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Dr.

Buzzi Stefano
Osteopata D.O.

Docente di:
Patologia ortopedica
Dolore lombare acuto
Definizione di dolore lombare acuto

Dolore situato nella regione lombare (parte inferiore della colonna


vertebrale), causato da lesioni a carico delle strutture ossee e
fibrose della colonna stessa. In forma acuta si presenta come un
risentimento intenso, improvviso e paralizzante, capace di impedire
anche il minimo movimento. DURATA < A 6 SETTIMANE

• il più comune tra tutti i


sintomi muscoli-scheletrici
• la causa più frequente di
richiesta per prima visita dal
MMG e dallo specialista
ortopedico.
Definizione di dolore lombare acuto

85-90% dei casi guarigione nell’arco di 6


settimane a prescindere dal tipo di trattamento

40-50% recidiva

10-15% diverrano lombalgie croniche con


diverso grado di invalidità

Waddel GA. New clinical model for treatment of low-back pain, Spine 1987; 12:632-44
Segmento motore
Tessuti molli:
3 articolazioni Capsule articolari,
muscoli,
2 vertebre legamenti:
interspinoso,
sovraspinoso,
1 disco intervertebrale intertrasversario,
giallo,
longitudinale
anteriore e
posteriore.

La patologia di uno di tali componenti si ripercuote


inevitabilmente sulla meccanica del segmento compromettendo
progressivamente gli altri e causando DOLORE.

Postacchini F. Ortopedia e Traumatologia; Biomeccanica; A. Delfino editore 2006


Le cause meccaniche
Spondilolisi e spondilolistesi
Spondiloartrosi
Ernia discale
Fratture vertebrali
Traumi (ossa e tessuti molli)
Scoliosi
Le cause reumatologiche
Spondiliti sieronegative
Spondilite anchilosante
Artrite psoriasica
Sindrome di Reiter
Artite reumatoide
Polimialgia reumatica
Le cause neoplastiche
Tumori primitivi
•Osteoma osteoide
•Granuloma eosinofilo
•Angiomi

Metastasi
(polmone, fegato, prostata, rene, linfoma, melanoma)

Dolore lombare sintomo d’esordio nel 90% dei pazienti


con metastasi vertebrali
In fase precoce TC, la RMN può evidenziare le
metastasi non visibili in TC
Scintigrafia
Altre cause
Dolore riferito
Endometriosi, Prostatiti, Cistiti, Pancreatite, Ulcera
duodenale posteriore, Patologie coxofemorali

Endocrino-metabolico
Osteoporosi primitiva o secondaria, M. di Paget

Infezioni
Osteomieliti, Spondilodisciti, Ascesso epidurale

Cause vascolari ed ematologiche


Aneurismi A. addominale, Ematoma epidurale,
Ematoma retroperitoneale, Emoglobinopatie con
infarti ossei

Psicosomatico
La Clinica
Anamnesi
•Insorgenza del dolore
•Localizzazione e Qualità
•Irradiazione e Parestesie
•Caratteristiche temporali
•Severità ed influenza sulla quotidianità
•Fattori che aggravano e/o riducono i sintomi
•Caratteristiche del paziente (età, attività, comorbidità..)

Considerare sempre la lombalgia acuta


come un SINTOMO e non di per se una MALATTIA.

Orlandini G. La semeiotica del dolore; L’Anamnesi; A. Delfino editore 2005


VALUTAZIONE DEL DOLORE LOMBARE

Verifica della topografia del dolore

Verifica della cronologia del dolore

Verifica dei caratteri del dolore


…verificare la topografia del
dolore…
…verificare la cronologia del dolore…
Durata

Modalità di esordio

Evoluzione (andamento dell’intensità)

Periodicità
Senza remissioni
Periodico

Continuità-intermittenza
Continuo (Sempre presente nell’ambito di un episodio)
Intermittente (Con fasi sintomatiche e asintomatiche o intervalli liberi)

