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SBOBINATURE

DI
FISIOLOGIA
I
POLO A
2012/2013

APPARATO CIRCOLATORIO p. 3
Lezioni da 1 a 10 e da 13 a 17

APPARATO RESPIRATORIO.p.154
Lezioni 18-19 -21-22

APPARATO URINARIO.p.201
Lezioni 23-24-25-26

APPARATO DIGERENTE..p.253
Lezioni 11-12-20-27-28-29-30

Totale: 334 pagine

APPARATO
CIRCOLATORIO
Lezione 1
Queste lezioni di fisiologia che affronteremo nei prossimi due semestri ci consentiranno di capire
quali sono le condizioni di normalit nel nostro organismo, per poterle distinguere da quelle
patologiche.
Come funziona un organismo complesso come il nostro? Forse non si ha unidea neanche vaga di
quante cellule servono per fare un uomo: se si prende un solo tipo di cellule, il globulo rosso, ne
abbiamo 5000 miliardi/L, litri di sangue sono circa 6, quindi abbiamo circa 30000 miliardi solo di
globuli rossi. Il diametro di un globulo rosso al massimo di 7,5 e se decidessimo di mettere uno
dietro laltro tutti i 30000 miliardi di globuli rossi riusciremmo a coprire pi o meno i 2/3 della
distanza che esiste tra terra e luna.
Questa organizzazione di cellule obbedisce a delle regole banali: a ognuna di queste cellule bisogna
fornire ci di cui necessit ed eliminare ci che tossico. Se tale cellule fosse isolata dal contesto in
cui, in realt, si trova, il problema non si porrebbe perch le sostanze in un ambiente pi grande,
acquoso, si scioglierebbero e penetrerebbero nella cellula passando dalla zona a concentrazione
maggiore a quella a concentrazione minore. La realt dei fatti per non affatto questa, ossia la
cellula non risulta essere isolata ma anzi inserita in un contesto di altre cellule in cui lo spazio tra
una cellula e laltra di certo molto limitato. Questo ambiente extracellulare rappresentato da
circa 12-13 L di acqua ricchi di ossigeno e metaboliti che le cellule in condizioni normali
consumerebbero immediatamente, consentendo invece laccumulo di sostanze di rifiuto, tipo CO2 e
urea, quindi in breve tempo si creerebbe un ambiente non idoneo alla sopravvivenza della cellula.
La regola unica che vige in un sistema cellulare complesso che le cellule sono vive fino a quando
io garantisco ad esse lossigeno e il glucosio tramite questi 12-13L di acqua; sappiamo infatti che un
uomo medio che pesa 70 kg possieder allincirca 45L di acqua in totale dei quali, i due terzi sono
dentro la cellula, il restante terzo resta fuori dove le cellule vivono immerse. La sopravvivenza di un
sistema complesso come il nostro volto a garantire esclusivamente che dentro questi 12-13 L non
venga mai meno ci che serve e non si accumuli mai ci che non serve.
Questo concetto stato espresso per la prima volta da Bernard con il termine di omeostasi, ossia
mantenendo costante la composizione chimico fisica di questi 12-13 L di acqua risolvo il problema!
Quindi se garantisco la condizione chimica per ossigeno e metaboliti, e fisica per tutto ci che
riguarda la temperatura ecc, garantisco la sopravvivenza delle cellule. Come avviene ci? Se noi
fossimo in un sistema sigillato, questo sarebbe difficile, ma il nostro sistema consente di
comunicare col mondo esterno quindi esistono delle comunicazioni che consentono di far entrare
ci che serve ed eliminare ci che non serve, e quindi un sistema cellulare complesso deve
dotarsi almeno di tre strumenti di comunicazione: il primo consente di far entrare e uscire le
sostanze volatili (app. respiratorio) e gli altri due sono invece a senso unico e consentono di far
entrare o uscire sostanze non volatili (app. digerente e app. urinario). Utilizzando in sincrono questi
tre sistemi posso far si che ci che manca ad un dato momento, tipo lossigeno, posso farlo entrare,
o, se si accumula CO2, posso espellerla e alla fine questi 12-13 L riesco a mantenerli in condizioni
stabili, garantisco lomeostasi.
C un per in tutto questo discorso: essendo fatti di cellule, ovvio che questa distribuzione dei
metaboliti deve avvenire in modo eguale in ogni singolo distretto, dal singolo pneumocita alle
cellule delle ossa del piede. Per tale motivo ho bisogno di un sistema che consenta di inviare tutte le
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sostanze in tutti i distretti senza che le cellule risentano della loro localizzazione, devo utilizzare un
sistema circolatorio, un sistema che consente di far circolare i 12-13L di acqua in modo da non
tenerli fermi, consentendo progressivamente il ricambio e larrivo di nuove sostanze e garantendo il
trasporto equo delle sostanze in tutti i punti pi remoti del corpo.
Quindi i 4 elementi principali per il funzionamento di un sistema cellulare complesso sono lapp.
respiratorio, lapparato digerente, lapp. urinario e l apparato circolatorio. Ci risulta indispensabile
per far funzionare un organismo complesso. Ma non basta! Tutto ci consente allorganismo di
vegetare, ma non di procurarsi ci di cui ha bisogno. Perch si possa procurare ci che ci vuole
per sopravvivere, abbiamo bisogno di altri apparati e sistemi: il sistema nervoso consente infatti di
passare da un sistema vegetativo ad un sistema attivo che consente di interagire con lesterno. Ma
come possiamo agire? Agiamo sfruttando i muscoli striati (app. locomotore). Un uomo che perde la
funzionalit dei muscoli un individuo che ragiona normalmente ma non pu interagire con
lesterno; il semplice atto del parlare prevede lutilizzo dei muscoli e dei sistemi di fonazione. In
definitiva se fornisco ad un organismo un sistema nervoso, questi da solo non pu consentire una
vita normale, devo accompagnarlo necessariamente ad un apparato locomotore e ci mi consente di
passare da una vita vegetativa ad una di relazione.
Fin quando noi vegetiamo il consumo metabolico delle cellule costante nel tempo, ma quando
aggiungiamo il SN il consumo non pi costante perch se il sistema nervoso a riposo esso
consumer un certo quantitativo di glucosio, mentre se si trova in fase di intenso lavoro il suo
consumo pu arrivare fino a 130 volte in pi rispetto alla normalit. Stesso discorso riguarda
lapparato locomotore: nellatto della fuga, sia il cervello sia i muscoli delle gambe devono essere
adeguatamente riforniti per compiere tale azione. Come possiamo regolare i livelli di glucosio nel
sistema? Abbiamo il sistema endocrino che consente di regolare non solo i livelli di glucosio ma
anche altri parametri che consentono di ottenere il massimo della prestazione: nello spavento si
attivano sia il SN, sia i muscoli che portano alla retrazione, sia il sistema endocrino che aumenta la
temperatura, favorisce la vasodilatazione, aumenta la glicemia, ecc ecc. Quindi non basta poter
compiere unazione, ma nel momento in cui si richiede di compierla dobbiamo essere
(metabolicamente) pronti a compierla e necessitiamo di questo apparato endocrino che regola le
varie funzioni.
La struttura grosso modo questa, formata da questi sistemi e apparati.
Il nostro organismo sfrutta molta energia per i suoi processi, e lunico modo per ottenere tale
energia facilmente ottenerla mediante il processo di ossidazione dei vari substrati, energia che,
una volta ottenuta, viene trasformata per un 20% in ATP. Il metodo di certo il pi efficiente
poich consente di tirare fuori da una molecola di glucosio fino a 36 ATP mentre se non vi fosse
lossigeno ne potremmo ottenere solo 2. Il sistema di catabolismo ossidativo consente di ricollegarci
al secondo principio della termodinamica: tanto pi utilizziamo questi processi per ottenere ATP,
energia, quanto pi avremo un sistema entropico di accumulo dei cosiddetti ROS (specie radicaliche
dellossigeno), sostanze che inesorabilmente si ritrovano dai processi ossidativi e ovviamente vanno
a danneggiare le cellule. Le cellule si difendono tramite meccanismi di difesa antiradicalici, sistemi
che per non sono sempre adeguati, non consentono di difenderla nella sua totalit e a lungo andare
tali radicali portano alla morte della cellula. Lunica certezza della vita la morte, non esistono
sistemi eterni, inesorabilmente ogni singola cellula nel momento in cui nasce proiettata verso la
sua stessa morte.
Ovviamente giocano diversi fattori, genetici, ambientali, abitudinari, ma a prescindere da tutto,
ognuno di noi ha un limite massimo che in condizioni ideali pu raggiungere gli 80-90 anni. Come
possiamo evitare la morte? Non si pu. Ognuno di noi non altro che la manifestazione del nostro
stesso corredo genetico, caratteri che possono o meno manifestarsi , geni ottenuti al 50% da madre e
padre e se io volessi sopravvivere lunico modo reale far sopravvivere i propri geni. La
riproduzione ci consente di sopravvivere non tanto come persone fisiche ma consente di farci
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sopravvivere trasmettendo i nostri geni, geni che si associano in ogni individuo in maniera unica (a
meno di clonazione) ad altri geni consentendo la sopravvivenza genetica dellindividuo. E allora
lultimo sistema che bisogna inserire nel quadro dellindividuo in s prevede non la sopravvivenza
dello stesso, bens la sopravvivenza della specie ed lapparato riproduttivo.
Quindi in definitiva: app. respiratorio, digerente, urinario e sistema circolatorio consentono la vita
vegetativa (quella di cui parleremo in questo semestre).
Sistema nervoso, app. locomotore, sistema endocrino e apparato riproduttivo consentono
allindividuo di avere una vita di relazione.
Il termine fisiologia deriva da phusis logos (studio della natura) fu coniato da Aristotele per
definire una categoria di persone vissute prima di lui e che normalmente si studiano al liceo, ossia,
Anassimene, Anassimandro e Talete e furono i primi che tentarono di spiegare la natura non
secondo unaccezione religiosa, ma cercavano di spiegare la natura tramite i fenomeni naturali e,
cos come diceva Democrito, le cause delle cose sono inerenti alle cose stesse e quindi il
compito del fisiologo quello di dare una spiegazione ai fenomeni naturali osservandone la
manifestazione. Ogni volta che in natura accade qualcosa non solo la manifestazione di una causa
che lo ha prodotto, ma anche causa esso stesso di qualcosaltro. Quindi davanti ad un fenomeno
naturale, fisiologico o patologico che sia, quello che immediatamente dobbiamo chiederci cosa lo
ha prodotto e cosa andr a produrre. Il compito della materia quello di spiegare cosa accade ad un
sistema (uomo) che una volta perturbato da cause esterne risponde con delle manifestazioni e dal
rapporto causa-effetto cerco di risalire a quello che avviene nelleffettivo allinterno del sistema.
Dopodich una volta ottenute le informazioni che ci consentono di capire cosa avviene dentro il
sistema, passo tali informazioni al clinico e lui, analizzando tali regole e osservando i sintomi,
tenter di risalire alle cause di quei sintomi.
(Quindi due sistemi:
1, produco io stesso una perturbazione ad un sistema e ottengo un effetto, ci che voglio capire
cosa succede nel sistema fisiologo.
2, ho le informazioni, le regole di funzionamento del sistema, le confronto con leffetto (alias i
sintomi) e tento di risalire alla causa che li ha prodotti patologo)
Quello che a noi serve ad oggi capire il funzionamento del sistema chiuso, in modo tale da poter
un domani attribuire a determinati sintomi, una causa.

APPARATO CARDIOCIRCOLATORIO
Ogni apparato sopracitato deve essere conosciuto almeno in linee approssimative (per quanto la
medicina sia approssimazione) da ogni tipo di medico.
Lapparato cardiocircolatorio ottenuto mediante la somma di tre strutture: sangue, vasi e cuore.
Quindi un liquido che si muove allinterno di condotti, spinto dallenergia fornita da una pompa,
ossia il cuore. Il cuore composto da due pompe, ventricolo dx e ventricolo sx. Al cuore dx
arrivano le vene cave e dal ventricolo dx esce unarteria diretta al polmone; poi nel polmone si
ramifica, confluisce in vene e ritorna allatrio sx, passa nel ventricolo, il sangue viene inviato
nellaorta, inizia il circolo generale dopodich anche qui il sistema di capillari confluisce in vene
man mano pi grosse fino a ritornare nel cuore dx, chiudendo il circuito: la circolazione sanguigna
un circuito chiuso, allinterno dei vasi il sangue si muove tramite le due pompe cardiache. Il sangue
che arriver ai polmoni tramite i capillari scambier CO2 e O2 in senso inverso a quanto accade nei
tessuti (lO2 nei polmoni viene preso, nei tessuti ceduto), ergo le uniche strutture che consentono gli

scambi con lambiente esterno ai vasi sono i capillari. La restante parte dei vasi ha pareti
impermeabili.
Se traccio una linea orizzontale vado a dividere una piccola circolazione quella polmonare,
mentre laltra porzione prende il nome di grande circolazione; se traccio una linea verticale divido
il sistema in altre due met, alla nostra dx il sangue sar ricco di ossigeno e povero di CO2 poich
quella porzione di sistema che comprende il ritorno polmonare del sangue ossigenato, lo invia nei
vari distretti dove avverranno gli scambi, si caricher di CO2 e, stavolta alla nostra sx, ritorner in
forma deossigenata al cuore dx. Per tali ragioni, ossia per la pressione parziale di O2 e CO2
contenuta nei due tipi di sangue, intuitivo comprendere come mai parte dx e sx del cuore non
comunicano fra loro, la sx contiene sangue arterioso, la dx sangue venoso. Arterioso e venoso non
indicano sangue contenuto in unarteria o in una vena, basti pensare alla piccola circolazione in cui
questo sistema invertito; quindi una vena non un vaso che contiene sangue venoso, idem per
larteria. Allora la differenza tra arteria e vena sostanzialmente la direzione del flusso: le arterie
escono dal cuore (direzione centrifuga), le vene ritornano al cuore (direzione centripeta).
Il collegamento fra loro dato dai capillari.
Nel 1600 un fisiologo scozzese di nome Harvey (???), intu qualcosa che ad oggi risulta scontato:
nella storia della medicina vi sono stati personaggi bravissimi ma sconosciuti o che al massimo, ci
hanno lasciato in eredit qualche notizia. Mentre invece vi sono stati altri medici che hanno
introdotto concetti (testualmente) sbulunati, uno dei quali stato Galeno. Galeno, la Vanna
Marchi della medicina di allora, era un greco romanizzato che si procur molti trattati di medicina e
scrisse, prendendo ampio spunto da questi, un suo trattato, reinterpretando ci che
originariamente era stato scritto. La cosa interessante che tale opera ebbe un successo strepitoso,
la medicina prese per oro colato quello che Galeno affermava: basti pensare che lui fece circolare
lidea che lutero un tessuto che cicatrizza spontaneamente, motivo per cui, quando si faceva il
cesareo, lutero non veniva ricucito, quindi in pratica il cesareo era monouso, un figghio, namatri.
Solo nella seconda met del 1800, ben 150 anni fa, fu fatta la sutura uterina dopo cesareo e per la
prima volta una donna sopravvisse.
Unaltra teoria, ovviamente errata, di Galeno era quella riguardante la circolazione nei vasi:
allinterno di questi, durante la sistole il sangue va verso la periferia, durante la diastole torna al
cuore, nello stesso vaso. Tale idea fu portata avanti fino al 1600 (Galeno era del 300 d.C.), quando
poi Harvey facendo un banale esperimento, sfat la teoria di Galeno: se prendiamo due dita, le
poggiamo su una vena e allarghiamo svuotando la vena, alzando il dito prossimale, la vena non si
riempie, ripetendo lesperimento e alzando quello distale, la vena si riempie, ergo il flusso
unidirezionale non bidirezionale. Quindi evidentemente esistevano vasi sottilissimi che consentono
di unire il circolo venoso a quello arterioso e ci introduce anche il concetto di capillare; ci
definisce larchitettura moderna del concetto di apparato cardiocircolatorio, sistema dove il sangue
va verso la periferia tramite arterie e torna indietro tramite le vene, il tutto collegato da sottilissimi
vasi 100 volte pi sottili di un capello, poich ricordiamo che i capillari hanno lo stesso diametro
dei globuli rossi e ci consente il passaggio di questi in fila indiana, in modo da consentire gli
scambi dei gas.
RICAPITOLIAMO:
Lapparato cardiocircolatorio consta di grande e piccola circolazione. Nella grande il sangue
ossigenato, arterioso viene inviato ai tessuti per nutrirli e capta da essi sostanze di scarto che riporta
al cuore dx (Sangue A: pO2 100, pCO2 40. Sangue V: pO2 40, pCO2 46 mmHg).
Il sangue si muove nei vasi secondo un andamento laminare, nella maggior parte dei casi: tale
affermazione stata espressa per la prima volta da Leonardo Da Vinci per deviare il fiume Arno,
motivo per cui lo studioso inizi ad applicarsi sulla idrodinamica. Quello che osserv che se un
fluido si muove allinterno di un circuito chiuso, se si misura in un qualunque punto del circuito una
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certa portata (Q), in qualunque altro punto del circuito la portata sar uguale (il professore parla di
flusso, ma in realt dovrebbe essere la portata poich lui parla di quantit di fluido nellunit di
tempo che la definizione di portata). La sezione della singola arteria di circa 2 cm, mentre
invece quella del singolo capillare di pochi micron, ma se consideriamo il rapporto tra la sezione
dellarteria e la sezione complessiva dei capillari che provengono da quellarteria, la situazione
cambia, la sezione complessiva di gran lunga maggiore a quella della singola
arteria. E allora Leonardo si chiese, se cambia la sezione, ma la portata no, cosa cambia anche? La
velocit. (Q= S x v)
Quindi tutte le volte che la sezione aumenta, la velocit delle particelle diminuisce, tutte le volte che
la sezione diminuisce la velocit aumenta, la portata costante. (continua a ripetere flusso)
Ovviamente, riportando questo discorso alla struttura vascolare, la velocit alta nelle arterie
(sezione minore), bassa nei capillari (sezione maggiore) e ritorna alta nelle vene.
A partire dal 1600 un membro di una famiglia di matematici e fisici vissuta in svizzera, la famiglia
Bernoulli, si dedic allo studio della dinamica dei fluidi e introduce un concetto interessante:
quando un corpo si muove, in questo caso un fluido, fornisce unenergia cinetica e, quando
restringo la sezione, le particelle si muovono con velocit maggiore; se si muovono con velocit
maggiore, hanno anche una energia cinetica maggiore, e questa energia in pi da dove viene presa?
Cos come se allargo la sezione e la velocit diminuisce , la velocit che si rimuove dove va a
finire? Lenergia totale posseduta dalle particelle data dalla somma di una energia cinetica e una
energia potenziale e ogni volta che diminuisco la sezione aumenta la cinetica e diminuisce la
potenziale, viceversa, allargando il condotto diminuisce la cinetica e aumenta la potenziale.
Lenergia cinetica si proietta verso il lume del vaso, mentre quella potenziale si proietta
perpendicolarmente alla parete. La risultante lenergia totale, che si mantiene costante, secondo il
principio di conservazione dellenergia. Tramite un sistema di tubi andarono a valutare quale era
lenergia cinetica e quale quella potenziale data una tale sezione: la pressione, o energia potenziale,
si misura ponendo dentro il vaso un tubo con del liquido (Hg ad esempio) e la pressione spinger
verso lalto tale liquido fino a raggiungere un valore X, quella sar lenergia potenziale. Per
misurare lenergia cinetica bisogna porre un tubo in direzione opposta al flusso. Cambiando il
raggio una andr ad aumentare laltra a diminuire ma la somma sar la stessa, confermando il
principio di conservazione dellenergia.
Due gravi patologie sono legate a questi fenomeni: aneurisma e stenosi.
Il flusso provvisto di due componenti energetiche, una verso la direzione del flusso e
contemporaneamente una verso le pareti del vaso; immaginando che un vaso si dilata, aumenta la
sezione, diminuisce la velocit ossia lenergia cinetica e aumenta quella potenziale spingendo
maggiormente sulle pareti, si realizza in tal modo un meccanismo autosostentativo che non si ferma
e che condurr a un peggioramento della situazione stessa (nella vena sar varice, nellarteria sar
aneurisma). Questo meccanismo autosostentativo pu solo peggiorare, poich pi si allarga la
sezione, pi la pressione aumenta, pi spinge verso le pareti, pi aumenta la sezione: non si pu
guarire da un aneurisma.
Considerando il valore dellenergia, in percentuale il 95% di questa sar di tipo potenziale, il
restante 5% energia cinetica, quindi la stragrande maggioranza dellenergia che il sangue possiede
energia pressoria laterale, motivo per cui quando si misura la pressione quella che andiamo ad
avvertire praticamente il 95% dellenergia totale, un valore abbastanza attendibile.
Quello che Bernoulli non prese in considerazione, ma si dovettero aspettare altri 200 anni, il fatto
che il fluido che si muove nel condotto un fluido reale e non ideale, motivo per cui le
considerazioni di Bernoulli valgono solo se si tiene conto di un fluido ideale, privo di attriti che
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sappiamo che non esiste. Ogni fluido reale soggetto ad attriti e allora cosa cambia rispetto al
fluido ideale? Se non vi fosse attrito interno, ossia le particelle di fluido che urtano tra loro
disperdono energia, se questo non esistesse, io avrei bisogno del cuore una sola volta nella vita,
perch poi il sangue circolerebbe per sempre senza bisogno di ulteriori spinte. Essendoci attrito
interno lenergia progressivamente andr sparendo e avremo bisogno del cuore per innescare una
nuova energia; ci che sostanzialmente cambia nel passaggio da liquido ideale a reale che lattrito
far fermare il sistema, pian piano il flusso diminuisce la sua velocit e si ferma.
Grazie a un tedesco e un francese, Hagen e Poiseuille, venne formulata una teoria riguardante
proprio il flusso secondo cui c bisogno di una pressione che fa muovere il fluido ma allo stesso
tempo vi una resistenza che si oppone al flusso, cio un attrito e la risultante del rapporto tra
pressione e resistenza proprio il flusso. (F= P/R)
Se la pressione aumenta il flusso aumenta, se aumenta la resistenza il flusso diminuisce.
Hagen si concentro soprattutto sul concetto di pressione, mentre Poiseuille si concentr sulla
resistenza: Hagen, dunque, introduce il concetto secondo cui il flusso nel condotto non dipende dal
valore assoluto della pressione ma dipende dalla differenza che c tra la pressione di inizio e di fine
in un ristretto intervallo del condotto stesso. Se prendiamo in esame due vasi con due intervalli
diversi, nel primo misuriamo un valore di 100 mmHg allinizio e uno di 98 mmHg alla fine,
differenza uguale a 2 mmHg; nel secondo intervallo abbiamo invece un valore di 10 mmHg
allinizio e uno di 4 mmHg alla fine, differenza uguale a 6 mmHg, ben 3 volte in pi del precedente.
Quindi in definitiva nel secondo intervallo il flusso sar maggiore, perch consideriamo la
differenza di flusso che maggiore e non teniamo conto del valore assoluto di pressione perch
senn dovremmo considerare per buono il primo intervallo dove la pressione a 100 mmHg
maggiore di quella a 10 mmHg.
F= P/R
Se alle due estremit dellintervallo troviamo la stessa pressione, questo intervallo sar zero e di
conseguenza anche il flusso lo sar. Per esservi flusso dobbiamo avere una differenza di pressione e
in particolare andremo da un punto a pressione maggiore a uno a pressione minore. La pressione
allinizio della grande circolazione circa di 100 mmHg, alla fine di circa 0 mmHg, il gradiente
sar 100. Se invece prendiamo la pressione a livello della piccola circolazione 15 mmHg e alla
fine 0 mmHg, gradiente 15. In entrambi i casi il flusso (portata) sempre di 5L al minuto; come
possibile? Ci possibile perch per filtrare 5L al minuto avremo bisogno di una determinata
pressione che per ovviamente si ricollega alla resistenza, che sar maggiore l dove la pressione
applicata sar maggiore e minore l dove la pressione applicata sar minore: nella piccola
circolazione avremo meno pressione perch vi sar meno resistenza.

Lezione 2

Emodinamica

Riprendendo il discorso affrontato in precedenza riguardo allemodinamica, si detto che il sistema circolatorio
essendo un sistema chiuso prevede il movimento di un fluido, il sangue, allinterno di condotti, spinto da una
pompa, il cuore, questo movimento avvenendo allinterno di un circuito chiuso segue la Legge di Leonardo o
Legge dellEquivalenza delle Portate, la quale afferma che: in un sistema chiuso la portata rimane costante in tutti
i punti del circuito; se in una zona del circuito la sezione dovesse aumentare la portata rimarrebbe costate poich
andrebbe a diminuire la velocit; se, invece, la sezione dovesse diminuire la portata rimarrebbe costante poich
aumenterebbe la velocita, quindi costante la portata ma non la velocit del fluido.

Ragion per cui si comprende che costante il flusso ma non la velocit delle particelle che possiedono una velocit
inversamente proporzionale alla sezione del condotto; dunque nel momento in cui si ha un aumento della velocit,
dovuto ad un restringimento della sezione del condotto, questo aumento delle velocit, secondo la legge formulata
da Johannes Bernoulli II, in definitiva e una variazione di energia; una velocit maggiore o minore significa una
energia maggiore o minore, quindi chiaro che se una particella ha un aumento dellEnergia Cineticaquesta
energia in pi la deve aver presa da qualche parte e viceversa se la particella rallenta questa diminuzione
dellenergia cinetica cio questa energia in meno deve essere stata ceduta a qualcosa.

Alla luce di queste considerazioni Bernoulli introduce un concetto secondo il quale esiste una quantit totale di
energia che la particella possiede, la maggior parte di questa energia si trova sottoforma di energia potenziale ed
una piccola parte si trova, chiaramente, sottoforma di energia cinetica; se la particella ferma essa dotata solo di
energia potenziale appena la particella si mette in movimento un po di questa energia potenziale diventa energia
cinetica, pi veloce la particella pi diminuisce la quota di energia potenziale e pi aumenta quella di energia
cinetica fermo restando che la somma, secondo il Principio di Conservazione dellEnergia, tende a mantenersi
costante.
Quando c una variazione del raggio la particella cambia la sua velocit, cio cambia la sua energia cinetica, se il
raggio diminuito la particella aumenta la sua energia cinetica a spese dellenergia potenziale che si manifesta
sottoforma di pressione laterale che la particella esercita contro le parteti, la velocit, invece, una forza propulsiva
che si manifesta come un vettore spinto in avanti; allaumentare delluna corrisponde una diminuzione dellaltra, la
somma tende a mantenersi costante.

Questo discorso importante poich il principale meccanismo patogenetico di malattie vascolari come Aneurismi
(parte arteriosa) e Varici (parte venosa). Se a livello di un vaso si ha un indebolimento della pressione la causa pu
essere: congenita in quanto esistono soggetti che nascono con pareti pi deboli del normale per cui sono esposti ad
un alto rischio di sviluppare aneurismi e varici; questo molto frequente in maschi giovani che hanno delle
debolezze costituzionali delle pareti di una particolare tipologia di vene, che sono le vene pampiniformi del
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testicolo queste varici selettive a carico delle vene del testicolo vengono denominate nella letteratura medica
Varicocele, in passato era semplice da diagnosticare, poich a causa della leva obbligatoria tutti i soggetti di sesso
maschile allet di 18 anni dovevano sottoporsi ad una visita medica che comprendeva obbligatoriamente una visita
del testicolo e per questo si poteva subito cogliere la presenza del varicocele.
Oggi non pi presente la leva obbligatoria per cui molti varicoceli non sono diagnosticati per tempo e lo saranno
solo quando inizieranno a dare fastidi locali; il problema del varicocele che quando le vene pampiniformi iniziano
a diventare varicose, cio iniziano a dilatarsi, il flusso ematico diminuisce per cui il sangue ristagna allinterno del
testicolo, esso trovandosi ad una temperatura di 37C causa il riscaldamento del testicolo che smette di lavorare gi
a temperature superiori a 34C per cui questi soggetti andranno incontro ad azoospermia, cio non producono pi
SPZ, e se la situazione peggiora ulteriormente possono danneggiarsi le cellule del Leydig andando ad intaccare la
produzione degli androgeni.

Il soggetto nella maggior parte dei casi non se ne accorge poich confonde la fertilit con la potenza sessuale che
sono, invece, due cose diverse poich un maschio pu essere potente ma non avere nemmeno una SPZ vivo, oppure
pu avere 7 miliardi di SPZ ma essere impotente; le due variabili sono indipendenti ma il maschio tende, di solito,
a farle coincidere, per cui siccome dice: me ne faccio 24 al giorno quindi sono anche fertile per cui la coppia nel
caso in cui la coppia non sia in grado di avere figli la causa ascrivibile solo alla donna; di solito, invece, nelle
coppie che non hanno figli il 48% delle volte il problema ascrivibile alla donna, nel 37% delle volte la causa
luomo, nel restante 15% il problema di entrambi, cio o entrambi hanno problemi oppure nessuno dei due ha
problemi ma c una incompatibilit di coppia ovvero i due assieme non potranno avere figli, ma con altri partner,
invece, potranno averne, questa situazione definita sterilit di coppia.

Ovviamente cos come esistono patologie congenite della parete esistono patologie della parete acquisite, la pi
frequente una sofferenza dei piccoli vasi, ossia una micro-angiopatia che colpisce, tra i tanti piccoli vasi, i vasavasorum che mantengono efficiente la componente dei vasi di medio e grossi calibro, se questi vasa-vasorum
cominciano ad andare fuori uso ne risente tutto il metabolismo della parete che comincia ad indebolirsi non
riuscendo pi a resistere alla pressione del sangue e, di conseguenza, inizia a dilatarsi portando ad un rallentamento
del flusso conseguentemente si ha un aumento della pressione laterale che va ad esercitare una pressione ancora
maggiore sulla parete e si mette in moto un processo autosostentativo che porter allo sfiancamento progressivo e
se questo processo va a riguardare unarteria si pu arrivare alla rottura dellaneurisma che provoca una emorragia
interna violenta, e se si tratta di un grosso vaso il danno pu essere molto grave.

Nelle donne molto frequente il problema delle varici a livello degli arti inferiori anche in questo caso presente
una componente costituzionale per cui le donne che hanno familiari con varici sono pi soggette a tale patologia
rispetto alle donne che non presentato questa familiarit, in generale le donne sono pi soggette degli uomini alle
varici per una differenza di connettivi tra i due sessi ed una delle differenze legate agli ormoni sessuali; quando la
donna poi andr in menopausa non ci saranno pi questo tipo di differenze.

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Il discorso di Bernoulli era stato molto semplificato parlando di fluidi ideali, cio eliminando il problema
dellattrito poich non si sapeva come affrontarlo; per cui il discorso di Bernoulli vale per i fluidi ideali i quali
mantengono la stessa energia per tutto il tragitto, ma un liquido reale non possiede la stessa energia per tutto il
tragitto poich man mano che si allontana dalla pompa i fenomeni di attrito vanno smorzando lenergia che
possiede, pian piano questa energia venendo meno far fermare il sangue; quindi si rendeva necessario prendere in
considerazione anche lattrito interno ed Hagen in Germania e poi Poiseuille in Francia introducono il classico
rapporto fra; Flusso, Pressione e Resistenza, in cui il flusso del sangue favorito per cui direttamente
proporzionale alla pressione che c, mentre inversamente proporzionale alla resistenza che si oppone a questa
spinta se la pressione uguale alla resistenza non c flusso, per esserci un flusso necessaria una pressione
superiore alla resistenza.

Hagen defin meglio il concetto di pressione, ma non lo fece in termini di pressione assoluta bens in termini di
differenza di pressione fra gli estremi del condotto. Se si conosce la differenza di pressione agli estremi del
condotto si pu comprendere qual il flusso esistente, questo lunico modo per quantificare in maniera pratica il
gradiente di flusso che giustifica, quindi, gli spostamenti del sangue, e anche le quantit; quindi ci che conta non
tanto la pressione in quanto tale, ci che conta solo la P cio la differenzadi pressione che esiste agli estremi del
condotto.

Nella precedente lezione stato fatto lesempio della grande circolazione in cui allinizio la pressione circa 100
mmHg e alla fine 0 mmHg e quindi abbiamo una P di 100 mmHg, mentre nella piccola circolazione si trova una
P che non supera i 15 mmHg, cio il rapporto 1 a 7 e per essere necessaria una pressione 7 volte superiore, al
fine di avere lo stesso flusso ematico, significa che ritroviamo una resistenza 7 volte superiore, ci anche
comprensibile in quanto per un globulo rosso che esce dal ventricolo destro la strada pi lunga che deve percorrere
arrivare al polmone e tornare, invece un globulo rosso che esce dal ventricolo sinistro deve percorrere una strada
di gran lunga maggiore, per cui le dimensioni dei tragitti da percorrere, la resistenza longitudinale e lattrito, per
lesattezza il tempo che ha a disposizione lattrito per smorzare lenergia, richiedono pressioni 7 volte superiori
poich 7 volte superiore la resistenza.

Resistenza
Poiseuille fu colui che si dedic a definire il concetto di resistenza, nei suoi esperimenti faceva scorrere dellacqua
allinterno di tubi di vetro al fine di vedere cosa creava un maggiore o minore resistenza e not subito che non tutti
i liquidi sono uguali, cio se si fa muovere acqua essa si muove con una certa facilit, ma se, invece, si vuole far
muovere miele si incontra una resistenza molto pi elevata per cui il movimento meno facilitato, dunque la prima
variabile che egli identific rappresentata dalla viscosit del fluido che scorre allinterno del condotto.
Il concetto di viscosit abbastanza complesso, allinterno di questa trattazione sar affrontato il discorso della
Viscosit Assoluta.
Il concetto di viscosit fu definito da Newton, il quale disse che un fluido si muove allinterno di un condotto
formando delle lamine, tante lamine parallele le une alle altre hanno velocit diverse la lamina vicina alla parete
in sostanza ferma le lamine via via pi vicine al centro sono pi veloci e la maggiore velocit si raggiunge,
ovviamente, al centro del condotto, Newton studiando questo fenomeno introduce il concetto di viscosit in
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maniera abbastanza semplice: la viscosit la somma degli attriti che sincontrano nel punto in cui una lamina
viene a contatto con laltra, quindi una lamina ha un certo spessore quindi formata da tante particelle e lo stesso
per quanto concerne la lamina vicina, tuttavia solo le particelle pi esterne di una lamina urteranno contro le
particelle pi esterne della lamina adiacente solo loro saranno causa di attrito, le particelle al centro della lamina,
invece, non urtando contro le particelle vicine non contribuiscono a generare attrito, che quindi la somma di tutti i
singoli attriti formati dalla superficie di contatto tra le lamine.
Ogni liquido ha la sua viscosit ed diverso da una altro, la viscosit definita con la lettera greca e questo
parametro, dunque, una caratteristica intrinseca di ogni fluido non , per, un valore rigido poich lo stesso fluido
ha viscosit pi alta o pi bassa variando la sua temperatura; per esempio destate laria che entra nei polmoni ha
una viscosit diversa da quella che possiede dinverno poich c una differenza di temperature per cui dinverno
ha una viscosit maggiore destate, invece, ha una viscosit minore.
Gli altri parametri che creano resistenza sono le caratteristiche del circuito in cui il fluido scorre ed in particolare la
variabile lunghezza del condotto, ovvero pi strada si deve percorrere maggiore sar lattrito, la seconda variabile
il raggio del condotto e pi piccolo pi elevata la resistenza.
Queste sono 3 variabili: 2 dipendono dalla geometria del condotto (lunghezza e raggio) la terza non dipende dal
condotto ma dipende dal fluido che scorre allinterno del condotto e Poiseuille defin matematicamente la
resistenza introducendo queste tre variabili.
La resistenza molto alta se alta la viscosit del fluido ed allo stesso modo la resistenza molto alta se molto
elevata la lunghezza del condotto, invece la resistenza bassa se il raggio molto grande se invece il raggio
piccolo la resistenza tende ad aumentare, successivamente alla formula introdusse dei parametri fissi: mise al
numeratore il numero 8 ed al denominatore e scopr inoltre che il raggio alla quarta potenza, per cui la
formula per la resitenza :
R= 8 l / r4
Molto importante in questa formula il valore r4significa che se si ha un condotto di raggio di 1 cm esso offre
una certa resistenza se questo raggio lo si fa diventare 2 cm la resistenza non diminuisce di due volte ma
diminuisce di 16 volte, per cui sono sufficienti minime variazioni di raggio per creare notevolissime variazioni di
resistenza, in sostanza se il raggio varia di un sedicesimo in pi o in meno la resistenza raddoppia o si dimezza
ragion per cui questo il parametro che gioca di pi sul fattore resistenziale, anche perch chiaro che a livello dei
vasi questi non si possono allungare o accorciare e il parametro viscosit non pu variare in un breve lasso di
tempo, ma quello che si pu modificare facilmente il raggio dei vasi mediante i muscoli lisci nella parete che
permettono vasocostrizione e vasodilatazione sia dal lato arterioso che dal lato venoso.
Ritornando al discorso sul fatto che per avere 5 L/min nel grande circolo necessaria una pressione 7 volte
superiore che per avere lo stesso flusso nel piccolo circolo ora, alla luce delle ultime considerazioni, si riesce a
comprendere poich la vera differenza tra le due circolazioni la lunghezza, giacch la lunghezza media della
grande circolazione almeno 7 volte superiore alla lunghezza media della piccola circolazione , quindi, chiaro che
essendo minore la resistenza per motivi di lunghezza anche minore la pressione.
Se la formula della Resistenza la si sostituisce con i suoi equivalenti nella formula del Flusso, questultima diventa:
F= P r4 / 8 il cui il flusso direttamente proporzionale alla P r4ed inversamente proporzionale
ad 8 ; per cui se si vuole un aumento di flusso o si aumenta il gradiente di pressione o si aumenta il raggio,
invece se si vuole un aumento di flusso senza agire su questi due parametri si deve o diminuire la viscosit o
diminuire la lunghezza ed in entrambi questi ultimi casi nel sistema circolatorio non semplice agire.
Se nella formula del flusso si sostituisce Pcon V, cio differenza di potenziale, e al posto di inseriamo ,
cio resistivit specifica del conduttore, si ottiene la Legge di Ohm, dunque si comprende che la legge di base
sempre la stessa poich si tratta di particelle che si muovono allinterno di un conduttore, necessario da un lato un
gradiente che spinge e che serve per vincere una resistenza che si oppone alla spinta, dallinterazione tra chi spinge
e chi si oppone alla spinta viene fuori il Flusso Reale, cio realmente quante particelle al minuto si spostano da un
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punto allaltro, se si vuole aumentare il flusso si deve aumentare il gradiente oppure produrre una vasodilatazione
oppure giocare sulle altra variabili.
Questa formula del flusso ci permette di capire anche cosa sono le singole variabili, cio se si vuole definire la
viscosit, sufficiente portarla al primo membro e spostare il flusso al secondo membro definendo, in questo modo
cos la viscosit; lo stesso procedimento si pu applicare per tutte le altre variabili presenti nella formula
permettendo di calcolare tutto ci che succede allinterno del sistema.
Si consideri un semplice esempio durante lespirazione si ha lingresso di aria allinterno di condotti, ovvero i
bronchi, se si cambia il raggio di questi bronchi per broncocostrizione o broncodilatazione si cambia la resistenza,
quindi nel primo caso si avr un aumento delle resistenze e di conseguenza una riduzione del flusso di aria e ci
quello che succede nei soggetti che soffrono di asma bronchiale e quindi la terapia somministrare un
broncodilatatore.
Hagen e Poiseuille fecero i loro esperimenti con tubi di vetro allinterno dei quali facevano scorrere acqua e quindi
la loro legge deriva da questi esperimenti; la circolazione umana non uguale ai tubi di vetro ma ci sono delle
differenze che necessario tenere a mente: la prima che il sangue presenta caratteristiche diverse rispetto
allacqua, che viene definita Liquido Newtoniano il sangue, invece, un Liquido Non Newtoniano; la differenza
tra queste due categorie di liquidi che i primi sono formati da acqua e da tutto ci che nellacqua possibile
sciogliere cio una soluzione perfetta, ma, se invece di mettere molecole solubili, si pongono in acqua delle
particelle che in essa non possono essere disciolte quello che si ottiene proprio un liquido Non Newtoniano
poich avr dei comportamenti biofisici abbastanza diversi da quelli di un liquido newtoniano ed il sangue non un
liquido newtoniano poich a parte le cellule come per esempio i globuli rossi che ovviamente non si sciolgono,
anche nel plasma esistono delle particelle in sospensione, basti pensare a tutte le varie lipoproteine che in esso non
si possono disciogliere, per cui chiaramente il sangue un liquido non newtoniano.
Quindi sorge spontanea una domanda: Che cosa comporta il fatto che anzich un liquido newtoniano nel sistema
circolatorio si muove un liquido non newtoniano?
Tutti gli esperimenti realizzati da Hagen e Poiseuille sono stati fatti con fluidi che si muovevano a bassa velocit
poich si muovevano con flusso laminare; ma se si aumenta la velocit del fluido oltre un valore critico, che
chiamato Numero di Reynolds, non si ha pi il flusso laminare, ma si crea un movimento caotico delle particelle
che iniziano a sbattere le une contro le altre per cui lattrito non pi solo delle particelle pi esterne di una lamina
con le particelle pi estere dellaltra, ma tutte le particelle si urtano, si crea, quindi, un enorme aumento dellattrito
interno tutte le volte che si passa da quello che chiamato moto laminare a quello che chiamato moto turbolento;
quindi ci si deve chiedere: quando si verifica una turbolenza nei nostri condotti che conseguenze si hanno? Come si
modifica la legge di Hagen e Poiseuille? Inoltre, come stato detto, gli esperimenti di Hagen e Poiseuille erano
realizzati facendo scorrere acqua allinterno di tubi di vetro, cio allinterno di pareti rigide, ma i condotti del
nostro organismo, come i vasi sanguigni, non sono rigidi ma hanno una certa cedevolezza, se in un vaso rigido si
va ad aumentare la pressione lunica cosa che pu verificarsi avere una spinta in avanti del liquido, ma sei il vaso
cedevole e si aumenta la pressione non detto che ci sia una spinta in avanti ma pu semplicemente cedere la
parete e dilatarsi; per cui cosa comporta il fatto che le pareti reali anzich essere rigide sono dotate di una certa
distensibilit (=compliance)?
Per quanto concerne il moto laminare e quello turbolento la prima differenza che c quando un fluido passa da un
moto laminare ad uno turbolento abbastanza semplice da cogliere, il moto laminare praticamente silenzioso il
turbolento sempre associato alla produzione di un rumore, per cui semplice accorgersi se un moto laminare o
turbolento, e si ricordi che esistono due soli modi per produrre un suono in fisica il primo modo fare vibrare
qualcosa, ma esiste anche la possibilit di produrre dei suoni sfruttando il fenomeno della turbolenza ovvero si fa
viaggiare laria ad alta velocit, si supera la velocit critica, si passa da moto laminare a moto turbolento e quindi si
crea un suono udibile; un esempio molto semplice ma efficace latto del fischiare, per farlo necessario fare
uscire laria attraverso un piccolo foro con un piccolo raggio per cui la velocit aumenta arrivato ad un determinato
valore di velocit si supera il Numero di Reynolds ed il flusso dellaria da laminare diventa turbolento producendo
il fischio. Da medico ci si accorge che un paziente ha un attacco dasma appoggiando il fonendoscopio sulla
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schiena e chiedendo a questultimo di respirare, se non si sente nulla vuol dire che laria entra ed esce con moto
laminare, ma appena si iniziano ad udire dei fischi collegati allentrata e alluscita dellaria ci indice che i
bronchi sono al di sotto di un certo raggio, la velocit al di sopra del numero di Reynolds quindi si passati da
moto laminare a moto turbolento.
In realt il moto laminare non vero che non produce rumore ma nel punto in cui le due lamine sfregano luna con
laltra un poco di suono si produce, ma la sua intensit talmente bassa che praticamente inudibile. Per esempio
appoggiando un fonendoscopio sullarteria brachiale non si sente nulla poich il sangue si muove di moto laminare,
ma se con un bracciale si stringe il braccio si restringe il raggio dellarteria, aumenta la velocit, si supera il numero
di Reynolds ed il moto diventa turbolento questo serve a cogliere il momento in cui compare il moto turbolento che
indica che il raggio dellarteria al di sotto del normale, quando si rilascia la pressione il raggio ritorna normale, i
rumori non si sentono pi e vuol dire che il flusso tornato laminare, la comparsa e la scomparsa di questi rumori
stanno ad indicare rispettivamente i valori massimo e minimo di pressione, questi vengono chiamati Rumori di
Korotkoff,dal nome del fisiologo russo che per primo li ha descritti, e questo rappresenta un uso pratico che si fa
della turbolenza.
Nel sistema circolatorio umano non c mai turbolenza per cui in condizioni fisiologiche non si sente nulla, soltanto
a livello cardiaco ci possono essere delle piccole turbolenze quando si passa attraverso lostio che separa latrio dal
ventricolo, o si passa attraverso lostio che separa il ventricolo dallarteria, tuttavia in termini di quantit di suono
prodotto sono insignificanti. Allo stesso modo non devono essere presenti n fischi n sibili a livello del sistema
respiratorio.
Che cosa comporta il fatto che il sangue sia un liquido non newtoniano a livello della circolazione fu studiato da
due fisici svedesi: Farehouse e Linquist i quali osservarono un fenomeno curioso, ovvero che la viscosit del
sangue dovrebbe essere un valore fisso e dovrebbe corrispondere, allincirca, a quello che si chiama Ematocrito,
cio al rapporto tra la parte cellulare del sangue e la parte liquida, che, allincirca, in un maschio adulto
corrispondono: la porzione corpuscolata al 45% e la porzione liquida al 55%; questi valori in un uomo in normali
condizioni non variano bruscamente ma si mantengono costanti, anche perch il turnover dei globuli rossi molto
lento in quanto essi si riproducono in 4 mesi per cui prima che cambia in maniera significativa il loro numero,
infatti un centoventesimo di globuli rossi muore ogni giorno ed un centoventesimo nasce, necessario che passi del
tempo.
Per cui in un liquido come il sangue che presenta una certa viscosit si osserva un fenomeno interessante, se si fa
muovere questo liquido allinterno dei vasi, siano essi grandi arterie, grandi vene o capillari per cui diametri che
vanno da centimetri a micron (si ricordi che il diametro di un capillare uguale a 7-8m) si osserva che la viscosit
del sangue non costante ma ha un comportamento particolare, ovvero si comporta come se fosse molto viscoso
nei grandi vasi, mentre si comporta come se la sua viscosit fosse inferiore nei piccoli vasi, nonostante ci sia
sempre lo stesso rapporto plasma globuli.
Per spiegare questo effetto possibile compiere un esperimento per cui si prende il sangue ed artificialmente si
riduce il numero di globuli rossi, cio lo si rende meno viscoso, e lo si fa muovere allinterno del circuito, si
osserva che il comportamento si modifica in questo modo: ovvero il sangue ha meno problemi nei grandi vasi ma
risulta sempre un poco pi viscoso rispetto ai piccoli vasi in cui appare sempre meno visvoso, se alla fine si fa
scorrere solo soluzione fisiologica, che un liquido newtoniano, il comportamento diventa perfettamente uguale in
tutto il circuito cio nei grandi, nei mendi e nei piccoli vasi; per cui questa differenza di viscosit tra grandi e
piccoli vasi non si nota pi; se invece si fa scorrere del sangue vero, cio un liquido non newtoniano, c una
viscosit apparente molto pi alta della soluzione fisiologica nei grandi vasi ma, paradossalmente, pi bassa della
soluzione fisiologica nei piccoli vasi.
Trovare una spiegazione a questo tipo di comportamento fu difficile, era semplice capire lalta viscosit allinterno
dei grandi vasi poich si assiste al fenomeno dellAccumulo Assiale dei Globuli Rossi: cio tutti i globuli rossi dei
grandi vasi tendono a disporsi sulla lamina centrale, che dovrebbe essere quella a maggior velocit, ma questo
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accumulo azzera il vantaggio di velocit creando un aumento della viscosit. Ma perch nei piccoli vasi fare
scorrere il sangue produce una viscosit apparentemente pi bassa di quella che si avrebbe facendo scorrere
soluzione fisiologica? Questo concetto molto pi difficile da comprendere e Farehouse e Linquist fecero una serie
di esperimenti e trovarono la spiegazione; se si considera un vaso di 30m di diametro e vi si fa scorrere allinterno
acqua, che si muove per moto laminare, presentando un gran numero di lamine e si ricordi che, secondo quanto
affermato da Newton, la viscosit la somma degli attriti di tutte le lamine che ci sono e qua il numero di lamine
elevato, quindi ci sar un determinato attrito; se, invece, in questo condotto si fa scorrere sangue i globuli rossi in
esso presenti si affiancano e ne passano 3-4 alla volta, per cui il numero di lamine sar nettamente inferiore quando
allinterno del vaso di 30m scorre il sangue rispetto a quando vi scorre la soluzione fisiologica, poich in
questultimo caso il numero di lamine sar di gran lunga superiore e per cui, per definizione Newtoniana, sar
superiore anche la viscosit, questo particolare comportamento del sangue tra i grandi ed i piccoli vasi stato
chiamato Effetto .
Ora si consideri che il numero di grandi vasi allinterno dellorganismo basso, invece, i piccoli vasi sono
numerosissimi, questo un vantaggio poich, in fin dei conti, la resistenza che globalmente si crea vantaggiosa
dato che essendo molti di pi i piccoli vasi dove pi bassa la viscosit apparente si risparmia resistenza, poich in
tutti i vasi dove la pi bassa si avr anche una resistenza pi bassa, per cui il cuore deve produrre meno energia
per vincere la resistenza complessiva del sistema al fine di fare scorrere il sangue; questo fenomeno in patologia ne
spiega un altro, cio quando un soggetto diventa anemico, ovvero presenta un numero inferiore di emazie, e quindi
il comportamento del sangue si avvicina a quello dei liquidi newtoniani, presenta una viscosit pi bassa nei grandi
vasi ma comincia ad avere pi alta viscosit nei piccoli vasi e questo spiega il motivo per cui tutti questi soggetti,
col passare del tempo, tendono ad andare incontro ad una insufficienza ventricolare dovuta al fatto che il soggetto
anemico, a causa della sua condizione, offre al cuore una maggiore resistenza, per cui si comprende come leffetto
sia un trucco adoperato dalla natura per abbassare il lavoro che il cuore deve compiere per vincere la resistenza.
La viscosit del sangue dovrebbe dipendere dallematocrito e dovrebbe essere costante in tutto il circolo, ma in
realt non cos poich nei grandi vasi la viscosit superiore a quella della soluzione fisiologica, invece, molto
difficile da capire il motivo per cui nei piccoli vasi la viscosit che sincontra pi bassa rispetto a quella che
sincontrerebbe se si facesse scorrere soluzione fisiologica, gli esperimenti che realizzarono Farehouse e Linquist
dimostrarono che il fenomeno legato alla presenza delle emazie che rappresentano ununit non frazionabile in
lamine per cui il numero massimo di lamine che si ritrovano in un vaso di piccolo calibro dove scorre sangue
molto pi bassi rispetto a quello che si riscontra nel momento in cui allinterno del medesimo vaso scorre acqua
dove le lamine sono sostanzialmente infinite, a questo punto giacch lattrito, per definizione Newtoniana, dipende
solo dalla somma dei singoli attriti dovuti alla presenza di lamine, pi lamine ci sono maggiore lattrito, viceversa
meno lamine ci sono minore sar lattrito e sono proprio i globuli rossi ad abbassare il numero di lamine possibili e
quindi la viscosit; se si aumenta il numero di globuli rossi, invece, si aumenta la viscosit e si perde il vantaggio
dato dalleffetto ed il cuore incontra una resistenza troppo alta e si corre il rischio che il soggetto possa andare in
insufficienza ventricolare.
questo il motivo per cui nello sport vietato luso di qualsiasi tipo di sostanza che fa aumentare il numero dei
globuli rossi, chiaro che negli sport di resistenza un maggior numero di globuli rossi permette di ossigenare
meglio i muscoli migliorando la prestazione e quindi chiara la tentazione di aumentare il numero delle emazie o
mediante la somministrazione di Eritropoietina, che ordina al midollo osseo di produrre eritrociti, oppure ogni
decina di giorni ci si sottopone ad un piccolo prelievo di sangue, si leva il plasma e si conservano i globuli dopo
circa 3 mesi si in possesso di una pappa globulare che si pu somministrare il giorno prima di una gara
aumentando il numero di eritrociti circolanti.
In condizioni fisiologiche impossibile avere nellematocrito pi del 50% di globuli rossi se in un atleta si trovano
percentuali superiori al 50% chiaro che il soggetto si sottoposto al doping ed il rischio di arresto cardiaco
aumenta esponenzialmente.
Le pareti dei vasi non sono rigide per cui sorge spontaneo chiedersi se possibile applicare la legge di HagenPoiseuille, poich in un condotto non rigido non detto che laumento di pressione si traduca in un movimento in
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avanti del liquido ma pu tradursi, anche, in una distensione della parete; per cui il fatto che le pareti siano dotate
di una certa compliance cosa comporta sul piano emodinamico?
Per poter rispondere a questa domanda necessario fare una piccola digressione sul concetto di distensibilit, che
di due tipi: Irreversibile e Reversibile (=Elasticit); i vasi sanguigni sono una miscela di componenti non
elastiche, cio con deformabilit irreversibile, e componenti elastiche, cio dotate di una certa deformabilit
reversibile, per cui cercare di comprendere il comportamento dei vasi sanguigni reali non semplice proprio perch
sono una miscela di diversi componenti.
Le propriet meccaniche di qualunque tessuto biologico del corpo umano dipendono fondamentalmente da due
strutture che sono delle propriet specifiche ed esclusive del tessuto connettivo, che ha due componenti che sono
responsabili di tutto il comportamento meccanico reversibile o irreversibile di qualunque tessuto del nostro
organismo queste due componenti sono per la parte non elastica le fibre collagene e, invece, per la parte elastica le
fibre elastiche; la presenza di questa dualit di fibre crea un mix di comportamenti anelastici frammisti a
comportamenti elastici che necessario analizzare in maniera attenta.
I connettivi rappresentano una componente importante in qualunque organo o apparato che si va d analizzare; la
caratteristica principale banale ovvero le cellule che compongono i connettivi non sono a contatto le une con le
altre, ma sono isolate e tra una cellula e laltra c acqua ed in questa acqua si trovano sostanze; nella maggior parte
dei casi nei tessuti non speciali si trovano due tipi di sostante: fibre di natura proteica cio fibre elastiche e/o fibre
collagene e poi si ritrovano dei gomitoli di natura glicidica, dei polisaccaridi in particolare, che sono chiamati
Glucosamminoglicani o Mucopolisaccaridi (che si trovano a livello della matrice extracellulare) che hanno un
ruolo fondamentale poich conferiscono ai connettivi una importante caratteristica, cio impediscono allacqua
presente tra le cellule connettivali di seguire la forza di gravit, poich questi gomitoli ne intrappolano una certa
quantit, che normalmente a disposizione per funzionare da solvente, chiaramente se i livelli di acqua salgono in
maniera eccessiva questi gomitoli si saturano e lacqua non trattenuta si accumula nei punti di clivo quello che si
chiama in termine tecnico edema, per cui la parola edema si usa quando al quantit di acqua presente non
adeguatamente trattenuta dai mucopolisaccaridi presenti o perch presenta troppa acqua o perch si ha una
carenza di mucopolisaccaridi, qualunque sia la causa c una sproporzione che causa un accumulo del liquido in
eccesso; per cui ogni volta che lacqua pu muoversi liberamente seguendo la forza di gravit allora vuol dire che
non sono presenti mucopolisaccaridi, se invece non pu muoversi liberamente vuol dire che sono presenti
mucopolisaccaridi, segue lo stesso principio la differenza tra lacrima e saliva e o tra umore acque ed umore vitreo.
Nel momento in cui si va ad analizzare la parete delle arterie, la tunica media composta di connettivo in cui si
ritrovano le cellule del connettivo, le fibre elastiche, le fibre collagene ed i mucopolisaccaridi e quindi il
comportamento di unarteria legato a queste componenti.
Facciamo un esperimento si consideri un frammento di arteria, vi poniamo allinterno del liquido, chiaramente la
chiudiamo alle estremit, ed aumentiamo la pressione di questo liquido, quello che succede aumentando la
pressione che larteria inizia a dilatarsi allora mediante un grafico mettiamo in relazione la pressione con il
diametro del vaso e si nota che allinizio sufficiente aumentare la pressione di poco affinch il vaso si dilati ma
arrivati ad un certo valore di pressione la parete non si dilata pi, dunque allinizio la parete molto cedevole ma
oltre un certo livello di pressione il comportamento diventa quello di un tubo di vetro, cio non si lascia pi
distendere; per unarteria questo comportamento rigido si ha a partire da circa 200 mmHg, ci significa che nel
normale range fisiologico la parete si comporta come si fosse cedevole, cio tutte le volte che la pressione aumenta
il raggio aumenta; laspetto interessante che se la pressione diminuisce il raggio diminuisce, per cui questa
cedevolezza di tipo elastico dunque le fibre elastiche nella tunica media offrono un comportamento abbastanza
lineare; se si esagera con laumento di pressione larteria si protegge diventando un vaso rigido, cio vanno in
tensione tutte le fibre collagene che determinano una rigidit di parete praticamente perfetta come se fosse un tubo
di vetro.
Si consideri che larteria aorta di un ventenne diventa rigida a circa 200-250 mmHg e resiste fino a pressioni di
5000 mmHg, solo oltre tale valore cede ma tali valori di pressione non si avranno mai, i problemi si hanno se c
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stata una sofferenza dei vasa-vasorum che ha indebolito la parete che non pi in grado di mantenere efficienti le
fibre collagene e quindi c un indebolimento generale della parete che cede pi facilmente.
Esiste una patologia che colpisce i piccoli vasi e si tratta della microangiopatia e dato che colpisce i piccoli vasi
colpisce i vasa-vasorum e per cui pu degenerare in una macroangiopatia, ci si riscontra in una delle malattie
oggi pi diffuse ovvero nel diabete, infatti tutti i diabetici vanno incontro a questa macroangiopatia come
conseguenza della microangiopatia e quindi significa che il diabete la prima causa di ictus, di infarti del
miocardio, di amputazione degli arti inferiori, di cecit e di danni renali; dunque una malattia cos aspecifica alla
fine mette fuori uso organi ed apparati poich si danneggia il sistema comune a tutti ovvero il sistema circolatorio.
Se si va a confrontare il comportamento del diametro di una vena in relazione alla pressione ci si rende conto che la
vena cede subito e poi si stabilizza su valori molto pi bassi, per cui la cedevolezza delle vene molto superiore a
quella delle arterie ma anche le vene dopo aver ceduto allinizio superato un certo valore di pressione ovviamente
si irrigidiscono a circa 20-30 mmHg, sarebbero molto rari valori superiori a questi; quindi arterie e vene hanno dal
punto di vista generale comportamenti sovrapponibili ma i valori numerici sono profondamente diversi, a grandi
linee una vena circa 10 volte pi cedevole di unarteria e ci si comprende tenendo a mente la costituzione della
parte di arterie e vene, nel caso dellarteria il 50% della parete formato dalla parete che molto spessa, invece la
parete delle vene 4-5 volte meno spessa per cui la sua cedevolezza ovviamente maggiore poich ha sia meno
fibre collagene che fibre elastiche, le uniche eccezioni sono rappresentate dalla arterie polmonari che pur essendo
arterie hanno una cedevolezza molto inferiore rispetto alle arterie del grande circolo ed assomigliano molto di pi
ad una vena anche perch nel piccolo circolo ci sono pressioni molto pi basse rispetto al grande circolo.
Il fatto che le vene e le arterie abbiano questo comportamento come varia la legge di Hagen- Poiseuille?
Per rispondere a questa domanda si deve introdurre la Legge di La Place che ci permette di comprendere molti
fenomeni lontani tra loro.

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Lezione 3
Eravamo arrivati la volta scorsa a introdurre la legge di Laplace, partendo da un dato, il dato da cui
siamo partiti la volta scorsa : i vasi non sono rigidi, sono dotati di una certa distensibilit e in
pi questa distensibilit in parte di natura elastica, cio significa che se io prendo ad esempio la
carotide comune di un vostro collega, chiudo le due estremit ed inietto acqua facendo aumentare la
pressione all'interno della carotide e vado a misurarne il raggio e faccio una relazione tra la
pressione e, ovviamente, il raggio, viene fuori un andamento pi o meno di questo tipo, allinizio si
lascia distendere, quindi basta aumentare la pressione che il vaso aumenta di diametro, quando per
si arriva intorno ai 200 mmHg, essendo un arteria il valore pi o meno questo in condizioni
ottimali, la parete diventa di vetro, assolutamente inestensibile, potete aumentare la pressione
allinterno da 200 fino a circa 5000 mmHg e il sistema non da segni di cedimento, naturalmente se
la parete sana. Il margine di distensibilit allinterno di un range di pressioni che la pressione
fisiologica. E raro che in un uomo sano ci siano picchi pressori superiori a 200 mmHg. Questo si
verifica pi o meno in due circostanze fisiologiche, una collera, ci possono essere picchi pressori
intorno a 200 mmHg, ma soprattutto il picco pi alto si ottiene se fate una scemata molto di moda
nel nord Europa, cio vi fate la sauna, quindi al caldo per un periodo di tempo e quindi grande
vasodilatazione, dopo di che uscite allaperto e vi gettate nellacqua fredda, grande vasocostrizione
che crea un aumento di resistenza, e se aumenta la resistenza per avere lo stesso flusso deve
aumentare la pressione, e quindi otterrete picchi pressori di 220-230 mmHg. Se vi chiedete quali
sono le popolazioni europee con il maggior numero di ictus celebrali da rottura di aneurisma ora
sapete quali sono, al primo posto ci sono gli scandinavi. Questo un modo meraviglioso di mettere
sotto tensione delle pareti arteriose, e se c ne qualcuna un poco danneggiata con un picco di
questo tipo il vaso cede e ve ne andate in ictus emorragico.
Il comportamento quello di un sistema che cede, se io allinterno del vaso faccio aumentare e
diminuire la pressione, faccio oscillare la pressione, e vado a misurare il raggio, osservo che se io la
pressione la faccio aumentare e diminuire allinterno del vaso, il raggio si comporta esattamente
nello stesso modo, cio tutte le volte che la pressione aumenta il raggio aumenta, tutte le volte che
la pressione diminuisce il raggio diminuisce. Questo vuol dire che la parete ha comportamento
elastico, cio se la pressione aumenta si lascia distendere ma quando la pressione torna a diminuire
si ha una restituzione di energia potenziale elastica e quindi il vaso riesce a tornare al suo diametro
iniziale. Il che significa che in condizioni fisiologiche, allinterno di questo range di pressioni (sino
a 200 mmHg), tutte le volte che la pressione aumenta il vaso arterioso tende a distendersi, tutte le
volte che la pressione diminuisce il vaso riduce il suo raggio e si riporta al valore iniziale. Questa
la legge di Hooke, che regola il comportamento dei sistemi elastici.
Legge di Hooke :
cio tanto maggiore la tensione che voi applicate ad un corpo elastico, tanto maggiore lenergia
che questo accumula e che oi vi restituisce nel momento che la forza applicata tende a diminuire.
In altre parole una parte della forza applicata viene trasformata in energia potenziale elastica e
quando questa forza applicata viene meno viene restituita questa energia potenziale elastica.
Non un elasticit perfetta ma non esiste nessun corpo in natura che ha un elasticit perfetta, se io
prendo una palla da golf e la lascio andare cade a terra e rimbalza, se avesse un elasticit perfetta
tornerebbe esattamente allaltezza da cui partita, cio verrebbe restituita il 100% dellenergia e se
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fosse cos, se avesse un elasticit perfetta, avrei inventato il moto perpetuo, andrebbe per leternit
avanti e indietro, invece piano piano si smorza, perde una piccola quota di questa elasticit e quindi
il livello successivo sempre un po pi basso del livello precedente, e se pi basso del
precedente quando arriva a terra arriva con meno forza e prima o dopo si ferma.
Il fatto che i vasi abbiano un comportamento di questo tipo li mette nelle condizioni di rientrare
nella legge di Laplace.
La legge di Laplace la legge che regola il comportamento dei corpi distensibili facendo entrare in
gioco tre forze. Immaginate un palloncino di gomma, dentro questo palloncino c dellaria, faccio
aumentare la pressione dellaria, questa pressione comincia a distendere il palloncino e osservo che,
ovviamente, la distensione del palloncino di gomma ne fa aumentare il raggio, perch aumenta la
dimensione del palloncino di gomma, essendo una sfera abbiamo due raggi di uguale dimensione,
se fosse ovale avremmo un raggio pi lungo e uno pi corto, ma essendo una sfera i raggi sono gli
stessi. Ad un certo punto per vedo che si ferma, significa quindi che la parete in qualche modo sta
producendo una forza che si sta opponendo alla pressione e questa forza che si oppone alla
pressione, quando i due vettori sono uguali ma in direzione opposta, la palla si ferma e non aumenta
pi di dimensioni. Si raggiunto un equilibrio, la forza che tende a dilatare la pressione che ha
laria allinterno del sistema, la forza che si oppone, quella sviluppata dalla parete la tensione
che la parete sviluppa e che si oppone alla pressione. Viene fuori una formula che ci dice che la
pressione uguale a due volte la tensione, si mette il numero due perch ci sono due raggi di
curvatura, fratto il raggio.
Legge di Laplace: P= 2T/r
Questa la classica equazione postulata da Laplace che introduce alcuni concetti di estremo
interesse, per esempio, prendete un palloncino di gomma sgonfio e cominciate a soffiarci dentro,
osserverete che allinizio gonfiare il palloncino molto faticoso, poi man mano che il palloncino si
gonfia diventa sempre pi facile far entrare aria, e ora si capisce il perch. Se il raggio molto
piccolo, basta una piccola tensione per opporsi alla pressione, ma man mano che il raggio aumenta
la tensione necessaria per fronteggiare la pressione deve diventare sempre pi alta e quindi la
resistenza che io incontrer soffiando dentro il palloncino sar ovviamente pi bassa.
Altro esempio, le fanciulle sono soggette ad un rischio abbastanza elevato di andare incontro a una
malattia vascolare che prende il nome di varici, nel territorio degli arti inferiori e in particolare della
grande vena safena. Varici significa vaso che si dilatato, vena che si dilatata, labbiamo
incontrata di quando abbiamo parlato di Bernoulli, la parete cede, si dilata, il flusso rallenta,
aumenta la pressione laterale, spinge ancora di pi, si dilata ancora di pi, si mette in moto un
problema auto-sostentativo, una vena come la safena ha una parete discreta, c connettivo, ci sono
fibre collagene, ci sono fibre elastiche di una certa consistenza, eppure questa vena normalmente
cede gi a 25-30 mmHg, comincia a sfiancarsi quando la pressione arriva a 25-30 mmHg. Nel corpo
umano esistono i capillari, i capillari hanno una parete inesistente praticamente, formata da una
cellula endoteliale che si avvolge su se stessa a manicotto e basta, non c altro, non ci sono fibre
collagene, non ci sono fibre elastiche, c un'unica cellula che funziona da parete del capillare.
Eppure i capillari del corpo umano resistono tranquillamente a pressioni di 50-60 mmHg senza
problemi, nel rene normale che nei capillari glomerulari ci siano queste pressioni intorno ai 60-70
mmHg. Quindi perch una vena che ha una parete cos ben strutturata cede gi a 20 mmHg e il
capillare che ha una parete praticamente inesistente formata da un'unica cellula riesce a resistere a
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pressioni 4-5 volte pi alte? Vi faccio un'altra domanda, la parete che tensione deve produrre per
resistere a una certa pressione? La risposta : dipende dal raggio. Se il raggio molto grande come
nella safena, mm, ci vuole una grande tensione per resistere a 20 mmHg, ma se il raggio molto
piccolo basta la pochissima tensione sviluppata da una cellula endoteliale che io resisto a pressioni
molto pi alte. Questo mi mette in relazione la tensione di parete necessaria per resistere ad una
certa pressione al raggio, se il raggio grande ci vuole una grande pressione della parete per
resistere ad una X pressione, man mano che il raggio diminuisce quella stessa pressione pu essere
tranquillamente fronteggiata da una tensione molto pi bassa. Calcolando che la differenza di raggio
8 micron contro 20000 micron, questa la differenza tra la safena e il capillare, vi rendete conto
che su queste basi c un enorme differenza in fatto di tensione tra i due sistemi. Ricordatevi che nei
vasi sanguigni non c bisogno di mettere il due perch i vasi sanguigni hanno un solo raggio di
curvatura, cio quello trasversale, quello longitudinale praticamente infinito e quindi non conta e
quindi di fatto hanno solo un raggio di curvatura. Lunica differenza che c tra la legge di Laplace
applicata ad una sfera e la legge di Laplace applicata ad un condotto che nella sfera ci sono due
raggi di curvatura, nel condotto c ne uno solo.
Esempio: una donna sta per partorire, lutero comincia a contrarsi, lutero lo possiamo immaginare
come una struttura sferica, comincia a contrarsi e dentro si produce una certa pressione, in basso c
un buco e la pressione dovrebbe spingere il frutto dellamore dallinterno verso lesterno,
supponiamo che la pressione scarsa, le contrazioni uterine non sono sufficientemente valide e il
bambino non esce. Cosa si pu fare per aiutarlo? Una vecchia metodica molto semplice: vi fornite
di un ago o di qualcosa che assomigli a una punta, e attraverso il canale cervicale bucate la
membrana amniotica del feto. Esce il liquido amniotico, e se esce il liquido amniotico il raggio
diminuisce, e se il raggio si riduce, la stessa tensione prodotta dallutero, essendo diminuito il
raggio, produce un aumento di pressione. In questo modo la stessa tensione, la stessa forza,
applicandosi ad un volume minore crea una pressione maggiore e il bambino riesce, forse, a
muoversi. Poi se non ci riesce con le buone si ricorre al vecchio metodo, si taglia e viene tirato fuori
dallalto.
Altro esempio: se metto in mano alla vostra collega un piccolo uovo lei stringe la mano e lo
schiaccia. Poi le do un uovo pi grande e vedo che luovo non si schiaccia pi. La mano produce la
stessa tensione, ma il raggio diventa sempre pi grande, e quindi la stessa forza, man mano che il
raggio diventa pi grande produce una pressione pi piccola e prima o dopo non ce la fa a rompere
luovo.
Ancora: un grande vantaggio filogenetico dei maschi rispetto alle donne che possono fare la pip
in piedi, lurina esce dalla vescica e man mano che esce dovrebbe perdere pressione, se perde
pressione perde distanza, se perde distanza c il rischio di bagnarsi le scarpe. Eppure questo non si
verifica, perch man mano che esce lurina il raggio della vescica diminuisce, e quindi la forza
prodotta dal muscolo detrusore applicata su un volume minore produce una pressione che si
mantiene abbastanza elevata da proteggere le scarpe.
Un paio di esempi clinicamente rilevanti: abbiamo un bronco da cui originano due bronchioli preterminali e alla fine ci sono due alveoli pieni daria. Negli alveoli c una certa pressione dovuta
allaria che pi o meno uguale. Durante la respirazione il polmone si dilata e si restringe, 13-14
volte al minuto, immaginate che durante uno di questi movimenti lalveolo di destra assuma una
grandezza di 160 micron e quello di sinistra di 159 micron di diametro. Se uno pi piccolo e
laltro pi grande, a parit di tensione applicata, allinterno la pressione sar diversa. Nellalveolo
pi piccolo la pressione sar di poco pi elevata di quella che c nellalveolo pi grande.
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Per la legge di Hagen-Poiseuille sappiamo che c un flusso tutte le volte che c un gradiente di
pressione, siccome qua si creato un gradiente di pressione laria andr dal punto a pressione
maggiore al punto a pressione minore, cio dallalveolo pi piccolo allalveolo pi grande. Morale
della favola si svuota lalveolo pi piccolo e laltro diventa ancora pi grande, che sar in
comunicazione con qualche altro alveolo che se poco poco pi piccolo si svuoter anche lui, e
quindi se fosse cos noi avremmo 100 milioni di alveoli allinizio ma dopo un poco di tempo
inesorabilmente avremo un unico grande alveolo a destra e un unico grande alveolo a sinistra.
Diminuendo il numero di alveoli diminuisce la superfice di scambio aria-sangue e al di sotto di 30
m2 si muore, una condizione incompatibile con la vita si chiama atelettasia polmonare,
svuotamento polmonare. E inevitabile che durante la respirazione possa avere un alveolo pi
grande di quello immediatamente vicino, non si pu impedire che ci avvenga.
Osserviamo la formula di Laplace, cosa bisogna ottenere perch laria non si muova? Bisogna
evitare che si crei un gradiente di pressione, e lo si pu evitare facilmente ottenendo la
neutralizzazione di questo rischio facendo un giochino abbastanza semplice, tutte le volte che il
raggio aumenta, cio aumenta il denominatore, se io faccio aumentare anche la tensione, cio il
numeratore, se aumentano contemporaneamente numeratore e denominatore, il rapporto non
cambia, la pressione non varia. Basta inventare un trucco per far aumentare la tensione tutte le volte
che il raggio aumenta e contemporaneamente farla diminuire tutte le volte che il raggio si riduce. In
questo modo co-variano numeratore e denominatore e quindi il rapporto resta uguale.
Questo si ottiene per esempio mettendo negli alveoli un certo numero di molecole di tensioattivo,
dipalmitoilfosfatidilcolina, in arte surfactante, prodotto dagli pneumociti di 2 tipo. Questo
dipalmitoilfosfatidilcolina essendo polare, perch la fosfatidilcolina solubile in acqua, lacido
palmitico, lacido grasso, non lo , e si va a mettere nella superfice che separa aria-acqua con la
parte idrofila verso lacqua e la arte idrofoba verso laria. Il surfactante indebolisce la tensione
superficiale, pi ce ne, di queste molecole tensioattive, pi si riduce la tensione superficiale. Il
numero di molecole di tensioattivo un numero fisso, c ne una certa quantit, quando lalveolo si
ingrandisce, queste 100 molecole, dico 100 solo per darvi un numero, si disperdono in una
superficie maggiore. Quando lalveolo diventa pi piccolo queste 100 molecole invece si
concentrano su una superficie minore, quindi la loro capacit di abbassare la tensione superficiale
peggiora quando lalveolo di ingrandisce, perch si disperdono su una superficie maggiore e
migliora quando lalveolo diventa pi piccolo perch si concentrano su una superficie minore.
Quindi ogni volta che io inspiro, il raggio aumenta, aumenter la tensione superficiale, ogni volta
che io espiro, il raggio diminuisce, diminuir la tensione superficiale, ma siccome c una
covarianza di numeratore e denominatore il rapporto non cambia, la pressione rimane costante e io
non corro il rischio che si formi un unico grande alveolo. Il rischio reale ce lha un solo tipo di
individuo, quello che nasce senza surfactante, e chi che nasce senza surfactante, quello che nasce
prima della 32 settimana, perch le cellule che producono il tensioattivo polmonare maturano
intorno alla 32 settimana, 7 mese di gestazione. Quindi se un bambino nasce prematuro e non
ancora operativa la cellula, pneumocita di 2 tipo, che produce il tensioattivo, nasce senza
tensioattivo, il che significa rischio elevatissimo di atelettasia polmonare, che in questo caso non si
chiama atelettasia ma si chiama malattia delle membrane ialine, che la principale causa di morte
dei prematuri. Si cerca quindi di far sopravvivere il bambino nato prematuro per qualche giorno, il
tempo che maturano i pneumociti di 2 tipo, in quanto appena maturano cominciano a produrre
tensioattivo. Quindi inizialmente si pu dare del tensioattivo artificiale, nel tentativo di ridurre un
po la tensione superficiale allinterno degli alveoli e ovviamente lo si fa respirare a pressione
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positiva in quanto il bambino con i piccoli muscoli che ha non ce la farebbe a respirare. Se si riesce
a farlo sopravvivere per due, tre settimane, il tempo che maturano gli pneumociti di 2 tipo, poi se
lo fa lui il tensioattivo.
Nel campo della circolazione del sangue la legge di Laplace ha un importanza particolare in una
situazione dove abbiamo un arteria che si biforca formando un ramo a destra e uno a sinistra. Il
sangue segue sempre la via a minore resistenza, quindi il flusso sar maggiore laddove minore la
resistenza, e la resistenza sar minore nel raggio maggiore. La legge di Hagen-Poiseuille ci dice che
la resistenza inversamente proporzionale al raggio, se il raggio grande la resistenza piccola, se
la resistenza piccola il flusso maggiore. Quindi in questo caso il sangue che arriva andr
maggiormente nel ramo con il raggio maggiore, e quindi di resistenza minore, ricordatevi che
Flusso = Delta T / r.
Quindi il raggio aumenta, la resistenza diminuisce, il flusso aumenta. Quindi la distribuzione non
sar uguale, se entra meno sangue ci sar una minore pressione laterale, e se c una minore
pressione laterale si distender meno, nellaltro, dove entra pi sangue, ci sar una maggiore
pressione laterale, siccome il vaso elastico, distensibile, questo peggiora la situazione, da un lato
diventa ancora pi piccolo e dallaltro lato diventa ancora pi grande, morale della favola il flusso
continua a peggiore nel vaso a raggio minore e continua ad aumentare nel vaso a diametro
maggiore. Ad un certo punto questo vaso, diventa cos piccolo che il sangue per entrare dovrebbe
avere una pressione cos alta che in realt nel corpo non si raggiunge mai, per cui pur essendo
questo vaso anatomicamente aperto il flusso non c, perch la resistenza cos elevata, la legge di
Laplace prevede una pressione cos elevata che quella pressione, in condizioni fisiologiche, non si
raggiunger mai. Si viene a creare quella che si chiama chiusura critica del vaso. Il vaso poi
allautopsia risulter aperto, anatomicamente pervio, ma il suo raggio essendo diminuito troppo ha
creato il bisogno di una tale pressione che in condizione fisiologiche non si raggiunge, il sangue
preferisce seguire sempre la via a minore resistenza, tutta la zona irrorata dallaltro vaso diventer
ischemica. Questo si verifica ad esempio nella circolazione celebrale tutte le volte che c un
improvviso abbassamento di pressione, contrariamente a quello che si pensa, la circolazione
celebrale resiste molto bene agli aumenti di pressione, a meno che non ci sia un aneurisma, cio un
danno del vaso, ma se i vasi sono sani gli aumenti di pressioni sono ben tollerati. Non tollera invece
limprovviso abbassamento di pressione, provate a immaginare questi due vasi, basta che nel
diminuire della pressione uno diventi poco pi piccolo che si mette in moto questa spirale perversa
e il vaso pi piccolo non verr pi perfuso, va in chiusura critica, andr in ictus celebrale, quel
soggetto avr un pezzo di cervello morto per ischemia, per mancanza di sangue e quindi di
ossigeno, pur essendo anatomicamente pervio il vaso che lo rifornisce. Che fare? Sbloccare una
situazione di queste non facile, la cosa peggiore che si pu fare dare un vasodilatatore, perch il
vasodilatatore agisce meglio sui vasi sani, agisce meglio su tutti gli altri per cui fa scendere ancora
di pi la resistenza e accentuate il furto di sangue. Lunica cosa sicura da non fare questa, meglio
non fare niente. In ogni caso il vero problema come riaprire un vaso di questo, per riaprire un vaso
di diametro cos piccolo ci vorrebbe una tale pressione che normalmente non si raggiunger mai,
quindi questo un vaso perso per sempre, bisogna sperare nei circoli collaterali che in qualche
modo riescano a far arrivare qualcosa in quei territori dove il circolo ostruito. Su questo la legge
di Laplace implacabile, non c niente da fare, non c modo di aggirare il problema.
Ripeto: qual la principale conseguenza della legge di Laplace applicata alla circolazione del
sangue? E quello che si chiama in termine tecnico chiusura critica dei vasi, un fenomeno
emodinamico che si verifica tutte le volte che per un motivo qualunque un ramo al momento di una
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biforcazione diventa pi piccolo dellaltro, siccome sono vasi distensibili le variazioni di raggio
sono possibili. Se uno diventa pi piccolo dellaltro offre una resistenza maggiore, se offre una
resistenza maggiore avr una perfusione minore, se ha una perfusione minore viene dilatato di meno
e si mette in moto Bernoulli in tutto il suo splendore e questo raggio continua a stringersi. Ad un
certo punto il raggio diventer cos piccolo che la pressione necessaria per riaprirlo non si
raggiunger mai, cio perso per sempre. Lunico modo per intervenire in questi casi, non sperare
che ci sia un aumento di pressione tale da farlo riaprire, impossibile, lunico modo infilare un
catetere, gonfiare un palloncino, distendere artificialmente il vaso, far aumentare il raggio in
maniera tale da far superare il valore critico e poi una volta che siete sicuri che il raggio abbia
raggiunto una dimensione accettabile, infilarci dentro un reticolo di metallo a memoria di forma, in
modo tale che si distende e impedisce che ritorni a chiudersi, in termine tecnico quello che si
chiama uno stent, e in questo modo il vaso che aveva raggiunto la chiusura critica pu essere
nuovamente riaperto e ri-perfuso. Il tutto deve essere fatto in minuti a livello celebrale, si pu
aspettare una mezzoretta a livello cardiaco delle coronarie, ma a livello celebrale un ipossia non
pu durare molto tempo. Sono quelle che in termine tecnico sono chiamate Strokunit, cio unit
specializzate nellintervenire nello strok, cio nellictus celebrale. Devono intervenire a tempo di
record. Gli stent si possono usare facilmente quando il problema di tipo arterioso, in quanto il
vaso va a restringersi e la corrente circolatorio non pu portarlo via, al contrario delle vene dove
non si possono usare altrettanto facilmente, in quanto non restano in sito.
Questo lunico approccio possibile. Le malattie cardiovascolari sono la prima causa di morte, il
50% delle persone che muoiono, muore per malattie cardiovascolari, allinterno delle malattie
cardiovascolari al primo posto c linfarto del miocardio e al secondo lictus celebrale, con una
differenza importante, nellinfarto miocardico se non si muore la guarigione buona, nellictus non
cos, se non si muore e non si intervenuti in tempo gravemente invalidante, quindi
particolarmente importante intervenire in tempo.
La legge di Laplace correla la tensione di parete, la pressione esistente allinterno ed il raggio. Ci
dice una cosa molto semplice, tutte le volte che la pressione aumenta il raggio tende a dilatarsi per
questa pressione carica di energia potenziale elastica la parete e dopo un po la tensione essendo
aumentata fa fermare laumento del raggio e si raggiunge un nuovo equilibrio. Se la pressione
dovesse diminuire lenergia potenziale elastica viene restituita e il raggio va a diminuire.
Quindi nelle arterie del corpo umano, le vene un po meno, tutte le volte che la pressione aumenta il
raggio aumenta, tutte le volte che la pressione diminuisce il raggio diminuisce.
Tutto questo se la parete sana, se i vasavasorum sono danneggiati ed il trofismo della parete
andato a farsi benedire, per esempio la componente elastica non pi efficiente c' una sclerosi di
parete e la parete non si comporta pi come dovrebbe, quella che si chiama arteriosclerosi,
soprattutto dei piccoli e medi vasi arteriosi, nei grandi vasi prevale l'aterosclerosi.
Sino adesso la legge di Laplace ci ha spiegato due cose sulla circolazione, perch una vena che ha
una parete molto pi robusta si sfianca molto pi facilmente di un capillare che ha una parete molto
meno robusta, perch la parete delle vena la parete di un vaso migliaia di volte pi grande,
essendo un vaso migliaia di volte pi grande di un capillare per resistere alla pressione ci vuole una
tensione migliaia di volte pi grande, nel piccolo capillare, grande come un globulo rosso, 7-8
micron,il piccolissimo raggio crea la necessit di una piccolissima tensione per resistere ad una
certa pressione. Non esiste con facilit lo sfiancamento di un capillare, facilissimo trovare lo
sfiancamento di una vena, tra safena nelle donne e plesso pampiniforme nei maschi avete
l'imbarazzo della scelta. Il secondo punto importante rappresentato dalla chiusura critica, il
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concetto di chiusura critica un concetto di grande importanza clinica, non necessario che l'arteria
si ostruisca anatomicamente perch si crei un ischemia a valle, voi potrete avere un' ischemia
assolutamente sovrapponibile a quella da coagulo in vasi anatomicamente pervi, basta una caduta di
pressione, che la cosa che si deve temere di pi, un vaso diventa un po' pi piccolo dell'altro e si
mette in moto questa spirale perversa che porta ad un raggio cos piccolo che ci vorrebbe una
pressione cos grande che il sangue semplicemente non ci va, segue la via a minore resistenza
rappresentata da unalternativa. Se non viene dilatato quel vaso non si apre pi, sino a 20 anni fa,
prima dell'uso degli stent era impensabile salvare una vita, o almeno salvarlo funzionalmente,
ridurre i danni da ictus, oggi pensabile fare una cosa del genere.
Cuore
Il cuore prosaicamente una pompa, per essere precisi sono due pompe, cuore destro e cuore
sinistro, indipendenti ma sincroni, che pompano sangue rispettivamente uno nel grande circolo,
aorta e rami dell'aorta e l'altro nel piccolo circolo polmonare e rami derivati dall'arteria polmonare.
Ognuna delle due circolazioni finisce nell'altra, quindi ci che nasce nel ventricolo sinistro finisce
nel cuore destro e ci che nasce nel ventricolo destro finisce al cuore sinistro. Il cuore classicamente
formato da tre componenti, dall'esterno verso l'interno c' un sacco sieroso che si chiama
pericardio, un bello strato di tessuto muscolare il miocardio, e poi all'interno uno strato unicellulare
di tipo endoteliale che si chiama endocardio, identico all'endotelio che troviamo nelle vene o nelle
arterie. L'endotelio nel cuore non riveste solo le camere cardiache, ma riveste anche i muscoli
papillari e le valvole che troviamo all'interno del cuore, cio in condizioni fisiologiche il sangue
deve essere a contatto solo ed esclusivamente con cellule endoteliali, questo importante perch le
cellule endoteliali producono NO, monossido di azoto, ed ci che impedisce al sangue di
coagulare sino a quando si trova all'interno del torrente circolatorio. Quindi fino a quando il sangue
dentro il circolo a contatto con l'endotelio, l'endotelio produce NO e l'NO impedisce la
coagulazione, appena io buco unarteria o una vena, il sangue esce, non pi a contatto con
l'endotelio, non c' pi l'NO e si mette in moto la cascata che porta alla coagulazione del sangue. La
presenza di endotelio, che si chiama endocardio all'interno del cuore, indispensabile perch senza
un endotelio efficiente, sano, funzionante il sangue coagulerebbe. In altre parole tutte le volte che
una patologia altera l'endotelio, in quel punto dove l'endotelio alterato si crea un "vullus" si crea
un punto che favorisce la coagulazione intra-vasale. Il coagulo intra-vasale si chiama trombo, ed il
meccanismo
alla
base
dell'aterosclerosi.
Se sostituiamo una valvola cardiaca, ad esempio la mitrale, con una artificiale che non rivestita da
endotelio, abbiamo il problema della gestione della coagulazione del sangue, sono costretti a fare
per tutta la vita farmaci anticoagulanti perch nel momento in cui il sangue viene a contatto con la
valvola non trova la classica produzione di NO e quindi in quel punto il sangue tenderebbe a
coagulare. Nel momento in cui io diminuisco la capacit di coagulazione del sangue questa persona
pi vulnerabile, se ha unemorragia per un motivo qualunque non reagisce come un soggetto sano,
i tempi di coagulazione sono rallentati e quindi la quantit di sangue che perde prima che si formi
un coagulo valido ovviamente maggiore. Anche togliersi un dente non si pu improvvisare, e
prima di togliersi il dente deve fare un periodo di trattamento per rimettere in moto unadeguata
coagulazione, avere a portata di mano del fattore ottavo pronto da iniettare in caso di emergenza
perch il rischio serio. L'alternativa quella di trapianto di mitrale da cadavere, in questo caso
una normale valvola rivestita normalmente, non c' pi il problema dell'NO, ma c' il problema del
rigetto, e quindi invece di fare i farmaci anticoagulanti deve farsi i farmaci antirigetto.
Se pesate il cuore il 94-95 % del peso miocardio, del 3-4% che resta l'1 % il sacco pericardico,
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l'1% endocardio, l'altro rappresentato dalle strutture connettivali fibrose che formano le valvole,
che sono una struttura particolare ,ma anche loro rivestite ovviamente da endocardio.
Il cuore una pompa periodica, alterna periodi di contrazione dette sistoli a momenti di
rilasciamento dette diastoli.Esiste una porzione atriale e una porzione ventricolare, in posizione
ortostatica l'atrio sopra e ovviamente il ventricolo sotto, appoggiato sul muscolo diaframma con
il
ventricolo
sinistro.
Osserviamo contrazioni dell'atrio distinte e separate dalle contrazioni del ventricolo, la muscolatura
dell'atrio indipendente dalla muscolatura del ventricolo, esiste un setto fibroso non muscolare che
separa nettamente la muscolatura atriale dalla muscolatura ventricolare, per cui gli atri si
contraggono per i fatti propri e i ventricoli si contraggono per i fatti propri. Sono coordinati ,ma
sono due sistoli distinte e separate. L'atrio si contrae e si rilascia, sistole e diastole, e il ventricolo si
contrae e si rilascia, sistole e diastole. Esiste una sistole atriale e una sistole ventricolare, una
diastole
atriale
e
una
diastole
ventricolare.
La contrazione del cuore avviene in tre tempi, immaginate che tutto sia rilasciato, si contrae l'atrio e
il ventricolo rilasciato, fase 1, poi si contrae il ventricolo e si rilascia l'atrio, fase 2, poi si rilascia il
ventricolo
e
per
un
po'
di
tempo

tutto
rilasciato,
fase
3.
Frequenza media 70 battiti al minuto, 70 cicli cardiaci al minuto, quindi un ciclo cardiaco dura poco
meno di un secondo, diciamo che dura circa 0,8 secondi. La sistole dell'atrio dura pochissimo, di
solito 0,15 secondi, la sistole ventricolare dura circa 0,25, poi segue una fase che dura met di tutto
il ciclo cardiaco, 0,4 secondi, in cui rilasciata sia la muscolatura atriale sia quella ventricolare.
Non c' nessuna attivit muscolare n a livello atriale n a livello ventricolare. Questa fase in cui
tutto rilasciato si chiama diastole senza aggettivo. Il lavoro delle cellule cardiache un lavoro
estremamente limitato nel tempo, la maggior parte del tempo stanno in condizione di riposo. Se la
frequenza aumenta lentrata in azione risulta anticipata.
Ricapitoliamo: l'attivit del cuore un attivit a tre tempi in cui si susseguono tre eventi precisi,
partendo dal cuore tutto rilasciato, cio dal cuore in diastole, la prima cosa che si osserva la
contrazione della muscolatura atriale, detta sistole atriale, dura poco, a riposo 0,15 secondi, alla fine
della sistole atriale subito ha inizio la sistole ventricolare, e mentre avviene la sistole ventricolare si
rilascia l'atrio. Appena finisce la sistole atriale inizia quella ventricolare e si rilascia l'atrio. La
sistole ventricolare dura 0,25 secondi,dopo di che finisce con il rilasciamento del ventricolo, l'atrio
gi rilasciato e il rilasciamento del ventricolo, cio la diastole ventricolare, fa si che tutto il cuore sia
in diastole, cio nessuna cellula muscolare cardiaca attiva. Sta cos per circa met del ciclo
cardiaco e si ricomincia unaltra volta. Non ci sono eccezioni, se per caso questo ritmo dovesse
alterarsi il sistema diventa incompatibile con la vita. E' fondamentale che vengano rispettate queste
modalit
di
contrazione,
sistole
atriale,
sistole
ventricolare
e
diastole.
Concetto numero due, esistono gli atri, esistono i ventricoli (sinistro e destro), all'atrio destro
arrivano le vene cave, all'atrio sinistro arrivano le vene polmonari, dal ventricolo sinistro esce
l'aorta, dal ventricolo destro esce l'arteria polmonare. A met c' un setto che separa gli atri dai
ventricoli fornito di buco che permette al sangue di passare dall'atrio al ventricolo. In ogni met del
cuore ci sono tre buchi, in alto quello che permette alle vene di far arrivare sangue all'atrio, ostio
veno-atriale, poi c' l'ostio atrio-ventricolare che permette al sangue di passare dall'atrio al
ventricolo e poi c' quello ventricolo-arterioso che permette al sangue di uscire dal ventricolo e di
entrare nella circolazione.
4 soltanto di questi 6 buchi sono dotati di valvole e cio troviamo valvole a livello del passaggio
atrio-ventricolo, troviamo valvole a livello ventricolo-arteria, non ci sono valvole nell'ostio che
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separa le vene dall'atrio, esistono dei residui di una vecchia valvola ormai scomparsa.
Una valvola un dispositivo che permette il flusso solo in una direzione e quindi le valvole tra atri e
ventricoli per esempio permettono al sangue di andare dall'atrio al ventricolo senza difficolt, ma
non di andare dal ventricolo all'atrio. Le valvole presenti tra ventricolo e arteria permettono il libero
passaggio dal ventricolo all'arteria,ma impediscono al sangue di tornare indietro. Non ci sono
valvole al livello veno-atriale quindi qui il sangue pu andare sia dalla vena all'atrio,ma sia a marcia
indietro
dall'atrio
alla
vena.
Da che cosa dipende l'apertura o la chiusura delle valvole cardiache? Le valvole cardiache sono
fatte da lembi, di solito tre ,tranne per la mitrale.Se la pressione pi alta a monte e pi bassa a
valle la valvola si apre, se la pressione pi bassa a monte e pi alta a valle la valvola si chiude. La
valvola permette il passaggio da monte a valle, ma impedisce il reflusso da valle a monte. E questo
vale sia per le valvole atrio-ventricolari,sia per quelle semilunari. L'apertura e la chiusura delle
valvola solo un problema di gradiente pressorio, le valvole atrio-ventricolari si aprono tutte le
volte che la pressione dell'atrio supera anche di un solo mmHg la pressione del ventricolo, si crea
una deltaP e la valvola si apre e rester aperta fino a quando c' un gradiente pressorio fra atrio e
ventricolo. Non appena il gradiente pressorio sparisce,la valvola istantaneamente si chiude e
impedisce che anche una sola goccia di sangue possa tornare indietro, cio dal ventricolo verso
l'atrio. Stessa cosa succede con le semilunari, si aprono tutte le volte che la pressione nel ventricolo
pi alta di quella che c' nell'arteria, aorta o polmonare, e quando si annulla il gradiente pressorio
istantaneamente le valvole si chiudono. La chiusura e l'apertura delle valvole un fenomeno
passivo, non dipende da muscoli, solo un fenomeno emodinamico, non legato all'intervento di
particolari strutture muscolari, per esempio i muscoli papillari presenti nei ventricoli, non hanno il
ruolo di far aprire o chiudere le valvole, l'apertura e la chiusura sono esclusivamente passive.
Esempio: immaginate di costruire una valvola cardiaca, che separi un ambiente di sopra, un atrio, da
un ambiente di sotto, un ventricolo, presente un buco di un certo diametro, allora prendo della
reticella metallica e la metto sotto il buco (reticella bucherellata), dentro la reticella bucherellata
metto una pallina di ping-pong, la pallina poco pi grande del buco. Se la pressione pi alta di
sopra, la pallina viene allontanata e il sangue passa, ma appena la pressione pi alta di sotto, la
pallina viene spinta verso l'alto, il buco si chiude e non torna indietro niente. I lembi valvolari si
aprono tutte le volte che la pressione a monte maggiore, i lembi valvolari si chiudono tutte le volte
che la pressione a valle maggiore o semplicemente sparisce il gradiente pressorio.
I muscoli papillari servono per unaltra cosa, quando la valvola si chiude ermeticamente, siccome
nel ventricolo ci sono pressioni elevatissime, il rischio che i lembi si ribaltino nell'atrio, i muscoli
papillari tengono in tensione i lembi valvolari per evitare che si ribaltino, ma non hanno il compito
di farli aprire o farli chiudere ,servono solo da impedire che l'alta pressione intraventricolare possa
fare ribaltare i lembi valvolari all'interno dell'atrio creando un guaio mortale. Non hanno compiti
attivi n nel processo di apertura n in quello di chiusura, sono solo fattori di sicurezza sulla
stabilit dei lembi valvolari in fase di chiusura, non c' differenza tra meccanismo di chiusura e
apertura delle atrio-ventricolari e meccanismo di apertura e chiusura delle semilunari.
Ripeto: le valvole si aprono tutte le volte che la pressione a monte maggiore di quella a valle, le
valvole si chiudono tutte le volte che la pressione a valle pi alta di quella a monte.
Come sono le valvole durante il ciclo cardiaco?
Partiamo dal momento pi semplice quando tutto rilasciato, nel lato sinistro la pressione nelle
vene polmonari di 2-3 mmHg, la pressione nell'atrio di 1-2 mmHg, la pressione del ventricolo v
da 0-1 mmHg, la pressione nell'aorta 70 mmHg. Dall'altro lato pi o meno la stessa cosa, 2-3
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mmHg nelle vene cave, 1-2 mmHg nell'atrio destro, 0-1 mmHg nel ventricolo destro, nell'arteria
polmonare la pressione di circa 10 mmHg, pi bassa di quella dell'aorta,ma sempre molto di pi di
quella
che
c'
nel
ventricolo
destro.
Tra atrio e ventricolo pi alta la pressione nell'atrio, quindi durante la diastole la valvola atrioventricolare, sia mitrale che tricuspide sono aperte, perch pi alta a monte e pi bassa a valle. Le
semilunari invece no, sono chiuse. Durate la diastole, sia a destra che a sinistra, arriva il sangue,
entra, c' un flusso in entrata, trova la valvola aperta e il sangue non si ferma a riempire l'atrio,mav
direttamente a riempire anche i ventricoli, sia a destra che a sinistra. Durante la diastole sia atrio che
ventricolo si comportano come se fossero ununica cavit perch l'ostio valvolare aperto e quindi
il sangue non si ferma nell'atrio, ma v a riempire i ventricoli, la fase in cui il ventricolo si riempie
di sangue. Alla fine della diastole si contrae l'atrio, la contrazione atriale fa aumentare la pressione
atriale, non di molto, 3-4 mmHg, le valvole atrioventricolari aperte erano e aperte restano, le
semilunari chiuse erano e chiuse restano. Durante la sistole dell'atrio questo piccolo aumento di
pressione che si verifica nell'atrio si limita a far entrare un po' pi di sangue nel ventricolo, ma gi il
grosso del sangue, il 90 % del sangue che riempie il ventricolo gi entrato, l'ultima quota, l'ultimo
10 % di sangue lo fa entrare la sistole dell'atrio. In altre parole ,la sistole dell'atrio ai fini
emodinamici inutile, il riempimento del ventricolo non dipende dalla sistole atriale, il
riempimento del ventricolo passivo, si riempie passivamente durante la fase di rilasciamento del
cuore, quindi se per una malattia qualunque l'atrio non dovesse funzionare pi, fibrillazione atriale,
non succede nulla di grave.La sistole atriale non critica ai fini del riempimento ventricolare, gli
aggiunge quel 10 % finale. Finita la sistole dell'atrio c' la sistole del ventricolo, la pressione parte
da 0-1 mmHg e comincia a salire sia a destra che a sinistra, appena arriva a 4 mmHg si chiude sia la
mitrale che la tricuspide, non si aprono in contemporanea le semilunari, in quanto la pressione
nell'aorta 70 mmHg e nella polmonare 10 mmHg, prima che si aprano queste due, nel ventricolo
a sinistra bisogna arrivare a 70 mmHg e a destra bisogna arrivare almeno a 11 mmHg, quindi
all'inizio della sistole del ventricolo si verifica subito la chiusura delle valvole tricuspide e mitrale,
ma non contemporaneamente l'apertura delle due semilunari, per avere l'apertura delle due
semilunari la pressione deve aumentare decisamente di pi, quindi c' una fase all'inizio della sistole
in cui si chiusa l'atrioventricolare, non si ancora aperta la semilunare e il ventricolo diventa una
cavit chiusa, niente pu uscire e niente pu entrare, si chiama sistole iso-volumetrica, a volume
costante. Poi la pressione supera, anche di un solo mmHg ,la pressione che c' nell'aorta e nella
polmonare e quindi si aprono le semilunari e il sangue comincia ad uscire, le atrioventricolari sono
chiuse e quindi indietro non pu tornare. Durante la sistole ventricolare si verificano in ordine
cronologico due eventi, la chiusura delle atrioventricolari, mitrale e tricuspide, un po' dopo,ma non
contemporaneamente, l'apertura delle semilunari aortica e polmonare. Nell'intervallo di tempo che
c' tra la chiusura di una e l'apertura dell'altra, il ventricolo una cavit chiusa e l'unica cosa che si
verifica un aumento di pressione. La muscolatura che si contrae agisce sul volume di sangue in
essa contenuto e fa aumentare la pressione, quando la pressione supera il valore che c' nell'aorta
anche solo di un mmHg, si crea il gradiente che permette alle valvole di aprirsi e si ha la cosa pi
importante del ciclo cardiaco, una certa quantit di sangue viene pompato a sinistra nell'aorta e a
destra nella polmonare, questo l'evento importante, la fase di eiezione ventricolare, quando un
certo volume di sangue lascia il ventricolo per entrare rispettivamente nel grande e nel piccolo
circolo.
Durante la sistole nel ventricolo esce sangue, diminuisce il raggio, per la legge di Laplace la
pressione continua ad aumentare, quindi all'inizio la pressione 70 mmH e si apre la valvola
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semilunare, ma man mano che il sangue esce e il raggio diventa pi piccolo la P diventa maggiore e
si arriva a quei 120-130 mmHg che la pressione sistolica massima. Il fatto che la pressione
aumenti durate la sistole da 70 sino a 130 non dipende dal fatto che il muscolo si contrae pi forte,
la contrazione muscolare costante nel tempo, dipende semplicemente dal fatto che essendo
diminuito il raggio la pressione aumenta. La stessa forza applicata su un volume minore produce
una pressione maggiore.Quando finisce la sistole la pressione del ventricolo comincia a diminuire,
appena diventa 119 mmHg e qua ancora 120 mmHg la valvola semilunare si chiude
immediatamente per evitare che il sangue se ne ritorni nel ventricolo. E' fondamentale che la
chiusura delle semilunari avvenga immediatamente alla fine della sistole ventricolare.
Ripeto ancora una volta: a cuore rilasciato ci sono 2-3-4 mmHg di mercurio nelle vene, massimo 12-3 mmHg nell'atrio, 0-1 mmHg nel ventricolo, quindi la pressione pi alta nelle vene, nell'atrio
un po' di meno,nel ventricolo ancora meno. Il ventricolo a riposo ha una pressione molto pi bassa
dell'arteria, quindi mentre le due atrioventricolari sono aperte, le due semilunari sono chiuse. Si
contrae l'atrio, la sistole dell'atrio fa aumentare di poco la pressione nell'atrio, la situazione delle
valvole non cambia, le atrioventricolari che erano aperte rimangono aperte, le semilunari che erano
chiuse rimangono chiuse. Un po' pi di sangue passa dall'atrio al ventricolo, ma niente di
importante, quello che importante la sistole del ventricolo, il vero momento di pompa del cuore,
un uomo pu fare a meno della sistole atriale, si muore istantaneamente se sparisce la sistole
ventricolare, la fibrillazione atriale compatibile con la vita, la fibrillazione ventricolare no.
Appena il ventricolo comincia a contrarsi, la pressione aumenta, appena la pressione del ventricolo
supera quella dell'atrio la prima cosa che succede che si chiudono tricuspide e mitrale,
continuando per a salire la pressione bisogna aspettare un po' prima che si aprono le due
semilunari. Appena la pressione ventricolare supera la pressione dell'arteria la semilunare si apre e
un certo volume di sangue viene pompato a destra nella polmonare e a sinistra nell'aorta, questo lo
scopo del cuore, la cosiddetta eiezione sistolica ventricolare, di solito a riposo di 70-75 ml di
sangue. Durante la fuoriuscita del sangue il volume del ventricolo diminuisce, se diminuisce il
volume diminuisce il raggio, se diminuisce il raggio la pressione continua a salire, quindi la
pressione durante la sistole ventricolare continua a salire per tutta la durata della sistole
raggiungendo i valori massimi, a sinistra 120-130 mmHg, a destra 20 mmHg. Alla fine della sistole
del ventricolo la pressione comincia a diminuire, appena la pressione ventricolare anche di un solo
mmHg pi bassa di quella arteriosa la valvola semilunare immediatamente si chiude e quindi alla
fine della sistole la prima cosa che succede che si chiudono le semilunari. Quindi le semilunari si
chiudono quando il ventricolo sinstro a 119 mmH e il ventricolo destro a 19 mmHg. Queste
pressioni per sono comunque molto pi alte di quelle presenti nell'atrio, dove abbiamo 3-4 mmHg,
quindi all'inizio della diastole, cio alla fine della sistole ventricolare, vero che si chiudono subito
le due semilunari, ma non subito si aprono le due atrioventricolari, bisogna aspettare che la
pressione del ventricolo crolli al di sotto di 2-3 mmHg, quindi meno di quella che c'
nell'atrio,affinch le due valvole, mitrale e tricuspide si possano riaprire. Sia all'inizio della sistole,
sia all'inizio della diastole c' una breve fase con tutte le valvole chiuse. All'inizio della sistole si
sono gi chiuse le atrio ventricolari ,ma non si sono ancora aperte le semilunari, all'inizio della
diastole si chiudono subito le semilunari, ma non subito si aprono le atrioventricolari e quindi
all'inizio della diastole abbiamo una diastole iso-volumetrica, nulla pu entrare, nulla pu uscire,
pu solo diminuire la pressione. E si ricomincia unaltra volta. Quindi regola "aurea": nel ciclo
cardiaco fisiologico esistono momenti in cui tutte le 4 valvole sono chiuse, non esistono mai
momenti in cui tutte e 4 le valvole sono aperte. Le valvole si aprono sempre a coppia, mentre la
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coppia atrioventricolare aperta,l'altra deve essere chiusa e viceversa, quando si apriranno le


semilunari devono essere chiuse le atrioventricolari. Esiste, invece, una condizione in cui tutte le
valvole sono chiuse, all'inizio della sistole , sistole iso-volumetrica, e all'inizio della diastole,
diastole
iso-volumetrica.
Primo evento della sistole ventricolare=chiusura delle atrioventricolari, primo evento della diastole
ventricolare=chiusura delle semilunari, quindi all'inizio della sistole del ventricolo si chiudono le
atrioventricolari, all'inizio della diastole, o se preferite alla fine delle sistole del ventricolo, si
chiudono
le
semilunari.
I lembi valvolari quando si chiudono vibrano e vibrando fanno rumore, quindi appoggiando un
fonendoscopio sento TumTum---TumTum, l'intervallo non uguale, sento TumTum intervallo
lungo TumTum intervallo pi lungo.
Il primo dei due il rumore che fanno la mitrale e la tricuspide chiudendosi, il secondo rumore
quello che fanno le semilunari chiudendosi. Il primo intervallo dura quanto dura la sistole
ventricolare, cio 0,25, il secondo intervallo dura da 0,25 all'altro che la durata di tutta la diastole
ventricolare,se preferite intervallo sistolico tra il primo e il secondo, intervallo diastolico tra il
secondo e il primo tono successivo perch in diastole.
Se vogliamo sapere quanto dura la sistole di un ventricolo di un paziente, basta misurare l'intervallo
di tempo tra il primo e il secondo tono, la diastole comincia con il secondo tono e finisce con il
primo tono successivo. E' importante che tra primo e secondo tono, intervallo sistolico, e poi fra
secondo tono e primo tono successivo, intervallo diastolico, non si senta nulla, se si dovesse sentire
qualcosa non normale e questo qualcosa che si sente si chiama soffio.

