Lampiran 4.

TEMPLATE OSCE STATION

1. Nomor Station
2. Judul Station Sistem Ginjal dan Saluran Kemih – Pyelonefritis tanpa komplikasi
3. Alokasi Waktu 15 menit
4. Tingkat Kemampuan Tingkat Kemampuan SKDI: 4A
Kasus yang Diujikan Mampu mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas.
5. Kompetensi Diujikan 1. Anamnesis
2. Pemeriksaan fisik
3. Interpretasi data/kemampuan prosedural pemeriksaan penunjang
4. Penegakan diagnosis dan diagnosis banding
5. Tatalaksana non farmakoterapi
6. Tatalaksana farmakoterapi
7. Komunikasi dan edukasi pasien
8. Perilaku professional
6. Kategori Sistem Tubuh 1. Sistem Saraf
2. Psikiatri
3. Sistem Indra
4. Sistem Respirasi
5. Sistem Kardiovaskular
6. Sistem Gastrointestinal, Hepatobilier, dan Pankreas
7. Sistem Ginjal dan Saluran Kemih
8. Sistem Reproduksi
9. Sistem Endokrin, Metabolisme, dan Nutrisi
10. Sistem Hematologi dan Imunologi
11. Sistem Muskuloskeletal
12. Sistem Integumen
7. Instruksi SKENARIO KLINIK:
PesertaUjian Seorang wanita, 40 tahun, datang ke puskesmas dengan keluhan utama nyeri pinggang kanan disertai
demam.

TUGAS :
1. Lakukan anamnesis pada pasien!
2. Lakukan pemeriksaan fisik pada pasien!
3. Usulkan jenis pemeriksaan penunjang dan lakukan interpretasi atas data yang didapatkan!
4. Tegakkan diagnosis dan dua (2) diagnosis banding!
5. Berikan tatalaksana farmakoterapi, tuliskan resep, serahkan pada penguji/jelaskan pada pasien!
6. Komunikasikan dan berikan edukasi pada pasien terkait penyakit/tatalaksana/prognosisnya!

8. Instruksi INSTRUKSI UMUM

Penguji 1. Pastikan identitas peserta ujian pada kartu ujian sesuai dengan identitas pada komputer!
2. Tulislah 5 digit terakhir dari nomor peserta ujian pada lembar nilai tulis!
3. Amatilah dan berilah skor (0/1/2/3) atas tugas yang dikerjakan peserta ujian serta skor Global Rating
sesuai rubrik penilaian pada lembar nilai tulis dan komputer!
4. Hindarilah interupsi dan/atau tindakan selain daripada yang diminta dalam instruksi penguji!
5. Berikan informasi/hasil yang dibutuhkan secara lisan/tulisan hanya apabila peserta ujian telah
melakukan dan/atau mengusulkan jenis pemeriksaan yang dimaksud (perhatikan instruksi khusus)!
6. Taatilah peraturan serta etika penguji selama menjalankan tugas sebagai penguji UK OSCE!
INSTRUKSI KHUSUS

(Tuliskan/lampirkan hasil/prosedur/foto/ilustrasi pada aspek penilaian yang bersesuaian)

1. Penguji menilai anamnesis yang dilakukan peserta ujian

Anamnesis:
- Berapa lama (3 hari)
- Lokasi ( pinggang kanan , menjalar ke perut bagian depan)
- Hal yang memperberat : nyeri bertambah berat pada saat diketok pinggang
- Hal yang memperingan: nyeri berkurang setelah makan obat paracetamoll
- Nyeri perut bagian bawah pusat juga dijumpai
- Mual dijumpai, muntah tidak dijumpai
- Demam menggigil sejak 3 hari yang lalu, bersifat naik turun, turun bila minum paracetamol
- Buang air kecil nyeri, anyang2an, dan rasa tidak puas sekitar 10 hari ini
- Pasien sering kali menahan2 BAK dan minum kurang.
- RPT: -
- RPO : Paracetamol
- Riwayat keluarga (-)

2. Penguji menilai pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh peserta ujian

 Bila peserta ujian melakukan pemeriksaan di bawah ini, penguji menyampaikan hasil pada peserta.

