Medicina di laboratorio

Lezione 1

Conosciamo tante molecole che sono collegate alle patologie, non abbiamo a disposizione uno screening di
tutte le molecole del nostro corpo, continuiamo ad identificare molecole nuove che ci danno sempre più
informazioni che cerchiamo di sfruttare per caratterizzarle in base alle patologie di interesse; esistono delle
molecole che compaiono solo nella condizione di patologia. Quando possiamo dire che una patologia esiste
realmente perché è comparso un determinato biomarcatore?

Esempio: prima che nasciamo, durante la fase embrionale, tendiamo a produrre una proteina che si chiama
alfa-feto-proteina, nel sangue della mamma inizia a circolare una proteina che normalmente non c’è
perché è solo di carattere fetale, essa è correlata con l’accrescimento del fegato del feto. Quando nasciamo
i livelli di questa proteina scompaiono nel nostro sangue (hanno un effetto tropico), quando compare
questa proteina in età adulta diventa un marcatore del cancro al fegato (esempio di marcatore sì marcatore
no).

La medicina di laboratorio ha subito vari cambiamenti durante l’arco dell’evoluzione della disciplina vera e
propria; se qualcuno di noi si fa male in un incidente va al pronto soccorso (step iniziale dal quale saremo
smistati in base a dove abbiamo di più il danno). Il pronto soccorso ha una sua unità di medicina di
laboratorio che è la modalità di come si svolgono gli esami, questi sono sempre a carattere di urgenza o di
emergenza. Qual è la differenza tra questi due termini? Il tempo, cambia solo la velocità con cui dobbiamo
ricevere le informazioni. Un altro tipo di analisi nella medicina di laboratorio sono le analisi di routine che
seguono un certo intervallo di ore.

Le emergenze devono essere riconsegnate al medico che le richiede in un intervallo di tempo che non
supera mai le 3 ore, quelle di urgenza non devono superare le 24h, quelle di routine vengono scaglionate
per accomunare tutte le persone di un reparto e fare una batteria di analisi.

Su questa base un altro concetto che la medicina di laboratorio ha evoluto nel tempo è il fatto che essa è un
meccanismo supervisionato da un ente superiore (sistema sanitario internazionale) il quale supervisiona il
funzionamento delle strutture delle analisi biochimico-cliniche, quindi dei laboratori. Controlla una serie di
protocolli, difatti deve essere tutto registrato quello che arriva nei laboratori, quando ci facciamo le analisi
ci viene attribuito un codice di riconoscimento perché noi quando siamo entrati in Europa siamo entrati in
un circuito in cui non solo abbiamo dovuto rispettare la normativa sulla privacy di carattere italiano, ma
siamo switchati su una gestione di una normativa di privacy che prende il nome di GDPR che è una
normativa sulla privacy europea che devono rispettare tutti gli stati europei sia sui protocolli su come viene
fatta l’analisi, sia sullo storage dei dati (i dati devono essere conservati); l’Europa decide come devono
essere conservati i dati. Tutti i dati che provengono da analisi svolte sul nostro corpo sono dati sensibili che
devono essere sottoposti ad una normativa differente rispetto ai dati che possiamo raccogliere dalle piante.

Tra il 2010 e il 2015 si è riusciti a sequenziare il genoma umano, e se si modificano delle cose all’interno
delle sequenze si possono sviluppare delle malattie. Solo circa il 15% del nostro DNA codifica per una
proteina, ma ci sono pezzi che fanno altre cose oltre a fare le proteine, adesso c’è tutto un concetto di
epigenetica, noi trasmettiamo addirittura dei caratteri epigenetici che abbiamo accumulato durante l’arco
della nostra vita. Che cosa sono i caratteri epigenetici? Sistemi di regolazione che non dipendono
prettamente dalle proteine, ma sono frammenti di DNA che vengono codificati e fanno pezzi di RNA che
prendono altri nomi (non sono soltanto messaggeri), che riescono a spegnere o accendere specifiche
proteine. Quindi anche il cosiddetto “waste material” non è materiale di scarto benì sono delle sequenze
che hanno un effetto regolatorio che prende il nome di epigenetica.
La medicina di laboratorio si dedica alla ricerca, continua ricerca di marcatori preventivi di malattie o di
marcatori che ci possono far scoprire qual è effettivamente la malattia di un soggetto. Inoltre si concentra
anche sul cercare una soluzione o almeno un approccio di cura per le malattie rare (malattie a bassa
incidenza, differenti tra loro). Il fenotipo è ciò che il paziente mostra come malattia, il genotipo è il nostro
DNA. Tutti possiamo avere la febbre ma ognuno di noi lo mostra a suo modo; è il nostro fenotipo di come
mostriamo la febbre anche se a tutti noi è successa solo una cosa: si è innalzata una molecola del nostro
corpo che è arrivata al cervello facendo salire la febbre siccome il sistema immunitario non ce la fa a
combattere l’infezione, visto che funziona meglio quando sale la temperatura questo sistema diventa di
prevenzione per noi. La medicina di laboratorio è supervisionata dal sistema sanitario internazionale
attraverso dei meccanismi di controllo che hanno un ruolo ben preciso: far si che ovunque noi andiamo
possiamo ottenere gli stessi risultati (se io faccio le analisi qui i risultati saranno gli stessi se dovessi ripeterle
in una qualsiasi altra parte del mondo), lo scopo è la standardizzazione dei dati; che viene applicata in
modo molto frequente, l’unica variazione che potremmo notare è che questi dati ovviamente portano
dietro anche una sorta di cultura in cui sono stati sviluppati (differenza non dei risultati ma nel modo di
mostrare i dati) come ad esempio nelle unità di misura utilizzate, quindi devono essere sempre
interconvertibili nelle unità di misura dello stato che ha elaborato il dato. Ovviamente c’è una variabilità tra
uno stato ed un altro che dipende dalla precisione dello strumento di misura, uno dei 5 parametri
fondamentali che usa la medicina di laboratorio, che fanno parte di un unico grande sistema chiamato
metodo analitico (metodo univoco per la ricerca scientifica).