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Lezione 4
Abbiamo introdotto laltra volta il ciclo meccanico del cuore elemento chiave per comprendere la
fisiologia cardiovascolare, abbiamo fatto alcune precisazioni: il 94% del cuore costituito da
tessuto muscolare,miocardio, questo tessuto muscolare si divide in due parti abbastanza
nettamente: una parte minoritaria costituisce la muscolatura dei due atri e una parte maggioritaria
costituisce la muscolatura dei due ventricoli e le due muscolature sono indipendenti, o quasi. Questo
significa che gli atri si contraggono e si rilasciano indipendentemente dalla contrazione e dal
rilasciamento dei due ventricoli.
In un uomo normale il ciclo meccanico del cuore formato da 3 eventi: la contrazione o sistole
atriale seguita dalla contrazione o sistole ventricolare e mentre avviene la sistole del ventricolo
latrio si rilascia, quindi va in diastole, e alla fine della sistole del ventricolo c una lunga fase che
dura circa met del ciclo cardiaco in cui si rilascia il ventricolo e latrio rimane ancora rilasciato,
cio c una lunga fase diastolica in cui nessuna cellula cardiaca in contrazione. Questa lunga fase
diastolica ha una grande importanza perch permette al ventricolo di riempirsi di sangue in modo
tale che alla sistole successiva abbia un contenuto che possa essere spremuto per poterlo eiettare
allinterno del torrente circolatorio.
Le due met del cuore pur essendo separate rigidamente, una met contiene sangue arterioso (met
sinistra) e laltra sangue venoso (met destra),ovviamente le due met non possono comunicare
perch si creerebbe quella che viene definita anastomosi arterovenosa cio miscelazione di sangue
arterioso con sangue venoso che non fisiologica. Comunque pur essendo indipendenti le due
met del cuore sono sincrone. Infatti atrio destro e sinistro si contraggono in maniera sincrona e
allo stesso modo ventricolo destro e sinistro si contraggono in maniera sincrona.
In ciascuna delle due met del cuore esistono 3 aperture:

La prima nellatrio permette alle vene di fare arrivare il sangue al cuore;


La seconda mette in comunicazione latrio con il ventricolo;
La terza mette in comunicazione il ventricolo con larteria.

Queste 3 aperture a destra e a sinistra sono dotate di valvole, non tutte e 6 perch le valvole che si
trovavano nella filogenesi allo sbocco delle vene negli atri sono regredite, nei mammiferi sono
ormai dei residui filogenetici. Dunque delle 3 aperture 2 sono fornite di valvole che garantiscono
una uni direzionalit del flusso, quindi la presenza di una valvola tra atrio e ventricolo significa che
il sangue pu andare dallatrio al ventricolo ma non viceversa. Allo stesso modo il fatto che c una
valvola tra ventricolo e arteria(le semilunari) significa che il sangue pu passare dal ventricolo
allarteria ma ovviamente non pu ritornare indietro nemmeno una goccia perch le valvole hanno
una chiusura ermetica che non permette nemmeno a una goccia di poter ritornare a monte(useremo
sempre lespressione a monte e a valle di una valvola per indicare la direzione fisiologica del
flusso). Es. per la mitrale, a monte significa dalla parte dellatrio a valle dalla parte del ventricolo; la
semilunare aortica a monte significa dal lato del ventricolo e a valle dal lato dellaorta. Questo
significa che quando si contrae latrio un po di sangue pu tornare indietro nelle vene, perch tra
atrio e vene non ci sono valvole e quindi pu esserci una bi direzionalit del flusso, le pressioni
sono bassissime e se basso il gradiente pressorio basso pure il flusso quindi quello che ritorna
indietro insignificante, ma un po di reflusso teoricamente presente.
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Le valvole cardiache sono formate da connettivo fibroso e sono rivestite da endotelio, in questo
caso da endocardio. Il connettivo d loro robustezza e lendocardio permette al sangue di non
coagulare quando viene a contatto con i lembi valvolari. Una lesione dellendocardio che riveste le
valvole, una patologia di questo endocardio, patologia spontanea o iatrogena, cio causata dal
medico, per esempio infilate un catetere nel cuore per fare una coronarografia o per impiatere dei
pacemaker e la punta del catetere graffia la superficie valvolare, rovina la continuit dellendocardio
l si pu creare un punto di aggregazione fibrinica e quindi un trombo. Fisiologicamente un trombo
si verifica quando c il contatto del sangue con una struttura che non lendotelio, nel caso del
cuore endocardio, quindi non c NO(ossido di azoto) e coagula. Allinterno dei vasi anche in
condizioni ottimali il sangue tende a coagulare se scorre troppo lentamente, anche se la parete dei
vasi sana e il sistema perfettamente normale e quindi il sangue ha una normale coagulabilit, i
vasi sono sani ma se il sangue scorre troppo lentamente questo favorisce la coagulazione intravasale
e quindi la trombosi. I coaguli tendono a chiamarsi coaguli fuori dai vasi e trombi dentro i vasi. Un
trombo pu stare fermo o staccarsi e diventa un embolo solido. Esistono emboli di varia natura:
solidi, liquidi, gassosi; un trombo un embolo solido, una gocciolina di grasso un embolo liquido
che non si scioglie in acqua e una bolla daria o di azoto, come succede nei sub che risalgono troppo
velocemente, formano un embolo gassoso. Emboli liquidi sono lunica cosa da temere nelle fratture,
si rompe losso un po di midollo giallo di natura lipidica viene a contatto con il torrente
circolatorio e se una di queste gocce di grasso finisce in circolo diventa un embolo e se questo
ostruisce un arteria significativa i danni possono essere mortali per una banale frattura.
Uno dei punti deboli del sistema circolatorio rappresentato dalla pianta dei piedi, qui ci sono veri e
propri laghi venosi, il loro raggio grande e la velocit del sangue bassa e si possono formare dei
coaguli, solo che il problema non si pone perch di solito sui piedi ci camminiamo e questa
pressione ritmica che si ha sulla pianta del piede fa uscire il sangue ed evita che ci sia una stasi
nella pianta del piede e previene il rischio. Quindi qual il rischio per una persona tenuta a letto per
2-3 giorni per esempio dopo un intervento chirurgico? Che quando scender dal letto e mette il
piede a terra in quei laghi si sono formati dei trombi e nel momento in cui si schiacciano si
mobilizzano,diventano emboli, seguiranno il circolo, raggiungono le vene cave cuore destro e
quindi lembolia si avr a livello del piccolo circolo con embolia polmonare e morte per asfissia. La
prima cosa da fare la mobilizzazione di questi pazienti in quanto un rischio reale post-operatorio
e quindi se non si possono alzare bisogna far fare una fisioterapia alla pianta del piede per
mobilizzare la pianta del piede e prevenire la formazione di trombi prima ed emboli dopo.
Altro esempio, latrio si contrae e si rilascia, ma se latrio va in fibrillazione atriale praticamente
resta fermo, se resta fermo, il diametro grande, la velocit del flusso bassa, si creano tutte le
condizioni per favorire una coagulazione intra-atriale e si forma un coagulo dentro latrio. In
presenza di una fibrillazione atriale il rischio reale, se questa viene curata subito non ci sono
problemi ma nel caso in cui ormai cronicizzata da qualche mese non si deve pi curare perch se
facciamo ripartire la contrazione dellatrio e si formato un bel coagulo se nellatrio destro
embolia polmonare, se nellatrio sinistro embolia sistemica. Tanto la sistole dellatrio non ha un
grande ruolo quindi meglio non fare nulla che creare un danno.
Ritorniamo alle valvole cardiache 3 su 4 sono a nido di rondine, triangolari, il triangolo la forma
ideale perch i 3 lembi formano un triangolo equilatero e funzionano bene, quella un po pi
scarsa la mitrale che ha 2 soli lembi. I lembi si devono aprire quando la pressione pi alta a
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monte e pi bassa a valle e tutti i lembi si devono poi chiudere ermeticamente, cio devono
combaciare perfettamente quando il gradiente di pressione si inverte cio pi alto a valle e pi
basso a monte. Quindi quando abbiamo la diastole di tutto il cuore, noi abbiamo nelle vene
pressioni bassissime 3-4 mmHg, 2-3 mmHg nellatrio, 1-2 mmHg nel ventricolo e nelle arterie
70mmHg nellaorta e 10mmHg nellarteria polmonare. Quindi evidente che le due valvole sia a
destra che a sinistra avranno condizioni diverse. Nelle valvole atroventricolari la pressione un po
pi alta a monte un po pi bassa a valle quindi quando tutto rilasciato queste sono aperte.
Viceversa nelle due valvole semilunari la pressione molto pi bassa a monte e molto pi alta a
valle quindi sono chiuse. Quindi durante la diastole del cuore le valvole atrioventricolari mitrale e
tricuspide sono aperte mentre le due semilunari aortica e polmonare sono chiuse. Successivamente
scatta la sistole dellatrio e la pressione aumenta di 2-3mmHg arrivando a 5-7mmHg quindi non
aumenta molto quindi la valvola atriventricolare rimane aperta e ci pu essere un po di reflusso di
sangue verso le vene perch la pressione nellatrio diventa leggermente pi alta e poich nelle vene
non ci sono valvole possibile che avvenga. Mentre nel ventricolo non succede nulla in quanto la
pressione resta sempre bassa e le valvole semilunari rimangono chiuse. Quindi sia durante la
diastole, sia durante la sistole del solo atrio la situazione delle valvole resta invariata. Poich le
atrioventricolari sono aperte si ha che atrio e ventricolo sono ununica cavit e il sangue non si
limita a riempire latrio, ma trovando la valvola aperta va a riempire direttamente i ventricoli,
mentre ovviamente le valvole semilunari sono chiuse. Quindi il riempimento dei ventricoli non
permette il passaggio di sangue nell arteria poich la semilunare chiusa, se queste valvola non
fosse ermeticamente chiusa il sangue tornerebbe dallarteria al ventricolo, quindi fondamentale
che queste valvole siano ermeticamente chiuse proprio per evitare il reflusso di sangue.
A questo punto inizia la sistole del ventricolo e inizia ad aumentare la pressione nel ventricolo e
quando questa supera quella dellatrio a questo punto poich la pressione a valle diventa pi alta di
quella a monte le valvole si chiudono. Quindi il primo evento della sistole ventricolare la chiusura
delle valvole atrioventricolare, tricuspide e mitrale. Questo evento importante non solo per la
chiusura delle valvole ma anche perch questo violento movimento dei lembi delle valvole che si
chiudono che vengono portate dal basso verso lalto creano una vibrazione che produce un rumore
che si pu udire facilmente appoggiando un fonendo sul torace che si chiama: primo tono
cardiaco.
La valvola si chiude ma non avviene la contemporanea apertura delle semilunari perch quando la
pressione nel ventricolo 4-5mmHg sufficiente a far chiudere le atrioventricolari ma non
sufficiente ad aprire la semilunare dove abbiamo una pressione di 70mmHg, e dovrebbe arrivare
almeno a 71mmHg. Quindi c una fase allinizio della sistole ventricolare dove le atrioventricolari
sono gi chiuse e le semilunari non sono ancora aperte quindi il ventricolo in questo momento una
cavit chiusa e nulla pu entrare e nulla pu uscire e il volume del ventricolo non si pu modificare,
ma continua a contrarsi ed essendo pieno di sangue ed essendo il sangue un liquido e quindi non
comprimibile il volume non pu variare poich tutte le valvole sono chiuse e lunica cosa che
succede un aumento di pressione che per permettera prima o dopo di fare aprire le 2 valvole
semilunari, a destra la polmonare e a sinistra laortica. Una volta che si sono aperte il sangue
comincia ad uscire dal ventricolo, e questo il vero per cui esiste il cuore un certo volume di
sangue viene pompato a destra nella polmonare e a sinistra nellaorta. Il cuore deve pompare un
certo volume di sangue un certo numero di volte al minuto per garantire un flusso cio una
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circolazione allinterno del sistema. Questa fase si chiama eiezione ventricolare permetter ad un
certo volume di sangue di uscire dal ventricolo verso le arterie, di solito esce poco pi della met
del volume di sangue contenuto nel ventricolo, se per esempio ne contiene 150ml ne uscir poco pi
della met, attenzione durante la sistole il ventricolo non si svuota ma ne fa uscire circa una met
chiamata frazione di eiezione compresa tra il 50-55% a riposo in un soggetto sano. Quando finisce
la sistole il ventricolo non vuoto ma di quei 150ml ne sono rimasti circa 70ml quindi nel
riempimento successivo non ne devono entrare 150ml ma soltanto la differenza che uscita nella
sistole precedente, dunque esiste un residuo post-sistolico,cio una certa quantit di sangue dentro il
ventricolo alla fine della sistole che rimasta l nella diastole successiva e a questo residuo postsistolico si aggiunger nuovo sangue che arriva con le vene sia a destra che a sinistra. importante
questo residuo post-sistolico perch per il fatto che il ventricolo non si svuota completamente o per
lo meno ne esce la met, ci fa capire che laltra met una specie di riserva da utilizzare nei
momenti di bisogno. Basta aumentare la forza con cui il ventricolo si contrae, per esempio se sto
salendo le scale ed effettuo uno sforzo si nota come il residuo post-sistolico non pi il 50% ma
scende al 40- 30 -20% cio utilizzo una maggiore quantit di sangue che utilizzo per lo sforzo che
devo compiere.
Meno del 50% non normale, cio una persona che dopo la sistole ha fatto uscire meno del 50%
non un cuore normale, perch a riposo la frazione di eiezione normale deve essere del 50-55%. A
riposo non c bisogno del 55%, si pu chiudere un occhio fino al 45% ma al di sotto del 45% un
cuore che non funziona.
fondamentale valutare la frazione di eiezione perch fornisce una misura dellefficienza della
muscolatura ventricolare che rappresenta la cosa pi importante che fa il cuore, spremere un certo
volume di sangue verso le arterie. Quindi un soggetto che ha il fiatone dopo che fa 4 gradini o
comunque una serie di segni che potrebbero essere compatibili con una sofferenza cardiaca,
conviene fare una misurazione che si chiama frazione di eiezione. Questa si calcola misurando il
volume totale massimo la diastole, che di 150 ml, misurare il volume minimo durante la sistole,
70ml, fare la differenza e poi bisogna fare una proporzione:
150:100=70:x
Questa la frazione di eiezione.
Il volume ventricolare si misura con lecocardiografia (pi o meno raffinata),cio o semplice
ecocardiografia o associata a doppler. Lecocardiografia un uso su un particolare apparato che si
chiama cuore della pi generica forma di indagine che si chiama ecografia. Lecografia si pu fare
al cuore ma anche alla vescica, cistifellea ecc..
Lecografia sfrutta un fenomeno banale che rappresentato dal fatto che quando unonda
meccanica, come la voce, onda di compressione e rarefazione, viaggia e incontra un ostacolo, come
una parete, una parte dellonda prosegue, ma una parte dellonda viene rimandata indietro. Una
parte viene rifratta e prosegue e una parte viene riflessa cio torna indietro. La parte che prosegue
a sua volta se incontra un altro ostacolo di nuovo una parte viene rifratta e una parte viene riflessa,
per cui se io emetto delle onde meccaniche avr tante riflessioni di queste onde, tante eco che
tornano indietro, per quanti ostacoli incontro, prima o dopo naturalmente questa onda si esaurir,
perder la sua energia e a un certo punto non avr pi nulla.
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Da cosa dipende la percentuale di onda rifratta e la percentuale di onda riflessa? Dipende


essenzialmente dalla densit dellostacolo, se lostacolo poco denso molta prosegue e poca torna
indietro. Viceversa se lostacolo molto denso molta torna indietro e poca prosegue. Quindi il
rapporto rifrazione-riflessione dipende molto dalla densit dellostacolo.
Facciamo un esperimento: prendo un pallone da calcio ed emetto la mia voce e vado a vedere se il
pallone da calcio riesce e rimandare indietro una parte delle onde che io emetto, mi accorgo che non
ce la fa, forse perch troppo piccolo. Quindi prendo un pallone pi grande e con questo riesco ad
avere un eco cio una parte delle onde che ho emesso torna allindietro. Dunque oltre alla densit ha
un ruolo la dimensione, ma la dimensione rispetto alla lunghezza dellonda, e chiaro che se ho
unonda in metri e un ostacolo in cm non succede niente, perch devo avere un ostacolo con una
dimensione comparabile alla lunghezza donda che io sto utilizzando.
Se io sono alla ricerca di piccoli noduli tumorali della dimensione di mm, non posso di certo usare
la voce umana, cio onde di 1000Hz-2000Hz. Ragioniamo, 1000Hz vuol dire 1000 onde al secondo,
in un secondo la mia voce che si propaga nellaria fa 340 m/s, se io emetto una frequenza di 1000Hz
ogni onda sar un millesimo di 340 metri cio ogni onda sar lunga 0,34 metri. Ecco perch il
pallone di calcio inutile ma dovrei usare delle onde pi corte con frequenze pi alte. Ma per poter
vedere gli ostacoli di mm non posso usare frequenze di migliaia di Hz ma devo usare frequenze di
milioni di Hz.

Un ecografo scarso: 3-4 MHz;


un ecografo accettabile:9-10 MHz;
un ecografo ad altissima risoluzione che in grado di intercettare ostacoli di dimensioni
piccolissime, lavoriamo sui:30-40MHz(si usano in oculistica).

Come si produce unonda di 30-40MHz? Cio unoda di 1000Hz pi intuitiva, prendo un corpo e
lo faccio vibrare 1000 volte al secondo, un diapason lo faccio vibrare. Ma come si fa a fare vibrare
un corpo 40 milioni di volte o 20-30 milioni di volte al secondo? Naturalmente non a mano ma si
usa un metodo infallibile, che un metodo fisico chiamato piezoelettricit.
Che cos la piezoelettricit? La piezoelettricit un fenomeno estremamente interessante, una
propriet dei cristalli. I cristalli sono delle strutture molecolari particolari, in cui gli atomi che
formano il cristallo mettono in comune lelettrone terminale della propria orbita in maniera tale che
questo elettrone gira prima attorno ad un atomo e poi attorno all altro. In questo modo si creano dei
legami fra i vari atomi e si crea una struttura cristallina abbastanza stabile. Il problema che gli
atomi nellorbitale pi esterno elettroni ne hanno 2, quindi 1 lo mettono in comune mentre laltro
avanza e quindi in tutti i reticoli cristallini esiste una certa quantit di elettroni non legati in maniera
forte alla struttura e questi elettroni sono facilmente spostabili. Come si possono spostare? Per
esempio il modo pi semplice per fare spostare questi elettroni prendere il cristallo e schiacciarlo
applicando una pressione per questo si chiama piezoelettricit, piezo=pressione. Se schiacciamo un
cristallo di qualunque tipo ,come un brillante,cristallo di carbonio, gli elettroni liberi si mettono in
movimento e si crea una corrente elettrica, quindi se applico sul cristallo una pressione che sale e
scende cio lo schiaccio e lo rilascio pi volte e vado a vedere cosa succede vedo che si crea una
corrente elettrica perfettamente in fase. Tutte le volte che la pressione aumenta gli elettroni si
muovono in una certa direzione, tutte le volte che la pressione diminuisce gli elettroni si muovono
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in direzione diversa. La cosa interessante che questo fenomeno biunivoco cio se prendiamo un
cristallo e lo facciamo attraversare da una corrente elettrica e questa corrente sale e scende (es.
+5volt, -5volt, +5volt e cos via) e andiamo a vedere come si comporta il cristallo, si nota che
questa corrente elettrica fa modificare la dimensione del cristallo, gonfia quando il voltaggio sale
(perch si spostano gli elettroni) e diminuisce di volume quando il voltaggio scende. Cio alle
variazioni di elettricit corrispondono delle variazioni di pressione, di dimensione del sistema. A
questo punto se voglio un onda di un milione di Hz, prendo un cristallo di silice lo faccio
attraversare da una corrente elettrica che sale e scende 10 milioni di volte al secondo, quindi il
cristallo si contrae e si rilascia 10 milioni di volte al secondo e di conseguenza le particelle vicino a
lui subiranno compressione e rarefazione 10 milioni di volte al secondo e si propagheranno in tutte
le direzioni.
(prende un cellulare in mano dice che con il telefono noi comunichiamo,quindi parlo e sento,
allinterno ci sono circuiti elettrici, quindi i miei suoni devono diventare segnali elettrici, quindi
allinterno del microfono vi un cristallo di quarzo arriva la voce che sono onde
meccaniche,compressione e rarefazione, il cristallo in fase alla frequenza della voce subir
variazioni di pressione e quindi generer dei segnali elettrici. Ho convertito onde meccaniche in
segnali elettrici. Dallaltro lato c lauricolare che deve fare esattamente il contrario, riceve segnali
elettrici e deve produrre suoni, sar presente un altro quarzo cos arrivano segnali elettrici fanno
vibrare il cristallo e genera dei suoni).
Quindi come fatto un ecografo? Un ecografo possiede un quarzo, un circuito elettrico che mi
produce una certa corrente elettrica con una certa frequenza, che decido io, per es. 10milioni di Hz
si genera questa corrente che va al quarzo che si contrae e si rilascia 10 milioni di volte e quindi
genera degli ultrasuoni che si propagano. Quando raggiungono lostacolo una certa quota di questi
torna indietro e me ne accorgo mettendo un altro quarzo e quando raggiungono questo altro quarzo
lo fanno vibrare, la vibrazione genera un segnale elettrico e quindi bisogna fare la differenza
temporale di quando sono partiti e quando sono tornati divido per 2 e conoscendo la velocit e il
tempo posso conoscere la distanza in cui si trova lostacolo.
importante perch su questo si fonda tutta la moderna diagnostica: prendo il mio quarzo e una
sonda che fa partire gli ultrasuoni, si appoggia al centro del torace e faccio partire gli ultrasuoni. Gli
ultrasuoni incontreranno una serie di ostacoli come lo sterno, dietro c la parete anteriore del cuore,
quindi una serie di ostacoli non solo a distanze diverse ma anche a densit diverse, una cosa losso
e una cosa la parete del ventricolo. Allora faccio partire gli ultrasuoni e al primo ostacolo che
incontra ritorna indietro il primo eco, e si nota un picco che esprime il primo ostacolo, dopo un po
ne arriva un altro dopo un altro ancora e cos via. Si osserva come questi picchi non sono diversi
solo per distanza della loro posizione sulle ascisse, ma anche per lampiezza. Le ascisse mi dicono a
che distanza , e lampiezza mi esprime la densit, pi ampio pi ne sono tornate indietro
maggiore la quantit di riflessione che c stata mentre pi bassa meno ne sono tornate indietro
cio minore stata la quantit di rifrazione.
Questo metodo inventato una trentina di anni fa stato chiamato metodo A, a cui seguito un altro
metodo chiamato metodo B. Entrambi hanno un significato perch A significa ampiezza, perch la
densit dellostacolo viene codificata sottoforma di un ampiezza maggiore o minore.

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Dopo un po di tempo entr in vigore il metodo B che consiste nel fare partire gli ultrasuoni, questi
tornano indietro per questa volta non li rappresento come unonda di una certa ampiezza, ma li
rappresento sotto forma di un puntino pi o meno luminoso. Quindi anzich vedere 3 picchi vedr 3
puntini, il primo di media luminosit, il secondo poco luminoso e il terzo molto luminoso,
ovviamente pi luminoso pi denso lostacolo incontrato e quindi maggiore la quota di
riflessione. B in inglese sta per brightness (luminosit), quindi la codificazione della densit
dellostacolo non pi sottoforma di unampiezza maggiore o minore di unonda riflessa, ma
sottoforma di una maggiore o minore luminosit di un puntino. Perch utilizzare il puntino? Perch
manca una variabile che col puntino luminoso possiamo rappresentare. Se faccio partire gli
ultrasuoni, prima sbattono contro lo sterno, poi contro la parete del cuore. Dove sta la differenza tra
sterno e parete del cuore? Lo sterno fisso, la parete del cuore no.Quindi, in certi momenti essa
rappresenter un certo ostacolo, diverso da quello che era un momento prima o un momento
dopo.Gli organi sottoposti a movimenti ciclici come li posso studiare? Ecco qui il perch di tale
sistema che utilizza puntini luminosi. Questi puntini luminosi li faccio cadere su di un foglio di
carta sensibile alla luce e poi questo foglio lo faccio scorrere, quindi nellistante successivo ci
saranno altri puntini. Il puntino cuore si sposta, quindi nel tempo la parete anteriore del cuore e
quella posteriore descriveranno delle strane forme che mi permetteranno di misurarmi il diametro
minimo, durante la sistole, ed il diametro massimo, durante la distastole. Posso cos facilmente
calcolarmi i volumi sia diastolici che sistolici che ognuna delle cavit in grado di accogliere
durante il ciclo. Se non avessi il metodo che sfrutta la luminosit, la dimensione tempo, cio come
cambia la morfologia di questa immagine in funzione del tempo, non la potrei rappresentare. Posso
misurare anche quanto si apre la mitrale, se si apre normalmente o meno. Lecocardiografia
rappresenta un grandissimo ausilio per lo studio di una di queste funzioni. Allora converrebbe usare
ecografi ad altissima frequenza? Dobbiamo considerare un problema, pi alta la frequenza meno
strada fa il suono, quindi se utilizziamo una frequenza troppo alta studiamo solamente i primi 3-4
mm a partire dallecografo e dopo non vedremmo pi nulla. Se vogliamo,invece, studiare un
ostacolo che si trova ad una distanza maggiore di 3-4 mm, dobbiamo abbassare la frequenza, cos la
dimensione minima dellostacolo che possiamo studiare comincia a crescere, aumenta la minima
distanza risolubile. Compromesso tra precisione, vale a dire alta frequenza e arrivo allostacolo.
Gioco tra due variabili: minima distanza risolubile, che richiede alte frequenze, altissima
definizione, ma cos facendo perdo in distanza, ostacoli oltre una certa distanza non vengono
dunque colti. I ginecologi logicamente utilizzeranno frequenze basse, gli oculisti frequenze
elevatissime, tutto dipende dalla dimensione di ci che voglio esplorare. La regola questa:pi
lontano devo arrivare, pi sono costretto ad abbassare la frequenza, ma se abbasso la frequenza
perdo in definizione, perdo il dettaglio, lostacolo rilevabile un ostacolo un po pi grossolano.
Qual una possibilit che grazie allecografo possiamo utilizzare? Possiamo utilizzare un fenomeno
interessante che si chiama effetto doppler. Esso un fenomeno che ci permette di cogliere un altro
aspetto dellecografia, cio quando unonda urta un ostacolo che in quellistante si sta muovendo,
non fermo, in allontanamento o avvicinamento rispetto alla sorgente. Perch importante
leffetto doppler? Se lostacolo si muove, londa che torna indietro non ha la stessa frequenza di
quella che partita, leggermente di pi o leggermente di meno, dipende rispettivamente dal fatto
che lostacolo sia in avvicinamento o allontanamento. Inoltre, pi veloce lallontanamento o
lavvicinamento, maggiore la differenza di frequenza. Quindi, non solo mi accorgo che in
movimento, ma sulla base della variazione di frequenza posso anche dire la velocit con cui si sta
allontanando o avvicinando. Se si allontana=perdo frequenza, se si avvicina=aumenta la frequenza e
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la quantit in pi o in meno funzione della velocit. Una cosa che si muove velocemente e mi
permette di sfruttare tale effetto sono i globuli rossi quando escono dal ventricolo e vengono
pompati dentro larteria ,vediamo infatti questo spruzzo di eritrociti che lasciano il ventricolo per
entrare nellarteria, se seguo con gli ultrasuoni questi eritrociti che si muovono ovviamente, a
seconda di come posiziono la sonda, ricordiamo che laorta ha uno strano tragitto, sale verso destra,
gira e poi scende da sinistra, per cui a seconda di come metto lecografo posso far si che essi mi
vengano addosso o vederli in allontanamento e a questo punto ricever indietro un eco che avr una
frequenza leggermente diversa in base alla velocit. Se programmate, inoltre, le macchine moderne
lo fanno di norma, possiamo anche inserire pseudocolori, per esempio tutte le volte che il sangue
viene verso di voi, lo fate apparire di colore rosso, se in allontanamento possiamo farlo apparire di
colore blu. Possiamo cos visualmente renderci conto se c un flusso verso di noi o in
allontanamento. Facciamo un esperimento, supponiamo di voler sapere esattamente quando il suo
ventricolo sinistro si contrae quanto sangue viene pompato nellarteria, cio il volume di sangue
pompato, posso fare due cose: o prendo il ventricolo durante la diastole, il volume complessivo, poi
lo prendo durante la sistole, faccio la differenza e lo calcolo, oppure se io lo metto alla radice
dellaorta, esattamente dove laorta lascia il ventricolo sinistro, con lecografia posso fare due cose:
con leco misuro il diametro dellaorta, con il doppler misuro la velocit con cui il sangue esce
durante la sistole, 20 cm al secondo. Se misuro il diametro, posso misurare la sezione dellaorta,
quindi conosco la base, conosco laltezza, basta moltiplicarli ed ottengo il volume sistolico,cio
quanto sangue stato pompato nellarteria nellunit di tempo.
Cos lecocardiografia? Lecografia applicata al cuore, che mi permette in primis di studiare i
volumi cardiaci, che poich variano durante la sistole e durante la diastole, io sono costretto ad
utilizzare un metodo detto B, che mi permette di seguire le variazioni di posizione degli ostacoli in
maniera tale da creare unimmagine dinamica delle posizioni dei vari ostacoli. Linclinazione il
vero limite delle varie ecocardiografie, perch linclinazione si stabilisce a mano, per cui vi un
margine di errore insito nel metodo. Non si trovato ancora un modo per rendere tale approccio pi
oggettivo, meno diverso da soggetto a soggetto, prima variabile dunque la mia mano, la seconda
variabile il cuore dei vari pazienti che sono diversi, unendo queste due variabili si ha un po di
imprecisione. Lecocardiogramma unecografia e lecografia in grado di sfruttare il fenomeno
della riflessione delle onde meccaniche, uno dei problemi dellecografia il fatto che le onde
meccaniche hanno un problema, viaggiano con una veloci che varia in base al mezzo in cui
viaggia. 340 metri al secondo la velocit di un suono nellaria, ma se la facessi viaggiare
nellacqua il valore sarebbe pi o meno 4 volte pi alto e se la facessi viaggiare in un solido, per
esempio un metallo, la velocit sarebbe pi o meno 10 volte maggiore. Se vi chiedo, quanto lunga
unonda se il suono a 1000 Hz? Unonda dura un millesimo di secondo, e quanto lunga? In un
millesimo di secondo se quel suono viaggia nellaria ha fatto 34 cm, se viaggia nellacqua 1,2 m, se
viaggia in un metallo 3,30 m. E la stessa onda che ha lunghezza diversa, per questo non si usa il
parametro lunghezza donda, perch non avrebbe senso, si preferisce usare il parametro Hz,
frequenza, perch mi d un valore che non cambia, ma quanta strada fa dipende se gas, solido o
liquido. Se io applico una sonda al vostro collega, ho un problema di partenza, il suono inizia
nellaria e poi entra nel suo corpo che fatto principalmente da acqua, gi questo crea un problema,
per evitare questerrore prendo un gel ricco di acqua, lo cospargo sul torace e poi immergo la sonda
allinterno di questo gel in maniera tale che gi in partenza la propagazione sia acqua-acqua e creo
unomogeniet. Bisogna essere sicuri che tutte le propagazioni vengano ad essere considerate come
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in acqua, vale a dire con una velocit di propagazione a met tra minima e massima che unonda
meccanica pu raggiungere. Tolte queste variabili di errore il metodo piuttosto preciso e mi
consente una serie di valutazioni. Facciamo un esempio: la vostra collega sta visitando un paziente
che si sospetta abbia una parziale occlusione della carotide, prende la sonda, usa frequenze alte
perch la distanza circa 2 cm, la poggia sulla carotide e fa partire i suoi ultrasuoni, primo ostacolo
la parete pi vicina, secondo quella pi lontana, se vi un coagulo dentro o un trombo pu fare due
cose, con leco misura quanto spazio occupato dal coagulo e con leffetto doppler studia un altro
fenomeno, siccome si ristretto il lume, nel punto in cui il raggio pi basso, la velocit aumenta e
tale effetto mi permette di sapere esattamente di quanto aumenta questa velocit, quindi se si
creano o meno turbolenze. Oppure visita una ragazza che teme abbia le varici, poggia la sonda
lungo il tragitto della safena ad esempio e vede se le valvole tengono o no, se lei prende la gamba
della ragazza e la solleva il sangue dovrebbe tendere a muoversi centripedamente, se labbassa il
sangue dovrebbe andare dallalto verso il basso. Se io metto un eco e il sangue non torna indietro
leffetto doppler mi d zero, ma appena c reflusso vi movimento, vi velocit e leffetto doppler
lo segnala. Un vecchio metodo consisteva nel mettere due dita in corrispondenza della lacuna
vasorum e chiudere con una pressione applicata con le due dita le vene, se le chiudiamo il sangue
sale, ma non passa,quindi si accumula,a questo punto emerge se le valvole tengono o no, se tengono
non pu tornare indietro, vicersa ritorna e non vedr mai la vena gonfia, manovra di
TRENDELENBURG, mi permette di valutare facilmente lo stato di continenza della valvole
venose nel territorio della grande safena, ormai non si utilizza pi.
Lecografia mi permette di poter analizzare il cuore ed avere una serie informazioni lungo il ciclo
meccanico e durante il ciclo meccanico emerge un dato preciso che vi riassumo. Questa la durata
di un ciclo del cuore, 0,8 secondi a riposo: la sistole atriale dura 0.15, la sistole ventricolare 0.25,
0.40 la diastole di tutto. La met del tempo il cuore lo spende con tutta la muscolatura rilasciata e
anche quando lavora una cellula dellatrio lavora per 0.15 secondi su 0.8, mentre una cellula del
ventricolo 0.25 su 0.8. A noi interessa a questo punto collocare lapertura e la chiusura della valvole
ed il momento critico la sistole del ventricolo. Le valvole che separano gli atri dai ventricoli, le
atrioventricolari, si chiudono istantaneamente allinizio della sistole ventricolare, mentre le valvole
semilunari si apriranno con un certo ritardo, quindi vi una fase iniziale della sistole ventricolare a
volume chiuso, a sistema chiuso, atrioventricolari chiuse, semilunari non ancora aperte, sistole
isovolumetrica. Con lapertura successiva della valvola il sangue fuoriesce, alla fine della sistole
avviene istantaneamente la chiusura delle semilunari, mentre un po dopo avverr lapertura delle
atrioventricolari, per cui anche allinizio della diastole c una fase in cui si sono chiuse le
semilunari, ma non si sono aperte ancora le atrioventricolari, il ventricolo ancora una volta una
cavit chiusa. Quindi, sia allinizio della sistole che allinizio della diastole, esiste una fase detta
isovolumetrica in cui il ventricolo completamente chiuso ed il sangue non pu n entrane n
uscire, le uniche cose che posso avvenire sono variazioni di pressione dentro il ventricolo, durante
la sistole una pressione che v a salire, durante la diastole v a crollare, perch il muscolo si
rilasciato e non vi pi produzione di energia. Quando le valvole si chiudono si producono i toni
cardiaci. Il primo tono cardiaco viene prodotto dalla chiusura delle atrioventricolari, il secondo dalla
chiusura delle semilunari, rispettivamente allinizio della sistole e alla fine della sistole ventricolare
o all inizio della diastole ( la stessa cosa). I due suoni sono separati da un intervallo piuttosto
breve e poi tra il secondo suono ed il primo successivo passer, invece, un po pi di tempo.
Lintervallo tra primo e secondo la durata della sistole ventricolare, lintervallo tra la fine del
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secondo tono e linizio del primo tono successivo tutto il tempo necessario affinch parta una
nuova sistole ventricolare, cio il ventricolo in diastole e quindi il primo intervallo (tra primo tono
e secondo tono) si chiama sistolico e il secondo intervallo (tra secondo tono e primo tono del ciclo
successivo) si chiama diastolico. Con lorecchio non si sente altro, con le apparecchiature
particolari, fonocardiografi, possibile sentire anche un terzo tono e quarto tono, il terzo dovuto
allapertura della valvola atrioventricolare che aprendosi fa passare velocemente il sangue, si crea
un po di turbolenza e questa crea un po di rumore, il quarto tono invece, dovuto alla sistole
dellatrio che fa accelerare un po il passaggio di sangue, un po di turbolenza e anche qui un suono.
Il primo tono pi forte, il secondo un po meno. Fisiologicamente la regola una: fra primo e
secondo tono e tra secondo tono e primo successivo non si deve sentire nulla. Se si sente qualcosa
questo rumore anomalo prende il nome di soffio, che si distingue in soffio sistolico e soffio
diastolico, sistolico quando si sente tra primo e secondo tono, diastolico quando si sente tra secondo
tono e primo successivo.
Cosa esprimono i soffi? La maggior parte sono innocui, non esprimono patologie significative, una
parte per espressione di malattie della valvole cardiache, delle due atrioventricolari, mitrale o
tricuspide, o di una delle due semilunari,polmonare o aortica. Cosa vuol dire patologia valvolare?
La valvola deve fare due cose con chiarezza, aprirsi bene quando deve essere aperta e chiudersi
bene quando deve essere chiusa. Esistono dunque due patologie valvolari una collegata ad una non
corretta apertura, laltra collegata ad una non corretta chiusura. Quando non si apre tutta chiaro
che il sangue passa con difficolt, ha a disposizione un orifizio di dimensioni inferiori a quelle
fisiologiche, lume stenotico, questo tipo di patologia prende il nome di stenosi valvolare, la velocit,
essendo il lume pi piccolo, sar maggiore, essendo la velocit maggiore si supera il numero di
Reynolds, se si supera tale numero si crea una turbolenza e sento un soffio. Il secondo compito della
valvola chiudersi bene, ermeticamente, nemmeno una goccia di sangue deve refluire, se ci non
avviene ho reflusso, la patologia della valvola in questo caso prende il nome di insufficienza
valvolare. Se torna indietro il sangue,il buco piccolo,la velocit alta,si supera il numero di
Reynolds e quindi sento un soffio, un rumore collegato alla turbolenza quando questo sangue torna
indietro attraverso la valvola imperfettamente chiusa.
Quindi sono possibili due patologie valvolari: stenosi, una imperfetta apertura, o l insufficienza,
una imperfetta chiusura.Siccome vi sono 4 valvole esistono 8 malattie:stenosi
mitralica,insufficienza mitralica,stenosi tricuspidale,insufficienza tricuspidale,stenosi
aortica,insufficienza aortica,stenosi polmonare e insufficienza polmonare.Per essere precisi esiste
una terza condizione chiamata steno-insufficienza,entrambe le patologie contemporaneamente.
Come faccio a distinguerle e a sapere quale sia la valvola che ha generato il soffio? Sento un soffio,
ma vi sono 8 possibilit.La diagnostica teorica facile e la regola semplice,sposto il
fonendoscopio fino a trovare il punto in cui il soffio si sente pi forte e siccome le 4 valvole non
sono tutte nello stesso punto,a seconda di dove trovo il suono pi forte facile attribuire quel soffio
ad una delle 4 valvole.
Anatomia topografica:torace,sterno,il cuore esattamente dietro allo sterno un po inclinato a
sinistra appoggiato sulla cupola diaframmatica,le 4 valvole giacciono tutte sullo stesso piano,quello
che separa gli atri dai ventricolo,le atrioventricolari su questo piano hanno lapertura verso il
basso,le semilunari hanno lapertura verso lalto perch sia aorta che polmonare vanno dal basso

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verso lalto e in pi dal ventricolo sinistro laorta fa uno strano giro e la polmonare lo fa esattamente
al contrario per cui i punti che corrispondono alle 4 valvole sono abbastanza facili da trovare:
-Secondo spazio intercostale,linea margino sternale destra=focolaio di auscultazione della
semilunare aortica;
-Secondo spazio intercostale,lineamarginosternale sinistra=semilunare polmonare;la polmonare
nasce dal ventricolo destro,ma si sente a sinistra,laorta,nasce dal ventricolo sinistro,ma si sente a
destra;
-Quarto spazio intercostale,lineamarginosternale destra=focolaio di auscultazione della tricuspide;
-Quinto spazio intercostale,lineaemiclaveare detta anche mammaria=focolaio di auscultazione della
mitrale;
Se fate sdraiare un maschio a dorso nudo a livello di questultimo punto riuscite a vedere litto del
cuore,la punta del cuore,se abbastanza magro,nelle donne, cadendo sulla mammella, vi qualche
problema sterico.
Se, ad esempio, il soffio si sente meglio sul secondo focolaio dobbiamo capire se si tratta di stenosi
o insufficienza e dobbiamo capire se siamo in sistole,tra primo e secondo tono, o in diastole,tra il
secondo ed il primo successivo.Ragioniamo:in sistole la mitrale deve essere aperta o chiusa?
Chiusa,se quando deve essere chiusa sento un soffio stiamo logicamente parlando di insufficienza
mitralica;altro esempio:soffio sistolico su focolaio aortico,in sistole la valvola aortica deve essere
aperta,se sento soffio=stenosi.
La cosa pi difficile rimane tuttavia sentire un soffio.
Quindi,ricapitoliamo molti soffi non sono dovuti a danno valvolare, ma a fenomeni innocui quali ad
esempio turbolenze che si creano per motivi banali, si chiamano soffi innocenti,diventano patologici
quando esprimono un dannovalvolare.
Nella steno-insufficienza sentiamo il soffio sia in sistole che in diastole sullo stesso focolaio.

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Lezione 5
Abbiamo gi introdotto il ciclo meccanico del cuore e detto che, questo fenomeno periodico, in un
adulto avente, in condizioni di riposo, una frequenza di circa 70 battiti al minuto, ha una durata in
un singolo ciclo di poco meno di un secondo (0,8 sec).
Questo ovviamente non il ruolo standard nel momento in cui iniziamo a svolgere uno sforzo
aerobico che prevede lunghe prestazioni nel tempo (maratona, ciclismo). Osserveremo infatti un
abbassamento della frequenza cardiaca a riposo (un professionista di livello internazionale ha una
frequenza cardiaca inferiore ai 40 battiti al minuto).
Ad esempio, un ciclista del passato, Miguel Indurain, aveva, in piena attivit, una frequenza di 32
battiti al minuto, ovvero un ciclo ogni due secondi. Non si trattava per di una caratteristica
genetica in quanto, nel momento in cui ha smesso di svolgere la sua attivit agonistica, la frequenza
cardiaca risalita e adesso, che fa il radiocronista sportivo, di 70 battiti al minuto. Non era quindi
una differenza legata a qualcosa di strutturale ma, era la sua frequenza cardiaca che si era adattata
alla sua attivit. Ladattamento persiste fino allo svolgersi dellattivit, nel momento in cui
questultima cessa, viene meno anche ladattamento.
Una delle cose che poi pi avanti dovremo cercare di capire quale sia il vantaggio per un ciclista o
in generale per chi fa sforzi aerobici, di avere un abbassamento, un adattamento della frequenza
cardiaca a riposo. Ricordiamoci che lallenamento una forma particolare di adattamento ad una
condizione che noi dobbiamo imporre al nostro organismo.
Il punto da cui invece noi oggi dobbiamo partire una domanda banale, facendo riferimento al fatto
che, ogni 0,8 sec c una sistole atriale, ovvero si eccita la muscolatura atriale, poi si ha una sistole
ventricolare, quindi si eccita la muscolatura ventricolare, poi c una fase di riposo (circa la met di
questi 0,8 sec) e poi si ricomincia.
La domanda : ma questi periodici fenomeni di contrazione e rilasciamento, sistoli e diastoli,
chi li ordina, chi ha il compito di indurre questo periodico contrarsi e rilasciarsi della
muscolatura cardiaca? Non pensabile che abbiamo muscoli anarchici, ci deve essere una
formula di controllo.
Breve accenno alle cellule staminali
Se noi ad esempio, prendiamo un embrione e andiamo a vedere in esso la nascita del cuore,
possibile notare che le prime cellule cardiache nascono prima della formazione del sistema nervoso,
ma nonostante questo, esse sono gi in grado ritmicamente di contrarsi e rilasciarsi.
Recentemente, lanno scorso, stato assegnato il Premio Nobel per la fisiologia e la medicina al
giapponese Shinya Yamanaka, grande esperto di cellule staminali.
Lui riuscita a fare qualcosa che ha dellincredibile: ha preso una cellula staminale adulta da un
individuo (prima ha fatto lo stesso esperimento sui topi), lha fatta regredire fino allo stadio di
cellula embrionale, e poi lha fatta differenziare in un altro tipo cellulare, ad esempio una cellula
cardiaca. La cosa che pi lo sorprese fu che, nel momento in cui la cellula staminale si differenzi
in cellula cardiaca, questa cominci a battere,a contrarsi spontaneamente.
Questa tecnica di straordinaria importanza perch ha due vantaggi:
nel passato, il problema dello studio delle cellule staminali nasceva dal fatto che le cellule
staminali migliori sono quelle embrionali, per cui il problema etico derivava dalla necessit
di doversi procurare questi embrioni.

Un embrione viene definito tale fino alla 12 settimana di gestazione per cui lo ottengo o
mediante aborto spontaneo (ma di solito in questi casi, lembrione non sano altrimenti non
avremmo avuto laborto spontaneo) o sfruttando gli embrioni surgelati ottenuti mediante
tentativi di fecondazione assistita in cui, a fecondazione riuscita, disponendo gi di altri
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embrioni utilizzabili per altri eventuali tentativi, i genitori, soddisfatti di ci che hanno
ottenuto, non vogliono pi quellembrione. Questi embrioni vengono tenuti sotto azoto
liquido ( questi rallenta enormemente i processi degenerativi) e se ne hanno diverse
centinaia di migliaia sparse per il mondo.
Nonostante i genitori non li vogliano, di fatto sono una loro propriet e sono destinati ad
andare incontro a degenerazione nel giro di qualche centinaia di anni.
Questo ha sollevato enormi problemi etici, ovvero se fosse il caso di utilizzare cellule umani
provenienti da embrioni che erano stati ripudiati dai rispettivi genitori, per fare diversi
esperimenti.
Il secondo problema dato dal fatto che, anche se io riesco ad ottenere questa cellula
embrionale, nel momento in cui io la impianto in un altro individuo, non trattandosi di una
cellula del suo corpo, si avr una reazione di rigetto (come avviene nel caso dei trapianti).
Questi due problemi, con il metodo di Yamanaka, sono stati risolti brillantemente; primo perch io
prendo una cellula dello stesso individuo, per cui non avr mai una reazione di rigetto, secondo
perch faccio regredire questa cellula a livello embrionale e poi la faccio differenziare in quello che
mi serve.
In realt per, non poi cos facile perch, fino a quando si tratta di farla regredire a livello
embrionale non si hanno problemi, la difficolt sta nel farla differenziare in quello di cui io
necessito. Infatti, non conosciamo ancora abbastanza tutti i sistemi molecolari per guidare un
processo di differenziazione; per cui alla fine, su mille tentativi, ne riesce uno, due allo stadio
attuale.
Inoltre, prima di mettere una cellula embrionale in un individuo, bisogna ricordare che sono anche
le cellule da cui derivano tutti i tumori.
Di conseguenza, se io impianto una cellula embrionale, posso riuscire a sanare ci che era
danneggiato ma posso anche incorrere nel riesco di far venire un tumore al paziente (un po di sana
prudenza bisogna sempre tenerla presente).
In realt la situazione poi ancora pi complicata perch la tecnica di Yamanaka, che sembra avere
risolto dei problemi etici, pu generarne altri.
Fra questi, uno dei pi interessanti e anche molto pericolosi, consiste nella possibilit di poter
differenziare la cellula embrionale di un individuo in spermatozoo, cos da poterlo utilizzare per
determinare la gravidanza in una donna. Far differenziare la cellula in un gamete e utilizzer
questultimo per ottenere della prole che, nel momento in cui facciamo il test di paternit, mi
permetter di identificare come padre proprio quellindividuo.
Tornando al nostro discorso: da cosa dipende lautomaticit del ritmo cardiaco?
Sicuramente non dipende dal sistema nervoso in quanto il cuore embrionale inizia a battere prima
che si sia differenziato il sistema nervoso. Inoltre, il cuore riceve fibre nervose attraverso i nervi
cardiaci e il nervo vago, e se noi operiamo il taglio di questi nervi, osserviamo che il cuore continua
a battere. Ci sta a significare che il battito cardiaco non viene ordinato dallesterno attraverso le
fibre nervose che il cuore riceve, per cui sar lui stesso a determinare il battito, a disporre al suo
interno di un qualche meccanismo in grado di produrre ritmicamente e periodicamente leccitazione
cardiaca.

Questa capacit di autogenerare il ritmo cardiaco, viene definita come dipendente dalla presenza di
un induttore ritmico che prende il nome di pacemaker o segnapassi. Nel cuore avremo quindi una
struttura in grado di operare questo effetto.
Nelle pareti cardiache, soprattutto in quelle dellatrio, ci sono dei neuroni piccolini che sono in
realt il secondo neurone della via parasimpatica (cio quando le fibre parasimpatiche dirette al
cuore, raggiungono il cuore con il nervo vago, queste non vanno direttamente ad innervare le cellule

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muscolari cardiache, ma fanno sinapsi con questi piccoli neuroni, per cui si avranno dei gangli
decentrati sulle pareti del cuore).
Per cui, si era inizialmente pensato che i responsabili di questa autoeccitabilit del cuore fossero
queste cellule nervose. In realt non cos perch, come abbiamo gi precedentemente detto, le
cellule nervose si differenziano dopo rispetto alle cellule muscolari cardiache, che si contraggono
prima che si siano differenziati i neuroni intramurali (sono soltanto dei regolatori del ritmo per cui,
alcuni fungeranno da freno, altri da acceleratori, cos che il ritmo possa diminuire o aumentare).
Per cui la domanda non relativa a ci che regola questo ritmo ma a ci che lo crea.
La risposta ci stata data da degli anatomici che, molti anni fa, scoprirono che le cellule muscolari
del cuore non sono tutte uguali.
La maggior parte delle cellule cardiache del miocardio, sono molto simili alle cellule muscolari
rosse dei muscoli striati. Lunica differenza relativa alla lunghezza (maggiore in quelle muscolari
striate), in quanto sono delle cellule molto piccoline e mononucleate perch, durante lo sviluppo
embrionale, non avviene il processo di fusione mediante i mioblasti che invece caratterizza le
cellule striate. Sono inoltre cellule piene di mioglobina che, dal momento che contiene ferro, mi
conferisce il classico colore rosso alla cellula (nel caso delleritrocita, la stessa colorazione sar
determinata dallemoglobina).
Queste cellule rappresentano il 95-96 % delle cellule del muscolo cardiaco, tuttavia esiste un 3-4 %
di cellule muscolari cardiache diverse: sono sempre cellule muscolari (derivano anchesse dai
mioblasti cardiaci embrionali) ma sono caratterizzate da poca mioglobina per cui, non avranno il
tipico colore rosso scuro tipico delle cellule muscolari cardiache, ma appariranno di colorazione
pallida (sono facilmente riconoscibili). Inoltre, al loro interno hanno un apparato contrattile
(miofibrille, sarcomeri) piuttosto carente e rudimentale e di conseguenza non avranno la stessa
efficienza contrattile delle altre cellule.
Laspetto per interessante, che le rende uniche nel loro genere, data dal fatto che: se io prendo
una cellula del normale muscolo cardiaco, quella rosso scura (detta cellula del miocardio comune),
e la isoliamo in vitro, vedremo che questa cellula non si contrae; se invece, prendiamo una di queste
cellule pallide e piuttosto rudimentale in termini contrattili, e la isoliamo in vitro, osserveremo che
questa cellula si contrae ritmicamente.
Ci sta a significare che, questa propriet di contrarsi ritmicamente in modo autonomo, senza
segnali dallesterno (autoeccitabilit), non una caratteristica di tutte le cellule muscolari
cardiache (il 95-96 % di esse non la possiede), ma appartiene soltanto a questa particolare
popolazione di cellule muscolari cardiache (4 %) che in anatomia chiamata miocardio specifico.
Le altre cellule, quelle del miocardio comune, possono essere eccitate ma, leccitazione deve essere
determinata dallesterno, in quanto da sole, spontaneamente, non sono in grado di autoeccitarsi.
Il modello che quindi nasce spontaneo sar dato da questo 3-4 % di cellule che non sono altro che il
pacemaker dellaltro 95 %, in quanto, eccitandosi autonomamente, contagiano e diffondono
leccitazione alle cellule del miocardio comune che quindi saranno costrette ad seguire il ritmo delle
cellule del miocardio specifico.

Ecco perch, le cellule del miocardio specifico vengono anche definite cellule pacemaker, e sono
le cellule in grado di fornire il ritmo a tutto il sistema.
Leccitazione si propaga cellula dopo cellula e, partendo da quelle del miocardio specifico,
ovviamente verranno poi coinvolte anche quelle del miocardio comune secondo dal legge del tutto
o nulla: basta eccitare una qualunque cellula del miocardio specifico che, essendo le cellule a
contatto fra di loro, inesorabilmente tutte le cellule dellatrio o del ventricolo verranno eccitate.
In altre parole, se io considero i muscoli striati, io modulo la loro forza in base alle mie necessit
mediante il reclutamento cellulare: se ho bisogno di poca forza recluto poche cellule, se ho
bisogno via via di pi forza, recluto pi cellule.

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Questo meccanismo nel cuore non avviene per cui, o eccito tutte le cellule cardiache o nessuna;
non posso quindi dosare la forza giocando sul numero e quindi sul fenomeno del reclutamento.
La forza verr reclutata in un altro modo in quanto, dal punto di vista funzionale il miocardio si
comporta come se fosse un sincizio, ovvero ununica grande cellula: basta eccitarne una, non
importa dove si trovi, che inesorabilmente leccitazione si propaghi cos che tutte le cellule siano
eccitate.
Le cellule del miocardio specifico (4 %-5% ovvero circa 300 gr di muscolo cardiaco) vengono
anche definite come cellule P in quanto sono pallide, primitive e hanno funzione di pacemaker e
soprattutto non sono cellule disseminate casualmente allinterno del miocardio, ma vengono ad
organizzarsi per formare gruppetti di cellule vicine le une alle altre, denominati come nodi o fasci,
che si trovano in parte a livello atriale e in parte a livello ventricolare.
Cellule del miocardio specifico a livello atriale
Il primo gruppetto di cellule si trova nel punto in cui, a livello dellatrio destro, formatasi
una insenatura, arrivano dallalto la vena cava superiore e dal basso la vena cava inferiore.
Questo gruppo di cellule ha una forma a losanga, quindi allungata (un paio di millimetri di
lunghezza) e prende il nome di nodo di Keith-Flack (dal nome degli scopritori) o nodo
senoatriale (dato dalla posizione in cui si trova, in pieno atrio destro).
Troviamo poi un secondo gruppo di cellule P, molto simile al precedente, che si trova nel
punto di passaggio tra atrio e ventricolo destro, e che rappresenta lunico gruppo di cellule
muscolari (a forma di pera capovolta, con la base a livello della zona atriale e lapice nella
parte alta del setto interventricolare) che mette in comunicazione latrio con il ventricolo
(nelle scorse lezione stato detto che le muscolature, atriale e ventricolare, sono distinte e
separata). Esso prender il nome di nodo atrioventricolare (dato dalla posizione) o nodo di
Tawara (dalla scopritore).
A seguire, abbiamo dei fasci di cellule P, disposte una dietro laltra, che decorrono fra le
cellule pi scure del miocardio comune.
A livello atriale avremo 3 fasci:
- Uno a livello della faccia anteriore dellatrio destro e mette in comunicazione il nodo
senoatriale con quello atrioventricolare (fascio internodale anteriore o di
Wenckebach);
- Un altro, simmetrico al precedente, sulla faccia posteriore dellatrio che svolge lo stesso
ruolo di mettere in comunicazione i due nodi (fascio internodale posteriore o di
Thorel);
- Abbiamo poi un terzo fascio che invece, parte dal nodo senoatriale e si porta verso
latrio sinistro dove si sfiocca formando tanti rami allinterno dellatrio (fascio
interatriale o di Bachmann).

Cellule del miocardio specifico a livello ventricolare


Al di sotto del nodo di Tawara , inizia un grosso fascio di fibre che si porta lungo tutto il setto
interventricolare (dal lato del ventricolo destro) e che prende il nome di fascio di His.
In prossimit dellapice del cuore, da questo fascio originano poi 3 rami terminali: due si portano
verso il ventricolo sinistro (branca sinistra anteriore e posteriore del fascio di His) ed uno verso
il ventricolo destro (branca destra del fascio di His).
In caso di malattie del cuore, quando si parla di blocco di branca, sar chiaro che il blocco riguarda
uno di questi fasci, il quale impedisce che limpulso eccitatorio possa viaggiare liberamente
allinterno del sistema.
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Questi fasci iniziano poi a ramificarsi e si portano fino alle cellule della muscolatura comune,
ordinaria del cuore.
In realt, le cellule del miocardio specifico del ventricolo, non determinano un contatto diretto con
quelle del miocardio comune in quanto, fra le une e le altre si interpone una cellula che ha
caratteristiche intermedie fra le due: un po pi rossa delle cellule del miocardio specifico e un po
pi pallida rispetto alle cellule del miocardio comune.
Si tratta di cellule che fungono da cuscino, da interfaccia fra i due tipi cellulari e che prendono il
nome dallo scopritore, per cui verranno chiamate rete terminale del Purkinjie.
Rappresenta lultimo passaggio fra le cellule del miocardio comune e quelle del miocardio
specifico.
Queste cellule per non sono in grado di autoritmicit in quanto si sono troppo specializzate
perdendo questa capacit (quelle sempre autoritmiche sono quelle del miocardio specifico).
Pacemaker fisiologico e artificiale
A questo punto, ragionando sul fatto che le cellule del miocardio specifico sono TUTTE dotate di
autoeccitabilit, bisogna definire quali di queste cellule comandano le altre.
Facciamo allora una prova:
cellula del nodo senoatriale in vitro: si eccita spontaneamente circa 100-120 volte al minuto;
cellula del nodo atrioventricolare in vitro: si eccita spontaneamente 40-50 volte al minuto;
cellula del fascio di His in vitro: si eccita spontaneamente 15-20 volte al minuto.
Ci vuol dire che, vero che sono tutte cellule autoeccitabili, ma non sono tutte dotate della stessa
frequenza spontanea di contrazione infatti, le cellule della parte terminale delle branche si eccitano
addirittura ogni 15 secondi.
Le cellule del nodo senoatriale sono in grado di eccitarsi in mezzo secondo mentre quelle del nodo
atrioventricolare richiedono almeno un secondo. Il ritmo sar quindi dato dalle cellule che per prime
sono in grado di produrre una variazione di potenziale, cio di diventare elettricamente positive, e
quindi sar una cellula del nodo senoatriale che funger da pacemaker fisiologico.
Per cui, se in una qualsiasi patologia viene distrutto il nodo senoatriale, il cuore non si fermer
perch subentra il pacemaker inferiore che per a riposo non mi determiner pi 70-80 battiti al
minuto ma 40-50. Se anche questo pacemaker risulta essere danneggiato, subentra il fascio di His,
ma con una frequenza ancora pi bassa, e se la frequenza ritmica inferiore ai 50-60 battiti al
minuto, una vita normale impossibile perch la quantit di sangue pompata non adeguata alle
esigenze dellorganismo.
In questi casi si interviene con lintroduzione di un pacemaker che 70-80 volte al minuto mi genera
un impulso elettrico che alza la frequenza di depolarizzazione, riportando a livelli normale la
quantit di battiti al minuto che il cuore in grado di fare.
Solitamente si tratta di due fili, un catodo e di un anodo che si introducono in vena, si portano fino
allinterno dellatrio destro, si spingono in maniera tale da giungere nella parte terminale dellatrio
e vengono poi collegati ad una macchinetta che genera ritmicamente un impulso elettrico.
La macchinetta viene posta sotto la cute, a livello del cavo ascellare, per cui lunico problema
quello di dover cambiare periodicamente la batterie.
Fra i pacemaker di nuova generazione troviamo quelli che sono in grado di variare la loro frequenza
in base allattivit che si sta svolgendo: il nodo senoatriale in alcuni casi va fuori, in altri no, per cui,
in certi momenti avr ritmi normali in altri improvvisamente si abbassa. Il pacemaker infatti in
grado di misurare lelettrocardiogramma e, nel caso in cui il ritmo normale non interviene, quando
invece registra un abbassamento spontaneo di frequenza, entra in azione e, in qualche frazione di
secondi, impedisce che labbassamento di frequenza diventi un abbassamento pressione.
I pacemaker ancora pi sofisticati sono a passo variabile, ovvero posso modificare la velocit a
seconda delle mie esigenze (avr ad esempio bisogno di una frequenza maggiore quando devo salire
le scale) grazie alla presenza di induttori magnetici.
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Ricapitoliamo: il cuore quasi interamente costituito da muscolo, e di questo muscolo il 95 %


dato da cellule eccitabili ma non autoeccitabili, mentre la restante parte da cellule P (pallide,
primitive, pacemaker) che costituiscono i fasci e i nodi del miocardio specifico.
Queste cellule sono tutte dotate di autoeccitabilit, ma non hanno la stessa frequenza per cui, quelle
a frequenza maggiore diventeranno dominanti ed imporranno il loro ritmo a tutto il cuore.
Normalmente, leccitazione del cuore comincia nellatrio destro con leccitazione del nodo
senoatriale, si avr leccitazione in tutto latrio (eccitazione atriale) e a seguire in tutto il
ventricolo.
Ovviamente, la parola eccitazione non deve essere confusa con la parola contrazione in quanto, il
primo un evento di natura elettrica, mentre il secondo di natura meccanica.
Sono inoltre due eventi sfasati temporalmente: prima si ha leccitazione elettrica, poi leccitazione
meccanica con un certo ritardo in quanto, la cellula deve prima diventare positiva, poi si ha la
fuoriuscita del calcio dalle vescicole, questi deve legarsi alla troponina e a seguire avvengono altri
eventi che richiedono tempo.
In definitiva, tra il momento in cui la cellula diventa elettricamente positiva e il momento in cui poi
la cellula comincia materialmente a contrarsi, si ha un ritardo temporale necessario affinch il calcio
sia in grado di accoppiare levento elettrico agli evento meccanico.
In altre parole, nel momento in cui latrio si eccita (in un rapporto causa-effetto rappresenta la
causa), questi non si ancora contratto e solo dopo qualche frazione di secondo io vedr la
contrazione (in un rapporto di causa-effetto rappresenta leffetto).
I due eventi inoltre posso anche essere disaccoppiati ed quello che viene fatto durante gli
interventi chirurgici al cuore: questi infatti deve essere fermato cos che si possa operare, e lo si fa
semplicemente togliendo il calcio. Avremo quindi la cellula che si eccita e diventa elettricamente
positiva (un perfetto ciclo elettrico) ma, non essendovi calcio dalle vescicole sarcoplasmatiche non
uscir nulla, e quindi non avverr la contrazione (assenza di evento meccanico). Ovviamente
dobbiamo collegare il paziente ad un cuore artificiale esterno che ne permetta la circolazione del
sangue (circolazione extracorporea).
Nel momento in cui poi dobbiamo rimettere in funzione il cuore, iniettiamo un sale di calcio
(gluconato di calcio) nelle coronarie, questi comincia a diffondere e piano piano il cuore comincia
a effettuare nuovamente degli eventi meccanici fino a quando la validit di queste sistoli non ritorna
normale.A quel punto scollegheremo il paziente dalla macchina esterna e potr riprendere a
svolgere una vita normale.
Il fenomeno chiave si chiama appunto accoppiamento elettro-meccanico e laccoppiatore lo ione
calcio (Ca2+): se presente agli eventi elettrici fanno seguito quelli meccanici, se invece non
presente, avverranno gli eventi elettrici ma non quelli meccanici.
Nel momento in cui si parla quindi di calcio-antagonisti, facile capire che essi servono a
disaccoppiare levento elettrico da quello meccanico, rendendo questultimo meno forte.
Ricordiamo inoltre che, le tre tipologie di cellule (striate, miocardiche e lisce) hanno una vera
grande differenza importante, ovvero da dove queste si procurino il calcio:
le cellule muscolari striate hanno tutto il calcio di cui necessitano gi allinterno della
cellula, a livello del reticolo sarcoplasmatico;
le cellule muscolari cardiache hanno la maggior parte del calcio contenuta allinterno, ma
una parte di calcio, necessario per il processo contrattile, lo devono far entrare dallesterno;
le cellule muscolari lisce non possiedono al loro interno calcio per cui, tutto il calcio che
serve devono farlo entrare dallesterno.
Ci sta a significare che, questa categoria di farmaci di cui abbiamo parlato, i calcio-antagonisti,
impediscono al calcio di entrare e quindi: non avranno alcun effetto sulle cellule muscolari striate, a
livello cardiaco avranno un effetto apprezzabile, ma quelle che ne risentiranno di pi sono le cellule
muscolari lisce, visto che tutto il calcio di cui necessitano proviene dallesterno.
Luso che quindi se ne fa in farmacologia, non riguarda le cellule muscolari striate, ma quelle lisce,
per cui saranno utilizzate per ridurre lo spasmo di una muscolatura liscia, per ridurre un
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vasospasmo, ovvero la pressione arteriosa, per ridurre la forza di contrazione del cuore, in definitiva
per agire su quei muscoli su cui questa presenza di calcio esterno critica per lo sviluppo di forza
contrattile.
A questo punto, per capire come fa una cellula ad essere autoeccitabile, dobbiamo prima definire
i caratteri delle cellule del miocardio comune.
Cellule del miocardio comune
Si tratta di cellule eccitabili esattamente come i neuroni o le cellule del bicipite e del tricipite, ma
con una differenza: se noi prendiamo una cellula del bicipite o del tricipite (una cellula muscolare
striata) e la stimoliamo, osserviamo, in un grafico avente in ascisse il tempo e in ordinate il
voltaggio, un evento (disegna un grafico alla lavagna ma non ricordo come fosse!) in cui la cellula (
che solitamente si trova ad un valore di -70 millivolt) modifica il suo voltaggio.
A questo punto il Prof. Perciavalle decide di soffermarsi sul concetto di eccitabilit
Tutto dipende dalla membrana cellulare per cui, se io prendo una cellula della pelle di un qualsiasi
individuo, quindi un cheratinocita o un globulo bianco, e gli introduco un elettrodo, nel momento in
cui verifico quale sia la differenza di potenziale tra interno ed esterno, vedr che tutte le cellule del
corpo umano sono negative, alcune avranno un valore di -30 millivolt, altre di -50 millivolt, altre
ancora di -70 millivolt, il che vuol dire che cambia la quantit ma non il segno che sar sempre
negativo.
Se poi io perturbo, altero lambiente in cui si trova il cheratinocita o il globulo bianco, ovviamente
in modo compatibile con la sopravvivenza della cellula (senza determinarne la morte), vedr che la
cellula non subisce alcuna variazione, per cui negativa era e negativa rimane.
Se invece, si tratta di un neurone o di una cellula muscolare striata, noter che la perturbazione in
grado, se supera una certa intensit, di evocare un evento spettacolare: la cellula rapidamente
diventa positiva (solitamente +20 millivolt) e tanto rapidamente ritorna negativa.
Il tutto avviene nel giro di 2-3 millesimi di secondo.
Se io ripeto la stimolazione, avverr nuovamente lo stesso evento per cui, osserver insignificanti
variazioni di ambiente e insignificanti differenze di durata. Questo tipo di evento rientra quindi
nella categoria del tutto o nulla: o non presente o se presente uguale in ampiezza e in durata in
tutti gli eventi (i cosiddetti potenziali di azione) che la cellula in grado di fare.
Se poi io prendo una cellula muscolare striata, vedo che essa si comporta proprio in questo modo e
che, nel passaggio da negativa a positiva (depolarizzazione), al suo interno si verifica una violenta
entrata di ioni sodio (Na+) che mi determina la scomparsa della negativit della cellula fino a
diventare addirittura positiva.
quindi facile spiegare il fenomeno della depolarizzazione: si sono aperti dei canali per il sodio che
si accumula nella cellula depolarizzandola.
Nel momento in cui per la cellula diventa positiva, essa non pi in grado di trattenere allinterno lo
ione potassio (K+) che rimaneva allinterno della cellula soltanto perch questa era negativa; non
appena per la cellula diventa positiva, questo ione positivo comincia a fuoriuscire spontaneamente,
ed proprio luscita di questo ione a spiegarmi il fenomeno della ripolarizzazione.
Quando tutto finito (dopo 2-3 millesimi di secondo), il potenziale tornato alla normalit, per cui
si tratta di un fenomeno passivo in cui il sodio entra spontaneamente e il potassio esce
spontaneamente (non intervengono le pompe).
Tuttavia, terminano il tutto, in realt nella cellula abbiamo molto sodio dentro e un po troppo
potassio fuori, per cui a questo punto che intervengono le pompe che riequilibrano nuovamente il
sistema, portando dentro il potassio che uscito e fuori il sodio che entrato. Questo processo
richiede un tempo di 15-20 millesimi di secondo (durante questa fase se stimoliamo la cellula essa
risponde in modo strano), ma dopo la cellula ritorna alle condizioni iniziali, ad un costo

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elevatissimo: un ATP per ogni 3 ioni sodio spostati dallinterno allesterno e 2 ioni potassio spostati
dallesterno allinterno della cellula (rapporto stechiometrico 3:2).
Cellule del miocardio comune
Questo che abbiamo descritto il comportamento di una cellula muscolare striata. Se adesso io
prendo una cellula del miocardio comune, e ripeto lo stesso identico esperimento, ovvero stimolo la
cellula cos che questa possa generare il suo potenziale dazione, avviene pi o meno lo stesso
processo: la cellula si depolarizza velocemente, in un millesimo di secondo diventa positiva, sempre
grazie allentrata del sodio.
Apparentemente sembra quindi non esservi alcuna diversit rispetto al caso della cellula muscolare
striata, vedremo infatti che il potassio comincia ad uscire dalla cellula cos che questa possa
ripolarizzarsi, quando per ad un certo punto, in prossimit dello zero, avviene un fenomeno
curiosissimo: la ripolarizzazione si blocca e la cellula rimane depolarizzata per un tempo di 200250 millesimi di secondo.
In poche parole, rispetto alle cellule muscolari striate, le cellule del miocardio hanno questa
lunghissima fase di plateau in cui non si ha nulla, perch il potenziale bloccato. Poi, finito questo
periodo di 200-250 millesimi di secondo, la cellula torna rapidamente ad essere elettricamente
negativa.
La fase iniziale dipende sempre dal sodio, quella finale dal potassio, quello strano invece il lungo
periodo di plateau che rende unica la cellula muscolare cardiaca (non presente nelle altre cellule
del corpo umano).
Il motivo per cui il potenziale si blocca dato dal fatto che, durante la fuoriuscita del potassio, nelle
cellule cardiache si mette in moto un altro fenomeno: una volta che la cellula diventata positiva, si
ha una spontanea entrata nella cellula di un altro ione, ovvero il cloro (Cl-).
Questi uno ione normalmente extracellulare che non entra nella cellula in quanto sono entrambi
carichi negativamente (non si ha un gradiente elettrico che lo spinge ad entrare). Quando per, nella
fase di depolarizzazione, la cellula diventa positiva, essendo il cloro negativo, questi tende ad
entrare spontaneamente dentro la cellula (si creato il gradiente che ne permette lingresso nella
cellula).
Questa piccola entrata di cloro importante perch apre dei canali particolari (canali L per il
calcio), presenti sulla membrana, che permettono lentrata di ioni calcio (Ca2+).
Inoltre, il calcio 10 mila volte pi concentrato allesterno che allinterno della cellula per cui,
anche se linterno positivo e quindi il calcio teoricamente non dovrebbe entrare, la notevole
differenza di concentrazione fa si che, lapertura di un solo buco (canale) ne determini il suo
ingresso dentro la cellula.
Durante il plateau avviene quindi un fenomeno molto interessante: esce potassio e
contemporaneamente entra cloro, i due elettroni si annullano reciprocamente creando cos questo
potenziale stabile che dura una notevole quantit di tempo fino a quando, non si ha la chiusura dei
canali per il calcio (la chiusura avviene in modo spontaneo, automatico, non dipende da cause
esterne; un fenomeno intrinseco nella struttura del canale).
Nel momento in cui i canali si chiudono, non entra pi calcio ma continua ad uscire il potassio, e la
cellula ritorner alla normalit.
In definitiva, il plateau inizia quando comincia ad entrare il calcio, e finisce quando il calcio smette
di entrare e rapidamente la cellula del miocardi comune torner alla normalit.
Lunica differenza fra una cellula e laltra la durata del plateau: in alcune dura di pi (300
millesimi di secondo) in altre dura di meno (solo 150 millesimi di secondo).
Questo potenziale dazione viene definito dagli americani rettangolare, in quanto si ha una salita
veloce, un lungo plateau e poi una rapida discesa; al contrario, il classico potenziale dazione delle
cellule muscolari striate di tipo triangolare, in cui si hanno solo due ioni, ovvero il sodio nella
fase di depolarizzazione e il potassio in quella di ripolarizzazione.

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A questo punto, per poter parlare delle cellule autoeccitabili, il Prof. Perciavalle si sofferma
prima affrontando un altro discorso
Rifacendoci sempre allesempio del cheratinocita che io posso prendere da un qualsiasi individuo,
ho gi visto che questi non modifica la sua negativit. Questo succede grazie alla presenza di una
membrana abbastanza caratteristica: se io prendo un pezzetto di membrana (un micron2) e vedo
come fatto, vedr che in esso vi sono una cinquantina di canali attraverso cui pu entrare il sodio
e, sempre nello stesso micron quadro anche le pompe, i carrier che prendono il sodio entrato per
portarlo allesterno. Solitamente queste pompe sono sufficienti a buttare tutto il sodio che entrato
attraverso 80 canali, per cui abbiamo pi pompe di quelle di cui necessitiamo.
Questo vuol dire che, in condizioni normali, tutto il sodio che entra viene buttato fuori per cui, la
cellula negativa era e negativa resta.
Nel caso invece di un neurone o di una cellula muscolare striata, analizzando sempre un micron2

della loro membrana, vedr che anche in esse vi sono pompe sempre sufficienti fino ad 80 canali
per il sodio, ma il numero dei canali per il sodio almeno 10-20 volte superiore rispetto a quello
delle altre cellule, per cui avremo almeno 500 canali.
Questa enorme quantit di canali in teoria, dovrebbe rendere impossibile alla cellula di essere
negativa ma, in realt, di questi 500 canali (realmente sono molti di pi, per comodit se ne
considerano 500), 50 sono sempre aperti, gli altri 450 sono chiusi.
Di conseguenza, si comporta come una cellula qualunque: ha 50 canali aperti, le pompe sono
sufficienti per 80 canali, tutto il sodio che entra viene portato allesterno, e quindi la cellula negativa
era e negativa rimane.
Gli altri 450 canali presenti per posso aprirsi mediante diverse metodiche:
mediante modificazione allosterica delle proteine canali ( quello pi semplice e comune)
per cui, essendo le pareti del canale fatte di proteine (rivolte dallesterno verso linterno), se
io ne modifico la forma, il lume si restringe e lo ione non passa. In questo modo avremo una
configurazione di tipo off, ma basta modificarla allostericamente per poter ottenere la
configurazione on.
In definitiva, come modificazione allosteriche delle proteine canali, che avvengo in
milionesimi di secondo, permettono semplicemente di chiudere (restringere il lume) o aprire
(allargare il lume) il canale.
mediante la presenza di tappi, presenti allinterno, allesterno o su entrambi i lati del canale,
che possono aprire o chiudere il canale.
Come determinare il cambiamento conformazionale di una proteina canale (uno non
fisiologico, e due fisiologici)
1. (non rientra fra i metodi fisiologici) Prende come esempio il tessuto del maglione della
maglietta: abbiamo la presenza di tanti microbuchi che si incrociano fra di loro, se io tendo
il maglione (sdillabro) ovviamente i buchi si allargano per cui, anche se ancora si tratta di
una configurazione chiusa, avendo allargato artificialmente i buchi, aumento il diametro e
permetto al calcio di entrare.
quello che avviene negli edemi cellulari delle cellule eccitabili: la cellula rigonfia, si
distendono le strutture canale, e anche se in teoria non cambiata la loro configurazione, il
semplice fatto che si dilatino fa il modo che il diametro prima o dopo lasci passare gli ioni.
2. Primo metodo fisiologico: di natura elettrica per cui, la cellula modifica la configurazione
dei propri canali in funzione del voltaggio della membrana cio, se la cellula molto
negativa tutti i canali sono off, man mano che la cellula si depolarizza (ovvero perde
negativit), un numero via via crescente di canali cambia la sua configurazione da off ad on,
ovvero si avr un numero maggiore di canali aperti.
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In termini tecnici, si dice che questi canali, sensibili alle variazioni di voltaggio,
sonovoltaggio dipendenti, e la loro apertura o chiusura dipende esclusivamente dal livello
di negativit di membrana.
3. Secondo metodo fisiologico: in questo caso per lapertura del canale utilizzo sostanze
chimiche per cui, prendo una molecola, la faccio legare alla proteina canale (sul lato esterno
o sul lato interno) e, una volta avvenuto il legame, la proteina canale cambia configurazione
allosterica passando da canale chiuso a canale aperto.
Non appena viene meno il legame con la sostanza chimica, il canale torna ad essere chiuso
(configurazione off).
Inoltre, se la molecola proviene dallesterno e si lega direttamente al canale, in termini
tecnici abbiamo quelli che vengono definiti neurotrasmettitori ed avendo il canale la
capacit di legarsi direttamente ad esso, viene definito di tipo ionotropo.
Possiamo per avere unaltra possibilit, ovvero quella in cui la sostanza chimica non si lega
direttamente al canale ma ad unaltra parte della molecola: mette in moto una serie di
reazioni enzimatiche accoppiate ai sistemi chimici intracellulari, si produce il secondo
messaggero, e sar questi ad avere il compito di aprire dallinterno il canale (in questo caso
parleremo di effetto metabotropo).
Ragioniamo un attimo: io prendo un neurone avente 50 canali aperti e 450 canali chiusi e ho
pompe sufficienti per 80 canali (questo quando la cellula a -70 millivolt).
A questo punto, io stimolo il neurone con uno stimolatore elettrico avente un elettrodo positivo ed
un negativo. Di questi due elettrodi, quello che in grado di stimolarmi la cellula lelettrodo
negativo e non quello positivo perch questi in grado di attirare a s cariche negative (la cellula
quindi in questo punto diventa sempre pi negativa). Al contrario, a livello del catodo si
accumuleranno le cariche positive e quindi, in questa zona, la cellula si depolarizzer diventando
meno negativa. In definitiva, le uniche stimolazioni che funzionano, cio che sono in grado di
eccitare la cellula, non sono quelle positive (anodiche) ma quelle negative (catodiche).
A questo punto, nel punto in cui io ho appoggiato lelettrodo negativo, si accumuleranno cariche
positive e il potenziale non sar pi di -70 millivolt ma di -60 millivolt. La conseguenza di questa
variazione di potenziale che alcuni dei canali voltaggio-dipendenti si aprono per cui, i canali aperti
invece di essere 50 diventano 60 (440 ancora chiusi). Sapendo per che le pompe sono sufficienti
fino ad 80 canali, non vedr nessuna variazione per cui, avr bisogno di una stimolazione un po
pi intensa che mi permetta di aprire l81 canale: con la sua apertura si aprono a seguire anche gli
altri canali, la cellula comincia a depolarizzarsi perdendo negativit e permettendo lapertura di altri
canali, si mette in moto un processo autosostentativo (ciclo di Hodgkin) che mi creer
inarrestabilmente il potenziale dazione.
Il confine quindi rappresentato da questo 81 canale per cui, non basta depolarizzare la cellula,
occorre che questa sia cos intensa da aprire pi canali di quelli che le pompe riescono a
fronteggiare.
Questo rappresenta il cosiddetto concetto di soglia(arrivare all81 canale) e rispetto ad esso
possiamo distinguere due diversi tipi di stimoli:
Stimolo sottoliminale: non in grado di provocare lapertura dell81 canale (le pompe
sono ancora in grado di gestire tutto il sodio che entrato);
Stimolo sopraliminale: in grado di aprire l81 canale, sono sopra il limen e non posso
pi arrestare il fenomeno di depolarizzazione.
Ci significa che, fino a quando il sodio allinterno della cellula alla portata delle pompe, la
cellula negativa era e negativa rimane, quando entra pi sodio di quello che le pompe riescono a
portare fuori si ha invece la depolarizzazione.
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Cellule autoeccitabili (cellule pacemaker)


Si tratta di classiche cellule eccitabili aventi ad esempio 500 canali per micron2 e di questi canali,
410 sono chiusi e 90 sono aperti e le pompe sono sempre sufficienti per 80 canali.
Questo vuol dire che, questo tipo di cellule, non pu restare ad un potenziale negativo standard
perch, non appena lo portiamo a -70 millivolt, entra pi sodio di quello che le pompe riescono a

buttare fuori e si depolarizza.


In altre parole, se io introduco un elettrodo nella cellula per vedere cosa succede, noter che parte
da -70 e poi spontaneamente comincia a depolarizzarsi e poi, prima o dopo, costruisce un potenziale
dazione perch, entra sempre pi sodio di quello che le pompe riescono a buttare fuori per cui non
avr mai un -70 stabile nel tempo.
La differenza che quindi avr fra una cellula del nodo senoatriale e una del nodo atrioventricolare
che, nel primo caso i canali aperti saranno 90 e nel secondo caso invece 85 per cui, il sodio che
entra nel nodo atrioventricolare entra pi lentamente e necessiter di pi tempo perch scatti il
potenziale dazione (in un minuto avr meno potenziali dazione).
La frequenza spontanea di queste cellule dipende solo da questa differenza fra entrata passiva ed
estrusione attiva di sodio.
Artificialmente possiamo ridurre il numero dei canali aperti da 90 a 85 cos da abbassare la
frequenza; al contrario se io porto il numero dei canali aperti da 90 a 95 la frequenza spontanea
aumenta perch la velocit con cui raggiunge la soglia maggiore.
Questo vuol dire che quando io dico:
Lortosimpatico accelera: vuol dire che la noradrenalina aumenta la frequenza spontanea di
depolarizzazione (determina lapertura dei canali per il sodio);
Il parasimpatico rallenta: vuol dire che lacetilcolina rallenta la frequenza spontanea di
depolarizzazione (determina quindi la chiusura dei canali per il sodio).
La regolazione spontanea inoltre particolare: allinizio entra sodio, intorno al valore di -40
millivolt si aprono dei canali particolari per il calcio (canali T a bassa conduttanza) dove questi
entra lentamente perch, essendo la cellula ancora negativa, il calcio entrerebbe troppo rapidamente
al suo interno; quando supero il valore 0, si ha lapertura dei canali L ad alta conduttanza e cos la
depolarizzazione della cellula avviene in maniera completa.
Si tratta di un meccanismo molto interessante perch, se io lascio la cellula a se stessa,
inesorabilmente ogni X intervallo di tempo essa di eccita e, una volta determinata leccitazione di
UNA cellula, essendo il meccanismo inarrestabile ed essendo le cellule le une vicine alle altre, la
cellula, che da negativa diventa positiva, attira verso di s cariche positive e respinge cariche
negative, cio si creeranno dei punti di contatto, definiti efapsi (sinapsi elettriche da contatto), che
mi permettono la depolarizzazione delle cellule vicine che a loro volta, diventate positive, mi
permetteranno linversione del voltaggio delle altre cellule con cui prendono contatto.
Alla fine avremo leccitazione di tutta la muscolatura atriale e poi, attraverso il nodo
atrioventricolare di tutta la muscolatura ventricolare.
Perch la cellula del miocardio comune deve possedere un potenziale dazione cos lungo?
La risposta data dal fatto che, quando le cellule eccitabili sono positive, ovvero sono in pieno
potenziale dazione, non possibile eccitarle nuovamente.
Si tratta del fenomeno della refrattariet assoluta per cui, durante questo evento, non possibile
che il cuore possa essere nuovamente eccitato. Solo dopo la fine della durata del potenziale
dazione, ovvero 200-300 millesimi di secondo, io posso creare un altro potenziale dazione.
Per rendere pi chiaro il concetto, riporta lesempio dello scarico del gabinetto:
se io premo il pulsante, la prima cosa che noto la presenza di una soglia, superata la quale lo
scarico parte; secondariamente, una volta che lo scarico parte, questi non pu fare pi di quello che
sta facendo perch si trova in una condizione di refrattariet assoluta.
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Man mano che poi si ricarica, possiamo premere nuovamente, ma quello che ottengo inferiore al

normale (si parler di refrattariet relativa).


Ricapitoliamo: nel cuore noi troviamo cellule autoeccitabili (cellule P, pallide, primitive,
pacemaker) che costituiscono il sistema del miocardio specifico e che sono dotate di autoritmicit.
Ognuna di queste cellule ha una sua autoritmicit e di regola, la massima frequenza spontanea
contenuta dalle cellule del nodo senoatriale e man mano che mi allontano da l troveremo una
frequenza spontanea di depolarizzazione via via decrescente.
Anche a livello ventricolare troviamo cellule autoeccitabili, ma la loro frequenza spontanea cosi
bassa che non sono compatibili con una vita normale.
Questo vuol dire che, un danno a livello del nodo senoatriale o atrioventricolare ci costringe ad
intervenire con i pacemaker artificiali.
La frequenza spontanea di queste cellule regolabile attraverso lortosimpatico (con la
noradrenalina che apre pi canali) che aumenta la frequenza cardiaca e il parasimpatico che
diminuisce la frequenza cardiaca (con lacetilcolina che chiude i canali).
Nel caso dellortosimpatico parleremo quindi di tachicardia, mentre per il parasimpatico di
brachicardia.
Le quattro caratteristiche delle cellule cardiache
1. Sono tutte cellule eccitabili (sia quelle del miocardio specifico sia quelle del miocardio
comune);
2. Alcune sono dotate di autoeccitabilit (ovvero le cellule del miocardio specifico);
3. La terza caratteristica data dal fatto che, quando leccitazione interessa una cellula,
inesorabilmente, da quella cellula leccitazione si propaga in tutte le cellule. Si parler
quindi della capacit di propagazione delle cellule cardiache;
4. Infine, trattandosi di cellule muscolari, che quindi contraendosi producono una certa forza
che mi permette di spingere il sangue allinterno dei vasi. Avranno quindi una certa
contrattilit.
Queste quattro caratteristiche sono modulabili ed inoltre, in fisiologia per definirle si
utilizzano dei termini di origine greca:
1. Eccitabilit Batmotropismo (possibilit di rendere le cellule pi o meno eccitabili con
azione batmotropa positiva e negativa);
2. Autoeccitabilit Cronotropismo (mi indica nellunit di tempo quante volte la cellula si
eccita, avremo quindi sostanze ad azione cronotropa positiva come la noradrenalina, ed altre
ad azione cronotropa negativa, come ad esempio lacetilcolina);
3. Propagazione Dromotropismo (avremo farmaci ad azione dromotropa positiva ed altri ad
azione dromotropa negativa);
4. Contrazione Inotropismo cardiaco (il farmaco con effettore inotropo positivo pi
importante, tanto da rientra nei 50 farmaci definiti salva vita, si estrae dalla pianta
denominata digitate);
5. Insieme ai quattro parametri classici gi definiti, ne rientra un altro che ha determinato la
nascita di diverse discussioni: il ventricolo sappiamo essere la pompa del ciclo, e la nostra
capacit di essere individui dipende dal ventricolo che mediante la sistole mi permette
limmissione nei vasi di circa il 50-55 % del sangue contenuto al suo interno; dopo di che si
rilascia. proprio in relazione alla fase di rilasciamento del ventricolo che sono sorte
diverse discussioni in quanto, si sempre pensato che questo processo avvenisse in modo

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del tutto passivo attraverso la fuoriuscita del sangue. Oggi si pensa che il fenomeno di
distensione de ventricolo sia invece un processo attivo cio, che sulla parete ventricolare,
durante la sistole, vengono messe in tensione delle fibre elastiche che quindi, nella sistole si
caricano di tensione elastica, ma quando poi la sistole finisce, queste fibre elastiche
velocemente ridistendono le pareti del ventricolo.
importante che il processo di dilazione sia il pi veloce possibile perch in questo modo io
posso riempire il ventricolo molto pi velocemente cos da poter aumentare la frequenza
cardiaca.
In definitiva, si comincia a pensare che la fase di diastole ventricolare non sia un fenomeno
passivo ma che sia legata alla restitutio elastica accumulata durante la fase di sistole.
Questa capacit di rendere pi efficiente la diastole prende il nome di lucitropismo(indica
quanto efficiente il momento della diastole ventricolare, ovvero quanto velocemente il
ventricolo si dilata cos da essere pronto ad accogliere sangue).
Ricapitoliamo: oggi abbiamo introdotto il ciclo elettrico del cuore, lo continueremo la prossima
volta, e discusso il fatto che alla base dei fenomeni meccanici ci sono eccitazioni elettriche degli atri
e dei ventricoli. Queste eccitazioni elettriche non sono comandate dallesterno, ma dovute ad una
popolazione di cellule cardiache in grado di autoeccitarsi e di funzionare da pacemaker per lintera
macchina cardiaca. Si tratta delle cosiddette cellule del miocardio specifico, raggruppate in nodi e in
fasci dei quali, uno ha ruolo pi importante perch funziona normalmente da pacemaker primario
e il secondo ha anchesso un ruolo altrettanto importante perch lunico punto di contatto fra la
muscolatura atriale e la muscolatura ventricolare.
Se ad esempio io distruggessi il nodo atrioventricolare osserverei un fenomeno drammatico: latrio
si contrarrebbe 70 volte al minuto mentre il ventricolo soltanto 30 volte al minuto perch, non
essendovi pi il nodo atrioventricolare, il ventricolo si sceglie un suo pacemaker a 20-30 volte al
minuto ed avremo quindi una completa dissociazione fra ciclo meccanico atriale a 70 battiti al
minuto e ciclo meccanico ventricolare a 30 battiti al minuto.
uno dei casi in cui io devo intervenire con un pacemaker artificiale da posizionare direttamente a
livello ventricolare.
Tuttavia pu succedere, in un qualsiasi momento, che una cellula del miocardio specifico
ventricolare accelera un po troppo la sua autoeccitazione e mi determina linsorgenza di
uneccitazione anomala e fuori ritmo che mi fa avvenire una sistole del ventricolo assolutamente
fuori fase: parleremo quindi di extrasistole (sistole al di fuori del normale ritmo ventricolare).
Pu essere interessata una qualsiasi cellula del miocardio specifico a livello atriale o ventricolare,
per cui parleremo di extrasistole atriale e di extrasistole ventricolare e domani vedremo come
possibile riconoscere luna dallaltra mediante lo studio dellelettrocardiogramma.