Fattori che aggravano, migliorano o provocano il dolore


…verificare i caratteri del dolore…
carattere superficiale o profondo
carattere dell’andamento dell’intensità
Uniforme
Parossistico
Uniforme e parossistico

carattere qualitativo-temporale
Non incident
Incident
carattere qualitativo-soggettivo
Puntorio–Lancinante,
Tenebrante,
Gravativo–Costrittivo,
Folgorante (a scossa elettrica),
Pruriginoso,
Disestesico,
Pulsante,
Urente,
•Dolore lombare acuto

Provocato dalla irritazione delle


• Locale terminazioni nervose delle
• Contrattura Muscolare strutture muscolo –scheletriche
• Radicolare rachidee
• Riferito
•Dolore lombare acuto

• Locale Difensiva
• Contrattura Muscolare
• Radicolare
• Riferito
Lombalgia

•Dolore lombare acuto

• Stiramento
• Locale • Compressione
• Contrattura Muscolare
• Irritazione
• Radicolare
• Riferito
•Dolore lombare acuto

• Locale
• Contrattura Muscolare Patologie di Organi
• Radicolare Extravertebrali
• Riferito
La Clinica
Orientamento
Bambino < 10 aa
(lombalgia rara e di solito transitoria)
Spondilolisi o spondilolistesi,
Spondilodiscite ematogena, Osteoma osteoide.
Adolescente
Infezioni, Spondilolistesi,
Osteoma osteoide, Osteoblastoma,
Osteosarcoma o Sarcoma di Ewing (rare),
Patologie degenerative (ernia discale)
La Clinica
Orientamento
Adulto <40 aa
Patologie degenerative (ernia discale),
Spondilite anchilosante o altre patologie reumatiche,
Tumori maligni (osteo e/o condrogenetici, intradurali).
40aa< Adulto <60aa
Patologie degenerative discali, Spondiloartrosi,
Spondilolistesi degenerativa, Mieloma, Metastasi.
Adulto >60aa
Patologie degenerative, Fratture osteoporotiche
Mieloma, Metastasi, Altre patologie internistiche.
La Clinica
Esame Obiettivo
Ispezione e mobilità
Scoliosi lombare antalgica
Movimenti attivi
(flettere/estendere il rachide a ginocchia estese)

Palpazione
Digitopressione apofisi spinose a pz prono
Valutare apofisi prominenti o ventralizzate
(spondilolistesi istmica o degenerativa)
Punti di Valleix
La Clinica
Esame Obiettivo
Manovre
Lasègue
Wassermann
Knee flexion test
Valsalva
ROT
Forza muscolare

Considerare sempre la possibilità di altre patologie.

Colica renale Ulcera duodenale posteriore


Aneurisma a. addominale Massa retroperitoneale
Pancreatite Cistiti
Patologie annessiali Spondiliti
MANOVRA SRL

Sollecita L5-S1

Manovra di sollevamento dell'arto esteso: questa manovra è in grado


di evocare dolore sia nelle gambe che nella schiena. Si esegue
sollevando una gamba per volta afferrando il calcagno con una
mano e mantenendo esteso il ginocchio con l'altra
Manovra di Wassermann
O
Laségue Inversa

Sollecita L2-L3
Validità
TA
Validità EP
Riflesso Rotuleo
Riflesso Achilleo
Valutazione del paziente

1 Escludere casi gravi RED FLAG

TUMORE FRATTURA INFEZIONE STENOSI ANEURISMA

• Storia di K • Trauma • Febbre • Claudicatio • Età


maggiore in neurologica avanzata
• Perdita di • Infezioni
peso soggetto a • Disturbi
• Droghe • Arterio
rischio sfinterici sclerosi
• Età avanzata • HIV
• Dolore da • Anestesia a • Massa
• Dolore carico • Terapie sella pulsante
notturno
ingravescente • Sensazione • Dolore a • Dolore
di crack riposo continuo