Hasil Pemeriksaan Fisik

KU : tampak lemah
Tanda Vital:TD: 120 /80 mmHg; N:100x /menit; R:20x /menit; t 39,5:OC
Kepala/leher: dbn
Toraks:dbn
Abdomen:nyeri tekan supra pubik
Pinggang : nyeri ketok sudut kostovertebrae (+) kanan
Ekstremitas:dbn

3. Penguji menilai interpretasi data/kemampuan prosedural pemeriksaan penunjang.

Hasil Darah rutin :

Hb : 12 gr/dl, Lekosit : 12.000/mm3, Trombosit : 368.000 /mm3.
Hasil urinalisa :
Protein : +1, Reduksi : -, Urobilinogen : -, Bilirubin : -
Sedimen : Eritrosit : 8-10 /lp, Lekosit : 40-60 /lp, silinder lekosit : 10-20/lp, silinder eritrosit : -/lp

4. Penguji menilai diagnosis dan dua (2) diagnosis banding yang ditegakkan oleh peserta ujian.
Diagnosis:Pyelonefritis tanpa komplikasi
Diagnosis Banding 1:Pyelonefritis dengan komplikasi
Diagnosis Banding 2:Cholecystitis
Diagnosis Banding 3:Spondilosis Lumbalis

5. Penguji menilai tatalaksana farmakoterapi berupa resep yang dituliskan oleh peserta ujian.
Nama obat, sediaan, dosis, cara pemberian.

Obat oral golongan fuoroquinolon atau trimetoprim/sulfametoxazol

contoh : Levofloxacin 1x250-500 mg selama 7-10 hari, ciprofloxacin 2x500 mg selama 7-10 hari,
cotrimoxazol 2x960mg selama 14 hari
contoh :
R/ Levofloxacyn tab 250 mg No X
S 1 dd tab 1

6. Penguji menilai komunikasi dan edukasi yang disampaikan peserta ujian kepada pasien.

7. Penguji menilai perilaku profesional yang ditunjukkan oleh peserta ujian.

Instruksi Nama Ny. S

Pasien Standar Usia 40 tahun
Jenis kelamin Wanita
Pekerjaan Ibu rumah tangga
Status pernikahan Kawin
Pendidikan terakhir SD
Riwayat Penyakit Sekarang
 Keluhan Utama Nyeri pinggang kanan
 Sejak kapan/onset 3 hari yll, semakin lama semakin nyeri disertai demam menggigil, nyeri
juga dirasakan di perut bawah pusat, mual dijumpai, muntah tidak
dijumpai. Nafsu makan berkurang, minum tetap mau dan tidak
dimuntahkan. BAK nyeri, anyang2an, tersendat2, dan tidak puas sekitar
10 hari ini . Pasien sering kali menahan2 BAK dan kurang minum
sebelum keluhan ini ada. Keluhan nyeri pinggang baru pertama kali,
belum pernah sebelumnya.
 Lokasi Pinggang kanan dan perut bawah pusat
 Durasi/frekuensi Nyeri terus menerus
 Karakteristik Nyeri akan bertambah ketika pinggang diketok ataupun perut dibawah
pusat ditekan
 Progresi Nyeri akan bertambah ketika pinggang diketok ataupun perut dibawah
pusat ditekan
 Skala nyeri (bila perlu) Vas score 5
 Yang memperparah Ketika diketok/ditekan
 Yang mengurangi -
 Usaha yang dilakukan Minum paracetamoll dibeli di warung, dan perut diberikan kompres
hangat pada pinggang dan perutnya.
 Obat dipakai saat ini Paracetamol
Riwayat penyakit dahulu
 penyakit relevan -
 tindakan bedah/terapi lain -
 Riwayat penyakit keluarga -
Riwayat pribadi (relevan)
 Alkohol -
 Rokok -
 Narkoba -
 Seksual -
 Alergi obat -
Pertanyaan wajib oleh PS Saya sakit apa ya dok?
Peran yang wajib ditunjukkan Kedinginan, lemas, sesekali memegang pinggang kanannya
Foto untuk mol -
8. Tata Letak Station Model 1
9. Kebutuhan Laboran Tidak ada
10. Kebutuhan Manekin Tidak ada
11. Kebutuhan Set Alat Tensi meter, termometer
12. Penulis Nama ; dr. Heny Syahrini, SpPD
Institusi : FK USU
13. Referensi 1. Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam FKUI
 RUBRIK PENILAIAN OSCE
STATION ...
I. Rubrik