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Lezione 6
Vi avevo promesso un po di immagini e vi faccio vedere un po di immagini che non vi venga di
vizio per.
Ci tengo a farvi vedere un paio di cose, intanto vi avevo promesso un po di immagini di
ecocardiografia per darvi unidea di cosa dovete aspettarvi quando vedete un tracciato
ecocardiografico e poi vi devo fare vedere dei grafici, dei correlati pressori che sono molto
indicativi di quello che succede durante il ciclo meccanico del cuore.
Questo il cuore e questo un correlato molto interessante che avr ottanta anni ma che stato
colorato che vi fa vedere alcune variabili durante il ciclo meccanico del cuore registrando una serie
di cose del cuore sinistro, dallalto in basso, vedete, la linea grigia la pressione del sangue
nellaorta, la linea blu la pressione nel sangue nel ventricolo e la linea grigia un po pi in basso
la pressione del sangue a livello atriale. Ancora pi in basso la linea rossa vi indica il volume del
ventricolo sinistro e questi sono i toni cardiaci, primo tono e secondo tono. Viene indicato anche il
terzo tono , ma non si sente , viene registrato, ma non si sente.
Osservate cosa succede durante il ciclo cardiaco: allinizio il cuore completamente rilassato e
quindi osservate come c una pressione nellaorta molto alta, la minima 70/80 mmHg , la
pressione nellatrio, vedete, un po pi alta della pressione del ventricolo e come si vede la
pressione di questo pi bassa dellarteria.
La pressione dellatrio pi alta del ventricolo quindi le valvole atrio-ventricolari sono aperte, la
pressione del ventricolo pi bassa dellaorta e quindi la semilunare chiusa.
Inizia la sistole e, come vedete, la pressione nel ventricolo aumenta bruscamente. Immediatamente
supera quella dellatrio e la prima cosa che succede che si chiudono le valvole atrioventricolari,
per deve continuare a salire prima che si possano aprire le valvole semilunari.
Durante questo intervallo di tempo, tutte e due le valvole sono chiuse, sia le atrio-ventricolari sia le
semilunari, quindi il volume del ventricolo non si modifica, la fase iniziale della sistole detta
isovolumetrica. Quando poi si aprono le valvole che separano il ventricolo dallarteria, noi abbiamo
la fuoriuscita del sangue e quindi il ventricolo diventa pi piccolo perch una parte del sangue
ovviamente lascia il ventricolo e il volume ventricolare tende a diminuire.
Contemporaneamente osservate come la pressione del sangue continua a salire e raggiunge il suo
valore massimo 120-130 mmHg ; l aumento di pressione del ventricolo dipende dalla legge di La
Place : poich il sangue esce, il raggio diminuisce e se il raggio diminuisce a parit di forza prodotta
dalla parete, la pressione ovviamente aumenta e raggiunger il suo valore massimo.
Osservate come la linea blu pi alta anche se di poco della linea grigia, in questo caso la pressione
a monte pi alta di quella a valle , quindi la valvola semilunare aperta. Appena per finisce la
sistole del ventricolo istantaneamente si chiude la valvola semilunare e il ventricolo torna a
diventare una cavit chiusa dove nulla pu entrare e nulla pu uscire. Lunica cosa che pu
succedere un crollo della pressione, quando finalmente la linea blu , cio la pressione del
ventricolo scende sotto della pressione dellatrio, cio la linea grigia, la valvola atrio-ventricolare si
torna ad aprire e il ventricolo si inizia a riempire, cio il volume del ventricolo torna ad aumentare.
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Potete osservare anche una cosa interessante seguendo la linea rossa, quando il ventricolo si
riempie, il grosso del sangue entra subito, cio il riempimento ventricolare avviene non appena il
ventricolo comincia a riempirsi, velocissimo. Dopo questa rapida fase di riempimento, il
ventricolo mantiene un volume praticamente costante. Quando arriva la sistole dellatrio si riempie
un altro po, ma niente di particolare e poi si ricomincia unaltra volta.
In basso vedete il tracciato fonocardiografico che vi fa vedere come il primo tono il rumore di
chiusura delle valvole atrio-ventricolari, quindi inizio della sistole, un rumore protosistolico, mentre
il secondo tono il rumore di chiusura delle valvole semilunari, quindi allinizio della diastole, un
rumore protodiastolico.
Lintervallo tra il primo e il secondo tono equivale alla durata della sistole ventricolare, il cosiddetto
intervallo sistolico.
Qui viene rapportato anche un elettrocardiogramma di cui oggi cercheremo di parlare.
Io in questo grafico che lo stesso di quello di prima, ma senza colori perch era finita la carta
colorata, vi ho affiancato quello che succede nel mezzo lato di sinistra rispetto a quello che succede
nel mezzo lato di destra e si vede facilmente che quello che succede nel mezzo lato di sinistra pi
o meno uguale a quello che succede al mezzo lato di destra, lunica differenza la pressione
nellarteria: la pressione nellaorta va da 70 a 130, la pressione nellarteria polmonare va da 10 a
20, ma per il resto vedete il comportamento dei due mezzi lati del cuore praticamente
sovrapponibile. Osservate soprattutto il comportamento del ventricolo destro e sinistro si
comportano pi o meno allo stesso modo : si svuotano pi o meno simultaneamente, lo
svuotamento della stessa entit e il successivo riempimento avviene pi o meno con la stessa
velocit, la differenza che c una pressione endoventricolare sette volte pi bassa a destra rispetto
alle pressioni endoventricolare che osservate a sinistra. Tutto qui.
In questa immagine vi faccio vedere il piano di clivaggio del cuore nel punto che separa gli atri dai
ventricoli visto dallalto dove si vedono tutte e quattro le valvole. Nella figura in basso ci sono le
due valvole atrio-ventricolari, quella di sinistra e quella di destra che si aprono quindi in questa
direzione, e l le due semilunari, quella aortica e quella polmonare che, invece si aprono al
contrario, dal basso verso lalto. In questo caso questa la polmonare, quella sopra la semilunare
aortica.
Questo il cuore visto dallalto di un individuo in piedi con la schiena da questo lato e con lo sterno
nella parte alta della diapositiva. Queste sono le classiche immagini delle valvole cardiache a tre
lembi, sono in tutto quattro ma a tre lembi sono tutte tranne la mitrale. In alto a sinistra ci fanno
vedere come si dovrebbe comportare una valvola quando si apre e si chiude perfettamente e in
basso cosa succede quando la valvola si sfascia e cio stenosi valvolare e insufficienza valvolare. In
questo caso quando si dovrebbe aprire non si apre completamente e quando si dovrebbe chiudere
non si chiude ermeticamente, rimane un buco attraverso il quale ad alta velocit passer il sangue e
in entrambi i casi questo stretto raggio creer questa alta velocit che superer il numero di Rynold
e provocher una turbolenza, provocher un rumore che si chiamer soffio.
Questa un immagine di valvole artificiali, questa una valvola particolare che ha una storia
particolare. Queste valvole furono fabbricate in brasile e furono vendute in Europa a basso costo e
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molti cardiochirurghi furono avvicinati dai rappresentati di questa ditta che gli consigli di
comprare queste valvole che li faceva risparmiare un sacco di soldi e in pi i rappresentanti
avrebbero dato a questi un sacco di soldi sottobanco in varie forme . Risultato? Furono fatti circa
500 interventi e dopo qualche tempo queste valvole iniziarono a staccarsi creando dei pezzi di
valvole in circolo e alcuni pazienti morirono.
Si trov quindi la necessit di allertare tutto il sistema per richiamare alcuni pazienti che erano stati
operati ma essendo cardiopatici gi operati una volta, di questi pazienti richiamati 15 morirono sotto
i ferri nel tentativo di sostituire questa valvola con una valvola pi efficiente.
Il tutto per qualche vacanza pagata, qualche escort aggiuntiva e qualche soldino in pi. Alla fine
morirono 22 persone e nessuno and in carcere, lunico fece 3 gg e ovviamente fu rilasciato perch
aveva problemi cardiaci .
Queste sono le classiche immagini ecocardiografiche in alto e nello stesso istante il cuore anatomico
come , cos potete confrontare la realt cardiaca in basso con le realt ecocardiache in alto che voi
vedete in alto.
Osservate come si vedono bene nellimmagine ecocardiografica i due lembi della mitrale, siamo in
fase in cui la mitrale aperta e quindi i due lembi si vedono bene e potete misurare anche la
distanza, cio quanto spazio ha a disposizione il sangue per poter passare dallatrio al ventricolo.
una tecnica notevolissima che vi da la possibilit di analizzare molto bene.
Questo un altro: la testa del paziente qua sotto e i piedi qui sopra , giusto? Qui si osserva la
dimensione dellemilato sinistro del cuore con latrio in basso e il ventricolo in alto, in questo caso
la valvola chiusa e si vede bene la linea di chiusura della superficie valvolare e si vede qui, se
collegate lecocardiogramma con un fenomeno doppler, se ci fosse stato un reflusso e la valvola
fosse stata insufficiente si sarebbe visto un passaggio di sangue attraverso questo buco dal
ventricolo verso latrio. Chiaro?
Questa unaltra immagine : mi interessa farvela vedere per ricordarvi che i due ventricoli
anatomicamente sono molto diversi: la forma del ventricolo sinistro la classica forma di cavit con
la muscolatura disposta concentricamente, mentre il ventricolo destro non cos, attaccato al
ventricolo sinistro e in pratica la parete del ventricolo destro non ha un ruolo particolare: durante la
sistole ventricolare, il ventricolo viene schiacciato non tanto dalla forza di contrazione della
muscolatura della parete destra, quanto dal setto che contraendosi funziona da pistone che spinge il
sangue dallinterno verso lesterno, una contrazione a mantice, mentre quella del ventricolo
sinistro concentrica che ovviamente pi facile da visualizzare. Qui si vedono bene i papillari, qui
il setto e in questo caso vi trovate un soggetto che ha delle cavit abbastanza normali.
Qui siamo nella zona di confine tra latrio e il ventricolo e lecografista riusc a beccare bene i lembi
valvolari della semilunare aortica e si vedono tutti e tre. Potete misurarli dimensionarli e se
accoppiati al doppler se ci fosse un reflusso vedreste uscire durante la fase di diastole del ventricolo
dallaorta indietro una certa quantit di sangue.
Qui si vedono le semilunari chiuse e la tricuspide aperta e quindi siamo in diastole.

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Si vede molto bene il setto, i sistemi papillari sia a destra che a sinistra, questa la mitrale , questa
la tricuspide e si vede che siamo in una fase in cui sono chiuse sia luna che laltra e quindi siamo in
sistole ventricolare.
Ricordate che i muscoli papillari non hanno il ruolo n di fare aprire o chiudere le valvole, ma il
loro compito, che si contraggono quando si contrae la muscolatura atrio-ventricolare, si
contraggono durante la sistole, serve ad impedire che i lembi delle valvole atrioventricolari a causa
della pressione si ribaltino nellatrio creando una marcia indietro del sangue dal ventricolo allaorta,
mettono in tensione le superfici valvolari e quindi li impediscono di ribaltarsi in sede ventricoloatriale.
In questa immagine vengono indicati i principali elementi che costituiscono il miocardio specifico e
cio il nodo seno-atriale, il nodo atrio-ventricolare, il fascio di His e poi la branca destra e le due
destinate al ventricolo sinistro. Qui non si vedono i fasci internodali anteriore e posteriore e i fasci
di Bach.
Vengono indicati, vedete, le frequenze spontanee di queste cellule lasciate a se stesse e sono tutte
autoritmiche con valori di frequenza decrescenti dallatrio verso il ventricolo.
Questi sono i famosi potenziali dazione delle cellule cardiache .
Come vi ho detto ieri le cellule del miocardio comune hanno questo classico potenziale dazione
rettangolare, con un lungo platau, la cellula velocemente diventa positiva, sta per tornare negativa
ma rimane bloccata per un certo periodo di tempo e poi velocemente si ripolarizza.
Osservate come tutte le cellule del miocardio comune hanno questa caratteristica forma ma non
hanno la stessa durata: alcune hanno un platau che dura di pi altre che dura di meno.
Osservate anche che le cellule del miocardio specifico hanno dei potenziali dazione che non hanno
la classica forma di tipo platau, ma hanno la classica forma triangolare, non hanno il classico platau.
Il potenziale dazione in giallo e il potenziale dazione in rosso , quella in giallo della cellula del
nodo del nodo seno-atriale e quella in rosso della cellula del nodo atrio ventricolare.
Hanno forme diverse, non hanno il classico andamento rettangolare, salgono per entrata si sodio e
calcio e scende per fuoriuscita. Lunica differenza tra un altro potenziale dazione che questo
molto lento, questo dura qualche centinaio di secondi , ma a parte la durata di forma triangolare.
Vedete l in verde la muscolatura comune dellatrio, in marrone la muscolatura comune del
ventricolo, mentre con vari colori vengono indicati le varie cellule del miocardio specifico, in giallo
il pacemaker primario, cio il nodo senoatriale allo sbocco della vena cava superiore,
nellinsenatura tra questa e quella inferiore, e il nodo atrioventricolare in rosso sul margine destro
del setto interatriale, poi questo fascetto di cellule che mette in comunicazione la muscolatura
atriale con quella ventricolare e poi da qui nascono in viola le due branche destinate al ventricolo
sinistro e poi la branca destinata al ventricolo destro.
Parliamo di elettrocardiografia:
Questa la classica immagine di un elettrocardiogramma ambulatoriale, cio il soggetto va dal
medico, gli inseriscono un po di elettrodi e gli fanno una registrazione elettrocardiografica.
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Questo quello che succede oggi.


La prima volta che fu fatta era pi o meno questa lattrezzatura che fu fatta da Einthoven. Questo
fisiologo e medico olandese riusc per la prima volta nel 1924 a registrare un tracciato
elettrocardiogramma e per questo vinse il nobel per la fisiologia e la medicina ma, mise a
disposizione per la pratica clinica uno strumento facile, non invasivo, che consente di registrare
lattivit elettrica del cuore e la registrazione avviene ponendo gli elettrodi sulla superficie cutanea e
andando a vedere ci che si registra.
Cercher di riassumere ci che Enthoven vide. La metodica richiese molto tempo, bisogn aspettare
gli anni 20 perch la tecnologia non aveva inventato ancora una cosa che aveva reso possibile tutto
ci e cio la valvola termoionica, il diodo. Quando la tecnologia mise a disposizione questo diodo
fu possibile tutto ci.
Un po di biofisica e cerchiamo di capire di cosa stiamo parlando.
Einthoven part da alcuni presupposti detti postulati di Einthoven:

il cuore durante la sua attivit produce segnali di tipo elettrico: le cellule passano da
negative a positive e poi nuovamente da positive a negative, si depolarizzano e poi si
ripolarizzano.
Il cuore si trova al centro del corpo che una grande soluzione acquosa (45l di acqua in un
uomo di 70 kg) e in questa soluzione acquosa si trovano disciolti degli ioni (sodio, potassio
, cloro, ecc..). E un buon conduttore. Quindi i segnali elettrici si propagano attraverso
questo volume conduttore dal centro del corpo fino alla superficie cutanea.
Quindi io ponendo degli elettrodi sulla superficie cutanea, posso registrare, per quanto
smorzati, questi segnali elettrici generati dallattivit ritmica del cuore;
Il volume conduttore, che fa viaggiare in tutte le direzioni questi segnali elettrici,
omogeneo, questo abbastanza azzardato. Dire che le caratteristiche di resistivit elettrica
dellosso, delle cartilagini, dei muscoli siano equivalenti abbastanza azzardato, ma tutto
sommato, per far funzionare il ragionamento, va bene;
Il volume conduttore si pu considerare di forma triangolare e questa forma la possiamo
assimilare ad un triangolo equilatero che ha come vertici la spalla destra, la spalla sinistra e
linguine, cio il tronco.
Al centro del triangolo c il cuore, cio il generatore di questi segnali elettrici. Questo
triangolo equilatero ha una buona disposizione bidimensional , ma una trascurabile
disposizione tridimensionale, la dimensione antero-posteriore per Einthoven era trascurabile,
quello che era importante era la base e laltezza.
Qual il principio di funzionamento di questo ragionamento?
Se ho un triangolo equilatero, possibile mettere degli elettrodi per esempio, immaginate che
questo sia il triangolo che rappresenti lindividuo al cui centro mettiamo il cuore e ho tre vertici, la
spalla sinistra, quella destra e linguine.
Gli elettrodi di registrazione sono due, un anodo e un catodo, qui i vertici sono tre quindi chiaro
che bisogna fare almeno tre diverse registrazioni.

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La prima registrazione mettere lanodo sulla spassa destra, il catodo sulla spalla sinistra e chiudere
il circuito, la seconda registrazione spalla destra e inguine e la terza registrazione spalla sinistra e
inguine.
Mettere un elettrodo sulla spalla non abbastanza facile, ma provatelo a mettere allinguine, capite?
Sono problemi tecnici con delle significative differenze di genere in cui era impraticabile questa
cosa.
Einthoven decise di modificare il triangolo facendo quella classica immagine che tutti conoscete
delluomo di Vitruvio disegnato da Leonardo , la classica posizione del soggetto con le braccia
allargate in cui il triangolo diventava polso destro, polso sinistro e caviglia sinistra. Quindi dagli
anni 20 in poi il triangolo non era pi il tronco (spalla, spalla e inguine) , ma era diventato lintero
corpo (polso destro, polso sinistro, caviglia sinistra) .
Si sceglieva la caviglia sinistra perch il cuore leggermente inclinato a sinistra e tutto sommato la
caviglia sinistra andava abbastanza bene.
Lelettrodo era questa vasca con lacqua in una soluzione conduttrice, ci immergeva le due mani e il
piede sinistro e ad ognuno era collegato un cavo elettrico che permetteva di chiudere il circuito e
registrare ci che si vedeva.
Non veniva usato il piede destro nella sua versione definitiva.
Cosa si vede???
Si vedono delle onde che salgono e scendono e queste sono state definite da Einthoven come lettere
dellalfabeto a partire dalla P e quindi avremo P, Q, R, S, T. Queste sono rigorosamente in ordine
alfabetico a partire dalla P. Non si parte dalla lettera A perch fino agli anni 30 del secolo scorso in
geometria le linee rette venivano indicati a partire dalla lettera A , mentre i punti di una
circonferenza venivano indicati dalla lettera P. Siccome secondo lui quelle non erano rette ma curve
utilizz la lettera P e non la A.
Poi nel 1939 la societ di geometria decise che questa era una cazzata e quindi da quel momento in
poi anche sulla circonferenza i segmenti erano A, B, C, D ma ormai quello gli aveva dato il nome
ed erano stati battezzati per leternit e rimarranno onda R, onda Q, ect.
Anticamente dopo londa T si riconosceva una piccola onda detta U, ma poi si misero daccordo
che non ha importanza ed stata ufficialmente abrogata.
Che cosa sono queste onde? Esprimono quello che succede a livello cardiaco e negli anni 30 molte
universit studiarono quello che era la cosa pi ovvia : mentre io osservo londa P, nel cuore cosa
sta succedendo?
Cercarono di trovare un collegamento di causa ed effetto tra quello che succede a livello cardiaco e
quello che si vede nel tracciato nello stesso momento.

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Per esempio luniversit di Catania fece degli studi interessanti e contribu in maniera significativa,
ci fu una santa alleanza tra il fisiologo Antonino Clementi, il clinico medico Condorelli e fecero
degli studi sulla elettrocardiografia.
Prendevano dei cani , inserivano nel cuore del cane gli elettrodi e poi registravano un diagramma di
superficie quindi collegavano quello che registravano gli elettrodi attaccati nel cuore con quello che
si vedeva in superficie in quello stesso istante e quindi furono in grado di poter costruire a spese dei
cani quello che succedeva.
Si ispirarono probabilmente a un proverbio cinese che fa parte del libro di medicina dellimperatore
giallo che dice lascia che il tuo medico operi sui cani se non vuoi essere il primo cane operato dal
tuo medico.
Il meccanismo dimostr che londa P in quellistante si sta eccitando la muscolatura comune dei
due atri, quando osservo le tre onde Q,R,S che vanno assieme e che costituiscono il complesso QRS
, in quello stesso istante leccitazione sta interessando la muscolatura comune del ventricolo destro
e sinistro. Quindi londa P eccitazione atriale , complesso QRS eccitazione ventricolare, del
miocardio comune ventricolare.
Mentre avviene QRS, quindi durante questa grande variazione di potenziale, si verifica la
ripolarizzazione della muscolatura degli atri che per un evento modesto che viene mascherato
dalleccitazione della muscolatura ventricolare.
Poi dopo un certo intervallo di tempo si osserva londa T che si registra mentre la muscolatura
ventricolare si sta ripolarizzando, cio le cellule, che fino a quel momento erano in platau, stanno
tornando da positive a negative.
Dal punto di vista elettrico a livello cardiaco avvengono quattro eventi, ma se ne vedono solo 3 dal
tracciato:

Depolarizzazione degli atri e si vede,


Ripolarizzazione degli atri e non si vede,
Depolarizzazione dei ventricoli e si vede , complesso QRS,
E infine ripolarizzazione dei ventricoli e si vede perch londa T.

Quando si registra questo tracciato bisogna utilizzare delle calibrazioni e queste calibrazioni sono
quelle che voi osservate disegnate l o sulla carta millimetrata in cui registrato
lelettrocardiogramma: questi quadrettini rappresentano sullasse delle ascisse il tempo e sullasse
delle ordinate il voltaggio.
Un elettrocardiogramma non altro che un tracciato che registra come va il voltaggio in funzione
del tempo. Ogni quadrettino viene tarato in maniera tale che per quanto riguarda il tempo ogni
quadrettino corrisponda a circa 40 millesimi di secondo, mentre il voltaggio, la sua ampiezza,
corrisponde a 0,1 V o per essere pi precisi a 0,1 millesimi di Volt.
Quanto dura londa P? Due quadrettini, circa 80 msec, il QRS dura 2 quadrettini quindi 80 msec,
londa T dura 4 quadrettini quindi 150-170 msec.

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Quando ampia londa T? Un paio di quadrettini, quanto grande il QRS? 13-14 quadretti 1,3- 1,4
mV.
Questa la calibrazione in ogni parte del mondo.
Ogni quadrettino sulla carta millimetrata un millimetro per un millimetro.
Einthoven questo tracciato lo faceva tre volte:

una volta metteva un elettrodo nel polso destro e uno nel sinistro,
unaltra volta nel polso destro e nella caviglia sinistra secondo il tipo di registrazione,
e la terza volta tutto a sinistra, polso sinistro, caviglia sinistra.

Aveva tre diverse registrazioni che si chiamano I, II, III e sono le prime tre derivazioni che sono
mai state fatte da un uomo.
Naturalmente se io prendo la vostra collega e metto il catodo qui e lanodo qui e chiudo il circuito
mi compaiono delle onde; se inverto anodo e catodo il tracciato perfettamente uguale tranne che
capovolto: tutte le onde P, R, T si vedono verso lalto, Q ed S si vedono sotto e viceversa.
Basta semplicemente invertire quale il catodo e quale lanodo per cui Einthoven risolse il
problema in maniera brillante: secondo lui questo era meglio quando londa R era verso lalto e
quindi metteva le tre registrazioni in modo tale che combaciassero i conti. Naturalmente non vuol
dire nulla, ci che conta non questo ma il fatto che se P verso lalto anche R e T devono esserlo
e quindi Q ed S verso gi. Se invece Q ed S sono verso lalto P R T devono essere verso gi.
Non ha importanza la specularit perch data da un giochino di dove il catodo e dove lanodo,
ma importante che si rispecchi questo tipo di polarit: P R T da un lato, Q e S dallaltro.
Questo il primo approccio moderno allelettrocardiografia.
Osservate in alto le prime tre derivazioni , vedete QRS verso lalto in tutte e tre, ma lampiezza del
QRS non uguale in tutte e tre, se osservate ad occhio gi si vede che nella II derivazione si vede
meglio, nella prima cos cos ma nella III fa schifo, si vede appena, sono onde di piccolissima
ampiezza.
Perch lampiezza diversa?
Einthoven fece una serie di esperimenti e scopr che in tutti i soggetti osserv un fenomeno costante
e cio se lui misura quanti millimetri grande il Q R S, misurandolo da dove inizia a dove finisce,
otteneva un risultato curioso e cio che in seconda derivazione misurava un valore che era
esattamente uguale alla somma dellampiezza degli altri due:
II = I + III
Tir fuori una formula detta teorema di Einthoven.
Questo un fenomeno interessante, quindi lampiezza non casuale , ci deve essere una relazione
fra queste. Tir fuori unipotesi: il cuore leggermente orientato dallalto in basso, leggermente

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dallindietro in avanti e soprattutto da destra verso sinistra; inizia ad eccitarsi dal lato destro ma
lultimo pezzo si trova sul lato sinistro.
Se rappresento questo vettore qui e vado a fare le perpendicolari sui tre lati del triangolo di
Einthoven vengono fuori tre cose interessanti. Se io faccio la perpendicolare sul secondo lato dove
si fa la seconda registrazione ho la massima ampiezza. Sugli altri due lati ottengo ampiezze minori e
la somma di queste due uguale a quella in seconda derivazione.
Ma cosa vi ricorda questa formula?
Se porto questo II al secondo membro cosa ottengo?
I + III II = 0
Questa la formula che esprime il II principio di Kirckoff secondo il quale allinterno di un sistema
elettrico chiuso la somma algebrica dei potenziali sempre 0. Cosa vuol dire?
Immaginate di prendere una scatola da scarpe e mettere 50 palline bianche e 50 palline nere ,
chiudete in maniera tale che non si possono n aggiungere n togliere le palle dal sistema, il
sistema chiuso ed isolato. Dopo di che iniziate unoperazione di sguazzamento della scatola, e
pu anche succedere che le 50 palline bianche finiscono da una parte e quelle nere dallaltra , ma
lunica cosa che non pu cambiare mai che la somma algebrica sempre 0.
Quindi, in un sistema chiuso pu succedere che tutte le cariche positive escono da un lato e tutte
quelle negative escono dallaltro, ma in ogni caso quello che succede che tutte le cariche, se in un
sistema non vengono n aggiunte n tolte, hanno una somma algebrica uguale a 0.
Questo interessante perch ci permette di interpretare le derivazioni di Einthoven.
Ad esempio, una persona molto alta ha un cuore posto pi verticalmente, una persona bassa ha il
cuore letteralmente appoggiato sul diaframma e quindi lasse elettrico del cuore pi orizzontale.
Cosa cambia?
Se avessi il cuore verticale, ovviamente la proiezione maggiore del cuore rimane sulla II
derivazione, ma quella che cambia il rapporto I e III lato, se pi orizzontale aumenta il diametro
in I derivazione, mentre sparisce quasi quello in III derivazione: questo un soggetto basso con
lasse elettrico piuttosto orizzontale.
Se registrate un tracciato come quello, disegnate un triangolo cos e riportate quanti millimetri il
QRS in II, quante in I e quanto in III: basta fare le perpendicolari per ottenere lasse elettrico del
cuore.
Fondamentalmente la misurazione dellasse elettrico priva di significato perch dipende dalla
struttura geometrica di ognuno di noi, ma attenzione, lasse elettrico che cambia in un adulto
inspiegabile in condizioni fisiologiche, non si pu cambiare laltezza. Ad esempio, pu essere data
unipertrofia del ventricolo destro, appoggiato al diaframma, che sta spingendo questo cuore verso
lalto e lasse elettrico anzich essere verticale orizzontale. Ora c lecocardiogramma e quindi
possiamo misurare diametri e spessori, ma prima si faceva affidamento a questo pezzo di carta che
rappresentava per un medico tutto quello che aveva per vedere il funzionamento del cuore.
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Perch vi ho detto che bisogna aspettare la scoperta della valvola termoionica per potere mettere
appunti questa metodica? Perch ci sono due problemi che bisogna sapere aspettare, problemi
tecnici:

il primo banale: lattivit elettrica del cuore quando arriva in superficie arriva smorzata,
attraversa i vari tessuti e quindi un segnale di piccola ampiezza, bisogna amplificare
questo segnale e quindi bisogna aspettare la valvola termoionica;
Ma laspetto pi interessante un altro, che rappresent il vero problema: un elettrodo
appoggiato sulla superficie cutanea come un microfono messo in una stanza.
Il compito del microfono cogliere suoni , quello di un elettrodo di cogliere segnali di
natura elettrica. Se appoggio lelettrodo sul corpo del vostro collega, non registro solo
lelettrocardiogramma ma registro anche tutti i tipi di segnali elettrici che produce, per
esempio quando una cellula si contrae ogni cellula fa il suo bel potenziale dazione quindi,
esistono tanti tipi di generatori elettrici che creerebbero una serie di disturbi e
permetterebbero con difficolt di identificare il tracciato dellelettrocardiogramma. Inoltre,
c un altro problema: se appoggio un elettrodo sul vostro collega non capto solo i segnali
che produce lui ma funziona da antenna e prende tutti i segnali della stanza. Questo
creerebbe un disturbo quindi, bisogna isolare lindividuo dallambiente e poi una volta che
ho isolato lindividuo, isolo il segnale prodotto dal cuore dal segnale prodotto dal muscolo
striato e da tutti gli altri generatori dei segnali elettrici presenti nel corpo umano. Per fare ci
bisogna creare dei filtri che fanno passare un segnale si e certi no e soprattutto bisogna non
farlo funzionare da antenna e quindi metterlo a terra, collegarlo con un elettrodo collegato a
sua volta con una presa di terra.
Se voi guardate una lunga presa elettrica nella parte centrale c una presa di massa
collegata ad un elettrodo in pi visto che c in pi la caviglia destra.
La caviglia destra viene usata come elettrodo di massa e viene usata come presa di massa:
ci evita che luomo funzioni da antenna e che venga reso illeggibile il grafico da osservare.
Le modificazioni che osservate: la classica modificazione di Einthoven, polso destro-polso sinistro
(I derivazione), polso destro-caviglia sinistra (II derivazione) ed infine (III derivazione) polso
sinistro-caviglia sinistra.
In tutti e tre il QRS va verso lalto , gioco con catodo e anodo perch il QRS vada verso lalto.
Cosa non dice lelettrocardiogramma? Siamo agli anni 30 pi o meno, non mi dice quali sono le
reali variazioni di potenziale, mi dice solo quando che c una variazione di potenziale.
Osservate , la cosa pi assurda. Lassurdit : il complesso QRS va verso lalto ed una
depolarizzazione, londa T va verso lalto ma una ripolarizzazione. Come possibile che due
eventi elettrici opposti, nel primo caso il ventricolo si depolarizza, nel secondo caso si ripolarizza,
mi danno luogo a onde con la stessa polarit?
Io mi aspetterei che se londa di depolarizzazione va verso lalto, londa opposta vada verso il basso
e viceversa visto che sono di natura opposta.
Cerchiamo di capire.
Esperimento: prendo una striscia di tessuto muscolare cardiaco in vitro quando tutte le cellule sono
a riposo, tutte negative, metto un elettrodo qui, uno qui e registro differenze di potenziale.

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In questo momento non registro nulla perch c lo stesso potenziale, meno da un lato, meno
dallaltro quindi non c nessuna differenza di potenziale, registro una linea isoelettrica, ossia nulla.
A questo punto, eccito queste cellule e si realizza una differenza di potenziale, da un lato cellule di
segno pi, dallaltro meno e vedo una variazione di potenziale. Quindi, se ho messo lanodo e il
catodo vedo una variazione di potenziale verso lalto o il basso.
A questo punto si propaga leccitazione: sono diventate positive quelle centrali e sono tornate ad
essere negative quelle di prima, in questo momento non si registra nulla perch abbiamo cellule
meno in corrispondenza di un elettrodo e cellule meno in corrispondenza dellaltro elettrodo. Il
tracciato ritorna ad essere isoelettrico. Leccitazione arriva qua sotto e quindi ho nuovamente una
differenza di potenziale ma stavolta, la differenza di potenziale opposta (prima le cellule positive
erano qui, quelle negative qui, adesso il contrario) quindi avr una variazione di potenziale di
segno opposto. Mi aspetterei questo nel tracciato, il fatto che non avvenga significa che le cose non
vanno cos, e allora come vanno?
Pi o meno cos:
Tutto negativo, linea isopotenziale, eccito queste e quindi onde verso lalto. Tuttavia, mentre londa
viaggia, le prime cellule positive erano e positive rimangono, non tornano nuovamente ad essere
negative, quindi si verifica una persistenza di positivit e londa rimane verso lalto fino a quando
anche lultima cellula diventa positiva.
Quando ci avviene, tra i due elettrodi non c pi differenza di potenziale, positiva a sinistra e a
destra e ricompare la linea isopotenziale.
Adesso deve avvenire la ripolarizzazione. Se facessi partire la ripolarizzazione da qui avrei
linversione del gradiente e quindi unonda verso il basso, ma se io invece faccio tornare negative le
ultime che si sono depolarizzate ottengo lo stesso fronte donda con il positivo verso sinistra e il
negativo verso destra.
La depolarizzazione andata in questo senso, ma la ripolarizzazione viaggia in senso
diametralmente opposto e quindi vedr nuovamente unonda positiva. In altre parole, nel cuore la
prima parte che si eccita sar lultima che si ripolarizza o se preferite lultima che si eccita sar
anche la prima a ripolarizzarsi.
Qual il vantaggio? Non da poco, la prima parte del ventricolo che si eccita il setto, subito sotto
il nodo di Tawara, poi lapice e poi le pareti del ventricolo sino alla base sia del ventricolo destro
che sinistro. Fino a quando le cellule sono in platau sono in refrattariet assoluta quindi, le cellule
del setto si sono eccitate, sono entrate in platau e il setto rimane in refrattariet assoluta fino a
quando tutto il cuore prima si eccitato e poi tutto ripolarizzato.
Questo significa che se mentre tutto questo avviene e dallalto dovesse arrivare un impulso
anomalo, questi trova il sistema in refrattariet che se ne frega altamente, lascia che avvenga prima
tutta la depolarizzazione e poi tutta la ripolarizzazione.
Questo vi spiega un fenomeno molto interessante: la durata dei potenziali dazione non uguale,
osservate come la durata del potenziale dazione, il platau nella prima zona che si eccita ha durata
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maggiore, mentre nellultima zona che si eccita ha durata minore. Quindi vero che la prima che
si eccita ma anche lultima che si ripolarizza. Questo sistema garantisce che il cuore rimanga in
refrattariet fino a quando anche lultima cellula ha completato sia il processo di depolarizzazione
che ripolarizzazione; solo allora pu accettare dallaltro un nuovo stimolo.
Questo meccanismo impedisce che possa avvenire la cosa pi pericolosa a livello cardiaco: mentre
una parte del cuore eccitata, unaltra potrebbe essere a riposo e cio frammentare questa precisa
organizzazione sincrona in tante attivit asincrone dette fibrillazione ventricolare (si muore perch
non essendoci pi uneccitazione sincrona non c pi una contrazione sincrona e viene meno la
funzione di pompa del ventricolo sinistro).
Ve lo ripeto:
Nel tracciato elettrocardiografico londa P esprime leccitazione della muscolatura atriale in verde,
il QRS leccitazione della muscolatura ventricolare ed infine londa T esprime la ripolarizzazione
della muscolatura ventricolare con una indiscutibile organizzazione spazio-ventricolare: le prime
parti che si eccitano saranno anche le ultime a ripolarizzarsi e quindi, le ultime cellule che si sono
depolarizzate saranno le prime a ripolarizzarsi.
Osservate come sono sfasate leccitazione delle cellule e come sfasato in senso opposto la
ripolarizzazione di queste cellule. Quella che vedete qui, quella del fascio di His la prima ad
eccitarsi, ma sar anche lultima a ripolarizzarsi.
Come si pu fare un tracciato elettrocardiografico?
Londa P esprime leccitazione delle cellule dellatrio, mentre il QRS esprime leccitazione delle
cellule del ventricolo, quindi le prime cellule dellatrio si depolarizzeranno, formeranno il loro
famoso potenziale dazione rettangolare e si ripolarizzeranno mentre avviene il QRS e quindi non si
vede; mentre le prime cellule del ventricolo cominceranno a depolarizzarsi allinizio dellonda Q ,
formeranno il loro potenziale dazione e si ripolarizzeranno ovviamente allinterno dellonda T. Le
prime si ripolarizzeranno per ultime e le ultime per prime. Chiaro?
Alla fine ci sono questi due eventi fondamentali, il potenziale dazione delle cellule reali di forma
rettangolare con una depolarizzazione e una ripolarizzazione e il potenziale dazione delle cellule
ventricolare con la sua depolarizzazione e ripolarizzazione.
Gli 80msec di variabilit del QRS rappresentano lo spazio di tempo nel quale le diverse cellule del
ventricolo si eccitano, le prime si eccitano allinizio dellonda Q , le ultime alla fine dellonda S e
londa P rappresenta la dispersione temporale di ripolarizzazione.
Ve lo ripeto ancora una volta, questa la cosa che dovete memorizzare bene!!!
Gli americani la sistole dellatrio la chiamano presistole perch viene prima della vera sistole che
quella del ventricolo quindi la chiamano presistole. Siccome sono americani che sinonimo di
ignoranti sono convinti che Einthoven chiam londa P cos perch era presistole. Ovviamente tutto
questo discorso della geometria della circonferenza, non n hanno la pi pallida idea
Il nostro tracciato elettrocardiografico viene registrato con coppie di elettrodi, un anodo e un catodo
sui tre vertici del triangolo di Einthoven, il polso destro, il polso sinistro e la caviglia sinistra. La
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caviglia desta serve solo per mettere a terra il soggetto, si usano dei colori e vedrete che lelettrodo
che si trova in caviglia destra di colore nero che sta ad indicare la messa a terra, il collegamento
con la presa di terra. Il tracciato che compare questo e questo a livello cardiografico permette di
osservare alcune cose: cinque onde P, Q, R, S, T, tre da un lato e due dallaltro, non importante se
sono sopra o sono sotto, limportante se P sopra R e T devono essere sopra e Q ed S sotto e
viceversa. Osservate unaltra cosa di cui vi ho ancora parlato: le onde non sono attaccate le une alle
altre ma fra onda P e Q c un tratto isoelettrico in cui non c differenza di potenziale registrata e la
stessa cosa succede tra la fine dellonda S e linizio dellonda T, anche qui c un tratto isoelettrico
che non esprime il fatto che lelettrodo non registra differenze di potenziale.
Che cosa sono questi due tratti isoelettrici? Il secondo un vero tratto isoelettrico cio le cellule del
ventricolo si sono tutte depolarizzate, cio sono tutte positive e non sono ancora ripolarizzate, tutto
il ventricolo positivo e gli elettrodi non registrano una differenza di potenziale, poi man mano che
qualcuna inizier a ripolarizzarsi si former unonda T, ma fino a quando sono tutte allo stesso
potenziale la linea sar cos. Dura 2 quadrettini e mezzo quindi un centinaio di millesimi di secondo
ma nulla di importante.
Quella pi interessante invece, la prima, quella che si chiama intervallo PQ, cio tra la fine
dellonda P e linizio dellonda Q. Anche questa una linea isopotenziale ma, se metto degli
elettrodi nel cuore, in questo momento non vero che il cuore tutto allo stesso potenziale, latrio
tutto polarizzato, il ventricolo depolarizzato e soprattutto esistono dei potenziali dazione che
stanno viaggiando dal nodo di Tawara al fascio di His per far passare leccitazione dallatrio al
ventricolo. Quindi non vero che c una polarizzazione in atto, soltanto che le cellule eccitate
cos piccola che il sistema non se n accorge quindi, mentre il tratto ST una vera linea
isopotenziale, il tratto RQ una falsa linea isopotenziale, sembra che non stia accadendo niente ma
in realt c un fronte donda importante che sta trasportando leccitazione dalla muscolatura atriale
a quella ventricolare. Coinvolge poche cellule ma, sta attraversando e si sta propagando. In
definitiva, nel tracciato non ci sono solo cinque onde ma anche due tratti isoelettrici, un tratto
isoelettrico falso PQ, in cui leccitazione sta passando dallatrio ai ventricoli lungo il Tawara e un
fascio isoelettrico vero che tra la fine di S e linizio di T, dove tutto il ventricolo depolarizzato e
non ha iniziato la fase di ripolarizzazione. Questo evento molto importante perch illustra un
fenomeno di grande importante fisiologica perch rappresenta il fascio atrio-ventricolare o nodo di
Tawara che mette in comunicazione la muscolatura atriale con quella ventricolare. Il nodo di
Tawara ha delle particolarit: deve fare due cose importanti, le cellule hanno una caratteristica
resistenza di membrana che permette loro di fare 2 cose importanti.
La prima che quando leccitazione raggiunge le cellule di Tawara che cosa succede?
Che leccitazione si propaga cellula dopo cellula, quindi si perde un po di tempo.
Nel caso del nodo di Tawara leccitazione si propaga cellula dopo cellula lentissimamente, si perde
unenorme quantit di tempo, la propagazione in quel punto viene fortemente rallentata e questo
importante perch il nodo senoatriale si trova sopra e il nodo atrioventricolare si trova sotto, quindi
leccitazione raggiunge abbastanza velocemente il nodo atrioventricolare, lo raggiunge prima che si
sia eccitato latrio di sinistra.

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Quindi bisogna perdere quel tratto di tempo necessario in modo che sia latrio di destra che di
sinistra si eccitino in maniera sincrona per avere una sistole sincrona prima di mettere in moto il
ventricolo: tutto questo permette al sistema di ottenere un buon rallentamento grazie a queste
resistenze molto alte allinterno del nodo di Tawara che rallentano la propagazione. Se questo non
ci fosse il ventricolo si ecciterebbe prima delleccitazione dellatrio e quindi si verrebbe a creare
una perdita di sincronia tra leccitazione atriale e quella ventricolare, si creerebbe la sindrome da
preeccitazione ventricolare o malattia di Woolf, Parkinson e White. Chiaro?
Quando poi viene eccitato il fascio di His posso guadagnare tempo, velocizzando leccitazione.
Mentre il nodo di Tawara ha un dromotropismo, cio una velocit di propagazione lentissima, il
fascio di His ha un dromotropismo elevatissimo, tanto il tempo che bisognava perdere perduto e
adesso si cerca di guadagnare un po di tempo.
La differenza tra il nodo di Tawara e il fascio di His la velocit di propagazione, pochi centimetri
al secondo nel nodo di Tawara , 2/3 m al sec nel fascio di His.
Che cosa succede? Pu succedere che alcuni individui nascono con un fascio atrio-ventricolare in
pi, oltre al Tawara n hanno uno in pi o due in pi e quindi trovate da qualche parte un fascio
aggiuntivo, il pi frequente si chiama fascio di Kent, ma ce n sono altri, e questo fascio aggiuntivo
un altro fascio che mette in comunicazione latrio con il ventricolo.
Questi fasci aggiuntivi non rallentano e quindi creano la famosa sindrome di Woolf Parkinson e
White: il ventricolo si eccita troppo presto prima ancora che latrio si sia eccitato bene e quindi la
gittata cardiaca non sufficiente come dovrebbe. In questi casi occorre un intervento di
cardiochirurgia e si deve andare a bruciare il fascio e avere lunico fascio che serve per rallentare,
ovvero quello di Tawara.
Torniamo al tracciato elettrocardiografico
Lintervallo tra la fine di P e linizio di Q il tempo che si perde nel nodo di Tawara e questo
permette di completare leccitazione atriale prima di mettere in moto leccitazione dei ventricoli,
un rallentamento fisiologico necessario e quindi quando andate a trovare il tracciato questo
intervallo deve avere queste dimensioni: un paio di millimetri (70-80 msec).
Se di meno pericoloso, la malattia di Woolf Parkinson e White gi presente al di sotto dei 40
msec.
Questo un punto importante in diagnostica.
Naturalmente il tracciato cos raccontato non ci dice quali sono le zone in cui la portata maggiore
o minore, vi dice solo che c una differenza di potenziale.
Di conseguenza, a partire dagli anni 30 si rese necessario modificare lelettrocardiografia per avere
informazioni sui gradienti di flusso elettrico, per capire dove cera un potenziale maggiore e fu
modificata lelettrocardiografia e si introdusse un concetto: non devo pi misurare la differenza di
potenziale tra un punto e un altro punto, faccio unoperazione diversa. Qui metto il catodo, laltro
elettrodo invece non lo metto sullaltro vertice del triangolo di Einthoven ma faccio in modo che
sia a potenziale 0, e quindi se il potenziale maggiore avr variazioni verso lalto , se minore avr
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variazioni di potenziale verso gi. Non uso due elettrodi esploranti ma un unico elettrodo esplorante
rispetto ad un elettrodo a potenziale costante 0.
Quindi, mentre le derivazioni di Einthoven usano 2 elettrodi esploranti e quindi vengono detti
bipolari, fu introdotta in elettrocardiografia questa nuova metodica che viene detta monopolare in
cui lelettrodo esplorante uno che viene confrontato con uno a potenziale 0. Chiaro?
Questo mi fornisce un grande vantaggio perch mi permette di sapere se il potenziale va ad
aumentare o a diminuire, mi permette di conoscere la realt del sistema.
facile mettere lelettrodo esplorante, la cosa complicata come mettere lelettrodo non
esplorante? Lo metto prima nel lobo dellorecchio ma bastava che la resistenza della cute cambiasse
per non avere pi potenziale 0, dopo una serie di esperimenti Wilson disse che un elettrodo 0 si
costruiva seguendo il teorema di Einthoven : I + III II = 0
E facile avere un elettrodo a potenziale 0: metto un elettrodo esplorante qui, qui metto un secondo
elettrodo, metto un elettrodo qui e uno alla caviglia, li metto in corto circuito e nel punto del
cortocircuito producono sempre e solo un potenziale 0 e si mettono a confronto con il primo.
Vengono introdotte quelle che si chiamano derivazioni monopolari dagli arti .
Furono poi modificate da Goldbergh che introdusse una modificazione del sistema e cio per poter
fare quelli di Wilson io avevo bisogno di mettere tre elettrodi per fare quello 0 , poi ne dovevo
mettere un altro per fungere da elettrodo esplorante e cio in ogni vertice del triangolo ci volevano 2
elettrodi, uno per fare lelettrodo 0 e uno per fare quello esplorante .
Goldbergh disse che se io metto lelettrodo esplorante sul polso sinistro basta mettere in
cortocircuito gli altri 2 vertici del triangolo per ottenere un buon elettrodo 0 e semplifico la
procedura.
Non si usano le registrazioni di Wilson ma quelle di Goldbergh che vengono chiamate amplificate
di Goldbergh che sono una volta registrate aVR dal polso right, aVL dal polso left e aVF dal foot
sinistro.
Le tre derivazioni monopolari dagli arti rappresentano un grosso passo avanti perch per la prima
volta si osserva che il QRS in alcune registrazioni anzich andare verso lalto va verso gi e
viceversa. Stavolta la polarit significativa, lelettrodo ci dice come stanno le cose.
Osservate aVr e aVF sono perfettamente speculari: in aVR, P R T sono verso il basso, mentre in
aVF, P,R ,T sono verso lalto, ovviamente se P,R,T sono verso lalto Q ed S sono verso il basso e
viceversa.
Finalmente compare qualcosa di diverso, nel caso delle derivazioni classiche di Einthoven era lui
che li faceva andare tutti verso lalto perch gli piaceva, ma in questo caso avendo un solo elettrodo
esplorante perch se lo metto nel piede destro il QRS va verso il basso e se lo metto nel piede
sinistro il QRS va verso lalto? Se lo mettete nel polso sinistro succede tra poco e niente.
Ritornando al triangolo di Einthoven:

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In questo vertice del triangolo (polso destro) il vettore se lo vede andare via, mentre il piede sinistro
questo stesso vettore se lo vede venire addosso, mentre il polso sinistro non se lo vede n venire
addosso n andare via, rimane ortogonale al sistema. Per cui, linterpretazione : sono verso lalto
tutte le onde derivate da un vettore che va verso lelettrodo esplorante, sono verso il basso tutte le
onde derivate dal fronte donda che si allontana dallelettrodo esplorante , se invece londa non si
allontana e non si avvicina come ad aVL ci sono delle variazioni di potenziali insignificanti che il
sistema registra a stento.
Guardando quindi aVR, aVF, aVL e sapendo che sono ai tre vertici di un triangolo avete unidea di
come organizzato questo vettore: la spalla destra se lo vede allontanare , il piede sinistro se lo
vede venire addosso.
A questo punto il sistema ha trovato lultima variabile: se io anzich mettere un elettrodo a un metro
dal cuore, polso destro, polso sinistro, caviglia, lo metto pi vicino al cuore posso avere delle
registrazioni pi precise? Perch ovviamente pi lontano pi il segnale si diluisce, perde di
ampiezza. Vengono allora introdotte delle derivazioni monopolari sempre con un elettrodo 0 e un
solo elettrodo esplorante in cui questultimo si pone sulla cassa toracica in modo che sia pi vicino
possibile al generatore elettrico, cio al cuore. Lultimo tipo di derivazione che si usa in
cardiografia rappresentato dalle derivazioni precordiali, in cui cio lelettrodo esplorante
posizionato il pi vicino possibile al cuore.
Questi sei punti da cui viene fatta la derivazione monopolare dagli atri, ovvero un solo elettrodo
esplorante che viene spostato lungo lemilato sinistro del torace nei 6 punti di registrazione, data
da 6 punti fissi che sono le derivazioni precordiali:

V1: marginosternale destra cio una linea immaginaria che costeggia il margine destro dello
sterno, dovete scendere fino al 4 spazio intercostale (contate fino a 4 a partire dalla
clavicola);
V2: perfettamente simmetrico al V1 con la marginosternale sinistra;
V3: non ha un punto di repere, si mette a met strada tra V4 e V2;
V4: si deve posizionare dove si metteva il fonendoscopio per la mitralica, 5 spazio
intercostale emiclaveare o mammario,
V5: nel 5 spazio in corrispondenza a una linea immaginaria originaria dallascella che si
chiama ascellare anteriore;
V6: si parte dal 5 spazio intercostale e si colloca in corrispondenza alla linea ascellare
media, una linea immaginaria che taglia a met il cavo ascellare.

come se avete il cuore fotografato da 6 angoli diversi e questo il risultato: V2 il vettore cardiaco
se lo vede allontanare quindi il QRS sar verso il basso, mentre V4 e V5 se lo vedono avvicinare
quindi QRS saranno verso lalto, osservate come si passa da un QRS negativo, cio verso il basso di
V1, a un QRS positivo, cio verso lalto di V4 e V5.
Normalmente quando vi fanno un tracciato ambulatoriale vi devono fare tutte e dodici le
derivazioni, quindi 12 diversi tracciati e in questo ordine:

Quelli di Einthoven, ovvero i tracciati bipolari degli arti I, II e III;


Quelli di Goldbergh, ovvero i tracciati amplificati dagli arti aVR, aVL, aVF;
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I sei tracciati precordiali, da V1 a V6.

E vi devono dare o tutta la striscia o ve le incollano in un foglio, ma vi devono dare la visione


differenziata del cuore grazie a metodiche o punti diversi, o dagli arti o precordiali.
Questo il classico tracciato ambulatoriale.
Siamo al 1950, nel frattempo qualcosa cambiato, luned lo aggiorneremo con due approcci che
interessano il clinico: questo un tracciato fatto ad un uomo a riposo nel lettino, esistono anomalie
del cuore che a riposo non si vedono e si vedono quando il soggetto sottosforzo.
Quindi il pi banale tracciato lelettrocardiogramma da sforzo e si vede a quale carico ci sono
certe anomalie.
Ma il pi grande tracciato stato inventato da Holter e prende il suo nome e consiste nel registrare
lelettrocardiogramma per 24 h consecutive, in modo tale da avere un tracciato mentre mangia,
dorme, cammina.
Attaccate ai soggetti una macchinetta e gli date un diario e vedrete se le anomalie coincidono con
particolari eventi.

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Lezione 7
Riprendiamo il discorso che avevamo cominciato sull'elettrocardiografia.
Vi faccio rivedere un po' di immagini *cerca di far vedere le immagini* Il discorso che abbiamo
iniziato la volta scorsa completa quella che la fisiologia di base del cuore. Il discorso : il cuore ha
un'attivit meccanica, ritmica (si alternano sistoli e diastoli) e alla base di questa attivit meccanica
c' un'attivit elettrica, e sono in rapporto di causa (il fenomeno elettrico) ed effetto (l'attivit
meccanica, le contrazioni ed i rilasciamenti della muscolatura cardiaca).
Il ciclo meccanico del cuore facile da studiare, oggi abbiamo uno strumento di indagine eccellente
che l'ecocardiografo che ci consente di vedere il cuore mentre le sue varie componenti si
contraggono e rilassano, di vedere le valvole che si aprono e si chiudono, di vedere la dimensione di
questi eventi quindi di poter misurare quantitativamente le variazioni cardiache. Dall'altro lato c' la
causa, ovvero i fenomeni elettrici cardiaci che, abbiamo detto, non vengono ordinati dall'esterno ma
il cuore stesso che in grado di autogenerare quest'attivit elettrica utilizzando una popolazione di
cellule muscolari specializzate (il cosiddetto "miocardio specifico") dotato di una capacit che la
stragrande maggioranza delle cellule cardiache non ha, quella dell'autoeccitazione (cio cellule che
lasciate a se stesse ritmicamente e periodicamente si eccitano generando un potenziale d'azione) che
le porta da negative a positive (si depolarizzano).
Questo evento, che interessa inizialmente le poche cellule autoeccitabili delle strutture specializzate,
si propaga cellula dopo cellula a tutto il cuore coinvolgendo prima la muscolatura atriale
(depolarizzazione degli atri) e poi quella ventricolare (depolarizzazione dei ventricoli); mentre
avviene la depolarizzazione dei ventricoli gli atri si ripolarizzano (e quindi nel tracciato dell'ECG la
grande depolarizzazione dei ventricoli maschera la ripolarizzazione degli atri) e infine abbiamo la
ripolarizzazione ventricolare.
E poi si ricomincia da capo.

Questa serie di eventi si pu registrare dalla superficie cutanea (in maniera non invasiva, incruenta,
quindi una tecnica estremamente facile da gestire) e questa metodica come voi sapete prende il
nome di ElettroCardioGramma. La messa a punto ha consentito di avere a disposizione uno
strumento in grado di permetterci di valutare la correttezza e l'efficacia dei processi di eccitazione,
depolarizzazione e ripolarizzazione che avvengono al livello del miocardio; e questa serie di eventi
porta a registrare e vi fa vedere un po' di eventi che si susseguono ritmicamente che vi permettono
da medici di comprendere alcune patologie. Ovviamente non vi dico una cosa banale, penso che sia
ovvio: l'elettrocardiogramma vi da informazioni su eventi di natura elettrica, chiaro?
Ci che non elettrico nell'ECG non viene mostrato (come ad esempio una valvola che non si
chiude bene o un muscolo che perde forza contrattile e se ne va in insufficienza ventricolare).
Insomma voi avete a disposizione uno strumento che va bene per tutto ma uno strumento che va
bene quando il problema di natura elettrica, se di natura meccanica meglio se usate
l'ecocardiografia che vi da tutta un'altra serie di informazioni che invece l'elettrocardiografia
ovviamente non in grado di fornire; quindi non esiste uno strumento in grado di darvi
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informazioni assolute sul funzionamento del cuore, ma avete bisogno di una serie di approcci in
funzione di ci che volete cercare. E' chiaro che se voi cercate insufficienza ventricolare ve lo
scordate con l'elettrocardiografia, se invece volete studiare la presenza o meno di una fibrillazione
atriale o di turbe della conduzione chiaro che esso lo strumento ideale.

Allora, cominciamo a ragionarci e a continuare il discorso della volta scorsa. L'elettrocardiogramma


formato da cinque onde non consecutive che si susseguono con una certa regolarit. *trova un
"volontario" per cercare un pennarello funzionante* Il tracciato elettrocardiografico vi dicevo nasce
dai cosiddetti postulati di Einthoven, e cio alcune frasi banali:
- Il cuore genera segnali elettrici
- Il cuore si trova immerso nel corpo umano che un'enorme conduttore (essendo fatto da ioni in
soluzione acquosa e quindi un conduttore di secondo tipo)
E quindi questi segnali elettrici possono propagarsi dalla profondit dove nascono fino alla
superficie cutanea: e quindi per quanto smorzati possibile registrarli al livello superficiale. Che
questo conduttore sia omogeneo [viene accolto come verit di fede - 0:23:33 non si capisce una
cippa] o che questo conduttore abbia una insignificante dimensione anteroposteriore, che sia quindi
rappresentabile come un triangolo equilatero anche questo una postulazione abbastanza pittoresca,
ma comunque.
Grossomodo secondo la classica posizione dell'uomo di Vitruvio il triangolo equilatero ha per
vertici il polso destro, il polso sinistro e la caviglia sinistra, avendo tre lati e essendo al centro il
cuore io posso registrare l'attivit elettrica del cuore utilizzando due elettrodi (un anodo ed un
catodo).
Ma siccome sono tre lati e due elettrodi sono costretto a fare tre diversi accoppiamenti: un primo
accoppiamento si fa mettendo un elettrodo al polso destro ed un elettrodo al polso sinistro, il
secondo accoppiamento lo faccio tra polso destro e caviglia sinistra, e infine il terzo me lo faccio
tutto a sinistra, cio caviglia e polso sinistri. E con molta fantasia, visto che utilizzo due elettrodi,
tali misurazioni saranno chiamate Derivazioni Bipolari di Einthoven.

*mostra il tracciato dell'elettrocardiogramma*

La prima di queste onde, vedete, la cosiddetta onda P, si registra per una durata di circa 80
millisecondi e si visto che mentre io dalla superficie cutanea registro l'onda P si ha in quel
momento la depolarizzazione della muscolatura atriale (cio il miocardio comune dell'atrio si sta
depolarizzando - ovviamente prima l'atrio di destra visto che il pacemaker si trova a destra, e poi
attraverso i fasci interatriali l'eccitazione raggiunge anche l'atrio di sinistra). Sottolineo che l'onda P
indica l'intervallo di tempo che c' tra il momento in cui si eccita la prima cellula dell'atrio e il
momento in cui inizia ad eccitarsi l'ultima cellula dell'atrio stesso, quindi questa onda rappresenta
una variazione di potenziale, nel senso che in quest'istante *riferendosi al disegno sulla lavagna* si
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eccitano le prime cellule dell'atrio, mentre in quest'altro istante si eccita l'ultima cellula dell'atrio.
Questo range temporale esprime la dispersione temporale tra le prime cellule che si eccitano
nell'atrio (destro) e le ultime (situate nell'atrio sinistro).
Ovviamente non viene indicata nell'onda P l'eccitazione del pacemaker (nodo senoatriale o nodo di
Keith-Flack), dato che avviene prima, ma siccome sono poche il sistema di registrazione non se ne
accorge - in pratica non si ha nessun segnale elettrico rilevabile in termini di elettrocardiogramma.
Bisogna sottolineare che la ripolarizzazione delle cellule della muscolatura atriale avviene in pieno
QRS, quindi non sar visibile nel tracciato dell'elettrcardiografo.
Dopo di che vedete che alla fine dell'onda P tutte le cellule dell'atrio saranno in plateau, e avendo lo
stesso potenziale si registra questa linea isopotenziale che rappresenta il momento in cui il sistema
non vede differenze di potenziale (tutte le cellule dell'atrio sono depolarizzate, e tutte con lo stesso
valore di potenziale); tale tratto finisce dove inizia l'onda QRS, coincidente (ma non identificabile)
con la ripolarizzazione atriale. Durante il periodo in cui presente la linea isopotenziale tra l'onda P
e la QRS avviene il passaggio dello stimolo elettrico fino al nodo di Tawara, ma siccome la quantit
di cellule coinvolte minima il sistema non registra niente: per questo in elettrocardiografia questa
linea viene chiamata "linea isoelettrica falsa".

Vi dicevo anche la volta scorsa che il nodo di Tawara ha il compito di far perdere tempo, deve
rallentare la propagazione del segnale per dare il tempo all'eccitazione di passare dall'atrio destro
all'atrio sinistro e cos i due atri vengono entrambi ad essere eccitati; solo dopo l'eccitazione passa al
fascio di His e quindi invader la muscolatura ventricolare.
Quindi il primo dei due grandi compiti del nodo di Tawara quello di rallentare la propagazione ed un grosso rallentatore, dato che lui stato eccitato quando ancora l'atrio sinistro non stato
invaso, rallenta il segnale dando il tempo all'atrio sinistro di eccitarsi e solo dopo un bel po' passa
l'eccitazione al fascio di His e dunque si ha l'invasione dei ventricoli. Tale invasione comincia in
questo momento *indica l'onda QRS*, ricordatevi com' fatto il cuore *lo disegna* : siamo al
livello del del passaggio fra atrio e ventricolo, e al livello del setto che separa i due ventricoli e che
permette al fascio di His di diffondere il segnale alla muscolatura ventricolare.
Il fascio di His piuttosto corto, si divide formando due branchie a sinistra ed una a destra, quindi il
setto viene invaso sia da destra verso sinistra ma soprattutto il vettore maggiore da sinistra verso
destra, mentre l'asse elettrico del cuore in direzione sinistra-destra. Questo significa che si vede
un'onda opposta - l'onda Q - e poi solo dopo si vede un' onda R. L'onda Q esprime l'invasione del
setto (vedete? In direzione opposta al vettore medio cardiaco) mentre l'onda R sar l'invasione di
tutte le restanti parti del ventricolo. L'ultima parte del cuore, la base del ventricolo sinistro, former
l'onda S perch vedete che anche qui c' un vettore anomalo (dal basso verso l'alto) mentre il vettore
medio cardiaco dall'alto verso il basso. Quindi la Q esprime l'invasione del setto, la S esprime
l'invasione dell'ultima parte del cuore che si eccita.
Questo vi spiega perch il QRS polifasico: formato in realt da tre onde fuse assieme, perch
durante l'invasione del ventricolo si ha l'invasione di tre vettori diversi nella direzione. Un vettore
medio, l'onda R, che va dall'alto in basso e da destra verso sinistra, e due vettori anomali che sono
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invece l'invasione del setto da sinistra a destra, l'onda Q, e l'invasione della base addirittura dal
basso verso l'alto, l'onda S.

Allora vi viene fuori questo complesso di onde che dall'inizio alla fine dura 80 millisecondi e anche
qui esprime la serie di cellule che si eccitano (le prime, quelle del setto, si eccitano pi o meno
all'inizio del QRS, e le ultime, quelle del setto, si ecciteranno ovviamente quando l'impulso arriver
alla base del ventricolo. In questi 80 millisecondi c' la dispersione temporale di tutte le cellule
muscolari ventricolari, le quali si ecciteranno andando in plateau; una volta in questo stato c' la
isoelettrica (vera, stavolta); e poi cominciano a ripolarizzarsi, le prime a farlo sono le ultime che si
sono eccitate, al contrario le cellule del setto si ripolarizzeranno per ultime dato che sono state le
prime ad eccitarsi.
Questo fenomeno curioso ma importantissimo dal punto di vista fisiologico (che le parti le quali si
eccitano per prime si ripolarizzeranno per ultime e viceversa). inoltre il plateau non ha la stessa
durata in tutte le cellule miocardiche ventricolari, dura di pi nella zona settale, ha una durata
intermedia nella zona apicale e dura soprattutto molto poco nella base del ventricolo, nell'ultima
parte che si eccita (da qui ripartir l'invasione del ventricolo).
Quindi il ventricolo si invade in una direzione che "setto-apice-base" e si ripolarizza in una
direzione che "base-apice-setto". Sono due vettori uguali e opposti, ed essendo tali si vedranno
allo stesso modo nell'elettrocardiogramma (onda P e onda R hanno la stessa polarit, dunque lo
stesso lato).

Come si registra? Il metodo classico mettere un elettrodo sul polso destro, uno sul polso sinistro e
registro. Poi ne metto uno sul polso destro, uno sulla caviglia sinistra e registro, ed infine li metto
tutti a sinistra e registro.
Einthoven voleva che QRS fosse sempre verso l'alto, per fare questo (per motivi estetici - perch gli
piaceva) quando faccio la prima, polso destro e polso sinistro, occorre per forza che il polso destro
sia positivo e il polso sinistro sia negativo, quando faccio la seconda mantengo il polso negativo e
metto l'elettrodo positivo nel piede, quando infine faccio la terza mantengo il piede positivo e
quindi il polso sar negativo. Usando questo accorgimento P, R e T saranno verso l'alto e di
conseguenza Q e S verso il basso. Questa una convenzione, dato che basta invertire la polarit (ad
esempio nella seconda derivazione) che avr lo stesso tracciato per speculare. Ma di questo non mi
frega niente, non mi interessa se QRS verso su o verso gi, quello che importante un'altra cosa:
se R verso su (insieme a P e a T) Q ed S devono essere verso gi, in senso opposto; se invece R
verso gi Q ed S saranno verso su.
Questo negli anno '30. Si vide poi che questo fenomeno in realt aveva una grossa lacuna: non ci da
informazioni sui veri fenomeni cardiaci, ovvero io posso misurare una differenza di potenziale sia
perch questo diventa +5 e questo diventa +10, ma anche se questo diventa -10 e questo -20,
sempre una differenza di potenziale. Quello che non so il segno, non so se positivo o negativo,
che cos' questa variazione di potenziale?
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I sistemi bipolari non ve lo dicono, riferiscono solo una differenza di potenziale. Ma la natura di
questa differenza non ve la dicono, per poterla conoscere devo usare un trucco, abbastanza banale:
prendo un elettrodo, lo metto su uno dei vertici del triangolo e poi lo confronto con un altro
elettrodo sempre a potenziale zero. Quindi quello che vedo in un elettrodo viene confrontato con lo
zero, in tal maniera riusciamo finalmente a conoscere la natura della differenza di potenziale.
Nascono cos le cosiddette "derivazioni monopolari".
Esse hanno un unico elettrodo esplorante, che viene appoggiato di volta in volta sul polso destro, su
quello sinistro e sulla caviglia sinistra, e quello che registra l'elettrodo esplorante viene confrontato
con un altro elettrodo sempre a potenziale zero.
Esso viene ottenuto mettendo in corto circuito gli altri due lati del triangolo: quindi se io registro in
questo momento dal polso sinistro della vostra collega, basta mettere in corto polso destro e caviglia
sinistra che ottengo l'elettrodo zero; poi quando passer all'altro polso metter in corto gli altri due
ed infine quando registro dalla caviglia non devo far altro che mettere in corto gli elettrodi posti sui
polsi.
Si ottengono le cosiddette "derivazioni amplificate di Goldberg" (Av) seguite dalla lettera R (AvR)
se si fanno sul polso destro, L se si fanno sul polso sinistro (AvL) e F se si fanno dalla caviglia
sinistra (AvF).
Queste derivazioni sono monopolari ma per la prima volta vedo che il QRS a volte verso su e a
volte verso gi, in particolare dal polso destro, *si riferisce al disegno* se si considera il vertice
sinistro del triangolo vedo il fronte d'onda allontanarsi, quindi vedr un QRS negativo, se io mi
metto qui (nel vertice in basso) me lo vedr venire addosso e quindi vedr un QRS positivo. Questo
elettrodo (il destro) vede il potenziale che diminuisce, dato che il fronte d'onda si allontana, questo
(il basso) lo vede aumentare dato che si vede arrivare addosso l'onda, il polso sinistro non vede un
tubo, perch essendo perpendicolare al vettore non nota significative differenze di potenziale.

Per la prima volta disponiamo di uno strumento che in grado di dirmi la natura delle variazioni di
potenziale, dato che tutto ci che verso il basso significa un potenziale in allontanamento, un
fronte d'onda che si allontana dall'elettrodo di registrazione, mentre tutto ci che in aumento indica
un fronte d'onda che viene verso l'elettrodo di registrazione. Le monopolari furono poi applicate
direttamente alla registrazione dalla superficie del torace, cio l'elettrodo viene messo il pi vicino
possibile al generatore dei segnali (il cuore) e is hanno le sei (V1,V2, V3, V4, V5 e V6) le
cosiddette "monopolari precordiali". Esse hanno un elettrodo che si appoggia sul cuore e l'altro
elettrodo formato dai tre arti che in quel momento non servono, visto che stiamo registrando dal
torace, e si mettono in corto circuito da soli, ottenendo cos facilmente l'elettrodo zero (l'elettrodo di
riferimento).
I luoghi dove si pongono i sei elettrodi sono: quarto spazio intercostale marginosternale destro (V1),
quarto spazio intercostale marginosternale sinistro (V2), V3 tra V2 e V4, quinto spazio intercostale
emiclaveare o mammario sinistro (V4), quinto spazio intercostale sulla linea ascellare anteriore
sinistra (V5) e quinto spazio intercostale sinistro sulla linea ascellare media (V6).
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Se io prendo il vostro collega e lo taglio a met in questo senso *parallelo al suolo* e guardo
dall'alto il suo cuore io vedo il suo torace con davanti lo sterno e dietro la colonna vertebrale e il
cuore che orientato da destra a sinistra; se io vado a mettere gli elettrodi nelle varie posizioni vedo
questo fronte d'onda da vari angoli: chiaro che il V1 lo vede allontanarsi e il V4 lo vede venire
addosso, e quindi in V1 il QRS sar verso il basso mentre in V4 e in V5 sar verso l'alto. Abbiamo
anche qui ovviamente una classica disposizione che ci permette di capire chi si allontana e va verso
il basso e chi va verso l'alto avvicinandosi.
Alla fine ottengo dodici derivazioni: tre sono le bipolari di Einthoven, e le altre nove sono
monopolari (tre dagli arti, sei precoridali). Vengono eseguite in quest'ordine, e nella striscietta
dell'elettrocardiogramma devono seguire le varie derivazioni in quest'ordine di modo che si possano
separare con tagli e confrontare formando il cosiddetto "tracciato ambulatoriale".
In questi casi naturalmente si vedono le patologie presenti sempre, anche in quei dieci/quindici
minuti in cui il soggetto si presta all'esame, se invece il soggetto ha crisi cardiache che in certi
momenti ci sono e in certi momenti non ci sono non detto che nel lasso di tempo della
registrazione elettrocardiografica la macchina possa rintracciare tali anomalie. E' questo il vero
limite dell'elettrocardiogramma ambulatoriale, perci si deciso di agire in due modi.
Il primo il seguente: si fa sdraiare il paziente sul lettino (es. la vostra collega), si fanno i soliti
dodici tracciati e si ha l'elettrocardiogramma cosiddetto "di base", poi ella con gli elettrodi
precordiali attaccati la mettete sulla cyclette e la fate pedalare ad un ritmo preciso (60
pedalate/minuto, quindi 1 pedalata/sec) e avete a disposizione una manopola in questa particolare
cyclette (che si chiama cicloergometro) che vi permette di aumentare la resistenza che la pedalata
impone, e di conseguenza la fatica. Nella pratica aumentate la resistenza di 30 watt ogni 3 minuti e
vedete fino a quando lei riesce a tenere il ritmo di 60 pedalate/min. Il momento in cui non ce la fa
pi la sua capacit massima di lavoro e naturalmente in questo momento andate a vedere come si
comporta il cuore (cosa si osserva nell'ECG) sotto sforzo. Questa tecnica che si chiama "treadmill"
permette facilmente di ottenere e di mettere in evidenza eventuali anomalie del ritmo di varia natura
che si dovessero manifestare solo sotto sforzo e non in condizione di riposo.

Una seconda possibilit naturalmente, dato che molte anomalie del cuore non sono collegate al
lavoro fisico (come nelle sindromi [elenca sindromi che non riesco a trascrivere, 0:47:47] nelle
quali il cuore entra in crisi per colpa dell'apparato digerente, spesso per colpa dello stomaco ma a
volte per colpa della cistifellea; oppure possono esserci delle crisi che avvengono solo durante il
sonno), per poter segnalare delle anomalie posso disporre di uno strumento, che si chiama Holter
(dal nome dell'inventore) che mi permette di registrare l'elettrocardiogramma per 24 ore di seguito.
Questo elettrocardiogramma non canonico, non nessuno dei dodici di cui vi ho parlato prima. In
pratica io prendo il vostro collega, gli metto due elettrodi sul torace (anodo e catodo) e gli faccio
una bipolare precordiale e gli registro l'ECG (questa una registrazione che di solito non viene
utilizzata). Lui ha un registratore a nastro magnetico sul quale vengono registrati i cicli cardiaci (in
24 ore lui ne fa circa 100000) ed un diario nel quale scrive le attivit compiute nel corso della
giornata e la loro esatta collocazione temporale, e l'indomani li consegna, nastro e diario. Il nastro
viene messo in un megacomputer il quale ad alta velocit lo legge e intercetta anomalie nel
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tracciato, le quali vengono segnalate in termini orari e quindi poi si va a vedere se in quell'ora il
soggetto stava facendo qualcosa di particolare e se c' una certa costanza tra quell'evento che lui ha
segnato nel diario e la comparsa di quelle anomalie che voi osservate nel tracciato.

Quali sono le anomalie pi facilmente registrabili con un tracciato elettrocardiografico? Al primo


posto tra i macchinari, l'elettrocardiografo consente di studiare le curve del ritmo, cio della
frequenza (di norma 70 battiti/min) e della regolarit del battito cardiaco. Un'eventuale irregolarit
quella che si chiama in medicina "aritmia" ovvero una perdita della regolarit del ritmo.
Attenzione: esistono aritmie fisiologiche, che tutti voi potete in questo momento sperimentare su di
voi. Prendete l'arteria radiale, appoggiate due dita (indice e medio, mai il pollice perch dato che
contiene una grossa arteria finite per sentire il vostro, di polso), prendete il polso e inspirate
profondamente, per poi rapidamente espirare. Questa si chiama "aritmia respiratoria o sinusale" ed
l'unica aritmia normale che c' in un individuo. Anzi, se voi sentite il polso ad un paziente la prima
cosa che dovete chiedergli di fare questo, al fine di rintracciare accelerazione del battito in
ispirazione e rallentamento dello stesso in espirazione. Se non lo sentite non un buon segno, dato
che un cuore fisiologico deve comportarsi cos, deve presentare una classica aritmia respiratoria.
Alla vostra et vistosa questa artimia, a meno che non siate un po' emozionati e allora non si vede.
Un indice clinico di efficienza cardiaca proprio la variazione di frequenza fra inspirazione ed
espirazione, variazione espressa in percentuale: pi alta, pi efficienza ha il sistema cuorepolmoni.

Quali sono le principali turbe del ritmo? Il caso pi frequente che vi capiter di vedere quello di
avvicinarvi ad un soggetto, gli prendete il poso e sentite il caos, una totale aritmia. Questa
l'espressione di ci che in clinica chiamato "fibrillazione atriale": l'atrio smette di funzionare in
maniera regolare, si eccita in maniera caotica, gli impulsi caoticamente passano dall'atrio al
ventricolo e quindi anche la sistole ventricolare caotica, irregolare. Se a questo punto gli fate un
elettrocardiogramma, c' nel tracciato il segno inconfondibile di una fibrillazione atriale ovvero la
scomparsa dell'onda P, che sostituita da una serie di zigzag dovuti al fatto che le cellule si eccitano
ognuna per i fatti propri. La scomparsa di un' onda P associata all'assoluta aritmia al polso il
classico segno della aritmia collegata ad una fibrillazione atriale. Chiaro?
Onestamente per sbagliare una diagnosi di fibrillazione atriale ce ne vuole, uno si deve applicare per
riuscire a sbagliare dato che la classica analisi "digitalizzata" ovvero con due dita.
Invece un altro momento importante nella fisiopatologia del cuore rappresentato dal nodo
atrioventricolare.
Esso un punto chiave perch un punto di passaggio tra l'atrio ed il ventricolo. Se io voglio che
l'impulso dell'atrio metta in moto anche la muscolatura del ventricolo devo per forza farlo passare
per questo punto, quindi un danno a questo livello un altro momento critico per il funzionamento
del sistema. All'inizio voi accorgete del cosiddetto "blocco atrio-ventricolare" perch una sua
inefficienza blocca la propagazione dalla muscolatura atriale alla muscolatura ventricolare; il primo
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momento di solito una sofferenza che si manifesta in un modo abbastanza poco evidente,
l'impulso ci mette pi tempo del normale per passare. Ci significa che si allungato l'intervallo tra
l'onda P e la QRS, normalmente esso non dovrebbe superare gli 80 ms ma se comincia a durare di
pi (a riposo, sul lettino) si comincia a parlare di blocco atrio-ventricolare "di primo tipo", ovvero
semplice rallentamento.
Qua si osserva un fenomeno molto curioso ma importante sul piano diagnostico: io facendo
l'elettrocardiogramma ad un paziente registro prima un ritardo tra l'onda P e l'onda Q di un tot,
successivamente il tempo passato aumenta, e poi ancora, fino a quando non si salta una sistole
ventricolare. Questo curioso cresci-cresci-scompare si chiama "periodismo di LucianiWenckebach", segnale che si sta passando dal "blocco di primo tipo" al "blocco di secondo tipo".
Il blocco di secondo tipo un quadro peggiore. Si osserva un tracciato inconfondibile nel quale
prima si osserva un'onda P seguita da un QRS, e poi un'onda P senza QRS, in pratica il QRS c' una
volta si ed una no (manco a dirlo si chiama blocco "due a uno"). Poi ci pu essere il blocco "tre a
uno", il blocco "quattro a uno" e cos via, segno della degenerazione del sistema atrio-ventricolare
sempre crescente. Successivamente si incorre nel "blocco di terzo tipo", in questo caso l'atrio batte
per i fatti suoi (e si hanno 70 onde P/min) e il ventricolo batte per i fatti suoi (con 35/40 onde QRS
al minuto), ognuno indipendente dall'altro.
Queste sono le principali patologie in cui l'uso dell'elettrocardiografo assolutamente
indispensabile.

Quella dove non invece cos sempre chiaro, contrariamente a quello che la gente pensi, l'infarto
del miocardio, dove non sempre il tracciato elettrocardiografico in grado di farvi cogliere segnali
d'allarme (anzi, vi pu illudere che non c' niente di particolare e quello vi muore dopo essersi
alzato dal lettino).
Ci perdo due minuti. La parola "infarto" in medicina indica "un evento di morte cellulare collegata
ad ischemia prolungata": non arriva sangue, non arriva ossigeno, questa mancanza di ossigeno dura
troppo e le cellule, in mancanza di ossigeno, vanno in sofferenza e a poco a poco muoiono. Questa
morte causata da prolungata assenza di ossigeno viene chiamata appunto infarto; e pu colpire ogni
organo (tant' che dovete sempre aggiungere un aggettivo, ad esempio miocardico se nel cuore,
polmonare, intestinale, renale, retinico, cerebrale o ictus se al livello del cervello), il vostro
compito specificare dato che ne incontrerete di tutti i tipi.
Laddove non c' la possibilit di circoli collaterali se si "antuppa" un'arteria finita, si finisce ad
infarto, se invece sono presenti circoli collaterali pi difficile che insorga un infarto (come ad
esempio al livello di un muscolo striato o nella cute).
Ricapitolando: l'infarto una morte cellulare da prolungata ischemia. Che cosa succede se al livello
del miocardio si ha ischemia? Cio se un' arteria coronarica manda meno sangue del normale in
seguito ad uno spasmo oppure a causa del fatto che s' ostruita (grazie ad un coagulo, un embolo o
una placca aterosclerotica).

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Quali sono i segni di ischemia miocardica? Essi nel tracciato elettrocardiografico sono caratterizzati
da un unico e costante evento, ovvero l'onda P normale, ma l'onda T completamente invertita.
Questo un modo per rintracciare sul tracciato dell'ECG una sofferenza del miocardio dovuta a
mancanza di ossigeno (anche se il motivo non conoscibile con questi mezzi). Questo ovviamente
se l'arteria interessata medio-grande, quindi irrora una ampia superficie di tessuto miocardico; se
al contrario interessa un piccolo vaso non ve ne potete accorgere nel tracciato.

Clinicamente parlando, invece, com' che ci si accorge di un infarto? Questo interessa sia il medico
sia il paziente. Il malato sente un violento, fortissimo dolore di solito dietro lo sterno (quindi in una
regione retrosternale) che spesso ma non sempre si propaga al braccio sinistro, mentre a volte pu
anche arrivare alla nuca, e quindi essere scambiato per un dolore di tipo reumatico, o si pu
propagare all'epigastrio, e quindi essere confuso per un dolore di origine digestivo o addirittura
gastrico. Questo dolore (molto violento, si ha la sensazione che qualcosa stringa il torace e il cuore)
porta a sentirsi mancare il respiro, e ci quello che da il nome a tale dolore: mancanza di respiro in
linguaggio medico "angina".
L'angina pu sussistere in caso di infarto o in caso di problemi all'apparato respiratorio, per esempio
per ostruzione della gola, e quella che ci interessa in questo caso quella la cui causa localizzata
nel petto, quindi sar "angina pectoris".
Cosa succede a questo punto? Tutto dipende da quanto dura l'ischemia. Se dura meno di
cinque/dieci minuti (immaginate: l'arteria va in spasmo, si ha dolore) le cellule cardiache non
muoiono, passato questo periodo il dolore finisce. Si ha quindi un quadro "reversibile" (si ha la
cosiddetta "restitutio ad integrum"), tutto torna alla normalit. Dato questo, per definizione l'angina
pectoris un quadro clinico benigno in cui al termine della crisi non residua danno cardiaco, non si
hanno lesioni o morte cellulare.
Se invece dura pi di dieci minuti le cellule cominciano a soffrire, si hanno lesioni di natura
cellulare e cominciano a morire, dando segni di necrosi. la lesione cellulare si nota
nell'elettrocardiogramma sotto forma di scomparsa dell'onda S, per cui osservate un'onda R che
quasi sempre si fonde con l'onda T invertita. I vecchi clinici in onore del clinico scozzese Pardy
chiamavano quest'onda "onda coronarica di Pardee"; se si ha anche necrosi cellulare appare un terzo
segno caratteristico, ovvero che l'onda Q diventa pi profonda del normale (una maggiore
ampiezza).
Quindi in caso di infarto si hanno questi tre segnali sull'ECG ed il dolore non scompare dopo dieci
minuti, contemporaneamente voi potete fare quella che si chiama "diagnosi ex adiuvantibus"
(diagnosi classica in medicia che si compie qualora si hanno dei dubbi), in questo caso voi sapete
che le coronarie sono dilatate fortemente dall'ossido di azoto NO - se io do alla vostra collega un
donatore di NO (esempio la nitroglicerina, che viene assorbita subito al livello sublinguale) [a
1:13:45 cita il nome commerciale del farmaco a base di nitroglicerina pi usato, ma non riesco a
capirlo] osservate un caso curioso, ovvero che se si ha angina pectoris il dolore cessa subito.
Dunque se il soggetto trae giovamento dal donatore di NO si pu fare una diagnosi del tipo ex
adiuvantibus, ovvero dalla presenza di giovamento o meno potete fare la diagnosi differenziale tra
angina ed infarto (se ci passa angina, se non ci passa infarto.
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L'infarto pu portare a morte. Prima domanda: perch muore uno con l'infarto? In realt la causa
meno frequente la causa pi classica - infarto significa che un pezzo di parete del ventricolo
muore, questo significa che quando il ventricolo si contrae l si crea un punto a bassa resistenza che
si pu rompere a causa delle alte pressioni, e ci porta direttamente alla morte.
La causa pi frequente invece che la situazione che si creata pu alterare l'elettrofisiologia del
ventricolo e fare perdere al ventricolo l'organizzazione tra eccitazione, contrazione e rilassamento,
risultato le cellule si eccitano per i fatti loro dando la cosiddetta "fibrillazione ventricolare".
Mentre la fibrillazione atriale tollerata senza grossi problemi, quella ventricolare porta alla morte
dato che viene alterato il flusso sanguigno. Al contempo, se nella rottura di cuore non si pu
intervenire, nella fibrillazione ventricolare invece si ha possibilit di intervento con una metodica
chiamata "cardioversione" e che funziona pi o meno cos: prendete l'infartuato e lo ricoverate in
una struttura particolare chiamata "unit coronarica" dove gli viene fatto in pratica l'ECG 24 ore su
24; appena se ne va in fibrillazione, la prima cosa che scompare il QRS, diventa anche qua
zeghettato. E non appena scompare il QRS la macchina che lo monitora fa scattare un allarme ed il
medico di guardia ha a disposizione circa un minuto per fargli al cardioversione, cio gli deve
applicare due elettrodi sulla superficie toracica (lo avrete visto in tutti i telefilm, il cosiddetto
defibrillatore) e gli manda una scarica elettrica attraverso il cuore. lo scopo quello di eccitare
contemporaneamente tutte le cellule del cuore, facendo ci si ripolarizzeranno contemporaneamente
riprendendo il loro ritmo regolare.
Il meccanismo funziona se viene fatto in uno/due minuti, ecco perch fondamentale la
tempestivit dell'unit coronarica.

Se il paziente non muore viene controllato periodicamente tramite l'elettrocardiogramma, e nel


tracciato si vede un graduale ritorno alla normalit: ricompare l'onda S, l'onda T torna ad essere
nello stesso lato di R, l'unica cosa che non scompare mai per tutta la vita la profondit maggiore
dell'onda Q a testimonianza dell'evento infartuale.
Tutto quello che vi ho detto fino ad adesso a cosa finalizzato? Rappresenta l'ABC per fare un
discorso un po' pi interessante, infatti parlando delle caratteristiche motorie ed elettriche del cuore
- i suoi movimenti e le cause degli stessi - si pu parlare della circolazione sanguigna e della
funzione di pompa del cuore, misurando parametri come la quantit di litri di sangue pompata nelle
arterie nell'unit di tempo (nel caos del cuore, il minuto).
Questa quantit a riposo di 5 l/min e viene chiamata "gittata cardiaca" o "portata cardiaca", e dalla
prossima lezione cominceremo ad analizzarla, e soprattutto indagheremo sulla fisiologia della sua
regolazione (esempio: a riposo di 5 l/min, ma in un atleta mentre svolge un esercizio fisico essa
pu aumentare fino a livelli di 45 l/min come in Pietro Mennea, il famoso maratoneta degli anni
'70).

80

Lezione 8
Il discorso che abbiamo chiuso ieri era un discorso di preparazione al vero argomento che
inizieremo oggi, cio la gittata cardiaca. Per gittata cardiaca si intende la capacit del cuore di
funzionare da pompa periodica, cio alterna movimenti in cui pulsando il sangue viene spinto, e
momenti in cui il sangue non viene spinto.
Questa pompa periodica garantisce che il sangue si muova allinterno dei vasi, e che consenta in
questo modo al sangue di prendere ossigeno dai polmoni e portarlo ai tessuti, di prendere CO2 dai
tessuti e portarlo ai polmoni o di prendere i nutrienti dallintestino e portarli ai tessuti o prendere
scorie dai tessuti e portarleai reni e cosi via. Collega, unisce e distribuisce, permette cio che tutte le
cellule del nostro corpo abbiano ci che a loro serve ed eliminino, tramite questa corrente ci che a
loro non serve.
Introduciamo quindi il concetto di portata o gittata cardiaca: quanto sangue pompa il cuore in un
minuto. E siccome in realt sono due pompe messe in parallelo, la gittata cardiaca riferita o al
ventricolo destro o al ventricolo sinistro (ci che esce dal ventricolo dx diventa quello che poi
entrer nel ventricolo sx e viceversa). Quindi un classico errore che fate allesame quello di
definire la gittata cardiaca come la somma di ci che viene pompato dai due ventricoli, e non cosi,
perch il circuito chiuso, perci quello che pompa uno uguale a quello che pompa laltro
(ventricolo). Quindi basta misurare la gittata cardiaca di uno e sar uguale (pi o meno) alla gittata
cardiaca dellaltro.
*disegna il cuore collegato alla grande e alla piccola circolazione* Supponiamo di misurare una
gittata cardiaca di5l/min cio 5000 ml al minuto, se ne misuriamo successivamente 4999 ml al
minuto ed 1 ml rimane intrappolato qua *indica il piccolo circolo*, non sembrerebbe esserci alcun
problema, ma se si lascia passare tempo (dopo un'ora) questo 1 ml diventa 60 ml, e se arriva a
passare un giorno si muore.
La regola che non pu esserci differenza di gittata tra il ventricolo sx e il ventricolo dx, anche per
un semplice discorso di tipo circuitistico: ci che esce dal ventricolo dx quello che gli arrivato
dal ventricolo sx, e ci che esce dal ventricolo sx ci che entra nel ventricolo dx. Ci possono
essere differenze per qualche decina di secondi o di portata, ma questa differenza viene compensata
e dopo qualche sistole tendono a normalizzarsi raggiungendo lo stesso valore.
Per gittata cardiacasi intende la quantit di sangue che uno dei due ventricoli immette nella sua
arteria nellunit di tempo. Questa la definizione canonica.
La gittata cardiaca dipende solo da due variabili:
1)
Quanto sangue viene pompato dal ventricolo in una sistole. Cio quanto sangue riesce a fare
uscire? Tale quantit prende il nome di gittata sistolica o gittatapulsatoria.
2)
Quante sistoli fa in un minuto, cio la frequenza cardica. In un uomo normale la gittata
sistolica di circa 70-75 ml (in ogni sistole escono 70-75 ml), la frequenza pi o meno 70 battiti
al minuto e quindi, tramite il prodotto delle due variabili avremo circa 5 litri al minuto.
Che cosa vuol dire una gittata cardiaca di 5l al minuto??
Considerando circa 80 grammi di sangue per kg corporeo, una ragazza di 50 kg avr circa 4 litri di
sangue mentre un ragazzo di 70 kg ne avr circa 5 litri e mezzo. Alla nascita si arriva ad avere
valori di 100 mg di sangue per kg corporeo, ma poi questa quantit va a calare fino a 80 circa. I
maschi hanno un valore un po pi alto (82-3) mentre le ragazze pi basso (74-5).
Una delle classiche differenze uomo-donna il sangue: la donna ha sia meno sangue che meno
globuli rossi di un uomo. Quindi alla fine una donna in grado di trasportare meno ossigeno
rispetto a un maschio di pari et per via della dimensione corporea.
Poi vedremo come questo potrebbe trarre in inganno, cio pensare che la donna meno adatta per
un lavoro aerobico, cio un lavoro che richiede ossigeno, ma non cosi perch la donna invece
molto pi efficiente del maschio. La vera differenza tra uomo e donna la fanno le fibre muscolari
bianche caratterizzanti la forza esplosiva, in quanto un uomo ne possiede molte di pi.
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*fa esempi sui diversi parametri di classificazione tra uomo e donna in discipline tra cui il salto in
alto e il sollevamento pesi*
Tornando alla gittata cardiaca, facciamo un esempio: una persona possiede 5 litri di sangue ed ha
una gittata cardiaca di 5l/min: cosa vuol dire? Cio un suo globulo rosso ci mette un minuto a farsi
tutto il giro, passando dal polmone, ai tessuti e ritornando ai polmoni. Se una persona vuole fare uno
sforzo fisico deve aumentare la gittata cardiaca, quindi questi 5 litri non si muovono pi alla
velocit di un giro al minuto, ma in un minuto si fanno 2 giri, in maniera tale che ogni globulo
prende lossigeno 2 volte e lo porta 2 volte ai tessuti. Se c bisogno di altro ossigeno si fa fare lo
stesso giro non in 30 secondi ma in 20 secondi, cosi in un minuto prendi e cedi ben 3 molecole di
ossigeno.
La gittata cardiaca un parametro dinamico che indica con quale velocit noi stiamo facendo
muovere il sangue, perch il volume di sangue che noi possediamo costante. Si tratta di saperlo
mobilizzare, perch lunica cosa che possiamo fare sfruttare questi 5-6 litri di sangue che
possediamo e la pompa che ci permette di farlo il sistema cuore.
Se voi siete seduti le vostre esigenze metaboliche sono basse, quindi vanno bene 5 litri al minuto.
Ma se ad esempio si fa una corsa si deve in qualche modo fare unattivit fisica che richiede un
aumento di consumo di ossigeno, e lunico strumento che abbiamo per rifornire i tessuti di ossigeno
e nutrienti il torrente circolatorio, ed il mobilizzatore il cuore.
Aumentare la gittata cardiaca significa sfruttare meglio il sangue che abbiamo. Se io fermo la
circolazione del sangue di un individuo e vado a vedere dove si fermano questi 5 litri, poco pi di
mezzo litro si ferma nel piccolo circolo, ma 4.5 litri o pi si fermano nel grande circolo. Quindi in
termini volumetrici la maggior parte del sangue istante per istante sta circolando allinterno del
grande circolo.
Allora, se la gittata cardiaca il prodotto della gittata sistolica per la frequenza, come si fa a passare
da 5 litri al minuto a 25 litri al minuto (ad esempio durante unattivit)? Bisogna aumentare gittata
sistolica e/o frequenza in maniera tale che il prodotto passi da 5 a 25 l/min (nota: un aumento del
genere in un sedentario normale). Queste variabili non possono variare allinfinito, la frequenza
cardiaca per esempio ha un valore massimo che limitante, oltre il quale il cuore si contrae senza
essersi riempito bene, alla fine si ha quindi un crollo di gittata con conseguente tachicardia
parossistica, oltre i 200 battiti al minuto. La regola pi o meno che il valore di 200 battiti al
minuto non si deve superare.
La formula di Karvonendice che la frequenza massima di un individuo 220 meno let. Allora
la soglia limitante di un ventenne 200 battiti al minuto, per un quarantenne sar 180, ecc ecc. Ad
esempio considerando la frequenza standard di 70bpm, un ventenne che arriva a 200 bpm avr un
aumento della frequenza del 150 %! Sulla frequenza si possono per usare dei trucchi, infatti ad
esempio gli atleti che fanno sport di endurance hanno una frequenza a riposo molto pi bassa del
normale. I ciclisti hanno mediamente 40bpm, perch se io a riposo parto da 40 ed ho sempre un
limite di 200, il range non sar pi 2 volte, ma fino a 5 volte laumento di gittata cardiaca! Quindi
abbassare la frequenza di base un trucco per guadagnare in termini di gittata sistolica durante gli
sforzi.
E chiaro che ci sono fenomeni adattativi a seguito di lunghi allenamenti. Durante una tachicardia
parossistica il soggetto sviene, perch non avendo una buona gittata non avr di conseguenza una
buona ossigenazione ai tessuti.
Per interrompere una crisi tachicardica parossistica bisogna applicare una delicata pressione sui
globi oculari. Questa pressione sui globi oculari crea un notevole rallentamento della tachicardia. Si
chiama riflesso oculocardiaco o riflesso di Aschner-Dagnini e rappresenta un magnifico
strumento se non avete altro a disposizione per interrompere un attacco di tachicardia parossistica.
Facciamo una parentesi sul termine riflesso. In Fisiologia per riflesso si intende un automatismo,
indipendente dalla nostra volont (come il riflesso della pupilla o del ginocchio colpito dal

82

martelletto). Li possediamo dalla nascita (i cosiddetti riflessi innati) o li acquisiamo durante la vita
(i riflessi condizionati, in numero molto maggiore).
Torniamo al nostro discorso, quello pi interessante non il gioco sulla frequenza, ma quello sulla
gittata sistolica.
La gittata sistolica rappresenta una variabile molto interessante: il ventricolo si riempie in diastole e
si contrae nella sistole successiva. Vi dicevo che quando il ventricolo si contrae, non esce tutto il
sangue presente, cio se durante la diastole sono entrati 140 ml di sangue, con la sistole successiva
di questa quota (volume telediastolico, cio volume del ventricolo a fine diastole) ne verranno
utilizzati 50-55 %, la frazione di eiezione (circa 70-75 ml). Quindi di questi 140 ml di sangue, 70
escono e 70 restano li. Nella diastole successiva ne entrano altri 70, riportano a 140 ml e si va avanti
cosi.
E chiaro quindi che un primo modo per aumentare la gittata sistolica gi semplicemente quello di
aumentare la frazione di eiezione. Se anzich farne uscire un 50 % ne facessimo uscire un 60/65/70
% anzich fare uscire 70 ml ne faremo uscire 75/80/85 ml ecce cc aumenta la quota che esce,
diminuisce quella che rimane nel ventricolo e aumento la frazione di eiezione. E cosa fa aumentare
la frazione di eiezione? Basta aumentare la forza con cui viene spremuto il ventricolo, cio
linotropismo cardiaco, un parametro che rappresenta la contrattilit, la forza che il muscolo
cardiaco produce durante la sistole. Se aumenta la forza di contrazione del ventricolo, aumenta
anche la frazione di eiezione.
Naturalmente non basta questo, un altro ottimo metodo anche fare riempire di pi il ventricolo
durante la diastole. Quindi ne entra di pi in diastole, ne esce di pi in sistole, aumenta la gittata
sistolica. Se nel frattempo facciamo aumentare anche la frequenza, questo si traduce in un forte
aumento della gittata cardiaca complessiva. Normalmente questo pu arrivare anche a 150-160 ml,
la frequenza pu arrivare anche a 200, quindi 200 per 160 danno 32 litri al minuto, un aumento di 56 volte rispetto alla gittata cardiaca standard.
Questo significa che in queste condizioni il globulo rosso per arrivare dai tessuti al polmone e
tornare, visto che lo fa 6 volte al minuto ci deve mettere circa 10 secondi. Lo stesso eritrocita
trasporta 6 volte pi ossigeno dal polmone ai tessuti e 6 volte pi CO2 dai tessuti al polmone. Non
servono eritrociti in pi, ma sono gli stessi usati meglio.
Come si pu misurare la gittata cardiaca? Il primo a misurarla nella maniera scientifica pi corretta
fu un fisiologo tedesco, Fick, che riusc a fare una misurazione di estrema efficienza in maniera
banale. Una persona a riposo ha una certa gittata cardiaca, che consuma circa 250 ml di O2 al
minuto. Questo ossigeno che lui ha consumato deve corrispondere ad un determinato volume di
sangue. Quindi prendo un po di sangue da una delle sue arterie e da una delle sue vene e vado a
misurare la differenza di ossigeno che c tra sangue arterioso e venoso.
E mi accorgo che in un uomo normale a riposo la differenza artero-venosa di circa 50 ml per litro,
quindi il sangue arterioso contiene 50 ml di O2 in pi rispetto al sangue venoso. Allora se un litro di
sangue porta 50 ml ed io ne ho consumati 250 ml, quanti litri ci sono voluti in un minuto per
arrivare a 250 visto che ogni litro ne porta 50? 250 ml diviso 50 ml fa 5 litri al minuto.
Cos Fickriusci a misurare la gittata. Nel caso di unattivit fisica in cui lossigeno consumato passa
da 250 ml a 1000 ml e la differenza artero-venosa sempre 50 ml, invece di 5 l/min ce ne vorranno
20 l/m di gittata cardiaca per trasportare quei 1000 ml di ossigeno. Quindi il primo metodo che fu
messo a punto un secolo fa per determinare la cosiddetta gittata cardiaca il metodo di Fick che
consiste nel misurare 3 cose:
1) qual il consumo di ossigeno a riposo in un minuto
2) qual il contenuto di O2 a riposo del sangue arterioso
3) qual il contenuto di O2 a riposo del sangue venoso.
Il vero problema prendere il sangue venoso, perch il sangue arterioso (che esce dal ventricolo sx
e va verso i tessuti), uguale in tutte le arterie rami dellaorta. Il sangue venoso che proviene da un
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tessuto che consuma poco ossigeno non uguale al sangue che proviene dal cervello o da un
muscolo striato che consumano molto ossigeno.
La differenza artero-venosa diversa tessuto per tessuto (cuore, cervello, muscoli eccecc) Ogni
vena in funzione del tipo di tessuto che sta drenando, ha un contenuto di ossigeno diverso, quindi io
per applicare il metodo di Fick non posso prendere la vena femorale, ma devo prendere la vena
cava, cio una vena media dove c un valore medio. Lideale sarebbe latrio dx che indica il
consumo medio di O2 dellorganismo.
Un litro di sangue venoso contiene 50 ml di O2 meno di un litro di sangue arterioso. E un metodo
cruento, e non agevole, mentre oggi il metodo pi semplice leco-doppler. Vi mettete allaltezza
dellaorta e l'eco vi dice la sezione dellaorta, il doppler vi dice la velocit, fate base per altezza
ottenendo un volume e sapete esattamente in quella sistole quant il volume. Oppure si pu
eseguire la sottrazione tra volume diastolico e sistolico, e quello in meno la quantit che uscita.
Sono metodi incruenti e non invasivi che sono di gran lunga i pi utilizzati al giorno doggi.
Quando parleremo di pressione arteriosa vedremo che essa osciller tra un valore massimo durante
la sistole di 120-130 e un valore molto pi basso durante la diastole tra i 60-80.
Questa oscillazione sisto-diastolica vi permette di avere un valore che la differenza tra la massima
e la minima, e questa differenza, chiamata pressione differenziale interessante perch
empiricamente permette di calcolare la gittata sistolica.
Quindi, in caso di assenza di ecodoppler ed elettrocardiografo, gi solo con uno sfigmomanometro
potremo calcolarci la gittata sistolica. Ad esempio registriamo due valori di 150 e 100 di pressione
massima e minima oppure 120 e 70, la differenziale sar 50. Basta moltiplicare questo valore per
1,5 che un dato empirico, ed avremo 75 che corrisponde grossomodo alla gittata sistolica. A
questo punto basta moltiplicare per la frequenza ed avremo la gittata cardiaca. I due valori di gittata
sistolica e frequenza sono covariabili: se diminuisce la gittata sistolica a riposo, il soggetto a riposo
costretto ad aumentare la frequenza di base per arrivare ad un valore di gittata cardiaca minima
(5l/min) che il minimo per garantire le funzioni vitali a riposo. Alla fine queste due variabili
(quanto ne esce in una sistole, e quante sistoli fa al minuto) sono correlate e lobiettivo finale sono i
5l/min minimi per sopravvivere.
Esiste un farmaco, gi conosciuto da centinaia di anni, che pu aiutare ad aumentare la gittata, usato
gi ai tempi di Lucrezia Borgia come veleno. Infatti se si beve un infuso concentrato con questa
sostanza si muore dopo poco tempo, ma la particolarit che dopo un esame autoptico troviamo il
cuore bloccato in sistole (diversamente da ci che succede normalmente in cui al momento della
morte il cuore in diastole)!
Questo farmaco, queste foglie sono di una pianta, la Digitalis Purpurea, che fu un grande ed usato
veleno rinascimentale, finch un medico inglese cap che se diminuiva le dosi poteva crearne un
farmaco. Qualunque farmaco ad alte dosi un veleno e qualunque veleno a piccole dosi un
farmaco.
Decise di curare quindi le insufficienze ventricolari con infusi di digitale purpurea, anche se in
seguitovennero scoperte le sostanze attive nella pianta, i glucosidi, che quindi vengono usati come
farmaci ottenendo gli stessi effetti. Ancora oggi, secondo lorganizzazione mondiale della sanit la
digitale rappresenta un farmaco salvavita, perch uno dei pochi farmaci in grado di poter
aumentare linotropismo cardiaco. Il vantaggio di questo farmaco che si pu usare per anni,
perch ha caratteristiche di tollerabilit e tossicit ottime per consentirne un uso prolungato.
Se invece siamo in un pronto soccorso e si ha una crisi acuta, l per l invece di dargli la Digitale
Purpurea gli si da dopamina per infusione endovenosa, anche se un farmaco molto difficile da
gestire per via delle quantit variabili da individuo a individuo. La dopamina un farmaco salvavita
nelle insufficienze ventricolari acute.