Precisione: quanto io sono in grado di identificare quella singola molecola o sostanza cioè non confonderla
con altre sostanze che sono proprio simili; le nostre molecole esistono in due forme e si chiamano
enantiomeri, immagini speculari l’una dell’altra come le nostre mani. Quindi bisogna essere precisi nel
vedere di quale molecola si sta parlando; la medicina di laboratorio sa distinguere. Nella biologia esistono
delle molecole isomeriche cioè sono le stesse molecole in cui cambia qualcosa negli amminoacidi che la
costituiscono che non gli fa cambiare nome, ma sono differenti. Esempio: latticodeidrogenasi (quello che ci
fa fare l’acido lattico nei muscoli perché dobbiamo smaltire l’energia consumata) è un enzima ubiquitario
cioè si trova in tutte le cellule, qual è la differenza sostanziale? Che esistono 5 isotipi della
latticodeidrogenasi, ognuno localizzato in alcuni tessuti specifici. Ad esempio quella di tipo 1 si trova nel
cuore e nei nostri globuli rossi, quella di tipo 2 invece si trova nel muscolo striato. Se in laboratorio
rileviamo variazioni di latticodeidrogenasi di tipo 1 è un’informazione se è di tipo 2 è un’altra informazione.

Un altro concetto fondamentale è l’accuratezza: esprime il valore di una determinata molecola quanto più
vicino alla concentrazione reale della molecola. Se noi volessimo sapere quanta emoglobina abbiamo nel
nostro corpo dovremmo quantizzare tutti e 5 i litri di sangue del nostro corpo e vederne la quantità di
emoglobina in esso contenuto, ma le analisi si fanno con un prelievo da 3-5 ml, quindi noi rapportiamo il
quantitativo che c’è in quella provetta al volume complessivo di sangue che abbiamo, quindi cerchiamo di
essere quanto più vicini alla realtà.

Il terzo parametro è la ripetibilità: ripetere le analisi in istanti di tempo separati non dovrebbe determinare
una differenza sostanziale anche se non verranno mai uguali perché le macchine hanno un setting con una
deviazione standard o un errore medio quindi hanno un certo grado di tolleranza, le macchine vengono
tarate per darci delle misurazioni e queste tarature vengono fatte con dei quantitativi predeterminati. In
questo frangente sono stati creati i range di normalità.

L’altro parametro è la riproducibilità: la riproduzione di un valore se lo faccio qui o in un’altra parte del
mondo, si ottengono sempre gli stessi dati perché le macchine sono state tarate allo stesso modo, hanno le
stesse rette di taratura.

I range di normalità entro cui ci dobbiamo trovare sono stati stabiliti a livello internazionale analizzando più
etnie, perché possono cambiare le caratteristiche genetiche delle diverse etnie così come può cambiare il
fenotipo; quindi per fare questi standard si è dovuto campionare più popolazioni per delineare i range di
normalità. Sono stati definiti dei parametri entro i quali siamo sani e quelli entro cui siamo malati;
l’andamento dei range è rappresentata tramite la curva Gaussiana, tutta la popolazione della Gaussiana
dipende da come noi abbiamo definito i range di normalità. I soggetti che si trovano all’estremità sinistra o
all’estremità destra possono avere una patologia se hanno dei valori che cambiano più del 5% (range +5,-5
per cui si ha una condizione di normalità).

Esempio: per dare dei range di normalità del colesterolo si è dovuto campionare diverse nazioni
internazionali, e in Europa si è stabilito che un livello di colesterolo al di sopra dei 200mg ci predispone a
diverse patologie (perlopiù vascolari). Il range di normalità degli USA non è lo stesso e così che nasce
l’incongruenza della riproducibilità, perché i parametri che risultano pericolosi ovviamente sono diversi. Le
linee guida sono dei grandi team specializzati che definisce una sorta di sequenze con cui il medico deve
valutare il paziente sulla base di valori che sono definiti dalle linee guida.

Tutti i pazienti che escono fuori dalla gaussiana sono i pazienti sani.

Un marcatore che non possiamo misurare è il dolore, possiamo disattivarlo e frenarlo.

Nell’800 la medicina di laboratorio si basava sul modello di Lundberg: cercava di mettere in un flusso 3
cervelli (quello del medico, quello del paziente e quello del laboratorio) però c’era una scarsa efficienza
perché il paziente era completamente estraniato da questo meccanismo, mentre quello del medico e del
laboratorio comunicavano. Oggi le situazioni sono molto cambiate perché il paziente è molto informato e
quindi il modello su cui si basa la medicina di laboratorio è cambiato, prende il nome di brain to brain loop
(mette in contatto i 3 cervelli), anche se questo ha portato ad un aumento delle analisi da fare perché il
paziente è più portato a controllarsi e quindi i tempi per poter fare delle analisi sono più lunghi. La prima
cosa che è successa è che ogni laboratorio si è settorializzato, velocizzando così il processo. Non tutti però
possono permettersi di andare nei laboratori privati per cui è nato un concetto che si chiama hub and
spoke (hub centrale che raccoglie le informazioni, e gli spoke che sono settoriali e mandano le informazioni
ad analizzare).