KOMPETENSI 0 1 2 3 BOBOT SKOR

1. Anamnesis Peserta ujian tidak memfasilitasi Peserta ujian:
pasien untuk menceritakn  Memfasilitasi pasien untuk
kesakitannya. menceritakan kesakitannya namun
sebagian besar pertanyaan tidak
mengarah pada informasi yang
relevan, akurat dan adekuat.
Peserta ujian:
 Memfasilitasi pasien untuk menceritakan
kesakitannya, namun sebagian kecil
pertanyaantidak mengarah pada informasi
yang relevan, akurat dan adekuat.
Peserta ujian:
 Memfasilitasi pasien untuk menceritakan
kesakitannya dengan pertanyaan-
pertanyaan yang sesuai untuk
mendapatkan informasi yang relevan,
akurat dan adekuat.
 Anamnesa ditanyakan
Anamnesis:
- Berapa lama
- Lokasi nyeri dan penjalaran
- Hal yang memperberat nyeri
- Hal yang memperingan nyeri
- Mual dijumpai, muntah tidak dijumpai
- Demam menggigil
- Buang air kecil nyeri, anyang2an, dan
rasa tidak puas sekitar 10 hari ini
- RPT: -
- RPO : Paracetamol
- Riwayat keluarga (-)

2. Pemeriksaan Fisik Peserta ujian tidak melakukan Peserta ujian melakukan pemeriksaan fisik Peserta ujian melakukan cuci tangan sebelum dan Peserta ujian melakukan cuci tangan sebelum
pemeriksaan fisik yang sesuai dengan sesuai masalah klinik pasien setelah pemeriksaan, melakukan pemeriksaan dan setelah pemeriksaan, melakukan
masalah klinik pasien fisik sesuai masalah klinik pasien dengan pemeriksaan fisik sesuai masalah klinik pasien
menggunakan teknik pemeriksaan yang benar dengan menerapkan prinsip sebagai berikut:
 Menggunakan teknik pemeriksaan yang
benar,
 Sistematik/runut
3. Melakukan Peserta ujian melakukan tes/prosedur Peserta ujian melakukan tes/prosedur Peserta ujian melakukan tes/prosedur sesuai Peserta ujian melakukan tes/prosedur yang
tes/prosedur klinik yang tidak sesuai masalah klinik sesuai masalah klinik pasien, namun tidak masalah klinik pasien secara lengkap tanpa lengkap dan menyampaikan prosedur atau
atau interpretasi data pasien, lengkapatau menyampaikan prosedur atau hasilnya hasilnya
untuk menunjang atau menginterpretasi data hasil pemeriksaan Atau Atau
diagnosis salah menginterpretasikan data hasil penunjang tidak lengkap menginterpretasi data hasil pemeriksaan menginterpretasi hasil pemeriksaan penunjang
banding/diagnosis pemeriksaan penunjang penunjang secara lengkap namun menjelaskan dengan lengkap dan menjelaskan kepada
kepada pasien dengan tidak tepat pasien dengan tepat
4. Menentukan Peserta ujian tidak dapat menentukan Peserta ujian dapat menetapkan satu
diagnosis dan diagnosis dan diagnosis banding diagnosis banding
diagnosis banding
5. Tatalaksana Peserta ujian tidak melakukan Peserta ujian melakukan tindakan yang
nonfarmakoterapi tindakan sesuai perintah atau masalah klinik pasien
Atau tetapi tidak lengkap
melakukan tetapi tidak sesuai perintah
Atau
melakukan tetapi tidak sesuai masalah
klinik pasien
6. Tatalaksana Peserta ujian memilih obat yang tidak Peserta ujian memilih obat dengan
farmakoterapi tepat menerapkan beberapa prinsip berikut (tidak
semua prinsip benar):
1. Tepat indikasi
2. Tepat dosis
3. Tepat sediaan
4. Tepat cara pemberian
7. Komunikasi dan Peserta ujian sama sekali tidak Peserta ujian menunjukkan kemampuan
atau edukasi pasien melakukan 4 prinsip komunikasi berkomunikasi dengan menerapkan salah
satu prinsip berikut:
1. mampu membina hubungan baik
dengan pasien secara verbal non
verbal (ramah, terbuka, kontak mata,
salam, empati dan hubungan
komunikasi dua arah, respon)
2. mampu memberikan kesempatan
pasien untuk bercerita dan
mengarahkan cerita
3. mampu untuk melibatkan pasien
dalam membuat keputusan klinik,
pemeriksaan klinik.
4. mampu memberikan penyuluhan