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Allora, ricapitolando, se prendiamo un atleta con 40bpm chiaro che per arrivare a 100 bpm ogni
sistole deve arrivare a 110 ml di sangue. Allora poich ogni sistole ne fa uscire 120 ne partono 40 al
minuto per arrivare alla gittata complessiva di 5l/min o 3,5 litri per metro quadro di superficie
corporea.
Come si ottiene un aumento della gittata sistolica aumentando la forza di contrazione del muscolo
cardiaco? La muscolatura cardiaca non come la striata, perch in quel caso la forza si dosa
giocando sul numero di cellule attive: io ho 100 cellule, se voglio poca forza ne uso il 10 %,
altrimenti posso aumentare a 20-30 % ecc. Nella muscolatura cardiaca non cos, le cellule sono o
tutte eccitate o tutte a riposo, non possibile avere percentuali variabili qui, perch sono una a
contatto elettrico con laltra, una volta eccitata una inesorabilmente si eccitano tutte. Quindi, se tutte
le cellule si eccitano si contraggono tutte allo stesso momento, e se tutte le cellule si contraggono
allo stesso momento si produce una certa forza. E come si fa a farla aumentare o diminuire se il
cuore un muscolo unitario senza fenomeni di reclutamento?
Si parla quindi di regolazione dellinotropismo cardiaco. Esistono diversi modi, una mezza
dozzina, su cui possiamo giocare per modificare la forza di contrazione del cuore, per i pi
interessanti sono intrinseci alla fisiologia del cuore. Esistono quindi anche dei meccanismi
estrinseci al cuore, cio posso ordinare al cuore dallesterno di avere pi forza o meno forza,
attraverso ormoni, o neurotrasmettitori. Ma a prescindere da questi meccanismi estrinseci, i
meccanismi pi importanti sono quelli intrinseci alla fisiologia cardiaca ed alla sua struttura. Per cui
il cuore possiede dei suoi meccanismi di regolazione che automaticamente gli permettono di
regolare linotropismo. Questi furono scoperti 150 anni fa da un grande fisiologo inglese di Oxford,
Starling.
Starling, personaggio molto eclettico, tra le tante cose che studi, studi questo tipo di fenomeno
tramite un particolare preparato che lui faceva su dei cani che utilizzava per queste prove. Dai cani
toglieva il cuore con collegato tutto il piccolo circolo, tagliando solo vene cave e aorta, e lo metteva
in vitro entro un recipiente. Lui collegava le vene cave ad un recipiente contenente soluzione
fisiologica e quindi attraverso il cuore faceva circolare soluzione fisiologica perch contiene
nutrienti e ossigeno in maniera tale che il tessuto restasse vitale, e poi dallaltro lato dove cera
laorta metteva un altro recipiente con altra soluzione.
Quindi lui poteva regolare con questo metodo molto cruento, quanto liquido faceva entrare nelle
vene cave, la pressione delle vene cave, la gravit ecc. Giocava quindi sul fatto che se lui alzava o
abbassava il recipiente col ramo arterioso, incontrava una resistenza ad uscire dal ventricolo
maggiore o minore. Lui poteva quindi regolare le variabili pi importanti del cuore, quanto liquido
entra e quanto liquido esce sempre per gravit, in base alle resistenze che quindi il fluido circolante
incontrava. Cre cosi il preparato cuore-polmone di Starling.
In questo caso si ha quindi non un crollo attivo della pressione, ma un crollo passivo, in quanto
dipende esclusivamente dalla forza di gravit. Cosa osservStarling con questo preparato cuorepolmone? Che la forza di contrazione di questo cuore che lui studiava, aumentava se si verificavano
due cose:
1) Aumentava tutte le volte che aumentava la quantit di liquido che faceva levare alle
vene cave, il ritorno venoso.
Quando lui sollevava il recipiente dal lato venoso, facendo quindi arrivare pi liquido, lui osservava
che pi liquido arrivava, pi alta era la forza di contrazione del ventricolo. C una proporzionalit
diretta: al crescere del ritorno venoso cresceva la forza di contrazione cardiaca. Se arriva pi
sangue da smaltire, ci vuole pi forza per smaltirlo.
2) Anche se lui non modificava il ritorno venoso, la forza di contrazione aumentava
tutte le volte che lui alzava il recipiente dal lato arterioso con laorta.
In questo modo il ventricolo quando si contrae incontra una resistenza maggiore per aprire la
valvola semilunare aortica, quindi introduciamo una seconda proporzionalit diretta: la forza di
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contrazione ventricolare, a parit di ritorno venoso, aumenta tutte le volte che aumenta
limpedenza aortica, cio la resistenza che il ventricolo incontra quando cerca di fare aprire la
valvola semilunare (per aprirsi la valvola semilunare ha bisogno di almeno 1mmHg di pressione in
pi rispetto a quella che c nelle arterie). Questo significa che se nellarteria ci sono 70mmhg basta
arrivare a 71 per fare aprire la valvola, ma se abbiamo un valore arterioso di 130 e non si riesce ad
arrivare a 131 mmhg la valvola non si apre, e se la valvola non si apre si muore. Quindi il
ventricolo sinistro ha delle sue caratteristiche intrinseche che permettono di regolare la forza di
contrazione del cuore.
Questi due meccanismi vengono indicati con due nomi usati in clinica medica:
1) Meccanismo Pre-carico: considerando il ritorno venoso ovviamente si considera la
diastole, in cui il cuore si riempie, quindi la quantit di sangue che viene ad entrare deve
essere la stessa che esce.
2) Meccanismo Post-carico: un fenomeno che non avviene durante la diastole, ma avviene
quando il ventricolo si contrae, perch solo allora si accorge che c bisogno di pi pressione
per far aprire la valvola semilunare.
Infatti fino a quel momento durante la diastole non potrebbe sapere la pressione aortica, ma se ne
accorge quando allaumentare dei mmhg (71,72,73) la valvola non si apre ed costretto quindi ad
aumentare la forza di contrazione se vuole espletare lazione di pompa per aprire la valvola. Questo
meccanismo si chiama post-carico, perch avviene dopo che iniziata la sistole.
Le due principali regolazioni della funzione di inotropismo cardiaco, sono quindi un meccanismo
di regolazione precarico e post-carico. Il meccanismo di regolazione in precarico collegato al
ritorno venoso, infatti maggiore il ritorno venoso e maggiore sar la forza di contrazione. Il
meccanismo di regolazione in post-carico collegato alla pressione, allimpedenza aortica, infatti al
crescere della pressione minima entro laorta, cresce anche la forza di contrazione del cuore.
Il primo di questi due meccanismi, quello in pre-carico, prende anche il nome di legge di
Starlingolegge del Cuore. Questo fa capire un fenomeno di grande importanza clinica, perch se
effettuo un trapianto di cuore devo tagliare tutti i nervi ecc, e questo un cuore proveniente
dallesterno, senza pi nervi o altro, che riesce comunque anche sotto sforzo ad aumentare la gittata
cardiaca, grazie a questi meccanismi intrinseci che abbiamo visto.

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Lezione 9
Abbiamo introdotto la volta scorsa la regolazione dellattivit cardiaca e ceravamo soffermati sulla
forza di contrazione del cuore, su come si regola linotropismo cardiaco. Il cuore formato da
cellule collegate elettricamente le une alle altre per cui non possibile che se ne contragga solo una
parte, solo una percentuale, ma o tutte o nessuna, quindi o tutte le cellule dellatrio vanno in
eccitazione, in sistole, o nessuna e la stessa cosa accade per il ventricolo. Ma come si pu regolare
la forza se non possiamo giocare sul numero delle cellule? Nei muscoli striati la forza si regola
giocando sul numero delle cellule: se voglio poca forza uso meno cellule, se voglio pi forza uso
pi cellule, se voglio tutta la forza che un muscolo pu dare uso tutte le cellule che il muscolo
possiede. Questo meccanismo detto di reclutamento mi permette di far entrare in gioco sempre pi
cellule man mano che ho bisogno di pi forza. Nel caso del cuore questo non possibile. Ma come
possibile regolare la forza di un sistema che obbedisce al principio del tutto o nulla cio o tutte le
cellule sono a riposo o in attivit? Il sistema cuore ha centomila cicli al giorno per circa 70, 80, 90
anni quindi va incontro ad usura. La regolazione pi importante non viene ordinata al cuore
dallesterno attraverso ormoni o attraverso meccanismi di tipo nervoso ma intrinseca al cuore
stesso cio il cuore ha delle caratteristiche strutturali che gli permettono di regolare la forza. Se io
infatti prendo il cuore di una persona e lo trapianto in unaltra persona questo cuore trapiantato, che
ovviamente non innervato, funziona in maniera tale da permettere ad un certo numero di
trapiantati di partecipare alla maratona di New York. Il meccanismo pi importante fu messo in luce
da un grande fisiologo inglese di nome Ernest Starling che mise appunto un preparato cuore
polmone che consisteva nellestrarre da un cane il suo cuore con il polmone collegato (il piccolo
circolo integro) e poi a questo cuore, che lui faceva sopravvivere mandandogli una soluzione
ossigenata e ricca di nutrienti, faceva variare il ritorno venoso (cio la quantit di sangue che arriva
al cuore) e limpedenza aortica (cio la resistenza che incontra il cuore nel momento in cui deve far
aprire la valvola semilunare aortica). Questo modello molto cruento, ma considerato come una delle
cose pi importanti che ha cambiato la storia della medicina, ha permesso a Starling di capire che
tutte le volte che aumentava il ritorno venoso, cio faceva arrivare pi sangue allatrio, nella sistole
successiva la forza con cui il ventricolo si contraeva aumentava. Cera dunque una proporzionalit
diretta tra ritorno venoso ed inotropismo cardiaco. Se noi infatti facciamo un grafico e mettiamo da
un lato il ritorno venoso (cio quanto sangue ritorna allatrio) e dallaltro lato la gittata sistolica
(cio il volume di sangue che il ventricolo pompa in un colpo) vediamo che c una proporzionalit
diretta: al crescere del ritorno venoso cresce la quantit di sangue che esce dal ventricolo.
Ovviamente se esce pi sangue dal ventricolo ci significa che il ventricolo si contratto con una
forza maggiore quindi per far uscire pi sangue ci vuole un maggior inotropismo. Di conseguenza
linotropismo, cio la forza che il ventricolo produce, proporzionale alla quantit di sangue che
ritorna al cuore.
Se ad esempio al cuore arrivano 6.000 ml di sangue al minuto il ventricolo pomper 6.000 ml al
minuto poich tutto quello che arriva viene smaltito. Se una persona per si mette a correre il
ritorno venoso aumenta perch le gambe entrano in azione, i muscoli schiacciano le vene e le vene
hanno le valvole che impediscono al sangue di tornare indietro ma gli permettono di andare solo
verso il cuore facendo aumentare il ritorno venoso. Tutte le volte dunque che noi facciamo un
esercizio isotonico con gli arti inferiori aumenta il ritorno venoso quindi anzich arrivare al cuore
6.000 ml di sangue al minuto ne arrivano 6.500 e se questo sangue non venisse totalmente smaltito,
cio se noi pompassimo solamente 6.000 ml, ci sarebbe mezzo litro di sangue al minuto che non
verrebbe smaltito e ci porterebbe alla morte. Ci deve essere una perfetta equivalenza tra quello che
arriva e quello che esce, tutto quello che arriva deve essere smaltito. Deve esistere quindi un
qualcosa che permette al muscolo cardiaco di produrre pi forza tutte le volte che aumenta il ritorno
venoso e questo un meccanismo logico perch se cresce la quantit di sangue che torna al cuore
deve crescere anche leffetto pompa cio la capacit della pompa di smaltirlo. Ci pu essere qualche
singola sistole, qualche momento, in cui quello che arriva un po pi di quello che esce ma
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chiaro che nellunit di tempo il sistema deve compensare e se questo non avviene si passa da una
condizione di fisiologia a una condizione di patologia nota come insufficienza ventricolare.
Perch aumentando il ritorno venoso aumenta la gittata sistolica cio la forza di contrazione?
Aumento del ritorno venoso vuole dire che durante la diastole nellatrio arriva pi sangue ma
durante la diastole il sangue non arriva solo allatrio perch le valvole atrio ventricolari sono aperte
e quindi se c un aumento di ritorno venoso c anche un aumento di riempimento ventricolare.
Ma perch se in diastole entra pi sangue nella sistole successiva si produce pi forza? Ci deve
quindi essere una relazione tra la dilatazione ventricolare che si ha durante la diastole e la forza che
poi questo stesso ventricolo produrr nella sistole immediatamente successiva. Una maggiore
dilatazione in diastole produce dunque una maggiore forza nella sistole successiva. Ai tempi di
Starling (1914) per non si conosceva ancora nulla sulla contrazione muscolare. Oggi invece
sappiamo che esistono i sarcomeri e che quindi le cellule che formano la parete del ventricolo sono
cellule muscolari che contengono al loro interno le miofibrille formate da sarcomeri. Durante la
diastole il ventricolo si dilata di pi se aumenta il ritorno venoso mentre si dilata di meno se il
ritorno venoso si riduce cio la dilatazione ventricolare aumenta o diminuisce in funzione della
quantit di sangue che torna verso il cuore. Questo vuol dire che durante la diastole le cellule che
formano la parete verranno allungate di pi o di meno in funzione della quantit di sangue che
tornata. Quindi che relazione c tra la lunghezza che ha la cellula prima di contrarsi durante la
diastole e la forza che questa cellula produrr nella contrazione cio nella sistole successiva? Ci
deve essere evidentemente una relazione lineare, positiva, di proporzionalit diretta tra lunghezza
della fibra prima di contrarsi e forza che il muscolo produce quando si contrae. Se ad esempio io
taglio il tendine distale del bicipite brachiale, misuro la lunghezza di questo muscolo, metto uno
stimolatore elettrico e faccio contrarre il muscolo alla massima forza possibile mi accorgo che
anche nei muscoli striati c una relazione lineare: pi corto il muscolo, meno forza produce; pi
lungo il muscolo pi forza produce. Questo comportamento dunque non vale solo per i muscoli
cardiaci, per le cellule miocardiche, ma un comportamento generale che riguarda tutte le strutture
di tipo contrattile. La regola molto semplice: in condizioni fisiologiche la lunghezza minima del
bicipite, essendo un muscolo flessore, si raggiunge alla fine della flessione mentre la lunghezza
massima si raggiunge allinizio della flessione. Al contrario nel tricipite, essendo un muscolo
estensore, la lunghezza minima si raggiunge in estensione. Tutti i muscoli del corpo in funzione di
quello che fanno variano la loro lunghezza ad esempio se sono flessori saranno pi corti in
flessione, se sono estensori saranno pi corti in estensione, se sono abduttori saranno pi corti in
abduzione e cosi via. Questo significa che se si vuole produrre una certa forza dobbiamo tenere
conto che il muscolo va progressivamente a ridurre la sua lunghezza. Dobbiamo tenere anche conto
che il muscolo agisce su una leva e in questo caso su una leva di primo tipo. Ogni muscolo dunque,
cuore compreso, produce una forza che cresce man mano che io allungo la lunghezza di questo
muscolo prima di farlo contrarre. Se ad esempio prendo il bicipite rilassato, lo allungo, nel
momento in cui questo si contrae produrr una certa forza. Nel caso del cuore la lunghezza prima di
contrarsi corrisponde a quanto dilatato in diastole, la forza che produce corrisponde alla forza
della sistole successiva. Perche i muscoli striati cambiano la loro forza al cambiare della lunghezza
iniziale? A tale proposito ricordiamo come sono fatti i sarcomeri. I sarcomeri sono delle strutture
alla base della contrazione muscolare. Sono caratterizzati dalle bande Z, dai miofilamenti sottili e
dai miofilamenti spessi dai quali sporgono le teste della miosina. La contrazione muscolare non
altro che il legame tra la testa della miosina e la molecola di actina. La forza muscolare invece
data dal fatto che durante questa operazione di legame si idrolizza una molecola di ATP quindi ogni
volta che la testa della miosina si lega allactina si idrolizza unATP e si liberano 7.4 kcal per mole.
La forza muscolare dunque non nientaltro che la somma di quante ATP si sono idrolizzate.
Questo dipende semplicemente da quante teste della miosina si sono legate allactina cio da quanti
legami acto-miosinici si sono formati. Quindi pi legami acto-miosinici ci sono, pi molecole di
ATP vengono idrolizzate, pi forza si produce. Che cosa succede se io accorcio questo sarcomero
prima di farlo contrarre? I filamenti sottili si urtano, i filamenti spessi vanno a sbattere contro le
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bande Z e le teste della miosina che si trovano solo alle due estremit adesso si trovano in una
situazione in cui non sono possibili i legami acto-miosinici. Se io accorciassi troppo questo
sarcomero dunque ridurrei il numero di legami possibili e la stessa cosa accadrebbe se io lo
allungassi troppo. Nel grafico tensione lunghezza infatti se io metto da un lato la lunghezza del
sarcomero e dallaltro lato la forza che il sarcomero produce si evidenzia che il numero ottimale di
legami il sarcomero lo fa intorno ai 2,5 micron di lunghezza. Se io mi allontano da questa lunghezza
ottimale, per eccesso o per difetto, il numero di legami possibili scende, scende anche il numero di
molecole di ATP idrolizzate e di conseguenza diminuisce la forza prodotta. Per qualunque muscolo
la condizione ideale quella che prevede che la contrazione inizi quando la lunghezza del
sarcomero di 2,5 micron e quindi quando tutte le teste della miosina hanno a disposizione
molecole di actina a cui andarsi a legare.
Quando il ventricolo lavora in condizioni di riposo, cio riceve un ritorno venoso minimo intorno ai
5 litri al minuto, la quantit di sangue che entra talmente modesta che la lunghezza dei sarcomeri
molto al disotto dei valori ottimali (circa 1,6 micron). Al contrario se aumenta il ritorno venoso
aumenta anche lallungamento delle cellule e di conseguenza i sarcomeri si avvicinano alla
lunghezza ottimale. Se superiamo questa lunghezza per la forza anzich aumentare tenderebbe a
diminuire ed quella che si chiama insufficienza ventricolare. Come faccio ad impedire che in
condizioni fisiologiche il ventricolo superi la lunghezza ottimale? A questo ci pensa il pericardio
fibroso, un sacco rigido che lascia che il cuore si dilati ma fino ad un certo punto infatti quando il
cuore raggiunge la sua dilatazione ottimale cio 2,5 micron per sarcomero il pericardio fibroso si
irrigidisce ed impedisce che il ventricolo possa superare il valore critico.
Alla base della cosiddetta regolazione che ha osservato Starling nel preparato cuore polmone e che
in onore suo ancora oggi si chiama legge di Starling o legge del cuore c la lunghezza del
sarcomero e cio il fatto che quando noi siamo in condizioni di riposo il riempimento ventricolare
cosi modesto che i sarcomeri a livello cardiaco sono al di sotto della loro lunghezza ottimale. Se il
ritorno venoso invece aumenta i sarcomeri raggiungono la loro lunghezza ottimale, cresce la forza
di contrazione e di conseguenza si ha una maggiore fuoriuscita di sangue. In condizioni fisiologiche
la dilatazione del cuore controllata dal pericardio che irrigidendosi impedisce uneccessiva
dilatazione ma se questo processo avviene lentamente nei mesi il cuore si lascia dilatare e si hanno
le cosiddette cardiomegalie le quali possono essere o conseguenze di patologie come la
cardiomiopatia dilatativa o fisiologiche come lingrandimento del cuore negli atleti.
Ma il cuore degli atleti che si presenta pi grande del normale pu ritornare alle normali dimensioni
dopo che la sua carriera finisce? Questo dipende da quando lindividuo ha iniziato a praticare
lattivit sportiva o meglio se ha iniziato prima o dopo la pubert. Se ha iniziato infatti prima della
pubert il suo cuore non ritorna pi alle dimensioni normali, se ha iniziato dopo la pubert si, se ha
iniziato nel periodo peri puberale dipende perch la restitutio solo parziale.
Qual let corretta per iniziare a fare attivit sportiva agonistica? Certamente non prima della
pubert.
Questa modalit di regolazione che si chiama legge di Starling o legge del cuore ha anche un altro
nome moderno ovvero meccanismo fisiopatologico o regolazione in pre-carico perch ci che fa il
ventricolo in sistole dipende dal carico di sangue che il ventricolo ha ricevuto in diastole. Questa
relazione tra ci che accaduto prima in diastole e ci che accadr dopo in sistole appunto nota
come regolazione in pre-carico. Esiste poi una seconda regolazione nota come regolazione in postcarico in cui il meccanismo di un altro tipo. In seguito ad esempio ad uno spavento il ritorno
venoso non si modifica ma ci che si modifica invece la pressione arteriosa poich aumenta sia la
minima che la massima. La minima arriva a 90/100 mmHg anzich i soliti 70 mmHg e ci significa
che il ventricolo si contrae e deve produrre la forza necessaria per aprire la valvola e per aprire la
valvola il ventricolo deve avere una pressione anche solo di un millimetro superiore rispetto a
quella dellarteria. Se ad esempio nellarteria c una pressione di 70 mmHg per aprire la valvola
nel ventricolo deve esserci una pressione di almeno 71 mmHg ma se la pressione nellaorta
superiore a 70 mmHg naturalmente anche la pressione del ventricolo deve essere nettamente
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superiore. Al crescere della pressione minima dellaorta deve crescere anche la forza di contrazione
altrimenti la valvola non si apre, il sangue non esce e si muore. In questo caso durante la diastole
non successo nulla, il ritorno venoso non cambiato, e il ventricolo fin quando non incomincia a
contrarsi non ha idea di che pressione c nellarteria ma lo scoprir quando arriva a 70/71 mmHg e
la valvola ancora non si apre. Questa forza dunque deve continuare a salire fin quando questa
valvola non si apre e la gittata sistolica diventa possibile. In questo caso il meccanismo di
regolazione non legato a un qualcosa che successo prima della sistole ma a un qualcosa che
succede a sistole avviata, cio nel momento in cui il ventricolo si sta contraendo. Questo
meccanismo prende il nome di regolazione post-carico.
Da che cosa dipende il meccanismo di post-carico? Il meccanismo di base dipende sempre dai
sarcomeri. Secondo il modello di Huxley della contrazione muscolare la testa della miosina oscilla
sul piano longitudinale e oscillando sul piano longitudinale come il pendolo di un orologio si lega
allactina. Affinch questo legame sia possibile si devono verificare 2 condizioni: lactina deve
essere libera perch se coperta dalla tropomiosina la contrazione non pu avvenire e per spostare
la tropomiosina ci vuole la troponina che necessita dello ione calcio; la miosina deve legare una
molecola di ATP. Se ci sono queste due condizioni il legame acto-miosinico possibile e avviene
lidrolisi dellATP con conseguente liberazione di energia.
Quando la testa della miosina oscilla questa oscilla una volta verso la banda Z e una volta verso il
centro del sarcomero ma il legame tra actina e miosina pu avvenire solo quando la miosina oscilla
verso la banda Z. Quindi, una volta che la miosina oscilla verso la banda Z si lega allactina e spinta
dallenergia che si libera dallidrolisi dellATP si porta dietro il filamento sottile il quale legato
alla banda Z. Quando la testa per arriva al centro del sarcomero il legame tra actina e miosina si
interrompe e la testa torna indietro da sola per andarsi a legare ad unaltra molecola di actina.
Quando la testa della miosina torna indietro quante palline di actina salta? C una relazione lineare
tra quante volte la testa dovr andare avanti e indietro per completare la contrazione muscolare e il
carico da vincere: maggiore infatti il carico da vincere, maggiore sar il numero di volte in cui la
testa dovr andare avanti e indietro per riuscire a completare laccorciamento di un terzo del
sarcomero. Il che significa che esiste una relazione lineare tra la forza prodotta e il carico da
vincere. Se la testa va avanti e indietro 5 volte si idrolizzano 5 molecole di ATP, ma se la testa deve
andare avanti e indietro 10 volte necessita di 10 molecole di ATP, quindi la forza cresce al crescere
del carico da vincere. Questa relazione che si chiama equazione di Hill mi da una relazione lineare,
positiva, tra il carico e la forza prodotta che ovviamente sono direttamente proporzionali. Man mano
che aumenta il carico da vincere il muscolo produce una forza via via maggiore a spese per della
velocit perch man mano che cresce il carico dovendo fare un maggior numero di viaggi ci metter
pi tempo per completare la contrazione. Al crescere del carico da vincere la velocit diminuisce.
Ad un certo punto se il carico troppo alto la velocit diventa zero cio si ha la contrazione
isometrica. Lequazione di Hill lelemento chiave per comprendere la regolazione in post-carico.
Nel caso della regolazione in post-carico il carico rappresentato dalla resistenza che il sistema
incontra per aprire la valvola semilunare aortica: pi alta la pressione nellarteria maggiore lo
sforzo che dovr fare il sistema per riuscire ad aprire questa valvola. chiaro quindi che al crescere
dellimpedenza aortica deve crescere la forza di contrazione del ventricolo. Se ad esempio in
condizione di riposo ho una pressione di 120 con 70 in seguito ad un improvviso spavento avr una
pressione di 100 con 150. Il fatto che aumentata la massima la conseguenza del fatto che
aumentata la minima perch se la minima passata da 70 a 100 chiaro che la valvola si apre a 100
dopodich comincia ad uscire il sangue e per la legge di La place la pressione continuer a salire e
dunque aumenter anche la massima. Il fatto che ci deve interessare quello che aumentata la
minima perch se aumenta la minima tutto si sposta in alto per mantenere una differenziale, una
gittata pulsatoria e una certa quantit di sangue che esce. Liperteso non quello che ha la massima
alta ma quello che ha la minima alta chiaro poi che per vincere una minima cosi alta il cuore
dovr fare pi fatica per controbattere. Lipertensione non una malattia ma una condizione che
favorisce linstaurarsi di un danno patologico, quella che si chiama un fattore di rischio. Se io
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abbasso la pressione minima riduco il post carico, riduco il lavoro ventricolare e affatico meno il
cuore. Liperteso non un malato ma un soggetto che a rischio perch ha un cuore che
costretto a fare pi fatica rispetto a quello di un altro.
I meccanismi fondamentali di regolazione del cuore sono dunque due: il ritorno venoso e
limpedenza aortica. Da un lato dunque deve fronteggiare il fatto che se arriva pi sangue dalla
periferia lo deve smaltire, dallaltro lato deve fronteggiare limpedenza aortica. Il cuore degli atleti
ad esempio diverso rispetto a quello dei sollevatori di pesi o dei maratoneti. Il cuore comprende
due componenti: il pieno e il vuoto, il pieno il tessuto muscolare miocardico mentre il vuoto sono
le camere cardiache ovvero atri e ventricoli. Nel maratoneta ci che aumenta non tanto lo spessore
della parete ma il diametro delle cavit poich dato che aumenta il ritorno venoso ladattamento
per accogliere pi sangue. In un sollevatore di pesi invece ci che aumenta non la camera cardiaca
ma lo spessore della parete perch ci vuole pi forza per vincere limpedenza aortica maggiore.
Visti da fuori questi due cuori sembrano uguali ma leco che ci evidenzia queste differenze.
Un soggetto iperteso dunque a quale delle due condizioni andr incontro con gli anni a quella da
maratoneta o a quella da sollevatore? Naturalmente da sollevatore perch liperteso non ha problemi
di ritorno venoso ma il suo problema limpedenza aortica quindi andr incontro ad un
ispessimento progressivo della parete cardiaca con una camera ventricolare che pi o meno
sempre della stessa dimensione.
Questa la regolazione intrinseca del cuore e ci significa che se io trapianto il cuore questa
regolazione fa parte della sua struttura di base. Se a questo cuore trapiantato aumentiamo il ritorno
venoso reagisce cos, se va incontro ad una maggiore impedenza aortica in grado di fronteggiare
la situazione, non ha problemi, poich questa una propriet delle cellule muscolari cardiache
legata alla fisiologia dei sarcomeri, sia il diagramma tensione lunghezza sia lequazione di Hill. Su
questo apparato intrinseco per si esercitano controlli dallesterno che possono modulare lattivit
di base. I quattro parametri: cronotropismo (frequenza), batmotropismo (eccitabilit),
dromotropismo (velocit di conduzione atrioventricolare) e inotropismo (forza di contrazione)
infatti possono essere modulati dallesterno. Basta cambiare ad esempio la temperatura del sangue,
diminuendola (ipotermia) o aumentandola (ipertermia), per variare tutti e quattro questi parametri,
in particolare il cronotropismo, la frequenza. Tutte le volte che il sangue meno caldo infatti la
frequenza diminuisce (bradicardia) al contrario tutte le volte che il sangue pi caldo del normale la
frequenza cardiaca aumenta (tachicardia). Questa una relazione lineare. In grosso modo la
frequenza aumenta di 7 battiti al minuto ogni decimo di grado di aumento della temperatura centrale
quindi se un soggetto passa da una temperatura di 36.7 (temperatura ottimale) a 37, cio vi un
aumento di tre decimi (3x7=21), la frequenza aumenter di 21 battiti al minuto. Se un paziente
dunque ha la febbre questo dovr avere un aumento della frequenza cardiaca perch ci dovr essere
una proporzionalit tra il livello della febbre e il livello della frequenza cardiaca (se ad esempio ha
40 di febbre dovr avere una forte tachicardia che giustifichi questa condizione). Se ad un forte
aumento della temperatura non corrisponde un forte aumento della frequenza (39 con 70 battiti al
minuto) siamo in presenza di una precisa malattia dove vengono prodotte delle tossine che
inibiscono il pacemaker primario dunque nonostante la temperatura si alzi queste endotossine
batteriche provocano quella che in clinica si chiama bradicardia relativa (rispetto alla sua
temperatura il paziente dovrebbe avere una frequenza molto pi alta). La bradicardia relativa
tipica di uninfezione batterica nota come salmonella typhi, responsabile del tifo intestinale.
Questi parametri possono essere influenzati facilmente giocando sugli elettroliti extracellulari. Fuori
dalle cellule esistono degli elettroliti diversi rispetto a quelli intracellulari. Allinterno infatti
domina il potassio e gli ioni negativi sono rappresentati principalmente da bicarbonati, fosfati e
proteinati mentre allesterno lo ione negativo il cloro e lo ione positivo il sodio. Il potassio
extracellulare 40 volte meno del sodio (3-4 mEq/L per il potassio e 150-160 mEq/L per il sodio).
Fuori dalle cellule invece c moltissimo calcio mentre allinterno il calcio praticamente
inesistente infatti il rapporto per ogni calcio intracellulare ce ne sono da 10.000 a 100.000 fuori.
Se noi cambiamo la composizione ionica del liquido extracellulare i due ioni pi importanti
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nellinfluenzare la forza di contrazione della macchina cuore sono il potassio e il calcio. Se aumenta
il calcio extracellulare non ci sono problemi poich cronotropo positivo, batmotropo positivo,
dromotropo positivo e soprattutto la forza di contrazione aumenta. Se invece aumenta la
concentrazione di potassio extracellulare questi parametri crollano dunque la frequenza,
leccitabilit, la velocit di conduzione atrioventricolare e soprattutto la forza di contrazione
diminuiscono. Tutte le volte quindi che vi una iperkaliemia questi effetti sono di tipo negativo,
tutte le volte che vi una ipokaliemia questi effetti invece sono di tipo positivo. Questo non vale
solo per il cuore ma vale anche per i muscoli striati. Nei muscoli striati ad esempio una diminuzione
del potassio extracellulare una delle concause dei crampi, cio un aumento di eccitabilit associato
ad un aumento di contrattilit come espressione di una ipokaliemia del liquidi extracellulari.
Il magnesio invece lantagonista fisiologico del calcio: se il calcio eccita il magnesio inibisce.
Sono due ioni bivalenti positivi che hanno effetto opposto: tutto ci che fa il calcio in un senso lo fa
esattamente in senso opposto il magnesio.
Qual il meccanismo extracardiaco pi importante che ne regola la funzione? Il fatto che il cuore
innervato e riceve fibre nervose che modulano tutti e quattro i parametri. Quali sono questi nervi
che vanno al cuore? Il cuore possiede fibre nervose sensitive che portano informazioni dal cuore
verso il sistema nervoso centrale e fibre di tipo motorio che vanno invece dal sistema nervoso
centrale verso il tessuto cardiaco. Queste fibre efferenti che dal sistema nervoso centrale si portano
in direzione del cuore sono quelle che ci interessano. Queste fibre fanno parte del cosiddetto sistema
vegetativo o sistema nervoso autonomo. Il sistema nervoso autonomo formato da due parti che
sono solitamente antagoniste: parasimpatico e ortosimpatico. Il sistema parasimpatico e il sistema
ortosimpatico nascono da cellule specifiche che sono situate in porzioni differenti del sistema
nervoso centrale. In particolare il sistema ortosimpatico nasce da piccole cellule localizzate nella
parte laterale del corno anteriore, cio nel corno antero-laterale, ma non di tutto il midollo spinale
ma solo dei segmenti toracici e dei primi 2 o 3 segmenti lombari del midollo spinale, sia a destra
che a sinistra.
Quindi se noi prendiamo il midollo toraco-lombare, o meglio tutto il toracico e la parte pi alta del
lombare, nelle corna anteriori non troviamo solo i motoneuroni dei muscoli striati ma lateralmente
troviamo anche queste piccole cellule che invece di controllare i muscoli striati controllano i
muscoli lisci, le ghiandole e il cuore, la fisiologia cardiaca. Queste cellule, che si trovano nelle
corna antero-laterali del midollo toraco-lombare da T1 a L2 avvolte anche fino ad L3, emettono
assoni molto sottili ma dotati di guaina mielinica che appartengono, nella classificazione delle fibre
nervose di Erlanger e Gasser, alle fibre di tipo B. In questa classificazione le fibre nervose vengono
suddivise in A, B e C. Le fibre di tipo B sono le fibre pre-gangliari del sistema nervoso vegetativo
sottili un micron di diametro ma dotate di guaina mielinica. Queste fibre bucano la guaina
meningea, escono fuori dal nevrasse, raggiungono quelli che si chiamano gangli latero-vertebrali,
situati vicino la colonna vertebrale, e vanno a fare sinapsi con le cellule gangliari. Saranno poi
queste cellule gangliari a lasciare il ganglio e a raggiungere il cuore innervando il cuore stesso, il
fegato, i vasi, ecc. Una delle caratteristiche del sistema nervoso vegetativo data dal fatto che le
cellule centrali non innervano direttamente gli organi ma la via che controlla gli organi formata
sempre da due cellule: la prima cellula quella centrale che si limita a raggiungere il ganglio ma chi
poi materialmente va ad innervare la periferia la fibra post-gangliare, cio quella che nasce dalle
cellule situate allinterno dei gangli, che emette questo sottile assone privo di guaina mielinica che
va ad innervare tutti i vari organi cuore compreso. Di queste due cellule quindi la prima dotata di
guaina mielinica e prende il nome di ramo comunicante bianco poich appare di colore bianco, la
seconda invece priva di guaina mielinica e prende il nome di ramo comunicante grigio poich
appare di colore grigio. Le cellule che hanno a che fare con il cuore si trovano solo nei primi tre
segmenti, da T1 a T3, sia a destra che a sinistra. Nei primi tre segmenti del midollo toracico
troviamo quindi cellule ortosimpatiche in grado di agire sul cuore, cellule di pertinenza cardiaca. I
gangli a cui queste cellule si portano sono situati pi in alto e sono il ganglio cervicale superiore, il
ganglio cervicale medio e il ganglio cervicale inferiore che in realt nella specie umana non esiste
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poich si fonde con il ganglio toracico superiore formando un unico ganglione. I rami comunicanti
bianchi che nascono da T1 per esempio escono, entrano nel cervicale inferiore ma non fanno
sinapsi, entrano nel cervicale medio per poi fare sinapsi con i gangli del cervicale superiore. I rami
comunicanti bianchi che nascono da T2 invece entrano nel cervicale inferiore non fanno sinapsi ma
fanno invece sinapsi con il ganglio cervicale medio. I rami comunicanti bianchi che nascono da T3
infine fanno sinapsi con il ganglio cervicale inferiore. Esistono quindi tre gruppi di fibre che
nascono dal cervicale superiore, dal cervicale medio e dal cervicale inferiore che si portano verso il
cuore. Quelle del cervicale superiore sono attivate da T1, quelle del cervicale medio attivate da T2,
quelle del cervicale inferiore attivate da T3, ovviamente tre a destra e tre a sinistra. Il cuore quindi
viene raggiunto da sei gruppi di fibre che costituiscono quelli che vengono chiamati nervi cardiaci:
nervo cardiaco superiore, nervo cardiaco medio e nervo cardiaco inferiore di destra e nervo cardiaco
superiore, nervo cardiaco medio e nervo cardiaco inferiore di sinistra. Queste fibre ortosimpatiche
arrivano al cuore e fanno sinapsi sulle cellule muscolari sia del miocardio comune che del
miocardio specifico. Il neurotrasmettitore liberato la noradrenalina, sono quindi sinapsi
noradrenergiche che troveranno sullaltro lato della sinapsi un recettore di tipo metabotropico, cio
accoppiato con delle proteine G (quindi non un recettore ionotropico), che prende il nome di
recettore beta 1. La sinapsi che lortosimpatico fa sul cuore dunque una sinapsi noradrenergica che
usa come recettori post-sinaptici recettori metabotropici del tipo beta 1. Quando sentiremo parlare
di farmaci beta bloccanti cominceremo a capire quali sono questi recettori beta che stiamo
bloccando. Questa una classica sinapsi di tipo eccitatorio quindi lortosimpatico ha un effetto
cronotropo positivo (aumenta la frequenza), batmotropo positivo (aumenta leccitabilit),
dromotropo positivo (aumenta la velocit di conduzione atrioventricolare) e soprattutto inotropo
positivo (aumenta la forza di contrazione del cuore).
Leffetto sulla forza di contrazione del cuore dovuto al fatto che aumenta la quantit di calcio che
si libera allinterno della cellula miocardica durante leccitazione: se si libera pi calcio si liberano
pi molecole di actina, se ci sono pi molecole di actina libera si possono fare pi legami actomiosinici e se si fanno pi legami acto-miosinici si idrolizza pi ATP e si produce pi forza. Quindi
la forza di contrazione aumenta perch legata a questa maggiore liberazione intracellulare di
calcio legata a sua volta a questa sinapsi noradrenergica che troviamo a livello cardiaco, sia sulle
cellule del miocardio comune che su quelle del miocardio specifico. Ad esempio leffetto
cronotropo positivo dovuto alleccitazione delle cellule del nodo seno atriale, leffetto dromotropo
positivo dovuto alleccitazione delle cellule del nodo atrioventricolare o nodo di Tawara, mentre
leccitabilit quindi leffetto batmotropo comune a tutte le cellule e soprattutto la forza di
contrazione, linotropismo, non riguarda solo le cellule del miocardio specifico ma soprattutto
quelle del miocardio comune.
Ricapitolando quindi diciamo che il cuore riceve fibre sia ortosimpatiche che parasimpatiche. Le
fibre ortosimpatiche sono di origine esclusivamente spinale quindi non esistono fibre
ortosimpatiche situate allinterno della scatola cranica ma sono solo situate nel tratto di midollo che
va da T1 a L2. Queste cellule situate nella parte antero-laterale di questa sezione di midollo spinale
emettono un assone mielinizzato che buca le meningi, raggiunge i gangli cervicali e fa sinapsi con
le cellule post-gangliari situate nel ganglio. Queste cellule pre-gangliari che fanno sinapsi con le
cellule post-gangliari non liberano come neurotrasmettitore la noradrenalina ma lacetilcolina
quindi questa una sinapsi colinergica. Il recettore a cui si lega lacetilcolina un recettore
colinergico ma non un recettore di tipo metabotropico ma un recettore ionotropico cio il recettore
fa parte del canale per il sodio. Se lacetilcolina non c il canale chiuso ma non appena due
molecole di acetilcolina si legano ai due siti recettoriali di ogni canale questo si apre e il sodio pu
entrare allinterno della cellula. Il sodio ovviamente uno ione positivo e se entra allinterno della
cellula che negativa la depolarizza e leffetto naturalmente di tipo eccitatorio. In questo caso il
recettore pu essere aperto non solo utilizzando lacetilcolina ma utilizzando anche una sostanza
che si trova in natura nei vegetali, in particolare nelle foglie del tabacco, che un alcaloide che si
chiama nicotina in grado di agire esattamente come lacetilcolina. Questi recettori infatti vengono
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chiamati anche nicotinici proprio perche sono sensibili non solo allacetilcolina ma anche alla
nicotina. Il recettore quindi ha la capacit di legare a se questo alcaloide, la nicotina, la quale non
solo si lega al recettore ma agisce esattamente come lacetilcolina permettendo lapertura del
canale. Lunica differenza sta nel fatto che mentre lacetilcolina possiede un enzima che la
distrugge velocemente, la colinesterasi, la nicotina viene distrutta molto pi lentamente quindi il suo
effetto non dura pochi secondi come lacetilcolina ma molto pi duraturo nel tempo. Questo stesso
recettore pu essere bloccato invece da un altro vegetale che possiede un alcaloide che si lega ai siti
di legame non determinando lapertura del canale. Quando per arriva la vera acetilcolina trova il
recettore occupato e non pu agire. Questo alcaloide, noto come destrotubocurarina, che si estrae
da una pianta sudamericana che il curaro, viene utilizzato per bloccare i recettori nicotinici.
Quindi come agonista recettoriale abbiamo la nicotina, come antagonista recettoriale esiste invece il
curaro. Esiste anche una seconda famiglia di recettori per lacetilcolina che non usa recettori del
tipo ionotropo ma usa recettori del tipo metabotropico che vengono quindi collegati al sistema del
secondo messaggero (lapertura del canale in questo caso non avviene dallesterno ma avviene ad
opera del secondo messaggero che apre il canale dallinterno). In questo caso il recettore per
lacetilcolina viene aperto anche da una sostanza contenuta in un fungo velenoso che si chiama
amanita muscaria e per tale motivo questo recettore prende il nome di recettore muscarinico. Il
veleno di questa pianta in grado di agire come agonista recettoriale poich si lega al recettore per
lacetilcolina facendo aprire il canale per il sodio mentre lantagonista recettoriale un alcaloide,
latropina, che si estrae da unaltra pianta nota come atropa belladonna. Latropina quindi il
classico antagonista recettoriale dei recettori non ionotropici per lacetilcolina.
Perch in alcune sinapsi mettiamo un recettore di tipo ionotropico e in altre sinapsi mettiamo
recettori di tipo metabotropico? Questi sono due tipi di recettori molto diversi. I recettori ionotropi
hanno tempi di azione velocissimi, agiscono in milionesimi di secondo, il tempo che si legano e gi
il canale si apre. Ovviamente non cosi per i recettori metabotropi perch devono attivare il sistema
per il secondo messaggero, devono attivare lenzima, lenzima deve catalizzare il substrato, il
substrato deve diffondere nella cellula e quindi i tempi sono nettamente pi lunghi. Il meccanismo
di azione dei recettori ionotropi dunque di una frazione di secondo mentre il meccanismo di
azione dei recettori metabotropi di qualche minuto. Quando io ho bisogno quindi di un qualcosa di
rapido, veloce, che agisca con estrema velocit ho bisogno di un recettore ionotropo quando invece
voglio un effetto che anche se pi lento duri nel tempo ho bisogno di un recettore di tipo
metabotropico. Se ad esempio sul nodo di Tawara o sul nodo di Keith e Flack ci fosse un recettore
di tipo ionotropico anzich metabotropico leffetto durerebbe pochissimi secondi e non riuscirebbe
a modificare la frequenza, se leffetto dura invece qualche minuto (2-3 minuti) chiaro che ottengo
una variazione di frequenza che influenza la gittata cardiaca. Quindi se pi importante la velocit
delleffetto si utilizza un recettore ionotropico, se pi importante la durata delleffetto si utilizza
un recettore metabotropico. Nei muscoli striati ad esempio vi una sinapsi che la cosiddetta
placca neuromuscolare. Anche qui c come neurotrasmettitore lacetilcolina che per andr a
legarsi a recettori ionotropi. In questo caso infatti c bisogno di velocit perch dal momento in cui
parte lordine al momento in cui il muscolo si contrae deve passare meno tempo possibile. Ogni
volta che noi incontriamo una sinapsi la prima domanda che dobbiamo farci qual il
neurotrasmettitore e a quale tipo di recettore si lega poich a seconda del tipo di recettore noi
capiamo qual la dinamica cio se sono sinapsi che devono lavorare alla massima velocit o se il
loro effetto deve essere duraturo nel tempo.
Lacetilcolina quindi possiede sia recettori ionotropi (i nicotinici) che recettori metabotropici (i
muscarinici). La noradrenalina invece possiede solo recettori di tipo metabotropici poich necessita
di un effetto duraturo nel tempo. Esistono in particolare vari tipi di recettori per la noradrenalina ma
tutti per appartenenti alla famiglia dei metabotropi: alcuni si chiamano alfa (alfa1, alfa2), alcuni si
chiamano beta (beta1, beta2, beta3).
Il secondo grande controllore il sistema parasimpatico. Il parasimpatico la seconda parte del
sistema nervoso vegetativo ed caratterizzato anche lui da cellule situate allinterno del sistema
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nervoso centrale ma in posti completamente diversi rispetto allortosimpatico. Questi neuroni sono
situati in parte dentro la scatola cranica, tra mesencefalo, ponte e bulbo, nel cosiddetto tronco
encefalico, e in parte sono situati nelle parti pi basse del midollo spinale, nelle cosiddette regioni
sacrali del midollo spinale. In anatomia si dice che lorganizzazione del parasimpatico di tipo
cranio-sacrale, cio una parte delle cellule sono situate allinterno della scatola cranica e una parte
delle cellule sono situate invece a livello spinale. Le cellule situate allinterno della scatola cranica
formano dei nuclei che cominciano nel mesencefalo con il nucleo di Edinger e Westphal e poi
continuano scendendo con il nucleo muconasolacrimale, il salivatorio superiore, il salivatorio
inferiore e soprattutto il nucleo motore dorsale del vago che comprende da solo la maggior parte
delle cellule parasimpatiche situate a livello craniale. A livello sacrale, tra S1 ed S5, esiste una
quota di cellule che controlla delle funzioni molto importanti ma molto differenti. Il sacrale infatti
responsabile di importanti meccanismi di base, basti pensare alla defecazione e alla minzione che
sono di pertinenza parasimpatica, ma anche delleccitazione sessuale e quindi dellaumento di
volume nel maschio e nella femmina dei corpi cavernosi i quali si trovano a livello ipogastrico. Il
compito del parasimpatico in questultimo caso quello di aprire le arterie e chiudere le vene
perch in questo caso il sangue arriva ma non pu uscire determinando un aumento di volume
dellorgano che nel maschio prende il nome di erezione e nella donna in generale di eccitazione.
Mentre per i corpi cavernosi maschili sono ben noti e anche vistosi, quelli femminili invece
passano inosservati pur non essendo affatto inferiori. Il pene durante lerezione aumenta di
dimensione. La vagina di una donna a riposo non pi lunga di 5-6 cm quindi ci deve essere una
certa congruit tra contenente e contenuto e questo aumento di volume fa in modo che la vagina
quasi triplichi la sua lunghezza durante leccitazione per cui pu accogliere tranquillamente un
aumento di volume significativo ai fini riproduttivi. Questa congruit tra contenente e contenuto ha
esattamente la stessa origine: leccitazione del parasimpatico sacrale. Esistono quindi queste fibre
che liberano acetilcolina.
Com fatto il parasimpatico? Il parasimpatico ricorda molto lortosimpatico poich ci vogliono
sempre due neuroni per arrivare allorgano bersaglio che in questo caso il cuore. Il primo neurone
quello localizzato dentro il nucleo motore dorsale del vago anche noto come cardiopneumo
gastrico (questo cardio gi ci dice che una parte di queste cellule ha a che fare con il controllo del
cuore). Queste sono delle grosse cellule che emettono un assone mielinico che si porta direttamente
al cuore viaggiando nel nervo vago sia di destra che di sinistra. Ovviamente lassone che nasce dal
nucleo motore dorsale di destra viaggia nel vago di destra, quello che nasce dal nucleo motore
dorsale di sinistra viaggia nel vago di sinistra. Il vago un grosso nervo (grande come il medio
della nostra mano) che contiene circa un milione di fibre di cui una piccola parte, non pi di 7.0008.000 fibre, hanno a che fare con il cuore. Queste fibre prima raggiungono il mediastino e si portano
al cuore. Le fibre che provengono dal vago di destra raggiungono la met destra del cuore, le fibre
che provengono dal vago di sinistra raggiungono ovviamente la met sinistra del cuore. Queste fibre
per che raggiungono il cuore, a differenza dellortosimpatico, non innervano tutto ma innervano
selettivamente il miocardio specifico. Il miocardio comune quindi riceve fibre ortosimpatiche ma
non riceve fibre parasimpatiche e in particolare le fibre del vago di destra, a livello del cuore,
raggiungono il pacemaker primario cio il nodo seno atriale mentre quelle del vago di sinistra
raggiungono il nodo di Tawara cio il nodo atrioventricolare. Le fibre parasimpatiche non
innervano nientaltro per cui essendo cosi specifica la loro azione non avranno effetti su tutti e
quattro le funzioni ma in pratica viene influenzata solo la frequenza, perch viene innervato il
pacemaker, e la conduzione atrioventricolare, perch viene innervato il nodo atrioventricolare. Non
ci si sono dunque effetti significativi ne sulleccitabilit e visto che queste fibre non innervano il
miocardio ventricolare non ci saranno neanche effetti significativi sulla forza di contrazione anzi
indirettamente la forza di contrazione migliora leggermente, c un effetto paradosso inotropo
positivo, perch siccome rallenta la frequenza, la diastole dura di pi e se dura di pi la diastole si
riempie un po di pi e dato che aumenta il riempimento, come dice la legge di Starling, aumenta la
forza di contrazione. Questo un effetto indiretto, un effetto paradosso, legato alla diminuzione di
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frequenza. In realt sul cuore orto e parasimpatico non corretto dire che hanno effetti opposti o
meglio hanno effetti opposti solo su frequenza e velocit di conduzione mentre sulleccitabilit e
sulla forza di contrazione no perch il parasimpatico non influenza queste due funzioni dato che non
innerva il miocardio comune. Leffetto che noi osserviamo tramite il parasimpatico per
particolare. La fibra vagale che giunge nelle cellule miocardiche non fa direttamente sinapsi con
queste cellule ma con una piccola cellula nervosa e sar questa poi a fare sinapsi con le cellule del
miocardio. Anche qui dunque ci sono due neuroni solo che il secondo neurone gi dentro
lorgano. Nello spessore della parete dellatrio infatti sono presenti dei plessi nervosi intramurali e
quindi il primo neurone fa sinapsi su questo secondo neurone e sar poi il secondo neurone a
controllare il cuore. Il primo neurone, il neurone pre-sinaptico, utilizza come neurotrasmettitore
lacetilcolina la quale si lega a recettori nicotinici (sinapsi veloce ed eccitatoria), mentre la seconda
sinapsi utilizza sempre come neurotrasmettitore lacetilcolina ma il recettore a cui essa si lega non
ionotropo ma il classico recettore muscarinico, di tipo metabotropico, che ha come effetto finale
non laumento del secondo messaggero ma la diminuzione del secondo messaggero quindi leffetto
finale sar di tipo negativo (fa diminuire la frequenza e la velocit di conduzione).

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Lezione 10
Apparte i meccanismi intrinseci, cio precarico e postcarico, esistono dei meccanismi estrinseci e
questi meccanismi sono nervosi. Il sistema di controllo consiste nel sistema nervoso vegetativo cio
orto e parasimpatico; lortosimpatico localizzato a livello toracolombare T1-L2, il parasimpatico
ha invece una distribuzione craniosacrale; a livello craniale i gruppi di cellule parasimpatiche sono
rappresentati dal mesencefalo ponte e bulbo (...e soprattutto dal grande nucleo motore dorsale del
vago).
A livello sacrale invece fra S1 e S5 ci sono cellule anchesse parasimpatiche. Quello che ci interessa
il controllo sul cuore quindi le ortosimpatiche che controllano il cuore sono fra T1 T2 e T3, le
parasimpatiche che controllano il cuore sono solo localizzate nellultimo tronco dorsale del vago, a
localizzazione bulbare, quindi se voi avete il bulbo e poi comincia il nevrasse a livello cervicale, tra
T1 e T3 si trovano le cellule ortosimpatiche di controllo sul cuore. Queste raggiungono i tre gangli
cervicali, superiore medio e inferiore, fanno sinapsi e poi saranno i neuroni del sistema
postgangliare a innervare il cuore, e i nervi, tre da destra e tre da sinistra innervano tutti il cuore
dallatrio al ventricolo, miocardio comune e miocardio specifico. Lortosimpatico formato da due
neuroni, un primo pregangliare che fa sinapsi a livello del ganglio e poi c il secondo neurone
quello postgangliare che raggiunge la muscolatura cardiaca. Il pregangliare usa come
neurotrasmettitore lAch e come recettore per lAch un recettore di tipo nicotinico collegato a un
canale per il sodio, per cui se si libera Ach si ha canale pressorio e a livello della prima sinapsi c
un effetto veloce potentemente eccitatorio. A livello della seconda sinapsi si libera invece
noradrenalina che agisce sul recettore postsinaptico del tipo beta1, anche questo legato a un canale
per il sodio e anche questo con effetto eccitatorio ma pi lento e molto pi prolungato nel tempo
perch il recettore non di tipo ionotropo ma di tipo metabotropo. Il sistema invece di tipo
parasimpatico differisce relativamente, c il primo neurone che si fa tutta la strada fino al cuore, a
livello cardiaco fa anche lui sinapsi colinergica sullinterneurone che si trova nello spessore della
parete cardiaca (anche questo Ach, di tipo nicotinico collegato al recettore per sodio) sul neurone
invece postsinaptico troviamo ancora una volta Ach ma il recettore di tipo muscarinico anche lui
collegato a canale per il sodio ma con un effetto di tipo inibitorio. Il risultato finale che su
frequenza e velocit di conduzione atrioventricolare leffetto opposto cio lortosimpatico eccita,
il parasimpatico inibisce. Sulleccitabilit poco o niente, il parasimpatico di fatto non agisce sulla
muscolatura comune e soprattutto sulla forza di contrazione non ha un effetto inibitorio.
Lortosimpatico parte dalla zona T1 T2 T3 del midollo spinale, il parasimpatico si origina
principalmente dalla parte craniale del nucleo motore dorsale del vago le fibre escono dal vago,
viaggiano ed entrano nel mediastino il vago di destra per il nodo senoatriale, il vago di sinistra per il
nodo atrioventricolare. Per cui se prendessi un cuore tagliando il vago di destra la frequenza
aumenta (tolgo un freno), se taglio il vago di sinistra la frequenza diminuisce. Il vago di fatto un
inibitore, il simpatico sul cuore di fatto un acceleratore. Ora queste non sono strutture anarchiche,
sono mezzi per ottenere determinati risultati o tachicardia o brachicardia quindi la domanda chi
usa questi mezzi, chi che controlla attraverso lorto e il parasimpatico lattivit del cuore?
Dobbiamo immaginare come lorto e parasimpatico come un freno e un acceleratore, se voglio che
lattivit cardiaca aumenti tolgo il freno e premo su acceleratore, se io voglio che rallenti premo il
freno e tolgo lacceleratore; ma chi ha questo compito? Chi controlla queste due strutture? Bisogno
fare unaltra precisazione: le cellule del nucleo motore dorsale del vago sono abbastanza
concentrate a livello del tronco e del bulbo, mentre le cellule ortosimpatiche sono sparpagliate fra
T1 T2 e T3, una met a destra e una a sinistra, queste cellule sono controllate da una piccola zona
della formazione reticolare appartenente alla zona pi bassa ventrale, vicino alloliva inferiore e
queste cellule della formazione reticolare mandano fibre reticolo spinali che vanno a eccitare i
neuroni ortosimpatici che controllano il cuore, per cui nel bulbo ci sono due gruppi di cellule, un
gruppo sulla formazione reticolare e laltro sul nucleo motore dorsale del vago che situati vicini lun
laltro due a destra e due a sinistra (vicini fra loro), uno (il nucleo motore dorsale del vago) se viene
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eccitato rallenta con effetto inibitore, laltro (nella formazione reticolare) se viene eccitato, eccita
lortosimpatico e quindi a sua volta ottiene un effetto eccitatorio.
Sono messi luno affianco allaltro, i vecchi fisiologi lo chiamavano centro cardioacceleratore
centroinibitore poich uno ha un effetto tachicardizzante (la reticolare) e laltro bradicardizzante
(n.m.d. vago) e quindi chi controlla questi due centri e, attraverso questi due centri, chi controlla
lattivit del cuore?
Esistono sia controlli da parte di altre strutture del sistema nervoso centrale che attraverso questi
centri controllano lattivit del cuore: il caso pi banale rappresentato dalla reazione che si ha
quando per esempio qualcuno nascosto dietro una porta vuole farci spaventare, e se io vado a
misurare la frequenza cardiaca vedr che aumentata, ogni emozione violenta determina
tachicardia; quindi vuol dire che un sistema di controllo su questi centri viene rappresentato da
quella zona del nostro cervello che si occupa di emozioni. Tutte le volte che c unattivazione del
nostro coinvolgimento emotivo il primo segnale che compare sempre e comunque un aumento di
frequenza cardiaca, se vivete un esperienza e la vostra frequenza cardiaca non si modifica significa
che emotivamente non conta niente. La misura diretta e banale del coinvolgimento emotivo
rappresentato dalla frequenza cardiaca; un altro segno il diametro pupillare, un altro la
secrezione sudoripara delle mani che aumenta in tutte le condizioni di emozione, un altro la
secrezione salivare che sparisce ecc..; la secrezione sudoripara delle mani corrisponde a un aumento
di sudore, il sudore contiene elettroliti, gli elettroliti sono dei conduttori sono dei conduttori elettrici
quindi misurando la resistenza elettrica della pelle ci accorgiamo che diminuisce mano a mano che
aumenta il coinvolgimento emotivo perch aumenta la conduzione. Questa caratteristica resistenza
cutanea uno dei segni per misurare il coinvolgimento emotivo di un individuo, come la macchina
della verit, che misura la resistenza elettrica della cute: manda un voltaggio noto, misura lintensit
di corrente in uscita e il rapporto si chiama resistenza (legge di Ohm); e questa che si chiama anche
risposta galvanica della cute un altro dei segni classici di coinvolgimento emotivo. Un esempio
banale: a scopi pubblicitari si testa la reazione emotiva di un soggetto di fronte a vari spot per capire
quale di questi abbia una risposta emotiva maggiore; cosicch il soggetto si siede, e attrezzato di
elettrodi, si mandano i vari spot testando la resistenza galvanica ad esempio; quando si noter,
attraverso i vari soggetti, i vari campioni di cavie, lo spot che dar la risposta maggiore questo sar
chiaramente quello che andr in onda, perch quello che ha raggiunto meglio il target
pubblicitario che si voleva conquistare.
Quindi la resistenza elettrica della cute assieme alla frequenza cardiaca uno dei parametri pi
banali da rilevare.
Per inciso il nostro cervello produce due tipi di prodotti: uno il pensiero, le cosiddette attivit
cognitive; un altro tipo di attivit cerebrale rappresentato dalle emozioni. Esiste una differenza
fondamentale fra attivit cognitive e attivit emotive: le attivit cognitive sono unattivit solo
mentale, sul piano fisico non succede nulla; le attivit emotive non sono mai una cosa solo mentale,
ogni volta che noi viviamo un emozione c anche un coinvolgimento fisico con tutta una serie di
segni fisici che sono sempre collegati alle attivit di tipo emotivo. Per cui se le attivit emotive
dallesterno si colgono le attivit cognitive per fortuna dallesterno non si colgono quindi quello che
uno pensa per fortuna uno se lo tiene per se, questa la grande discriminante fra cognizione ed
emozione, questa dualit della risposta emotiva che non c mai nellattivit di tipo cognitiva, che
un attivit puramente mentale senza nulla di fisico, rilevante da misurare, per fortuna.
La domanda quindi esiste nel coinvolgimento emotivo un variare della frequenza cardiaca, quindi
la strutture che sono alla base delle emozioni devono agire sul nucleo motore dorsale del vago, sul
centro cardioacceleratore o sul centro cardioinibitore. Sapete che le emozioni nascono da una zona
della corteccia che si trova attorno al corpo calloso, la zona visibile dallesterno (occipitale,
parietale, temporale, frontale) e quindi le relative aree corticali non hanno niente a che vedere con le
emozioni, queste sono aree corticale collegate alla cognizione (memoria, attenzione, linguaggio
ecc..). Per vedere la zona collegata alle emozioni dovrei tagliare a met il corpo calloso, separare i
due emisferi e guardando dallinterno, attorno al corpo calloso, vedrei una striscia di corteccia, il
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lobo limbico, la cosiddetta circonvoluzione pericallosale, ed proprio la circonvoluzione


pericallosale, il cosiddetto lobo limbico che si occupa di emozioni, quindi tra laltro la cognizione
affidata ad aree completamente diverse da quelle a cui affidata lemozione. Sono proprio due
strutture corticali completamente indipendenti, pi arcaica e pi antica quella delle emozioni pi
evoluta e moderna quella dei processi cognitivi, soprattutto quella dei processi cognitivi collegata al
lobo frontale, che quello che fa la differenza fra luomo e tutti gli altri animali.
Dal lobo limbico si dipartono due vie, una diretta e una indiretta, la diretta va direttamente, la
indiretta si ferma per strada e raggiunge lipotalamo, sarebbero il fornice e la stria terminale, queste
due vie raggiungono lipotalamo e a livello dellipotalamo avviene il collegamento fra il corpo e le
emozioni; le emozioni vengono vissute come qualcosa di psichico il corpo per viene attivato
dallipotalamo perch lipotalamo lo fa in due modi, primo ricordatevi che lipotalamo controlla
lipofisi e quindi attraverso lipofisi e gli ormoni in grado di modificare il corpo in maniera
abbastanza evidente, e poi perch dallipotalamo si dipartono delle vie verso la formazione
reticolare in grado di agire su queste strutture troncoencefaliche tra cui anche i centri cardioinibitori
e cardioacceleratori; poi contemporaneamente si crea una via di ritorno che parte dai corpi
mammillari dellipotalamo posteriore , il cosiddetto fascio di (Vick??), raggiunge il talamo anteriore
e dal talamo anteriore poi si riporta in corteccia. Si chiude cos un circuito che stato descritto per
la prima volta da un americano che si chiamava James Papez, (circuito di Papez), e questo grande
circuito il circuito che crea la doppia risposta presente nelle emozioni, sia quella fisica che quella
psichica; un danno lungo le vie di questo circuito responsabile di alterazioni della reattivit
emotiva in vari aspetti; per ricordatevi sempre questo collegamento tra attivit psichica e mondo
fisico rappresentato dallipotalamo via umorale, vie nervose, attraverso ormoni e attraverso vie
nervose, orto e parasimpatico, perch poi vedremo questo accoppiamento psiche attivit del soma,
alla base di tutta una patologia che poi studierete, la cosiddetta medicina psicosomatica in cui non
c che limbarazzo della scelta su cui discutere. Ricordo quindi la circonvoluzione pericallosale
cio il cosiddetto lobo limbico, poi da qui fornice terminale; la via indiretta coinvolge una struttura
sottocorticale molto interessante per le emozioni che si chiama amigdala data la forma a mandorla,
e il coinvolgimento dellamigdala ha un ruolo strategico per gestire le emozioni. Poi si raggiunge
lipotalamo, si mettono in moto le risposte e poi la via di ritorno. Questo interessante perch le
reazioni emotive possono essere messe in moto dalla corteccia (reazione di spavento) oppure le
reazioni emotive posso essere messe in moto dalla periferia attraverso il sangue che arriva
allipotalamo e questo mette in moto le reazioni emotive, per esempio il sangue si raffredda e ho
delle reazioni di tipo freddo caratterizzate anche dallassociazione di reazioni emotive, aumenta la
pressione osmotica, con reazioni di tipo sete che si caratterizza per determinate componenti emotive
e cos via, le due cose sono abbastanza dinamiche e poi lanno prossimo vedremo come si
associano in maniera abbastanza fluida; lamigdala svolge un ruolo particolare perch ha un ruolo
strategico nelle emozioni che quello di interpretare le emozioni degli altri, quindi quando io
guardo una persona nel guardare la persona io devo avere anche uninformazione se per esempio
tranquilla, se stanca e cos via, perch sulla base delle sue condizioni emotive meglio che ci si
auto regoli, ad esempio se volete il modo peggiore per approcciare un cane quello di avere paura,
perch il cane lo percepisce che non siete tranquilli e avr paura anche lui.
Nella specie umana ha anche dei ruoli pi complessi che nelle emozioni pi grossolane entrano in
gioco tutta una serie di attivit complesse, basti pensare che quando io parlo in questo momento,
quello che io vi comunico non dipende solo dalla mia voce e da quello che dico ma c
lespressione del viso, il timbro della voce, la gesticolazione, tutte queste cose fanno parte anche
loro della comunicazione e il sistema amigdala mi permette di interpretare anche questa forma di
comunicazione che non altro secondaria, si chiama comunicazione non verbale, un esempio la
vostra collega torna a casa e trova il suo amato che lo aspetta con una faccia nera, lei dice che
successo? e lui No!; chiaro che la comunicazione verbale dice una cosa quella non verbale ne
dice unaltra. In questo caso la quantit dinformazioni che sta elaborando legata ai due canali,
questo vi fa capire che non la stessa cosa se parlo con qualcuno parlandoci o per telefono, perch
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per telefono si perdono tutta una serie di informazioni, figuratevi tramite SMS o email. Se chiudete
gli occhi e io parlo, non avrete solo informazioni sul contenuto, ma capite se sono maschio o
femmina, del nord del sud ecc. tutte informazioni che non stanno nel contenuto ma nella forma di
quello che dico, quella che si chiama prosodia in linguaggio tecnico, e il linguaggio prosodico
vedremo che un linguaggio importante nei sistemi. Lamigdala ha un ruolo strategico nella
gestione del linguaggio prosodico, lo studieremo lanno prossimo. Quindi io mi arrabbio e se io mi
arrabbio mi aumento la frequenza cardiaca, il meccanismo abbastanza semplice: la corteccia
stimola lipotalamo e lipotalamo mette in moto delle reazioni orto e parasimpatiche in questo caso
lortosimpatico viene rallentato perch un acceleratore, il parasimpatico viene attivato perch un
freno e ovviamente leffetto finale sar opposto se io mi arrabbio voglio una tachicardia, meno para
e pi ortosimpatico, se io mi tranquillizzo voglio bradicardia, pi parasimpatico e meno
ortosimpatico.
Attenzione: i meccanismi pi importanti di controllo nervoso su questi due centri, orto e
parasimpatico, non sono quelli che dipendono da altre parti del sistema nervoso, ma sono dovuti a
informazioni che provengono dallesterno del sistema nervoso, cio esistono dei sensori fuori dal
sistema nervoso che ci segnalano situazioni che si creano nel senso che noi non ce ne rendiamo
conto, in maniera del tutto inconscia e queste informazioni che i sensori ci mandano vengono usate
per regolare la frequenza cardiaca come tante altre cose. Il tutto avviene in maniera del tutto
inconsapevole e soprattutto avviene in maniera del tutto automatica, cio vogliamo o no, se siamo
svegli o distratti, questo meccanismo regola istante per istante il nostro livello di attivit del cuore,
un esempio: il vostro collega si trova di fronte a un soggetto che ha un attacco di tachicardia
parossistica, non avendo farmaci e niente come fa a fargli passare la tachicardia, pu comprimere
delicatamente (il globo oculare), questo fenomeno che prende il nome di riflesso di AschnerDAgnini permette rapidamente e in pochi secondi di abbassare la pressione, sempre che non porti
lenti a contatto perch se no gli rovinate la cornea e di abbassargli la frequenza cardiaca. Cosa
stiamo facendo? Stiamo agendo alla periferia, cio fuori dal SNC e otteniamo una modificazione di
frequenza cardiaca; evidentemente stiamo mettendo in moto dallesterno in questi due centri, in
questo attiviamo il cardioinibitore e riduciamo lattivit del cardioacceleratore perch rallentiamo la
frequenza cardiaca, ci serve pi vago e meno ortosimpatico e ovviamente lo stiamo facendo
dallesterno, quindi esistono meccanismo periferici in grado di modulare la frequenza cardiaca. Ne
esistono un 500 c.a. ma vi cito soltanto i pi interessanti in piano clinico e cercher di farvi capire
soprattutto limportanza sul piano funzionale. (disegno alla lavagna col cuore e cervello) Il cuore
riceve sangue attraverso le vene e poi lo manda via attraverso le arterie, quindi i due canali sono il
ritorno venoso da una parte (ricordate la regolazione in precarico) e dallaltro lato ovviamente la
pressione arteriosa che il risultato delloutput che lui ha a livello delle arterie; esistono dei sensori
di pressione sia dal lato arterioso che dal lato venoso, questi sensori sono situati in precisi posti del
sistema, nel caso delle arterie sono situati alla biforcazione della carotide comune nel punto in cui
inizia la carotide interna, quando la carotide comune si biforca, dietro langolo della mandibola, e
forma due arterie importanti, una destinata allinterno della scatola cranica, la carotide interna che
irrora quindi le strutture intracraniche e laltra destinata allesterno della scatola cranica che irrora le
strutture extracraniche. Se voi andate a vedere come fatta la carotide interna alla sua origine ha
una leggera dilatazione, e se voi andata a fare un esame istologico della parete di questa zona,
vedrete che nella parete, allincirca nella tunica media, arrivano delle fibre nervose che si sfioccano
allinterno proprio della tunica media della parete di questa zona dilatata, bulbo carotideo, sia a
destra che a sinistra. Come funzionano? Funzionano come meccanocettori: se la pressione aumenta
la parete viene dilatata, distesa e queste fibre vengono eccitate, quindi scaricano di pi, maggior
numero di potenziali dazione al secondo vengono mandati al SNC; se invece la pressione dovesse
diminuire questa distensione meccanica che ne consegue diminuisce la frequenza di scarica di
queste fibre. In pratica se voi fate un grafico, da un lato mettete pressione arteriosa dallaltro la
frequenza di scarica di queste fibre, la pressione media normalmente di 70 - 80 mmHg, mettiamo
160 e 40, se voi vedete che c un atteggiamento pi o meno di questo tipo: la frequenza di scarico
100

aumenta linearmente con la pressione arteriosa e al di sotto di 40 mmHg i recettori carotidei cessano
di scaricare, se troppo bassa la pressione non c deformazione e queste fibre nervose non
generano pi potenziale dazione, non scaricano pi. Siccome per la pressione normalmente in
media attorno agli 80 mmHg questi hanno invece normalmente sempre una certa scarica di base,
quindi se la pressione dovesse aumentare questa scarica di base va a incrementare, se la pressione
dovesse diminuire, la scarica di base va a diminuire, sotto i 40 non scaricano pi.
Qualcosa del genere esiste anche nellarco dellaorta, dove anche qui nella tunica media dellarco
esistono fibre nervose che anche loro vengono attivate dalla distensione meccanica della parete e
quindi tutti gli aumenti di pressione nellarco dellaorta fanno scaricare; per c una differenza
rispetto a quelli che provengono dalla carotide perch questi scaricano solo se la pressione pi alta
di 80 mmHg, se la pressione scende al di sotto di 80 mmHg non scaricano pi. Mentre i recettori
carotidei scaricano fino a 40 mmHg quindi in condizioni di normalit gi scaricano, i recettori
aortici in condizioni di normalit non scaricano, scaricano solo se la pressione diventa pi alta del
normale, lunica differenza fra questi due tipi di recettori, e siccome sono dei meccanocettori che di
fatto vengono attivati tutte le volte che cambia la pressione arteriosa, vengono chiamati in termine
tecnico barocettori (da baros in greco = pressione) per indicare il fatto che sono dei misuratori, dei
sensori che segnalano la pressione arteriosa della biforcazione della carotide; ovviamente dove c
la biforcazione della carotide c uninsenatura, questa zona si chiama seno carotideo, ma in realt
stiamo parlando di recettori situati nello spessore della parete della tunica media dellarteria, e la
stessa cosa lungo larco dellaorta; sono dei misuratori di pressione che mandano linformazione al
SNC; la comunicazione parte dal seno carotideo e viaggia in un nervo che si chiama nervo di
Hering che fa parte del glossofaringeo, delle fibre sensitive che compongono il IX nervo cranico;
mentre quelle che si dipartono dallarco dellaorta costituiscono il nervo di Cyon che invece fa parte
del vago e che quindi viaggeranno frammiste alle tante fibre sensitive che costituiscono il nervo
vago e raggiungeranno tutte e due il tronco dellencefalo. Le fibre sensitive del VII del IX e del X in
realt vanno a finire tutte nello stesso posto, cio in un grande nucleo situato nella parte alta dorsale,
sotto il cervelletto, una a desta e una a sinistra, nella parta pi alta del bulbo, che si chiama nucleo
del tratto solitario; questo il punto di arrivo di tutte le informazioni sensitive che provengono dal
corpo, per informazioni sensitive di origine viscerale, cio che provengono da visceri, cuore,
fegato, intestino, rene, non da recettori di origine somatica, quindi pelle, articolazioni ecc..
Il nucleo del tratto solitario il punto in cui tutte le informazioni di natura viscerale convergono e
allinterno di questa grande struttura arriveranno informazioni su com la situazione a livello
cardiaco, respiratorio, intestinale, gastrico.. cio tutte informazioni che non danno luogo a una
informazione cosciente, che pur ignorandole formano un flusso continuo verso il nucleo del tratto
solitario; dal nucleo del tratto solitario arrivano queste fibre, dal VII, IX e X, (non proprio dal
facciale vero e proprio ma dallintermedio di Wirsberg, che associato al facciale, perch il facciale
solo motorio, innerva i muscoli mimici, invece lintermedio contiene sia fibre in uscita di tipo
parasimpatico che fibre in entrata di tipo sensitivo-viscerale) e queste vanno a finire tutte nel nucleo
del tratto solitario, sia a destra che a sinistra; dal nucleo del tratto solitario partono delle fibre che
raggiungono sia il cardio inibitorio che il cardio acceleratore, le due classiche strutture di controllo
presenti nel tronco dellencefalo, e qual la regola? Sarebbe che tutte le volte che la pressione
aumenta, queste fibre scaricano di pi, le cellule del tratto solitario sono pi eccitate, fanno partire
una scarica di impulsi che eccita il cardio inibitorio e inibisce il cardio acceleratore; quindi se la
pressione dovesse essere troppo alta io rallento il cuore e questo rallentamento fa calare la
pressione; se la pressione dovesse essere troppo bassa, significa un aumento di attivit del cuore e
questo aumento di attivit fa aumentare di conseguenza la pressione. Agisce come un classico
feedback inibitorio, se aumenta la pressione arteriosa inibisco e rallento la frequenza cardiaca,
cardio inibizione; quindi si realizza in pratica un classico feedback che parte dalle arterie, raggiunge
il SNC, lo eccita e mette in moto una risposta di tipo inibitorio, classico feedback negativo,
allaumentare della pressione arteriosa, rallenta lattivit del cuore; cosicch tutte le volte che ci
troviamo di fronte a un soggetto con un abbassamento di pressione ovviamente prendendo il polso
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si vedr che, la pressione bassa, ma la frequenza molto alta perch questo meccanismo sta
tentando di ristabilire lequilibro, cos come se un soggetto ha una crisi ipertensiva, vero che la
pressione alta, ma di conseguenza il sistema cercher di compensare con un forte rallentamento.
Allabbassarsi della pressione arteriosa, aumenta il polso, frequenza, allaumentare della pressione
il sistema tende invece verso la bradicardia.
Questo meccanismo in fisiologia si chiama Riflesso barocettivo, perch messo in moto dai
barocettori aortici e carotidei, questo riflesso barocettivo un grande riflesso che ha un compito
molto importante, cio quello di adattare la pressione arteriosa e la frequenza cardiaca, con una
proporzionalit inversa, tanto pi alta la pressione arteriosa tanto pi viene rallentata la frequenza
e viceversa, tanto pi bassa la pressione, tanto pi si cerca svegliare la frequenza, tutto con un
meccanismo inconscio, io non so neanche che esistano questo meccanismo. Quando parleremo di
SNC e informazioni sensoriali, non confondete il concetto di informazione sensoriale col concetto
di sensazione: linformazione sensoriale qualunque sensazione arriva, sensazione quella
informazione di cui ci rendiamo conto, cio che diventa cosciente, arrivano 100 informazioni, forse
una ventina diventano coscienti, la altre arrivano, vengono usate, ma non ne abbiamo assoluta
coscienza.
Il riflesso barocettivo un grande meccanismo ed importante anche per questo: guardate un
attimo dove si trovano questi barocettori, arco dellaorta e biforcazione della carotide; perch non la
femorale o larteria epatica e cos via? Perch larco dellaorta e biforcazione della carotide hanno
in comune il fatto di trovarsi sopra il cuore, pi in alto del cuore, quindi il ruolo che hanno questi
barocettori diventa particolarmente importante in una condizione abbastanza prevedibile, ovvero
quando si sdraiati, in clinostatismo, la testa e il cuore sono sullo stesso piano, la perfusione
cerebrale non un problema (non esiste il fattore gravitazionale) ma non appena ci si alza la testa
pi in alto quindi la pressione cerebrale dei vasi sopracardiaci dovrebbe abbassarsi, il fatto che i
barocettori sono sopracardiaci ci annulla questo rischio, appena io mi alzo e la pressione tende a
calare nellarco aortico e il seno carotideo, scatta il riflesso barocettivo, aumenta lattivit del cuore
e io faccio arrivare pi sangue al tempo adeguato nel flusso cerebrale. Con let ad esempio i riflessi
barocettivi si fregano un po, dopo i 60 70 anni il soggetto accusa di solito sempre lo stesso
sintomo, che alzandosi dal letto attraversa sempre qualche momento di giramenti di testa, dovuto al
fatto che il meccanismo barocettivo non fa completamente il proprio dovere, mentre normalmente
di un efficienza spaventosa, potremmo cambiare sempre posizione e la perfusione cerebrale non
subisce significativi cambiamenti. Per luomo questo problema si pone in un certo modo ma
pensiamo alla giraffa che abbassandosi per bere, porta la sua testa sotto il cuore con un dislivello di
4 metri c.a., se non ci fossero i barocettori berrebbe una volta sola! Questo riflesso barocettivo non
esiste in molto animali quadrupedi dove le differenze di posizione della testa sono significative, per
esempio i conigli non c lhanno, quindi una cosa da non fare mai, giocando con un coniglio,
prenderlo per le orecchie e tenerlo in sospeso in verticale, perch la testa si pone pi in alto rispetto
al cuore e non avendo i barocettori sarebbe a rischio di ipossia cerebrale.
Esiste un altro meccanismo in questa stessa zona, cio arco dellaorta, biforcazione della carotide,
completamento diverso; questo secondo meccanismo si fonda invece su delle strutture piccole, pi
piccole di una lenticchia, di forma rotondeggiante che al loro interno contengono delle cellule che
ricevono una informazione sensitiva, queste cellule sono bagnante dal sangue, questa struttura
molto irrorata, e queste cellule sono in grado di misurare nel sangue, sangue arterioso, in questa
struttura, quanto ossigeno c pO2, quanta anidride carbonica pCO2 e in particolare il pH, la
concentrazione idrogenionica del sangue, quindi queste strutture con in anatomia avete studiato e si
chiamano glomi aortici e carotidei, e le cellule che si trovano al loro interno prendono il nome di
cellule glomiche, tali cellule glomiche misurano O2, CO2 e pH, e attraverso una vera e proprio
sinapsi queste cellule attivano le fibre nervose e le fibre nervose fanno partire una scarica di
impulsi; se io vado a vedere questa scarica di impulsi a cosa collegata, ovviamente questa scarica
di impulsi non collegata pi alla pressione arteriosa ma collegata principalmente alla pressione
parziale di anidride carbonica. Tutte le volte che aumenta la pressione parziale di anidride carbonica
102

38, 39, 40, 41... la frequenza di scarica di queste fibre nervose di origine glomica aumenta,
aumentando lanidride carbonica aumenta anche lacido carbonico, gli idrogenioni, si acidifica il
sangue e quindi collegata anche alla concentrazione idrogenionica, aumenta parallelamente se
aumenta anche la concentrazione idrogenionica; man mano che diventa pi acido, scaricano di pi;
e la terza variabile rappresentata la pressione parziale dossigeno, tutte le volte che diminuisce la
pressione parziale di ossigeno, tutte le volte che diminuisce il pH (diventa pi acido), o tutte le volte
che aumenta la concentrazione di CO2 a livello dei glomi, questi scaricano di pi, e mandano un
informazione, manco a dirlo, tramite il nervo di Hering, tramite il nervo di Cyon (quindi
glossofaringeo e vago) al nucleo del tratto solitario, tale nucleo viene eccitato e anche lui manda
fibre sia al cardio acceleratore che cardio inibitore modificando la frequenza cardiaca; in questo
caso, attenzione, la frequenza cardiaca viene modificata non in senso opposto, come facevano i
barocettori, ma si verifica una accelerazione del cardio-acceleratore e una inibizione del cardioinibitore, cio se lossigeno diminuisce la frequenza aumenta, se la CO2 dovesse essere troppa, la
frequenza aumenta, se il pH dovesse essere troppo acido la frequenza cardiaca aumenta. Tale
riflesso, manco a dirlo, si chiama riflesso chemiocettivo, perch parte da questi chemiocettori, i
glomi, che non sono nella parete dei vasi, ma sono proprio fuori dai vasi, allesterno, hanno proprio
una loro arteria e vena e la zona carotidea o aortica solo come topografia, perch si trovano in
quella zona, ma a differenza dei barocettori che sono proprio nella parete, questi sono proprio
esterni, non hanno niente a che vedere con la struttura; sono importantissimi perch, non tanto
perch regolano la frequenza cardiaca, ma perch si capisce subito qual la loro funzione pi
importante, se io ho poco ossigeno nel sangue oltre alla frequenza quello di fare entrare pi
ossigeno quindi migliorare la respirazione, respirare pi profondamente e fare entrare pi aria; se ne
deduce che il loro compito pi importante non tanto quello di agire sul circolo, ma di agire sulla
respirazione, sono grandi regolatori della respirazione e in seconda battuta anche importanti
regolatori della circolazione; esiste solo un momento della vita in cui la respirazione non ha
importanza ma ha importanza solo la circolazione, cio in pratica il periodo in cui non respiriamo,
tutti i 9 mesi di vita intrauterina; durante la vita intrauterina noi non respiriamo, i polmoni sono
pieni di acqua, lossigeno ce lo manda la placenta e la CO2 viene eliminata attraverso la placenta e i
polmoni non servono e fino al momento del parto non lavoreranno; i glomi nel bambino hanno un
ruolo fondamentali al momento del parto.
Ragionate su cosa succede al momento del parto: le dita della vostra collega siano le cellule
muscolari dellutero, dentro c il bambino, le arterie che portano sangue alla placenta attraversano
la parete uterina, cosa succede ogni volta che c una doglia? Vengono compresse le arterie uterine,
quindi durate il parto, ogni volta che c una contrazione uterina si verifica unipossia nel bambino;
e io medico come me ne accorgo? Ora si capisce: c un ipossia, quindi cosa faranno i glomi?
Aumentano la frequenza cardiaca del bambino, allora io ginecologo durante il parto, ho un
apparecchio, il cardiotocografo, che mi correla le contrazione uterine della madre al battito cardiaco
del bambino; cosa dovrebbe succedere se tutto normale, ogni volta che io vedo una contrazione
uterina nella madre, devo vedere un aumento di frequenza cardiaca nel bambino, proprio perch il
bambino va in ipossia, i glomi se ne accorgono e inducono aumento di frequenza cardiaca, e
naturalmente questo significa che tutto sta andando liscio (utero che si contrae, si produce un
ipossia, il sistema se ne accorge, scatta il riflesso, il sistema nervoso reagisce come deve reagire con
un aumento di frequenza, tachicardia). Se durante il parto, attraverso il cardiotocografo, con le
contrazioni uterine la frequenza cardiaca non si modifica, significa che il sistema nervoso non sta
pi reagendo in condizioni fisiologiche e bisogna interrompere subito il parto spontaneo a agire
subito per estrarre il bambino per evitare danni da ipossia irreversibili. Questo un monitoraggio
fondamentali durante il travaglio perch permette di prevenire le ipossie cerebrali neonatali, causa
di danno irreversibile, con danni permanenti, quel che si chiama paralisi cerebrale infantile.
Partorire a casa folkloristico; da medici bisogna sempre partire dal presupposto che nel momento
in cui si fa qualcosa tutto quello che pu andare storto andr storto, e quindi bisogno prevedere ogni
possibile intervento per tutelare la salute della persona che vi sta davanti. Se tutto va liscio in teoria
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il medico potrebbe non servire, dato che la natura ha gi previsto tutto.. ma il ginecologo serve
quando tutto non va liscio, e se tutto non va liscio e c da fare un cesareo ed chiaro che ci vuole
sala operatoria, sangue, anestesista pronto e tutte quelle precauzioni che un parto a casa sarebbe
impossibile da mettere in atto.
Altro esempio in cui i glomi sono indispensabili: la vostra collega decide di fare lanestesista e
addormenta un paziente, perch durante un operazione il chirurgo ha bisogno che il paziente non
respiri, si deve bloccare la respirazione; quindi la vostra collega paralizza i muscoli respiratori e il
paziente viene collegato a un respiratore artificiale, una macchina che ritmicamente pompa aria e
poi toglie aria dai polmoni; lei deve regolare questo ritmo, e come si regola? Con la frequenza
cardiaca. Perch se la respirazione adeguata la frequenza normale, se manda troppa aria, tende
alla bradicardia, iperossia; se manda poca aria, tende invece allipossia, tachicardia, e quindi lei
regola la ventilazione automatica respiratoria basandosi sulla frequenza cardiaca; il chirurgo dal suo
canto se ne accorge per un altro motivo, se respira troppo poco il sangue tende a diventare pi
scuro.
Esistono due sensori dal lato arterioso, il primo sensore rappresentato dai barocettori, il secondo
sensore rappresentato dai chemiocettori; il primo mette in moto un feedback negativo, al salire
della pressione rallenta la frequenza; il secondo mette in moto un feedback diverso, al salire della
pCO2 fa aumentare la frequenza, o se preferite al diminuire dellO2 fa aumentare la frequenza (e
pi importante la CO2 che lO2).
Un altro servomeccanismo si trova invece dal lato venoso: nel punto in cui le vene cave arrivano
allatrio destro; in questa zona, sia nella parete delle vene cave, che nella parete atriale si trovano
delle fibre nervose, che anche qui sono dei meccanocettori e anche questi si attivano con la
dilatazione, quindi se aumenta il ritorno venoso queste si stimolano e scaricano di pi; queste sono
fibre che viaggiano col vago, perch siamo a livello cardiaco, e viaggiano solo col nervo vago, si
chiamano recettori venoatriali, perch un parte si trova nelle vene cave, unaltra direttamente
nellatrio destro, e questi recettori venoatriali sono anche loro in definitiva dei barocettori, cio
misurano la pressione, solo che dal lato venoso la pressione bassissima, quindi pi che misurare
pressione questi misurano il grado di dilatazione, sono dei volocettori, cio dei misuratori di
volume, misurano il volume del ritorno venoso; questi qui mandano anche loro informazioni tramite
il vago al nucleo del tratto solitario, questultimo attiva o inibisce il cardio acceleratore o cardio
inibitore, e qui ovviamente il meccanismo abbastanza ovvio: se aumenta il ritorno venoso la
frequenza cardiaca deve aumentare; chiaro quindi che tutte le volte che questi barocettori
segnalano un aumento del ritorno venoso, inducono una tachicardia, cio attivano il centro
cardioacceleratore e inibiscono il centro cardioinibitore; pi sangue arriva, pi attivit cardiaca ci
vuole perch questo sangue venga smaltito, unequazione lineare positiva; in questo caso non un
feedback, non agisce allindietro, in questo caso un feedforward, perch agisce in avanti, ed un
feedforward di tipo positivo, allaumentare del ritorno venoso aumenta lattivit del cuore.
Questo interessante perch di fatto riduce molto il significato della regolazione in precarico; la
regolazione in precarico (legge si Starling) dice che se aumenta il ritorno venoso si distende di pi e
si distende di pi se gli date il tempo di farlo; ma se io aumento la frequenza aumento anche il
numero di diastoli, si vero che arrivato pi sangue ma si distribuisce in un maggior numero di
diastoli, pi o meno il riempimento resta lo stesso e di fatto in condizioni fisiologiche la vecchia
legge di Starling non si vede molto facilmente; questo meccanismo di fatto la previene, certo se
questo meccanismo non c ci sarebbe in ogni caso la vecchia legge di Starling. Questo
meccanismo, anche questo un riflesso, prende il nome dal primo che lo descrisse, riflesso di
Bainbridge, fisiologo inglese dell800. Allaumento del ritorno venoso corrisponde una tachicardia.
Volete fare una prova di questo riflesso? Allora misuratevi la frequenza cardiaca, inspirate
profondamente, la frequenza aumenta; espirate profondamente, la frequenza rallenta; perch? Cosa
centra la respirazione con la frequenza cardiaca? La respirazione modifica il ritorno venoso;
ragioniate, le vene cave dove si trovano? Nel mediastino, e la pressione nel mediastino dipende dal
volume del torace, se il volume aumenta la pressione diminuisce; se il volume diminuisce la
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pressione intramediastinica diminuisce in inspirazione e ovviamente aumenta in espirazione.


