimento della sintoma-
tologia alla sospensione del trattamento, e il conseguente
rischio di dipendenza12 (Tabella 2). Nei pazienti con rinite
persistente e intermittente grave è necessario un attento
follow-up. La persistenza dei sintomi dopo 2-4 settimane
di automedicazione, impone l’invio al medico.
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 INITE ALLERGICA IN FARMACIA
I glucocorticoidi intranasali sono generalmente la terapia
più efficace, in particolare quando i sintomi sono molto
gravi o quando predomina l’ostruzione nasale persistente.
Sono farmaci sicuri, ma alcuni pazienti possono preferire
altri prodotti da prendere per bocca.
Purtroppo molte persone – un terzo dei bambini e due terzi
degli adulti – con rinite allergica non ottengono un adeguato
sollievo con la farmacoterapia4. In questo caso si dovrebbe
invitarle a rivolgersi allo specialista, che potrà modificare la te-
rapia farmacologica o sottoporle a immunoterapia specifica
(cosiddetto “vaccino”). Questa prevede la somministrazio-
ne al paziente di dosi gradualmente crescenti di un estrat-
to allergenico, allo scopo di ridurre i sintomi che appaiono
quando il soggetto vi viene esposto. Se prescritta e praticata
correttamente, l’immunoterapia, sia iniettiva sia sublinguale,
ha un’efficacia ampiamente comprovata. Si dovrebbe dare
la preferenza ai vaccini standardizzati già disponibili. Si trat-
ta di terapie lunghe, ma, con l’immunoterapia, a differenza
della farmacoterapia, gli effetti si mantengono anche quando
viene sospesa la terapia4,28. Al momento non vi sono prove
scientifiche dell’efficacia delle medicine complementari/alter-
native (omeopatia, agopuntura, fitoterapia) nella rinite aller-
gica29. Pertanto la raccomandazione è che queste non devo-
no mai sostituire completamente le terapie farmacologiche
standard, specialmente nell’asma associata a rinite allergica.
L’approccio terapeutico alla rinite allergica è illustrato nella
Figura 7.
I farmaci disponibili per il trattamento della rinite allergica
sono elencati in Tabella 21. I farmacisti dovrebbero essere
in grado di consigliare il paziente a proposito di tutti questi
farmaci (sia gli OTC, sia quelli con prescrizione). Per un’effi-
cacia e una sicurezza ottimale è infatti fondamentale che la
persona con rinite allergica sia informata sul corretto trat-
tamento farmacologico, e in questo è molto importante il
ruolo anche educativo del farmacista.
COSA DOVREBBE CHIEDERE
IL FARMACISTA PER EROGARE
AUTOMEDICAZIONE?
uu Ci sono i sintomi tipici di rinite allergica?
uu Ci sono sintomi atipici? *
uu È presente una stagionalità? Famigliari allergici?
uu E presente anche congiuntivite?
uu Sono presenti sintomi sospetti per asma? *
uu Il trattamento sintomatico funziona? **
* Inviare al medico.
** Se no entro 2 settimane inviare al medico
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LA GESTIONE DELLA RINITE ALLERGICA IN FARMACIA

Figura 7
SINTOMI DI RINITE ALLERGICA Protocollo indicativo
di trattamento della rinite
allergica per il farmacista
Lieve persistente o (Modificata da: 1)
Lieve intermittente Moderata/grave Moderata/grave
intermittente persistente

• Antistaminici orali* • Antistaminici orali*

• o antistaminici nasali* • o antistaminici nasali*
• o cromoni nasali* • e/o decongestionanti* Inviare al medico
• o decongestionanti* • o steroidi nasali*
• o lavaggi nasali* • o cromoni nasali*

* Non necessariamente in questo ordine.

Dare la preferenza agli antistaminici non sedativi; Se non migliora in 1-2
steroidi nasali di prima scelta se predomina settimane inviare al medico
l’ostruzione.