yang isinya sesuai dengan masalah
pasien
8. Perilaku profesional Peserta ujian tidak meminta izin Meminta izin secara lisan dan 1-2 poin
secara lisan dan sama sekali tidak berikut :
melakukan poin berikut: 1. melakukan setiap tindakan
1. melakukan setiap tindakan dengan dengan berhati-hati dan teliti
berhati-hati dan teliti sehingga tidak sehingga tidak membahayakan
Peserta ujian dapat menetapkan beberapa
diagnosis banding secara tidak lengkap
Peserta ujian melakukan tindakan yang sesuai
masalah klinik pasien dan lengkap
tetapi
tidak menyampaikan alasan maupun prosedur
pelaksanaan tindakan
Peserta ujian memilih obat dengan tepat sesuai
seluruh prinsip berikut:
1. Tepat indikasi
2. Tepat dosis
3. Tepat sediaan
4. Tepat cara pemberian
5. Tepat harga
TETAPI tidak menuliskan resep dengan lengkap
Peserta ujian menunjukkan kemampuan
berkomunikasi dengan menerapkan 2-3 dari 4
prinsip berikut:
1. mampu membina hubungan baik dengan
pasien secara verbal non verbal (ramah,
terbuka, kontak mata, salam, empati dan
hubungan komunikasi dua arah, respon)
2. mampu memberikan kesempatan pasien
untuk bercerita dan mengarahkan cerita
3. mampu untuk melibatkan pasien dalam
membuat keputusan klinik, pemeriksaan
klinik.
4. mampu memberikan penyuluhan yang isinya
sesuai dengan masalah pasien
Meminta izin secara lisan dan 3 poin berikut:
1. melakukan setiap tindakan dengan
berhati-hati dan teliti sehingga tidak
membahayakan pasien dan diri sendiri
2. memperhatikan kenyamanan pasien
Peserta ujian menetapkan diagnosis dan
diagnosis banding yang lengkap, sesuai dengan
masalah klinik pasien
Peserta ujian melakukan tindakan yang sesuai
masalah klinik pasien dan lengkap dan
menyampaikan alasan dan prosedur
pelaksanaan tindakan
Peserta ujian memilih obat dengan tepat sesuai
seluruh prinsip berikut:
1. Tepat indikasi
2. Tepat dosis
3. Tepat sediaan
4. Tepat cara pemberian
5. Tepat harga
DAN
 menuliskan resep dengan lengkap dan
benar.
Peserta ujian menunjukkan kemampuan
berkomunikasi dengan menerapkan seluruh
prinsip berikut:
1. mampu membina hubungan baik dengan
pasien secara verbal non verbal (ramah,
terbuka, kontak mata, salam, empati dan
hubungan komunikasi dua arah, respon)
2. mampu memberikan kesempatan pasien
untuk bercerita dan mengarahkan cerita
3. mampu untuk melibatkan pasien dalam
membuat keputusan klinik, pemeriksaan
klinik.
4. mampu memberikan penyuluhan yang
isinya sesuai dengan masalah pasien
Meminta izin secara lisan dan melakukan di
bawah ini secara lengkap:
1. melakukan setiap tindakan dengan
berhati-hati dan teliti sehingga tidak
membahayakan pasien dan diri sendiri
 membahayakan pasien dan diri pasien dan diri sendiri 3. melakukan tindakan sesuai prioritas 2. memperhatikan kenyamanan pasien
sendiri 2. memperhatikan kenyamanan 4. menunjukan rasa hormat kepada pasien 3. melakukan tindakan sesuai prioritas
2. memperhatikan kenyamanan pasien 5. mengetahui keterbatasan dengan 4. menunjukan rasa hormat kepada
pasien 3. melakukan tindakan sesuai merujuk atau melakukan konsultasi bila pasien
3. melakukan tindakan sesuai prioritas prioritas diperlukan 5. mengetahui keterbatasan dengan
4. menunjukan rasa hormat kepada 4. menunjukan rasa hormat kepada merujuk atau melakukan konsultasi
pasien pasien bila diperlukan
5. mengetahui keterbatasan dengan 5. mengetahui keterbatasan dengan
merujuk atau melakukan konsultasi merujuk atau melakukan
bila diperlukan konsultasi bila diperlukan

II. Global performance

Beri tanda (√) pada kolom yang disediakan sesuai dengan penilaian Anda secara umum terhadap kemampuan peserta ujian!
TIDAK LULUS BORDERLINE LULUS SUPERIOR
v