New Zeland Acute Low Back Pain Guide. Wellington. 1997


Valutazione del paziente

2 Escludere patologie internistiche

Retroperitoneo Lombalgia Lombalgia non


infiammatoria specifica
Reno-uretrale
Utero-annessiale • Età < 45 aa • Precedenti episodi
• Subdolo • Sede
• Dolore
crampiforme, • Durata > 3 mesi • Insorgenza
compressivo • Notturno/mattutino • Rapporto
postura/dolore
• Nessuna • Rigidità
influenza da • Migliora con il • Dolore alla flex/est
parte di movimento • Distanza dita suolo
postura e
movimenti • Sensibile ai FANS • Dolore alla palpazione
art. posteriori e/o
•Storia e familiarità
apofisi spinose

European Guidelines for the Management of Acute non-specific low back pain in primary care
Valutazione del paziente

1 Ricercare le: YELLOW


FLAG
Fattori psico-sociali che possono
determinare persistenza, ricorrenza e
cronicizzazione della lombalgia
• Credere che il dolore sia nocivo
• Pensare di tornare a lavoro solo dopo la
completa regressione del dolore
• Bassa compliance alla terapia fisica
• Partners o familiari iperprotettivi che
gestiscono il dolore del paziente
• Frequenti visite ambulatoriali
• Scarsa compliance all’ esame obiettivo
Accertamenti
VES, PCR e formula leucocitaria

Radiografie del rachide in toto


sotto carico

TC, RMN

SCINTIGRAFIA OSSEA

MOC

EMG/ENG

Ricerca anticorpale
AD ESCLUSIONE DI ALCUNE PRECISE INDICAZIONI
Scala di progressione per il controllo del dolore

Celecoxib
assunto regolarmente sino alla
dose massima di 3-4 grammi al
giorno, di solito assicura una
adeguata analgesia per un
semplice mal di schiena.
IBUPROFENE

Se il paracetamolo dovesse risultare


insufficiente, si può ricorrere ad un FANS come
l'ibuprofene, alla dose di 400 mg 3
volte al giorno o 600 mg 2 volte al
giorno. A questo dosaggio, l'ibuprofene
presenta il miglior rapporto beneficio-rischio
rispetto agli altri FANS
Altri FANS

• come il diclofenac o il naproxene, in


virtù della migliore tollerabilità gastrica
rispetto ad altri composti analoghi
Paracetamolo + codeina (95% =cause
biomeccaniche)
Gli oppiacei
vengono usualmente sconsigliati perché non si dimostrano più efficaci del
paracetamolo e dei FANS, rallentano i tempi di reazione e producono una
fastidiosa sonnolenza. Nel caso si decida di utilizzarli, vanno
impiegati per il periodo più breve possibile (massimo 2 settimane).
Se vi è associato uno spasmo muscolare
MIORILASSANTE

ma solo per un periodo limitato (meno di una


settimana) per il pericolo di abuso. I miorilassanti
risultano più efficaci del placebo, ma non vi sono
ragioni valide per preferire l'uno o l'altro farmaco.
LOW BACK PAIN - FARMACOTERAPIA LOCALE
•Infiltrazioni epidurali (steroidi, lidocaina,
oppioidi)

•Infiltrazioni delle faccette articolari

•Infiltrazioni nei trigger/tender points e nei


legamenti
FISIOTERAPIA
LOW BACK PAIN –
FISIOTERAPIA

•Crioterapia

•Ionoforesi

•TENS (Stimolazione Nervosa Elettrica


Transcutanea)

•Tecarterapia

•Mesoterapia
LOW BACK PAIN –

CHINESITERAPIA
(low back school)
LOW BACK PAIN – SUPPORTI
ORTESICI

•Corsetti
•Fasce
•Fasce e corsetti
•Solette e rialzi
•Letti e sedie
CONCLUSIONI
Raccomandazioni per il DOLORE LOMBARE ACUTO

Evitare il riposo a letto prolungato

Continuare, per quanto possibile, le normali attività

Dare informazioni sulle cause

Rassicurarlo sulla natura benigna

Paracetamolo e FANS sono i farmaci di prima scelta

Manipolazione: efficace per ridurre il dolore nel singolo episodio;


utile se non c'è miglioramento con farmacoterapia entro le prime
6 settimane;può essere efficace nelle riacutizzazioni della
lombalgia cronica