Rinite allergica e asma: la terapia Rinite allergica e congiuntivite: la terapia

Per la diagnosi di asma si fa riferimento all’ultima versione
delle linee guida GINA (Global Initiative for Asthma). Poiché
questo disturbo può diventare grave, e perfino mettere in
pericolo la vita, il compito del farmacista, qualora dovesse
individuarne la presenza, sia di una forma non precedente-
mente diagnosticata sia di una non controllata, è quello di
invitare il paziente a farsi visitare dal medico.
Visto il già citato collegamento tra corretta gestione della
rinite allergica e quella dell’asma, è importante che venga
impostato un trattamento integrato delle due patologie
(Figura 8).
L’antistaminico orale e in parte anche lo steroide topico
sono efficaci anche sui sintomi oculari che possono accom-
pagnare la rinite allergica, con l’eccezione dei decongestio-
nanti e degli anticolinergici nasali.
Sono solitamente disponibili anche in formulazione collirio:
sodio cromoglicato, nedocromile, acido spaglumico, e anti-
staminici H1 (azelastina, levocabastina, ketotifene, olopata-
dina) [olopatadina non disponibile in Italia].
I corticosteroidi oculari in collirio sono efficaci, ma data la
possibilità di effetti collaterali dovrebbero essere prescritti
solo dallo specialista30 (Figura 9).

TABELLA 2. Alcuni dei principi elencati possono non essere disponibili in Italia.
FARMACO Nome Generico Meccanismo Effetti collaterali Commenti
Antistaminici II GENERAZIONE u Blocco del recettore H1 II GENERAZIONE u Si preferiscono i
orali u Acrivastina u Attività anti-allergiche u Assenza di sedazione nuovi antistaminici
u Azelastina (alcuni di II generazione) per quasi tutti i composti per il buon rapporto
u Bilastina u Tutti i farmaci di II u Assenza di eff. rischio/beneficio e
u Cetirizina generazione tranne aritmogeno la farmacocinetica
u Desloratadina acrivastina sono a singola u Acrivastina ha effetti favorevole
u Ebastina somministrazione sedativi u Agiscono rapidamente
u Fexofenadina u Non tachifilassi u Azelastina orale può (<1 ora) sui sintomi nasali
u Levocetirizina indurre sedazione e e oculari, ma sono poco
u Loratadina disgeusia efficaci sull’ostruzione
u Mizolastina u Non utilizzare i farmaci
I GENERAZIONE
u Rupatadina con accertati effetti
u Comune la sedazione
I GENERAZIONE u Effetto additivo aritmogeni
u Clorfeniramina dell’alcool
u Clemastina u Effetti anticolinergici
u Idrossizina
u Ketotifene
u Mequitazina
u Oxatomide
u Cardiotossici
u Astemizolo
u Terfenadina

segue tabella
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segue Tabella 2
FARMACO Nome Generico Meccanismo Effetti collaterali Commenti
Antistaminici uuAzelastina uuBlocco del recettore H1 uuEffetti locali minori uuAgiscono rapidamente
topici uuLevocabastine uuAlcune attività anti- uuAzelastina: gusto amaro (< 30 min) sui sintomi
uuOlopatadina allergiche per azelastina o sedazione in alcuni nasali od oculari
pazienti

Steroidi uuBeclometasone uuPotente azione uuEffetti locali minori uuSono i farmaci più efficaci
nasali uuBudesonide antinfiammatoria uuAmpio margine di per la rinite allergica
uuMometasone uuRiducono l’iperreattività sicurezza per effetti uuAgiscono anche
uuFlunisolide nasale sistemici sull’ostruzione e
uuFluticasone uuAlcuni effetti sulla crescita sull’iposmia
uuTriamcinolone di beclometasone uuCominciano ad agire
dopo 7-8 ore ma l’effetto
è massimo in alcuni
giorni