Attenzione, se questo il mediastino e qua c la vena cava, la pressione che agisce, agisce
dallesterno; durante le inspirazioni questa diminuisce e se diminuisce la pressione esterna il raggio
aumenta, se il raggio aumenta il flusso aumenta, e quindi aumenta il ritorno venoso, se aumenta il
ritorno venoso, tachicardia. Durante la espirazione, aumenta la pressione esterna, si riduce il raggio,
diminuisce il flusso, diminuisce il ritorno venoso, bradicardia. Quindi la classica aritmia respiratoria
sinusale, la dimostrazione che esiste il riflesso di Bainbridge, basta un atto respiratorio pi
profondo per accentuare le variazioni di frequenza che si osservano tra inspirazione ed espirazione.
Di questi riflessi ne esistono un elevato numero; vi ho elencato i pi importanti, per esempio il
famoso riflesso di Aschner-DAgnini, premo il globo oculare e in questo caso cosa sto facendo?
Attivo i meccanocettori del globo oculare e questi meccanocettori mandano fibre attraverso il
trigemino, locchio ha uninnervazione sensitiva visiva, ma tutto quello che non visivo, dolore,
tatto, viaggia col trigemino. In questo caso il trigemino raggiunge la reticolare pontina, la reticolare
pontina si porta al nucleo del tratto solitario e da qui ovviamente viene messo in moto il
cardioinibitore, aumentando la pressione del globo oculare rallenta la pressione. Questo un effetto
trigemino vagale, cio la messa in moto dovuta a fibre trigeminali e leffetto finale dovuto al
vago che il cardio inibitore per eccellenza, colui che materialmente inibisce il cuore. Ricordatevi
di questo riflesso trigemino vagale inibitorio sul cuore, perch apparte il riflesso di AschnerDAgnini , questo molto importante tutte quelle volte che voi avete un problema di tipo
trigeminale, per esempio, le meningi sono innervate dal trigemino, quando c uninfiammazione
delle meningi, una meningite, il trigemino viene attivato e provoca bradicardia. Quindi voi state
seguendo un caso di meningite, il soggetto guarito, non ha pi niente, ma ancora una frequenza
bassa e finch non torna alla normalit non si pu parlare di guarigione completa, continuando la
terapia specifica.
Questi riflessi si trovano dappertutto, anche nella pelle: i recettori per il caldo producono
bradicardia e i recettori per il freddo producono tachicardia; i recettori per il caldo non solo
producono bradicardia, ma rallentano anche la respirazione mentre i recettori per il freddo non solo
determinano tachicardia ma aumentano la ventilazione polmonare, fanno respirare pi
profondamente e pi velocemente con effetto combinato.
Sapete chi sono i pi potenti eccitatori sulla ventilazione polmonare? I recettori per il dolore:
tornando allesempio di poco fa, cera il travaglio di parto e il bambino nasce e la prima cosa
importante da fare per il bambino consiste nel primo atto respiratorio poich non pi collegato alla
madre, la placenta di staccata, non arriva pi ossigeno e se il bambino non si auto-organizza con
una respirazione propria se ne va in ipossia con danni cerebrali irreversibili; cos che lo aiuta a fare
il primo atto respiratorio? Intanto i glomi, perch appena si stacca dalla madre non arriva pi
ossigeno e nel sangue lossigeno diminuisce, il bambino se ne andr in ipossia, e lipossia attiva i
glomi che attivano sia la circolazione ma soprattutto la respirazione, ma esistono anche altri modi: il
bambino stato nove mesi a 37 gradi, in una condizione termica costante, nel momento in cui esce
ci saranno ad esempio 20 (17 gradi in meno), quindi vengono attivati i recettori che ovviamente
hanno un effetto stimolante sia sulla respirazione che sulla circolazione; ma soprattutto vi dicevo
che quelli pi importanti sono quelli per il dolore, quindi anticamente quando nascevano i bambini,
per esempio fra i cosacchi, li immergevano nel Don (4 gradi!) per stimolare il primo atto
respiratorio e naturalmente era la bravura dellostetrico in poche parole decidere quanto tempo
doveva restare il bambino immerso nelle gelide acque. Una volta le ostetriche quando nasceva il
bambino per favorire la respirazione, prendevano il bambino per i piedi sculacciandolo: la
stimolazione dolorifica quindi un potente stimolatore del primo atto respiratorio e soprattutto gli
faceva capire che la vita che lo aspetta era quella! :)
Ricapitoliamo: recettori arteriosi, chemiocettori, barocettori, recettori dal lato venoso. Fate
attenzione: dal lato venoso nella parete dellatrio, non ci sono solo questi recettori, responsabili del
riflesso di Bainbridge; si trovano anche delle cellule particolari che derivano dalla cresta neurale, le
quali sono in grado di produrre ormoni di natura polipeptidica, anche se vengono chiamati al
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singolare cose se fosse un unico ormone, ma in realt una famiglia che differiscono sulla base
della sequenza primaria della catena polipeptidica e vengono chiamati Fattore Natriuetico Atriale
(ANF), atriale perch lo produce latrio, fattore perch fa qualche cosa, natriuetico perch determina
un aumento della diuresi, fa urinare di pi; questo dovrebbe significare che tutte le volte che c un
aumento di ritorno venoso, aumento del volume dei liquidi circolanti, viene favorita la diuresi, un
tentativo per riportare il volume dei liquidi circolanti alla normalit. E un meccanismo di
regolazione che fa riferimento al volume dellatrio attraverso questo fattore natriuetico atriale ANF
( una famiglia, ne esistono 7 diversi tipi); e pare esattamente lopposto di un altro ormone,
laldosterone della corteccia surrenale che invece si oppone alla diuresi, cio riduce la perdita
urinaria di sodio a acqua, mentre il ANF favorisce la perdita urinaria di Na e H20, sarebbero due
antagonisti come effetto finale. Ne esistono anche in altre parti: nellapparato digerente, al livello
del cardias o del piloro o a livello della colecisti, esistono fibre nervose tutte innervato dal vago, le
quali sono in grado di modificare la frequenza cardiaca, ed esistono dei soggetti che quando hanno
uno spasmo del cardias o uno spasmo del piloro o della cistifellea possono avere delle
modificazioni di frequenza cardiaca importanti, fino al punto di avere un abbassamento di frequenza
e arrivare allo svenimento. Queste sono persone che poi vanno dal cardiologo perch hanno un
problema di pressione ed il cardiologo che deve capire che il cuore non centra, non ha un
problema cardiaco, ha un problema gastrointestinale; queste si chiamano sindromi gastrocardiache o
colecistocardiache a secondo qual il punto di partenza di questi riflessi.
Ultimo concetto: questi meccanismi, barocettori, chemiocettori ecc.. li ho tutti chiamati col termine
riflesso. Riflesso di Bainbridge, riflesso barocettivo, riflesso chemiocettivo, riflessi gastrocardiaci,
colecistocardiache, riflesso di Aschner ecc..
Cosa vuol dire in fisiologia la parola riflesso: vuol dire fondamentalmente una azione che noi
facciamo indipendentemente dalla volont, cio in maniera del tutto autonoma, senza intervento
della nostra volont; quindi il termine corretto non quello di usare il sostantivo, il termine corretto
dovrebbe essere il riflesso come aggettivo, cio azione riflessa, unazione che pu essere
bradicardia, tachicardia ecc. Qual il caso pi comune, bruciarsi per esempio con una sigaretta
accesa, e vedremo che immediatamente si allontana la mano, ed ovvio il finalismo, interrompere il
contatto tra lo stimolo e la superficie umana, a protezione dellintegrit della proprio struttura
somatica. Questo noto pi o meno da 5000 anni e forse di pi. Se si osserva al rallentatore questo
meccanismo osservate che quando avviene il movimento si chiudono le dita della mano, si flette
lavambraccio sul braccio e si flette il braccio sul tronco; cio si attivano i muscoli flessori della
mano, del braccio e della spalla, cio vengono attivati i flessori, ecco perch si chiama anche
riflesso flessorio o nocicettivo, ma nocicettivo perch attivato da stimoli doloriferi, ma viene
chiamato anche flessorio. Questo noto da sempre, ma il primo che ci ragion in maniera moderna
fu Cartesio, il quale fece un ragionamento un po sballato ma globalmente intu che cera qualcosa;
cosa not? Nella storia della medicina un contributo importantissimo lo hanno dato i medici
militari: perch i medici militari da sempre hanno a che fare con giovani sani, in buone condizioni,
che a causa di una precisa condizione, (freccia, pugnalata) subiscono un danno chiaramente
identificabile, ovvero cosa stato danneggiato chiaramente identificabile, e quindi possono capire
se c una relazione su cosa stato danneggiato e gli effetti che questo danneggiamento provoca.
Cartesio cosa not: che dalle descrizioni delle ferite descritte dai medici militari, questo evento, cio
il riflesso, spariva se si verificavano due cose: o se nel braccio erano stati danneggiati i nervi
sensitivi, cio non avvertivano pi sensibilit e il riflesso non cera pi, ma se la sensibilit cera il
riflesso non cera pi neanche se venivano danneggiati non quelli sensitivi ma quelli motori, cio le
fibre motorie destinate a fare muovere i muscoli, in questo caso i flessori. Allora lui fece un
ragionamento: devono essere interessate sia fibre che vanno verso il SNC che fibre che tornano dal
SNC, quindi in qualche modo io attivo in periferia e vedo un effetto in periferia, ma in realt perch
ci sia un effetto stato coinvolto necessariamente il SNC, le fibre sensitive in risposta questo
segnale il SNC ha fatto uscire un ordine che si traduce in una risposta, in una azione; cio Cartesio
disse che avviene la stessa cosa che succede quando noi mandiamo una luce su uno specchio, si
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riflette e torna indietro, ecco perch invent questo aggettivo, azione riflessa, perch in realt un
qualcosa che io vedo in periferia richiede obbligatoriamente un coinvolgimento del SNC, e per la
prima volta fu capita la struttura di base che si trova alla base di qualunque tipo di azione riflessa;
era un po pittoresco il modo in cui lo descrisse (io attivo la sensibilit periferica, da qui attraverso i
nervi che lui immaginava come dei tubi, salgono una serie di fluidi detti pneuma vitale che si
portano verso i ventricoli cerebrali, cos nei ventricoli arriva un po pi di questi fluidi, il fluido va
in basso verso il terzo ventricolo, nel terzo ventricolo ci sono tanti buchi da cui escono i tubi dei
nervi motori, e questi buchi vengono aperti e chiusi da una specie di stuppagghiu che lipofisi;
apparte il modo pittoresco della descrizione la logica era giusta) questo un meccanismo che
coinvolgeva prima fibre afferenti, poi fibre efferenti che coinvolgeva il SNC, anche se leffetto che
io osservo un effetto del tutto periferico. Questo fu poi studiate nell800 soprattutto da un grande
fisiologo inglese, Charles Sherrington, il quale dedic tutta la sua vita a studiare i riflessi e
identific alla fine che alla base di ogni riflesso ci vogliono 5 cose:
1. Recettore in periferia, che si accorge di quello che sta succedendo, nel caso della sigaretta
accesa i recettori sono quelli del dolore che vengono attivati dalla sigaretta accesa;
2. Fibra sensitiva, che porta linformazione dalla periferia, cio le solite cellule a t situate nelle
radici dorsali del midolli spinale;
3. Bisogna arrivare nel SNC, quindi nel SNC ci sono una o pi cellule attivate da questa
informazione che arriva;
4. Ci vuole poi una fibra efferente, che porta fuori linformazione;
5. Infine ci vuole chi la esegue, che sono in questo caso i muscoli flessori; nel caso del riflesso
di Bainbridge il cuore che esegue lazione riflessa.
Quindi i 5 elementi che lui identific sono: recettore, via afferente, centro, vi efferente e infine
effettore, chi esegue lazione.
Basta che uno solo di questi 5 sia fuori uso che il riflesso non c pi; si ha qual che si chiama in
termina tecnico ariflessia, cio perdita del riflesso. Quindi quando voi vi trovate di fronte al caso
che avvicinate la sigaretta accesa e la mano non si muove, significa che uno di questi 5 elementi
non funziona; il caso pi banale che io prima di avvicinare la sigaretta accesa ho infiltrato con
dellanestetico locale; lanestetico locale mette fuori uso i recettori.
Altro caso banale: poco fa vi ho fatto lesperimento dAschner e DAgnini, premo e rallento la
frequenza cardiaca; cosa succede? Attivo il trigemino che a sua volta attiva il cardio inibitore cio il
vago, il vago come agisce? Agisce perch libera acetilcolina, e lAch agisce perch ci sono i
recettori muscarinici inibitori, ora basta bloccare questi recettori, un po di banale atropina e
nonostante agisca sul riflesso non accade nulla, perch ho messo fuori uso lelemento 5, cio
leffettore non risponde pi. Altro esempio: loculista vi avvicina una luce e la pupilla si stringe,
classico riflesso fotico; in questo caso i recettori sono i coni e i bastoncelli, la via afferente il
nervo ottico, il centro il mesencefalo, la via efferente nel III nervo cranico e leffettore il
muscolo costrittore della pupilla. Anche qui Ach, anche qui recettori di tipo muscarinico; quindi se
io gli do due gocce di atropina, la pupilla resta ferma e non si stringe perch ho messo fuori uso
leffettore; cosa deve temere il soggetto che ha fatto uso di atropina: deve tener conto della luce,
perch mancando la reazione protettiva della costrizione della pupilla quando c troppa luce, entra
troppa luce nellocchio e si possono danneggiare i fotorecettori.
Un altro classico: c la rotula, non colpitela, scendete sotto e qui c la parte distale del tendine
distale del quadricipite e io gli do un colpo col martelletto; questo riflesso del tutto involontario
ma non specifico del quadricipite, si pu fare con qualunque altro muscolo, per esempio anche
applicato al tendine dAchille del tricipite della sura. Questo riflesso si chiama miotattico, per
assume il nome dellarticolazione su cui agisce, in questo caso rotuleo, achilleo ecc. In questo caso i
recettori sono i cosiddetti fusi neuromuscolari.
Conclusione: Sherrington dimostr che esistono i riflessi, ognuno di noi ne ha 250-300; e qual la
caratteristica di questi riflessi? Sono presenti da quando nasciamo a quando moriamo, cio non si
possono n acquisire n perdere, fanno parte della nostra strutture, sono uguali in tutti gli organismi
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della stessa specie, non ci devono essere significative differenze: questo per il medico importante,
perch siccome voi dovete sapere cosa dovrebbe succedere normalmente, potete sfruttare i riflessi
come test per misurare la funzionalit delle componenti del riflesso, ed un comodo strumento
dindagine; per attenzione, noi non possediamo solo questa categoria di riflessi, quelli cosiddetti
innati, uguali in tutti gli individui e che quindi sono quelli che ci fanno reagire tutti allo stesso modo
in base allo stesso stimolo; esistono qualche centinaio di migliaia di riflessi acquisiti, che non erano
presenti alla nascita, e che noi abbiamo acquisito in base allo stile di vita che abbiamo fatto, cio
ognuno di noi ha i propri, in base alla vita che ha fatto, e tra laltro questi riflessi non solo si
possono acquisire ma si possono anche perdere, se quelle condizioni ci sono, il riflesso c, se
quelle condizioni non ci sono pi il riflesso non c, e siccome il riflesso legato a certe condizioni,
stato chiamato dal suo scopritore Ivan Pavlov, il riflesso condizionato; e il processo che ci
permette di acquisire questi nuovi riflessi manco a dirlo si chiama condizionamento e il processo
che ci permette di perdere questo riflesso si chiama decondizionamento. La differenza importante
che i riflessi innati ce li abbiamo uguali in tutti per tutta la vita, i riflessi condizionati no, ognuno ha
i propri; esempio: metto una luce rossa, accendo la luce, e uso le vostre due colleghe al posto dei
cani di Pavlov, ora tengo la luce accesa 5 minuti, spengo la luce, conto fino a 5 e dopo questi 5
secondo a una dar un cioccolatino e allaltra una sberla. Lo ripeto ogni giorno e dopo qualche
volta, non appena io accender la luce, una avr gi la saliva che cola mentre laltra, di fronte allo
stesso stimolo, agisce con pupilla dilatata, tachicardia, ovvero la classica reazione da paura, sa che
sta per arrivare qualcosa di negativo. Eppure lo stimolo uguale, diverso a cosa lo abbiamo
associato, diversa la condizione che loro hanno nel vivere questa esperienza, ecco perch sono
interessanti questi riflessi condizionati, perch sono espressione del tipo di vita che uno ha
trascorso. Lanno prossimo avremo modo di parlare di questi concetti quando tratteremo anche delle
malattie psicosomatiche, ovvero della base fisiologica di queste condizioni.

108

Lezione 13
Il discorso che da oggi cominciamo riguarda la pressione arteriosa.
Abbiamo introdotto l'attivit del cuore ed abbiamo detto che il cuore immette sangue nell'arteria,
l'aorta polmonare e che il volume di sangue immesso variabile: la cosiddetta gittata cardiaca
cambia da condizioni di riposo (circa 5L al minuto) fino a 5-6-7-8 volte di pi in condizioni di
attivit.
Questo sangue entra nell'arteria, ed entrando nell'arteria possiede una certa energia. Energia che
ricordate, Bernoulli descrive come un'energia che in parte si manifesta come velocit
d'avanzamento, quindi energia cinetica ( mv^2) e la maggior parte (95%) rimane energia
potenziale che si manifesta, all'interno del sistema, non come velocit, cio spinta in avanti, ma
come una forza che agisce perpendicolarmente contro la parete del vaso, quella che si chiama
pressione idrostatica: se io rallento il flusso del sangue, ovviamente la quota energia cinetica
diminuisce e se io continuo a rallentare il flusso fino a fermarlo, questa quota non c' pi e tutta
l'energia posseduta dal sangue si manifester sotto forma di pressione idrostatica, cio forza
applicata perpendicolarmente sull'unit di superficie.
In altre parole: io faccio un buco nella parete del vaso, e questa forza quella che fa uscire il sangue
con unacerta energia e lo porta ad una certa distanza. Come sapete, se il vaso una vena, il sangue
esce piano piano ad indicare che questa pressione idrostatica minima nei vasi venosi, ma se il
buco lo fate in un'arteria il sangue arriva a 1 metro e mezzo di distanza ad indicare che il livello di
energia posseduto dal sistema enormemente diverso.
Se voi prendete la distribuzione dei vasi a partire dal cuore (in ordine: grandi arterie - medie arterie
- piccole arterie capillari - piccole vene - medie vene - grandi vene e cos via a ruota) e andate a
vedere l'energia che il sistema possiede, vedrete che va a decrescere man mano che ci si allontana, e
quando si arriver al cuore ormai questa pressione idrostatica sar ridotta a 0.
Per interessante notare che all'inizio questa pressione piuttosto elevata ed oscillante, poi si
abbassa nelle medie arterie; sparisce l'oscillazione nelle piccole arterie e, da quel momento in poi,
un continuo calo fino a quando non si ritorna al cuore a 2-3mmHg. Qui ci vuole un'altra spinta
affinch superi l'altro pezzo della circolazione. Quindi questa la grande circolazione, la quale
finisce a destra in corrispondenza dell'atrio destro, dove occorre la spinta del peritoneo per passare
nel piccolo circolo; naturalmente nel piccolo circolo le pressioni sono pi basse e quindi troverete
un andamento che ricorda molto il precedente, tranne che le pressioni sono molto pi basse (di
solito 20-30mmHg massimo): di solito il rapporto 7:1 tra le due circolazioni, il cosiddetto
rapporto pressorio.
Prima osservazione: nelle grandi e medie arterie la pressione del sangue non ha un valore fisso ma
oscilla, equesta oscillazione fa in modo che la pressione abbia una valore pi alto durante la sistole
ventricolare ed uno pi basso durante la diastole ventricolare; si parla infatti di pressione
sistolica (o massima) e pressione diastolica (o minima). Questa oscillazione prosegue anche nelle
medie arterie fino alle piccole arterie, che sono di 1mm circa. Qui, nel percorrere questo tragitto, la
pressione perde questa oscillazione. Quindi entra oscillante, ma quando esce dalle piccole arterie
perde questa oscillazione e si mantiene ad un valore costante in quanto non risente pi del ciclo
meccanico del cuore, quindi rimarr a pressione piuttosto uniforme gi nelle piccole arterie,
soprattutto nei capillari, e continuer a decrescere in maniera uniforme senza pi queste escursioni
sisto-diastoliche; nelle vene ovviamente non ci sono pi queste escursioni e tende ad avere un
andamento uniforme.
Facciamo un esempio. Se io azzicco un coltello nella vostra collega facile sapere se ho tagliato
una vena o un'arteria: se ho tagliato una vena, il sangue esce non solo a bassa pressione ma in modo
109

continuo, se invece taglio un'arteria, esce con una pressione pi alta ma con dei picchi di pressione
per cui, durante la sistole arriva ad 1 metro e mezzo, e durante la diastole arriva a distanza minore.
Nell'aorta si va da 60-70 fino a 130-140 durante la sistole, nella vena cava si va fino a 3-4mmHg.
La pressione arteriosa quella che misuriamo nelle grandi e medie arterie ed caratterizzata da
quest'alto valore, da un minimo di 60-70 ad un massimo di 120-140 e dal fatto che oscillante, che
questa pressione ritmica ed in fase con il ciclo meccanico del cuore.
*DISEGNA ALLA LAVAGNA* Se io faccio un ingrandimento di questa oscillazione, questo il
tempo che passa e questa la pressione: 50-100-150mmHg. Io vedo che durante la sistole la
pressione alta nell'arteria, poi appena la sistole finisce questa pressione comincia a diminuire fino
ad un minimo di circa 70mmHg. L'incisione che vedete durante la registrazione della pressione
arteriosa segnala l'istante in cui si chiudono le valvole semilunari che separano il ventricolo
dall'arteria. Questo il tipico andamento della pressione registrata di un uomo normale.
L'organizzazione mondiale della sanit ha stabilito che il valore minimo della pressione dev'essere
tra 60 e 80 circa: meno di 60 troppo poco e pi di 85 si parla di preipertensione. La pressione
massima viene considerata tra 90 e 130: meno di 90 troppo poco e pi di 130 considerata
preipertensione. Questi sono i valori standard per una persona della vostra et. Alla nascita non
cos: se prendete un bambino di un giorno e misurate la pressione, avr valori molto pi bassi: la
sistolica non supera i 90mmHg, mentre la minima intorno ai 50mmHg.
Ci vuole tutto il primo anno di vita affinch la pressione arrivi a livelli accettabili, e solo ai 7-8 anni
ci si avvicina ai valori normali di un adulto. E' proprio la pubert che fa in modo che la pressione
arteriosa diventi uguale a quella di un soggetto adulto.
Ora, io prendo la pressione arteriosa del vostro collega: 70 con 120. Un valore abbastanza normale.
70 di minima con 120 di massima con una differenziale di 50mmHg. Vi dicevo la volta scorsa che
la pressione differenziale un metodo empirico che ci consente di calcolare la gittata sistolica:
basta moltiplicare per 1,4-1,5 ed ottenete pi o meno il volume in millilitri della singola eiezione
sistolica: cio moltiplicando, in questo caso, 50 per 1,5 otteniamo 75 e significa che durante la
sistole si butta nell'arteria 75mL di sangue; nella donna si avvicina ai 70.
Esempio: prendiamo un paziente, gli misuriamo la pressione e risulta 120 con 50. La massima
normale e la minima strana; poi arriva un altro paziente e la minima 70, la massima 180. La
minima normale e la massima strana. Quindi poniamoci una domanda: il valore della pressione
minima ed il valore della massima da che cosa dipendono? Sono espressioni di che cosa? Poniamo
caso di avere un altro paziente che ha 120 con 180 quindi ha un problema in entrambi i casi e sta ad
indicare che queste due variabili sono espressioni di qualcosa di differente.
Prima domanda: la massima quando si misura? Si misura durante la sistole ventricolare, si chiama
infatti massima o sistolica e quindi esprime in misura lineare la forza di contrazione del ventricolo
sinistro. Quindi aumento o diminuzione della pressione massima sono indicativi di un aumento o
diminuzione della forza di contrazione del ventricolo sinistro, o almeno questo uno dei fattori.
Il valore della minima quando si registra? Durante la diastole, cio quando il ventricolo a riposo e
non pu essere riconducibile alla forza di contrazione ventricolare. Quindi la minima che cosa
esprime? Esprime, evidentemente, non la forza di contrazione del cuore ma le cosiddette resistenze
periferiche. In pratica, bisogna ricordare la legge di HagenPoiseuille, dove il flusso uguale alla
pressione resistente. Quindi la pressione dipende dal flusso moltiplicato la resistenza, cio quel che
si oppone a questo flusso.
Quindi la pressione massima (sistolica) esprime l'attivit del cuore, cio l'efficienza della pompa
cardiaca; la pressione diastolica (la minima) esprime invece un'altra variabile: che resistenza il
circolo oppone alla pompa cuore, cio oppone al fatto che il cuore immette un certo volume di
sangue nella arteria aorta. In altre parole nel soggetto che ha 120 con 50, il soggetto ha non un
110

problema cardiaco, ma il suo problema che il sangue incontra meno resistenza del normale, ed
incontrando meno resistenza la pressione diminuisce; se invece io dovessi avere un amento di
resistenza avrei un aumento della pressione diastolica.
Sulla base di quello che vi ho detto all'ultima lezione, se aumenta l'impedenza aortica, cio la
pressione diastolica, aumenta anche l'attivit del cuore, ma il vero fattore scatenante stato
aumentare la minima, che ha costretto, a sua volta, l'aumento della massima per ottenere una gittata
sistolica accettabile.
Ricapitoliamo:
Vi faccio vedere un esempio di errore che si fa spesso in questi casi. Naturalmente, se io voglio
aumentare la pressione posso agire sul cuore aumentando la forza di contrazione del cuore, o posso
agire sulla resistenza: baster un vasocostrittore che aumenter la pressione. Allora prendiamo un
soggetto che ha 100 con 70. Un paziente che ha 100 con 70 avr resistenza periferica normale. Il
suo problema il ventricolo che non ce la fa. Qual il modo migliore per porre fine alla sua vita? E'
dargli un vasocostrittore, perch se gi il cuore non ce la faceva prima e gli diamo il vasocostrittore
gli aumentate ancora di pi la resistenza e fate prima a sparargli.
E' fondamentale distinguere tra ci che legato alla forza di contrazione del cuore da ci che invece
riflette un problema di resistenze periferiche.
E poi c' un altra variabile. Non esiste solo la forza di contrazione e le resistenze periferiche, cio la
somma delle resistenze che, soprattutto le arteriole, offrono al defluire del sangue (ne parleremo a
lungo), ma c' una terza variabile da tenere presente. Ed una variabile non da poco, cio l'aorta.
L'aorta ha una parete bella robusta, contiene molte fibre collagene ma anche fibre di natura elastica
per cui, se io prendo l'aorta e aumento la pressione al suo interno, e vado a vedere il diametro
dell'aorta all'aumentare della pressione, all'inizio l'aorta si dilata ma poi ad un certo punto, intorno ai
250mmHg, diventa come se fosse un vaso rigido cio non si dilata pi. Per all'inizio elastica.
L'elasticit della parete dell'aorta ha un ruolo fondamentale per definire i livelli di pressione minima
e massima.
Durante la sistole, io prendo un certo volume di sangue e lo inserisco dentro l'arteria: facciamo
70mL di sangue e li spingo dentro. Se la parete fosse rigida, questo sangue potrebbe andare solo in
avanti e non potrebbe fare altro, ma poich la parete non rigida, essa si dilata e dilatandosi
accumula energia potenziale elastica, cio una parte dell'energia del sangue se la prende proprio la
componente elastica della parete durante la sistole; quindi una parte dell'energia del cuore, che il
sangue possedeva, viene ceduta alla componente della parete, per cui la pressione che il sangue
eserciter contro la parete un po' meno di quella che dovrebbe essere, proprio perch una parte
dell'energia che il sangue possiede stata ceduta alla componente elastica della parete.
Quando la sistole finisce, questa energia elastica viene restituita, e quindi la pressione minima in
realt un pelo pi bassa di quella che dovrebbe essere, perch oltre all'energia che il sangue
possiede, la parete gli restituisce una parte dell'energia che aveva accumulato durante la sistole;
l'elasticit della parete arteriosa funziona in maniera interessante: sottrae l'energia al sangue durante
la sistole per ridargliela durante la diastole.
In sistole la pressione massima risulta un po' meno alta di quella che dovrebbe essere, poich viene
sottratta energia, e nella diastole successiva un po' pi alta di quella che dovrebbe essere perch
l'energia gli viene restituita.
Tuttavia, con l'et, l'aorta perde elasticit e si viene a creare un effetto in cui non c' pi questo
smorzamento, questa riduzione delle escursioni sisto-diastoliche, perch in sistole non si riesce pi
a sottrarre granch ed in diastole non si riesce pi a restituire granch e quindi si accentua
l'escursione sisto-diastolica, aumenta la pressione differenziale, espressione di un irrigidimento, di
una sclerosi della parate aortica. Quindi il primo segno di perdita dell'elasticit della parte
dell'aorta, soprattutto dell'arco dell'aorta, rappresentata dall'aumentare di questa escursione sisto111

diastolica.
Ricapitolando: rifacciamo la domanda che ho fatto all'inizio.
Da che cosa dipende la pressione massima e da cosa la pressione minima?
La massima dipende, quindi, dalla forza di contrazione del cuore e anche dall'elasticit dell'aorta;
la minima dipende dalle resistenze periferiche e anche dall'elasticit dell'aorta; quindi l'elasticit
aortica modifica sia la massima che la minima: perdendo elasticit si amplifica l'escursione, cio la
massima diventa pi alta e la minima pi bassa.
Come si misura la pressione? Il metodo pi semplice sarebbe quello di prendere la vostra collega, le
mettete a nudo una arteria radiale e le azziccate un ago dentro la radiale; collegate l'ago ad una
colonnina di mercurio e andate a vedere quanto si muove questa colonnina verso l'alto,
naturalmente dovete rendere non coagulabile il sangue e stabilire di quanti millimetri si mossa.
Non si usano pi questi metodi diretti, ma si usano metodi indiretti che si fondono su una tecnica
messa a punto da un grande clinico italiano, Riva Rocci, che invent un bracciale gonfiabile che si
usa ancora oggi e che consiste nell'applicare dall'esterno una pressione che quando superer la
pressione che c' dentro l'arteria, chiuder l'arteria e non passer pi niente. Se io lo faccio in
corrispondenza del braccio e prendo il polso, mi accorgo subito quando non passa pi niente e
sparisce il polso. Quindi gonfio il bracciale e quando non sento pi niente a livello del polso
significa che il passaggio del sangue stato bloccato, cio la pressione esterna maggiore della
pressione interna. A questo punto, non faccio altro che diminuire la pressione nel bracciale e nel
momento in cui vedo ricomparire il polso periferico significa che, in quell'istante, la pressione
interna ha superato quella esterna, quindi basta guardare la colonnina di mercurio o l'ago (il
misuratore) per avere una facile misurazione della pressione sistolica.
Pi complicato per la pressione diastolica che non si pu misurare con questo metodo. Questo
metodo stato inventato tra la fine dell'800 e l'inizio del 900 per misurare facilmente la massima:
metto una pressione esterna, si riduce piano piano la pressione sul bracciale, quando passa il sangue
ricompare il polso; naturalmente se invece di farlo sul braccio lo faccio sulla radice della coscia e
prendete la pedidia o la poplitea la stessa cosa.
Il metodo quindi imperfetto perch non consente di misurare la minima. Per misurare la minima
serv l'idea geniale di un russo, Korotkoff, che not che se io appoggio il fonendoscopio su
un'arteria non fa nessun rumore, perch il flusso di tipo laminare, ma quando io stringo e chiudo
completamente il flusso e poi riduco la pressione, all'inizio, quando il sangue passa appena appena,
il flusso diventa in quell'istante di tipo turbolento.
Quindi se io prendo la vostra collega, le metto un bracciale e sotto il bracciale inserisco un
fonendoscopio, posso sentire questi rumori di Korotkoff: quando la pressione esterna pi alta
della pressione interna non passa niente quindi non ci sono rumori, ma appena diminuisco la
pressione sento comparire i rumori di Korotkoff ed in quell'istante abbiamo la pressione massima
che coincide con la comparsa del polso; man mano che abbasso la pressione, ci sar un certo
momento in cui si passa da moto turbolento a moto laminare, in cui rumore non ce n' pi e
nell'istante in cui i rumori scompaiono, quello il valore della pressione diastolica o minima.
Quindi l'introduzione della tecnica di Korotkoff, cio utilizzare un fonendoscopio posto al di sotto
del bracciale, ha consentito facilmente di avere non solo il valore della massima ma anche il valore
della minima.
Oggi ci sono i misuratori orientali che hanno un sensore che permette di registrare i rumori di
Korotkoff e fanno tutto automaticamente e danno massima, minima e frequenza cardiaca con una
certa approssimazione. Questo ha creato, soprattutto per il paziente, la possibilit di avere un
apparecchietto che pu utilizzare per monitorare da solo la propria pressione arteriosa ed in questo
modo pu segnalare al medico un eventuale anomalia da lui registrata.
112

Il migliore in assoluto rimane ancora il termometro a mercurio perch il pi preciso, ma il mercurio


ormai vietato perch dichiarato tossico e quindi ormai ci sono solo quelli aneroidi, alcuni dei quali
sono abbastanza precisi per vanno tarati periodicamente e poi ci sono quelli orientali, elettronici,
che sono estremamente pi seri.
Ovviamente ci sono alcune banali precauzioni da prendere.
La prima precauzione da prendere quando misurate la pressione dovrebbe essere quella di
prendere il soggetto e farlo sdraiare, o almeno essere sicuri che dove si trova il manicotto sia alla
stessa altezza del cuore. Dev'essere sullo stesso livello gravitazionale perch se pi alto o pi basso
c' un errore dovuto alla colonna gravitazionale.
La seconda accortezza che dovete prendere che, in teoria, dovreste misurare una volta a destra ed
una a sinistra per escludere eventuali anomalie nell'arteria brachiale (anche se non lo fa nessuno di
solito).
Un'altra cosa banale che dovreste fare: io prendo la vostra collega, la faccio sdraiare, le metto il
bracciale, misuro la pressione e poi sempre con il bracciale messo la faccio mettere in piedi: nel
passaggio da clinostatismo a ortostatismo la pressione subisce delle modificazioni e possiamo
facilmente verificare se c' differenza tra i valori che abbiamo misurato in clinostatismo ed i valori
che misuriamo in ortostatismo (anche questo non si fa ma si dovrebbe fare).
Esiste poi,oggi, la possibilit di fare un'operazione che in analogia a quello che vi ho raccontato
sull'ECG, si chiama Holter pressorio, cio si pu misurare la pressione arteriosa per 24 ore
consecutive: vi mettono un bracciale collegato ad una macchinetta che ogni X minuti gonfia e
misura la pressione (il sistema di misurazione quello orientale) ed il sistema memorizza massima,
minima e frequenza ogni 10 minuti circa. Dopo 24 ore, portate il profilo pressorio al vostro medico
e si cerca di capire se ci sono attivit particolari che influenzano verso su o verso gi i vostri livelli
di pressione arteriosa. In questo modo si ha una buona capacit di analizzare il livello della
pressione arteriosa.
Esiste poi una specie di Holter notturno, che consiste nel fatto che durante il sonno si verificano
minimo circa 4-5 episodi completi di sogno ogni notte. Se il contenuto piacevole in senso lato, nei
maschi compare erezione. Se viene un paziente che dice di essere diventato impotente, dobbiamo
verificare se impotenza di tipo organica o psicologica. Lo verifichiamo andando a vedere se di
notte c' stata erezione o meno, in quanto aumenta la pressione che viene segnalata mediante un
sistema di tipo Holter che segnala, appunto, l'erezione. Se il tracciato stato piatto tutta la notte non
c' stata erezione, quindi un problema organico. Se c' il picco notturno, abbiamo la certezza che i
circuiti funzionano e non un problema organico ma psicologico e l'approccio terapeutico dovr
essere in questa direzione.
Facciamo un altro esempio. Io prendo la vostra collega, misuro la pressione in questo punto: 120
con 70. Ora prendo la vostra collega e le taglio le vene ai polsi. Man mano che perde sangue la
pressione scende. Faccio perdere mezzo litro di sangue, vedo che la pressione diminuita di almeno
10-15mmHg, blocco l'emorragia e mi accorgo che anche se non faccio trasfusione e non le do
liquidi e nulla, la pressione arteriosa ritorna alla normalit, cio si attivato un meccanismo dentro
l'organismo che ha riportato i valori di pressione verso la normalit. L'esperimento lo posso fare al
contrario: prendo la vostra collega, inserisco una flebo e le inietto liquidi che le fanno aumentare la
pressione e vedo che all'inizio la pressione aumenta, per dopo un poco ritorna alla normalit.
Quindi, quali sono le conclusioni che noi possiamo trarre?
Primo. Se la pressione dovesse diventare troppo alta o troppo bassa, abbiamo meccanismi che
intervengono subito nel tentativo di riportarla nel range di normalit.
Secondo. Perch cos importante che la pressione si mantenga in questo range di normalit?

113

Per andare avanti introduciamo un altro concetto. La pressione oscilla tra un valore massimo ed uno
minimo ma qual la media della pressione che c' all'interno del sistema? La sistole dura molto
meno della diastole (il rapporto 1:2 pi o meno) quindi la pressione minima presente per il
doppio del tempo rispetto alla pressione massima e, di conseguenza, la media sar pi vicina alla
minima che non alla massima.
Si usa empiricamente un metodo diverso in America ed in Europa e cio i seguenti: prendete la
pressione minima e moltiplicate per 2, aggiungete la massima e fate la somma e dividete poi la
somma per 3.
Quindi: una massima + 2 minime diviso 3. Ammettiamo che io abbia 80 con 140. 80x2 (la minima
moltiplicata per 2) = 160 + 140 (la massima) = 300 / 3= 100, che la media. Quindi la media
molto pi vicina alla minima che non alla massima.
Gli americani prendono il valore della minima ed aggiungono 1/3 della differenziale (cio della
differenza tra massima e minima): la differenza 140 - 80 = 60 ed 1/3 di 60 20; 80 (che la
minima) + 20 = 100.
La pressione media in un uomo normale fra 90 e 100 nell'aorta. A che cosa mi serve la pressione
media? Tecnicamente parlando cos'? E' la pressione che ci dovrebbe essere nell'aorta per avere lo
stesso flusso di sangue, se il cuore anzich essere una pompa periodica fosse una pompa continua.
Questa la definizione di pressione media ma non mi interessa tanto. Che me ne faccio io della
pressione media?
Viene un paziente dalla vostra collega e dice: a me succede una cosa strana, dopo un po' che
cammino mi fa male la gamba destra. E la vostra collega risponde: potrebbe essere un problema
circolatorio, cio che la gamba destra riceve meno sangue e dopo un po' ha qualche problema,
quello che si chiama complicatio intermittens, cio certe volte si presenta questa difficolt a
camminare.
Come si fa a misurare il flusso di sangue nelle due gambe? Metti il bracciale alla radice della coscia
e prendi la pressione, poi alla caviglia e si riprende la pressione. Si calcolano le medie, e poniamo
caso che sopra 91, sotto 89 e c' un gradiente di 2. Lo facciamo nell'altra gamba e c' un
gradiente di 4. Dal gradiente si pu facilmente risalire al flusso, in quanto direttamente
proporzionale al gradiente di pressione, cio alla differenza di pressione agli estremi del circuito.
Quindi se io misuro la pressione a monte e a valle, la differenza di pressione ci che spinge il
sangue: se da un lato la met rispetto all'altro lato, arriver la met del sangue rispetto all'altro
lato. E' chiaro che avr problemi da questo lato perch ci arriva la met di ossigeno, la met del
sangue.
Ritorniamo al range di normalit. La pressione arteriosa viene mantenuta all'interno di un sistema di
un range abbastanza ristretto perch subito intervengono una serie di meccanismi che riportano
subito la pressione alla normalit. Esistono almeno 3 tipi di meccanismi del genere, che vengono
divisi abitualmente dagli angiologi in base a quando entrano in azione: a breve termine, a medio
termine ed a lungo termine. A breve termine significa che io faccio diminuire la pressione alla
vostra collega, interviene subito il meccanismo e, se tutto torna normale in pochi minuti finisce l,
ma se non torna tutto normale entro pochi minuti intervengono quelli a medio termine e, se neanche
quelli a medio termine sono riusciti dopo qualche ora a riportare tutto alla normalit interverranno
quelli a lungo a termine, che rappresenteranno l'ultimo tentativo che il sistema far per riportare i
valori di pressione nei range di normalit.
Quali sono i meccanismi a breve termine che si utilizzano? Si utilizzaun meccanismo fisico e 2
meccanismi fisiologici. Il meccanismo fisico un meccanismo banale studiato con la Licata, che
pi o meno questo: i vasi arteriosi sono elastici, se dentro c' una pressione il vaso si dilata fino a
che la tensione che si oppone non genera un vettore che eguaglia il vettore pressione. Alla fine si
raggiunge un equilibrio che mi dice che la pressione in equilibro tra tensione e raggio (legge di
114

Laplace: esiste un equilibrio per ogni vaso tra pressione che tende a dilatarlo e tensione elastica che
si oppone alla dilatazione). Quando questi due si equivalgono il raggio si blocca ad un certo valore.
Cosa succede se la pressione dovesse aumentare? Il raggio aumenterebbe perch raggiunge un
nuovo equilibro. Ma se il raggio aumenta, secondo la legge di HagenPoiseuille(che dice che se
aumenta il raggio diminuisce la resistenza), diminuisce la resistenza e quest'aumento di pressione
viene annullato dalla diminuzione di resistenza. Questo perch vi ricordo che la pressione
direttamente proporzionale alla resistenza.
La resistenza :

Basta aumentare il raggio per diminuire la resistenza e se diminuisce la resistenza lo fa anche la


pressione. Questo meccanismo, analizziamolo al contrario: se la pressione dovesse diminuire,
prevale la tensione, e dunque il raggio diminuisce e diminuendo aumenta la resistenza, che agisce
compensando la caduta di pressione iniziale, ovvero con un aumento di pressione.
Questo effetto si diceeffetto SR (Stretch Relaxation). E' un fenomeno fisico istantaneo. Cio
appena la pressione aumenta, il raggio aumenta e viceversa. C' una continuit istantanea fra i due
eventi che fa in modo che le oscillazioni di pressione vengano smorzate, e quindi se la pressione
dovesse salire, in questo modo sale meno di quello che dovrebbe e viceversa. Ovviamente questo
meccanismo non basta, infatti utilizziamo altri 2 meccanismi a breve termine.
I barocettori aortici e carotidei che misurano proprio la pressione arteriosa, quindi tutte le volte
che la pressione arteriosa troppo alta rallentano l'attivit del cuore e tutte le volte che invece la
pressione troppo bassa aumentano la gittata cardiaca; ma non fanno solo questo, in quanto sono
anche in grado di agire (e poi lo vedremo a lungo) su vasocostrizione e vasodilatazione (se la
pressione troppo alta = vasodilatazione e viceversa). Quindi non agiscono solo sulla gittata
cardiaca.
Ve lo ripeto ancora una volta: la pressione dipende dal flusso e dalla resistenza. Modificando la
gittata cardiaca modifico il flusso, mentre modificando il diametro dei vasi modifico la resistenza.
La cosa migliore agire su tutti e due modificando sia l'uno che l'altro: se la pressione troppo
bassa devo aumentare l'una e l'altra; se la pressione troppo alta devo diminuire l'una e l'altra.
E la stessa cosa con i chemiocettori: se registrano un'ipossia o ipercapnia, determinano un
aumento di frequenza e pressione e se invece registrano iperossia o ipocapniafanno diminuire
frequenza e pressione. Quindi sono meccanismi a rapido intervento ed in pochi secondi il sistema si
compensa.
Come ho detto l'altra volta, l'esempio caratteristico : io faccio sdraiare la vostra collega, poi la
faccio mettere in piedi. La testa diventa pi alta del cuore, quindi nei vasi sopracardiaci c' meno
pressione, intervengono i barocettori e determinano vasocostrizione sottocardiaca che spinge il
sangue a livello sopracardiaco (sono cose che ripeteremo).
Per il meccanismo di gran lunga pi importante non nessuno di tutti questi. Se io procuro
un'emorragia alla vostra collega, serve un meccanismo di gran lunga pi potente, il pi potente del
corpo umano per la regolazione della pressione arteriosa, e coinvolge il rene. Rene e pressione
arteriosa sono indissolubilmente legati e cercheremo di vedere, oggi, che cos' e che ruolo ha il rene
nella regolazione della pressione arteriosa.
Se prendo la vostra collega e le procuro un'emorragia, avr un abbassamento della pressione. Se
entro 10-15 minuti la pressione non tornata alla normalit interverr il rene. Siamo passati a
meccanismi a medio termine. Esso interviene entro 15 minuti e per almeno 2-3 ore il protagonista
assoluto nel tentativo di riportare alla normalit la pressione arteriosa e lo fa attraverso un
grandissimo meccanismo che sar l'oggetto di questa parte finale della lezione.
115

Il rene formato da nefroni. I nefroni sono circa 1 milione e ricevono una piccola arteria che d dei
capillari che mandano via il sangue ad un'altra piccola arteria (quindi sono dei capillari tra due
arterie, una rete mirabile arteriosa). Qui dentro, in questo gomitolo di capillari, il sangue viene
filtrato attraverso la parete dei capillari. Dall'altro lato si trova una membrana epiteliale
monostratificata che riveste l'endotelio dei capillari, che poi si riflette su s stessa delimitando una
cavit che raccoglia questo filtrato formatosi a livello di questi capillari. Questa cavit la capsula
di Bowman e qui dentro si comincia a raccogliere un liquido, che poi diventer urina, ma al
momento preurina. Essa cammina lungo questi tubuli monostratificati e si avvolge in una zona
detta tubulo contorto prossimale, scende a formare l'ansa di Henle, sale nuovamente e dopo altri
giri passa vicino l'arteriola afferente ed questo il punto che c'interessa, in cui cio le cellule della
parete dell'arteriola vengono a contatto con le cellule epiteliali del tubulo distale: questa zona, che si
trova vicino al glomerulo, ed la zona di contatto tra tubulo distale e arteriola afferente, unica per
ogni nefrone e prende il nome di apparato iuxtaglomerulare (vicino al glomerulo, dal greco) ed
formato da 3 elementi: cellule muscolari lisce modificate della parete dell'arteriola; cellule
epiteliali della parete del tubulo che prendono il nome di macula adherens (sono pi scure del
normale); e fra i due c' un terzo tipo di cellule sparpagliate, le cellule del mesangio (di cui
parleremo pi avanti). La parte che ci interessa la porzione di cellule che formano la parete
dell'arteriola, che sono in grado di misurare la pressione arteriosa: se la pressione aumenta sono pi
schierate, se diminuisce sono meno deformate meccanicamente. La deformazione di queste cellule
(che si chiamano cellule iuxtaglomerulari) fondamentale, perch hanno la propriet di
sintetizzare e mettere in circolo nel sangue un enzima proteolitico, un endopeptidasi, la renina.
La sua concentrazione in circolo inversamente correlata alla pressione arteriosa: *DISEGNA
ALLA LAVAGNA* se qua mettete la pressione arteriosa a 50-100-150 e qua la concentrazione di
renina, avrete una proporzionalit inversa. Immaginiamo di avere questa pressione normale ed
avremo una certa quantit di renina in circolo; se la pressione dovesse aumentare, la produzione di
renina diminuirebbe e viceversa. Quindi i tassi plasmatici di renina riflettono in maniera opposta la
pressione in quel momento. Se la pressione nelle arteriole afferenti pi alta o pi bassa del
normale me ne accorgo subito perch cambia in senso opposto la concentrazione plasmatica di
renina. All'aumentare della pressione dell'arteriola afferente corrisponde una diminuzione della
concentrazione plasmatica di renina.
Il fegato produce una grande proteina, l'alfa 2 globulina, una grossa catena polipeptidica che
presenta un pezzo finale formato da 10 AA (amminoacidi). L'enzima renina in grado di rompere
solo il legame tra il 10 e l'11 idrolizzando il legame e liberando il decapeptide. Questo
decapeptide inattivo (non ha nessuna attivit particolare) prende il nome di angiotensina I, il quale
circola nel sangue e raggiunge vene cave, cuore destro, ventricolo destro, arterie polomonari,
grande circolo fino ad arrivare al piccolo circolo ove, nei capillari del piccolo circolo, le cellule
endoteliali dei capillari stessi possiedono un altro enzima proteolitico (endopeptidasi) chiamato
ACE (Angiotensin Converting Enzyme). L'ACE o enzima convertente, prende questo decapeptide
formatosi per azione della renina che ha rotto il legame tra AA 10 e AA 11 ed attacca il legame il
legame tra AA 8 e AA 9, per cui, di fatto, dall'angiotensina I vengono staccati 2 AA: il 9 ed il 10
formando un optapeptide (8 amminoacidi), cio l'angiotensina II, nonch la forma attiva in grado
di agire.
Quando studieremo il polmone, diremo che non ha solo funzione respiratoria, per esempio una
funziona non respiratoria proprio che dall'arteria polmonare entra angiotensina I e dalla vena
polmonare esce angiotensina II grazie all'intervento dell'enzima ACE.
L'angiotensina II ha due grandi funzioni. E' un grande vasocostrittore che agisce su tutte le arteriole:
se c' vasocostrizione si riduce il raggio, quindi aumenta la resistenza e di conseguenza la pressione.
In sostanza, determina un potentissimo aumento di pressione. Per avere un'idea, un potentissimo

116

vasocostrittore la noradrenalina. L'angiotensina II 30 volte pi potente della noradrenalina, non


tanto nell'intensit quanto nella durata, in quanto dura minuti e minuti e non pochi secondi.
Allora, ricapitoliamo:
Prendo la vostra collega, le procuro un'emorragia e la pressione diminuir dappertutto, compresa
nell'arteriola afferente, dove di conseguenza aumenta la produzione di renina. Questo comporta una
maggiore quantit di angiotensina I che si staccher dall'alfa 2 globulina (chiamata anche
angiotensinogeno, perch precursore dell'angiotensina I), di conseguenza aumenter anche
l'angiotensina II e quindi a questa bassa pressione corrisponder una potente vasocostrizione che la
compensa.
Se invece, la collega dovesse avere una crisi di pressione troppo alta succede il contrario: la
produzione di renina diminuisce, quindi meno angiotensina I e angiotensina II, meno
vasocostrizione e la pressione diminuisce. Tutto questo meccanismo completamente autogestito ed
indipendente dal sistema nervoso. Il grado di pressione all'interno dell'arteriola afferente determina
semplicemente il grado di produzione di renina, con misura inversamente proporzionale alla
pressione.
Questa per anche una fonte di guai non da poco. Pu diventare una causa di morte se questo
sistema non funziona come si deve. Io prendo la vostra collega, la spingo in avanti, le faccio un
taglio nella zona del muscolo quadrato dei lombi, ove dietro c' il rene. Stringendo l'arteria renale,
entra meno sangue e conseguente meno pressione. Questo fenomeno, ovviamente, le arteriole renali
lo registrano come abbassamento di pressione e reagiscono con pi renina e si mette in moto il
meccanismo gi descritto, perch per il rene la pressione aumentata dappertutto. Quindi ogni
qualvolta troviamo ostruzione dell'arteria renale o dei vasi intraparenchimali, il rene reagisce con
un'aumentata produzione di renina ed il risultato quello che si chiama in Medicina,
nefroangiosclerosi maligna.
Per capirci, questi pazienti hanno pressione di minima 200 e massima 300 e non reagiscono a
niente. L'unico modo per salvare la vita a queste persone togliere i reni. Quindi, quando troviamo
un valore di pressione troppo alta, dobbiamo sapere subito se siamo in condizione nefrogena o non
renale.
Qual il compito dell'angiotensina? L'angiotensina II, l'optapeptide, il pi potente vasocostrittore
che esiste a livello del corpo umano. Agisce in maniera complessa, perch se questa l'arteriola
*DISEGNA ALLA LAVAGNA* e nella parete dell'arteriola c' il muscolo liscio, il muscolo liscio
dell'arteriola innervato da fibre ortosimpatiche che liberano noradrenalina, che un eccitatore e
produce vasocostrizione agendo su recettori alfa 1. L'angiotensina fa due cose interessanti: agisce
sulla cellulare muscolare liscia dell'arteriola con i suoi recettori A. Poi va ad agire anche sulla
sinapsi che c' tra ortosimpatico e cellula muscolare liscia rendendo l'effetto della noradrenalina pi
potente, e rallenta la distruzione della noradrenalina prolungandone l'attivit. Quindi agisce sia con i
suoi recettori come vasocostrittore sia rendendo pi potente l'azione dell'altro vasocostrittore che
la noradrenalina.
Fa anche un'altra cosa di enorme importanza clinica: l'angiotensina II va al rene, e nella parte
superiore del rene si trova il surrene e l'angiotensina II raggiunge lo strato esterno della corteccia
surrenale, il cosiddetto strato glomerulare, che lo strato che produce mineralcorticoidi, tra cui
l'aldosterone. Dunque l'angiotensina II stimola la produzione di aldosterone facendolo aumentare.
L'aldosterone va al rene, a livello del quale determina un fenomeno complesso nella parte distale
dei tubuli renali che consiste nel fare in modo che, con le urine, vadano perduti meno sodio e acqua
quindi vadano trattenuti, e questo trattenere acqua aumenta il volume di liquidi nell'organismo
determinando aumento della pressione.

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Quindi l'angiotensina II ha il compito di aumentare la pressione mediante due meccanismi: il primo


meccanismo a rapido effetto quello di essere un potente vasocostrittore; il secondo meccanismo
un po' pi lento perch agisce sull'aldosterone, quindi sul riassorbimento di sodio e acqua (nell'arco
di un'ora circa). Il soggetto in esame, intanto urina di meno, e noteremo riduzione del volume delle
urine, e ci sar, eliminato con le urine, meno sodio del normale, ed ovviamente il riassorbimento di
sodio avviene a spese della perdita potassio e idrogenioni (ogni 3 sodio = 2 potassio ed un
idrogenione) quindi diminuisce la kaliemia (cio il potassio circolante) e si va verso un'alcalosi
metabolica a causa della perdita di idrogenioni.
L'antagonista fisiologico dell'aldosterone una famiglia di polipeptidi prodotta dall'atrio destro (i
fattori natriuretrici atriali) che si verifica quando aumenta il volume dei liquidi circolanti, quindi
aumenta il ritorno venoso e quest'aumento fa perdere sodio ed acqua con le urine e troveremo meno
sodio e di conseguenza iperkaliemia ed acidosi metabolica.
Ricapitoliamo:
Il meccanismo di gran lunga pi importante per la regolazione della pressione arteriosa il sistema
renina-angiotensina-aldosterone. Un sistema che inizia dal rene, che misura i livelli di pressione a
livello dell'arteriola afferente facendo variare la produzione di renina. La renina un enzima
proteolitico che stacca un decapeptide dall'angiotensinogeno formando angiotensina I. Questa passa
dal polmone ed a livello dei capillari del polmone diventa angiotensina II mediante l'enzima ACE
che agisce idrolizzando il legame tra 8 e 9 AA. Questa angiotensina II agisce sia come
vasocostrittore che come stimolatore surrenalico della liberazione di aldosterone.
Quindi tutte le volte che io ho abbassamento di pressione avr anche aumentata produzione di
aldosterone, quindi contrazione della diuresi: si riduce la diuresi, si contrae la perdita di liquidi con
le urine e questo lo ottengo recuperando sodio ed acquisto sodio a spese di potassio ed idrogenioni.
Esiste la possibilit di modificare la diuresi senza modificare il potassio. Si tratta di una pompa
accoppiata sodio-cloro. Porto dentro il sodio che ione positivo e passivamente si porta dentro il
cloro che ione negativo ed insieme, che sono particelle osmoticamente attive si portano dietro
l'acqua, quindi si recuperano sodio, cloro e acqua senza perdere potassio.
Quando studieremo i diuretici, la prima grande classificazione sar potassio risparmiatori e
potassio non risparmiatori (che sono tollerati molto meno, perch la diminuzione del potassio ha
effetti molto seri sulla forza di contrazione e sull'eccitabilit delle cellule, soprattutto cardiache).
Ricapitolando:
Se i meccanismi a breve termine non riescono a riportare la pressione alla normalit, interviene il
sistema renina-angiotensina-aldosterone, il quale prende origine dal cosiddetto apparato
iuxtaglomerulare, ovvero quella parte anatomica del nefrone dove c' contatto tra arteriola afferente
e tubulo distale; questa zona ha una serie di funzioni, una delle quali la sensibilit alla variazione
di pressione. Dunque, se questa aumenta o diminuisce, agisce sulla produzione della renina, da non
confondere con la rennina, enzima tipico delle pecore, per esempio, che fa precipitare il
caseinogeno del latte ed alla base della produzione del formaggio.
Il compito della renina , ripetiamo, idrolizzare il legame tra l'AA 10 e l'AA 11
dell'angiotensinogeno staccando il decapeptide che circoler nel sangue. Quindi l'angiotensina un
ormone che non viene prodotto da nessuno, ma si forma in circolo, nel sangue, per una reazione che
avviene direttamente nel sangue ed ha duplice azione: vasocostrittore e stimolatore dell'aldosterone.
Se io prendo la vostra collega e tolgo i surreni, la vostra collega che tipo di problemi avr? I surreni
producono molti altri ormoni ma non sono indispensabili per la vita, tuttavia i mineralcorticoidi
sono ormoni di straordinaria importanza in quanto, non appena io rimuovo la corteccia surrenale,
avr enorme diuresi e non tratterr pi n sodio n acqua con le urine, collasser ed in un paio di
giorni perder la vita. E' raro che una persona abbia la messa a fuori uso bilaterale. C' una
patologia rara chiamata Sindrome di Sheehan (credo, non facile trovare il riscontro corretto
1:31:17) al cui paziente viene un ictus ed allo stesso tempo ostruzione ischemiche che colpisce
118

entrambi i surreni contemporaneamente, pi frequenti sono le malattie croniche lente, che


danneggiano la corteccia surrenale. La pi famosa (anticamente era la tubercolosi che danneggiava
terribilmente la corteccia surrenale) il morbo di Addison, caratterizzata da questo soggetto che
aveva la pressione cronicamente pi bassa del normale e soprattutto l'aspetto abbronzato (lo
vedremo l'anno prossimo), per un aumentata produzione di un ormone detto melanocita stimolante.
Ricordatevi alcuni concetti che vorrei che oggi risultassero chiari. La pressione arteriosa dipende
dall'attivit del cuore e dalle resistenze periferiche. L'attivit del cuore significa aumentare la gittata
cardiaca, quindi cronoendotropismo cardiaco. Questo si ottiene attraverso l'ortosimpatico che in
grado di aumentare sia la frequenza (effetto cronotropo positivo) che la forza di contrazione, che
l'eccitabilit ma a noi interessa l'inotropismo (la forza di contrazione). L'ortosimpatico lo fa
attraverso la noradrenalina e la noradrenalina agisce sul cuore attraverso i recettori beta 1.
Naturalmente, poi, si agisce anche sulle cellule muscolari lisce dei vasi, che possono essere eccitate
sia dalla noradrenalina attraverso i recettori alfa 1 sia dall'angiotensina II attraverso i recettori A,
ed entrambi eccitano la muscolatura liscia causando vasocostrizione. Nella contrazione della
muscolatura liscia, a differenza della striata (che avviene grazie alla liberazione del calcio che gi
dentro le vescicole del reticolo sarcoplasmatico), il calcio deve venire da fuori perch non c' un
reticolo, per cui se impedisco al calcio di entrare il muscolo liscio non si contrae. Quindi, quali sono
i farmaci per curare uno che ha la pressione troppo alta? I farmaci di base sono la famosa serie
ABCD.
A = ACE inibitori, perch se io impedisco la trasformazione dell'angiotensina I in angiotensina II,
in circolo ci sar meno angiotensina II e la pressione diminuisce.
B = beta bloccanti, che agiscono sul cuore bloccando i recettori beta con effetto cronotropo
positivo che non c' pi e cos anche l'effetto inotropo, quindi diminuisce la gittata cardiaca e la
pressione arteriosa.
C = calcio antagonista, che impedisce al calcio di entrare nella cellula muscolare liscia e quindi
riduce la vasocostrizione, riducendo la resistenza e di conseguenza la pressione.
D = diuretici, tutto ci che fa perdere urina abbassa la pressione, qualunque tipo di diuretico fa
diminuire il volume di liquidi e quindi la pressione.
Quindi occorre scegliere uno o pi di questi farmaci in base alla risposta del paziente, alla tolleranza
individuale, ecc ecc.
Ricordatevi sempre di non trascurare una cosa: quando studierete farmacologia, studierete i farmaci
che sono studiati da farmacologi. Quando voi studiate i farmaci, la maggior parte di questi deriva
dalle sperimentazioni cliniche su animali. I topi da laboratorio sono, geneticamente parlando,
fotocopie tra loro. Quando poi passo dal topo all'uomo emerge la differenza genetica, quindi ovvio
che nel passare alla specie umana si passa da una unanimit di effetti ad una individualit di effetti
che dovrete valutare in base al paziente.
Riprendiamo il caso di un'emorragia alla vostra collega con tutti i meccanismi finora descritti, ma la
pressione rimane comunque alterata. Cosa succede? Si ricorre all'ultima arma segreta, detta
risposta ischemica centrale.
Quando la pressione arteriosa rimane bassa per un lungo periodo di tempo, si verifica ovviamente
anche un'ipossia centrale: una bassa pressione porta poco sangue, quindi poco ossigeno al cervello e
si verifica ipossia nel tronco encefalico. Quest'ipossia determina un fenomeno paradosso nei
neuroni che fanno parte del gruppo di cellule che controlla le cellule del midollo spinale
ortosimpatico. Queste cellule, in ipossia, vengono iperattivate: pi loro sono attive pi si attiva
l'ortosimpatico che vasocostrittore. Quindi l'ultimo meccanismo che si attiva questa risposta
ischemica centrale, che se non basta non si pu fare pi nulla e si arriva alla morte.

119

Lezione 14
Abbiamo detto che la pressione equivale alla forza esercitata dal sangue perpendicolarmente alla
superficie dell'arteria.
Questa forza non corrisponde alla forza totale, in quanto manca dell'energia cinetica; dal momento
che l'energia cinetica equivale al 5%, possiamo trascurarla e possiamo considerare la pressione
come tutta la forza che il sangue riceve dal cuore; esprime, quindi, l'energia che il cuore ha fornito
al sangue per percorrere tutto il circuito e che permetter a questo sangue di partire dal cuore per
tornare al cuore (nell'altra sua met). L ci sar un'altra pompa che fornir ulteriore energia per
percorrere l'altra parte del tragitto.
Se misuriamo la pressione dell'aorta, ci accorgiamo innanzitutto che
molto alta, stiamo parlando di una pressione media di 90mmHg,
inoltre non un valore fisso ma un valore che oscilla in sincronia con
il ciclomeccanico del cuore. Tale pressione presenta un valore pi
alto durante la sistole e un valore pi basso durante la diastole. Il
concetto di pressione media non un concetto algebrico, in quanto la
pressione minima incide per la met del tempo, quindi la pressione
massima viene considerata incidere una volta e la pressione minima
viene considerata due volte.
La pressione arteriosa massima esprime principalmente la forza
di contrazione del cuore, quindi un aumento o una diminuzione
della pressione massima esprimono prevalentemente (ma NON
esclusivamente) un aumento o una diminuzione dell'inotropismo
cardiaco. La pressione minima, invece, che si misura quando il
cuore in diastole, esprime essenzialmente le resistenze
periferiche; una variazione di pressione minima da ricondursi
principalmente a una modificazione delle resistenze globali che il
circolo oppone al flusso di sangue.
Un'altra variabile importante data dall'elasticit dell'aorta che
sottrae energia in sistole per ridarla in diastole: questo permette a un'aorta giovane e sana di rendere
un po' pi basso il valore della massima e un po' pi alto il valore della minima; chiaro che una
perdita di elasticit della parete si traduce in un aumento della massima e una diminuzione della
minima con conseguente aumento della pressione differenziale.
POLSO BRACHIALE
Prima di andare avanti, una domanda: se prendiamo il polso della collega e poggiamo il dito (NON
IL POLLICE) sul processo stiloideo del radio, sentiremo una pulsazione (Polso radiale, da
distinguere dal polso carotideo o dal polso pedidio) che si potr sentire l dove c' un'arteria
sufficientemente superficiale e sufficientemente schiacciabile da sentire la pulsazione. Cos' che
causa questa pulsazione? Cosa c' alla base del polso che possiamo facilmente palpare?
Si potrebbe intuitivamente pensare che la pulsazione del polso sia l'arrivo del sangue eiettato, cio
del sangue che esce, durante la sistole, dal ventricolo.
In realt non cos: la causa del polso non l'arrivo di un volume di sangue nell'arteria che stiamo
considerando ma la conseguenza del fatto che, quando il sangue entra nell'aorta, questa viene
dilatata; quindi avremo una parete che si dilata durante la sistole e restituisce l'energia elastica
durante la diastole. La parete dell'arteria elastica non solo a livello del primo tratto dell'aorta ma
elastica in ogni punto; quando, dunque, si verifica questo fenomeno, tale deformazione elastica non
rimane l ma si propaga come un'onda meccanica (onda elastica) lungo la parete ad altissima
velocit; questa oscillazione della parete percorrer tutto l'albero arterioso fino alle diramazioni pi
sottili. Quest'onda sfigmica viagger dalle arterie pi grosse fino alla periferia, cos quando
appoggeremo il dito su un'arteria palpabile, potremo avvertire sotto le dita quest'onda meccanica
120

che sta viaggiando a velocit altissime (decine di metri al secondo, al contrario del sangue che
viaggia circa a 20cm al secondo).
Quando prendiamo il polso, quale variabile stiamo analizzando?
La frequenza, intanto, che ci dice quanto sia regolare il ritmo cardiaco; di solito il metodo prevede
che vengano contate le pulsazioni per 15 secondi e poi venga moltiplicato il risultato per 4;
Forza della pulsazione: l'ampiezza della pulsazione esprime non solo la pressione arteriosa (cio
se c' una espulsione sisto-diastolica a basso livello 70/100 o a pi alto livello 100/150), ma ci
d anche un'idea dell'elasticit della parete; ovviamente se la parete non elastica, la
propagazione di quest'onda sfigmica viene compromessa.
PARENTESI
Una volta la misurazione del polso era uno strumento importantissimo per il medico. Nella
medicina orientale, fino a circa sessant'anni fa, l'esame fisico del paziente era fondamentale per via
della carenza degli strumenti diagnostici; cos la maggior parte dei sintomi delle malattie si
raccoglievano visitando il paziente. Oggi l'enorme aumento delle tecniche diagnostico-strumentali
ha reso molto meno utilizzata la visita del paziente. Bisogna ricordare che fondamentale, sia sul
piano medico che su quello scientifico, avere un'idea della persona che si ha di fronte. La
strumentale al supporto di, non al posto di; integrativa. Il paziente ha bisogno di avere
fiducia nella persona che lo sta curando. Il dialogo fondamentale.
I cinesi avevano una struttura medica molto particolare, in cui era vietata la dissezione del cadavere.
Le loro conoscenze di anatomia erano estremamente carenti. Loro si basavano su una medicina
molto divertente che consisteva pi o meno in questo: un medico veniva assunto da famiglie che lo
pagavano fino a quando nessuno si fosse ammalato; non appena si ammalava qualcuno, il medico
non veniva pi pagato. Il compito del medico non era, quindi, di curare ma di PREVENIRE la
malattia; nel momento in cui uno dei pazienti si ammalava, il medico aveva fallito nel suo ruolo.
La cosa pi strana in campo medico aggettivare la parola medicina: medicina alternativa,
medicina tradizionale. Medicina significa curare, ed l'approccio a uno scopo preciso: uno sta
male eio devo curarlo. In medicina tutto funziona, se non funziona non medicina. Quello che
conta non come fate le cose ma se c' un'azione medica in ci che fate. Se alla vostra collega
passa la cefalea ogni volta che le suono la tromba, questo terapeutico (poi sta al farmacologo
spiegare). Il primo aspetto importante funziona o non funziona?.
Nel medioevo il salmo 104: Placebo Domini in terra vivorum (Piacer a Dio nella terra dei
viventi): quando moriva qualcuno, tutta la notte alla veglia in chiesa veniva cantato il placebo. I
ricchi pagavano qualcuno che cantasse il placebo, cos lo stesso termine venne riferito a una
finzione, a qualcosa di costruito, di non vero, fino al 1600, quando un medico Tedesco lo applic in
campo medico, facendo un'osservazione interessante: se in un numero di casi registro una patologia
che non curo, noto che in un certo numero di individui la patologia scompare spontaneamente
(quello che i vecchi medici chiamavano Vis medicatrixnaturae, la forza guaritrice della natura).
Egli, invece, not una cosa interessante: se ad alcuni pazienti dava uno pseudofarmaco,
spacciandolo per un farmaco miracoloso ed efficientissimo, si accorse che la probabilit di
guarigione aumentava in maniera consistente rispetto alla non cura.
Il placebo, in realt, cura; non il farmaco che cura ma l'idea del farmaco; la parola placebo non
significa non curare ma significa agire su un qualcosa di psicologico che il soggetto attiva in
quanto convinto di essere curato. Questo spiega il perch le medicine alternative riescono ad
essere efficienti.

Il polso non , quindi, l'arrivo del sangue nel punto palpato ma l'arrivo di un'onda che partita
dall'aorta e viaggia velocissima (il sangue che partito dal ventricolo ancora nell'aorta mentre
l'onda sfigmica ha gi raggiungo il punto palpato).
121

Se poggiamo un'asticella sul polso della collega, vedo che questa comincia a salire e scendere; se
collego all'altra estremit dell'asticella una penna, questa mi disegnerebbe un tracciato che starebbe
ad indicare il profilo del polso preso in considerazione.
Andiamo a vedere come si modifica questo profilo passando da una grande arteria a un vaso pi
periferico: quest'onda cambia la sua morfologia per un fenomeno di Fourier, c' un'integrazione
delle onde di Fourier, per cui all'inizio (vicino all'aorta), l'onda sfigmica abbastanza piatta con la
solita incisione, man mano che mi allontano verso la periferia diventa pi ampia e questa incisione
diventa praticamente una seconda onda. E' una CLASSICA integrazione di Fourier (riferimento
allimmagine 47.6 pag 656 del Baldisserra).
La pressione arteriosa deve essere mantenuta entro un range fisiologico:
La pressione minima deve essere compresa tra 70 e 85 mmHg;
La pressione massimo deve essere compresa tra 120 e 140 mmHg.
Nei pi giovani registreremo valori pi bassi sia di P minima che di P massima. Con let questi
valori andranno al di fuori della norma, soprattutto per via della sclerosi dei vasi che fa perdere
elasticit ai vasi stessi; avremo anche un aumento delle resistenze periferiche con aumenti della
pressione massima e della minima.
La scorsa volta dicevamo che la pressione viene mantenuta dai meccanismi omeostatici che
scattano non appena i valori fuoriescono da questo range di normalit: esistono meccanismi a breve
termine (SR, barocettori e chemocettori), importantissimi meccanismi a medio termine (reninaangiotensina-aldosterone) e meccanismi a lungo termine.
REGOLAZIONE DELLA PRESSIONE
La pressione il rapporto tra il flusso e la resistenza:
P=F x R
Il Flusso la gittata cardiaca
La Resistenza , invece, uguale a 8hl/pr4
Lunica variabile utile il raggio; tra laltro il raggio enormemente utile perch alla quarta
potenza: per cui, se ho un vaso che ha raggio 2 e lo faccio diventare 1 (lo dimezzo), la resistenza
non raddoppia ma aumenta di 16 volte, il che significa che basta cambiare il raggio di 1/16 perch
la resistenza raddoppi o si dimezzi. E uno strumento fantastico su cui agire.
Per cui, quando parliamo di calibro dei vasi, parliamo soprattutto di arteriole, cio vasi il cui
diametro inferiore a 1 mm. Le arteriole hanno una forte tunica muscolare liscia (con scarsa
componente collagene), cos sono il posto ideale dove andare ad agire con effetto vasomotorio.
Immaginiamo il muscolo liscio a manicotto: quando si contrae, esso resta contratto per un periodo
di tempo, dopo di che si rilascia. Aumentare la resistenza periferica significa semplicemente che,
anzich far contrarre il muscolo una sola volta al minuto, lo faccio 2 vv al minuto, 3 vv al minuto
ecc. Per cui il tempo in cui ristretto maggiore rispetto al tempo in cui dilatato; non sar una
contrazione tonica ma una contrazione di tipo fasico, quindi la vasocostrizione e la vasodilatazione
sono nellunit di tempo; pi volte nellunit di tempo lo faccio contrarre, pi tempo stretto, cos il
raggio medio di quel flusso sar minore e ne risentir il flusso a valle.
FENOMENO DI AUTOREGOLAZIONE SU BASE MIOGENA
In alcuni vasi, addirittura, queste cellule hanno una propriet peculiare: si rilasciano nel momento in
cui aumento la pressione allinterno ma, non appena vengono distese e stirate, si contraggono
spontaneamente, con il risultato che, se io ho aumentato la P e subito dopo ho aumentato anche la R,
il flusso non cambia (F=PxR), in quanto il flusso il rapporto che c tra pressione e resistenza.
Se, invece, la pressione interna si dovesse ridurre e il raggio si rilascia, avremmo una diminuzione
di P e di R, con un mantenimento costante del flusso. In alcune zone del corpo importante che il
122

flusso non cambi, malgrado il variare delle pressioni; in quelle zone


del corpo deve arrivare sempre la stessa quantit di sangue: stiamo
parlando di rene (perch la filtrazione del sangue deve avvenire
sempre, indipendentemente dai valori pressori) e cervello (750
ml/min). Noi utilizziamo questo metodo per garantirci un flusso
costante.
REGOLAZIONE DEL CALIBRO DEI VASI: COMPONENTE
ORTOSIMPATICA
Ma nella maggior parte dei casi il muscolo liscio viene fatto
contrarre attraverso una sinapsi in cui viene rilasciato un
neurotrasmettitore: la fibra quasi sempre ortosimpatica e il
neurotrasmettitore sempre la noradrenalina. La Noradrenalina
agisce sui recettori a1 metabotropici (quindi leffetto avr una
durata nel tempo) che sono eccitatori. Quindi quando vorr una
vasocostrizione dovr agire sui neuroni ortosimpatici. Leffetto
mediato da questi recettori noradrenergici del tipo a1. Quindi se ho
una bloccante, questa sinapsi non funziona pi e questo vaso deve
rilasciarsi.
Fino adesso avete sempre considerato ortosimpatico e parasimpatico come dei meccanismi che
agiscono in modi opposti: sul cuore ci sono sia orto che para, cos come nellintestino o nella
pupilla. Sui vasi non cos: il parasimpatico non c quasi mai. Esiste solo ed esclusivamente, nella
stragrande maggioranza, uninnervazione ortosimpatica vasocostrittrice noradrenergica. Esiste
anche un ortosimpatico che produce un altro neurotrasmettitore, con fibre colinergiche che
utilizzano lacetilcolina come neurotrasmettitore. Ancora un altro tipo di innervazione
ortosimpatica (che i vecchi fisiologi chiamavano NAA non adrenergiche e non colinergiche)
quella del NO (monossido di Azoto) che agisce come neurotrasmettitore su questi vasi.
Ma nella maggior parte dei casi c ununica innervazione ortosimpatica noradrenergica,
vasocostrittrice, con le dovute eccezioni, ad esempio i vasi che irrorano il tessuto genitale (corpi
cavernosi delluomo e della donna): questi vasi ricevono sia uninnervazione ortosimpatica che una
parasimpatica di origine sacrale. Il parasimpatico determina una forte vasodilatazione arteriosa e
una forte vasocostrizione venosa, cos che aumenta il sangue che arriva e diminuisce il sangue che
lascia i corpi (aumento della quantit di sangue che rimane intrappolata allinterno dei corpi
cavernosi). Al contrario, lortosimpatico determina una forte vasocostrizione arteriosa e una forte
vasodilatazione venosa, con effetti opposti.
Di solito, tuttavia, lortosimpatico determina una vasocostrizione arteriosa e venosa.
Questo fenomeno, cio la possibilit di eccitare la muscolatura liscia, lo possiamo ottenere tramite
questa fibra nervosa o tramite ormoni; uno labbiamo gi incontrato ieri, langiotensina II, un altro
potentissimo vasocostrittore ladrenalina. Ricordiamo che, mentre la noradrenalina un
neurotrasmettitore, ladrenalina un ormone. Viene, infatti, prodotto dai feocromociti della
midollare del surrene (Se prendo la vostra collega e le faccio un prelievo di sangue, trover sia
adrenalina che noradrenalina. Se le tolgo i surreni mi accorgo che la concentrazione di
noradrenalina non ne risente, mentre sparisce ladrenalina. Ergo, la noradrenalina viene anche
prodotta PERI PERI nelle altre parti del corpo, mentre ladrenalina viene prodotta esclusivamente
dalla midollare del surrene).
CATECOLAMMINE

Il DOPA il precursore delle catecolammine (catecolammine in quanto possiedono, nella loro


struttura, lanello del catecolo).
123

1. La prima delle catecolammine si ottiene per decarbossilazione del DOPA ad opera della
DOPA decarbossilasi; ottengo, cos, la dopammina.
2. La seconda catecolammina si produce a partire dalladopammina, aggiungendo un ossidrile in
posizione beta, grazie allenzima dopammina-beta-idrossilasi; lidrossilazione della
dopammina produce la noradrenalina.
3. La terza catecolammina, ladrenalina, si produce per metilazione a livello dellazoto della
noradrenalina, mediante lazione dellenzima feniletanolammina N-metiltransferasi,
specifico della midollare del surrene, in quanto questo enzima prodotto solo se c una
grande quantit di glucocorticoidi.
Quindi le cellule muscolari lisce possono essere sensibili anche alla dopammina e alladrenalina;

DOPAMMINA
ladopammina, ad esempio, quando arriva a livello dei vasi agisce su recettori D (D1 se la
dopammina ha un effetto eccitatorio, D2 se ha un effetto inibitorio). Ma la dopammina, siccome ha
una struttura molto simile, quando pi concentrata del normale, pu legarsi anche ai recettori a eb
adrenergici, dando effetti diversi; quando la dopammina agisce sui propri recettori D2 leffetto di
tipo vasodilatatore, con abbassamento delle resistenze periferiche. Sul cuore sono, invece, presenti i
recettori di tipo D1 con aumento della forza del miocardio comune (non agisce sul miocardio
specifico).
Questo in medicina di urgenza interessantissimo in quei quadri clinici che vengono chiamati
Sindromi da bassa portata: un paziente che ha gi una pressione minima alta e un cuore che non
riesce a contrastare tali resistenze. Luso della dopammina interessantissimo in quanto ha un
doppio vantaggio, dal momento che da un lato mi aumenta la forza di contrazione del cuore,
dallaltro mi riduce le resistenze periferiche grazie alleffetto vasodilatatore. In queste condizioni la
somministrazione di dopammina importantissima.
Riepilogando: la dopamminaviene riconosciuta da recettori D2 nei vasi (azione vasodilatatrice) e da
recettori D1 nel cuore con aumento dellinotropismo.
Ma come gestiamo questo farmaco? Bisogna somministrarlo per infusione, goccia a goccia; mi
accorgo che gliene sto dando troppa quando aumenta la frequenza cardiaca, in quanto la
dopammina non dovrebbe agire sulla frequenza; questo significa che in quel momento la
dopammina sta agendo su recettori non suoi, ovvero noradrenergici.
ADRENALINA
Poi c ladrenalina che agisce sui vasi sia sugli a1 che su recettori di tipo b2; per cui ladrenalina
in grado di legare a s sia i recettori a (azione vasocostrittrice) che sui recettori b (azione
vasodilatatrice); viene spontaneo chiedersi che razza di effetto sarebbe?. In realt ladrenalina ha
maggiore affinit per i recettori b, per cui leffetto a insignificante, mentre leffetto b molto
pi efficiente. Ladrenalina agisce anche sul cuore, come la noradrenalina (aumento di frequenza e
di forza di contrazione.
Per cui queste tre catecolammine hanno effetti diversi:
ADRENALINA= effetto cronotropo positivo, effetto inotropo positivo, vasodilatazione.
NORADRENALINA= effetto cronotropo positivo, effetto inotropo positivo, vasocostrizione.
DOPAMMINA= nessun effetto cronotropo, effetto inotropo positivo, vasodilatazione.
Quindi possiamo sfruttare queste diverse azioni, giocando su questi tre recettori (D, a1 e b2).

124

ESEMPIO: Un soggetto presenta una pressione sistolica di 100 mmHg e una diastolica di 70 mmHg
con una frequenza di 70 bpm. Cosa ci aspettiamo se iniettiamo adrenalina, noradrenalina o
dopammina?
Adrenalina: aumento della frequenza, aumento della massima e leggerissima diminuzione o
mantenimento della minima (perch l'effetto sui recettori b mascherato da un piccolo
effetto sui recettori a);
Noradrenalina: aumento della frequenza e aumento di minima e massima;
Dopammina: la frequenza non varia, la massima aumenta e la diminuzione della minima.
Lunico distretto in cui notiamo gli effetti diversi di adrenalina e noradrenalina lapparato
cardiocircolatorio, perch sono presenti recettori di tipo a oltre a quelli b; in tutti gli altri distretti
sono, invece, presenti solo recettori beta.
Ad esempio, la vostra collega va dallanestesista che le inietta un anestetico, carbocaina pi
noradrenalina. Perch mettono la noradrenalina? Perch la noradrenalina un vasocostrittore,
quindi lo scopo che lanestetico locale resta l pi tempo possibile, data la riduzione del flusso; se
non ci fosse la noradrenalina, il flusso porterebbe via immediatamente lanestetico locale. Quindi
sfruttiamo questo effetto costrittore negli anestetici locali perch tutti questi (tranne la cocaina)
hanno effetto vasodilatatore. Se non mettiamo la noradrenalina leffetto sarebbe brevissimo.
La cocaina, invece, il padre di tutti gli anestetici locali, potentissimo vasocostrittore; il segno
distintivo degli sniffatori , infatti, una lesione per necrosi ischemica del setto nasale.
ALTRI MECCANISMI ORMONALI
Ci sono anche altri ormoni che agiscono su questo apparato, ad esempio il glucagone che ha un
effetto inotropo positivo puro; il glucagone non ha solo a che fare col metabolismo glucidico, ma ha
anche un effetto inotropo positivo puro. Non facile da utilizzare in campo medico, per via del suo
effetto iperglicemizzante.
Altro ormone con potentissimo effetto inotropo e cronotropo positivo la triiodotironina (T3); il
suo effetto in parte diretto (perch agisce direttamente sulla muscolatura cardiaca), in parte
indiretto (perch fa durare di pi l'effetto vasocostrittore della noradrenalina). Nota: gli ormoni
tiroidei non hanno alcun effetto diretto sui vasi.
Come sar, quindi, la pressione arteriosa di un ipertiroideo? La minima sar normale e la massima
sar notevolmente aumentata. E' uno dei rari casi in cui troveremo una minima normale e una
massima notevolmente aumentata. Una situazione del genere nel 99% causata da
un'iperproduzione di ormoni tiroidei.
Perch abbiamo la necessit di mantenere la pressione entro questo range? Per creare le condizioni
ottimali affinch avvengano gli scambi a livello dei capillari. Di questo se ne parler la prossima
volta.

125

Lezione 15

MICROCIRCOLAZIONE
La microcircolazione rappresentata da tutti quei vasi che
hanno un diametro inferiore a quello delle arteriole,
diciamo inferiore a 40-50 m.
I capillari hanno il diametro di un globulo rosso, ossia 7-8
m, e quindi oltre ai capillari esistono dei vasi un po pi
grandi dei capillari e un po pi piccoli delle arteriole, che
sono presenti ma che non vengono rappresentati (dopo le
arteriole vengono rappresentati i capillari).
Il che significa che i vasi della microcircolazione sono pi
raffinati di ci che si pensi.
Vorrei iniziare cercando di illustrarvi la visione classica del meccanismo di base che sottende al
funzionamento di questo circolo.
La prima ipotesi su come funzioni un capillare risale a 130 anni fa, e la dobbiamo a Starling, il
quale ebbe unintuizione geniale che gli permise di elaborare un modello sul funzionamento dei
capillari utilizzato ancora oggi per cercare di spiegare il meccanismo.
Starling not che i capillari sono lunica parte della circolazione dove presente una parete
permeabile, attraverso cui le sostanze possono passare da dentro a fuori e viceversa.
Nel resto della circolazione, invece, esiste uno strato di cellule endoteliali, che quello a diretto
contatto con il sangue,
impedendogli di coagulare,
seguito da membrana basale,
connettivo (tunica media) e la
tonaca avventizia.
A livello dei capillari esiste
solo endotelio, e quindi vi la
possibilit, per alcune
molecole, di entrare e uscire,
realizzando scambi fra
torrente circolatorio e tessuti.
Starling not subito che,
sebbene la parete permeabile,
non tutte le molecole sono in grado di attraversare questa parete, e che, quindi, la parete si comporta
come una membrana semipermeabile.
Not che, per passare questa parete, nella maggior parte dei capillari bisognava rispondere a due
requisiti:

Essere solubili in acqua;

Avere un peso molecolare non superiore a 68000 Dalton (pi o meno il peso
molecolare dellemoglobina).
Tutte le molecole pi piccole dellemoglobina, quindi, possono entrare e uscire, mentre tutte quelle
che pesano pi di 68000 Dalton non passano.
Naturalmente e indipendentemente dal loro peso molecolare non passano le molecole non solubili
in acqua (acidi grassi, ormoni non idrosolubili e vitamine liposolubili).

126

La maggior parte dei capillari possiede delle cellule endoteliali collegate fra loro da delle tight
junction (giunzioni aderenti) e le molecole passano fra una cellula e laltra, non riuscendo a passare
attraverso il corpo cellulare.
Qui si crea questo filtro che permette il passaggio di molecole al di sotto di un certo peso
molecolare.
Considerando, ad esempio, il derma, i capillari sono strutturati in questo modo, con uno strato di
cellule, unite da tight junctions molto serrate e la permeabilit si limita a quelle sostanze che
riescono a passare a livello di tali giunzioni (come un foro che permette alle molecole di passare).
Naturalmente, essendo semipermeabili, si crea un problema: nel sangue non vi sono solo
molecole al di sotto di 68000 D, ma vi sono molecole, e ovviamente cellule, che pesano molto pi
di 68 kD.
Nel plasma esiste una alta concentrazione di molecole che pesano molto pi di 68 kD, le proteine
plasmatiche; in un litro di sangue vi sono 70 gr di proteine, e le pi piccole fra queste proteine, le
albumine, sono pi grandi di 68 kD.
Lintero pool di tali proteine, quindi, non attraversa la membrana capillare.
A questo punto, si verifica un fenomeno interessante: quando un soluto non riesce a passare la
divisione che lo separa da unaltra soluzione, il soluto genera una pressione osmotica, attirando il
solvente verso di s.
Nel capillare, quindi, esistono delle proteine non diffusibili, le proteine plasmatiche, che creano una
forza osmotica, che richiama liquidi (solvente, e tutto ci che disciolto nello stesso al di sotto di
68 kD di peso) allinterno del capillare.
Questa forza si pu misurare: per bloccare lingresso di liquidi nel capillare secondo pressione
osmotica bisogna applicare una pressione di circa 25mmHg, il che significa che tale pressione
osmotica ha una forza di richiamo di 25 mmHg.
Fatta eccezione per alcune zone, in cui la parete diversa, si crea questa pressione, che essendo data
da proteine viene detta colloidosmotica (dovuta ai colloidi), e oncotica nel linguaggio clinico.
Starling afferm che nel capillare, compreso fra arteria e vena, si ha una pressione idrostatica (in
direzione opposta alloncotica, dallinterno verso lesterno) che tende a decrescere avanzando nel
torrente circolatorio.
Alla fine delle arteriole, e quindi allinizio dei capillari, la pressione intorno ai 40mmHg, mentre
alla fine dei capillari intorno ai 12 mmHg.
Si avr, quindi, che allinizio dei capillari la forza idrostatica maggiore della forza osmotica che
richiama liquidi dallesterno verso linterno; si crea una differenza pressoria fra 40 e 25 mmHg, pari
a circa 15 mmHg, che spinge liquidi dallinterno verso lesterno del capillare (ovviamente esce solo
ci che pu uscire, rispettando i requisiti precedentemente descritti).
Procedendo nel capillare, il sangue perde liquidi, diretti verso il tessuto, sfruttando la differenza di
potenziale fra pressione idrostatica e pressionecolloidosmotica riassorbente, con il prevalere della
prima.
Percorrendo il capillare, variano due fattori:
1. La pressione idrostatica tende a diminuire, quindi allinizio molto alta, mentre
successivamente diminuisce a causa del raggio molto piccolo del capillare che oppone una
altissima resistenza. La diminuzione della pressione tende ad eliminare il gradiente pressorio
fra pressione idrostatica e oncotica.
2. La continua fuoriuscita di liquidi fa concentrare sempre pi le proteine, e quindi la pressione
osmotica tende ad aumentare (da 25 a 28 circa).

127

Di conseguenza, a circa met del capillare, non solo non vi pi differenza fra pressione idrostatica
e oncotica, ma la pressione idrostatica, diminuendo, diventa inferiore alla pressione oncotica, con
prevalenza di liquidi in entrata nel capillare (gli stessi liquidi usciti dal capillare, misti ai liquidi
tissutali).
In questo modo, quindi, si ha una fase iniziale di filtrazione, seguita da una fase di assorbimento.
Limportante che, tra fase di filtrazione e di assorbimento, i liquidi provenienti dal sangue si siano
mischiati a quelli del tessuto, in modo tale che ci che rientra non sia uguale a ci che era uscito
(ci che esce dal capillare ricco di nutrienti, mentre ci che viene riassorbito ricco in cataboliti
prodotti dal tessuto).
Il riassorbimento di liquidi, inoltre, tende a far riabbassare la pressione oncotica a 25mmHg.
Teoricamente, il sistema dovrebbe essere organizzato in modo tale che tutto ci che esce nella prima
parte del capillare, rientri nella seconda parte, raggiungendo un equilibrio perfetto. Non si dovrebbe
avere n permanenza di liquidi nei tessuti, n una loro privazione di liquidi da parte dei capillari, ma
si dovrebbe mantenere costante il rapporto fra liquidi intravasali e liquidi interstiziali.
Fuori dalle cellule endoteliali, nellinterstizio fra queste, non vi sono proteine in grado di creare una
pressione oncotica discriminante, e anche la pressione idrostatica dei liquidi interstiziali
trascurabile. I valori che contano sono i fattori interni al capillare (pressione idrostatica e oncotica).
Se per un qualunque motivo, nel liquido interstiziale si accumulano proteine, la pressione oncotica
dellinterstizio si somma alla pressione idrostatica del capillare, spostando il liquido verso il tessuto.
Se invece si ha una accumulo di liquidi tissutali, aumenta la pressione idrostatica, che si somma,
invece, alla pressione oncotica intravasale, favorendo il riassorbimento di liquidi nel capillare.
Questi fattori, per, non sono fisiologici, ma si verificano in condizioni patologiche.
Ad esempio, ad una ragazza che, alla fine della giornata, sente le caviglie gonfie per accumulo di
liquidi, viene consigliato di indossare delle calze elastiche a forte compressione, in modo da
aumentare la pressione idrostatica esterna, riducendo la filtrazione e potenziando il riassorbimento
capillare (cercando di ridurre il volume del liquido extracellulare).

Facendo dei
semplici
calcoli, la
differenza
pressoria fra pressione idrostatica e oncotica allinizio pari a 40-25 = 15 mmHg, mentre alla fine
pari a 25-12 = 13 mmHg.
Se vi fosse un perfetto equilibrio fra quello che esce e quello che entra nel capillare,(lequilibrio)
dovrebbe essere risultante da un uguale gradiente pressorio in entrata e in uscita.
In realt, abbiamo ottenuto un gradiente di uscita leggermente pi elevato del gradiente dentrata, il
che significa che vi un maggiore volume di liquido uscente rispetto a quello entrante.

128

Se nellarco delle 24 h, escono 100 cc di liquido dai capillari e ne vengono riassorbiti 90 cc, ogni
giorno si accumulerebbero 10 cc di liquido a livello interstiziale, determinando due problemi: il
soffocamento dellattivit cellulare e la contrazione dei liquidi circolanti.
Ci non si verifica perch, sebbene ci che esce leggermente superiore a ci che viene riassorbito
nel capillare, non si ha accumulo di liquidi interstiziali.
Lunica spiegazione che tale liquido in eccesso sia andato da unaltra parte.
Da ci stato scoperto che, nella maggior parte dei tessuti, esiste un vaso a fondo cieco che
raccoglie questa percentuale del 5-10% di liquido uscito dal capillare, ma non rientrante nellostesso.
Si tratta del vaso linfatico.
I liquidi, quindi, arrivano ai tessuti dal circolo sanguigna, ma vengono riassorbiti sia dal circolo
sanguigno (90-95% riassorbito dal capillare sanguigno) che dal linfatico (5-10%, che va a costituire
la linfa).
Quindi la linfa tutto ci che presente nel plasma e che riesce a passare la parete capillare.
La differenza fra plasma e linfa, dunque, sar la dimensione delle molecole circolanti nel liquido
(sicuramente non saranno proteine plasmatiche, pi grandi di 68 kD).
I vasi linfatici sono formati in una maniera caratteristica.
La parete di questi vasi data da cellule endoteliali,
abbastanza lunghe. Quando una cellula finisce e ne inizia
unaltra, non sono presenti fra queste delle tight junctions,
come nei normali capillari, ma creano un curioso fenomeno di
sovrapposizione per cui la cellula successiva si sovrappone
leggermente alla precedente, e cos via.
Questo fenomeno ha una grande importanza funzionale,
perch:

Se allesterno aumenta la pressione del liquido (per accumulo), questo spinge le


cellule endoteliali e si infiltra fra queste;

Se il liquido si accumula nel vaso linfatico, la pressione comprime dallinterno i


lembi posti fra le cellule endoteliali, e quindi la linfa non pu uscire.
Questa propriet, quindi, funge da valvola che permette ai liquidi di entrare, ma non di uscire.
un sistema unidirezionale, detto linfjunction, perch proprio dei vasi linfatici, e consente ai vasi
linfatici di poter sempre assorbire liquido e di trattenerlo al suo interno, portandolo verso il centro.
Durante il decorso del vaso, che nel frattempo si ingrandisce per confluenza di pi vasi linfatici,
saranno presenti delle valvole a nido di rondine che agevoleranno il flusso unidirezionale,
impedendo al liquido di tornare indietro allinterstizio. I vasi linfatici, durante il loro decorso,
attraversano una struttura, formata da cellule linfocitarie, il linfonodo (o linfoghiandola), che ha lo
scopo di aggiungere alla linfa elementi fino a quel momento assenti:

Cellule, i linfociti;

Anticorpi (prodotti dai linfociti b), in particolare una famiglia di proteine dette globuline (che essendo troppo grandi non possono provenire direttamente dal sangue).
Fino alla prima stazione linfonodale, quindi, non vi sono n cellule, n proteine di grande peso
molecolare.
I linfociti si muoveranno in direzione centripeta (dalla periferia al centro). Ad esempio, dal
polpastrello, si trovano le prime importanti stazioni linfonodali a livello del gomito, ma soprattutto
nel cavo ascellare, dove presente unenorme quantit di linfoghiandole.
Il drenaggio a livello del tessuto, quindi, permette di arricchire la linfa iniziale, costituita da acqua e
poco pi, con cellule e sostanze pi complesse.
129

I vasi linfatici si riuniscono a formare un grande vaso unico, il dotto toracico sinistro, e questo si
pone sotto la clavicola sinistra, rilasciando il proprio contenuto nella vena succlavia sinistra. Per
cui, alla fine, il liquido stato prelevato dal sangue e viene restituito allo stesso, e quindi il bilancio
finale non modificato.
Per prelevare solo linfociti, quindi, non si fa un prelievo di sangue, ma si fa un prelievo di linfa
centrale, una coltura pura di linfociti e anticorpi.
Ricapitolando
Il capillare sanguigno sede di scambio di liquidi secondo il tradizionale modello di Starling, che
prevede una forza di natura idrostatica (che spinge il liquido ad uscire) e una forza di natura
osmotica (che spinge il liquido a rientrare).
I liquidi escono se la pressione idrostatica prevale su quella osmotica (forza filtrante), cio allinizio
del capillare; essi rientrano quando, invece, la pressione idrostatica inferiore a quella osmotica
(forza assorbente), cio nella seconda parte del capillare.
Rappresentando la pressione osmotica, questa si modifica poco (da 25mmHg ad un massimo di 2627), e quindi resta pressoch costante, rappresentabile come una retta.
La pressione idrostatica, invece, va a decrescere da 40 a 12 mmHg circa, ed quindi rappresentabile
con una retta obliqua decrescente.
Sovrapponendo le due rette, allinizio prevarr la forza uscente dal capillare, mentre dopo, prevarr
la forza in riassorbimento.
Il bilancio non in pareggio, ma alla fine il 5% (anche il 10% in certi tessuti) di liquido uscito non
rientra nel capillare, ma drenato dalla circolazione linfatica.
I vasi linfatici non si trovano in tutti i tessuti, e il pi importante fra quelli non drenati il cervello,
dove esiste una circolazione esclusivamente di tipo sanguigno.
In realt,al posto di vasi linfatici vi il liquido cefalo-rachidiano, che fa le veci del circolo linfatico,
con una serie di propriet particolari.

Complicazioni del modello classico di Starling


Sebbene questo sia il modello classico, vi sono una serie di complicazioni.
- I capillari non sono tutti dati da uno strato di cellule endoteliali unite da tight junctions, unico
punto di filtrazione, ma soltanto il 70-80% rispecchiano tale modello.
Una buona quota di capillari, ad esempio, presenta dei veri e propri fori, delle fenestrature al
posto delle tight junctions, attraverso cui passano molecole al di sopra di 68kD, e addirittura cellule
in alcuni tipi di capillari.
Esistono, quindi, tre tipi di capillari

Quelli con fenestrature, i capillari fenestrati, in cui passano molecole pi grandi di 68


kD (es: capillari presenti nei villi intestinali;

Quelli senza fori, chiamati capillari a parete continua (modello di Starling);

Quelli in grado di far passare cellule, i sinusoidi (es: nel midollo osseo, in cui le
cellule ematiche prodotte devono poter attraversare la parete capillare per entrare in circolo.
Altri esempi sono dati dalle linfoghiandole edalla milza, che rilasciano cellule linfonodali attraverso
tali vasi)
Questi tre tipi di capillari sono, quindi, molto diversi, e il modello di Starling si applica
fondamentalmente alla struttura di tipo continuo del capillare.
- Se vado a vedere quanti capillari sono presenti nel corpo umano, la quantit di capillari che noi
possediamo enorme, tanto grande che sarebbe impossibile unapertura di tutti
contemporaneamente. Se fossero aperti tutti contemporaneamente, i 5-6 litri di sangue non
130

basterebbero, e si andrebbe in collasso, perch si disperderebbe il volume ematico in un letto


vascolare troppo ampio per mantenere un livello di pressione compatibile con la vita.
Quando si crea una condizione in cui vi sono troppi capillari aperti rispetto al volume di liquidi
circolanti si parla di shock. Quindi lo shock proprio una discrepanza fra letto vascolare e
volume di liquido circolante. Pu essere dovuto sia al letto vascolare, con troppi capillari aperti, sia
al liquido circolante, che si contratto (es: emorragia), creando comunque una sproporzione fra
contenente e contenuto.
In queste condizioni, il funzionamento dei capillari si azzera.
Prima di approfondire questo secondo concetto, per, bisogna chiarire perch cos importante
mantenere la pressione costante allinterno di un range (valore) abbastanza rigido, che se
turbato attiva una serie di meccanismi omeostatici.
Dal grafico pressione idrostatica-pressione osmotica si capisce subito il problema:

Se la pressione fosse troppo alta, la quantit di liquido che esce diventa troppo
preponderante rispetto a quello riassorbito;

Se la pressione fosse troppo bassa, la quantit di liquido che entra diventa


insignificante, e il liquidi tissutale si ridurrebbe troppo.
chiaro, quindi, che se si vuole un equilibrio fra filtrazione e riassorbimento bisogna mantenere la
pressione idrostatica a livelli proposti dal modello di Starling.
Lunico modo di mantenere questa pressione a livello capillare che, a monte, la pressione non
deve n aumentare, n diminuire troppo, in modo che a valle si garantisca un corretto
funzionamento dei capillari.
In entrata, nei capillari la pressione deve essere di 35-40 mmHg, mentre in uscita deve essere 10-12
mmHg.
fondamentale controllare tutto ci che modifica la pressione prima, ma anche tutto ci che
modifica la pressione dopo (se si passa da 12 a 20 mmHg, il capillare non riassorbe pi),
controllando quindi i livelli pressori a monte e a valle del capillare per garantirne la funzionalit.
In realt, lo scambio di liquidi non la forma di scambio pi importante che avviene a livello
capillare.
Il capillare, infatti, pu scambiare molecole con lesterno senza bisogno di spostare liquidi.
Essendovi una tight junction, come se ci fosse una continuit liquida fra interno ed esterno. Se si
crea una differenza di concentrazione di un soluto fra interno ed esterno, per le leggi della fisica, il
soluto passa (se pu passare) da zone a concentrazione pi alta a zone a concentrazione pi bassa,
senza passaggio si solvente.
Si visto, quindi, che il tipo di trasporto pi importante non quello descritto da Starling.
Ad esempio, lossigeno passa per diffusione da una zona a concentrazione pi alta (pO2 = 100
mmHg) al tessuto (pO2 = 40 mmHg). La stessa cosa vale per la CO2, pi presente nei tessuti che nel
sangue, senza spostamenti di solvente ma secondo gradiente di concentrazione.
I processi di diffusione, quindi, sono di gran lunga i pi importanti, e sono stati sottovalutati ai
tempi di Starling.
Esistono anche processi di scambio liquido, sebbene non siano il primo modo per nutrire i tessuti.
Limportante che vi sia un gradiente che regoli gli scambi far interno ed esterno.
Vi sono, quindi, due metodi di scambio fra sangue e tessuti:

Per diffusione

Per filtrazione, facendo uscire una soluzione data da acqua e molecole in grado di
attraversare la parete del filtro, dato dalle tight junctions.
Un terzo metodo di trasporto compiuto dalle cellule endoteliali dei capillari continui legato alla
presenza di vacuoli.
131

I vacuoli presenti in queste cellule sono uno strumento di scambio tissutale e permettono fenomeni
di pinocitosi, prelevando molecole allinterno del vacuolo e di portarle allesterno in modo attivo.
Consentono, quindi, scambi nei due sensi e selettivi, facendo muovere molecole indipendentemente
dal gradiente di pressione.
La pinocitosi, ovviamente, un processo attivo, che richiede energia, a differenza degli altri due
processi, passivi e secondo gradiente.

Alterazioni nel funzionamento capillare


Oltre alla variazione della pressione idrostatica, a monte o a valle, il capillare pu andare incontro a
malfunzionamento per altri motivi.
Un esempio dato dalla diminuzione della pressione osmotica, dovuta ad una diminuzione delle
proteine plasmatiche.
Abbiamo 70 gr di proteine plasmatiche fra albumina e altre, e se queste cominciano a diminuire
(60-50-40 gr), la pressione oncotica scender.
Ovviamente, se la pressione idrostatica non cambia, ma diminuisce la pressione oncotica, prevale
luscita di liquidi rispetto allentrata, e il soggetto comincia a gonfiare.
La diminuzione delle proteine circolanti si pu avere per due motivi:

Per ridotta produzione = problemi al fegati;

Per eliminazione con le urine = problemi renali, in particolare al livello del filtraggio
(albuminuria).
Il risultato finale sar una diminuzione del valore di 70 gr di proteine, con diminuzione della
pressione oncotica e maggiore uscita di liquidi dai capillari rispetto alla forza di riassorbimento.

N.B: Glicosamminoglicani (GAG)


I liquidi che escono vanno nel tessuto, costituito a sua volta da liquido.
In istologia, i tessuti sono 4: epiteliale (senza spazio fra cellule), muscolare (come epiteliale),
nervoso (come epiteliale) e connettivo (lunico tessuto con abbondante spazio intercellulare).
Per tale motivo, i capillari si trovano immersi nel connettivo (mai nel parenchima di un organo, ma
sempre nella sua capsula connettivale, in cui sar presente un interstizio con liquido). Gli spazi
intercellulari negli altri tessuti sono virtuali.
lo stroma degli organi la sede dei vasi sanguigni, degli scambi molecolari e cellulari, in cui
contenuto il 95% dei liquidi extracellulari del corpo umano.
Se un liquido contenuto in una cellula, sar trattenuto dalla sua membrana plasmatica.
Se, invece, in liquido si trova fra cellula e cellula deve essere presente qualcosa che possa resistere
alla forza di gravit, evitando che i liquidi si dirigano verso il basso.
Queste sostanze, una volta chiamate mucopolisaccaridi, oggi si chiamano glucosamminoglicani
(GAG).
Nella matrice extracellulare si trovano questi eteropolisaccaridi (dati da diversi tipi di glucidi), che
possono trovarsi in diverse concentrazioni e che hanno lo scopo di trattenere lacqua. Lacqua, che
rimane allinterno di questo gomitoli di gag normale, senza particolari propriet, e viene
trattenuta da queste strutture per contrastare la forza di gravit.
Se pongo 5 GAG, che intrappolano una certa quantit di acqua, chiaro che se si continua ad
aggiungere acqua, si supera la capacit dei gag e lacqua in pi non viene pi trattenuta, ma si
accumula, ad esempio, nelle caviglie.
Ecco casa si definisce con il termine edema, una condizione in cui la quantit di acqua presente
supera la capacit dei mucopolisaccaridi presenti di trattenerla e bloccarla.
132

Il pi famoso mucopolisaccaride lacido ialuronico, in grado di mantenere grandi quantit di


acqua.
Ad esempio, in caso di una ferita come un ematoma, si ha un accumulo di sangue sottocutaneo che
resta immobile, in quanto il sangue, costituito in prevalenza da acqua, viene trattenuto dai
mucopolisaccaridi (come qualsiasi tipo di acqua).
Per fare guarire la ferita si prescrive solitamente una pomata che faccia riassorbire il liquido. In base
aquanto detto, si capisce subito da cosa sia costituita la pomata: essa contiene delle ialuronidasi, che
riducono la quantit di acido ialuronico e permettono la dispersione del liquido, opportunamente
drenato.
Ricapitolando:
Quando parliamo di scambi liquidi a livello tissutale teniamo presente il modello di Starling, che
tiene conto di due forze: una pressione di natura idrostatica, filtrante, e una pressione osmotica,
riassorbente. La pressione filtrante dipende fondamentalmente da due variabili: pressione arteriosa e
pressione venosa, perch dal gradiente fra pressione in entrata e in uscita dal capillare dipende il
quantitativo di sostanze scambiate con lesterno.
La pressione oncotica dipende dalla quantit di proteine presenti in circolo. Quelle che contano
sono solo le albumine, in quanto essendo le pi numerose, sono le pi influenti nel creare la
pressione osmotica (dovuta non alla grandezza di una proteina, ma al numero di molecole).
Tutto ci che riduce, in circolo, la concentrazione plasmatica di albumine si traduce, ovviamente, in
uno squilibrio con la forza filtrante che prevale sulla forza assorbente.

Vi sono due grandi eccezioni al discorso fatto finora.


Esistono, infatti, due capillari con valori di pressione molto diversi da quelli che Starling aveva
studiato nei vari tessuti.
In quasi tutti i tessuti del corpo umano, allentrata c una pressione di 35-40 mmHg, alluscita di
10-12 mmHg, con una pressione oncotica di 25 mmHg.
- La prima grande eccezione data dai capillari che formano il glomerulo renale.
I capillari glomerulari hanno una pressione idrostatica molto diversa rispetto a quella degli altri
capillari: allentrata la pressione fra i 60-70 mmHg, e alluscita intorno ai 40 mmHg, mentre la
pressione osmotica sempre di 25 mmHg.
Ergo, si tratta di capillari in cui la pressione idrostatica sempre pi alta della pressione osmotica, e
quindi in cui pu avvenire una cosa sola: filtrazione, e sicuramente mai riassorbimento.
Nel capillare glomerulare esistono valori di pressione molto pi alti di qualunque altro capillare e
quindi in questo capillare, essendo sempre pi alta la pressione idrostatica dellosmotica, vi sar
sempre filtrazione verso la capsula del Bowmann, senza ritorno di liquidi (non vi mai una
pressione osmotica interna maggiore dellidrostatica).
- La seconda eccezione, esattamente opposta, rappresentata dai capillari alveolari.
Nei capillari alveolari, la pressione oncotica sempre di 25mmHg, ma la pressione idrostatica
allinizio pari a 10-12 mmHg e alla fine a 5-6 mmHg. L pressione idrostatica, quindi, sempre pi
bassa della pressione colloidosmotica, e dunque nei capillari alveolari non si avr uscita di liquidi.
Lunica cosa che pu avvenire in questi capillari uno scambio di gas, perch la pressione
idrostatica, essendo quasi la met della colloidosmotica, lontanissima dalla possibilit di far
passare liquido, almeno in condizioni fisiologiche.
Daltro canto, fuori dal capillare alveolare non vi un interstizio tissutale, ma un alveolo, ossia aria.
Se uscisse liquido, lalveolo si riempirebbe di acqua, con un effetto uguale allannegamento, con
lacqua che entra nellalveolo dallinterno anzich dallesterno.
il caso delledema polmonare, naturalmente mortale, se non si intervene opportunamente.
133

Questo edema si ha tutte le volte che aumenta la pressione sanguigna a livello del piccolo circolo, e
aumentando la pressione idrostatica senza aumento della colloidosmotica si ha un superamento di
questa , con un allagamento degli alveoli dallinterno e morte per asfissia.
Senza disporre di farmaci, un metodo per rispondere ad un edema il salasso, in quanto luscita di
liquidi fa diminuire la pressione arteriosa, che prima o dopo scende al di sotto della pressione
oncotica, portando al riassorbimento delledema. E come fate a fare un salasso? Non hai coltello e
non hai niente per unemorragia. Si pu fare un salasso senza tagliare? Si chiamano salassi bianchi
(bianchi perch non c sangue), e per fare un salasso bianco dovete avere a disposizione tre
bracciali di Riva Rocci.
Vi ricordate il bracciale di Riva Rocci? Un bracciale sulla coscia destra, pi in alto possibile, un
bracciale sulla coscia sinistra e il terzo dove volete. Importanti sono le due gambe, perch
contengono il maggior volume di sangue periferico.
Pompo e porto la pressione a 40mmHg, con il paziente sdraiato.
Attenzione: una pressione di 40mmHg troppo poca per le arterie, ma occlude le vene. Cosa
succede quindi nella gamba? Il sangue entra, ma non pu uscire. A poco a poco viene sottratto un
certo volume di sangue che rimane intrappolato negli arti, perch non pu tornare indietro (la
pressione impedisce alle vene di poter riportare il sangue verso il centro), e in questo modo litro,
di litro di sangue viene decentrato rispetto al tronco. qui che deve calare la pressione, e in
questo modo posso avere un beneficio senza versare sangue, e senza rischiare.
Se non avete fretta, e potete agire lentamente, esiste un altro modo per togliere sangue. Questo
metodo si usava moltissimo fino a 70-80 anni fa: le sanguisughe.
HirudoMedicinalis, allevate dai barbieri, che avevano delle bocce piene di questi vermi neri, ne
prendevano 4-5, e li collocavano lungo un vaso.
I suddetti vermicelli venivano pesati prima, poi dopo aver succhiato il sangue si tolgono, vengono
ripesati e il peso in pi uguale al sangue tolto. Scientifico, eh?
Come togliere le sanguisughe? Non si possono staccare, perch infilano i denti che, per non far
coagulare il sangue, emettono una sostanza che, anche rimuovendo la sanguisuga, fa perdere sangue
al paziente.
Allora bisogna convincere la sanguisuga spontaneamente a staccarsi. Ci sono due modi: il primo
prendere una fiamma e avvicinarla alla sanguisuga, ed essa sentendo il troppo calore si scolla, il
secondo rappresentato dal mettere del sale nel punto di attacco della sanguisuga (il sale crea una
situazione osmotica sgradita alla sanguisuga inducendola a rilasciare i denti).
Due anni fa, nel 2011, sullEngland Journal of Medicine, un internista americano, Williamson, ha
pubblicato un articolo in cui spiega che, da 5 anni, sta utilizzando nuovamente le sanguisughe per
una serie di patologie.
Ricapitoliamo:
I capillari, secondo il modello di Starling, funzionano passivamente scambiando liquidi sulla base di
gradienti di pressione. Due pressioni entrano in gioco, una filtrante, la pressione idrostatica, e una
riassorbente, la pressionecolloidosmotica.
Se diminuisce la pressione colloidosmotica, i liquidi escono e poi hanno difficolt a rientrare.
Quindi come si presenta un soggetto nefropatico che perde albumina dalle urine? Gonfia, perch
ovviamente i liquidi escono ma, per un calo della pressione colloidosmotica la quantit dei liquidi
che rientra molto bassa, e quindi questi liquidi si accumulano nei tessuti.
Naturalmente, capite che il liquido non si accumula allinfinito, perch man mano che si accumula
nel tessuto, la pressione interstiziale comincia a salire, fino ad essere talmente alta da opporsi alla
pressione filtrante.

134

Ci succede a meno che non vi sia, nel tessuto, la capacit di filtrare liquidi allinfinito, e questo
pu succedere in un punto del corpo in cui i liquidi si accumulano senza particolari problemi: il
cavo peritoneale.
Se si verifica una ridotta produzione di proteine plasmatiche (es: cirrosi epatica), uno dei sintomi
laccumulo di liquidi nel cavo peritoneale, lascite, fino a 5-7 litri di liquido, finch laddome
diventa talmente gonfio da creare una pressione idrostatica tale che si opponga al filtraggio.
Come dicevano i vecchi clinici, il paziente assume un aspetto di addome a rana (in greco
batrachoi = rana, e quindi addome batraciano).
In teoria, non un grosso problema, perch basta inserire un ago nel cavo peritoneale e velocemente
viene drenato il liquido. Questa tecnica si chiama paracentesi, e si possono raccogliere 5-6 litri di
filtrato che, naturalmente, si accumulato nel corso di molto tempo.
Non si conclude nulla, perch facendo la paracentesi si elimina la pressione idrostatica che si era
opposta alla filtrazione e ricomincia laccumulo di liquidi, tornando allascite di prima.
Ergo, come dice la prima legge di chi fa medicina: mai curare gli effetti; cercare sempre, laddove
possibile, di curare le cause.
In questo caso, bisogna far abbassare la pressione idrostatica senza far abbassare la pressione
oncotica, associando flebo di albumine endovena (per far rialzare la pressione colloidosmotica),
mannitolo, ecc.
Nel caso della cirrosi epatica, laumento di pressione idrostatica non in tutto il corpo, ma si
focalizza sul territorio della vena porta. La vena porta trasporta sangue al fegato.
Siccome dentro il fegato si sono creati dei fenomeni cirrotici, si oppone maggioreresistenza al
flusso; se c resistenza al flusso, a monte aumenta la pressione.
La vena porta ha origine da tre rami, vena gastrolienale, mesenterica superiore e mesenterica
inferiore. A loro volta le vene hanno origine da un circolo capillare, che sar interessato da un
aumento di pressione in uscita (aumentando la filtrazione a discapito del riassorbimento).
Questi capillari, a livello intestinale, riversano acqua nel peritoneo, e quindi causano ascite.
Il fegato, attraversato dalla vena porta, drena verso la vena cava inferiore. Come si pu ridurre la
pressione? Ad esempio, si pu fare un bypass, che mette in comunicazione la vena porta (prima
dellingresso nel fegato) e la vena cava inferiore. In questo modo, il sangue incontra meno
resistenza e la pressione si abbassa.
Questa tecnica chirurgica non cura il fegato, ma uno degli effetti pi importanti, lascite, e prende il
nome di fistola di Eck.
Ovviamente non si bypassa tutto il sangue diretto al fegato, ma solo una parte, altrimenti lorgano
morirebbe (mancando tutto ci che viene metabolizzato dallo stesso, con morte entro 4 ore).
La parte interessante di questo argomento : se tutti i capillari fossero aperti, i 5-6 litri che
possediamo sarebbero ampiamente insufficienti per riempirli tutti, e quindi si avrebbe un collasso
della pressione, con dispersione del liquido in un letto troppo vasto e morte.
Vi sono varie cause di shock, ma gli effetti finali sono gli stessi.
Per esempio, in caso di reazione allergica al veleno di unape, il corpo produce una sostanza detta
istamina, che apre tutti i capillari contemporaneamente, causando shock anafilattico. Si ha un crollo
della pressione al di sotto di valori fisiologici, portando a morte (se non si bloccano gli effetti
dellistamina, che agisce sui proprio recettori H1).
In questo caso, il farmaco salva-vita il cortisone, il principale farmaco utilizzato, a dosi ingenti,
che permette di neutralizzare rapidamente gli effetti dellistamina, riportando il letto vascolare a
dimensioni compatibili con la vita. Per agevolare lazione del cortisone, si fa una rapida flebo per
aumentare la massa di fluido circolante.
Avendo moltissimi capillari, che per non possono essere tutti aperti, deve esistere un modo che
permette di aprirli e chiuderli a seconda delle necessit.

135

Non pensabile che tale controllo sia dato dal sistema nervoso centrale, anche perch i capillari non
sono innervati (linnervazione dellortosimpatico si ferma alle arteriole).
Deve esservi un sistema di altro tipo, che non pu essere dato neanche dagli ormoni che, circolando
nel sangue, vanno dappertutto, e quindi o li aprono tutti, o li chiudono tutti.
Deve essere un sistema discrezionale, flessibile e modulare.
Questo controllo fu intuito una quarantina di anni fa da un fisiologo americano di origine tedesca,
PawelSwietach. [ATTENZIONE: NON SI CAPISCE UNA CIPPA DA COME LO
PRONUNCIA PERCIAVALLE, HO CERCATO SU INTERNET PER UNA VENTINA DI
MINUTI E QUESTO FISIOLOGO SEMBRA ESSERE L'UNICO CHE CALZI CON LA
DESCRIZIONE DEL LAVORO DI CUI SOTTO: MA NON NE SONO SICURO AL 100%
QUINDI NON PRENDETELO PER CERTO. L'HO MESSO SOLO PER AMORE DI
COMPLETEZZA. - IL BLANDO]
Fino ad ora avete studiato che larteriola si dirama in un diverso numero di capillari, che poi si
riuniscono a formare la vena. In questo modello, se il sangue arriva va dappertutto.
Evidentemente non pu essere cos, perch altrimenti si muore.
Allora, la prima cosa che osserv fu che la quantit di capillari aperti in un tessuto dipende dal
lavoro svolto.
Se il tessuto a riposo, solo il 5% dei suoi capillari sar aperto, perch il fabbisogno nutrizionale di
un tessuto a riposo minimo.
Mano mano che il tessuto compie un lavoro (es: un muscolo), i capillari si apriranno aumentando la
quantitdi ossigeno e nutrienti per un aumento del fabbisogno.
Evidentemente, il meccanismo di regolazione deve essere su base metabolica.
Quali sono i segnali metabolici di un tessuto? Sono i soliti 4, associati alla curva di dissociazione
dellemoglobina, cio:

Ipossia: carenza di ossigeno:;

Ipercapnia: maggiore quantit di anidride carbonica;

Acidosi metabolica: abbassamento del pH, perch lanidride viene convertita in acido
carbonico;

Aumento della temperatura locale, con produzione di calore.


Secondo tale logica, tutte le volte che si hanno ipossia, ipercapnia, acidosi e ipertermia locale, i
capillari si aprono, finch lossigeno risale, la CO2 riscende, il pH torna alla normalit e la
temperatura si abbassa.
Come fanno i capillari ad aprirsi e chiudersi?
La prima scoperta di questo studioso fu che i capillari, allinizio, possiedono un manicotto di cellule
mioepiteliali, che funziona da sfintere.
A riposo, nel 95% dei capillari di quel tessuto lo sfintere chiuso, e quindi il sangue che arriva
passa per il 5% dei vasi aperti, necessari per fare sopravvivere il tessuto.
Quando nel tessuto si verificano ipossia, ipercapnia, acidosi e ipertermia locale (gli stessi segnali
che, non a caso, facilitano il rilascio di ossigeno da parte dellemoglobina), lo sfintere si rilascia, e
permette la perfusione del capillare.
un tipo di controllo locale, sulla base delle esigenze metaboliche locali.
Il problema che ne segue abbastanza intuitivo: quando si corre, ad esempio, la quantit di muscoli
coinvolti elevata, e la quantit di capillari che si aprono aumenta, fino a raggiungere valori
importanti. Aprendo i capillari, la resistenza diminuisce per aumento del raggio, e quindi si abbassa
la pressione. Quando la quantit di capillari aperti piccola, la pressione arteriosa centrale non ne
risente, ma appena questa quantit aumenta (es: latleta che corre, usando una grossa percentuale di
muscoli corporei) fa abbassare la pressione arteriosa centrale.
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Fino a quel momento, il sistema nervoso centrale non era intervenuto nel processo (perch il
controllo dei capillari, come gi detto, affidato alla periferia, non al sistema nervoso).
Quando comincia ad essere intaccato il valore della pressione arteriosa centrale, deve intervenire il
sistema nervoso centrale, e come pu avvenire questo intervento? Lunica cosa che pu fare il
sistema nervoso centrale ordinare una vasocostrizione in tutti quei tessuti che, in quel momento,
non sono indispensabile, in maniera tale da ridurre il flusso dove non serve, risparmiando
ovviamente il tessuto muscolare (quello coinvolto nellattivit).
Qual quello che non serve? Al primo posto c lapparato digerente, che pu digerire in un altro
momento, e quindi tutto il tratto vascolare che va ad irrorare lapparato dallinizio alla fine viene
portato in vasocostrizione, riducendo al minimo il flusso di sangue in questo tessuto (in modo tale
da non far disperdere il sangue su un letto vascolare maggiore).
Al secondo posto troviamo la pelle. Una persona ha circa 2 m2 di pelle, e quindi la quantit di
sangue che si disperde in questo tessuto notevole. Se si riduce lafflusso di sangue a livello
superficiale, si riesce a guadagnare del sangue in pi.
Due tessuti che non possono essere alterati in relazione al loro apporto di sangue sono il cuore e il
cervello, mentre su tutto il resto si pu intervenire cercando di risparmiare flusso.
Il sistema nervoso centrale, quindi, interviene solo da ridistributore di sangue quando la quantit
di modificazione periferica intacca il livello della pressione arteriosa, rilevata dai soliti sensori che
intervengono quando la periferia risulta molto attiva.
Una cosa da evitare assolutamente praticare attivit fisica durante la digestione, in condizioni di
termoregolazione (es: bagno a mare). Aprendo tutto il circolo capillare contemporaneamente si
arriva ad un collasso.
Non esistono solo gli sfinteri capillari. Per esempio, in molti tessuti esistono dei vasi che vanno
direttamente dallarteriola alla venula, saltando il circolo capillare. Questi vasi si chiamano metaarteriole e sono aperte quando il tessuto a riposo (che sarebbe irrorato inutilmente).
Quando il tessuto entra in attivit, si aprono i capillari, ma si chiudono le meta-arteriole, e quindi si
obbliga il sangue ad attraversare il tessuto e a nutrirlo, lasciando la maggiore quantit di nutrienti e
di ossigeno.
Esistono, poi, altri segnali metabolici che entrano in funzione. Il pi importante fra questi segnali
collegato al processo metabolico che converte 2 ADP in ATP e AMP.
Che fine fa questo AMP? Nella maggior parte dei tessuti, lAMP perde anche lultimo fosfato,
diventando adenosina, un induttore del ciclo della citrullina, che porta alla formazione di NO,
monossido di azoto. NO il pi potente vasodilatatore locale.
Quindi, in condizioni di aumentata attivit, aumenta il consumo di ATP, insieme alla produzione di
adenosina ed NO, che essendo vasodilatatore contribuisce ad aumentare la perfusione di questo
tessuto in attivit.
Ricapitolando:
il meccanismo estremamente intelligente: i tessuti autogestiscono il proprio flusso, sulla base delle
proprie esigenze metaboliche. Se le esigenze metaboliche sono minime, minimo anche il flusso: i
capillari sono chiusi, la meta-arteriola
aperta, saltando buona parte della perfusione e
lasciando il minimo necessario per il metabolismo basale del tessuto.
Quando il tessuto entra in attivit, la quantit di sangue che lo attraversa cresce proporzionalmente
allimpegno metabolico, e il segnale che ci sta avvenendo dato da ipossia, ipercapnia, acidosi e
ipertermia.
Se tutto ci avviene in un tessuto abbastanza limitato, la pressione centrale non ne risente, e il
sistema nervoso lascia che tutto avvenga senza intervenire.
Quando la periferia inizia ad avere uneccessiva apertura contemporanea di capillari, ne risente la
pressione centrale, facendo aumentare il rischio di una mancata perfusione cerebrale.

137

In questo caso, scattano dei meccanismi che intervengono fondamentalmente togliendo sangue dove
non serve, secondo una graduatoria di tessuti inutili in questa situazione, dove si collocano
apparato digerente, cute (fino a quando non si entra in interferenza con la termoregolazione).
Si arriva a togliere sangue ad altri distretti, come la milza (che va in costrizione, causando dolore al
fianco sinistro) e il fegato. In condizioni gravi, si arriva a togliere sangue al rene, nel tentativo di
mantenere la pressione pi alta possibile.
Quando tutto finito, i capillari muscolari si richiudono e si riaprono quelli degli altri tessuti,
secondo un meccanismo di compensazione.
Quando questo meccanismo non funziona, si crea una sproporzione fra letto vascolare e massa
circolante e si arriva allo shock. La causa dello shock pu essere dovuta alla massa circolante (es:
emorragia) e ad altri fattori, ma gli effetti saranno comunque crollo della pressione, ipossia
cerebrale, coma e morte.
Fate molta attenzione: il fattore tempo molto importante. Anche riuscendo ad arrestare uno shock
in 15 minuti, il cervello rimasto in ipossia per troppo tempo, causando danni irreparabili.
Bisogna tenere sempre in considerazione lorgano pi debole del sistema il tessuto nervoso, che
sopporta meno le ipossie.
Il cuore pu stare anche 20 minuti senza ossigeno, ma il cervello no.
Questo uno dei motivi per cui, per esempio, sta diventando obbligatorio in molti luoghi pubblici
mettere a disposizione un defibrillatore. In caso di arresto cardiaco, entro pochi minuti si pu
rimettere in moto il cuore.

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LEZIONE 16
Vorrei finire la circolazione. Riprendiamo il discorso della volta scorsa sulla microcircolazione. Il
sangue lo abbiamo fatto uscire dal cuore, gli abbiamo fatto percorrere le arterie, lo abbiamo
distribuito alla rete capillare (si allontana dal microfono e non si sente bene). Abbiamo introdotto un
concetto importante: nessuno pu vivere con tutti i capillari perfusi. Non possibile che la massa
che noi possediamo di 5-6 litri di sangue possa distribuirsi in un enorme letto capillare come quello
che noi possediamo crollerebbe la pressione e shock, e la passa pressione non consentirebbe la
perfusione cerebrale, ipossia cerebrale, coma pi o meno prolungato e morte.
Cosa c dopo la rete capillare? I vasi iniziano a confluire in vasi via via pi grandi che hanno il
compito di riportare il sangue al cuore. I vasi, che hanno una direzione del flusso centripeta, quindi
dalla periferia verso il centro si chiamano VENE.
Quando prendo la vostra collega e la uccido e vado a vedere nel cadavere cosa c di diverso fra
arterie e vene si osserva una cosa interessante, le vene sono stracolme di sangue nel cadavere, le
arterie praticamente sono vuote. Il sangue in un certo istante per il 20% allinterno di arterie, per il
non pi del 5% nei capillari e per il 75% allocato in vene che sono la riserva di sangue
dellorganismo.I 3/4di tutto il sangue che possediamo in un certo istante si trova allinterno di vene
soprattutto della grande circolazione e in piccola parte vene della piccola circolazione. Le vene
hanno il compito di riportare il sangue fuori e affinch ci sia il flusso ci vuole un gradiente di
pressione P .Le vene cominciano dove finiscono i capillari. Quindi la pressione che c allinizio
dellalbero venoso la pressione che c alluscita di 12 mmHg. Le vene vanno a finire nellatrio
destro dove c una pressione poco pi di zero, uno. Quindi il gradiente di pressione che spinge
questa colonna di sangue dal tessuto periferico al cuore ha un gradiente di pressione di 10
mmHg.Ricordo che per andare dal cuore ai capillari partita con una pressione media di 90-95
nellaorta e quando arriva ad entrare nei capillari siamo a 40-45, quindi ci sono voluti 50 mmHg ed
ha una decina di mmHg scarsi per tornare al cuore. Tecnicamente parlando, questo gradiente si
chiama VIS a TERGO ,cio una forza che spinge da dietro la colonna liquida ed di 10 mmHg.
Questa forza non sufficiente, cio: se il sangue dovesse tornare al cuore solo grazie a questa forza
non ce la farebbe.
Ci sono dunque altre forze. Queste due forze sono rappresentate da due forze principali: VIS A
FRONTE non una forza che spinge da dietro ma una forza che sucadal davanti la colonna
liquida, quindi una forza aspirante. Attenzione nel ciclo cardiaco non c un momento in cui in
una delle camere cardiache la pressione diventa inferiore a zero, quindi la VIS a FRONTE non
dovuta al ciclo meccanico del cuore ma il cuore che contribuisce a creare questa VIS A FRONTE.
Questa forza che aspira la colonna liquida di sangue da cosa rappresentata? Se io prendo la vostra
collega e controllo la giugulare che abbastanza visibile se vi dico di inspirare profondamente la
giugulare non si vede, ma se vi dico di fare una lunga espirazione la giugulare tende a gonfiare e pi
dura la espirazione pi la giugulare gonfia.
Cosa vuol dire che la giugulare si gonfia?Che il sangue non riesce ad arrivare alla cava. Appena
finisce la espirazione la giugulare si svuota. ERGO la VIS a FRONTE rappresentata dal ciclo
respiratorio. Durante la inspirazione la colonna di sangue che torna al cuore viene facilitata ,quindi
il flusso aumenta; durante le espirazioni il flusso che torna al cuore viene fortemente rallentato fino
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a bloccarsi (se la espirazione forzata). Cosa centra la respirazione con il ritorno venoso?Io vi
ricordo che le vene cave e il cuore si trovano nel mediastino. Nel mediastino c allesterno sia della
cava superiore che della cava inferiore. Quindi questa vena ha una pressione interna del sangue e
una pressione interna intramediastinica (e poi vedremo che uguale a quella che c nel cavo
pelvico). Cosa succede? Quando inspiro diminuisce la pressione esterna che si esercita contro la
vena quindi la pressione esterna inferiore determina la dilatazione della vena. Quindi ho una
dilatazione venosa dovuta ad un abbassamento della pressione esterna intramediastinica che
determina una minore resistenza e quindi un migliore flusso. Viceversa durante la espirazione il
volume si riduce, la pressione aumenta, la vena viene schiacciata, il flusso si riduce.

Il riflesso di Benbridge un riflesso collegato al ritorno venoso. Tutte le volte che c il ritorno
venoso le vene si dilatano ci sono dei recettori che producono tachicardia. La frequenza cardiaca
cambia con il ciclo respiratorio, in inspirazione aumenta e durante lespirazione c un momento di
bradicardia: si chiama aritmia respiratoria. Siccome cambia il ritorno venoso, il riflesso viene
attivato: durante la inspirazione arriva pi sangue quindi si ha tachicardia e viene ridotto durante la
espirazione, arriva meno sangue. Variando il ritorno venoso varia lestensione delle vene cave,
vengono stimolati i meccanocettori e compare tachicardia. Riducendo il ritorno venoso , meno
estensione, la frequenza cardiaca si riduce. In conclusione la seconda forza la cosiddetta VIS a
FRONTE rappresentata da un fenomeno di modificazione della pressione intramediasinica e si
verifica tutte le volte che c un ciclo respiratorio. Un aumento della pressione in espirazione e una
riduzione della pressione intramediastinica in inspirazione. Questo si traduce in una maggiore o
minore compressione della vena. In inspirazione aumenta, in espirazione il ritorno venoso si riduce
fino a bloccarsi, basta fare una espiazione prolungata Se si fa una espirazione prolungata si blocca
completamente la giugulare. Appena finite e inspirate vedete lo svuotamento della colonna di
sangue che si raccolto nella giugulare.
Esiste una terza forza VIS a LATERE forza che agisce lungo tutto lalbero venoso ed
rappresentato da 2 fenomeni che causano la VIS a LATERE. Il meno importante e piace ai
chirurghi vascolari. Da cosa rappresentata questa forza che agisce lateralmente? Vi dicevo la
meno importante in molte zone del corpo le arterie e le vene decorrono vicine. Nella carotide si
verifica durante il battito cardiaco unonda sfigmica e quindi ritmicamente la carotide viene dilatata
(ma vale per tutte le altre arterie). Quando larteria si dilata comprime la vena a fianco e quindi il
ritmico dilatarsi con larteria si traduce in un ritmico contrarsi della vena e questo ritmico contrarsi
della vena negli arti inferiori aiuta il ritorno venoso. Perch negli arti inferiori? Perch gli arti
inferiori hanno vene con valvole a nido di rondine, allora se c una valvola il sangue indietro non
pu tornare. Se schiaccio una vena a questo punto il sangue pu andare in una sola direzione
centripeta. Quindi nel territorio della cava inferiore la presenza di questa ritmica pulsazione
determina un ritmico schiacciamento di tutte le vene che stanno a contatto, determinando un
continuo piccolo massaggio che spinge se le valvole funzionano il sangue verso il cuore. Questa
non la pi importante! Quello che conta di pi unaltra cosa. In anatomia avete studiato che la
gran parte delle vene degli arti inferiori decorrono fra i muscoli quindi quando i muscoli si
contraggono le vene vengono schiacciate e soprattutto quando la contrazione muscolare di tipo
isotonico cio con accorciamenti dellallungamento del muscolo. Questo ritmico allungarsi e
accorciarsi del muscolo schiaccia ritmicamente le vene, la vena schiacciata avendo le valvole il
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sangue non pu tornare indietro e ogni volta si viene a determinare una spinta in avanti e quindi la
ritmica contrazione isotonica ( ovviamente una contrazione isometrica non serve perch non
determina schiacciamento) favorisce il ritorno venoso e rappresenta la vera vis a latere.
Fisiologicamente sono importanti tutti e tre: vis a fronte, vis a tergo, vis latere. Se ne togliamo
anche una sola delle tre il ritorno venoso peggiora fino a diventare incompatibile con la vita. Quindi
il soldato sullattenti non pu stare pi di 7 minuti perch immobile sullattenti per 7 minuti non ha
vis a latere e inesorabilmente collasser perch diminuendo il ritorno venoso inesorabilmente
diminuisce la perfusione cerebrale e prima o dopo casca N terra. La vis a latere uno dei
contributi essenziali. Quando sono immobile ,sullattenti, la pulsazione c lo stesso ma non
sufficiente. Questo discorso vale solo per il territorio della vena cava inferiore.
Nella cava superiore c il fattore gravitazionale a livello venoso che rappresenta un problema e che
cercheremo di vedere e di analizzare. Come si fa a sapere se le valvole funzionano? Per esempio le
valvole della safena? Ovviamente oggi si pu fare una ecografia della valvola. Il vecchio metodo
la manovra di Trenterburg ed abbastanza efficiente. Se mettete due dita e schiacciate le vene in
corrispondenza della lacuna vaso rum blocchiamo il ritorno venoso. Se blocchiamo il ritorno venoso
ci sono 2 possibilit: o le valvole funzionano o le valvole non funzionano. Se la valvola funziona ve
ne accorgete subito perch piano piano la vena comincia a gonfiare perch il sangue continua ad
arrivare indietro non pu tornare e le vene si gonfiano. Se le valvole non funzionano ve ne
accorgete, nonostante abbiamo chiuso il vaso, la vena non si gonfia , la colonna trova le valvole che
non funzionano il sangue se ne torna. Questo un meccanismo importante coinvolto nella creazione
della varice. (adesso inizia il discorso su sesso e genere).
Ricapitoliamo: VIA A LATERE, VIS A FRONTE, VIS A TERGO, tutte e tre indispensabili. Si
devono sommare per garantire il ritorno venoso. Quindi se la vostra collega ha un abbassamento di
pressione per migliorarne il livello pressorio deve respirare profondamente migliorr il ritorno
venoso, la gettata cardiaca e la pressione arteriosa e quindi la perfusione cerebrale. Una persona
collassa a terra ed una manovra da fare prendere le gambe e schiacciarle sulladdome.
Che influenza ha la pressione di gravit sul ritorno venoso? In termini di flusso non conta nulla la
forza di gravit. Se sono in piedi e prendo questa altezza da terra per esempio 1 metro, la forza di
gravit agisce sia su arterie che su vene aumenta in entrambe cio non cambia la P, essendo un
circuito chiuso. La gravit se aumento il peso della colonna la parete tende ad essere dilatata. Cosa
succede nelle vene situate sotto il cuore? Alla pressione costante del sangue bisogna aggiungere un
tot di mmHg rappresentati dal peso della colonna liquida. Le vene sotto cardiache avranno pochi
mm in pi, le vene pi in basso avranno una pressione di gran lunga pi alta quindi verranno a
subire una forza distensiva nettamente maggiore. Nelle vene situate sopra il cuore la pressione del
sangue bassissima intorno ai 5- 6 mmHg.Se vado per a vedere le vene della scatola cranica della
vostra collega che 40 cm sono pi in alto del cuore, la colonna liquida esercita una pressione
negativa di 9-10 mmHg (si sottrae sopra il cuore e si somma sotto il cuore). Quindi c una
pressione di 5 per si devono sottrarre 10 mmHg il risultato che avrebbe una pressione negativa
cio la vena collasserebbe. Ecco perch i seni venosi cerebrali sono incollato alla struttura per
evitare il collasso dovuto alla bassa pressione in posizione ortostatica. Se non venissero incollati i
vasi venosi alla parete ogni qual volta passiamo dalla posizione clinostatica alla posizione
ortostatica le vene collasserebbero perch la pressione che c allinterno crollerebbe, la forza
distensiva non ci sarebbe pi. Lunico modo per salvaguardare il ritorno venoso al cervello incollare
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i seni venosi. Quindi la forza di gravit non assume un valore interno di flusso perch la forza di
gravit si somma alle vene e alle arterie. Se la vostra collega si alza in piedi le vene situate in basso
verranno stese. importante la distensione che la vena subisce dovuta alla colonna di liquido. La
distensione delle vene potrebbe essere sufficiente a rendere incontinente la valvola. Se la valvola
diventa incontinente il pezzettino di colonna sotto la valvola crolla e dilata ulteriormente il pezzo di
sotto facendo cedere unaltra valvola venosa. Questo meccanismo patogenetico alla base della
creazione delle varici. Ci che bisogna evitare a chi ha predisposizione alle varici la posizione
eretta immobile. A lungo andare le vene degli arti inferiori subiranno una forza trasversale che
tende a dilatarle. Se la vena ha una parete pi debole del normale il soggetto si trover ad avere
varici a 20-30 anni. E che ci fate?La prima cosa da fare se il soggetto deve essere messo nelle
condizioni di non andare incontro a questo tipo di problema, quindi si riduca la posizione eretta e
soprattutto meglio 10 Km in piano che non salire le scale che stressa le vene. La tecnica pi usata
anche se contestata quella di creare una forza esterna che comprima la parete le famose calze
elastiche. Se il soggetto si mette in piedi la forza esterna non pu essere uguale in tutta la lunghezza
della gamba ma le vene pi stressate sono in basso e quelle meno stressate sono in alto. Quindi la
calza deve avere una compressione decrescente dal basso verso lalto per creare una forza uguale e
contraria a quella creata dalla colonna liquida, quindi deve essere personalizzata.
Ricapitoliamo: le vene hanno alcune caratteristiche che le rendono particolari:
1. Pareti esili, 4-5 volte pi sottili di quelle di una arteria. In una arteria se il lume di 2 mm il
lume di 1 mm e il resto tutta parete.Una vena di 2 mm il lume di 1,60-1,70 e il resto
parete. Questa sottile parete rende pi distendibile la parete. La capacit di resistere agli
aumenti di pressione sulle vene inesistente.
Domanda: una vena di 2 mm cede ad una pressione interna di 15-20 mmHg, eppure ha una parete
formata da fibre collagene elastiche e muscolare. Mentre il capillare diametro di 8 micron la cui
parete formata da cellula endoteliale, per resite a pressioni di 60-80 mmHg. Perch una parete
venosa di cui pi spessa cede a 20 mmHg e la parete del capillare cede a pressioni di 60-70
mmHg?Legge di La Place che dice che la pressione uguale alla tensione sviluppata dalla parete
fratto il raggio. Per resistere a 70 mmHg di pressione che tensione ci vuole? Dipende dal raggio
perch pi piccolo il raggio minore la tensione necessaria per resistere alla pressione. Un vaso di
2000 micron di diametro avr bisogno di una tensione enormemente superiore a quella di 7-8
micron di diametro, quindi ovvio che questo riesce a resistere ed ovvio anche che pi la vena
grande pi ci vorrebbero tensioni per resistere a pressioni che al di l di 10-15 mmHg alla fine non
si riescono ad ottenere. Quindi la vena svantaggiata dalla legge di La Place avendo un grande
diametro ha bisogno di una grande tensione per poter resistere a tensioni di pochi mmHg. Il
capillare questo problema non ce lha. talmente piccolo che basta una piccolissima tensione per
resistere a ...( lascia in sospeso le parole). quello che capita quando si prova a gonfiare un
palloncino. La fatica maggiore la fate allinizio.
Quindi concetto numero uni:pareti poco resistenti, concetto numero due accolgono unenorme
quantit di sangue. I di tutto il sangue dellorganismo si trova nelle vene, concetto numero tre: le
forze ce spingono il movimento del sangue verso il cuore non la sola VIS a TERGO ma anche la
VIS a LATERE e la VIS A FRONTE.

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Le vene di medio e piccolo diametro tra 100 e 500 micron di diametro hanno nella loro parete
cellule muscolari lisce come le arteriole. A cosa serve il muscolo liscio situato nella parete delle
vene? Come viene gestito? Da chi viene gestita la muscolatura liscia?La muscolatura liscia
innervata dallortosimpatico e lortosimpatico non solo vasocostrittore a livello arterioso ma anche
a livello venoso, in generale. Ricordate i corpi cavernosi dove quando si dilatano le arterie si
chiudono le vene e viceversa. Di solito arterie e vene vanno in cocontrazione. Se si contraggono le
arterie si contraggono anche le vene. Se si rilasciano le vene anche le arteriole si rilasciano. A che
scopo?Qual lo scopo della venocostrizione? Larteriocostrizione ha come scopo principale quello
di fare variare la pressoine arteriosa perch cambia la resistenza e quindi la pressione arteriosa.
Ogni volta che stringo larteria aumenta la resistenza e aumenta la pressione. A livello venoso non
tanto la pressione che mi interessa ma mi interessa il fatto che la maggior parte del sangue nelle
vene che sono serbatoi di sangue. La contrazione della muscolatura venosa ha come scopo quello di
spostare il sangue dalle vene verso il cuore e quindi aumentare la disponibilit del sangue nei
processi di natura metabolica. Se la collega inizia a correre, si aprono i capillari quindi le arterie
avrebbero un abbassamento di pressione allora scatta una vasocostrizione ma anche una
venocostrizione. Il sangue viene spostato verso il territorio dove serve quindi diventato serbatoio
di sangue da mobilitare nei momenti di bisogno. Esistono due territori che sono la milza e il fegato
che hanno una venocostrizione molto importante, associata alla componente connettivale, la milza e
il fegato. Se la collega inizia a correre la milza inizia a contrarsi. Il volume tolto da un deposito per
essere mobilizzato ai fini degli scambi respiratori. Nel fegato non c solo contrazione venosa ma si
contrae tutta la glissoniana, un po di sangue viene mobilizzato. Ve ne accorgete della
splenocostrizione cio contrazione della milza perch quando fate uno sforzo fisico si manifesta un
dolore al fianco sinistro sottosforzo. In qualche persona fa male il fianco destro perch ha
lepatocostrizione cio contrazione della glissoniana che schiacciando a livello epatico mobilita un
certo volume di sangue.
Ultimo concetto: Voglio parlarvi di tre distretti particolari.:uno raprresentato dalle coronarie.Le
coronarie sono un circuito, derivazione dei vasa vasorum che sono diventate arterie che4 servono a
nutrire il parenchima cardiaco. Il cuore pesa 300 grammi e a riposo al minimo delle attivit 70
battiti al minuto, riceve 300 mg di sangue al minuto. Quindi ogni 100 grammi di tessuto cardiaco
ricevono 100 ml di sangue. Calcolando che a riposo tutta la gittata cardiaca 5 ml al minuto. Il fatto
che di questi 5 ml, 0,3 siano destinati alla macchina cuore d lidea dellimportanza di questa
perfusione. 100 ml/min per 100 grammi di tessuto, a riposo.
C anche unaltra caratteristica, il cuore, se prendo la circolazione coronarica della vostra collega
faccio un prelievo di sangue dallarteria e un prelievo di sangue dalla vena prima che sia andato al
tessuto e dopo che sia andato al tessuto vedo che nella vena coronarica ossigeno non c ne pi cio
il cuore estrae dal sangue che entra il 100% dellossigeno cio riesce a sfruttare fino allultima
molecola di O2 che attraversa si chiama massima differenza artero-venoso di O2. Quando la vostra
collega comincia unattivit fisica lattivit del cuore aumenta e se aumenta lattivit del cuore
aumenta anche il rifornimento di ossigeno che il cuore deve ricevere. Sotto sforzo massimale il
flusso coronarico passa da 100 ml/min a 300 ml/min con estrazione di O2 totale e con le vene
coronariche non esce neanche una molecola di O2. Il cervello al max della sua attivit consuma 50
ml/a00gr di tessuto. Il cuore a riposo riceve il doppio di sangue del cervello e sottosforzo ne riceve
6 volte. Quindi un enorme consumatore di O2.
143

Come fatta la circolazione coronarica? Dallarteria coronarica di destra e di sinistra. Queste due
non hanno uguale diametro, larteria di destra pi grossa di quella di sinistra mentre io cuore di
sinistra pi grosso del cuore di destra il che significa che larteria coronarica di sinistra non da
sola in grado di irrorare tutto il cuore sinistro ma una parte del cuore sinistro viene irrorato dalla
coronaria di destra. Quindi larteria di sinistra irrora la parte superiore, laterale del ventricolo
sinistro. Il settoche separa il ventricolo sinistro dal ventricolo destro sono irrorate da rami coronarici
di destra.
Questo spiega un fenomeno clinico. Io posso avere un infarto al ventricolo sinistro
perch si occluso un ramo coronarico di destra (infarto settale o posteriore). Queste arterie si
biforcano fanno rami via via decrescenti e la parte interessante che le arterie coronarie arrivano
sula superficie esterna del cuore fino a d un cero diametro, ad un cero punto quando questo
diametro coronarico comincia a decrescere queste arterie ad angolo retto vanno da epicardio verso
endocardio si approfondano nello spessore della muscolatura cardiaca e lasceranno rami che
serviranno a nutrire le cellule cardiache. Si vengono a creare capillari epicardici, endocardici sub
endocardici. I capillari formeranno le venule che percorrono da endocardio a epicardio. Si
riuniranno a formare i grossi vasi coronarici che si trovano sulla superficie esterna del cuore. Con
una piccola eccezione, c una piccola quantit di venule 3-4% che invece di riunirsi a formare vene
pi grandi per formare vene coronariche, una piccola % sbocca nelle camere cardiache. Se voi
tagliate il cuore e guardare il ventricolo dallinterno o atrio vedrete sulla superficie interna tanti
forellini microscopici che sono lo sbocco di queste venule che vanno direttamente a sboccare si
chiamano venule del Tebesio.
Qual laspetto interessante della circolazione coronarica? I vasi penetrano tra cellule e cellule
dallepicardio verso endocardio. Cosa succede durante la sistole? Il flusso coronarico non costante
perch i vasi vengono compressi e quindi osserveremo un fenomeno interessante misurando il
flusso coronariche max in diastole e si azzera in sistole isovolumetrica. Durante la sistole
isotonica a destra un po migliora (penso che dica questo) e a sinistra continua a fare schifo. Questo
significa che la nutrizione del cuore avviene solo in diastole perch durante la sistole il movimento
del sangue bloccato dal fatto che i vasi vengono schiacciati dalla contrazione della muscolatura
che li circonda.
Se la nutrizione avviene in diastole, quando la frequenza cardiaca aumenta a 120 battiti al minuto il
numero maggiore di sistole avviene a spese della diastole che dura di meno. Allora io dico al cuore
di lavorare di pi ma lo nutro di meno.
Lunica possibilit che durante la diastole che vero che dura di meno ci sia una tale
vasodilatazione che la quantit di sangue che penetra sia 3 volte superiore i famosi 300 ml/min.
Deve esistere un meccanismo che fa scattare una potentissima coronarodilatazione in modo da
triplicare sottosforzo il flusso di sangue allinterno delle vene. In generale i tessuti soffrono di pi
un eccesso di CO2 piuttosto che un momentaneo ridursi della O2 tranne il cuore che sensibile alla
pressione parziale di O2. Per il cuore importante non avere una carenza di ossigeno. In un
muscolo striato se c carena di O2 il muscolo attiva la glicolisi anaerobica si forma acido lattico e
per 1 minuto tutto lavora poi insorge fatica e il muscolo si ferma. A livello cardiaco non ci pu
essere mai un momento in cui si viene a formare acido lattico. Non bisogna permettere che si crei
un debito di ossigeno. La vasodilatazione deve essere immediata Tutto ci dipende dal meccanismo
miocinasico. Prendo due ADP, un ADP trasferisce il gruppo fosforico allaltro e diventa un AMP e
un ATP. Si forma NO che un vasodilatatore. Se facciamo una coronografia alla collega e vedete il
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letto coronarico, poi facciamo respirare aria povera di ossigeno e vedete che via via si vede la rete
vascolare perfusa che al decrescere la con di O2 corrisponde un aumento nel letto capillare. Le
arteriole delle coronarie sono innervate da ortosimpatico che un vasocostrittore. In teoria se
stimolo lortosimpatico c coronarocostrizione. In realt non ottengo effetto solo sui vasi ma anche
sul pacemaker, quindi aumenta lipossia si libera NO.Leffetto vasocostrittore viene mascherato
ampiamente dalleffetto NO che induce vasodilatazione. Alla fine vi un effetto paradosso.
Cosa succede se arriva meno ossigeno di quello necessario? Si viene a determinare a livello
cardiaco una condizione ipossica che si manifesta con attivazione dei recettori del dolore. Si
manifesta angina pectoris che lespressione di una insufficiente quantit di O2 che arriva al cuore.
Cio si verifica nei soggetti ipertiroidei che finiscono dal cardiologo per la cosiddetta ANGINA da
discrepanza in cui si verifica una discrepanza tra ossigeno richiesto e ossigeno che i sistema riesce a
fornire.
Tutte le volte che c una ridotta perfusione coronarica lintervento consiste nel fare produrre NO.Si
usano i precursori che sono i nitriti e nitrati. La fortissima correlazione tra flusso coronarico e ciclo
meccanico del cuore, il flusso coronarico solo in diastole in sistole si arresta .Il 90 % del sangue
arriva al ventricolo sinistro durante la diastole ergo tute le volte che aumenta la frequenza e si
riduce la diastole il ventricolo dovrebbe andare in crisi perch c meno tempo per nutrirsi.

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Lezione 17
La circolazione cerebrale
La circolazione cerebrale una circolazione importante per le sue peculiarit emodinamiche.
La prima cosa di cui bisogna tenere conto un vecchio concetto che fu sviluppato un secolo fa da
Monroe e da Kellie (da cui prende il nome di dottrina di Monroe-Kellie) e che parte da una banale
osservazione.
La scatola cranica rigida; al suo interno contiene fondamentalmente tre compartimenti :
-

un compartimento rappresentato dalle cellule, dal tessuto nervoso (le cellule del tessuto
nervoso sono fatte da acqua)
un compartimento rappresentato da quello che si chiama liquido cefalorachidiano (che
acqua)
un compartimento rappresentato dal sangue che si trova in un certo istante a perfondere i
vasi cerebrali (fatto da acqua)

Quindi abbiamo una scatola rigida che contiene liquidi che non si possono n comprimere n
espandere.
Qual la conseguenza?
Se uno dei tre compartimenti aumenta, a spese di uno degli altri due (tranne nel bambino, prima
della saldatura delle suture); la testa non pu aumentare di volume, e quindi, se c un edema
cerebrale e il cervello gonfia, deve avvenire a spese del volume occupato dagli altri due spazi. Se
c unemorragia interna e quindi il volume del sangue aumenta, chiaro che avviene a spese del
volume degli altri due. Il concetto di dottrina di Monroe-Kellie una componente fondamentale per
i neurochirurghi, poich spiega la sindrome da massa intracranica che uno dei grandi momenti
clinici diagnostici.
Il secondo concetto, che deriva da questo, che questi tre compartimenti liquidi non comunicano
fra loro liberamente, ma gli scambi sono limitati. Il concetto che si usa in questi casi quello di
barriera. Fra sangue e tessuto nervoso le sostanze non possono muoversi liberamente per la
presenza della barriera emato-encefalica, e anche tra liquor e tessuto nervoso avviene lo stesso per
la presenza di una seconda barriera detta liquor-encefalica. Infine una terza barriera si trova tra il
liquor e il sangue e prende il nome di barriera emato-liquorale. Queste tre barriere limitano il
movimento di molte sostanze; basti pensare che a livello di barriera emato-encefalica gli
amminoacidi la attraversano senza difficolt mentre le ammine non passano. Ad esempio, nella
malattia di Parkinson, dove manca la dopamina che unammina, non pu essere data dopammina
ma bisogna dare il precursore amminoacidico (diossifenilalanina), che essendo un amminoacido
entra, viene decarbossilato, diventa unammina e pu svolgere la funzione.
Tutte e tre queste barriere determinano la possibilit o meno di fare arrivare molecole al cervello.
Studiando la farmacologia del sistema nervoso, questo il vincolo principale: il farmaco arriva al
cervello? Per esempio ci sono farmaci che non superano la barriera emato-encefalica ma superano
quella emato-liquorale e dunque il farmaco pu essere iniettato nel liquor, come il baclofene,
farmaco impiegato nella spasticit e che va iniettato nel liquido cefalorachidiano da cui diffonde e
146

facilmente penetra nel tessuto nervoso; ma per accedere al liquor non vanno fatte comunque
operazioni facili.
Il concetto da cui bisogna partire che la scatola inespansibile, i liquidi sono incomprimibili,
perci se dentro la testa uno di questi tre volumi aumenta a spese almeno di uno degli altri due.
Solo nel bambino prima della saldatura delle suture si pu avere un aumento di volume della testa.
Questo fenomeno pu essere molto pericoloso se avviene prima del parto poich, aumentando il
volume della testa, il bambino non passa pi dal canale del parto.
La circolazione cerebrale formata da sangue che arriva allencefalo e al midollo spinale (che
messi assieme sono appena un chilo e mezzo, di cui in particolare il midollo 50 grammi, lencefalo i
restanti 1450 grammi); il problema non tanto far arrivare il sangue al midollo spinale dato che
sono presenti le arterie vertebrali e quindi non ci sono problemi. Il problema si presenta per la
scatola cranica, dove allinterno devono arrivare allincirca 50 ml di sangue per 100g di tessuto al
minuto. Calcolando su un chilo e mezzo, un uomo deve avere a riposo una perfusione cerebrale di
circa 750 ml al minuto.
Dei 50 ml al minuto per 100 grammi, il 70% raggiunge la sostanza grigia e circa il 30% raggiunge
la sostanza bianca. La sostanza grigia perci il vero consumatore di ci che il sangue porta
allinterno della scatola cranica. La strada che viene utilizzata per fare arrivare il sangue al cervello
formata da due grandi sistemi: un sistema posteriore, costituito dalle ultime due arterie vertebrali
che portano sangue al midollo spinale (lultima arteria vertebrale, quella di C1 di destra e quella di
C1 di sinistra, ventralmente si uniscono al davanti del gran forame occipitale, penetra allinterno e
forma una grossa arteria, larteria basilare, che scorre lungo il clivus impari e mediana, emettendo
rami che irrorano tutto quello che si trova nella fossa cranica posteriore, come ponte, bulbo,
apparato vestibolare e soprattutto cervelletto. Quando finisce il clivus larteria basilare del ponte si
biforca in avanti formando due arterie che daranno luogo alle arterie cerebrali posteriori;
posteriormente abbiamo quindi le due arterie vertebrali che si riuniscono a formare larteria basilare
e in avanti larteria basilare di biforca formando le arterie cerebrali posteriori, una a destra e una a
sinistra. Attraverso questa circolazione lencefalo riceve circa 250 ml di sangue al minuto su un
totale di 750. Ci significa che, di tutto il sangue che entra nella scatola cranica, un terzo,
soprattutto quello che va ad irrorare gli organi in fossa cranica posteriore, arriva dalle arterie
vertebrali; il resto arriva dalla carotide interna che ha un flusso di mezzo litro di sangue al minuto
(2/3 dei 750ml che arrivano allencefalo). Essa nasce dalla carotide comune a livello dellangolo
della mandibola e si biforca in due grandi rami principali entrando nella scatola cranica: arteria
cerebrale media e arteria cerebrale anteriore. Questultima irrorer principalmente la corteccia
cerebrale, tranne la corteccia della zona pi posteriore (il lobo occipitale ad esempio irrorato dalla
cerebrale posteriore) e la corteccia temporo-parietale, irrorata principalmente dallarteria cerebrale
media.
Larteria cerebrale media irrora quindi poca corteccia, ma tutte le strutture sottocorticali (talamo,
capsula interna, ipotalamo, ecc). Esistono poi delle anastomosi tra cerebrale posteriore e cerebrale
media che si chiamano comunicanti posteriori (in numero di due), ed unaltra anastomosi tra
cerebrale anteriore di destra e cerebrale anteriore di sinistra che prende il nome di comunicante
anteriore (impari e mediana). Questo sistema fu descritto per la prima volta dal grande Willis, ed in
suo onore ancora oggi viene chiamato poligono di Willis. Si trova appoggiato sullo sfenoide e
rappresenta un grande sistema anastomotico tra circolazione carotidea (con la anteriore e la media)
e circolazione vertebrale (con larteria cerebrale posteriore). Ricapitolando larteria cerebrale
147

posteriore irrora fondamentalmente la fossa cranica posteriore e la corteccia occipitale, quindi la


corteccia visiva. Unostruzione della cerebrale posteriore d problemi visivi oltre che problemi
cerebellari, vestibolari e delle solite strutture in fossa cranica posteriore. Larteria cerebrale
anteriore e larteria cerebrale media sono invece rami carotidei e rispettivamente irrorano molta
corteccia e poca struttura sottocorticale, poca corteccia e molta struttura sottocorticale.
A che servono le anastomosi?
In teoria potrebbero rappresentare un sistema per far arrivare sangue se si ostruisce uno di questi
vasi: se dovesse ostruirsi la cerebrale media, attraverso il sistema anastomotico si pu fare arrivare
sangue al territorio ischemico. In realt non cos; se si ostruissero la carotide interna o la carotide
comune, un intero emilato va in ischemia. Oppure, con pi frequenza, troviamo casi in cui un
embolo, un ictus colpisce uno di questi rami e causa un emiparesi. Contrariamente a quello che si
pensa, il poligono di Willis non in grado di sopperire ad unocclusione acuta di uno qualunque dei
vasi cerebrali, e il tessuto muore, si ha quello che viene definito ictus, e il tessuto ha una sequela di
guai, di complicanze che lindividuo si porta dietro. Va sottolineato che non in grado di fare
niente se locclusione ACUTA. Il poligono di Willis invece molto efficiente se locclusione
LENTA. Pu capitare di vedere unautopsia di un soggetto morto in un incidente stradale che aveva
tutte e due le carotidi interne occluse ma che stava comunque bene. Nonostante avesse entrambe le
carotidi interne otturate aveva una perfusione cerebrale normale perch essendo un fenomeno
avvenuto lentamente, nei mesi, il sistema anastomotico del poligono era riuscito a compensare e
quindi ci troviamo di fronte ad un soggetto apparentemente normale. Lavorando con lecodoppler
dei vasi sovraaortici possono scoprirsi delle carotidi quasi completamente ostruite in un soggetto
apparentemente sano con performance neurologiche in range normali. Evidentemente essendo
legato ad un inspessimento lento della parte interna del vaso (arterosclerosi), questo fenomeno lento
ha dato il tempo al sistema di compensare e non ci sono particolari problemi.
Quindi:
-

Il poligono di Willis in grado di compensare in maniera efficiente fenomeni di occlusione


lenti, ma non acuti.
Il poligono di Willis cambia di persona in persona. Quello appena descritto il poligono di
Willis ideale, riscontrabile in una persona su sette. Quello che presente pi frequentemente
di solito una delle due comunicanti posteriori.
Il poligono di Willis rappresenta il posto ideale per la formazione di aneurismi, soprattutto
la zona di attacco della comunicante posteriore con la cerebrale media.

Laneurisma pu essere congenita e la rottura avverr a 15, 30 anni, a qualsiasi et; nel caso di
aneurisma acquisita raro che avvenga prima dei 50 anni perch si formata nel tempo.
Laspetto pi importante della circolazione cerebrale collegato ad un concetto banale: misurando
il consumo di ossigeno del cervello di un individuo quando a riposo e quando spinto al massimo
(come in un esame), esso ha delle variazioni insignificanti e si modifica di non pi del 10% in pi o
in meno quando passa da una condizione di riposo ad una condizione di attivit. Il massimo del
consumo (parlando ugualmente si cifre poco significative) si raggiunge nel sonno durante la fase
rem quando si sogna. In poche parole il cervello una macchina che ha come velocit minima 90 e
come massima 100.
148

Non ci sono quindi situazioni in cui il flusso cerebrale deve aumentare rispetto ad altre situazioni,
ma pi o meno da mantenere costante perch non ci sono variazioni di esigenze metaboliche che
giustifichino un aumento del consumo. Il requisito principale della circolazione cerebrale un
flusso costante (750ml).
Con un grafico in cui va collocato flusso cerebrale e pressione arteriosa media nellaorta
((massima+minima )/3), se la pressione media si mantiene tra 60 e 160mmHg il flusso cerebrale
non varia. Affinch si modifichi il flusso cerebrale occorre un violento crollo di pressione al di sotto
dei 50mmHg o un violento aumento al di sopra dei 180mmHg. Questo grande meccanismo di
regolazione per legato allet, poich con lavanzare lefficienza del meccanismo peggiora.
Naturalmente questo rappresenta un danno cerebrale, perch ogni variazione di pressione sfocia in
una variazione di livelli cerebrali di ossigeno.
Come si fa a mantenere costante il flusso cerebrale?
Il flusso il rapporto tra pressione e resistenza (legge di Hagen e Poiseuille), quindi se voglio
mantenere costante il flusso, tutte le volte che aumenta il numeratore deve aumentare anche il
denominatore e viceversa. Quindi il sistema cerebrale organizzato in modo che ogni volta che a
monte nelle arterie precerebrali esiste un aumento di pressione, a valle nelle arteriole intracerebrali
si abbia una vasocostrizione: laumento di pressione stira le cellule muscolari lisce e queste si
contraggono; se invece la pressione diminuisce non esiste pi lo stiramento e le cellule muscolari
lisce si rilasciano. Questo meccanismo miogeno permette di avere unautoregolazione e permette al
sistema di avere uneccellente omeostasi del flusso da 50mmHg a 170-180mmHg.
Questo spiega un fenomeno interessante: visitando un paziente che ha avuto un infarto dove il
miocardio viene leso in maniera importante e la pressione tende a diminuire, nonostante la
pressione sia bassa si osserva un funzionamento cerebrale assolutamente normale, perch fino a
quando la pressione media non si riduce notevolmente, non riscontriamo grandi variazioni di flusso
cerebrale.
Esiste uninnervazione dei vasi cerebrali, ma non ha molta importanza. Il ruolo significativo nella
regolazione del flusso ce lha questo meccanismo miogeno.
Il liquido cefalorachidiano
Il liquido cefalorachidiano si trova nello spazio che separa la pia madre dallaracnoide (spazio
subaracnoideo), mentre, nello spazio che c tra aracnoide e dura madre c una piccola quantit di
plasma; inoltre lencefalo non pieno ma presenta dei ventricoli riempiti anche questi di liquido
cefalorachidiano, atto a riempire quindi i ventricoli cerebrali, sia i ventricoli laterali, sia il terzo e il
quarto ventricolo, ed il liquido esterno in comunicazione col liquido interno attraverso i classici
forami di Luschka e di Magendie. E un liquido che ricorda molto i liquidi extracellulari cio con
poche proteine, colore uguale a quello dellacqua, ha un peso specifico di poco superiore alla
distillata e ha un compito fondamentale: il vecchio principio di Archimede.
Lencefalo, essendo immerso in un liquido, riceve una spinta dal basso verso lalto pari al peso
del liquido spostato.
La differenza di peso specifico tra le cellule del tessuto nervoso e il liquor fa in modo che lencefalo
gravi sulla base cranica non pi di 50-60 grammi, perch questo galleggiamento riduce il peso
149

esercitato su questa. Ovviamente, togliendo liquor, il galleggiamento diminuisce e la sensazione di


peso, di trazione di cefalea che insorge decisamente pi marcata.
Il liquor viene prodotto a livello encefalico e viene riassorbito principalmente a livello spinale.
Esiste dunque una dinamica di questo liquido tra encefalo e midollo spinale. La maggior parte
viene prodotto dentro la scatola cranica, a livello del gran forame occipitale esce e a livello del
midollo spinale viene riassorbito. Notiamo quindi una dinamica che permette di mantenere costante
il volume del liquido allinterno dello spazio subaracnoideo.
Esiste per una situazione molto grave in cui -consideranddoo il lobo flocculo nodulare nella parte
posteroinferiore del cervelletto (definito in passato tonsille cerebellari)- se lindividuo preso dal
contraccolpo o diminuisce troppo la pressione del liquor, il cervello scende e le tonsille vanno ad
infilarsi nel gran forame occipitale, ostruendolo. Il risultato che il liquor prodotto sopra non pu
pi scendere e si blocca la circolazione cerebrospinale con il continuo aumento di pressione a
monte. Perch per la dottrina di Monro-Kellie, se il liquor continua ad aumentare crea un aumento
gravissimo di pressione allinterno, mortale. Ci viene definito come ernie delle tonsille cerebellari,
e di solito sono post operatorie o post traumatiche e vanno diagnosticate subito, poich, bloccando
la circolazione tra encefalo e midollo, nellencefalo il liquor aumenta la sua pressione e distrugge
tutto. Qualsiasi aumento di massa liquida allinterno della scatola cranica comporta un aumento di
pressione che ha come prima manifestazione la cefalea. Riconoscerla in tempo possibile grazie
alla visibilit della circolazione retinica, per mezzo dellesame del foro dellocchio che richiede un
apparecchio detto oftalmoscopio. Lesame va eseguito poggiandolo sullocchio e dilatando (a volte
non necessario) la pupilla: per il controllo dellocchio sinistro il medico guarda con locchio
sinistro, per il controllo dellocchio destro il medico utilizza locchio destro. Se c un aumento di
pressione endocranica, reso difficile il ritorno venoso del sangue dallocchio, perch il sangue
deve tornare alla scatola cranica prima di reimmettersi in circolo. Se la pressione aumentata, il
gradiente diminuisce ed il sangue ristagna. Noteremo quindi quella che si chiama pupilla da stasi,
un edema, ed urgente un ricovero di neurochirurgia. Gli americani usano lespressione massa che
occupa spazio.
A livello vascolare, il sistema pu essere gravemente danneggiato anche dal diabete, ed
importante accorgersi di micro e macro angiopatie diabetiche che andrebbero ad intaccare vasi
coronarici, vasi cerebrali, vasi renali, poich si tratta di una malattia sistemica. (Il diabete la prima
causa di ictus, la prima causa di infarto del miocardio, la prima causa di insufficienza renale, la
prima causa di cecit nei paesi ricchi, la prima causa di amputazione degli arti inferiori per problemi
circolatori e cos via).
E chiaro che possibile monitorare la salute dei vasi in generale grazie ad un oftalmoscopio.
Il liquido cefalorachidiano quindi ha caratteristiche particolari. Per prelevarlo bisogna ricordare che
il midollo spinale, quindi a livello vertebrale, piuttosto corto rispetto al canale vertebrale, infatti a
partire da L1 non pi presente ed da qui in poi che va eseguito il prelievo. Si tratta quindi della
cosiddetta puntura lombare, eseguita tra un corpo vertebrale e laltro; occorre inoltre avvertire il
paziente della possibile cefalea dovuta alla diminuzione del liquor che causer un abbassamento
della pressione e quindi della spinta di galleggiamento che far pesare di pi il cervello.
Va poi analizzato il liquido, dove la presenza di cellule indica una possibile flogosi. Le proteine, in
minime concentrazioni dellordine di mg/l, sono da tenere sotto controllo, come la gammaglobuline
che sono necessarie per fare diagnosi particolari poich legate agli anticorpi. Infatti nel caso di
150

patologie, gli anticorpi prodotti sono presenti sia nel sangue che nel liquor; se lanticorpo trovato
presente nel liquor ma non nel sangue vuol dire che si formato dentro il SNC, e ci si trova di
fronte ad una reazione autoimmune contro il SNC. Se la malattia infettiva, allinterno del liquor
sar presente lagente patogeno e servir per la diagnosi.
Il fatto che esista il liquido cefalorachidiano spiega unulteriore cosa: il tessuto nervoso uno dei
rari tessuti dove la circolazione del sangue non presenta vasi linfatici. Il ritorno venoso garantito
dai grandi seni venosi che permettono al sangue di tornare indietro seguendo la stessa strada: 1/3 va
posteriormente verso le vene vertebrali, 2/3 vanno anteriormente verso il sistema giugulare che
pomper il sangue verso la cava superiore.
Nellavventizia delle arterie cerebrali, inoltre, decorrono fibre nervose che usano i vasi per arrivare
al cervello. Per esempio, lortosimpatico, che penetra nel cervello per andare ad innervare strutture
intracerebrali, si avvolge attorno alla carotide interna e ai suoi rami, come loftalmica che arriver
allocchio, o ancora la cerebrale media, e manda quindi fibre che arriveranno fino allepifisi per
modularne la produzione di ormoni. Lavventizia dei vasi che portano al cervello quindi anche
una via nervosa, soprattutto di tipo ortosimpatico.
Per concludere, il principale fattore di barriera rappresentato dagli astrociti, perch nessun
neurone a diretto contatto con un capillare, ma vi si interpone sempre un astrocita. Per cui le
sostanze per passare da capillare a neurone e viceversa, devono passare attraverso lastrocita. Nel
caso invece del liquor la cellula ependimale che funge da barriera, grazie anche alle caratteristiche
delle cellule endoteliali dei vasi sanguigni.

La circolazione polmonare
La circolazione polmonare si distingue dalle altre circolazioni, che sono in parallelo, poich
lunico circuito montato in serie. Il sangue che passa dalla grande circolazione non pu sottrarsi al
passaggio nella circolazione polmonare e quindi , essendo un circuito chiuso e in serie, il flusso di
sangue della grande circolazione uguale al flusso di sangue nella piccola circolazione.
Dal punto di vista anatomico, non esistono le arteriole, o meglio essendo poche e corte non
rivestono un ruolo significativo, e il sangue va velocemente dallarteria di medio e grande diametro
fino alla rete capillare, per poi passare a venule di un certo calibro e si torna su al cuore sinistro
attraverso le vene polmonari.
Di questo sistema conosciamo il flusso che uguale a quello del grande circolo. Possiamo misurare
facilmente la pressione che nellarteria polmonare raggiunge una massima di 20-25 mmHg e una
minima inferiore a 10mmHg; la pressione media quindi attorno ai 14-15 mmHg, contro i 90
mmHg della pressione media del grande circolo. Il flusso uguale, ma nel piccolo circolo la
pressione 7 volte pi bassa, e quindi per far muovere 5 litri di sangue, nel grande circolo ci
vogliono 7 volte in pi di pressione che non nel piccolo circolo. Se il flusso uguale e la pressione
molto pi bassa, significa che molto pi bassa anche la resistenza, in questo caso di 7 volte.
Nella legge di Hagen e Poiseuille la resistenza tiene conto di viscosit, raggio e lunghezza, e quindi
dal liquido e dalla geometria del condotto. Il liquido che passa nel piccolo circolo lo stesso che
passato nel grande circolo, e quindi la viscosit non dovrebbe essere significativamente differente ,
151

stessa cosa vale per il raggio. Lunico parametro a cui fare affidamento la lunghezza, e, facendo
la media, si visto che le distanze percorse sono 7 volte maggiori nella grande circolazione rispetto
alla piccola circolazione. Se la lunghezza 7 volte maggiore, di conseguenza 7 volte maggiore la
resistenza e quindi la pressione, ed il fenomeno inversa con una lunghezza 7 volte minore.
Lalveolo contiene aria e il capillare che lo bagna contiene sangue; la barriera rappresentata da
uno strato di cellule epiteliali che forma la parete dellalveolo e da un unico strato di cellule che
forma la parete del vaso. Quindi abbiamo una cellula endoteliale dalla parte del sangue e una cellula
alveolare, che prende il nome di pneumocita, dalla parte dellalveolo, e, ci che deve entrare e deve
uscire negli scambi deve superare queste due barriere. Una caratteristica del piccolo circolo la
bassissima pressione sanguigna nei capillari (in entrata 10-12 mmHg, in uscita 5 mmHg), la
pressione colloidosmotica sempre di 25 mmHg e di conseguenza la forza che richiama liquidi
molto superiore alla pressione idrostatica: in un capillare alveolare i liquidi non escono mai, anche
perch, se uscissero riempirebbero lalveolo. Quindi il piccolo circolo ha capillari che permettono
scambi di gas ma non la fuoriuscita di liquidi dal sangue allalveolo, impedendo ledema
polmonare.
Qual il primo requisito del circolo polmonare?
Supponendo di far pedalare un individuo su una cyclette e misurando la sua pressione arteriosa
prima e durante lo sforzo, ci troviamo di fronte ad un aumento della pressione (minima e massima)
e della gittata cardiaca in conseguenza a questo sforzo. Se aumenta la gittata cardiaca del ventricolo
sinistro, aumenta anche quella del ventricolo destro, poich il circuito montato in serie. Se nel
ventricolo sinistro si passa da 5 l/min a 15 l/min, nel ventricolo destro avviene la stessa cosa dato
che aumenta in flusso. Nel grande circolo, se aumenta il flusso aumenta la pressione; nel piccolo
circolo non possono aumentare entrambe. Occorre quindi un meccanismo di regolazione che lascia
variare il flusso ma non la pressione, esattamente lopposto di ci che avviene a livello cerebrale,
dove pu variare la pressione ma non il flusso.
Si agisce dunque sulla resistenza, poich aumentando il flusso per lasciare invariato il valore della
pressione, occorre diminuire il parametro resistenza. Sapendo che la resistenza dipende da viscosit
(immutata), lunghezza (immutata) e raggio, lunico parametro da variare rappresentato proprio dal
raggio. Ma, non esistendo arteriole, non pensabile una vasodilatazione di queste nel polmone: si
parla dunque non di raggio di un solo vaso, ma di quanti vasi sono perfusi in un certo istante. Se il
sangue attraversa in parallelo 1000 o 10000 vasi, la sezione totale, il raggio totale, sar maggiore e
di conseguenza dalla somma complessiva diminuisce la resistenza e viene compensato laumento di
flusso.
Per capire tale concetto di sezione complessiva, entra in gioco lipotesi di West: poich nel
polmone la pressione bassa, le zone ad essere irrorate saranno le pi basse; le zone pi alte
saranno ventilate dallaria in arrivo ma non perfuse, laria, cos come arriva, torna indietro, e non
potranno avvenire gli scambi capillari. La perfusione avviene nel momento in cui inizia ad
aumentare di pochi mmHg la pressione, di conseguenza aumenta pure la sezione totale e la
resistenza diminuisce: la pressione resta tuttavia immutata. I vantaggi quindi sono due:
-

La pressione non aumenta


C un maggior numero di alveoli che pu scambiare, perch perfusi
152

Pi sforzo compiuto, pi aumenta la perfusione, pi aumenta il numero di alveoli che partecipa


agli scambi. Se lo sforzo diventa massimale, finiranno per essere coinvolti anche gli alveoli avitali.

153

APPARATO
RESPIRATORIO
Lezione 18
Fisiologia dellapparato respiratorio
Parliamo di quella che impropriamente chiamiamo respirazione: la respirazione vera e propria in
realt un evento meno complicato, che consiste nelluso dellossigeno a livello cellulare.
Questo ossigeno dobbiamo prenderlo dallesterno, lo dobbiamo fare arrivare fino alle cellule e
finalmente potr essere utilizzato da queste. Quindi quella che chiamiamo erroneamente
respirazione, si compone in realt di tre fasi o momenti:
1. Bisogna assumere lossigeno e farlo arrivare al circolo sanguigno;
2. Trasportare lossigeno dai polmoni ai tessuti in cui serve;
3. Respirazione cellulare: ovvero quella sera di eventi mitocondriali collegati alla cosiddetta
catena respiratoria.
Ci interessa la prima fase, che in fisiologia prende il nome di VENTILAZIONE polmonare.
Bisogna prima fare delle premesse: laria esterna una miscela di gas, in particolare troviamo il
79% di azoto e il 21% di ossigeno, entrambi presenti in forma molecolare (N2 e O2). Troviamo poi
naturalmente tracce di altri gas, quali CO2 e poi c un gas variabile, cio presente a diverse
concentrazioni, che il vapore acqueo. La concentrazione di questo gas dipende dallumidit
dellaria.
Quando introduciamo laria, essa pu anche essere priva di vapore acqueo, ma quando la buttiamo
fuori ne sempre satura (dice di O2, ma si sar confuso!): questo significa che respirare rappresenta
un modo per perdere acqua. Lo facciamo per 12 volte al minuto, quindi nelle 24h la respirazione ci
costringe a perdere determinati volumi di acqua.
Questa miscela di gas, una volta introdotta (per intero), deve essere messa a contatto con il sangue.
Noi che siamo animali extramarini abbiamo sviluppato questo tipo di strategia, quindi portiamo
laria al sangue (i pesci, al contrario, fanno uscire il sangue). Quindi, a livello polmonare, avviene,
passivamente (cio per gradiente di concentrazione parziale), il passaggio di gas dallaria al sangue
e viceversa; la possibilit di questi scambi si deve anche alla facilit con cui le membrane lasciano
passare i gas. L O2 un gas che non passa tanto facilmente attraverso le membrane, mentre la CO2
le attraversa con estrema facilit; questo concetto si esprime in biofisica con il concetto di
coefficiente di diffusione: il coefficiente di diffusione dellanidride carbonica circa 40-50 volte
migliore di quello dell O2, il che vuol dire che per far muovere l O2 ci vuole un notevole gradiente
di pressione parziale, perch la diffusibilit scadente. Per far diffondere la CO2 basta un gradiente
di pochi mmHg, perch ha uneccellente diffusibilit.
Ingresso dellaria nei polmoni
I due polmoni (dx e sx) sono costituiti principalmente da tubi che convogliano laria, alla fine di
questi tubi ci sono gli alveoli e collegati a questi c la seconda componente dei polmoni, i vasi
154

sanguigni. C una stretta correlazione tra alveoli e capillari alveolari: terminalmente abbiamo un
centinaio di milioni di alveoli, ognuno dei quali ha uno o pi capillari, per cui laria contenuta
nellalveolo pu arrivare a grande vicinanza con il sangue capillare.
Tutto il sistema inizia con due aperture, il naso e la bocca, che si collegano alla faringe, la quale
funzionalmente serve sia per far muovere cibo e liquidi, che per laria. Allestremit inferiore la
faringe si specializza e si apre interiormente in un tubo, destinato al passaggio esclusivo dellaria,
ovvero la laringe, posteriormente invece si continua nellesofago, in cui procedono bolo e liquidi.
Quindi dalla laringe in poi una via esclusivamente respiratoria. Nel caso in cui dovesse giungere a
questo livello una componente solida o liquida, non considerato un evento fisiologico e scatta un
meccanismo di espulsione che prende il nome di tosse.
La laringe si continua poi nella trachea, la quale nel torace si biforca nei due bronchi dx e sx. Dopo
21-22 ordini di biforcazione arriviamo agli alveoli. La dimensione del bronco dipende dallordine di
biforcazione di appartenenza.
In realt scorretto parlare di due aperture perch la bocca, dal punto di vista fisiologico, viene
utilizzata nella respirazione solo in condizioni particolari e tra laltro non nemmeno tanto
efficiente da questo punto di vista: se un neonato ha unatresia delle coane, cio ha le cavit nasali
ostruite, non respira dalla bocca e non respira proprio per cui va in asfissia. Se in questo caso
immergiamo il bambino in acqua, non c rischio che introduca acqua attraverso la bocca proprio
perch va subito in apnea, un vecchio residuo filogenetico di quello che si chiama diving reflex, e il
meccanismo lo preserva per i primi due-tre mesi di vita da questo rischio, dopo di che acquisisce un
metodo (sbagliato) per respirare, ovvero attraverso la bocca, e quindi annega se non viene tenuto.
Il naso rappresenta quindi la via fisiologica per lingresso dellaria. Il naso ha due funzioni
principali, e altre accessorie: il naso organizzato con una rete capillare superficiale in maniera tale
che, quando inspiriamo, laria passa attraverso le coane e viene riscaldata. Tale riscaldamento
riduce la possibilit di uno shock termico nei polmoni (naturalmente le esigenze sono diverse, a
seconda delle temperature cui si sottoposti). La filogenesi ci fa comprendere, in relazione quindi a
questo discorso, il perch le popolazioni equatoriali tendono ad avere un naso largo, mentre la
selezione naturale ha favorito nei paesi freddi il naso piccolo e stretto, che maggiormente ostacola
uno shock termico.
Il secondo compito rappresentato dal fatto che laria una miscela di gas, per cui lungo la
superficie interna del naso esistono dei sensori in grado di segnalare al SNC leventuale presenza di
altre molecole volatili oltre O2 e N2. Queste molecole volatili vengono registrate da tre diversi livelli
di sensori:
Mucosa olfattiva che produce come effetto la sensazione di odore;
Sensori per gli odori pungenti, acri, particolari perch mettono in funzione meccanismi di
allarme importanti (localizzati in vicinanza della mucosa olfattiva ma distaccai da essa);
Nel setto che separa tra loro le due narici c una struttura che chiamiamo organo vomeronasale, che percepisce la presenza di sostanze volatili ma non produce una sensazione cosciente.
Queste informazioni vengono utilizzate prevalentemente per motivi comportamentali, senza che
noi ne abbiamo alcuna consapevolezza cosciente. Ad esempio, se tante donne fertili svolgono
insieme una vita in un ambiente ridotto, nel tempo, i cicli mestruali di queste donne tendono a
sincronizzarsi: si scoperto che sono coinvolti cataboliti degli estrogeni, volatili, eliminati
attraverso sudore ed espirazione; a loro volta assunti attraverso linspirazione e captati da questi
155

sensori, determinano questo effetto di sincronizzazione (tali sostanze vengono comunemente


indicate come feromoni).
Altra funzione delle cavit nasali quella di trattenere eventuali particelle solide (di dimensioni
variabili) in sospensione nellaria, affinch non si depositino negli alveoli polmonari. Questa
funzione svolta grazie alla presenza di peli nel naso ma in realt soprattutto grazie alla secrezione
di un muco molto viscoso da parte dellepitelio (secernente ciliato), che intrappola le particelle. Con
il movimento dal basso verso lalto delle ciglia questo muco con queste particelle viene man mano
spinto verso lalto; grossolanamente nellarco delle 24h tutto il muco presente nellalbero
bronchiale viene buttato dalla laringe allesofago e poi neutralizzato dai succhi digestivi. Questo
meccanismo prende il nome di clearance mucociliare, e la sua efficacia pesantemente ridotta da
fattori quali fumo di sigaretta, che rallentano il processo.
Lultima difesa, la difesa macrofagica, presente a livello dellalveolo, in cui possono arrivare
particelle in sospensione talmente sottili che la clearance mucociliare non riuscita a bloccare; in
questo caso intervengono cellule del sangue, i monociti che dal torrente circolatorio penetrano
nellalveolo fagocitando queste particelle. Qualunque meccanismo tenda a peggiorare la diapedesi
monocitaria, rende impossibile neutralizzare queste sostanze, le lasciano agire sulle cellule, quindi
crea un danno notevole.
Se invece nella miscela vi sono gas estranei, la difesa in questo caso di tipo chimico ( naturale
che i monociti non possano fare niente): le cellule della parete, gli pneumociti, possiedono una
particolare struttura molecolare, formata da varie componenti, che sono una famiglia di molecole
che prendono il nome di citocromi p450, i quali aggrediscono queste molecole volatili presenti
nellaria attuando una reazione redox: o le ossidano, o le riducono. Da questa reazione redox si
ottiene generalmente, ma non sempre, una molecola solubile in acqua, che quindi si scioglie e pu
essere gestita come qualsiasi altra sostanza idrosolubile, ad esempio pu essere filtrata dai reni.
Laria contiente un 21% di O2 e un 79% di N2; ad una pressione di 760 mmHg (a livello del mare)
avremo un certo numero di molecole (il 21% di questa pressione di 760 sar O2), ma aumentanto
laltitudine, ad esempio a 5500 m, la concentrazione di molecole, per litro di miscela gassosa, sar
praticamente la met, anche se le percentuali si mantengono.
INSPIRAZIONE ED ESPIRAZIONE
Essendo laria un fluido, segue la legge di Hagen-Poiseuille: perch ci sia un flusso di aria
dallesterno verso linterno, bisogna creare un gradiente di pressione, senza il quale non si vince la
resistenza e quindi laria non entra. Dunque si deve creare una differenza di pressione tra laria
esterna e quella interna, che otteniamo facendo aumentare la pressione esterna rispetto a quella
interna oppure diminuendo la pressione interna rispetto a quella esterna: il primo intervento
possibile in pochissimi casi, un esempio la respirazione bocca a bocca o tramite limpiego di un
pallone di Ambu, nel caso in cui il soggetto ha perso coscenza. Quindi il vero meccanismo
fisiologico determina una diminuzione della pressione interna, che deve scendere al di sotto del
valore di 760 mmHg, creando la p che ci serve per far muovere laria.
Questo discorso vale anche per la fuoriuscita dellaria: affinch possa avvenire bisogna aumentare
la pressione interna rispetto a quella esterna.

156

Quindi le due fasi della ventilazione, inspirazione ed espirazione, si basano su modificazioni di


pressione dellaria contenuta allinterno dei polmoni. I polmoni contengono 1,5 lt circa di aria: se la
sua pressione inferiore a quella esterna, laria entra, se maggiore, laria esce.
Secondo la legge di Boyle, in un gas a temperatura costante (considerato che siamo animali
omeotermi), la pressione tende a mentenersi costante.
Per diminuire la pressione dentro, permettendo lingresso dellaria, semplicemente aumentiamo il
volume e aumentando il volume la pressione diminuisce: erroneamente si crede che laumento di
dimesioni del torace una conseguenza dellingresso dellaria, ma in realt ne rappresenta la causa.
Per farla uscire dobbiamo ridurre il volume, cosicch aumenta la pressione rispetto a quella esterna,
si crea il gradiente e quindi il flusso.
Il volume di gas che spostiamo dipende dalla p: maggiore la p, maggiore il flusso di aria.
Possiamo anche descrivere la nostra ventilazione definendola a pressione negativa, cio laria
entra se ha una pressione negativa dentro rispetto allesterno.
Tecnicamente dovrebbe essere fisicamente impossibile lespansione della gabbia toracica: essa
costituita, in avanti, lateralmente e dientro, da ossa, tessuto che per definizione non soggetto a
modificazioni immediate, cio non si allunga. Lunica porzione mobile rappresentata
inferiormente dal muscolo diaframma, il quale si contrae, sia abbassa e determina laumento del
diametro verticale del torace; ma il diametro antero-posteriore e quello trasversale aumentano
anchesse, nonostante siano delimitati da ossa.
Inoltre, facciamo ad essere certi che allespansione del torace che osserviamo dallesterno,
corrisponde una sincrona espansione dei polmoni al suo interno? Non esistono dei muscoli a livello
del parenchima che ne regolano il movimento.
Bisogna considerare la presenza delle articolazioni costosternali e costovertebrali. Il primo
movimento importante per variare il diametro trasverso chiamato a manico di secchio, perch
presenta due fulcri, larticolazione costosternale e la costovertebrale: durande la espirazione larco
si deve abbassare, durante la inspiazione, larco si deve sollevare.
Quindi laumento del diametro trasversale si realizza facendo ruotare larco costale secondo un
classico movimento a manico di secchio.
Il diametro antero-posteriore, invece, si estende durante la inspirazione perch le coste non hanno
solo questo movimento di sollevamento, ma la parte posteriore, il margine vertebrale, tende a
rimanere ferma mentre quella anteriore, il margine sternale, tende a sollevarsi (mentre
nellespirazione tende ad abbassarsi). Questo movimento di sollevamento e abbassamento della
parte anteriore rispetto a quella posteriore viene chiamato a manico di pompa.
Parlando invee del diaframma, esso costituito in realt da due muscoli: lemidiaframma di dx e
lemidiaframma di sx, che sono anche innervati dal nervo frenico di dx e da quello di sx. Ma
lavorano in maniera sincrona, per sui li si considera un unico muscolo. La contrazione abbassa la
parte centrale della cupola diaframmatica, nei maschi anche di 3-4cm, nelle donne nemmeno la
met, aumentanto il diametro verticale. Rappresenta quindi il primo grande muscolo inspiratorio.
Il secondo muscolo importante per linspirazione quello che fa sollevare larco costale,
rappresentato da una famiglia di muscoli che vanno dalla costa superiore alla costa inferiore, ovvero
i muscoli intercostali (12 a dx e 12 a sx), distribuiti su due fasce: uno strato esterno, con cellule
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orientate dallalto in basso e da dietro in avanti ed uno strato esterno con un orientamento
esattamente opposto. Lo strato esterno tende a sollevare larco costale, mentre quello interno tende
ad abbassarlo.
Bisogna poi sollevare il margine anteriore delle coste, movimento eseguito da due gruppi di
muscoli: dagli scaleni, che vanno dal dietro in avanti, dalla colonna cervicale alla prima costa,
mentre il secondo muscolo lo sternocledomastoideo, che dallalto in basso e dal dietro in avanti,
si inserisce sullo sterno e sulla clavicola, quindi quando si contrae tira verso lalto lo sterno,
permettendo il movimento a manico di pompa.
Questi quattro gruppi muscolari, dunque, permettono lespansione del torace in tutte e tre le
dimensioni, in condizioni normali.Nel caso in cui vogliamo fare delle inspirazioni particolarmente
intense, cio vogliamo forzare linspirazione, agiscono anche tutti gli altri muscoli del torace (ad
eccezione unicamente dei m. intercostali interni che sono esclusivamente espiratori); ma restano
comunque muscoli accessori nella funzione respiratoria.
Lespirazione spontanea, invece, non avviene per contrazione di muscoli inspiratori, ma un
fenomeno assolutamente passivo; il parenchima polmonare, soprattutto fino alla 17-18
biforcazione, nella parete dei bronchi, costituito in grandi quantit da tessuto elastico. Durante
linspirazione, questa componente elastica si carica di energia potenziale elastica,e, non appena i
muscoli inspiratori si rilassano, si genera una forza elastica che riporta il polmone al volume
iniziale. Quindi lespirazione un fenomeno passivo che sfrutta il ritorno elastico del parenchima
polmonare. Naturalmente lefficienza di questa componente elastica diminuisce con lavanzare
dellet, rendendo pi difficoltoso per un anziano latto espiratorio; laria ristagna e si ha il
cosiddetto enfisema polmonare.
I muscoli espiratori sono accessori e intervengono solo nel caso di espirazioni forzate o di
espirazioni violente e improvvise, cio tosse e sternuto, meccanismi che impediscono lingresso
nelle via aeree di sostanze solide. Nella tosse la glottide aperta, nello starnuto invece chiusa.
Anche la fonazione rientra nel meccanismo dellespirazione. Per poter parlare bisogna fare entrare
aria nei polmoni, farla fuoriuscire a velocit controllata facendo vibrare le corde vocali. Anche se
bisogna tener conto che la fonazione si pu ottenere anche per turbolenza, come nel caso del
bisbiglio.
Per poter regolare il flusso di aria che fuoriesce durante la fonazione intervengono i muscoli
espiratori, che sono: gli intercostali interni e la muscolatura della parete anteriore delladdome (retti
e obliqui). Se durante lespirazione i muscoli addominali si contraggono, determinano un
sollevamento progressivo del diaframma, che intanto si rilassato, diminuendo il diametro
verticale: in questo modo regoliamo la fuoriuscita dellaria contenuta nel parenchima polmonare.
Linsiprazione, essendo un processo attivo, generalmente pi veloce dellespirazione e difatti dura
circa la met del tempo.

Il muscolo diaframma diverso nel maschio e nella femmina: come anche per gli altri muscoli,
anche il diaframma maggiormente sviluppato, pi potente, nelluomo rispetto che nella donna.
158

Ci comporta che nella donna, nella fase di inspirazione, il diaframma ha un ruolo accessorio, cio
secondaria lespansione lungo lasse verticale, mentre pi importante lespansione negli assi
trasversale ed antero-posteriore.
Luomo invece inspira utilizzando quasi esclusivamente il diaframma, poich la contrazione
determina unespansione verticale tanto ampia da essere sufficiente per raggiungere laumento di
volume necessario per accogliere il volume di aria di cui abbiamo bisogno.
Questa differenza non presente nei bambini, ma compare con la pubert, e nelle donne questa
caratteristica cos marcata scompare con la menopausa, quindi legato agli ormoni sessuali.
Quando invece nelluomo compare il testosterone, la ventilazione che da bambino era toracica come
nella donna (per cui il diaframma non di grande rilevanza), diventa appunto la tipica respirazione
maschile, facilmente notabile in quanto, quando un uomo respira, il diaframma si abbassa,
spostando i visceri addominali, il che determina unapparente respirazione addominale. Nella
donna il fatto che non avvenga questa continua variazione di pressione sui visceri addominali
diventa un vantaggio nel caso di una gravidanza.
Ovviamente linspirazione un atto regolato dal sistema nervoso centrale.
Spieghiamo ora invece come i movimenti del torace sono seguiti, in maniera sincrona, dai
movimenti dei polmoni.
Anatomicamente sono assolutamente indipendenti: esiste una separazione centrale, detta
mediastino, e da un lato e dallaltro vi sono i due polmoni, chiusi inferiormente dal diaframma,
medialmente dalla parete del mediastino, forata per il passaggio del bronco corrispondente, di vene
e arterie. I polmoni sono rivestiti da una sierosa, la pleura, che va a rivestire anche la superficie
interna del torace senza soluzione di continuit: si viene a creare dunque una cavit sigillata, il cavo
pleurico, formata da questo foglietto ripiegato su se stesso (porzione viscerale e parietale del
foglietto). Tra i due foglietti presente quindi uno spazio, contenente il liquido pleurico, che
assume il ruolo chiave nel meccanismo di adesione: come tutti i liquidi, infatti, non n
comprimibile n espansibile, per cui ogni qual volta aumenta il volume del torace, quindi si espande
la parete esterna, non pu aumentare anche il cavo pleurico, perch questo liquido non pu
espandersi anchesso, e si sposta nella stessa direzione (verso fuori) anche il parenchima polmonare.
Quindi a unespansione del torace deve necessariamente seguire unespansione del parenchima.
Durante la inspirazione la pressione del liquido pleurico tende a negativizzarsi, al contrario
nellespirazione, assume valori meno negativi: si tratta di un epifenomeno, una banale coincidenza,
che non causa dei fenomeni respiratori.
Pneumotorace
Se nel cavo pleurico si verifica una emorragia, entra sangue, ma anchesso un liquido quindi
mantiene sempre le sue caratteristiche. Se ad esempio vi essudato ancora non succede nulla. Cio
affinch possa mantenersi il meccanismo, limportante che nel cavo pleurico vi sia un liquido.
Il problema insorge invece quando tra i due foglietti pleurici penetra aria, attraverso lesione del
foglietto esterno (ad esempio in seguito ad una coltellata), oppure del foglietto interno per ragioni
patologiche, per cui penetra aria proveniente dal broco. Questa condizione, in cui penetra aria nel
cavo pleurico prende il nome di pneumotorace: laria, a differenza dei liquidi, tende ad espandersi,
determinando il collasso del polmone, che quindi si riduce notevolmente. Il torace continua
regolarmente ad espandersi e restringersi ma il polmone sottostante non partecipa pi al movimento.
159

Fino a quando il foro rimane, persiste tale condizione, per cui, come prima procedura, bisogna
andare ad evitare che laria continui a penetrare nel cavo pleurico, chiudendo la via di ingresso.
Particolarmente pericolosa una condizione definita di pneumotorace a valvola: durante la
inspirazione penetra aria attraverso il foro, ma durante la espirazione il foro si ottura e laria non ne
esce, con il risultato che si ha una pressione crescente, che schiaccia progressivamente il
parenchima, che pu portare ad un rapido collasso e morte.
Una volta che il foro stato chiuso, laria al suo interno verr a poco a poco assorbita dalla
circolazione e nel giro di alcune settimane il polmone torner ad espandersi, riprendendo le normali
funzioni.
Tubercolosi
Fino al 1930 era molto diffusa una malattia, tuttora esistente anche se pi rara, la tubercolosi. Essa
si manifesta a livello del parenchima polmonare, che veniva eroso con formazione di buchi, anche
di grosse dimensioni, detti caverne tubercolari. Queste caverne non guarivano in quanto non poteva
verificarsi la cicatrizzazione, la quale a sua volta non poteva avvenire perch il parenchima era in
continuo movimento. Un medico italiano, Carlo Forlanini, ide una soluzione: determinando
volontariamente uno pneumotorace, il polmone collassa e quindi sta fermo, e in questarco di tempo
le caverne formatesi nel parenchima possono cicatrizzare, e una volta cicatrizzate, si risolve lo
pneumotorace cosicch laria esca e il polmone riprende a funzionare. Il pneumotorace fu quindi
per un periodo uno strumento per la terapia medica, fino a che non furono impiegati antibiotibi e
chiemioterapici. Naturalmente la procedura poteva essere rischiosa, soprattutto nel caso in cui il
soggetto aveva lesioni molto gravi provocate dalla tubercolosi, per cui mettendo in disfunzione un
polmone mediante pneumotorace, non era certo che latro polmone sarebbe stato nelle condizioni
sufficienti a garantire la sopravivenza della persona.
Tetraplegia C1-C3
I motoneuroni che vanno ad innervare i muscoli respiratori, sono quasi tutti compresi tra C3 e C4,
ad esmpio il n. frenico allaltezza di C4 . Se si interrompe il midollo spinale a livello di C1-C2,
vengono coinvolti tutti i nervi interessati nella respirazione, il paziente non pi in grado di
respirare, e per farlo sopravvivere si ricorre al cosiddetto polmone di acciaio: il paziente viene
chiuso in un cilindro da cui esce soltanto la testa, sigillato in modo che non possa fuoriuscire laria,
e allinterno di questo cilindro avviene unalternanza continua di aumento e diminuzione della
pressione dellaria. Amuentando la pressione dellaria nel cilindro, il torace viene compresso,
diminuendo la pressione, il torace si espande. Quindi otteniamo un movimento del torace non
modificando la pressione interna dellaria, bens quella esterna.
La resistenza che laria incontra nel suo flusso dipende dalla viscosit, dalla lunghezza dei tubi, ma
fondamentalmente dal diametro. I bronchi sono costituiti da muscolatura liscia e pu verificarsi una
broncocostrizione (parasimpatico) o una broncodilatazione (ortosimpatico): questo un aspetto che
si traduce in quadri patologici importantissimi, come lasma bronchiale, in cui si incontra molta
difficolt nel far entrare e soprattutto uscire laria dai polmoni.