Cromoni uuCromoglicato uuPoco conosciuto uuEffetti locali minori uuI cromoni oculari sono
topici uuNedocromile efficaci
uuQuelli nasali sono meno
efficaci e di breve effetto
uuSicurezza ottimale

Decongestionanti uuEfedrina, uuAzione uuIpertensione, uuPrudenza nei pazienti

orali uuFenilefrina simpaticomimetica cardiopalmo, tremori, cardiopatici
uuFenilpropa- uuAgiscono sull’ostruzione agitazione, insonnia, uuL’associazione con
nolamina ritenzione urinaria, anti H1 è più efficace,
uuPseudoefedrina glaucoma cefalea, ma associa gli effetti
secchezza mucose collaterali dei due

Decongestionanti uuEpinefrina uuAzione uuStessi degli orali ma uuAzione più rapida di

nasali uuFenilefrina simpaticomimetica meno intensi quelli orali
uuNafazolina uuAgiscono sulla uuL’uso >10 giorni uuNon somministrare per
uuOximetazolina congestione può causare rinite più di 10 giorni
uuPseudoefedrina* medicamentosa
uuXilometazolina

Anticolinergici uuIpratropio uuBloccano solo la rinorrea uuEffetti locali minori uuEfficaci per la rinorrea
nasali anteriore uuNessuna attività allergica e non
anticolinergica sistemica

Antileucotrienici uuMontelukast uuBloccano il recettore uuBen tollerati uuOccorrono altri dati per
uuZafirlukast dei CysLT definire le indicazioni
uuPranlukast

Steroidi orali uuDesametazone uuPotente azione uuEffetti sistemici frequenti, uuPreferire sempre gli
intramuscolari uuIdrocortisone antinfiammatoria specialmente per le steroidi topici a quelli
uuMetilprednisol uuRiducono l’iperreattività forme intramuscolari sistemici
uuPrednisolone nasale uuI farmaci depot possono uuPuò essere utile un breve
uuPrednisone causare atrofia tessutale ciclo di steroide sistemico
uuTriamcinolone locale in caso di sintomi molto
uuBetametasone gravi
uuDeflazacort

(Modificata da: 1)

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Il paziente non sa di avere l’asma Il paziente ha già una diagnosi di asma

Quattro domande: Uno o più dei seguenti:

• Hai avuto episodi ripetuti di respiro sibilante?
• Hai una tosse fastidiosa, specialmente di notte?
• Hai tosse o respiro sibilante dopo sforzi fisici?
• Hai senso di oppressione al petto?
• Hai avuto difficoltà a dormire per l’asma
o per la tosse?
• Hai avuto asma durante il giorno?
• Hai avuto limitazioni nella vita quotidiana
a causa dell’asma?
• Hai usato spray broncodilatatori più di 1 volta
al giorno?

Se sì ad almeno una domanda Se sì ad almeno una domanda

potrebbe essere asma potrebbe essere asma

Inviare al medico Inviare al medico

Figura 8
L’asma associata alla rinite allergica.
(Modificata da: 1)

Sintomi suggestivi di congiuntivite allergica

Uno o più dei seguenti per più di 1 ora al giorno:

• rinite associata
• sintomi bilaterali
• prurito o arrossamento oculare
• lacrimazione
• no fotofobia

Questi sintomi insospettiscono

o preoccupano paziente o farmacista? Sì Inviare al medico

No

• antistaminici orali
• o antistaminici oculari Nessun miglioramento
dopo 1-2 settimane
• o cromoni oculari

Inviare al medico

Figura 9
Protocollo indicativo di trattamento della congiuntivite allergica per il farmacista.
(Modificata da: 1)

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 Raccomandazioni sulla gestione della Rinite Allergica in Farmacia

Giorgio Walter Canonica, Claudio Alberto Cricelli, Andrea Mandelli,

Giovanniì Passalacqua, Annarosa Racca

EAN: 9788821444296

Copia data in licenza a

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Questa pubblicazione è stata acquistata il 18 aprile 2024

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