160

Lezione 19
La scorsa lezione abbiamo introdotto la ventilazione polmonare, definendone gli aspetti pi
elementari, ovvero, il fatto che laria entra, essendo un fluido, seguendo un gradiente di pressione,
spostandosi da punti in cui la pressione maggiore (fuori) a punti in cui la pressione minore
(dentro). Il gradiente si crea perch allinterno viene diminuita la pressione dellaria contenuta nei
polmoni.
La diminuzione di questa pressione legata alla legge di Boyle, poich per ottenere questo minore
livello di pressione, non facciamo altro che aumentare il volume.
Quindi, linspirazione consiste in un aumento del volume del torace (che viene accompagnato
dallaumento del volume dei polmoni, grazie alla presenza delle pleure) con lo scopo di ottenere
una diminuzione delle pressione dellaria contenuta allinterno dei polmoni.
Quando il polmone aumenta di volume, vengono distese le sue componenti elastiche e questa
distensione accumula energia elastica. La espirazione, infatti, , di solito, un fenomeno passivo
che sfrutta il ritorno elastico del polmone. Quindi, i muscoli inspiratori sono quelli che devono
fornire lenergia non solo per linspirazione, ma anche per lespirazione (proprio quella energia che
viene accumulata dalle componenti elastiche e che permette lespirazione).
chiaro che se il polmone perde lelasticit, lespirazione passiva non pu pi avvenire.
Laria una miscela di gas che si muove. Tutto ci che c allinterno della miscela si muove (il
21% di ossigeno, il 79% di azoto, e anche un altro ipotetico gas che pu essere in essa presente.
Non si pu impedire che ci avvenga. Si tratta del principio su cui si fonda la camera a gas, basta
aggiungere un gas, e questo, insieme alle altre componenti, inesorabilmente, agir).
Andiamo a vedere alcuni aspetti interessanti di questo discorso.
Primo concetto
Se preleviamo dalla nostra collega un polmone e lo isoliamo, possiamo facilmente misurare la
pressione dellaria e il volume che il polmone assume facendo diminuire la pressione.
Possiamo fare un grafico in cui mettiamo sulle ascisse la pressione e sulle ordinate il volume.
- Se faccio aumentare la pressione, aumenta il volume.
- Se poi faccio diminuire la pressione, il volume diminuisce
Si osserva un fenomeno particolare, in quanto la linea di andata diversa da quella di ritorno.
In fisica si usa lespressione di isteresi che sta a rappresentare un comportamento ciclico, in
questo caso, del rapporto pressione/volume.
In fisica, pressione x volume esprime un lavoro, e allora la spiegazione di questo grafico che il
lavoro che bisogna compiere per far entrare un certo volume daria superiore rispetto al
lavoro che bisogna compiere per far uscire lo stesso volume di aria.
La spiegazione di questo fenomeno legata al fatto che il polmone non un corpo elastico perfetto,
perch se lo fosse, accumulerebbe tutta lenergia che gli viene fornita durante linspirazione e la
restituirebbe tutta. In realt nel polmone ci sono delle parti NON elastiche che non restituiscono
nessuna energia nel momento della espirazione.
Quindi a livello del polmone abbiamo anche componenti ANELASTICHE che consumano energia
senza restituire nulla.
Quali sono queste componenti anelastiche del polmone? Nel polmone ci sono fibre collagene, e
altre strutture non elastiche che non sono tanto significative.
161

La vera componente importante non elastica una cosa completamente diversa che si pu
scoprire facendo un esperimento banale.
Ad esempio, riempiamo il polmone completamente di aria e facciamo il rapporto pressione/volume.
Se invece di mettere aria metto una soluzione fisiologica, allinterno del polmone, listeresi quasi si
annulla. Perch? Le componenti del polmone rimangono sempre le stesse, allora vuol dire che
queste non sono la causa della discrepanza inspiratoria ed espiratoria.
Cosa ci pu essere che sparisce nel momento in cui io sostituisco laria con una soluzione
fisiologica?
Si tratta di un fenomeno che prende il nome di tensione superficiale dellequilibrio endoalveolare.
importante in quanto su questo si fonda gran parte del lavoro respiratorio.
Partiamo da un concetto banale: consideriamo lalveolo che si trova alla fine del bronchiolo posto in
vicinanza del capillare sanguigno. Attraverso il capillare sanguigno possono avvenire gli scambi
gassosi ma non possono uscire liquidi. Se non esce liquido, non esce niente di ci che contenuto
nel liquido (sangue), ovvero glucosio, AA, vitamine, tutte le sostanze nutritizie che il sangue fa
arrivare ai tessuti attraverso i capillari filtranti.
Ma se questi non sono capillari filtranti, chi ha il compito di nutrire le cellule del polmone?
Ovviamente non possono essere i capillari della piccola circolazione perch la pressione troppo
bassa, non compatibile. La nutrizione del polmone allora affidata alla grande circolazione. Esiste
infatti unarteria, che nasce dallaorta, e che prende il nome di arteria bronchiale (dx e sx), questa
arriva fino a livello del polmone e forma dei rami (caratterizzati da elevate pressioni) che si
capillarizzano sul bronco, i liquidi escono, si forma un film liquido che va a bagnare completamente
linterno del sistema, e, questo film liquido rappresenta il solvente in cui si vanno a sciogliere tutte
le sostanze (glucosio, AA, ecc) che sono destinate a nutrire sia le cellule del bronco che,
soprattutto, le cellule dellalveolo che altrimenti non potrebbero essere nutrite.
Linterno del parenchima polmonare quindi caratterizzato da questo film liquido molto sottile che
riveste tutto linterno del polmone. Questo film liquido poi viene portato via dal capillare della
piccola circolazione che essendo a bassa pressione assorbe facilmente.
Quindi il film liquido:
- Viene prodotto dai rami dellarteria bronchiale
- Viene portato via dai capillari della piccola circolazione (arteria polmonare)
N.B. La stessa cosa succede con il liquido pleurico. Abbiamo visto la volta scorsa che tra il foglietto
viscerale e il foglietto parietale della pleura polmonare si trova questo liquido.
La pleura parietale irrorata dalla grande circolazione, mentre la pleura viscerale irrorata dalla
piccola circolazione. Quindi, ovvio che il liquido viene prodotto dal sistema che irrora la pleura
parietale e viene portato via da quello che invece irrora la pleura viscerale.
In questo caso a noi interessa il film liquido che contenuto allinterno degli alveoli.
un liquido molto importante in quanto, se non ci fosse questo, gli pneumociti non potrebbero
essere nutriti. Sarebbe impossibile, per noi, vivere se non ci fosse questo film liquido.
Che cosa succede allora?
Quando inspiro, devo aumentare la superficie dellalveolo e per fare ci devo aumentare anche la
superficie di questo film liquido. Se consideriamo questo processo per 100 milioni di alveoli,
162

possiamo notare che si tratta di un lavoraccio perch costa una grande quantit di energia
aumentare la tensione superficiale del sistema.
Abbiamo dei rimedi a questo enorme dispendio di energia: uno di questi quello di abbassare la
tensione superficiale.
Tensione superficiale: se consideriamo un bicchiere dacqua, le molecole di acqua che sono dentro
si attirano le une con le altre, invece, le molecole che stanno in superficie creano delle forze di
legame orizzontali, le une con altre. Proprio la formazione di questi legami rappresenta la tensione
superficiale.
Se io riuscissi ad abbassare la tensione superficiale e quindi distendere questa superficie di
film liquido, sarebbe pi facile. Allora ci deve essere qualcosa che sia in grado di rompere questi
legami che si formano tra una molecola e laltra nellinterfaccia tra aria e liquido (acqua).
Per interrompere queste forze di legame abbiamo bisogno di una molecola che si va a mettere in
mezzo impendendo la formazione del legame.
Questa molecola deve avere delle determinate propriet:
- Deve avere una parte solubile in acqua (idrosolubile) che si va a disporre dalla parte
dellacqua
- Deve avere anche una parte non solubile in acqua che si va ovviamente a disporre dalla
parte in cui lacqua non presente.
Qualunque molecola che possieda queste propriet si va a mettere in questa posizione, cio
nellinterfaccia tra aria ed acqua (con la porzione idrofila rivolta verso la fase acquosa e la porzione
idrofoba rivolta verso laria).
Le molecole che hanno queste caratteristiche (molecole polari) sono facili da formare. Basta
prendere un grasso che presenta una porzione idrofoba e coniugare a questo qualcosa che solubile
in acqua. Cos si ottengono queste molecole polari che sono in grado di ridurre la tensione
superficiale nellinterfaccia. Queste, per tale ragione, vengono chiamate anche tensioattivi.
Tensioattivi: sostanze in grado di agire, in corrispondenza dellinterfaccia, riducendo la tensione
superficiale.
Quindi se riduco la tensione superficiale quando inspiro, incontro meno resistenza e faccio
meno fatica. (Primo vero grande vantaggio)
Nel caso del polmone, queste molecole che hanno questa propriet vengono sintetizzate dalle stesse
cellule dellalveolo, gli pneumociti di II tipo, situate non direttamente a contatto con laria ma in
posti particolari dellalveolo. Queste cellule fabbricano queste molecole, al solito, coniugando un
molecola idrofila con una idrofoba.
In questo caso:
- La parte idrofila rappresentata dalla fosfatidilcolina
- La parte idrofoba rappresentata da due molecola di acido palmitico
La molecola nel suo complesso prende il nome di dipalmitato di fosfatidilcolina
(SURFACTANT).
Questo si va a mettere nellinterfaccia con la fosfatidilcolina, che idrofila, verso lacqua e le due
molecole di acido palmitico, idrofobe, verso laria.
Curiosit
163

Continuo ad aggiungere molecole di tensioattivo che si vanno a disporre nellinterfaccia tra acqua e
aria.
Se io continuo ad aggiungere molecole di tensioattivo, prima o poi la superficie nellinterfaccia si
satura. Che cosa succede nel momento in cui saturo linterfaccia? Se continuo ad aggiungere
molecole, una volta che si saturato linterfaccia, le molecole in pi come si comportano? Che fine
fanno? Le molecole in pi, se si supera la concentrazione che ha gi saturato linterfaccia, si vanno
a mettere nellacqua in modo particolare: con la parte idrofila verso il centro e la parte idrofoba
verso la periferia. Si formano una sorta di ricci allinterno della soluzione, con uno scheletro
costituito da queste molecole di tensioattivo.
Il risultato che al centro di questo struttura non presente acqua, che invece si trova tutta attorno.
Si crea quindi unarea senza acqua in cui, in teoria, potrebbero andarsi a collocare delle molecole
non solubili in acqua.
In fisica, questo tipo di molecola prende il nome di micella per capire cos la micella si deve
imparare quella che la concentrazione micellare critica, in quanto se non si supera la
concentrazione di saturazione dellinterfaccia queste strutture non si formano.
N.B. Quando faremo lapparato digerente vedremo come le micelle hanno un ruolo importante per
quanto riguarda la digestione e lassorbimento delle molecole insolubili.
Ricapitoliamo
Il polmone, dentro i suoi 100 milioni di alveoli, presenta un film liquido (continuo) che deriva dalla
circolazione bronchiale (grande circolazione, alta pressione), riveste linterno del polmone e viene
riassorbito dalla circolazione alveolare (che fa parte della piccola circolazione, caratterizzata quindi
da basse pressioni).
Questo film liquido determina una tensione superficiale che si oppone alla dilatazione del polmone.
Per ridurre questa tensione superficiale, questa forza che si oppone alla dilatazione, presente il
tensioattivo polmonare. Si tratta di una molecola polare, il dipalmitato di fosfatidilcolina.
(se si vuole produrre un tensioattivo basta prendere dellolio (olio di semi, un grasso qualunque) e
farlo bollire con nitrato sodico, ad esempio. In questo modo si ottiene palmitato di sodio. La
presenza di sodio d polarit al sistema e abbiamo formato quello che si chiama sapone. Se una
miscela di palmitato di sodio e palmitato di potassio prende il nome di sapone di marsiglia.
Qualunque sapone funziona con questo principio. Si tratta di molecole polari che si vanno a porre
sullinterfaccia in cui sono presenti dei grassi, si ottiene lemulsione dei grassi che cos vengono
scisse in gocce finissime che possono essere spazzate via dallacqua pi facilmente).
Le cellule (pneumociti di II tipo) che producono il surfactant, il tensioattivo polmonare, maturano
tardi durante la gestazione. Sono cellule che si differenziano, ovvero diventano operative, non
prima della trentesima trentaduesima settimana (quindi intorno al 7 mese di gravidanza). In
questo periodo il bambino gi formato e in teoria potrebbe gi essere vitale e quindi vivere al di
fuori dellutero della madre.
Distinguiamo tre periodi della gravidanza:
1. Periodo dellembrione: dura circa 12 settimane, lembrione non ha ancora assunto una
caratterizzazione
2. Periodo del feto: il feto ha gi assunto una determinata caratterizzazione ma non ancora in
grado di vivere indipendentemente dalla madre
164

3. Periodo che va dalla trentaduesima settimana fino al momento del parto, in cui il
bambino vitale (potrebbe anche nascere prima della trentottesima settimana).
Il momento critico quello della trentaduesima settimana , il periodo in cui devono maturare gli
pneumociti di II tipo.
Al momento del parto, il neonato deve fare la prima dilatazione polmonare che deve vincere la
tensione superficiale. molto importante, per la prima dilatazione, la presenza del tensioattivo.
Infatti lassenza di tensioattivo (malattia delle membrane ialine: data dal fatto che il polmone non
ha ancora raggiunto la completa maturazione) non fa avvenire la dilatazione con una conseguente
asfissia che la prima causa di morte dei prematuri.
Se invece il tensioattivo presente, il muscolo riesce a distendere il parenchima polmonare e non ci
sono particolari problemi di sopravvivenza.
Come si interviene nel caso in cui in un bambino nasce con la malattia delle membrane ialine?
Si utilizza un qualunque tensioattivo, sperando che la presenza di questo consenta di far vivere il
bambino giusto il tempo (1 o 2 settimane)che basta per far maturare completamente gli pneumociti
di II tipo. Se si riesce a superare questo momento critico, il sistema pu maturare.
Quindi esistono in commercio dei tensioattivi che si usano proprio in questi casi nella UTIN:
unit di terapia intensiva neonatale in cui questo rappresenta uno dei pi grandi problemi.
Nelle UTIN si tiene il bambino in una incubatrice a cui si fa respirare aria ricca di ossigeno. Per
una cosa molto importante e che non dobbiamo dimenticare che lossigeno, se supera una certa
concentrazione diventa TOSSICO per il Sistema Nervoso. Quindi lossigeno non pu essere n in
carenza (altrimenti le cellule non potrebbero sopravvivere) ma neanche in eccesso in quanto lesivo
(mortale) nei confronti dei neuroni. Infatti una incubatrice con unalta pressione parziale di ossigeno
ha come effetto possibile il danneggiamento irreversibile dei neuroni multipolari della retina.
Quindi importante non giocare con queste cose in quanto lossigeno in grandi concentrazioni un
neurotossico, un neurotossico pesantissimo dal punto di vista degli effetti che provoca.
Allora, il compito del tensioattivo quello di abbassare la tensione superficiale del film liquido che
riveste gli alveoli al fine di ridurre il lavoro che bisogna compiere per inspirare. Pi tensioattivo c,
pi si abbassa la tensione superficiale e meno lavoro bisogna compiere per far aumentare il volume
del polmone.
Ma non serve solo a questo. Il tensioattivo ha un ruolo ancora pi importante che quello dato dal
fatto che quando, ad esempio, abbiamo due alveoli comunicanti fra loro, laria li riempie entrambi.
Questi due alveoli hanno un determinato raggio che non costante in quanto, durante la
inspirazione il raggio tende ad aumentare e durante la espirazione il raggio tende a diminuire.
Quindi stiamo considerando due alveoli, in cui il raggio varia, che sono in comunicazione tra loro
(perch attraverso il bronco, laria, pu passare facilmente si in uno che nellaltro alveolo).
Cosa ci dice la Legge di La Place? Ci dice che la pressione dellaria dipende dalla tensione
sviluppata dalla parete, fratto il raggio (P = T/r). Quindi se durante la respirazione uno dei due
alveoli ha un raggio di 99 micron e laltro di 98 micron, in quello con raggio pi piccolo la
pressione sar maggiore.
Se la pressione pi alta in uno dei due, si crea un gradiente di pressione e di conseguenza
laria si sposter dalla zona a pressione pi alta (alveolo pi piccolo) alla zona a pressione pi bassa
(alveolo pi grande). Questo vuol dire che gli alveoli pi piccoli man mano si svuoteranno, gli altri
diventeranno sempre pi grandi e siccome gli alveoli sono in connessione, alla fine, ci ritroveremo
165

con un unico grande alveolo a destra e un unico grande alveolo a sinistra con dei risultati mortali,
perch, avendo un unico grande alveolo si riduce la superficie di scambio aria/sangue.
Questo fenomeno che porta allo svuotamento degli alveoli prende il nome di atelettasia
polmonare.
impensabile pensare che tutti gli alveoli abbiano lo stesso raggio. Allora sfruttiamo un
fenomeno interessante.
Il numero di molecole di tensioattivo (dipalmitato di fosfatidilcolina) che mettiamo nellalveolo,
pi o meno, sono sempre le stesse. Consideriamo, ad esempio, un alveolo in cui sono presenti 100
molecole di tensioattivo:
- Se lalveolo diventa sempre pi grande, le molecole di tensioattivo si distanziano e la
tensione superficiale aumenta in quanto il potere del tensioattivo peggiora.
- Se invece lalveolo diventa pi piccolo, le molecole si concentrano e la tensione
superficiale ovviamente si riduce.
Quindi la tensione superficiale non rimane costante, ma con questo giochino del tensioattivo che
si disperde su una superficie maggiore e che si concentra su una superficie minore, abbiamo che
ogni volta che il raggio diventa pi piccolo, anche la tensione superficiale diventa pi piccola, se
invece il raggio diventa pi grande, il tensioattivo si disperde su una superficie maggiore e di
conseguenza anche la tensione superficiale aumenta.
chiaro dunque che se io faccio variare contemporaneamente il numeratore (T) e il denominatore
(r), il rapporto non cambia, e la pressione rimane costante.
La presenza del tensioattivo, quindi, impedisce che ci siano gradienti di pressione e di conseguenza
impedisce che ci possa essere lo svuotamento che porta ad avere un unico grande alveolo a destra
ed uno a sinistra.
Ricordare: normalmente noi abbiamo una tale quantit di alveoli che la superficie di scambio
aria/sangue equivalente a quella di un appartamento di cinque vani (tra i 110 e i 120
). Si
muore quando questa superficie di scambio scende al di sotto dei 30
.
Se io, considerando entrambi i polmoni, ho una superficie di scambio tra i 110 e i 120
, capisco
che un polmone solo basta per sopravvivere, perch un unico polmone ha gi una superficie che
supera il valore critico che di 30
. Quindi un uomo pu sopravvivere anche con mezzo
polmone, ma al di sotto dei 30
di superficie di scambio aria/sangue la quantit di ossigeno che
entra e la quantit di anidride carbonica che esce troppo bassa e non pi compatibile con la vita.
Quindi un uomo pu tranquillamente vivere senza un polmone e in quello che gli resta si pu anche
sopportare qualche lesione fino al 30 40%.
Il tensioattivo polmonare, quindi, svolge DUE COMPITI:
1. In generale, abbassa la tensione superficiale e riduce il lavoro che bisogna compiere per
inspirare
2. Modificando il valore della tensione superficiale in maniera lineare con il raggio (se il
raggio aumenta la tensione aumenta, se il raggio diminuisce la tensione diminuisce)
impedisce che cambi il loro rapporto. Se il rapporto non cambia la pressione rimane costante
e non si crea nessun gradiente di pressione, di conseguenza non sopravviene nessun rischio
di atelettasia polmonare.

166

Secondo concetto
Come si pu misurare, ovvero come si fa ad avere informazioni quantitative sulla funzione
ventilatoria di un uomo?
La funzione ventilatoria si misura con un apparecchio che prende il nome di spirometro e lesame
corrispondente prende il nome di spirometria.
Lo spirometro consiste in un pallone pieno di aria che si collega ad un boccaglio che si mette in
bocca al paziente. Quando egli inspira il volume del pallone si riduce, quando egli espira il volume
del pallone aumenta. Se misuriamo queste variazioni di volume, durante linspirazione e durante
lespirazione, ottengo proprio quello che si chiama esame spirometrico. Quindi, la spirometria
misura le variazioni di volume del polmone durante un normale atto respiratorio.
Se ad esempio prendiamo la nostra collega e le facciamo fare lesame spirometrico, vedo che questa
respira 10 12 volte al minuto e vedo anche che c una variazione di volume, a riposo, di meno di
mezzo litro. Quindi, fa entrare mezzo litro di aria durante linspirazione e questo stesso mezzo litro
lo fa uscire durante lespirazione successiva. Ovviamente durante linspirazione il volume aumenta
(di mezzo litro) e durante la espirazione il volume diminuisce.
Se facciamo fare lesame spirometrico sotto sforzo, ad esempio su una cyclette, man mano vedo che
gli atti respiratorio non sono pi 10 12 al minuto ma cominciano ad essere di pi. Aumenta anche
la profondit dellatto respiratorio che non far pi entrare mezzo litro di aria ma ne far entrare di
pi (dipende dallintensit del lavoro che il paziente compie).
Laria che si fa entrare ed uscire respirando spontaneamente prende il nome, in fisiologia, di
volume corrente. Il volume corrente rappresenta quindi il volume di aria che, in un singolo atto
respiratorio, noi spontaneamente scambiamo con lesterno. Il volume minimo a riposo (intorno a
mezzo litro, dipende dalle dimensioni somatiche).
Se prendiamo il soggetto che sta facendo la ventilazione a riposo e gli chiediamo di inspirare il
massimo che pu, mi accorgo che egli riesce a far entrare molto pi di mezzo litro di aria
volontariamente. Allo stesso modo volontariamente il soggetto pu riuscire a buttare fuori pi di
mezzo litro di aria.
In realt con la volont possiamo forzare questi volumi. Abbiamo quindi una riserva di aria che
possiamo far entrare forzando la respirazione, ovvero abbiamo, oltre al volume corrente, un volume
di riserva inspiratorio (che pu arrivare fino a 3 litri) ed un volume di riserva espiratorio (che pu
arrivare pi o meno ad un litro e mezzo). Se consideriamo tutto insieme, in un uomo normale,
arriviamo intorno ai 5 litri.
La somma dei tre parametri (volume corrente, volume di riserva inspiratorio e volume di riserva
espiratorio) prende il nome, in fisiologia, di capacit vitale e rappresenta ci che possiamo
scambiare, in un singolo atto respiratorio, con lesterno. Si tratta dei tre volumi principali che
dobbiamo ricordare.
Se diciamo alla nostra collega di espirare, nel momento in cui lei finisce di espirare e non ce la fa
pi bene sottolineare che i polmoni non si svuotano completamente di aria, bens essi contengono
sempre un certo volume di aria che non viene mai espulso allesterno. Quindi rester sempre circa
un litro e mezzo di aria che non esce mai dai polmoni (proprio perch i polmoni sono incollati,
grazie alla presenza delle pleure polmonari, alla parete toracica e sono in qualche modo obbligati ad
accogliere un certo volume di aria). Questo volume prende il nome di volume residuo.

167

Se ai 5 litri della capacit vitale aggiungiamo questo litro e mezzo del volume residuo, otteniamo
quella che si chiama capacit polmonare totale, che rappresenta tutta laria che un polmone pu
contenere.
Di questi 6 litri e mezzo 7 litri che un polmone pu contenere, almeno il 70% dovr uscire
(rappresenta la capacit vitale) mentre il resto dovr rimanere allinterno del polmone (il cosiddetto
volume residuo).
Cosa non ci dice la spirometria? La spirometria non ci dice un parametro che per per il medico
un fattore molto importante. La spirometria ci dice quanta aria entra, quanta aria esce ma non dice
con quale velocit lo fa.
La velocit di entrata e di uscita dellaria fondamentale, perch se per inspirare impiego 1 secondo
e per espirare ne impiego 2, sommati fanno 3 secondi. In un minuto lo possono ripetere un certo
numero di volte (60/3 = 20 volte). Ma se io per inspirare ci metto 2 secondi e per espirare ce ne
metto 3 e tutto il ciclo dura 5 secondi, in un minuto pi di 12 13 atti respiratori non posso fare
(60/5 = 12).
Il fattore tempo, ovvero la velocit di entrata e di uscita dellaria un fattore determinante. Se il
processo lento, nonostante i volumi siano buoni, condizionata ugualmente la quantit di aria che
io posso scambiare con lesterno.
Allora stato inventato un modo per introdurre questo parametro, il parametro velocit.
Se prendiamo la nostra collega, le diciamo di inspirare pi che pu e successivamente le chiediamo
di buttare fuori tutta laria, quando finisce di espirare le dico subito di inspirare nuovamente e vado
a misurare quanta aria riesce a far entrare. Ad esempio, consideriamo che sia riuscita a far entrare 5
litri daria.
Dopodich vado a vedere quanta aria riesce a buttare fuori, dei cinque litri che ha precedentemente
introdotto, in un secondo.
Questo, in Europa, prende il nome di VEMS (volume espiratorio massimo in un secondo), in
America si chiama FEV 1 (ventilazione espiratoria forzata in un secondo).
In un uomo normale, se il polmone funziona normalmente, di tutta laria che egli riuscito a far
entrare con una inspirazione forzata, in un secondo, ne deve uscire ALMENO l80%. Quindi se ne
sono entrati 5 litri, in un secondo ne devono uscire almeno 4 litri (l80% di tutta laria che riuscito
a far entrare). Se esce meno dell80% dellaria inspirata, viene considerato un caso patologico. Pi
cala la percentuale di aria emessa, pi grave considerato il deficit respiratorio.
Quale potrebbe essere una causa di riduzione della FEV 1 (o VEMS)?
Ad esempio durante la primavera, i soggetti che hanno reazioni allergiche sono soggetti a
BRONCOSPASMO. Il broncospasmo sinonimo di AUMENTO DELLA RESISTENZA. Se
aumenta la resistenza di conseguenza viene rallentata sia lentrata dellaria, durante la inspirazione,
che luscita dellaria durante la espirazione. Maggiore il broncospasmo, pi la velocit di entrata
ed uscita di aria diminuisce. Il soggetto che presenta questo fenomeno potr fare meno atti
respiratori al minuto.
Il volume minuto di aria che pu scambiare con lesterno viene notevolmente ridotto e quindi un
deficit che porta il soggetto a non avere le giuste concentrazioni di ossigeno.
Ricapitolando
168

La spirometria una tecnica che misura i volumi di aria che vengono scambiati in un singolo atto
respiratorio. Se questi volumi sono scambiati spontaneamente prendono il nome di volumi correnti,
se invece li scambio forzandoli volontariamente prendono il nome di volumi di riserva inspiratori ed
espiratori.
Linsieme di tutti questi volumi rappresentano il volume totale di aria che possibile scambiare con
lesterno, la cosiddetta capacit vitale. Inoltre dobbiamo considerare la quota di aria che non esce
mai dal polmone che prende il nome di volume residuo e che sommata alla capacit vitale va a
formare la cosiddetta capacit polmonare totale.
Come si misura la quantit di aria che non esce dal polmone (volume residuo)? Si usa una tecnica
banale che prende il nome di tecnica della diluizione.
Prendo laria e aggiungo a questa una piccola quota di un gas che normalmente non presente (ad
esempio lelio). Se ad esempio inspiriamo 4 litri daria, inizialmente lelio diluito di 4 litri.
Quando poi laria verr inspirata, lelio, entrando dentro, andr a diluirsi con laria che contenuta
allinterno del polmone, quindi la quota di elio che uscir durante lespirazione sar ridotta. A
questo punto basta fare una banale proporzione grazie alla quale possibile ottenere la quota
dellaria che rimasta dentro.
Se abbiamo un paziente che ha problemi respiratori, facciamo la spirometria e calcoliamo il volume
di aria che entra ed esce, calcoliamo il volume residuo e ci facciamo unidea della velocit con cui il
soggetto riesce ad utilizzare laria. Ad esempio, se abbiamo il sospetto che sia un soggetto asmatico
(presenza di broncospasmo), calcoliamo la FEV 1, somministriamo un farmaco broncodilatatore,
dopodich, se ripetendo il calcolo della FEV 1 dopo luso del broncodilatatore vediamo che i
volumi sono migliorati, chiaramente il problema del soggetto il broncospasmo.
Queste prove si fanno sempre combinate, prima senza far niente e poi subito dopo aver
somministrato un qualunque farmaco in grado di broncodilatare.
Di che tipo di farmaco stiamo parlando?
Se consideriamo i bronchioli (diametro che arriva fino a 250 micron), questi presentano una
muscolatura liscia che:
- Viene eccitata dal parasimpatico attraverso lacetilcolina che agisce su recettori di tipo
muscarinico
- Viene inibita dallortosimpatico attraverso la noradrenalina che agisce su recettori di
tipo 2 (1: eccitatori, 2: inibitori)
Se voglio ottenere una bronco dilatazione, cosa devo fare? O blocco il parasimpatico o attivo
lortosimpatico. Giocando su questa dualit possiamo ottenere facilmente una diminuzione della
resistenza che incontra laria per entrare attraverso le vie respiratorie.
Esempio: abbiamo un paziente che soffre di crisi di extrasistoli (cuore troppo eccitato). Sappiamo
che leccitabilit del cuore (batmotropismo) dipende dallortosimpatico. Se gli do un bloccante,
diminuisco leccitabilit con effetto batmotropo negativo ed elimino lextrasistoli. Se per il
paziente soffre di asma bronchiale, nel momento in cui somministriamo il bloccante questo va
incontro a broncospasmo in quanto abbiamo tolto lortosimpatico che dilata determinando la
prevalenza dellazione del parasimpatico che invece agisce restringendo la parete dei bronchi.
N.B. Importante chiedere al paziente se soffre di asma bronchiale.
169

Altro esempio: consideriamo la malattia di Alzheimer . Si cerca di rallentare il decorso di questa


malattia pensando che una delle cause possa essere rappresentata dal fatto che, nel cervello di questi
pazienti, non ci sia abbastanza acetilcolina. Allora una cosa che possiamo fare aumentare
lacetilcolina somministrando un farmaco che rallenta la distruzione dellACh . C un enzima, la
colinesterasi che distrugge lACh, quindi se gli somministro un anticolinesterasico, il
neurotrasmettitore viene distrutto pi lentamente, potendo permanere pi a lungo a livello della
fessura sinaptica. Allo stesso tempo per, lACh dura di pi anche a livello del cuore dove agir in
modo da diminuire la frequenza, e se i soggetti sono gi bradicardici la frequenza diminuisce al
punto da uccidere il paziente.
Nel soggetto che soffre di asma ci sono due problemi:
1. Broncospasmo
2. Fenomeno dovuto ad un processo infiammatorio che fa gonfiare la parete con la
conseguente restrizione del lume bronchiale.
Sommato leffetto flogistico con leffetto broncospasmico il paziente soffoca.
Ricordiamo che la resistenza dipende dal raggio alla quarta potenza (R = 8l/ ), quindi un
aumento del raggio determina un grande aumento della resistenza.

Se diciamo alla nostra collega di inspirare (DAL NASO) laria deve accedere dalla laringe e, per
accedere, lepiglottide deve essere aperta (chiusa normalmente per evitare il rischio che possano
passare, a livello della laringe, solidi e liquidi).
Lunico rischio si ha quando decidiamo di inspirare mentre stiamo deglutendo. Nel caso in cui
succede una cosa del genere e quindi abbiamo la presenza di qualcosa di solido o di liquido a livello
della laringe, si va incontro al fenomeno di soffocamento.
La valvola caratterizzata da muscolatura striata innervata dalla componente motoria del X nervo
cranico (nervo vago). Si tratta di un meccanismo del tutto automatico.
Laria entra, si distribuisce nelle varie diramazioni. Ma laria che entra fino a dove arriva? Non
arriva direttamente fino allalveolo (che modifica molto poco il contenuto dellaria, quelli che lo
modificano di pi sono i bronchioli) bens si ferma a livello dei bronchioli preterminali
(diciannovesima, ventesima biforcazione). Quando arriva a questo punto, come fa ad arrivare poi
fino allalveolo? In realt da questo momento in poi avverranno solo scambi per diffusione tra laria
fresca che arrivata fino al bronchiolo e laria che contenuta allinterno dellalveolo. Cio, laria
che entrata ed arrivata al bronchiolo, che ricca di ossigeno diffonder verso lalveolo in cui
presente aria povera di ossigeno, mentre laria dellalveolo ricca di anidride carbonica diffonder
verso il bronchiolo.
Alla fine di questa operazione, quindi, si sar modificata anche la composizione dellaria alveolare.
Attenzione! Laria alveolare non avr mai la stessa composizione dellaria atmosferica perch ha
troppa anidride carbonica e quindi troppo poco ossigeno.
Per capirci:
- Nellaria atmosferica a livello del mare, lossigeno ha una pressione di 160 mmHg e
lanidride carbonica praticamente assente (1 2 mmHg).
170

Nellaria alveolare lossigeno ha una pressione di 100 mmHg e lanidride carbonica


intorno ai 40 mmHg.
Per cui, non dobbiamo confondere aria atmosferica con aria alveolare composizione diversa!
Perch? Perch laria atmosferica non arriva fino allalveolo ma solo fino al bronchiolo, e solo i
processi di diffusione permettono a questaria di arrivare a modificare la composizione dellaria
alveolare.
Il sangue quindi non viene a contatto con i valori dellaria atmosferica, ma con i valori dellaria
contenuta allinterno dellalveolo.
-

Terzo concetto
Se inspiriamo e facciamo entrare mezzo litro di aria, come si distribuisce nel nostro albero
bronchiale questo mezzo litro di aria? Lunica aria che ci interessa quella che arriva agli alveoli
(per diffusione), tutto il resto non ci interessa.
Ad esempio, tutta laria che si ferma ai bronchi (grandi, medi e piccoli) non pu partecipare agli
scambi respiratori. I bronchi rappresentano una zona in cui c aria che per non partecipa agli
scambi respiratori.
Il sistema bronchiale accoglie circa 150 200 ml di aria. Quindi di quel mezzo litro di aria che noi
inspiriamo, 150 200 ml di aria sono sprecati poich si vanno a mettere nei bronchi (in cui non
avvengono gli scambi respiratori gli scambi avvengono solo ed esclusivamente negli alveoli). In
pi gli scambi non avvengono in tutti gli alveoli, ma solo negli alveoli BASALI e non in quelli
apicali, in quanto a livello di questi non arriva sangue.
Quindi alla fine, di tutta questaria che viene inspirata, s e no 1/3 diventer utile. Il resto sta messa
in posti in cui anatomicamente non possono avere luogo gli scambi respiratori o a livello di alveoli
(come quelli basali) in cui non arriva sangue (zone ventilate ma non perfuse).
In fisiologia, questa quota di aria che non partecipa agli scambi respiratori prende il nome di
spazio morto e inoltre, sempre in fisiologia distinguiamo:
- Spazio morto anatomico: aria che si trova anatomicamente al di fuori degli alveoli
(quindi aria che anatomicamente si trova nel posto sbagliato)
- Spazio morto fisiologico: ovvero laria si trova a livello di alveoli che non possono
essere perfusi e che quindi non possono partecipare agli scambi respiratori.
Quarto concetto
La possibilit di quantificare sia lo spazio morto anatomico che lo spazio morto fisiologico
unaltra variabile che dobbiamo saper gestire quando dobbiamo fare una visita ad un paziente.
La cosa pi importante che dobbiamo memorizzare un concetto che fu scoperto nel 1946 da due
svedesi, Von Euler e Liljestrand, che scoprirono un fenomeno curiosissimo (riflesso di Von Euler).
Consideriamo un bronco che si continua in un alveolo e il capillare adiacente.
Von Euler not una cosa: se per un motivo qualunque si ostruisce il bronco (ad esempio un
processo patologico o un corpo estraneo), nellalveolo non arriva pi aria. Si verifica
istantaneamente una vasocostrizione di tutti i vasi che arrivano in quel punto e di conseguenza in
quel gruppo di alveoli, in cui non arriva aria, non arriver nemmeno sangue. come se il sistema
dicesse che mando a fare il sangue se non arriva aria?. Si tratta di una sorta di sistema a
171

risparmio che fa in modo che quella zona del polmone venga ad essere, contemporaneamente,
priva di sangue e priva di aria (n ventilata, n perfusa).
Questo quadro patologico prende il nome, in medicina, di sequestro polmonare, ovvero, una
certa zona, un gruppo di alveoli, risulta essere sequestrato ed isolato dal resto del sistema, non
potendo partecipare in alcun modo alla funzione ventilatoria.
La cosa straordinaria che inoltre osserv lo svedese, che il fenomeno BIUNIVOCO.
Ovvero: se una malattia qualunque ostruisce unarteria o un ramo dellarteria polmonare e non
arriva pi sangue, scatta subito una bronco costrizione e in quel punto (in cui non arriva pi sangue)
non arriva neanche aria.
Quindi il fenomeno fa in modo che devono verificarsi entrambe le situazioni, il sistema prevede che
deve esserci sia ventilazione che perfusione. Se per un motivo qualunque non arriva laria, non
arriva nemmeno il sangue, e se per un motivo qualunque non arriva il sangue, non arriva nemmeno
laria il sequestro polmonare obbligato e non si pu fare nulla.
La cosa tragica che indietro non si pu pi tornare, cio, una volta che in quel punto non arriva
n aria e n sangue, non conosciamo metodi per far s che tutto torni alla normalit, cio un modo
per far ritornare il sangue e laria a ventilare quella determinata zona del polmone. un processo
che una volta che si instaura, esclude un pezzo del polmone.
Quindi, una malattia del bronco, che lo occlude, o, una malattia del vaso, che lo ostruisce, ha una
conseguenza tragica, perch causa questo sequestro di una porzione del parenchima polmonare
che , purtroppo, difficilissimo da affrontare sul piano medico.
Una volta che si stretto troppo il calibro del vaso o del tronco (o di entrambi), ci vorrebbero delle
pressioni (secondo la legge di La Place) cos elevate, per poter portare tutto alla normalit, che
normalmente impossibile raggiungere (quindi si tratta di vasi e bronchi che non svolgeranno mai
pi la loro funzione).
Questi due fenomeni che prendono il nome di Riflesso di Von Euler, per quanto riguarda il
rapporto tra ventilazione e perfusione, hanno come conseguenza che:
- Se arriva laria arriva anche il sangue
- Se, per un motivo qualunque, non arriva laria o non arriva il sangue, il sistema esclude
laltro e quindi, se non arriva aria non arriva pi sangue e se non arriva sangue non
arriva pi aria. La zona in cui si verifica questo fenomeno si compatta e si esclude
funzionalmente dal resto del sistema.

Consideriamo di essere al pronto soccorso. Arriva un bambino che ha inalato attraverso il naso un
corpo estraneo (che pu essere un bottone o qualunque altra cosa di piccole dimensioni). Questo
corpo estraneo, se non viene tolto immediatamente, va ad ostruire il bronco, il bronco ostruito attiva
il meccanismo scoperto da Von Euler che quindi porter anche ad una mancata perfusione di quella
zona del polmone determinando, dunque, il sequestro polmonare di quellarea.

Cosa avviene nellalveolo? Nellalveolo avvengono gli scambi gassosi con i capillari, cio quei
meccanismi che ci permetteno di vivere.
Nellalveolo c laria, nel capillare c il sangue.
Laria alveolare contiene:
- Una pressione parziale di ossigeno di circa 100 mmHg (a livello del mare)
172

- Una pressione parziale di anidride carbonica di circa 40 mmHg


Arriva il sangue dallarteria polmonare che VENOSO (a bassa pressione parziale di ossigeno
(circa 40 mmHg) e ad alta pressione parziale di anidride carbonica (circa 46 mmHg)).
Dati questi valori si crea un gradiente di pressione, tra lossigeno contenuto nellaria alveolare (100
mmHg) e quello contenuto nel sangue del capillare (40 mmHg) , che spinge lossigeno a dirigersi
verso il capillare, e un gradiente di pressione di anidride carbonica (46 contro 40 mmHg) che spinge
lanidride carbonica ad uscire dal sangue.
Continuer ad entrare ossigeno e continuer ad uscire anidride carbonica dal sangue, fin quando
questo non avr gli stessi valori di pressione parziale di ossigeno e anidride carbonica dellalveolo.
Quando il sangue passer a livello della vena polmonare, lossigeno sar passato da 40 a 100 mmHg
e lanidride carbonica sar scesa da 46 a 40 mmHg.
I valori di 40 mmHg di ossigeno e 46 mmHg di anidride carbonica, sono tipici del sangue venoso
(arteria polmonari) mentre i valori di 100 mmHg di ossigeno e 40 mmHg di anidride carbonica sono
tipici del sangue arterioso (vene polmonari).
Si tratta di meccanismi di diffusioni passive e, come vediamo, la diffusione passiva dellanidride
carbonica ha bisogno di un gradiente di circa 10 volte pi basso rispetto a quello dellossigeno.
- Gradiente di pressione dellossigeno: 100 40 = 60 mmHg
- Gradiente di pressione dellanidride carbonica: 46 40 = 6 mmHg (esattamente 10 volte
pi basso).
Perch si verifica ci? Perche lanidride carbonica caratterizzata dal fatto che ha unenorme
facilit di diffondere attraverso le membrane cellulari, mentre lossigeno incontra pi difficolt a
diffondere (per questo motivo abbiamo bisogno di un gradiente maggiore).
Se saliamo in alta montagna, man mano che saliamo, nellaria presente una concentrazione di
ossigeno sempre minore, e se c meno ossigeno nellaria, diminuisce anche la pressione parziale
di ossigeno nellalveolo, di conseguenza diminuir anche la pressione parziale di ossigeno nel
sangue arterioso che rifletter appunto la pressione parziale che c fuori.
Ad esempio, a 5500 metri il sangue arterioso presenta una pressione parziale di ossigeno che
esattamente la met di quello che presente in un soggetto che si trova a livello del mare.
5500 metri = confine importante
- Al di sotto riusciamo a respirare senza particolari difficolt
- Al di sopra il soggetto comincia ad incontrare serie difficolt per respirare
Di solito, i problemi cominciano intorno ai 4000 4500 metri (soglia in cui molti individui non
riescono pi a respirare bene). C anche gente che ha collassi gi a questa altezza.
Coloro che fanno gli scalatori stabiliscono un primo campo base proprio per vedere come se la
cavano con la respirazione a quella determinata altezza.
Superata una certa altezza, infatti, molti alpinisti hanno bisogno degli autorespiratori (come i
subacquei).
Poi ci sono quelli che scelgono proprio come sport quello di scalare montagne senza lausilio di
autorespiratori.
Per quanto riguarda i subacquei, questi hanno due possibilit:
1. Trattenere il fiato per immergersi (apnea)
173

2.

Dotarsi di bombola ed erogatore in modo tale da poter respirare sottacqua (senza trattenere
il fiato)
Entrambi presentano determinati problemi.
In apnea il record superiore ai 130 metri di immersione (colui che ha fatto il record calato
sottacqua fino a 130 metri ed risalito VIVO).
Il record di profondit con autorespiratore invece di 560 metri , ed stato fatto, una decina di anni
fa, per fare una pubblicit ad un orologio in grado di resistere sottacqua (a pressioni molto elevate
sappiamo che sottacqua la pressione aumenta di 1 atm ogni 10 metri di profondit).
A 560 metri di profondit talmente complesso fare sopravvivere un individuo che, per farlo
risalire, si ha bisogno di 10 giorni. Infatti per poter arrivare a 560 metri di profondit lindividuo
viene messo allinterno di una campana di acciaio fornita di tutto, con un buco sul fondo. Giunto a
560 metri questo si munisce di attrezzatura, esce fuori, d dimostrazione della resistenza
dellorologio e rientra. Dopodich, passati 10 giorni, ritorna in superficie.

Ossigeno e anidride carbonica


Lanidride carbonica, nellacqua del sangue, si scioglie, tutto sommato, in maniera accettabile.
Quello che invece si scioglie difficilmente nellacqua lossigeno. La solubilit dellossigeno in
acqua insignificante. Su 100 molecole di ossigeno, se aggiungiamo 1 litro di acqua, pi o meno se
ne scioglie 1 (molecola).
Se noi dovessimo trasportare lossigeno esclusivamente facendo affidamento allossigeno che si
scioglie in acqua, moriremmo asfissiati.
Per poter trasportare lossigeno, quindi, non devo fare affidamento sulla quota che si scioglie
effettivamente nel sangue, ma devo fare affidamento sul fatto che noi abbiamo nel sangue una
molecola (emoglobina) che lega a s lossigeno molecolare attraverso uno ione ferroso. In
particolare questa molecola possiede 4 ioni ferrosi, quindi in tutto legher e trasporter 4 molecole
di ossigeno.
Se ad esempio prendiamo da un individuo 1 litro di sangue arterioso, in questo litro di sangue
arterioso sono presenti circa 50 ml di ossigeno. Di questi 50 ml:
- il 99% legato al ferro dellemoglobina
- laltro 1% fisicamente disciolto nellacqua.
Quando il sangue cede ossigeno ai tessuti, lossigeno che viene ceduto quello del plasma e nel
momento in cui una molecola di ossigeno fuoriesce dal plasma, una molecola di ossigeno si stacca
dallemoglobina e prende il posto di quella che stata ceduta dal plasma.
Quindi:
- Lossigeno legato allemoglobina rappresenta una sorta di riserva
- Lossigeno che invece effettivamente disciolto nel plasma quello che viene utilizzato
per gli scambi a livello degli alveoli.
Lemoglobina caratterizzata dalla famosa curva di dissociazione dellemoglobina grazie alla
quale possiamo vedere che le quattro molecole di ossigeno non vengono cedute gradualmente, una
alla volta, ma tendono ad essere cedute di colpo. O vengono trattenute tutte e quattro o vengono
cedute tutte e quattro. Ci dipende da alcuni fattori, soprattutto da quanto ossigeno presente:
- Se c molto ossigeno, lemoglobina tende a trattenere le 4 molecole di ossigeno
174

- Se c poco ossigeno, lemoglobina tende a rilasciarle


Di solito, il valore di 30 mmHg la soglia che deve essere raggiunta per liberare le 4 molecole di
ossigeno.
Quindi se ad esempio nel sangue ci sono 100 mmHg di ossigeno e fuori dal sangue ce ne sono 30
mmHg, tutto lossigeno legato allemoglobina viene liberato.
Ci sono alcune condizioni che facilitano la liberazione dellossigeno:
- Grandi concentrazioni di anidride carbonica
- Alte temperature
- pH particolarmente acido
Questi fattori favoriscono il distacco dellossigeno dallemoglobina.
Viceversa, se abbiamo:
- Una ipocapnia
- Una ipotermia
- Unalcalosi
Rendono il distacco dellossigeno dallemoglobina pi difficoltoso.
Nel sangue arterioso quasi tutti gli ioni ferrosi dellemoglobina sono legati alle molecole di
ossigeno mentre nel sangue venoso molti ioni ferrosi non sono legati allossigeno (piuttosto sono
legati ad una molecola dacqua).
Lanidride carbonica, invece,in buona parte (20 -25%) disciolta nel plasma e pu essere
trasportata in questo modo.
Il grosso di tutta lanidride carbonica, per non viaggia nel sangue sottoforma di anidride carbonica,
ma in un altro modo.
Lanidride carbonica si lega allacqua, si forma acido carbonico (grazie allazione dellanidrasi
carbonica) che immediatamente si scinde in idrogenioni e ioni bicarbonato.
Quindi, gran parte dellanidride carbonica (70 80%) viaggia nel sangue sottoforma di bicarbonato
(una parte pu anche legarsi a proteine circolanti, che possono essere la stessa emoglobina oppure
altre proteine).
Quindi i bicarbonati nel sangue non sono altro che lanidride carbonica nel sangue.
Tutto ci che fa aumentare in circolo lanidride carbonica, fa aumentare allo stesso tempo
bicarbonati e idrogenioni.
Tutto ci che fa ridurre in circolo lanidride carbonica, fa ridurre contemporaneamente
bicarbonati e idrogenioni (secondo la classica equazione di Henderson Hasselbach).
In definitiva, i globuli rossi sono sacchettini pieni di emoglobina. Lemoglobina permette il
trasporto di ossigeno nel sangue.
Abbiamo moltissima emoglobina: 1 litro di sangue, che pesa poco pi di un kilo, contiene circa 150
160 gr di emoglobina (proteina quantitativamente pi rappresentata in circolo). Questa ha un P.M.
di 68 kDalton (ricordiamo che i capillari lasciano passare molecole fino a 68 kDa) e per questo
motivo non pu essere sciolta nel plasma, perch se fosse cos, potrebbe diffondere attraverso la
parete dei capillari.

175

Per questa ragione lemoglobina racchiusa allinterno dei globuli rossi. Se il globulo rosso va
incontro a lisi (emolisi) ce ne accorgiamo subito in quanto ritroviamo lemoglobina a livello delle
urine EMOGLOBINURIA.

Ce ne andiamo con una domanda: che relazione c tra ventilazione polmonare e numero di globuli
rossi prodotti dal midollo rosso? Esiste una relazione tra emopoiesi e funzione ventilatoria?

176

Lezione 21
Noi abbiamo introdotto la volta scorsa il concetto fondamentale di : in che modo avviene il
meccanismo mediante il quale il sistema in grado di fare entrare e uscire aria ed una parte di
quest aria non partecipa agli scambi respiratori e si chiama spazio morto . Una parte di questo
spazio morto formato da aria che non negli alveoli e una parte aria che si trova invece in
alveoli non perfusi e quindi non funzionali . Da solo , in questi due spazi , determina una quota di
aria che entra ed esce ma non partecipa agli scambi respiratori . Dobbiamo introdurre un altro
concetto , l altra volta abbiamo introdotto il concetto di isteresi polmonare , introducendo il
fatto che se noi facciamo il grafico Pressione Volume , vediamo che questo grafico dar una
situazione diversa dal ritorno , identificando un area che sta a dire che quando noi inspiriamo
sprechiamo pi energia . Cio per fare entrare mezzo litro di aria ci vuole pi energia che non per
farla uscire . Ci dipende dal fatto che nel polmone esistono non solo componenti elastiche , che
quindi restituiscono l energia , ma anche componenti anelastiche e in particolare la componente
pi elevata quella collegata al tensioattivo polmonare e alla tensione superficiale e dovendo
vincere questa , che non elastica , bisogna sprecare energia . L energia sprecata giustifica l
isteresi polmonare : infatti se io metto il polmone sotto soluzione fisiologica , questa acqua si
riduce drasticamente ad indicare che ci troviamo di fronte a una componente non elastica che , per
fortuna , grazie al tensioattivo polmonare manteniamo bassa e quindi ci permettiamo , tutto
sommato , di poter sprecare una quantit di energia .
Se voi vi trovate di fronte a una malattia da distress respiratorio acuto , ADRS , la sigla
internazionale , il comportamento diventa uguale a quello del polmone pieno di soluzione
fisiologica , cio un sistema che non ha pi la capacit di gestire il rapporto tra inspirazione ed
espirazione e si muore . E una delle cose pi temibili che dal punto di vista medico potete trovare
dopo un intervento chirurgico , dopo un trauma toracico .
Se io prendo la vostra collega , le infilo un tubo nei polmoni e immetto aria dentro , aumento la
pressione . Io vedo che il volume , aumentata la pressione , aumenta pure . Di quanto aumenta il
volume ? dipende dalla distensibilit del sistema toraco polmonare . Perch , se io prendo la vostra
collega e le inietto aria , io vedo distendere sia il parenchima polmonare , sia la gabbia toracica .
Quindi non un problema solo del polmone , ma un problema di distensione toraco polmonare .
In fisiologia , per indicare questo concetto di distensibilit , si usa il termine inglese compliance
, e la compliance toraco -polmonare una delle variabili importanti per valutare un paziente con
problemi respiratori . La compliance esprime il rapporto fra quanta varia il volume nel torace del
polmone , quindi variazione del volume , se io faccio variare la pressione . Quindi , immaginate che
io faccio aumentare la pressione di 1 mmHg , vado a vedere di quanto aumento il volume . E ovvio
che , se aumentando la pressione di 1 mmHg , il volume aumenta molto , il polmone , il sistema ,
molto distensibile . Ha una grande compliance . Se aumentando di 1mmHg , aumenta poco ,
ovviamente ha una bassa compliance . E ovviamente , vi rendete conto , il reciproco della
compliance , deltaT / delta V , non altro che la elasticit polmonare , cio la componente elastica
del polmone . Quindi , se un polmone perde elasticit , cede facilmente , si lascia distendere . Il
problema quando deve , finita la fase inspiratoria , tornare indietro e mancando la componente
elastica , il ritorno elastico praticamente impossibile . In un adulto , noi abbiamo una notevole
compliance , cio se io prendo la vostra collega e le faccio aumentare la pressione di 1mmHg , io
vedo che il volume toraco polmonare aumenta di circa di litro . Se io alla vostra collega , le
tolgo il polmone , e anzich misurare la compliance toraco polmonare , misuro la compliance solo
177

del polmone , io vedo che il polmone ha una compliance di circa litro per ogni mmHg di
pressione . E la stessa cosa il torace . Messi assieme , si raddoppia la resistenza e si dimezza il
volume . La compliance il reciproco dell elasticit , quindi come sar la compliance toracopolmonare di un bambino appena nato ? il bambino appena nato avr , ovviamente , una
compliance molto inferiore a quella di un adulto , circa 10 volte inferiore , proprio perch , avendo
un polmone molto elastico , si oppone , oppone resistenza .
In un adulto , il polmone ha una compliance di litro per mmHg , nel bambino appena nato 10
volte pi bassa .
Tenete conto anche di unaltra cosa : invecchiando , il polmone perder elasticit , la compliance
andr aumentando e ovviamente l elasticit del polmone , l elastance polmonare , andr a
diminuire.
E importante che capiate questo concetto per una serie di problemi . La vostra collega ha un
paziente , gli misura la compliance e si accorge che inferiore . Cosa potrebbe essere ? Un
problema di polmone , ma non detto . Per esempio , se il soggetto ha un alterazione delle
articolazioni costo sternali e/ o costo-vertebrali ( artrosi ) , chiaro che il volume del torace
aumenta con molte difficolt e ci porta a valori di compliance inferiori . Un trauma toracico , il
classico incidente stradale , al momento di guarire si salda tutto , si saldano le costo sternali ed
chiaro che la compliance lascia molto a desiderare . Quindi , nel valutare qual la colpa di un
alterazione della compliance , ricordatevi che una parte pu essere colpa del polmone , oppure del
torace , oppure ancora di tutti e due .
Ricordatevi quindi 3 cose , fondamentalmente :
Cosa fa il polmone perdendo lelasticit ? perdendo lelasticit leffetto abbastanza semplice . Il
polmone elastico richiede molta energia per siccome una parte di questa viene immagazzinata ,
non ci sono problemi per espirare . Ma se io perdo l elasticit , mi verr facile inspirare perch non
incontro resistenze , ma al momento di espirare , ovviamente incontro resistenze . E non essendoci
ritorno elastico del polmone , sono costretto ad utilizzare l espirazione attiva . Invece normalmente
lespirazione non un processo attivo .Questa condizione di perdita di elasticit del parenchima
polmonare si chiama enfisema polmonare . Il termine enfisema si usa in generale in medicina
per indicare che qualche pezzo del nostro corpo contiene troppa aria , quindi , per esempio , esiste
anche lenfisema cutaneo . Ecco perch dovete aggiungere sempre laggettivo che , nel nostro caso ,
polmonare , per dire che stiamo parlando del polmone e che il soggetto ha difficolt al
momento di espirare , quindi questo polmone conterr pi aria di un polmone normale . Questa
condizione giustifica il termine di enfisema polmonare .
Secondo voi che problemi ha un soggetto che ha un enfisema polmonare ? un soggetto con enfisema
polmonare non ha problemi per far entrare aria , ha problemi per fare uscire laria . E ci rende
difficile l eliminazione dell anidride carbonica . L entrata dell aria serve per far entrare
ossigeno ma l uscita dell aria serve soprattutto per far uscire anidride carbonica.
Quindi , questo soggetto ha difficolt ad eliminare anidride carbonica e questo , naturalmente ,
sposta l equazione di Henderson Hasselbalch . Quindi non eliminando CO2 , ricordatevi che l
anidride carbonica proviene dalle cellule , si unisce all acqua e si forma lacido carbonico che
subito si scinde in ioni idrogeno e soprattutto ioni bicarbonato e quindi viagger nel sangue
sottoforma di bicarbonato ( 19 molecole su 20 ) .
A livello polmonare , elimino la CO2 , quindi la reazione si sposta in questo senso ( da destra verso
sinistra ) , e pi CO2 elimino , pi lequazione si sposter verso sinistra e sar una reazione chimica
non spontanea , ci vuole lenzima anidrasi carbonica che catalizza nei due sensi a seconda se c pi
178

concentrazione di CO2 o bicarbonato . Se io non elimino CO2 cosa succede ? che la reazione si
sposter da sinistra a destra , con produzione di acido carbonico , quindi ioni idrogeno e
bicarbonato . Quindi , questa reazione porter ad un classico della patologia respiratoria che l
acidosi respiratoria . Il soggetto avr un aumento progressivo nel sangue di bicarbonati e di
idrogenioni e questo aumento di idrogenioni acidificher il sangue ed il pH comincer a calare . Il
soggetto va incontro a una serie di problemi che poi cercheremo di analizzare .
Se io , invece , iperventilo , elimino troppa CO2 , la reazione si sposta , ovviamente , da
destra a sinistra e nel sangue diminuiranno gli ioni idrogeno e ci troveremo di fronte a un
quadro classico di alcalosi respiratoria .
Questo un quadro classico nei soggetti ansiosi che hanno una sindrome di tipo ossessivo e
che temono sempre qualcosa e vivono in questo stato di iperventilazione e se ne vanno in
alcalosi respiratoria .
Naturalmente , esistono poi le acidosi metaboliche e le alcalosi metaboliche e l importante
che le sappiate distinguere in quanto la cura completamente diversa .
Quindi , al pronto soccorso , la vostra collega riceve un soggetto che ha un acidosi e deve
sapere se metabolica o respiratoria . Se metabolica , classico quadro , vi la formazione
di corpi chetonici . Il diabetico che ha una crisi insulinica non riesce a far entrare glucosio
nelle cellule , non produce ossalacetato e quindi si blocca il ciclo di Krebs e , se si blocca il
ciclo di Krebs , lacetilCoA non pu essere utilizzato e quest ultimo si accumula formando
aceto-acetato e quindi poi i corpi chetonici . Questi , essendo degli acidi , fanno aumentare
la produzione di ioni idrogeno e quindi il sistema cerca di compensarla tamponando ioni
idrogeno con i bicarbonati , spostando la reazione verso sinistra .
Un altro classico di acidosi metabolica rappresentato da un esercizio muscolare aerobico
prolungato con formazione di acido lattico nel sangue e quindi si formano grandi quantit di
ioni idrogeno . ( Oppure ancora la vostra collega in un momento di delusione damore , si
cala un litro di acido solforico o di acido cloridrico e chiaramente se ne va in acidosi ) .
Come si distingue un acidosi metabolica da un acidosi respiratoria ?
Quando fate la misurazione della acidit , non dovete misurare solo ioni idrogeno ma anche i
bicarbonati . Tutte le volte che c laggettivo respiratorio , che si tratti di alcalosi o che
si tratti di un acidosi , gli ioni idrogeno e bicarbonato devono COVARIARE , o aumentano
tutti e due o diminuiscono tutti e due . Quindi nelle acidosi aumenteranno sia gli ioni
idrogeno che i bicarbonati , nelle alcalosi diminuiranno sia gli ioni idrogeno che i
bicarbonati .
Se , invece , lacidosi o alcalosi di origine metabolica , succede il contrario e cio tutte le
volte che io produco idrogenioni , la aumentata quantit di idrogenioni , viene tamponata dai
bicarbonati e quindi all aumento di questo , corrisponde una diminuzione dell altro .
Viceversa , in un quadro di alcalosi , alla diminuzione degli idrogenioni , corrisponde un
aumento dei bicarbonati .
Quindi , tutte le volte che voi , facendo un esame del sangue , vedrete che gli ioni idrogeno e
bicarbonato sono in parallelo , o aumentano o diminuiscono entrambi , la causa
respiratoria .
Invece , tutte le volte che aumentano , per esempio , gli ioni idrogeno e diminuiscono i
bicarbonati , vuol dire che la causa metabolica . E quindi dovete andare a capire che cosa
potete fare .
Facciamo lesempio dei corpi chetonici : il soggetto ha un acidosi metabolica , gli ioni
idrogeno aumentano , i bicarbonati diminuiscono e quindi facile capire qual la cura ,
basta dare bicarbonati . Ma se il soggetto ha un acidosi respiratoria , aumentano sia gli ioni
bicarbonati sia gli ioni idrogeno , quindi inutile dare bicarbonati , la reazione non si
sposterebbe comunque !

179

La regola semplice : se variano ioni idrogeno e bicarbonato , la causa respiratoria ; se


invece l uno diminuisce e laltro aumenta , la causa metabolica , e pu essere la cosa pi
disparata del mondo . Vi faccio un esempio : la vostra collega per sbaglio prende un
diuretico che agisce sul tubulo renale . Su questo vi sono delle pompe sodio potassio . Se io
comincio a giocare con queste pompe , se accelero la pompa , perdo idrogenioni ; se la
rallento , la inibisco e trattengo idrogenioni . Nel primo caso , accelero lattivit della pompa
e me ne vado in alcalosi , nel secondo caso impedisco alla pompa di funzionare e me ne
vado in acidosi di tipo metabolico . Ho fatto entrare in circolo ioni idrogeno che il sistema
con i bicarbonati cercher di neutralizzare . Quindi , all aumentare degli ioni idrogeno ,
corrisponder un diminuire dei bicarbonati . Viceversa , se la pompa stata accelerata , al
diminuire degli ioni idrogeno , corrisponder , invece , un aumentare dei bicarbonati .
Che gli faccio a uno con acidosi respiratoria ?
In questi casi , l unica strategia che possiamo fare sfruttare l unico apparato , oltre al
polmone , che permette di regolare lequilibrio acido base , cio il pH del sangue , il rene .
Dalla prossima volta , vedremo come il rene rappresenta un importante sistema di difesa
quando il pH in pericolo .
La respirazione regolabile . Cos come lattivit del cuore non costante , anche la
respirazione non costante . La respirazione polmonare non costante . A riposo , il cuore
pompa 5 L / min di sangue e il polmone , a riposo , fa entrare circa 5 L/ min di aria . L
unica cosa che mi interessa quando l aria esce , quanto ossigeno ho lasciato dentro e
quanta anidride carbonica si portata fuori . Quello che ci interessa la differenza tra la
composizione dellaria in entrata e la composizione dell aria in uscita , perch da questo
dipende la mia capacit di ricevere ossigeno dallesterno e di gettare fuori lanidride
carbonica . I due parametri, gittata cardiaca e ventilazione polmonare ,si assomigliano . Si
ottengono entrambi con una moltiplicazione .
La gittata cardiaca quanto sangue pompa il cuore in una sistole moltiplicato il numero di
sistoli . La ventilazione polmonare quanta aria entra con un atto respiratorio
moltiplicato il numero di atti respiratori al minuto . A riposo entra circa litro ,( scarso
) , di aria e il numero di atti di circa 10 -12 al minuto . Questo , nel caso della ventilazione
polmonare si chiama Volume Minuto ed esprime quanta aria noi riusciamo a scambiare con
il mondo esterno in un minuto . Normalmente , la quantit di aria che noi scambiamo
dipende dal nostro fabbisogno di ossigeno . Quindi , se io prendo la vostra collega , la metto
su una cyclette e la faccio pedalare e le misuro il volume minuto , mi accorgo che man mano
che la vostra collega pedala , aumenta il consumo di ossigeno , aumenta la produzione di
anidride carbonica e quindi deve aumentare per forza il volume di aria al minuto che lei
scambia con il mondo esterno .
In un soggetto adulto sano , si pu passare da 5/ 6 L / min ad oltre 100 L di aria scambiata
con lesterno , in un singolo minuto .
Questa nostra capacit di regolare la profondit del respiro di un atto respiratorio e il numero
di atti respiratori , cio la frequenza respiratoria , essenziale perch ci permette di adeguare
la respirazione al fabbisogno dell organismo . Al fabbisogno minimo corrisponde un
volume minuto basso , al fabbisogno crescente corrisponde , invece , un volume minuto
crescente .
Come si regola la ventilazione polmonare ?
Il parametro pi importante , ovviamente , rappresentato dai gas del sangue . Lo scopo
della ventilazione polmonare quella di fare entrare ossigeno e di buttare fuori anidride
carbonica . Se tutto avviene in condizioni ottimali , nel sangue arterioso , io dovrei avere una
pressione parziale di ossigeno ( pO2 ) di circa 100 mmHg e una pressione parziale di
anidride carbonica ( pCO2 ) di circa 40 mmHg .
Ora , se la vostra collega ha una ventilazione polmonare al di sotto del suo fabbisogno , nel
suo sangue ci sar via via pi CO2 del normale . Se varia la CO2 , ovviamente , varia anche il
180

pH . Sono due parametri fra loro correlati . Quindi i due parametri che devono servire per
regolare la ventilazione polmonare sono la pO2 e la pCO2 .
La ventilazione polmonare deve aumentare quando c o un ipossia , cio un inferiore pO 2
o c un ipercapnia , cio una maggior pCO2 , oppure tutti e due contemporaneamente .
Queste due variabili possono variare anche separatamente . Nell enfisema polmonare l
ossigeno buono , il problema non sta nell ispirazione ma nell espirazione . E la CO 2 che
altera il sistema . Oppure ancora , se la vostra collega decide di darsi all alpinismo , man
mano che sale di quota , respirer aria povera di O2 , e quindi lei avr un problema di O2 ,
mentre la CO2 , tutto sommato , sar buona .
Ma i tre segnali importanti sono : una diminuzione della pressione parziale di O 2 , un
aumento della pressione parziale di CO2 e quindi un acidificazione del sangue arterioso .
Del sangue venoso non ce ne frega niente , a noi interessa quanto ossigeno arriva ai tessuti ,
qual il pH che arriva ai tessuti e non che va via dai tessuti ( sangue venoso ) .
Alla base di questo sistema ci deve essere la mia capacit di adattare la respirazione a questi
parametri chimici del sangue e per fare questo esistono i chemocettori .
I chemocettori rappresentano dei sensori in grado di misurare queste variabili . Nel nostro
organismo esistono chemocettori dentro il sistema nervoso centrale , chiamati , appunto ,
centrali , e chemocettori posti al di fuori chiamati periferici .
Questi chemocettori sono in grado di informare i sistemi di controllo della respirazione e la
nostra necessit di modificare la respirazione . Tutte le volte che viene registrata un ipossia
, un ipercapnia o un pH che sta acidificandosi la ventilazione tende ad aumentare ; tutte le
volte che io sono in presenza di iperossia , o di ipocapnia , registrando un alcalosi , la
ventilazione deve diminuire .
Facciamo un esempio : se io osservo la ventilazione spontanea della vostra collega , lei fa un
atto respiratorio ogni 5/6 secondi . Se io dico alla vostra collega di fare un po di
iperventilazione , osservo che lei dopo di ci , compir un atto respiratorio con un certo
ritardo , questo perch la ventilazione un modo per ritardare la stimolazione di un nuovo
atto respiratorio ( quello che si fa prima di praticare lapnea ) . Invece l ipossia , l
ipercapnia e lacidosi , che conseguono a ipoventilazione , una ridotta ventilazione ,
accelereranno il nuovo atto respiratorio .
La nostra collega fa il chirurgo deve fare un intervento ad un paziente con ventilazione
assistita , il paziente non respira spontaneamente e l anestesista lo collega alla macchina
con ventilazione . Ma come fa l anestesista a sapere se la quantit di aria che gli manda
giusta o sbagliata ? come si regola ? si regola dosando nel sangue i tre parametri finch non
osserva che questi siano normali .
Quindi i chemocettori sono sensori in grado di misurare pO2 e pCO2 e pH . Alcuni sono
dentro il SNC , altri sono fuori dal SNC . Diciamo subito che se io prendo il vostro collega e
gli tolgo i chemocettori periferici , lui non ha particolari problemi nella regolazione della
ventilazione , ergo i chemocettori periferici non sono quelli pi importanti . Sono , invece ,
critici , i chemocettori centrali e sono quelli a cui viene affidato il 90 % del lavoro per
regolare la ventilazione polmonare . Questi ultimi sono delle cellule serotoninergiche che si
trovano soprattutto nella zona ventrale del bulbo e che hanno un ruolo particolare nella
ventilazione polmonare . I chemocettori periferici li abbiamo gi incontrati e sono
rappresentati dai glomi aortici e carotidei e sono in grado di misurare nel sangue i tre
parametri ( pO2 , pCO2 e pH ) . La differenza principale tra chemocettori principali e
periferici una : tutti misurano pCO2 e pH , mentre solo i glomi , cio solo i chemocettori
periferici , sono in grado di misurare la pO2 . I chemocettori centrali non dispongono di
meccanismi atti a misurare la pO2 . E quindi gli unici sensori di O2 che noi possediamo sono
rappresentati dai glomi . Questi sono costituiti dalle cellule glomiche che sono cellule che
derivano dalla cresta neurale , quindi parenti delle cellule dei gangli della catena del
simpatico . C il capillare sanguigno e la fibra nervosa che deve portare l informazione
181

verso il SNC . Queste cellule possiedono dei curiosi canali di membrana per il K + . Questi
canali sono collegati a una proteina che ha un cofattore che uguale all eme della
emoglobina , contiene un Fe ++ . Il Fe ++ quando e se lega ossigeno , vuol dire che il canale
aperto ; se invece , dovesse mancare l ossigeno , cio nel sangue c meno ossigeno ,
quindi arriva meno ossigeno ai glomi e il canale non si apre . Il risultato che aumenta o
diminuisce la fuoriuscita di ioni K+ , questo fa cambiare il potenziale della cellula che
subisce una depolarizzazione ( maggiore o minore ) . Questa depolarizzazione fa entrare
dall esterno ioni Ca ++ che rompono le vescicole , le quali fanno partire il messaggio diretto
al SNC . Minore la quantit di ossigeno nel sangue , maggiore sar il numero di potenziali
di azione che si avranno . Al diminuire della pO2 , aumenta la frequenza di scarica delle
fibre nervose , all aumentare della pO2 , diminuisce la frequenza di scarica . Se tutte le
molecole di emoglobina sono legate all O2 , con una saturazione del 100 % , io avr una
certa scarica . Fino al 60 % di saturazione , la scarica buona , ma sotto il 60 % la frequenza
di scarica si scatena . Questo sistema non c a livello dei chemocettori centrali . Notiamo
come i chemocettori periferici non siano dei sensori stratosferici , bisogna aspettare un
abbassamento del 40 % di O2 , una signora ipossia . Invece , sia i chemocettori periferici , sia
i chemocettori centrali sono sensibilissimi alla pCO2 : bastano minime variazioni , anche di
1mmHg , di pCO2 , che questi se ne accorgono e mandano l informazione . Sono molto pi
efficienti, in questo caso , i chemocettori centrali . La cellula che funziona da sensore ,
una cellula gliale , un astrocita collegato al capillare sanguigno ( barriera emato-encefalica )
. Quando nel sangue dovesse aumentare la presenza di anidride carbonica , questa anidride
carbonica modifica subito la composizione del liquido cefalorachidiano e si ha , a livello del
liquido cefalorachidiano , la produzione di anidride carbonica . Questa si lega all acqua
formando acido carbonico che si scinde in ioni idrogeno e bicarbonato ( la stessa cosa che
succede nel sangue ) . Ma nel sangue ci sono 70 grammi di proteine per litro che non ci
sono nel liquor . Le proteine funzionano da tampone , nel liquor non essendoci i tamponi
proteinati il pH varia subito ed proprio il liquor il segnale che mette in moto nelle cellule
gliali la variazione di potenziale che si traduce poi nell attivazione della cellula nervosa .
Quindi , lastrocita riceve il segnale H + , che a sua volta riflette un ipercapnia , dal liquor ,
ed proprio l astrocita che mette in moto la cellula serotoninergica che poi vedremo
modificher la respirazione .
Ricapitoliamo : noi abbiamo i chemocettori centrali e i chemocettori periferici . Questi
ultimi sono i glomi , aortici e carotidei, gli unici in grado di misurare le pO2 ; i chemocettori
centrali invece percepiscono anche le minime variazioni di pCO2 . Il liquor non tampona
bene e ogni volta che varia la CO2 , varia il pH . E siccome nel liquor le variazioni di pH si
sentono subito , non ci sono i proteinati , e gli astrociti vengono messi in moto che a loro
volta mettono in moto i neuroni che , a loro volta , mettono in moto dei meccanismi .
Esistono anche altri sistemi di regolazione della respirazione ma ve ne parlo dopo . Uno ve
ne interesser da medici perch un meccanismo di regolazione della respirazione tragico ,
in certe circostanze , che tutti voi conoscete , che si chiama tosse . La tosse un
meccanismo fisiologico di difesa che pu diventare malattia , pu diventare il problema
delle malattie dell apparato respiratorio . Per poter capire il concetto , io vi devo introdurre i
meccanismi che controllano la respirazione .
I muscoli della respirazione sono tutti striati ,( intercostali , diaframma , ecc ) , si
contraggono solo se glielo ordina il SNC . Esistono i motoneuroni che hanno il compito di
controllare un certo numero di cellule muscolari ( formando l unit motrice ) . Noi abbiamo
decine e decine di muscoli striati sia a destra sia a sinistra che devono cooperare per la
creazione di un atto respiratorio . E chiaro che i motoneuroni di destra e i motoneuroni di
sinistra devono cooperare ed essere coordinati .
( Il professore fa uno schema del midollo spinale alla lavagna ) . Se questo il midollo ,
dove ci sono i motoneuroni , per adesso parliamo solo di inspirazione , pi in alto nel bulbo
182

e nel ponte ci saranno neuroni che hanno il compito di coordinare lattivit di questi
motoneuroni spinali . Sono cellule che appartengono alla formazione reticolare , quindi
sistema reticolo-spinale , e che hanno il compito di eccitare in maniera simultanea tutto il
gruppo dei muscoli inspiratori di destra e tutto il gruppo dei muscoli inspiratori di sinistra .
Quindi , nel bulbo c un coordinatore dell inspirazione a destra che si chiama centro
inspiratorio bulbare e che coordina tutto l emilato destro , e un coordinatore a sinistra per
coordinare tutto lemilato sinistro . Ovviamente , chiaro che se io ho due cellule
inspiratorie
devono essere coordinate , non possono agire in maniera asincrona . Il
coordinamento per queste cellule rappresentato da un certo numero di cellule situate al
confine tra ponte e bulbo nel nucleus reticularis pontis caudalis , pi vicino al bulbo .
Questo nucleo ha il compito di coordinare sia il centro inspiratorio di destra che il centro
inspiratorio di sinistra . In questo modo , pur essendo due , distinti e separati , centri
inspiratori bulbari , in realt , avendo un unico coordinatore , situato nella parte caudale del
ponte la attivit dei due emilati sempre sincrona . Questo centro favorisce la inspirazione ,
cio eccita le cellule del centro inspiratorio bulbare che , a loro volta , eccitano le cellule dei
motoneuroni spinali che , a loro volta , eccitano i muscoli inspiratori . Questo centro , in
fisiologia , viene chiamato apneustico perch favorisce un ispirazione . E un centro
pontino che coordina i due centri inspiratori . Come avviene la inspirazione fisiologica ? La
vostra collega attiva il centro apneustico che attiva i due centri inspiratori che attivano i
motoneuroni i quali , a loro volta , attivano i muscoli che fanno avvenire l inspirazione .
Poi la vostra collega deve espirare . L espirazione , abbiamo detto , passiva . Quindi ,
perch avvenga , basta spegnere il centro apneustico . Se io non faccio scaricare pi il centro
apneustico , non sono pi eccitati i due centri inspiratori bulbari , quindi i neuroni non
scaricano pi e i muscoli inspiratori si rilasciano e il ritorno elastico fa avvenire
lespirazione . Ma chi ha il compito di spegnere il centro apneustico ? Un centro , situato
sempre nel ponte ma pi in alto , il centro pneumotassico inibisce il centro
apneustico .
Quindi quando entra in funzione il centro pneumotassico , non entra in funzione il centro
apneustico , non sono pi eccitati i centri inspiratori bulbari ed avviene la espirazione .
La domanda : chi attiva il centro pneumotassico ? ci sono diverse ipotesi .
L ipotesi classica , il modello di Ngai , dice che i neuroni reticolo -spinali del centro
inspiratorio bulbare emettono una collaterale ricorrente che torna indietro e va ad eccitare il
centro pneumotassico . Quindi , quando io inspiro non vengono eccitati solo i motoneuroni
spinali ma anche il centro pneumotassico . Una volta che il centro pneumotassico eccitato
, spegne il centro apneustico e quindi l inspirazione non pu durare pi di un certo tempo ,
perch c questo feedback che dopo un certo intervallo di tempo , polisinaptico ,
determiner il blocco della inspirazione . Una volta che l inspirazione non c pi questi
neuroni non scaricano pi e se non scaricano pi , non c nemmeno l eccitazione della
collaterale ricorrente e quindi riprende il sopravvento il centro apneustico e parte l
inspirazione successiva . Con questo meccanismo , si alternano con una certa regolarit , atti
respiratori attivi , dovuti alla attivazione del centro apneustico e atti espiratori , dovuti al
fatto che il centro apneustico stato spento dalla attivazione del centro pnuemotassico .
Naturalmente , fondamentale mantenere integre tutte queste strutture . Un soggetto che ha
una lesione al nevrasse al di sopra del ponte , o del mesencefalo , respira regolarmente ; ma
se si ha una lesione che interrompe una di queste strutture si alterano le dinamiche
respiratorie . In realt le cose non sono come diceva Ngai ma un po pi complesse .
Ricapitoliamo . L alternanza regolare di atti respiratori ( inspiratori ed espiratori ) dovuta
al ritmico attivarsi e disattivarsi dei muscoli inspiratori. In condizioni fisiologiche sono
importanti solo i muscoli inspiratori . Questi dipendono da una zona bulbare che si chiama
centro inspiratorio bulbare che comanda tutti i motoneuroni che hanno a che fare con la
inspirazione . Questi motoneuroni vengono attivati separatamente , la met di destra dal
183

centro di inspiratorio di destra , la met di sinistra dal centro inspiratorio di sinistra . Il


coordinamento di questi muscoli dato dal centro apneustico che si trova nella parte caudale
del ponte . Tale centro favorisce l atto inspiratorio e permette cos ai due emilati di essere
attivati in maniera esattamente sincrona , simmetrica , in modo tale che non ci sia mezzo lato
che lavora di pi e mezzo lato che lavora di meno . Lattivazione del centro apneustico
mette in moto i neuroni del centro inspiratorio bulbare i quali mandano anche una
collaterale ricorrente che torna indietro e va in feedback ad eccitare, con un certo ritardo , il
centro cosiddetto pneumotassico . I neuroni del centro pneumotassico proiettano sui neuroni
del centro apneustico . Quindi , quando la inspirazione ha messo in moto questo circuito , si
realizzer con un certo ritardo , ma inesorabilmente , la fine dell inspirazione e in questo
modo avviene lespirazione passiva .
Nel bulbo esiste per anche la presenza di un centro espiratorio bulbare che comanda a
livello toracico e soprattutto lombare la muscolatura di tipo espiratorio .Il centro espiratorio
normalmente non serve ma viene attivato quando disattivato il centro apneustico ,
normalmente non funziona ma volendo io posso realizzare un espirazione volontaria e
quindi devo disporre anche di un sistema di coordinamento per la muscolatura espiratoria .
Glomi e chemocettori centrali hanno il compito di modulare quanto deve durare l
inspirazione e quante volte la devo ripetere in quel minuto . Queste sono le due variabili
necessarie a cambiare la quantit , i litri di aria scambiati con l esterno . Il compito di tutta
una serie di sensori , che noi cercheremo di analizzare , proprio quello di andare a
modulare il funzionamento del sistema in maniera tale da fare il numero minimo di atti
respiratori a riposo e di aumentarli sotto attivit .
Quali sono gli stimoli che possono rendere il respiro pi profondo e pi frequente ? ( a parte
O2 , CO2 e pH ) . La profondit e il numero di atti respiratori dipendono dalla temperatura
del sangue : un raffreddamento determina un respiro pi profondo e pi frequente .
Viceversa , un riscaldamento determina un respiro pi profondo e meno frequente . Questo
per esempio utile alla nascita . Il bambino stato per 9 mesi a 37 gradi , quando nasce , c
una temperatura diversa , ad esempio 25 gradi , e quindi un deltaT di 12 . Questa deltaT
favorisce un respiro pi profondo e una frequenza pi alta . Anticamente , le ostetriche
immergevano i bambini in acqua fredda proprio per favorire il primo atto respiratorio .
( Il professore fa un breve escursus sulle tradizioni dei vari Paesi a proposito della nascita
di maschi e femmine e dei relativi rituali ) .
Un altra variabile interessante la stimolazione dolorifica . E un potente stimolatore della
ventilazione polmonare e in particolare stimola la inspirazione . Infatti , le ostetriche
praticavano anche degli schiaffi sui bambini attivando i nocicettori che favorivano il primo
atto respiratorio . Se io prendo la vostra collega e le do una martellata sulla mano , entra
subito in azione una reazione di tipo inspiratorio .
Esistono poi recettori meccanici situati nelle articolazioni costosternali , nelle articolazioni
costovertebrali e anche , per esempio meccanocettori , nelle grandi articolazioni come la
spalla.
La deformazione meccanica della grandi articolazioni , come la spalla , favorisce la
inspirazione . Per esempio , una volta la respirazione artificiale si faceva facendo muovere le
braccia ritmicamente e ci determinava due cose : un espansione del torace con
deformazione delle costo-sternali e anche dellarticolazione della spalla , non era un gran
che , ma aiutava in qualche modo il primo atto respiratorio . Esistono moltissimi altri
recettori . Tutte queste informazioni afferenti agiscono su questi centri e modulano
profondit e numero di atti respiratori che compiamo al minuto . La prima necessit di
modificare la ventilazione polmonare durante un esercizio fisico : al crescere dellesercizio
fisico , cresce il numero di litri al minuto che noi introduciamo . Lo scopo sempre quello :
mantenere costanti nel sangue pO2 , pCO2 e pH .

184

Se io prendo la vostra collega e la faccio pedalare , vado a misurare i litri al minuto , questi
aumentano notevolmente . Ma se io nel sangue misuro per esempio la pO2 , praticamente
immodificata .
Ultimo concetto : adattamenti respiratori .
La quantit di ossigeno nellaria cambia con la quota . Se io vivo a 4000 m di quota , una
percentuale di emoglobina non sar satura al 100% con lossigeno ma con lacqua . Il
soggetto in qualche modo deve compensare . La compensazione piuttosto lenta ed quello
di aumentare lemoglobina circolante , quindi i globuli rossi . Tale fenomeno si chiama
poliglobulia ad alta quota . Man mano che il soggetto sale in quota , e vive in quota ,
almeno 4 -5 mesi , osserverete un aumento dei globuli rossi da 5 milioni a 6 6, 5 milioni
per microlitro e contemporaneamente aumenta l emoglobina . Anzich avere 150 g di Hb
per litro , ne avr 160 , 170, 180 . E vero quindi che solo il 90 % di Hb si satura ma
siccome ne ha di pi , alla fine quel 90 % corrisponde al 100 % di chi sta a livello del mare .
E quindi la quantit di ossigeno che riesce a far arrivare ai tessuti , viene compensata in
questo modo . La poliglobulia ad alta quota compare dopo un lungo soggiorno in alta quota
. Se poi il soggetto torna a vivere al livello del mare , nel giro di qualche mese i suoi globuli
rossi dovrebbero tornare al livello normale . Perch la poliglobulia ad alta quota non una
cosa buona ? Perch se aumentano i globuli rossi , aumenta la viscosit del sangue e se
aumenta la viscosit , aumenta la resistenza . Se aumenta la resistenza , aumenta il lavoro
cardiaco . Quindi per pompare 5 litri al minuto , il cuore dovr fare molta pi fatica a 5000
m che non a livello del mare . Avete ematocriti che anzich essere al 45 % , cominciano ad
essere il 50 , 51 % e sono valori alti .
Noi produciamo un ormone , leritropoietina che stimola leritropoiesi . Se io prendo la
vostra collega e le inietto leritropoietina che un ormone polipeptidico e quindi si deve
dare per forza per via parenterale , il numero di globuli rossi in circolo , nel giro di qualche
giorno , comincia ad aumentare . E io come faccio a dire che quello un aumento di globuli
rossi neoformati ? i globuli rossi all inizio sono reticolociti e sono diversi da quelli
adulti . Normalmente i reticolociti sono il 5% di tutti i globuli rossi , ma se aumenta questa
percentuale , ci vuol dire che c neosintesi di globuli rossi .
Tutti gli sportivi che fanno sport di resistenza , aerobici ,( ciclisti , maratoneti ) , hanno la
tentazione di farsi leritropoietina , perch avendo pi globuli rossi del normale , riescono ad
avere prestazioni pi efficienti , superiori al normale . La controparte che possono andare
incontro ad un arresto cardiocircolatorio .
Vediamo se ci siamo capiti . La vostra collega visita un paziente e gli trova 6 milioni di
globuli rossi . Allora pensa che il paziente sia stato in alta quota , ma il paziente non lo
stato . Allora c una sola spiegazione , significa che quel soggetto fa entrare meno ossigeno
del normale . E un classico caso da insufficienza respiratoria . Piano , piano comparsa una
poliglobulia . Ha problemi nel respirare e i sintomi sono facili da cogliere .
Altri esempi di adattamento . Gli esempi di adattamento interessanti sono due . E sono
potenzialmente mortali . Andare sott acqua : ci sono due modi per farlo .
Il primo modo , che quello classico , istintivo che ognuno di noi ha : trattengo il fiato . Ci
significa , blocco gli scambi gassosi , blocco quanto ossigeno e quanta anidride carbonica ci
sono nel sangue . Da quel momento in poi , l ossigeno si continua a consumare , l anidride
carbonica si continua a produrre . Piano , piano andr incontro ad un quadro di ipossia , di
ipercapnia e di acidosi . Ovviamente , in queste condizioni , i chemocettori periferici
verranno stimolati e il soggetto avr listinto disperato di respirare . Il problema cercare di
ritardare questo istinto .
Qual il problema del soggetto che scende in apnea ? Ovviamente , pu barare usando dei
trucchi . Non so se avete idea di qual la massima durata di tempo di un uomo sottacqua
trattenendo il fiato . Esistono dei trucchi come quello di respirare prima ossigeno puro per
185

un certo periodo di tempo e quindi ovviamente ci vuole pi tempo per andare in ipossia , (
sottacqua ) . Se voi non avete questa fase di respirazione di O2 puro , ovviamente dovete
fare la normale iperventilazione in aria . Il record attuale di un serbo , ( nome non capito )
, stato 12 40 , si immerso in una piscina senza fare nessun movimento cos da
consumare meno O2 , e la temperatura dell acqua stata portata pi vicino possibile a
quella del corpo per ridurre lo stress termico e quindi consumare energia per la
termoregolazione . In queste condizioni perfette , a pancia sotto e con la testa sott acqua , il
record stato di 12 40 .
Nelle femmine , il record di solo 830 . E una ragazza russa , ( nome non capito ) ,non
proprio ragazza Tutti questi atleti sono di minimo 40 anni proprio perch per adattare
lorganismo ci vogliono anni e anni di allenamento , il frutto di unoperazione
complessissima di allenamento . Questa ragazza , di classe 67 , detiene tutti i record di tutti
i tipi possibili ed immaginabili sottacqua , ( macari assicutata do pisci ) .
Un altro record che si pu fare in apnea consiste nel trattenere fiato e anzich stare fermi ,
nuotare senza mai venire fuori dall acqua . Se uno nuota consuma energia . Nei maschi
siamo arrivati a 283 metri , nelle femmine solo 200 metri .
Qual il problema di fare un immersione in apnea ? causa di morte e in Italia , ogni anno
, vi una dozzina di persone che muoiono per motivi di apnea , perch hanno sbagliato i
calcoli . Quando io sono a livello del mare , la pressione dellaria 760 mmHg . Quando io
mi immergo , a 10 m di profondit , la pressione che si esercita sul mio corpo il doppio . E
ogni dieci metri che scendo la pressione aumenta di 1 atm . Tenete in conto la vostra collega
che in questo momento ha i polmoni pieni di aria che occupa un certo volume . Se io mi
immergo a 10 m di profondit , aumentando la pressione , il volume del polmone si riduce (
legge di Boyle ) . I polmoni sono appiccicati tramite le pleure al torace e questo spazio in
meno da cosa occupato ? viene occupato dal sangue . Cio una maggiore quantit di
sangue entra nella piccola circolazione e prende il posto lasciato dallaria . E quindi , man
mano che la vostra collega scende , al ridursi del volume dellaria , del volume dei polmoni
, si associa un aumentata presenza di sangue che entra nella piccola circolazione . Questo
vuol dire che durante la discesa il suo cuore destro deve far entrare molto pi sangue nel
piccolo circolo e quindi il suo cuore sinistro deve lavorare meno , perch il sangue non deve
uscire dal piccolo circolo . Questa maggiore quantit di sangue compensa , senn ci sarebbe
una lacerazione del parenchima polmonare . Voi avete idea di qual il record in apnea ? il
record in apnea di un gentile signore che sceso a 121 metri trattenendo il fiato , senza uso
di pesi e poi risale senza uso di niente ma solo con le sue forze e usando i piedi . Con questo
giochino che si chiama assetto costante . il maschio arrivato a 121 metri e la femmina
a 101 metri .
Esiste poi , ovviamente , la categoria dei scattiati , che si chiama no- limits , usa un
altro metodo . Il suddetto scattiato prende un peso e si immerge . Quando arriva sotto , apre
un pallone e si fa tirare su , sale sparato . Attualmente il record no limits di -280 metri .
Cio 28 volte aumentata la pressione rispetto alla pressione atmosferica . Attenzione , laria
non solo nei polmoni ma anche nei seni paranasali , nellorecchio medio e quindi man
mano che scende questo volume di aria occupa un volume inferiore creando dolore e una
serie di problemi che si cercher di compensare spingendo aria dentro l orecchio medio ,
dentro i seni frontali con la manovra di Valsava che si chiama manovra di compensazione
. Per esempio , se non si facesse aumentare la pressione dell orecchio medio , il timpano si
spaccherebbe dallesterno verso linterno . Sono soggetti questi ad altissimo rischio che si
fanno il calcolo del tempo che ci vuole per scendere e salire . Quello che ha raggiunto il
record di -280 stato poi messo nella camera iperbarica e ora di mestiere fa lassicuratore .
Quindi durante la discesa , la gittata destra deve essere maggiore della sinistra e durante la
risalita la gittata sinistra deve svuotare il piccolo circolo . E tutto deve avvenire in perfetto
sincronia .Per il metodo pi usato per andare sottacqua , meno fisiologico , meno naturale
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, meno istintivo quello di usare bombole , quindi anzich trattenere il fiato e non respirare ,
io metto aria in una bombolo e respiro . E quindi respiro sottacqua . Il metodo pi semplice
quello della maschera e tubo attraverso cui si respira aria prelevata direttamente da fuori .
Quindi , se io scendo ad 1 m e allungo il tubo , ( R = 8 l / r4 ) , l cresce , la
resistenza aumenta anche oltre i 60 cm , la Resistenza cos elevata che nessuno di voi
potrebbe respirare e morirebbe asfissiato . Quindi , non possibile usare i tubi a 10 metri .
Quando si scende a 10 metri di profondit , la pressione il doppio , 760 mmHg x 2 , se si
respirasse aria dalla bombola a 760 mmHg ma laria del polmone ha una pressione
aumentata per la discesa , laria andrebbe dal polmone alla bombola . Quindi
fondamentale che man mano che si avanza nella discesa la pressione che la bombola ha ,
deve essere uguale alla pressione che c a quel livello di profondit . Quindi se io sono a
30 m , la pressione all interno della bombola deve essere almeno di 4 atm . Di solito ,
queste bombole sono fatte cos : vi aria a 200 atm e con un riduttore di pressione la porto
a 10 -12 atm e poi ci metto un ulteriore riduttore di pressione che si chiama erogatore che
mi permette di respirare laria esattamente alla stessa pressione che c a livello in cui io mi
trovo . Quindi se io mi trovo a 30 m , 4 atm quindi da 10 -12 la devo portare a 4 atm , in
maniera tale da non subire traumi . Lerogatore mi consente di respirare a qualunque
profondit . Con 200 atm , posso scendere fino a 2000 m . Poi , per inciso , ci sono
mammiferi come il capodoglio decente che pesca a 1000 metri di profondit . Esso trattiene
fiato e si immerge . Noi come mammiferi siamo scaffituti ! Un qualunque delfino riesce a
trattenere il fiato 10 -11 volte pi di un uomo .
Cosa succede usando lautorespiratore? un discorso complesso per cui lo riprendo domani.
E una fonte di inesauribili guai che bene conoscere .

187

Lezione 22

Laltra volta abbiamo introdotto il caso dei soggetti che respirano ad alta pressione. Essi sono i
soggetti che vanno sottacqua e non solo.
I soggetti che vanno sottacqua e vogliono respirare , dovendo respirare aria compressa in bombole,
devono riempire tali bombole e si immergono. Collegano un tubo alla bombola e respirano laria
contenuta in essa. Il problema che ogni 10 metri di profondit, la pressione che si esercita sul
soggetto aumenta di 1 Atm. Quindi se un soggetto si immerge di 10 metri, il volume del polmone si
riduce della met perch , ovviamente , secondo la Legge di Boyle, aumentando la P si riduce la V.
Nel soggetto che usa le bombole, questo non succede e laria che lui respira via via fatta
aumentare di pressione in modo tale che , quando arriva a 10 metri sotto il livello del mare, laria
non ha pi la pressione di 1 Atm ma di 2 Atm e dunque laria che entra nel polmone, avendo il
blocco di pressione, uguale alla pressione esterna e dunque il polmone non modifica il suo
volume. Essendo raddoppiata la pressione ed essendoci cosi dentro la P uguale a quella che c
fuori, il volume del polmone non diminuisce.
Laria che noi respiriamo una miscela formata per il 21 % di O2 ; quindi vi nella bombola un
certo numero di molecole di O2. Se io scendo da 1 Atm a 2 Atm, la percentuale sempre la stessa
ma raddoppiato il numero di particelle per unit di volume. Se io scendo a 3 Atm, triplicato il
numero di particelle. Lo stesso vale per lAzoto che sar triplicato. Quindi mammano che io scendo,
laria che respiro contiene un numero di molecole di O2 che via via crescente. Quindi a 10 metri
laria che respiro presenta il doppio di O2 del livello del mare. La percentuale di O2 sempre la
stessa ma , essendo aumentata la P, il numero di particelle per unit di volume ovviamente tende ad
essere maggiore. Quindi questi soggetti, mammano che scendono, hanno 2 problemi: respirano aria
contenente pi O2 del normale rispetto al livello del mare e respirano aria contenente pi N2 di
quello che c a livello del mare. Quindi vanno incontro ad una situazione collegata al fatto che
respirano pi O2 del normale e pi N2 del normale.
Cosa succede se io respiro pi O2 e pi N2 del normale?
Bisogna ricordare la Legge di Henry. Essa dice che quando esercitiamo, mediante un gas, una
pressione su un liquido, la quantit di gas che si scioglie nel liquido dipende da questa pressione.
Pi alta la pressione che ha il gas, maggiore la quantit di particelle di gas che si sciolgono nel
liquido e questo spiega ovviamente un fenomeno banale: se noi osserviamo una bottiglia di Coca
Cola chiusa, le bollicine non le vediamo. Appena togliamo il tappo, diminuisce la P . Quindi quella
quantit di gas che prima era sciolta , perch la P era alta, essendo diminuita la P, passer dallo stato
liquido a quello gassoso e dunque la Coca Cola presenter delle bollicine ( una volta aperto il tappo)
che prima non presentava ( quando il tappo era chiuso). In altre parole, mammano che il sub scende
in profondit, nel suo sangue si scioglie sempre pi O2 e sempre pi N2 , perch aumenta la P,
secondo la Legge di Henry, che lO2 e lN2 esercitano sul solvente ( in questo caso il sangue).

188

La Legge di Henry dice che la solubilit di un gas su un liquido non dipende solo dalla pressione
ma , ad esempio, dipende anche dalla T. Cos , per esempio , se la bottiglia di Coca Cola ( o
Champagne se vogliamo essere pi raffinati) la teniamo in frigo, trattiene meglio il gas rispetto
quando calda perch , quando apriamo la Coca Cola quando calda, esce Coca Cola in tutte le
direzioni.
Sono 2 le variabili pi importanti per relazionare la solubilit di un gas in un liquido. Quindi il sub
a livello del mare in questo momento e nel suo sangue si scioglie una certa quantit di N2 e una
certa quantit O2; se egli dovesse scendere a 10 metri sotto il livello del mare, nel suo sangue si
scioglie il doppio di N2 e il doppio di O2. Se dovesse scendere a 3 Atm ( 20 metri), il triplo di N2 e
il triplo di O2. A 40 metri, si avr il quadruplo di N2 e il quadruplo di O2. Questo crea 2 problemi:
uno legato allN2 e uno legato allO2. Primo problema: legato allN2. LN2, a piccole
concentrazioni, sciolto nel sangue ( come a livello del mare) , non produce effetti significativi. Esso
dunque un gas inerte che non produce alcun effetto. Se io per aumento lN2 nel sangue, quando
arrivo ad una certa quantit di N2 che il quadruplo circa rispetto a quello che c normalmente nel
sangue e dunque la quantit di particelle il quadruplo del normale ( quindi sotto i 30 metri di
profondit), questo N2 inizia ad avere effetti sul SNC e tali effetti sono vagamente simili a quelli
dellalcol etilico. Compare cos la sindrome di tipo Mbriacatura che si chiama Narcosi da Azoto,
la quale pericolosissima in un soggetto. Infatti tale soggetto , in queste condizioni di vaga ebrezza,
comincia a dare problemi per dimensione dello spazio, tempo e compie azioni che possono essere
potenzialmente pericolose. Quindi teoricamente il muro da non valicare mai dovrebbe essere quello
dei 30-40 metri , che la profondit per la quale la concentrazione di N2 ,tutto sommato, non
provoca particolari segni ( anche se gi a 40 metri, soggetti sensibili allN2 possono presentare
Narcosi da N2).
[ Aneddoto del Prof: Il Prof fa immersione da molti anni ed egli ricorda un ragazzo che a 30 metri
di profondit tolse maschera, boccaglio ed ebbe tutta una serie di successivi problemi.]
LO2 funziona, quantitativamente parlando, come lN2. Pi un soggetto scende, pi O2 si scioglie
nel sangue. LO2 per pi pericoloso perch esso produce nelle cellule ( non essendo un gas
inerte) , durante i processi mitocondriali, perossidi e superossidi e cio molecole citotossiche (
ROS). Pi O2 c, pi ROS si producono , con il risultato che se io respiro aria compressa dove c
pi di 4-5 volte O2 presente a livello del mare, esso diventa tossico per le cellule in generale ma , in
particolare , diventa tossico per i neuroni. Ha una Neuro-tossicit elevatissima. Cos, superati i 40
metri di profondit, quando respiro aria 5 volte pi concentrata di quella che c a livello del mare e
cio 5 volte pi O2 e 5 volte pi N2, mi espongo a 2 rischi. Il primo rischio lebrezza da N2 che ,
tutto sommato , relativamente pericolosa ; il secondo rischio per quello della Neuro-tossicit
da O2 che invece un evento irreversibile. Una volta effettuato il danno , infatti, esso difficile che
regredisca.
Ci spiega ad esempio alcune cose: un bambino nato prematuro con problemi respiratori, pu essere
messo in unincubatrice e , nel tentativo di farlo respirare di pi , gli si fa respirare O2 puro.
Attenzione: lO2 puro il 100 % e cio 5 volte di pi di quello che respiriamo normalmente. Questo
O2 puro pu diventare talmente Cito-Neuro-Tossico che , per esempio , possono morire i Neuroni
Gangliari della Retina ( danneggiando il nervo ottico) e il bambino diventa cieco. Un paio dore in

189

incubatrice porta a tale rischio che il maggiore che noi ci troviamo di fronte , in quanto facciamo
respirare ad un neonato O2 puro.
Quindi esiste una regolamentazione internazionale , la quale impone che il soggetto che si immerge
con una bombola ad aria compressa non pu andare oltre i 40 metri. Infatti se non va oltre i 40
metri, il rischio della ebrezza da N2 minimo e il rischio della Cito-Tossicit da O2 ( che pi
grave) viene , tutto sommato, contenuto.
Esistono persone che sono uscite da 500 metri di profondit ( 50 Atm), ma si usano tecniche molto
particolari.
Un tizio che partito dalla superficie, sceso e poi risalito , senza soluzione di continuit , ed
sceso a 378 metri di profondit: Ci significa 39 Atm di P e cio la concentrazione dei gas nel
sangue 39 volte superiore a quella del mare.
Come si fa scendere oltre i 40 metri? E come si fa ad evitare aumento di concentrazione di 02 ed N2
?
LN2 lo posso togliere dalla miscela tutto sommato. Esso non un gas utile e quindi , per esempio ,
posso approntare una miscela in cui levo completamente N2 e faccio ad esempio una miscela in cui
, al posto dellN2 , metto He. LHe un gas inerte che non produce alcun effetto e quindi si pu
sciogliere nel sangue anche a 10-15 volte pi del normale senza provocare gli effetti negativi che
provoca lN2. Ovviamente non posso levare O2 ; dunque non posso non respirare O2. Ma se scendo
a 80 metri , posso fare unoperazione. Metto O2 , ma non scendo al 20 % , bens al 10 %. Quindi io
mi immergo con 2 bombole. Fino a 40 metri respiro aria compressa. Quando arrivo a 40 metri,
cambio bombola e comincio a respirare aria dove O2 ce n di meno. Essendocene di meno, la citotossicit viene contenuta. Se voglio superare gli 80 metri, devo portare una terza bombola in cui
lO2 il 5 %. Se voglio andare oltre i 150 metri, devo portare una 4 bombola in cui lO2 al 2 % (
perch poi compresso 20 volte, il 2 % diventa 40 %). Quindi proviamo ad immaginare un sub che
scende con 4 bombole, ognuna con una miscela diversa in funzione della profondit che vuole
raggiungere. Quindi ci vogliono dei professionisti che hanno una buona conoscenza della gestione
di questo tipo di situazione , senza la quale impossibile pensare di scendere.
Il tizio sceso a 378 metri aveva una bombola ( lultima bombola) in cui lO2 aveva una
concentrazione dello 0,05 %, poich era talmente compressa , che gi allo 0,05 gli da un tale
numero di 02 di molecole che sfiorava la cito-tossicit.
Come funzionano le bombole? Il sub prende aria dalla bombola ( inspira), ma quando laria viene
buttata via e va nellacqua e si formano delle bolle che salgono in superficie ( e quindi quando lui
espira ) , ovviamente butta via anche O2 e quindi una delle cose che si fatto quella di creare
respiratori a circuito chiuso, in cui si recupera ci che viene espirato, si toglie cos la CO2, si
aggiunge O2 rispetto a quello che si consumato e si fa respirare nuovamente il soggetto. Questo
tipo di respiratori in italiano si dovrebbero chiamare Rirespiratori , mentre in inglese Rebreather e
sono delle macchine ad altissima tecnologia , usate dai militari principalmente. Infatti una macchina
del genere costa 200 mila euro medialmente e quindi non sono alla portata dello sportivo. I militari
lo usano per non farsi scoprire che sono in profondit, altrimenti le bolle in superficie fanno notare
la loro presenza. Mediante la circolazione a circuito chiuso non ci sono bolle e il soggetto continua
190

a respirare la propria aria. Ha un bombolino che aggiunge O2 mammano che si consuma e un


sistema che toglie CO2 mammano che si produce. Esso un sistema computerizzato che calcola
profondit ecc. ecc. e gli permette di fare tutto ci. [Una bombola da 15 litri a 200 Atm viene
consumata in 1 h o 1.15 h. Un soggetto che sta sottacqua, pu stare 5-6-7 ore. Gli serve un
bombolino che gli aggiunge O2 man mano che esso si consuma. Un bombolino da 1 litro a 200 Atm
sono 200 litri di O2. Ci vuole molto tempo per consumare 200 litri di O2.] Con questo sistema il
soggetto pu stare tutto il tempo che vuole. Per non si risolve un problema. Quando io scendo ,
durante la discesa, mammano che vado sempre pi profondo, nel mio sangue si scioglie O2 con
rischio di Cito-tossicit ed N2 con il rischio di Narcosi da N2. Sostituendo N2 con He, non ho pi
rischio di Narcosi da N2 ma lHe si scioglie lo stesso nel sangue. Lunico effetto collaterale dellHe
un curioso effetto sulle corde vocali. LHe produce una piccola edema delle corde vocali per cui ,
quando questo sub risale, esso per un paio dore ha una voce come paperino ( xD).
I problemi per vengono quando si deve risalire perch , nel momento in cui si deve risalire, la P
comincia a diminuire e quindi , siccome diminuisce la P, per la Legge di Henry, il gas in soluzione
da fase liquida torna in fase gassosa. Dunque durante la risalita sia 02 che N2 passeranno da sciolti
nel sangue a formare invece delle bolle nel sangue. Quindi la risalita prevede inevitabilmente una
diminuzione di P e questa diminuzione di P naturalmente prevede che tutti i gas che si sono sciolti
nel sangue passino da una fase liquida alla fase gassosa.
Per lO2 grossi problemi non ci sono perch se ne scioglie poco. Il problema lN2 perch durante
la risalita ( lN2 che rappresenta l80 % di tutto il gas contenuto) produce delle bolle
inevitabilmente. Allora la strategia salire lentamente ,in questi casi, in maniera tale che le bolle si
formino molto lentamente e si da il tempo al sangue di passare dal polmone nel momento in cui
queste bolle vengono formate , in maniera tale che la bolla va direttamente nellalveolo e mediante
la respirazione vengono espirate bolle di azoto direttamente fuori nellacqua.
Quindi la regola generale per il sub che , durante la discesa , non ha molta importanza con quale
velocit scende ; ma nel momento di risalire diventa fondamentale che la risalita avvenga ad una
velocit che consente la formazione di bolle cosi lentamente da fare in modo che le bolle si formino
nel Piccolo Circolo proprio quando il sangue passa vicino gli alveoli. Cosi queste bolle di gas
vengono eliminate direttamente negli alveoli e non si pone alcun problema. Esistono vari metodi
matematici per calcolare la velocit di risalita , ma il metodo empirico pi semplice banale e
difficile da sbagliare. Oggi si usano computer che , durante la risalita, misurano con quale velocit
il sub risale e cos si pu rallentare la risalita se si supera la velocit. Se la batteria si scarica, la
regola che se il sub espira, le sue bolle salgono e in questo modo bisogna risalire pi lentamente
delle bolle. Se saliamo pi lentamente delle bolle che produciamo, non si pone alcun problema. La
quantit di gas che si forma in circolo talmente lenta da essere sicuri che il gas si formi nel Piccolo
Circolo a livello degli alveoli e non ci sono cos problemi di alcun tipo. In ogni caso una regola
internazionale dice che , quando il sub ha completato la risalita, quando mancano 3 metri, si deve
fermare e stare 3 minuti a 3 metri. Quelle piccole bolle rimanenti vengono cosi eliminate .
Se si sale troppo velocemente, le bolle si formano in circolo e tali bolle andranno ad attrarre arterie
di diametro comparato e quindi ci pu essere unostruzione ( embolia gassosa) in unarteria
qualunque ( compresa la polmonare stessa). Quando queste grosse bolle incontrano unarteria pi
piccola di loro, la bolla ostruisce larteria e il soggetto va in embolia gassosa.
191

Se un paziente ha embolia gassosa e si per in un ospedale attrezzato di Camere Iperbariche ( che


sono dei cilindri metallici) come il Cannizzaro, il problema si risolve. Il sub si chiude
ermeticamente tutto, si corica nel lettino e dentro si fa aumentare la P dellaria come se lui stesse
scendendo e si riporta il soggetto ad una pressione uguale a quella presente a 50 metri di profondit.
In questo modo le bolle si tornano a sciogliere nel sangue. Dopo, dove le bolle si sono sciolte nel
sangue, si fa risalire e cio si riduce la P, rispettando stavolta le tabelle di decompressione e facendo
risalire la pressione lentamente. In questo modo non c pi rischio di embolia. Passando cos
qualche ora nella camera di decompressione, si torna alla normalit.
Se non c una camera di decompressione, lunica cosa da fare prendere il paziente e riportarlo
gi. Lo si riporta cosi alla P che lui ha raggiunto come P massima, aspettiamo che si scioglie il gas
in circolo e piano piano lo riportiamo su rispettando le tabelle di decompressione. Questo un
metodo ovviamente che funziona in maniera grossolana , ma funziona. Altrimenti i danni al cuore,
cervello sono irreversibili. necessario un pronto intervento in questi casi.
Ricapitoliamo: un soggetto che si immerge con Autorespiratore , ha un problema collegato alla
quantit di gas che si sciolgono nel sangue. Il problema sia in discesa che in salita. In discesa
perch , durante la discesa, questi gas che si sciolgono sono via via sempre di pi ( N2, O2) e quindi
ci possono essere effetti collegati allalta concentrazione di N2 ( soprattutto sotto forma di questa
condizione di Simil Ubriacatura che piuttosto frequente) , ma principalmente quella da temere
la Neuro-tossicit da O2. Oltre i 40 metri molto pericoloso utilizzare aria compressa perch
comprimendo il 21 % di 02 per 5 volte, la quantit di 02 che va in circolo elevatissima. Bisogna
cos iniziare ad usare miscele che contengono meno 02. Se voi andate a comprare un braccialetto o
un orecchino di corallo, il corallo stato preso a circa 90 metri sotto il livello del mare. Se un
soggetto lo va a prendere a 90 metri e lavora 10 minuti, per risalire ci mette almeno 4 ore. La risalita
deve essere talmente lenta che dobbiamo eliminare 9 volte lN2 nel sangue che deve passare dalla
fase liquida a quella gassosa. Allora questi operai lavorano cos: si fanno preparare una specie di
poltrona e attorno ci sono varie bombole con varie miscele. Con una zavorra si fanno calare fino in
fondo, cambiando bombole durante la discesa . Quando sono sul fondo lavorano.Poi si siedono su
una poltrona e si fanno tirare su lentamente alla velocit programmata. Il tizio che sceso con i suoi
mezzi oltre i 300 metri stato 5 minuti a 300 metri e ha compiuto 18 ore per risalire in superficie.
Dopo i 40 metri di profondit, il buio assoluto e quindi ci si ritrova in un ambiente freddo, oscuro .
Molto spesso il soggetto , per sapere dove su e dove gi , si deve regolare con le proprie bolle e
deve regolarsi cosi per sapere dove la sua posizione. Il record ( senza conseguenze) di immersione
di 221 metri ; colui che fece 378 metri invece venne ricoverato. C una profonda differenza tra
Apnea e Autorespirazione. Un soggetto che in apnea non respira e laria la prende quando
ancora fuori e quindi a P atmosferica chiude la bocca e si immerge. Quel volume daria sar tutto
quello che lui ha per tutto il tempo che sta sotto ; egli non respira. Ovviamene quel volume daria
cambier , perch questaria , con il passare del tempo , avr sempre meno ossigeno e sempre pi
C02. Ma il volume , mammano che la pressione aumenta, occuper meno spazio e cosi il gas
tender ad occupare uno spazio minore. Allaumentare della P, ogni gas tender a diminuire il
proprio V. L non c il rischio che si scioglie nel sangue pi O2 e pi N2, perch la quantit
quella. Il problema respirare aria ad alta pressione e si scioglier anche una quantit di gas
maggiore proporzionale alla pressione a livello in cui siamo arrivati. Se noi respiriamo aria 5 volte
192

pi compressa del normale e quindi 5 volte pi O2 e N2, siamo ai limiti del rischio della Citotossicit di 02 e Narcosi da N2.
Domanda da parte di Salvo Centamore : Uno che fa Apnea ha gli stessi rischi di chi fa
Autorespirazione?
No. Uno che fa Apnea deve fare i conti bene perch , se gli manca il fiato e deve risalire, ci lascia la
pelle. Durante la risalita di un soggetto che sceso in Apnea, mammano che scende ( partendo con
il pieno di ossigeno) , consuma O2. Arriva in fondo e risalendo lO2 al minimo, mentre la CO2
al massimo.
Durante la risalita, i Glomi (Chemiocettori centrali) stimolano che ci sia una respirazione e che ci
siano le prime contrazioni diaframmatiche. questo il momento pericoloso perch , se si fa un atto
respiratorio quando si ancora sottacqua, si muore.
Nuovamente Salvo Centamore: Quindi non c quel problema di bolle?
Professore: No. Questo un problema esclusivo di chi fa consumo di Autorespiratore. Non un
problema che riguarda i soggetti che vanno in apnea. I soggetti che vanno in apnea hanno altri tipi
di problemi. Principalmente il rischio maggiore la rottura del timpano, perch , scendendo
velocemente e non compensando adeguatamente , si va incontro a quello che si chiama Barotrauma
Timpanico. Esso un danno irreversibile e il timpano rimane danneggiato per sempre. Anche se
cicatrizza, non potr pi sopportare alte pressioni. Quindi quello che preme sapere che la discesa
in apnea diversa da quella con Autorespiratore. Sono 2 modi diversi di andare sottacqua. La
discesa in apnea non crea problemi di questo tipo; non c rischio di gas sciolti di pi e non c
rischio di decompressione. Lunico problema che c che il soggetto deve gestire bene i tempi che
ha a disposizione e stiamo parlando di soggetti che , immergendosi , fanno anche attivit fisica e il
cui volume di O2 abbastanza accentuato. Il record mondiale in Assetto Costante 121 metri; il
soggetto ci ha messo 2 min e 30 tra discesa e risalita e la risalita la si pu fare veloce visto che non
c problema della decompressione.
Coloro che praticano i No Limits riempiono un pallone daria e si fanno sparare verso lalto nel
tentativo di risalire pi velocemente possibile. C solo il rischio di Barotraumi timpanici
elevatissimi legati alla pressione. Ci che si deve ricordare sono 3 malattie legate a chi fa uso di
Autorespiratore:
-

Cito-tossicit da O2, in particolare la Neuro-tossicit da O2 che , dopo i 40 metri ,


inesorabile.
- Narcosi da N2 : questa ubriacatura che porta lN2 dopo i 40 m.
- Laspetto pi rischioso la risalita , ovvero lembolia gassosa e cio il fatto che in una
risalita troppo veloce si porta alla formazione in circolo di bolle . Queste bolle determinano
occlusione delle arterie e se occludiamo le grosse arterie ci sono guai seri e condizioni di
elevata gravit.
- In realt lembolia gassosa un evento abbastanza raro. Oggi con i computer difficile che
un soggetto vada in embolia , a meno che non si sia rotto il sistema di galleggiamento e sia
stato sparato involontariamente verso lalto.
Esiste un altro tipo di patologia. Essa non l Embolia gassosa acuta, ma quelle che si
chiamano Micro-embolie Croniche. Queste patologie colpiscono principalmente il soggetto
193

professionista ( difficile che colpiscono i principianti che sono ligi al dovere e rispettano ogni
procedura). Alla fine dellimmersione, non rispettando i tempi di procedura, si sono formate
piccole bolle che non ostruiscono vasi significativi e non danno embolia circolatoria. Per
queste piccole bolle di N2 si accumulano nei tessuti ricchi di grasso. Quindi ci sono dei tessuti
dove si raccolgono con facilit queste micro-bolle di N2. Uno di questi rappresentato dalle
capsule articolari che sono particolarmente ricche di connettivo adiposo e fibroso. Cos queste
micro-bolle, accumulandosi nelle capsule, determinano con il passare del tempo una patologia
cronica della capsula con reazione di infiammazione cronica e si hanno delle vere e proprie
Artriti croniche del ginocchio, spalla e anca con effetti abbastanza seri sulla mobilit attiva e
passiva delle grandi articolazioni. Il soggetto attribuisce tali problemi alla continua immersione
in acqua (dalla mattina alla sera) e sottovaluta il fatto che , in realt , non centra affatto il
freddo, lacqua e umidit ma che queste patologie invece sono conseguenti a questa Microembolia Cronica che danneggia le capsule.
Un altro tessuto per ricco di grasso la mielina e quindi un altro potenziale rischio di queste
Micro-embolie dato dal fatto che le micro-bolle si vanno a depositare nella sostanza bianca del
S.N.C. Attualmente il Prof. Perciavalle sta facendo una ricerca ( per conto della OMS) sul
danno della mielina in subacquei professionisti che hanno fatto migliaia di immersioni e che
ovviamente hanno questo rischio professionale. Correlazione lineare: pi sono le immersioni,
pi alta la probabilit di trovare danni della mielina. I danni della mielina vengono studiati con
una tecnica particolare che si chiama Fractional Microneedle ed abbastanza evidente il
danno che c in questi soggetti. Anche questa una malattia professionale da diagnosticare per
tempo per impedire a questi soggetti di aggravare. Stiamo parlando di persone che fanno
migliaia di immersioni. [ Il Prof dice di aver fatto un paio di migliaia di immersioni ma la gente
professionista ne ha fatte molte di pi].
[Vi fu un tizio che ad Ognina si incapon di catturare una cernia. Questa cernia era nascosta a 60
metri. Allora questo scese li sotto e la cernia non si poteva prendere. Stava finendo il tempo a
disposizione perch si devono rispettare i tempi per la risalita. Il sub fece questo ragionamento :
Uccido la cernia; sparo una risalita veloce ; mi faccio venire lembolia tanto sono ad Ognina e
il Cannizzaro vicino ; vado nella camera iperbarica e ho ottenuto la cernia. Il risultato fu che
mor nella strada per andare da Ognina al Cannizzaro. Arriv al Cannizzaro morto , ma riusc a
pescare la cernia ( xD). ]
[ Il prof dice che il posto pi bello per fare immersioni nel Mediterraneo lisola di Ustica, dove
ci sono dei fondali stupendi. Racconta Perciavalle che ad Ustica, assieme ad un gruppo di
ragazzi, vide arrivare una signora sessantenne dallaspetto tozzo, da tipica massaia. Ella era
accompagnata da un ragazzo molto atletico che voleva farsi limmersione. Ambedue russi.
Erano madre e figlio. Si scopr che la madre era Colonnello delle Forze Speciali Subacquee
della Russia. Si era fatta immersioni al Polo Nord, Polo Sud, aveva recuperato sommergibili. U
figghiu era scarsu nconfrontu. Lei invece aveva fatto 16000 immersioni in 30 anni. Di queste,
almeno un centinaio oltre i 100 metri. Aveva salvato il Kursk, che era il sommergibile disperso
nel Mare del Nord in cui morirono 100 marinai a pi di 400 metri. Il prof dice che stava
sottacqua come fosse un tricheco. Aveva dato una lezione di classe.]

194

La Micro-embolia cronica invece un problema da temere soprattutto per chi fa molte


immersioni.

Adesso parliamo della Fisiologia Cardiocircolatoria Prenatale , che diversa dalla


Fisiologia Cardiocircolatoria Postnatale. Un soggetto normalmente ha il cuore sinistro, laorta,
i capillari della grande circolazione, cuore destro, arteria polmonare, i capillari della piccola
circolazione e si ricomincia unaltra volta. Nel polmone delladulto avvengono gli scambi di O2
e CO2 . Ma durante la vita prenatale non cosi ovviamente. Il feto infatti non respira ; i
polmoni sono pieni di acqua e la funzione ventilatoria non c. Il compito di fornire O2 e
allontanare la CO2 spetta alla madre attraverso uninterfaccia con il figlio che si chiama
Placenta. Quindi il figlio durante la vita fetale esclude il polmone e invece mette in moto una
circolazione che permette al sangue di entrare in estrema vicinanza con il sangue della madre a
livello Placentare per poter effettuare gli scambi gassosi , ma anche nutrizionali. La placenta
cos sostituisce lapparato digerente perch tutti i nutrienti che devono arrivare al sangue del
figlio non possono arrivare attraverso la via digerente , ma tramite la madre. La madre
sostituisce anche la funzione renale. Lurina del feto giunge un po nel liquido amniotico, ma il
grosso della filtrazione del sangue avviene a livello della Placenta.
Quindi quali sono le differenze?

Il polmone non funziona. inutile mandare sangue al polmone. Durante la vita fetale il
flusso polmonare , cio la circolazione polmonare , porta al polmone si e no un centesimo
del sangue che c in tutto il resto della vita. Una piccola quantit di sangue va al polmone
solo per nutrirlo e mantenere in vita le strutture parenchimali polmonari.
Come fa il sangue a non andare al polmone? Siccome gli alveoli sono pieni di acqua, questi
schiacciano i capillari e questi ultimi presentano unelevata resistenza ( R=8 l / R4). C
unalta resistenza.
Il feto allora sfrutta 2 comunicazioni. Una comunicazione avviene direttamente tra atrio destro e
atrio sinistro: Forame di Botallo. Siccome la P pi alta a destra che non a sinistra, il sangue
andr da destra a sinistra. Meno sangue entrer nellarteria polmonare e pi sangue si sposter
direttamente nellaltra met del cuore. Il secondo collegamento avviene direttamente tra Arteria
polmonare e Aorta: Dotto Arterioso di Botallo. Anche qui succede la stessa cosa : pi alta la P
nel lato dellArteria polmonare e pi bassa la P nel lato dellAorta. Quindi tra Forame di Botallo
e Dotto di Botallo, il 99 % del sangue, anzich andare al Polmone, salta la Piccola circolazione e
torna direttamente alla Grande circolazione. Grossomodo , 2/3 attraverso il Forame torna alla
grande circolazione e 1/3 attraverso il Dotto di Botallo. Naturalmente questo il primo obiettivo
da raggiungere. inutile cio andare al Polmone. Il secondo obiettivo da raggiungere
permettere di mettersi in collegamento attraverso la placenta con la madre e nasce allora
unarteria dalla circolazione addominale che porta sangue alla placenta e poi dalla placenta
nascono delle vene che riportano questo sangue direttamente alla Circolazione del figlio. In
pratica immaginate la circolazione addominale di un adulto. Le arterie che si trovano
sulladdome ( Gastroduodenale, Mesenterica Superiore e Mesenterica Inferiore) durante la vita
195

fetale sono 4 , perch ce n una in pi che quella che permette al feto di collegarsi con la
madre ( Arteria Ombelicale) , la quale raggiunge la Placenta. A livello Placentare avvengono gli
scambi e poi , attraverso la Vena placentare , il sistema riporta il sangue alla circolazione del
bambino e quindi oltre le vene dellapparato addominale ( Gastroduodenale, Mesenterica
Superiore e Mesenterica Inferiore) ce n una in pi che va a finire , assieme a quelle prima
menzionate , a formare la Vena Porta e attraverso questa tale sangue , che proviene dalla madre,
va al fegato e segue la normale via del sangue refluo dal resto dellintestino. Quindi ladulto
rispetto al bambino ha una cosa in pi e una in meno: nelladulto funziona il Piccolo Circolo
che non funziona nel feto. Nelladulto invece non c la Circolazione Placentare che
fondamentale nel feto ma che , al momento della nascita , con il distacco della placenta non ha
pi motivo di esistere. Alla nascita il taglio del cordone ombelicale la prima cosa che si fa e il
sangue pu finalmente perfondere il Circolo Polmonare. Facciamo ora attenzione alle P parziali
di O2 che non sono quelle di un adulto. Laorta porta ai tessuti sangue povero di O2 ( nel feto)
dato che non stato ossigenato. Quando arriver alla placenta, il sangue arterioso povero di
O2 e verr ossigenato a livello Placentare. Quindi la vena che proviene dalla placenta contiene
pi O2 del sangue contenuto nellarteria ovviamente che va alla placenta, perch lO2 lo prende
a livello Placentare. Quindi arriva sangue scarso di O2 con larteria ombelicale e viene riportato
al feto , attraverso le vene ombelicali, sangue arricchito di O2. Questo sangue arricchito di O2
finisce al fegato e dal fegato finisce alla Vena Cava Inferiore. Quindi il feto ovviamente ha una
Cava Inferiore e una Cava Superiore diretta al cuore destro. Il fegato , attraverso le arterie
Sovraepatiche , manda sangue ricco di O2 alla Cava Inferiore ma questa non riceve solo questo
sangue ma anche , dalle varie parti inferiori del corpo, sangue povero di O2. Quindi questo
sangue venoso povero di O2 quando arriva qui, riceve un po di O2 finalmente e da qui in su
abbiamo finalmente sangue ricco di O2. Questo arriva allatrio destro e alla Cava Superiore che
poverissima di O2. Quindi la P parziale di O2 continua a scendere e questa P parziale di O2
rimarr stabile nellarteria e in tutti i rami dellarteria successiva. Quindi attenzione: il punto
della circolazione del bambino a pi alta P parziale di O2 rappresentata dalle Arterie Sovraepatiche prima che sbocchino nella Cava Inferiore ed li che si ha la massima P parziale di O2.
Infatti esso si va a miscelare con il sangue venoso vero che proviene dalle parti inferiori del
corpo , per non parlare di quello proveniente dalla Cava Superiore. In ogni caso , nel feto , il
sangue venoso pi ricco di O2 del sangue arterioso. Infatti il sangue arterioso nel feto in
generale prima della placenta ; quello venoso nel feto dopo la placenta. Quindi qui che mi
aspetto di trovare pi PO2 che non nel lato arterioso. Quando il bambino nasce, si verificano 2
eventi ovviamente. Il primo evento importante il distacco dalla placenta. Il distacco dalla
placenta crea un dramma perch improvvisamente il sangue del bambino non pi rifornito di
O2 . Quindi nel bambino comincia a diminuire O2 e aumentare CO2 perch , essendo interrotto
il collegamento madre-figlio e una volta staccata la placenta , ovviamente il collegamento
madre-figlio non c pi e quindi la madre non ha pi modo di fare arrivare O2 al figlio e
togliere CO2 al figlio. Il bambino va cosi istantaneamente in Ipossia e Ipercapnia e
contemporaneamente il bambino viene fuori dalla madre. Ci sono 2 modi per venire fuori dalla
madre: un modo fisiologico e un modo non fisiologico. Il modo non fisiologico il Parto
Cesario. Il modo fisiologico invece migliore perch , quando il bambino si va ad infilare nel
canale cervicale e quindi si infila attraverso il Canale di Parto, questo molto stretto. Quando il
bambino si infila nel canale di Parto, c un restringimento del torace e ci svuota il polmone di
tutti i liquidi contenuti a livello degli alveoli. Quindi quando il bambino esce e finalmente il
196

polmone si espande, in esso c aria e non liquidi. Appena nel polmone c aria, diminuisce la
resistenza perch si dilatano i vasi polmonari, aumenta il raggio e diminuendo la resistenza ,
aumenta il flusso di sangue verso il polmone. Diminuisce la pressione allinterno dellArteria
polmonare. La pressione nellArteria polmonare durante tutta la vita fetale stata pi alta di
quella dellAorta ( 70-80mm/Hg) ( nellaorta 60/70 mm/Hg). In questo modo il sangue va dal
Piccolo circolo al Grande circolo, essendoci il Forame che attraversa il Dotto Arterioso di
Botallo. Appena si abbassa la P nel Piccolo Circolo a 10-15 mm/ Hg rispetto a 70 mm/Hg , il
flusso si inverte. Stavolta il sangue che va dalla Grande circolazione e cio dal punto a P pi
alta verso il punto a P pi bassa. Quindi appena il bambino nasce, si verificano 2 eventi:
inversione di flusso nel Dotto Arterioso di Botallo, mentre nei due atrii , appena il bambino
viene fuori , c la stessa P sia nellatrio destro che nel sinistro. A quel punto anche se il buco
c, non c pi il gradiente pressorio ( potrebbe rimanere un buco per tutta la vita ma se non c
differenza di pressione tra atrio destro e sinistro, non c flusso e non si verifica nulla): Molto
spesso una persistenza del forame la troviamo in unecografia ancora a 20-30 anni di vita che
pu essere causa di problemi di altro tipo, cefalee ed altre patologie che adesso non ci
interessano ma non causa di alcun tipo di problema Cardiocircolatorio. Quello che
importante invece che si inverte il flusso nel Dotto Arterioso di Botallo. Per tutta la vita fetale,
il sangue andava dallArteria Polmonare allAorta. Ma qui , appena si abbassa la pressione
subito dopo la nascita, il flusso si inverte e andr dallAorta verso lArteria Polmonare. Questo
importante perch nel Dotto, appena si inverte il flusso, noi abbiamo immediatamente la messa
in opera di processi cicatriziali che nellarco di pochi giorni porteranno alla chiusura del Dotto
Arterioso di Botallo. Quindi la causa scatenante della chiusura del Dotto Arterioso di Botallo,
che fisiologica e deve avvenire dopo la nascita, rappresentata dallinversione del flusso.
Appena il sangue non va pi dalla Polmonare allAorta, ma si inverte, e andr dallAorta alla
Polmonare , perch pi bassa la P nella Polmonare come sar per tutta la vita, questa
inversione di flusso la causa scatenante dellobliterazione che , nellarco di pochi giorni ,
porter alla chiusura definitiva del Dotto Arterioso di Botallo. A volte in certe patologie del
cuore, per esempio, potrebbe essere utile il Dotto Arterioso di Botallo. Per esempio esiste una
malattia che si chiama Tetralogia di Fallot in cui ci sono una serie di guai a livello cardiaco,
il principale dei quali rappresentato dal fatto che il sangue non riesce a passare dal ventricolo
destro allArteria Polmonare. C unostruzione che si chiama sperone di Wolff , ( n.b. forse
Wolff ) , che una malformazione cardiaca congenita. Questo sperone impedisce al sangue
di andare allArteria Polmonare. Se il sangue non va allArteria Polmonare, non viene
ossigenato. Se non viene ossigenato, il bambino va in Ipossia. Per , fino a quando ci sar il
Dotto Arterioso di Botallo, il bambino riesce a compensare perch un po di sangue nel Piccolo
Circolo arriva attraverso il Dotto Arterioso di Botallo. Cos il bambino comincia a presentare
problemi non subito dopo la nascita, ma quando obliter il Dotto Arterioso. Il bambino
diventer di colore blu, in quanto cianotico. Fino a quando non si chiude il Dotto Arterioso di
Botallo, non si avranno sintomi clamorosi. Solo che , quando esso si chiude, non ossigeno
sangue e andr in cianosi e diventer cianotico. Questi erano bambini destinati a morire fino a
quando una fisiologa americana , Taussig , convinse un Cardiochirurgo Americano , Blalock, a
fare un intervento che consiste nel fare un nuovo Dotto Arterioso di Botallo. In questo modo il
bambino riusciva a sopravvivere. L Intervento di Taussig e Blalock permetteva di salvare la
vita a molti di questi bambini permettendo ad essi di sopravvivere fino allet di 8-9 anni,
ovvero quando essi erano in grado di sopportare un intervento di cardiochirurgia. In essi si
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levava lo sperone e si poteva migliorare la situazione cardiaca. Calcolate che il bambino ancora
oggi , con una tale cardiochirurgia di altissimo livello , ha un alta probabilit di morte. Ne
muore 1 su 3 sotto i ferri. Ancora oggi un intervento ad altissimo rischio per il bambino. Ma se
non si opera, muore lo stesso. Pensate che i moderni Ecografi permettono ad un bravo
Ecografista di fare le diagnosi di Tetralogia di Fallot al sesto mese di gravidanza. Cosi , con un
cuore insignificante, gi un bravo ecografista riesce a dire al medico: Attenzione! C qui un
quadro che ricorda una Tetralogia e c il rischio che alla nascita ci troviamo di fronte un
bambino con una situazione di questo tipo.
Ricapitoliamo: Circolazione fetale. Essa ruota attorno ad un concetto banale. Il bambino non
respira per tutti 9 i mesi. Siccome non respira, non ha bisogno che il suo polmone riceva il
piccolo circolo. Quindi tutta la circolazione del bambino viene modificata durante la vita fetale
per By-Passare il polmone dal punto di vista Cardiocircolatorio , mentre invece occorre che il
sangue venga fatto arrivare a una struttura che non ci sar dopo la nascita, la placenta, che fa
invece le veci del polmone. La placenta umana di tipo Emocoriale e cio le cellule del
bambino pescano direttamente nel sangue della madre. Quindi ci sono solo 2 cellule che
separano il sangue del figlio dal sangue della madre e quindi questo filtro permette buoni
scambi sia di gas che di molecole solide perch tutti i nutrienti e cataboliti devono essere in
grado di essere allontanati o fatti entrare a livello di questa circolazione placentare. Quando un
bambino nasce, se tutto va liscio, la madre autosufficiente e il parto avviene senza necessit
che intervenga il medico , tranne per 2 cose che la legge impone: (ricordando che fino al parto
egli stato sigillato e non mai venuto a contatto con microorganismi) Il fatto stesso che il
bambino passi attraverso il canale cervicale; infatti la vagina piena di batteri come qualunque
altra parte del corpo e questo bambino , stricando lungo le pareti della vagina , viene a contatto
per la prima volta con dei microorganismi che possono essere , nella stragrande maggioranza
dei casi, innocui e che non creano particolari problemi. Ma la madre potrebbe avere nella vagina
dei batteri in grado di essere lesivi, in particolare sono temibilissime le Flore Batteriche in grado
di aggredire la congiuntiva e la cornea del bambino che , stricando e uscendo nel canale di
parto, potrebbe avere infettata la propria superficie corneale dalla presenza di questa flora. La
prima cosa che dovete fare e la legge ve lo impone quella che si chiama Profilassi di Cred
e cio un Collirio di Penicillina ad alta concentrazione che faccia fuori il pi velocemente
possibile i batteri che sono venuti a contatto con la superficie esterna dellocchio del bambino
onde evitare patologie che possono portare a cecit gi al momento di nascere per una banale
infezione del bambino. La legge lo impone e dunque la prima cosa da fare la Profilassi alla
Cred. Un tempo si faceva con il Nitrato di Argento; ora si usano antibiotici per fare ci. La
seconda cosa che il medico deve fare ed ancora pi importante , stavolta per la madre,
controllare che tutta la placenta sia uscita. Quindi dopo che il bambino nato, il medico deve
prendere la placenta, mettersela davanti e controllare che c tutta. Se ne manca un pezzo ed
rimasto dentro, appiccicato allendometrio della madre, questo pezzettino di placenta pu
generare nella madre un cancro di altissima malignit noto come Corio-Epitelioma e il medico
deve quindi assolutamente essere sicuro che tutta la placenta sia stata espulsa. Se stata espulsa
, va allora tutto bene ; altrimenti si deve tirare dalla madre il pezzo mancante perch se no il
rischio del Corion-Epitelioma altissimo. La presenza del medico importante per il parto (
perch se il parto eutocico , il medico non serve a nulla ; ma poich la legge gli impone questi
2 passaggi , Profilassi alla Cred e immediatamente questo collirio, deve tutelare la cornea del
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bambino e poi soprattutto verificare la completa espulsione placentare, altrimenti sono guai seri
per la madre).
Se si prende un libro di medicina di Igiene degli anni 40 e leggete Aspettativa di vita di una
donna, cera scritto 45 anni di vita. Oggi di 89 anni. La differenza in sole 2 generazioni la
mortalit da parto che stata estinta. La prima causa di morte per le donne nei millenni stato il
parto.
Una delle cause pi frequenti di morte nel passato erano le infezioni da ferri sporchi: al primo
posto il tetano.
La seconda causa di morte: quando la donna partorisce, lutero si contrae e il bambino esce.
Quando il bambino uscito, lutero deve rimanere contratto ; in questo modo vengono
schiacciati i vasi uterini ed essendo contratto per un certo periodo di tempo, il sangue coagula .
Infatti , se questutero si rilascia, inizia unemorragia inarrestabile perch si staccata la
placenta e c una superficie esposta della madre. La madre morirebbe di emorragia in pochi
minuti. fondamentale questa violenta contrazione uterina che duri per dare il tempo al sangue
di coagulare e salvare la madre dal rischio di morte di emorragia post-parto.
[Dopo aver incoraggiato le fanciulle a fare tanti figli, da studenti di medicina scoprite che ogni
volta che studiamo un capitolo di medicina o studiate una malattia, vi lattruvate: esordio
subdolo, sintomi ambigui, vaghe dolenze. Lunica materia che gli studenti maschi studiano
tranquilli la Ginecologia ( xD), con grande serenit. Linternato in Ginecologia una delle
branche non routinarie dove ci si trova di fronte le donne pi disparate: quella che ha problemi
oncologici, quella che ha problemi infettivi, quella che ha problemi endocrini, quella di 14 anni,
quella di 90 anni, quella con problemi di fertilit, quella che ha un figlio, approcci chirurgici
ecc. ecc. C una grande diversificazione che non esiste pi in nessunaltra branca della
medicina. In un pomeriggio di visita difficile trovare 2 casi uguali.
Durante la vita fetale, la circolazione del sangue presenta una caratteristica peculiare. Il sangue
ricco di 02 quello che proviene dal feto e attraverso le Vene epatiche raggiunger la Cava
Inferiore. Questo sangue ricco di O2 nella Cava Inferiore si miscela con sangue povero di 02 e
gi la PO2 diminuisce. Poi questo sangue , quando arriva nellatrio, si miscela con la Cava
Superiore dove c sangue povero di O2 e si miscela ancora di pi. Ma questo O2 lunico che
c una volta raggiunta laorta e che gli altri apparati si devono prendere. Quando il bambino
nasce , fondamentale il primo atto respiratorio. Esso drammatico poich espandere una
gabbia toracica mai espansa , con un po di liquido rimasto ancora dentro e con dei muscoli
poco strutturati , non semplice. Ecco perch importante il restringimento durante il canale di
parto. Infatti questo restringimento aiuta perch da un lato svuota in parte il polmone, dallaltro
rende pi facile il lavoro di espansione dei muscoli inspiratori. Il segnale da parte dei
chemiocettori , cio il segnale che mette in moto il primo atto respiratorio lipossia. Il fatto che
si stacca prima la placenta, nel sangue del bambino diminuisce lO2 e aumenta la CO2. Avete 3
minuti per fare avvenire il primo atto respiratorio. Qua vi giocate un bambino. Se il cervello ( ad
altissimo metabolismo come quello di un bambino appena nato) rimane senza O2 per pi di
questo tempo, i danni cerebrali diventano irreversibili. Ci sono 2 rischi imprevedibili. Il primo
pu esserci prima delluscita del bambino. Il bambino appena sta per avvenire il parto, cambia
199

posizione, si gira e si mette con la testa con il vertice verso il canale di parto. Il bambino si deve
girare e si deve portare nella posizione fisiologica per la presentazione. Questo il primo
momento di rischio , perch , durante questa uscita , si potrebbe formare un nodo nel cordone
ombelicale che pu strozzare le arterie e le vene ombelicali e il bambino va immediatamente in
ipossia perch non arriva pi sangue e se si chiude la circolazione che connette il bambino alla
madre. Il bambino va in ipossia.
Ce ne accorgiamo perch i chemiocettori del bambino portano Tachicardia e faranno partire
improvvisamente nel bambino un aumento del battito cardiaco fetale ingiustificato, non
correlato alla contrazione della madre. Quando c tachicardia non correlata alla contrazione,
significa Ipossia del bambino ; fatelo uscire pi velocemente possibile prima che i danni
cerebrali siano diventati irreversibili.
[ La mentalit del medico sempre quella di partire dal presupposto che tutto quello che
pu andare storto , va storto e io devo essere in grado di fronteggiarlo. Se teoricamente
possibile che qualcosa andr storto, lo sar.
questo che il magistrato si aspetta da voi: se dovesse essere verificato qualcosa di storto,
il magistrato domander: Scusi, ma non aveva previsto che questo poteva succedere? E
li si passa da omicidio colposo a doloso!
Si passa cosi dal senza carcere al carcere. La medicina legale individua 3 responsabilit
alla base della colpa - dolosit di un intervento medico:
-

Negligenza : non avete fatto ci che doveva essere fatto.


Imprudenza: avete fatto una cosa che non era alla vostra portata ; non era il posto
giusto e non cerano le attrezzature giuste.
Imperizia: avete fatto male una cosa.

Negligenza, Imprudenza, Imperizia = Dolo = Carcere.


Lerrore previsto nella professione medica. La nostra non una scienza esatta. Ma non deve
essere risultato di negligenza, imprudenza, imperizia, ma soltanto di imprevedibilit. ]

200

APPARATO URINARIO
LEZIONE 23
IL RENE
I reni sono due, uno a destra e uno a sinistra; si trovano nella parte alta e posteriore della cavit
addominale, sono coperti in parte dallultima costa e dietro c il muscolo quadrato dei lombi. C
una sproporzione tra la grandezza dellorgano e quella dei suoi vasi: larteria renale il doppio della
carotide comune.
Il rene gestisce una serie di funzioni:

la pi semplice eliminare sostanze non volatili presenti in circolo (che non possono essere
liberate dallapparato respiratorio), a condizione che esse siano solubili in acqua (funzione
di depurazione allontanamento dal sangue di sostanze azotate);
controllo della composizione chimico-fisica dei liquidi corporei (omeostasi dei liquidi:
volume, concentrazione, composizione ionica, pH);
ruolo endocrino: produce ormoni e in parte li completa; produce il precursore di un fattore
ormonale, leritropoietina. Essa si forma a partire da una macromolecola proteica per
distacco; il fattore che ne provoca il distacco si chiama eritrogenina, che in buona parte
prodotta a livello renale. Quando nel rene si realizza una condizione di ipossia, esso reagisce
aumentando la produzione di eritrogenina, che aumenta la produzione di eritropoietina, che
aumenta il numero di globuli rossi (1/120 al giorno - la vita media di un globulo rosso
centoventi giorni); altri produttori di eritrogenina sono i glomi aortici e carotidei (misuratori
di ossigeno, sensibili allipossia): quando a livello glomico c ipossia, essi mandano in
circolo piccole quantit di eritrogenina che contribuiscono a creare la c.d. poliglobulia dalta
quota.
Il rene completa lattivazione di un importante ormone, la vitamina D, uno steroide; il
precursore viene prodotto dalle cellule della pelle quando vengono esposte ai raggi
ultravioletti della banda A (UVA); essi promuovono a livello cutaneo la sintesi di
calciferolo. Tale precursore va al fegato che lega ad esso un gruppo OH (prima
idrossilazione); in seguito va al rene che compie la seconda idrossilazione (idrossilazioni in
posizione 1 e 25); si forma l 1, 25 diidrossicolecalciferolo (forma attiva della vitamina).
Questa vitamina solubile nei lipidi; importante perch a livello intestinale permette
lassorbimento del calcio favorendo la sintesi del suo carrier. Lassorbimento del calcio
dipende dalla presenza o meno di vitamina D; se essa non c, anche se negli alimenti c il
calcio, esso non viene assorbito, perch manca il carrier. La carenza di vitamina D
determina carenza di calcio, la quale rallenta la sintesi della matrice ossea (idrossiapatite); si
ha una grave alterazione dello sviluppo scheletrico, importante soprattutto nel bambino,
dove tale sviluppo viene compromesso in maniera irreversibile. Il quadro clinico
dellavitaminosi il rachitismo, che presenta segni caratteristici utili per la diagnosi: tibia e
perone non sono pi articolati come un angolo piatto (gambe che deflettono verso lesterno
o linterno: valgismo e varismo); presenza di un rigonfiamento in prossimit delle ossa del
carpo (il polso non pi il punto pi stretto dellavambraccio); la superficie delle coste non
pi liscia e uniforme ma presenta grumi dovuti ad accumuli di calcio (costa a grano di
201

rosario). La causa dellavitaminosi rappresentata dal fatto che spesso il neonato non viene
esposto a sufficienza al sole (mancata esposizione ai raggi UVA) per paura di un
raffreddamento; per la sintesi della vitamina D sarebbe sufficiente lesposizione di una
ridotta porzione della superficie corporea alla luce solare, quale il viso. La vitamina D un
normale costituente del latte; la madre fornisce la vitamina D al proprio figlio attraverso il
latte (sorgente di vitamina D); nel latte normalmente presente una adeguata quantit di
vitamina D, tranne nel latte scremato o parzialmente scremato (ecco perch viene aggiunta
successivamente vitamina D al latte scremato). La vitamina D una molecola non solubile
in acqua, quindi, il rene non la pu eliminare; pertanto, esiste anche un quadro clinico legato
alleccesso di vitamina D (ipervitaminosi), che comporta un eccesso di calcio in circolo;
questo determina, per esempio, un precoce saldamento della cartilagine di coniugazione
(bassa statura). Tutto ci spiega un fenomeno interessante: il perch esista labbronzatura.
Se vivo in un ambiente assolato (Equatore) produrr tantissima vitamina D; nella pelle gli
stessi UVA fanno produrre la melanina, che si interpone, limitando la penetrazione dei raggi
ultravioletti, cosicch la produzione di vitamina si riduce. Esiste una relazione lineare tra
latitudine e pigmentazione cutanea (soggetti pi scuri vicino allEquatore perch pi a
rischio di ipervitaminosi D; al contrario, chi vive pi a Nord deve essere pi chiaro perch
deve riuscire a produrre tutta la vitamina D necessaria). Bisogna ricordare che esistono due
tipi di melanina: la eumelanina (che predomina nelle zone vicine allEquatore) e la
feomelanina (d il tipico colore rossastro). Un soggetto di gruppo etnico negroide che va a
vivere a latitudini lontane dallEquatore deve assumere un supplemento di vitamina D.
Il compito pi importante del rene, nonostante la variet di funzioni da esso gestite, , per,
lomeostasi dei liquidi corporei: volume, concentrazione, composizione chimica, pH. Questi sono i
quattro parametri che il rene deve mantenere allinterno di un range fisiologico attraverso una serie
di meccanismi omeostatici.
Un maschio adulto di 70 kg possiede quasi 50 l di acqua (70% circa); essi si trovano per 2/3 dentro
le cellule (compartimento intracellulare), per 1/3 costituiscono il compartimento extracellulare; il
confine tra ambiente intracellulare ed extracellulare rappresentato dalla membrana cellulare; ci
che extracellulare si trova per 2/3 a costituire il liquido interstiziale, per 1/3 a costituire i liquidi
circolanti (il plasma, la linfa etc.); la separazione tra liquidi interstiziali e liquidi circolanti
rappresentata dalla parete capillare (che segna il confine tra torrente circolatorio e interstizio).
Ricapitolando, su 45 l di acqua, 30 l sono acqua intracellulare (al massimo), 15 l (anche meno) sono
acqua extracellulare (nelle donne meno dei maschi, perch esse hanno una maggiore quantit di
tessuto adiposo, mentre il maschio ha una maggiore quantit di tessuto muscolare, ricco di acqua;
1/4 del peso di una donna normopeso grasso, mentre il maschio non supera il 12%); di questi 15 l,
5 l sono liquidi circolanti, il resto rappresenta i liquidi interstiziali.
I liquidi transcellulari, non sono n liquidi extracellulari n liquidi intracellulari; sono rappresentati,
ad esempio, da tutti i secreti gastro-intestinali (vengono secreti allesterno pur restando allinterno
del corpo umano), dal liquido sinoviale, dal liquido pleurico, dal liquido cefalorachidiano,
dallumore acqueo, dalla perilinfa, dallendolinfa etc.
Luomo nellarco delle ventiquattro ore secerne litri di secreto nellintestino; se non ci fosse un
riassorbimento quasi totale dellacqua si andrebbe incontro a morte per collasso cardiocircolatorio;
questo il destino dei soggetti che hanno contratto il colera diarrea coleriforme- o pu esserlo per
i soggetti che presentano vomito protratto).
La principale differenza tra liquidi intracellulari ed extracellulari la composizione ionica; gli ioni
che caratterizzano il liquido extracellulare sono il sodio (ione positivo) e il cloro (ione negativo); in
202

un liquido extracellulare esiste lequivalente di 9 g di cloruro di sodio per litro (soluzione


fisiologica); ci sono circa 160 mEq di sodio e la stessa quantit di cloro; sono presenti in misura
poco significativa potassio (3-4 mEq/l) e calcio e una certa quantit di bicarbonati e fosfati (dal
distacco del fosfato dellATP). Dentro le cellule gli ioni sono diversi: lo ione positivo il potassio
(160 mEq/l), quello negativo (oltre a piccole quantit di bicarbonati e fosfato) uno ione
particolare, rappresentato dalle proteine; esse sono sintetizzate dentro le cellule e alle loro estremit
hanno un gruppo amminico e uno carbossilico; il gruppo ammino-terminale in grado di legare a s
uno ione idrogeno e di far diventare lazoto positivo, mentre lidrogeno legato a COOH si pu
perdere e, quindi, un ossigeno pu acquistare una carica negativa; il comportamento delle proteine
anfotero. Si comportano in un modo o nellaltro in maniera relazionata al pH; in una soluzione
basica la proteina tende a cedere ioni idrogeno e diventa negativa (anione), mentre in una soluzione
acida la proteina tende ad acquistare ioni idrogeno e diventa positiva (catione). Le cellule viventi
sono basiche (pH = 7.3-7.4), quindi, le proteine cellulari si comportano da anioni; fuori dalle cellule
(interstizio) ci sono poche proteine (tranne nel torrente circolatorio proteine plasmatiche). La
coppia catione-anione che caratterizza lambiente extracellulare sodio/cloro, mentre la coppia che
caratterizza lambiente intracellulare potassio/proteinati.
Mentre il potassio, il sodio e il cloro sono ioni piccoli che possono attraversare facilmente la
membrana cellulare, i proteinati sono macromolecole che non la attraversano (se sana); dallinterno
delle cellule lo ione positivo pu uscire, quello negativo no (le cellule sono necessariamente
negative; cambia solo quanto sono negative: da -20 mV negli strati superficiali della pelle a -90 mV
nei grandi motoneuroni spinali).
Se si prende un cheratinocita (a secondo dello strato da cui preso il suo potenziale va da -20 a -50
mV nello strato basale) o un leucocita e si usa un elettrodo per far passare attraverso la cellula
cariche elettriche o magnetiche, o si riscalda lambiente in cui la cellula si trova, o si crea una
deformazione meccanica della sua membrana, si nota che la negativit non cambia, se la
perturbazione compatibile con la vita della cellula; se si ripete questa operazione sulle cellule
muscolari o sulle cellule nervose ci si accorge che la cellula in un millesimo di secondo diventa
elettricamente positiva e in quello successivo torna elettricamente negativa. Mentre tutte le cellule
dellorganismo sono negative, questa propriet di reagire alle perturbazioni e di invertire la polarit
posseduta solo da alcune cellule (i neuroni e le cellule muscolari) ed chiamata eccitabilit;
questa propriet permette, per esempio, di distinguere i neuroni dagli astrociti (non sono eccitabili).
Le cellule del corpo umano che possiedono questa caratteristica sono tre: tutte le cellule muscolari, i
neuroni di qualsiasi tipo e molte cellule secernenti (soprattutto quelle a secrezione interna, che sono
derivate dalla cresta neurale); se si prende una cellula secernente e si stimola, essa per un attimo
diventa positiva e inizia a secernere (non lo fa mai quando negativa). Questo stesso principio vale
per la cellula muscolare che, per contrarsi deve prima diventare positiva, e per i neuroni che, per
emettere un segnale nervoso, devono prima diventare positivi. La variazione da negativo a positivo
nelle cellule eccitabili fa entrare in azione la cellula che prima era a riposo; per tale motivo il
transiente (la variazione fasica di polarit) che si sviluppa viene chiamato potenziale dazione; se la
cellula rimane negativa in una condizione di riposo e la negativit definita potenziale di riposo.
Ricapitolando, gli ambienti intracellulari ed extracellulari differiscono fondamentalmente per la
composizione ionica: allinterno delle cellule sono presenti il potassio e i proteinati, allesterno il
sodio e il cloro. Come si misura la dimensione (volume di liquidi) di questi due ambienti? Si usa il
sistema della diluizione: la concentrazione di una soluzione il rapporto che c tra solvente e
203

soluto; si prende una quantit nota di soluto, la si aggiunge al solvente e dopo un po si misura la
concentrazione; conoscendo il soluto e conoscendo la concentrazione si pu facilmente risalire al
volume di solvente. In questi casi si usa come soluto un isotopo dellacqua, per esempio deuterio
D2O; si mettono cento molecole per litro e se dopo un po si trovano due molecole per litro, si
deduce come ci vogliano cinquanta litri per creare questa concentrazione. Quindi, il volume
complessivo di cinquanta litri di acqua. Se voglio misurare solo quello intracellulare o solo quello
extracellulare, basta mettere un isotopo radioattivo del potassio o uno radioattivo del sodio e poi
andare a misurare la concentrazione; siccome si sa che il potassio si va a distribuire solo negli
ambienti intracellulari, la concentrazione finale sar quella degli ambienti intracellulari, mentre la
concentrazione del sodio sar quella degli ambienti extracellulari e permetter di risalire al volume
dei liquidi extracellulari. Se si aggiunge in circolo un soluto che non esce dalle pareti capillari e si
va a misurare la sua concentrazione finale, si misura il volume dei liquidi circolanti.
Il parametro successivo una conseguenza di ci: allinterno c una certa quantit di ioni positivi e
negativi cos come allesterno; la concentrazione ionica determina una condizione di osmolarit. Il
solvente, cio lacqua, tende sempre a passare, in presenza di membrane semipermeabili, dalla zona
meno concentrata a quella pi concentrata; il passaggio dellacqua avviene solo sulla base di questo
fenomeno, chiamato osmolarit, che dipende solo dalla concentrazione e non dalla natura delle
particelle. Losmolarit si misura in osmoli; unosmole losmolarit che si ha quando in un litro di
soluzione si trovano un numero di particelle pari al numero di Avogadro (6 x 1023). Se si mette
cloruro di sodio in acqua, esso, che fuori dallacqua ununica particella, in acqua si dissocia in due
particelle; quindi quello che conta il numero di particelle (i sali in soluzione si dissociano e
moltiplicano il numero di particelle osmoticamente attive). Losmolarit nel sangue di 285
mOsm/l; unosmole ovviamente 1000 milliosmoli. Se si sciolgono i 9 g di cloruro di sodio in un
litro di acqua si ottiene tale valore di osmolarit che non altro che il valore presente nei liquidi
extracellulari.
Nellacqua marina ci sono 22-23 g di sale; ecco perch quando una persona fa il bagno al mare e
rimane in acqua per un po di tempo, i polpastrelli raggrinziscono (c un gradiente osmotico tra
interno ed esterno che porta ad una fuoriuscita di acqua dalla zona a minore concentrazione a quella
a maggiore concentrazione).
Una cellula attorno ha la soluzione fisiologica; fondamentale che anche dentro la cellula ci siano
285 mOsm/l, perch in questo modo lacqua della cellula non entra n esce. Se si facesse aumentare
la concentrazione allesterno delle cellule, lacqua andrebbe dalle cellule verso lambiente
extracellulare (raggrinzimento cellulare); se si facesse diminuire la concentrazione allesterno,
invece, lacqua entrerebbe nelle cellule e questo nel caso dei globuli rossi ne provocherebbe
lemolisi osmotica (i globuli rossi scoppiano). Se questo succedesse a livello dei neuroni si avrebbe
ledema cerebrale (nel cervello lacqua non si raccoglie fuori ma dentro i neuroni che gonfiano).
La concentrazione intracellulare viene gestita dalla cellula, mentre quella extracellulare gestita dal
rene (se il rene non fa il suo dovere, si hanno liquidi extracellulari ipotonici o ipertonici rispetto alle
cellule, che tendono o a gonfiarsi o a raggrinzire); la salute della cellula risiede nel controllo
dellosmolarit extracellulare che affidato esclusivamente al rene.
Quindi, di questo ambiente il rene deve controllare il volume, la concentrazione, losmolarit e il
pH; inoltre, il rene da questo liquido deve eliminare le sostanze tossiche, che devono essere
allontanate dallorganismo, e le sostanze azotate presenti nel sangue: urea, acido urico, creatinina
(azotemia).
204

ANATOMIA DEL RENE


Il rene un organo pari; se si seziona un rene a met (taglio sagittale), si ottiene una sezione a
forma di fagiolo con lilo rivolto medialmente (verso aorta addominale) e il resto rivolto verso
lesterno; se si osserva senza microscopio, si nota che allinterno di questa struttura sono presenti da
cinque a otto segmenti che dividono linterno del rene in piramidi (con base rivolta verso lesterno
e lapice rivolto verso lilo). Queste piramidi del Malpighi sono caratterizzati dal fatto che i vasi
sanguigni le dividono a met, una parte interna ed una esterna; la parte esterna presenta una serie di
corpuscoli (di Malpighi) e per questo viene chiamata corticale, quella interna viene chiamata
midollare; il confine tra esse sono i vasi sanguigni che decorrono orizzontalmente con una forma
ad arco, i quali vengono chiamati arterie e vene arciformi. I corpuscoli sono circa un milione
(150.000 per piramide) ed essi rappresentano i glomeruli renali (sistemi di vasi capillari che
permette il funzionamento del rene). Larteria renale un vaso corto e grosso che nasce dallaorta
addominale e penetra nellilo renale, dividendosi in tanti rami quante sono le piramidi; questi rami
si portano al confine tra una piramide e laltra, cominciano a salire e quando arrivano al confine tra
corticale e midollare danno origine sia a destra che a sinistra alle arterie arciformi, staccandosi ad
angolo retto dallarteria posta tra le due piramidi o lobi (questi vasi che nascono dallarteria renale
sono chiamati anche arterie interlobari, che formano a met circa le arterie arciformi). Dalle
arterie arciformi si formano verso lalto le arterie interlobulari che vanno nello spessore della
corticale; lungo il loro decorso fuoriescono a destra e a sinistra delle arterie pi piccole (arteriole
afferenti al glomerulo) che sono collegate ai corpuscoli di Malpighi (glomeruli renali); di solito
dopo il glomerulo c larteria efferente dal glomerulo. Da questa si formano dei vasi capillari
strani che si uniranno a formare delle venule, che si portano verso lasse dove decorre larteria
interlobulare formando una vena interlobulare; le vene interlobulari termineranno presso le vene
arciformi, le quali confluiranno nella vene interlobari che formeranno la vena renale, che uscir
dallilo renale e raggiunger la vena cava inferiore.
I capillari che formano il glomerulo vengono a contatto con una membrana epiteliale che si riflette
su se stessa, formando un tubicino destinato a raccogliere il filtrato, prodotto da questa struttura, che
poi diventer urina (pre-urina); la caratteristica della struttura renale il connubio tra una zona
vascolare (glomerulo renale) e una zona epiteliale (tubuli renali); glomerulo e tubuli renali insieme
danno il nefrone, lunit funzionale del rene. Questo tubulo, non appena nasce, si attorciglia al
glomerulo (tubulo contorto prossimale), poi scende, formando una specie di forcina (ansa di
Henle) e risale (tubulo distale), attorcigliandosi attorno al glomerulo (tubulo contorto distale),
passando vicino allarteriola afferente; qui tra pareti dellarteria e pareti del tubulo distale si forma
lapparato iuxtaglomerulare. Infine, il tubicino confluisce in un dotto collettore, che porter
dallalto in basso lurina che si formata; essa raggiunger lilo dove ci sono i calici che la
raccolgono, portandola allinterno di un sistema di conduzione, che poi lascer il rene tramite gli
ureteri, i quali andranno verso la vescica; dalla vescica lurina uscir dal corpo tramite luretra.
Lurina uscita dalla pelvi renale non pi modificabile; qualsiasi modificazione chimico-fisica pu
avvenire solo finch lurina nel dotto collettore.
Il tubulo comincia con una zona dilatata in cui si raccoglie il filtrato (capsula di Bowman); il dotto
collettore raccoglie urina da parecchi nefroni.
Bisogna ricordare che c larteriola afferente, un primo sistema capillare (il glomerulo), larteriola
efferente che si porta via il sangue. Le cellule che formano il tubulo renale sono di natura epiteliale
e devono essere nutrite; la loro nutrizione affidata allarteriola efferente che forma dei normali
205

capillari (capillari peritubulari, che circondano il nefrone). Nel rene, pertanto, ci sono due
capillari montati in serie: il glomerulo e il capillare peritubulare; fra essi lunione data dallarteria
efferente; questa una rete mirabile arteriosa (i due capillari sono collegati da unarteria).
Nel caso dellintestino e del fegato i due capillari sono collegati dalla vena porta (rete mirabile
venosa).
Larteria renale una delle arterie pi grosse del corpo umano (pi grossa della carotide comune),
che porta al rene una quantit enorme di sangue: 300 ml di sangue al minuto ogni 100 g di tessuto
(1000-1200 ml di sangue al minuto verso i reni); 1/5 della gittata cardiaca (5 l ) va verso il rene (il
cervello riceve solo 50 ml di sangue al minuto per 100 gr di tessuto).
FUNZIONE DEL RENE
Se asporto i reni ad un individuo facendo unincisione sul muscolo quadrato dei lombi, per circa
dodici ore non succede niente; dopo dodici ore compaiono confusione, rallentamento motorio e dei
riflessi, alito insostenibile, aumento dellazotemia; dopo circa quarantotto ore i valori di
iperazotemia sono troppo elevati; dopo circa tre giorni il soggetto va in coma ed entro cinque giorni
dalla nefrectomia bilaterale il soggetto muore, principalmente per iperazotemia. Un soggetto che ha
i reni non funzionanti deve recarsi in ospedale ogni due giorni per sottoporsi allemodialisi
(eliminazione di sostanze azotate in eccesso); ogni seduta di emodialisi dura delle ore, per cui ogni
macchina da dialisi pu coprire solo un certo numero di pazienti (circa 6). La soluzione per questi
soggetti sarebbe il trapianto di rene; in Italia ci sono circa 7000 trapianti allanno, nonostante ci sia
un numero quattro volte maggiore di soggetti in lista dattesa per il trapianto; il trapianto possibile
da vivente (ogni individuo ha due reni) o da cadavere.
Larteria renale un vaso ampio e breve (r grande, l piccolo riferimento a formula della
resistenza), quindi, unarteria a bassissima resistenza; la pressione dellaorta addominale (90
mmHg) si mantiene quasi fino allarteriola afferente. La caduta di pressione insignificante:
nellarteriola afferente si trovano pressioni pari a 70 mmHg; questo permette di avere pressioni
molto alte a livello dei glomeruli renali. A livello dei capillari si ha la pressione idrostatica che
spinge lacqua ad uscire e quella osmotica delle proteine (25 mmHg) che si oppone; pressioni cos
alte creano esclusivamente processi di filtrazione. Il plasma viene filtrato e tutto quello che c al
suo interno passa nella capsula di Bowman; il 20% di tutto il plasma entrato nel glomerulo diventa
filtrato; questo significa che se il flusso di 1-1.2 l/min di sangue, 600 ml sono rappresentati da
plasma e di questi il 20% supera la parete capillare e diventa filtrato glomerulare (120 ml/min); il
resto (480 ml/min) prosegue verso larteriola afferente. 120 ml/min. sono circa 200 l al giorno e se
questi rimanessero l, il soggetto urinerebbe 200 l al giorno; considerato che in tutto un individuo
possiede 40 l di siero, morirebbe dopo qualche ora per disidratazione; un soggetto produce 1-2 l di
urina al giorno, quindi, il 99% di questi 120 ml/min deve essere recuperato lungo i tubuli prima
delluscita dalla pelvi renale.
Come fa il rene a riconoscere le molecole sintetizzate dalluomo (non naturali), ad es. farmaci? Il
rene elimina qualunque sostanza con le urine, a patto che questa sia:

solubile in acqua;
di dimensione inferiore a 68000 Dalton.

206

Il rene a livello della capsula di Bowman filtra tutto quello che c nel sangue (purch rispetti le due
caratteristiche sopra citate) e lungo i tubuli recupera solo le sostanze che riconosce e che gli
servono; tutto quello che non riconosce, lo elimina (non ha carrier per sostanze normalmente non
presenti nel corpo umano). Il recupero effettuato dal rene non solo qualitativamente selettivo ma
anche quantitativamente (viene recuperato quello che serve nelle quantit in cui serve; leccesso
viene eliminato): ad esempio gli amminoacidi (presenti in quantit fisiologiche nel filtrato) vengono
recuperati al 100% gi prima dellansa di Henle; ma se artificialmente viene fatto aumentare uno
degli amminoacidi in circolo, lungo i tubuli viene recuperata solo la quantit che serve di
quellamminoacido, il resto viene eliminato e sar presente nelle urine (amminoaciduria).
Lesempio pi caratteristico rappresentato dal glucosio: nelle urine di nessun soggetto normale
presente glucosio ( importante e viene recuperato prima di aver superato il tubulo prossimale); se
la glicemia pi alta del normale, il glucosio in pi verr perduto con le urine (compare glicosuria,
segno tipico del diabete mellito). Inoltre, questo glucosio presente nelle urine osmoticamente
attivo e si porta dietro acqua, causando un aumento di volume delle urine (da cui la parola diabete
che significa urinare molto). Nelle urine di un uomo normale non esiste perdita di vitamine (quelle
idrosolubili dovrebbero trovarsi nelle urine ma non ci sono), a meno che non ci sia una introduzione
di pi vitamine del normale; non pu esistere, dunque, unipervitaminosi delle vitamine
idrosolubili, perch leccesso eliminato con le urine, ma pu esistere una ipervitaminosi delle
vitamine non solubili in acqua.
Il funzionamento del nefrone un funzionamento a due tempi:

il primo tempo bio-filtro: filtra tutto quello che c nel sangue a patto che sia piccolo (peso
molecolare inferiore a 68 kDa) e idrosolubile e lo fa entrare nella capsula di Bowman;
il secondo tempo il riassorbimento a livello dei tubuli: fa entrare tutto quello che gli serve
e nella misura in cui gli serve; tutto quello che non gli serve diventer urina.

Nelle urine non ci devono essere mai molecole che pesano pi di 68 kDa (ad esempio le albumine),
perch sarebbero indice di un danno al filtro glomerulare (glomerulonefrosi); un po di albumine
nelle urine si possono considerare accettabili negli ultimi 10-15 giorni di gravidanza prima del parto
(larteria uterina sottrae sangue allarteria renale). La presenza di albumine in fase precoce della
gravidanza (3-4 mese) deve preoccupare, soprattutto se associata allaumento della pressione
arteriosa, perch sintomi della pi grave patologia che pu insorgere nella gravidanza, patologia
dovuta a intossicazione della madre come conseguenza della gravidanza (eclampsia o gestosi); uno
dei tipici segni della gestosi sono le crisi epilettiche nella madre. In questi casi spesso si deve
interrompere la gravidanza.
Ricapitolando, riguardo alla filtrazione bisogna ricordare che un fenomeno passivo che avviene
sfruttando la differenza tra pressione idrostatica e osmotica e che passano solo molecole solubili in
acqua con peso molecolare inferiore ai 68 kDa; tutto quello che passato, lungo i tubuli viene
riassorbito se riconosciuto ed utile. Ci che non utile o che non riconosciuto viene perduto
con le urine; questo, per, accade negli animali meno evoluti. Nei mammiferi, uomo compreso, il
tubulo renale non solo filtra, non solo recupera, ma elimina anche alcune molecole particolarmente
tossiche, coniugate con dei marcatori da parte del fegato; il fegato usa principalmente due sostanze
per fare ci:

207

una quella che si usa per marcare la bilirubina (lacido glucuronico), che di per s non
molto solubile e, quindi, non verrebbe eliminata con le urine; in questo modo viene
eliminata senza difficolt quando arriva al rene (nel frattempo diventata urobilina, sostanza
che d il colore giallo paglierino alle urine);
laltra lacido ippurico, che marca unaltra sostanza cos da eliminarla facilmente.

Se entra lacido ippurico, il 20% viene filtrato, l80% prosegue; la sostanza tossica coniugata
con questo acido tornerebbe in tal modo in circolo. Le cellule dei capillari peritubulari, invece,
quando il sangue passa attraverso essi, riconoscono queste sostanze tossiche, le prelevano dal
sangue e le immettono con un processo di secrezione attiva nelle urine; quindi, il nefrone nella
filogenesi sa anche realizzare un processo di secrezione attiva per captare dal sangue sostanze
tossiche e immetterle nelle urine. Dunque, lungo i tubuli non avvengono solo processi di
riassorbimento ovvi, presenti in tutte le specie animali, ma, nelle specie pi evolute, nel tubulo
prossimale avvengono anche fenomeni di secrezione attiva di sostanze che non erano state
sufficientemente filtrate.
Come faccio a quantificare i fenomeni di filtrazione, riassorbimento e secrezione attiva in un
soggetto? Esiste una metodica specifica chiamata clearance renale.

208

Lezione 24
La filtrazione glomerulare risponde a due caratteristiche: la prima caratteristica che la filtrazione
glomerulare un fenomeno passivo, non ci sono carrier, n cotrasportatori, avviene cio secondo
gradiente; la seconda caratteristica che la filtrazione un fenomeno aspecifico ( viene filtrato tutto
quello che c, lunico vincolo che deve essere solubile in acqua per essere filtrato e non deve
avere un peso molecolare superiore a 68000 Dalton ); se la sostanza pi piccola di 68000 Dalton e
solubile in acqua verr filtrata con la stessa concentrazione che c nel plasma, per cui se per
esempio nel plasma c una concentrazione di 100 mg di glucosio / 100 ml, nel filtrato glomerulare
ci saranno 100 mg di glucosio / 100 ml.
Il filtrato glomerulare del tutto simile al plasma, tranne che per le molecole con peso superiore a
68000 Dalton e non solubili in acqua.
La filtrazione
glomerulare, essendo un fenomeno passivo, dovuta a tre forze.
In un modello semplificato abbiamo il capillare, dove c il sangue, e la capsula di Bowman dove si
raccoglie la preurina; nel capillare c sangue ad alta pressione che arriva con pressione di 6070mmHg e va via con una pressione che ancora molto alta, di almeno 45mmHg, quindi c una
prima forza, la pressione idrostatica del sangue, che spinge i liquidi a uscire. A questa forza si
oppongono altre due forze: la prima la pressione colloido-osmotica delle proteine plasmatiche (
le proteine plasmatiche non possono uscire ed esercitano una forza di richiamo di circa 25mmHg );
unaltra forza importante deriva dal fatto che il filtrato che si va raccogliendo allinterno della
capsula di Bowman ha una certa pressione che si esercita contro la filtrazione glomerulare. La
filtrazione glomerulare pertanto la risultante di tre forze, una che spinge e due che si oppongono
alla spinta, la pressione idrostatica del sangue lunica che spinge, lunica che permette ai liquidi
di uscire, mentre sia la pressione colloido-osmotica che la pressione intra-capsulare sono
pressioni che si oppongono alla filtrazione. La pressione colloido-osmotica 25mmHg, mentre la
pressione intra-capsulare varia (aspetto interessante sul piano clinico): la preurina si raccoglie nella
capsula di Bowman, arriva al collettore, alluretere, alla vescica, alluretra e poi viene buttata fuori,
quindi la pressione che c nella capsula di Bowman dipende da quanto tempo passato dallultima
volta che abbiamo urinato, perch man mano che si accumula lurina, la pressione intra-capsulare
aumenta ( se abbiamo appena urinato, la pressione di 3-4 mmHg, insignificante, ma dopo un po
di tempo questa pressione comincia a diventare di 10-15mmHg). In ogni caso in un uomo normale
la somma della pressione intra-capsulare pi la pressione colloido-osmotica sempre inferiore alla
pressione idrostatica, quindi la filtrazione c sempre, pu essere di pi o di meno a seconda di
quant la somma di questi due valori che si oppongono.
Se ad esempio si blocca luretere di dx a causa di un calcolo, il rene continua a produrre lurina, che
per non passa, quindi a monte la pressione comincia ad aumentare e a un certo punto la pressione
intra-capsulare diventer cos alta che finisce la filtrazione glomerulare; si ha il cosiddetto blocco
renale, in quanto il rene da quel lato non funziona pi, perch, essendo aumentata la pressione intracapsulare, si azzerata la pressione utile di filtrazione e quindi non c pi filtrazione glomerulare
(quel rene, pur essendo anatomicamente sano, non partecipa pi alla filtrazione e funziona solo il
rene controlaterale).
Pi grave la situazione se il calcolo, anzich ostruire luretere, ostruisce luretra e quindi entrambi
i reni non funzionano pi, perch a monte aumenta la pressione simmetricamente nel rene di destra
e di sinistra, aumenta la pressione intra-capsulare in tutti i nefroni, non si ha pi filtrazione e
compare la tipica sintomatologia del soggetto cui sono stati tolti i reni: aumenta lazotemia, poi si
209

ha il coma e la morte. Lostruzione a livello delluretra rara, nel maschio pi frequente perch
luretra attraversa la prostata; se questa singrossa, pu schiacciare luretra e causare problemi di
filtrazione glomerulare in entrambi i reni.
Ricapitolando, la filtrazione glomerulare un fenomeno passivo che avviene per linterazione di tre
forze: la pressione idrostatica del sangue, la pressione colloido-osmotica del sangue e la pressione
idrostatica del liquido intra-capsulare. La pressione colloido-osmotica del sangue e la pressione
idrostatica intra-capsulare si oppongono alla filtrazione, quindi la filtrazione ha ununica forza che
la favorisce: la pressione idrostatica del sangue.
Se si ha un aumento della pressione idrostatica per una crisi ipertensiva, si ha un aumento della
filtrazione glomerulare e quindi un aumento di quantit di filtrato prodotto, perch aumentato il
gradiente pressorio che lo produce.
Se ad esempio un paziente riferisce che da qualche giorno ha necessit di urinare di notte, si pu
sospettare che il sintomo sia causato da una crisi ipertensiva notturna (si ha un aumento di
pressione, aumento di filtrazione e la vescica si riempie prima). Questo sintomo abbastanza facile
da cogliere perch d una misura lineare del rapporto tra pressione arteriosa e filtrazione
glomerulare.
Come si misura in un uomo la filtrazione glomerulare?
Sapere se un soggetto ha un filtrato glomerulare normale un parametro importante per valutare
lefficienza del sistema filtrante renale.
Il primo parametro che si deve misurare in un paziente la velocit di filtrazione glomerulare, che
ci dice in un minuto quanti ml di filtrato vengono prodotti da tutti i nefroni.
Il metodo pi classico per misurare il filtrato glomerulare la clearance (seguita da un aggettivo
che indica quale organo coinvolto, ad esempio clearance renale, epatica, salivare, sudoripara ecc.).
Clearance letteralmente in inglese significa pulizia: si misura nel sangue la concentrazione di una
sostanza e dopo un certo tempo si vede quanta di quella sostanza stata eliminata con le urine (la
sostanza eliminata con le urine stata tolta al sangue, quindi se ce n di pi nelle urine, ce n di
meno nel sangue); questa operazione ha ripulito un certo volume di sangue dalla sostanza che
conteneva, quindi per definizione la clearance un volume di plasma depurato da una certa sostanza
nellunit di tempo (un minuto); non si misura la sostanza ma si misura quanto plasma stato
depurato in un minuto, indipendentemente dalla concentrazione della sostanza.
Esiste in natura una sostanza che non presente nel corpo umano e che un polimero del fruttosio:
inulina, sostanza piccola con peso molecolare inferiore a 68000 Dalton, solubile in acqua. Se si
inietta in circolo inulina, dopo un certo tempo linulina comincia a comparire nelle urine ( iniziata
lopera di eliminazione). Linulina una sostanza estranea al corpo umano, quindi lungo i tubuli
renali non viene n recuperata, n secreta, cio viene filtrata e tutta linulina, dopo essere passata
attraverso i tubuli, si ritrova nelle urine.
Per misurare la velocit di filtrazione glomerulare servono tre variabili:
1) concentrazione plasmatica di inulina (ad es. 1 mg/ml);
2) concentrazione urinaria di inulina (ad es. 60 mg/ml);
3) volume urinario prodotto in un minuto (di solito 2 ml/min.)
Se linulina nel sangue 1 mg/ml, nelle urine ci sono 60 mg di inulina per ml di urina e sono stati
prodotti 2ml di urina in un minuto, complessivamente sono stati eliminati 120mg di inulina (60 x
210

2); se il sangue conteneva 1 mg/ml di inulina, significa che 120 ml di plasma sono stati depurati di
tutta linulina che conteneva.
La formula per calcolare la clearance :
C= Cu (conc. urinaria) x Vu (volume urinario) / Cp (conc. plasmatica) =
= 60 x 2 / 1 = 120 ml/minuto (120 ml di plasma sono stati ripuliti completamente di tutta linulina
che conteneva)
Questa una misura fittizia perch non si pu pensare che c 1 ml di plasma che ha perso tutta
linulina e un altro ml di plasma in cui c tutta linulina, in realt ne stata tolta un po per ogni ml
di plasma, ma per comodit si misura un volume di plasma completamente depurato, altrimenti
lunit di misura sarebbe difficile da comprendere.
Ricapitolando, per clearance renale sintende unoperazione di pulizia del sangue da una certa
sostanza da parte del rene e per misurare questo parametro servono tre variabili: quanta sostanza c
nel plasma, quanta sostanza c nelle urine e quanta urina stata prodotta in un minuto.
Misurare lurina prodotta in un minuto non semplice, quindi si misura lurina prodotta in 24 ore,
poi si divide per 24 e si ottiene il volume in unora, poi si divide per 60 e si ottiene il volume
prodotto in un minuto.
Linulina stata la prima sostanza usata per misurare la filtrazione glomerulare e i valori che si
ottengono sono 120-125 ml/min. di plasma completamente depurato (nei maschi un po di pi,
nelle donne un po di meno).
Se si ha una clearance di 120ml/min. e il sangue che passa dai reni 1,2 L/min., significa che dai
reni, togliendo le cellule, passano 600ml di plasma in un minuto, di cui il 20%, cio 1/5, viene
semplicemente filtrato, lascia il sangue e va nella capsula di Bowman; ogni minuto avviene questa
operazione, quindi nelluomo si hanno circa 200 litri al giorno di filtrato glomerulare.
La clearance dellinulina stata per molti anni uno strumento di misurazione della velocit di
filtrazione glomerulare, fino a quando si scoperta un altra sostanza al posto dellinulina (che ha lo
svantaggio di dover essere iniettata, essendo una sostanza che non esiste nel corpo umano); la
sostanza che si scoperta prodotta dallorganismo (quindi non c bisogno di introdurla
dallesterno) e si comporta come linulina, cio una volta che stata filtrata, lungo i tubuli non
viene n secreta n riassorbita, quindi tutta quella che si ritrova nelle urine arriva dalla filtrazione
glomerulare. Questa sostanza un catabolita del creatinfosfato, da cui, una volta che perde il
fosfato, resta la creatina, che a sua volta viene metabolizzata in creatinina, che una sostanza
azotata che viene eliminata con le urine.
Se al posto dellinulina si misura nel sangue la creatinina, si ottengono pi o meno gli stessi risultati
ottenuti con linulina, basta sapere quanta creatinina c nel sangue; in un uomo normale ci sono
circa 0,8 mg di creatinina per 100 ml di plasma.
Ogni minuto i reni filtrano passivamente 120 ml di plasma in cui c tutto quello che c nel sangue;
lunica differenza che non ci sono le sostanze insolubili in acqua e non ci sono molecole di peso
molecolare superiore a 68000 Dalton.
Linulina percorre i tubuli senza essere n secreta n riassorbita e va a finire nelle urine, quindi,
derivando dalla filtrazione, la sua clearance misura della filtrazione glomerulare.
Se viene iniettata unaltra sostanza e se la sua clearance risulta ad esempio 70 anzich 120 ml/min.,
cio se una sostanza ha una clearance inferiore a quella dellinulina, significa che una parte della
sostanza viene recuperata e nelle urine ne va a finire di meno (nel caso di una sostanza con
211

clearance 70 ml/min., circa la met stata riassorbita, met va nelle urine, quindi la sua clearance
circa la met di quella di una sostanza che invece non viene recuperata nei tubuli renali ).
Quindi la clearance dellinulina serve anche per confrontare le altre clearance e capire se una
sostanza rimane inerte nei tubuli.
Se la clearance di una sostanza risulta ad es. 350ml/min., significa che, poich il filtrato di
120ml/min., le molecole in pi che si ritrovano nelle urine vi sono arrivate attraverso un processo di
attiva secrezione tubulare. Tutte le clearance che risultano pi alte di quella dellinulina indicano
sostanze che non solo vengono filtrate, ma poi lungo i capillari peritubulari vanno incontro a un
processo di secrezione attiva. Quindi la clearance dellinulina un grande punto di riferimento.
Esempio: clearance del glucosio; se la glicemia di 100mg/100ml, nelle urine non c glucosio,
quindi concentrazione urinaria del glucosio = 0; 0 x 2ml/min. = 0 ; 0 / 100mg/100 ml = 0 ; la
clearance del glucosio uguale a zero, ci significa che la sostanza viene filtrata, ma poi lungo i
tubuli il 100% delle molecole stato riassorbito, quindi nelle urine non c neanche una molecola.
Sono uguali a zero anche le clearance di parecchie sostanze: amminoacidi, vitamine idrosolubili,
cio tutte sostanze importanti che non si possono perdere con le urine e quindi lungo i tubuli renali
vengono riassorbite al 100% (naturalmente fino a quando queste sostanze sono a concentrazioni
fisiologiche, perch se sono pi del normale una parte non viene recuperata e si avr glicosuria,
amminoaciduria ecc)
Ricapitolando, clearance significa volume di plasma totalmente depurato in un minuto (unit di
misura del tempo), quindi la clearance non misura mg di sostanze. La clearance dellinulina quella
di gran lunga pi comoda perch una sostanza che non viene n recuperata n secreta ed il punto
di riferimento di qualunque altra clearance. Se una sostanza ha la stessa clearance dellinulina, vuol
dire che non viene n recuperata n secreta; se ha una clearance inferiore a quella dellinulina, una
parte viene recuperata (es. lurea ha una clearance di 65ml/min., quindi il 50% dellurea lungo i
tubuli viene recuperata e solo la met dellurea che stata filtrata va a finire nelle urine); nel caso di
sostanze a clearance uguale a zero, significa che le sostanze vengono filtrate, ma lungo i tubuli il
100% di queste sostanze viene recuperato; se invece la clearance di una sostanza superiore a
quella dellinulina, significa che non solo viene filtrata, ma le molecole che si trovano in pi nelle
urine derivano da un processo di attiva secrezione.
[Il rene ha a livello dellilo tre formazioni: larteria renale che porta sangue arterioso al rene, la vena
renale che porta via sangue venoso, e luretere, che porta via lurina].
La clearance di una sostanza, lacido paramminoippurico (PAI) molto utile per il medico. Se si
inietta endovena questa sostanza e si misura quanta ne esce dal rene, si vede che non esce neanche
una molecola, cio nella vena renale la concentrazione di acido paramminoippurico zero; quindi
se delle molecole che sono entrate nel rene non ne esce neanche una, significa che il 100% di queste
molecole sono state eliminate con le urine; infatti nelle urine si trova unaltissima quantit di questa
sostanza.
Se si inietta ad es. 1mg di paramminoippurato, nelle urine se ne trovano almeno 300mg/ml e,
considerando che il volume urinario di 2 ml/min., si ha una clearance di 600ml/min., di molto
superiore a quella dellinulina. La clearance di questa sostanza significa che tutto il plasma che
passa attraverso il rene stato depurato, quindi questa clearance corrisponde al flusso di plasma
attraverso il rene, cio ci dice quanto plasma passato dal rene in un minuto; quindi significa che in
un minuto 600ml di plasma hanno attraversato i reni e sono stati completamente depurati del
paramminoippurato che essi contenevano.
212

Il plasma la parte liquida del sangue e basta aggiungere lematocrito per ottenere dal flusso
plasmatico renale il flusso di sangue attraverso i reni e quindi con la clearance del PAI si ha un
modo semplice per misurare il flusso di sangue attraverso i reni (quanto sangue passa dai reni
nellunit di tempo).
Si hanno quindi due clearance importanti: inulina (oggi creatinina) e acido paramminoippurico; la
creatinina d una misura della filtrazione glomerulare e basta, mentre il PAI d una misura di
quanto sangue passato attraverso i reni. Questi sono i due valori utili per valutare la funzionalit
renale.
Ad es. se in un paziente con scarsa funzionalit renale si fa una clearance della creatinina e si
ottiene un valore molto basso (80 ml/min., anzich 120), ci significa che il filtrato inferiore al
normale e questo pu essere dovuto o a una glomerulonefrite (cio i glomeruli non funzionano),
oppure al fatto che arriva meno sangue ai reni ma i glomeruli sono funzionanti. Per saperlo, si deve
fare la clearance del PAI e se la clearance della creatinina bassa e quella del PAI normale,
significa che il sangue che passa dal rene normale e il danno nei glomeruli e si ha quindi
uninsufficienza renale (meno glomeruli funzionano, meno glomeruli filtrano, pi si abbassa la
clearance della creatinina).
Se invece si abbassato anche il flusso e la proporzione uguale, diminuita del 40% la clearance
della creatinina ed diminuito del 40% anche il flusso, significa che un problema circolatorio
(non arriva abbastanza sangue da filtrare), non un problema di glomeruli che non funzionano.
La clearance dellinulina, della creatinina e del PAI risalgono a 50 anni fa, oggi sono state
sviluppate delle tecniche diverse per misurare il filtrato glomerulare, anche se quelle tradizionali
sono le pi semplici e le pi affidabili; soprattutto sono state studiate tecniche per misurare la
clearance senza pi bisogno di raccogliere le urine, soltanto sulla base della concentrazione
plasmatica di creatinina; da questa si pu ricavare con una serie di formule la quantit di filtrazione
glomerulare. La formula pi usata quella che prende il nome dalla clinica Meyo in Minnesota:
formula di Meyo, che permette con una serie di calcoli matematici di ottenere una buona
approssimazione della velocit di filtrazione glomerulare.
Ricapitolando, le clearance sono tecniche che misurano le capacit depurative del plasma, che
dipendono da qualche organo: rene, fegato, che sono gli organi pi importanti per depurare;
esistono clearance renali e clearance epatiche a seconda dellorgano coinvolto nella pulizia da una
certa sostanza del plasma. La clearance d un valore fittizio che dice quanti ml di plasma sono stati
completamente depurati (non possibile che un ml di plasma sia completamente depurato e un altro
ml sia ancora pieno di tutte le molecole, in realt vengono tolte un po di molecole da ogni ml, ma
per comodit si simula una depurazione totale e si vede quanti ml sono stati depurati). La clearance
dellinulina, poi della creatinina, ha il fine di valutare il filtrato glomerulare, precisamente la
velocit di filtrazione glomerulare (quanto filtrato si fa in un minuto in tutti i nefroni del rene), il
risultato 120-130 ml/min., nei maschi poco pi, nelle donne poco meno, poi dipende da altezza,
peso, et; nell anziano si hanno valori che vanno abbassandosi, a ventanni si ha un valore pi alto
(ottimale) che rimane costante fino ai quaranta e poi va abbassandosi. Questo valore ha un ruolo
importante in farmacologia perch se si somministra un farmaco, la dose successiva si deve dare in
base a quanto ne rimasto nel sangue della dose precedente; nellanziano resta una quantit
superiore della prima dose del farmaco per una serie di ragioni (minore funzionalit del fegato che
metabolizza il farmaco pi lentamente, minore funzionalit del rene che elimina il farmaco pi
lentamente). Quindi la posologia diversa a secondo dellet: a ventanni si prende ad es. una
pillola ogni otto ore, nellanziano con la stessa posologia si pu andare incontro a overdose e quindi
213

a intossicazione, perch non stata ancora smaltita la dose precedente. Quindi nella persona anziana
una valutazione della funzionalit renale prima di una terapia farmacologica pesante
fondamentale per avere unidea di come il soggetto gestisce il farmaco, in che modo il suo rene
in grado di eliminare la sostanza. Sono valutazioni che permettono di personalizzare lapproccio
terapeutico a seconda della situazione e anche della variabilit genetica di ogni individuo, che
condiziona la risposta al farmaco o agli aggressori (ad es. non tutti quelli che venivano a contatto
con il bacillo di Koch sviluppavano la tubercolosi; non tutti quelli che vengono a contatto con lHIV
sviluppano la malattia).
Come diceva un vecchio medico dell800 le malattie sono formate da due eventi: disposizione ed
esposizione; la disposizione la genetica di ognuno di noi, lesposizione ci espone ai fattori
scatenanti (batteri, virus ecc.), che provocano su individui diversi quadri clinici diversi.
Il filtrato glomerulare il risultato di un processo passivo che avviene 24 ore su 24 a livello dei
glomeruli renali. In un individuo a riposo con gittata cardiaca di 5 L/min., il 20% viene mandato al
rene e filtrato in un minuto; ci significa che in 5 minuti viene filtrato tutto il sangue che passa dal
rene e ogni 25 minuti viene filtrato tutto il plasma dellorganismo, cio 2 volte lora e quindi una
cinquantina di volte al giorno (il continuo filtrare ci che arriva, con il risultato che il plasma viene
completamente filtrato entro mezzora, un processo enorme sul piano quantitativo; se questo
meccanismo non funziona, le sostanze si cominciano largamente ad accumulare creando una
situazione estremamente grave, incompatibile con la vita).
Ricapitolando per lultima volta, il filtrato glomerulare si pu misurare facilmente con la clearance
della creatinina (prima inulina), una sostanza che viene filtrata senza problemi e che lungo i tubuli
non viene n secreta n riassorbita, (cio tutto quello che arriva nellurina deriva dalla filtrazione
glomerulare); la clearance della creatinina ha un valore di 120-130 ml/min.
Cosa avviene nei tubuli renali?
Il metodo migliore per sapere cosa succede nei tubuli renali un vecchio metodo che stato messo
a punto mezzo secolo fa e consiste nel fare con una microsiringa, in un nefrone, dei microprelievi di
contenuto a varie distanze dal momento della filtrazione, cio lungo il tubulo prossimale, poi lungo
lansa di Henle, poi lungo il tubulo distale fino al dotto collettore; se si fanno dei microprelievi, si
pu confrontare cosa successo nel tratto immediatamente a monte, quindi per es. se in un tratto c
glucosio e nel tubulo ascendente non c pi glucosio, ci significa che tutto il glucosio stato
riassorbito prima del tubulo ascendente; se faccio un microprelievo nellansa di Henle e non c
glucosio, significa che tutto il glucosio stato recuperato nel tubulo prossimale. Con questa tecnica
della micropuntura stato possibile analizzare, sostanza per sostanza, qualitativamente e
quantitativamente, il ruolo di ogni parte del nefrone.
E emerso che il ruolo pi importante quello del tubulo contorto prossimale sul piano
quantitativo: la filtrazione glomerulare 120-130 ml/min., le urine sono 1-2 ml/min., di questi 120
ml/min. 118 sono stati recuperati per non perderli con le urine, quindi sono 200 L al giorno; le urine
sono 1,5-2 L nelle 24 ore, quindi il 99% di quello che viene filtrato deve essere recuperato, ma non
viene recuperato in misura proporzionalmente distribuita lungo tutto il nefrone: l80% di tutto
quello che viene filtrato viene recuperato nel tubulo contorto prossimale (in grado di garantire da
solo il recupero dell80% del filtrato glomerulare).
A livello glomerulare partono 120 ml/min. e alla fine del tubulo contorto prossimale si ridotta la
presenza di preurina notevolmente, da 120 a 30 ml/min., perch l80% di tutto il filtrato gi stato
recuperato.
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Inoltre moltissime sostanze che non devono essere perdute con le urine (glucosio, amminoacidi,
vitamine idrosolubili) vengono recuperate al 100% nel tubulo contorto prossimale, per cui allansa
di Henle non arriva una molecola di glucosio, n di amminoacidi, n di vitamine idrosolubili; quindi
in termini di volume complessivo viene recuperato l80% , ma per certe sostanze particolarmente
utili viene garantito il recupero al 100%.
Queste operazioni di recupero sono dovute a carrier, cio sono processi attivi con un costo
energetico, che permette alle cellule epiteliali del tubulo contorto prossimale il recupero.
Nel tubulo contorto prossimale c un unico strato di cellule epiteliali, dallaltro lato ci sono i
capillari peritubulari che irrorano i tubuli; quindi le sostanze che sono state filtrate, una volta che
vengono recuperate, vengono portate al torrente circolatorio (le sostanze sono state filtrate lasciando
il sangue, hanno percorso un certo tratto del tubulo contorto prossimale e poi una volta recuperate
dalle cellule tubulari vengono restituite al sangue per evitare che vadano perdute con le urine).
Esistono vari tipi di carrier a seconda delle sostanze da recuperare, ma in primo luogo si deve
recuperare l80% del volume, che acqua (la preurina acqua con soluti in essa disciolti).
Lunica sostanza che nel corpo umano non possiede carrier lacqua (non esiste trasporto attivo
dellacqua), che si muove esclusivamente per gradiente di tipo osmotico (cio si sposta il soluto e a
questo soluto per osmosi segue il solvente); quindi, se si vuole recuperare acqua per evitare che
vada perduta con le urine, si deve recuperare una certa quantit di soluto (sodio e cloro sono i soluti
di gran lunga pi rappresentati), che viene seguito, passivamente per semplice gradiente osmotico,
da un certo volume di acqua.
Il meccanismo abbastanza semplice: le cellule sono elettricamente negative, quindi, il sodio (che
positivo), che si trova allinterno della preurina, non ha difficolt ad entrare nella cellula tubulare;
essendoci molto sodio fuori e poco sodio dentro, si creano un gradiente elettrico e un gradiente di
concentrazione che ne favoriscono lentrata. Il problema fare uscire il sodio dallaltro lato della
cellula contro gradiente elettrico, cio da un ambiente negativo far uscire uno ione positivo, e contro
gradiente di concentrazione (poco sodio dentro, molto sodio fuori).
Il carrier, quindi, nei tubuli non si trova dal lato luminale ma dal lato opposto, dove il sodio deve
lasciare la cellula per entrare nel torrente circolatorio; c un costo energetico notevole (viene
consumata 1 molecola di ATP ogni 3 sodi trasportati), per c un vantaggio: siccome il carrier non
una pompa a scambio ionico (trasporta solo sodio e non c antiporto) , una volta trasportato il
sodio, si crea un disequilibrio elettrico e al sodio passivamente segue il cloro.
La pompa per il sodio una pompa elettrogenica che recupera due ioni, uno negativo e laltro
positivo, creando il disequilibrio elettrico. Alla fine si spostano due soluti dal lume al sangue
creando una differenza di concentrazione (pi diluita la preurina, pi concentrato il sangue) e
lacqua per osmosi si sposter da dove c pi acqua, cio dal lume, a dove acqua ce n di meno,
sino a ricreare le condizioni di equilibrio. Quindi, con la pompa per il sodio si recuperano sodio,
cloro e acqua; per il sodio serve ATP, mentre cloro e acqua si spostano passivamente, sfruttando un
gradiente elettrico e un gradiente osmotico.
Alla fine si recupera l80% di tutti gli elementi presenti; un riassorbimento di tipo iso-osmotico,
cio alla fine del processo la concentrazione dei soluti nel sangue sar uguale a quella che c nel
lume tubulare; quindi, se il filtrato aveva la normale concentrazione di 285 milliosmoli/litro, lungo
tutto il tubulo prossimale rimane 285, solamente il volume diminuisce man mano che si recupera
sodio, cloro e acqua, ma non cambia la concentrazione (losmolarit del sistema rimane inalterata
sino alla fine del tubulo contorto prossimale).
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Ricapitolando, il tubulo contorto prossimale la principale sede di riassorbimento, l80% di sodio,


cloro e acqua viene qui recuperato mediante il carrier per il sodio, che un carrier elettrogenico (il
sodio viene seguito dal cloro, sodio e cloro vengono seguiti dallacqua); alla fine si recuperano
sodio, cloro e acqua senza modificare la concentrazione, che rimane uguale nel sangue e nel tubulo
contorto prossimale, diminuisce solo il volume: riassorbimento iso-osmotico (non si modifica
losmolarit del sistema).
Nel tubulo contorto prossimale ci sono poi altri carrier che invece devono recuperare il glucosio, gli
amminoacidi, le vitamine idrosolubili; anche questi hanno bisogno di ATP, quasi sempre si tratta di
cotrasporti col sodio (molti di questi carrier insieme al glucosio trasportano il sodio; di solito ci
sono quattro diversi tipi di carrier per gli amminoacidi a seconda se sono acidi, basici, aromatici).
Alla fine del tubulo contorto prossimale il volume complessivo diminuito dell80%, losmolarit
non si modificata, il 100% di glucosio, amminoacidi, vitamine idrosolubili stato recuperato. In
un uomo normale la clearance di queste sostanze zero e il recupero gi tutto garantito dal tubulo
contorto prossimale.
Siccome la natura ha previsto che il recupero avvenga a questo livello, nel resto dei tubuli non ci
sono carrier per il glucosio, per gli amminoacidi; quindi, se una molecola di glucosio o di
amminoacidi supera il tubulo contorto prossimale destinata a finire nelle urine, non essendoci
carrier. Tutte le molecole da recupero (glucosio, amminoacidi, vitamine) che dovessero superare il
tubulo contorto prossimale, si ritrovano nelle urine.
Questo spiega alcune cose riguardanti ad esempio il glucosio (la molecola pi importante); lungo le
pareti dei tubuli vi sono carrier per il glucosio che permettono di spostare il glucosio in cotrasporto
col sodio dal lume al sangue.
In un uomo normale c un grammo di glucosio per litro o 5,2 millimoli/litro e questa
concentrazione di glucosio trova abbastanza carrier nelle pareti per essere riassorbita al 100% prima
che arrivi allansa di Henle. Se, invece, aumenta la glicemia, qualche molecola potrebbe non essere
intercettata dai carrier e arrivare allansa di Henle (se ad es. la molecola di glucosio si trova proprio
al centro del lume, lontana dalle pareti, non viene intercettata dal carrier). Nelluomo la svolta si
osserva quando la glicemia passa da 100mg/100ml a 130-140 mg/100ml; intorno a questultimo
valore (soglia renale del glucosio) comincia ad arrivare glucosio nelle urine, comincia a comparire
la cosiddetta glicosuria; ci significa che qualche molecola non stata intercettata a livello del
tubulo contorto prossimale e, quindi, viene perduta con le urine. Un uomo che ha glicemia di 120
mg/100ml gi diabetico, ma non ha glicosuria; quindi esiste una fase iniziale della malattia
diabetica in cui il soggetto iperglicemico, ma non ha glicosuria; la glicosuria comincia quando la
glicemia arriva al valore critico che la soglia renale del glucosio e si hanno urine dolci come il
miele: diabete mellito (a differenza di altri tipi di diabete come ad es. il diabete insipido).
Ricapitolando, molecole utili come glucosio, amminoacidi, vitamine idrosolubili sono caratterizzate
dal fatto che nessuna di queste molecole in condizioni fisiologiche verr perduta con le urine. Se la
concentrazione di queste molecole fisiologica, i carrier specifici, prima che le molecole arrivino
allansa di Henle, le recuperano tutte.
Se una molecola riesce a superare il tubulo contorto prossimale, si ritrover nelle urine, perch dopo
non ci sono pi carrier e quindi non pu pi essere recuperata.
I carrier sono situati nelle cellule di parete e se le molecole sono poche, la cinetica di queste
molecole le fa venire a contatto con le pareti e quindi con i carrier; ma se il numero di particelle
aumenta anche nella preurina, qualcuna di queste molecole non viene a contatto con la parete, anche
se il carrier in grado di recuperarla, e si ritrova nelle urine. Una glicemia del 40% pi alta del
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normale, a digiuno, in grado di permettere a qualche molecola di sfuggire ai carrier e, quindi,


compare il vero segno del diabete (la parola diabete significa urinare molto). Poich, il glucosio
nelle urine osmoticamente attivo, viene seguito da acqua e il volume delle urine aumenta,
determinando anche un aumento della sete. Infatti, i quattro tipici segni della malattia diabetica
conclamata sono: poliuria, polidipsia, astenia, dovuta al fatto che il glucosio non entra nelle cellule
e, quindi, si ha anche aumento della fame, polifagia; per, fino a quando la glicemia non arrivata a
140mg/100ml, il soggetto diabetico ma non ha glicosuria e, dunque, non ha n sete n poliuria.
Esiste una fase iniziale del diabete non glicosurica, quando ancora la glicemia 120-130 mg/100ml;
quindi, la diagnosi deve essere fatta prima che compaia glicosuria, per intervenire quando ancora
non ci sono danni.
Il 5% della popolazione italiana diabetica, cio su 60 milioni di abitanti 3 milioni sono diabetici,
di cui 2 milioni e 900 diventano diabetici da adulti, dopo i 50 anni, mentre una piccola percentuale,
non pi di 100.000 diventano diabetici da giovani, il cosiddetto diabete giovanile o di tipo I. Dei 3
milioni di diabetici circa la met non sa di essere diabetico perch non ha disturbi particolari, fino a
quando il volume delle urine comincia a diventare eccessivo, cominciano i problemi circolatori ( la
microangiopatia diabetica), ecc Il diabete la prima causa di cecit, di ictus, di infarto
miocardico, di amputazioni, di insufficienza renale con conseguente necessit di dialisi e trapianto
(si danneggia la circolazione renale, retinica, genitale, coronarica, degli arti inferiori ecc.).
In fisiologia, quello che avviene nel tubulo contorto prossimale non viene considerato regolabile,
cio sono fenomeni che avvengono in maniera obbligata, quindi il recupero del sodio, acqua,
glucosio, amminoacidi, vitamine avviene obbligatoriamente senza che sia possibile modularlo, ad
es. con ormoni, in misura significativa: quello che si chiama in fisiologia riassorbimento
obbligatorio.
Quello che succede dopo il tubulo prossimale , invece, modulabile con ormoni e vari meccanismi.
Ad es. se un soggetto produce un certo quantitativo di urine al giorno e gli si fanno bere 5 litri di
acqua, si osserva che la produzione di urina aumenta (cio si ha un aumento della diuresi); ci
significa che dallansa di Henle in poi rallentato il recupero. Viceversa, se a un soggetto non si d
da bere, il soggetto continua a perdere acqua con la respirazione, la traspirazione, il sangue
comincia a concentrarsi e pian piano comincia a ridursi il volume di urina per risparmiare acqua;
questo significa che dallansa di Henle in poi entrano in gioco meccanismi di regolazione che
permettono non pi un riassorbimento obbligatorio, ma un riassorbimento facoltativo.
Nel sangue esiste una forte presenza di bicarbonato, che rappresenta la nostra riserva tampone
(alcalina) per eccellenza, che deriva dallacido carbonico.
Nelle urine normalmente non ci sono bicarbonati (perch il rene non perde riserve cos importanti),
che vengono recuperati lungo i tubuli renali.
L80% dei bicarbonati viene recuperato dal tubulo contorto prossimale attraverso un processo
complicato, in quanto lo ione HCO3- non attraversa le membrane cellulari, quindi, non pu entrare
nelle cellule. Per recuperare i bicarbonati nel tubulo contorto prossimale avviene un processo
complesso: la cellula fa uscire ioni H+ producendo H2CO3, che si scinde in ione bicarbonato e ione
idrogeno; lo ione H+ viene portato allinterno del lume, dove si unisce allo ione bicarbonato
formando H2CO3 , che si scinde in anidride carbonica e acqua, questi attraversano facilmente la
membrana e vanno a ricostituire la molecola di H2CO3 ,che permetter di far uscire di nuovo un
idrogenione; il bicarbonato va direttamente nel sangue perch uno ione negativo, la cellula
negativa e, quindi, pi facile la sua fuoriuscita.
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Sulla superficie esterna delle cellule tubulari si trova una proteina, lanidrasi carbonica, che
permette che nel lume avvenga la produzione di acqua e anidride carbonica, a seguito della
scissione dellacido carbonico, che si forma quando esce dalla cellula uno ione idrogeno. Lungo
tutto il tubulo prossimale avviene questa operazione e alla fine del tubulo prossimale l80% dei
bicarbonati viene recuperato; il pH non si modificato.
Ricapitolando, il tubulo prossimale il pi importante elemento della struttura nefronica, perch l
che avviene il recupero di tutto ci che deve essere recuperato.
Alcune sostanze, molte delle quali sono farmaci, danne